1

Pediatric Advance life support 2009 ส าหรบแพทยเวชปฏบต

ศ.นพ.กฤตยวกรม ดรงคพศษฏกล

ภาวะหวใจหยดเตนในเดกเปนภาวะทพบไมบอย การชวยชวตทถกตองและรวดเรว จะท าใหผปวยเดกรอดชวตโดยไมมผลแทรกซอน หวใจส าคญของการ ใหการชวยชวตในเดกขนสง (Pediatric Advance life support :PALS) แตเดม ไดแก การปองกนระมดระวงไมใหเดกเกดภาวะหวใจหยดเตน แตพบวาการปองกนเพยงอยางเดยวกยงท าใหมอตราการรอดชวตของผปวยเดกนนต าอย

มการศกษาทชดเจนโดย Vinay M. Nadkarni และคณะทท าการรวบรวมขอมลในผปวยเดกทมภาวะหวใจหยดเตน จ านวน 880 ราย เปรยบเทยบกบผใหญทม ภาวะหวใจหยดเตน จ านวน 36,902 ราย จากโรงพยาบาลจ านวน 253 แหงในประเทศสหรฐอเมรกาและแคนาดาในป พ .ศ.2549 พบวาแมวาสาเหตส าคญทท าใหผปวยเดกภาวะหวใจหยดเตนจะมหลากหลายแตการใหการชวยชวตทรวดเรวโดยเนนการชวยชวตในเดกขนพนฐาน (Pediatric basic life support : PBLS) ทด รวมทงการทเขาใจวาผปวยเดกทมภาวะหวใจหยดเตนตางกน ยอมตองการวธการชวยชวตทแตกตางกน ควรใหความส าคญในชวงเวลา 2 ชวงคอ

1. ภาวะหวใจหยดเตนโดยม asystole หรอ pulseless electrical activity (PEA) ในเดกจะสามารถมอตราการรอดชวตไดถงรอยละ 27 เมอเทยบกบอตราการรอดชวตในผใหญจากภาวะเดยวกนทมเพยงรอยละ 18 และพบวาภาวะ ventricular fibrillation ในเดกนนพบไดบอยกวาทคาดไวโดยพบถงรอยละ 14 ของเดกทมภาวะหวใจหยดเตน ซงสอดคลองกบการศกษาในชวงหลงทพบวาอตรารอดชวตในผปวยเดกดขนกวาเดม

2. ชวงหลงภาวะหวใจหยดเตนในการเฝาระวงและประคบประคองใหผปวยมการบบตวของหวใจและสญญาณชพทสม าเสมอเพยงพอเพอปองกนภาวะอวยวะสวนปลายท างานลมเหลว (end organ failure)

การทสามารถพฒนาระบบชวยชวตไดจากความเขาใจสภาวะพนฐานทง 2 ชวงเวลานจะสามารถเพมอตราการรอดชวตได โดยพบวาในภาวะแนวคดนสอดคลองกบการปรบปรง guideline การชวยชวตผปวยเดกทเนนการปฏบตทงายและรวดเรวขนโดยใหมการกดหนาอกทมประสทธภาพอยางตอเนองมากขนกวาการพยายามเปดทางเดนหายใจดวยการใสทอชวยหายใจอยางเดมซงใชเวลานานยกเวนในผทเชยวชาญจรงและท าใหการกดหนาอกท าไดไมเตมทนอกจากนยงเพมความส าคญของการท า defibrillation มากขนกวาเดมโดยสามารถใชเครอง automate external defibrillator (AED) ในเดกอาย 1 ถง 8 ป เชนในเดกโตหรอผใหญ Pediatric Advance life support (PALS) ซงเนนการชวยชวตในเดกทม ภาวะหวใจหยดเตน ในชวงแรก โดยมการปรบปรง guideline ครงสดทายของ American Heart Association โดยเปนในรปแบบของ emergency cardiac care เมอป พ .ศ.2548 และไดถกน ามาใชโดยสมาคมแพทยโรคหวใจแหงประเทศไทย เนอหาการปรบปรงทส าคญคอ

2

1. การเนนการชวยชวตขนพนฐานอยางรวดเรวและถกตองตดตอกนใน 2 นาทแรก (ใชอตรา compression ratio 30:2 ใน single rescuer หรอ 15:2 ใน 2 rescuers)

2. หลกของการท า Effective chest compression คอ push hard และ push fast ดวยอตรามากกวา 100 ครงตอนาท โดยมการหยดนอยทสด

3. เนนการท า Defibrillation ทเรว เพยง 1 หน โดยเรมกดหนาอกทนทหลง ชอกดวยไฟฟาตอเนองเปนเวลา 2 นาท กอนทจะหยดตรวจชพจรการเตนของหวใจ ตลอดถงการใช automated external defibrillator (AED)

โดยทมาของการเปลยนแปลงค าแนะน าเกดจากพบวาในภาวะ ventricular fibrillation แมวาหวใจจะตอบสนองตอการท า defibrillation และกลบมาม sinus rhythm แตกจะไมสามารถบบตวไดดในชวงแรกยงตองการการกดหนาอกเพอท าใหมการไหลเวยนเลอดทสม าเสมอเพยงพอ นอกจากนควรค านงถงการการเฝาระวงและประคบประคองใหผปวยมการบบตวของหวใจและสญญาณชพทสม าเสมอเพยงพอ และใหการรกษาผปวยเดกหลงหวใจหยดเตนทมความตองการหลากชนด เชน หลงผาตดหวใจ เดกทมปญหาทางเดนหายใจ เดกทไดรบสารพษ หรอเดกทมความผดปกตทางสมอง แนวคดนยงเหมาะสมกบกมารแพทยหรอบคคลากรทางการแพทยทตองใหการรกษาผปวยหนกอยางตอเนองโดยเนนปญหาการรกษาผปวยทมสภาวะความผดปกตในอวยวะหลายระบบ การประเมนเบองตนและสญญาณชพในเดก

