Papillary thyroid carcinoma (Thai)

PAPILLARY THYROID CARCINOMA A CASE STUDY

นศ.พ.สรศกด ชนะชย 523070082-8นศ.พ.ปฏญญา ยทธชาวทย 533070040-5นศ.พ.ทรายขวญ ชวยคณ 533070224-5

CASE SCENARIOHISTORY – PHYSICAL EXAMINATION – INVESTIGATION

PATIENT IDENTIFICATION

ผ ปวยหญงไทยโสด อาย 21 ป ประกอบอาชพ นกศกษา

ภมลาเนา อ.โนนนารายณ จ.สรนทร

สทธการรกษา บตรทอง

ขอมลไดจาก ผ ปวย และ เวชระเบยนผ ปวยนอก

CHIEF COMPLAINT

มกอนทคอซาย 6 เดอนกอนมาโรงพยาบาล

PRESENT ILLNESS

6 เดอนกอนมาโรงพยาบาล คลาพบกอนทคอขางซาย ขนาดประมาณหวแมมอ กอนแขง ไมเจบ ไมบวมแดง กอนเคลอนตามการกลน ไมมเสยงแหบ ไมมอาการใจสน ไมมเหงอออกเยอะ ไมมนาหนกลด ไมมทองเสยถายเหลว ไปพบแพทยทรพ.สรนทร เจาะเลอดพบมฮอรโมนธยรอยดในเลอดสง แพทยวนจฉยเปนธยรอยดเปนพษ ไดรบการรกษาโดยทานยาประมาณ 6 เดอน กอนไมยบลง จงไดทาการตรวจ FNA พบเปน Papillary

carcinoma of the thyroid gland ไดรบการรกษาโดย total

thyroidectomy + left lymph node dissectomy (4 ธ.ค.57) ทรพ.สรนทร หลงผาตดผ ปวยคลาพบกอนอกครงทคอซาย พบวาเปนตอมนาเหลองทคอซายโต จงไดทา select

node dissection (17 ธ.ค. 57) ตอมาแพทยจงแนะนาใหมารกษาตอทรพ.ศรนครนทร

PAST HISTORY

ปฏเสธประวตโรคประจาตว

ปฏเสธประวตแพยาแพอาหาร

ปฏเสธประวตการเขารบการผาตดอนนอกจากการผาตดตอมธยรอยด

ปฏเสธประวตการไดรบรงสใดใดมากอน

OB-GYN HISTORY

ประจาเดอนมาปกต LMP 1 มกราคม 2558 Interval 28 วน Duration 5 วน Amount 3 pad/day

ไมมลมเลอดออกผดปกต ไมมตกขาวผดปกต

Nulliparity

SOCIAL HISTORY

มประวตกนยาตมสมนไพร เชน แปะตาปง มะระขนก ภขาว หญาปกกง

ปฏเสธประวตดมสราและการสบบหร

FAMILY HISTORY

มประวตแม นา และลกสาวของปาเปนเนองอกในมดลกไมทราบชนด

มประวตปาเปนมะเรงรงไข

ปฏเสธประวตมะเรงธยรอยดในครอบครว

SYSTEMIC REVIEW

General appearance : ผ ปวยหญงวยรน พดจาโตตอบปกต

HEENT : ไมมปวดศรษะ สายตามองเหนปกต การไดยนปกต ไมมนามกไหล

Endocrine : ไมมกนจ นาหนกลด มอสน ใจสน

Respiratory : ไมมไอ ไมมหายใจหอบเหนอย

Cardiovascular : ไมมอาการเจบแนนบรเวณหนาอก สามารถนอนราบไดปกต ไมมลกขนมาหอบตอนกลางคน

Hematologic : ไมซด ไมมจดเลอดออกผดปกตตามสวนตางๆของรางกาย

Gastrointestinal: ไมมอาการปวดทอง ไมมทองเสยถายเหลว ไมมทองผกสลบทองเสย กนขาวไดตามปกต

Genitourinary : ปสสาวะสเหลองใสปกต ไมมปสสาวะแสบขด ไมมปสสาวะเปนเลอด

Neurological : ไมมชาตามปลายมอปลายเทา ไมมกลามเนอออนแรง

PHYSICAL EXAMINATION

General appearance: A woman of her age, Alert, well cooperative

Vital signs BT 37.0 C RR 20 tpm PR 96 bpm BP 101/83 mmHg

HEENT : pink conjunctivae, anicteric sclera, not injected pharynx and tonsil,

parotid glands not enlarge and not tender ,impalpable thyroid glands,

horizontal surgical scar , SCLN and CLN were impalpable.

