Nueva Gestión Pública orientada a la salud: la tercera vía ante el dilema público-privado

José R. RepulloEscuela Nacional de Sanidad, Instituto de Salud Carlos III

jrepullo@isciii.es

Foro de Debate sobre La Sanidad Pública Asturiana en el horizonte del Siglo XXI

2º simposium: ¿Cómo planificar y gestionar el Sistema para lograr la máxima eficacia, eficiencia, equidad y accesibilidad

23 y 24 de febrero

Índice …

1. Mercado versus Estado

2. Público vs privado en sanidad

3. El debate en el SNS español

4. Público y privado ante la necesidad de trasformación de los servicios sanitarios

5. Integración y profesionalismo como tercera vía

Mercado versus Estado 1

¿Mercado o Estado?

• Cuestión un poco más compleja …

• Integración de individuos en una sociedad, y adaptación de marcos de colaboración y competición– INSTITUCIONES …

Individuos, instituciones y sociedad

• Instituciones como puente entre individuo y sociedad– Nueva economía institucional:

• Douglass North (Premio Nobel 1993)– Enfoque dinámico de la economía – Instituciones (estructura de incentivos)– Tiempo (aprendizaje)

– Capital Social• Putnam, Woolcock, Coleman

– Lazos sociales que generan confianza y reciprocidad– Cohesión social y articulación institucional

Comunidad primaria

Abstracción

OrganizacionesEconómicas

OrganizacionesPolíticas

De tribu a sociedad moderna

• Enormes ganancias especialización en producción y consumo (comercio)

• Estructuras más complejas

• Intercambios: anónimos, impersonales, a lo largo del tiempo y del espacio

• DIFÍCIL: mercados políticos y dependencias de senda

• Sociedades que se “astascan” en su evolución

Cohesiónsocial

Capital social• Equivale a estructura (capital) de creencias

– Información, confianza y normas de reciprocidad en la red social (Woolcock 98)

– Redes, normas, y lazos sociales que facilitan la coordinación y cooperación para el beneficio mutuo (Putnam 93)

– Estructura de relaciones entre agentes (Coleman 88)

Cohesión intra-comunitaria

Articulación inter-comunitaria

ESTADO

Integración

instituciones

Institución “mercado” …

• En determinadas condiciones asignaría correctamente los recursos escasos para satisfacer las demandas más valoradas por los consumidores

• Pero en Sanidad se acumulan imperfecciones o fallos de mercado

• Existencia de Bienes Públicos • El mercado no puede proveer con eficiencia bienes donde no hay rivalidad en el

consumo, ni posibilidad de excluir al que no aporta:– protección de la salud ambiental (fumigación mosquitos)

• Existencia de externalidades• Cuando el coste o el beneficio de los particulares afecta a otras personas El

estado debe intervenir– Epidemias, vacunaciones, etc.

• Incertidumbre en la aparición de la enfermedad, en su gravedad y coste o en la efectividad de las intervenciones.

• Esta incertidumbre lleva a crear seguros, pero introduce problemas como el riesgo moral y la selección adversa que impulsa la intervención del Estado

• Asimetría de información (y poder) entre médico y paciente (ausencia de soberanía del consumidor)

• Médico desempeña función de agente para aconsejar al paciente, pero crea monopolios profesionales que impulsan la regulación del Estado

• Los activos son específicos y tienden a los monopolios locales• escasa competición entre proveedores, poca libertad de “entrar y salir” que

impulsa la regulación del Estado

FALLOS DEL MERCADO en SANIDAD

¿Bienes públicos o bienes tutelares?

• “bien público” aquel bien o servicio socialmente importante, que no puede comercializarse vía mercado, pues una vez producido no puede evitarse que todos se beneficien aunque no paguen (principio de no exclusión) y no existe rivalidad en el consumo por parte de los individuos (beneficio indivisible)

• Externalidades• contaminación, epidemias

• Indivisibilidades– Difícil o cara exclusión de los polizones o “gorrones”

– Uso carreteras, alumbrado, agua, alcantarillado

– A veces ni siquiera hay rivalidad en consumo– fumigación contra mosquitos en zona con paludismo, orden público,

seguridad jurídica,… ).

