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PATOLOGÍA NEOPLÁSICA DEL OVARIO (TUMORES
EPITELIALES)
DANY LEANDRO PIEDRAHITA G.
RESIDENTE DE GINECOLOGÍAU DE CALDAS
Introducción Carcinomas epiteliales son los tipos más frecuentes de Ca de
ovario 90%. Tipos de células de carcinoma de ovario se asocian con
diferentes alteraciones moleculares subyacentes.
Factor más importante para determinar el pronóstico de los pacientes con carcinomas epiteliales superficiales es la etapa del tumor
Tendencia al tratamiento-subtipo específico para carcinoma de ovario.
Subtipos difieren en:
Factores epidemioló
gicosGenéticos Lx
precursoras Oncogénesi
s Rta
quimioterapia
Factores de Riesgo Nuliparidad Infertilidad
Menopausia tardía
Procreación tardía
mutaciones germinales
Mutaciones autosómica dominante de susceptibilidad al cáncer BRCA1 / BRCA2
Factores Protectores
ACO
Lactancia materna
Ligadura trompas
Frecuencia por tipo celular
Tumores del estroma del epitelio superficial
• Benignos
60%
• Malignos
35% • Bordeline
5%
Biogénesis de los cánceres de ovario Tumores epiteliales de ovario son del tipo
multihistológico.
Origen de cáncer de ovario seroso en la trompa de Falopio:
Célula madre en la zona de transición
Daños en el ADN por microambiente inflamatorio ovulación
Ovulaciones múltiples selección mutantes de p53
Desarrollo de cáncer de ovario endometrioide
lesión precursora para endometrioide
Menstruación retrógrada
Vías del cáncer de ovario
Prophylactic salpingectomy may offer clinicians the opportunity to prevent ovarian cancer in their patients.
Randomized controlled trials are needed to support the validity of this approach to reduce the incidence of ovarian cancer.
Clasificación Histológica
Relative frequencies of subtypes were not homogenous across countries. This diversity may reflect the geographical and ethnic variations.
Globally, epithelial ovarian cancer is a heterogeneous disease with a
heterogeneous distribution pattern. There existed significant variations of subtype distribution
among countries and regions in the world. Serous and endometrioid subtype showed less distribution
variation, while larger differences were seen in mucinous and clear cell subtype.
Tumores del estroma de la superficie serosa
Cistoadenoma seroso
Tumor Bordeline
Carcinoma Seroso
Caracterizados porque las células epiteliales se asemejan a las trompas de Falopio.
Cistoadenoma Seroso Tumor seroso benigno 50% de todas las neoplasias serosas. Edad Reproductiva, Mayormente Bilaterales
Macroscópico
Cantidadestroma fibroso y quiste
Varian en tamaño 1 a 10 cm
Quistes uniloculares o multiloculares
Proyecciones papilares
Microscópico
Revestidos por epitelio celulas
ciliadas i y secretoras de la
trompa de falopio
CK7+
CK20-
IHQ
Carcinoma Seroso de Ovario Modelo dualista
Tumores de alto grado
Tumores de bajo grado
Carcinoma seroso de alto grado
70% de los carcinomas epiteliales superficie malignos de ovario de América del Norte.
90% estadio avanzado de (estadio III o IV)
Surgen del extremo distal, fimbrias de la trompa de Falopio.
Carcinoma seroso de alto grado
Macroscopía
Grandes; bilaterales 60%
Pastel omental: epiplon afectación difusa
Mezcla crecimiento sólido quístico y papilar
Regiones sólidas zonas de hemorragia o necrosis
Microscópia
Amplia variedad de patrones arquitectonicos
Papilar más comun
Núcleos pleomóficos 3 v en tamaño
Alto indice mitótico,abundantes cuerpos apoptóticos
Carcinoma seroso de alto grado
Características moleculares de HGSCs
Mitad los pacientes con HGSCs ováricos tienen ya sea hereditario (línea germinal) o mutaciones somáticas en BRCA1 o BRCA2.
95% de HGSCs tiene TP53 mutaciones temprano en la oncogénesis, permitiendo células para sobrevivir subsiguiente pérdida de BRCA1 / 2
Inmunohistoquímica
• Inmunorreactividad a WT-1 80% positivos. • ER positivo en más de dos tercios de los carcinomas
serosos • Dxdiferencial entre HGSCs y LGSCs, tinción p53
anormal y una alto índice Ki-67 son de apoyo de un diagnóstico de HGSC.
