CIRUGIA MENOR II

Protocolo de ciruga menor en atencin primaria (y II)Autores: F. Caballero MartnezMdico de Familia. Coordinador Unidad Docente MFC. rea 6. Madrid.

O. Gmez MartnMdico de Familia. EAP Isla de Oza. rea 6. Madrid.

Grupo asesor: E. Ro RodrguezDermatloga. Departamento de Dermatologa. Hospital Universitario San Carlos. Madrid.

J.R. Castell FortetCirujano Plstico. Departamento de Ciruga Plstica y Reparadora. Hospital Ramn y Cajal. Madrid.

A. Lpez Garca-FrancoMdico de Familia. EAP Mendigucha Carriche. Legans. rea 9. Madrid.

E. Lpez BranDermatlogo. Departamento de Dermatologa. Hospital Universitario San Carlos. Madrid.

SUMARIO

Palabras clave ciruga menor, traumatismos; ciruga menor, infecciones; ciruga menor, biopsias; ciruga menor, procedimientos teraputicos; ciruga menor, crioterapia; ciruga menor, electrociruga y cauterizacin; ciruga menor, lesiones cutneas; ciruga menor, consentimiento informado; inoculacin accidental, pautas actuacin; ciruga menor, hojas informativas al paciente

CONTINUAR

Protocolo de ciruga menor en atencin primaria (y II)Autores: F. Caballero MartnezMdico de Familia. Coordinador Unidad Docente MFC. rea 6. Madrid.

O. Gmez MartnMdico de Familia. EAP Isla de Oza. rea 6. Madrid.

Grupo asesor: E. Ro RodrguezDermatloga. Departamento de Dermatologa. Hospital Universitario San Carlos. Madrid.

J.R. Castell FortetCirujano Plstico. Departamento de Ciruga Plstica y Reparadora. Hospital Ramn y Cajal. Madrid.

A. Lpez Garca-FrancoMdico de Familia. EAP Mendigucha Carriche. Legans. rea 9. Madrid.

E. Lpez BranDermatlogo. Departamento de Dermatologa. Hospital Universitario San Carlos. Madrid.

Introduccin Procedimientos de urgencia: traumatismos e infeccionesReparacin de laceraciones cutneas Drenaje de abscesos

5 5 5 8 10 10 12 12 12 14 14 16 16 18 18 22 23 23 27 29

ANEXO 1. Hoja informativa para el paciente antes de la intervencin ANEXO 2. Hoja de consentimiento del paciente ANEXO 3. Pautas de actuacin ante inoculacin accidental ANEXO 4. Recordatorio de rutina preoperatoria ANEXO 5. Hoja de registro de ciruga menor

30 31 31 33 33

Procedimientos quirrgicos diagnsticos: biopsiasBiopsia punch Escisin tangencial Afeitado Curetaje

Procedimientos quirrgicos teraputicosEscisin fusiforme de lesiones superficiales Extirpacin de lesiones subcutneas Quistes epidrmicos Lipomas Ciruga de la ua Trombectoma hemorroidal

ANEXO 6. Atlas fotogrfico de lesiones cutneas frecuentes en atencin primaria susceptibles de procedimientos quirrgicos 34 ANEXO 7. Hoja informativa para el paciente tras la intervencin Lecturas recomendadas Bibliografa 38 38 39

Procedimientos destructivosCriociruga Electrociruga y cauterizacin

Lesiones cutneas y tcnicas quirrgicas de eleccin

Protocolo de ciruga menor en atencin primaria (y II)

IntroduccinEn la primera parte de este protocolo se revisaron los aspectos generales de estructura, organizacin y tcnica bsica de la ciruga menor (CM) en atencin primaria (AP). En esta segunda parte se analizan en detalle las intervenciones quirrgicas ms comunes que se pueden realizar con seguridad en un centro de salud. Todas estas intervenciones son, con frecuencia, una necesidad asistencial primaria de cualquier poblacin. Su ejecucin tcnica resulta factible con el instrumental existente, o disponible a bajo coste, en un centro de salud correctamente dotado. La duracin de estos procedimientos no suele exceder los 30 min, asumindose un riesgo quirrgico y anestsico escaso o nulo. En general el paciente se reintegra en pocas horas a su vida normal, previo acuerdo de un plan sencillo de cuidados y visitas postoperatorias. Como para cualquier otra actuacin clnica, el mdico de AP comprobar que dispone de infraestructura adecuada y de capacitacin manual suficiente para el procedimiento, junto a que el paciente rena las condiciones adecuadas para la intervencin. Los apartados siguientes pretenden dar respuesta a estas consideraciones prequirrgicas. Un aspecto crucial para garantizar una prctica quirrgica apropiada es el conocimiento adecuado de la patologa que origina la indicacin de intervenir. Aunque este fin excede los objetivos de estas pginas, la informacin contenida en este protocolo, las sugerencias grficas del anexo 6 y algunas de las reseas bibliogrficas aconsejadas al final del mismo orientarn al lector interesado.

debe ser despreciado. Por ello, y por motivos mdico-legales, el mdico de AP debe valorar personalmente todo herido atendido en el centro de salud evitando la incorrecta delegacin sistemtica en el personal de enfermera de la indicacin y ejecucin de la tcnica. Para un adecuado manejo de la hemostasia y cierre de las heridas accidentales resultan de aplicacin todos los tpicos revisados en el apartado Maniobras quirrgicas elementales de la primera parte del protocolo. A continuacin se aaden algunas consideraciones especficas del tratamiento quirrgico de las heridas traumticas.

Valoracin inicial del paciente con laceraciones cutneasDescartar cualquier situacin de riesgo vital, independientemente de la aparatosidad de las heridas sufridas (nivel de conciencia, permeabilidad de la va respiratoria, estabilidad hemodinmica, etc.) Si ninguna otra situacin requiere una actuacin mdica urgente, se proceder a valorar la herida descartando la necesidad de derivacin para tratamiento quirrgico especializado, como lo seran: Heridas con prdida considerable de piel u otros tejidos. Posible secuela esttica grave (sobre todo grandes heridas en la cara). Lesin de estructuras nobles susceptible de reparacin: seccin de nervios, tendones o vasos importantes. Fracturas abiertas y amputaciones. Riesgo de prdida funcional por traccin cicatricial (cara de extensin articular, posible ectropin, etc.). Pacientes poco colaboradores (nios, intoxicados). Inseguridad tcnica del mdico que atienda la herida. Si se decide derivar, se tapar la herida con un vendaje compresivo y elevacin de la zona (o con un torniquete si existe un sangrado arterial importante) y se agilizar el transporte al hospital. No se deben ligar nunca vasos en las amputaciones para no dificultar el reimplante posterior. Los miembros amputados (dedos, etc.) deben derivarse siempre junto al paciente para intentar su reimplante. Para ello se lavan con suero fisiolgico, se envuelven en paos o gasas estriles, se aslan (en un bote de orina o en bolsas de plstico) y se introducen en una bolsa con hielos. Nunca en contacto directo con hielo o lquido.5

Procedimientos de urgencia: traumatismos e infecciones

Reparacin de laceraciones cutneas1-11La reparacin de las heridas cutneas es un motivo comn de demanda y con frecuencia el nico contacto con la CM de muchos mdicos de AP. La sutura de laceraciones traumticas representa una oportunidad de entrenamiento manual que no

FMC Protocolos

Herida limpia

Herida sucia

< 12 h (1)

12-24 h (2)

> 24 h (3)

< 6 h (4)

> 6 h (5)

Sin eritema ni exudado fibrinoso

Con eritema o exudado fibrinoso

Sin eritema ni exudado fibrinoso

Con eritema o exudado fibrinoso

Cierre primario

Desbridamiento Cierre primario Antibiticos

Cierre segunda intencin Antibiticos

Desbridamiento Cierre primario Antibiticos

Cierre segunda intencin Antibiticos

Figura 1. Cierre de laceraciones cutneas (excepto cara y manos). 1-5: En las laceraciones en cara y mano se puede intentar la mejor reposicin posible (cierre primario), aun con ms tiempo de evolucin de las heridas slo. 1: < 24 h; 2: 24-48 h; 3: > 48 h; 4: < 12 h; 5: > 12 h. Si se precisa un desbridamiento intenso, el paciente debe ser evaluado por ciruga plstica.

Consideraciones clnicas de inters para el manejo quirrgico de una herida

Aspecto macroscpico de la herida al atenderlaHerida limpia: de buen aspecto, fondo sangrante, sin cuerpos extraos ni necrosis. Herida sucia: con cuerpos extraos o tejidos desvitalizados. Precisa un tratamiento ms agresivo (fig. 1).

Las heridas incisas y punzantes (arma blanca, cristales, etc.) pueden producir lesiones profundas importantes con heridas superficiales menores. Los cortes en las manos exigen exploracin detallada de la integridad de los tendones. Las lesiones por mordedura (humana o de animal) se consideran sistemticamente infectadas y candidatas a cierre secundario. Si su cierre primario evitara secuelas mutilantes, deben ser derivadas para valorar su sutura por un cirujano plstico.

Tiempo de evolucin sin tratamientoSe debe preguntar y registrar la hora de produccin de la herida, ya que el riesgo de infeccin aumenta cuando ms tiempo transcurre sin tratamiento. Las heridas limpias, candidatas a su cierre primario hasta las 12 h de evolucin, se consideran contaminadas tras las primeras 6 h (vigilar la aparicin de signos de infeccin). Si se atienden despus de 12 h se consideran sistemticamente infectadas, necesitando antibitico oral y una valoracin individual del cierre adecuado (fig. 1).

Consideraciones especiales para heridas de la caraExplorar sistemticamente ciertas estructuras antes de suturar la herida cutnea: Herida en la frente. Descartar la seccin del msculo frontal que producira la cada de la ceja. Herida en un prpado. Descartar la lesin del elevador del prpado superior, verificando si se puede abrir normalmente el ojo. Herida en la mejilla. Buscar la posible seccin del conducto de Stenon y explorar la integridad de la inervacin del nervio facial. Afrontar cuidadosamente cejas y labios en las suturas (no rasurar las cejas, como referencia de situacin correcta). En estos lugares la contraccin del msculo subyacente lesionado retrae los bordes de la herida dando una falsa apariencia de prdida de tejidos.

Mecanismo de produccin de la heridaLas heridas por abrasin con inclusin de cuerpos extraos en la dermis (tierra, asfalto, etc.), aunque tienen un buen pronstico, producen tatuajes definitivos tras su fagocitosis por los macrfagos si no se retiran de forma total y precoz.6


Consideraciones tcnicas de inters para el tratamiento quirrgico de las heridas

Cundo anestesiar la herida?Siempre despus de explorar la funcin nerviosa (luego sera indetectable una lesin neural). Las heridas limpias pueden infiltrarse a travs de los labios abiertos. Las sucias se infiltran perilesionalmente en todo su contorno.

Cmo limpiar la herida?Realizar una limpieza mecnica hasta la completa eliminacin de cualquier cuerpo extrao. Se eliminan con pinzas los cuerpos extraos groseros, se irriga a presin suero fisiolgico con una jeringa grande con una aguja i.m. y se cepilla la zona con un cepillo estril o gasas hasta la total desaparicin de cualquier resto. En casos de suciedad extrema no existe inconveniente en realizar un primer lavado bajo el chorro de agua corriente.Figura 2. Desbridamiento de una laceracin irregular hasta obtener un defecto fusiforme.