• bien tutelar o de mérito” aquel bien o servicio socialmente relevante que puede proveerse por el mercado, pero que al hacerlo se haría en cantidades mucho menores de las que el sujeto social juzgaría como necesarias, pues buena parte de los beneficios son sociales y no sólo individuales (sanidad, educación, protección de incendios...)

• Corregir o modular la decisión individual. – Radical (regulación)

• imponiendo la obligatoriedad del consumo (escolarización infantil),

• o prohibiéndolo (drogas ilegales),

– Moderada (modulación por incentivos) • incentivos positivos (subsidiando o proveyendo

públicamente servicios como la escuela y la sanidad)

• o negativos (imponiendo tasas y gravámenes en bienes como el tabaco o el alcohol).

Crecimiento del papel del Estado

• Tras la II Guerra Mundial la economía pública crece exponencialmente en servicios de bienestar social ligados a bienes preferentes

Condenables(ej: consumo drogas ilegales)

Preferentes(ej: educación, asistencia

sanitaria)Tutelares

Sociales (bienes públicos stricto sensu)

Públicos

Privados

Necesidades y bienes-servicios

Creciente contradicción…

• Fallos del mercado llevan a intervención pública• Pero servicios nucleares del Estado (policía, ejército,

justicia, recaudación, etc.) tienen estructura de autoridad pública y modelo de administración weberiana y garantista (procedimental) que encaja mal con nuevos servicios de atención a necesidades y preferencias de personas.

• Dos tradiciones– Nórdica (Beveridge): universalismo e integración– Continental (Bismarck): gremialismo y contratación

• (modelo para o cuasi-gubernamental)

• Un problema: grandes aparatos del estado; mucho esfuerzo en remar y poco en dirigir (stewardship)

• Déficit de conocimiento y predicción en entornos complejos y cambiantes

• Lleva a buscar más “inteligencia”: agencias de evaluación de tecnologías

• Rigidez, formalismo y burocracia del aparato del estado• Lleva a intentar nuevas formas de gestión de corte empresarial dentro

del sector público

• Elección ineficiente de medios por no transferencia de riesgos

• Lleva a la gestión contractual y ensayar cierta transferencia de riesgos a instituciones, directivos y empleados públicos

• Excesiva segmentación funcional – compartimentos• Impulsa el trabajo por procesos y proyectos

• Interferencia política• Impulsa buen gobierno y profesionalización de directivos

• Interferencias burocráticas (administrativas y profesionales)

• Impulsa buen gobierno y nuevo profesionalismo

FALLOS DEL ESTADO

FALLOS DE MERCADO

Justifican la intervención pública

Ideología liberal cuestiona muchos de estos fallos

La izquierda los interpreta ampliamente

FALLOS DEL ESTADO

Cuestionan efectividad de intervención pública

La derecha los exagera

Ideología socialdemócrata les está prestando creciente atención

Preferencias ideológicas …

• La modernización del Estado no es una “cura de adelgazamiento” (pensamiento liberal)

• Término equívoco: gestión pública emprendedora … tercera vía … redes … modelos de profesionalismo

• Se plantea revisar la organización pública y rediseñarla para mejorar su desempeño

• Asumir los fallos del estado (y no sólo los fallos del mercado), y buscar soluciones o alternativas

Modernización?

www.econ.upf.edu/~ortun/publicacions/RAE95.pdf

Vicente Ortún. Gestión Pública, conceptos y métodos.

Revista Asturiana de Economía.1995; (4).

• “En la relación público – privado... no sólo es importante la justificación del intervencionismo público a partir de los fallos de mercado, sino que también es relevante el tipo de respuesta que puedan darse desde el Estado: – así, la nueva agenda de modernización de la gestión

pública tiene un significado muy importante para establecer el equilibrio entre lo que puede y debe asignarse vía mercado y vía Estado.

