Osteomielitis

Prácticas Profesionales de Enfermedades Emergentes y

Reemergentes

Luis Javier Rivera Morales

Definición

Infección caracterizada por la destrucción progresiva inflamatoria del hueso, con necrosis y formación de hueso nuevo que involucra periostio, cavidad medular y hueso cortical.

Clasificación

Mecanismo de adquisición, tiempo de evolución (Waldvogel)

Características del huésped o afectación anatómica del hueso (Cierny-Mader) Niños:

Adultos:

Epidemiologia

Se desconoce la incidencia real. Reportes dicen >Masculino Transición epidemiológica Infecciones óseas asociada a:Traumatismo, cirugías y reemplazo articular En 1/3 de los casos; sitios de infección a

distancia.

Tratamiento antimicrobianoMortalidad

Osteomielitis vertebral>50 años

Tuberculosis de hueso y articulaciones

VIH

Epidemiologia

Incidencia por hongos y de origen nosocomial Diabéticos ancianos >60 años

Amputación de pie1:15

Relación hombre-mujer

• Niños 0 a 4 años• Adolescentes 13 -19 años

• Tendencia estacional• Tendencia racial.

Patogénesis y Patología El hueso es generalmente resistente a la infección

Hueso Cartílago Tejidos blandos

Prótesis Colonización bacteriana inicial

>Mecanismos de resistencia a la infección

Infección

Células fagociticas

Proliferación Radicales superoxido Sustancias proteolíticas Citosinas

Tejidos del hueso afectado

Prótesis Alteración de los macrófagos Prostaglandina EIL8 y 6, FNT, IL 1-B

El riego sanguíneo es critico para la localización de la infección

Émbolos sépticos secundarias a traumatismos

Trombosis de vasos y capilares

Infección

Eliminación Absceso de Brodie <18 meses

Vasos de la metáfisis Perforación Placas de crecimiento

EpífisisLagos venososOsteoartritis

Niños Mayores Placa de crecimiento(Barrera)

Foco únicoMetáfisis de los huesos largos

Afectación: Columna Lumbar 50% Región torácica 35%

Menor número de fibras

Presión Ruptura del periostio

Respuesta vascular y celular

Senos y Capilares

Compresión Medular

Interrupción sanguínea a periostio

Infarto cortical y formación de secuestro

Anillo de hueso

Sistema de Clasificación

Waldvogel: Hematógenas Secundarias a un foco de InfecciónAnatómica y Fisiológicas: A) Hospedero Normal: 1) excepción de la osteomielitis. B) Compromiso local ó sistémicoC) El tratamiento sería peor que la enfermedad.

Agentes Causales Osteomielitis Aguda Hematógena: Staphylococcus

aureus 80% de los casos. S.coagulasa (-)-------- Prótesis y cuerpos extraños. RN:

Streptococcus del grupo B y entéricos gram (-). Streptococcus grupo A y Streptococcus

Pneumoniae Niños > 2 años: Haemophylus influenzae tipo b Pseudomonas aeruginosa-------- Osteoartritis Anemia de Células Falciformes: Klebsiella sp., Salmonella spp., E.coli,

Streptococcus Pneumoniae.

Agentes Causales

Diabéticos: Infecciones de pie S. Aureus, s. Epidermidis,

enterococos y corynebacterium. Osteomielitis Crónica:

S.aureus y enterobacterias Gram (-). Secundarias a trauma ó infección: Polimicrobiana

50% no se detecta agente causal

Datos Clínicos Osteomielitis aguda hematógena:

Niños 3-15 años. Lactantes: difusa, aparece artritis séptica, infección de tejidos

blandos y pseudoparálisis 50% antecedentes de traumatismo. Niños mayores localizada. Fiebre y bacteremia más frecuente que adultos.

Exploración Física: Falta de movimiento de la extremidad afectada y dolor a la

movilidad pasiva. En lactante con enfermedad febril aguda : Dx Infección ósea. RN: infección multifocal. Cambios radiológicos apreciados hasta los 10-14 días. Aumento de

tejidos blandos. Hemocultivos (+) en 60% de los casos. Osteomielitis vertebral: Hombres: Dolor de espalda aum. Al mov. Y disminuye en reposo, intenso a la

exploración. 10% menos de una semana, enfermedad grave con fiebre,

sudoración nocturna y datos sistémicos de infección.

