Cắt lớp vi tính chấn thương sọ não

BS. Đoàn Viết TrìnhKhoa CĐHA – BV Đại Học Y Hà Nội

GIẢI PHẪU SỌ NÃO VÀ CƠ CHẾ CTSN I. GIẢI PHẪU. II. CƠ CHẾ CTSNCÁC TỔN THƯƠNG NGUYÊN PHÁT. I. CÁC TỔN THƯƠNG NGOÀI TRỤC:1. VỠ XƯƠNG2. TỤ MÁU NGOÀI MÀNG CỨNG3. TỤ MÁU DƯỚI MÀNG CỨNG4. CHẢY MÁU MÀNG NHỆN DO CHẤN THƯƠNG II. CÁC TỔN THƯƠNG TRONG TRỤC1. ĐỤNG DẬP NHU MÔ NÃO.2. TỔN THƯƠNG SỢI TRỤC LAN TỎA.CÁC TỔN THƯƠNG THỨ PHÁT.1. HỘI CHỨNG THOÁT VỊ NÃO.2. PHÙ NÃO.3. BÓC TÁCH ĐM CẢNH4. DÒ ĐỘNG MẠCH CẢNH XOANG HANG

Dàn bài

1. Sơ bộ giải phẫu. Hình thể cấu trúc sọ nãoHộp sọ gồm hai phần chính: vòm và nền sọ. Vòm sọ: tạo bởi các xương.., liên kết bởi khớp trán đỉnh và đỉnh chẩmXương gồm hai bản: bản ngoài dày hơn bản trong, tủy xương khi vỡ chảy máu nhiều.Phủ ngoài bởi cân, bên trong bởi màng cứngCác rãnh của ĐM màng não giữa, TM ở xương đỉnh và xương thái dương như hình gân lá.Các xoang tĩnh mạch. Các lỗ khuyết trong xương sọ thường là những chỗ giãn của tĩnh mạch tủy xương (TM diploic). Nền sọ: có 3 tầng: Tầng trước: tạo bởi xương trán ở giữa có mảnh sàng, hai bên có hốc mắt.Tầng giữa: ở giữa có hố yên, trước có rãnh thị, hai bên có xoang hang, hai bên có hố thái dương.Tầng sau: ở giữa có rãnh nền, lỗ chẩm, mào chẩm, ụ chẩm trong. Hai bên là hố tiểu não.

I. SƠ BỘ GIẢI PHẪU LIÊN QUAN ĐẾN TỔN THƯƠNG DO CTSN

1. Sơ bộ giải phẫu. Màng não

Có ba lớp màng bọc ngoài não từ ngoài vào trong có màng cứng, màng nhện và màng nuôi. Tạo nên các khoang ngoài màng cứng, dưới màng cứng và khoàng dưới nhện.

- Màng cứng:phủ mặt trong hộp sọ, dính liền với cốt mạc ở liềm đại não trừ một vùng dễ bóc tách là khu thái dương đỉnh. Khi tổn thương xương sọ thường gây rách ĐM màng não giữa gây chảy mảu làm bóc tách màng cứng ở khu vực này.

- Màng cứng tách ra các vách: Lều tiểu não, liềm đại não, lều tuyến yên và lều hành khíu. - Màng nhện gồm hai lá dính vào nhau, giữa màng cứng và màng nhện có khoang dưới

màng cứng. - Màng nuôi phủ lên mặt ngoài nhu mô não có nhiều mạch máu, chui vào khe Bichat tạo

nên tấm mạch mạc dưới, giữa màng nhện và màng nuôi là khoang dưới nhện chứa dịch não tủy.

SƠ BỘ GIẢI PHẪU LIÊN QUAN ĐẾN TỔN THƯƠNG DO CTSN

1. Sơ bộ giải phẫu

SƠ BỘ GIẢI PHẪU LIÊN QUAN ĐẾN TỔN THƯƠNG DO CTSN

2. Cơ chế bệnh sinh của chấn thương sọ não.

Đầu đứng yên: trong trường hợp bị ném, bị đánh bằng vật cứng hoặc bị vật nặng rơi

từ trên cao vào đầu. Xương sọ và não bị tổn thương dưới chỗ lực chấn thương như:

lún sọ, rạn sọ, dập não hoặc tụ máu nội sọ…

Đầu di động: Trong trường hợp ngã do tai nạn giao thông, ngã từ trên cao xuống, tổn

thương xương sọ và não thường phức tạp.

