การพยาบาลผู้ป่วยที่มีปัญหาเกี่ยวกับกระดูกไม่ติดเชื้อ

Nursing Care for patients with Non-Infectious Orthopaedic problem

ร.ต.อ. อภิสิทธิ์ ตามสัตย์อาจารย์ (สบ 2) กลุ่มงานอาจารย์ วิทยาลัยพยาบาลต ารวจ

28/02/60 1

วัตถุประสงค์เชิงพฤติกรรม เพื่อให้ผู้เรียนสามารถ

1. อธิบายความหมาย พยาธิสรีรวิทยา สาเหตุหรือปัจจัยที่เกี่ยวข้องและผลกระทบ การรักษาและกระบวนการพยาบาลแบบองค์รวมพยาบาลของผู้ป่วยที่มีปัญหาเกี่ยวกับกระดูกไม่ ติดเชื้อ (LO ข้อ 1.2, 2.1, และ 2.4)2. บอกปัญหาและแผนการพยาบาลผู้ป่วยที่มีปัญหาเกี่ยวกับกระดูกไม่ติดเชื้อได้ (LO ข้อ 1.4, 3.3, 3.5, และ 5.3)

28/02/60 2

Outline

Osteoporosis Fracture Traction Fixation Joint replacement

Amputation

28/02/60 3

Noninfectious Orthopedics Diseases

นิยาม• มีมวลกระดูกต่ าผิดปกติ (low bone mass)• มีความเส่ือมของโครงสร้างภายในเนื้อกระดูกระดับจุลภาค (micro architectural deterioration)• มีความเปราะของกระดูก (bone fragility)

28/02/60 4

โรคกระดูกพรุน (Osteoporosis)

• มักพบในเพศหญิงอายุระหว่าง 40 – 80 ปี มากกว่าเพศชาย• ความชุกของโรค ส่วนใหญ่เกิดที่• กระดูกสันหลัง• กระดูกสะโพก

28/02/60 5

โรคกระดูกพรุน (Osteoporosis)

โรคกระดูกพรุน (Osteoporosis)

แบ่งออกเป็น• โรคกระดูกพรุนปฐมภูมิ เกิดจากการสูญเสียมวลกระดูกเกิดจากอายุที่เพิ่มมากขึ้น หรือไม่ทราบสาเหตุ • โรคกระดูกพรุนแบบทุติยภูมิ เกิดจากการสูญเสียมวลกระดูกจากพฤติกรรม, การใช้ยา, Hyperthyroidism, Vitamin D deficiency, Hyperparathyroidism

28/02/60 6

28/02/60 7

Eastell (2013)

พยาธิสรีรวิทยาของโรคกระดูกพรุน

เกิดจากความผิดปกติของ Osteocyte หรือเกิดจากความไม่สมดุลของ osteoblasts และ osteoclasts ซึ่งส่งผลต่อกระบวนการ bone remodeling ท าให้ความแข็งแรงของ cortical bone และ trabecular bone ลดลง หรือเกิดจาก Loss of bone mass ท าให้ คุณภาพกระดูกและความหนาแน่นของกระดูกลดลง ส่งผลให้กระดูกพรุนและขาดความแข็งแรงในที่สุด ทั้งนี้หากมีการสลายของแคลเซียมของกระดูกเพิ่มขึ้น ยิ่งเพิ่มโอกาสในการเกิดกระดูกพรุนมากยิ่งขึ้น28/02/60 8

28/02/60 9

Normal bone has the appearance of a honeycomb matrix (left). Under a microscope, osteoporotic bone (right) looks more porous.

