BAO CAO THƯC HANH DƯƠC LÂM SANG(TÔ 2_NHOM 2_LƠP: D4A)

1.Nguyên Thi Ly2.Nguyên Ngoc Mai3.Huynh Nh t Mânâ4.Huynh Thi Y Mơ5.Mai Thi My6.Nguyên Ngoc Vu Nam

TRƯƠNG ĐAI HOC Y DƯƠC HUÊKHOA DƯƠC_BM:DƯƠC LÂM SANG

Mở đầu. THA là bệnh lý mang tính toàn cầu. Theo WHO toàn thế giới có khoảng 1

tỷ người THA, năm 2025 là 1,56 tỷ người, và cũng theo WHO, THA là nguyên nhân gây tử vong quan trọng nhất, mỗi năm có khoảng 8 triệu người tử vong do THA.Cac nước Châu Âu-Băc My ti l THA trong nhân êdân chiếm 15-20%,cu thê:

Benin 14% Thai lan 6.8% Chile 19-21% Hoa ky 6-8% Ơ Vi t Nam,tỷ l THA chung là 11,8%(BYTVN,1989)ê ê BVTW Huế 1980 chiếm 1%THA/ca b nh n i khoaê ô tăng 10% ơ 10 năm

sau(1990). Vi n Tim Mach miên Băc Vi t Nam có ti l THA là 16.3%(2002)ê ê ê

Đinh nghia: Huyết ap(HA) là ap lưc mau cần thiết tac đ ng lên thành ô

đ ng mach nhăm đưa mau đến nuôi dương cac mô trong ôcơ thê.HA đươc tao ra do lưc co bóp cua tim và sưc cản cua đ ng mach.ô

THA(WHO)

HA Tâm Thu>= 140mmHg

HA Tâm Trương>=90mmHg

Tuy nhiên , ngương đo HA này chi ap dung đối với đo HA theo đúng quy trình tai BV/ phòng kham.

Phân độ HAXếp loai HA Tthu(mmHg) HATTr(mmHg)

Tối ưu <120 và <80

Bình thường 120-129 Và/hoặc 80-84

Bình thường cao(tiên THA) 130-139 Và/hoặc 85-89

THA Nhe(gđ 1) 140-159 Và/hoặc 90-99

THA Vưa(gđ 2) 160-179 Và/hoặc 100-109

THA N ng(gđ 3)ă >=180 Và/hoặc >=110

THA tâm thu đơn độc

>=140 và <90

Nguyên nhânTHA Nguyên phat

(không ro nguyên nhân)THA Thư phat

(Ro nguyên nhân)

Chiếm phần đa ơ người trương thành.Cac yếu tố làm dê có liên quan: Yếu tố di truyên Yếu tố ăn uống(ăn nhiêu muối,it

protid,uống nhiêu rươu,..) Yếu tố tâm lý xa h i(stress)ô

10%Có thê do:-b nh th n cấp hoặc man tính, hep ê âđộng mach thận;-n i tiết: u tuy thương thận, cường ôaldosteron tiên phat, H/C cushing-b nh tim mach: hep eo ĐM chuê-Thuốc: tranh thai, corticoid, NSAID…-nhiêm đ c thai nghén, ngưng thơ khi ôngu…

Điều tri:

1. Nguyên tăc điêu trị

• THA là bệnh man tính cần theo dõi đêu, điêu trị đúng, đu, lâu dài• Đưa vê HA muc tiêu và giảm nguy cơ tim mach.• HA muc tiêu là <140/90 mmHg và thấp hơn nếu BN dung nap đươc;< 130/80mmHg với BN có nguy cơ tim mach cao.• Điêu trị tích cưc cho BN có tổn thương cơ quan đich, tranh ha HA qua nhanh trư TH cấp cưu.

