Pleurezii maligne

PLEUREZIILE MALIGNE

1/100

CUPRINS:……………………………………………………………………... pag.2

INTRODUCERE…………………………………………………………….… pag.3

I PARTEA GENERALĂ

CAPITOLUL I. APARATUL RESPIRATOR .……………………………. pag.4

I.1. NOŢIUNI GENERALE DE ANATOMIE A APARATULUI

RESPIRATOR …………………………………………………………………

pag.4

I.2. FIZIOLOGIA RESPIRAȚIEI ……………….……………………….. pag.21

CAPITOLUL II. PLEUREZIILE MALIGNE……………………… pag.29

II.1. DEFINIŢIE.………………………………………………………...… pag.29

II.2. EPIDEMIOLOGIE.………………………………………………...… pag.29

II.3. ETIOPATOGENIE.………………………………………………..… pag.30

II.4. CLASIFICARE………………………………..…………….……….. pag.32

II.5. FIZIOPATOLOGIE………………………………………………..… pag.34

II.6.TABLOUL CLINIC AL PACIENTULUI ……………………...…..… pag.37

II.7. CRITERII DE DIAGNOSTIC PARACLINIC.……………………… pag.39

II.8. TRATAMENT……………………………………………………...… pag.43

II.9. EVOLUŢIE ŞI PROGNOSTIC ……………………………………… pag.49

CONCLUZII………………………………………………………….…….….. pag.52

BIBLIOGRAFIE………………………………………………………………. pag.53

2/100

INTRODUCERE

„Sănătatea este cea mai de preţ comoară,

dar totuşi se pierde cel mai uşor!”

Hipocrate

Efuziunile pleurale maligne reprezintă o condiție clinică importantă printre pacienții cu

boli neoplazice subiacente. Cu toate că terapia este îndreptată spre paliația simptomelor,

gestionarea corectă a opțiunii terapeutice poate crește supraviețuirea pacienților și calitatea vieții.

Printr-o evaluare atentă a colecției și spațiului pleural, combinat cu o evaluare a

prognosticului pacientului și capacitatea funcțională, o intervenție corespunzătoare există pentru

a furniza paliație eficientă în aproape în fiecare circumstanță clinică.

Pleurezia și cancerul pulmonar sunt strâns legate, deoarece cancerul pulmonar avansat

poate provoca o formă de această condiție cunoscută sub numele de revărsat pleural

malign. Dezvoltarea pleureziei la un pacient cu cancer este un semn rău, și indică faptul că

șansele de supraviețuire ale pacientului scad. Mulți pacienți trăiesc doar trei până la șapte luni de

la debutul revărsatului pleural, chiar și cu tratament.

Cancerul pulmonar este cauza principală a acestei afecțiuni. Acesta reprezintă

aproximativ 35% din cazurile de efuziune pleurală malignă, urmat îndeaproape de cancer de sân,

care reprezintă aproximativ 25% din cazuri.

Încă de la începutul secolului trecut, relaţia dintre expunerea la azbest şi unele afecţiuni

pleuro-pulmonare s-a cristalizat, pentru unele dintre acestea ca o certitudine, iar pentru altele a

rămas doar o supoziţie neconfirmată în timp. Azbestul este cunoscut din antichitate, fiind folosit

ca abajur pentru lămpile din temple. Consecinţele utilizării azbestului devin o problemă de

sănătate şi igienă publică începând cu anii 50, observaţiile clinice sunt tot mai sigure, iar

experimentele confirmă potenţialul fibrozant şi cancerigen al tuturor tipurilor de azbest.

Bolnavii cu boli de colagen pot să prezinte de asemenea revărsate pleurale al căror

diagnostic este uneori extrem de dificil.

3/100

I PARTEA GENERALĂ

CAPITOLUL I

APARATUL RESPIRATOR

I.1 NOŢIUNI GENERALE DE ANATOMIE A APARATULUI

RESPIRATOR

Componentele morfologice ale aparatului respirator sunt reprezentate de căile aeriene

(superioare şi inferioare) şi de parenchimul pulmonar format din acinii pulmonari. Căile

respiratorii asigură transportul gazelor şi îmbunatăţirea calităţii aerului inspirat, iar la nivelul

acinilor pulmonari are loc schimbul de gaze.

Figura 1 Aparatul respirator

Căile respiratorii superioare cuprind segmentul nazal, segmentul cavităţii orale şi

faringele până la orificiul glotic, iar căile respiratorii inferioare sunt reprezentate de: laringe,

trahee, bronhii şi ramificaţiile lor.

http://anatomie.romedic.ro/plamanii

4/100

Acinul pulmonar reprezintă unitatea morfo-funcţională a plămânului care, din punct de

vedere anatomic, este regiunea deservită de o singură bronhiolă terminală, din care derivă 2-3

generaţii de bronhiole respiratorii.

Bronhiola terminală, împreună cu bronhiolele respiratorii şi ramificaţiile lor - ductele

alveolare, sacii alveolari şi alveolele pulmonare - formează acinii pulmonari. Totalitatea acinilor

pulmonari alcătuiesc parenchimul pulmonar, la nivelul căruia au loc schimburile de gaze. [1]

Figura 2 Poziția și forma plămânilor în cutia toracică

Plămânii în situ vedere anterioară

1 http://www.umfcv.ro/files/r/e/RESPIRATIA.pdf

http://www.umfcv.ro/files/r/e/RESPIRATIA.pdf

http://www.scrigroup.com/sanatate/PATOLOGIE-TORACICA-TRAUMATISME64236.php

5/100

Toracele, partea superioară a trunchiului, este alcătuit dintr-un schelet (osteotorax) și

mușchii care învelesc cutia osoasă. Cutia toracică circumscrie un spațiu în care se găsesc

viscerele toracice.

Toracele are forma de con turtit antero-posterior, cu baza mare situată inferior, delimitat

superior de o linie care pleacă de la incizura jugulară a sternului, merge pe marginea superioară a

claviculelor până la articulația acromio-claviculară și se termină posterior la nivelul unei linii

convenționale ce trece prin apofiza spinoasă a vertebrei C7 (această linie descrie apertura

toracică superioară), iar inferior de o linie care pleacă de la apendicele xifoid, merge pe arcurile

costale până la coasta 10 și se continuă cu o linie convențională ce trece prin vârful coastelor 11-

12 și ajunge la apofiza spinoasă a vertebrei T12.

Figura 3 Poziția și forma plămânilor în cutia toracică

Plămânii în situ vedere posterioară

6/100

În sus toracele comunică larg cu regiunea gâtului (țesutul conjunctiv, vasele și nervii,

traheea și esofagul trec dintr-o regiune în alta), în timp ce inferior este separat de abdomen prin

intermediul diafragmei, un perete musculo-membranos. [2]

Plămânii sunt principalele organe ale respirației. Sunt doi plămâni (stâg și drept) situați în

cavitatea toracică, acoperit fiecare de pleura viscerală. Plămânii au forma unei jumătăți de con.

Culoarea lor variază cu vârsta; la făt, roșu-brun, la copil gri-roșie, la adult cenușiu mai mult sau

mai puțin închis. Greutatea plămânilor este de 700 g pentru plămânul drept și 600 g pentru

plămânul stâng.

Figura 4 Forma plămânilor în cutia toracică

2 http://www.scrigroup.com/sanatate/PATOLOGIE-TORACICA-TRAUMATISME64236.php

http://www.scrigroup.com/sanatate/PATOLOGIE-TORACICA-TRAUMATISME64236.php

7/100

Capacitatea totală a plămânilor este de 5000 cm³ aer. Consistența totală plămânilor este

clasică, buretoasă. Diamentrul vertical este de 22 cm, antero-posterior la bază de 18-20 cm iar

transversal, la bază de 9-10 cm. La plămânul drept diametrul vertical este mai mic decât la

stângul, dar celelalte diametre sunt mai mari.

Figura 5 Configurația plămânilor

Fața externă a plămânilor este convexă și vine în raport cu coastele. Pe această față se

găsesc șanțuri adânci numite scizuri, care împart plămânii în lobi. Pe fața externă a plămânului

drept se găsesc două scizuri – una oblică (principală) și alta orizontală, care începe la mijlocul

scizurii oblice. Aceste două scizuri împart plămânii în trei lobi (superior, mijlociu și inferior).

8/100

Pe fața externă a plămânului stâng se găsește o singură scizură (scizura oblică), care

împarte plămânul stâng în doi lobi (superior și inferior).

Fața laterală este plană și vine în raport cu organele din mediastin. Pe această față, mai

aproape de marginea posterioară a plămânilor, se află hilul pulmonului pe unde intră sau ies din

plămân vasele, nervii și bronhia principală.

Baza plămânilor este concavă și vine în raport cu diafragma.

Vârful plămânului depășește în sus prima coastă și vine în raport cu organele de la baza

gâtului. Marginea anterioară, ascuțită, este situată înapoia sternului, iar cea posterioară, rotunjită,

este în raport cu coloana vertebrală și extremitatea posterioară a coastelor.

Figura 6 Diviziunea plămânilor

9/100

Structura plămânilor

Plămânii sunt constituiți din: arborele bronșic, lobuli (formațiuni piramidale, situate la

nivelul ultimelor ramificații ale arborelui bronșic), ramificațiile vaselor pulmonare și bronșice,

nervi și limfatice, toate cuprinse în țesut conjunctiv.

Arborele bronșic

Bronhia principală, patrunzând din plămân prin hil, se împarte intrapulmonar la dreapta

în trei bronhii lobare (superioară, mijlocie și inferioară), iar la stânga în două bronhii lobare

(superioară și inferioară). Bronhiile lobare se divid apoi în bronhii segmentare care asigură

aerația segmentelor bronhopulmonare (unități anatomice și patologice ale plămânilor).

Ele au limite, aerație, vascularizație și patologie proprie. Plămânul drept are 10 segmente,

stângul 9.

Figura 7 Structura plămânilor

10/100

Bronhiile segmentare se divid în bronhiole lobulare care deserversc lobulii pulmonari,

unități morfologice ale plămânului, de formă piramidală, cu baza spre periferia plămânului și

vârful spre hil.

Bronhiolele lobulare, la rândul lor, se ramifică în bronhiole respiratorii de la care pleacă

ductele alveolare terminate prin săculeți alveolari.

Pereții săculeților alveolari sunt compartimentați în alveole pulmonare. Bronhiile

respiratorii, împreună cu formațiunile derivate din ele (ducte alveolare, săculeți alveolari și

alveolele pulmonare) formează acinii pulmonari. Acinul este unitatea morfofuncțională a

plămânului.

Figura 8 Arborele bronșic

11/100

Structura arborelui bronșic se modifică și ea.

Bronhiile lobare au structura asemănătoare bronhiilor principale. Bronhiile segmentare au

un schelet cartilaginos care este fragmentat (insule de cartilagiu), în schimb bronhiile lobulare

respiratorii pierd complet scheletul cartilaginos, au un perete fibroelastic peste care sunt dispuse

fibre musculare netede.

În pereții ductelor alveolare întâlnim numai membrana fibroelastică căptușită de epiteliu.

Alveolele pulmonare au forma unui săculeț mic cu perete extrem de subțire, adaptat

schimburilor gazoase. Pe o membrană fibroelastică există un epiteliu alveolar cu dublă funcție:

fagocitară și respiratorie. Există circa 75-100 milioane de alveole, însumând o suprafață de 80-

120 m².

Vascularizația plămânilor

Plămânii au o dublă vascularizație: nutritivă și funcțională.

Vascularizația nutritivă este asigurată de arterele bronșice, ramuri ale aortei toracale, care

aduc la plămân sânge cu oxigen. Arterele bronșice intră în plămân prin hil și însoțesc arborele

bronșic, ajungând numai până la nivelul bronhiolelor respiratorii, unde se termină în rețeaua

capilară, de la care pornesc venele bronșice ce duc sângele cu CO2 în sistemul azygos, acesta

terminându-se în vena cavă superioară.

Vascularizația nutritivă a plămânului face parte din marea circulație.

Vascularizația funcțională aparține micii circulații. Ea începe prin trunchiul pulmonar care

își are originea în ventriculul drept. Trunchiul pulmonar aduce la plămân sânge încărcat cu CO2.

După un scurt traiect se împarte în artera pulmonară dreaptă și stângă, pătrunzând fiecare în

plămânul respectiv, prin hil.

În plămân, arterele pulmonare se divid în ramuri ce însoțesc ramificațiile arborelui

bronșic până în jurul alveolelor, unde formează rețeaua capilară perialveolară. La acest nivel,

sângele cedează CO2 și primește O2.