28/02/60 10

• Old age• Low BMI• Interleukin• Low calcium diet• Postmenopausal หรือ Decrease estrogen • HIV• Heparin• Drugs• Glucocorticoid• Primary Hyperparathyroidism (PHPT)28/02/60 11

สาเหตุของของโรคกระดูกพรุน

สาเหตุของของโรคกระดูกพรุน

28/02/60 12

28/02/60 13Eastell (2013)

28/02/60 14

HIV related Osteoporosis

28/02/60 15Finnerty, Walker-Bone, & Tariq (2017)

28/02/60 16

28/02/60 17

28/02/60 18

28/02/60 19

28/02/60 20

28/02/60 21

การรักษาโรคกระดูกพรุน

1. ยากลุ่มที่ยับยั้งการสลายของกระดูก Estrogen, Calcitonin, Bisphosphonate, และ Selective Estrogen Receptor Modulators (SERMs)

2. ยากลุ่มที่กระตุ้นการสร้างกระดูก Sodium fluoride, Parathyroid Hormone (PTH), Vitamin D, Calcium, และ Strontium ranelate

28/02/60 22

กระดูกหัก (Fracture)• ชนิดที่ไม่มีบาดแผลปรากฏเรียกว่า closed หรือ simple fracture • การหักของกระดูกชนิดที่กระดูกแทงทะลุผิวหนังออกมาภายนอกเรียกว่า open หรือ compound fracture • กระดูกหักตามแนวยาวเรียกว่า longitudinal fracture • กระดูกหักตามแนวขวางเรียกว่า transverse fracture

28/02/60 23

กระดูกหัก (Fracture)• กระดูกหักตามแนวเฉียงเรียกว่า oblique fracture • กระดูกหักแบบบันไดเวียนเรียกว่า spiral fracture • กระดูกหักแยกจากกันเป็นชิ้นเล็กๆเรียกว่า comminuted fracture • กระดูกหักที่ชิ้นกระดูกอดัเข้าหากันเรียกว่า compression หรือ impacted fracture • กระดูกหักแยกจากชิ้นกระดูกใหญ่เรียกว่า avulsion

28/02/60 24

สาเหตุของกระดูกหัก

1. การได้รับแรงกระแทกโดยทางตรงหรือทางอ้อม

2. อุบัติเหตุจากการจราจร 3. การหกล้มหรือตกจากที่สูง4. การเล่นกีฬาที่ใช้ก าลงัมาก 5. โรคกระดูก

6. อาชีพที่เสยีงต่อการเกิดกระดูกหัก

7. การหักที่เกิดจากการหดตัวของเอ็นกล้ามเนือ้ (tendon) หรือแรงกระชากของเอ็นยึดข้อ (ligament)

8. ความบกพร่องในการมองเหน็9. การสูบบุหรี่ 10. ดัชนีมวลกายต่ า

28/02/60 25

ภาวะแทรกซ้อนที่ส าคัญเมื่อเกิดกระดูกหัก

• Deep vein thrombosis (DVT)/ Venous thrombosis (VTE)• Pulmonary embolism (PE)• Delirium

28/02/60 26

ผู้ป่วยกระดูกสะโพกหักและผู้ป่วยหลังผ่าตัดกระดูกสะโพกมีโอกาสเกิด DVT ได้อย่างไร

Immobilization --> Blood flow ลดลง --> venous stasis

vascular endothelial injury--> hypercoagulability

DVT

28/02/60 27

การเกิด PEBlood clot หรือ Fat emboli ลอยเข้าไปใน

inferior หรือ superior vena cava ไหลผ่านสู่ Rt. Atrium จึงท าให้เกิด Atrial Fibrillation และหากหลุดมาอุดกั้นที่หลอดเลือด pulmonary ในปอด จะท าให้เกิดภาวะ hypoxia และ pulmonary vascular resistance ท าให้ LV preload ลดลง เกิดภาวะ low cardiac output และเสียชีวิตได้ในที่สุด

28/02/60 28

Dahl, et al. (2003)

• The incidence of PE was highest in the hip fracture group (1.5%), as compared to patients undergoing hip replacement (1.1%)• Only 6 of the 50 patients with confirmed PE had clinically suspected and radiologically-confirmed DVT.

28/02/60 29

Agency for Healthcare Research and Quality (AHRQ) (2012)

•Blood clots in deep or large veins (DVTs) can limit blood flow in your legs and cause pain and swelling.•Blood clots in the lungs (PEs) can cause pain or make breathing difficult. They can occasionally lead to heart problems or death. •DVTs can slow the recovery from your surgery.•DVTs can lead to leg swelling even after you have recovered from surgery.