Xương sọ tăng tốc và giảm tốc tốc đột ngột -> vỡ xương sọ, vỡ rạn vòm sọ, nền sọ, vỡ

lún hoặc vỡ nhiều mảnh. Não bị chuyển dịch theo đường thẳng và xoáy, do tăng tốc và

giảm tốc độ đột ngột nên bị trượt lên các gờ xương gây dập não, đứt mạch máu não, tổn

thương thân não, tổn thương sợi trục lan tỏa.

SƠ BỘ GIẢI PHẪU LIÊN QUAN ĐẾN TỔN THƯƠNG DO CTSN

1. Vỡ xương. Để cửa sổ xương (1000-1500 HU). Tổn thương xương có thể thấy: - Đường vỡ rạn: thường nằm ở những vị trí tương ứng với vị trí lực va đập. Nhiều trường hợp đường vỡ song song với đường cắt ngang trên CLVT nên khó nhận biết-> Phối hợp Xq sọ và tái tạo các mặt phẳng khác để đánh giá. Chẩn đoán phân biệt với đường khớp (dựa vào vị trí, đối xứng..) - Vỡ lún xương sọ: Dễ nhận biết, đôi khí có phối hợp với khối máu tụ. - Đường rạn vỡ các xương hàm mặt: Khó thấy trên xquang, CLVT nên tái tạo nhiều hướng, chụp cắt mỏng 3mm.

I. CÁC TỔN THƯƠNG NGUYÊN PHÁT

2. Tụ máu ngoài màng cứng Tụ máu ngoài màng cứng do động mạch (90%): từ động mạch màng não giữa Tụ máu ngoài màng cứng tĩnh mạch (10%): rách các xoang, TM màng não Hố sau: rách xoang bên, xoang sigma Cạnh giữa: rách xoang dọc giữa Tụ máu ngoài màng cứng lớn là cấp cứu thần kinh, tụ máu nhỏ không có triệu chứng,

95% có phối hợp vỡ xương. Dấu hiệu hình ảnh: Tụ máu ngoài màng cứng động mạch: > 95% ở một bên, 90-95% ở trên lều, vùng thái

dương (66%), trán chẩm (29%), hố sau 5-10%, đỉnh hiếm gặp. Hình thấu kính 2 mặt lồi nằm giữa xương sọ và màng cứng, không vượt qua đường khớp, có thể vượt qua các nếp gấp màng cứng (liềm đại não, lều tiểu não). Kích thước thay đổi và thường tăng kích thước nhanh chóng.

Tụ máu ngoài màng cứng tĩnh mạch: Tiếp giáp với xoang tĩnh mạch, đường vỡ xương xuyên qua xoang.

Có thể xuất hiện muộn do máu chảy muộn sau chấn thương

I. CÁC TỔN THƯƠNG NGUYÊN PHÁT

2. Tụ máu ngoài màng cứng 1/3-1/2 có tổn thương đáng kể khác phối hợp

• Gãy xương sọ ở 85-95%• Tụ máu dưới màng cứng bên đối diện• Đụng dập não• Hiệu ứng khối với thoát vị não thứ phát phổ biến như thoát vị dưới liềm đại não, qua lều tiểu não

Chẩn đoán hình ảnh Chụp X Quang: Sọ gãy xương nếu có Chụp CLVT không tiêm thuốc cản quang

o Cấp tính: 2/3 tăng tỷ trọng, 1/3 hỗn hợp tăng và đồng tỷ trọng• Dấu hiệu vòng xoáy giảm tỷ trọng• Thoát mạch cấp = 30-50 HU,  cục máu đông = 50-80 HU

Khí trong khối máu tụ do vỡ các xoang hoặc xương. Có thể bỏ sót tổn thương ở vùng đỉnh, nếu không có MRI nên tái tạo hướng Coronal trên CLVT. CLVT có tiêm: Cấp: Không cần tiêm. Mạn tính; ngấm thuốc xung quanh do viêm tạo hạt và tạo mạch.