Heart : no active precordium, PMI at 5th intercostal space, midclavicular line,

no heaving, no thrill, normal S1 S2, no murmur.

Lungs : normal chest contour, equal lung expansion, normal breath sound, no adventitious sound.

Abdomen : no abdominal distension, normoactive bowel sound, soft, no

tenderness,

liver and spleen impalpable, liver span 8 cm, splenic dullness negative bimanual palpation negative, CVA not tender both sides.

Extremities: no pitting edema, no Peau d'orange

PATHOLOGICAL REPORT

Date : 7/12/57

Specimen : Thyroid , soft tissue (2-5 cm)

Gross findings : Two containers are

received.

Labelled “Thyroid” The specimen consists of a

right lobe, Left lobe and isthmus lobe of

thyroid measuring 4.0x2.0x2.0 cm , 4.5x3.0x2.0

cm and 3.0x1.0x1.0 cm and weighing 20.0

gm. The capsule is intact and shows irregular

appearance. Cross section reveals solid

opaque measuring 3.0 cm. in greatest

dimension. Section are submitted as : A-D-Rt

lobe E-F-Isthmus G-K-Lt lobe

Labelled “Lymph node” The specimen

consists of piece of fibrofatty tissue measuring

2.5x2.0x0.5 cm. In total. All are submitted as :

L (NS)

Diagnosis : 1) Thyroid gland, Total

thyroidectomy :-

Papillary thyroid carcinoma

size : 2.0 cm

presence of extrathyroidal extension

presence of lymphovascular invasion

no evidence of perineural invasion

presence of parathyroid tissue

additional finding subacute thyroiditis

2) Lymph node,excision

Metastasis carcinoma : all 7 nodes

PATHOLOGICAL REPORT

Date : 18/12/57

Specimen : soft tissue (<2cm)

Gross findings : The specimen consists of a piece of tan, soft tissue

measuring 1.6x0.9x0.5 cm. It is submitted as : A (NS)

Microscopic : -

Diagnosis : Lymph node, Left cervical, excision :

Metastatic papillary thyroid carcinoma

INVESTIGATION

Thyroid function test (19/1/58)

pending

TSH (0.3-5)

Thyroglobulin (1.4-78)

Anti thyroglobulin (0-115)

Interpretation : _____________________

INVESTIGATION

Complete blood count

Hb 11.7

Hct 35.8

WBC 7100

PMN 67.4

Lymphocyte 28.2

Eosinophil 0.6

Basophil 0.5

Monocyte 3.3

Plt 204000

MCV 74.8

Interpretation : No evidence of infection ; Normal bone marrow function.

INVESTIGATION

Blood chemistry

BUN 8.8

Cr 0.9

Na 140

K 4

HCO3 27.4

Cl 101

Ca 9.3

Alb 4.7

Interpretation : No electrolyte imbalance , good excretory function of kidneys.

CURRENT MEDICATION

none

PROBLEM LIST

Papillary thyroid carcinoma with capsule and vascular

invasion, cervical lymph nodes metastasis (T1 N1a Mx ,

Stage I) S/P Total thyroidectomy with Lt cervical lymph nodes dissection

DISCUSSION AND KNOWLEDGE PAPILLARY THYROID CANCER – I131 ABLATION – WHOLE BODY SCAN

DISCUSSION

ผ ปวยหญงไทยคอาย 21 ป 6 เดอนกอน พบกอนทคอขางซาย กอนขนาดเทานวหวแมมอ กอนแขง ไมเจบ ไมบวมแดง กอนเคลอนตามการกลน ไมมอาการใจสน ไมมเหงอใจสน ไมมนาหนกลด ไมมทองเสยถายเหลว ไปพบแพทยทรพ.สรนทร เจาะเลอดพบมฮอรโมนธยรอยดในเลอดสง แพทยวนจฉยเปนธยรอยดเปนพษ ไดรบการรกษาโดยทานยาประมาณ 6 เดอน กอนไมยบลง จงไดทาการตรวจ FNA พบเปน Papillary

