Manejo no quirurgico de la hiperplasia prostatica benigna

HIPERPLASIA PROSTÁTICA BENIGNAEvaluación y manejo no quirúrgico

Guillermo Orrico Velázquez.Residente de Segundo año Urología.23/11/15. León, Guanajuato.Unidad Medica de Alta Especialidad. Centro Medico Nacional del Bajío.

HIPERPLASIA PROSTÁTICA BENIGNAEvaluación •Complejo de síntomas del tracto urinario inferior

•Múltiples etiologías

•Evaluación inicial

•Diagnostico correcto

Alan J. Wein , Louis R. Kavoussi, MD, Andrew C. Novick, Alan W. Partin. Campbell-Walsh, Urología. Elsevier Saunders. 10th edition, 2012. Chapter 92.

Management of non-neurogenic male lower urinary tract symptoms – European Association of Urology. Guidelines, march 2015

HIPERPLASIA PROSTÁTICA BENIGNADiagnóstico •Historia medica

•Historia de hematuria

•Antecedentes de infección del tracto urinario

•Antecedente de instrumentación o cirugía de la vía

urinaria


HIPERPLASIA PROSTÁTICA BENIGNADiagnóstico

Historia medica

Causas de disfunción miccional

•Diabetes

•Enfermedades sistémicas poliuria

•Enfermedades neurológicas

• Enfermedad de Parkinson

• Antecedente de apoplejía

•Uso de medicamentos



Exploración física

•Exploración neurológica

•Exploración de genitales

•Tacto rectal



Examen general de orina

•Descartar procesos infecciosos

•Pueden presentar síntomas urinarios bajos

•Frecuencia

•Urgencia

•Polaquiuria

•Disuria



Citología urinaria

•Pacientes con hematuria

•Antecedente de tabaquismo



Evaluación de la función renal

•Medición de creatinina sérica

•Calculo del filtrado glomerular

•11 % de los hombres con HBP tienen ERC

•Asociación transversal de STUB y ERC

•Complicaciones posoperatorias:

• Sin ERC 17 %

• Con ERC 25 % mortalidad aumenta 6 veces



Antígeno prostático especifico

•Toma de APE como screening

•Identificación temprana de Ca Próstata en

pacientes con esperanza de vida > 10 años

•Modificaciones del tratamiento de HBP Vs Ca

Próstata



Antígeno prostático especifico

•Próstata > 40 ml

•PSA> 1,6 ng / ml 50 años

•> 2,0 ng / ml 60 años

•> 2,3 ng / ml 70 años


PSA es mejor predictor del crecimiento prostático

PSA es mejor predictor de el riesgo de RAO

Nivel basal > 1.4 ng/ml


IPSS

•Instrumento de puntuación de la gravedad de los síntomas

•Determinante de la respuesta al tratamiento

•Determinante de la progresión de la enfermedad

•Calidad de vida del paciente


0-7Leve.

8-19Moderado.

20-35Severo.


Estudios complementarios

•Hombres con evaluación inicial anormal

•Duda diagnostica si los STUB HBP ?

•Con IPSS moderado a severo

•Mala calidad de vida



Estudios de imagen

•USG prostático transabdominal o transrectal

•Medición del volumen prostático

•Decisión en el manejo medico con inhibidores de la 5α

Reductasa

•Importancia en el tratamiento quirúrgico endoscópico o

abierto


http://www.google.com.mx/url?sa=i&rct=j&q=&esrc=s&source=images&cd=&cad=rja&uact=8&ved=0ahUKEwi0ltv0yKXJAhVU_mMKHYdgDuQQjRwIBw&url=http://diplomadomedico.com/paciente-emocional-prostatico/&psig=AFQjCNGDCra6jIMnc9mLYjDcdWHtFFFJQA&ust=1448334580150379


Estudios de imagen

•USG vejiga con 150 – 250ml de orina medición de protrusión prostática intravesical

• correlación con la severidad de los síntomas

• VPP 94 % y VPN 79 % BOO


grado I 0 – 4.9 mm

grado II 5-10 mm

grado III > 10 mm


Orina residual pos miccional

•OR normal 0.09 ml a 2.24 ml 0,53 ml

•68% de los hombres OR de 5 ml

•100% de los hombres OR < 12 ml



Orina residual pos miccional

•Puede ser medida por cateterismo o US transabdominal

•Una OR > 50 ml, VPP del 63% y VPN del 52% para predecir

obstrucción de la salida de la vejiga (BOO)

• no es indicación absoluta de cirugía

•pobre respuesta al tratamiento medico

• mayor progresión del deterioro sintomático



Estudios de imagen del tracto urinario superior

•Hematuria

•Infección del tracto urinario

•Insuficiencia renal

•Historia de urolitiasis

•Antecedente de cirugía del tracto urinario


https://www.google.com.mx/url?sa=i&rct=j&q=&esrc=s&source=images&cd=&cad=rja&uact=8&ved=0ahUKEwiU2qbLyaXJAhVBFGMKHTu6A-MQjRwIBw&url=https://tecoloteloco.wordpress.com/2011/09/04/rinon-piedras-dolor-infeccion-calculos-urinarios/&psig=AFQjCNHjx3mmv5HC5sN4semLMq2BZBKZUw&ust=1448334716024215