ภาวะหวใจหยดเตนจากความผดปกตของหวใจ (primary cardiac arrest) ในเดกพบนอยมากเมอเทยบกบผใหญ สาเหตของหวใจหยดเตนมกเกดจากภาวะความผดปกตของระบบอน เชน ระบบหายใจ หรอระบบการไหลเวยนโลหตทผดปกตเปนเวลานาน โอกาสรอดชวตของเดกทหวใจหยดเตนและไมมชพจรยงมนอย สงส าคญคอ การวนจฉยและรกษาภาวะหายใจลมเหลว ชอค หรอหยดหายใจ อยางเหมาะสม เพอปองกนไมใหผปวยมอาการเลวลงจนหวใจหยดเตน ภาวะทตองรบประเมนและชวยการท างานของหวใจและปอดอยางเรงดวน

อตราการหายใจ > 60 ครง/นาท อตราการเตนของหวใจ (โดยเฉพาะเมอม perfusion ผดปกต)

- เดกอาย < 8 ป: < 80 ครง/นาท หรอ >180 ครง/ นาท - เดกอาย > 8 ป: < 60 ครง/นาท หรอ > 160 ครง/นาท

มภาวะการไหลเวยนเลอดผดปกต โดยคล าชพจรปลายมอปลายเทาไดไมชดเจน มภาวะการหายใจผดปกต (retractions, nasal flaring, grunting) เขยว หรอม oxygen saturation ลดลง มการเปลยนแปลงของความรสกเชนกระสบกระสาย ซมลง หรอไมตอบสนองตอพอแม หรอ

ตอบสนองตอการกระตนผดปกตไป ชก

3

มไขและจดเลอดออกตามตว อบตเหต หรอ การบาดเจบ บาดแผลไฟไหมน ารอนลวกท > 10% ของพนทผวของรางกาย

สญญาณชพในเดก

อตราการเตนของหวใจ (ครง/นาท) อาย ขณะตน คาเฉลย ขณะหลบ แรกเกด – 3 เดอน 85 – 205 140 80 – 160 3 เดอน – 2 ป 100 – 190 130 75 – 160 2 ป – 10 ป 60 – 140 80 60 – 90 > 10 ป 60 – 100 75 50 – 90

อตราการหายใจ (ครง/นาท) อาย อตราการหายใจ วยแรกเกด 30 – 60 วยเตาะแตะ (toddler) 24 – 40 วยเดกกอนเรยน 22 – 34 วยเรยน 18 – 30 วยรน 12 – 16

ความดนโลหต

คาปกตของ systolic BP ในเดก 1 – 10 ป (50th percentile): 90 mmHg + (อายของเดกเปนป X 2) mmHg

คาต าสดทยอมรบไดของ systolic BP ในเดก 1 – 10 ป (5th percentile): 70 mmHg + (อายของเดกเปนป X 2) mmHg

คาต าสดของ systolic BP ในเดกอายมากกวา 10 ป ประมาณ 90 mmHg

4

ตารางท 1 สรปการท าหตถการ BLS ABCD ส าหรบทารก เดก และผใหญ กรณทตองด าเนนการ โดยบคลากรทางการแพทยจะระบเปน HCP (health care provider)

หตถการ ผใหญ

ประชาชนทวไป:อาย > 8 ป HCP: ตงแตวยรนขนไป

เดก ประชาชนทวไป:อาย 1-8 ป

HCP: อาย 1 ป-วยรน

ทารก อาย < 1 ป

Activate โทรเรยกศนยวทยฉกเฉน

Activate เมอพบผหมดสต HCP: ถานาจะเปนหวใจหยดเตนจากขาดอากาศ ใหท า CPR กอน 5 รอบแลวขอความชวยเหลอ

ท า CPR กอน 5 รอบแลวจง activate กรณหวใจหยดเตนฉบพลนและมผพบเหน ให activate

เมอตรวจพบวาหมดสต

Airway กดหนาผาก-เชยคาง (head tilt-chin lift) (กรณสงสยอบตเหตใหท า jaw thrust แทน) Breaths เรมตน เปาชวยหายใจ 2 ครงอตรา 1 วนาท/ครง HCP: rescue breathing โดยไมตองท า CPR

10-12 ครง/นาท (เปา 1 ครงทก 5-6 วนาท)

12-20 ครง/นาท (เปา 1 ครงทก 3-5 วนาท)

HCP: rescue breathing ส าหรบ CPR ทใสทอชวยหายใจแลว

8-10 ครง/นาท (เปา 1 ครงทก 6-8 วนาท)

วตถแปลกปลอมอดกนทางเดนหายใจ

กดทอง (abdominal thrust) ตบหลง กดหนาอก

(back slap, chest thrust)

Circulation HCP: จบชพจร ( < 10 วนาท)

Carotid (สามารถใช femoral pulse ในเดก) Brachial หรอ femoral

ต าแหนงการกดหนาอก กลางหนาอกระหวางหวนม ใตตอแนวหวนม กดหนาอกหนก เรว ปลอยคนเตมท

2 มอ: ส นมอวางบนหนาอก อกมอหนงวางทบ

2 มอ: ส นมอวางบนหนาอก อกมอหนงวางทบ 1 มอ: สนมอเดยว

ผชวย 1 คน: 2 นว HCP: ผชวย 2 คนใช 2 thumb-encircling hands

ความลกการกดหนาอก 1 ½ -2 นว 1/3-1/2 ของความหนาหนาอก อตราการกดหนาอก 100 ครง/นาท สดสวนการกดหนาอก/ชวยหายใจ

30:2 (ผชวยทง 1 หรอ 2 คน) 30:2 (ผชวย 1 คน)

HCP: 15:2 (ผชวย 2 คน)