Es necesario desbridar tejidos?Debe eliminarse todo tejido desvitalizado de la herida, reconocible por su anormal coloracin. Esta necesidad es sistemtica en heridas contaminadas o infectadas. La tcnica de Friedrich consiste en el corte limpio, con tijera o bistur, de los tejidos avasculares hasta lograr unos nuevos bordes limpios y vitalizados (sangrantes). Conviene planear previamente, e incluso pintar sobre la piel, la zona de reseccin prevista para evitar la eliminacin excesiva de tejido (fig. 2). Tras ello, si es preciso, se practica hemostasia ligando los vasos sangrantes con catgut simple o electrocoagulndolos. Si existe gran cantidad de tejido lesionado, o se trata de una zona de potencial compromiso esttico o funcional, la herida debe ser valorada por un cirujano plstico para decidir la mejor solucin reconstructora.

El cierre primario permite la mejor reconstruccin anatmica por sutura directa de la herida. Su tcnica de ejecucin se describi en la primera parte de este protocolo: Diseccin roma o cortante del tejido celular subcutneo bajo el contorno de la herida, si existe excesiva tensin al aproximar los labios de la herida. Sutura por planos de dentro hacia fuera si la profundidad de la herida lo exige, evitando dejar espacios muertos (causa de infeccin, dehiscencia o retraso en la cicatrizacin). Los materiales adecuados para cada zona, el lugar de colocacin de los puntos enterrados y las distintas tcnicas de sutura superficial disponibles se detallan en la primera parte. El cierre secundario o por segunda intencin, ms lento y de peor resultado esttico, es imperativo en las heridas infectadas. Tras desbridar la zona, se cubre con un vendaje oclusivo hmedo (Tulgrasum, Linitul) hasta su granulacin completa y reepitelizacin.

Cundo poner drenaje en una herida?Es conveniente drenar todas las heridas suturadas con riesgo de infeccin. Un criterio conservador es poner drenaje a las heridas limpias suturadas despus de 6 h de evolucin (12-24 h en la cara) y a todas las heridas sucias. En AP un drenaje disponible y eficaz es un dedo de guante estril cortado por sus extremos y situado en la zona ms declive de la herida. Mientras el drenaje elimine la supuracin debe mantenerse en su lugar. Mientras se mantenga el drenaje el paciente estar bajo cobertura antibitica oral.7

Qu tipo de cierre est indicado?El tipo de cierre depender del tipo de herida y del tiempo transcurrido hasta ser atendida (fig. 1). En la cara y las manos, en lo posible, debe intentarse un cierre primario para preservar lo mejor posible su forma y funcin. La rica vascularizacin cutnea en esas zonas reduce el riesgo de infeccin, aun con ms tiempo de evolucin de la herida.

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Cundo revisar las heridas?Las heridas deben vigilarse estrechamente por personal sanitario, por su riesgo potencial, aunque raro, de complicaciones graves (gangrena gaseosa, ttanos, etc.). Se explorarn dos a tres veces por semana en busca de signos de infeccin (enrojecimiento > 0,5 cm en torno a la cicatriz o evacuacin de pus). Si la evolucin no es buena la herida se revisar diariamente. En caso de infeccin se pueden retirar parcialmente los puntos de la herida, se evacua el exudado (tomar muestra para laboratorio) y se pautan antibiticos. Si no se produce mejora, realizar una nueva limpieza quirrgica de la herida bajo anestesia local dejando que cierre por segunda intencin. En caso de mala evolucin debe derivarse a un servicio especializado.

utilizarse paracetamol en caso de dolor leve, AINE para el dolor moderado u otros analgsicos de la escala de la OMS si se precisan. La asistencia a un herido es una ocasin inexcusable para comprobar y actualizar la inmunizacin antitetnica (tabla 1).

Drenaje de abscesos1-10,12Los abscesos son acumulaciones de pus que pueden aparecer en cavidades ya establecidas (abscesificacin de un quiste epidrmico) o en cavidades producidas por la destruccin infecciosa de los tejidos (absceso perianal, panadizo, etc.). Para todos las pautas de actuacin son las mismas, centradas en la liberacin del pus (drenaje) y en la eliminacin de bridas, adherencias o tejidos necrticos que estorben su salida completa (desbridado de la cavidad). La administracin de antibiticos por va sistmica est en controversia. Aunque lo fundamental es drenar el absceso, si se han pautado antes de comenzar la fluctuacin se deben mantener por espacio de 7-10 das o, al menos, mientras se mantenga la eliminacin de material por el drenaje.

Qu antibitico utilizar en las heridas infectadas?Si es preciso usar antibiticos (fig. 1) se usarn frmacos que cubran Staphylococcus aureus: cloxacilina, amoxicilina-clavulnico o cefalosporinas de primera generacin. En alrgicos a la penicilina se sustituirn por macrlidos (aunque Streptococcus pyogenes presenta niveles de resistencia crecientes a la eritromicina). Las heridas por mordedura se tratan con amoxicilina-clavulnico por la presencia constante de productores de betalactamasas en la saliva humana y animal. Las heridas de pacientes diabticos se tratan con amoxicilina-clavulnico y ciprofloxacino para cubrir la posible infeccin por Pseudomonas aeruginosa.

TcnicaLimpieza y desinfeccin amplia de la zona con povidona yodada. La necesidad de anestesia para minimizar las molestias del corte cutneo y la manipulacin posterior de la cavidad vara segn el paciente: En pequeos abscesos muy superficiales bastar con el enfriamiento tpico de la zona de incisin aplicando cloruro de etilo a chorro (Cloretilo) o mediante una crioterapia de corta duracin con nitrgeno lquido. Como alternativa se puede aplicar una

Otras medidas complementariasLa analgesia de la herida exige el reposo de la zona (si es preciso se inmoviliza con una frula). Puede

TABLA 1. Pauta de vacunacin antitetnica ante una herida Herida limpia Vacuna Vacuna desconocida, incompleta o no vacunado 3 o ms dosisaComenzar bDosis

Herida sucia, prdida de tejido, quemaduras o congelaciones Vacuna Sa Noc Inmunoglobulina S Nod

Inmunoglobulina No No

Sa Nob

o completar. Si tiene 2 dosis, completar. Si tiene una dosis y han pasado ms de 5 aos, comenzar pauta de vacunacin. de recuerdo si hace ms de 10 aos. cDosis de recuerdo si hace ms de 5 aos. dEn agammaglobulinmicos, administrar dosis de refuerzo de ttanos e inmunoglobulina.

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crema anestsica (EMLA) en la zona, 15 min antes de la intervencin. En abscesos mayores o ms profundos se infiltrar superficialmente la piel que cubre el absceso y en profundidad los tejidos perilesionales. Se puede finalizar depositando cierta cantidad del anestsico en la propia cavidad del absceso. Puncin rpida de la superficie del absceso en la zona de mayor fluctuacin con una hoja de bistur n.o 11, cortando la piel durante el movimiento de retirada de la hoja en el sentido de las lneas de tensin cutneas de la zona (entrar pinchando y salir cortando). La incisin debe ser suficientemente amplia para permitir despus explorar la cavidad, al menos de 1 cm (fig. 3). Aunque habitualmente no suele ser necesario, en pacientes con alto riesgo infeccioso (diabtico, inmunodeprimido, etc.) o si se sospecha la presencia de un germen resistente, se tomar una muestra de pus para su cultivo. Abrir ligeramente la incisin con un mosquito y permitir la salida espontnea del material acumulado. Tras ello explorar la cavidad y desbridar cualquier tabicacin con el propio mosquito, con el mango de un bistur o con el dedo ndice forrado de gasa, limpiando de restos necrticos las paredes del absceso. Hay que realizar un lavado abundante con suero salino de la cavidad hasta la obtencin de un lquido de lavado claro. Se colocar un drenaje en la cavidad segn la disponibilidad de material: drenajes comerciales de hule blando (Penrose), drenaje de tejadillo o simplemente una tira de gasa estril o un dedo de guante quirrgico cortado por sus dos extremos. Un extremo del drenaje se debe colocar en la profundidad de la cavidad y el otro debe sobresalir lo suficiente para que no pueda introducirse accidentalmente en su totalidad (fig. 4). No es conveniente su fijacin a la superficie mediante puntos, ya que se deben retirar a diario para realizar la cura y limpieza de la cavidad hasta su cierre completo. Si se drenan abscesos de gran tamao mediante una incisin muy amplia, es mejor colocar el drenaje en una segunda incisin, ms pequea, realizada en la zona ms declive posible. El proceso finaliza aplicando un apsito voluminoso y absorbente.

Figura 3. Apertura de un absceso. Usar una hoja de bistur del n.o 11.

Figura 4. Drenaje de un absceso con tira de gasa estril.

men nuevas acumulaciones cerradas de pus. Por ello se mantendr el drenaje mientras drene algn material, cambindolo en las curas sucesivas.

Abscesos perianalesPor sus peculiaridades, precisan de algunos comentarios especficos. Resultan muy dolorosos, provocando gran intranquilidad y nerviosismo en el paciente y dificultando especialmente su manejo. Si es preciso, no hay inconveniente en premedicar al paciente con un analgsico potente y una benzodiacepina de corta accin (loracepam 1-5 mg sublinguales, 30 min antes de la intervencin). Los abscesos grandes y la falta de colaboracin del paciente pueden exigir la realizacin del procedimiento bajo anestesia general en un entorno hospitalario.9

ComentariosLas curas, con lavado de la cavidad, deben ser frecuentes para impedir el cierre de la incisin cutnea antes de la curacin del absceso. Se pretende una cicatrizacin de dentro hacia fuera sin que se for-

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Supraelevador

Interesfinteriano

Procedimientos quirrgicos diagnsticos: biopsias

Biopsia punch1,3,4,6,8-10,12-24Es un mtodo fcil y rpido de obtener un cilindro de piel con una profundidad entre 7 y 9 mm. Esta pieza ofrece suficiente informacin para la filiacin anatomopatolgica de muchas lesiones cutneas. La cicatriz resultante es, con frecuencia, inaparente.Perianal Margen anal Isquiorrectal

IndicacionesBiopsia de lesiones cutneas no filiadas (vasculitis, lesiones de clnica atpica, etc.). Extirpacin completa de lesiones con dimetro menor de 6 mm (nevus, queratosis seborreicas y actnicas, cuernos cutneos, etc.). Mnima ciruga del quiste epidrmico (vase en Procedimientos quirrgicos teraputicos el apartado Quistes epidrmicos). Otras indicaciones son la ablacin de pequeos tatuajes, la extirpacin de cuerpos extraos (perdigones, cristales, etc.) y de insectos (garrapatas, aguijones).

Figura 5. Localizacin anatmica de los abscesos perianales.