– En efecto, si el peso de ineficiencia de las decisiones públicas crece significativamente, la frontera de lo que podría hacer el Estado se desplazará hacia el mercado, y habrá que asumir pérdidas de bienestar social y de equidad que podrían haberse evitado”.[i]

•[i] González-Páramo JL, Onrubia J. Información, evaluación y competencia al servicio de la gestión eficiente de los servicios públicos. Papeles de Economía Española, 2003; (95): 2-23.

Público vs privado en

sanidad 2

Paciente privado en

clínica privada

Accidente tráfico en Hospital público

Financiación

Privada

Paciente SNS en centro

concertado

Paciente SNS en Hospital

público

Financiación Pública

Provisión Privada

Provisión

Pública

De qué hablamos cuando hablamos? …Lo más sencillo:

www.falternativas.org/laboratorio/documentos/documentos-de-trabajo/nuevas-formulas-de-gestion-en-las-organizaciones-sanitarias

Problemas de organización de los sistemas sanitarios modernos

• Consenso en la financiación pública• Menor, pero aún importante en el

aseguramiento público– ¿SNS crea pólizas autonómicas de salud?– ¿Mufaces y opting out?– ¿Privada complementaria como “copago”

encubierto?

• Menor y decreciente consenso en la provisión pública

Substrato de problemas técnicos

• Los que se plantearían en una empresa privada, fuera del debate público o privado– BUY or MAKE?: ¿compro o hago?

• Externalización (contrato servicios en vez de proveerlos en mi propia organización?)

• Dilema empresarial: ventajas e inconvenientes• Aspecto contextual: USA externaliza menos que Europa

(menor peso argumento de rigidez laboral)

– Ojo: no confundir con dilema público privado• Hay ejemplos de externalización público a público

– (organizaciones o agencias especializadas)

• ¿privado a público?: ofertas de empleo y Servicio Público de Empleo estatal (INEM)

Enfoque de costes de transacción

– Ronald Coase: costes de transacción• ¿activos específicos?• Incertidumbre (complejidad)• ¿mensurabilidad?• ¿cambio tecnológico?

– Costes de transacción vs costes de organización

+ ++/+ +++/++ ++++/+++Perfil Costes Transacción

muy altaAltamediamedia bajaMensurabilidad

Mediamuy altaalta y variablemuy altaCambio tecnológico

Bajaalta o mediaalta y variablemuy altaIncertidumbre

media o bajaMuy alta o

altamuy alta o altamuy alta

Especificidad de activos

Serv. Generales

Serv. Centrales

Serv. Asistenciales

CentrosSanitarios

Dimensión de transacción

Repullo JR. Externalización, eficiencia y calidad (primera parte). Público y privado en la sanidad. Rev Calidad Asistencial. 2008;23 (2): 83-7

Repullo JR. Repullo JR. Externalización, eficiencia y calidad (segunda parte). Análisis de costes y efectos potenciales de las políticas de externalización. Rev Calidad Asistencial. 2008;23 (3): 131-5

Modelos organizativos

• La arquitectura organizativa de la sanidad (pública y privada) intenta optimizar resultados y reducir costes de transacción

• ¿Seis modelos de adaptación a los problemas, fallos de mercado y fallos del estado?: …..

PACIENTEConsumidor

individual

HOSPITALY otros

Proveed.

1Complejidad atención sanitaria

Asimetría información

Concentración de riesgos

0

5

10

15

20

25

30

% G

ASTO

SA

NITA

RIO

1 3 5 7 9 11 13 15 17 19

% POBLACIÓN

EL 5% QUE MAS GASTA, GASTA EL 50% DE TODOS LOS GASTOS ANUALES

INEQUIDAD

PACIENTEConsumidor

individual

SOCIEDADCompradorcolectivo

HOSPITALY otros

Proveed.

2Complejidad

Asimetría información (más información pero poco poder)

Incentivos no alineados (pagan sanos, consumen enfermos y cobran proveedores)

INEFICIENCIA

Quien paga no decide

Quien usa no paga ni decide

Quien decide, no sólo no paga sino que le pagan

SIDSupply induced demand (Demanda

inducida por la oferta y alianza

contra el tercero

pagador)

PACIENTEConsumidor

individual

SOCIEDADCompradorcolectivo

HOSPITALY otros

Proveed.