Defibrillation AED ใช adult pad

HCP: เหตนอกโรงพยาบาลถาผชวยถงทเกดเหตชากวา 4-5 นาทและไมมผเหน เหตการณ ใหท า CPR 5 รอบ (2 นาท) กอนท า ชอกดวย AED

HCP: ใช AED ทนทกรณหวใจหยดเตนกะทนหนและมผเหนเหตการณ และอยในโรงพยาบาล กรณทวไป: นอกโรงพยาบาลใหท า CPR กอน 2 นาท ใชแผนขวและพลงงานขนาดเดกส าหรบอาย 1-8 ป ถาไมมใชขนาดผใหญแทนได

ไมมขอแนะน าส าหรบทารกอาย < 1 ป

5

ตารางท 2 การแบงหนาทผปฏบต CPR

No ต าแหนง หนาทรบผดชอบ หมายเหต

Airway & Breathing Staff : แพทย พยาบาล ผชวยพยาบาล

ประเมนระดบ Conscious ตรวจสอบการหายใจและชพจร

จด Position เปดทางเดนหายใจ (Head Tilt - Chin Lift)

O2 Bagging 10 L/min ผานทาง Face Mask หรอ ET-Tube ในอตรา 20 ครง/นาท

ในกรณใส ET-tube อยแลว ใหตรวจสอบต าแหนงของ ET-tube Suction clear airway Instruments รถ Emergency อปกรณ Suction

ขนาดของ Ambubag

ทารกแรกเกด (< 1 เดอน) ใช ขนาด 250 – 300 ml เดก นน. < 10 kg ใช Ambubag ขนาด 500 ml เดก นน. > 10 kg ใช Ambubag ขนาด 1600 ml

Suction tube (ในกรณทยงไม Intubate) นน. < 10 kg ใช Fr. 8-10 นน. > 10 kg ใช Fr. 12 ทารกแรกเกด ใช Fr. 6-8 ถา Intubate

แลว ใหใชสายSuction ขนาด Fr. ประมาณ 2 เทาของ No. ET tube ขนาดของ Face Mask

ทารกแรกเกด ใช No. 00 – 01 เดก นน. < 10 kg ใช No. 2 เดก นน. > 10 kg ใช No. 3 - 5

6

No ต าแหนง หนาทรบผดชอบ หมายเหต

Circulation

Staff : แพทย พยาบาล ผชวยพยาบาล

Chest compression เรมท าเมอ HR < 60 ครง/นาท ในทารกแรกเกด HR < 80 ครง/นาท ในเดกอายนอยกวา 1 ป HR < 60 ครง/นาท ในเดกอายมากกวา 1 ป

อตรา Bagging ตอ Chest compression = 15:2 ในเดกเลกและเดกโต

ถายงไมใส ET-tube จงหวะการกดและbagging ตองสมพนธกน หลง ใส ET-tube แลว ไมตองสมพนธกน ได

ยกเวน ทารกแรกเกด จะตองกดใหสมพนธกบ bagging ตลอดเวลา

Monitoring - ตด ECG Monitor ถาไมมใหคล า Pulse หรอฟง Heart rate

ทก 1 นาท ใน เดกเลก และทก 30 วนาท ใน ทารกแรกเกด - วด Blood Pressure

Defibrillation - เตรยมเครอง Defibrillator ใส Paddle ตามขนาดเดก Instrument

กระดาน CPR Monitor Defibrillator

อายนอยกวา 1 ป Rate > 100 /นาท กดลก ½ – 1 นว

อายมากกวา 8 ป Rate 100 /นาท ลก 1½ – 2 cm.

Defibrillator Paddle นน. นอยกวา 10 kg ใช Paddle ขนาดเลก นน. มากกวา 10 kg ใช Paddle ขนาดใหญ

อาย 1-8 ป Rate 100/ นาท ลก 1 – 1½ นว

7

No ต าแหนง หนาทรบผดชอบ หมายเหต

Drug

Staff : พยาบาล

แพทย

Vascular Access เปดเสนเลอดด า เมอแทงIVไดแลว ตอดวย NSSหรอ IV Fluid ตามสภาวะผปวย

Drug เตรยมยา Adrenaline

Dose ท 1 ; ทารกแรกเกดและทารก นน.< 10 kg เตรยม Adrenaline 1:10,000ใส Syringe 1 ml ( Adrenaline 0.1 ml + NSS 0.9 ml ) ขนาด 0.1 ml/kg/dose : เดกโต นน.> 10 kg เตรยม Adrenaline 1:10,000 ใส Syringe 10 ml ( Adrenaline 1 ml + NSS 9 ml ) ขนาด 0.1 ml/kg/dose Dose ท 2 ; หางกน 3 นาท

เตรยมยาอนๆ และใหยาตามค าสง TEAM LEADER

Instrument IV Catheter No 24 , Extension set with T, Three Way, IV Set Intraosseous Needle No 20 (อาย < 1 ป) , No 18 ( อาย > 1 ป ) อปกรณ Strap IV

Position

พยายามเลอกเสนเลอดด าทมขนาดใหญบรเวณแขนและขา ในต าแหนงทไมรบกวนการ CPR

ใช IV Catheter No 24 ตอดวย Extension และThree Way อยางนอย 2 อน กอนให IVFหรอยา

ในกรณผปวยอายนอยกวา 6 ป และไมสามารถแทง IV ไดภายในเวลา 90 วนาท ใหพจารณาท าIntraosseous

การผสมยา 7.5 % NaHCO3 dilute Sterile Water ( 1:1 ) 10% Calcium gluconate dilute ดวย Sterile

Water ( 1:1 ) ใช NSS 2-5 ml flush กอน+หลงฉดยาทกครง

*ดรายละเอยดทายบท

8

No ต าแหนง หนาทรบผดชอบ หมายเหต

Team Leader

Staff : แพทย

ประเมน A B C เปนระยะๆ อยางนอยทก 3 นาท

สงการรกษา

ขนาด ET - Tube = อาย ( ป ) + 4 4 ความลกของ ET – Tube = อาย ( ป ) + 12 2

Manager

Staff : พยาบาล หวหนาเวรหรอหวหนาตก

ประสานงานกบ Team Leader และชวยประเมน Vital Signs ทเปลยนแปลง + การใหยา + การรกษาอนๆ