carcinoma of the thyroid gland ไดรบการรกษาโดย total

thyroidectomy+ left lymphnode dissectomy (4 ธ.ค.57) ทรพ.สรนทร หลงผาตดผ ปวยคลาพบกอนอกครงทคอซาย พบวาเปนตอมนาเหลองทคอซายโต จงไดทา select

node dissection (17 ธ.ค. 57) ตอมาแพทยจงแนะนาใหมารกษาตอดวย I-131

ablationทรพ.ศรนครนทร

THE REASON WHY THE PATIENT IS REFERRED FOR NUCLEAR MEDICINE TREATMENT

หลงจากการผาตด thyroidectomy ผปวยรายนถกพจารณาสงตวมา เพอท า ablation of residual thyroid tissue และ imaging for possible metastatic disease โดย RAI

KNOWLEDGE AND THEORY

Papillary carcinoma of thyroid gland

I-131ablation

Whole body scan

PAPILLARY CARCINOMA OF THYROID GLAND

จากประวตพบวาผ ปวยเปน Papillary carcinoma of the thyroid

gland โดยมะเรงชนดนพบไดประมาณ รอยละ 75 ของผ ปวย CA thyroid ทงหมด มกมการดาเนนโรคชาและรกษาไดผลดมาก มการแพรกระจายโดยลามไปยงเนอเยอขางเคยงและไป lobe อกขาง และทาง lymphatic drainage โดยมกแพรไปท cervical

lymph node นอกจากนยงสามารถพบไดวามะเรงสามารถแพรกระจายไปทปอดและกระดกไดดวย

ALGORITHM FOR THE EVALUATION OF THYROID NODULES

ALGORITHM FOR THE EVALUATION OF THYROID NODULES



I-131ablation

Whole body scan

PRINCIPLE MANAGEMENT

Near total or total thyroidectomy

I-131 treatment

Thyroid hormone suppressive therapy

PRINCIPLE MANAGEMENT STEP1 THYROIDECTOMY

Total thyroidectomy หรอ near total thyroidectomy

สาเหตทตองทา total หรอ near-total

ปองกน Upper airway obstruction

กาจดเซลลมะเรงดวยนาแรรงสไมมประสทธภาพเทาทควร

ไมสามารถใชระดบ thyroglobulin ตดตามผลหลงการรกษาไดอยางมประสทธภาพ

ไมใหมเซลลมะเรงหลงเหลออย

PRINCIPLE MANAGEMENT STEP2 I-I31 TREATMENT

การทาลาย Residual function thyroid tissue (Ablation dose)

การรกษา Functioning thyroid tissue metastasis

ผปวยควรไดรบ RAI ablation ทกราย

- Distant metastases

- Gross extrathyroidal extension of the tumor โดยไมคานงถง tumor size

- Primary tumor size >4 cm แมวาจะไมม higher risk features อนๆ

INDICATION


ผปวยเปน selected case ในการให RAI ablation

- 1–4cm thyroid cancers confined to the thyroid โดยทพบวาม lymph node metastases, or other higher risk features โดยเมอดโดยรวมจาก age, tumor size, lymph node statusและ individual histology และสามารถพยากรณ ไดวาอยใน intermediate to high risk of recurrence or death จาก thyroid cancer

ผปวยทไมแนะน าให RAI ablation

- Unifocal cancer <1 cm without other higher risk features

- Multifocal cancer when all foci are <1 cm in the absence other higher risk features

INDICATION


Pregnancy

Breastfeeding

Cannot be able to stay by one’s self

The treatment of thyroid malignancies shown to have no

iodide uptake, which include the majority of medullary and

anaplastic carcinomas.

