Consuelo Gutiérrez Ortiz

Hospital Príncipe de Asturias

Madrid

NEURITIS ÓPTICAS

Consuelo Gutiérrez Ortiz

Alcalá de Henares, MadridAlcalá de Henares, Madrid

TERMINOLOGÍA• Inflamación nervio óptico • Término no específico• Amplio espectro etiológico• Si inflamación disco: NO

anterior o papilitis• Papila normal: NO

retrobulbar• Inflamación nervio y retina

peripapilar: Neurorretinitis• Edema papila, sin pérdida

AV: Perineuritis

ETIOLOGÍA• Lo más frecuente: IDIOPÁTICA• Infecciosas: viral (niños, adultos: zoster) , fúngica,

bacteriana, y postviral• Inflamación intraocular (Behcet, perdigonada)• Enfermedades sistémicas (sarcoidosis, sífilis, TBC)• Inflamación meninges, órbita o senos por contigüidad• Desmielinizante

– Enf Schilder– Esclerosis concéntrica de Baló– EM– NEUROMIELITIS ÓPTICA (DEVIC)

• Tóxicos

INMUNOPATOLOGÍA

1. INFLAMACIÓN mediada por células T específicas para antígenos de mielina

2. DESMIELINIZACIÓN3. PÉRDIDA AXONAL (degeneración primaria y

Valeriana)– PÉRDIDA AXONAL NO SOLO EN LAS LESIONES

AGUDAS SINO TAMBIÉN EN ZONAS MATERIA BLANCA NORMALES PARA RMN en enfermos con enf crónica progresiva

• Pérdida función visual también por afectación en radiaciones ópticas y lóbulo occipital

• APOPTOSIS de neuronas y oligodendrocitos

• 4. MUERTE NEURONAL PRIMARIA

EPIDEMIOLOGÍA

• 1/100.000• 3ª y 4ª década de la

vida• Mujeres• Raza caucásica

FORMAS CLÍNICAS

• AGUDA

• CRÓNICA

• FORMAS SUBCLÍNICAS

FORMA AGUDACLÍNICA

• Pérdida aguda o subaguda AV: horas a días

• Rango: NPL a 1 • Comienza a mejorar en la 2ª-

4º semana• Unilateral (en niños

bilaterales asociada a virus)• Dolor con los movimientos

oculares: 92%• Discromatopsia adquirida• Fosfenos 30%, alt sensación

profundidad• Sensibilidad contraste• DPAR

FONDO DEOJO

• 2/3 retrobulbar • 1/3 con inflamación

anterior• Envainamiento venoso

o celularidad vítrea

• Si reacción celular importante: pensar en trastorno sistémico asociado (sarcoidosis, sífilis, TBC, Lyme, EM)

PVE

• No necesarios para diagnóstico

• 65-100% casos alterados

• Suelen ser un marcador permanente

Retraso latencia

mPVE

¿Iniciar tratamiento si aumenta latencia z? ¿pacientes en riesgo?

CV

• NO particularmente útil para diferenciarlo de otros procesos (isquemia o compresión)

• DEFECTO DIFUSO: 48%

• Localizados: 51,8%– Altitudinales: 15%– Central: 8%

Cualquier defecto

OTROS TEST

• Letras bajo contraste (Sloan)• Test sensibilidad contraste (Pelli-Robson)• Ambos test: tienen la mayor capacidad de valorar

disfunciones visuales en pacientes con EM• Buena correlación con grosor CFN• En ocasiones hay alt de estos test en ausencia de

pérdida de CFN: lesión en radiaciones ópticas o lóbulo occipital.

• Buenos test para indicación de iniciar tratamientos neuroprotectores si hay deterioro.

RMN

• Alterada: 50-84%• T2• En EM: lesiones en

sustancia blanca periventricular, nervio óptico (técnicas de supresión grasa), quiasma, tallo, médula y cerebelo

• Lesiones activas: realzan con gadolinio

• En nervio a veces se aprecian focos ( no específico)

Marcador riesgo EM

RMN convencional (T1,T2, gadolinio)