บนทก Code Record จดหาหรอขอยมอปกรณทจ าเปนจาก Ward อน ตดตอประสานงานกบหนวยงานอนๆ และญาตผปวย

Assess

reassess Action

6

9

แผนปฏบตการชวยชวตในเดกไดถกแบงดงน 1. แผนปฏบตการชวยชวตขนพนฐานในเดก ไดมการเนนการกดหนาอกทรวดเรวและนาน 2

นาทหรอ 5 รอบ โดยไดรวมการใช automate external defibrillator (AED) เขาไปดวยกน และแนะน าใหใชในเดกอายตงแต 1 ป-8 ป โดยใชระบบทใชในเดก สวนเดกทอายมากกวา 8 ปสามารถใชระบบเดยวกบผใหญกได โดยขนาดพลงงานทใชเทากนไมวาจะ ใชเครอง mono หรอ biphasic

2. แผนปฏบตการ Bradycardia ทมชพจร โดยมการก าหนดขนาดยา epinephrine และ atropine รวมทงการใช cardiac pacing เพมเตม

3. แผนปฏบตการ Pulseless Arrest เนนการรกษาทง ventricular fibrillation และ pulseless electrical activity (PEA) โดยใหรวมแกภาวะ 11 ประการ ตามค ายอ 6 H 5 T

4. แผนปฏบตการ Tachycardia ทมชพจรและ Poor Perfusion โดยตองแยกภาวะ sinus tachycardia ออกจาก supraventricular tachycardia (ทตองรบท า synchronize cardioversion) หรอ ventricular fibrillation ทตองท า defibrillation

5. แผนปฏบตการ Tachycardia ทม Adequate Perfusion ตองแยกภาวะ supraventricular tachycardia ซงสามารถใหการรกษาโดยใช adenosine หรอ ventricular tachycardia ทอาจใหยา amiodarone หรอ lidocaine หรอ procainamide

6. การใหสารน าหลงการรกษาชอค เนนการให isotonic solution ในขนาด 20 ml/kg แบบ bolus ดวยความรวดเรว 2-3 หน โดยอาจตองใหเลอดรวมกบการใชยา inotropic หรอยา vasodilator

10

มชพจร

ไมมชพจร

แผนปฏบตการชวยชวตขนพนฐานในเดก AED = เครองชอกไฟฟาหวใจอตโนมต

ไมเคลอนไหว หรอไมตอบสนอง โทรตามเบอรฉกเฉน และเครองชอกไฟฟาหวใจอตโนมต (AED)

ผชวยชวตคนเดยว ในกรณลมลงทนท โทรตามเบอรฉกเฉน และเครองชอกไฟฟาหวใจอตโนมต (AED)

เปดทางเดนหายใจ ตรวจการหายใจ

ถาไมหายใจ ชวยหายใจ 2 หน จนหนาอกยกขน

ชวยหายใจ 1 หน ทก 3 วนาท ตรวจชพจรทก 2 นาท

ผชวยชวตคนเดยวใหกดหนาอก 30 หน ตอชวยหายใจ 2 หน กดแรงและเรว (100 หนตอนาท) ปลอยมอเตมท และขดจงหวะการกดหนาอกใหนอยทสด

ผชวยชวต 2 คน กดหนาอก 15 หน ตอชวยหายใจ 2 หน

ถาไมตอบสนอง ตรวจชพจรวาม ภายใน 10 วนาท

ถายงไมไดปฏบตใหโทรตามเบอรฉกเฉน และเครองชอกไฟฟาหวใจอตโนมต (AED) เดกทารก < 1 ป ชวยชวตจนทม PALS มาถงหรอผปวยเรมขยบตว

เดก > 1 ป ชวยชวต และใชเครองชอกไฟฟาหวใจอตโนมต (AED) หลงท า CPR ครบ 5 รอบ (ใชเครองชอกไฟฟาหวใจอตโนมต (AED) ในกรณลมลงเฉยบพลน)

เดก > 1 ป ตรวจชพจรวาชอกไดหรอไม

ใหชอก 1 หน ตามดวย CPR 5 รอบทนท

ใหท า CPR 5 รอบ ตรวจชพจรทก 5 รอบ จนกวาทม PALS มา หรอผปวยเรมขยบตว

ได ไมได

11

Ventricular fibrillation การรกษาภาวะ Ventricular fibrillation ในปจจบนเนนการท า BLS ไปกอนโดยจะตองใชเวลา

ในการ check rhythm เพอวนจฉยภาวะชอกสนทสด เมอเครอง defibrillation charge ไฟพรอมทจะชอก จงหยดท า Chest compression ใชกระแสไฟเรมตน 2 J/kg เพยงหนเดยวและท า chest compression ตอไปอก 2 นาททนท จงหยดเพอด rhythm ถายงม ventricular fibrillation กใหท า chest compression ตามดวยยาคอ Epinephrine ทาง IV/IO ในขนาด 0.01 mg/kg (1:10,000, 0.1 ml/kg) และใหท า defibrillation ในขนาด 4 J/kg เพยงหนเดยวและท า chest compression ตอไปอก 2 นาททนท จงหยดเพอด rhythm ถายงม ventricular fibrillation กใหยา amiodarone 5 mg/kg และท า Chest compression ตามดวย defibrillation ในขนาด 4 J/kg