2.Chiến lươc điêu trị

2.1 điều trị THA bằng thuốc tại tuyến cơ sở• THA độ 1: lơi tiêu thiazid,IACE, chen kệnh canxi tac dung kéo dài, chen

beta giao cảm• THA độ 2: nên phối hơp hai thuốc: lơi tiêu thiazid,IACE, phong bế thu

thê AT1 cua angiotensin II chen kệnh canxi tac dung kéo dài, chen beta giao cảm. Phối hơp băt đầu tư liêu thấp

• Quản lý người bệnh đảm bảo nguyên tăc điêu trị đúng đu và lâu dài• Điêu chinh và bổ sug liêu thuốc cho đat HA muc tiêu• Chuyên lên tuyến trên nếu có biến cố hoặc ko đat HA muc tiêu

2.2 điều trị THA và các yếu tố NCTM ở tuyến trên• Phat hiện tổn thương cơ quan đich ngay ơ gđ tiên lâm sàng.• Laoij trư cac nguyên nhân gây THA thư phat• Chọn chiến lươc điêu trị vào độ HA và mưc nguy cơ tim mach• Tối ưu hóa phac đồ điêu trị THA• Điêu trị cac bệnh phối hơp và điêu trị dư phòng ơ nhóm có nguy cơ

tim mach cao hoặc rất cao.• Sử dung thuốc ha HA IV trong cac trường hơp khẩn cấp

2.3 điều trị ko dùng thuốc Chế độ ăn hợp lý, đảm bảo đủ Kali và các nguyên tố vi lượngTích cực giảm cân (nếu quá cân), duy trì cân nặng lí tưởng với chỉ số

khối cơ thể BMI từ 18,5 – 22,9 kg/m2Cố gắng duy trì vòng bụng : <90cm ở Nam và <80cm ở NữHạn chế uống rượu biaNgừng hoàn toàn việc hút thuốc láTích cực vận động thể lực ở mức thích hợp Tránh lo âu, căng thẳng thần kinhTránh bị lạnh đột ngột

Thuốc điều trị THA• Thuốc lơi tiêu( thiazid/tương tư thyazid, tiết kiệm kali, quai)• Thuốc chen beta giao cảm• Thuốc chen kênh canxi• Thuốc ưc chế men chuyên/ IACE• Thuốc ưc chế thu thê angiotensin

Thuốc ức chế men chuyển/IACE Chỉ định: THA nhẹ đến vừa, đơn trị liêụ hoặc phối

hợp với thuốc lợi tiểu hoặc CCBs Thuốc ức chế ACE: Captopril, lisinopril Tiền thuốc ức chế ACE: Enalapril, benazepril,

fosinopril, quinapril, ramipril

Bảng so sánh các tính chất của các tiền thuốc ức chế ACE

Tiền thuốc Chất chuyển hóa

Mức độ gắn với protein

HT của chất chuyển hóa

(%)

Thời gian bán hủy của chất chuyển hóa trong HT

(h)

Con đường bài tiết

Benazepil

Enalapril

Fosinopril

Quinapril

Ramipril

Benazepilat

Enalaprilat

Fosinoprilat

Quinaprilat

Ramiprilat

95

50-60

97

97

56

10-11

11.0

11.5

3.0

13-17

Thận

Thận

Thận/Phân

Thận/Phân

Thận/Phân

CA 14: TĂNG HUYÊT AP (THA)I.Thông tin chung:1. Thông tin b nh nhân:ê

Tên:NGUYÊN VĂN AGiơi: NamTuôi:48

Ly do tơi g p Bac si: ă .• BN kham theo yêu cầu cua Bac si

Diên biên b nhê :• BN đươc chẩn đoan THA cach đây 3 thang trong m t lần kham ô

SK định ky taicơ quan,HA cua BN lúc đó là 150/90mmHg

B nh sử:ê

• BN có tiên sử viêm khớp đa nhiêu năm

Tiên sử gia đình:

• Không có gì đ c bi tă ê

Lối sống:• BN là GĐDN• BN nghi n thuốc la,10điếu/ngàyê• BN hay phải uống rươu do tiếp khach cty,2-3

bưa/tuần,lương rươu không chinh xac,biết 200-300ml rươu manh/bưa.

