Administración prenatal de progesterona para la prevención del parto prematuro en mujeres con riesgo de parto prematuro

INTRODUCCION

Según la Organización Mundial de la Salud, el parto prematuro es la principal causa de mortalidad neonatal, además de las discapacidades a corto y a largo plazo. Los índices oscilan entre el 6% y el 12% Aproximadamente el 40% de todos los partos prematuros se produce antes de las 34 semanas y el 20% antes de las 32 semanas. El aporte de estos partos prematuros a la morbimortalidad perinatal general es superior al 50

• Escasos recursos • Menor sea la edad gestacional • La falta de instalaciones especializadas para la atención .

No se realizaron avances significativos en la prevención o el tratamiento del parto prematuro; por el contrario, la prematurez ha aumentado tanto en los países desarrollados como en los países en vías de desarrollo

FACTORES DE RIESGO DE MORBILIDAD

La progesterona es fundamental para varios procesos reproductivos y se cree que juega un papel importante en la continuación del embarazo y en el mantenimiento del útero relajado. La administración prenatal de progesterona, independientemente de la vía y la dosis, aparentemente reduce el riesgo de partos prematuros y de neonatos con bajo peso al nacer. Se realizo una revisión Cochrane , que fue actualizada en 2009, analizó los beneficios y los perjuicios de la progesterona para la prevención del parto prematuro en mujeres consideradas en riesgo de parto prematuro

• En función de criterios de selección predefinidos, 11 estudios clínicos controlados aleatorizados de administración prenatal de progesterona para la prevención del parto prematuro en mujeres consideradas en riesgo de parto prematuro se incluyeron en la revisión Cochrane .

• En el metanálisis, se incluyeron 2714 mujeres y 3452 neonatos. Estudios anteriores (1970 a 1975) y recientes (2003 a 2007) se consideraron para el análisis.

• El riesgo de parto prematuro incluyó: antecedentes de parto prematuro espontáneo, cuello uterino corto (identificado por ecografía), mujeres con embarazo múltiple, amenaza de parto prematuro y otros factores de riesgo. Los resultados primario considerados fueron: mortalidad perinatal, parto prematuro (antes de las 34 semanas) y discapacidad grave en el desarrollo neurológico durante la niñez. Los resultados secundarios se separaron en complicaciones maternas, neonatales y de la niñez

 MÉTODOS DE LA REVISIÓN

RESULTADOS DE LA REVISIÓNUso de progesterona en mujeres con antecedentes de partos prematuros espontáneos previos

Se consideraron para este análisis cuatro estudios con 1329 mujeres que compararon progesterona versus placebo. Dos de los estudios compararon dosis intramusculares semanales de 250 mg de 17 caproato de hidroxiprogesterona, que comenzaron antes de las 20 semanas y continuaron hasta un período entre las 24 y las 37 semanas, y otros dos estudios utilizaron dosis intravaginales nocturnas de 90 a 100 mg, que comenzaron entre las 24 y las 28 semanas.La progesterona se asoció con una reducción importante en: (a)parto prematuro antes de las 34 semanas (un estudio,

142 mujeres, riesgo relativo [RR]: 0,15; intervalo de confianza [IC] del 95%: 0,04 a 0,64);

(b) parto prematuro antes de las 37 semanas (cuatro estudios, 1255 mujeres, RR: 0,80; IC 95%: 0,70 a 0,92); y (

(c) c) bajo peso al nacer del neonato menor que 2500 gramos (dos estudios, 501 neonatos, RR: 0,64; IC 95%: 0,49 a 0,83).

Uso de progesterona en mujeres con cuello uterino corto de acuerdo con la medición de la ecografía vaginal

Se incluyó un estudio con 250 embarazadas con cuello uterino corto (menos de 15 mm) de acuerdo con la medición de la ecografía vaginal. Las dosis de progesterona fueron de 200 mg todas las noches por vía intravaginal versus placebo, a partir de las 24 a 33 semanas. La progesterona se asoció con una reducción significativa del parto prematuro antes de las 34 semanas (un estudio, 250 mujeres, RR: 0,58; IC 95%: 0,38 a 0,87) y septicemia neonatal (un estudio, 274 neonatos, RR: 0,28; IC 95%: 0,08 a 0,97).

Progesterona en mujeres con embarazo múltipleSe incluyeron dos estudios con 738 mujeres con embarazo gemelar. Las dosis de progesterona fueron de 250 mg semanalmente por vía intramuscular, a partir de las 16 a 20 semanas o a las 28 semanas hasta las 35 a 37 semanas. La progesterona se asoció con una reducción significativa del riesgo de tocólisis (un estudio, 654 mujeres, RR: 0,75; IC 95%: 0,57 a 0,97), aunque no se observaron diferencias significativas para los resultados primarios.