การใช Biphasic shock ในผปวยเดกนาจะไดผลดเทากบ Monophasic shock โดยมผลขางเคยงตอ myocardial dysfunction นอยกวา โดยขนาด dose ทใชนนเทากน การใช AED นนมหลกฐานวานทางปฎบตใหการชอกไดรวดเรวกวา manual defibrillator เพราะเครองจะสามารถอานและแนะน าใหชอกไดเรวเมอเทยบกบผใหการชวยชวตทไมไดมประสบการณในการวนจฉยภาวะ Ventricular fibrillation อยบอยๆ การใช AED ในเดก ตามททราบกนดแลววาสาเหตของ cardiac arrest หรอ cardiopulmonary arrest ในเดก สวนใหญเปนผลจากโรคของเดกทเปนแลวเปนมากขน สวนนอย (ประมาณ 5-15%) ทมสาเหตจากหวใจเตนผดปกตเปน VF/VT โดยมากพบในเดกโตหรอวยรนโดยปกตเดกกลมนจะสบายด ไมมอาการแลวเกด sudden collapse ผปวยกลมนตองการ defibrillation พลงงาน (energy dose) ทต าทสด หรอเหมาะสมทสดส าหรบการท า defibrillation ในเดกยงไมทราบ เชนเดยวกบขนาดสงสดทปลอดภยกยงไมทราบ แตจากการศกษาพบวา ขนาดพลงงานนอยกวา 4J/Kg (หรออาจสงถง 9 J/Kg) ไดผลใน defibrillation ในเดก (children) และในสตวทดลอง โดยไมเกดผลขางเคยง และจากขอมลการใช defibrillation ในผใหญ และจากสตวทดลองพบวา Biphasic

12

shock ไดผลดกวาหรออยางนอยเทากบ Monophasic shock และมอนตรายนอยกวา จงแนะน าขนาดของพลงงาน (energy) ทใชในเดกทง Monophasic และ Biphasic ขนาด 2J/Kg ส าหรบ dose แรก และขนาด 4J/Kg ส าหรบ dose ตอไป ส าหรบ VF/VT และ 0.5–1 J/Kg ส าหรบ unsynchronized cardioversion เครอง AED มประสทธภาพทดมาก มความเทยงตรงและแปลผล Rhythm ใหอยางถกตองในเดกทกอายและสามารถแยก Rhythm นนวาเปน shockable (VF/VT) หรอ nonshockable rhythm (Asystole/PEA) ไดอยางม specificity และ sensitivity สงมาก ส าหรบเดกอาย 1-8 ป ควรใช pediatric dose attenuator system แตถาเครอง AED นนไมม system นกใชตามมาตรฐานของ AED ทวไป ยงไมมขอมลพอเพยงส าหรบการแนะน าใช AED ในเดกอายนอยกวา 1 ป (class interminate) และยงไมทราบอบตการณแนนอนวาในเดกอายนอยกวา 1 ปจะเกด VF หรอไม เพราะโดยมากแลวเดกอายนอยเกดภาวะ cardiac arrest หรอ cardiopulmonary arrest มกเปนผลตามหลงของโรคทเดกเปนแลวเปนมากขน เชน จาก progressive respiratory failure หรอ shock และยงไมมขอมลถงผลการใช AED ในเดกทปวยในโรงพยาบาล แตกควรพจารณาน ามาใชในแงของ early defibrillation (เวลา < 3 นาทจาก collapse) และตองฝกคนใหรจก detect EKG rhythm และการใชเครอง AED อยางถกตอง และมประสทธภาพ และควรมเครอง AED ในรถ Ambulance ดวย

13

ใช ไม

ไม

ใช

แผนปฏบตการ Bradycardia ทมชพจร

Bradycardia ทมชพจรและท าใหม cardiorespiratory compromise

ท า ABCs ใหออกซเจน ตด monitor/defibrillator

Bradycardia ทท าให cardiorespiratory compromise?

ให ABCs; ใหออกซเจน ตามดอาการ ปรกษาแพทยผเชยวชาญ

ท า CPR ถาการใหออกซเจน และชวยหายใจแลวยงมชพจร < 60 ครง/นาท

และม poor perfusion

ยงม symptomatic bradycardia?

ให epinephrine เปนยาตวแรก - IV/IO: 0.01 mg/kg - ทางทอชวยหายใจ: 0.1 mg/kg (1:1000: 0.1 mL/kg) ใหซ าทก 3-5 นาท ถาม vagal tone เพมขนหรอ primary AV block: ให atropine กอนขนาด: 0.02 mg/kg, อาจใหซ าได (Minimum dose: 0.1 mg; Maximum total dose ส าหรบเดก: 1 mg.) อาจพจารณาใช cardiac pacing

ขอควรจ า ระหวางท า CPR ใหกดหนาอก หาสาเหตอน เชน แรงและเรว (100 หน/นาท) - Hypovolemia ตรวจใหแนใจวาหนาอกยกขน - Hypoxia or ventilation problems หลงกดเตมท โดยขดจงหวะกดหนาอก - Hydrogen ion (acidosis) ใหนอยทสด - Hypo-/hyperkalemia ใหด ABCs - Hypoglycemia ดทางเดนหายใจ และตรวจด - Hypothermia ต าแหนงทอชวยหายใจ - Toxins - Tamponade, cardiac - Tension pneumothorax

- Thrombosis (coronary or pulmonary)

- Trauma (hypovolemia, increased ICP)

ถาม pulseless arrest ใหใชแผนปฏบตการ Pulseless Arrest

14

ไมสามารถชอกได ชอกได

ท า CPR 5 รอบ

ท า CPR 5 รอบ

ชอกได

ท า CPR 5

รอบ

ไม

ไมสามารถชอกได ชอกได

ชอกได

1

ไม

แผนปฏบตการ Pulseless Arrest

PULSELESS ARREST แผนปฏบตการ BLS: ท า CPR ใหออกซเจน ตด monitor/defibrillator

ตรวจชพจร ชอกไดหรอไม

Asystole/PEA

ใหชอก 1 หน Manual: 2 J/kg ใชเครองชอกไฟฟาหวใจอตโนมต (AED) ในเดกอาย > 1 ป (ใชระบบของเดกในอาย 1-8 ป) ท า CPR ทนท