28/02/60 30

Complication with hip fracture

• Pain• Delirium• Pressure Ulcers • Fluid Balance• Nutrition

• Constipation • Urinary Tract

Infection (UTI)

Maher, et al. (2013)

28/02/60 31

The Braden Scale

1. Sensory Perception2. Moisture3. Activity4. Mobility5. Nutrition6. Friction/ shear

28/02/60 32

The Braden Scale

แต่ละข้อ มี 1 - 4 คะแนน1 หมายถึง low level of function4 หมายถึง highest level หรือ

no impairmentคะแนนรวมมีตั้งแค่ 6-23 คะแนน≥ 18 คะแนน หมายถึง เสี่ยงต่อการเกิด

Pressure Ulcer28/02/60 33

The Modified Norton Scale (MNS)

1. Mental condition2. Physical activity3. Mobility4. Food intake5. Fluid intake6. Incontinence7. General physical condition(Ek, et al., 1987; Ba°a°th, Hall-Lord, & Larsson, 2007) 28/02/60 34

Modified Norton Scale (MNS)

• Subscales scores from 1 to 4• MNS total score 7–28• Low score ≤ 20 means high risk for pressure ulcers• High MNS score > 21 (High score range 21–28)

28/02/60 35

การรักษากระดูกหัก

1. Conservative methodsการดึงถ่วงน้ าหนัก (traction)การใส่เผือก (cast)

2. Operational methodsการผ่าตัดยึดตึง (fixation) การผ่าตัดเปล่ียนข้อ (joint replacement)

3. Rehabilitation28/02/60 36

OsteoporosisScreening, Prevention, and Management

• Bone mineral density (BMD) testing should be offered to all women age 65 and older and many younger postmenopausal women with elevated risk.•The BMD rescreening interval for healthy nonosteoporotic women should take into account the baseline T-score.•Patients with established osteoporosis or a 10-year risk of any major fracture of 20% or hip fracture of 3% should be treated with an osteoporosis-specific medication, lifestyle measures, and adequate calcium and vitamin D intake.

28/02/60 37

Golob & Laya (2015)

Identification and management of osteoporosis in older adultsEastell (2016)

28/02/60 38

28/02/60 39

กลยุทธ์ป้องกันกระดูกหัก

• stopping bone loss• maintaining bone strength• เลี่ยง ลด หรือ ก าจัดปัจจัยที่ท าให้กระดูกหัก

28/02/60 40

Prevention of osteoporosisOptimize peak bone mass•Exercise must be regular and weight-bearing (e.g. walking, aerobics); excessive exercise may lead to bone loss•Dietary calcium may be important, particularly during growth

Reduce rate of bone loss•Regular exercise•Maintain calcium intake•Moderate alcohol intake•Stop smoking

28/02/60 41

Eastell (2013)

•There is good evidence that treatment prevents fractures in women with vertebral fractures or with BMD T-scores of < -2.5•Hip fracture can be prevented in frail, elderly patients by calcium and vitamin D supplements

28/02/60 42

Prevention of osteoporosis

Eastell (2013)

ประเภทของอุปกรณ์ช่วยดึง (traction)

1. Skin traction 2. Skeletal traction3. Cervical traction4. Skull traction

5. Halo vest หรือ Halo cast

6. Pelvic traction 7. Buck’s extension

traction 8. Russell’s traction

28/02/60 43

Skin traction

28/02/60 44

Forearm Skin Traction

28/02/60 45

Skeletal traction

28/02/60 46

AO Foundation (2012)

28/02/60 47

Skull traction

28/02/60 48

Buck’s Traction or Extension

28/02/60 49

Russel’s Traction

28/02/60 50

หลักการดึงTraction (สุขใจ ศรีเพียรเอม, 2555)

• Correct body alignment• Counter traction• Prevent friction• Continuous traction• Line of pull

28/02/60 51

External fixation

28/02/60 52

AO Foundation (2012)

Internal fixation

28/02/60 53

AO Foundation (2012)

