Rdu hospital mar_9_2015

คูมือการดําเนินงาน

โครงการโรงพยาบาลสงเสริมการใชยาอยางสมเหตุผล

(Rational Drug Use Hospital)

โดย

คณะอนุกรรมการสงเสริมการใชยาอยางสมเหตุผล

มีนาคม 2558

คํานํา

ตามนโยบายแหงชาติดานยา พ.ศ. 2554 และยุทธศาสตรการพัฒนาระบบยาแหงชาติ พ.ศ. 2555 -2559 กําหนดใหยุทธศาสตรการใชยาอยางสมเหตุผล เปนเรื่องหนึ่งในยุทธศาสตรการพัฒนาระบบยาแหงชาติและคณะกรรมการพัฒนาระบบยาแหงชาติ ไดมอบหมายใหคณะอนุกรรมการสงเสริมการใชยาอยางสมเหตุผล กํากับดูแลและดําเนินการใหเปนไปตามยุทธศาสตร ซ่ึงใน พ.ศ. 2556 คณะอนุกรรมการฯ ไดเห็นชอบใหมีการดําเนินโครงการโรงพยาบาลสงเสริมการใชยาอยางสมเหตุผล (Rational Drug Use Hospital; RDUHospital) ข้ึน เพ่ือใหการดําเนินการในสถานพยาบาลตอเรื่องการใชยาอยางสมเหตุผลเปนรูปธรรมชัดเจน เกิดความตระหนักถึงปญหาการใชยา และสรางระบบในการบริหารจัดการดานยาใหเปนมาตรฐานเดียวกัน

คูมือการดําเนินการโครงการโรงพยาบาลสงเสริมการใชยาอยางสมเหตุผลฉบับนี้ จัดทําข้ึนตามกุญแจสําคัญ 6 ประการของการเปนโรงพยาบาลสงเสริมการใชยาอยางสมเหตุผล (PLEASE) โดยคณะทํางานและผูเชี่ยวชาญท่ีเก่ียวของในแตละดาน รวมกันพัฒนาข้ึนตามขอมูลหลักฐานในปจจุบัน และขอกําหนดท่ีเปนสากลตางๆ เพ่ือใหโรงพยาบาลท่ีสมัครเขารวมโครงการฯ ไดพิจารณาใชเปนแนวปฏิบัติ ซ่ึงจะมีการประเมินผลสัมฤทธิ์ผานตัวชี้วัดตางๆ ท่ีกําหนดไว ท้ังในระหวางดําเนินการ (ปงบประมาณ 2557-2558) และเม่ือสิ้นสุดโครงการฯ พรอมใหการรับรองแกโรงพยาบาลท่ีเขารวม ท้ังประชาสัมพันธใหผูเก่ียวของและประชาชนไดรับทราบ เพ่ือยกยองโรงพยาบาลท่ีมีการดําเนินการเปนตัวอยางท่ีดีและถือแบบอยางตอไป

การดําเนินการของโรงพยาบาลเพ่ือสงเสริมการใชยาอยางสมเหตุผลนี้ จําเปนตองอาศัยความรวมมือรวมใจต้ังแตผูบริหาร หัวหนางาน ผูปฏิบัติงานในทุกวิชาชีพ เพ่ือใหการดําเนินการสําเร็จตามวัตถุประสงค และพัฒนาระบบจัดการดานยาใหมีประสิทธิภาพ มีธรรมาภิบาล และมีความยั่งยืน คณะอนุกรรมการฯ หวังวาโครงการนี้จะเปนประโยชนสําหรับสถานพยาบาลท่ีตองการพัฒนาอยางตอเนื่อง ใหมีความชัดเจนในแนวทางการพัฒนาระบบบริหารจัดการดานยา เพ่ือประโยชนสูงสุดตอผูปวย และยกระดับคุณภาพบริการสุขภาพของประเทศไปพรอมกัน

