Mitä jokaisen lääkärin tulee tietää potilasturvallisuudesta

Mitä jokaisen lääkärin tulee tietää potilasturvallisuudesta

Porin lääkäripäivä13.7.2017Ermo Haavistojohtajaylilääkäri

Sidonnaisuudet

- päätoimi: johtajaylilääkäri, Satakunnan shp

- Suomen Potilasturvallisuusyhdistys ry- Sairaanhoitopiirien johtajat ry- SLL- STM- Medbit Oy

Sisältö

1. Potilasturvallisuus käsitteenä ja historiaa

2. Haittatapahtumien epidemiologiaa

3. Patogeneesi

4. Kustannuksista

5. Inhimilliset tekijät ja potilasturvallisuus

6. Haittatapahtumien estämisen edellytyksistä

7. Potilasturvallisuuden johtaminen

Potilasturvallisuus on:

Hoitoa, josta ei koidu vaaraa potilaalle vahingon, erehdyksen, unohduksen tai lipsahduksen vuoksi.Hoitoyksikön periaatteita, käytäntöjä ja hyviä prosesseja, joilla riskejä ja vaaratilanteita ennakoidaan ja estetäänInhimillisten virheiden ehkäisyä - voimme estää yli puolet vahingoista Yhdessä oppimista ketään syyllistämättäYhteinen asia - kuuluu jokaiselle potilasta hoitavalle ja myös potilaalle

22.09.17 Alatunniste 4

Potilas- ja asiakasturvallisuuden toimintaohjelma

Potilas- ja asiakasturvallisuus on sitä, että henkilön saamat palvelut, huolenpito ja vaikuttava hoito edistävät hänen fyysistä, psyykkistä ja sosiaalista hyvinvointiaan ja näistä aiheutuu mahdollisimman vähän haittaa.

Potilas- ja asiakasturvallisuudella tarkoitetaan sosiaali- ja terveydenhuollossa toimivien henkilöiden ja organisaatioiden periaatteita ja toimintoja, joiden tarkoituksena on varmistaa palvelujen, huolenpidon ja hoidon turvallisuus sekä suojata asiakkaita tai potilaita vahingoittumasta.

Potilas- ja asiakasturvallisuuden toimintaohjelma

Potilas- ja asiakasturvallisuus kattaa ehkäisevät, hoitavat ja korjaavat sekä kuntouttavat sosiaali- ja terveyspalvelut. Potilas- ja asiakasturvallisuuteen kuuluvat sosiaali- ja terveydenhuollossa toimiva osaava henkilökunta, tilojen, laitteiden, tarvikkeiden ja lääkkeiden tarpeenmukaisuus ja oikea käyttö sekä sosiaali- ja terveydenhuollon tuottamiseen liittyvän dokumentoinnin ja tiedonkulun turvallisuus.

Potilasturvallisuuden osa-alueet

22.09.17 Terveyden ja hyvinvoinnin laitos, 2009

Miten potilasturvallisuusasiatnousseet esiin?

Vilkas kansainvälinen keskustelu potilasturvallisuudesta ja haittatapahtumista käynnistyi, kun Yhdysvalloissa Institute of Medicine (IOM) julkaisi raporttinsa ”To Err is Human” vuonna 1999.

• Harward Medical Practice Study -tutkimuksen kymmenen vuotta aikaisemmin julkaistuja lukuja haittatapahtumien yleisyydestä – yhtenä vertauksena se, että haittatapahtumiin kuolleiden ihmisten määrä vuodessa vastaa yhden jumbojetin putoamista päivittäin

• Yhdysvalloissa vuosittaiseksi potilaskuolemien määräksi 44 000 – 98 000 henkeä.

• kustannukset 22 miljardia €

Suomessa• Lääkäriliiton laatuneuvosto

• Viivi-projekti Peijaksessa

• Turvallinen lääkehoito –opas (STM:n opas 2005:32) ja lääkehoitosuunnitelman toimeenpano

• HaiPro

• potilasturvallisuusverkosto

• Kansallinen Potilasturvallisuusstrategia 2009

• Suomen Potilasturvallisuusyhdistys 2010

Miksi potilasturvallisuus?

