Patología de vía biliar

IM Jorge Ch. Luna-AbantoHRTG 2014

Vía biliar Intrahepática

– Epitelio cilíndrico– Se inicia en canales de

Hering– Conductos aumentan

progresivamente de tamaño

– Conducto hepático Der (V- VIII) e Izq (II-IV)

Vía biliar extrahepática

• Union de conducto hepatico Der e Izq

• VB: capacidad 30-60cc bilis

• VB: epitelio cilindrico• Gladulas de lushka• Capa fibromuscular,

elementos nerviosos• Capa serosa

1. D4mm

5.5. D7mm

0,5 a 4cm

Irrigación

• Hepático d, I y común– Ramas de art hepatica

• Vesicula biliar– Arteria cistica– Rama de arteria hepatica

derecha– Se divide en

• Superficial• profunda

Colelitiasis

• Habitualmente los cálculos se forman en VB, pueden hacerlo a todo nivel de las vías biliares

• Barro biliar: precursor de la litiasis, puede causar dolor biliar y colecistitis aguda

Fisiopatogenia

• Bilis: ac biliares, colesterol, fosfolípidos, bilirrubina

• Bilis litógena: aumento de concentración de colesterol

• No se correlaciona con el colesterol sérico• Correlación con bajo HDL y elevación

triglicéridos

Colelitiasis

• Enfermedad digestiva mas costosa en EEUU• 6.5% hombres y 10.5% mujeres• Prevalencia aumenta con la edad• 70 años: varones 15% mujeres: 24%• 90 años: varones 24% mujeres 35%• 70% de pacientes son asintomaticos• 1-4% riesgo de desarrollar sintomas o

complicaciones x año

Cólico vesicular

Piedra obstruye transitoriamente el císticoContracción de VBDolor intenso, intermitente en HD, asociado a nauseas/vomitos

Colecistitis aguda

• Obstrucción del cístico– Distención de Vb– Edema– Daño de mucosa– Congestión venosa y

linfática– Isquemia

• Clinica– Dolor continuo– Nauseas– Vómitos– Anorexia– Fiebre

• Leucocitosis• Bilirrubinas y fosfatasa

alcalina normales

ComplicacionesColecistitis crónica

Empiema o hidropos vesicular

Colecistitis xantogranulomatosa: engrosamiento pseudotumoral

Vesicular de porcelana: calcificación de la pared

Perforación

Síndrome de Mirizzi: fistula colecistocoledocal

Íleo biliar

Coledocolitiasis

• 10% de pacientes con colelitiasis• 5-18% postoperados colecistectomia electiva• Presentacion– Ictericia– Acolia– Coluria

Colangitis

• Fiebre• Ictericia• Dolor en HD

• Es una emergencia quirúrgica, requiere descompresión de vía biliar

Imagenlogía

Doble pared

Calculo

SAP

>4-5mm

S y E: >95% litiasisVPP colecistitis: >90%

Colangiopancreatografia por RMN

Colangiopancreatografia retrograda endoscópica (CEPRE)

• Gold estándar en coledocolitiasis• S y E >95%• Diagnostico y tratamiento• Riesgos– Pancreatitis 0.2 -5%– Hemorragia– Perforacion– Colangitis

Gammagrafia con Acido iminoacetico hepatobiliar (HIDA)

Manejo

• Actualmente no se recomienda la colecistectomía profiláctica

Colecistectomía en pacientes asintomáticos

Vesícula de porcelana, poblaciones de riesgo

Piedras >3cm

Previo trasplante (cardiaco)

Síndromes hemolíticos crónicos, anemia falciforme

Cualquier cirugía abdominal -> consideración

Diabéticos? -> DM no factor predictivo

Tiempo de colecistectomía

• Cólico biliar: tan pronto sea posible– Cochrane: 23% de pacientes se complicaron

durante tiempo de espera• Colecistitis aguda: controversial– Aguda -> inflamación– Revisión cochrane: no encontró diferencias• Temprana < 7d• Tardía > 6 semanas: recurrencia 20-50%

Coledocolitiasis y pancreatitis

• Recurrencia 40-50% -> colecistectomía• Manejo: CEPRE + colecistectomía• International Association of Pancreatology– Pancreatitis moderada 25 – 63%-> colecistectomía• No dolor y valores bioquimicos normales

– CEPRE reduce riesgo de recurrencia, no elimina

coledocolitiasis

• 10% de pacientes PO colecistectomía tiene cálculos en colédoco– CEPRE + colecistectomía– Colecistectomía + CEPRE– Colecistectomía + colangiografía + exploración de

vías biliares

Colangitis

• CEPRE(gold standar)

Preguntas