คณะอนุกรรมการสงเสริมการใชยาอยางสมเหตุผล ขอขอบคุณคณะทํางานชุดตางๆ ท่ีชวยกันพัฒนาเครื่องมือ ตัวชี้วัด และขอมูลสนับสนุนการดําเนินการ รวมท้ังหนวยงานตางๆ ท่ีใหความรวมมือในการดําเนินโครงการฯ และขอบคุณโรงพยาบาลนํารอง ท่ีเปนโรงพยาบาลแนวหนาเพ่ือทําใหเกิดการใชยาอยางสมเหตุผลของโรงพยาบาลทุกแหงในประเทศไทยตอไป

คณะอนุกรรมการสงเสริมการใชยาอยางสมเหตุผล

มีนาคม 2558

สารบัญ

หัวขอ หนาบทนํา 1

รายละเอียดโครงการ โรงพยาบาลสงเสริมการใชยาอยางสมเหตุผลวัตถุประสงคหลัก 3ข้ันตอนการดําเนินงาน 3กุญแจสําคัญ 6 ประการ 4ตัวชี้วัดเพ่ือการติดตามประเมินผล 8แผนการดําเนินงาน และกิจกรรมโครงการฯ ปงบประมาณ 2557 - 2560 13ผูรับผิดชอบโครงการ และหนวยงานท่ีเก่ียวของ 14ประโยชนท่ีคาดวาจะไดรับ 14สรุป 14

กุญแจดอกท่ี 1 การสรางความเขมแข็งของคณะกรรมการเภสัชกรรมและการบําบัด 16กุญแจดอกท่ี 2 การจัดทําฉลากยามาตรฐาน ฉลากยาเสริม และขอมูลยาสูประชาชน 24กุญแจดอกท่ี 3 การจัดทําหรือจัดหาเครื่องมือจําเปนท่ีชวยใหเกิดการสั่งใชยา อยางสมเหตุผล 30กุญแจดอกท่ี 4 การสรางความตระหนักรูของบุคลากรทางการแพทยและผูรับบริการ 57กุญแจดอกท่ี 5 การดูแลดานยาเพ่ือความปลอดภัยของประชากรกลุมพิเศษ 60กุญแจดอกท่ี 6 การสงเสริมจริยธรรมและจรรยาบรรณทางการแพทยในการสั่งใชยา 76

ภาคผนวกขอแนะนําแพทยสําหรับการสั่งยาอยางมีจริยธรรม 78รายละเอียดตัวชี้วัด 81คณะอนุกรรมการสงเสริมการใชยาอยางสมเหตุผล และคณะทํางานท่ีเก่ียวของ 87การประสานติดตอเพ่ือขอขอมูลเพ่ิมเติม 98

1

บทนําองคการอนามัยโลกใหคําจํากัดความของ “การใชยาอยางสมเหตุผล (rational drug use)” ไว คือ

“ผูปวยไดรับยาท่ีเหมาะสมกับปญหาสุขภาพ โดยใชยาในขนาดท่ีเหมาะสมกับผูปวยแตละราย ดวยระยะเวลาการรักษาท่ีเหมาะสม และมีคาใชจายตอชุมชนและผูปวยนอยท่ีสุด” “Patients receive medications appropriateto their clinical needs, in doses that meet their own individual requirements, for an adequateperiod of time, and at the lowest cost to them and their community” (WHO, 1985) ซ่ึงสอดคลองกับคําจํากัดความตามคูมือการใชยาอยางสมเหตุผลตามบัญชียาหลักแหงชาติ: 2552 ท่ีขยายความวา

การใชยาอยางสมเหตุผล หมายถึง การใชยาโดยมีขอบงช้ี เปนยาท่ีมีคุณภาพ มีประสิทธิผลจริง สนับสนุนดวยหลักฐานท่ีเชื่อถือได ใหประโยชนทางคลินิกเหนือกวาความเส่ียงจาการใชยาอยางชัดเจน มีราคาเหมาะสม คุมคาตามหลักเศรษฐศาสตรสาธารณสุข ไมเปนการใชยาอยางซํ้าซอน คํานึงถึงปญหาเชื้อด้ือยา เปนการใชยาในกรอบบัญชียายังผลอยางเปนข้ันตอนตามแนวทางพิจารณาการใชยา โดยใชยาในขนาดท่ีพอเหมาะกับผูรับบริการในแตละกรณี ดวยวิธีการใหยาและความถ่ีในการใหยาท่ีถูกตองตามหลักเภสัชวิทยาคลินิก ดวยระยะเวลาการรักษาท่ีเหมาะสม ผูรับบริการใหการยอมรับและสามารถใชยาดังกลาวไดอยางถูกตองและตอเนื่อง กองทุนในระบบประกันสุขภาพหรือระบบสวัสดิการสามารถใหเบิกจายยานั้นไดอยางยั่งยืน เปนการใชยาท่ีไมเลือกปฏิบัติ เพ่ือใหผูรับบริการทุกคนสามารถใชยานั้นไดอยางเทาเทียมกันและไมถูกปฏิเสธยาท่ีสมควรไดรับ