De la rețeaua capilară pornesc venele pulmonare (câte două pentru fiecare plămân). Ele

ies din plămân prin hil și se duc spre atriul stâng.

12/100

Figura 9 Vascularizația plămânilor

Limfa plămânului este colectată de ganglionii din hilul plămânului.

Inervația plămânilor provine din plexul bronhopulmonar. Fibrele parasimpatice

determină bronhoconstricție și secreția glandelor din mucoasa bronșică, iar cele simpatice,

bronhodilatație.

Figura 10 Inervația plămânilor

13/100

Pleura

Fiecare plămân este învelit de o seroasă numită pleură.

Figura 11 Pleura

Pleura reprezintă o foiță viscerală, care acoperă plămânul pătrunzând în scizuri și o foiță

parietală care căptușește pereții toracelui. Între cele două foițe există o cavitate virtuală, cavitatea

pleurală, în care se află o lamă fină de lichid pleural. În cavitatea pleurală există o ușoară

presiune negativă care obligă cele două foițe să stea lipite una de cealaltă. Cele două foițe ale

pleurei se continuă una cu cealaltă la nivelul hilului. [3]

Figura 12 Pleura – aspect CT

1.Pleura viscerală este o foiță seroasă, transparentă care învelește plămânul și pătrunde

în scizuri.

3 http://www.creeaza.com/familie/medicina/NOTIUNI-DE-ANATOMIE-SI-FIZIOLO692.php

http://www.creeaza.com/familie/medicina/NOTIUNI-DE-ANATOMIE-SI-FIZIOLO692.php


http://www.chirurgiatoracica.org/anatomia/pleura1.htm

https://ro.pinterest.com/pin/565905509397190728/







14/100

Linia de reflexie a pleurei viscerale pe cea parietală - Se realizează în hilul pulmonar și

la nivelul ligamentului pulmonar. Ea vine în raport cu elementele pediculului pulmonar, formând

în jurul acestora un manson incomplet în partea inferioară unde se observă ligamentul pulmonar.

Ligamentul pulmonar se dispune între fața mediană a plămânului și marginea laterală a

esofagului; are o formă triunghiulară cu vârful spre pedicul și baza la diafragm.

Figura 13 Configurația pleurală

2.Pleura parietală tapetează peretele toracic și prezintă patru porțiuni: pleura costală,

pleura diafragmatică, pleura mediastinală și domul pleural (cupola pleurală).

Pleura costală tapetează fața internă a cutiei toracice. Ea vine în raport dinspre anterior

spre posterior cu fața posterioară a sternului, acoperită de mușchiul transvers toracic,

vasele toracice interne, cartilajele costale, coastele, spațiile intercostale, ligamentele

costo-vertebrale anterioare, lanțul simpatic toracic și porțiunile laterale ale corpurilor

vertebrale toracice. Pleura costală este separată de peretele toracic prin fascia

endotoracică care la nivelul domului pleural formează membrane (membrana

suprapleurală și la nivelul diafragmei membrana frenico-pleurală).

Pleura diafragmatică aderă la diafragmă mai ales la nivelul centrului frenic și acoperă

fața superioară a hemidiafragmei, lateral de pericard. Se continuă lateral cu pleura costală

și medial cu cea mediastinală.

Pleura mediastinală – la nivelul pediculului pulmonar se continuă cu pleura viscerală și

prezintă trei porțiuni: suprapediculară, infrapediculară și pediculară.

http://www.umfiasi.ro/Rezidenti/suporturidecurs/Facultatea de Medicina/Medicina Interna si Cardiologie/Cursuri rezidenti MI Conf. Dr. L. Sorodoc/Pleurezii/Pleurezii.pdf

15/100

- Porțiunea pediculară în care pleura formează o teacă pleurală în jurul pediculului

pulmonar;

- Porțiunea suprapediculară limitează lateral mediastinul superior;

- Porțiunea infrapediculară participă la formarea ligamentului pulmonar.

Figura 14 Cavitatea pleurală

Domul pleural corespunde unei părți a pleurei parietale care se mulează pe apexul

pulmonar luând forma unei calote. Fascia endotoracică tapetează fața superioară a

domului formând membrana suprapleurală care aderă de marginea medială a primei

coaste și de procesul transvers al vertebrei C7. Domul pleural depășește superior prima

coastă cu 4-5 cm și clavicula cu 2-3 cm aflându-se deasupra planului aperturii toracice

superioare.

Domul pleural prezintă patru versanți:

a) Versantul anterior care vine în raport anterior la baza gâtului cu următoarele planuri

anatomice (dinspre profund spre superficial);

planul arterial: partea prescalenică a arterei subclavii și ramurile sale;

planul nervos (dinspre medial spre lateral): nervul vag, ansa subclavie și

nervul frenic. Între domul pleural și artera subclavie se află anse nervoase

dinspre medial spre lateral: ansa nervului larincen recurent drept, ansa

subclavie și ansa frenico-stelară;

planul venos – reprezentat de vena subclavie și afluenții săi.

https://en.wikipedia.org/wiki/Pleural_cavity

16/100

b) Versantul lateral – vine în raport cu mușchii scaleni și elementele defileului interscalenic

(artera subclavie și plexul brahial);

c) Versantul posterior – vine în raport cu colul primei coaste, cu foseta supraretro-pleurală

(Sebileau –Th.Ionescu) la nivelul căreia se află ganglionul stelat. Posterior de acesta se

află ramurile ventrale ale nervilor spinali C8 și T1 și trunchiul arterial costo-cervical.

d) Versantul medial – vine în raport cu traheea, esofagul și în partea stângă artera

subclaviculară.

Aparatul suspensor al domului pleural format din:

- ligamentul vertebro-pleural cu origine pe corpurile vertebrale C7-T1;

- ligamentul transverso-pleural cu origine pe procesele transverse C6-C7;

- ligamentul costo-pleural cu origine pe colul primei coaste;

- mușchiul scalen minim.

Recesurile pleurale sunt reprezentate de unghiurile diedre care se formează la trecerea

pleurei parietale de pe un perete pe altul. Ele formează adevărate funduri de sac la nivelul cărora

se produce expansiunea pulmonară în inspirație.

1) Recesurile costomediale se află între pleura costală și cea mediastinală. În partea

superioară între cele două recesuri se află triunghiul timic și în partea inferioară

triunghiul cardio-pericardic.

2) Recesul costo-diafragmatic este delimitat între pleura costală și cea diafragmatică.

3) Recesul costo-mediastinal posterior.

4) Recesurile cardio-frenice. [4]

Fundurile de sac pleurale

La continuarea diferitelor părți al pleurei parietale se formează funduri de sac ale cavității

pleurale, unele mai adânci și altele mai puțin adânci, care constituie spații de rezervă pentru

expansionarea plămânilor în inspir și locuri unde se acumulează lichidul pleural în exces.

4 http://www.oftalux.ro/carti-anatomie/anatomia

viscerelor/LP13%20PLAMANI%20PARTEA%20A%20IIA%20PLEURA.pdf

http://www.oftalux.ro/carti-anatomie/anatomia%20viscerelor/LP13%20PLAMANI%20PARTEA%20A%20IIA%20PLEURA.pdf

http://www.oftalux.ro/carti-anatomie/anatomia%20viscerelor/LP13%20PLAMANI%20PARTEA%20A%20IIA%20PLEURA.pdf

17/100

Fundul de sac costomediastinal posterior sau vertebromediastinal se formează la

continuarea pleurei mediastinale, posterior cu pleura costală. Acest recesus se proiectează pe o

linie verticală care începe de la gâtul primei coaste și se termină la cel de-al XI-lea spațiu

intercostal (linia paravertebrală). Are raporturi cu articulațiile costovertebrale și corpurile

vertebrale, cu segmentul inițial al arterelor intercostale posterioare, cu vena azygos la dreapta și

vena hemiazygos la stânga și cu lanțurile ganglionare simpatice toracale și nervii splahnici.

Fundurile de sac sau sinusurile pleurale costomediastinale anterioare se formează

anterior, la locul de continuare al pleurelor costale cu cele mediastinale. Aceste recesusuri sunt

mai profunde, în unghi diedru foarte ascuțit și coboară de la nivelul articulațiilor

sternoclaviculare până la nivelul celui de al VII-lea cartilaj costal. În recesusuri pătrunde în

inspir profund marginea anterioară a plămânilor.

Proiecția lor este diferită la dreapta și la stânga:

în dreptul proiecției pe peretele anterior al toracelui coboară oblic din dreptul articulației

sternoclaviculare drepte, până în dreptul celei de a 2-a articulații sternocondrale, imediat în

stânga liniei mediane; coboară apoi vertical până în dreptul celei de a 4-a articulații

sternocondrale, după care se îndreaptă oblic lateral și în jos și ajunge la nivelul cartilajului

costal al VII-lea; de aici se continuă cu proiecția sinusului costo-diafragmatic.

în stânga proiecției începe la nivelul articulației sternoclaviculare, coboară oblic spre linia

mediană până la nivelul unghiului manubrio-sternal (Louis) și apoi merge paralel cu proiecția

sinusului drept până la nivelul celei de a 4-a articulații condro-sternale. De aici se orientează

oblic lateral și în jos, la circa 3cm de linia mediană, ajunge la nivelul celui de al VII-lea

cartilaj costal, de unde se continuă cu proiecția sinusului costo-diafragmatic drept.

În felul acesta proiecțiile celor două recesusuri costo-mediastinale anterioare descriu între ele

două zone triunghiulare, una superioară, cu vârful la unghiul Louis (triunghiul timic) și alta cu

vârful la nivelul articulației condro-sternale a IV-a (triunghiului pericardic).

Raporturile acestor sinusuri: cu sternul și cartilajele costale, partea anterioară a spațiilor

intercostale I-VI, vasele toracice interne, inserțiile mușchiului triunghiular al sternului, nodurile

limfatice retrosternale, anterior și respectiv, timusul și pericardul posterior.

18/100

Fundul de sac sau sinusul pleural frenicomediastinal se formează la locul de

continuare al pleurei mediastinale cu cea diafragmatică. Este un sinus deschis în sus și spre

lateral, are o orientare sagitală și ajunge de la stern până în dreptul spațiului intercostal al II-lea.

Raporturile sale în dreapta sunt nervul frenic drept și prin intermediul pericardului cu

atriul drept și vena cavă inferioară; posterior are raporturi cu esofagul și nervul vag drept. În

stânga are raporturi cu nervul frenic și, prin intermediul pericardului, cu ventriculul stâng. Spre

posterior are raporturi cu esofagul și nervul vag stâng și apoi cu aorta toracică.

Figura 15 Proiecția recesurilor pleurale și a marginilor plămânilor,

vedere laterală dreaptă și stângă

Fundul de sac sau sinusul pleural costo-diafragmatic, pereche, se formează la locul de

continuare a pleurei costale cu pleura diafragmatică. Are o formă semicirculară în plan orizontal,

cu extremitatea anterioară în dreptul celui de-al VII-lea cartilaj costal și cea posterioară în dreptul

colului coastei a XII-a și cu concavitatea orientată medial. La nivelul său țesutul subpleural este

bine dezvoltat. Prin coborârea bolții diafragmatice în inspir sinusul se deschide larg și permite

pătrunderea marginii circumferențiale a plămânilor adânc în sinusuri, pe o distanță de 5-8 cm în

inspir profund.

Proiecția celor două sinusuri, drept și stâng, este asemănătoare. Ea începe în dreptul celui

de al VII-lea cartilaj costal și continuă lateral și posterior pe o linie curbă, cu concavitatea

orientată în sus, care încrucișează cel de al 8-lea spațiu intercostal pe linia medioclaviculară și al

10-lea spațiu intercostal pe linia medioaxilară; de aici linia de proiecție aste aproape orizontală

până la al 12-lea spațiu intercostal, pe linia paravertebrală. Această ultimă parte a proiecției

reprezintă partea cea mai declivă a sinusului.

19/100

Aceste recesuri au raporturi prin intermediul diafragmei la dreapta cu ficatul și la stânga

cu splina și fundul stomacului. Posterior are raporturi cu lojele renale, rinichii și glandele

suprarenale și cu coasta a XII-a. Acest raport este variabil în funcție de lungimea coastei: în

cazul unei coaste scurte aceasta este acoperită de sinus în întregime; o coastă lungă este

acoperită de sinus numai până la 7cm de linia mediană, după care sinusul se continuă cu cel

costo-mediastinal posterior. [5]

Vascularizația pleurei

Pleura viscerală primește sânge din ambele sisteme arteriale: pulmonar și sistemic (prin

arterele bronșice), în timp ce drenajul venos se face în venele pulmonare.