3Complejidad (posible control oferta):

demanda inhibida por la oferta?

Asimetría información (control estadístico pero descontrol datos individuales)

Problemas de las jerarquías INTEGRACIÓN

Profesionales a la sombra de las jerarquías

¿Max Weber puede explicarlo?

PACIENTEConsumidor

individual

SOCIEDADCompradorcolectivo

HOSPITALY otros

Proveed.

4Complejidad (gestión de proximidad)

Asimetría información (mayor acceso local de información de todos los agentes)

Problemas de las escalas

DESCENTRALIZACIÓN

Tentación de centrifugar el racionamiento

Pérdida de economías de escala

Retención por parte del “centro” de resortes de poder

Org.LOCAL(región,área)

PACIENTEConsumidor

individual

SOCIEDADCompradorcolectivo

HOSPITALY otros

Proveed.

5Complejidad (visión longitudinal y biopatográfica)

Asimetría información (generalista como supra-especialista que aconseja Broker)

Problemas de poder y barreras

SS BASADO EN APS

APS sin suficiente poder, información, y legitimidad

Redes profesionales y comerciales sesgan sistema

Fascinación tecnológica de políticos y población

APSGate-

Manager

Org.LOCAL(región,área)

PACIENTEConsumidor

individual

SOCIEDADCompradorcolectivo

HOSPITALY otros

Proveed.

6Complejidad (visión poblacional)

Asimetría información (ajuste de riesgos en asignación y gestión local, con información compartida entre niveles)

Problemas de estructura organizativa

ORG SANIT INTEGRADA

Substrato de redes profesionales

Liderazgo y organización

Exige sistema asignativo e informativo bien desarrollado

Gestión de conocimiento en la red

APSGate-

Manager

El debate en el SNS

español 3

“los debates” en realidad

• Financiación?– Todos 1 punto del PIB (en cuanto se pueda)– Copagos … (insoportable levedad)– Gasto sanitario privado

• (el auténtico co-pago en la sombra)

• Aseguramiento?– SNS sin cerrar la universalización– “Opting out” del mutualismo administrativo– Portabilidad de la póliza del SNS entre CCAA

En la provisión - mesogestión …

• Grandes y medios hospitales públicos– Gestión contractual?– Herramientas y atribuciones de gestión?– Profesionalización directiva?

• Nuevos medianos y pequeños centros y servicios– “Lanchas rápidas” – útiles para contagiar innovación?– Cristalización de dos redes y juegos no cooperativos– PFI verdadero nuevo modelo?– Concesiones administrativas: cuando el gestor

público renuncia a hacer gestión pública

En la provisión - microgrestion• Es el verdadero debate: integración y atención a la

cronicidad• Gestión clínica• Contractualización clínica• Integración de área• Gobierno clínico (conocimiento y talento)

¿La privada es más eficiente?

• Más barato no es más eficiente• A Igualdad de efectividad menor coste• Y además elementos de contexto

– Producción compleja y acoplada– Funciones de docencia e investigación– Características del paciente que permite discriminar

costes no recogidos en el case mix– Aspectos estratégicos y de medio plazo (control de la

posible “captura por el proveedor” en condiciones de escasa competencia, especificidad de activos, asimetría de información y demanda inducida por la oferta)

¿comparaciones formas de gestión?

• Distintos prototipos de hospital– 211 camas en nuevos hospitales bajo formas

innovadoras de gestión (420 en modelos de gestión directa pública): “lanchas rápidas frente a transatlánticos”.

• Distintas expectativas y misiones– Accesibilidad a la población local (nuevos)– Alta y media especialización (antiguos), junto con

docencia e investigación• Distintas “edades” y dotaciones de plantillas

– Jóvenes y plantillas estrechitas en los nuevos– Envejecidos y plantillas con sedimentos de distintos