อยางไรก็ตาม ขอมูลจากการศึกษาตางๆ แสดงวา ยังมีการใชยาอยางไมสมเหตุผลในอัตราท่ีสูงอาจถึงครึ่งหนึ่งของการใชยาท้ังหมด โดยเฉพาะในประเทศท่ีกําลังพัฒนา ซ่ึงนําไปสูการสูญเสียตามมาท้ังในระดับบุคคลผูใชยา ทําใหเกิดปญหาตอประสิทธิผลของการรักษา และปญหาจากความคลาดเคลื่อนหรือผลขางเคียงของยา ไปจนถึงสังคมโดยรวม เชน การเกิดแนวคิดวาเม่ือเจ็บปวยแลวจะตองกินยา (one pill for every ill) ทําใหความตองการในการใชยาเพ่ิมมากข้ึนโดยไมจําเปน หรือผลกระทบตอสิ่งแวดลอมในระยะยาว เชน การเกิดปญหาเชื้อโรคด้ือยา (antimicrobial resistance) มากข้ึน จากการใชยาปฏิชีวนะท่ีไมเปนไปตามขอบงชี้ ทําใหผูปวยตองอยูโรงพยาบาลนานข้ึน มีอัตราการเสียชีวิตสูงข้ึน และนําไปสูความสูญเสียทางเศรษฐกิจ อยางนอยปละ 4,000-5,000ลานดอลลารในสหรัฐอเมริกา หรือ 9,000 ลานยูโรในยุโรป สวนในประเทศไทย คาดวามีมูลคาสูญเสียทางเศรษฐกิจจากการเจ็บปวยและเสียชีวิตกอนวัยอันควรถึงปละกวา 40,000 ลานบาท

แมการสงเสริมใหเกิดการใชยาอยางสมเหตุผลในประเทศไทยจะไดดําเนินการมาอยางตอเนื่อง ต้ังแตเริ่มมีนโยบายแหงชาติดานยา พ.ศ. 2524 แตก็ยังไมเกิดผลสัมฤทธิ์เทาท่ีควร จึงเปนความจําเปนเรงดวนของประเทศท่ีตองปรับการดําเนินการใหเหมาะสมยิ่งข้ึน ดังจะเห็นไดจากการท่ีอนุกรรมการสงเสริมการใชยาอยางสมเหตุผล ภายใตคณะกรรมการพัฒนาระบบยาแหงชาติ ซ่ึงมี ศ.คลินิก นพ.ธีรวัฒน กุลทนันท คณบดีคณะแพทยศาสตรศิริราชพยาบาล เปนประธาน (พ.ศ. 2553-2556) ไดระบุไวในรายงานการประชุม ครั้งท่ี 1/2553 วา “การใชยาอยางไมสมเหตุผลเปนปญหาท่ีจําเปนตองไดรับการแกไขอยางเรงดวนและควรไดรับการยกสถานะเปนวาระแหงชาติ” ซ่ึงในเวลาตอมานโยบายแหงชาติดานยา พ.ศ. 2554 ไดมีการบรรจุให การใชยาอยางสมเหตุผล เปนยุทธศาสตรดานท่ี 2 ของยุทธศาสตรการพัฒนาระบบยาแหงชาติ พ.ศ. 2555-2559