Para definir la patologa asumible en AP resulta fundamental la localizacin del absceso (fig. 5). Las claves para el diagnstico diferencial son las siguientes: Abscesos perianales (60%) localizados en el tejido subcutneo adyacente al margen anal y originados por la infeccin de alguna de las glndulas que desembocan en el fondo de las criptas anales. Drenables en AP. Abscesos isquiorrectales (25%) situados por fuera del margen anal justo por debajo del esfnter. Drenables en AP. El 15% restante son interesfinterianos y supraelevadores, fcilmente distinguibles de los anteriores mediante un tacto rectal al comprobar que la zona fluctuante est por encima del esfnter anal. stos se deben remitir siempre para tratamiento especializado por requerir incisiones ms amplias, incluyendo el esfnter en ocasiones y tener alto riesgo de fistulizacin. La incisin se realizar en la zona de mxima fluctuacin, lo ms cercana al margen anal y en un eje radial a su circunferencia (corte excntrico). De esta forma se intenta evitar la complicacin ms frecuente, la posterior fstula anal, que puede aparecer hasta en un 50% de los abscesos perianales. Se debe poner especial cuidado en desbridar bien la cavidad, pues es frecuente que existan tabiques internos o incluso cavidades adyacentes comunicadas. Por ltimo, colocaremos un drenaje que ocupe toda la cavidad y un apsito voluminoso absorbente. Una contraindicacin general al drenaje en AP son los abscesos perianales de pacientes portadores de leucemias o procesos linfoproliferativos.10

Material especficoBistures-punch de hoja cilndrica. Los de acero clsico reesterilizables son muy econmicos aunque exigen el mantenimiento peridico de su afilado (fig. 6). Actualmente se dispone de punchs desechables en envase estril de varios dimetros (Punch-biopsy Stiefel de 2-8 mm) de excelente calidad y coste aceptable (fig. 7). Para la biopsia resulta ideal, en general, el de 4 mm.

Figura 6. Punch de acero esterilizables.


Figura 7. Punch cilndricos desechables.

Figura 9. Incisin mediante presin-rotacin del punch.

Figura 8. Punch elpticos desechables.

Figura 10. Traccin y corte del cilindro de piel.

Bistures-punch de hoja elptica. Tambin desechables, estriles y de varias dimensiones (Punch Elptico Ses Mediderm 3 7,5 mm, 4 8 mm y 6 12 mm; fig. 8). Con stos se consigue un defecto de piel fusiforme que, en teora, facilita su sutura. Pese a ello, su uso requiere de cierta habilidad y su capacidad de corte puede resultar insuficiente en ciertas zonas de piel gruesa.

Tcnica 1. PreparacinDesinfectar la zona a tratar. Infiltrar anestsico local con adrenalina alrededor de la zona de inters para evitar la alteracin de sus caractersticas microscpicas.

Figura 11. Pieza quirrgica de la biopsia punch. El cilindro incluye muestra de todas las capas cutneas.

2. IncisinCon el pulgar y el ndice de la mano no dominante, tensar la piel en sentido perpendicular a las lneas de tensin cutnea en la zona. Colocar el punch circular verticalmente sobre la lesin tomado con los dos primeros dedos de la mano. Realizar un movimiento de rotacin alternante

con presin suave y constante (fig. 9) profundizando hasta notar una sensible disminucin de la resistencia (plano subcutneo). Si se usa un punch elptico este movimiento se sustituye por un balanceo alternativo en su eje mayor. Retirar el punch, traccionar cuidadosamente de la muestra con una aguja, garfio de piel o pinza y cortar su base con una tijera o bistur (fig. 10). A veces el cilindro de piel (fig. 11) se separa espontneamente y queda incluido en la cmara del punch.11

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3. CierreHacer hemostasia por compresin de la zona. Suturar el defecto resultante (que ser elptico, aun con el punch cilndrico si se traccion adecuadamente de la piel) con 1 o 2 puntos sueltos en su dimetro menor (fig. 12).

PrecaucionesProfundizar todas las capas cutneas para garantizar una pieza til y un cierre adecuado de la herida. Evitar si es posible la biopsia por debajo de la rodilla en pacientes con trastornos circulatorios. La herida de punch de pequeo calibre (2-3 mm) puede cerrar por segunda intencin, con un buen resultado esttico sin necesidad de sutura (zonas no visibles).

Escisin tangencial1,3,4,6,9,10,12-14,23,24AfeitadoEs una tcnica de eliminacin de las capas superficiales de la piel (epidermis y dermis superior) que precisa de una dotacin instrumental mnima. Resulta de rpida ejecucin, no necesita sutura posterior y cicatriza con muy poca reaccin superficial.

Figura 12. Cierre del ojal de punch con un punto simple.

IndicacionesBiopsia o extirpacin de lesiones superficiales sobreelevadas: queratosis seborreicas, queratosis actnicas, verrugas planas, acrocordones, fibromas pndulos, etc.

Material especficoHoja de bistur del n.o 15 u hoja de afeitar de doble filo (tipo Gillette esterilizada en autoclave).

TcnicaFigura 13. Elevacin de la lesin con la infiltracin anestsica.

Desinfeccin de la zona. Al tratarse de una intervencin limpia, rpida y muy superficial no es preciso la utilizacin de paos de campo.

Figura 14. Inicio del afeitado. La mano contralateral estabiliza la zona.12

Figura 15. Afeitado completo. Sangrado capilar del lecho.


piel, aunque permiten profundizar algo ms que el simple afeitado.

IndicacionesBiopsia-extirpacin de lesiones cutneas sobreelevadas, fundamentalmente el molusco contagioso. Tambin para queratosis seborreicas y actnicas, verrugas periungueales, etc.

Figura 16. Cauterizacin del lecho sangrante con bistur elctrico.

Material especficoCuretas desechables estriles (Curette Stiefel) con anillos de 4 o 7 mm de dimetro (figs. 18 y 19). Las curetas de acero reesterilizables tienen el inconveniente de precisar afilados frecuentes (fig. 20).

Infiltrar el anestsico local con adrenalina bajo la lesin produciendo un habn que sobreeleve la zona eliminable (fig. 13). Procurar que los bordes del habn sean regulares. Alternativamente puede bastar con el enfriamiento cutneo (con aerosol de cloruro de etilo) o pomada anestsica (EMLA). Estabilizar la piel mediante traccin con dos dedos y afeitar la lesin con la hoja del bistur paralela a la superficie cutnea mediante un movimiento lateral bajo la misma (figs. 14 y 15). Hacer hemostasia por compresin aplicando algn agente hemosttico (agua oxigenada, solucin de Monsel) o mediante bistur elctrico si se dispone (fig. 16). Tapar con un apsito vaselinado estril (Linitul) o con una gasa impregnada en una pomada antisptica.

Figura 17. Tcnica de afeitado en zonas poco accesibles.

PrecaucionesEn reas cncavas (surco nasolabial, etc.), donde sea difcil manipular tangencialmente un bistur, es ms fcil afeitar lesiones con una hoja de afeitar curvada con dos dedos como muestra la figura 17. El resultado esttico es excelente, con una mnima depresin cutnea de la zona. La frecuente hipopigmentacin central del rea es transitoria. En zonas expuestas no se debe emplear la solucin de Monsel (subsulfato frrico) como hemosttico por el tatuaje temporal que produce. El afeitado de una lesin premaligna como la queratosis actnica exige el estudio anatomopatolgico del espcimen y un seguimiento peridico del paciente.

Figura 18. Curetas desechables.

CuretajeComo la tcnica anterior, se utiliza para obtener muestras superficiales del tejido y para la exresis de lesiones que no afecten a todo el espesor de la

Figura 19. Curetas. Detalle del anillo.13

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Figura 20. Cureta esterilizable. Detalle de la cucharilla.

Figura 22. Curetaje con bistur elctrico.

El proceso se repite ms profundamente si queda algn remanente tras el primer curetaje. Hacer hemostasia como se coment para el afeitado. En el moluscum suele ser suficiente la compresin con una gasa y no necesita apsito. Colocar un apsito vaselinado.

PrecaucionesEl paciente realizar curas hmedas con tul vaselinado o una pomada antisptica (con povidona yodada, sulfadiazina argntica, etc.) hasta lograr la reepitelizacin, en general, en 10 das. El curetaje de una lesin premaligna como la queratosis actnica exige el estudio anatomopatolgico del espcimen y un seguimiento peridico del paciente. Una alternativa a la tcnica descrita es realizar el curetaje con un asa de electrobistur que hemostasia el lecho simultneamente (fig. 22).

Figura 21. Tensado de la piel y manipulacin de la cureta.

Procedimientos quirrgicos teraputicos

TcnicaDesinfectar la piel. No es imprescindible disponer de paos de campo. Como se trata de un procedimiento rpido, en caso de lesiones mltiples (molusco, queratosis seborreicas, etc.) es menos molesto enfriarlas con un aerosol de cloruro de etilo inmediatamente antes de su eliminacin. En caso de lesiones de gran tamao puede necesitarse infiltracin previa con anestsico. Tomar la cureta como un lpiz y aplicar el anillo cortante sobre la piel realizando un movimiento rpido para extirpar la lesin en una sola pasada (fig. 21).14

Escisin fusiforme de lesiones superficiales1,3,4,6,8-10,12-15,23-26Es la tcnica bsica para la eliminacin de lesiones y/o la obtencin de biopsias cutneas. Su dominio resulta inexcusable para el mdico de AP que oferte CM a sus pacientes. Su ventaja tcnica es que permite un cierre primario, tcnicamente sencillo y de buenos resultados estticos (herida lineal). No requiere ningn instrumental quirrgico aparte del convencional.


IndicacionesExtirpacin completa de lesiones cutneas superficiales (nevus, dermatofibromas, etc.). Biopsia de un fragmento de una lesin cutnea de gran tamao para su filiacin histopatolgica.30 1

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TcnicaResultan de aplicacin todos los pasos descritos en el apartado Maniobras quirrgicas elementales (primera parte de este protocolo), con las siguientes consideraciones especficas: 1. Disear a priori la lnea de incisin pintndola con un rotulador de la siguiente forma (fig. 23): La relacin largo/ancho del huso de piel a extirpar debe ser de 3:1. Ambos extremos deben tener un ngulo mximo de 30 para evitar la elevacin cutnea de ambos polos de la herida al suturarla (orejas de perro). Respetar al menos un margen de 2 mm de piel sana en torno a la lesin a escindir. El eje mayor del huso debe situarse paralelo a las lneas de tensin cutneas de la zona (vase figura 32 de la primera parte). 2. Estabilizar (tensar) la piel entre dos dedos y realizar el corte de la misma en todas sus capas, a lo largo de todo el ojal quirrgico (fig. 24). Para ello el bistur debe iniciar y acabar verticalmente la incisin, profundizando hasta la grasa subcutnea (fig. 25). 3. Separar la pieza del tejido profundo, cortando su base con ayuda de una tijera curva o del propio bistur. La traccin de un extremo del huso con un mosquito (fig. 26), gancho de piel o punto de sutura (fig. 27) facilita la maniobra. 4. Hacer hemostasia segn requerimientos (lazadas de catgut o electrobistur si se dispone). 5. Comprobar la resistencia al cierre que la herida presenta intentando la aproximacin de los bordes con la mano. Si no se consigue fcilmente, se realiza la diseccin subcutnea de todo el contorno de la herida. Puede realizarse de forma cortante (con la hoja del bistur) o roma (con el mango del propio bistur, tijeras o mosquitos) como se explica en las figuras 33, 34 y 40 de la primera parte del protocolo. Tras ello la piel de la zona disecada debe desplazarse fcilmente sobre los tejidos subyacentes. Finalizar explorando en todos sus bordes la herida, descartando puntos de sangrado abundante en el rea de diseccin (la diseccin roma minimiza la posibilidad de lesin de vasos importantes). 6. Cerrar la herida evitando la formacin de cavidades: En zonas de piel delgada basta con una sutura superficial de mltiples puntos sueltos (fig. 28) o deFigura 23. Dimensiones ideales en la escisin fusiforme.

