MAKALE SUNUMUSTJ.DR HAZAL KUTLUCAN

MODERATÖR :PROF.DR.SELÇUK YILMAZLAR

“Profile of cognitive dysfunction and relation with gait disturbance in

Normal Pressure Hydrocephalus”

Alınma Tarihi: 2-5-2013Revize Edilme Tarihi: 5-

11-2013Kabul Tarihi: 4-1-2014

Profile of cognitive dysfunction and relation with gait disturbance in Normal Pressure Hydrocephalus

Neurology Department, Faculty of Medical Sciences, CEDOC Lisboa,Portugal

Neurology Department, Hospital de Egas Moniz (CHLO), Lisboa, Portugal

Luísa

Alves

Olga Ribeiro

Rita Miguel Paul

o Bugalho

ABSTRACTOBJECTIVES: Although dementia is one of the most relevant symptoms of the idiopathic Normal-

Pressure Hydrocephalus (iNPH) syndrome, some doubts remain about the nature of cognitive deficits in this disease. We aimed to determine the neuropsychological profile in iNPH and its relation with ventricular size, white matter vascular lesions (WML) and gait dysfunction.

METHODS: Seventeen iNPH patients and a control group (n=14) were assessed with a battery of

neuropsychological tests and a timed walk test. We calculated measures of frontal horn, occipital horn and third ventricle sizes and assessed white matter lesion (WML) load with a validated visual scale.

RESULTS: Patients differed significantly from controls in all cognitive tests, but did worse on the

Rey Complex Figure test. We found no significant correlations between cognitive and imaging results in iNPH. Cognitive function was related to gait in controls, but not in iNPH patients.

CONCLUSIONS: Patients presented widespread cognitive dysfunction with a predominance of visuo-

spatial deficits. Dissociation between gait and cognitive dysfunction in iNPH patients suggests the existence of different pathophysiological mechanisms.

GİRİŞIdiopathic Normal Pressure Hydrocephalus (iNPH)

kronik ventriküler dilatasyon,normal CSF basıncı ve demans, yürüyüş bozukluğu ve üriner inkontinans semptomatik triadından oluşur.

Kognitif disfonksiyon iNPH’ın önde gelen semptomudur. Aslında ilk olarak reversbl demans sendromu olarak da tanımlanmıştır.

iNPH demansı frontal,subkortikal demans olarak düşünülür fakat kognitif defisit tipini karakterize etmeyi amaçlayan çok fazla çalışma bulunmamaktadır.

Semptomlar ventriküler şant konulmasıyla iyileştirilebilir. Hakim S, Adams RD. The special clinical problem of

symptomatichydrocephalus with normal cerebrospinal fluid pressure. Observations on cerebrospinal fluid hydrodynamics. J Neurol Sci 1965; 2(4): 307-272.

AMAÇLAR

1. Sağlıklı kontrol grubuyla kıyaslayarak iNPH’taki kognitif defisiti karakterize etmek

2. iNPH’taki kognitif disfonksiyonla ventrikül boyutu,beyaz madde vasküler lezyonları ve yürüme bozukluğu ilişkisini değerlendirmek

Nöroloji kliniğine ayaktan tedavi edilmek üzere gelen hastalar iki yıl boyunca izlendi.

17 iNPH hastası ve 14 kontrol grubu bir dizi nörofizyolojik test ve zamanlı yürüme testiyle değerlendirildi.

Frontal boynuz,oksipital boynuz,3. ventrikül boyutları ve beyaz madde lezyonları değerlendirildi.

Hastalar için çalışma kapsamına girme kriterleri klinik temelli ve muhtemel iNPH için tasarlanmış guideline’larca belirlendi.