• Da información acerca de inflamación y desmielinización

• No da información sobre enfermedad crónica en la vía visual anterior

• NO SE CONSIDERA COMPLETAMENTE ÚTIL PARA SEGUIMIENTO

RMN

• Secuencias particulares: diferentes tipos de lesiones– T3 Detecta más lesiones– Diffusion tensor RM (DTMRI): radiaciones ópticas– Magnetization transfer (MTR): daño axonal– RMN funcional: cambio patrón activación áreas

visuales y áreas corticales no visuales

• Lesiones mesencefálicas: factor riesgo para conversión

Seguimiento : OCT•CFN: ventana SNC.•OCT: biomarcador in vivo de pérdida axonal•Como CFN no contienen mielina la pérdida axonal ocurrida por MUERTE NEURONAL PRIMARIA se monitoriza mejor que con RMN•Puede haber leve edema macular•Candidato a ser biomarcador para los estudios de NO y EM

•Papel en control e indicación de terapias inmunomoduladoras

SEGUIMIENTO OCT

• Si ocurre pérdida de CFN en el seguimiento plantear tratamiento más agresivo

• Ojo afecto: pédida CFN durante 6 meses a pesar de mejoría clínica

• Ojo adelfo: si hay pérdida subclínica el tratamiento es neuroprotector para los axones que están parcialmente dañados y se ha demostrado mejoría en grosor CFN

SEGMENTACIÓN MACULAR: células ganglionares y plexiforma interna:

PRONÓSTICO• Adelgazamiento en todos tipos EM

> secundaria progresiva y pacientes con neuritis

• Correlación RM• Adelgazamiento macular con CFNR

normal: mayor daño neurológico: apoya daño neuronal primario

• 4,8% edema microquístico nuclear interna: peor pronóstico neurológico

LCR

• No necesario en casos típicos

• Pocas alteraciones, excepto bandas oligoclonales

• Inmunoglobulinas– Ig G– Bandas oligoclonales

• Celularidad aumentada• Aumento proteínas• Aumento LT

DIAGNÓSTICO

• AP: enfermedad viral, AF, EM, enf neurológicas

• CV, OCT, PL, RMN y pruebas función visual (color, sensibilidad contraste) y reflejos pupilares

• Descartar patología asociada solo si ATÍPICA: • Analítica, VDRL, FTA-ABS, tórax, gammagrafía, ECA, VSG,

ANA, anti-DNA.

Clínica y datos clínicos

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL: casos atípicos

Edad > 50 ó < 12

NO simultánea o secuencial

Pérdida muy severa que progresa > 2s

No dolor o dolor muy intenso o que no cede > 2s

Exploración ocular: inflamación, mucho edema, hemorragias, exudados, alt macular, shunts

No mejoría > 2s

Manifestaciones sistémicas

AF

Historia neoplasia

Atrofia NO sin historia NO o EM

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

• PERINEURITIS ÓPTICA– AV, MOI y CV

normales– Dolor– AV a veces disminuída

en la perineuritis exudativa

– Mujeres edad adulta

NOIA

Desmielinizante NOIA

Edad 20-50 > 50

Edema disco 1/3, no hemorragias o exudados

Presente, a veces sectorial, hemorragia capa de fibras

Dolor Común (92%) Raro (<10%)

CV Variable (difuso) Altitudinal

RMN Lesiones disco Normal

ERG patrón Normal Disminución amplitud onda N95

– Neuromielitis óptica (Devic)

• Bilateral asociada mielitis transversa, neuritis recurrente con RMN no compatible con EM

• Niños y adultos jóvenes• AC anti aquaporina (AQP 4)• NMO Ig• CFS GFAO biomarcador LCR: sensibilidad 90,9 % y especificidad

97%• Pérdida de más de 15 micras CFN en OCT???• RMN: Atrofia cuerpo calloso Lesiones área postrema• MRS (espectroscopia). Diferencia EM• Tratamiento agresivo: esteroides, plasmaféresis, inmunosupresión

• Menos predecible (2 de 3)– Lesiones espinales en RMN contiguas y de al menos 3 segmentos de

longitud– RMN cerebral no compatible con EM– Seropositividad de NMO-IgG (aquaporina 4 )

LCR GFAP (glial fibrillary acidic protein)

• Biomarcador daño astrocítico endógeno en LCR: específico (91%) y sensible (97%): para diferenciar EM de NMO

• CSF GFAP

• Tanako (Neurology, 2010), Minu T (Brain Nerve, 2010)