PFNA

Hip arthroplasty

28/02/60 54

Knee arthroplasty

28/02/60 55

เผือก (cast)

• เฝือกแขน : Short arm cast • เฝือกแขน : Long arm cast

28/02/60 56

วรนุช เกียรติพงษถ์าวร (2558)

• เฝือกแขน : Arm cylinder cast• เฝือกขา : Short leg cast

28/02/60 57

วรนุช เกียรติพงษถ์าวร (2558)

• เฝือกขา : Leg cylinder cast • เฝือกขา : long leg cast

28/02/60 58

วรนุช เกียรติพงษถ์าวร (2558)

เฝือกล าตัวและขา

28/02/60 59วรนุช เกียรติพงษถ์าวร (2558)

• Bilateral hip spica cast • Body cast

28/02/60 60

วรนุช เกียรติพงษถ์าวร (2558)

หลักการในการเข้าเฝือก

• กระชับกับอวัยวะนั้นๆ มากที่สุด• ไม่หลวม หรือ แน่นคับจนเกินไป• มคีวามยาวเพียงพอ โดยครอบคลุมข้อ ที่อยู่เหนือและต่ าลงไปกว่าอวัยวะทีต่้องการ• มคีวามแข็งแรงพอ ไม่บุบสลาย ไม่อ่อนนิ่ม หรือไม่หักงอง่าย

28/02/60 61

วรนุช เกียรติพงษถ์าวร (2558)

อุปกรณ์อ่ืนๆทางออร์โธปิดิกส์

• Arm Sling • M Sling

28/02/60 62

Orthopaedic Frame

28/02/60 63

Triangle Frame or Trapeze Bar

28/02/60 64

Bohler Braun

28/02/60 65

Amputationเป็นการตัดหรือการตัดรยางค์ ในผู้ป่วยที่

จ าเป็นต้องผ่าตัดเพื่อรักษาอวัยวะที่อยู่สูงขึ้นไป โดยมักพบในผู้ป่วยที่ประสบอุบัติเหตุ แผลเบาหวานเรื้อรัง gangrene necrosis หรือเพื่อการรักษาอื่นๆ

28/02/60 66

ระดับของการ Amputation

• Foot amputation • Transtibial amputation (Below the knee: BK)• Knee disarticulation• Transfemoral amputation (Above the Knee: AK)• Hip disarticulation• Hemipelvectomy

28/02/60 67

VDO การผ่าตัด Stump

28/02/60 68

Foot amputation

•

28/02/60 69

Ottoblock (2016)

Transtibial amputation (Below the knee: BK)

28/02/60 70

Ottoblock (2016)

Knee disarticulation

28/02/60 71

Ottoblock (2016)

Transfemoral amputation (Above the Knee: AK)

28/02/60 72

Ottoblock (2016)

Hip disarticulation

28/02/60 73

Ottoblock (2016)

Hemipelvectomy

28/02/60 74

Ottoblock (2016)

การใช้ผ้าพัน•หมายถึง การใช้ผ้าพันแผลซึ่งทาจากผ้าชนิดต่างๆ เช่น ผ้าก๊อส ผ้าสักหลาด ผ้ายืด เพื่อยึดผ้าปิดแผลหรืออวัยวะส่วนใดส่วนหนึ่ง การพันผ้าจะใช้แรงกดลงเฉพาะบริเวณที่ต้องการเพื่อป้องกันการบวม บรรเทาอาการปวดและป้องกันการเสียเลือด ช่วยพยุงข้อต่างๆ เช่น ข้อมือ ข้อเท้า หัวเข่า ในผู้ที่ได้รับบาดเจ็บ ข้อเคล็ด นอกจากนี้ยังใช้พยุงเฝือกอ่อนในผู้ป่วยหลังผ่าตัดใส่เหล็กดามกระดูก เป็นต้น

28/02/60 75

การพัน Stump•การพันแบบทบกลับหรือพันกลับไปกลับมา (recurrent pattern) เป็นการพันทบกลับไปกลับมามักใช้กับอวัยวะที่อยู่ส่วนปลาย เช่น ศีรษะหรืออวัยวะที่อยู่ส่วนปลายที่เหลือจากการถูกตัดออก (stump)