Figura 24. Incisin del ojal quirrgico.

Figura 25. Posicin del bistur durante su trayectoria.

Figura 26. Traccin de la pieza con un mosquito para su corte en profundidad.15

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Figura 27. Alternativas de traccin del huso.

Figura 29. Incisin cutnea en reas pilosas.

miento en los requerimientos plsticos de la ciruga. La necesidad de garantizar mrgenes de seguridad en torno a zonas en las que una traccin cicatricial tendra efectos claves (prpados, labios, alas nasales, etc.), el riesgo de lesin importante (nervio facial, conducto de Stenon, etc.) y la necesidad de dominar el conocimiento de las unidades regionales estticas de mnimo impacto plstico, justifican la derivacin sistemtica de estos casos.

Extirpacin de lesiones subcutneas1,3-6,9,12,14Figura 28. Resultado lineal tras el cierre correcto del defecto fusiforme.

Quistes epidrmicosSon los mal llamados quistes sebceos, ya que su contenido habitual es la queratina. Clnicamente se manifiestan como tumoraciones lisas, redondeadas, mviles y bien definidas que pueden estar adheridas al tejido circundante. En el cuero cabelludo se tratan de quistes tricolemales, de aspecto similar. Su tratamiento convencional consiste en la extirpacin completa del quiste manteniendo su cpsula ntegra.

puntos de colchonero verticales (si queda cierta tensin). En heridas ms profundas sobre zonas de piel gruesa, cerrar por planos con puntos enterrados reabsorbibles en las zonas que tienen resistencia a la traccin (unin fascia/hipodermis y unin hipodermis/dermis) antes de suturar superficialmente la epidermis (vase tcnica y materiales en Cierre tisular, apartado de la primera parte del protocolo).

PrecaucionesEn reas pilosas las incisiones cutneas deben hacerse paralelas a la disposicin de los folculos pilosos para evitar la transeccin de los mismos y el crecimiento posterior de pelos en el interior de la herida quirrgica (fig. 29). La escisin fusiforme de lesiones faciales debera reservarse para mdicos con un especial entrena16

Tcnica (fig. 30)Delimitado el quiste por palpacin, se pinta un huso sobre su superficie de longitud similar al dimetro del quiste y orientado segn las lneas de tensin cutneas. Infiltracin superficial de anestsico local en la zona de corte cutneo e infiltracin profunda alrededor del quiste. Conviene usar simultneamente un vaso-


Figura 31. Quiste epidrmico en regin facial de reciente aparicin.

Figura 30. Incisin cutnea, diseccin y extraccin de un quiste.

Figura 32. Incisin de la piel y la cpsula en la cspide del quiste (usar hoja de bistur del n.o 11).

constrictor para facilitar una diseccin posterior poco sangrante. Incisin cuidadosa del huso de piel sin llegar a cortar la cpsula del quiste. El huso de piel cortado queda adherido a la cspide del quiste, lo que permite su traccin con un mosquito. Con movimientos sucesivos en las distintas direcciones se va exponiendo el quiste en toda su superficie, disecando la cpsula de sus uniones a tejidos vecinos con la ayuda de una tijera o mosquito curvos. La ampliacin simultnea del campo quirrgico por un ayudante que manipule unos separadores sobre los bordes de la herida cutnea resulta inestimable para facilitar la extraccin de la tumoracin ntegra junto al huso de piel. Hemostasia y sutura con puntos sueltos reabsorbibles de la dermis.

Sutura superficial de la piel y colocacin de un apsito compresivo que evite la acumulacin de sangre en la zona.

Comentarios. Mnima ciruga del quiste epidrmico27,28Es una tcnica alternativa, de excelente resultado esttico, para eliminar quistes que no hayan sufrido episodios de inflamacin traumtica o infecciosa previa (no adherido al tejido adyacente), minimizando la cicatriz posterior (fig. 31). Se anestesia la zona, se realiza una pequea incisin de 3-4 mm (fig. 32), o un ojal de punch, que perfore la piel y la cpsula del quiste, y se exprime su contenido por compresin perifrica (fig. 33). Una vez vaca, la cpsula del quiste se extrae con ayuda17

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de un mosquito por el pequeo orificio (fig. 34). Tras cerrar con 1-2 puntos de sutura, se coloca un vendaje compresivo que evite la formacin de hematomas. Con frecuencia la cicatriz resulta inaparente, como puede apreciarse al cabo de 3 semanas en la figura 35.

LipomasSon colecciones de grasa mal delimitadas en el tejido subcutneo, de muy sencilla eliminacin.Figura 33. Expresin del contenido del quiste.

TcnicaDelimitado el lipoma por palpacin, se pinta una lnea de incisin sobre ste, siguiendo las lneas de tensin. Se infiltra anestesia local profundamente alrededor del lipoma. Se incide la piel hasta el tejido celular subcutneo. Se pinza el lipoma, con uno o varios mosquitos, y se tracciona a la vez que se realiza una compresin desde los laterales de la herida (fig. 36). Como las adherencias al tejido celular subcutneo son mnimas salen con mucha facilidad. Hemostasia y sutura con puntos sueltos reabsorbibles en tejido subcutneo. Sutura de piel y colocacin de apsito compresivo.

Figura 34. Traccin de la cpsula con un mosquito.

Ciruga de la ua1,3,4-6,8,12-14,29-36IndicacionesTratamiento de hematomas subungueales. Tratamiento de infecciones (paroniquias y panadizos). Tratamiento de la ua encarnada (onicocriptosis). Tratamiento de deformidades anatmicas de la ua. Realizacin de biopsias diagnsticas (exclusin del melanoma, infecciones crnicas, distrofias ungueales, etc.).

Figura 35. Resultado esttico a corto plazo.

Tcnicas Evacuacin de un hematoma subunguealEn los traumatismos digitales es frecuente la produccin de un hematoma a tensin bajo la ua, habitualmente muy doloroso. Una forma sencilla y rpida de aliviar al paciente el dolor es la realizacin precoz de un orificio en la tabla ungueal para drenar el hematoma. Despus de la limpieza y desinfeccin de la zona, se calentar un clip de papelera a la llama de un

Figura 36. Incisin y extraccin de un lipoma.18


Figura 37. Aplicacin de un clip incandescente sobre la ua para evacuar un hematoma subungueal.

Figura 38. Aplicacin del cauterio sobre la ua para evacuar un hematoma.

mechero hasta su incandescencia. Se aplicar inmediatamente sobre la ua hasta perforarla por disolucin y obtener acceso al hematoma (fig. 37). Una ligera presin del pulpejo afectado vaciar completamente la coleccin hemtica. Otra alternativa es la realizacin del orificio con un cauterio porttil (fig. 38). Por ltimo aplicaremos un antisptico. No se evacuarn, sin estudio especfico del paciente, los hematomas producidos espontneamente (por posible relacin con alteraciones en la coagulacin sangunea).Figura 39. Anestesia digital del primer dedo del pie. Se repite la inyeccin en la cara opuesta.

Preparacin preoperatoria para la ciruga ungueal (igual para todas las tcnicas que sedescriben a continuacin). Lavado con agua y jabn y desinfeccin a fondo de la ua y dedo, pincelando ampliamente con povidona yodada. La anestesia digital completa se obtiene en pocos minutos tras inyectar 1 ml de anestsico local sin vasoconstrictor en cada cara lateral de la primera falange (fig. 39). La ciruga ungueal resulta en general muy sangrante. Para facilitar los procedimientos, stos se efectuarn bajo isquemia digital colocando una banda compresiva en la raz del dedo a intervenir. Se puede usar un dedo de guante de ltex cortado o una tira de gasa, sujetos a tensin con un mosquito (fig. 40). Hasta 15 min se puede mantener con toda seguridad el dedo en isquemia.

Figura 40. Tira de gasa colocada para provocar isquemia digital.19

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En la fase incipiente se prescriben antibiticos sistmicos (amoxicilina-clavulnico o cloxacilina) y se intentan delimitar con baos o fomentos calientes. Si la lesin progresa hacia su abscesificacin se drenar su contenido (vase el apartado Drenaje de abscesos), incidiendo la zona de mxima fluctuacin en una lnea periungueal (fig. 42). En general se necesitan curas frecuentes hasta su completo control.4 mm

Tratamiento de los panadizos3 mm

Figura 41. Doble punch consecutivo para biopsiar el lecho ungueal.

En este caso la infeccin se localiza en el pulpejo del dedo. En general, se deben a pequeas heridas o erosiones cutneas prximas y la repercusin sin tratamiento puede ser importante, incluso con extensin de la infeccin al hueso falngico. Adems de su incisin y drenaje por la zona de mxima fluctuacin, se precisa un concienzudo desbridado de la cavidad y la administracin de un antibitico de amplio espectro por va oral.

Biopsia unguealEl lecho ungueal se puede biopsiar mediante punch o escisin fusiforme, si previamente se practic avulsin de la lmina ungueal, o mediante la tcnica del doble punch consecutivo de calibre decreciente sin necesidad de avulsin ungueal (fig. 41). Es aconsejable la interconsulta con el dermatlogo antes de la realizacin de una biopsia ungueal para confirmar su pertinencia.

Avulsin de la lmina unguealConsiste en la separacin y extraccin completa o parcial de la ua (lmina ungueal). Est indicada en infecciones ungueales extensas, onicocriptosis bilateral resistente a otros tratamientos, onicogrifosis, distrofias ungueales y arrancamientos traumticos incompletos. Para el despegamiento de la ua de su lecho se utiliza un separador de Kil (fig. 43) o una pinza de Kocher. Es ms sencillo iniciar la maniobra distalmente (fig. 44) hasta despegar toda la ua, traccionando despus de la misma con una pinza gruesa (fig. 45) hasta su completa eliminacin (fig. 46).

Tratamiento de la paroniquiaSe trata de una infeccin de la falange distal, alrededor de las zonas proximal y lateral de la ua, a nivel subcuticular. Son ms frecuentes con los traumatismos continuados de la cutcula (manipulacin de padrastros o manicura reciente).

Matricectoma lateralEst indicada en la onicocriptosis recidivante, evitando el crecimiento ungueal futuro en el borde afectado por destruccin de la matriz ungueal a dicho nivel. En casos bilaterales y rebeldes a otras alternativas se puede realizar una matricectoma total. Consiste en la escisin o destruccin de una parte de la matriz ungueal, con la siguiente sistemtica: En primer lugar se realiza una avulsin parcial de la ua mediante un corte longitudinal con bistur de todo el borde afectado (se inicia sobre la piel que cubre la matriz ungueal y se recorre toda la ua hasta su borde libre). Si el grosor lo hace dificultoso se realiza con tijera en sentido inverso (fig. 47). Se libera entonces la porcin lateral de ua incarnada, extrayendo este fragmento de ua cortado con una pinza (fig. 48).