NEUROMIELITIS ÓPTICANMO EM

BILATERAL +++ +/-

AV Pérdida severa Moderada

Lesiones sust blanca RMN Raras Normales

Mielitis transversa Lesiones espinales contiguas, 3 segmentos

Raras

Mejoría Rara Frecuente

Destrucción tejidos y cavitaciones

Más Menos

LCR

Bandas oligoclonales

Pr

Rara

Mayor

Frecuente

Menor

NMO IgG (suero) 70% no

Ac anti acuaporina si No

GFAP LCR Si (alta sensib y especf) no

Recurrencias Frecuente Menos frecuente

Tto CE, no inmunomoduladores CE, inmunomoduladores

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

• NEUROPATÍA ÓPTICA DEPENDIENTE ESTEROIDES– Adenoma cromófobo– Craneofaringioma– Meduloblastoma– Plasmocitoma– Glioma– Carcinomatosis meníngea– Sarcoidosis

• OTRAS NEURITIS ÓPTICAS– Sifilítica– Postviral

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL• LEBER

– Varones jóvenes– AF– Pérdida AV subaguda bilateral asimétrica– Telangiectasias peripapilares– Alt conducción cardíaca– Alt DNA mitocondrial (11778)

• NUTRICIONAL-TÓXICO-METABÓLICA– Pérdida visual subaguda bilateral– Indolora– Desnutrición, tóxicos

• GLIOMA ÓPTICO MALIGNO• HTA sistémica grave

– Edema bilateral– HTA– Hemorragias retinianas en llama y manchas

algodonosas• LESIONES COMPRESIVAS

– Pérdida visual subaguda, crónica que no mejora– Shunts óptico-ciliares

TRATAMIENTO: ONTT

• Estudio prospectivo, aleatorio 457 pacientes con neuritis óptica

• Tres grupos de tratamiento:– Prednisona oral (1mg/Kg/d) 14

días– Metilprednisolona (1g/d) 3 días

seguida de prednisona (1mg/Kg/d) 11 días

– Placebo oral 14 días

ONTT. RESULTADOS

• Recuperación visual más rápida en el grupo de tto iv, pero al año de seguimiento no diferencia en recuperación visual

• Al año: 95% AV> 0,5• Grupo con Prednisona oral más

recurrencias NO y EM– Este dato no se ha confirmado en otros estudios– Posiblemente sea la dosis, y no la vía de

administración (con dosis de 500mg/día no se ha visto este efecto deletéreo)

– Desametasona IV (200 mg/dx3d) eficaz

ONTT. RESULTADOS

Régimen iv a dosis altas y > 2 lesiones desmielinizantes RMN

• Menor riesgo de desarrollar EM a los 2 años

• El beneficio no se mantenía a los 3 años• Este dato no está corroborado por otros estudios

(CHAMPS)

ONTT. RESULTADOS

• PRONÓSTICO AV: BUENO– 20/25 o mejor: 87%– 20/30 a 20/40: 7%– 20/50 a 20/190: 3 %– 20/200 o peor: 3%

• DESARROLLO EM:– GLOBAL

• 5 años: 30%• 10 años: 28%

ONTT. RESULTADOS

• RMN EL MEJOR PREDICTOR RIESGO DESARROLLO EM:– No lesiones en RMN: 17%– Dos o más lesiones: 51%– Más lesiones no aumenta el

riesgo– ONTT RECOMIENDA

REALIZAR RMN EN TODOS LOS CASOS

CHAMPS(Controlled High Risk Subjects Avonex Multiple Sclerosis

Prevention Study)

• Estudio prospectivo aleatorio de 383 pacientes• Primer episodio desmielinizante (50% neuritis

óptica): síndrome neurológico aislado• 2 o más lesiones RMN (pacientes alto riesgo)• Grupos de tto:

– Protocolo ONTT iv seguido de 30μg im/semana interferón β1a (Avonex)

– Protocolo ONTT iv seguido inyección im/semanal placebo

CHAMPS. Resultados 3 años

• Desarrollo EM menor en el grupo interferón

• Reducción volumen de las lesiones cerebrales en grupo interferón

• Menor número de lesiones nuevas o lesiones captantes de Gadolinio en el grupo de interferón

• El estudio se suspendió por el claro beneficio de la terapia sobre el placebo

• Mayor beneficio si > 9 lesiones y casos multifocales

ETOMS confirmó los resultados CHAMPS

BENEFIT

• Betaseron

• Corrobora estudios anteriores

TRATAMIENTO modulador

• PRIMERA LÍNEA EMRR:• Interferón β-1b (Betaserón®) sc días alt• Interferón β-1a (Avonex®) im 1v/semana• Interferón β-1a (Rebif®) sc 3v/semana