ท า CPR ทนท ให epinephrine IV/IO: 0.01 mL/kg) (1:10 000: 0.1 mL/kg) ทางทอชวยหายใจ: 0.1 mg/kg (1:1000: 0.1 mL/kg) ใหซ าทก 3 ถง 5 นาท ตรวจชพจร

ชอกไดหรอไม

ตรวจชพจร ชอกไดหรอไม ท า CPR ระหวางรอเครอง defibrillator ชารจ

ชอก 1 หน Manual: 4 J/kg ใชเครองชอกไฟฟาหวใจอตโนมต (AED): > 1 year of age ท า CPR ทนท ให epinephrine IV/IO: 0.01 mg/kg (1:10000: 0.1 mL/kg) ทอชวยหายใจ: 0.1 mg/kg (1: 1000: 0.1 mL/kg) ใหซ าทก 3-5 นาท

ถา asystole,ไปกลอง 10 ถามจงหวะการเตนหวใจ ใหตรวจชพจร ถาไมม ชพจรไปกลอง 10 ถามชพจร ใหเรม postresuscitaition care

ตรวจชพจร ชอกไดหรอไม

ท า CPR ระหวางรอเครอง defibrillator ชารจ ชอก 1 หน Manual: 4J/kg อาย > 1 ป ใช AED ท า CPR ทนท อาจให antiarrhythmics (eg, amiodarone 5 mg/kg IV/IO หรอ lidocaine 1 mg/kg IV/IO) อาจให magnesium 25 ถง 50 mg/kg IV/IO, Max 2 g ส าหรบ torsades de pointes หลงจากท า CPR 5 รอบ ไปกลอง 5

ไปกลอง 4

ระหวางท า CPR กดหนาอกแรงและเรว สลบผกดหนาอกทก 2 นาท (100 ครง/นาท) และตรวจชพจร ดใหหนาอกยกขน ขดจงหวะกดหนาอก หาและแกไขสาเหตอน เชน นอยทสด - Hypovolemia 1 รอบของ CPR ใหกดหนาอก - Hypoxia 15 หน ตอชวยหายใจ 2 หน 5 รอบ - Hydrogen ion (acidosis) 1-2 นาท - Hypo-/hyperkalemia อยา hyperventilation - Hypoglycemia ตรวจดทางเดนหายใจและ - Hypothermia ต าแหนงทอชวยหายใจ - Toxins หลงจากใสทอชวยหายใจกดหนาอก - Tamponade, cardiac ตอเนองโดยไมตองหยดรอการชวยหายใจ - Tension pneumothorax โดยชวยหายใจ 8-10 หน - Thrombosis (coronary or ตรวจชพจรทก 2 นาท pulmonary) - Trauma

VF/VT

15

ยงมอาการ QRS duration แคบ < 0.08 วนาท

QRS duration กวาง > 0.08 วนาท

แผนปฏบตการ Tachycardia ทมชพจรและ Poor Perfusion

TACHYCARDIA ทมชพจร และpoor perfusion

ท า ABCs ใหออกซเจน ตด monitor/defibrillator

ด QRS duration Ventricular

Tachycardia

ด 12-lead ECG หรอ monitor

นาจะเปน sinus tachycardia มประวตเขาได หรอมสาเหต ม P wave ลกษณะปกต ระยะ RR เปลยนไป แต PR เทาเดม เดกเลก HR มกจะ < 220 ครง/นาท เดกโต HR มกจะ < 180 ครง/นาท

นาจะเปน supraventricular tachycardia ไมมประวตหรอสาเหต ไมเหน P wave หรอผดปกต HR ไมเปลยนตาม activity HR เปลยนแปลงอยางทนท เดกเลก HR มก > 220 ครง/นาท เดกโต HR มก >180 ครง/นาท

ท า synchronize cardioversion ทนท ขนาด 0.5-1.0 J/kg (อาจเพมเปน 2 J/kg ถาไมไดผล) ควรใหยานอนหลบถาเปนไปไดแต ไมควรท าให cardioversion ชาออกไป อาจให adenosine ถาท าไดเลย

พจารณาท า vagal maneuvers (ไมควรชา)

หาสาเหตและวธรกษา

Adenosine: ถาม IV access อยแลว พจารณาให adenosine 0.1 mg/kg IV/IO (ครงแรกไมเกน 6 mg) อาจซ าได 1 ครง โดยเพมขนาดเปน สองเทาแตไมเกน 12 mg ให IV bolus อยางรวดเรว ท า synchronus cardioversion ดวย 0.5- 1.0 J/kg (อาจเพมเปน 2 J/kg ถาไมไดผล) ควรใหยานอนหลบถาเปนไปได ยานอนหลบไมควรท าให cardioversion ชาออกไป

ปรกษาผเชยวชาญ อาจให Amiodarone 5 mg/kg IV ใน 20 ถง 60 นาท หรอใช

ระหวางการท า หาและแกไขสาเหตทเปนไปได ดทางเดนหายใจและเปดเสน - Hypovolemia - Toxins ปรกษาผเชยวชาญ - Hypoxia - Tamponade, cardiac เตรยมท า cardioversion - Hydrongen ion (acidosis) - Tension pneumothorax - Hypo-/hyperkalemia - Thrombosis (coronary or - Hypoglycemia pulmonary) - Hypothermia - Trauma (hypovolemia)

16

QRS duration ปกตส าหรบเดก (< 0.08 วนาท)

QRS duration กวาง ( > 0.08 วนาท)

แผนปฏบตการ Tachycardia ทม Adequate Perfusion

แผนปฏบตการ BLS: ประเมน, ชวยเหลอตาม ABCs ประเมนการไหลเวยนโลหต ชพจร และใหออกซเจน และชวยหายใจตามตองการ ตด monitor/defibrillator ประเมน ECG12-lead ถาท าได