28/02/60 76

Above knee amputation

28/02/60 77

Below knee amputation

28/02/60 78

VDO สาธิตการพันผ่าที่ Stump

28/02/60 79

หลังผ่าตัด Stump จะเกิด Phantom Pain

28/02/60 80

กระบวนการพยาบาลผู้ป่วยที่มีปัญหาเกี่ยวกับกระดูก

1. การซักประวัติ ตรวจร่างกาย อาการและอาการแสดง การตรวจการวินิจฉัย ปัญหาเก่ียวกับกระดูก2. การพยาบาลผู้ป่วยที่มีปัญหาเกี่ยวกับกระดูก

- ข้อวินิจฉัยทางการพยาบาล- ข้อมูลสนับสนุน- เกณฑ์การประเมินผล- กิจกรรมการพยาบาล

28/02/60 81

การซักประวัติ

1. การค้นหาปัจจัยเสี่ยง (finding risk factor) 2. ข้อมูลด้านประชากร (demographic data) 3. ประวัติการเจ็บป่วยในปจัจุบัน (present illness) 4. ประวัติการเจ็บป่วยในอดีต (past illness)5. ประวัติสุขภาพครอบครัว 6. ประวัติการใช้ชีวิต 7. การทบทวนประวัติตามระบบ 8. ประวัติการหกล้ม

28/02/60 82

การตรวจร่างกาย

• ลักษณะทั่วไป (General appearance)• ระบบผิวหนัง (Integumentary system)• แขนขา (Extremity)• ตรวจวัดเส้นรอบวง (circumference)• วัดความยาว (length)• ตรวจความมั่นคงของข้อ (stability)• ตรวจก าลังของกล้ามเนื้อท่ีใช้ในการเคลื่อนไหว (motor power)• ตรวจต าแหน่งท่ีตั้งปกติของกระดูก (skeletal landmark)

28/02/60 83

ประเมิน 6P’s • Pain• Pallor• Pollar หรือ Poikilothermia• Paresthesia• Paralysis• Pulseless หรือ Pulselessness (คล าชีพจร popliteal, posterior tibial, และ dorsalis pedis)

28/02/60 84

การสังเกตอาการและอาการแสดงของผู้ป่วย

Osteoporosis มีอาการและอาการแสดง ดังนี้ • ปวดตามกระดูกโดยเฉพาะอย่างยิ่งในกระดูกส่วนกลางที่รับน้ าหนัก• ปวดตามข้อ • ปวดหลังแบบฉับพลัน หรือเป็นๆ หายๆ เรื้อรัง • มักสัมพันธ์กับภาวะ compression fracture ของกระดูกสันหลัง• ความสูงของล าตัวจะค่อยๆ ลดลง• หลังโก่งค่อม28/02/60 85

สมหญิง หาญธงชัย (2552)

กระดูกหัก (Fracture) • Fracture sternoclavicular joint เวลาขยับหัวไหล่ข้างนั้นๆ

อาจมีอาการบวม ช้ า ในกรณีที่เป็น anterior dislocation อาจคล าได้กระดูกนูนกว่าอีกข้าง ส่วนในกรณี posterior dislocation อาจคล าได้กระดูกยุบลง (กวี ภัทราดูลย์, 2559)

• Fracture scapula เวลาการกางแขน (abduction of shoulder) จะปวดเฉพาะที่ พบร่วมกับกระดูกไหปลาร้าหัก (association with fracture clavicle) (กวี ภัทราดูลย์, 2559)

28/02/60 86

กระดูกหัก (Fracture) (ต่อ)

•Fracture proximal humerus ปวดและบวมมากบริเวณหัวไหล่ อาจเห็นรอยห้อเลือด (ecchymosis) บริเวณหัวไหล่ และอาจลามมาตามแขน พิสัยการเคลื่อนไหวของหัวไหล่จะถูกจ ากัดด้วยอาการปวด (กวี ภัทราดูลย์, 2559)•Fracture hip มักพบว่าผู้ป่วยจะลุกขึ้นยืนหรือเดินไม่ได้ หากเดินได้เวลาเดินจะปวดบริเวณกระดูกสะโพก