• “vain” osa laatua!• Institute of Medicine: Laadun ulottuvuudet lääketieteessä

• Vaikuttavuus• Tehokkuus• Turvallisuus• Oikea-aikaisuus• Potilaskeskeisyys

• Tasa-arvo

Miksi laatutyöstä juuri potilasturvallisuus?

•Potilasturvallisuus on lähellä terveydenhuollon ydintehtävää•Jokaisen on helppo hyväksyä / ymmärtää potilasturvallisuuden merkitys•Sellainen osa laatutyötä, jonka kehittäminen kuuluu kaikille•Muutokset näkyvät nopeasti•Ongelmat näkyvät ja ne maksavat


Sattuuko ja tapahtuuko?

Yhdellä 10:stä sairaalapotilaalla tapahtuu hoitoon liittyvä haitta1-2:lla 100:sta haitta on vakavaYksi 1000:ta kuolee tai vammautuu pysyvästi hoitohaitan seurauksena.Puolet hoitoon liittyvistä haittatapahtumista on estettävissä


Potilas kuolee lääkitysvirheen seurauksena

Osastolla sijaiskiertäjä seuraavana päivänä, ei ehtinyt tarkistaa

Kirjoitusvir-he ppkl:lla “Trexan iltaisin”

Potilas osastolle, jossa ei kokemusta metotreksaatista2. pvä: Pot.

toipumassa, os.lääkärillä ei tarvetta tarkistaa

TABU 2007, nro 1, s.16

Diabetes-lääkettä ei-diabeetikolle

-Eläkeikäinen mies sairaalaan hengenahdistuksen ja virtsavaivojen vuoksi-Tila paranee ja kotiutetaan, erehdyksessä lääkkeeksi Amaryl 1 mgx2 (tietokoneella auki 2 potilaan ruudut)-Seuraavana päivänä ambulanssilla tajuttomana-Hypoglykemia, joka hoidetaan.-Aspiraatiopneumonia ym. joiden vuoksi kuolee muutaman päivän kuluttua.

Potilasvakuutus

”Potilasvahinkolain 2 §:n 1 momentin 1 kohdan mukaan korvausta suoritetaan henkilövahingosta, jos on todennäköistä, että se on aiheutunut tutkimuksesta, hoidosta tai muusta vastaavasta käsittelystä taikka sellaisen laiminlyönnistä edellyttäen, että kokenut terveydenhuollon ammattihenkilö olisi tutkinut, hoitanut taikka muutoin käsitellyt potilasta toisin ja siten todennäköisesti välttänyt vahingon.”

Suurimmat kustannukset

Leikkausten jälkeiset komplikaatiot– sepsis– hengitysvajaus– leikkauksen jälkeinen verenvuoto– syvä laskimoveritulppa– keuhkoveritulppa

Lääkehoito Viivästynyt tai väärä diagnoosi tai hoitotoimenpide

Todelliset kustannukset Suomessa?

Järvelin J, Haavisto E, Kaila M: Potilasturvallisuuden kustannukset. Suomen Lääkäril 2010;65:1123–27

– Haittatapahtumien aiheuttamat kustannukset vuodeosastohoidossa 409 milj. € / v.

– Koko terveydenhuolto 951 milj. € / v.– Terveydenhuollon ulkopuoliset kustannukset?

Potilasturvallisuuden kokonais-kustannukset

Haittatapahtumien kustannukset

Haittatapahtumien ehkäisyn kustannukset

J.Øvretveit June 2007: Economics and effectiveness of interventions for improving quality and safety of health care – A review of research

Poor quality item Likely annual cost Intevention Annual cost of intervention

Annual saving of 50 % reduction

1) Bed sores $1,000,000 Risk assessment, patien turning, mattresses

$150,000 $350,000

2) Hospital acquired infections

$1,000,000 Hand washing programme and other actions

$250,000 $250,000

3) Cancelled operations

$320,000 Data collection and feedback and administrative changes

$98,000 $62,000 first year, then $160,000

4) Infections from central intravenous catheters

$70,000 Use sterile barriers when placing

$20,000 $15,000

Inhimilliset tekijät?