I. CÁC TỔN THƯƠNG NGUYÊN PHÁT

Nguyên nhâno Chấn thương thường gặp nhất• Arterial = 90%, tĩnh mạch = 10%• Tụ máu NMC động mạch luôn nằm cạnh đường gãy xương• Tụ máu NMC tĩnh mạch thường liên quan đến vùng chẩm, đỉnh hoặc gãy xương bướm, xuất hiện muộno Không do chấn thương• Rối loạn đông máu, huyết khối, dị dạng mạch máu, u, gây mê ngoài màng cứng, bệnh Paget của xương sọ

I. CÁC TỔN THƯƠNG NGUYÊN PHÁT

Tụ máu liên quan đến đường giữa vòm nãoo Có thể băng qua đường giữao Hiếm khi qua khớp (ngoại lệ = tụ máu lớn)Tụ máu ngoài màng cứng vùng đỉnh hiếm gặp:o Thường do tĩnh mạch: đường gãy lan vào xoang dọc trênTại phẫu thuật hoặc khám nghiệm tử thi, 20% có tụ máu khoang màng cứng và dưới màng cứng

Phân loạiLoại I: Tụ máu NMC cấp do chảy máu động mạch(58%)Loại II: Tụ máu NMC bán cấp (31%)Loại III: Tụ máu NMC mãn tính, chảy máu tĩnh mạch (11%)

I. CÁC TỔN THƯƠNG NGUYÊN PHÁT

Chẩn đoán phân biệt: Tụ máu dưới màng cứng: hình liềm, có thể có hình thấu

kính hai mặt. Vượt qua đường khớp nhưng không vượt qua liềm đại não. Không chiếm chỗ màng cứng.

U não: u màng não, di căn, tổn thương xương nguyên phát.

U tạo máu ngoài tủy (Extramedullary hematopoiesis)

I. CÁC TỔN THƯƠNG NGUYÊN PHÁT

Chẩn đoán phân biệt

2. Tụ máu dưới màng cứng: Nguyên nhân do vỡ tĩnh mạch màng não, rất hiếm do động mạch, khác với chảy máu

ngoài màng cứng, chảy máu dưới màng cứng không kèm theo vỡ xương, thường gặp ở trẻ em bị ngược đãi và người cao tuổi, 20% gặp ở hai bên

Hình ảnh: 95% trên lều, hình liềm dọc theo bề mặt đại não, vượt qua đường khớp, không vượt qua các nếp màng não (liềm não, lều tiểu não)

CLVT:- Giai đoạn cấp tăng tỷ trọng tự nhiên hay tỷ trọng hỗn hợp- Giai đoạn bán cấp (sau 1 tuần) có thể đồng tỷ trọng nên khó phát hiện trên CLVT. Sau tiêm thuốc cản quang thấy màng não ngấm thuốc, vùng máu tụ không ngấm và đè đẩy các mạch máu vỏ não sau tiêm thuốc- Giai đoạn mạn tính (sau vài tuần): giảm tỷ trọng, tỷ trọng hỗn hợp khi có chảy máu lại, vôi hóa 1% MRI: - Có giá trị hơn CLVT nhất là trong các trường hợp tụ máu hai bên, dọc lều não, liềm não, tụ máu DMC mạn tính.

I. CÁC TỔN THƯƠNG NGUYÊN PHÁT

Đặc điểm Chảy máu ngoài màng cứng Chảy máu dưới màng cứng

Tỷ lệ < 5% của chấn thương sọ não 10-20%

Nguyên nhân Vỡ xương Rách tĩnh mạch vỏ não

Vị trí Giữa xương và màng cứng Giữa màng cứng và màng nhện

Hình ảnh Hình thấu kính hai mặt lồi Hình liềm

CLVT 70% tăng tỷ trọng, 30% đồng tỷ trọng Thay đổi tỷ trọng tùy theo thời điểm khám

Cộng hưởng từ Đồng tín hiệu Thay đổi tùy thời gian

So sánh chảy máu dưới màng cứng và ngoài màng cứng:

DMC cấp tính

Chẩn đoán phân biệt TM DMC cấp tính

2. Tụ máu dưới màng cứng: Nguyên nhân do vỡ tĩnh mạch màng não, rất hiếm do động mạch, khác với

chảy máu ngoài màng cứng, chảy máu dưới màng cứng không kèm theo vỡ xương, thường gặp ở trẻ em bị ngược đãi và người cao tuổi, 20% gặp ở hai bên

Hình ảnh: 95% trên lều, hình liềm dọc theo bề mặt đại não, vượt qua đường khớp, không vượt qua các nếp màng não (liềm não, lều tiểu não)

CLVT: - Giai đoạn cấp tăng tỷ trọng tự nhiên hay tỷ trọng hỗn hợp- Giai đoạn bán cấp có thể đồng tỷ trọng nên khó phát hiện trên CLVT. Sau tiêm thuốc cản quang thấy màng não ngấm thuốc, vùng máu tụ không ngấm và đè đẩy các mạch máu vỏ não sau tiêm thuốc- Giai đoạn mạn tính (sau vài tuần): giảm tỷ trọng, tỷ trọng hỗn hợp khi có chảy máu lại, vôi hóa 1%