Pleura parietală primește sânge exlcusiv din arterele sistemice: pleura costală din

arterele intercostale și din arterele mamare interne, pleura mediastinală din arterele bronșice

diafragmatice superioare și din mamarele interne. Sângele arterial al domului pleural provine din

artera subclavie. Sângele venos al pleurei parietale este drenat prin venele peribronșice direct în

vena cavă superioară.

Drenajul limfatic al pleurei viscerale se face printr-o mare rețea de capilare limfatice

subpleurale (mai abundentă în lobii inferiori) în plexurile profunde pulmonare situate peribronșic

și interlobular. Ricqet (1989), descrie totodată conexiuni directe limfatice între rețeaua

subpleurală și ganglionii mediastinali (în 22-25% din cazurile studiate). Aceste conexiuni

subpleurale sunt mai frecvente în lobii superiori.

Drenajul limfatic al pleurei parietale se face prin comunicarea directă existentă la

nivelul stomelor pleurale între cavitatea pleurală și canalele limfatice ale pleurei parietale. Aceste

canale limfatice pleurale merg paralel cu coastele pentru a ajunge în ganglionii mamari interni și

în ganglionii intercostali. Drenajul pleurei diafragmatice se face atît către ganglionii limfatici

retrosternali și mediastinali, cât și către ganglionii limfatici celiaci, în abdomen.

Inervația pleurei - Pleura viscerală este lipsită de inervație somatică. Pleura parietală

primește atât fibre nervoase somatice, cât și viscerale (simpatice și parasimpatice) prin

intermediul nervilor intercostali. Pleura diafragmatică primește în plus și fibre din nervul

frenic.[6]

5 Ulmeanu. D. 2004

6 Horvat. T. 2008

20/100

I.2. FIZIOLOGIA RESPIRAȚIEI

Respiraţia este o funcţie vitală a organismului uman, care se desfaşoară continuu şi ciclic

şi are rolul de a asigura schimbul bidirecţional de gaze dintre organism şi aerul din atmosferă.

Prin respiraţie este adus O2 din mediul extern şi acesta este furnizat celulelor, iar CO2 rezultat din

metabolismul celular este eliminat în atmosferă.

Se descriu două componente ale respiraţiei:

respiraţia externă, care reprezintă schimburile de gaze dintre plămâni şi atmosferă;

respiraţia internă sau tisulară care se referă la utilizarea oxigenului în reacțiile de

oxidoreducere de la nivel celular.

Respiraţia externă presupune desfăşurarea a trei procese: ventilaţia, perfuzia şi

difuziunea.

Mecanica ventilaţiei pulmonare

Ventilaţia pulmonară reprezintă totalitatea proceselor mecanice prin care se asigură

schimbul de gaze dintre atmosferă şi plămâni. Datorită ventilaţiei, aerul bogat în oxigen este

introdus în alveolele pulmonare prin inspir şi aerul bogat în bioxid de carbon din plămâni este

eliminat în atmosferă prin expir.

Schimburile gazoase dintre atmosferă şi plămân se desfăşoară datorită diferenţelor de

presiune (gradient presional) dintre cele două medii. Aceste diferenţe apar ca urmare a variaţiei

volumului pulmonar, plămânul urmând la rândul lui, pasiv, mişcările cutiei toracice. Gradientul

presional rezultat va determina o circulaţie a aerului din mediul cu presiune mare către mediul cu

presiune mică. [7]

Etapa pulmonară realizează primul moment al schimburilor gazoase. La nivelul

membranei alveolo-capilare, O2 trece din aerul alveolar în sânge, iar CO2 în sens

invers. Organele respirației externe sunt plămânii și cutia toracică (organe pasive) și mușchii

respiratori (organe active).

Mișcările respiratorii au loc ca urmare a intrării și ieșirii ritmice din activitate a

mușchilor respiratori. Aceste mișcări se desfășoară în două faze: inspirație și expirație. [8]


8 http://www.creeaza.com/familie/medicina/NOTIUNI-DE-ANATOMIE-SI-FIZIOLO692.php



21/100

Cele 2 faze ale ventilaţiei, inspirul şi expirul se succed ritmic, cu o frecvenţă de 12-18

cicluri/minut (frecvenţa respiratorie). Frecvenţa respiratorie reprezintă numărul ciclurilor

respiratorii (inspiraţie şi expiraţie) pe minut şi variază în funcţie de:

vărstă: nou-născuţi = 30 – 45 c/min; copii = 20 – 30 c/min; adulţi = 12 – 18 c/min;

sex: femeile au o frecvenţă mai mare decat bărbaţii: 15 – 18 c/min;

activitatea fizică: 30 - 40 c/min în efortul fizic intens.

Creşterea valorilor peste limitele normale se numeşte tahipnee, iar scăderea bradipnee.

Cavitatea toracică este o structură care trebuie să fie suficient de rigidă pentru a proteja

organele vitale pe care le conţine şi pentru a oferi suprafaţă de inserţie pentru muşchii de la acest

nivel. Ventilaţia pulmonară necesită însă un torace flexibil, care să poată funcţiona ca un

“burduf” în timpul ciclului respirator. Coastele şi cartilajele costale sunt suficient de elastice

pentru a putea fi mobilizate şi întinse ca urmare a forţei furnizate de contracţia muşchilor

inspiratori şi a reveni pasiv la dimensiunile sale de repaus, atunci când muşchii se relaxează şi

forţa de tracţiune a încetat.

Plămânii, deşi sunt structuri uşor distensibile şi elastice nu pot iniţia singuri modificările

de volum caracteristice fazelor respiraţiei, pentru că ei nu posedă elemente musculare. Prin

urmare, ei vor urma pasiv mişcările cutiei toracice de care sunt legaţi prin sistemul pleural; acest

sistem este alcătuit din pleura parietală (care aderă strâns la peretele toracic) şi cea viscerală

(care înveleşte plămânii).

Figura 16 Mușchii respiratori

22/100

În timpul inspirului, aerul atmosferic intră în plămâni, deoarece presiunea gazelor din

atmosferă este mai mare decât presiunea intrapulmonară sau intraalveolară. Cum presiunea

atmosferică este, de obicei, constantă (760 mmHg), pentru a avea loc schimbul de gaze, singura

presiune care poate varia este cea intrapulmonară.

O presiune mai scăzută decât cea atmosferică este numită presiune subatmosferică sau

infraatmosferică sau, impropriu spus “presiune negativă”. Termenul de presiune negativă nu

defineşte o presiune real negativă, ci scăderea cu 3-4 mmHg a presiunii din plămâni, comparativ

cu cea din atmosferă.

În timpul inspirului de repaus, liniştit, presiunea intrapulmonară scade cu cca. 3 mmHg

faţă de cea atmosferică. Expirul apare atunci când presiunea intrapulmonară este mai mare decât

presiunea atmosferică. În timpul expirului de repaus, liniştit, presiunea intrapulmonară crește cu

cel puţin 3 mmHg peste cea atmosferică.

Inspirul este declanşat de stimulii generaţi de centrul inspirator din bulb care ajung la

neuronii motori din coarnele anterioare ale măduvei. Prin intermediul nervilor spinali se

comandă contracţia muşchilor inspiratori.

În inspirul de repaus intervin mușchiul diafragm şi muşchii intercostali externi.

Mușchiul diafragm este principalul muşchi inspirator. El separă cavitatea toracică de cea

abdominală şi în poziţie de repaus este curbat, cu convexitatea spre cavitatea toracică.

Prin contracţie, diafragmul se aplatizează şi se deplasează în jos cu cca. 1,5-2 cm în

inspirul de repaus şi cu 7-8 cm în inspirul forţat. Prin deplasarea în jos a diafragmului se

măreşte diametrul longitudinal al cutiei toracice, iar în porţiunea bazală şi diametrul

transversal.

Figura 17 Mecanica respirației

23/100

Mărirea de volum obţinută prin contracţia acestui muşchi permite introducerea în plămâni

a celei mai mari părţi din volumul curent = „tidal volume” (VT). Paralizia completă a acestui

muşchi NU mai permite desfăşurarea respiraţiei. Contracţia muşchilor intercostali externi,

determină orizontalizarea coastelor, rotarea lor şi proiectarea anterioară a sternului. Astfel, se

produce mărirea diametrelor antero-posterior şi transversal ale cutiei toracice.

Figura 18 Capacitățile pulmonare

Mărirea volumului toraco-pulmonar va determina scăderea presiunii pulmonare la o

valoare de 756-757 mmHg care devine astfel inferioară presiunii atmosferice cu aproximativ 3-4

mmHg. Consecinţa acestor modificări este pătrunderea unui volum de aer în plămâni, până la

egalizarea celor două presiuni.

24/100

Volumul de aer care intră sau iese din plămâni, în condiţii de respiraţie relaxată sau de

repaus, se numeşte VOLUM CURENT sau TIDAL VOLUME – VT.

În inspirul forţat, pe lângă muşchii diafragm şi intercostali externi, mai intră în acţiune

şi muşchii accesori: scaleni, pectorali, dinţaţi, sternocleidomastoidieni, trapez. Se mai pot

produce contracţii ale muşchilor aripioarelor nazale, ai vălului palatin, ale limbii, uşurând

trecerea coloanei de aer prin căile respiratorii superioare.

Muşchii inspiratori accesori realizează o ridicare suplimentară a porţiunii superioare a

cutiei toracice, mărind mai mult volumul toraco-pulmonar şi scăzând suplimentar presiunea. Prin

aceste modificări, se introduce un volum suplimentar de aer = VOLUMUL INSPIRATOR DE

REZERVĂ - VIR.

Figura 19 Mecanica ventilaţiei pulmonare

Sursa: Stuart Ira Fox. HUMAN PHYSIOLOGY, 12th ed

Expirul

Expirul normal, de repaus, reprezintă o fază pasivă (fără consum de energie), spre

deosebire de inspir, care se produce activ, prin contracţie musculară şi consum de energie.

Constă în revenirea la poziţia iniţială a structurilor toraco-pulmonare, după ce forţa

deformatoare şi-a încetat acţiunea. Se datorează elasticităţii componentelor toracopulmonare. Ca

urmare, plămânul se micşorează, iar presiunea intrapulmonară creşte (763- 764 mmHg),

devenind superioară presiunii atmosferice cu 3-4 mmHg. Consecinţa este eliminarea unui volum

de aer încărcat cu CO2 din plămâni în atmosferă.


25/100

Expirul forţat este o fază activă, producându-se prin contracţia muşchilor expiratori,

reprezentaţi în special de muşchii abdominali şi intercostali interni. Prin contracţia muşchilor

abdominali, creşte presiunea intraabdominală, se măreşte convexitatea diafragmului şi se reduce

suplimentar volumul toraco-pulmonar. Ca urmare, creşte şi mai mult presiunea intrapulmonară şi

va fi expirată o cantitate suplimentară de aer - VOLUMUL EXPIRATOR DE REZERVA –

VER. [9]

Reglarea neuroumorală a respirației pulmonare

Prin reglarea respirației se înțelege în mod curent reglarea mișcărilor ventilatorii și a

debitului ventilator. Debitul ventilator variază prin variația frecvenței și a amplitudinii mișcărilor

respiratorii.

Reglarea nervoasă a ventilației se realizează prin intervenția centrilor respiratori. Aceștia

asigură o reglare automată a respirației. Există centri respiratori primari, situați în bulb și centrii

respiratori accesori localizați la nivelul punții, reprezentați prin centrul apneustic din 2/3

posterioare și centrul pneumotoxic din 1/3 anterioară.

Activitatea centrilor nervoși bulbo-pontini este modificată atât în intensitate cât și în

frecvență, sub influențe nervoase și umorale.

Influențele nervoase pot fi de două feluri:

directe, de la centrii nervoși encefalici sau de la alți centri vecini;

reflexe, de la receptorii răspândiți în tot organismul.

Influențele nervoase directe corticale permit controlul voluntar în anumite limite a

mișcărilor ventilatorii. Ele explică modificările respirației în stări emoționale precum și reflexele

condiționate respiratorii. Centrii hipotalamici modifică frecvența respirației în funcție de

temperatura mediului ambiant. Influențele reflexe pot proveni de la totalitatea intero-, extero- și

proprioceptorilor din organism. Principalele reflexe respiratorii sunt inițiate la nivelul

interoceptorilor aparatului respirator și cardiovascular.

Reglarea umorală a respirației se datorează influențelor exercitate asupra centrilor

respiratori de către o serie de substanțe. Rolul cel mai important în reglarea umorală a respirației

îl joacă gazele respiratorii CO2 și O2.