períodos glaciares los viejos

indicadores por grupo de hospital

-

1,0

2,0

3,0

4,0

5,0

6,0

7,0

8,0

9,0

2007 GI 2007 GII 2007 GIII 2007 GIV 2007 GV

Est.Media

%Mortalidad

• Grupo I: Pequeños hospitales comarcales, sin apenas dotación de ATM. Menos de 200 médicos y case-mix inferior a 1• Grupo II: Hospitales generales básicos, con algo de peso docente (algunos hasta 8 especialidades MIR), pueden tener algo de ATM y como máximo 2 servicios complejos. Su case-mix es superior a 1• Grupo III : Hospitales de área, de tamaño medio en torno a 500 camas. Hasta 150 MIR, entre 100-500 médicos atienden casos con cierta complejidad (1,3 de promedio) • Grupo IV : Grupo de grandes hospitales, pero más heterogéneos en dotación, tamaño y actividad (entre 500-1000 camas). Gran intensidad docente (más de 150 MIR) y case-mix muy alto (1,7 de promedio) • Grupo V : Hospitales de gran peso estructural y mucha actividad. Más de 500 médicos y en torno a 300 MIR. Incluye los grandes complejos

PORCENTAJE ALTAS POR PESOS GRD (BD-CMBD España 2004)

0,00

5,00

10,00

15,00

20,00

25,00

% Altas 2,25 21,38 21,30 16,87 15,00 6,42 4,16 3,26 3,25 1,40 0,95 0,55 0,60 0,09 2,53

de 0 a 0,24

de 0,25 a 0,49

de 0,5 a 0,74

de 0,75 a 0,99

de 1 a 1,24

de 1,25 a 1,49

de 1,5 a 1,74

de 1,75 a 1,99

de 2 a 2,24

de 2,25 a 2,49

de 2,5 a 2,74

de 2,75 a 2,99

de 3 a 3,24

de 3,25 a 3,49

de 3,5 y más

0,375moda

0,8mediana

1media

7,6100%100%total

1633,5%16%1,6 y más

666,5%84%<1,6

Est Med (días)

% estancias

% altasPESO

Público y privado ante la

necesidad de trasformación de

los servicios sanitarios 4

Los modelos organizativos son instrumentos

• La adecuación de un instrumento se hace en función del problema al que debe aplicarse

¿qué tipo de problema preocupa más?¿en qué espejo nos miramos?

• ¿Salud o Servicios?• ¿Necesidades, demandas

o preferencias?• Accesibilidad y listas de

espera• Apaciguamiento del sector• Rendimiento electoral• Satisfacción de alcaldes• Fascinación tecnológica• Desarrollo económico y de

empleo• Modas gestoras• Otros (más) inconfesables

Dos temas poco visibles

• Crisis de la medicina

• Crisis de la efectividad y calidad de los sistemas sanitarios

Crisis Medicina

• Respuesta de la medicina (oferta)– Pulsión: Fascinación tecnológica– Repulsión: agorafobia ante un saber en

expansión geométrica: • respuesta ansiolítica:Hiper-especialización

– Minusvaloración de la Organización como componente esencial de la efectividad clínica

EL PACIENTE REPARTIDO : UNA SITUACIÓN POSIBLE? / (JOSÉ CONDE OLASAGASTI)

DicumarínicosHematologíaAnticoagulación

AINEsCalcio,VitD

Difosfonatos,THS

Reumatología/

Trauma

Poliartrosis/itis/

osteoporosis

NefrologiaI.Renal

NeurologíaACV

Cirugia VascularVasculopatia periferica

CardioC.Isquemica

Cardio/NefroHTA

ADOs,Insulina

Estatinas

IECAs,ARAII

Calcioantagonistas,Nitritos

Beta/Alfabloqueantes

Diuréticos(asa,ahorradores de K)

Antiagregantes plaquetarios

Quelantes de fósforo

EPO

EndocrinoDiabetes

Dislipemia

MEDICACIONESESPECIALISTASCONDICIONESCLÍNICAS

DELEGACIÓN

AUTOMATIZACIÓN

MBEPRACTICA CLINICA

SENSATA

I+D+i PILOTAJECOMPLEJIDAD

CAOS

INCERTIDUMBRE EFECTIVIDAD

ES

CA

SA

AC

EP

TA

CIO

N

AZAR-NO DECÍSIÓN

RACIONAL-

Investigación Desarrollo e Innovación

Inno

vaci

ón,

difu

sión

y f

orm

ació

n

Crisis de efectividad y calidad de los sistemas sanitarios

“Cuando el dedo señala a

la luna, el idiota mira al dedo”