Figura 42. Incisin para el drenaje de paroniquia.20


Figura 43. Separador de Kil. La paleta se introduce entre la ua y su lecho hasta el despegamiento completo.

Figura 46. Lecho ungueal tras avulsin ungueal completa.

Figura 44. Introduccin de una pinza de Kocher para despegar la ua.

Figura 47. Corte longitudinal con tijera del margen encarnado de la ua.

Figura 45. Traccin de la ua hasta su extraccin.

Figura 48. Extraccin de la porcin lateral de ua.

A continuacin se accede a la matriz a travs de la incisin del pliegue ungueal, se diseca la porcin lateral de sta con ayuda de una pinza, y se elimina cualquier resto mediante el raspado o curetaje de la zona (fig. 49). Puede tambin destruirse la matriz

mediante su cauterizacin aplicando a la zona una torunda de algodn mojada en una solucin de fenol al 80%, durante 3-5 min. Por ltimo se sutura la incisin del pliegue con puntos sueltos (fig. 50).21

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Cuidados posquirrgicosLos cuidados tras las intervenciones anteriores tambin son comunes: se coloca un apsito vaselinado o impregnado en pomada antibitica y, a continuacin, un vendaje digital compresivo (fig. 52). Las curas posteriores deben ser frecuentes, una o dos veces al da, al menos durante 2 semanas si se avulsion la lmina ungueal.

PrecaucionesSe contraindica especialmente la ciruga ungueal en AP en los pacientes diabticos y con enfermedades vasculares perifricas. Si la zona incarnada presenta infeccin activa se pautar un antibitico oral y se aplicar un antisptico local hasta controlar la supuracin antes de intervenir. No olvidar el consejo sobre la forma de cortar las uas (rectas, sin curvar su borde) y el calzado apropiado (ancho y transpirable) en los pacientes con ua encarnada recidivante. Si la ua es muy gruesa, el limado peridico de la superficie ungueal debilita la presin ejercida sobre sus bordes y previene recadas.

Figura 49. Raspado de la matriz ungueal con la hoja del bistur.

Trombectoma hemorroidal1,3,8,12Figura 50. Cierre de la zona disecada con puntos simples.

La trombosis aguda de una hemorroide externa es un motivo de consulta ocasional en AP, habitualmente con carcter urgente. El paciente refiere un

Figura 51. Reseccin del reborde cutneo hipertrfico de la ua encarnada.

Si existe gran hipertrofia del reborde cutneo lateral (en las onicocriptosis de larga evolucin), simultneamente a la tcnica descrita se extirpa un huso de piel en cuarto de naranja de dicho borde (fig. 51). La curacin se puede hacer por segunda intencin o suturando la zona cruenta con puntos dados a travs de la lmina ungueal restante contra cierta resistencia.22

Figura 52. Vendaje compresivo digital tras ciruga ungueal.


dolor anal intenso de inicio sbito, descubrindose por inspeccin una tumoracin anal dura y dolorosa, del tamao de un garbanzo, de color azulado, traduciendo la presencia del cogulo. Si el paciente es atendido durante las primeras 48 h de evolucin del cuadro, el beneficio de la escisin es claro. Despus de ese plazo los sntomas suelen haber mejorado lo suficiente para no hacer necesaria la intervencin (que resultara factible, en cualquier caso, de persistir un dolor intenso).

1

Material necesarioAnestsico local con vasoconstrictor. Hoja de bistur n.o 15 u 11 (o una tijera de tejidos). Mosquito curvo.

Tcnica (fig. 53)Limpiar ampliamente la zona perianal con una solucin antisptica. Infiltrar con 2-5 ml de anestsico local la base de la hemorroide trombosada. Usar para ello la aguja ms fina posible (de insulina) para minimizar las molestias sobre una zona de gran sensibilidad. Escisin de una pequea elipse de piel sobre la hemorroide trombosada. Extraccin de los trombos mediante la expresin de la zona. Conviene explorar la cavidad con la punta del mosquito para garantizar la eliminacin de todos los trombos y romper cualquier septo existente. Habitualmente no es preciso hacer hemostasia de la herida. Si el sangrado resulta excesivo puede cauterizarse la zona. La herida se deja abierta para su curacin por segunda intencin.2

3

ComentariosAconsejar al paciente baos de asiento fros, diluyendo un antisptico en el agua (povidona yodada) dos o tres veces al da durante una semana. Una nica visita mdica de control tras este perodo suele resultar suficiente para el alta. Conviene pautar regladamente un laxante osmtico (lactulosa) y, si es preciso, analgsicos orales. Plantear las modificaciones dietticas adecuadas en caso de estreimiento crnico y recordar al paciente que la sedestacin prolongada en el bao es motivo de recurrencia del cuadro. En raras ocasiones, la herida quirrgica puede infectarse. Junto a las curas locales resulta aconsejable un antibitico de amplio espectro por va oral (amoxicilina-clavulnico).

Figura 53. Trombectoma hemorroidal. 1: infiltracin con anestsico. 2: escisin fusiforme de la hemorroide para extraer los trombos. 3: defecto cutneo resultante que cicatriza por segunda intencin.

Procedimientos destructivos

Criociruga1,3,4,9,12,37-58La criociruga dermatolgica consiste en la destruccin de lesiones cutneas mediante su congelacin brusca y controlada con productos criognicos. Por varios motivos, la crioterapia resulta una tcnica ideal para establecer un primer contacto con la CM en AP an por mdicos sin experiencia quirrgica previa (tabla 2).23

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TABLA 2. Ventajas de la criociruga Tcnica muy estandarizada, fcil de adquirir con un breve aprendizaje Ejecucin rpida y sencilla que consume muy poco tiempo de consulta y es bien tolerada por el paciente: No requiere una preparacin preoperatoria de la piel No precisa anestesia local La tcnica por s misma aporta hemostasia No requiere sutura No implica riesgo elctrico (portadores de marcapasos) Precisa pocos cuidados postratamiento, con bajo riesgo de infeccin Curacin rpida de excelente resultado cosmtico

ra de 57 C, no tan profunda como la del nitrgeno lquido (NL), pero suficiente al menos para la destruccin de lesiones cutneas benignas. Se comercializa en kits de tratamiento (Histofreezer) que incluyen un envase del producto presurizado y torundas para su aplicacin.

Complementos para la aplicacin de los agentes criognicos. 1. Criosprays de NL (Cry-Ac, Crioskin; fig. 54). La forma ms precisa y cmoda de aplicar el NL es mediante un recipiente-pistola que proyecta un chorro graduable del agente sobre la lesin hasta su congelacin (fig. 55). Exigen cierta inversin en infraestructura. 2. Torundas de algodn. La forma de criociruga ms elemental y accesible en AP es tocar la lesin

Indicaciones en atencin primariaLesiones cutneas benignas superficiales (verrugas vulgares, verrugas planas, moluscos contagiosos, queratosis seborreicas, quiste mucoide, dermatofibroma). Ciertas lesiones premalignas: queratosis actnicas nicas o en nmero reducido.

Material necesarioAgentes criognicos. En AP se pueden utilizar dos agentes de distintas caractersticas (tabla 3): 1. Nitrgeno lquido. Es el crigeno estndar, barato y muy ampliamente experimentado. En nuestro medio est poco difundido en AP por su necesidad de ser almacenado en un contenedor con vlvula de descompresin que evite su rpida evaporacin a temperatura ambiente o accidentes por sobrepresin de envase (punto de ebullicin 195,6 C). 2. Mezclas criognicas de baja congelacin. En Espaa slo existe el dimetil-ter y propano (DMEP) que consigue mediante evaporacin una temperatu-

Figura 54. Modelo de crioaerosol con boquillas y aplicadores de varios calibres.

TABLA 3. Punto de ebullicin de los agentes criognicos y formas de uso tiles en atencin primaria Producto/tcnicas de aplicacin Nitrgeno lquido Torunda tpica Vaporizacin directa (crioaerosol) Aerosol de dimetil-ter y propano Torunda tpica24

Temperatura 195,6 C

57 C Figura 55. Pulverizacin de nitrgeno lquido con Cry-Ac.


Figura 56. Inmersin de la torunda en nitrgeno lquido.

Figura 57. Kit de DMEP, aerosol y aplicadores desechables.

con una torunda de algodn impregnada en el producto. Para el NL se puede fabricar manualmente enrollando una bola de algodn al extremo de un bastoncillo de madera. La torunda, de tamao algo inferior a la lesin a tratar, se empapa por inmersin en un recipiente desechable (vaso de plstico) con una pequea cantidad de NL (fig. 56) y se pone inmediatamente en contacto con la lesin a destruir. El DMEP suministra sus propios aplicadores desechables de varios calibres en el kit (unos conductos rgidos huecos terminados en una torunda de algodn y foam). Para cada paciente, se acopla un aplicador al recipiente y se presiona el pulsador hasta que la torunda se sature del producto y gotee (fig. 57). Con ambos agentes, las torundas deben aplicarse verticalmente sobre la lesin para concentrar la temperatura ms baja posible en su punta y lograr la mxima congelacin.

Figura 58. Bloque cutneo congelado con halo perilesional de 3 mm.

Tcnica de congelacin cutneaPara obtener una destruccin efectiva de la lesin cutnea debe garantizarse una extensin y un tiempo de congelacin adecuados. a. Extensin de la congelacin. La aplicacin del agente criognico produce un bloque de congelacin en la zona tratada fcilmente identificable por el blanqueamiento de la piel. La destruccin tisular efectiva ocurre a partir de los 20 C. La zona letal (bajo dicha temperatura) slo alcanza hasta 2-3 mm por dentro de los bordes visibles del bloque cutneo congelado. Por ello se debe congelar un halo perilesional de piel sana de 3 mm en todos los mrgenes de la lesin cutnea (fig. 58). b. Tiempo de congelacin. La aplicacin del agente criognico se mantendr hasta que la superficie tra-

tada est blanquecina (bloque de congelacin). En ese momento la lesin se encuentra bajo una temperatura letal, y as debe mantenerse durante un tiempo suficiente que garantice su completa destruccin: al menos 20 s para las lesiones superficiales y de pequeo tamao (verruga plana, molusco contagioso, lentigo solar, etc.) y 45-60 s para las lesiones ms gruesas (verruga comn, queratosis seborreica, queratosis actnicas hipertrficas, etc.) En la prctica se debe comprobar con un segundero la duracin del bloque de hielo cutneo tras la aplicacin (fig. 59). Si la zona se descongela (recupera su coloracin normal) antes del tiempo aconsejado para cada lesin, se repiten nuevas congelaciones intermitentes hasta sumar en conjunto el tiempo de congelacin total previsto.

Advertencias al pacienteDurante la congelacin, el dao trmico se traduce clnicamente en sensaciones de quemazn, esco25

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Figura 59. Comprobacin del tiempo de congelacin.