28/02/60 87

การตรวจที่เกี่ยวข้อง

•การตรวจโดยภาพถ่ายรังสี •X-ray : A-P direction, lateral direction •CT SCAN •MRI

28/02/60 88

การตรวจที่เกี่ยวข้อง (ต่อ)•การตรวจทางห้องปฏิบัติการ

Osteoporosis•ตรวจความหนาแน่นของมวลกระดูกจากการตรวจด้วย DEXA (Dual Enegy X-ray Absorption) พบค่า T-score น้อยกว่า -2.5 SD.•Bone biopsy ท าในรายที่สงสัยภาวะโรคกระดูกน่วม (osteomalacia) ในรายที่มีการสูญเสียกระดูกอย่างมาก และในรายที่ไม่น่าจะเกิดโรคกระดูกพรุน

28/02/60 89

การวินิจฉัยผู้ป่วย

28/02/60 90

การแบ่งระดับความรุนแรงของโรคกระดูกพรุน

•DEXA (Dual Enegy X-ray Absorption) การแปลผลค่าความหนาแน่นของกระดูก อ่านได้จากค่า T-score ซึ่งได้จากการเปรียบเทียบค่าความหนาแน่นของกระดูกในกลุ่มอายุ 20-30 ปี (อารีรัตน์ สังวรวงษ์พนา และ ฉันทนา จันทวงศ,์ 2544) ไว้ดังนี้

Normal = ค่า T-score มากกว่า -1 SD.Osteopenia = ค่า T-score อยูร่ะหว่างมากกว่า

-2.5 SD. ถึง -1 SD.Osteoporosis = ค่า T-score ตั้ง แต่ -2.5 SD. ลงไปSevere osteoporosis = ค่า T-score ตั้ง แต่ -2.5 SD.

ลงไป ร่วมกับกระดูกหัก

28/02/60 91

Wells Clinical Score (Scarvelis & Wells, 2006)

Present Score

Lower limb trauma or surgery or immobilization in a plaster cast +1

Bedridden for more than three days or surgery within the last four week

+1

Tenderness along line of femoral or popliteal veins (NOT just calf tenderness)

+1

Entire limb swollen +1

Calf more than 3 cm bigger circumference,10cm below tibialtuberosity

+1

Pitting edema +1

Dilated collateral superficial veins (non-varicose) +128/02/60 92

Present Score

Past Hx of confirmed DVT +1

Malignancy (including treatment up to six months previously) +1

Intravenous drug use +3

Alternative diagnosis as more likely than DVT -2

แปลผลคะแนนรวม ≥ 3 หมายถึง มีความเสี่ยงต่อการเกิด DVT สูง

1 – 2 หมายถึง มีความเสี่ยงต่อการเกิด DVT ปานกลาง ≤ 0 หมายถึง มคีวามเสี่ยงต่อการเกิด DVT ต่ า

Wells Clinical Score (Scarvelis & Wells, 2006)

28/02/60 93

Wells criteria / scoring for PE

ลักษณะอาการทางคลินิก Scoreอาการเข้าได้กับ DVT (Clinical Signs and Symptoms of DVT?) +3

การวินิจฉัยอื่นๆ มีโอกาสเป็นไปได้น้อยกว่า PE(PE is No. 1 Dx or Equally likely Dx)

+3

อัตราการเต้นหัวใจ >100 ครั้ง/นาที (Heart Rate > 100 bpm) +1.5

ประวัติไม่ได้เคลื่อนไหว หรือมีการผ่าตัดในระยะ 4 สัปดาห์ที่ผ่านมา(Immobilization at least 3 days, or Surgery in the Previous 4 weeks)

+1.5

ประวัติเคยเป็น PE หรือ DVT (5 Previous, objectively diagnosed PE or DVT?) +1.5

มีอาการไอเป็นเลือด (Haemoptysis?) +1

โรคมะเร็ง (กาลังรักษาอยู่ หรือภายใน 6 เดือนก่อนหน้านี)้(Malignancy with treatment within 6 months, or palliative?)