Tiên sử dung thuốc:

• BN tư dung IBUPROFEN 400mg x 3l lần/ngày khi đau do viêm khớp theo m t đơn thuốc đươc kê cach đây ônhiêu năm đê điêu trị m t đơt viêm khớp cua BNô

Tiên sử dị ưng:

• Không có gì đ c bi tă ê

Kham b nh:ê• Cân n ng: 65kgă• Chiêu cao:1m68• Nhi t đ :37ê ô• Mach:đêu,80l/ph• HA: BN đo 2 lần,cach nhau 30ph,lần 1= 158/95mmHg,lần 2=

157/92mmHg

C n lâm sàng:â• Cac XN : BN đươc làm XN sinh hóa và huyết

học,bảng kết quả:

N

CHI SÔ KÊT QUA GIA TRI THAM KHAO ĐƠN VI

Urê 6.7 2.5-7.5 Mmol/l

Creatinin 95 53-100 Mcmol/l

HDL-Cholesterol 1.49 >=1.68 Mmol/l

LDL-Cholesterol 3.2 <=3.4 Mmol/l

Cholesterol-TP 5.1 3.9-5.2 Mmol/l

Triglycerid 2.54 0.46-1.88 Mmol/l

RBC 4.5 4.3-5.8 T

HBG 150 140-160 g/L

HCT 0.4 0.38-0.5 L/L

C n lâm sàng(tt)â

• Cach đây 3 thang,trong lần kham b nh trước,XNSH cua BN có Cholesterol-TP là 5.2mmol.l,LDL-Cho là ê3.3mmol/l,HDL-Cho là 1.5mmol.l;cac XN khac cho kết quả năm trong giới han bình thường.

Chẩn đoan:

• TĂNG HUYÊT AP

Thuốc sử dung trên BN:• BN đươc kê dơn RAMIPRIL.

Giải quyết vấn đề1. Tầm quan trọng của việc kiểm soát HA cho bệnh nhân?2. Tại thời điểm mới được chuẩn đoán cách đây 3 tháng. Anh/chị hãy đánh giá nguy cơ tim

mạch trên bệnh nhân này ?3. Cũng tại thời điểm cách đây 3 tháng, nhưng không được kê đơn dùng thuốc điều trị. Theo

Anh/chị chỉ điều trị bằng các biện pháp không dùng thuốc đã hợp lí chưa, giải thích?4. Anh/chị hãy đề xuất các biện pháp điều trị không dùng thuốc mà bệnh nhân này có thể sử

dụng và phân tích hiệu quả mà các biện pháp này có thể đem lại cho bệnh nhân?5. Tại thời điểm hiện tại, giải thích tại sao bác sĩ lại quyết định bắt đầu kê đơn điều trị bằng

Ramipril cho bệnh nhân ?6. Anh/chị hãy đề xuất liều ban đầu, chế độ điều chỉnh liều khi quyết định kê đơn điều trị bằng

Ramipril cho bệnh nhân.7. Cùng với việc kê đơn điều trị, cần tư vấn gì cho bệnh nhân này?8. Mục tiêu kiểm soát HA ở bệnh nhân này là gì?9. Cần phải giám sát bệnh nhân trong quá trình điều trị như thế nào?

Câu 1: Tầm quan trọng của viêc kiểm soát huyết áp cho bênh nhân

- Tăng huyết ap là yếu tố nguy cơ quan trọng nhất cua bệnh tim mach- Tăng huyết ap có thê gây ra nhiêu biến chưng nguy hiêm- Kiêm soat huyết ap là kiêm soat đươc nguy cơ xảy ra cac biến chưng cua

tăng huyết ap

Năm 2002,WHO đã ghi nhân trong báo cáo sức khỏe hàng năm và liêt kê THA là "kẻ giết người số1".

Tăng huyết ap

Nguy cơ bị đột quỵ(tai biến mach nao) tăng gấp 4 lần,

Nguy cơ tử vong: tăng gấp đôi khi số huyết ap tăng mỗi 20mmHg đối với huyết ap tâm thu và tăng 10mmHg đối với huyết ap tâm trương.

Nguy cơ nhồi mau cơ tim tăng gấp 2 lần

Điều trị THA• Giảm 35-40% nguy cơ đột quỵ, 20-25% nguy cơ nhồi mau cơ tim, 50%

nguy cơ suy tim• Giảm khoảng 10/6 mmHg HA: giảm 38% đột quỵ, giảm 16% bệnh mach

vành• Giảm 5mmHg HA có thê làm giảm 25% nguy cơ suy thận

Kết luân• Tăng huyết ap nếu không đươc điêu trị đúng và đầy đu sẽ có rất

nhiêu biến chưng nặng nê,có thê gây tử vong hoặc đê lai cac di chưng ảnh hương đến sưc khỏe, sưc lao động cua người bệnh và trơ thành ganh nặng cho gia đình và xa hội.

