Nhiễm trùng sơ sinh

NHIỄM TRÙNG SƠ SINH

BS. ThS. PHẠM DIỆP THÙY DƢƠNG

BM Nhi Đại học Y Dƣợc TP HCM

MỤC TIÊU HỌC TẬP:

• Định nghĩa được NTSS + NTHSS

• Trình bày được các đặc điểm DTH của NTHSS

• PB được các thể LS của bệnh theo NN + thời điểm khởi phát

• Liệt kê được các đường lây + tác nhân thường gặp + YT nguy cơ

• Nắm được lý do làm tăng nguy cơ NTSS

• Trình bày được SBH của các đường lây nhiễm

• Liệt kê được các biểu hiện chính về LS + CLS

• Chẩn đoán được 1 ca NTHSS

• Trình bày được nguyên tắc ĐT 1 ca NTHSS

• Liệt kê được mục tiêu của từng cấp độ PN theo CSSKBĐ

1. CÁC ĐỊNH NGHĨA

• NTSS là KN chỉ mọi bệnh lý NT xảy ra trong

thời kỳ SS (cá biệt 1 số bệnh cảnh khởi phát

chậm sau thời kỳ SS), với mầm bệnh mắc

phải trước / trong / sau sinh.

• 2 nhóm bệnh lý chính:

NT khu trú (da, mắt, phổi, đường tiết niệu, cơ,

xương, khớp,…)

NT toàn thân.

• NTHSS (neonatal sepsis): bệnh cảnh NT toàn

thân do nguyên nhân NT

2. DTH & ĐƢỜNG LÂY NHIỄM

2.1. Dịch tễ học:

• Ở SS: tử vong đứng thứ 2 sau h/c SHH.

• Tỉ lệ mới mắc của NTHSS do VT / các nước

phát triển là 1- 4 / 1000 ca sinh sống

• Giới :

trẻ đủ tháng: tỉ lệ mắc nam # 2 nữ

trẻ non tháng/ nhẹ cân: ít khác biệt.

• Sanh non: tỉ lệ mắc gấp 3-10 lần so với trẻ đủ

tháng.

2. DTH & ĐƢỜNG LÂY NHIỄM 2.2. Đƣờng lây nhiễm:

NT trong tử cung:

• Nhiều tác nhân (CMV, T. pallidum, Rubella, Varicella, …), xảy ra bất cứ ở mọi thời điểm / thai kỳ, LS/ tiềm ẩn, có thể xuất hiện lúc sanh vài năm sau.

• Nhiều BC : sẩy thai/ tật bẩm sinh/ CTTTTC/ sanh non/ thai lưu/ bệnh ở gđ SS/ NT kéo dài không TC di chứng muộn.

• Thời điểm NT / thai kỳ ảnh hưởng đến TL trẻ:

TCN 1 : ảnh hưởng đến sự tạo phôi DTBS

TCN 3: NT thể hoạt động lúc sanh NT muộn / thai kỳ có thể có biểu hiện LS muộn sau sanh


Nhiễm VT ngƣợc dòng:

• Vi sinh/ đường SD mẹ sẽ gây NT ối ngược

dòng và/ hoặc lưu trú ở trẻ. Sự lây nhiễm

theo chiều dọc này xảy ra /TC, thường nhất

ở gđ chuyển dạ

• Viêm màng ối (thường do vỡ ối lâu)

các vi sinh xâm nhập của vào dịch ối

• Hít / nuốt vi khuẩn trong lúc sanh có thể dẫn

tới NT sau 1-2 ngày


NT muộn sau sanh:

• Mầm bệnh từ: NVYT, mẹ, thành viên / gia

đình, thiết bị BV.

Nguồn lây quan trọng nhất cho trẻ SS

nằm viện là bàn tay NVYT

• VMN thường do xâm nhiễm qua dòng máu

(đôi khi do tiếp cận gần: khiếm khuyết ống

TK hở, đường thông xoang BS, vết thương

da đầu do lấy mẫu XN)


2.3. Yếu tố nguy cơ NTSS

Từ mẹ :

• 38 º C trước sinh

• Bị NT nhưng không sốt

• Viêm màng ối

• ối vỡ sớm > 12g

• Chuyển dạ sinh non

• Có huyết trắng hôi/ tuần cuối + hở CTC



Từ con :

• Nhẹ cân, non tháng

• Dị tật bẩm sinh

• Sang thương da

• APGAR < 5 ( 5 phút)

• Tim thai > 160 l/ phút kéo dài



Từ môi trƣờng :

• Nằm viện > 3 ngày

• Thủ thuật xâm lấn

• Khoa SS quá tải

• Tỉ lệ bệnh nhi / điều dưỡng cao

• Thiếu động tác rửa tay

• Liệu pháp KS kéo dài

• Phẫu thuật

3. LÝ DO TĂNG NGUY CƠ NTSS

• Tác nhân NT lây truyền từ mẹ thai / SS theo nhiều cách.