Figura 60. Raspado precongelacin de una verruga plantar.

zor y/o dolor fcilmente soportables, que alcanzan su cnit durante la descongelacin de la zona tratada, unos 2 min despus de la aplicacin. Tras ello, la secuencia de acontecimientos esperables en los tejidos es la siguiente: inflamacin aguda (eritema) en pocos minutos, formacin de ampolla (no siempre) ocasionalmente hemorrgica en 2448 h y reepitelizacin completa en 7-14 das sin dejar cicatriz. Tras el tratamiento, la zona no precisa apsito o vendaje y puede ser lavada sin restricciones. Tras la eliminacin de la zona necrosada puede aplicarse un antisptico general (povidona yodada) en la denudacin epidrmica. La infeccin de la zona congelada es muy rara. No est justificado el uso de antibiticos de forma profilctica. En general la zona tratada se debe revisar a las 2 semanas. Si persisten restos lesionales se puede plantear su nueva congelacin.

Precauciones de la criociruga en atencin primariaAl no aportar pieza para el estudio histolgico, la criociruga se aplicar siempre tras un diagnstico de certeza. En caso de duda, debe realizarse la interconsulta con el dermatlogo. Todas las torundas (y el vaso para empaparla en el caso del NL) deben desecharse tras su uso en un paciente, pues el fro no inactiva eficazmente virus y bacterias potencialmente infectivos. Si la lesin es muy queratsica (verruga plantar, etc.) se debe aplicar un tratamiento coadyuvante que facilite su congelacin. El paciente puede usar un queratoltico (vaselina saliclica al 40%, etc.) la semana previa a la intervencin. Antes de la congelacin se efectuar el curetaje o afeitado de la capa crnea (fig. 60).26

Es frecuente la hipopigmentacin de la zona tratada, habitualmente transitoria. Se deben valorar tratamientos alternativos en sujetos de raza negra o piel oscura. La flictena postratamiento en pocas ocasiones se infecta. Si resulta dolorosa se puede puncionar con una aguja estril descomprimindola o retirarla completamente con un bistur y realizar curas hmedas. La congelacin excesiva puede producir una cicatriz residual, generalmente atrfica, o una depilacin definitiva por destruccin de folculos pilosos (precaucin en cejas y cuero cabelludo). Para evitarlo, hasta conocer su susceptibilidad al fro, la primera congelacin de un paciente debe ser superficial. Si es preciso se repetirn posteriormente nuevas aplicaciones. Zonas con riesgos especficos de la criociruga: Posible edema importante: zona periorbitaria, frente, cuero cabelludo y genitales. Advertir a los pacientes. Riesgos de lesin nerviosa: cara lateral de dedos, fosa ulnar, zona posterolateral de lengua. Congelacin especialmente dolorosa: en labios, prpados, uas de manos y pies; se puede realizar el procedimiento bajo anestesia local. Precipitacin de cefalea vascular: congelaciones en frente o sienes. En pacientes con compromiso circulatorio (vasculopatas, neuropatas) evitar congelaciones bajo las rodillas por su riesgo de ulceracin. Si la lesin est en una zona con infeccin cutnea activa debe tratarse la misma con anterioridad a la criociruga. En mucosas y en la lengua no se debe realizar criociruga salvo que se disponga de unos terminales especiales que se acoplan a los crioaerosoles, ya que las torundas se quedan pegadas y pueden daar la superficie mucosa al despegarlas.


Los pacientes con piel daada (dao solar, radiacin, abuso de esteroides tpicos, etc.) exigen reducir el tiempo de congelacin por su mayor susceptibilidad a la necrosis. Ciertas situaciones clnicas infrecuentes (macroglobulinemia, hepatitis B crnica severa, mononucleosis infecciosa, sfilis, etc.) producen una exagerada respuesta a la criociruga por altos niveles de crioglobulinas circulantes con riesgo de necrosis profunda. No existe experiencia en el resultado del DMEP para el tratamiento de lesiones premalignas.

se al mayor coste del producto respecto al NL resulta una alternativa valorable por no precisar ninguna otra infraestructura complementaria para su aplicacin y almacenado. Adems, la facilidad de transporte permitira incluso el uso ocasional en el domicilio de pacientes inmovilizados.

Electrociruga 1,3,4,9,59-63 y cauterizacinLos aparatos de electrociruga transforman la energa elctrica de la red (corriente alterna de alta frecuencia) en calor por la resistencia de los tejidos al paso de la corriente. Segn la longitud de onda de la corriente se consiguen diferentes aplicaciones: electrodesecacin, electrocoagulacin y electroseccin.

Eleccin de la tcnica crioquirrgica adecuada a cada EAPEn la tabla 4 se resumen en algunas ventajas e inconvenientes de cada tcnica de criociruga cutnea que deben valorarse al elegir la tcnica de criociruga. En principio un EAP grande con un buen volumen colectivo de actividad quirrgica, situado en una zona accesible a un proveedor de NL, podra plantearse la inversin en un contenedor de NL y pistolas de crioaerosol. Con un buen circuito de transporte (el mismo que se usa para la remisin de muestras al laboratorio o el propio correo interno del rea sanitaria) otros equipos dispersos de su entorno podran realizar sesiones de criociruga con NL y torundas a bajo coste, transportando desde el contenedor central pequeas cantidades de NL mediante termos domsticos, donde el producto se mantiene durante algunas horas. En el extremo opuesto, en dispositivos asistenciales de ubicacin geogrfica especialmente aislada o en los que realizarn criocirugas de forma ms espordica, el kit de DMEP puede resultar eficiente. Pe-

Material especficoPara realizar electrociruga de forma segura en AP se necesita un equipo adecuado (bistur elctrico) que incluya: Una fuente de energa, en principio suficiente con un generador monopolar de 120 W (fig. 61). Casi todos los aparatos tienen un selector de intensidad. Un circuito del paciente, formado por el electrodo teraputico (mango con cabezales intercambiables) y el electrodo de dispersin (la placa que cierra el circuito colocada en alguna zona distante del cuerpo del paciente). Un circuito de oscilacin o selector de frecuencia, es decir, el mando con el que se modifica la onda y se selecciona el mtodo de terapia. En algunos modelos el selector de tcnica deseada es de cdigo

TABLA 4. Ventajas/inconvenientes de las tcnicas crioquirrgicas habituales en atencin primaria NL con crioaerosol Coste del producto criognico Coste de infraestructura de almacenamiento Coste de infraestructura de aplicacin Portabilidad Precisin (adaptacin al tamao de lesin) Aprendizaje tcnico Molestias del paciente Complicacin Eficacia en lesiones benignas Eficacia en lesiones premalignasNL: nitrgeno lquido; DMEP: dimetil-ter y propano.

NL con torunda Bajo Alto Bajo Media Media Sencillo Frecuentes/leves Infrecuente Alta Alta

Aerosol DMEP Alto Bajo Bajo Alta Baja Sencillo Frecuentes/leves Infrecuente Alta Desconocida

Bajo Alto Alto Baja Alta Medio Frecuentes/leves Infrecuente Alta Alta

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Figura 61. Equipo monopolar bsico para electrociruga dermatolgica.

Figura 62. Detalle de los electrodos ms usados (punta, bola y lazada).

universal y se sita en el propio mango: botn azul para coagulacin y botn amarillo para corte. Los electrodos que se utilizan ms frecuentemente en CM son los de punta fina y bola para electrodesecacin y electrocoagulacin, y los de lazada para electroseccin (fig. 62). Mango y electrodos precisan ser esterilizados tras cada uso (aunque existen tambin electrodos desechables de un solo uso).

Esta tcnica no debe utilizarse si existen dudas sobre la naturaleza de la lesin a destruir, ya que no se obtiene ninguna muestra de tejido para analizar. Los fibromas blandos o pndulos de mayor tamao se pueden afeitar y despus electrodesecar la superficie sangrante, igual que algunos nevos (figs. 14-16).

ElectrocoagulacinIndicaciones en atencin primariaElectrodesecacin: destruccin de lesiones superficiales (queratosis seborreica y actnicas, verrugas y nevos epidrmicos de pequeo tamao, etc.). Electrocoagulacin: realizacin de hemostasia. Es la indicacin principal en CM. Electroseccin: corte de tejidos. En CM slo se utiliza para la eliminacin de pequeas lesiones pediculadas (acrocordones y fibromas blandos). Con una corriente de menor voltaje, ms alto amperaje y moderadamente amortiguada, se penetra ms profundamente y se produce una hemostasia eficaz por coagulacin de los tejidos. Para evitar la excesiva destruccin de tejido del lecho quirrgico durante el proceso (lo que interferira la cicatrizacin normal) conviene aplicar la corriente indirectamente tocando sobre una pinza o mosquito que tome selectivamente el vaso sangrante (fig. 63). Pese a ello, si el sangrado es en sbana y resulta incoercible se pueden dar pequeos toques con el electrodo por toda la zona sangrante.

Tcnicas Electrodesecacin (fulguracin)Seleccionado este modo, el generador produce una corriente de alto voltaje, bajo amperaje y muy amortiguada, que produce un dao muy superficial de los tejidos. Tras pincelar la piel con un antisptico sin alcohol y anestesiar la zona, se aplica el electrodo a la superficie de la lesin, movindolo lentamente hasta la aparicin de burbujas en la misma. Es importante no presionar, pues se requiere aire en medio de la corriente para que sta sea efectiva. A continuacin se elimina la lesin fulgurada frotando con una gasa o raspando con una cureta y se cubre con un apsito vaselinado; algunas lesiones pueden requerir varias fulguraciones sucesivas.28

Figura 63. Esquema de la hemostasia correcta. El bistur contacta con la pinza que tiene clampado el vaso.


Figura 64. Cauterio porttil de bateras (HTC Fiab).

de uso del modelo disponible para evitar sus riesgos potenciales. Fuego y explosin. Es muy raro, pero deben prevenirse no dejando cerca materiales combustibles (antispticos, pomadas y ungentos con alcohol, plsticos, papel y ropa). Shock elctrico. Con los aparatos actuales es casi imposible, pero para evitar descargas elctricas, el paciente no debe portar ningn objeto metlico sobre la piel y el mdico y ayudante siempre deben llevar guantes intactos. Transmisin de microorganismos. Bien a travs del electrodo, o bien por inhalacin de la nube de humo. Obliga a esterilizar el electrodo despus de su uso en cada paciente y a utilizar mascarilla durante el procedimiento y si se dispone de l, utilizar un extractor de humos porttil. No utilizar esta tcnica en pacientes portadores de marcapasos sin consultar previamente al cardilogo, aunque la mayora de los marcapasos modernos no tienen contraindicacin.

Figura 65. Detalle de la resistencia del cauterio.

ElectroseccinCon una corriente de bajo voltaje, alto amperaje y muy ligeramente amortiguada se consiguen el corte de los tejidos pero no su electrocoagulacin, por lo que casi no se utiliza en CM (resulta un corte muy traumtico para la curacin posterior de la herida quirrgica). Su utilidad exclusiva en CM sera la eliminacin de pequeas lesiones pediculadas (fibromas blandos o acrocordones) que se pueden electroseccionar con un electrodo en asa o de lazada (fig. 22) y no suele requerir electrocoagulacin.

