Diagnosi, valutazione e monitoraggio

delle Patologie Arteriose Periferiche

GENNAIO 2010

Indice :

Cosè una Patologia Arteriosa Periferica? (Peripheral Arterial Disease = PAD)

Perchè è importante diagnosticare la PAD?

Diagnosi della PAD: Indice Caviglia-Braccio

Limitazioni della diagnosi ad oggi

L’interesse alla pressione arteriosa periferica

Il sistema SysToe

Precauzioni d’uso

Applicazioni

Cosè una Patologia Arteriosa

Periferica?

La patologia arteriosa periferica (P.A.D.) si presenta a seguito della presenza di placche accumulate lungo le arterie, responsabili del trasporto del sangue agli arti, agli organi ed alle aree periferiche.

Tale condizione è chiamata arteriosclerosi. Con il passare del tempo le placche possono indurirsi, restingere il passaggio di sangue e di conseguenza l’apporto di ossigeno agli arti, agli organi ed alle aree periferiche

Conseguenze delle PAD

La riduzione o ostruzione del flusso sanguigno alle gambe può causare dolore e intorpidimento. Inoltre può aumentare il rischio di infezioni agli arti interessati. E’ molto difficile per l’organismo combattere una infezione in un’area a ridotto flusso sanguigno.

Se abbastanza grave, il blocco del flusso causa la morte dei tessuti (cancrena). Nei casi molto gravi , questo può portare all’amputazione dell’arto.

Per quanto la P.A.D. sia una patologia seria, e molto diffusa questa è trattabile.

Classificazione Clinica della PAD

La claudicatio intermittens è un dolore alla gamba (polpaccio) che può essere

percepito durante un esercizio fisico o semplicemente camminando. il dolore

si presenta in maniera discontinua nel tempo e recede col riposo.

La PAD è un marker della

arteriosclerosi e del rischio

cardiovascolare

Per i pazienti affetti da P.A.D., Il rischio di

patologie a carico della arteria coronarica,

attacco di cuore, ischemia transitoria (“mini-

stroke”) e da sei a sette volte maggiore

rispetto al resto della popolazione non affetta

da P.A.D.

Il 33% dei pazienti affetti da patologie

cardiache, possono presentare disturbi legati

all’ ostruzione di flusso alle arterie delle gambe.

Aumentata mortalità nei pazienti con

PAD sintomatica o asintomatica

*Kaplan-Meier survival curves.

Soggetti Normali

PAD Asintomatica

PAD Sintomatica

PAD Sintomatica Grave

100

75

50

25

0

0 2 4 6 8 10 12

Tem

po

di

so

pra

vviv

en

za

(% d

ei

pazie

nti

)

Anni

Criqui MH et al. N Engl J Med 1992; 326: 381-386.

Ankle Brachial Index (ABI) o indice caviglia-braccio

Pressione sistolica alla caviglia

Pressione sistolica brachiale

Indice Caviglia-braccio (ABI)

Perchè usarlo ?

Non invasivo, veloce e

quantitativo

ABI ≤ 0.90 : Sensibilità 95% ,

Specificità 99% per la

diagnosi di PAD

Accertamento della gravità

della PAD

Monitoraggio della PAD

Mohler, E. Arch Intern Med. 2003; 2306-2314

Pressione sistolica brachialeDestra : 156/88 mmHgSinistra : 160/92 mmHg

Pressione sistolica gamba destraDorsalis pedis : 160 mmHgTibiale posteriore : 154 mmHg

160/160 = 1.00

Pressione sistolica gamba sinistraDorsalis pedis : 96 mmHg

Tibiale posteriore : 100 mmHg

100/160 = 0.63

Un basso valore di ABI, caratterizza un aumentato rischio cardiovascolare.

DP: 160 mm HgTP: 154 mmHg

Destra

156 mm HgSinistra

160 mm Hg

Diagnosi :

Lieve arteriopatia laterale

sinistra

DP: 96 mmHgTP: 100 mm Hg

Calcolo dell’indice caviglia-braccio (ABI)

0 0.5 0.75 1.2 1.40.9

PAD Normale Calcificazione

ABI - Accertamento della gravità della PAD

ABI - livelli di gravità della PAD

(classificazione di Leriche & Fontaine)

I valori di ABI sono

correlati al livello di

gravità della PAD.

Yao JST Br J Surg 1969

ABI e PAD - Follow-up

Il valore dell’ABI può documentare l’ evoluzione della PAD.

Una variazione dell’ABI ≥ 0.15 è sufficiente ad evidenziare una progressione della malattia o un miglioramento del flusso sanguigno.1

Un valore aumentato dell’ABI suggerisce un miglioramento della circolazione sanguigna collaterale.