• MD ( tại chỗ, dịch thể , TB) yếu.

• LS: không TC TC toàn thân / DTBS

• CĐ + kiểm sóat NT SS : khó khăn do nhiều rối loạn tồn tại.

• NT / mẹ thường bị bỏ sót / thai kỳ ( không TC / biểu hiện không đặc hiệu)

• Nhiều tác nhân: VT, SV, nấm, mycoplasma, NSĐV

• Ngày càng nhiều trẻ sanh non, nhẹ cân sống sót + nằm viện lâu

4. TÁC NHÂN GÂY BỆNH

• Bệnh lý bào thai:

TORSCH ( Toxoplasmosis, rubella, giang mai,

CMV, Herpes)

Các bệnh khác: Uốn ván, lậu cầu, lao, VGSV

B, Chlamydia, HIV, sốt rét.

• Vi trùng thường gặp nhất ở giai đoạn SS:

Streptococcus nhóm B, Escherichia coli và

Listeria monocytogenes

5. CÁC DẠNG LÂM SÀNG

Sớm / muộn: dựa trên thời điểm khởi phát NT

Mốc: 1 tuần tuổi

NT khởi phát sớm: mắc phải trước / trong lúc sanh,

thường nhất: NTH, viêm phổi ± VMN

NT khởi phát muộn: mắc phải sau sanh, nguồn lây

phòng cho bú thường/ NICU/ cộng đồng, thường gặp

là NTH, VMN, NTT , các NT khu trú ≠

NT khởi phát rất muộn (>1 th): non tháng/ rất nhẹ cân.

NTBV: NT sau N3 + không NG từ mẹ

(YTNC: non tháng, nhẹ cân, TT xâm lấn, catheter,

NATM, NKQ, biến đổi hàng rào da ± NM, KS phổ

rộng, nằm viện lâu …)

6. CẬN LÂM SÀNG

6.1.Vi trùng học: là tiêu chuẩn quan trọng,

nhưng không luôn có sẵn + chính xác: nhuộm

Gram, cấy, kháng nguyên hòa tan.

– Máu + dịch cơ thể: chịu ảnh hưởng nhiều

YT,

– Các dịch tiết (dịch ối, dịch DD, dịch ống tai…

< H 6).

– Giá trị của các XN VT giảm dần : Máu trẻ,

DNT, nước tiểu dịch DD trẻ < H 6 giờ,

máu mẹ

6. CẬN LÂM SÀNG 6.2. CTM + phết máu ngoại biên:

– BC: lúc H 12-24 + lặp lại mỗi 12-24 g, giảm có giá

trị hơn. Bất thường khi:

• < 6 000 hoặc > 30 000/mm3 ≤ H 24

• < 5 000 hoặc > 20 000 /mm3 > H 24

– Neutrophil < 1 000-1 500/ mm3 : TL xấu

– Sự hiện diện của các BC non: đặc hiệu hơn

• tỉ lệ I/T (Neutrophil Non/ Neutrophil tp) ≥ 0.2

• tỉ lệ I/T (Neutrophil Non/ Neutrophil tp) > 0,8 TL xấu

– BC có hạt độc, không bào

– Thiếu máu

– TC giảm (<100 000/mm3)

6. CẬN LÂM SÀNG

6.3. CRP: không đặc hiệu do viêm + tổn thương mô cấp

– Tăng SL sau sanh (đỉnh # H24 ), phụ thuộc kiểu

sanh, TT, tác nhân, giảm BC hạt,…

– sau kích thích viêm 4-6 g, x 2 mỗi 8 g, đỉnh 36-48 g

sau, T 1/2 # 19 g , vẫn duy trì sự tăng trong vòng

24-48 g sau khởi phát NT dù đã ĐT.