26/100

Rolul CO2 este esențial și de aceea această substanță a fost denumită hormon

respirator. El acționează direct asupra centrilor. Creșterea PCO2 în sângele arterial numai cu 0,6

mmHg (de la 40 la 40,5 mmHg) este urmată de dublarea debitului ventilator pulmonar (de la 8 la

16 l/minut). Scăderea PCO2 determină rărirea respirației și chiar oprirea ei (apnee).

Figura 20 Controlul respirației

Rolul O2 este de asemenea important. Creșterea PO2 din sângele arterial excită

chemoreceptorii zonelor reflexogene producând hiperventilația. Scăderea PO2 acționează

direct asupra centrilor, dar efectele sale chemoreflexe sunt mai importante. [10]

10



27/100

Etapa sangvină - transportul O2 se face de la plămâni la țesuturi; în plămâni O2

difuzează din aerul alveolar unde presiunea sa parțială este 100 mm Hg, în sângele venos unde

PO2 este de 40 mm Hg.

Perfuzia pulmonară este asigurată prin cele două tipuri de circulaţie: funcţională –

reprezentată de circulaţia pulmonară sau mica circulaţie; nutritivă – asigurată prin arterele şi

venele bronşice.

Circulaţia funcţională pulmonară începe la nivelul ventriculului drept cu artera

pulmonară şi se termină în atriul stâng cu cele 4 vene pulmonare. În ventriculul drept îşi are

originea artera pulmonară, care, după un scurt traiect, dă ramuri pentru cei doi plămâni. Venele

confluează în ramuri din ce în ce mai mari care, în final, ies din plămân prin două vene

pulmonare. Cele patru vene pulmonare, două drepte şi două stângi se varsă în atriul stâng,

închizând astfel mica circulatie pulmonară.

Circulaţia nutritivă pulmonară este asigurată de arterele bronşice (provin din aorta

toracică) şi de artera toracică internă. Sângele pe care-l furnizează irigă pereţii arborelui bronşic

şi ţesutul pulmonar de suport (stroma).

Arterele bronşice ajung numai până la nivelul bronhiolelor respiratorii, unde se termină în

reţeaua capilară, din care pornesc venele bronşice.

Sângele din circulaţia nutritivă pulmonară se drenează, prin venele bronşice, în venele

pulmonare, reducând saturaţia în O2 a sângelui din mica circulaţie.

Difuziunea reprezintă procesul de trecere a gazelor pulmonare, în sensul gradientului de

concentraţie (de la concentraţia mai mare, la cea redusă), care are loc între mediul gazos alveolar

şi sângele din capilarul pulmonar.

Aceasta este influenţată de mai mulţi factori: calităţile barierei alveolo-hematice;

gradientul presional; constanta de difuziune a gazelor; mărimea suprafeţei de schimb; timpul de

contact între cele două medii.

Bariera alveolo-hematică este constituită din: stratul de surfactant pulmonar care

căptuşeşte alveolele, epiteliul alveolar, membrana bazală alveolară, lichidul interstitial,

membrana bazală capilară, celulele endoteliului capilar, stratul de plasmă, membrana

hematiei.[11]

11



28/100

CAPITOLUL II

PLEUREZIILE MALIGNE

II.1 DEFINIŢIE

Revărsatele pleurale maligne sunt caracterizate prin prezenţa celulelor neoplazice în

lichidul pleural, în ţesutul pleural când acesta este recoltat prin biopsie, toracoscopic sau prin

toracotomie în prezenţa sau absenţa diagnosticului de tumoră primară malignă.

Figura 21 Pleurezie dreaptă (opacitate omogenă, de intensitate medie, ce ocupă ½ inferioară a plămânului

drept ștergând cupola diafragmatică și având limita superioară concavă cranial și medial )

II.2 EPIDEMIOLOGIE

Pleurezia neoplazică este considerată cea mai frecventă cauză de pleurezie, pleura fiind

frecvent interesată în cursul extensiei neoplazice sau ca sediu al metastazării, morbiditatea

maximă fiind cuprinsă între 40 şi 50 de ani. Revărsatele pleurale neoplazice au o incidenţă de 30-

60% din totalul pleureziilor; ele sunt secundare proceselor neoplazice cu diverse localizări sau

tumorilor pleurale primitive maligne. În ceea ce priveşte incidenţa pleureziilor maligne, funcţie

de tipul neoplaziei, datele din literatură variază foarte mult de la un autor la altul.

Este recunoscut însă faptul că pe primul loc se situează cancerul bronhopulmonar cu

incidenţă de 40-44%, urmat de cancerul de sân cu 16-27%, apoi limfoamele cu 6-11,5%,

mezoteliomul pleural difuz 8-12%, cancerul de ovar 5-11,5%, cancerele gastrointestinale 6-12%

şi alte tipuri de neoplazii cu 1-3%. Aproximativ 7% din cazurile cu revărsate pleurale maligne nu

au un diagnostic clar de tumoră primară. [12]

12

Tratat de Patologie Chirurgicala Sub redacţia: Nicolae ANGELESCU, EDITURA MEDICALA Bucureşti, 2003

http://www.justmed.eu/files/rezi/Angelescu%20-%20Tratat%20de%20Patologie%20Chirurgicala.pdf


http://www.scritub.com/medicina/SEMIOLOGIE-RADIOLOGICA-PULMONA25993.php

29/100

II.3 ETIOPATOGENIE

Patologia aparatului respirator cuprinde un larg evantai de afecţiuni cu etiologie

multifactorială. Astăzi, suferinţele respiratorii sunt a treia cauză de deces și ocupă locul întâi în

morbiditatea generală. Factorii de agresiune cu impact respirator se asociază deseori și variază de

la pacient la pacient, de la o boală la alta.

Dacă în cazul afecţiunilor acute cel mai des sunt încriminaţi factorii infecţioşi, în cazul

bolilor respiratorii cronice sunt încriminaţi mai mulţi factori de risc. Ei pot fi grupaţi în factori de

risc neinfluenţabili şi factori de risc ce pot fi influenţaţi.

Vârsta și sexul sunt asociaţi adesea riscului crescut. Astmul bronşic apare cu frecvenţă

crescută până la 40 de ani; până la pubertate este mai frecvent la băieţi, apoi raportul se

inversează. În cancerul bronhopulmonar vârsta debutului este aceeaşi la ambele sexe, dar boala

este de 2-9 ori mai frecventă la bărbaţi decât la femei. Afectează aproape în exclusivitate pe cei

de peste 40 de ani, fiind vârf de morbiditate la circa 60 de ani.

Zestrea genetică are un cuvânt de spus în apariţia mucoviscidozei, sensibilitatea

individuală, atopia din astmul bronşic, deficitul de IgA, de alfa-1-antitripsină, s.a. Studii

consacrate factorului genetic arată că ereditatea determină predispoziţia pentru boală, iar factorii

de mediu o menţin. Susceptibilitatea pentru o boală respiratorie ne ajută să selectăm deja o grupă

populaţională cu risc crescut ce necesită evaluarea complexă și supraveghere medicală continuă.

Tabacismul. Obiceiul de a fuma este factor etiologic și agravant în cazul

bronhopneumopatiilor nespecifice și al cancerului bronho-pulmonar. Riscul de îmbolnăvire

creşte proporţional cu numărul ţigărilor fumate pe zi și durata în ani a fumatului. Incidenţa

cancerului respirator este în creștere, ocupă locul întâi al mortalităţii prin neoplazii.

Efortul fizic. Astăzi este recunoscut faptul că efortul fizic poate induce criza de astm

bronşic. De asemenea, în efort creşte frecvenţa respiratorie și volumul de aer ventilat.

Dacă acesta este încărcat cu praf alveolar (sub 5 microni diametru aerodinamic) sau cu

gaze iritante, ele vor pătrunde în proporţie crescută în căile respiratorii și pulmoni, favorizând

apariţia unor fenomene iritative (bronşite), a fibrozelor pulmonare s.a.

Factorii psihici favorizează adesea instalarea/agravarea unor fenomene respiratorii. Pot

fi: emoţii puternice, situaţii conflictuale, traume psihice, personalitate nevrotică.

30/100

Habitatul. Confortul termic, numărul de persoane ce locuiesc într-o încăpere, ventilaţia

(aer viciat, aer condiţionat), tipul de încălzire (sobe cu gaz, cărbuni - pericol de intoxicaţie cu

oxid de carbon), prezenţa mucegaiurilor, localizare în zonă industrială, pe arteră cu trafic intens,

s.a. sunt factori ce însumaţi, alături de materialul de construcție și mobilier pot concura la

apariția unui sindrom specific, “sick building syndrome”.

Condiţiile meteorologice influenţează cert starea respiratorie prin valori extreme și

variaţii mari ale: temperaturii (infecţii acute ale căilor respiratorii superioare, bronşite,

pneumonii), umidităţii relative (creşterea umidităţii relative favorizează apariţia unor boli

infecto-contagioase, dar în anotimpul rece duce la o mărire a frecvenţei hemoptiziilor la

tuberculoşi), presiunii atmosferice (disbarismul favorizează crizele de astm bronşic, iar în

condiţii de hipobarism se produce scăderea presiunii oxigenului în aerul alveolar, ce duce la

afectarea saturării cu oxigen a sângelui), electricităţii atmosferei, aeroionizarea sa (creşterea

încărcării cu aeroioni mari, pozitivi favorizează apariţia senzaţiei de sufocare, crizelor de astm,

hemoptiziilor, agravarea unei tuberculoze pulmonare).

Poluarea mediului înconjurător (inclusiv fumatul pasiv) prin: industrializare (fumuri,

ce conţin în principal particule de dioxid de siliciu liber cristalin, azbest, bioxid de sulf, oxizi de

azot, bioxid de carbon, microorganisme, etc.), urbanizare (gaze de eşapament, fibre de azbest în

intersecţii, fum, noxe rezultate din termocentrale, construcţii civile și de drumuri), noxe

domestice (praf, gaze de ardere, detergenţi, praf microbian, s.a.). Cancerul pulmonar este de circa

9 ori mai frecvent în oraşele poluate decât în mediul rural.

Expunerea profesională la aeropoluanţi şi condiţii necorespunzătoare de microclimat la

locul de muncă duce la apariţia sau/şi agravarea unor simptome şi chiar boli. Noxele profesionale

cu impact respirator pot fi: pulberi (aerosoli solizi şi lichizi, de natură minerală, vegetală,

animală, microorganisme), gaze, vapori, substanţe radioactive, gaze ionizante. Trebuie subliniat

că în patologia profesională un loc important ca frecvenţă și gravitate este ocupat de afecţiunile

respiratorii: pneumoconioze şi bronhopneumopatii profesionale (afecțiuni alergice, astm bronşic

profesional, bisinoza, plămânul toxic, unele bronşite cronice legate de expunerea la toxice

iritante cu agresiune lentă etc.). Profesia reprezintă adesea un factor de risc major în apariţia

neoplaziilor respiratorii. [13]

13

http://cspchisinau.md/old/images/pdf/Factorii_de_risc_din_patologia_respiratorie.pdf

http://cspchisinau.md/old/images/pdf/Factorii_de_risc_din_patologia_respiratorie.pdf

31/100

II.4 CLASIFICARE

Pleurezia malignă poate fi prima manifestare clinică a neoplaziei sau se poate dezvolta ca

o complicaţie tardivă a bolii avansate. [14]

Sunt recunoscute din punct de vedere patogenic două tipuri de revărsate pleurale maligne.

Tipul I în care pleurezia este consecinţa interesării pleurale primare sau secundare,

diagnosticul stabilindu-se prin prezenţa celulelor maligne în lichidul pleural sau prin

biopsie pleurală. Acestea sunt considerate ca fiind pleurezii maligne adevărate.

Tipul II de pleurezii neoplazice sunt asociate cu tumori maligne, dar fără interesare

pleurală primară sau secundară.

Examenele paraclinice nu pot decela natura malignă a revărsatului. Aceste diferenţe între

cele două tipuri de revărsate sunt reflectate şi în patogenia lor. [15]

Pleurezia asociată limfoamelor - Limfomul Hodgkin recunoaște ca mecanism

patogenic dominant obstrucția limfatică prin invazia ganglionilor mediastinali în timp

ce limfomul non Hodgkin poate asocia și invazia directă pleurală.

Figura 22 Mezoteliomului malign

Pleurezia asociată mezoteliomului malign - Apare încă din stadiile timpurii, ca

rezultat al creșterii permeabilității capilare pleurale prin invazie directă și prin blocarea

drenajului limfatic al spațiului pleural.