ยุทธศาสตรดานท่ี 2 การใชยาอยางสมเหตุผล มีวัตถุประสงค เพ่ือสงเสริมการใชยาของแพทย บุคลากรทางการแพทย และประชาชน ใหเปนไปอยางสมเหตุผล ถูกตอง และคุมคา โดยไดกําหนดยุทธศาสตรยอยไว 7ประการ ไดแก

1. การพัฒนาระบบและกลไกการกํากับดูแล เพ่ือใหเกิดการใชยาอยางสมเหตุผล

2

2. การพัฒนาระบบการผลิตและพัฒนากําลังคนดานสุขภาพ

3. การพัฒนากลไกและเครื่องมือ เพ่ือใหเกิดการใชยาอยางสมเหตุผล

4. การสรางความเขมแข็งภาคประชาชนดานการใชยาอยางสมเหตุผล

5. การสงเสริมการผลิตและประกันคุณภาพยาชื่อสามัญ

6. การพัฒนาระบบและกลไกปองกันและแกไขปญหาท่ีเกิดจากการใชยาตานจุลชีพ และการด้ือยาของ

เชื้อกอโรค

7. การสงเสริมจริยธรรมผูสั่งใชยา และยุติการสงเสริมการขายยาท่ีขาดจริยธรรม

ในเวลาตอมา อนุกรรมการสงเสริมการใชยาอยางสมเหตุผล ท่ีมี ศ.คลินิก นพ.อุดม คชินทร คณบดีคณะแพทยศาสตรศิริราชพยาบาลเปนประธาน (พ.ศ. 2556-2557) ในการประชุมครั้งท่ี 3/2556 จึงเห็นชอบในหลักการใหมีการดําเนินโครงการ โรงพยาบาลสงเสริมการใชยาอยางสมเหตุผล (Rational Drug Use Hospital,RDU Hospital) ข้ึน เพ่ือใหเกิดการดําเนินการสงเสริมการใชยาอยางสมเหตุผลดําเนินการอยางเปนรูปธรรม และสรางใหเปนระบบงานปกติ รวมท้ังสรางความต่ืนตัวใหโรงพยาบาลตอเรื่องการใชยาอยางสมเหตุผล ท้ังเปนการบูรณาการกลไกและเครื่องมือสําคัญท่ีมีบทบาทในการผลักดันยุทธศาสตรดานท่ี 2 นี้ ใหสามารถดําเนินไปสูเปาหมายไดอยางมีประสิทธิภาพ โดยเสนอใหมีการประเมินเพ่ือใหรางวัลแกโรงพยาบาลท่ีเขารวมโครงการฯ และจะมีการประชาสัมพันธใหผูเก่ียวของและประชาชนไดรับทราบ เพ่ือยกยองโรงพยาบาลท่ีมีการดําเนินการเปนตัวอยางท่ีดีและถือเปนแบบอยางตอไป

3

รายละเอียดโครงการ โรงพยาบาลสงเสรมิการใชยาอยางสมเหตุผล

วัตถุประสงคหลัก

1. สรางตนแบบ (model) ของโรงพยาบาลสงเสริมการใชยาอยางสมเหตุผล ในโรงพยาบาลภาครัฐท้ังสวนกลางและสวนภูมิภาคทุกระดับ เชน โรงพยาบาลในกลุมสถาบันแพทยศาสตรแหงประเทศไทย(UHOSNET) โรงพยาบาลศูนย โรงพยาบาลท่ัวไป และโรงพยาบาลชุมชน เปนตน รวมถึงโรงพยาบาลภาคเอกชนท่ีสนใจเขารวม

2. พัฒนาระบบ กลไก และเครื่องมือเพ่ือสนับสนุนและสงเสริมการใชยาอยางสมเหตุผลใหเกิดข้ึนในสถานพยาบาลอยางเปนรูปธรรม

3. พัฒนาเครือขายเพ่ือสงเสริมการใชยาอยางสมเหตุผลในโรงพยาบาลระดับตางๆ อยางเปนระบบ4. พัฒนากลวิธีในการสรางความตระหนักรู ซ่ึงจะนําไปสูการปรับเปลี่ยนพฤติกรรมของบุคลากรทาง