Una riduzione del valore dell’ABI suggerisce un avanzamento della PAD o una diminuzione della perfusione distale dovuto al peggioramento dell’ effetto della terapia (occlusione da trapianto, re-stenosi dopo angioplastica…)

ABI e le sue limitazioni

Limitazioni dell’ABI:

calcificazioni dell’ area

Depositi diffusi di calcio nello strato mediale della parete arteriosa

E’ una manifestazione dell’invecchiamento. Interessa anche pazienti diabetici ed i pazienti affetti con insufficienza renale.

La calcificazione non è associata a nessuna restrizione del flusso sanguigno alla gamba o al piede.

Rendono le pareti delle arterie rigide e indurite.

Falso valore aumentato di ABI

E’ necessario un metodo diagnostico alternativo

Pressione sistolica al dito del piede (se disponibile, l’ alluce)

Le arterie dell’alluce sono

affette da calcificazione

mediale in una fase molto

successiva, rispetto alle arterie

delle gambe.

La pressione sistolica

dell’alluce puo’ essere

misurata per aggirare il

problema della calcificazione

mediale delle arterie della tibia

e del perone

Valori della pressione sistolica al dito

del piede & TBI

Nei soggetti normali la pressione al dito del piede è sempre minore rispetto alla pressione alla caviglia,

e alla pressione sistolica brachiale. La diminuzione nella pressione sistolica fra la caviglia e il dito del

piede è dovuta ad un più piccolo diametro delle arterie del piede che risulta in una attenuazione

dell'onda di pressione e, ad una maggior resistenza.

Dito del piede/ Indice Brachiale (TBI) : valore di normalita tra 0.65 e 1

ischemia critica: 30 mmHg

Dispositivi medici disponibili per la

misurazione della pressione

all’alluce/dito del piedeDispositivi disponibili ma non soddisfacenti (standard PPG, laser Doppler, mercury strain gauge, Doppler ad ultrasuoni) .

Ostacoli ad un uso diffuso della misura sistolica al dito del piede

Affidabili, precisi ma costosi e “utilizzatori dipendenti” (laser).

Economici ma non possono misurare bassi valori di pressione sistolica (fotopletismografi a infrarosso).

E’ NECESSARIO AVERE UN DISPOSITIVO SEMPLICE E

AFFIDABILE NEL SUO UTILIZZO.

SysToe – Sviluppo di un dispositivo

completamente automatico

Il progetto è stato sviluppato nell’ ambito di

uno studio di ricerca francese a carattere

nazionale in collaborazione con l'ospedale

dell'università di Nimes (equipe del Prof.

Michel Dauzat - responsabile dell unita di “Exploration et

Medicine Vasculaire”, Centre Hospitalier Universitaire de Nîmes).

Scelta della tecnologia

Laser Doppler

Photopletismografia

SaPO2

Dispositivo di riferimento

Laser Doppler Perimed

Bland & Altmann (lato destro)

Laser Doppler (côté droit)

10 20 30 40 50 60 70 80 90 100 110 120 130 140 150-40

-30

-20

-10

0

10

20

30

40

Moyenne

Dif

fére

nc

e

Photopléthysmographie (côté droit)

10 20 30 40 50 60 70 80 90 100 110 120 130 140 150-40

-30

-20

-10

0

10

20

30

40

Moyenne

Dif

fére

nce

SaO2 (côté droit)

10 20 30 40 50 60 70 80 90 100 110 120 130 140 150-40

-30

-20

-10

0

10

20

30

40

Moyenne

Dif

fére

nc

e

nessuna differenza di inclinazione della retta ottenuta,

tramite le diverse tecniche.

Regressione lineare

Pression Systolique à l'orteil (droit)

0

20

40

60

80

100

120

140

160

0 50 100 150

Laser Doppler Perimed

Sy

sT

oe

LD [R]

PPG [R]

SAO2 [R]

Linéaire (LD [R])

Linéaire (PPG [R])

Linéaire (SAO2 [R])

Pression Systolique à l'orteil (gauche)

0

20

40

60

80

100

120

140

160

180

0 50 100 150

Laser Doppler Perimed

Sy

sT

oe

LD [L]

PPG [L]

SAO2 [L]

Linéaire (LD [L])

Linéaire (PPG [L])

Linéaire (SAO2 [L])

Nessuna differenza di misura riscontrata tra le tecniche

Nessuna differenza di inclinazione della retta ottenuta dalla regressione

lineare

Misurazione della pressione

sistolica all’alluce (o altro dito)

- La cuffia di occlusione è avvolta alla base dell’alluce (o altro dito)

- Il sensore con la sua cuffia viene posizionato all’estremità dell’alluce (o altro dito)

- L’operatore preme solo un pulsante e la misura viene eseguita automaticamente

Precauzioni nel posizionamento

della cuffia e del sensore

I tubi delle cuffie devono essere posizionate verso il basso.