1. Sinsi başlangıçlı,simetrik,yavaş ilerleyen yürüme bozukluğu

2. Triaddan en az bir tane farklı bir semptom( kognitif gerileme,ürolojik durumlarla açıklanamayan üriner inkontinans)

3. 40 yaştan sonra semptomların sinsice başlaması

4. Non-obstruktif hidrosefali(Evan indeksi>0.3)5. LP’de normal CSF basıncı (70-180mmH2O)6. Diğer nedenlerin dışlanması

Relkin N, Marmarou A, Klinge P, Bergsneider M, Black PM. Diagnosing Idopathic Normal Pressure Hydrocephalus. Neurosurg 2005;57(Suppl3): S4-S6

Curr Neurol Neurosci Rep. Author manuscript; available in PMC Apr 28, 2009.Published in final edited form as:Curr Neurol Neurosci Rep. Sep 2008; 8(5): 371–376. Normal Pressure Hydrocephalus: Diagnosis and TreatmentDavid Shprecher, DO, Jason Schwalb, MD, and Roger Kurlan, MD

Kontrol grubu iNPH hastalarının eşlerinden oluşturuldu.

Dışlama kriterleri nörolojik bozuklukların ya da bilinç ve yürümeyi etkileyebilecek başka bozuklukların varlığıydı.

Hastaların ve kontrol gruplarının yazılı onamları alındı.

1964 Helsinki Deklarasyonuna uygun olarak yapıldı.

Yürüme Değerlendirmesi10 metrelik yürüme testi yapıldı ve yürüme

hızı,adımlama uzunlukları ve her turdaki adım sayısı hesaplandı.

Postural yanıt shoulder tug test (STT) ile değerlendirildi ve skorlandı.

0 .... Adım atmadan dik kalabilme 1 ....Bir adım atma ama sabit durabilme 2 ....Birden fazla adım atma ama güvende

kalma 3 ....Değişik çok sayıda adımlar atma 4 ....Atım atamadan geriye doğru düşme

Kognitif DeğerlendirmeDepresyonGlobal kognitif fonksiyonSözel hafızaİmpuls kontrolüSözel akıcılıkKısa süreli hafızaDikkatVizüospasyal düşünmeVizüokonstrüktif yetenek

El becerisi Purdue Pegboard testiyle ölçüldü.

Radyolojik Değerlendirme

Anterior,posterior ve 3.ventrikül indeksleri izlendi.

Beyaz madde iskemik lezyonları değerlendirildi. Frontal, parietooccipital, temporal, bazal ganglia and infratentorial bölgeler güncel skalalarla değerlendirilerek derecelendirildi.

Ventrikül boyutları.beyaz madde iskemik lezyonlarıyla kognitif fonksiyonlar arasında korelasyon bulunamadı.

3 hasta yürüme testini tamamlayamadıkları için grup dışına alındı.

Pegboard testi dışında bilinç ve yürüme arasında ilişki bulunamadı.Bu test adım uzunluğuyla anlamlı derecede ilişki gösterdi.

iNPH hastaları testten teste değişen ve kontrol grubuyla büyük farklılıklar gösteren global disfonksiyon modeline sahipti.

Farklar daha çok Purdue Pegboard Test ve Rey Complex Figure Drawing Test ile ilgiliydi.

Legend: Str – Stroop; DS-FW – Digit span forward; DS - Digit span backward; FV –Verbal Fluency; LC – Letter Cancelling; Raven - Raven Progressive Matrices; RCFRec- Rey Complex Figure Drawing recall task; RCF-Copy - Rey Complex FigureDrawing copy task; VM – Verbal Memory

Sözel hafıza en az etkilenendi.

iNPH’daki kognitif disfonksiyonun nedeni tam anlamıyla anlaşılamadı.

Kimi otörler frontal subkortikal yolaklardaki kompresyona bağlı olarak frontal subkortikal demans ile karakterize ederken kimileri tau ve β-amiloid gibi patolojik moleküllerin temizlenmesindeki azalmayla ilişkili olduğunu düşünmektedir.

Buradaki veriler ventrikül boyutuyla kognitif disfonksiyon arasında anlamlı ilişki göstermemiştir.

Bu çalışma ‘Beyaz madde lezyonları sendrom patolojisine katkıda bulunabilir’ hipotezini desteklememektedir.