• Việc kiêm soat tăng huyết ap chu yếu trong cộng đồng và có ý nghĩa quyết định,mang lai lơi ich đang kê.

• Cac yếu tố nguy cơ cua lối sống như lười vận động, ăn không hơp lý với chế độ ăn qua nhiêu chất béo, ăn mặn, hút thuốc la... là nhưng nguyên nhân dẫn đến sư gia tăng ganh nặng này

• Việc kiểm soát huyết áp cần kết hợp quản lý các yếu tố nguy cơ tim mạch cũng như tình trạng bệnh lý tim mạch của bệnh nhân

Câu 2: Đánh giá nguy cơ tim mạch trên bênh nhân tại thời điểm cách đây 3 tháng1) Theo hướng dẫn điều tri tăng huyết áp của BYT (2010)

• Tăng huyết ap• Tuổi (nam > 55 tuổi, nư > 65 tuổi)• Đái tháo đường• Tăng LDL-c hoặc giảm HDL-c• Độ lọc cầu thận < 60 mL/phút• Tiên sử gia đình có bệnh tim mach sớm (nam < 55 tuổi, nư < 65 tuổi)• Vi đam niệu• Béo phì• Giảm hoat động thê lưc• Hút thuốc la

1.1Các yếu tố nguy cơ tim mạch

1.2 Đánh giá nguy cơ tổn thương cơ quan đích và tình trạng lâm sàng kết hợp ở bênh nhân THA

Yêu tố nguy cơ về BTM Thương tôn cơ quan đích Tình trạng lâm sàng lâm sàng kêt hợp

Mưc HATT và HATTr (độ 1-3)-Nam >55 tuổi-Nư >65 tuổi-Hút thuốc la-Cholesterol toàn phần > 6,1mmol/L (240mg/dL) hoặc LDL-cholesterol > 4,0mmol/L (160mg/dL)*-HDL-cholesterol: Nam < 1,0mmol/L (<40mg/dL)-HDL-cholesterol: Nam < 1,0mmol/L (<40mg/dL),Nư < 1,2 mmol / l (<45mg/dL)-Tiên sử gia đình thế hệ thư nhất bị BTM trước tuổi 50.-Béo phì, it vận động thê lưc.

-Dày thất trai (điện tim hoặc siêu âm tim) -Microalbumin niệu (20-300mg /ngày)-Có băng chưng siêu âm hoặc X-quang vê xơ vưa ĐM lan rộng (ĐM chu, ĐM cảnh, ĐM vành, ĐM chậu, ĐM đui)-Bệnh võng mac do THA độ III hoặc IV theo Keith- Wagener.

-ĐTĐ-Bệnh mach nao:• Nhồi mau nao• Xuất huyết nao• Cơn thiếu mau thoang qua --Bệnh tim:• NMCT• Đau thăt ngưc• Tai tưới mau mach vành• Suy tim sung huyết -Bệnh thận:• Nồng độ creatininhuyết tương:

+Nư>1,4 mg/dL ( 120 mcgmol/L)+Nam>1,5mg/dL ( 133 mcgmol/L)

• Albumin niệu> 300mg/ ngày -Bệnh mach ngoai biên

Nhưng mưc LDL-cholesterol và cholesterol toàn phần thấp hơn đươc dung đê mô tả nguy cơ gia tăng nhưng không dung trong bảng phân loai này

Kết luân-Phân tầng nguy cơ tim mach phu thuộc vào độ tăng huyết ap và yếu tố nguy cơ tim mach và/hoặc tổn thương cơ quan đich kèm theo-Ơ thời điêm cach đây 3 thang,bệnh nhân A:• Huyết ap 150/90mmHg (THA độ 1)• 1 yếu tố nguy cơ: hút thuốc la=> Theo phân tầng nguy cơ tim mach trong hướng dẫn chẩn đoan và điêu trị THA cua BYT 2010 bệnh nhân A thuộc loai ‘’nguy cơ trung bình’’

Tuôi

Giơi

Trị số HA

Tình trạng hút thuốcNồng độ cholesterol toàn phần

Nồng độ HDL

Tiền sử dùng thuốc

• Dư đoan nguy cơ bệnh mach trong 10 năm tới theo thang điêm Framingham dưa vào cac thông số:

2) Theo thang điểm Framingham

3) Theo thang điểm SCORE (Systematic Coronary Risk Estimation)- tham khảo

• Thang điêm SCORE dung đê đanh gia nguy cơ tim mach trên người khoẻ manh không có triệu chưng lâm sàng.