– Mức độ tăng tương quan với khả năng NT

– CRP ≥ 10mg/l: (+)

– đo nhiều lần mỗi 12-24 g loại trừ NTH, quyết định

ngừng KS, theo dõi đáp ứng điều trị:

3 lần CRP (-) loại trừ 98,7% - 99,7% NTHSS

6. CẬN LÂM SÀNG

6.4. Procalcitonin (PCT):

được phát hiện gần đây, là 1 protein phản

ứng nhanh, chưa có sẵn

6.5. Interleukine 6 (IL6):

là 1 cytokine quan trọng của đáp ứng sớm

của ký chủ với NT, chưa có sẵn

6. CẬN LÂM SÀNG

6.7. DNT: VMN có thể đi kèm với NT SS, đặc biệt trong thể khởi phát muộn.

Chỉ định :

– LS rất nghi ngờ NTHSS

– Có TC NT, nhất là thể khởi phát muộn

– TC TKTW nghi do NT

– Cấy máu (+) / bệnh cảnh NTHSS

Còn bàn cãi: Nghi ngờ NTHSS (nhất là thể khởi phát sớm) + LS không TC/ nghi ngờ NTHSS không nhiều

6. CẬN LÂM SÀNG

6.8. XN khác: tùy LS

Đông máu tòan bộ

Bilirubin máu

Đường huyết

Ion đồ

Siêu âm

X quang

….

7. CHẨN ĐOÁN

YẾU TỐ NGUY CƠ

LÂM SÀNG CẬN LÂM SÀNG

7.CHẨN ĐOÁN LÂM SÀNG

1. Trẻ không khỏe mạnh

2. Triệu chứng hô hấp

• xanh tím

• rên rỉ

• rối lọan nhịp thở

• thở nhanh > 60l/ph + co kéo

• ngưng thở > 15 giây

3. Triệu chứng tim mạch:

• xanh tái

• xanh tím + da nổi bông

• thời gian phục hồi màu da > 3 “

• tim nhanh > 160/ph

• HA hạ


4. Triệu chứng tiêu hóa:

• bú kém, bỏ bú

• nôn ói

• dịch dạ dày > 1/3 thể tích cữ ăn trước/ >3,5 ml

• tiêu chảy

• chướng bụng

5. Triệu chứng thần kinh

• tăng trương lực/ dễ kích thích

• co giật

• thóp phồng

• giảm trương lực

• giảm phản xạ

• hôn mê


6. Triệu chứng huyết học:

• XH nhiều nơi

• tử ban

• gan lách to

7. Triệu chứng da niêm:

• hồng ban

• vàng da sớm < H 24

• nốt mủ

• phù nề

• cứng bì

8. Rối loạn thực thể

• đứng cân/ sụt cân

• rối loạn thân nhiệt (sốt/ hạ thân nhiệt)

7.CHẨN ĐOÁN

Cận lâm sàng: Các XN đầu tiên :

• CTM

• Phết máu ngoại biên

• Cấy máu

• CRP

Tùy từng bệnh cảnh LS bổ sung các

XN cần thiết khác

8. ĐIỀU TRỊ

8.1. Nguyên tắc điều trị:

• KS sớm nếu nhiều nguy cơ, không chờ XN

• Ngừng KS khi có đủ bằng chứng loại trừ

NTHSS

• KS đủ liều + đủ thời gian, tùy bệnh cảnh LS

• Phối hợp KS + ưu tiên đường tiêm (TB/TM)

• Chuyển viện an toàn + kịp thời những ca

ngoài khả năng điều trị / tiên lượng nặng

8. ĐIỀU TRỊ 8.2. Chiến lƣợc điều trị cụ thể: 2 thái độ xử trí LS:

Có yếu tố gợi ý nhiều khả năng NTHSS:

– Mẹ sốt > 380C 24 giờ trước/ sau sinh

– Có huyết trắng hôi / tuần cuối + hở CTC.

– Sang thương đại thể trên nhau dạng áp xe

– Triệu chứng da niêm < H 12

– SHH + Xquang phổi không tương ứng

– STH cấp tính.

– Gan to, lách to.

– Trẻ > 380C.

– Toan CH tái diễn không NN tim phổi.

– BC<6 000/mm3 < H 24 hoặc <5 000/mm3 > H24

Cho KS ngay hiệu chỉnh theo LS + CLS

8. ĐIỀU TRỊ 8.2. Chiến lƣợc điều trị cụ thể: 2 thái độ xử trí

LS:

Có các yếu tố gợi ý có thể có NTHSS: Trẻ có

LS ổn mà:

– OVS > 12 giờ.

– Mẹ NTT 1M trước sinh mà không chắc hết bệnh.