การแพทยและผูรับบริการเพ่ือนําไปสูการใชยาอยางสมเหตุผลท่ียั่งยืนในสังคม

ข้ันตอนการดําเนินงาน

โครงการฯ มีข้ันตอนการดําเนินงานท่ีสําคัญสรุปไดดังนี้1. กําหนดแนวทางการดําเนินงานของโรงพยาบาลท่ีจะเขารวมโครงการฯ เรียกวา กุญแจสําคัญ 6

ประการ สูโรงพยาบาลสงเสริมการใชยาอยางสมเหตุผล (PLEASE)

2. จัดทํากรอบการปฏิบัติงาน และรวมหารือกับทีมนักวิชาการจากกลุมสถาบันแพทยศาสตรแหง

ประเทศไทย บัญชียาหลักแหงชาติ และโรงพยาบาลตนแบบนํารองตางๆ เพ่ือจัดทําขอมูลทางวิชาการ

ในการสนับสนุนขอปฏิบัติ ใหดําเนินไปภายใตหลักฐานเชิงประจักษทางการแพทย และบริบทในการ

ประกอบวิชาชีพเวชกรรมของประเทศ

3. รวมกับทีมนักวิจัยจากสถาบันวิจัยระบบสาธารณสุข (สวรส.) พัฒนาตัวชี้วัดของโครงการฯ และศึกษา

ความตระหนักรูของบุคลากรทางการแพทยและประชาชน เพ่ือสนับสนุนการดําเนินงานตางๆ

4. ผลักดันขอกําหนดของโครงการฯ เปน system specific accreditation เพ่ือใหสถานพยาบาลขอรับ

รองมาตรฐานการเปน “โรงพยาบาลสงเสริมการใชยาอยางสมเหตุผล” ท้ังประสานใหเปนสวนหนึ่ง

ของโครงการ Engagement for Patient Safety ของสถาบันรับรองคุณภาพสถานพยาบาล (สรพ.)

5. สนับสนุนการจัดทําเครือขายเพ่ือสงเสริมการใชยาอยางสมเหตุผลในโรงพยาบาลระดับตางๆ ตาม

ภูมิภาค เพ่ือการแลกเปลี่ยนเรียนรู และใหความชวยเหลือในการดําเนินการ

6. ประเมินผลสัมฤทธิ์ ใหการรับรองแกโรงพยาบาลท่ีเขารวมโครงการฯ และมอบรางวัลเชิดชูเกียรติแก

สถานพยาบาลท่ีผานเกณฑตัวชี้วัดท่ีกําหนด ท้ังประชาสัมพันธใหผูเก่ียวของและประชาชนไดรับทราบ

เพ่ือยกยองโรงพยาบาลท่ีมีการดําเนินการเปนตัวอยางท่ีดีและถือแบบอยางตอไป

4

กุญแจสําคัญ 6 ประการ

PLEASE กุญแจสําคัญ1. Pharmacy and Therapeutics Committee (PTC) Strengthening

ความเขมแข็งของคณะกรรมการเภสัชกรรมและการบําบัด2. Labeling and Leaflet

ฉลากยา และขอมูลยาสูประชาชน3. Essential RDU Tools

เครื่องมือจําเปนท่ีชวยใหเกิดการส่ังใชยาอยางสมเหตุผล

3.1 Essential drug therapy recommendation3.2 Evidence-based hospital formulary3.3 Essential therapeutic monitoring and Investigation3.4 Essential information system for RDU3.5 System for drug use monitoring and feedback3.6 Essential policy for RDU

4. Awareness for RDU Principles among Health Personnel and Patientsความตระหนักรูของบุคลากรทางการแพทยและผูรับบริการ

5. Special Population Careการดูแลดานยาเพ่ือความปลอดภัยของประชากรกลุมพิเศษ

6. Ethics in Prescription

การสงเสริมจริยธรรมและจรรยาบรรณทางการแพทยในการส่ังใชยา

กุญแจดอกท่ี 1 การสรางความเขมแข็งของคณะกรรมการเภสัชกรรมและการบําบัด (Pharmacy and Therapeutics Committee (PTC) Strengthening)