• Thang điêm SCORE không dung cho người có bệnh lý tim mach đa đươc chẩn đoan, ĐTĐ type 2/type 1 có tổn thương cơ quan đich,bệnh thận man hoặc có nhưng yếu tố nguy cơ riêng lẻ nặng vì đây là đối tương có nguy cơ tim mach toàn bộ rất cao và cần đươc điêu trị tích cưc mọi yếu tố nguy cơ.

• Đối với nhóm đối tương còn lai, sử dung hệ thống thang điêm đanh gia nguy cơ như thang điêm SCORE đươc khuyến cao đê đanh gia nguy cơ tim mach toàn bộ.

Bảng 1: Bảng điểm SCORE high risk: nguy cơ tử vong 10 năm do bệnh tim mạch ở các quần thể có nguy cơ bị bệnh tim mạch cao

Bảng 2: Bảng điểm SCORE low risk: nguy cơ tử vong 10 năm do bênh tim mạch

Cách sử dụng bảng đánh giá nguy cơ:• Bảng nguy cơ thấp là dành cho các nước Bỉ, Pháp, Hy Lạp, , Italy,

Luxembourg,Tây Ban Nha,Thụy Sỹ, và Bồ Đào Nha,.và cho các nước khác có nguy cơ tử vong do tim mạch thấp

• Bảng nguy cơ cao là dành cho tất cả các nước còn lại. • Đánh giá nguy cơ bị tử vong do bệnh tim mạch trong 10 năm tới của

một người:• 1)Tìm bảng phù hợp với giới, tuổi và tình trạng hút thuốc lá của đối tượng cần

đánh giá • 2) Tìm ô có chỉ số huyết áp tâm thu gần với mức huyết áp của người đó nhất,

và nồng độ cholesterol toàn phần gần với của người đó nhất.Ô tìm được là nguy cơ tử vong (tính theo %) do biến cố xơ vữa mạch máu trong 10 năm.

• 3) Để chuyển nguy cơ tử vong do bệnh tim mạch thành nguy cơ toàn bộ bị bệnh tim mạch nặng (tử vong+không tử vong), thì nhân lên 3 lần ở nam và nhân lên 4 lần ở nữ, và giảm nhẹ đi một ít ở người già

• Thang điểm SCORE không dùng cho người BTM toàn phát, ĐTĐ, bệnh thận mãn, hay những YTNC nặng

• Nguy cơ rất cao:• • Đa đươc chẩn đoan BTM• • ĐTĐ type 2, ĐTĐ type 1 có tổn thương cơ quan đich• • Bệnh thận man nặng (độ lọc cầu thận < 60mL/phút/1,73m2)• • Điêm SCORE ≥ 10% (tử vong 10 năm do BTM)• Nguy cơ cao:• • Nhưng YTNC riêng lẻ nặng như RLLM gia đình và THA nặng• • Điêm SCORE ≥ 5% và <10% (tử vong 10 năm do BTM)• Nguy cơ trung bình• • Điêm SCORE ≥ 1% và <5% (tử vong 10 năm do BTM). Nguy cơ này cần đươc đanh gia thêm cac

yếu tố như tiên sử gia đình có BTM sớm, béo bung, mưc độ hoat động thê lưc, HDL-C, triglyceride, hs-CRP, Lp(a), fibrinogen, homocystein, apo B.

• Nguy cơ thấp• • Điêm SCORE <1% (tử vong 10 năm do BTM)

Câu 3: Xem xét biên pháp không dùng thuốc đã hợp lí chưa ?

