Manual de cirugia menor

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GUIA DE

CIRUGIA MENOR Prof. Edwin Saldaña Ambulódegui

Guía de Cirugía Menor

Prof. Edwin Saldaña Ambulódegui 2

MANUAL DE CIRUGIA MENOR

Organización y funciones del equipo quirúrgico

Equipo quirúrgico

El equipo quirúrgico se subdivide por las funciones de sus miembros, en:

A. Equipo estéril (por lavado):

a) Cirujano

b) Ayudantes del cirujano

c) Enfermera o técnica instrumentista

Estos miembros del equipo se lavan las manos y antebrazos con técnica de lavado quirúrgico, se ponen batas

o camisolines y guantes estériles, y tienen acceso al campo estéril. El campo estéril está en la zona del

quirófano en contacto con el paciente. Para el logro de este campo estéril, todo el instrumental y lencería

necesarios para la operación están esterilizados, lo que significa que todos los microorganismos están muertos.

A partir de este momento, la instrumentista y los miembros del equipo estéril que trabajan dentro de esa zona

limitada, usarán solo artículos estériles.

B. Equipo no estéril

a) Anestesiólogo

b) Enfermera circulante

c) Otros: en operaciones difíciles, como aquellas en que el tórax se abre para intervenir corazón o pulmones,

el personal se amplía para incorporar a ingenieros biomédicos o a técnicos necesarios para preparar y hacer

funcionar el aparato de circulación externa, instrumentos de monitorización, etc. que son indispensables para la

seguridad del paciente durante la operación.

Estos miembros del equipo no tienen contacto con la zona estéril. Trabajan por fuera y alrededor de ellas.

Deben asumir la responsabilidad de conservar la técnica estéril durante la operación y pueden manejar

elementos y equipos no estériles.

Bajo principios de la técnica estéril o aséptica, mantienen abastecido al equipo estéril, proporcionan atención

directa al paciente y están listos para cualquier necesidad que pudiera surgir.

RESPONSABILIDADES DE LA ENFERMERA CIRCULANTE

A. Antes de la cirugía

Controlar que tanto el quirófano como todo su equipamiento estén limpios.

Colocar una sábana limpia y una banda o tira para fijar los brazos del paciente, sobre la mesa de

operaciones.

Colocar la mesa de operaciones debajo de la lámpara quirúrgica superior o sistema de iluminación

central.

Encender la lámpara para controlar su funcionamiento.

Revisar y tener listo el equipo eléctrico que se va a usar.

Conectar y revisar el sistema de aspiración para estar segura que el sistema de vacío funciona

correctamente.

Cubrir todas las cubetas o lebrillos para desechos con bolsas de plástico, con el borde doblado hacia

fuera.

Colocar el paquete de ropa estéril sobre la mesa de instrumentos.

Seleccionar los guantes según el número que usa cada miembro del personal médico.

Tener listos todos los elementos para la mesa de operaciones y almohadones, almohadillas y bandas

de sujeción para colocar al paciente en posición operatoria.



Controlar la integridad del paquete de ropa y que los controles de esterilización (cinta testigo), estén

virados.

Manejar los materiales respetando la técnica aséptica al momento de abrirlos y alcanzar su contenido a

la instrumentadora quirúrgica o a cualquier miembro del equipo.

Abrir el paquete de ropa sin contaminar su contenido.

Anudar las tiras de la bata o camisolín de la instrumentadora y a los cirujanos.

Saludar e identificar al paciente cuando ingresa al quirófano.

Cubrir el cabello del paciente con un gorro para evitar la diseminación de micro organismos, protegerlo

contra la suciedad e impedir la producción de chispas estáticas cerca del aparato de anestesia.

Colocar correas de seguridad sobre las piernas y asegurar los brazos del paciente.

Proteger la intimidad del paciente cubriéndolo con una sábana o cubre paciente.

Colocar el brazo en el que se iniciará una venoclisis sobre la tabla de Grey.

Turner y fijarlo con una tira de tela, sin comprimir vasos ni nervios.

Asegurarse de que el ángulo de abducción del brazo nunca sea mayor de 90ºcon respecto al cuerpo

del paciente para evitar lesiones de los nervios del plexo braquial.

B. Actividades durante la inducción de la anestesia general:

Permanecer en el quirófano y cerca del paciente para transportarlo y ayudar al anestesiólogo por si ocurre

alguna etapa de excitación o cualquier otra contingencia.

Guardar el mayor silencio posible. La excitación puede presentarse durante la inducción, debido a estímulos

auditivos y táctiles. El oído es el último sentido que se pierde.

C. Actividades después que el paciente ha sido anestesiado:

Colocar en posición operatoria al paciente una vez que el anestesiólogo le indique si la profundidad de la

anestesia permite movilizarlo o tocarlo.

Constatar que se hayan tomado todas las medidas de seguridad necesarias.

En caso de usar electro bisturí, colocar la placa del electrodo inactivo en contacto con la piel del paciente para

su conexión adecuada a tierra. Evite colocarla sobre tejido cicatrizal, vello y huesos.

Dejar expuesta el área indicada para la preparación de la piel, llevando hacia abajo la sábana cubre paciente y

la bata hacia arriba, para dejar una zona libre alrededor del sitio de la operación.

Dirigir la luz de la lámpara cialítica sobre el sitio de la incisión.

Verter la solución antiséptica seleccionada en el recipiente estéril para la realización de la antisepsia de la piel.

D. Actividades ulteriores al lavado quirúrgico del cirujano y ayudantes:

Ayúdeles a colocarse la bata o camisolín estéril introduciendo las manos hasta las costuras de las mangas y

tírelas hasta dejar descubiertas las manos.

Anude las tiras de la bata.

Observar atentamente para ver que no se cometan errores al colocar los campos quirúrgicos. Permanecer

cerca de la cabecera de la mesa de operaciones para ayudar al anestesiólogo a fijar las sábanas sobre el

marco de anestesia o formar la tienda del anestesista, y alrededor del nivel de la venoclisis.

Colocar tarimas para los miembros del equipo quirúrgico que lo necesiten, o taburetes si el cirujano prefiere

operar sentado.

Colocar los lebrillos a los lados de la mesa de operaciones (uno para el cirujano, uno para los ayudantes, otro

para la instrumentadora y otro para el anestesiólogo).

Conectar el equipo de aspiración en caso necesario.

Conectar el cable del electrodo quirúrgico o de cualquier equipo eléctrico que vaya a emplearse. Coloque los

pedales necesarios para el cirujano y/o los ayudantes, indicándoles donde colocó los aparatos.



E. Actividades durante la operación

Estar atenta para anticiparse a las necesidades del equipo quirúrgico, como ajustar la lámpara, secar el sudor

de la frente del cirujano, proporcionarle a la instrumentadora el material necesario como gasas, suturas,

solución fisiológica caliente, etc.

Permanecer en el quirófano el mayor tiempo posible. Comunicar a la instrumentadora se necesita salir.

Conservar las gasas contaminadas que con cuidado han sido recogidas, separarlas por tamaños y contarlas.

Se usan pinzas o manos con guantes, nunca las manos desnudas, para manipular y contar las gasas

contaminadas.

Asistir al equipo en la vigilancia de pérdida de sangre.

Obtener sangre o hemo derivados según se necesite, ya sea de la heladera del servicio, o del banco de

sangre.

Conocer el estado del paciente en todo momento, informando al enfermero jefe sobre cualquier cambio notorio

del estado del paciente y procedimiento no anticipado, a efectos de reordenar la programación quirúrgica si

fuere necesario.

Preparar y etiquetar las piezas operatorias para enviarlas al laboratorio de Anatomía Patológica. Cada

recipiente se etiqueta con el nombre de la persona, hospital, sala y Nº de cama, examen histopatológico que el

cirujano desea que se practique; se anota el día (fecha), nombre del cirujano, diagnóstico preoperatorio y

postoperatorio, procedimiento quirúrgico y tejido a examinar, incluido su origen. Las piezas quirúrgicas se

manipulan al mínimo y nunca con las manos desnudas, use guantes. Si emplea instrumentos, tenga cuidado de

no dañar o romper el tejido.

Complete la Historia clínica del paciente, los registros permanentes del quirófano, también requisiciones para

exámenes de laboratorio y de artículos que pueden cobrarse al paciente, cuando sea necesario.

Estar alerta para captar cualquier falla de la técnica estéril.

F. Actividades durante el cierre o síntesis.

Contar las gasas, agujas e instrumentos con la instrumentadora. Informar al cirujano si el recuento es correcto

o incorrecto. Recoger las gasas sucias y colocarlas en una bolsa en el lebrillo.