Relación Gasto Sanit con Esp. Vida Saludable

0,0

10,0

20,0

30,0

40,0

50,0

60,0

70,0

80,0

0 500 1000 1500 2000 2500 3000 3500 4000 4500 5000

Ga s t o S a n i t a r i o t o t a l p e r c áp i t a e n $ i n t

Crisis de efectividad ¿cómo moverse en la parte plana de la

curva?

a) Moverse aguas arriba, hacia los determinantes de salud

b) Aprovechar las brechas entre eficacia y efectividad

c) Organización y gestión

a- Moverse “aguas arriba”

• Aguas arriba: determinantes de salud– Trabajo intersectorial– Health in All policies (salud en todas las políticas)– Políticas gubernamentales saludables

• La fantasía de la píldora mágica que nos evite el esfuerzo de comprometernos con nuestra salud

• Aprovechar los “Gaps”; brechas entre eficacia potencial y efectividad conseguida– Control Tuberculosis– Mosquiteros paludismo

– Preservativos SIDA

b- Gap eficacia-efectividad

Eficacia tratamiento tuberculosis 95%100 pacientes nuevos en condiciones ideales … 95 se curarían

Pero en la realidad:de cada 100 pacientes nuevos

sólo detectamos el 10% 10,00 pacientes captadossólo aplicamos tto correcto al 80% 8,00 pacientes con tto correctosólo cumple el tto el 50% de pacientes 4,00 pacientes con adherencia correctaAplicamos eficacia del 95% y curamos a 3,80 pacientes curados (efectividad)

Vicente Ortún

www1.euskadi.net/ekonomiaz/downloadPDF.apl?REG=764

c- Organización y gestión

– Logística clínica• Disease management: diabetes

– Cambios de perspectivas:• Paliativos como cuidados intensivos del confort

– Cambios de valores: la calidad es el resultado de la acción colectiva, no de un individuo portentoso

• ¿enterramos al llanero solitario?

RESULTADOS: Las intervenciones más costoeficaces fueron las basadas en el uso de los medicamentos antipsicóticos tradicionales unidos a tratamiento psicosocial, en el marco de un modelo de servicios basados en la comunidad

Integración y profesionalismo

como tercera vía 5

¿PORQUÉ NO CENTRARNOS EN LA INTEGRACIÓN ASISTENCIAL COMO

PROBLEMA CENTRAL?

Ensayar nuevas fórmulas …GESTIÓN INTEGRADA

Documento consenso SEDAP 2006http://

www.sedap.es/descargas/DocConSEDAP.pdf

• ESTRATEGIAS DE PRIMERA GENERACIÓN– Organizativas:

• Comisiones de coordinación de área

• Contratos de gestión (objetivos comunes - adenda)• Acuerdos listas de espera (gestión de demanda)• Pactos de consumo (de oferta y de demanda)• Sistemas de Información compartidos

– Clínicas• Protocolos y guías clínicas• Interconsultas y especialista de enlace / consultor• Rotaciones y estancias en servicios clínicos.

• ESTRATEGIAS DE SEGUNDA GENERACIÓN– Organizativas

• Iniciativas de integración de niveles, tipo OSIs o Gerencias únicas de área

– Clínicas• Gestión por procesos asistenciales• Programas de gestión de enfermedades

Definición de gestión integrada

• Proceso mediante el cual una sola organización asume y gestiona el conjunto de procesos directivos, administrativos y asistenciales que se generan en los niveles de AP y AE en el ámbito de su territorio.

Profesionalismo

• Gestión pública emprendedora• Cesión de poder y capacidad de auto-

organización a los profesionales• Incentivos blandos para garantizar alineamiento

de intereses• Depósito de confianza de las autoridades• Cambio de cultura de los profesionales

– CAPITAL SOCIAL– Contrato social de los médicos para un SNS

sostenible

TERCERAS VÍAS … ¿ALTERNATIVAS O QUIMERAS?