La superficie del sensore deve essere bene in contatto con la pelle del dito.

Entrambe le cuffie non devono essere posizionate intorno al dito troppo strette. Esse non devono indurre nessuna pressione residua sui vasi sanguigni.

Preparazione del paziente

Posizionare il paziente supino sopra un lettino visite. E’ possibile far appoggiare la testa su un cuscino al fine di aumentarne il comfort.

Attendere 5 minuti prima di eseguire la misura.

Il piede del paziente dovrebbe riposare comodamente sul lettino visite.

Per ottenere un risultato preciso, il paziente non deve essere freddo. La temperatura della stanza dovrebbe essere tra i 22°C e i 25°C. Se le dita del piede del paziente sono fredde, è consigliabile scaldarle strofinandole o con una coperta.

La temperatura cutanea delle dita, a causa del basso flusso sanguigno deve essere intorno ai 27°C.

Il paziente deve rimanere rilassato durante tutto l’esame. Ricordare al paziente di rimanere fermo e di astenersi dal parlare.

Pulizia & disinfezione

Le cuffie e i sensori possono essere puliti con un normale disinfettante di basso livello. Strofinare con attenzione la superrficie da trattare.

Si possono usare anche i disinfettanti utilizzati per gli elettrodi Doppler o fazzolettini pronti all’uso e monouso.

Esempio :COMPOSIZIONE

Didecyldimethylammonium chloride, polyhexamethylene

biguanide hydrochloride, isopropanol, non-ionic surfactant.

PROPRIETA’ MICROBIOLOGICHE

Battericida: EN 1040, EN 1276,

NF T 72-190.

Attivo contro: Mycobacterium tuberculosis (TB).

Funghicida: EN 1275 (Candida albicans),

EN 1650.

Attivo contro:HIV-1, Rotavirus and Herpes virus.

Wip’ANIOS

Misura della pressione sistolica all’alluce

Come è misurata la pressione sistolica dal SysToe?

Posizione del marker: cambio di pendenza della curva rossa di

pressione

SysToe - Funzionamento

Accensione

ON/OFF

Tasti di

funzionalità

Menù principale

Tasti di

funzionalità

SysToe - Funzionamento

SysToe - Funzionamento

SysToe - Funzionamento

Applicazioni

Accertamento e diagnosi di PADA causa dei problemi di calcificazione delle arterie,il valore del TBI è

un indicatore più affidabile dello stato patologico delle arterie

periferiche, rispetto all’ABI.

Diagnosi di una ischemia critica all’artoPressione < 20 mmHg

Follow up dei pazienti diabetici, pazienti con

insufficienza renale cronica, pazienti anzianiOttimizzazione della strategia diagnostica

Accertamento del potenziale curativo delle

ulcere

Potenziale di guarigione delle

ulcereL’utilizzo della pressione sistolica al dito del piede è utile nella

classificazione delle ulcere del piede e nella predizione della probabilità

di guarigione in tutti i pazienti con ischemia.

Potenziale di guarigione delle ulcere

La pressione all’alluce è

ben correlata con la

guarigione degli arti del

paziente diabetico e del

paziente non diabetico.

Le probabilità di

guarigione sono incerte

quando la pressione è

inferiore ai 30 mmHg e

aumentano sensibilmente

sopra i 30 mmHg.

Probabilità di guarigione (%)

Pressione (mmHg) Non Diabetico Diabetico

Caviglia

Sotto 55 0 0

Da 55 a 99 85 45

Sopra 99 100 85

Dito del piede

(alluce)

Sotto 20 25 29

Da 20 a 30 73 40

Da 30 a 55 100 85

Sopra 55 100 97

Utilizzatori Interessati e

rimborso DRGMedicina e Chirurgia Vascolare

Angiologi

Diabetologi

Endocrinologi

Nefrologi

Cardiologi

Podologi

Medicina Interna

Centri per obesita’

89.58.1 Fotopletismografia degli arti superiori O inferiori € 18,59

89.58.2Fotopletismografia degli arti superiori ED

inferiori€ 27,89

Codice ministeriale Descrizione Rimborso

Vantaggi del SysToe

Dispositivo (specifico per

questa misura) unico

Basso costo

Facile nell’utilizzo

Misurazioni affidabili e

precise

Non operatore-dipendente

Portatile, funzionamento a

batteria, con valigetta

Collegamento a PC per

scarico dati e stampa referto

Distributore esclusivo per l’Italia:

Sensormedics Italia Srl.

Via G. Balzaretti, 15

20133 Milano - www.sensormedics.it – www.armband.it

Tel : 02-2774121 – email : info@sensormedics.it