Progesterona en mujeres con amenaza de trabajo de parto prematuroSe incluyeron dos estudios con 130 mujeres con amenaza de parto prematuro. La edad gestacional en el momento de la inclusión fue de 24 semanas y 35 semanas. Las dosis de progesterona fueron de 400 mg diarios por pesario intravaginal versus placebo, o 341 mg cada cuatro días hasta las 36 semanas o hasta el parto.

La progesterona se asoció con una reducción importante en: (a)parto prematuro antes de las 37 semanas (un estudio,

60 mujeres, RR: 0,29; IC 95%: 0,12 a 0,69); (b) incidencia de bajo peso al nacer del neonato menor que

2500 gramos (un estudio, 70 neonatos, RR: 0,52; IC 95%: 0,28 a 0,98); y

(c) síndrome de dificultad respiratoria (un estudio, 70 neonatos, RR: 0,30; IC 95%: 0,11 a 0,83).

Progesterona en mujeres en riesgo de parto prematuro por otras razonesDos estudios anteriores con 267 pacientes se consideraron para el análisis. Una puntuación alta de riesgo de parto prematuro o la condición de un servicio militar activo fueron los criterios utilizados para la inclusión. Los autores compararon dosis intramusculares semanales o tres veces por semana de 250 mg o 1000 mg de 17 caproato de hidroxiprogesterona o placebo, a partir de las 16 a 20 semanas o a las 28 semanas hasta las 32 a 36 semanas. La progesterona no se asoció con ninguna diferencia significativa para los resultados informados.

Hallazgos de estudios clínicos recientes no incluidos en la revisiónLos tres nuevos estudios clínicos controlados aleatorizados publicados en 2009 brindaron más información sobre la efectividad de la progesterona . En un estudio clínico, el efecto de la administración oral de 100 mg de progesterona micronizada a las 18 a 24 semanas de gestación se estudió en mujeres con antecedentes de parto prematuro. Se asignaron 150 mujeres para recibir progesterona oral o un placebo. El parto prematuro antes de las 28 a 31 semanas fue significativamente menos frecuente en el grupo progesterona (RR: 0,20; IC: 0,05 a 0,73). Se encontró una diferencia significativa en la edad neonatal en el momento del parto (34 versus 32 semanas, p 0,001), peso al nacer (2400 g versus 1890 g, p 0,001) y menos muertes neonatales (3 versus 7, p 0,190).Caritis y colaboradores (6) estudiaron el efecto de la administración semanal de 250 mg de progesterona o placebo en una población de 134 mujeres con embarazos de trillizos. No hubo ninguna diferencia significativa para un resultado primario compuesto de parto prematuro y pérdida fetal.

• En 2009, se publicaron los hallazgos de un estudio clínico aleatorizado multicéntrico sobre la prevención del parto prematuro en gemelos

• Este estudio clínico analizó el efecto de la administración diaria de 90 mg de progesterona por vía vaginal o placebo en una población de 500 mujeres con embarazos gemelares.

• No hubo ninguna diferencia significativa entre las mujeres que recibieron progesterona y aquellas que no la recibieron con respecto al parto prematuro antes de las 34 semanas o la pérdida fetal.

• En un estudio de seguimiento a largo plazo (edad promedio de 48 meses) de niños expuestos al 17 caproato de hidroxiprogesterona durante el segundo o tercer trimestre del embarazo, no se encontraron diferencias en el estado de salud de los niños expuestos o no expuestos al fármaco.

• No existe información similar para la progesterona natural, ya sea vaginal u oral (micronizada).

DISCUSIÓN

APLICABILIDAD DE LOS RESULTADOS

En mujeres con embarazos de feto único y antecedentes de parto prematuro, la administración prenatal de progesterona reduce el riesgo de trabajo de parto prematuro antes de las 37 y 34 semanas. También reduce el riesgo de nacimiento de un neonato con bajo peso al nacer menor que 2500 g. Asimismo, se puede recomendar la progesterona para las embarazadas en las que se encontró casualmente un cuello uterino corto. Sin embargo, los datos actuales no respaldan el uso de progesterona en mujeres con embarazos múltiples. En la actualidad, se desconoce si la prolongación de la gestación también deriva en mejores resultados para las madres y los neonatos.