ประเมนจงหวะการเตนของหวใจ QRS duration? นาจะเปน ventricular tachycardia

นาจะเปน sinus tachycardia มประวตทเขาได หรอมสาเหต ม P wave ลกษณะปกต HR เปลยนตาม activity ระยะ RR เปลยนไป แต PR เทาเดม เดกเลก HR มกจะ < 220 ครง/นาท เดกโต HR มกจะ < 180 ครง/นาท

นาจะเปน supraventricular tachycardia ไมมประวตหรอสาเหต ไมเหน P wave หรอผดปกต HR ไมเปลยนตาม activity HR เปลยนแปลงอยางทนท เดกเลก HR มก > 220 ครง/นาท เดกโต HR มก > 180/ครง/นาท

พจารณาเลอกใชยา Amiodarone 5 mg/kg IV ในเวลา 20-60 นาท Procainamide 15 mg/kg IV ในเวลา 30-60 นาท (ไมควร ให amiodarone และ procainamide ดวยกนเปน routine) หรอ Lidocaine 1 mg/kg IV bolus

พจารณาท า vagal maneuvers

เปดหลอดเลอดด า พจารณาให adenosine 0.1 mg/kg IV (ครงแรกไมเกน 6 mg) อาจซ าได 1 ครง โดยเพมขนาด เปนสองเทาแตไมเกน 12 mg IV bolus อยางรวดเรว

ปรกษาแพทยโรคหวใจ ท า cardioversion 0.5-1 J/kg (อาจเพมเปน 2 J/kg ถาครงแรกไมไดผล) ใหยา sedation กอนท า cardioversion ECG12-lead

ระหวางประเมน ใหออกซเจนและชวยการหายใจตามความจ าเปน ชวย ABCs monitor อยางตอเนองและตด pacer พจารณาปรกษาผเชยวชาญ เตรยมส าหรบท า cardioversion 0.5-1.0 J/kg (พจาณาใหยา sedation) หาและรกษาสาเหตทเปนไปได Hypovolemia Hypoxia Hyperthermia Hyper-/hypokalemia and metabolic disorders Tamponade, cardiac Tension pneumothorax Toxins Thrombosis (coronary or pulmonary) Pain

17

การใหสารน าหลงการรกษาชอค

ชอกภายหลงการชวยชวต

ให NSS หรอ RL 10-20 ml/kg, bolus (<20 นาท) ดการตอบสนอง

ประเมนผปวยอกครง อาการแสดงของชอคยงมอย

ระดบความดนโลหต

ชอคแบบความดนโลหตต า ?

ชอคแบบความดนโลหตปกต ?

พจารณาใหสารน า bolus ซ า Epinephrine

(0.1-1.0 g/kg/min) และ หรอ

Dopamine เรมใหขนาดสง (10-20 g/kg/min) และ หรอ

Norepinephrine (0.1-2.0 g/kg/min)

พจารณาใหสารน า bolus ซ า Dobutamine

(2-20 g/kg/min) หรอ Dopamine (2-20 g/kg/min) หรอ Epinephrine ขนาดต า

(0.05-0.3 g/kg/min) Milrinone: load ดวย 50-75

g/kg/min ใน 10-60 นาท แลวใหหยดตอ 0.5-0.75 g/kg/min

การรกษาสภาพภายหลงการชวยชวต

18

Heomodynamic monitoring และการ maintain cardiac output แผนปฏบต การ septic shock ทมการปรบปรงและใหค าแนะน าโดยเนนการใชยาเพอ

ประคบประคองใหผปวยมการบบตวของหวใจและสญญาณชพทสม าเสมอเพยงพอโดยดวา cardiac output เพยงพอหรอไมเพอเปนการปองกนภาวะทอวยวะสวนปลายท างานลมเหลว (end organ failure) การวด cardiac output อาจท าไดโดยงายโดยการวดภาวะความอมตวของออกซเจนในหลอดเลอดด าสวนกลาง (mix venous O2 saturation) เชน ทต าแหนง superior vena cava โดยคาทต ากวา 70% แสดงถง low cardiac output โดยในทางปฏบตอาจใชการใส central venous line ทต าแหนง internal jugular vein แทนการท า cutdown ทแขนแตแบบเดม หรออาจใชการประมาณการโดยการวดทาง echocardiography ได การวด mix venous O2 saturation นจ าเปนตอการปรบยาทชวยการบบตวของหวใจ และในบางกรณเชนผปวยทม left ventricular failure ชดเจนหรอมภาวะ pulmonary hypertension อาจใสเปนสาน Swan Ganz catheter เพอวดทง pulmonary artery pressure หรอ pulmonary capillary wedge pressure โดยสามรถชวยในการตดสนใจการใหขนาดสารน าอยางเหมาะสม

ส าหรบยาทใชในการ maintain cardiac output ปจจบนเนนยาในกลม inotropic ทไมมผล vasoconstriction มากเกนไป เชน ใหยา dopamine เพยงขนาดต า (<10 µg/kg/min) มากกวาการใช ขนาดถง 20 µg/kg/min หรออาจใหรวมกบยา epinephrine ขนาดต าเชน 0.1-0.4 µg/kg/min โดยตองวดอตราการเตนชพจรไมใหเรวจนเกนไป เพอเปนการลด O2 consumption ของหวใจ และนอกจากนอาจใชยาในกลมอนเชน milrinone ซงเปนเปน phosphodiesterase inhibitor ซงเปน vasodilator โดยมฤทธลด afterload ซงมหลกฐานส าคญวาสามารถปองกนภาวะ low cardiac output syndrome หลงการผาตดหวใจในเดกหวใจพการแตก าเนดชนดทใชเครองปอดและหวใจเทยมได เราสามารถประยกตใชผลการรกษานเพราะผปวยทไดรบการผาตดหวใจทกรายนนเปรยบแลวคลายกบการท าใหมภาวะหวใจหยดเตนนนเอง บทสรป