Vizüospasyal disfonksiyon kognitif bozulmanın ilk bulgusu olabilir.

Kognitif ve yürüme bozuklukları arasında anlamlı ilişki bulunamamıştır.

Çalışmanın en büyük kısıtlayıcısı seçilen grubun küçük olmasıydı.

Araştırma nöropatoloji çalışmalarını içermediği için iNPH fizyopatolojisinde rol alabilecek nörodejeneratif değişiklikler test edilemedi.

Sonraki çalışmalar daha geniş gruplarda yapılmalı ve ventikül boyutuyla nöropatolojik değişikliklerle ilgili daha fazla çalışma içermelidir.

SONUÇÇalışma iNPH hastalarında anterior ve posterior

kognitif fonksiyonların etkilendiğini gösterdi.

Vizüokonstriktif kayıplar çoğunluktaydı.

Yürüme ve kognitif fonksiyonların ilişkili oldğuna dair bulguların azlığı farklı fizyopatolojik süreçlerin olabileceğini düşündürdü.

Tau ve β-amiloid patolojik makromoleküllerinin birikimi iNPH hastalarındaki vizüospasyal kayıpların büyük çoğunluğunu açıklayabilir, sonraki araştırmalarda bu hipotez göz önünde bulundurulmalıdır.

REFERANSLAR Hakim S, Adams RD. The special clinical

problem of symptomatic hydrocephalus with normal cerebrospinal fluid pressure. Observations on cerebrospinal fluid hydrodynamics. J Neurol Sci 1965; 2(4): 307-272.

Symon L, Dorsch NW, Stephens RJ. Pressure waves in so-called lowpressure hydrocephalus. Lancet. 1972 Dec 16;2(7790):1291-1292.

Symon L, Dorsch NW. Use of long-term intracranial pressure measurement to assess hydrocephalic patients prior to shunt surgery. J Neurosurg 1975Mar;42(3):258-273.

Krauss JK, Droste DW, Bohus M, Regel JP, Scheremet R, Riemann D,Seeger W. The relation of intracranial pressure B-waves to different sleep stages in patients with suspected normal pressure hydrocephalus. ActaNeurochir (Wien). 1995;136(3-4):195-203.

McGirt MJ, Woodworth G, Coon AL, Thomas G, Williams MA, Rigamonti D.Diagnosis, treatment, and analysis of long-term outcomes in idiopathic normalpressure.hydrocephalus. Neurosurg 2008; 62 (Suppl 2):670-677.

Savolainen S, Hurskainen H, Paljärvi L, Alafuzoff I, Vapalahti M. Five-year outcome of normal pressure hydrocephalus with or without a shunt: predictive value of the clinical signs, neuropsychological evaluation and infusion test. ActaNeurochir (Wien) 2002; 144(6):515-523.

Saito M, Nishio Y, Kanno S, Uchiyama M, Hayashi A, Takagi M, Kikuchi H,Yamasaki H, Shimomura T, Iizuka O, Mori E. Cognitive profile of idiopathic normal pressure hydrocephalus. Dement Geriatr Cogn Dis Extra.2011;1(1):202-211.

Ogino A, Kazui H, Miyoshi N, Hashimoto M, Ohkawa S, Tokunaga H, IkejirY, Takeda M. Cognitive impairment in patients with idiopathic normal pressurehydrocephalus. Dement Geriatr Cogn Disord 2006;21(2):113-119.

Donnet A, Schmitt A, Dufour H, Giorgi R, Grisoli F. Differential patterns of cognitive impairment in patients with aqueductal stenosis and normal pressure hydrocephalus. Acta Neurochir (Wien) 2004;146(12):1301-1308.

Tarnaris A, Toma AK, Pullen E, Chapman MD, Petzold A, Cipolotti L,Kitchen ND, Keir G, Lemieux L, Watkins LD. Cognitive, biochemical, and imaging profile of patients suffering from idiopathic normal pressure hydrocephalus. Alzheimers Dement. 2011;7(5):501-508.