I. CÁC TỔN THƯƠNG NGUYÊN PHÁT

Tụ máu DMC bán cấp

Chẩn đoán phân biệt Tụ máu DMC bán cấp

2. Tụ máu dưới màng cứng: Nguyên nhân do vỡ tĩnh mạch màng não, rất hiếm do động mạch, khác với

chảy máu ngoài màng cứng, chảy máu dưới màng cứng không kèm theo vỡ xương, thường gặp ở trẻ em bị ngược đãi và người cao tuổi, 20% gặp ở hai bên

Hình ảnh: 95% trên lều, hình liềm dọc theo bề mặt đại não, vượt qua đường khớp, không vượt qua các nếp màng não (liềm não, lều tiểu não)

CLVT: - Giai đoạn cấp tăng tỷ trọng tự nhiên hay tỷ trọng hỗn hợp- Giai đoạn bán cấp có thể đồng tỷ trọng nên khó phát hiện trên CLVT. Sau tiêm thuốc cản quang thấy màng não ngấm thuốc, vùng máu tụ không ngấm và đè đẩy các mạch máu vỏ não sau tiêm thuốc- Giai đoạn mạn tính (sau vài tuần): giảm tỷ trọng, tỷ trọng hỗn hợp khi có chảy máu lại, vôi hóa 1%

I. CÁC TỔN THƯƠNG NGUYÊN PHÁT

Chẩn đoán phân biệt

*Tụ dịch dưới màng cứng Tụ dịch dưới màng cứng sau chấn thương do rách màng nhện HA:- Tỷ trọng tương đương dịch não tủy- Không lan vào các rãnh cuộn não- Các mạch máu đi qua vùng tổn thương- Chẩn đoán phân biệt: + Tụ máu mạn tính dưới màng cứng+ Teo não khu trú kết hợp với giãn rộng khoang dưới nhện

I. CÁC TỔN THƯƠNG NGUYÊN PHÁT

3. Chảy máu khoang dưới nhện Tiêu chuẩn chẩn đoán: tăng tỷ trọng khoang dưới nhện trên CLVT sau chấn

thương. Vị trí: o Khu trú, tiếp giáp với đụng dập, tụ máu dưới màng cứng, gãy xương, chổ rácho Lan tỏa khắp khoang dưới nhện và / hoặc bể não CLVT không tiêm:- Tăng tỷ trọng khoang dưới nhện và bể não- Tăng tỷ trọng dạng máu trong bể gian não (có thể biểu hiện kín đáo).- Cần loại trừ chảy máy dưới nhện do vỡ phình mạch não nhờ vị trí: • Liền kề vùng đụng dập não, máu tụ dưới màng cứng• Ở các rãnh cuộn não > các bể não- Dấu tĩnh mạch vỏ não = tĩnh mạch vỏ não chạy rõ qua vùng tăng tỉ trọng của chảy máu dưới nhện.

I. CÁC TỔN THƯƠNG NGUYÊN PHÁT

Chẩn đoán phân biệt

1. Tổn thương sợi trục lan tỏa Tổn thương sợi trục lan tỏa là hiện tượng đứt các sợi trục do gia tốc

đột ngột Tổn thương thường gặp trong chấn thương sọ não nặng. Lâm sàng thường mê ngay sau chấn thương Dấu hiệu hình ảnh:- Vị trí đặc trưng của tổn thương: ranh giới giữa chất xám và chất trắng, thể trai, lưng bên của thân não- CLVT lúc đầu thường bình thường, sau đó các đốm chảy máu xuất hiện.- Trên CHT có nhiều đốm chảy máu, tăng tín hiệu trên T2, giảm trên T2*.

II. CÁC TỔN THƯƠNG TRONG TRỤC

Chẩn đoán phân biệt

2. Đụng dập nhu mô não Các tổn thương chảy máu và phù nề não do va đập mạnh Dấu hiệu hình ảnh:- Vị trí đặc trưng: vùng thái dương trước 50%, thùy trán 30%, bán cầu não cạnh giữa, thân não- Tổn thương tiến triển theo thời gian, chảy máu muộn trong 20% các TH CLVT: giai đoạn đầu có thể bình thường, sau đó xuất

hiện các tổn thương giảm tỷ trọng có thể có chảy máu bên trong

CÁC TỔN THƯƠNG TRONG TRỤC

1. Thoát vị não Là hậu quả của hiệu ứng khối Thoát vị não gây rối loạn chức năng thần kinh, chèn ép mạch máu gây thiếu máu não Các thể: thoát vị dưới liềm não, thoát vị lên trên và thoát vị xuống dưới (thoát vị qua

lều tiểu não), thoát vị hạnh nhân tiểu nãoHình ảnh: Thoát vị dưới liềm não: Bờ các cuộn não trượt dưới bờ tự do của liềm não, chèn ép

não thất cùng bên và giãn não thất bên đối diện, có thể gây thiếu máu động mạch não trước