- muistamista, havainnointia, viestittämistä, osaamista, tarkkaavaisuutta, jaksamista

- inhimillinen toiminta tietotyössä = eri lähteistä tulevien tietojen käsittelyä ja yhdistämistä, päättelyä ja toimintaa sen perusteella

- inhimilliset virheet syntyvät hetkellisistä tai pitempikestoisista poikkeavuuksista tai kapasiteettivajauksista inhimillisissä tekijöissä

- kaikki inhimillisiin tekijöihin vaikuttavat asiat altistavat inhimillisille virheille ja voivat vaarantaa potilasturvallisuutta

Kognitiiviset toiminnot: muistaminen ja havainnointi

- rajallinen muistikapasiteetti- aktiivinen työmuisti puoli minuuttia!- yhtä aikaa muistettavien asioiden määrä alle kymmenen- potilasturvallisuuden näkökulmasta muistikapasiteettia ei saa kuormittaa

liikaa

- kyky poimia oleellinen tieto tärkeää- ärsykeympäristön kirjavuus- tärkeiden signaalien erottuminen- työn kuormittavuus

Systeeminäkökulma potilasturvallisuuteen

Suojaukset

Toiminnan poikkeamat

Inhimilliset virheet, erehdykset ja laiminlyönnit


• Työympäristö

• Laitteet ja tarvikkeet

• Osaaminen

• Toimintatavat

• Yhteistyö

• Työmenetelmät ja ohjeistus

• Potilas ja omaiset

Organisaation prosessit ja johtaminen

Vincent, C. et al. BMJ 1998;316:1154-1157

Tilannekohtaiset olosuhteet

Piilevättaustatekijät


Haittatapahtumien estämisen edellytykset

1. tieto ja osaaminen

2. asenne

3. yhteistyö

4. resurssit


Tieto ja osaaminen

Toiminnan kehittämisen edellytyksenä on saada tietoa haittatapahtumista ja vaaratapahtumista = läheltä piti –tilanteista

Tiedon saannin edellytyksenä on potilasturvallisuutta edistävä kulttuuri ja väline kerätä tietoa

HaiPro Yksittäisten vaara/haittatapahtumien analyysin kautta tietoa

menettelytavoista, prosesseista, toimintakulttuurista ja organisaatiorakenteen ominaisuuksista, jotka altistavat vaaratapahtumille

Riskienhallintaa Potilasturvallisuuden työkalut


Riskien arvioinnin ja riskien hallinnan prosessi

Recognising non-linear causality

Causes and consequences

have no symmetry in their magnitude

Asennetta

Oikeanlainen turvallisuuskulttuuriYmmärretään ja hyväksytään, että kaikille sattuu virheitäVirheistä keskustellaan avoimestiSyyllistämätön ilmapiiri

Etsitään syitä eikä syyllisiä Kysytään: Miksi virhe tapahtui eikä kuka sen teki


”Erehdyksiä ja virheitä pidetään keskuudessamme tunarointina. Siksi ne ovat häpeäksi sille onnettomalle, joka on ollut mukana virheen sattuessa, ja oikeastaan koko ammattikunnalle. Häpeän kulttuurissa on parasta vaieta.”

Pelkonen R. Duodecim 2003;119:281

Systeeminäkökulma potilasturvallisuuteen

Suojaukset

Toiminnan poikkeamat



• Työympäristö

• Laitteet ja tarvikkeet

• Osaaminen

• Toimintatavat

• Yhteistyö

• Työmenetelmät ja ohjeistus

• Potilas ja omaiset

Organisaation prosessit ja johtaminen

Vincent, C. et al. BMJ 1998;316:1154-1157

Tilannekohtaiset olosuhteet

Piilevättaustatekijät


Health & Medicine

Mitä jokaisen lääkärin tulee tietää potilasturvallisuudesta