14

http://www.sanatateatv.ro/articole-medicale/pneumoftiziologie/pleurezia-maligna--simptome-diagnostic-

tratament/ 15



http://www.sanatateatv.ro/articole-medicale/pneumoftiziologie/pleurezia-maligna--simptome-diagnostic-tratament/

http://www.sanatateatv.ro/articole-medicale/pneumoftiziologie/pleurezia-maligna--simptome-diagnostic-tratament/


http://www.medicina-interna.ru/pleurita-uscata-fibrinoasa/

32/100

Pe măsura ce tumora crește cele două foițe pleurale se contopesc având drept consecință

desființarea cavității pleurale și reducerea progresivă până la dispariție a lichidului pleural.

Pleurezia asociată cancerului pulmonar - Cancerul pulmonar reprezintă cea mai

frecventă cauză de pleurezie malignă la bărbați.

Dintre cancerele pulmonare adenocarcinomul este cel mai frecvent tip histologic implicat

în afectarea pleurei, probabil datorită localizării sale preponderent periferice.

Asocierea pleureziei paramaligne nu exclude operabilitatea cancerului.

Metastazele pleurale din cancerul pulmonar se găsesc cel mai frecvent pe ambele

suprafețe pleurale, foarte rar doar pe pleura viscerală și niciodată doar pe pleura parietală.

Metastazele viscerale apar fie prin continuitate de la tumora pulmonară ce invadează pleura fie

prin invazia arterelor pulmonare.

O dată ce ajung pe suprafața pleurei viscerale, celulele tumorale migrează pe suprafața

pleurei parietale de-a lungul zonelor de aderență sau prin exfoliere.

Pleurezia malignă din cancerul pulmonar poate fi unilaterală sau bilaterală și niciodată

doar contralaterală.

În pleureziile asociate cancerului pulmonar avansat se pot palpa limfoganglioni

tumorali sau se poate nota prezența cașexiei neoplazice.

Pleurezia asociată cancerului de sân - Poate fi ipsilaterală sau fără predilecție de

localizare. Ea recunoaște ca mecanism de producere invazia limfaticelor peretelui toracic cu

pleurezie ipsilaterală și metastaze hematogene cu afectarea ficatului și pleurezie bilaterală sau

unilaterală.

Pleureziile mici sunt asimptomatice. Pleureziile mari produc dispnee, tuse, discomfort

toracic.

La examenul fizic sunt prezente matitatea percutorie și diminuarea murmurului vezicular.

Durerea apare când procesul neoplazic afectează pleura parietală sau peretele toracic.

Aceasta poate fi localizată strict toracic la nivelul zonei de invazie sau poate iradia în umăr sau în

epigastru. [16]

16

http://sanatate.bzi.ro/pleurezia-maligna-cauze-si-simptome-9277


33/100

II.5 FIZIOPATOLOGIE

PATOGENIA REVARSATELOR PLEURALE MALIGNE

În mod normal, lichidul pleural provine din următoarele surse: capilarele pleurei

parietale, spaţiul interstiţial pulmonar via pleura viscerală sau din cavitatea peritoneală prin

micile orificii ale diafragmului. Drenajul lichidului pleural are loc în întregime în pleura parietală

şi este iniţiat în spaţiile limfatice submezoteliale.

În acest mod, spaţiul pleural este analog oricărui spaţiu interstiţial al corpului. Acest

turnover al lichidului pleural depinde nu numai de balanţa dintre presiunile hidrostatică şi

coloidosmotică, ci şi de permeabilitatea capilarelor şi a membranei mezoteliale. Absorbţia

conţinutului cavităţii pleurale în sistemul limfatic al pleurei parietale este întotdeauna mai mare

decât filtrarea, limfaticele având o capacitate de a absorbi de 20 de ori mai mult lichid decât se

formează.

Astfel că, în condiţii fiziologice, cavitatea pleurală este un spaţiu potenţial ocupat de o

cantitate minimă de lichid. Drept urmare, revărsatul pleural se formează fie când există un exces

de formare a sa (din spaţiile interstiţiale pulmonare, din pleura parietală, sau din cavitatea

peritoneală), fie când scade capacitatea de absorbţie a limfaticelor.

Pentru a determina originea revărsatelor pleurale, se utilizează încă diferenţierea clasică

între transudate şi exsudate.

Transudatele se formează prin scurgerea lichidului de-a lungul unor bariere intacte ca

urmare a creşterii presiunii hidrostatice sau descreşterii presiunii oncotice la nivelul acestor

bariere. În cadrul transudatelor factorii sistemici care influenţează formarea şi absorbţia

lichidului pleural sunt alteraţi.

Exsudatele se formează prin scurgerea lichidelor şi proteinelor la nivelul unor bariere

anormale cu creşterea permeabilităţii acestora. Exsudatele iau naştere când factorii locali care

influenţează formarea şi absorbţia lichidului pleural sunt alteraţi (lezarea patului capilar, atât la

nivelul pleurei, cât şi al plămânului sau ţesuturilor subiacente).

Lezarea pleurei datorată inflamaţiei, infecţiei, sau bolilor maligne este răspunzătoare de

un mare număr de entităţi patologice. [17]

17

https://www.emcb.ro/pdf/10/14-patologia-pleurei.pdf


34/100

Tipic se consideră că revarsătele pleurale maligne se caracterizează prin:

lichid hemoragic sau sero-hemoragic, dar nu rareori acesta poate fi sero-citrin;

refacerea rapidă a lichidului după evacuare (fără însă a constitui o regulă);

citologia malignă a lichidului pleural care nu se evidențiază în toate cazurile.

Light și colaboratorii arată că prezența hematiilor peste 100 000/mm în lichidul pleural,

în absența oricărui traumatism sau a modificărilor de coagulabilitate sugerează diagnosticul de

revărsat pleural malign.

Majoritatea pleureziilor neoplazice sunt exsudate și au următoarele caracteristici:

- scăderea proteinelor din lichidul pleural sub 3 g %;

- scăderea raportului LDH pleural/LDH seric sub 0,6;

- scăderea raportului proteine lichid pleural/proteine serice sub 0,5.

Figura 23 Pleurezie în cantitate medie

Good și colaboratorii au constatat că aproximativ 1 din 3 bolnavi cu pleurezie malignă

are un pH mai mic de 7,3 și o scădere a concentrației de glucoză în lichidul pleural sub 60 mg %.

Acești 2 parametrii sunt considerați și indicatori de prognostic pentru pacienți. Aproximativ 5

până la 10% din revărsatele pleurale maligne sunt considerate transsudate, fiind determinate

de obstrucția limfatică precoce, atelectazie sau insuficiență cardiacă congestivă concomitentă. [18]

Figura 24 Pleurezie masivă, dreaptă, pleurezie în cască

18

http://www.mediculmeu.com/chirurgia-toracica/revarsatele-pleurale-maligne/diagnosticul-in-revarsatele-pleurale-

maligne.php

http://www.mediculmeu.com/oncologie-si-hematologie/urgente-oncologice/obstructia-intestinala.php

http://www.mediculmeu.com/chirurgia-toracica/patologia-dobandita-a-valvei-tricuspide/insuficienta-tricuspidiana.php

http://www.mediculmeu.com/chirurgia-toracica/revarsatele-pleurale-maligne/diagnosticul-in-revarsatele-pleurale-maligne.php


http://www.umft.ro/data_files/documente-atasate-sectiuni/252/manual_20de_20radiologie_20si_20imagistica_20medicala._20vol._20i_20-_20toracele.pdf









35/100

În tipul I mecanismul patogenic principal este scăderea permeabilităţii capilare. La acest

mecanism se poate asocia blocarea drenajului limfatic al spaţiului pleural prin metastazare

ganglionară mediastinală. Rezultatul este apariţia exsudatului pleural.

Pentru tipul II de revărsat mecanismul principal este modificarea transferului de fluid

între compartimentul intravascular şi spaţiul intrapleural (compartimentul extravascular).

Consecinţa acestui dezechilibru este scăderea resorbţiei şi creşterea producţiei de lichid în spaţiul

pleural.

Figura 25 Pleurezie - Atelectazie

Explicaţia este dată de:

obstrucţia venei cave superioare ce determină creşterea presiunii la nivelul pleurei

parietale;

tromboza de venă pulmonară care duce la scăderea drenajului venos la nivelul pleurei

viscerale.

În afară de mecanismele descrise anterior în cele două tipuri de revărsate au mai fost

incriminate şi alte cauze:

coexistenţa pneumoniei obstructive;

radioterapia toracică sau mediastinală;

ascita;

malnutriţia (hipoalbuminemia);

tromboembolismul pulmonar;

coexistenţa manifestărilor paraneoplazice de tip rheumatoid (poliserozite);

atelectazia lobară sau pulmonară totală. [19]

19




http://medicineconspectus.blogspot.ro/2014/05/sindromul-pleural-semiologie.html

36/100

II.6 TABLOUL CLINIC AL PACIENTULUI CU PLEUREZIE MALIGNĂ

Fenomenele fiziopatologice dezvoltate sunt variabile în funcție de cantitatea de lichid

acumulată și de rapiditatea instalării. În instalarea progresivă pleureziile pot determina tulburări

fiziopatologice prin:

compresiune pulmonară cu colaps pulmonar ceea ce duce la scăderea ventilației și

ulterior a perfuziei cu hipoxemie prin șunt dreapta-stânga;

deplasare mediastinală contralaterală cu insuficiență respiratorie, scăderea reîntoarcerii

venoase cu tulburări circulatorii;

tulburări metabolice determinate de pierderea de proteine, vitamine liposolubile și

grăsimi ce pot duce în faze avansate la malnutriție severă și deces, tulburări imunologice

ca rezultat al pierderii de limfocite și anticorpi cu creșterea riscului de infecții.

Atunci când acumularea lichidului se face rapid fenomenele cardiopulmonare se

instalează brusc cu dispnee și tahipnee, tahicardie, hipotensiune cu evoluție rapidă spre șoc. [20]

Figura 26 Pleurezie - Atelectazie

Majoritatea cazurilor cu revărsate pleurale maligne sunt simptomatice, însă la mai puţin

de 25% din bolnavii diagnosticaţi nu se constată modificări de tip respirator, revărsatul fiind

depistat cu ocazia unui control radiologic toracic întâmplător. Peste 50% din bolnavii cu

pleurezie neoplazică descoperiţi inițial nu au un diagnostic de tumoră primară.

Chernow şi Sahn în comunicări separate afirmă că la fiecare 100 de bolnavi de cancer noi

descoperiţi, revărsatele pleurale maligne apar la 46 şi respectiv 64 de cazuri.

20




37/100

Tabloul clinic este dominat de dispnee şi în special cea la eforturi mici; se pot asocia

tusea, durerile toracice când este interesată pleura parietală şi/sau peretele toracic.

Figura 27 Pleurezie scizurală

La unii pacienţi pot apărea semne clinice de pericardită neoplazică şi de insuficienţă

cardiac dreaptă. În urma examenului fizic, auscultator se remarcă frecătura pleurală, absenţa

murmurului vezicular (în concordanţă cu mărimea revărsatului), iar percutoriu matitate sau

submatitate.

Figura 28 Pleurezie malignă secundară dreaptă după adenocarcinom mamar operat

Tabloul clinic poate fi completat cu o serie de sindroame paraneoplazice:

sindrom osteoarticular (sd.Pierre Marie - Bamberger, sd.reumatoid);

sindrom endocrin (sd.hipoglicemic Maier-Barr, sd.Cushing, sd.Barttler);

sindrom miasteniform Lambert Eaton;

sindrom neurologic (neuropatii periferice). [21]

Figura 29 Efuziune pleurală – imagine CT

21






http://www.slideshare.net/tmihaescu/pleurezii-dr-adina-turcanu














38/100

II.7 CRITERII DE DIAGNOSTIC PARACLINIC

Diagnosticul etiologic este silit printr-o serie de investigații cu caracter general și prin

examene biopsice. Examenele radiologice (radioscopia, radiografia toracică față și profil) sunt

relevante în diagnostic atunci când cantitatea de lichid pleural depășește 200 ml.

Existența unui revărsat pleural mare (1500 ml) fără deplasare mediastinală controlaterală

sugerează aproape întotdeauna malignitatea și au un prognostic nefast.

Fixarea mediastinală poate fi întâlnită mai frecvent în mezoteliomul pleural difuz, în

cancerul bronhopulmonar cu metastaze ganglionare mediastinale, în limfoamele hodgkiniene sau

non-hodgkiniene cu interesare mediastinală. [22]

Toracele este reprezentat radiografic de imaginea cutiei toracice, a pulmonului,

mediastinului şi a cordului. Astfel, patologia specifică fiecăruia dintre aceste segmente este

caracterizată de semnele radiologice care permit încadrarea leziunilor în sindroame toracice.