Lesiones cutneas y tcnicas quirrgicas de eleccin3,9,64,65En la siguiente tabla se enumeran las lesiones cutneas ms frecuentemente atendidas en la consulta de AP y sus procedimientos quirrgicos de eleccin (tabla 5).TABLA 5. Lesiones cutneas y tcnicas quirrgicas de eleccin Lesin cutnea Acrocordn Dermatofibroma Granuloma piognico Lentigo solar Lipoma Molusco contagioso Nevus melanoctico Queratosis actnica Queratosis seborreica Quiste epidrmico Telangiectasias Verruga vulgar Verruga plantar Tcnica de eleccin Electrociruga-criociruga Escisin simple Escisin-biopsia Criociruga Escisin simple Curetaje-criociruga Escisin simple Criociruga-electrociruga Criociruga-electrociruga Escisin-mnima ciruga Electrociruga Criociruga Criociruga

CauterizacinSi no se dispone de acceso a un bistur elctrico, otra posibilidad tcnica de producir hemostasia rpida es el cauterio (termocoagulacin por quemado tisular). En AP resultan especialmente asequibles los electrocauterios porttiles (fig. 64) que producen mediante pilas convencionales (1,5 voltios) hasta 1.200 C en el extremo de su resistencia (fig. 65). Como en el caso del bistur elctrico conviene emplear tcnicas econmicas en la destruccin tisular producida al coagular un punto sangrante.

PrecaucionesEl uso del bistur elctrico exige un adecuado conocimiento de las especificaciones tcnicas y rutinas

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ANEXO 1. Hoja informativa para el paciente antes de la intervencinLas tcnicas de ciruga menor son pequeas intervenciones que se realizan sobre la piel, con anestesia local, tras las que no son esperables complicaciones importantes. Estos procedimientos duran entre 10 y 30 min y al finalizar podr regresar a su casa. Puede acudir despus de haber comido o bebido algo. Si lo prefiere, puede hacerse acompaar por un familiar o un amigo, aunque ste, en general, no podr entrar en la sala de intervencin. Los tipos de tcnicas que se practican ms habitualmente son: Escisiones. Se extirpa la lesin con una porcin de piel sana alrededor. Biopsias. Se toma un fragmento de la lesin para su anlisis. En ambos casos la piel se repara despus con una sutura de puntos o grapas. En general la pieza extirpada se enva al laboratorio para su estudio y confirmacin diagnstica. Electrocoagulacin (cauterizacin). Se destruye la lesin mediante su congelacin a muy baja temperatura. Si es su caso, su mdico le informar de otras tcnicas posibles (afeitado, curetaje, cirugas de la ua, etc.) Procedimiento Firma del consentimiento. Despus de leer esta hoja informativa y de realizar las preguntas que desee, debe firmar una hoja de consentimiento autorizando la tcnica propuesta. Preparacin. Se tumbar en la camilla con la zona del cuerpo a tratar descubierta, se le pintar con un antisptico coloreado (yodado) la lesin y a su alrededor, cubrindole con un pao estril. Anestesia local. Se le administrar anestsico local inyectado con una aguja fina alrededor de la lesin. Tras ello no debe notar ningn dolor. En caso de percibir molestias avise al mdico. Ciruga. La intervencin se realizar por el mdico, ayudado por un enfermero (a). Si durante la tcnica se extirpa una lesin, en general, sta se enviar al laboratorio para su anlisis histolgico. Su mdico le informar del resultado al cabo de unos 15 das. Sutura. Tras la intervencin, la zona de piel se reparar con puntos de sutura (hilo) o con grapas. Al cabo de unos das se le retirarn, segn se le indique. Vendaje. Se le colocar un apsito o vendaje y se le darn las instrucciones de su cuidado y de cundo cambiarlo, as como cundo debe ser revisado por su mdico o enfermera. Problemas que pueden ocurrir Aunque en la mayora de los casos se obtiene la curacin rpida de la zona intervenida, en alguna ocasin pueden ocurrir problemas menores que usted debe conocer: Inflamacin. Un pequeo enrojecimiento de los bordes de la herida es normal y carece de importancia, desapareciendo en pocos das. Infeccin. Ocasionalmente la inflamacin alrededor de la herida aumenta acompandose de dolor y, a veces, de pus en la herida o en los puntos de sutura. Si esto ocurre, deber acudir a su mdico por si precisa retirar la sutura o tomar un antibitico. Hemorragia. En estas pequeas intervenciones el sangrado es mnimo, pero puede producirse eventualmente despus de haber suturado la herida. Casi siempre cede comprimiendo la zona durante unos minutos. Si no lo consigue, deber acudir a su mdico por si necesita algn tratamiento complementario. Sncopes. Algunas personas pueden sufrir episodios de mareo momentneo durante o despus de la intervencin. Suelen ser de origen emocional, sobre todo en personas fcilmente impresionables. Si ha sufrido algo parecido previamente, avise a su mdico antes de la ciruga. Dehiscencia de la sutura. La herida se puede abrir, pero casi siempre esto se debe a una retirada demasiado precoz de los puntos o a un exceso de actividad en la zona tras la intervencin. Su mdico le aconsejar reposo e incluso le inmovilizar la zona intervenida si existe riesgo especial de esta complicacin. Cicatriz evidente. Algunas personas tienen una forma anormal de cicatrizar sus heridas, produciendo cicatrices de gran tamao. Son ms frecuentes en la espalda, trax y brazos. Si le ocurri previamente existen ms posibilidades de que vuelva a ocurrir. Problemas con la anestesia. Con los productos que se usarn, son extremadamente raras las alergias. Se le preguntar especficamente sobre sus antecedentes. Si en alguna ocasin (dentista, etc.) toler bien la anestesia local, se descarta la posibilidad de alergia grave. Si se utiliza adrenalina en la intervencin (para disminuir el sangrado de la zona), algunos pacientes muy sensibles perciben nerviosismo o palpitaciones. Comntelo si le ocurri en alguna ocasin. Pregunte a su mdico cualquier otra duda o consulta que desee plantear.

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ANEXO 2. Hoja de consentimiento del pacienteCentro de salud ......................................................................................................................................................................................... Nombre y apellidos del paciente ........................................................................................................................................................... Tipo de intervencin para la que se solicita consentimiento ........................................................................................................ Paciente/Pariente/Tutor 1. Por favor, lea atentamente este documento, despus de leer la hoja informativa adjunta. 2. Si tiene alguna duda o quiere ms informacin, puede preguntarle al mdico ahora. 3. Por favor, compruebe que toda la informacin de este documento es correcta y si es as firme en el lugar indicado. Soy el paciente / pariente / tutor (tchese lo que no proceda). Estoy de acuerdo en: Que esta propuesta de intervencin se me ha explicado correctamente por el mdico firmante. El tipo de anestesia que se va a utilizar. He entendido que cualquier procedimiento aadido necesario al descrito, slo se realizar si es por mi bien e inters, si est justificado por razones mdicas y previa autorizacin verbal por mi parte. Autorizo la toma de fotografas de la zona con fines clnicos o docentes, garantizando adecuadamente mi anonimato. Firma ....................................................................................................... Fecha ....................................................................................... Nombre y firma del testigo ....................................................................................................................................................................... Mdico He explicado el tipo de intervencin y las complicaciones ms frecuentemente posibles, con palabras y trminos comprensibles para el paciente y/o su pariente o tutor. Considero que el paciente ha sido adecuadamente informado y ha aceptado. Nombre del mdico.................................................................................................................................................................................... Firma ....................................................................................................... Fecha .......................................................................................

ANEXO 3. Pautas de actuacin ante inoculacin accidental1. Definicin de inoculacin accidental Contacto con sangre u otros fluidos contaminantes a travs de inoculacin percutnea o contacto con una herida abierta, piel no intacta o mucosas durante el desarrollo de la actividad laboral. Son fluidos infecciosos sangre, semen, secrecin vaginal, lquido cefalorraqudeo, sinovial, pleural, peritoneal, pericrdico y amnitico. 2. Actuacin inmediata tras el accidente Accidentes percutneos: Retirar el objeto con el que se ha producido el pinchazo. Limpiar la herida con agua corriente sin restregar. Permitir a la sangre fluir libremente durante 2-3 min bajo agua corriente. Lavado enrgico y desinfeccin con povidona yodada. De segunda eleccin el gluconato de clorhexidina. Cubrir la herida con un apsito impermeable.Salpicaduras de sangre o fluidos a piel Lavado con agua y jabn. Salpicaduras de sangre o fluidos a mucosas Lavado con agua abundante. Desinfeccin con clorhexidina al 0,05%.

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ANEXO 3. (Continuacin)3. Profilaxis postexposicin Exposicin VHB Extraccin previa de marcadores serolgicos. Inmunoglobulina especfica (IGHB) intramuscular en primeras 48 h. Iniciar vacunacin en la primera semana postinoculacin. Suspender en caso de infeccin o inmunidad confirmada (todo esto si no se est vacunado).Exposicin VHC La gammaglobulina inespecfica no parece otorgar proteccin alguna. Exposicin VIH Existe evidencia cientfica de la eficacia de la profilaxis precoz postexposicin (se reduce diez veces el riesgo de infeccin66), aunque la proteccin no es absoluta (existen al menos 8 casos documentados de seroconversin a pesar del tratamiento con zidovudina67). Se recomienda administrar dos antirretrovirales como zidovudina (ZVD) y lamivudina (LVD) con o sin un inhibidor de las proteasas como indanavir (IVIR)66. Debe iniciarse en la 1.a o 2.a hora tras el accidente. La probabilidad de seroconversin depende de las caractersticas del accidente: a. Exposicin percutnea: Riesgo alto (herida profunda con aguja hueca, previamente situada en el lecho vascular del paciente, alta carga viral [sida terminal o infeccin aguda]). Se recomienda profilaxis durante 4 semanas con la siguiente pauta oral: ZVD 200 mg/8 h o 300 mg/12 h LVD 150 mg/12 h IVIR 800 mg/8 h Riesgo incrementado (sangre con ttulos altos de anticuerpos o exposicin a un volumen importante de sangre): se recomienda profilaxis con la misma pauta anterior. Riesgo bajo (el uso de guantes reduce hasta en un 50% el volumen de sangre transferida, pacientes en tratamiento con ZVD reducen su viremia y el riesgo de contagio): ofrecer profilaxis explicando su beneficio/riesgo (misma pauta anterior).

b. Exposicin mucocutnea: Con sangre u otros fluidos infecciosos: ofrecer profilaxis explicando su beneficio/riesgo (misma pauta anterior). Con fluidos no infecciosos: no indicada profilaxis. c. Exposicin a travs de piel con prdida de integridad o superficies amplias: Con sangre u otros fluidos infecciosos: se recomienda profilaxis (pauta comentada). Con fluidos no infecciosos: no indicada profilaxis. Efectos secundarios de la profilaxis: en general se tolera bien, aunque la ZVD produce astenia, cefalea, vmitos en el 75-50% de los individuos que la toman. Tras el accidente se deben determinar anticuerpos VIH, repitindolos a las 6 semanas, 3 y 6 meses. 4. Comunicacin del accidente a la unidad correspondiente En Espaa no se considera la infeccin VIH como enfermedad profesional sino como accidente laboral. En la enfermedad profesional no es necesario probar la relacin con la exposicin ocupacional (p. ej., la silicosis), mientras que en los accidentes laborales s que hay que documentar el caso realizando serologa previa y control serolgico posterior para valorar seroconversin. Evaluar VIH, hepatitis B, C y sfilis68.

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ANEXO 4. Recordatorio de rutina preoperatoriaDescartar las siguientes situaciones: 1. Alergia a anestsicos locales. Preguntar por tolerancia en exposicin previa; por ejemplo, en intervencin dental, infiltraciones u otra ciruga menor.