Si está programada otra intervención, solicite al camillero el traslado del paciente que va a ingresar a cirugía,

desde su unidad de internación al quirófano.

Preparar todo para limpiar la sala de operaciones y evitar la pérdida de tiempo entre las cirugías. Antes de

retirarse, la circulante pregunta a la instrumentadora sino hay alguna tarea faltante.

G. Actividades después de la operación:

Desatar las tiras de las batas al nivel del cuello y espalda, para que el cirujano y sus ayudantes puedan

quitárselas sin contaminarse.

Fijar con tela adhesiva los apósitos que cubrirán la herida operatoria. La instrumentadora deberá quitar los

campos quirúrgicos del paciente antes de que se aplique la última capa de apósitos.

Conectar como se indique, todos los sistemas de drenaje.

El paciente debe salir limpio del quirófano por lo que la enfermera debe quitarla sangre, materia fecal o yeso;

utilizando agua y jabón; cambiar la bata y sábanas del paciente, por otras limpias.

Solicitar al camillero que traiga una camilla o cama limpia de la Unidad de Cuidados Intensivos o de la Sala de

Recuperación. Verificar el nombre del paciente en la camilla para estar seguro de que se le devuelve a la

misma cama después dela intervención quirúrgica. Fijar las ruedas antes de mover al enfermo.

Ayudar a trasladar al enfermo a la camilla o cama. Antes de hacerlo se deberán quitar los aditamentos de la

mesa y bandas de fijación para brazos y piernas.

El traslado debe realizarse de manera suave y lenta para evitar la depresión circulatoria. Se necesita que

ayuden por lo menos cuatro personas; una para levantar la cabeza; otra, para levantar los pies; otra, junto a la

camilla o cama para tirar del enfermo y la última, junto a él para levantarlo de la mesa de operaciones.

La acción de todos debe sincronizarse.



Colocar al enfermo en posición cómoda con el objeto de conservar la respiración y circulación adecuadas.

EQUIPO BÁSICO Y AUXILIAR DE UN QUIRÓFANO

Mesa de instrumental

La más difundida es el modelo del profesor Enrique Finchietto. Tiene un plano superior de 70x50 cm que

presenta un arco volcable de 10 cm, el mismo puede ser volcado hacia un lado u otro según necesidad,

debiendo quedar siempre hacia el lugar donde se ubicará la instrumentadora. Consta además de un escalón

aprovechable para reserva de gasa, hilos, para apartar instrumentos una vez usados, etc.; mide 30x50 cm.

Esta mesa se apoya sobre un vástago que a su vez termina en un trípode con ruedas, para su desplazamiento.

En la parte superior del vástago, tiene una rueda o timón, que permite subir o bajar la mesa, de acuerdo alas

necesidades.

Mesa riñonera y mesada de mármol

La mesa riñonera, denominada así por tener la forma de un riñón, es la mesa de la enfermera circular de

quirófano. Presenta dos planos: uno superior, compacto que se utiliza para colocar todos los elementos de

utilización inmediata, tales como: hojas de bisturí, sondas vesicales, nasogástricas, catéteres, paquetes con

gasa, apósitos, vendas o compresas estériles y otro plano inferior, acanalado, en el que se colocan elementos

de uso mediato y pesados, tales como: paquetes de ropa de reserva, soluciones parenterales, cajas con

instrumental, etc. Esta mesa se apoya sobre 4 patas que terminan en ruedas para facilitar su traslado.

En algunos quirófanos, la mesa riñonera ha sido reemplazada por una mesada de mármol suspendida

mediante ménsulas y empotrada en una de las paredes, en la cual realiza su trabajo la circular de quirófano.

Mesa de Mayo

La mesita de mayo es un marco con una bandeja de acero inoxidable, que se coloca arriba y en sentido

transversal al paciente, a una altura adecuada del campo quirúrgico. Sirve para tener cerca del campo

quirúrgico, varios instrumentos que seemplean de manera continua durante la intervención.

Acto Quirúrgico

Definición: se llama operación o intervención quirúrgica al acto de curación o tratamiento de un enfermo

utilizando maniobras instrumentales y manuales, a través de una herida realizada ex profeso en sus

tegumentos. También puede realizarse utilizando una vía natural como: boca, esófago, ano, utilizando la vía

endoscópica.

TIEMPOS QUIRÚRGICOS

Cualquiera sea el tipo de operación a realizarse, todas ellas tienen tiempos que le son comunes. Los tiempos

quirúrgicos son 5:

1. Posición operatoria

2. Antisepsia de la piel y colocación de los campos quirúrgicos

3. Diéresis

4. Operación propiamente dicha

5. Síntesis



1. Primer tiempo quirúrgico: Posición operatoria

Consiste en colocar al paciente en una posición cómoda, de acuerdo a la zona a suturar, recordar que si se

trata de un miembro superior o inferior, éste debe descansar en posición anatómica para comodidad del

paciente y del cirujano. De ser posible la persona deberá estar acostada.

2. Segundo tiempo quirúrgico: “Antisepsia de la piel y colocación de los campos quirúrgicos”

Con la preparación de la piel se intenta conseguir que el sitio quirúrgico esté del todo libre de microorganismos

transitorios y residentes, de suciedad y de grasa dérmica, de tal manera que la incisión pueda hacerse a lo

largo de la piel con peligro mínimo de infección.

Después que el paciente ha sido anestesiado y colocado en la mesa quirúrgica, la piel del sitio quirúrgico y una

zona más extensa a su alrededor, se limpian nuevamente en forma mecánica con un agente antiséptico, antes

de colocarlos campos quirúrgicos.

Para realizar la antisepsia de la piel se utilizan: 1 o 2 bowls de acero inoxidable; una solución antiséptica; 1

pinza para hisopo y gasas.

En el bowls estéril que tiene la instrumentadora, se colocará la solución antiséptica seleccionada, dejando caer

la misma desde una distancia de 10 a 15 cm del bowls para evitar contaminaciones.

La instrumentadora armará un hisopo con 4 o 5 gasas y lo prenderá con la pinza destinada a ello, esta tendrá

de 15 a 20 cm de longitud.

Luego, entregará estos elementos al cirujano para que realice la antisepsia dela piel, iniciándola en el sitio de

la incisión, con movimientos circulares cada vez más amplios hacia la periferia. Luego se cambiará el hisopo y

se repetirá la operación, las veces que sea necesario teniendo en cuenta la precaución de cambiar las gasas

tantas veces como se repita el procedimiento.

Colocación de los campos quirúrgicos

La colocación de los campos quirúrgicos es el procedimiento que se realiza para cubrir al paciente y las zonas

circundantes con una barrera estéril que forme y mantenga un campo estéril durante la operación.

Los campos quirúrgicos son tres. El primero está constituido por dos sábanas, una podálica y otra cefálica y

dos compresas de tela. Se colocan en el siguiente orden: primero la sábana podálica, luego la cefálica con la

que se formará la tienda del anestesista y por último, las compresas laterales, de este modo quedará

delimitado el primer campo. Las sábanas y compresas se fijan mediante el uso delas pinzas de 1º campo.

Pinzas de Backhaus, o realizando puntos de transficción con hilo de lino y aguja recta lanceolada.

El segundo campo quirúrgico se realiza con dos compresas de gasa que se colocan en forma paralela a la

línea en la que se realizará la incisión.

El tercer campo quirúrgico se realiza utilizando también compresas de gasa, pero esta vez dentro de la cavidad

y sirve para proteger órganos y vísceras, a al vezque facilita la visualización de las estructuras anatómicas.

ANESTESIA INFILTRATIVA

ANESTÉSICOS LOCALES

• Generan un bloqueo de la conducción de las terminaciones nerviosas impidiendo el potencial de acción

a nivel del nervio que libera el neurotransmisor. Esto es reversible.

COCAÍNA LIDOCAÍNA



BENZOCAÍNA MEPIVACAÍNA

PROCAÍNA PRILOCAÍNA

TETRACAÍNA BUPIVACAÍNA

2-CLOROPROCAÍNA ETIDOCAÍNA

ROPIVACAÍNA

LA LIDOCAINA

Presentaciones

Solución inyectable en ampollas y fcos. Ampolla de 5 cc y 20 cc – con y sin epinefrina

Concentraciones

Las soluciones más utilizadas son al 1 y 2 %

Efectos indeseables

Complicaciones

Contraindicaciones

Sitios de circulación terminal (epinefrina)

NOTA: no en dedos – ala de la nariz – lóbulo de oreja y pene.

