Polmoniti croniche: come mai il paziente non guarisce?

Dr. Dino SgarabottoMattie Infettive e TropicaliAzienda Ospedaliera di Padova

Fattori che ritardano la risoluzione di una polmonite

Secondari all’età: Meccanismo di tosse inadeguato Problemi polmonari (elasticità, enfisema) Scarsa produzione di citochine Problemi immunologici (CD4 poco efficienti)

Secondari nal fumo Secondari a comorbidità

DM, CHF, bronchite cronica, insuff. Renale cron. Steroidi, immunosoppressori, abuso di alcool Neoplasie Empiema pleurico

Eziologia delle CAP e tempi di risoluzione radiologica completa

Pneumococco: 6 settimane (50% entro 2 settimane)

Legionella: 2-6 mesi Staphylococcus aureus e

Bastonelli Gram-negativi: 2-6 mesi Mycoplasma: 2-4 settimane Clamidia(rara): a metà strada fra

legionella e clamidia

Agenti infettivi più rari 1°

TBC o MAC complex Cavitazioni (se immunocompetente) o

infiltrati e/o adenopatia mediastinica

Polmoniti fungine Istoplasmosi, coccidioidomicosi,

blastomicosi (infiltrati + manifestazioni cutanee) SouthUSA, SudAmerica, Africa

Criptococcus neoformans: infiltrati e noduli Aspergillosi cronica necrotizzante: nella

BPCO in terapia steroidea sistemica

Polmoniti virali Influenza A e B RSV Parainfluenza virus VZV in corso di HZ generalizzato

importante per la diagnosi: Tampone nasale e gargarizzato Inclusione nucleari e/o citoplasmatiche alla

biopsia transbronchiale Esordio acuto ed improvviso (uno può quasi

dire l’ora esatta)

Agenti infettivi più rari 2°

Microorganismi assolutamente rari: Actinomicosi Nocardia Rhodococcus equi (contatti con

bestiame) Pseudomonas pseudomallei (SudestAsia) Febbre Q (Coxiella burnetii)capre, pecore

e bovini ma anche gatte partorienti Clamidia psittaci: uccelli

Agenti infettivi più rari 3°

Pneumocystis carinii: HIV (BAL) Trapiantati e immunosoppressione

farmacologica intensiva (BAL e biopsia transbronchiale)

Caratteristica: LAD elevata Desaturazione ossiemoglobinica

Agenti infettivi più rari 4°

Diagnostica delle polmoniti rare

Rx torace ed anamnesi accurata TAC torace (anche senza contrasto, il

contrasto serve per vedere il mediastino)

Broncoscopia Identificare corpo estraneo o lesione

bronchiale neoplastica Caratterizzare macroscopicamente il tipo di

lesioni presenti Citologia per neoplasia Bal per batteri e miceti Biopsia transbronchiale

Pomoniti non infettive

BOOP (bronchiolitis obliterans and organizing pneumonia)

Neoplasie (carcinoma broncogenico e bronchioalveolare, linfoma polmonare primitivo)

Polmonite eosinofila acuta o cronica Vasculiti polmonari (granulomatosi di

Wegener, sindrome di Churg-Strass, polmonite lupica)

Proteinosi polmonare alveolare Polmonite lipoide e altre da aspirazione e

da RDT Polmonite occupazionale (fibre di nylon)

BOOP Descritta con esattezza nel 1985 (NEJM) Differente da bronchiolite obliterante e da

fibrosi polmonare idiopatica o polmonite sclerosante (sono progressive, a prognosi infausta e rispondono poco al cortisone)

Tessuto di granulazione che ripara le piccole vie aeree e gli alveoli contemporaneamente

Spesso open lung biopy o VATS piuttosto che biopsia transbronchiale (per dimostrare la contemporaneità delle lesioni)

Eziologia delle BOOP Da esposizione a gas tossici Postinfettive Associate a malattie del connettivo

specialmente artrite reumatoide Secondaria all’uso di particolari farmaci

(amiodarone, bleomicina, tetracicline, salazopirina, nitrofurantoina, difenilidantoina, IFN-alfa, FK-506, rapamicina e altri ancora

Dopo allotrapianto di midollo e di polmone

Dopo RDT toracica idopatica

Eziologia delle BOOP infettive

Il microorganismo responsabile è stato controllato dalla terapia antibiotica, ma la risposta infiammatoria rimane attiva con organizzazione degli essudati

Clamidia, coxiella, legionella, micoplasma, nocardia pseudomonas, streptococco,stafilococco, criptococco, influenza e parainfluenza virus

Per tale motivo alcuni suggeriscono una prolungata terapia di steroidi associata ai macrolidi e non solo gli steroidi

BOOP idiopatica o criptogenetica

Esordio subacuto con febbre, malessere, perdita di peso e tosse con scarso escreato (emottisi eccezionionalmente), dispnea da sforzo, indici di flogosi elevati;BAL con linfocitosi ma CD4/CD8 basso

TAC polmone con addensamenti spesso bilaterali, presenza di aspetti a vetro smerigliato, talora variabili in pochi giorni, occasionalmente piccoli versamenti pleurici

Biopsia transbionchiale o open lung biopsy in VATS

Risposta alcortisone stabile; se recidiva e non c’era un’istologia, può essere un linfoma attenzione!!

Terapia della BOOP idiopatica

Prednisone 0,75-1,5 mg/Kg/die per 1-3 mesi da proseguire a dosi ridotte per 6-12 mesi

Alcune BOOP che non rispondono alla terapia: sono ARDSmolto prolungate e seguite da fibrosi polmonare secondaria (aspetto completamente a vetro smerigliato alla TAC)

Gli immunosoppressori non servono ma talora si provano tre boli di ciclofosfamide come trattamento di una granulomatosi di Wegener misconosciuta

Polmonite eosinofila Si presenta con febbre, sudorazioni

notturne, perdita di peso, tosse secca e broncospasmo

Eosinofilia periferica e nel BAL Infiltrati migranti con aspetto a vetro

smerigliato Risposta rapida e drammatica al cortisone Spesso associata a farmaci:

anticonvulsivanti, antidepressivi, Fans, betabloccanti, aceinibitori, nitrofurantoina

Vanno esclusi parassiti fecali: Strongyloides e Ascaris

Polmonite connettivitica

Granulomatosi di Wegener Lesioni polmonari, cavità nasali e reni): ANCA positivi

Sindrome di Churg-Strauss (angioite granulomatosa allergica: caratterizzata da eosinofilia)

Polmonite lupica (caratterizzata da alveolite emorragica)

Necessario usare steroidi associati a ciclofosfamide

Proteinosi alveolare polmonare

Dai 10 ai 40 anni, per lo più maschi, dispnea da sforzo, lieve tosse secca e sputo gommoso e biancastro, LAD elevata

Rx torace: polmonite diffusa ad “ali di pipistrello” (tipo edema polmonare senza cardiomegalia), spesso versamenti pleurici bilaterali; TAC torace: aspetto a vetro smerigliato

BAL costituito da materiale PAS positivo Bisogna escludere una neoplasia e una

sovrainfezione (nocardia, TBC, MAC e PCP) Terapia: broncoscopie quotidiane per aspirare

via tutto

Polmonite da aspirazione e altre

Polmonite da aspirazione di succhi gastrici

Polmonite lipoidea (da aspirazione di olio di vaselina in chi lo assume cronicamente per stitichezza)

Polminite post-attinica da RDT toracica Pneumopatia occupazionale dei

lavoratori delle calze di nylon da fibre di nylon (spesso confusa come asma da polveri ambientali)