– malestar, enzimas hepáticas, leucopenia, retinopatía

• Acetato glatiramero (Copaxone®) sc/d– atrofia grasa, flush, nauseas, altralgias

• COMBINACIONES  Combi-Rx (estudio clínico)(Avonex y Copaxone) o con QT o con estatinas 

Tto segunda línea

• Mitrosantrone: iv. Inmunomodulador e inmunosupresor. Formas progresivas– cardiotóxico: ECG– leucemia promielocítica

• Natalizumab (Tysabri®). Ac monoclonal (retirado mercado y reintroducido: leucoencefalopatía multifocal progresiva virus JC: ceguera cortical)

TRATAMIENTO

• RECOMENDACIONES:– Sociedad Nacional EM (USA) recomendó el uso de AGENTES

MODULADORES DE LA ENFERMEDAD (inmunomoduladores) una vez establecido el dco de EM (Criterios McDonald).

– Expertos: varía • Todos los casos• Si más de dos lesiones• Si no se ha pautado tratamiento y en el seguimiento con RMN (3-6 meses)

aparecen nuevas lesiones o lesiones captantes de gadolinio• Recurrente-remitente, secundariamente progresiva con

brotes y tras único acontecimiento desmielinizante si ha sido lo suficientemente grave y hay alto riesgo EM (Ministerio Sanidad y Consumo)

TTO ORAL: Fingolimod (Gilenya) (Huggins, 2011)

• Secuestro linfocitos dentro ganglios

• Formas remitentes-recurrentes

• Ensayos clínicos: – FREEDOMS: vs placebo– TRANSFORMS: vs Avonex (interferon beta-1

a)

Efectos adversos

• Cefalea, cuadros pseudogripales, diarrea, tos, aumento transaminasas. 10%

• Bradicardia y bloqueos a-v. ECG basal• Aumento TA (2 mmHg)• Asma• Tumores cutáneos• Infecciones:

– Cuidado con megadosis CE– Alertar pacientes infecciones graves– 2 fallecidos encefalitis herpética

• títulos HZ y vacuna si procede

• EM: 0,4%. 1%– OCT pre y cada 3-6-12 m, Amsler

OTRAS PRESENTACIONES CLÍNICAS

• DESMIELINIZACIÓN CRÓNICA– No historia de pérdida AV– Evidencias disfunción uni o

bilateral– Clínica: pérdida visual o

campimétrica progresiva– Tto con interferón β1a

• DESMIELINIZACIÓN SUBCLÍNICA– Ninguna queja subjetiva– Alteraciones laboratorio de

disfunción óptica

NO AUTOINMUNE

• Serología vasculitis autoinmune

• Cortico-dependiente

• Buena respuesta CE, terapia mantenimiento para evitar recidivas

NO EN NIÑOS

• Últimos estudios refutan antiguas teorías por las cuales en la NO en niños era bilateral, causada por virus y con menos riesgo de desarrollar EM que adultos

• Postviral, postvacunación• Bi/unilateral y anterior• Si bilateral > riesgo EM• Riesgo global EM: 35%• Buen pronóstico visual 80%• Protocolo recomendado en menores 15

años: RMN OCT, estudio de senos y órbitas y PL y Metilpredinsolona 1-30 mg/Kg/día iv 3-5 días y pauta oral descendente

Neuropatía y mielopatía

• Deficiencia B12• Deficiencia cobre• EM• Neuromielitis óptica• HIV• Sífilis• Lyme• Sarcoidosis

NEURORRETINITIS• Pérdida AV indolora• DPAR • Edema disco, a veces con

hemorragias en llama• Estrella macular• Lesiones discretas coriorretinianas

e inflamación moderada vítreo• Etiología:

– Infeccioso o autoinmune– Virus lo más frecuente– Bacterianas: Enf arañazo gato,

sífilis, Lyme– Toxo– TBC– HIV– Hepatitis

Inmunodeprimidos

• Neuroimagen• PL• Fármacos: interferón alfa y anticuerpo monoclonal

antiCD52 (inmunomodulador)• Serologías

– CMV– Toxo– Sífilis– Herpes zoster– Criptococo– Hepatitis– Neumocystis– TBC– HIV