+1

28/02/60 94

การแปลผลWells criteria / scoring for PE

> 6 คะแนน หมายถึง มีโอกาสที่จะเป็น PE สูง2-6 คะแนน หมายถึง มีโอกาสที่จะเป็น PE ปานกลาง < 2 คะแนน หมายถึง มีโอกาสที่จะเป็น PE น้อย

28/02/60 95

EKG in Pulmonary Embolism

28/02/60 96

28/02/60 97

ตัวอย่างการพยาบาลผู้ป่วยที่มีปัญหากระดูกหัก

1) ปวดเนื่องจากเนื้อเยื่อได้รับบาดเจ็บ หรือ ปวดเนื่องจากกระดูกหักบริเวณ ...

ข้อมูลสนับสนุนSubjective Data: ผู้ป่วยประสบอุบัติเหตุ/ หกล้ม

กระดูกหักบริเวณ... ข้าง... หักแบบปิดผู้ป่วยบ่นปวดบริเวณ... pain score เท่ากับ ... คะแนนผู้ป่วยมีอุปกรณ์ยึดตรึงกระดูกบริเวณที่หักแบบ...

Objective Data: HR ... bpm. BP ... mmHg.ค้ิวขมวด

28/02/60 98

กิจกรรมการพยาบาล

1. ประเมิน V/S ทุก 4 ชม.

2. ประเมินระดับความปวดโดยใช้ pain scale และระบุระดับความปวดตาม pain score ที่ได้จาก

การประเมินความปวด

3. พักบนเตียง (อาจจะ bed rest หรือ absolute bed rest แล้วแต่กรณี)

4. จัดท่านอนให้บริเวณที่หักหรือได้รับบาดเจ็บอยู่ในท่าที่สบาย และวางสูงกว่าระดับหัวใจเพื่อลด

อาการบวมและช่วยในการไหลเวียน

5. สัมผัสบริเวณที่ปวดอย่างนุ่มนวล

6. ดูแลให้บริเวณอวัยวะที่หักอยู่ในแนวปกติ (Alignment) ของอวัยวะนั้นๆ เพื่อป้องกันการผิดรูป

หรือการหลุดจากต าแหน่ง

7. ใช้ fracture bedpan แทน bedpan ปกติ ในรายที่มีการหักบริเวณขา เพราะ fracture

bedpan มีลักษณะแบนราบมากกว่าจึงกระทบกระเทือนต่อการเคลื่อนไหวและ position ของขาที่บาดเจ็บน้อยกว่า

28/02/60 99

Pain Assessment

28/02/60 100

28/02/60 101

The Checklist of Nonverbal Pain Indicators (CNPI)

Feldt (2000)

28/02/60 102

8. ให้การพยาบาลเทคนิคเบี่ยงเบนความสนใจหรือเทคนคิทีช่่วยบรรเทาอาการปวดโดยไม่ใช้ยา

9. วางกระเป๋าน้ าแข็ง (Cold pack) บริเวณที่มีอาการปวด

10. ลดสิ่งกระตุ้นที่ก่อให้เกิดความปวดเพิ่มขึ้น โดยการจัดบรรยากาศให้เงียบสงบ

11. หากมียึดตรึงกระดูกด้วย skin traction ต้องดูแลให้เชือกที่ตรึงนั้นมีแรงดึงอยู่ในแนว

alignment

12. หาก on skeletal traction ต้องดูแล skeletal traction ให้มีประสิทธิภาพ

13. ดูแลให้ยาบรรเทาปวด เมื่อปวดมากกว่าหรือเท่ากับ 4 คะแนน (ปวดระดับปานกลางขึ้นไป) หรือตามความต้องการของผู้ป่วยแต่ต้องไม่ขัดแย้งกับแผนการรักษา พร้อมทั้งอธิบาย