การทสามารถพฒนาระบบชวยชวตไดจากความเขาใจสภาวะ พนฐานโดยเนนความส าคญในชวงเวลา 2 ชวง คอ ระหวางทมภาวะหวใจหยดเตน และในชวงหลงภาวะหวใจหยดเตน 2 แบบจะสามารถเพมอตราการรอดชวต ไดโดยแมวาในภาวะ asystole หรอ PEA ผปวยเดกกอาจมอตราการรอดชวตทดกวาในผปวยผใหญได แนวคดนสอดคลองกบการปรบปรง guideline การชวยชวตผปวยเดกทเนนการ ปฏบต ทงายและรวดเรวขนโดยใหมการกดหนาอกทมประสทธภาพอยางตอเนอง รวมทงการใหความส าคญของการท า defibrillation มากขนกวาเดมโดยสามารถใชเครอง automate external defibrillator (AED) ในเดกอาย 1 ถง 8 ป เชนในเดกโตหรอผใหญ และการเฝาระวงและประคบประคองใหผปวยมการบบตวของหวใจและสญญาณชพทสม าเสมอเพยงพอเพอปองกนภาวะอวยวะสวนปลายท างานลมเหลว (end organ failure) โดยใชยาทมอยรวมกนในกลม dopamine หรอ epinephrine รวมกบ milrinone โดยตองมการวด cardiac output จาก central line โดยใช mix

19

venous O2 saturation ได จะท าใหการวด cardiac output ชดเจนและการปรบยามประสทธภาพทดและลดขอแทรกซอนลงได

20

ภาคผนวก ตารางอปกรณประจ ารถ Emergency

เครองมอ Newborn/

Small infant (3-5 กก.)

Infant (6-9 กก.)

Toddler (10-11 กก.)

Small Child (12-14 กก.)

Child (15-18 กก.)

Child (19-22 กก.)

Large Child (24-30 กก.)

Adult (32-34+ กก.)

Resuscitation bag Infant Infant Child Child Child Child Child/adult Adult

O2 mask Newborn Newborn Pediatric Pediatric Pediatric Pediatric Adult Adult Oral airway Infant/small child Infant/small child Small child Child Child Child/small adult Child/small adult Medium adult

Laryngoscope blade (ขนาด) 0-1 ตรง 1 ตรง 2 ตรง 2 ตรง หรอ โคง 2 ตรง หรอ โคง 2-3 ตรง หรอ โคง 2 ตรง หรอ โคง 3 ตรง หรอ โคง ทอชวยหายใจ

(1.0 มม.) Premature infant 2.5

Term infant 3.0-3.5 ไมมcuffed

3.5 ไมม cuffed 4.0 ไมมcuffed 4.5 ไมมcuffed 5.0 ไมมcuffed 5.5 ไมมcuffed 6.0 cuffed 6.5 cuffed

ความยาวของทอชวยหายใจ ( ซม. จากมมปาก)

10.10.5 10.10.5 11.12 12.5-13.5 14-15 15.5-16.5 17-18 18.5-19.5

Stylet (F) 6* 6 6 6 6 14 14 14 Suction catheter(F) 6-8 8 8-10 10 10 10 10 12

BP cuff Newborn/infant Newborn/infant Infant/child Child Child Child Child/adult Adult IV catheter (G) 22-24 22-24 20-24 18-22 18-22 18-20 18-20 18-20 Butterfly (G) 23-25 23-25 23-25 21-23 21-23 21-23 21-22 18-21

Nasogastric tube (F) 5-8 5-8 8-10 10 10-12 12-14 14-18 18 Urinary catheter (F) 5-8 5-8 8-10 10 10-12 10-12 12 12

Defibrillation/ cardioversion external

paddles Infant paddles

Infant paddles จนถง 1 ขวบ หรอ 10 กก.

Adult paddles จนถง 1 ขวบ หรอ 10 กก.

Adult paddles Adult paddles Adult paddles Adult paddles Adult paddles

Chest tube (F) 10-12 10-12 16-20 20-24 20-24 24-32 28-32 32-40

Pediatric Resuscitation Supplies* ซงขนกบ Color-Coded Resuscitation Tape

* ส าหรบทารกแรกเกดไมใช stylet

21

หนงสออางอง

1. Nadkarni VM, Larkin GL, Peberdy MA, Carey SM, Kaye W, Mancini ME, et al. First documented rhythm and clinical outcome from in-hospital cardiac arrest among children and adults. JAMA 2006; 295: 50-7.

2. Billi JE, Eigel B, Montgomery WH, Nadkarni VM, Hazinski MF. Management of conflict of interest issues in the activities of the American Heart Association Emergency Cardiovascular Care Committee, 2000–2005. Circulation 2005; 112: IV-204-5.

3. Quan L. Adult and pediatric resuscitation: finding common ground. JAMA 2006; 295: 96-8.

4. Billi JE, Eigel B, Montgomery WH, Nadkarni VM, Hazinski MF. editor in Pediatric basic life support. Circulation 2005; 112: IV156-66.

5. Billi JE,, Eigel B, Montgomery WH, Nadkarni VM, Hazinski MF. editor in Pediatric advance life support. Circulation 2005; 112:IV167-87.

6. Ralston M, Hazinski MF, Zaritsky AL, Schexnayder SM, Kleinman ME. Recognition and management of cardiac arrest. In: Ralston M, Hazinski MF, Zaritsky AL, Schexnayder SM, Kleinman ME, editors. PALS provider manual. Dallas: American Heart Association 2006: p.153-89.

7. Chameides L, Hazinski MF. Highlights of the 2005 American Heart Association Guidelines for Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care. Currents in Emergency Cardiovascular Care. Winter 2005-2006: 16(4): 1-27.