Examenul computer-tomografic al toracelui este o metodă extrem de utilă în

explorarea patologiei pulmonare, în special cea tumorală. Nu reprezintă o metodă de primă

intenţie, aceasta urmând aproape întotdeauna unei radiografii ce prezintă modificări patologice la

acest nivel. Examenul CT al toracelui permite diferenţierea structurilor ce apar suprapuse pe

examenul radiologic al plămânului putând măsura dimensiunea exactă a leziunilor. [23]

Examinarea lichidului pleural obţinut printr-o toracenteză poate preciza diagnosticul

etiologic. Este de preferat ca puncţia pleurală să se efectueze sub ghidaj ultrasonografic, fapt ce

creşte probabilitatea unei aspiraţii reuşite, reduce riscul complicaţiilor (pneumotorax, puncţia

pulmonară) şi are în plus şi avantajul detectării septurilor pleurale cu o mai mare acurateţe decât

CT. Din lichidul pleural se vor evalua iniţial proteinele totale, lactic-dehidrogenaza (LDH), se

vor face coloraţii Gram, determinări citologice şi culturi microbiologice.

Începând din 1972 criteriile cele mai utilizate pentru a separa exsudatele de transudate au

fost criteriile lui Light ce se bazează pe măsurarea nivelurilor serice şi pleurale ale LDH şi

proteinelor. Diagnosticul se precizează pe baza citologiei în aproximativ 60% din cazuri.

22


maligne.php 23

http://webbut.unitbv.ro/jmb/JMB%202011%20nr.1/02_03_original%20sechel.pdf




39/100

Imunohistochimia creşte performanţele acestei examinări, diferenţiind între diferitele

tipuri de celule maligne, în special între mezoteliomul pleural şi metastazele de adenocarcinom.

Dacă citologia este negativă, toracoscopia este următoarea manevră diagnostică recomandată.

Bronhoscopia poate fi luată şi ea în considerare ca manevră diagnostică, dacă bolnavul

este hemoptoic sau există suspiciunea că pleurezia este secundară unei tumori pulmonare. [24]

Figura 30 Mediastinoscopie - bronhoscopie

Salyer şi Boutin propun, pentru creşterea ratei diagnostice, efectuarea în mod repetat a

toracocentezei. În cazul oricărui revărsat pleural ce ridică suspiciunea de malignitate,

bronhoscopia este obligatorie, fiind asociată cu biopsia bronșică sau transbronșică. De asemenea

este utilă efectuarea mediastinoscopiei și biopsia mediastinală.

Pentru diagnosticul pleureziilor neoplazice sunt folosite biopsia excizională (pentru

cancerul de sân) și biopsia ganglionilor periferici (axilari, supra-claviculari, latero-cervicali etc.)

Biopsia pleurală - Materialul biopsic poate fi obținut prin puncție biopsică pleurală,

toracoscopic sau prin toracotomie. Sutcliffe și colaboratorii au efectuat prima puncție biopsică a

pleurei parietale pentru diagnosticul revărsatelor pleurale în 1954. DeFrancis a diagnosticat un

revărsat pleural TBC utilizând acul Vim-Silverman. Astăzi se folosesc acele de puncție Cope sau

Abrams, diagnosticul silindu-se în 45% din cazuri (variind între 35-69%).

Specificitatea metodei depinde de instrumentul folosit, de mărimea materialului recoltat

și de experiența medicului. O creștere a ratei de diagnostic a fost observată atunci când se

utilizează combinat atât toracocenteza cât și puncția biopsică, după unii autori diagnosticul

pozitiv obținându-se în 73% din cazuri. Cu toate acestea un număr important de pacienți cu

revărsate pleurale, rămân fără diagnostic în ciuda repetatelor examene citologice și a biopsiei

pleurale. [25]

24

https://www.emcb.ro/pdf/10/14-patologia-pleurei.pdf 25


maligne.php

http://www.mediculmeu.com/afectiuni-ale-rinichiului-si-tractului-urinar/insuficienta-renala-acuta/biopsia-renala.php

http://www.mediculmeu.com/patologia-chirurgicala-urologica/insuficienta-renala-acuta-postoperatorie/indicatiile-punctieibiopsie-renale-in-cursul-ira.php

http://www.mediculmeu.com/patologia-chirurgicala-urologica/insuficienta-renala-acuta-postoperatorie/indicatiile-punctieibiopsie-renale-in-cursul-ira.php




40/100

Toracoscopia este manevra de elecţie la pacienţii cu suspiciune înaltă de malignitate, ea

putând fi urmată de biopsie pleurală şi de pleurodeză dacă se consideră necesar. În acest sens

toracoscopia este utilă atât pentru inspecția cavității pleurale cât și pentru posibilitatea efectuării

țintite a biopsiei pleurale, pulmonare, a ganglionilor mediastinali sau hilari. Rata de diagnostic

prin toracoscopie este raportată între 80 și 100% din cazuri.

Cu tot acest rol de necontestat al toracoscopiei în diagnosticul pleureziilor neoplazice, o

serie de autori consideră că un număr important de cazuri (15-20%) rămân nediagnosticate prin

această metodă.

Astfel se optează pentru toracotomie exploratorie din următoarele motive:

la aproximativ 20% din pacienții cu revărsate pleurale diagnosticul nu poate fi silit

utilizând tehnicile uzuale;

aproximativ 50% din revărsatele pleurale se dovedesc la toracotomie a fi maligne;

utilizată inițial ca metodă de diagnostic, toracotomia exploratorie poate fi folosită și în

scop terapeutic (pleurectomie parțială, enucleorezecție, rezecție pulmonară parțială,

limfadenectomii, pleuro-pneumonectomii).

Toracocenteza este utilizată fie în scop diagnostic în special la pacienţii cu pleurezii,

recent descoperiţi, dar şi ca procedură terapeutică pentru evacuarea revărsatelor pleurale mari.

Analiza markerilor tumorali și testele imunologice din lichidul pleural nu sunt

considerate a fi specifice. Antigenul carcinoembrionar cu valori de 10 mg/ml, este prezent și în

empieme, tuberculoză, ciroză, pancreatită, nefiind deci caracteristic. Semnificativă ar fi dozarea

antigenului prostatic, dar cum revărsatele pleurale determinate de cancerul de prostată apar în

sub 2% din cazuri, acest test nu este de rutină.

Analizele citogenetice au fost introduse în practică pentru cazurile dificil de diagnosticat.

Acestea implică analiza cromozomială pentru a determina rearanjamentele, delețiile specifice

celulelor tumorale, fiind utile în special în diferențierea carcinoamelor de subtipurile de

mezotelioame pleurale, ca și în pleureziile din limfoame sau leucemii. Ele au o sensibilitate

diagnostică de aproximativ 90%.[26]

26



http://www.mediculmeu.com/sanatatea-familiei/enciclopedie-a-sanatatii/conduita-in-afectiunile-grave/cancerul-de-prostata.php


41/100

DIAGNOSTIC DIFERENȚIAL

1) Revărsatele datorate insuficienţei cardiace - Insuficienţa cardiacă stângă este cea mai

frecventă cauză de transudat şi probabil una dintre cele mai frecvente cauze de pleurezie

în general.

2) Hidrotoraxul hepatic - Revărsatul pleural se întâlneşte cu o incidenţă de 5% printre

bolnavii cu ciroză şi ascită.

3) Pleureziile infecţioase - Pleurezia parapneumonică este consecinţa unei infecţii

pulmonare concomitente, atât cu germeni aerobi cât şi anaerobi: pneumonie,

bronhopneumonie, abces pulmonar, bronşiectazii. Tuturor bolnavilor cu pleurezii

infecţioase li se vor recolta hemoculturi pentru germeni aerobi şi anaerobi.

4) Pleureziile secundare embolismului pulmonar - Reprezintă diagnosticul cel mai

subevaluat la pacienţii cu o pleurezie de etiologie neprecizată. Pleurezia este de obicei

mică sau medie, ocupând mai puţin de 1/3 din hemitorace. Ea poate fi de aceeaşi parte,

contralateral sau bilateral faţă de embolia detectată imagistic.

5) Tuberculoza pleurală - Pleurezia tuberculoasă este un exsudat limfocitar.

6) Chilotoraxul se produce prin ruperea canalului toracic şi acumularea conţinutului chilos

în spaţiul pleural.

7) Colagenozele - Bolnavii cu boli de colagen pot să prezinte revărsate pleurale al căror

diagnostic este uneori extrem de dificil.

Figura 31 Efuzie pleurală bilaterală

http://actinmed.info/index/p/pleureziile.html

42/100

Alte cauze de revărsate pleurale

Ruptura de esofag, bolile pancreatice (pancreatite acute, pseudochisturi pancreatice) se

diagnostichează prin creşteri ale amilazelor în lichidul pleural. Patogenia pleureziei pancreatice

implică contactul direct al enzimelor pancreatice cu diafragmul ceea ce explică faptul că

majoritatea revărsatelor pleurale secundare pancreatitei acute se localizează de obicei de partea

stângă.

Pleurezia benignă datorată expunerii la azbest apare în primele două decenii după

expunerea la azbest

Sindromul Meigs este reprezentat de o tumoră ovariană benignă cu posibil sindrom

ovarian de hiperstimulare. Uneori pleurezia poate fi prezentă singură, de regulă în dreapta, cel

mai ades însă sindromul este prezent în întregime cu ascită masivă, insuficienţă hepatică şi

renală, tromboembolism şi ARDS.

În pleurezia indusă de droguri lichidul este de regulă eozinofilic.

În pleurezia după bypasul coronarian revărsatul ce apare precoce este de regulă situat în

stânga şi hemoragic, cu un mare număr de eozinofile şi răspunde la una sau două toracenteze

terapeutice. Revărsatul care apare după primele câteva săptămâni este tot în stânga de regulă,

galben clar, predomină limfocitele mici şi are tendinţă de refacere.

II.8 TRATAMENTUL

Dacă grosimea lichidului liber în marea cavitate, demonstrată radiologic în poziţia de

decubit lateral, este >10 mm se impune toracenteza. Tratarea pleureziei numai prin aspiraţie se

asociază cu o rată înaltă de recădere, astfel încât această modalitate de tratament nu va fi aplicată

dacă se aşteaptă o supravieţuire mai mare de o lună.

De regulă drenajul este urmat de pleurodeză cu agenţi sclerozanţi (talc, bleomicină,

doxiciclină) pentru a preveni recăderile. Se vor instila agenţi fibrinolitici intrapleural pentru

ameliorarea dispneei datorate revărsatelor maligne multiloculate rezistente la un simplu

drenaj.[27]

Teoretic un revărsat pleural asociat cu o tumoră malignă metastazată implică în general

inoperabilitatea şi exclude curabilitatea prin terapie specifică.

27



43/100

Cu toate acestea sunt situaţii când cancerul bronhopulmonar asociat cu pleurezie nu este

totdeauna declarat inoperabil, pleurezia nefiind expresia metastazelor pleurale.

Astfel tratamentul pleureziilor neoplazice are două obiective:

tratamentul specific care vizează tumora primitivă şi împiedică acumularea de lichid în

cavitatea pleurală;

tratamentul nespecific (paliativ) ce înseamnă practic controlul cantitativ al revărsatului

pleural.

Toracocenteza, unică metodă de tratament, este eficientă în controlul revărsatului pleural

în 2% din cazuri. Este însă utilă la bolnavii cu stare generală gravă, cu speranţă de supravieţuire

mică (sub 1 lună) şi are drept scop ameliorarea temporară a funcţiei respiratorii.

Figura 32 Truse / kit-uri de unică folosință

Figura 33 Puncția pleurală

Pleurotomia - este preferabil ca tubul de dren să nu fie menţinut mai mult de 2-3 zile

datorită riscului de contaminare a cavităţii pleurale şi de însămânţare tumorală parietală.

https://www.umftgm.ro/fileadmin/centrul_de_simulare/studenti/PLEUROTOMIA_SI_DRENAJUL_TORACIC.pdf



http://medicalplace.blogspot.ro/2011/07/punctia-pleurala-toracocenteza.html













44/100

Figura 34 Pleurotomie operatorie

Cea mai bună metodă de desfiinţare a spaţiului pleural este pleurectomia, cu un control al

recurenţelor de până 100%.

Figura 35 Pleurotomia și drenajul toracic

Aceasta este rezervată următoarelor categorii de pacienţi:

cazuri foarte bine selectate cu o condiţie biologică bună, a căror speranţă de supravieţuire

depăşeşte câteva luni;

pacienţi cu funcţie respiratorie acceptabilă, pentru îmbunătăţirea calităţii supravieţuirii;

pacienţi cu plămân fixat, încarcerat şi la care metodele sclerozante nu sunt indicate, se

poate practica decorticarea pleuro-pulmonară;

tuturor bolnavilor la care toracotomia este utilizată ca metodă de diagnostic;

refacerea rapidă a lichidului (la 2-3zile) în cantitate mare (peste1500ml) cu grevarea

importantă a funcţiei respiratorii.

















