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V Simposio de Neurociencias. Universidad de Sucre. Facultad de Ciencias de la Salud. Programa de Medicina. Melancolía y suicidio.
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EVOLUCIÓN HISTÓRICA
Evolución histórica
Para los hipocráticos se denominaba melancolía al conjunto de “aversión a la comida, desesperación, insomnio, irritabilidad e intranquilidad” al que se sumaba un ánimo triste característico.
Evolución histórica
Durante el siglo II d.C., se mantuvo la definición descrita por Rufo de Efeso: la melancolía era una forma de locura crónica, no febril, en la que el paciente se mostraba anormalmente temeroso, triste, cansado de la vida, misántropo y que con frecuencia se acompañaba de alguna idea delirante circunscrita.
Los hipocráticos describieron síntomas asociados, se destacó el estreñimiento. También se mencionaban, de forma menos constante, las ideas suicidas y el riesgo de suicidio.
Evolución histórica
En el Renacimiento, la creencia en el determinismo astrológico dio lugar a una concepción de que la influencia de Saturno permitía describir un temperamento melancólico, caracterizado como seco, frío, taciturno y malhumorado, especialmente entre los ancianos.
Evolución histórica
En los siglos XVI las dos obras fundamentales de la época fueron el A Traitise of melancholia de Timothy Bright (1586) y la Anatomy of Melancholy, de Robert Burton (1621). Estos autores eran capaces de diferenciar claramente entre el temperamento melancólico y la enfermedad melancolía.
Evolución histórica
La atrabilis o melancolía natural era una trastorno fundamentalmente físico, a pesar de que sus síntomas fueran emocionales o psicológicos.
Es en el siglo XVIII en que la presencia de una idea delirante se toma como un síntoma más de la melancolía convirtiéndose en elemento habitual en las descripciones clínicas hasta el punto de ocupar un elemento clave comenzaría a ser discutido a finales del siglo y abandonado gradualmente en la primera mitad del siglo XIX.
Evolución histórica
Thomas Willis y Sydenham fueron quienes separen un conjunto determinado de síntomas de la melancolía clásica, denominándolo hipocondría. Esta hipocondría, a partir de Booerhaave, se concibe ya como un problema claramente distinto de la melancolía, pero dentro de un continuum en el cual los casos más graves podía evolucionar a melancolía.
Evolución histórica
Una de las formas clásicas más interesantes de melancolía lo constituyen las melancolías eróticos o erotomanías. Este proceso patológico continuó estudiándose como una forma especial de melancolía hasta el siglo XIX.
A partir de ahí, y especialmente en la obra de Clérambault, el concepto de erotomanía se implica en otras coordenadas muy diferentes. Actualmente el Síndrome de Clérambault se conoce con el nombre deTrastorno Delirante Tipo Erotomaniaco.
Evolución histórica
Boerhaave establece de manera clara la noción de continuum desde la hipocondría hasta la manía, pasando por la melancolía. En el siglo XIX, Baillanger y Falret, inciden en este aspecto fundamental, planteando la unidad de estos dos desórdenes como un único trastorno.
Evolución histórica
Respecto de los clásicos delirios del melancólico, durante el siglo XIX, se describe la melancolía simple como un subtipo sin delirio que puede (o no) empeorar y convertirse en una melancolía delirante. Cada vez más el énfasis en el diagnóstico fue virando hacia las anomalías afectivas como componente esencial del cuadro en lugar de las ideas delirantes.
Kraepelin, a principios del siglo XX, reúne de nuevo los conceptos de manía y melancolía describiendo dos tríadas de síntomas nucleares en cada extremo.
Para la manía, la tríada fundamental la constituían: Fuga de ideas. Exaltación. Hiperactividad.
Para la melancolía, la tríada característica la constituían: Inhibición del pensamiento. Depresión de los sentimientos. Inhibición Psicomotriz.
No abandona el resto de signos y síntomas clásicos de la melancolía, como son el insomnio, la pérdida del apetito, la pérdida de peso, el estreñimiento, la pérdida de interés sexual, la intranquilidad, la irritabilidad, la ansiedad, las preocupaciones rumiativas sobre sí mismo y su futuro, las ideas autolíticas y los delirios.
Evolución histórica
Concepto actual
La depresión melancólica, o depresión con características melancólicas es un subtipo del DSM-IV de depresión mayor que requiera al menos uno de los siguientes síntomas:
1. Pérdida de placer en todas o casi todas las actividades.2. Falta de reactividad a los estímulos habitualmente placenteros.
Concepto actual
Tres o más de los siguientes:
1. Una cualidad distinta del estado de ánimo depresivo.2. La depresión es habitualmente peor por la mañana.3. Despertar precoz.4. Enlentecimiento o agitación psicomotores.5. Anorexia significativa o pérdida de peso.6. Culpabilidad excesiva inapropiada.