Carcinoma Seroso de bajo grado 3% carcinomas de superficie del ovario
Macroscopía A menudo bilaterales, finos
crecimiento papilares
Menos necrosis y hemorragia
Implantes extraováricos arenosa por cuerpos psammoma
Microscopía
Patrones papilares bien desarrollados
Núcleos fibrovasculares
Cuerpos psammoma
Uniformidad nuclear menos variación tamaño
Carcinoma Seroso de bajo grado
Comparten cambios moleculares con el tumor seroso bordeline.
Escasas mutaciones de Tp53
No asociaciones BCRA.
Carcinoma Seroso de bajo grado
Diferencia entre carcinoma seroso de alto y bajo grado
Carcinomas Endometrioides
Carcinomas Endometrioides 10% de los carcinomas epiteliales
superficie del ovario.
Representan la Mayoría de los carcinomas de ovario de bajo grado, y
por lo general se presentan con enfermedad en estadio I y II.
Período peri o posmenopáusica.
20-40% asociados con endometriosis
15- 20% asociados adenocarcinomas endometrioides del endometrio
Carcinomas Endometrioides forma variable quística y sólida, y generalmente tienen superficies exteriores lisas.
80 y el 90% de los casos son unilaterales
Macros
Carcinomas Endometrioides MICROSCOPÍA
Confluencia glandular back- back arquitectura con exclusión del estroma.
Presencia de uno o más tríada de zonas adenofibromatosis elementos escamosas (Morular o no morular) y la endometriosis.
Variantes
Características moleculares de la EC
Mutaciones somáticas de CTNNB1 (β-catenina) y PTEN genes.
Inmunohistoquímica
Diagnostico diferencial
HGSCs
Variabilidad nuclear y mitosis
Ausencia de diferenciación
escamosa
WT-1 Positivo
Tumores del estroma cordón
sexual
WT-1, inhibina y calretinina POSITIVOS
Adenocarcinoma de Colon
CDX 2 + CK7 -
CE de ovario son positivos
para CK7 (97%)
Tumores Ováricos MucinososCélulas epiteliales similares a las endocervicales o de tracto GI.
cistadenoma/adenofibroma mucinosoTumor mucinoso border lineCarcinoma mucinoso
Pueden coexistir con tumor de brenner, sertoli-leydig, teratomas maduros (5%)
10 a 15 % tumores ováricos primarios
80% tumores mucinosos benignos
(cistoadenomas o cistoadenofibromas)
Resto bordeline
Dx Mucinosos Primarios dificil
Dx diferencial adenocarcinomas gastrointestinales
metastásicos
Tumores ováricos mucinosos
Más del 90% son tumores de bajo grado (grado 1 ó 2
80% se diagnostican en estadio I o II
90% supervivencia a los 5 años
Etapa avanzada resultado pobre x baja rta platino
Macroscopía Grandes (15-20 cm), multilocular, tumores quístico
90% de los MCs son unilaterales y sin el crecimiento de superficie
Rotura es común
MicroscopiaMayoría de MCs son de tipo intestinalL as células son columnares con citoplasma eosinófilo y tienden a estratificar en dos o más capas, y algunas veces células caliciformes están presentes 2 patrones de invasión
Expansiva: caracterizada por la confluencia, back-to-back glándulas malignas complejos con un mínimo o ningún estroma, y superior a 10mm2 en la zona.
Infiltrante y muestra glándulas malignas, grupos o las células individuales que infiltran el estroma
Patrón cribiformePatrón destructivo invasivo:
menos común.
La invasión debe ser >5mm o 10mm2
De lo contrario microinvasión
TUMORES BORDELINE MUCINOSOS
Tumores borderline representan 15%, neoplasias mucinosas.
Puede ser subdividido en tipo intestinal y endocervical
TUMOR MUCINOSO BORDERLINEtipo intestinal
15% del total de los tumores mucinosos. Edad promedio 45 años. Asintomáticas o dolor abdominal. MOLECULAR: MUTACION KRAS
HALLAZGOS MACROSCÓPICOS
> 30 cm
Superficie lisa con quistes
Frecuentemente multiloculados
MICROSCOPICOS Quistes y glándulas rodeadas por epitelio atípico de tipo
intestinal.
Papilas: filiformes.
Ocasional: Cel. Paneth.
Lagos mucina extravasada en estroma. Algún grado de atipia, alteración relación núcleo/citoplasma, tamaño
nuclear variable.
Asociado a pseudomixoma peritoneal (metástasis tumor extra ovárico).
Tipo intestinal: estratificación de c. epiteliales < 3 lineas.