Hướng dẫn điều tri THA của Bộ Y Tế năm 2010

Bệnh cảnh

Huyết ap Bình

thường

Tiên Tăng huyết ap Tăng huyết ap Độ 1 Tăng huyết ap Độ 2 Tăng huyết ap Độ 3

Huyết ap tâm thu 120-129 mmHg và Huyết ap tâm

trương 80-84 mmHg

Huyết ap tâm thu 130-139 mmHg

và/hoặc Huyết ap tâm trương 85-89 mmHg

Huyết ap tâm thu 140-159 mmHg

và/hoặc Huyết ap tâm trương 90-99 mmHg

Huyết ap tâm thu 160-179 mmHg

và/hoặc Huyết ap tâm trương 100-109 mmHg

Huyết ap tâm thu ≥ 180

mmHg và/hoặc Huyết ap tâm trương

≥ 110 mmHg

Không có yếu tố nguy cơ tim mach nào

Theo dõi huyết ap định ky

Theo dõi huyết ap định ky

Tich cưc thay đổi lối sống Kiêm soat YTNC vài thang

+Dung thuốc nếu không kiêm soat đươc huyết ap

Tich cưc thay đổi lối sống Kiêm soat YTNC vài tuần

+Dung thuốc nếu không kiêm soat đươc huyết ap

Tich cưc thay đổi lối sống Kiêm

soat yếu tố nguy cơ+

Dung thuốc ngay

Có tư 1-2 yếu tố nguy cơ tim mach (YTNCTM)

Tich cưc thay đổi lối sống Kiêm soat yếu tố nguy cơ

Tich cưc thay đổi lối sống Kiêm soat yếu tố nguy cơ

Tich cưc thay đổi lối sống Kiêm soat YTNC vài tuần

+Dung thuốc nếu không kiêm soat đươc huyết ap

Tich cưc thay đổi lối sống Kiêm soat YTNC vài tuần

+Dung thuốc nếu không kiêm soat đươc huyết ap

Tich cưc thay đổi lối sống Kiêm

soat yếu tố nguy cơ+

Dung thuốc ngay

CHIẾN LƯỢC ĐIỀU TRỊ TĂNG HUYẾT ÁP THEO ĐỘ HUYẾT ÁP VÀ NGUY CƠ TIM MẠCH(Ban hành kèm theo Quyết định số 3192/QĐ-BYT (31/08/2010) của Bộ trưởng Bộ Y tế)

Có >= 3 YTNCTM hoặc hội chưng chuyên hóa hoặc tổn thương cơ quan đich

Tich cưc thay đổi lối sốngKiêm soat yếu tố nguy cơ

Tich cưc thay đổi lối sốngKiêm soat yếu tố nguy cơ

+Cân nhăc điêu trị thuốc

Tich cưc thay đổi lối sống Kiêm soat yếu tố nguy cơ

+Điêu trị thuốc

Tich cưc thay đổi lối sống Kiêm soat yếu

tố nguy cơ+

Điêu trị thuốc

Tich cưc thay đổi lối sống Kiêm soat yếu

tố nguy cơ+

Dung thuốc ngay

Có đai thao đường Tich cưc thay đổi lối sốngKiêm soat yếu tố nguy cơ

Tich cưc thay đổi lối sống Kiêm soat yếu

tố nguy cơ+

Điêu trị thuốc

Đa có biến cố hoặc có bệnh tim mach hoặc có bệnh thận man tính

Tich cưc thay đổi lối sống Kiêm soat

yếu tố nguy cơ+

Dung thuốc ngay

Tich cưc thay đổi lối sống Kiêm soat

yếu tố nguy cơ+

Dung thuốc ngay

Tich cưc thay đổi lối sống Kiêm soat

yếu tố nguy cơ+

Dung thuốc ngay

Tich cưc thay đổi lối sống Kiêm soat

yếu tố nguy cơ+

Dung thuốc ngay

Tich cưc thay đổi lối sống Kiêm soat

yếu tố nguy cơ+

Dung thuốc ngay

Kết luân

Bệnh nhân A

Tăng HA độ 1 (150/90mmHg)

2yếu tố nguy cơ tim mach

KÊT LUẬN

Hút thuốc la

Uống rươu

Có thê thay đổi lối sống và kiêmm soat YTNC vài tuần trước khi quyết định dung

thuốc

THƠI ĐIỂM CACH ĐÂY 3 THANG

Câu 4.Các biện pháp không dùng thuốc mà bệnh nhân có thể sử dụng

Chế độ ăn hợp lý, đảm bảo đủ Kali và các nguyên tố vi lượng Tích cực giảm cân (nếu quá cân), duy trì cân nặng lí tưởng với chỉ số khối cơ thể BMI từ