Thoát vị xuống dưới lều: hồi móc và hồi cạnh hải mã di chuyển qua lều tiểu não, xóa bể trên yên cùng bên, làm rộng bể góc cầu tiểu não cùng bên, di chuyển trung não sang bên đối diện, thiếu máu hệ não sau (thùy chẩm, đồi thị, thân não)

Thoát vị lên trên lều tiểu não: khối hố sau gây hiệu ứng khối đẩy tiểu não lên trên lều, mât bể củ não sinh tư

Thoát vị amidal: amidal tiểu não bị đẩy xuống dưới lỗ chẩm

CÁC TỔN THƯƠNG THỨ PHÁT

Chẩn đoán phân biệt

2. Phù não lan tỏa Phù não lan tỏa do tăng áp lực nội sọ thứ phát do rối loạn hệ thống

điều hòa và biến đổi hàng rào máu não sau chấn thương. Cũng có thể do nhồi máu não.

Hình ảnh: Phát hiện sau 24- 48 giờ sau chấn thương Các rãnh cuộn não và các bể đáy bị xóa Ranh giới giữa chất xám và chất trắng không rõ Dấu hiệu tiểu não trắng: mất phân biệt giữa thân não và bán cầu tiểu

não

CÁC TỔN THƯƠNG THỨ PHÁT

Chẩn đoán phân biệt

Nhồi máu não do chấn thương

Chết não

3. Bóc tách ĐM Bóc tách nội mạc tọa thành nòng giả bóc dọc thành ĐM. Cơ chế bệnh sinh

chưa rõ ràng. Vị trí thường gặp: ĐM cảnh (từ phình cảnh xuống đến dưới phình cảnh 2cm)

> ĐM cảnh trong đoạn trong xương đá >ĐM đốt sống và các mạch khác. Nguyên nhân: Tự phát hoặc sau chấn thương nhẹ, tăng huyết áp, bệnh lý

mạch máu (Bệnh Marfan, loạn sản xơ cơ), đau nửa đầu…Hình ảnh: MRI: được lựa chọn hàng đầu khi không rõ nguyên nhân có thể chụp mạch

để chẩn đoán xác định. Trên ảnh T1 có tăng tín hiệu của máu tụ trong thành mạch, gây hẹp hình thoi trên đoạn dài. MRI mạch thấy dấu hiệu sợi dây do mạch rất nhỏ.

Biến chứng: huyết khối, nhồi máu não, chảy máu trong thành mạch, giả phình.

CÁC TỔN THƯƠNG THỨ PHÁT

Tổn thương bóc tách động mạch

4. Dò ĐM cảnh xoang hang Là đường dò bất thường giữa ĐM cảnh và xoang hang. Lâm sàng: có tiếng thổi liên tục, lồi mắt, cương tụ kết mạc. Nguyên nhân:

◦ Hay gặp nhất là do CTSN gây thông ĐM cảnh xoang hang lưu lượng cao. ◦ Thông tự phát do vỡ túi phình ĐM cảnh trong xoang hang cũng có thể gây thông ĐM cảnh xoang

hang lưu lượng cao (hiếm gặp)◦ Do rò màng cứng: gây dò động tĩnh mạch màng cứng vùng xoang hang, hay gặp ở người già, nữ>

nam, thông có lưu lượng thấp, thường có các nhánh màng cứng của ĐM cảnh ngoài vào xoang hang

Phân loại: Type A: trực tiếp từ ĐM cảnh trong với xoang hang. Có thể do chấn thương hoặc vỡ

túi phình TypeB: gián tiếp từ nhánh của ĐM cảnh trong với xoang hang Type C: nhánh của ĐM cảnh ngoài với xoang hang. Type D: B+C.

CÁC TỔN THƯƠNG THỨ PHÁT

Hình ảnh: CLVT, MRI, chụp mạch: Xoang TM hang giãn rộng,

tĩnh mạch trên ổ mắt giãn. Siêu âm Doppler: ĐM cảnh trong có tốc độ tăng, RI

giảm, TM trên ổ mắt ĐM hóa. Điều trị: Nút mạch (thả bóng hoặc Coil).

Dò động tĩnh mạch