Algún grado de atipia, alteración relación
núcleo/citoplasma, tamaño nuclear variable. Mitosis presente. Mucina intracitoplasmática variable
Patrón de microinvasión: * infiltración del estroma por células o nidos *> 1 foco de invasión
Tumor mucinoso borderline, tipo intestinal. Una arquitectura de las vellosidades complejo recuerda a un pólipo velloso de colon y recto.Las células se han ampliado los núcleos con nucleolos visibles (superior derecha) que contrastan con el aspecto nuclear banal en el que coexisten aspecto benigno áreas
Tipo intestinal: CEA + CA125 – CK7 +
Mutaciones KRAS
TUMORES MUCINOSOSTipo Mulleriano (endocervical):
Corresponde 15%.
Edad 15-39 años.
80-95% estadio 1.
30-50% asociado endometriosis pélvica.
Bilaterales: 20.40%.
Usualmente uniloculares
HALLAZGOS MACROSCÓPICOS Más pequeños que los de tipo intestinal.
8-10 cm.
Uni o multiloculares.
Excrecencias papilares en la pared quística.
Foco endometriósico macroscópico presente
TUMORES MUCINOSOSTIPO MULLERIANO (ENDOCERVICAL): Micro: Complejo papilas que semejan BL. Células contienen mucina y semejan células
endocervicales. Citoplasma eosinófilo. Grados leve-severo atipia. Focos microinvasión 10-20%. Infiltrado inflamatorio agudo difuso. Estadios II – III: implantes peritoneales.
pueden estar presentes pero no se asocian a pobre pronóstico
10% de los carcinomas ováricos epiteliales de superficie
CÉLULAS CLARASBenigno, borderline,
maligno.
Células con contenido rico en glucógeno. Células
hobnail
La mayoría son malignos. 5% de los ca ováricos.
Benignos y borderline muy raros. 2-7ma década.
Carcinoma 5-7ma década. 2/3 nuliparas. 50-70% asociados a endometriosis.
25% hipercalcemia paraneoplásica y trombosis
venosa pélvica
Masa abdominal
Carcinoma de células claras Apariencia morfológica característica típicamente
consiste en una mezcla de arreglos arquitectónicos incluyendo tubuloquístico, glandular, sólida y papilar.
Más característico de carcinoma de células claras que la presencia de células claras.
Diagnostican en estadio temprano (estadio I o II) y la mayoría surge en la endometriosis.
Carcinoma de Células claras Los carcinomas de células claras son
generalmente negativa con ER, WT1
y p53 ("triple negativo
Pronóstico relativamente malo
Resistentes a los agentes
quimioterapéuticos
Bajo indice de proliferación
síndromes paraneoplásicos
HALLAZGOS MACROSCÓPICOS
Benignos: unilaterales. Tejido firme con pequeños quistes con contenido claro. 23 cm. Superficie lisa y lobulada. Ausencia de
necrosis y hemorragia
Carcinoma: unilateral, uniloculado, sólido y quístico con focos de
necrosis y hemorragia. Hasta 30 cm. Adhesión capsular
HALLAZGOS MICROSCÓPICOSCélulas polihédricas con abundante citoplasma
granular eosinofílico, núcleo bulboso que protruye en los espacios quisticos.
Componente fibromatoso con células alrededor de las glándulas o túbulos en los borderline
Patrón de crecimiento tubular confluente sugiere carcinoma
Patrones tubuloquísticos, papilar y sólido
Papilar: núcleo redondeado o angular, hipercromático no prominente
Atipia nuclear mínima o ausente en adenofibroma y moderada en borderline, escasa o ausencia de mitosis
Marcado pleomorfismo nuclear en carcinoma.
Todos los carcinomas de células claras son considerados de alto grado.
Carcinomas: cuerpos de psammoma, microcalcificaciones.
Mixtos con carcinoma endometrioide en el 20-25%
PRONÓSTICO Y TERAPIA Benignos y borderline: curso clínico
benigno Ooforectomía unilateral o histerectomía
+ SO bilateral Estadio I supervivencia a 5 años: 70% Estadio III: 15%
CARCINOMA TRANSICIONAL - BRENNER
CARCINOMA TRANSICIONAL - BRENNER
2-3% Ca (<2% BL o malignos)
4-8 década vida.
HALLAZGOS MICROSCÓPICOS Células ovoides o poligonales similares
al urotelio.
Benigno: paredes demarcadas, estroma fibromatoso prominente, núcleos longitudinales en grano de café, ausencia de mitosis
Borderline: mitosis, nidos de células con microquistes centrales, epitelio metaplásico mucinoso. Luteinización estromal, calcificaciones distróficas.
Maligno: invasión estromal, pleomorfismo e hipercromasia nuclear, mitosis bundante, necrosis
Micro:
Crestas pequeñas células dentro estroma abundante, fibromatoso o tecomatoso.