• DOSIS A UTILIZAR

3 a 5 ó 5 a 7 mg/kg según no tenga o tenga adrenalina.

CALCULO SEGÚN EL PESO DEL PACIENTE

CASO 1: VARON DE 75 Kg : CASO 1: 75 x 5 : 375 mg DE LIDOCAINA

CASO 2: MUJER DE 50 Kg.: CASO 2: 50 x 5: 250 mg DE LIDOCAINA

BLOQUEO DE NERVIO PERIFERICO

“BLOQUEO DIGITAL”



BLOQUEO ANESTESICO DE TRONCOS NERVIOSOS DIGITALES

BLOQUEO DE CAMPO

Rodea los tejidos de una barrera que bloquea la transmisión de los impulsos.

Se inyecta la solución anestésica en los tejidos circundantes

Uso de técnica "geométrica" de infiltración

En lesiones profundas, se "construirá" una pirámide invertida cuya base estará constituida por el rombo

de infiltración.

• Anestesia por BLOQUEO DE CAMPO:

– Técnica utilizada para anestesiar grandes áreas.

– Produce infiltración lineal, subcutánea o intradérmica alrededor de la lesión.



ANESTESIA LOCAL POR BLOQUEO DE CAMPO

Habones dérmicos de lidocaína

ANESTESIA INFILTRATIVA

INFILTRACION LOCAL

Inyección de anestésicos en tejidos superficiales de la dermis y la subdermis

La velocidad de la inyección debe ser lenta.

Logra grandes extensiones con el uso de agujas largas



3. Tercer tiempo quirúrgico: Diéresis

Se llama diéresis al acto de penetración a través de los tejidos con la finalidad de obtener la curación de una

enfermedad. En términos generales podemos clasificar la diéresis en dos tipos: una por sección en frío, y la

otra en caliente.

Dentro de la sección en frío tenemos:

a) La sección de los tejidos por instrumentos cortantes: bisturí y tijera.

b) Por divulsión. La diéresis por divulsión corresponde a la tarea de separar planos musculares o

conjuntivos penetrando a través de ellos con instrumentos romos, pinzas de Kocher, tijeras que se

abren en profundidad para separarlos, separadores de Farabeuf, también puede realizarse con dos

dedos llevados rápidamente hacia arriba y hacia abajo.

c) Por punción con aguja, trocar o punta de bisturí delgado en sitio afectado o en cavidades con fines

diagnósticos o terapéuticos para dar salida a sangre, pus, serosidad, líquido ascítico o introducir

medicamentos.

La diéresis caliente se realiza con bisturí eléctrico o electrobisturí, a través del cual y por acción del calor se

produce la sección de los tejidos y/o la hemostasia.

La diéresis lleva implícitas las maniobras de hemostasia y separación.

Hemostasia: puede ser transitoria o definitiva. La hemostasia transitoria puede realizarse por compresión

digital o manual sobre el sitio que sangra, o bien a través del uso de pinzas hemostáticas.

La hemostasia definitiva se realiza por ligadura de los vasos con hilos no absorbibles, por sutura de aquéllos o

por electrocoagulación utilizando elelectrobisturí.

Separación: de los labios o bordes de la herida. Pueden utilizarse separadores manuales, llamados así porque

es necesario ejercer una fuerza de tracción manual sobre ellos para lograr su objetivo; o separadores

autoestáticos que poseen diferentes mecanismos (de cremallera o de fijación por tornillos) para mantenerse en

el sitio que fije el cirujano durante el transcurso de la operación propiamente dicha.

Los separadores autoestáticos facilitan y alivian la tarea del equipo quirúrgico, al liberar las manos de los

cirujanos.

4. Cuarto tiempo quirúrgico: operación propiamente dicha.

Comprende los actos que ejecuta el cirujano para realizar la operación programada. Comienza con una

exploración general de las vísceras vecinas para proceder luego a realizar la operación sobre el órgano u

órganos lesionados.

Dentro de la operación propiamente dicha se puede realizar exéresis, que consiste en la extirpación o ectomía

de un órgano o una parte, o una formación patológica. Comprende también el acto de una biopsia que consiste

en tomar un trozo de tejido para análisis anatomopatológico inmediato: biopsia por congelación cuyo resultado

se obtiene en 5 minutos, o mediato o tardío, en cuyo caso se envía a estudio.

Las biopsias se pueden obtener por vía endoscópica, laringoscópica, rectoscópica, esofagoscópica, etc., por

intermedio de pinzas de ramas largas que terminan en sacabocados.

Durante la operación propiamente dicha, se realizan las maniobras de exposición y exploración.

Exposición: la separación es la maniobra destinada a desplazar estructuras en un sentido tal que se puedan

exponer los planos subyacentes. Una vez que se ha alcanzado el plano más profundo y, mediante el uso de

instrumental largo, de prensión continua, se realiza la exposición de los tejidos u órganos cuya finalidad es

realizar una observación minuciosa de las condiciones de aquellos, además de localizar e identificar la zona

afectada que debe ser tratada.

Exploración: se realiza para examinar orificios, conductos, trayectos fistulosos, cavidades normales o

patológicas, para lo cual se utilizan instrumentos para exploración.



5. Quinto tiempo quirúrgico: síntesis

Terminada la operación propiamente dicha, se realiza la reunión de los tejidos seccionados o síntesis para

cuya ejecución se utilizan agujas, porto agujas e hilos o suturas, con ayuda de una pinza para prensión de

tejidos con dientecillos o pinza de Brown. Para la sutura de piel, se utilizan agujas rectas lanceoladas y pinza

de disección con dientes de ratón.

MATERIAL DE SÍNTESIS

Se denomina material de sutura a todos los elementos destinados a cumplimentar los tiempos de la síntesis, o

a realizar al hemostasia definitiva en la diéresis.

Suturas

Se llama hilo quirúrgico a cualquier material que se utilice como ligadura o para aproximar tejidos.

Características de las Suturas

Si se pudiera crear un material ideal de sutura debería ser: • Adecuado para todos los propósitos, compuesto de material que pueda utilizarse en cualquier procedimiento quirúrgico (las únicas variables serían el calibre y fuerza de tensión). • Estéril. • No electrolítico, no capilar, no alergénico, y no carcinogénico. • No ferromagnético, como es el caso de las suturas de acero inoxidable. • Fácil de manejar. • Con mínima reacción tisular y sin propensión al crecimiento bacteriano. • Capaz de resistir cuando se anuda sin deshilacharse o cortarse. • Resistente al encogimiento de los tejidos. • Absorbible y con mínima reacción tisular después de cumplir su propósito.

Mantener las siguientes cualidades: 1. Fuerza de tensión elevada y uniforme, que permita el uso de calibres más finos. 2. Diámetro uniforme. 3. Estéril. 4. Flexible para facilidad de manejo y seguridad del nudo. 5. Sin sustancias irritantes o impurezas para una óptima aceptación tisular. 6. Desempeño predecible.

Ligaduras: si el hilo se sujeta a un vaso sanguíneo para ocluir su luz se llama ligadura. Una ligadura libre es

un hilo que se entrega al cirujano o a su ayudante para ligar un vaso. Sutura/ligadura es cuando un hilo se fija a

una aguja antes de utilizarse. La aguja se usa con el fin de anclar el hilo al tejido antes de ocluir un vaso

profundo o grande.

Clasificación

Las suturas quirúrgicas se dividen en dos grupos: absorbibles y no absorbibles.

a) Suturas absorbibles: son hilos estériles preparados de colágeno que deriva de mamíferos sanos o de

polímeros sintéticos. Son capaces de absorberse por el tejido vivo de mamíferos, pero pueden tratarse para

modificar su resistencia a la absorción. Pueden ser de colores mediante los aditivos de colorantes aprobados.

b) Suturas no absorbibles: son filamentos de material natural o sintético que resisten en forma eficaz la

digestión enzimática o absorción hacia tejido vivo.

Durante el periodo de curación, la masa de la sutura se encapsula y puede permanecer durante años en los

tejidos sin producir ningún efecto nocivo. Pueden teñirse con un aditivo colorante aprobado y modificarse en lo



que se refiere al cuerpo, textura o capilaridad. Capilaridad se refiere a una característica de las suturas no

absorbibles que permite el paso de líquidos tisulares a lo largo del filamento, lo que permite infección si se

presenta a lo largo de la sutura. Estos materiales de sutura se pueden tratar para reducir la capilaridad.