CONTRAINDICATION


high risk - macroscopic tumor invasion

- incomplete tumor resection with gross residual disease- distant metastasis

intermediate risk

- microscopic invasion into the perithyroidal soft tissues- cervical lymph node metastasis or I-131 uptake outside

the thyroid bed on the post-treatment scan done

after thyroid remnant ablation- tumor with aggressive histology or vascular invasion

low risk

- all macroscopic tumor had been resected- no local or distant metastasis

- no invasion of locoregional tissues, no vascular invasion

- tumor does not have aggressive histology- no I-131 uptake outside the thyroid bed on the post-

treatment scan

RISK OF RECURENCE


TMN STAGING


PREPARATION

Confirmed DTC by pathology

4-6 weeks after thyroidectomy

Serum TSH > 30 mU/L

Low iodine diet for 2 weeks

Advise indication and contraindication


COMPLICATIONS

• Possible early effect

- Radiation thyroiditis

- Radiation sialadenitis

- Radiation gastritis

- Myelosuppression

• Possible late effect

- Leukemia

- Secondary solid tumor

- Anaplastic transformation

- Radiation pneumonitis and pulmonary fibrosis


OUTCOME

1.ผปวยทไดรบการรกษาดวยการผาตดอยางเดยว โดยไมไดรบไทรอยดฮอรโมนหลงการผาตด มการกลบคนมาของโรค 30%

2.ผปวยทไดรบการรกษาดวยการผาตดและไดรบไทรอยดฮอรโมนหลงการผาตดมการกลบคนของโรคประมาณ 11%

3.ผปวยทไดรบการผาตดและไดรบสารกมมนตรงส I-131 ภายหลงการผาตดและไดรบไทรอยดฮอรโมนมการกลบคนของโรคเพยง 2.7%

PRINCIPLE MANAGEMENT STEP3 HORMONE SUPPRESSIVE

Aim to suppress TSH

Not allow TSH to stimulate thyroid cancer cell proliferation

Prevent recurrence

Degree of suppression depend on patient’s risk

Levo-thyroxin 150-200 micrograms/day

One hour ac in the morning

PRINCIPLE MANAGEMENT CLINICAL CORRELATION

1. เพอท าลาย normal residual thyroid tissue หลงการผาตด Total thyroidectomy

2. Adjuvant therapy ในการก าจด micro metastasis

3. ใชเพอรกษา metastasis ทไมสามารถผาตดออกได

4. Post therapy scan จะชวยบอก distant metastasis

PRINCIPLE MANAGEMENT EVALUATION AFTER INITIAL TREATMENT

At 6-12 month after treatment

Criteria (4/4)

-no clinical evidence od disease-undetectable serum Tg-negative neck ultrasound-negative I-131 whole body scan

PRINCIPLE MANAGEMENT FOLLOW UP

1.ไมมอาการและอาการแสดง

2. ตรวจ Whole body scan ดวย I-131

3. ตรวจระดบ Thyroglobulin หากมคาสงกวาปกต แสดงวาม การแพรกระจายของโรค

4. Neck ultrasonography

REMISSION

PERSISTENCE

RECURRENCE

PRINCIPLE MANAGEMENT PROGNOSIS

อตราการอดชวต 5 ป ประมาณรอยละ 90 โดยปจจยทสงผลตอการพยากรณโรคขนอยกบ Age

Sex

Size

Histology

Local invasion

Distant metastasis



I-131ablation

Whole body scan

WHOLE BODY SCAN

• เปนการตรวจสแกนแบบทใชสารเภสชรงสทจาเพาะตอกลมเนองอก (tumor type specific imaging radiopharmaceutical) ทวรางกายในผ ปวยโรคมะเรงธยรอยดชนด well-differentiated ไดแก papillary thyroid carcinoma และ follicular thyroid carcinoma

• จะทาหลงภายใน 1 ถง 2 เดอนหลงการผาตด total or near-total thyroidectomy

WHOLE BODY SCAN RADIOPHARMACEUTICAL

สารเภสชรงส I 131-sodium iodide ขนาด 2-5 mCi โดยวธ oral administration

เทคนคการตรวจ1.ใหผ ปวยทาน I 131-sodium iodide ขนาด 2-5 mCi2.ถายภาพ whole body ท 48-72 ชม.