2. Otras alergias de inters. Medicamentos (antibiticos, AINE, AAS). Antispticos con yodo, cremas o pomadas. Apsitos o esparadrapos. 3. Alteraciones de la coagulacin Enfermedad conocida (hepatopata, discrasias sanguneas, etc.) Ingesta de anticoagulantes/antiagregantes. Toma de aspirina en los ltimos 15 das? 4. Antecedentes de cicatrices hipertrficas/queloides 5. Alteraciones cutneas que interfieran la cicatrizacin (atrofia, esclerodermia, dermatosis activas, etc.) 6. Antecedentes patolgicos Diabetes. Cardiopata isqumica. Insuficiencia vascular perifrica. Anemia severa. Inmunosupresin. Patologa psiquitrica grave. Otros. 7. Problemas para garantizar cuidados postoperatorios (social, viajes, no cuidadores, etc.)

ANEXO 5. Hoja de registro de ciruga menorFecha Apellidos Nombre Sexo Edad Diagnstico Mdico Ayudante Procedimiento Anestsico Histologa Complicacin

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ANEXO 6. Atlas fotogrfico de lesiones cutneas frecuentes en atencin primaria susceptibles de procedimientos quirrgicos1. Verrugas vulgares. Infeccin por el virus del papiloma humano. Son ppulas hiperqueratsicas redondeadas, localizadas sobre todo en zonas descubiertas: rodillas, dedos de manos y codos. Aparecen a cualquier edad y son contagiosas.

2. Verrugas palmoplantares. Son verrugas vulgares localizadas en zonas de presin, por lo que crecen en profundidad. Dolorosas a la palpacin. Cuando estn en regresin tienen en el fondo mltiples puntos negros (pequeas trombosis vasculares).

3. Molusco contagioso. Infeccin por poxvirus. Ppulas de pequeo tamao con una umbilicacin central, que al comprimirlas expulsan un material crneo blanquecino, con multitud de partculas virales. En nios afecta sobre todo axilas, caras laterales del tronco y cara. En adultos el contagio suele ser por contacto sexual y afecta a genitales.

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ANEXO 6. (Continuacin)4. Nevus melanoctico adquirido. Neoplasia benigna de aparicin posterior al nacimiento y de cierto carcter hereditario. Aparecen desde la infancia hasta la tercera y cuarta dcadas y despus muchos desaparecen. Son muy diversos en tamao, forma y color. Desde puntiformes hasta de varios centmetros, planos o sobreelevados y pigmentados o no.

5. Angioma senil (punto rub). Pequeas tumoraciones puntiformes o lenticulares de color rojo vivo o violceas, de superficie lisa y brillante. Aparecen en casi todos los adultos en el tronco.

6. Granuloma piognico. Neoformacin vascular (hemangioma capilar) de crecimiento rpido y que sangra fcilmente. Es caracterstico el collarete epidrmico que tiene en su base. Se localiza sobre todo en dedos, labios y tronco.

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ANEXO 6. (Continuacin)7. Dermatofibroma (histiocitoma). Ndulo hemisfrico de pocos milmetros a 3 cm de dimetro, de color pardusco o negro azulado, duro y engastado en la piel (en pastilla). Al comprimir la lesin intentando pellizcarla, se deprime la zona central (signo del hoyuelo). Se localiza en extremidades y es ms frecuente en mujeres.

8. Fibroma blando (acrocordn, fibroma pndulo). Tumor pediculado, blando y filiforme. Localizado sobre todo en prpados, cuello y axilas. Aparecen en la edad adulta.

9. Queratosis seborreica (verruga seborreica, verruga senil). Tumor epidrmico benigno, de consistencia blanda, superficie verrucosa y coloracin pardusca-marrn. Localizados en cara, cuero cabelludo, tronco y dorso de manos. Frecuente en la edad media.

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ANEXO 6. (Continuacin)10. Queratosis actnica. Lesin precancerosa muy frecuente. Mcula de color rojo-marrn y superficie spera, que al intentar desprenderla deja una erosin sangrante. Un 20% se transforman en epiteliomas espinocelulares. Se localizan en zonas fotoexpuestas: cara, cuello, cuero cabelludo en pacientes con calvicie, dorso de manos y antebrazo.

11. Quiste epidrmico. Tumor redondeado intraepidrmico o subcutneo, de milmetros a varios centmetros de dimetro, revestido de piel normal lisa y tensa, pudiendo tener telangiectasias en su superficie. Es desplazable al tacto y de consistencia firme. Localizaciones variables: cuero cabelludo, cara y tronco.

12. Lentigo solar (senil). Mancha circunscrita parda o negruzca debida al mayor nmero y funcionamiento de los melanocitos en la capa basal. Se localizan sobre todo en dorso de manos, cara y zonas expuestas a radiaciones solares. Ms frecuentes a partir de la cuarta dcada de la vida.

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ANEXO 7. Hoja informativa para el paciente tras la intervencinSe le ha realizado una intervencin quirrgica menor y se le ha suturado con puntos/grapas para acelerar el proceso de cicatrizacin. Debe atender a los siguientes consejos: Dolor. Si despus de pasar el efecto de la anestesia tuviera alguna molestia puede tomar paracetamol (Gelocatil, Termalgin, Dolostop, etc.). Cuidados del vendaje/apsito. El vendaje, salvo orden especfica en otro sentido, debe retirarse al da siguiente de la intervencin, aplicndose a continuacin Betadine sobre la herida. Siga las instrucciones que le den respecto a los cambios posteriores. Aunque la mayora de las heridas no precisan estar tapadas pasados unos das, conviene seguir aplicando Betadine dos veces al da y mantener limpia la zona. Baos. Deber evitar mojar la herida durante el primer da. Despus podr lavarse utilizando agua y jabn normal, secando suavemente la zona y aplicando despus Betadine. Exposicin al sol. Las heridas en proceso de cicatrizacin se oscurecen y pigmentan si les da el sol. Debe evitar la exposicin al sol de la zona operada hasta pasados 4-6 meses. En zonas expuestas conviene utilizar factores de proteccin alto despus de la cicatrizacin. Retirada de puntos/grapas. Se le ha informado de cundo se le quitarn los puntos, dependiendo del lugar donde tenga la cicatriz. Despus de quitarle los puntos pueden colocarle unas cintas adhesivas, que debe mantener puestas durante 5-7 das, ayudando a una cicatrizacin correcta. Si le hubieran dado puntos internos, stos no se quitan ya que se reabsorben espontneamente. Posibles complicaciones: Reapertura de la herida. Se produce por exceso de tensin en la cicatriz. Cuanto menos movimientos o esfuerzos haga en la zona de la herida mejor cicatrizar. Debe evitar esfuerzos, coger pesos o practicar ejercicios en la zona durante 20-30 das. Si nota que se abre la cicatriz, acuda a su mdico. Infeccin. Los bordes de la herida pueden estar algo enrojecidos, siendo completamente normal. Si el enrojecimiento abarca ms de 0,5 cm del borde, nota demasiado dolor o ve pus en la herida, acuda a su mdico. Hemorragia. La mayora de las hemorragias se interrumpen con compresin de la zona. Si el vendaje/apsito se le mancha de sangre, cmbielo por una gasa seca u otro vendaje. Si aprecia sangrado de la cicatriz, presione con una gasa sobre la herida unos minutos y si contina sangrando acuda a su mdico.

Lecturas recomendadasArribas JM, Caballero F. Manual de ciruga menor y otros procedimientos en la consulta del mdico de familia. Madrid: Jarpyo Editores, S.A., 1994. Texto sobre CM especficamente orientado a su prctica en consultas de AP. Los captulos revisan los aspectos prcticos de las tcnicas quirrgicas con comentarios adaptados a la infraestructura disponible en AP. Junto a la CM, se repasan por especialidades otros procedimientos diagnsticos o teraputicos manuales practicables en AP (infiltraciones, inmovilizaciones traumatolgicas, intervenciones de ORL, oftalmologa, urologa, ginecologa, etc.). Bull MJV, Gardiner P. Surgical procedures in primary care. Oxford: Oxford University Press, 1995. Desde 1990 con la entrada en vigor del New Contract del National Health System britnico, los mdicos generales del Reino Unido facturan diferenciadamente la ciruga menor practicada a sus pacientes. En la primera parte de este texto se sumarizan los aspectos organizativos, estructurales y administrativos del sistema. En su segunda parte se revisan sobre esquemas clarificadores las intervenciones que los mdicos britnicos asumen bajo su actual legislacin. 38

Camacho F, De Dulanto F. Ciruga dermatolgica. Madrid: Grupo Aula Mdica, 1995; 17-22. Amplio tratado espaol de ciruga cutnea coordinado por prestigiosos dermatlogos de escuela quirrgica. Aunque gran parte de la obra rebasa con mucho las necesidades de informacin y habilidades del mdico de AP (procedimientos estticos y procedimientos quirrgicos mayores) resulta de inters como libro de consulta exhaustivo. Coleccin. Practical manuals in dermatologic surgery. Nueva York: Churchill Livingstone. Auletta MJ, Grekin RC. Local anesthesia for dermatologic surgery. 1991. Zachary CB. Basic cutaneous surgery. 1991. Monografas cortas (alrededor de 100 pginas) de aspectos parciales de la CM dermatolgica. Otros volmenes revisan la electrociruga, el instrumental quirrgico e instalaciones, los colgajos cutneos, etc. Muy prcticas para lectores con poco tiempo. Edgerton MT. El arte de la tcnica quirrgica. Mxico: Interamericana-McGraw-Hill, 1992. Minuciosa descripcin de la tcnica quirrgica bsica desarrollada paso a paso. Dibujos muy ilustrativos de cada concepto desarrollado. Para cirujanos perfeccionistas con su estilo. Traduccin muy mejorable.


Fewkes JL, Cheney ML, Pollack SV. Illustrated atlas of cutaneous surgery. Filadelfia: JB Lippincott Company, 1992. Pese al ttulo, el texto analiza con excelente iconografa la tcnica quirrgica dermatolgica ms avanzada, incluyendo procedimientos de ciruga plstica. De inters para los mdicos ya familiarizados con la CM que deseen ampliar sus habilidades bsicas. Grossman JA. Minor injuries and repairs. Nueva York: Gower Medical Publishing, 1993. Texto monogrficamente dedicado a la reparacin de heridas y laceraciones cutneas, de inters para la atencin de urgencias en los EAP. Buen acompaamiento grfico (esquemas y fotografas) que simplifican la comprensin de las tcnicas descritas. Hill GJ. Ciruga menor. Mxico: Interamericana-McGrawHill, 1990. Extensa revisin por especialidades de todos los procedimientos quirrgicos practicables de forma ambulatoria sobre pacientes externos de consultas quirrgicas hospitalarias. Lugo Oln E. Ciruga en el consultorio. Mxico: Trillas, 1993. Descripcin precisa de la tcnica quirrgica bsica y los procedimientos menores ms comunes. De lectura muy amena. Algunas de sus consideraciones resultan de especial inters para la prctica de la CM en pases en desarrollo, con baja dotacin instrumental. Pfenninger JL, Fowler GC. Procedures for primary care physicians. St. Louis: Mosby Year Book, I

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