Las dos clasificaciones de suturas se dividen en hilos monofilamentos y multifilamentos.

Los hilos monofilamentosos tienen una sola fibra y no son capilares.

Los hilos multifilamentosos tienen dos o más fibras que están unidas por medio de hilado o trenzado. Este hilo

es capilar, a menos que reciba tratamiento para evitarlo, o sea de tipo absorbible.

El cirujano elige el tipo de material de sutura que permita la mejor cicatrización.

Entre los factores que influyen en esta elección están los siguientes:

1. Las características biológicas del hilo cuando se encuentra en el tejido, por ejemplo, si será absorbido, si es

capilar, si es inerte, etc.

2. La manera de cicatrizar del tejido. En los tejidos que cicatrizan en forma lenta como piel, aponeurosis o

tendones, suele emplearse hilo no absorbible. Si se emplea hilo absorbible en la piel, pueden originarse

abscesos en los puntos, pues el hilo funciona como medio de cultivo para los microorganismos que se

encuentran en los poros. Los tejidos que cicatrizan con rapidez como estómago, colon y vejiga se pueden

cerrar con hilos absorbibles.

3. Sitio y longitud de la incisión. Los resultados estéticos esperados, pueden ser un factor importante.

4. Presencia o ausencia de infecciones, contaminación, drenajes o cualquier combinación de estos factores.

5. Problemas del paciente como obesidad, debilidad, ancianidad, enfermedades, etc., que tengan alguna

influencia en el tiempo de cicatrización y el tiempo que sea necesario reforzar la resistencia de la cicatrización.

6. Características del hilo; por ejemplo, la facilitad con que atraviesa el tejido, conque se puede anudar y otras

preferencias del cirujano.

A. HILOS ABSORBIBLES

CATGUT. Es colágena que deriva de la submucosa del intestino del borrego o de la serosa del intestino de

vaca. El intestino de estos animales se envía a las plantas de procesamiento cuando están recién sacrificados,

donde pasan por muchos y elaborados procesos de limpieza mecánicos y químicos, antes que las tiras se hilen

para formar hilos de varios tamaños, desde el de diámetro mayor, del número 3, hasta el más delgado, del 3/0.

A pesar de que los más anchos están formados por dos o más tiras de intestino, las características de este hilo

son las del monofilamentoso.

Este material es digerido por las enzimas del cuerpo y absorbido por el tejido, por lo que no permanece cuerpo

extraño alguno.

La rapidez de absorción depende de:

1. Tipo de tejido: el catgut es absorbido más rápido por membranas serosas y mucosas; en cambio, lo

absorbe con bastante lentitud el tejido graso subcutáneo.

2. Condiciones del tejido: puede usarse cuando hay infección y hasta los nudos serán absorbidos. Sin

embargo, la absorción es más rápida en estas condiciones.

3. Estado general del paciente: el catgut se absorbe rápido en tejidos enfermos o desnutridos, pero cuando

se trata de pacientes ancianos o débiles sucede lo contrario.

4. Tipo de catgut: el catgut simple no ha recibido tratamiento, el crónico si y por lo mismo es más resistente a

la absorción. El catgut se somete a procedimientos para hacerlo más elástico, con objeto de facilitar su manejo,

pero el proceso reduce en grado importante su resistencia a la tensión.

Catgut quirúrgico simple: pierde su resistencia a la tensión con relativa rapidez, por lo regular en 5 a 10 días,

y se digiere en el transcurso de 70 días, pues los filamentos de colágeno no se han tratado para resistir la



absorción. Se emplea este hilo para ligar vasos pequeños y suturar tejido celular subcutáneo, nunca se utiliza

para unir una capa de tejido que está sujeta a tensión durante la fase de cicatrización. Suele usarse en su color

natural, que es amarillo-arena, pero también puede presentarse teñido de azul o negro.

Catgut crómico: este tipo de hilo se trata con una solución de sales de cromo para hacerlo más resistente a la

absorción por parte de los tejidos por distintos períodos, lo cual depende de la concentración de la solución, la

duración y el tipo de proceso.

Este proceso cambia el color natural amarillo – arena a pardo oscuro. El catgut crómico se emplea para ligar

vasos grandes y para suturar tejidos en los cuales no es recomendable el hilo no absorbible, pues puede

inducir la formación de cálculos, por ejemplo en vías biliares o urinarias. Al cerrar músculo o aponeurosis tiene

la desventaja de que la resistencia tensil se pierde con rapidez.

Si el ritmo de absorción es normal, el catgut crónico sostiene la herida durante14 días aproximadamente, con

cierta fuerza hasta 21 días y se absorbe por completo en 90 días. Los tamaños varían entre 3 a 7/0.

POLÍMETROS ABSORBIBLES SINTÉTICOS

Los polímeros, son moldeados a presión en filamentos de sutura absorbible. Estas suturas sintéticas se

absorben por un proceso lento de hidrólisis, al hacer contacto con líquidos tisulares. Se usan para ligaduras o

suturas, excepto en tejidos en que se requiere aproximación duradera bajo tensión. Son inertes; producen solo

una reacción tisular leve durante la absorción.

Puede tratarse de monofilamentos y multifilamentos, y pueden estar recubiertos. Dentro de ellos, los de uso

frecuente son:

1. Ácido poliglicólico

Es un homopolímero del ácido glicólico. Los filamentos son de diámetro mucho menor que el catgut. La sutura

poliglicólica pierde cerca de 45% de su resistencia a la tensión a los 14 días y ocurre absorción importante, en

el transcurso de 30 días.

Es un material de sutura trenzado, disponible en dos formas: recubierto o no.

a. Ácido poliglicólico no recubierto sutura Dexon S: teñido de verde, tamaños de 2 a 8/0 y sin teñir, con su

color beige natural en tamaños 2 a 7/0.

b. Ácido poliglicólico recubierto --> sutura Dexon Plus: tiene una sustancia tenso activa en la superficie,

que se hace resbalosa en contacto con los líquidos corporales, para facilitar su paso por los tejidos. El

recubrimiento desaparece casi por completo del sitio de sutura en 7 horas aproximadamente. Los tamaños son

los mismos que las de ácido poliglicólico no recubiertas.

B. HILOS NO ABSORBIBLES

SEDA

La seda quirúrgica se obtiene de la filástica proteica con la que la larva del gusano de seda elabora su capullo.

Las fibras se trenzan o entrelazan para formarun hilo multifilamentoso. El trenzado se usa con más frecuencia

por su gran resistencia a la tensión y facilidad de empleo.

Este hilo es sometido a tratamiento para perder su capilaridad; también se tiñe. Lo más frecuente es que sea

negro, pero se puede obtener blanco. Su diámetro varía del 5 al 9/0. Constituye un buen apoyo para las heridas

durante la de ambulación temprana y por lo general, la cicatrización es más rápida.

La reacción tisular que causa es menor que la del catgut, pero mayor que la producida por otros hilos no

absorbibles.

Suele usarse en la serosa del tubo digestivo y para cerrar aponeurosis cuando no hay infección.



Seda virgen: consiste en varios filamentos de seda natural que se unen y trenzan para formar hilo de 8 y 9/0,

con el que se afrontan tejidos de estructura delicada, sobre todo en procedimientos oftalmológicos. Es blanco o

teñido de negro.

Seda dérmica: consiste en fibras de seda trenzadas, cubiertas con una capa no absorbible de gelatina

quemada o alguna otra proteína. Esta cubierta evita que las células tisulares crezcan dentro del hilo, lo que

ayuda a su retiro en el caso de la piel. Se usa en ésta, en particular para zonas de tensión, por su gran fuerza;

su colores negro y el tamaño va del 0 al 5/0.

LINO

Es el material de sutura no reabsorbible más difundido en nuestro país. Posee múltiples ventajas: fácil

esterilización, muy económico, mayor resistencia que la de la seda (a igual calibre) y permite confeccionar

nudos muy estables.

De origen vegetal, está hecho de hebras.

Condiciones que debe reunir una herida para poder ser suturada. 1. Antisepsia: hay que valorar el grado de infección de la herida y solucionar este problema ya sea con

antisépticos no irritantes localmente o por medio de antibióticos o quimioterápicos por vía local y/o general. De no solucionarlo, la cicatrización se hará por segunda.

2. Higiene-Asepsia: Evitar la contaminación de la zona realizando antiseptización de la zona y colocando los paños de campo correspondientes. En caso de estar contaminada se debe higienizar y eliminar cuerpos extraños.