ETIOLOGÍA DE LA MELANCOLÍA
Etiología de la melancolía
Etiología neurobiológica
Niveles bajos del metabolito de serotonina, ácido5-hidroxindoleacético (5HIAA) en líquido cefalorraquídeo:
Etiología de la melancolía
La excesiva actividad del sistema noradrenérgico
Etiología neurobiológica
Etiología de la melancolía
La hiperactividad del eje hipotálamo-hipofiso-suprarrenal
Etiología neurobiológica
Corteza cerebral
Hipotálamo
Hipófisis
Glándula suprarrenal
Psicodinamia de Freud
Psicodinamia de Freud
MELANCOLÍA Y SUICIDIO
Melancolía y suicidio
Suicidio •Un acto con resultado letal;•Deliberadamente iniciado y realizado por el sujeto; •Sabe o espera el resultado letal•La muerte es un instrumento para obtener cambios actividad consciente y en el medio social.
Intento de suicidio
•Acto no habitual con resultado no letal y deliberadamente iniciado y realizado por el sujeto, que le cause autolesión o que, sin la intervención de otros, la determinaría, o bien en aquél que haya una ingesta de medicamentos en dosis superior a la reconocida como terapéutica.
Ideación suicida
•Pensamientos universales sobre el cese de la propia vida en situaciones de estrés intolerables. En clínica se valora como yal la consistencia de la ideación en las dos semanas previas de la exploración.
Epidemiología del suicidio
Cada año, más de 800 000 personas mueren por suicidio; esto corresponde a una muerte cada 40 segundos.
En Colombia la cifra de suicidios durante el 2013 fue de 1.685 casos registrados.
Lo que nos indica que cada dos días se quitan la vida nueve personas.
Epidemiología del suicidio
Homicidios accidentes de tránsito Accidentes de otro tipo Suicidios0
2,000
4,000
6,000
8,000
10,000
12,000
14,000
16,000
Muertes violentas en Colombia
Epidemiología del suicidio
5 a 17 años 20 a 29 años 60 a 79 años0
50
100
150
200
250
300
350
400
450
500
Suicidios según edad
Edad
Factores de riesgo del suicidio
Demográficos:
• Edad.
• Género.
• Estado civil.
• Ocupación.
• Desempleo.
Factores de riesgo del suicidio
Psiquiátricos:
Cerca del 90% de los suicidios en todos los grupos de edad, están asociados a enfermedades psiquiátricas.
Trastornos depresivos: (15%-20%), dependencia y abuso de sustancias: (5-25), Trastornos psicóticos: (10), Trastornos de personalidad: (5-10), trastornos de ansiedad: (15-20).
Factores de riesgo del suicidio
Médicos:
Las patologías médicas se asocian con 35-40% de los suicidios consumados.
Las más frecuentes son las patologías terminales como cáncer o SIDA.
Las patologías asociadas al intento de suicidio son cáncer, SIDA, traumatismo craneal, esclerosis múltiple, corea de Huntington, patologías asociadas a síndrome mental orgánico, lesiones medulares, insuficiencia renal crónica, enfermedades que causan dolores crónicos, insomnio grave y persistente.
Factores de riesgo del suicidio
Familiares:
Antecedentes de suicidio en la familia, historia familiar de enfermedad psiquiátrica, muerte precoz de los padres, maltrato emocional y físico, abuso sexual y cambios frecuentes de domicilio.
¿Cómo identificar pacientes con alto riesgo de comportamiento Suicida?
Mitos Realidad
Pacientes que hablan sobre suicidio, raramente lo hacen.
Los pacientes que cometen suicidio, usualmente han dado algún indicio o advertencia de antemano.
Preguntarle sobre suicidio a un paciente aumenta el riesgo de que lo haga.
Preguntar sobre el suicidio puede reducir la ansiedad que rodea el sentimiento.
La mejora que sigue a un intento fallido de suicidio o al inicio de un tratamiento psicológico, permiten hablar de que le riesgo de suicidio disminuye.
Gran parte de los suicidios ocurren en los dos meses posteriores al comienzo del tratamiento.
Escuchar con empatía es de por sí un gran paso para reducir el nivel de desesperación del suicida.
Conducta ante paciente con suicidio no consumado
La evaluación inicial debe centrarse en la gravedad del intento, esto complementado con lo referente a los demás factores de riesgo nos indican si debemos hospitalizar al paciente.
1. Una historia clínica completa.2. Un adecuado examen físico.3. Un examen mental y exploración de los recursos psicológicos de
afrontamiento con los que cuenta el paciente.
Tratamiento
1. Manejo y estabilización de complicaciones médicas generadas por el intento.
2. Asegurar la supervivencia del paciente y prevenir nuevos intentos, a través de la hospitalización breve.
3. Instauración de estrategias farmacológicas o psicoterapéuticas individuales y familiares.
Tratamiento
La escala de SAD PERSONS permite establecer factores de riesgo conocidos ampliamente; y además permite definir una conducta en el paciente.
Tratamiento
Escala de Beck