Uroflujometria

•Tasa de flujo urinario durante toda la micción

•Velocidad de flujo baja


Qmax < 10 ml/sE= 70 %S= 47%

Qmax > 15 ml/sE= 38 %S= 87 %


Uroflujometria

•No discrimina entre obstrucción de la salida de la vejiga Vs

hipoactividad del Detrusor

•No excluye mecanismos fisiológicos compensatorios

•Los pacientes sometidos a RTUP con Qmax iniciales mas bajos

presentan mejoría en el Qmax posquirúrgico



Estudios de presión-flujo

•Si la evaluación inicial, velocidad de flujo y OR no son

suficientemente sugestivo de BOO

•Capacidad de discriminación entre contractilidad del Detrusor

deteriorado Vs secundario a obstrucción



Uretrocistoscopia

•No se recomienda para determinar la necesidad de

tratamiento

•Hematuria

•Factores de riesgo para estenosis uretral

•Cáncer de vejiga

•Sospecha de carcinoma vesical

•Lóbulo medio intravesical tratamiento quirúrgico


HIPERPLASIA PROSTÁTICA BENIGNATratamiento

Objetivos del tratamiento

•Alivio de los síntomas obstructivos disminución del IPSS

•Disminuir BOO evitar cambios ultra estructurales en arquitectura vesical

•Mejorar el vaciamiento vesical estasis - sobreinfección

•Mejorar la inestabilidad del Detrusor

• Inversión de la insuficiencia renal




Objetivos del tratamiento

•Prevención de episodios futuros de RAO

•Disminuir episodios de hematuria

•Disminuir las UTI

•Disminuir la necesidad de cirugía




Vigilancia activa y auto ayuda

•Pacientes que no desean tratamiento farmacológico

•Con síntomas leves estables durante un año 85 %

•Falla a 3 años en un 17%




Vigilancia activa y auto ayuda

•Disminución de la ingesta total de líquidos antes de dormir

•Moderar el consumo de alcohol

•Disminución de cafeína

•Vaciamiento cronometrado




TERAPIA MÉDICA

Ampliamente investigados para la HPB

•Bloqueadores α-adrenérgicos

•Inhibidores de la 5α-Reductasa

•Inhibidores de la aromatasa

•Inhibidores de la fosfodiesterasa

•Fitoterapias




Eficacia del tratamiento medico

•1990 RTUP, 2da cirugía mas realizada en EUA

•250.000 en 1987

•116.000 en 1996

•88.000 en 2000

•Actualmente el manejo medico como tratamiento de elección en

pacientes sin indicación absoluta de cirugía


- 55%RTUP

ITU recurrente

ERC secundaria

Cálculos vesicales

RAO recurrente

Hematuria



Tratamiento con α bloqueador


Receptores α

Receptores α1 Receptores α2

Receptores α1A Receptores α1B Receptores α1D

Tamsulosina selectividad1000 veces

Silodosina selectividad162 veces



Tratamiento con α bloqueador

•Antagonismo de norepinefrina en receptores α

•Reducir el tono basal del musculo liso estromal

•Disminuir BOO

•Disminuir el componente dinámico de la

obstrucción




Eficacia α bloqueador

•Todos a1-bloqueantes tienen una eficacia similar en dosis

adecuadas

•Sus efectos adversos están en relación a su selectividad

•Reducción del IPSS 30 % – 50 %

•Mejoría del Qmax 20% - 40 %

•Disminución de la orina residual

•Efecto sostenido por 4 años




Eficacia α bloqueador

•Mejor eficacia en próstatas pequeñas < 40 ml en estudios a largo plazo

•No modifican el volumen prostático

•No evitan la RAO

•No afectan la libido

•30% de los pacientes con HBP coexisten con hipertensión

•Doxazosina aumento de riesgo de ICC




Tolerancia y seguridad, α bloqueador

•Efectos adversos frecuentes

•Astenia

•Mareos

•Hipotensión ortostática

•Alteran la eyaculación Disminución o ausencia de liquido seminal

•Efecto vasodilatador


Terazosina

Doxazosina

Síndrome de iris flácido (floppy)