Hellström P, Klinge P, Tans J, Wikkelsø C. The neuropsychology of iNPH:Findings and evaluation of tests in the European multicentre study. Clin NeurolNeurosurg 2012; 114:130-134.

Hellström P, Edsbagge M, Archer T, Tisel M, Tullberg M, Wikkelso C. The neuropsychology of patients with clinically diagnosed idiopathic normal pressure hydrocephalus. Neurosurg 2007; 61(6): 1219-1226.

Solana E, Poca MA, Sahuquillo J, Benejam B, Junqué C, Dronavalli M.Cognitive and motor improvement after retesting in normal-pressurehydrocephalus: a real change or merely a learning effect? J Neurosurg2010;112(2):399-409.

Relkin N, Marmarou A, Klinge P, Bergsneider M, Black PM. Diagnosing Idopathic Normal Pressure Hydrocephalus. Neurosurg 2005;57(Suppl3): S4-S16.

REFERANSLAR Wade DT. Measurement in neurological

rehabilitation. New York, NY:Oxford University Press, 1992.

Pastor MA, Day BL, Marsden CD. Vestibular induced postural responses in Parkinson’s disease. Brain 1993;116: 1177-1190.

Yesavage JA, Brink TL, Rose TL, Lum O, Huang V, Adey M, et al.Development and validation of a geriatric depression screening scale: apreliminary report. J Psychiatr Res 1982-1983;17(1):37-49.

Folstein MF, Folstein SE, McHugh PR. Mini-Mental State. A practical method for grading the cognitive state of patients for the clinician. J PsychiatrRes 1975;12:189-198.

Wechsler D. Wechsler Adult Intelligence Scale–III. San Antonio, TX: ThePsychological Corporation, 1997.

Stroop JR. Studies of interference in serial verbal reactions. J Exp Psychol1935;18:634-662.

Lezak MD. Neuropsychological Assessment. 2nd ed. New York, NY: Oxford Univer Press, 1983.

Raven JC, Court JH, Raven J. Manual for Raven’s Progressive Matricesand Vocabulary Scales. London: HK Lewis, 1977.

Boon A, Tans J, Delwel EJ, Egeler-Peerdeman, Hanlo PW, Wurzer H,Hermans J. The Dutch Normal-Pressure Hydrocephalus Study - How to selectpatients for shunting? An analysis of four diagnostic criteria. Surgical Neurology2000; 53: 201–207

Bugalho P, Alves L. Normal-pressure hydrocephalus: white matter lesions correlate negatively with gait improvement after lumbar puncture. Clin NeurolNeurosurg 2007 Nov;109(9):774-8.Page 16 of 23

Morgado J, Rocha CS, Maruta C et al. Novos valores Normativos do Mini-Mental State Examination. Sinapse 2009; 9(2):10-16

Gleichgerrcht E, Cervio A, Salvat J, Loffredo AR, Vita L, Roca M, TorralvaT, Manes F. Executive function improvement in normal pressure hydrocephalusfollowing shunt surgery. Behav Neurol 2009;21(3):181-185.

Silverberg G. Normal Pressure Hydrocephalus (INPH): ischaemia, CStagnation or both. Brain 2004; 127:947-948

Silverberg GD, Miller MC, Machan JT, Johanson CE, Caralopoulos IN,Pascale CL, Heile A, Klinge PM. Amyloid and Tau accumulate in the brains of aged hydrocephalic rats. Brain Res. 2010 Mar 4;1317:286-96.

Savolainen S, Paljärvi L, Vapalahti M. Prevalence of Alzheimer's disease in patients investigated for presumed normal pressure hydrocephalus: a clinical and neuropathological study. Acta Neurochir (Wien) 1999;141(8):849-853.

Golomb J, Wisoff J, Miller DC, Boksay I, Kluger A, Weiner H, Salton J,Graves W. Alzheimer's disease comorbidity in normal pressure hydrocephalus:prevalence and shunt. J Neurol Neurosurg Psychiatry 2000; 68:778-781

TEŞEKKÜRLER . . .