Osteomielitis aguda hematógena:

Presentación subaguda: dolor de espalda de 2 semanas hasta 2 años de evolución.

15% de los pacientes: manifestaciones atípicas: dolor occipital, torácico, abdominal, extremidades, cadera. Hemocultivos (-) Dx: Biopsia ósea.

Osteomielitis Pélvica – Abdomen agudo – Infecciones urinarias. Niños se quejan de dolor abdominal mal localizado.

Tuberculosis ósea: evolución lenta, granulomas y acumulación de pus en la región palpebral ó a nivel del psoas.

3% desarrollan una infección crónica

Pediátricos

Buena evolución

Osteomielitis Secundarias

Introducción de microorganismos

Tejido ósea

Cirugías Traumatismos Mordeduras Sinusitis Infecciones periodontales

Rara vez: infecciones de piel yTejidos blandos

Procedimientos Ortopédicos

• Fémur• Tibia

Síntomas Agudos:o Inflamacióno Eritemao Calor o Dolor local

Pacientes afebriles con síntoma predominante: dolor localizado.

Infecciones de Hueso Asociadas a Insuficiencia Vascular

Pacientes diabéticos

Infección

Ulceras cutáneasTejidos blandos

Periostio y Corteza del

hueso

Diagnóstico: UN RETO!

Tratar de hacer un Dx temprano para ofrecer el tratamiento apropiado:• Antimicrobianos por tiempo prolongado• Posible debridación quirúrgica• Seguimiento a largo plazo.

Osteomielitis Crónica

Se denomina a la infección con evolución >6 semanas.

Secundaria a traumatismoComplicación aguda

Huesos con fractura sin consolidación Huesos con fractura consolidada Hematógena Infección postoperatorias ó postraumáticas

Orden de Frecuencia:

Lugares más afectados: Fémur y tibiaPoco frecuente en <10 añosMás frecuente en >50 años

Agentes causales: S. Aureus en niños, y bacterias gram (-),y cocos gram (+) aerobios en casos postraumáticos. Sintomatología

y Complicaciones

• Generalmente tiene dolor y fistula con drenaje crónicos, puede haber eritema, edema y fiebre de bajo º.

• Amiloidosis secundaria (1%), carcinoma de células escamosas en tejido cicatrizal.

Diagnóstico

Antecedentes Cuadro clínico Exploración física Estudios de imagen

Osteomielitis Aguda Hematógena

Cultivo de sangre (+) en 50-60%• De una muestra adecuada de hueso• Tejido aponeurótico• Musculo

• Cuenta de leucositos totales• VSG• PCR

Radiografía:• Osteolisis• Reacción periostica• Secuestro

Tomografía:Incremento de la densidad intraósea que refleja la grasa del canal medular.

Medina Nuclear y RMN

• Secuestro• Involucro• Fistulas• Edema de tejidos blandos• Periostitis y Osteolisis• Destrucción ósea y esclerosis

Osteomielitis Crónica

Tratamiento

Combinación de drenaje quirúrgico del tejido desvitalizado y material purulento, así como del esquema antimicrobiano adecuado.

Terapia empírica contra S. Aureus que es el agente más común a cualquier edad.

Tratamiento

Complicaciones y Pronóstico

Osteomielitis aguda curación en 90-95% de los casos. Con contigüidad se curan un 60%. Reinfección. Niños: Daño a centros de crecimiento, anormalidades en el

crecimiento del hueso, deformidad y limitación de la extremidad.

Pacientes con prótesis: retiro de la misma y fracaso del procedimiento quirúrgico.

Osteomielitis Vertebral: secuelas neurológicas permanentes.

Osteomielitis Crónica: infección de tejidos blandos.

Prevención Diagnóstico precoz y tratamiento

oportuno. Profilaxis con antibióticos.

Bibliografía

Infectologia Clínica, Kumate Gutierrez, Edicion: 16ta. Mendez Editores, Cap. 46, osteomielitis, pag 503-508.