45/100

Figura 36 Valvă unidirecțională Heimlich

Imunoterapia administrată pe cale generală cât şi local, pentru pleurodeză a fost utilizată

în tratamentul neoplasmelor cu pleurezii secundare. Chimio- şi radioterapia este rezervată

cazurilor selecţionate pentru acest tip de tratament: limfoame hodgkiniene şi non-hodgkiniene,

leucemii, cancerul de sân, neoplasmul bronhopulmonar cu celule mici etc.

Administrarea intrapleurală de soluţii cu Coryne-baterium parvum a avut o rată de succes

de până la 70%. În ultima perioadă s-a folosit intrapleural alfa-interferon (leucocitar) cât şi beta-

interferon cu rezultate bune în controlul revărsatelor pleurale maligne.

Pleurodeza constă în desfiinţarea spaţiului pleural prin simfizarea pleurală (între pleura

viscerală şi cea parietală) după evacuarea revărsatului, când plămânul este complet expansionat.

Această simfiză pleurală poate fi obţinută prin instilarea pleurală de agenţi sclerozanţi:

tetraciclină, doxicilină, citostatice, talc sau talc iodat ce declanşează reacție inflamatorie şi

fibroză locală. Rata de success raportată este cuprinsă între 70 şi 95% din cazuri.

Hartman şi colaboratorii într-un studiu comparativ utilizând tetraciclină, bleomicină şi

talcul au obţinut la 3 luni postscleroză o rată de succes de 95% la talc comparativ cu 70% pentru

bleomicină şi numai de 47% pentru tetracilină.

Autorii americani folosesc mai puţin tetraciclină şi mai mult talcul comparativ cu cei

europeni care utilizează în special doxiciclina şi bleomicina cu o rată de succes până la 70%.

Introducerea agenţilor sclerozanţi în cavitatea pleurală se efectuează fie prin tehnică

toracosopică fie prin pleurotomie minimă. [28]

28





46/100

Sclerozanți chimici pot fi administrați printr-un tub pleural pentru a crea inflamație și

fuziunea ulterioară a pleurelor parietale și viscerale, astfel încât fluidul să nu se mai reacumuleze

în acest spațiu potențial. Acest tip de fuziune se numește pleurodesis.

Numeroși agenți chimici pot provoca iritarea necesară pentru a produce pleurodesis.

Agentul ideal ar produce pleurodesis eficient cu costuri minime și efecte secundare minime.

Agenții care au fost studiați includ agenți chimioterapeutici (bleomicina, cisplatin, etoposid,

doxorubicina, mitomicina-C, fluorouracil), antibiotice (doxiciclina, minociclina, tetraciclină),

agenți infecțioși (Corynebacterium parvum), agenți biologici (interferon beta, interleukina-2),

colagen dermic bovin și alți agenți (talc, metilprednisolon).

Mai multe studii necontrolate și serii de cazuri au raportat eficacitatea pleurodesis, la fel

ca numeroase studii randomizate. O meta-analiză a studiilor cu pleurodesis, care au fost

raportate între 1966 și 1992, indică faptul că aproximativ două treimi dintre pacienți răspund la

pleurodesis și că tetraciclinele (sau agenți de înlocuire ai tetraciclinei, cum ar fi doxiciclină și

minociclina), bleomicina și talcul par a fi cei mai eficienți agenți.

Un studiu prospectiv, studiu randomizat de toracoscopie video asistată cu pleurodesis

prin talc față de doxiciclină, la 33 de pacienți cu revărsat pleural malign, sugerează că talcul

oferă pe termen scurt și pe termen lung rezultate superioare. Talcul pare a fi cel mai ieftin agent,

cel puțin atunci când este administrat ca o suspensie, mai degrabă decât ca insuflare de talc prin

toracoscopie video asistată. Bleomicina, însă, este singurul agent aprobat de Food and Drug

Administration din SUA pentru prevenirea efuziunii pleurale recurente. Un studiu de cohortă

observațional a investigat utilizarea urokinazei intrapleural la 48 de pacienți cu efuziuni pleurale

localizate sau plămâni blocați.

Reexpansiunea și rezoluția dispneei au apărut la aproximativ 60% dintre pacienți,

sugerând că urokinaza intrapleural poate fi utilă în tratarea efuziunii pleurale localizate sau

plămâni blocați la pacienții cu cancer medical inoperabili.

Cei mai multi pacienți responsivi au menținut cu succes pleurodesis-ul când urokinaza a

fost urmată de minociclina pleurodesis.

Cateter pleural cu tunelizare subtegumentară pe termen lung reprezintă o alternativă

la pleurodesis pentru pacienții cu revărsat pleural malign, a căror dispnee a răspuns la

toracocenteză. CPL este relativ contraindicat la pacienții cu o speranță de viață scurtă, infecții

pleurale, colecții multiloculare și chilotorax.

47/100

Introducerea de catetere pleurale cronice pe termen lung este utilă în cazuri de efuziuni

pleurale maligne simptomatice și recurente, inclusiv pentru pacienții cu pulmon încastrat

(blocat). Aceste catetere pleurale tunelizate permit ca până la 96% din pacienți să obțină

ameliorarea simptomelor și cu pleurodesis spontan ce apare la 44% din pacienți. Rezultatele

publicate indică o spitalizare semnificativ mai scurtă (o zi) pentru pacienții cu CPL față de

pleurodesis cu doxiciclină (6 zile). În grupul CPL, pleurodesisul spontan a fost obținut la 42 de

pacienți din 91. Atât grupul cu CPL cât și grupul cu pleurodesis prin doxiciclină au raportat o

îmbunătățire modestă a calității vieții și dispneei.

Un studiu randomizat controlat a comparat CPL și pleurodesis prin talc a indicat o

reducere similară a dispneei și o calitate a vieții similară. Utilizarea CPL a fost asociată cu o

spitalizare inițial mai scurtă și rate mai mici de re-tratament, cu o rată de pleurodesis spontan de

51%. Cu toate acestea, au existat rate și mai mari de efecte adverse, cum ar fi infecșiile și

blocajul cateterului. Alegerea între CPL și pleurodesis trebuie să se bazeze pe preferința

pacientului și disponibilitatea resurselor locale.

Tratamentul chirurgical - Pentru foarte puțini pacienți standardul de management al

colecției maligne este un eșec și tratamentul agresiv rămâne tratamentul adecvat.

Șuntul pleuroperitoneal poate fi considerat la acești pacienți. Această procedură implică

implantarea unui șunt cu supape unidirecționale care permit transferul fluidului din spațiul

pleural în spațiul peritoneal, în care fluidul creează mai puțin pericol și este mai ușor de

îndepărtat.

O altă opțiune este pleurectomia chirurgicală, dar această procedură necesită anestezie

generală. Riscurile de durere acută și cronică semnificative precum și alte morbidități ating 20%

la 25%, iar riscul de mortalitate la 1 lună este de 5% până la 10%.[29]

Tratamentul paliativ constă în prevenirea acumulării lichidului în cavitatea pleurală

asigurând bolnavului un confort de supravieţuire (better quality of life). Acest tratament este

reprezentat de: toracocenteze repetate, pleurodeză şi pleurectomie parietală (şi mediastinală când

este posibil). [30]

29

http://www.clinicaoncologieseverin.ro/pleureziile-maligne 30



http://www.clinicaoncologieseverin.ro/pleureziile-maligne


48/100

NURSINGUL BOLNAVULUI CU PLEUREZIE MALIGNĂ

1. Internarea pacientului în spital

Internarea bolnavului se face pe baza biletelor de trimitere emise de către medicul de

familie sau prin transfer din alte unității spitalicești. Cazurile de urgență nu necesită bilet de

trimitere. În cadrul serviciului de primire bolnavul are contact cu spitalul, este foarte important

ca personalul sanitar să acorde încrederea și convingerea că pacientul v-a fi în siguranță, v-a fi

bine îngrijit.

2. Asigurarea condițiilor de spitalizare - Saloanele trebuie să aibă o ventilație bună,

temperatura trebuie să fie adecvată.

3. Asigurarea condițiilor igienice a pacienților internați presupune: pregătirea patului și

accesoriile lui; asigurarea igienei personale, corporale și vestimentare a pacientului; poziție

adecvată a pacientului în pat (bolnavii cu pleurezie adoptă în pat o poziție antalgică, spre partea

bolnavă, pentru reducerea mișcărilor costale).

4. Supravegherea funcțiilor vitale ale organismului este obligatorie în cursul oricăror boli,

modificarea lor reflectă în mare măsură, starea generală a bolnavului precum și evoluția bolii.

Asistenta medicală are obligația să măsoare zilnic și să noteze: temperatura, pulsul, tensiunea

arterială, respirația, diureza, scaunul, observarea faciesului.

5. Alimentația bolnavilor pulmonari trebuie să fie adaptată perioadei de evoluție a bolii.

6. Administrarea medicamentelor și hidratarea organismului

Una din sarcinile cele mai importante ale asistentei medicale este administrarea

medicamentelor, care se face la patul bolnavului cu punctualitate, respectând: calea, modul de

administrare și doza medicamentelor. Medicamentele se administrează numai la indicația

medicului.

49/100

7. Recoltarea produselor biologice și patologice

Asistenta medicală recoltează sânge pentru: determinarea V.S.H., determinarea

hemogramei, determinarea examenelor biochimice. Asistenta va ajuta medicul la efectuarea

toracocentezei, colectează lichidul pleural, îl pregatește pentru laborator.

PREGĂTIREA ȘI ASISTAREA BOLNAVILOR LA EXPLORĂRILE RADIOLOGICE

Asistenta medicală pe baza planului complex de îngrijire alcătuit sub îndrumarea

medicului, va pregăti bolnavul pentru examinările paraclinice: radioscopie, radiografie toracică,

spirografie, CT.

Radiografia și radioscopia toracelui

se vor vizualiza organele intratoracice - se obține o vizualizare în dinamică a

inimii și a plămânilor la controlul radioscopic;

examinarea se face în poziție ortostatică, pacientul ține mâinile pe șolduri; unii

bolnavi gravi vor fi susținuți sau sprijiniți.

Bronhoscopia:

examinarea se face dimineața, pe nemâncate; cu 30 de minute înainte de examinare se

administrează sedative ale tusei și mucolitice;

după examinare, pacientul nu mănâncă 4 ore, apoi timp de 2-3 zile primește un regim

ușor pentru protejarea laringelui.31

Toracocenteza este un gest terapeutic important și trebuie efectuat cât mai precoce.

Scopul toracocentezei

a) explorator: punerea în evidență a prezenței lichidului pleural;

recoltarea lichidului pentru examinarea sa cantitativă și calitativă;

b) terapeutic: evacuarea lichidului pleural; administrarea medicamentelor în cavitatea

pleurală (antibiotice, citostatice).

31

http://www.umft.ro/data_files/documente-atasate-sectiuni/419/ghid_20de_20nursing.pdf

http://www.umft.ro/data_files/documente-atasate-sectiuni/419/ghid_20de_20nursing.pdf

50/100

Contraindicații - în coagulopatii și tratament cu anticoagulante.

Locul puncției se alege după situația și cantitatea de lichid pleural:

dacă lichidul este în stare liberă, puncția se face în spațiul 7-8 intercostal pe linia axilară

posterioară;

dacă lichidul este închistat, puncția se face în plină matitate;

colecțiile lichidiene purulente se puncționează cât mai aproape de nivelul lor superior

pentru a preîntâmpina fistularizarea lor.

Pregătirea psihică a pacientului: se informează pacientul cu privire la scopul puncției,

poziția în care va sta în timpul puncției.

Îngrijirea ulterioară a pacientului: se asigură repaus la pat, se supraveghează funcțiile

vitale, culoarea tegumentelor. Se informează imediat medicul în cazul apariției cianozei,

dispneei, tahicardiei, secrețiilor bronșice.

8. Educația sanitară - Bolnavul cu afecțiuni respiratorii trebuie educat în privința evitării

mediului poluant (alergeni, fumul, substanțele toxice sunt iritante pentru mucoasa căilor

respiratorii; evitarea respiratului pe gură în anotimpul rece și umed;

evitarea contactului cu persoane care prezintă afecțiuni respiratorii; evitarea

aglomerărilor în epidemiile virale; combaterea obezității (obezitatea duce la reducerea

expansiunii cutiei toracice; obezii sunt mai receptivi la infecții respiratorii deoarece plămânii nu

se dilată în întregime și secrețiile nu sunt mobilizate).