3. Hemostasia: Es menester cohibir la hemorragia en la herida antes de suturarla (muy importante) 4. Bordes quirúrgicos netos: Si las heridas son irregulares se realiza la anti sepsia quirúrgica, es decir,

regularizamos los bordes para evitar la des vitalización de la misma que en definitiva va a ser motivo de infección. Lograr incisiones perpendiculares

5. Rejuvenecimiento: En caso de herida antigua con bordes de granulación se debe rejuvenecer la misma por medio del raspado, ya sea con bisturí o con instrumental específico, como por ejemplo con curetas, hasta el sangrado ya que favorece la adherencia y cicatrización.

6. Síntesis por planos anatómicos: Se debe suturar plano por plano para reconstruir lomas semejantemente posible a lo natural los tejidos incididos. Evitar los espacios muertos y si la presencia de estos es irremediable, colocar drenajes que permitirá la normal cicatrización de piel y tejidos profundos por favorecer la salida de colectas líquidas al exterior. Una vez terminada su función se eliminan dando lugar al cierre de la solución de continuidad.

7. Tracción de los hilos sobre la herida: Debe ser mínima. Lograr un buen afrontamiento y si hay gran resistencia por parte de los tejidos, utilizar el nudo y el material que tenga la fricción necesaria para mortificar los tejidos lo menos posible. Sise ciñen demasiado los nudos o sutura producirán isquemia y esfacelamientotisular con posterior infección.

CONCEPTOS GENERALES DE SUTURA.

Al realizar una sutura se debe tener suficiente material de síntesis; suficientes agujas enhebradas y la elección

de la misma se realizará según la herida sea superficial o profunda, cortante o desgarrada, con o sin pérdida de

sustancia.

Los hilos de sutura se preparan de diversas formas, como por ejemplo: en paquetes de20 hebras con una

longitud de 40 cm rotulados; en recipientes con tapa colocandodirectamente el carretel del hilo embebido con

una solución antiséptica o en vapores deformalina.



Las suturas a puntos separados pueden efectuarse de dos maneras: utilizando una hebrapara cada puntada

(cuando se anuda con las manos), o con una sola hebra para muchaspuntadas (si s e lo hace con el

portaagujas).

El tamaño de la aguja estaría en relación con la amplitud de la "toma", cuanto mástejido deba abarcar la

puntada, más grande deberá ser la aguja.

En cuanto a la curvatura, las agujas muy curvas (círculo) se emplean para suturas deprofundidad y las poco

curvas (1/3 de circulo) así como las rectas, se usan para suturassuperficiales.

Con respecto a la punta, las agujas de punta triangular se utilizan para suturar los tejidosresistentes y las de

punta redonda para tejidos delicados.

También se encuentran las agujas atraumáticas para disminuir al máximo el traumatisular dado por el pasaje

de la aguja a nivel del ojo. El material de sutura que sigue a laaguja tiene la misma sección que esta.

La fijación del hilo a la aguja puede realizarse de distintas maneras, la

más común esmediante doble pasada o retorciendo los cabos.

Si bien éstas técnicas tienen susventajas en asegurar la fijacióna la

aguja de hilos con pocafricción, por lo antedicho tienencomo

desventaja aumentar eltrauma ante el pasaje de laaguja. (Fotos 1 y 2)

La colocación de la aguja curva en el porta agujase realiza cerca del ojo de la

misma, pero si deben atravesar tejidos muy resistentes se colocará en la

parte media para no correr el riesgo de modificar su curvatura. Generalmente

es conveniente tomar la aguja cercana al extremo del porta agujas. (Foto 3).

El sentido en que debe pasar la aguja a través de los tejidos variará de

acuerdo a si son curvas erectas. Si es curva la mano debe hacer el

movimiento de prono-supinación, siendo la dirección de distal a proximal del

cirujano. Si son rectas van del borde proximal a distal del cirujano.

Otro concepto importante en la técnica se suturas es realizar una correcta equidistancia entre puntada y

puntada o entre punto y punto.

La ubicación de los nudos deberá ser tal, que no queden sobre la herida, sino siempre en uno de los costados,

eligiendo si es posible el lado más ventral de la misma para facilitar el drenaje. Deben quedar todos del mismo

lado y cerca de uno de los orificios de punción. Esto se realiza a fin de evitar su acción mecánica sobre los

bordes, que favorece su invaginación.



La longitud de los chicotes del nudo en piel deberá tener un largo de 1 cm. como para poder individualizarlos

bien en el momento de su extracción. En los restantes tejidos, los chicotes deberán ser lo más chicos posibles

(2 mm).

En caso de utilizar material absorbente se dejará un chicote mayor (5 mm) para evitar que la rápida imbibición

de los líquidos plasmáticos pueda deshacer el nudo.

Por el grado de tensión de los hilos podemos clasificarlos en suturas de afrontamiento y suturas de sostén,

relajación o tensión.

Sutura de afrontamiento: Son realizables cuando no existe tracción divergente, al solo fin de afrontar los

labios de la herida.

Sutura de sostén, relajación o tensión:

Tienen lugar cuando hay gran tracción divergente como en a casos de heridas profundas, con solución de

continuidad por exégesis o perfiles óseos que evitan el normal afrontamiento. Si hay gran tracción divergente,

las puntadas irán a mayor distancia del borde de la herida y también a mayor profundidad quedando en el seno

del nudo mucha mayor cantidad de tejido que en una de afrontamiento.

TÉCNICAS DE ALGUNAS SUTURAS

A. SUTURAS DISCONTINUAS

Son aquellas en la que cada punto es aislado y no tiene vinculación con el que lo precede o sigue. Cada punto

forma una unidad independiente.

1. Punto simple

2. Punto en: U horizontal

U vertical

3. Punto en X o en cruz.

Punto Simple (Afrontamiento)

Los puntos se realizan en ángulo recto con la línea de la herida. Con una pinza de diente de ratón o de

dientecillos se sujeta el borde de ésta e introduciendo la aguja a través del borde de la herida de afuera hacia

adentro, sacándola luego de adentro hacia afuera parel otro lado.



Indicaciones: Es de aplicación universal. Es adecuada para la reunión de heridas netas, anfractuosas,

irregulares o a colgajos. Se utiliza tanto en profundos como superficiales y es muchas veces el complemento

de una sutura de relajación.

Punto en U Horizontal (Sostén, Relajación o Tensión y de Afrontamiento)

La sutura se realiza de modo similar al descripto para el punto simple, si bien después de atravesar el espesor

de la piel, la aguja vuelve a introducirse en un espacio mayor o menor para volver el hilo en sentido contrario.

De esta forma queda un asa de un lado y en el otro se hace el nudo. Este no debe ceñirse mucho, porque el

hilo hará presión y con el tiempo llegará a cortar el tejido. Se tensará lo suficiente para que los bordes queden

únicamente unidos, pues su ulterior inflamación tensará la sutura lo suficiente.

Al formar esta sutura un reborde (eversión) hará posible la unión rápida. Sólida y segura de los bordes de la

herida. Es por ello que a pesar de ser una sutura de relajación por excelencia se utilice también como sutura de

afrontamiento.

Indicaciones: En heridas de piel y mucosas, cuando interesa afrontar la cara profunda de los labios sobre una

extensa superficie. También es eficaz en suturas de músculos y aponeurosis en tejidos friables como el

hepático. En heridas angulares pueden comenzarse fijando sólidamente el vértice con un punto en U horizontal

y continuar la coaptación de los bordes con puntos simples. También se utiliza para fijar clavijas y capitones.

Punto en U vertical (Relajación)

Los primeros dos puntos se realizan lejos de los bordes de la herida (1-1,5 centímetros). Los de vuelta se

introducen lo más cerca posible de los labios de aquella, en la misma línea que la anterior y perpendicular a los

labios de la herida. Estas quedan perfectamente afrontados.

Tiene la ventaja con respecto a la anterior que deja una perfecta circulación en la zona de la herida con lo que

se evita la necrosis del tejido.

Indicaciones: Es poco usada como única sutura. También utilizada para fijar clavijas y capitones.

Punto en X o en Cruz (Afrontamiento)



Se pasa la primera puntada, atravesando los dos labios perpendicularmente con la aguja, se cruza el hilo

oblicuamente por encima de la herida y se efectúa la segunda puntada de la misma forma y a corta distancia

de la primera. Las partes del hilo cruzan sobre la línea de reunión de los bordes, dibujando una X. Algunos la

consideran una sutura continua de dos puntos.

