SEGUNDO CURSO“GENERALIDADES EN PATOLOGÍA QUIRÚRGICA NO TRAUMÁTICA”

Dr. Ricardo Roffo

Servicio de Cirugía General del Hospital de Emergencias de Rosario, Dr. Clemente Álvarez.

H.E.C.A.

MÓDULO DE PATOLOGÍA BILIAR

SEGUNDO CURSO“GENERALIDADES EN PATOLOGÍA QUIRÚRGICA NO TRAUMÁTICA”

Dr. Ricardo Roffo

Servicio de Cirugía General del Hospital de Emergencias de Rosario, Dr. Clemente

Álvarez. H.E.C.A.

PATOLOGÍA BILIAR

Hospital de Emergencias Dr. Clemente Hospital de Emergencias Dr. Clemente AlvarezAlvarez20152015Dr. Héctor Dr. Héctor PellegrinoPellegrino-- Dra. Rosa LoaizaDra. Rosa Loaiza

ANATOMIAEl conducto hepatico derecho y el izquierdo se unen en C. HEPATICO COMUN el cual se une al C.CÍSTICO que viene de la vesícula formando ambos el C. COLÉDOCO que desemboca junto el C. WIRSUNG a nivel de la ampolla de Vater en la segunda porción del duodeno

Vesícula biliar:-ubicado entre el lóbulo cuadrado y los lóbulos derecho e izquierdo del hígado-Mide 7-10cm longitud, ancho de 3cm-Volumen de 30ml aprox, hasta 60 ml- Porciones: fondo, cuerpo, infundíbulo, cuello

IRRIGACION

Colecistitis Aguda DEFINICIÓN: Inflamación de la pared de la vesícula

biliar, puede asociarse con infección del contenido vesicular. La persistencia de inflamación conduce a complicaciones como necrosis y gangrena de la pared vesicular.

Epidemiología: Frecuente en mujeres, adultos jóvenes

Colecistitis Aguda FISIOPATOLOGÍA

Obstrucción litiasica

Distensión de paredes de la

vesícula

↑ de presión en su luz y estasis biliar

Colecistitis aguda

alitiasica

Colecistitis aguda litiasica

Inestabilidad hemodinámica

Ayuno prolongado

Nutrición parenteral

Estasis biliarEstasis biliar

Concentración de sales biliares

(lesión)

Isquemia por vasoconstricción

esplacnica

Colecistitis AgudaCLINICADolor hipocondrio derechoNáuseas- VómitosFiebreMurphy +Puede haber ictericiaVesícula palpable

Colecistitis AgudaMETODOLOGÍA DIAGNOSTICACLINICA: Anamnesis y examen físico LABORATORIO: Leucocitosis

HiperbilirrubinemiaAumento de transaminasasPuede estar presente aumento de FAL y amilasa

IMÁGENES: ECOGRAFÍAAumento espesor pared vesicular

Diametro >4,5cm

Litiasis

Líquido/Colecciones perivesiculares

TAC: Útil para descartar otras patologías (ejpancreatitis aguda)

Colecistitis AgudaTRATAMIENTOMEDICOAyunoReposición hidroelectorlíticaATB

QUIRÚRGICOCOLECISTOSTOMÍA PERCUTÁNEACOLECISTECTOMÍA

Litiasis coledociana DEFINICIÓN: Presencia de cálculos en el conducto

colédoco TIPOS: Primariacálculos originados en la vía biliar

Secundariooriginados en vesícula que migran a colédoco

CLINICA: Similar a colecistitis agudaPueden ser asintomáticasIctericia y prurito (por obtrucción)

DIAGNÓSTICO: Aumento de FALTRANSAMINASASBILIRRUBINA

Litiasis coledociana DIAGNÓSTICO: CLINICO

LABORATORIO FALTRANSAMINASASBILIRRUBINA

IMÁGENESECOGRAFÍA: evalúa presencia

de lito colédocoCPRE: DIAGNOSTICO Y

TERAPEUTICOTAC: diferencia obstrucción neoRMN: evalúa árbol vascular hepático sin contraste

Litiasis coledociana

Litiasis coledociana

Litiasis coledocianaTRATAMIENTOCPRE: consiste en introducir el endoscopio hastaduodeno 2ª porción, permitiendo el paso deinstrumentos a la vía biliar y pancreática, pararealizar esfinterotomía y extraer cálculos de la víabiliarEn la actualidad… cambio desde unprocedimiento diagnóstico a uno casiexclusivamente terapéutico.

Litiasis coledociana CPRE: Sensibilidad y especificidad de CPRE para detección de

coledocolitiasis cercana al 95%.