18,5 – 22,9 kg/m2 Cố gắng duy trì vòng bụng : <90cm ở Nam và <80cm ở Nữ Hạn chế uống rượu bia Ngừng hoàn toàn việc hút thuốc lá Tích cực vận động thể lực ở mức thích hợp Tránh lo âu, căng thẳng thần kinh Tránh bị lạnh đột ngột

Hiệu quả mà các biện pháp này có thể đem lại cho bệnh nhân

Hạn chế uống rượu bia: đã chứng minh được mối quan hệ tuyến tính giữa việc uống rượu bia và THA, ngoài ra còn đi kèm với nguy cơ cao gây đột quỵ và làm giảm tác dụng của các thuốc chống THA.

Giảm cân: không chỉ làm giảm HA ma còn có tác dụng giảm các yếu tố nguy cơ đi kèm như kháng Insuline, ĐTĐ, tăng lipid máu và phì đại thất trái.

Tập thể dục: công việc khiến ông A có thể có lối sống tĩnh tại, vì vậy khuyên ông nên tăng cường luyện tập.

Cần lưu ý một số nhóm thuốc OTC ,vì có thể gây ra các vấn đề đối với bệnh nhân THA: ông A đang dùng 1 loại thuốc OTC là ibuprofen thuộc nhóm NSAID vì chứng viêm khớp, nhóm thuốc này có thể làm THA kéo dài (???) và làm giảm tác dụng của thuộc hạ huyết áp.=> cần tránh sử dụng ,đồng thời nên đến Dược sĩ để được tư vấn cụ thể

Câu 5.Tại thời điểm hiện tại, tại sao bác sĩ lại quyết định bắt đầu kê đơn điều trị bằng Ramipril cho bện nhân?

Vì vậy, theo chiến lượt điều trị THA: ông A phải phối hợp thuốc điều trị THA với việc tích cực thay đổi lối sống.

Ramipril là một thuốc thuộc nhóm ức chế men chuyển có hiệu quả cao đối với các bệnh nhân cao HA đồng thời làm giảm gánh nặng và ngăn ngừa các biến chứng về tim mạch cho các bệnh nhân mắc các bệnh lý đi kèm như ĐTĐ, suy thận, suy tim, bệnh mạch vành,…

Lí do: Sau 3 tháng điều trị bằng thây đổi lối sống nhưng HA ông A vẫn ở mức cao sau 2 lần đo là 160/91 va 164/92 mmHg, nên phải chuyển sang điều trị bằng thuốc – theo hướng dẫn điều trị THA của BYT 2010

Câu 6: Anh chị hãy đề xuất liều ban đầu, chế độ điều chỉnh liều khi quyết định kê đơn Ramipril cho bệnh nhân?

• Liều khởi đầu của Ramipril trong điều trị bệnh THA là 1.25 mg, tăng dần trong mỗi 1-2 tuần đến liều tối đa là 10 mg, quyết định điều chỉnh liều phụ thuộc vào đáp ứng huyết áp và khả năng dung nạp của bệnh nhân

• Đề xuất liều và chê độ chỉnh liều của ramipril cho bệnh nhân:• Liêu khơi đầu 2.5 mg uống mỗi ngày một lần trong tuần đầu tiên cho bệnh nhân không

dung thuốc lơi tiêu.• Liêu duy trì 2.5 – 20 mg/ngày uống một hoặc chia hai lần như nhau• Điêu chinh liêu theo đap ưng huyết ap• Liêu đầu tiên nên dung vào buổi tối trước khi đi ngu vì Ramipril thuộc nhóm cac thuốc

ưc chế ACE có thê gây tut HA khi băt đầu điêu trị• Kham lai sau mỗi tuần và dưa trên đap ưng ha HA cua ông A đê có quyết định điêu chinh

liêu phu hơp

Câu 7: Cùng với việc kê đơn điều trị, cần tư vấn gì đối với bệnh nhân này?

• Cần có những tư vấn để bệnh nhân hiểu:• Tại sao lại cần dùng thuốc điều trị• Lý do cần tuân thủ điều trị• Những lưu ý về theo dõi TDKMM của thuốc

• Lý do tại sao ông A lại bắt đầu được điều trị bằng Ramipril và hậu quả gì nếu ông không thực hiện điều trị bằng thuốc?