Externarea pacientului - În momentul externării asistenta medicală are o serie de sarcini:

îi va înmâna pacientului sau familiei lui biletul de ieșire din spital;

i se va explica bolnavului tratamentul pe care trebuie să-l urmeze în continuare;

va informa bolnavul asupra regimului de viață și mai ales, asupra celui alimentar început

în spital;

i se va recomanda bolnavului să urmeze toate indicațiile medicului și să se prezinte la

control.

51/100

II.9 EVOLUȚIE ŞI PROGNOSTIC

Efuziunile pleurale sunt, în general, markeri de boală avansată, inoperabilă sau

progresivă. O efuziune paramalignă poate rezulta chiar de la o pneumonie sau atelectazie.

Aproximativ trei sferturi din pacienți prezintă simptome precum tuse, dispnee, și disconfort

toracic. Astfel de pacienți pot beneficia de eforturile de a reduce cantitatea de fluid, în funcție de

statutul lor de performanță, de supraviețuirea așteptată și preferința pentru riscuri versus

beneficii. În general, scopul terapiei este paliația simptomelor.

Măsurile terapeutice de succes pot include drenajul complet al colecției, reexpansiunea

pulmonară, lipsa de reaccumulare a lichidului (de exemplu, durata răspunsului) și raportul

subiectiv al ameliorării simptomelor. Alegerea tratamentului depinde de prognosticul

pacientului, starea funcțională și obiectivele tratamentului. [32]

Pleureziile maligne au un prognostic slab. Pacienții cu cancer pulmonar, de stomac sau de

ovar supraviețuiesc în general doar câteva luni din momentul punerii diagnosticului de pleurezie

neoplazică. În schimb pacienții cu cancer mamar pot supraviețui mai multe luni sau ani, în

funcție de răspunsul la chimioterapie. Pacienții cu pleurezii neoplazice apărute în cadrul

limfoamelor tind să aibe o supraviețuire intermediară între cancerul de sân și celelalte

carcinoame.

După Sahn, pacienții cu pleurezii neoplazice cu pH scăzut (< 7,30) și glicopleurie mică (<

60mm/dl) supraviețuiesc doar câteva luni, în timp ce bolnavii cu valori normale ale acestor

parametrii pot trăi aproximativ 1 an.

Se poate afirma astfel că, examenul biochimic al lichidului pleural poate furniza

informații utile în alegerea planului adecvat de tratament în pleureziile neoplazice. În cancerul

pulmonar pleureziile sunt cel mai frecvent neoplazice, excluzând operabilitatea.

După Decker, doar 5% din pleureziile asociate cancerului pulmonar sunt paramaligne,

făcând posibilă intervenția chirurgicală cu intenție curativă. Deși există semne ce sugerează

caracterul paraneoplazic al pleureziei (tipul scuamos de cancer pulmonar, cantitatea redusă de

fluid pleural, prezența de transudat, asocierea unei penumonii), toracoscopia este cea care

tranșează diagnosticul și stabilește operabilitatea. [33]

32

http://www.clinicaoncologieseverin.ro/pleureziile-maligne 33

Horvat. T. 2008, pag.294

52/100

CONCLUZII

Tratamentul pleureziilor maligne depinde de tratamentul potențial al tumorii primare.

Tratamentul sistemic poate controla tumora primară și revărsatele pleurale mici în limfoame,

cancer cu celule mici sau tumori germinative. De cele mai multe ori însă, tratamentul sistemic nu

poate controla revarsatul pleural. Introducerea agenților sclerozanți în cavitatea pleurală se

efectuează fie prin tehnică toracosopică fie prin pleurotomie minimă. Când este utilizată

pleurotomia este preferabil ca tubul de dren să nu fie menținut mai mult de 2-3 zile datorită

riscului de contaminare a cavității pleurale și de însămânțare tumorală parietală.

Pleureziile maligne, fie prin neoplazii pleurale primitive (mezoteliom), fie prin

determinări metastatice, sunt o altă categorie de indicație pentru toracoscopie, cu valoare

diagnostică și terapeutică. Dacă nu există soluție operatorie, atunci pleurodeza toracoscopică este

paleația cea mai convenabilă - se obține un confort al vieții în perioada terminală a unei afecțiuni

incurabile, printr-o metodă minim invazivă, adecvată în cel mai înalt grad pacientului neoplazic

depășit chirurgical. Chiar pentru cazurile în care există un diagnostic histologic, efectuarea

pleurodezei pe cale toracoscopică este îndreptățită, deoarece permite evaluarea posibilităților de

expansionare a plămânului colabat de pleurezie; este posibil ca determinările pleurale viscerale

să se constituie într-o “cuiras`” inextensibilă, fapt ușor de recunoscut toracoscopic, situație în

care administrarea agenților simfizanți este contraindicatț. Astfel de cazuri pot beneficia de

instalarea de drenaje unidirecționale externe sau pleuroperitoneale. [34]

Dacă nu există soluție operatorie, atunci pleurodeza toracoscopică este paleația cea mai

convenabilă - se obține un confort al vieții în perioada terminală a unei afecțiuni incurabile,

printr-o metoda minim invazivă, adecvată în cel mai înalt grad pacientului neoplazic depășit

chirurgical. Chiar pentru cazurile în care există un diagnostic histologic, efectuarea pleurodezei

pe cale toracoscopică este îndreptățită, deoarece permite evaluarea posibilităților de expansionare

a plămânului colabat de pleurezie; este posibil ca determinările pleurale viscerale să se constituie

într-o “cuirasă” inextensibilă, fapt ușor de recunoscut toracoscopic, situație în care administrarea

agenților simfizanți este contraindicată. Astfel de cazuri pot beneficia de instalarea de drenaje

unidirecționale externe sau pleuroperitoneale.35

34

http://www.umf.ro/images/PDF/SCOALA_DOCTORALA/Teze_doctorat/2007/33.pdf 35

http://www.umf.ro/images/PDF/SCOALA_DOCTORALA/Teze_doctorat/2007/33.pdf



53/100

Revărsatele pleurale maligne sunt un important factor de morbiditate și mortalitate,

reprezentând a doua cauză de exsudat pleural după efuziunile parapneumonice. Cancerul bronho-

pulmonar, cancerul mamar și limfoamele sunt cauza a aproximativ 75% din revărsatele pleurale

maligne. În prezența unui revărsat pleural malign este necesară o evaluare clinică promptă,

urmată de un tratament agresiv paliativ în care este urmărit raportul cost – eficiență.

Conform definiției Organizației Mondiale a Sănătății, "îngrijirea paliativă este

îngrijirea activă și totală a pacienților a căror boală nu mai răspunde la tratament curativ.

Controlul durerii și al simptomelor, asistența psihologică, socială și spirituală sunt esențiale.

Scopul îngrijirii paliative este asigurarea calității vieții pacientului și familiei".

Controlul dispneei, al durerii și al altor simptome reprezintă o prioritate în asistarea

pacienților cu neoplazie în stadiu avansat. Pentru această categorie de pacienți la care vindecarea

nu mai este posibilă, îngrijirea paliativă este modalitatea prin care se asigură confort, demnitate

și o cât mai bună calitate a vieții în această ultimă fază a bolii. [36]

BIBLIOGRAFIE:

1) TEORIA EREDITARĂ A CANCERULUI PULMONAR, Doctor în biologie, conferențiar cercetător

Valentina STRATAN, Doctor habilitat în medicină Vladimir ȘUTCHIN, Doctor habilitat în

medicină, conferențiar cercetător Valeriu BÎLBA IMSP Institutul Oncologic, PREMIUL NAŢIONAL

2015: ŞTIINŢE MEDICALE.

http://www.akademos.asm.md/files/Teoria%20ereditara%20a%20cancerului%20pulmonar.pdf

2) Studiu retrospectiv computer tomografic pe 1218 cazuri privind patologia toracicA, şef lucr. dr.

Gabriela Sechel, as. univ.dr. Dana Sorina Alexandrescu, Ştefania Diaconu, şef lucr. Andreea Fleancu,

Facultatea de Medicină, Universitatea Transilvania din Braşov, J.M.B. nr.1- 2011


3) PATOLOGIA PLEUREI, Dr. Olimpia NICOLAESCU doctor în medicină medic primar pneumolog

medic specialist hematologie clinică şef de secţie, Spitalul Clinic de Boli Infecţioase şi Tropicale

„Dr. Victor Babeş” (Bucureşti), Cursul XIV.


36

http://sanatate.bzi.ro/revarsatele-pleurale-a-doua-cauza-ca-mortalitate-9732

http://www.akademos.asm.md/files/Teoria%20ereditara%20a%20cancerului%20pulmonar.pdf



http://sanatate.bzi.ro/revarsatele-pleurale-a-doua-cauza-ca-mortalitate-9732

54/100

4) Tratat de Patologie Chirurgicala Sub redacţia: Nicolae ANGELESCU, EDITURA MEDICALA

Bucureşti, 2003

http://www.justmed.eu/files/rezi/Angelescu%20%20Tratat%20de%20Patologie%20Chirurgicala.pdf

5) Atlas de anatomie umana, Editia a treia, Frank H. Netter, M.D., Editor: Dr. Gheorghe P. Cuculici,

Copyright 2005, Editura Medicala CALLISTRO, Bucuresti, ROMANIA

6) Despopoulos, Color Atlas of Physiology © 2003 Thieme, 5th edition, completely revised and

expanded, Agamemnon Despopoulos, M.D., Professor Formerly: Ciba Geigy Basel Stefan

Silbernagl, M.D., Professor Head of Department, Institute of Physiology, University of Wuerzburg,

Germany

7) http://www.creeaza.com/familie/medicina/NOTIUNI-DE-ANATOMIE-SI-FIZIOLO692.php

8) http://www.spitalul-colentina.ro/scc-

ro/scc_files/scc_meniuri/protocoale_terapeutice/medicala/Cancer%20pulmonar.pdf

9) Gherasim L (sub redacţie). Medicină Internă, volumul I, ediţia a II-a – Bolile aparatului respirator.

Ed. Medicală, Bucureşti 2002, 433-479.

10) Bogdan MA. Pneumologie, Editura Universitară ,,Carol Davila’’, Bucureşti 2008.

11) http://www.umfiasi.ro/Rezidenti/suporturidecurs/Facultatea%20de%20Medicina/Oncologie/oncologi

e%20medicala-%20tematica%20curs%20rezidenti/39.%20Cancerul%20bronho%20pulmonar.pdf

12) http://www.sjubc.ro/files/uz_intern/oncologie_medicala.pdf

13) Patologia pulmonară a vârstnicului [*carte tipărită] / Voicu M. Tudorache..., Florin D. Mihălţan...,

Traian T. Mihăescu...; [Prefaţă: prof.dr. Ioan Paul Stoicescu Colaboratori: Sabina A. Antoniu, Eugen

Melcescu, Nicoleta Bertici,... Coperta: Dumitru Şmalenic]. - Bucureşti: Editura Didactică şi

Pedagogică, 2004, TUDORACHE, Voicu M.; MIHĂLŢAN, Florin Dumitru; MIHĂESCU, Traian

T.

14) http://www.srp.ro/CancerulPulmonar/CANCERUL%20BRONHOPULMONAR-

ACTUALITATI.pdf

http://www.justmed.eu/files/rezi/Angelescu%20%20Tratat%20de%20Patologie%20Chirurgicala.pdf


http://www.spitalul-colentina.ro/scc-ro/scc_files/scc_meniuri/protocoale_terapeutice/medicala/Cancer%20pulmonar.pdf

http://www.spitalul-colentina.ro/scc-ro/scc_files/scc_meniuri/protocoale_terapeutice/medicala/Cancer%20pulmonar.pdf

http://www.umfiasi.ro/Rezidenti/suporturidecurs/Facultatea%20de%20Medicina/Oncologie/oncologie%20medicala-%20tematica%20curs%20rezidenti/39.%20Cancerul%20bronho%20pulmonar.pdf

http://www.umfiasi.ro/Rezidenti/suporturidecurs/Facultatea%20de%20Medicina/Oncologie/oncologie%20medicala-%20tematica%20curs%20rezidenti/39.%20Cancerul%20bronho%20pulmonar.pdf

http://www.sjubc.ro/files/uz_intern/oncologie_medicala.pdf

http://www.srp.ro/CancerulPulmonar/CANCERUL%20BRONHOPULMONAR-ACTUALITATI.pdf

http://www.srp.ro/CancerulPulmonar/CANCERUL%20BRONHOPULMONAR-ACTUALITATI.pdf

Health & Medicine

Pleurezii maligne