– Dịch ối dơ, màu bất thường, có phân xu không

NN sản khoa

– Sinh non không NN sản khoa

Khám LS 2 lần /ngày, XN mỗi 12-24 giờ

Triệu chứng NTHSS rõ Cho KS ngay

8. ĐIỀU TRỊ

8.3. Kháng sinh liệu pháp:

NTSS sớm: 1 / 3 công thức kinh điển:

– Ampi+ Genta/ Ampi + Cefo/ A + C + G

Nếu soi trực tiếp thấy :

– Cầu trùng Gram (+) Strepto

– Trực trùng Gram (+) Listeria Penicillin G / A

NTSS muộn:

– Nghĩ vi trùng Gram (-) Cefotaxim + Gentamycin

– Nghĩ Stepto Peni G (Ampi / Pristinamycin / Lincomycin) + Genta

NT Bệnh viện: KS thế hệ mới:

– C 3,4 G: Ceftazidine , Axepime,

– Vancomycine

– Quinolone thế hệ mới

8. ĐIỀU TRỊ


Khi cho KS phải biết rõ:

– Liều thuốc theo ngày tuổi

– Thời gian sử dụng cho từng loại NTHSS

– Đặc tính biến dưỡng : thải qua gan, thận

– Chức năng gan-thận

– TT kháng thuốc/ địa phương

8. ĐIỀU TRỊ


Thời gian điều trị:

– NTH: 7-10 ngày/ thêm 5-7 sau khi cải thiện LS

– Viêm phổi: 7-10 ngày

– VMN: 21 ngày (14-21 ngày khi do Strepto B có

đáp ứng tốt trong 24-48 g đầu)

Liều dùng: khái niệm

- Liều mỗi lần tiêm

- Khỏang cách giữa 2 lần tiêm

8. ĐIỀU TRỊ

8.4. Các biện pháp hổ trợ:

– Ổn định thân nhiệt

– Bù nước + điện giải theo điện giải đồ máu

– Cung cấp NL đầy đủ

– Theo dõi nhịp tim, HA, nhịp thở

** Trường hợp nặng:

– Hổ trợ HH

– Ổn định HĐH, hồi phục TH

– Kiểm tra YTĐM

– Thay máu khi có CĐ

– Vit. K1 1mg (TB) mỗi 15 ngày / KS kéo dài

9. PHÒNG NGỪA 9.1. Phòng ngừa cấp 0:

Trước sinh:

– CN phụ nữ / tuổi sinh đẻ

– Khám thai định kỳ, làm HTCĐ (Toxo, GM, HIV , VG B)

– CN uốn ván

– Tầm sóat + điều trị Stepto B / AĐ

– Mẹ NT niệu dục / tòan thân ĐT ngay trước sinh

Lúc sinh:

– Hạn chế thăm khám AĐ / CD kéo dài, OVS

– Bảo đảm vô khuẩn / cuộc sinh + HS SS

Sau sinh:

– Rửa tay trước + sau khám bé

– Lau chùi buồng bệnh định kỳ.+ Tiệt trùng y dụng cụ

– Nuôi con bằng SM, hạn chế TT xâm nhập.

– Cách ly trẻ nhiễm khuẩn.

9. PHÒNG NGỪA

9.1. Phòng ngừa cấp 1: Nhằm hạn chế tối đa YTNC

dẫn đến NTSS. Phổ biến:

• tầm quan trọng của quản lý thai nghén tốt

• sinh tại NBS / BV

• Lợi ích chế độ 1 vợ 1 chồng, bài trừ các tệ nạn

xã hội

• huấn luyện công tác vô trùng BV, bảo đảm tốt

khâu quản lý BV

9. PHÒNG NGỪA

9.1. Phòng ngừa cấp 2:

• Phát hiện + giải quyết sớm các bệnh tật, hạn

chế chuyển sang thể nặng, di chứng nặng

nề…

• Bồi dưỡng kiến thức cho cán bộ y tế + Đầu tư

CLS tối thiểu cho CĐ (KHV, lam kéo máu

/bệnh phẩm , thuốc nhuộm..) CĐ sớm + ĐT

tích cực.

9. PHÒNG NGỪA

9.1. Phòng ngừa cấp 3:

• Tăng cường PHCN , khắc phục di chứng của

NTSS (não úng thủy, động kinh, bại não..)

• Chế độ giáo dục , hướng nghiệp thích hợp

cho những trẻ bị di chứng điếc, mù, giảm trí

thông minh…

Chúc các em học tập tốt!

Health & Medicine

Nhiễm trùng sơ sinh