• 1. Cung cấp cho ông A tờ thông tin thuốc Ramipril dành cho bệnh nhân

• 2. Hướng dẫn cho ông A về liều đầu tiên của Ramipril tốt hơn nên được uống vào giờ đi ngủ

• 3. Trong trường hợp việc giảm huyết áp dẫn tới chóng mặt, xuất hiện các cơn ho khan hoặc bất cứ dấu hiệu KMM nào, ông A cần báo cho người kê đơn hoặc dược sĩ

Khi dùng bất cứ thuốc chống THA nào ông A cần hiểu rõ

• Cần tuân thủ liều điều trị được kê để đảm bảo hiệu quả giảm huyết áp là tối đa với liều điều trị là thấp nhất

• Có thể có một số thay đổi về liều và thuốc trước khi ông ta đạt được huyết áp mong muốn

• Bất cứ dấu hiệu bất lợi nào cần phải được thông báo cho bác sĩ hoặc dược sĩ• Cần thực hiện việc thay đổi lối sống như đã nêu vì chúng là những biện pháp

hỗ trợ giúp làm giảm huyết áp• THA không gây ra các triệu chứng rõ ràng và khi dùng thuốc ông sẽ không

cảm thấy khoẻ hơn (thậm chí có thể mệt hơn); không nhận thức được điều này dễ dẫn đến việc không tuân thủ điều trị

• Các thuốc NSAID OTC (ibuprofen, naproxen) có thể làm tăng huyết áp và ông ta không nên tiếp tục dùng chúng

Câu 8: Mục tiêu kiểm soát huyết áp ở bệnh nhân này là gì?

• Theo HDĐT của BYT – 2010 giá trị huyết áp mục tiêu cần đạt trong trường hợp này ( HA 158/95 157/92 mmHg, nguy cơ bệnh mạch vành trong 10 năm là 16% theo thang điểm Framingham) là <140/90 mmHg và nhỏ hơn nữa nếu bệnh nhân vẫn dung nạp được.

• Giảm tối đa nguy cơ tim mạch bằng cách nâng cao nhận thức & tích cực thay đổi lối sống

Câu 9: Cần phải thường xuyên giám sát bệnh nhân trong quá trình điều trị như thế nào?

• Huyết áp cần theo dõi thường xuyên cho đến khi ổn định và ở mức độ mong muốn. Tăng liều Ramipril mỗi 1-2 tuần tuỳ theo đáp ứng hạ HA và các ADR

• Mỗi lần tái khám cần hỏi ông A về các TDKMM. Theo dõi chức năng thận của ông A sau mỗi lần tăng liều thuốc Ramipril (ức chế angiot I -> II) và định kỳ sau đó

• Lưu ý theo dõi kali máu cho bệnh nhân

ADR

• Ho khan và khó chịu xảy ra với khoảng 15% bệnh nhân, do đó cần được chú ý. Tác dụng này được cho là do tang nồng độ bradykinin.

• Ngoài ra mỗi lần tái khám cần trao đổi với bệnh nhân, xác định và đáp ứng mối quan tâm cũng như lo âu của bệnh nhân để xây dựng mối quan hệ tin cậy với người bệnh

• Khẳng định lại sự cần thiết phải thay đổi lối sống, và đánh giá mức độ tuân thủ phác đồ điều trị của bệnh nhân

Tư liêu tham khảo• Sach ‘’Cơ sơ dư liệu ca lâm sàng” (tập 1+2) – Trường ĐH dươc Hà Nội• Trang web ‘’Hội tim mach Việt Nam” (

http://www.vnha.org.vn/100framingham.asp)• Phân hội tăng huyết ap Việt Nam (http://tanghuyetap.vn/)• Rxline (http://rx.lineup.vn/)• Hướng dẫn chuẩn đoan và điêu trị THA BYT 31/8/2010

http://canhgiacduoc.org.vn/SiteData/3/UserFiles/ThongTinYDuoc/HuongdanDieutri/Tanghuyetap/BYT-huong%20dan%20dieu%20tri.2010.pdf

• Thông tin chi tiết vê thuốc Ramipril http://www.drugs.com/ramipril.html

• Tương tac thuốchttp://www.medscape.com/