Indicaciones: Se la aplica para aumentar la superficie de apoyo de una sutura con fines de aproximación o

hemostasia. Su mayor valor lo encuentra en síntesis de heridas breves donde basta un solo punto para

cerrarla, ya que el esfuerzo que soporta la sutura para mantener el afrontamiento se distribuye uniformemente

entre las dos puntadas.

Ventajas de la Sutura Interrumpida

a) Afrontan mejor y más exactamente los labios de la herida, si se rompe un nudo no se compromete la

integridad de la sutura. Si en el postoperatorio debemos retirar algúnpunto , tampoco comprometemos al

resto de la sutura.

b) No existe riesgo de frunce de la herida.

c) Cada punto se puede ceñir según necesidad de constricción particular.

d) Hay menor contaminación del hilo, dado que es de menor longitud disminuyendo las posibilidades de que se

contamine.

e) Menor injuria de los tejidos al pasar menor cantidad de hilo.

B. SUTURAS CONTINUAS

Consiste en una sucesión de puntadas interdependientes, que se continúan ininterrumpidamente de uno a otro

extremo. Anudándose solo la primera y la última de la serie. Se efectúa con un solo hilo, siendo el largo del

mismo de 2 a 3 veces la longitud de la herida.

1. Comienzo de la Sutura

Se debe iniciar unos milímetros antes del comienzo de la herida, el primer punto lleva un nudo de fijación y es

exactamente un punto simple (haciendo correr casi todo el hilo a través de los tejidos) que en vez de cortarlo se

prosigue con la sutura correspondiente.

El chicote corto se toma con una pinza hemostática que lo tiende y sirve de controlador.

2. Finalización de la Sutura

Hay dos técnicas:

a) pasando el hilo doble dejando el cabo libre en el último punto, realizando con éste y la lazada en que está

comprendida la aguja, el nudo.



b) realizando el nudo con el hilo de la aguja y la lazada del último punto, que se dejamás flojo para poder

ejecutar el mismo. Una variante es dar la última puntada en sentido inverso al que se viene haciendo y dejar el

hilo doble de un lado.

En la siguiente figura se muestra esta situación notándose sombreado la porción de hilo que va debajo de la

piel.

Para las tres técnicas la finalización debe realizarse unos milímetros del final de la herida.

SUTURA CONTINUA SIMPLE O SURGET (AFRONTAMIENTO)

Los puntos se realizan en ángulo recto con la línea de la herida, se perforan en forma perpendicular ambos

labios, se cruza en diagonal hacia distal para efectuar el segundo punto y así sucesivamente.

De esta forma los segmentos exteriores del hilo cruzan sesgadamente y son paralelos entre sí, los interiores

son perpendiculares a los bordes o en forma inversa.

La sutura utilizada para mostrar la forma de finalizar una sutura es una Sutura

Continua Simple o Surget

El ayudante traccionará del hilo después de cada puntada para ajustar la síntesis y mantener los labios en la

porción ya suturada.

Caso contrario se ceñirá al final teniendo la precaución de no ajustar demasiado para no producir frunces en

los bordes.

Indicaciones: Se utiliza para cerrar heridas operatorias de gran superficie en donde se deban unir zonas finas y

elásticas sin grandes tensiones.



Sutura de Reverdin o Festoneada (Afrontamiento y Sostén)

El proceder es muy similar a la anterior con la diferencia de que una vez perforados los bordes de la herida en

vez de realizar el otro punto, pasamos primero el hilo con la aguja por debajo de la lazada anterior, logrando

una mejor coaptación de los bordes de la herida al quedar las lazadas externas paralelas. El punto festoneado

disminuye la posibilidad de frunce, dando mayor fuerza de afrontamiento y hemostasia.

Sutura con Lazada de Refuerzo de Doyen

Es semejante a la anterior, se realiza una lazada completa del hilo del punto anterior sobre el cabo que va

hacia el otro punto.

Indicaciones: igual a la anterior, mejorando todas sus cualidades debido al aumento de fricción al realizar una

lazada completa.

Sutura en guarda griega o de colchonero:

Desde un nudo inicial se ingresa del lado que se deja el nudo, se sale del otro lado, se ingresa de éste lado y

se sale del otro y así sucesivamente

Ventajas de la Sutura Continua

a) Rapidez de ejecución. No se anuda encada punto. " .",

b) No se enhebra varias veces la aguja, pues se calcula el hilo necesario.

c) Menor inflamación al haber menor cantidad de nudos, pues el organismo no tiene que enquistarlos, ni

digerirlos.

d) Notable economía del material, sobre todo en los costosos.



Suturas en vísceras huecas

Suturas Perforantes

Las suturas perforantes son aquellas que atraviesan todas las capas de la víscera.

Sutura de Crushing: es, en la forma de realizarse, igual que una sutura simple (ya descripta) con la diferencia

que al ajustar el nudo se hace de una manera brusca de manera tal que la tracción "rompa las capas

superficiales como son la serosa y mucosa respetando la su mucosa y muscular con lo que se consigue que el

hilo quede de cierta manera escondido en el tejido.

Sutura continua o surget: ídem que la utilizada para piel y músculo (ya descripta)

Sutura de Connel: Es una sutura que desde un nudo inicial ingresa

inmediatamente por la serosa del mismo lado donde quedó el nudo llega

hasta la mucosa, recorre una distancia (igual a la distancia que hay de

donde ingresó la aguja al borde de la herida) por la luz del órgano y vuelve

desde la mucosa hacia la serosa para cruzar al otro labio de la herida y

repetir la operación. Esta sutura produce invaginación de la herida con lo

que se consigue el contacto íntimo entre las serosas para una mejor

cicatrización (peritonización) de la herida.

Sutura de Schmieden: Tiene la particularidad de ingresar de un lado desde serosa a mucosa y desde adentro

salir de la luz del órgano por la herida para ingresar en la serosa del otro lado de la herida, salir por mucosa y

así sucesivamente como se ve en la figura de la izquierda, de ésta manera al ajustar la sutura no se produce

invaginación como en la sutura anterior por lo que es imprescindible realizar por encima de ella otra sutura

invaginante.



Obsérvese la sutura ajustada en la foto sacada a una sutura realizada a material depráctica.

Suturas no perforantes

Las suturas no perforantes reciben ese nombre por no atravesar la totalidad de las capas que conforman la

víscera, es decir que no atraviesan la mucosa, pudiendo llegar hasta la su mucosa en el intento de tomar la

muscular que es lo que le da resistencia a la sutura.

Sutura de Cushing: es igual que la de Connel pero sin atravesar la mucosa.

Sutura de Lembert: desde un nudo inicial ingresamos

inmediatamente pero nos dirigimos en forma perpendicular a la

herida para salir por serosa sin atravesar la mucosa recorriendo una

pequeña distancia equivalente a la distancia que existe entre el

borde la herida y el lugar donde ingresamos con la aguja. Desde

aquí cruzamos al otro borde de la herida y hacemos la operación en

forma inversa, ingresamos lejos de la herida y salimos cerca,

cruzamos al borde donde comenzó la sutura e ingresamos cerca y

salimos lejos, así se repite tantas veces como sea necesario para

cerrar la herida. Con ésta sutura provocamos una mayor

invaginación aún comparada con la anterior, aumentando el contacto

entre las serosas, facilitando la cicatrización (peritonización), pero aumentando la reducción de la luz del

órgano; por lo tanto éste tipo de suturas se utilizan en órganos donde dicha reducción no afecten el normal

funcionamiento del órgano.

RETIRADA DE LA SUTURA

Cuando la herida ha cicatrizado y ya no necesita el soporte del material de sutura no absorbible, se deben retirar las suturas. El tiempo de permanencia de las suturas depende de la tasa de cicatrización y de la naturaleza de la sutura. Las suturas deben retirarse "... antes que el epitelio haya migrado a las partes más



profundas de la dermis. Para evitar que la cicatriz se haga más ancha, pueden adelgazarse los bordes de la herida..." Las reglas generales con las siguientes: TÉCNICA Las suturas deben retirarse utilizando una técnica aséptica y estéril. El cirujano usa un equipo estéril para retirar suturas siguiendo estos pasos:

a. Paso I - Limpiar el área con un antiséptico. Puede usarse agua oxigenada para retirar las costras alrededor de las suturas.

b. Paso II - Se toma un extremo de la sutura con pinzas, y se corta lo más cerca posible de donde la sutura penetra en la piel.

c. Paso III - Se tira suavemente del hilo de sutura con las pinzas hacia el lado opuesto del nudo. Para evitar riesgo de infección, la sutura debe retirarse sin pasar ninguna porción que haya estado fuera de la piel, a través de ella.