Tamsulosina



Tratamiento α bloqueador

•Tratamiento de primera línea

•Rápido inicio de acción primeras horas de ingesta

•Pocos efectos adversos con el tratamiento selectivo




Terazosina e IPSS

Placebo 40%

Terazosina 2mg 51%

Terazosina 5mg 57%

Terazosina 10mg 69%

Vida media de 12 hrs




Terazosina

No disponible en México

€ 7.56




Doxazosina

•Vida media de 21 hrs

•No disponible en México € 3.65




Tamsulosina



Tamsulosina


Efectos adversos 0.4mg 0.8mg

Mareos 5% 6%

Astenia 3% 3%

Rinitis 3% 9%

Eyaculación anormal 6% 18%


Tamsulosina

Disponible en México

Asoflon (asofarma) $ 696

Jumslim (Probiomed) $ 379

Secotex (Boehringer) $859

Combodart [Glaxo (dutasterida)] $ 681




Alfuzosina

Efectos duraderos de hasta 30 meses

Inconveniente de 3 dosis por día

Disminución de IPSS - 1.6 puntos

Qmax > 1.3 ml/s



Alfuzosina

Profidox [ Finasterida (Rimsa)] $ 859

Uroduo [Finasterida(Interlab)] ?

Xatral Od (Sanofi) $ 1007




Andrógenos

Testosterona 5 α Reductasa DHT

•Tipo 1 tejidos extraprostáticos

•Tipo 2 tejido prostático


Finasteride5α R 1

Dutasteride5α R 1 y 2



Inhibidores 5α reductasa


Finasteride70 %

Dutasteride95 %

Disminución sérica de DHT Disminución prostática DHT

Finasteride85 %

Dutasteride90 %




•Apoptosis celular por inhibición androgénica 5α R 1

•Disminución del volumen prostático 18 – 28%

•Diminución del APE en 50% a los 6 – 12 meses





•Qmax > 1,5 a 2,0 ml / s

•Mejoría del IPSS

•Volúmenes prostáticos > 40ml

•Disminución del sangrado transquirúrgico

•Disminución de RAO < 57%





•Finasteride


placebo Finasteride 1mg Finasteride 5mg



•Finasteride



Inhibidores 5α Reductasa

•Dutasteride

•IPSS < 4,5 puntos

•Tasa de flujo máximo >2,2 ml / seg a los 24 meses

•RAO < 57%

•Reducción de los riesgos de la cirugía < 48%





•Finasteride

•Borealis (Probiomed) $ 546

•Pilovait (Advaita) $ 327

•Tealep (Asofarma) $ 783

•Propeshia (MSD) $ 745





•Dutasteride

•Avodart (Glaxosmithkline) $ 768

•Combodart [Glaxosmithkline (dutasterida)] $ 681




Terapias combinadas

α bloqueador e

inhibidores 5 α reductasa



Terapias combinadas

α bloqueador e

inhibidores 5 α reductasa



Antimuscarinicos

•Reducción de la incontinencia de urgencia

•Disminución de la frecuencia de la micción

•Disminución de la nicturia 25 semanas

•Mayor beneficio en próstatas pequeñas y APE < 1.3 ng/ml




Antimuscarinicos

•Disminuyen las contracciones vesicales

•Pueden incrementar la orina residual de 16 ml a 49 ml

•No recomendado en pacientes con OR basal > 200ml

•Asociación a RAO




Antimuscarinicos + α bloqueador



Antimuscarinicos

•Tolterodina

•Urotrol 28 tab ( Siegfried Rhein) $ 518

•Urotrol 14 tab ( Siegfried Rhein) $ 305



Antimuscarinicos

•Oxibutinina

•Tavor (Asofarma) $ 305

•Nefryl (Armstrong) $ 323



Antimuscarinicos

•Solifenacina

•Vesicare (Liomont) $ 444



Inhibidores de la fosfodiesterasa 5

•Aumentan GMPc

•Reducen el tono del músculo liso del detrusor, la próstata y

la uretra

•Aumentan la perfusión sanguínea y la oxigenación

•Reducción de la inflamación crónica en la próstata y vejiga

•Aprobado FDA Tadalafil 5mg





•Reducen IPSS 22 % 37%

•Mejoran el almacenamiento y vaciado

•Mejoría en la calidad de vida

•Mejoría en el Índice de Función Eréctil (IIEF)





•Tadalafil 5mg

•Efectos adversos

•Enrojecimiento

•Reflujo gastroesofágico - dispepsia

•Cefalea

•Dolor de espalda





•Tadalafil 5mg

contraindicaciones

•Uso de nitratos

•IAM < 3 meses

•EVC < 6 meses

•ICC NYHA II

•Insuficiencia renal

•Insuficiencia hepática

•Hipertensión descontrolada





•Tadalafil 5mg

•Cialis (lilly Icos) $ 786




Fitoterapia



HIPERPLASIA PROSTÁTICA BENIGNAEvaluación y manejo no quirúrgico

Guillermo Orrico Velázquez.Residente de Segundo año Urología.23/11/15. León, Guanajuato.Unidad Medica de Alta Especialidad. Centro Medico Nacional del Bajío.

Health & Medicine

Manejo no quirurgico de la hiperplasia prostatica benigna