IMPLEMENTACIÓN DE LA INTERVENCIÓNEl American College of Obstetrics and Gynecology recomienda que el uso de progesterona prenatal para prevenir los partos prematuros debe restringirse a las mujeres con antecedentes documentados de partos prematuros espontáneos previos antes de las 37 semanas o a las mujeres en las que se encontró casualmente (es decir, sin la realización de pruebas de detección de rutina) un cuello uterino corto (menos de 15 mm).Aunque existe información de que la progesterona es efectiva para reducir el riesgo de parto prematuro en mujeres con cuello uterino corto, el control a nivel de población de las embarazadas para identificar y tratar a las mujeres asintomáticas en posible riesgo no puede recomendarse hasta que estos hallazgos puedan confirmarse en estudios clínicos futuros y se conozca el impacto a un plazo más prolongado de la progesterona exógena sobre las madres y sus hijos. Hasta entonces, la progesterona debe utilizarse con precaución en forma individual.

Las mujeres asintomáticas con embarazo mono fetal sin antecedentes de parto prematuro y un cuello uterino corto entre 16 y 24 semanas es la única población en la que se recomienda la progesterona vaginal.

• 7OHPC administrada después de 16 semanas de edad gestacional no está asociado con un mayor riesgo de defecto de nacimiento (LE3). Debido a las discrepancias en el riesgo asociado con la utilización del primer trimestre, se recomienda no usarlo antes de 16 semanas (grado C).

• La utilización de 17OHPC y progesterona vaginal durante el segundo y tercer trimestre no está asociada con un mayor riesgo de anomalías congénitas y de resultados adversos en el desarrollo (LE3). La utilización de progestativos no está asociada con un mayor riesgo de colestasis intrahepática del embarazo (LE3) y diabetes gestacional (LE3).

17OHPC no se recomienda como prevención primaria de parto prematuro en una población de mujeres con embarazo monofetal sin antecedentes de parto prematuro (grado C).

Aunque no se recomienda el cribado sistemático del cérvix corto (consenso profesional), el descubrimiento de un cérvix corto (<20mm) entre 16 y 24 semanas en una mujer asintomática con embarazo monofetal sin antecedentes de parto prematuro indica la administración diaria de progesterona vaginal hasta 36 Semanas de edad gestacional (grado B). En un ensayo controlado aleatorio, la 17OHPC se asocia con un menor riesgo de parto prematuro antes de las 34 semanas de edad gestacional (LE2) y con una reducción de la morbilidad neonatal (LE3) en mujeres con al menos un parto previo antes de las 34 semanas de edad gestacional.

No es posible recomendar el uso sistemático de 17OHPC sobre la base de este único ensayo con limitada validez externa (consenso profesional). La progesterona vaginal no parece estar asociada con un menor riesgo de parto prematuro antes de las 34 semanas (LE3), un mejor resultado neonatal (LE3) o un mejor desarrollo cognitivo a la edad de dos años(LE3) entre los pacientes asintomáticos con antecedentes de parto prematuro (Consenso profesional). La utilización de 17OHPC (LE2) en pacientes con embarazo monofetal, un cervix corto (<25 mm) y antecedentes de parto prematuro no se asocia con menor riesgo de parto prematuro.La utilización de 17OHPC no se recomienda en este contexto clínico (grado B).

En este contexto, la progesterona vaginal puede estar asociada con un menor riesgo de parto prematuro (NP3), pero se necesitan más estudios para recomendar su utilización (consenso profesional). Aunque algunos estudios sugieren un efecto tocolítico de los progestativos en caso de parto prematuro, no existen datos científicos cualitativos para recomendar este tratamiento en esta situación (consenso profesional).

La utilización de 17OHPC o progesterona vaginal después del parto prematuro detenido no está asociada con una reducción del riesgo de parto prematuro (LE1). La utilización de progestagenos no se recomienda después del parto prematuro (grado A).

En los pacientes asintomáticos con embarazos gemelos y la longitud normal o desconocida del cuello uterino, el 17OHPC y la progesterona vaginal no están asociados con una reducción del riesgo de parto prematuro (LE2). La utilización de progestativos no se recomienda en este contexto (grado B).

En pacientes con embarazos gemelos con cérvix corto (<25mm), la utilización de 17OHPC (LE1) y progesterona vaginal (LE3) no está asociada con una reducción del riesgo de parto prematuro y un mejor resultado perinatal. La utilización de 17OHPC (grado A) o progesterona vaginal (grado C) no se recomienda en este contexto.

La utilización de 17OHPC progesterona no está asociada con el efecto beneficioso en pacientes con triple embarazo (LE2). La utilización de 17OHPC no se recomienda en este contexto (grado B).

González R. Administración prenatal de progesterona para la prevención del parto prematuro en mujeres con riesgo de parto prematuro: Comentario de la BSR (última revisión: 1 de diciembre de 2009). La Biblioteca de Salud Reproductiva de la OMS; Ginebra: Organización Mundial de la Salud.