NOTA: El material de sutura de catgut rápidamente absorbible tiende a perder toda su fuerza de tensión en cinco a siete días. En caso de cierre simple o puntos en laceraciones o incisiones pequeñas, pueden retirarse fácilmente sin cortar. Una práctica frecuente es cubrir las suturas de la piel con cintas PROXI-STRIP* durante el periodo de cicatrización. Después que los bordes de la herida han recuperado suficiente fuerza de tensión, se pueden retirar las suturas despegando simplemente las cintas PROXI-STRIP* para cierre de piel.

Localización de la sutura

Tiempo para retirar la sutura

Piel de la cara y cuello 2 a 5 días

Otras suturas de la piel 5 a 8 días

Suturas de retención 2 a 6 semanas

SELECCIÓN DE LA SUTURA DE ACUERDO CON EL PROCEDIMIENTO

Entre las múltiples decisiones que enfrenta el cirujano en la sala de operaciones, una de las más críticas es la selección de las suturas para el procedimiento que va a realizar. La preferencia personal desde luego, juega un papel importante. Pero la selección final depende de factores del paciente que influyen en el proceso de cicatrización, de características del tejido involucrado, y de las posibles complicaciones posoperatorias. La amplia variedad disponible de materiales de sutura puede hacer difícil escoger la sutura más adecuada para un determinado procedimiento. Los siguientes principios se ofrecen como guía para seleccionar los materiales de sutura: Cuando la herida alcanza su máxima fuerza, ya no se necesitan las suturas. Por lo tanto:

Cierre los tejidos que cicatrizan lentamente (piel, fascia, tendones) con suturas no absorbibles o con una sutura absorbible de mayor duración.

Cierre los tejidos que cicatrizan rápidamente (estómago, colón, vejiga) con suturas absorbibles.

Los cuerpos extraños en tejidos potencialmente contaminados pueden convertir la contaminación en infección. Por lo tanto:

Evite las suturas de multifilamento que pueden convertir una herida contaminada en infectada.

Use suturas de monofilamento o suturas absorbibles que resisten a la infección. Cuando es importante el factor cosmético, los mejores resultados se obtienen mediante la aposición prolongada de los tejidos y evitando los irritantes. Por lo tanto:

Use los materiales de sutura inertes de monofilamento más pequeños (nylon, polipropileno).

Evite usar suturas solamente en piel. Siempre que sea posible cierre con suturas subcuticulares.

Use cintas estériles para cierre de la piel para asegurar la aproximación estrecha de los bordes cuando lo permitan las circunstancias.



Los cuerpos extraños en presencia de líquidos con alas concentraciones de cristaloides pueden causar precipitación y formación de cálculos. Por lo tanto:

Use suturas absorbibles en el tracto urinario y biliar.

Con respecto al calibre de la sutura:

Use el calibre de sutura más fino compatible con la fuerza natural del tejido que se sutura.

Use suturas de retención para reforzar adecuadamente las suturas primarias si el paciente tiene riesgo de tensión brusca en la línea de sutura. Retire las suturas de retención en cuanto se reduzca el riesgo.



ANEXOS

Clasificación de los anestésicos

Química:

Esteres: cocaína, procaína, tetracaína, benzocaína.

Amidas: lidocaína, mepivacaína, bupivacaína, ropivacaína.

Potencia y duración:

Potencia baja y duración corta: procaína, cloroprocaina.

Potencia y duración intermedia: mepivacaína, lidocaína.

Potencia alta y duración larga: bupivacaína, ropivacaína.

EFECTOS ADVERSOS

La acción anestésica se aprecia sobre cualquier membrana excitable, es decir:

cualquier punto de una neurona (soma, dendritas, axón, terminación sináptica y terminación

receptora).

en cualquier centro o grupo neuronal (ganglios, núcleos, etc.)

en la membrana muscular y en el miocardio.

ACCIÓN FARMACOLÓGICA:

Troncos y fibras nerviosas.

SNC

SCV

1. Acción en el SNC

Cuando se administran por vía EV, a elevadas concentraciones o cuando se absorben rápidamente,

los niveles en sangre se elevan y pueden alterar otros sistemas.

En el SNC, las acciones son complejas:

Excitación: nauseas, vómitos, agitación, confusión, temblores, convulsiones.

Depresión: coma, paro respiratorio y muerte.

2. Acción en el S. CARDIOVASCULAR

La lidocaína tiene acciones antiarrítmicas, de mucha utilidad clínica. En general todos los anestésicos

locales, son depresores de la actividad cardíaca y del músculo liso arteriolar, estos efectos ocurren a

concentraciones sanguíneas elevadas que solo se alcanzan por accidente o desconocimiento de las

dosis que deben utilizarse.

Vasodilatación arteriolar (relajación de músculo liso vascular). Trae el problema que en cirugía se

trabaja en un campo hemorrágico. Para evitar esto, se añade Adrenalina.



FARMACOS ANESTESICOS LOCALES

SEGÚN SU USOS CLÍNCOS:

LIDOCAINA

Preparados: Lidocaína 2% (+ adrenalina)

Presentación: Sol. Inyectable 1, 2 y 5%, Aerosol 10%, Gel 2%, Pomada 5%:

Inicio de acción: 2-3 min

Duración de efectos:

Dosis máxima: 4.4 mg/Kg (máximo 300 mg)

*niño 20 Kg 88 mg 2,4 cartuchos

*Adulto 70-90 Kg 220 mg 6,1 cartuchos

*Max. c/adrenalina 300 mg 8,3 cartuchos

1 cartucho = 1,8 ml; 1 cartucho 2% = 36 mg

Mecanismo de acción: Anestésico local; bloquea la propagación del impulso nervioso impidiendo la entrada

de iones Na +

a través de la membrana nerviosa.

Contraindicaciones: Hipersensibilidad a anestésicos locales tipo amida. La solución hiperbárica 1% presenta

las contraindicaciones generales de la anestesia intratecal. Gel al 2% contraindicado en niños < 30 meses.

Aerosol 10%, contraindicado en < 6 años.

Advertencias y precauciones:

En iny., disponer de equipos de ventilación y reanimación y monitorizar al paciente. Enf. renal o hepática:

disminuir dosis. Precaución en ancianos, debilitados, niños, epilepsia, trastornos cardiovasculares, bradicardia,

función respiratoria deteriorada, patología o terapéutica que disminuya el débito sanguíneo. No usar a más del

1% en obstetricia. Precauciones específicas de la vía de administración. Tras anestesia bucofaríngea tópica,

evitar ingestión de sólidos o líquidos en 2 h.

Insuficiencia hepática: Precaución. Debido a la incapacidad para metabolizar la lidocaína hay mayor

riesgo de alcanzar concentraciones plasmáticas tóxicas.



Insuficiencia renal: Precaución. Los metabolitos de la lidocaína pueden acumularse en pacientes con

deterioro renal.

Reacciones adversas: Vía sistémica: hipotensión, bradicardia y posible paro cardiaco; espasmos generales,

pérdida de conocimiento. En raquianestesia: dolor de espalda, cefalea, incontinencia fecal y/o urinaria,

parestesia, parálisis de las extremidades inferiores y problemas respiratorios.

BUPIVACAINA

Mecanismo de acción: Anestésico local; bloquea la propagación del impulso nervioso impidiendo la entrada

de iones Na +

a través de la membrana nerviosa. Cuatro veces más potente que la lidocaína.

Presentación: Preparados al 0,25% y 0,5%, Preparados al 0,75%

Dósis: Ads.: ajustar dosis individualmente según edad y peso, técnica empleada y particularidades de cada

caso. Niños de 1-12 años y hasta 25 kg: 2 mg/kg.

Contraindicaciones: Hipersensibilidad a anestésicos locales tipo amida. Anestesia regional IV. Al 0,75%,

contraindicada en obstetricia.

Advertencias y precauciones: Evitar iny. intravascular. Disponer de equipos de reanimación. Se ha informado

de paro cardiaco o muerte con bupivacaína en anestesia epidural o bloqueo del nervio periférico. Algunos

procesos de anestesia local producen reacciones adversas graves, independientemente del anestésico

utilizado. Precaución en pacientes con bloqueo cardiaco parcial o completo, enf. hepática o renal severas.

Parto y embarazo. Reducir dosis en ancianos y debilitados. Seguridad no establecida en niños < 12 años.

Puede alterar temporalmente la función locomotora y la coordinación.