ผลข้างเคียงของยาบรรเทาอาการปวด

14. ประเมิน sedation score ภายหลังให้ยา

15. ติดตามประเมินความปวดซ้ าหลังให้การพยาบาล

28/02/60 103

การจัดการความปวดโดยใช้ยาในผู้ป่วยออร์โธปิดิกส์

• Morphine*• Pethidine*• Dynastat*• Tramol

Hold if 1) BP drop*2) RR < 8 bpm*3) urine output

< 0.5 ml/kg/hr. **

28/02/60 104

ในปัจจุบันหลายโรงพยาบาลมีบรรเทาปวดด้วย

• 50% Marcaine 20 ml + Ketolorac1 amp via hip catheter/ knee catheterถ้า VAS < 3 off hip catheter

28/02/60 105

ยาที่ใส่ใน catheter เพื่อบรรเทาอาการปวด

• Marcaine หรือ bupivacaine จัดอยู่ในกลุ่มของยาชาที่มีฤทธิ์นาน (long-acting) มีฤทธิ์ขยายหลอดเลือดท าให้กล้ามเนื้อหัวใจบีบตัวลดลง หัวใจเต้นช้า ความดันโลหิตต่ า และอาจเกิดภาวะหัวใจวาย และมีผลต่อไต • Ketorolac Tromethamine จัดอยู่ในกลุ่ม NSAIDsยาจะเริ่มออกฤทธิ์ประมาณ 30 นาที มีฤทธิ์สูงสุดที่เวลา 1-2 ชั่วโมง และออกฤทธิ์นาน 4-6 ชั่วโมง หลังให้ยา อาการข้างเคียงคือ คลื่นไส้ อาเจียน ปวดท้อง เป็นแผลในกระเพาะอาหาร และไตวาย เป็นต้น

28/02/60 106

ตัวอย่างข้อวินิจฉัยอื่นๆ ที่เกี่ยวข้อง

•ตกเลือด (bleeding) เนื่องจากเนื้อเยื่อได้รับบาดเจ็บหรือ ตกเลือด (bleeding) เนื่องจากมีกระดูกหักบริเวณ ....•เสี่ยงต่อการเกิด compartment syndrome (CPS) เนื่องจากเนื้อเยื่อบริเวณ … ได้รับบาดเจ็บ•ผู้ป่วยวิตกกังวลเกี่ยวกับการผ่าตัดเนื่องจากขาด/พร่องความรู้เกี่ยวกับการผ่าตัด...•ผู้ป่วยเสี่ยงต่อภาวะแทรกซ้อนจากการดมยาสลบเนื่องจากได้รับการดมยาสลบด้วยวิธี general anesthesia/ spinal block/ epidural block/...

28/02/60 107

ผู้ป่วยเสี่ยงต่อการเกิดลิ่มอุดกั้นในปอด(Pulmonary embolism) เนื่องจากกระดูกสะโพกหัก หรือหลังผ่าตัดกระดูกสะโพก

ข้อมูลสนับสนุน• มีประวัติ AF• หายใจหอบเหนื่อยมากอย่างกะทันหัน• แน่นหน้าอก (Pleuritic pain)• ระดับออกซิเจนในเลือดต่ า (Hypoxemia)• ขาหรือน่องข้างที่กระดูกสะโพกหกับวมหรือปวด

28/02/60 108

เสี่ยงต่อการเกิด Deep vein Thrombosis (DVT) เนื่องจากถูกจ ากัดการเคลื่อนไหว

ข้อมูลสนับสนุน• ผู้ป่วยบอกมปีวดน่อง• ทดสอบ Homans’ sign positive (ให้ผู้ป่วยกระดกข้อเท้าขึ้นจะปวดแปลบในน่อง)• ต้องถูกยึดตรึงด้วย Traction • ถูกห้าม flexion, adduction, หรือ internal rotation หรือถูกห้าม flexion, abduction, หรือ external rotation

28/02/60 109

• ติดตามผล D-dimer

• ถ้าคล าชีพจรไม่ได้ควรใช้ Doppler Ultrasound ช่วยในการตรวจสอบการไหลเวียนของเลือด

28/02/60 110

VenaFlow

28/02/60 111

28/02/60 112

จบแล้วครับ ว่างๆแวะไปกันแต่ตอนนี้ไป Posttest ที่ Kahoot กันครับ