Endoscopio de visión lateral

Litiasis coledociana Vía biliar normal

Litiasis coledociana Coledocolitiasis

Litiasis coledocianaTRATAMIENTO

QUIRÚRGICO-COLECISTECTOMÍAColedocotomía con extracción de cálculos

Colangitis agudaDEFINICIÓN: Infección bacteriana de la vía

biliarComplicación grave de la coledocolitiasisfisiopatología: Obstrucción de vía biliar (litos

coledocianos), estenosisaumento presión vía biliar desarrollo bacterias en la bilis

Colangitis agudaCLÍNICA

TRÍADA DE CHARCOT- Fiebre con escalofríos- Dolor- Ictericia

Puede haber confusión y shock

Colangitis agudaLABORATORIOLeucocitosis (>20000gb)

BilirrubinaFAL

Pueden estar aumentadas transaminasas

ECOGRAFÍA: Demuestra cálculos vía biliar

Colangitis agudaTRATAMIENTO- ATB- Hidratación parenteral- Monitoreo hemodinámico (riesgo de sepsis)- Descomprimir urgente vía biliarCPRE

Pancreatitis agudaDEFINICIÓN: Inflamación del páncreasETIOLOGÍA: Litiasica (90%), alcohólica,

traumatismos, metabólicas, tumores, idiopática, post-procedimisntos endoscópicos

CLÍNICA: Dolor (irradiado a dorso)Náuseas/vómitosIctericia, Fiebre

Laboratorio: Leucositosis, hiperamilasemia,hiperglucemia, hipertrigliceridemia

Pancreatitis agudaECOGRAFÍA: Agrandamiento páncreas,

dilatación vía biliar, litiasisTAC: Criterios de BalthazarTRATAMIENTO: Reposo intestinal

AnalgesiaSoporte nutricionalColecistectomíaPrevenir complicaciones

SÍNDROME DE MIRIZZIDEFINICIÓN: Complicación poco frecuente

de la colelitiasis: 0,1% de los pacientes con litiasis vesicular

Caracterizada por un cuadro de ictericia obstructiva secundaria a la impactación de una colelitiasis en el infundíbulo de la vesícula biliar o el conducto cístico, que comprime el conducto hepático común. Puede erosionar la vía biliar, necrosando la zona de contacto entre la pared vesicular y la vía biliar y originando una fístula colecisto-coledociana

Mayor incidencia de cáncer de vesícula biliar

SÍNDROME DE MIRIZZI CLASIFICACIÓN: Tipo I: sin fístula

Ia: presencia del conducto císticoIb: obliteración del conducto cístico

Tipo II a IV: fístula presenteII: defecto menor al 35 % III: defecto del 33 a 66 %IV: defecto mayor al 66 % (anastomosis

biliodigestiva)

SÍNDROME DE MIRIZZI CLASIFICACIÓN:

SÍNDROME DE MIRIZZI CLÍNICA: Clínica biliar de larga dataSíntomas de colangitis, ictericia, dolor en

cuadrante superior y enzimas hepáticas pueden o no estar alteradas.

Ictericia: 59%Fosfatasa alcalina: 71%Hiperbilirrubinemia: 10%

SÍNDROME DE MIRIZZI DIAGNOSTICO:ECOGRAFÍA: Vesícula biliar contraída con vía biliar

intrahepática y conducto hepático común dilatados presentando calibre normal del conducto biliar común. Lito impactado a nivel del cuello vesicular

CPRE: Alta sensibilidad. Confirma el diagnóstico y caracteriza la fístula colecisto-coledociana.

Evalua tamaño de la colelitiasis, presencia de fístulas bilio-biliares o de enfermedad duodenal, pancreática o ampular, o signos de malignidad

SÍNDROME DE MIRIZZI TRATAMIENTO Tipo I: colecistectomía (VLPC o convencional)

Tipos II al IV: colecistectomía parcial o completa por vía abierta. Y en ocasiones requieren sutura, reconstrucción o anastomosis bilioentérica en función del grado de extensión y destrucción originados por la fístula.

ILEO BILIAR DEFINICIÓN: Entidad poco común

caracterizada por un cuadro de obstrucción intestinal mecánica causada por el impacto de uno o varios cálculos biliares en la luz intestinal.

Epidemiología: Constituye entre el 1 y el 3% de la oclusiones intestinales mecánicas

25% en edades avanzadas (mortalidad no despreciable)

ILEO BILIAR Fisiopatología

ILEO BILIAR DIAGNÓSTICOCLINICA:Manifestaciones comunes a todos los tipos

de ILEO:-Ausencia de eliminación de gases y materia fecal-Distensión abdominal-Vómitos

Radiografía de abdomen Distensión de asas intestinales con niveles

hidroaéreosNeumobilia (aire en vía biliar)Visión directa del cálculo (cambio en la situación

topográfica del cálculo previamente visualizado)

ILEO BILIAR

ILEO BILIAR DIAGNÓSTICO ECOGRAFÍA: Aerobilia

detecta vesícula y cálculos extrabiliares TAC: Sensible y específica. Permite identificar

signos característicos: patrón obstructivo, neumobilia ylitiasis biliaresintraluminares.

ILEO BILIARTRATAMIENTOQUIRÚRGICO

1. Para resolver la obstrucción mecánica con enterolitotomía

2. Para llevar a cabo la colecistectomía y resecar la fístula biliodigestiva

ILEO BILIARTRATAMIENTOQUIRÚRGICO

Calculo a 140 cm de la válvula ileocecal Enterolitotomia de ileon terminal

Cálculo extraído

MUCHAS GRACIAS!!