Reacciones adversas: Hipotensión, bradicardia, náuseas, parestesia, vértigo, cefalea tras punción postdural,

hipertensión, vómitos, retención urinaria, incontinencia urinaria.

PROCAINA

Mecanismo de acción: Estabiliza la membrana neuronal, previniendo el inicio y propagación del impulso

nervioso.

Indicaciones terapéuticas: Anestesia local por infiltración: dolor asociado a heridas, cirugía menor,

quemaduras, abrasiones. Anestesia por bloqueo nervioso periférico (al 2%)

Dosis: según acción anestésica requerida, extensión de zona a anestesiar, admts: máx.1g/24h.

Contraindicaciones: Alergia a procaína, PABA, parabenos o anestésicos locales tipo éster.

Advertencias y precauciones: Síncope, bradicardia, bloqueo cardiaco, ancianos, I.H., I.R. Puede producir

convulsiones, depresión miocárdica, arritmias prolongadas, hipotensión grave. Puede contribuir al desarrollo de

hipertermia maligna si se requiere anestesia general. No aplicar en áreas inflamadas o infectadas. No

recomendado en niños.

Reacciones adversas: Excitación, agitación, mareos, tinnitus, visión borrosa, náuseas, vómitos, temblores y

convulsiones. Entumecimiento de la lengua. Somnolencia, depresión respiratoria, coma, depresión miocárdica,

hipotensión, bradicardia, arritmia y parada cardiaca; reacciones alérgicas.

BENZOCAINA

Apenas se absorbe. Inicia su acción en 30 seg y dura 10-15 min.

Mecanismo de acción: Anestésico local; bloquea los receptores sensoriales de las membranas mucosas

disminuyendo la permeabilidad a los iones Na +.

Presentación: Sol. al 5% y 20% y Gel al 20%

Dosificación: Ads. y niños > 6 años: hasta 4 veces/día; entre 2-6 años, ancianos y debilitados: hasta 2-3

veces/día.

Indicaciones: alivio temporal de dolores de muelas, dientes y encías y molestias por roce de prótesis y

extracciones dentales

Contraindicaciones: Hipersensibilidad a anestésicos locales derivados del PABA. Niños < 4 meses.



Advertencias y precauciones: No masticar mientras persista el entumecimiento. No comer en la hora

siguiente a la aplicación, riesgo de aspiración. Reducir dosis en debilitados, niños y ancianos.

Reacciones adversas: Quemazón bucal; en contacto prolongado con las mucosas, las endurece.

BLOQUEOS DEL MIEMBRO SUPERIOR

BRAZO

1. Bloqueo del nervio cubital:

• Se bloquea fácilmente en el surco epitrocleocraneano. Articulación del codo a 90°

• Insertar aguja en la piel y avanzar hacia el nervio y con la otra mano mantener fija la articulación.

• Inyectar 2 ml de AL

2. Bloqueo del Nervio Mediano

• Se bloquea por la cara anterior, por dentro de la arteria humeral.

• Se palpa la arteria braquial de 1 a 2 cm por arriba de la línea imaginaria que una el epicondilo con la

epitroclea.

• Se inserta la aguja lateralmente a la arteria pasando sobre la fascia profunda.

• Se inyecta 0.5 ml del AL.



3. Bloqueo del Nervio Radial

• Debajo del tendón del musculo supinador largo, antes de que se divida en remas superficiales.

• Se palpa el espacio entre el tendón del bisceps y el musculo supinador largo, luego se dirige la aguja

hasta producir parestesias.

• Se inyecta 4 – 6 ml del AL.

4. Bloqueos de la Muñeca

a) Nervio cubital:

• puntos de referencia: apófisis estiloides del cúbito, el tendón

del músculo flexor carpocúbital y el pulso de la arteria cubital.

• se introduce la aguja perpendicular a la piel.

• Se avanza hasta quedar por debajo y por fuera del tendón del

músculo flexor carpocubital

• Se inyectan entre 3 - 5 mL de anestésico.

b) Nervio mediano.

• Puntos de referencia: apófisis del cúbito, la prominencia distal del radio y los tendones de los músculos

palmar mayor, palmar menor y flexor carporadial.

• Se introduce la aguja perpendicular a la piel hasta sentir el “plop” del paso de la aponeurosis superficial

• Se inyectan entre 5 - 10 mL de AL.



c) Nervio radial:

• Puntos de referencia: la tabaquera anatómica, el borde externo de la muñeca, y el tendón del extensor

del pulgar.

• Se introduce la aguja paralela a la piel en el borde externo de la muñeca y se realiza un bloqueo de

campo subcutáneo sobre y alrededor de la tabaquera anatómica, a lo largo del tendón del músculo

extensor largo del pulgar, y de los tendones extensores de los dedos.

5. Dedos

• Cada dedo esta inervado por 4 ramas nerviosas.

• Se entra desde la parte dorsal del dedo, insertando la aguja al lado del extensor, en la base del dedo.

• Se infiltra 0.1 ml. Se avanza hacia el lado palmar hasta que la punta quede debajo de la piel y se infiltra

1 ml.

6. Pene

• Se infiltra Bupicvacaína al 0.5% o lidocaína 2% en la

circunferencia de la base del pene, bien cerca al pubis.

• Otro mas selectivo se hace infiltrando a las 10:30 y 1:30 de 1

ml de anestésico en cada lado después de pasar la fascia de

Buck



EXTREMIDAD INFERIOR

7. Hueco poplíteo:

Con el paciente en posición prona, se le ordena que

fleje la pierna a 30° .

Se toma un triangulo cuyos lados son lateral el tendón

del bíceps femoral, medial en tendón semitendinoso, y

base el pliegue del hueco.

Se miden 5 cm por arriba del pliegue se inserta 1 cm

lateral a este punto dirigiéndola a 45°.



BIBLIOGRAFIA

1. F. Javier Maestro Saavedra, Julia Aída Méndez Baliñas, col. GRUPO DE CIRUGÍA MENOR DE LA

ASOCIACIÓN GALLEGA DE MEDICINA FAMILIAR Y COMUNITARIA. Asociación Galega de Medicina Familiar e Comunitaria. AGAMFEC. Puede ser visitado en la página web: http://www.agamfec.com/pdf/Grupos/Ciruxia_menor/Curso_Cirugia_menor.pdf

2. ENTORNO QUIRURGICO Y EQUIPAMIENTO EN CIRUGÍA MENOR. Servando Eugenio MARRON MOYA, José Antonio MORENO MARTINEZ, y col. http://ebookbrowse.com/entorno-quirurgico-y-equipamiento-en-cirugia-menor-pdf-d380113101

3. lavado de manos: puede ver el video visitando en la pagina web: http://www.youtube.com/watch?v=oAVBhwPYbHE&feature=youtu.be

4. instrumentación quirúrgica en cirugía menor. 2 http://www.portalesmedicos.com/publicaciones/articles/878/2/Instrumentacion-quirurgica-en-cirugia-menor





9. Instrumental para las técnicas de cirugía de mínima incisión http://health.cat/open.php?url=http://www.enietopodologos.com/Public/articulos/instrumental_en_cirugia_mis.pdf

10. Lavado de manos quirúrgico http://www.youtube.com/watch?v=3HPAjUVA8v8

11. Colocación de bata quirúrgica: http://www.youtube.com/watch?v=u51zg2r_fVg&feature=related

12. Vestir mesa de mayo: http://www.youtube.com/watch?v=hV93O1Gcg1U

13. Reconocer el instrumental por tipo de uso:

http://www.youtube.com/watch?v=HveDfszlwak&feature=related

http://www.youtube.com/watch?v=POkFGwSeaJs&feature=related

14. Uso del instrumental por tiempos:

http://www.youtube.com/watch?v=XjVEYt_R0NQ&feature=related

15. Técnicas de sutura parte 1: http://www.youtube.com/watch?v=wZa7SD7M1PI&feature=related

16. Técnicas de sutura parte 2: http://www.youtube.com/watch?v=fCOqJAB75AM&feature=relmfu

17. Nudo del cirujano manual: http://www.youtube.com/watch?v=BCzrCiEXFAw&feature=related

http://www.youtube.com/watch?v=e8tJAoeTt2o&feature=relmfu

18. Técnicas básicas de sutura: http://www.youtube.com/watch?v=3KZRW2jSa2Q&feature=related

http://www.agamfec.com/pdf/Grupos/Ciruxia_menor/Curso_Cirugia_menor.pdf

http://ebookbrowse.com/entorno-quirurgico-y-equipamiento-en-cirugia-menor-pdf-d380113101

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Health & Medicine

Manual de cirugia menor