หลงรบประทาน I 131 โดยใชเครอง gamma camera

WHOLE BODY SCAN INDICATION

ขอบงช 1.ตรวจปรมาณเนอเยอธยรอยดทจบกบไอโอดนรงสทเหลออยจากการผาตด 2.ตรวจหาตาแหนงทมการแพรกระจายของมะเรง3.ตดตามผ ปวยหลงการรกษา

เนองจากในผ ปวยรายนไดรบการวนจฉยวาเปน papillary thyroid carcinoma และเพงจะไดรบการผาตด total thyroidectomy มาดงนจงมเหตผลในการทา whole body scan ตามขอบงชขอ 1 และ 2

WHOLE BODY SCAN PATIENT PREPARATION

การเตรยมผปวย1.หลกเลยงปจจยทมผลตอการจบไอโอดนรงสเชน•ยาทมผลตอการท างานของ pituitary-thyroid axis เชน thyroid hormone โดยใหหยดยากอน 4 สปดาห•อาหารทมไอโอดน เชน อาหารทะเล•ยาทมไอโอดน เชน contrast media ทใชในการตรวจพเศษทางรงสวนจฉย, amiodarone เปนตน

WHOLE BODY SCAN PATIENT PREPARATION

2.ควรงดอาหาร 2-4 ชม.กอนตรวจถาจะหาคา early uptake3.ผปวยสตรตองไมอยในภาวะตงครรภหรอใหนมบตร ในมารดาทอยระหวางใหนมบตรหากจ าเปนตองตรวจดวย I 131 ควรหยดใหนมบตร 2 สปดาหกอนมาตรวจเพอลดประมาณรงสตอเตานมและภายหลงตรวจควรงดใหนมบตรเพอปองกนมใหบตรไดรบรงส

4.การตรวจนจะมความไวสงสดในผปวยทผาตดตอมธยรอยดออกเหลอนอยทสด และมระดบ TSH > 30 mlU/L จง ควรเวนระยะประมาณ 4-6 สปดาหหลงการผาตด

WHOLE BODY SCAN INTERPRETATION

Post total thyroidectomy and Post I-131 treatment

WHOLE BODY SCAN INTERPRETATION

Post total

thyroidectomy

Lung

Metastasis

MANAGEMENT

Normal Studyนดตรวจ WBS ทก 6-12 month รวมกบตรวจ Serum Tg และ TSH

ถาผลตรวจ WBS ไมพบม Metastasis ใหผ ปวยกน Eltroxin ตอไป และนด follow up ทก 6-

12 month

Abnormal Study

- Bone metastasis : ให I-131 treatment dose 200 mCi

- Lung metastasis : ให I-131 treatment dose 150 mCi (ถาให dose

สง อาจเกด pulmonary fibrosis)

REFERENCE

ภาควชารงสวทยา คณะแพทยศาสตร มหาวทยาลยขอนแกน.(2549). รงสวทยาคลนก เลม 2. คณะแพทยศาสตร มหาวทยาลยขอนแกน.

จราภรณ โตเจรญชย, ภาวนา ภสวรรณ. (2545). เทคโนโลยทางเวชศาสตรนวเคลยร. กรงเทพมหานคร: พ.เอ.ลฟวง.

วชรนทร รตนมาศ. (2540). เวชศาสตรนวเคลยรคลนก. กรงเทพมหานคร: เรอนแกวการพมพ

เอกสารประกอบการเรยนการสอน เรอง “มะเรงไทรอยดกบการรกษาดวยสารไอโอดนกมมนตรงส” โดย รศ.นพ.จรญศกด สมบรณพร

Revised American Thyroid Association Management Guidelines for Patients with Thyroid Nodules and Differentiated Thyroid Cancer (2009)

FRED A. METTLER, JR., MD, MPH, MILTON J. GUIBERTEAU, MD(2012). Essentials of Nuclear Medicine Imaging (6th ed.). - : Library of Congress Cataloging-in-Publication Data.

Harvey_A._Ziessman_MD,_Janis_P._O'Malley_MD,_Jame(BookZZ.org).pdf .Nuclear Medicine.

THANK YOU FOR YOUR ATTENTION ! ANY Question ?

Health & Medicine

Papillary thyroid carcinoma (Thai)