Citoplasma pálido.
Núcleo oval. Invasión estromal infiltrativa (maligno).
Grado 1: células transicionales malignas (BL) Grado2-3: BL + Ca intraepitelia
CARCINOMA TRANSICIONAL - BRENNER Mejor respuesta a QT.
Patrones: Ondulante. Difuso. Insular. Trabecular.
Microespacios y espacios quísticos grandes, 25%: componente de Ca seroso, endometroide, cel
claras o mucinoso. Células monomórficas, citoplasma pálido y granular.
PRONÓSTICO Y TERAPIA Adenofibroma y borderline curso clinico
benigno Ooforectomía unilateral o histerectomía +
SO bilateral curativo Carcinoma: agresivo Tumores de Brenner (10-20%). pueden
presentar una mejor respuesta a QT.
CARCINOMA INDIFERENCIADO
OMS de un carcinoma de ovario indiferenciado es un carcinoma de ovario primario sin diferenciación o sólo pequeños focos de diferenciación.
Poco comunes Extremo final del espectro de carcinoma seroso de alto grado
Desdiferenciación dentro de un adenocarcinoma endometrioide de bajo grado.
Protocolo para el examen de muestras de pacientes con
Carcinoma de ovario
Ooforectomía
Salpingo-ooforectomía bilateral
Resección subtotal o extirpación de Tumor en fragmentos
Histerectomía con Salpingo-ooforectomía bilateral
EXAMENES DE MUESTRA CARCINOMA DE OVARIOPROCEDIMIENTOS
Ooforectomía derecha - izquierda Salpingo-ooforectomía correcta salpingo-ooforectomía bilateral Salpingo-ooforectomía bilateral Ooforectomía Subtotal derecha - izquierda Histerectomía Supracervical Histerectomía Omentectomia Biopsias peritoneales Otro (especifique): ___ No especificado
PROCEDIMIENTO
Ovario derecho Ovario izquierdo Trompa de Falopio derecha - izquierda
Útero - Cuello uterino Epiplón Peritoneo
Otro (especifique): __ No especificado ___ No puede
determinarse
ESPECIMEN
Realizado ___ No realizado __ No sabido__MUESTRA GANGLIOS LINFATICOS
INTEGRIDAD DE LA MUESTRA
Ovario derecho- IZQ• No aplicable• Cápsula intacta• Cápsula rota• Fragmentado• Otro
(especifique): ___
Sitio del Tumor
primario
• Ovario derecho• Ovario izquierdo• Ovarios
bilaterales• No especificado
Distribución de tumor en el ovario puede aportar pistas sobre su origen.
presente en la superficie del ovario: IMPLANTE PERITONEAL.
centrado o en hilio ovárico, probable: Metástasis.
TUMOR PRIMARIO
• Tamaño del tumorOvario derecho - izquierdoMayor dimensión: _cm + Dimensiones adicionales: _x cm. No puede determinarse
Participación superficial ováricaPresentar Ausente Incierto / no puede determinarse
• TIPO HISTOLOGICO• GRADO HISTOLÓGICO:
G1: bien diferenciado – G2: moderadamente diferenciadosG3: pobremente diferenciado- G4: indiferenciado
clasificación de dos niveles Bajo grado Alto grado
IMPLANTES : Invasivo – no invasivo.
Grado de implicación de otros Tejidos/órganos
Efecto del tratamiento. Neoadyudancia
Invasión Vascular linfático.Estatificación patológica
Examen de la fimbria
Útero Si el tumor está muy presente, secciones deben
tomarse para determinar su alcance, incluyendo la profundidad de la invasión del miometrio si tumor originado posiblemente en endometrio y determinar su relación a tumor ovárico (metastático, metastático de primaria independiente).
Epiplón Si el tumor es manifiestamente identificable,
secciones representativas son suficientes. Se recomienda realizar varias secciones cuando no hay tumor se detecta groseramente.
Para tumores borderline o teratoma no maduro con implantes muy aparente, se deben tomar varias secciones de los implantes.
Aunque no existe un consenso general en cuanto al número de secciones que deben adoptarse
sitio de origen del Tumor tumor predomina en uno o el otro órgano, casi
siempre el ovario. Aunque la Convención es designar a estos tumores como carcinomas ováricos primarios
criterios para determinar el origen primario del tumor. Tamaño y distribución de los tumores, la presencia de una lesión precancerosa en cualquier aspecto microscópico del (hiperplasia atípica del endometrio, endometriosis o adenofibroma del ovario), órgano