ต้ังแตป ค.ศ. 2002 องคการอนามัยโลกไดชี้ใหเห็นถึงความสําคัญของการมีคณะกรรมการเภสัชกรรมและการบําบัดท่ีเขมแข็งในสถานพยาบาล ซ่ึงเปนท่ียอมรับในประเทศท่ีพัฒนาแลววา เปนปจจัยสําคัญในการสงเสริมใหเกิดการใชยาอยางสมเหตุผลและคุมคาข้ึนในสถานพยาบาล

โครงการ RDU Hospital มีเปาหมายในการสรางเสริมคณะกรรมการเภสัชกรรมและการบําบัดใหเปนหนวยปฏิบัติงานท่ีมีความเขมแข็ง สามารถชี้นําการจัดการดานยาในองคกรไดอยางเหมาะสม และเปนท่ียอมรับ โดยมีหนาท่ีและความรับผิดชอบตามแนวทางขององคการอนามัยโลก ในดานตางๆ ไดแก

1. การพัฒนาระบบเพ่ือการติดตาม ตรวจสอบ และสงเสริมการใชยาอยางสมเหตุผล รวมถึงกํากับการปฏิบัติงานตามกรอบของกุญแจดอกท่ี 2 ถึง 6 ใหดําเนินไปอยางมีประสิทธิภาพ

2. การจัดทําเภสัชตํารับ (hospital formulary) ท่ีมีความสอดคลองกับปรัชญาและหลักการของบัญชียาหลักแหงชาติ

3. การสรางความม่ันใจตอคุณภาพยา (ensuring drug quality) แกผูใชยา4. การติดตามความปลอดภัยดานยาและการดําเนินการปองกันแกไข (ensuring drug use safety)5. การควบคุมคาใชจายดานยา (expenditure control)

5

6. การฝกอบรมบุคลากร (staff education) และ 7. การควบคุมการสงเสริมการขายของบริษัทยา เวชภัณฑและอุปกรณทางการแพทย (controlling of

all promotion activities to staff)

ปจจัยท่ีมีความสําคัญอยางยิ่งตอความสําเร็จของการปฏิบัติงานตามภาระและหนาท่ีของคณะกรรมการเภสัชกรรมและการบําบัด ประกอบดวย การมีพันธกิจท่ีม่ันคง (firm mandate) มีเปาประสงคในการปฏิบัติงานท่ีชัดเจน ไดรับการสนับสนุนจากผูบริหารระดับสูง มีความโปรงใสในการปฏิบัติงาน มีตัวแทนจากหลากหลายสาขา มีความสามารถ ใชองคความรูท่ีอางอิงจากหลักฐานเชิงประจักษ ดําเนินงานภายใตแนวทางสหสาขาวิชาชีพ (multidisciplinary approach) และมีทรัพยากรเพียงพอท่ีจะดําเนินงานตามมติของคณะกรรมการฯ

กุญแจดอกท่ี 2 การจัดทําฉลากยามาตรฐาน ฉลากยาเสริม และขอมูลยาสูประชาชน (Labeling and Leaflet)

ฉลากยาเปนเครื่องมือหนึ่งท่ีมีความสําคัญตอกระบวนการใชยาอยางเหมาะสมท้ังตอผูปวยท่ีจะชวยใหใชยาไดอยางถูกตองและปลอดภัย ตอเภสัชกรท่ีจะชวยในการใหคําอธิบายท่ีสําคัญเก่ียวกับยาไดอยางมีประสิทธิภาพ และตอแพทยท่ีจะชวยใหสั่งใชยาไดอยางสมเหตุผลมากข้ึน

โครงการ RDU Hospital มีเปาหมายในการสนับสนุนใหใช ฉลากยามาตรฐาน (RDU label) เพ่ือใหผูปวยรับทราบขอมูลท่ีสําคัญเก่ียวกับยาไดอยางสะดวกและครบถวน ชวยใหผูปวยใชยาไดอยางถูกตองและปลอดภัยมากข้ึน ท้ังชวยใหเภสัชกรใหคําแนะนําไดงายข้ึนเนื่องจากสามารถใชขอความบนฉลากยามาประกอบคําอธิบายไดโดยสะดวก นอกจากนั้น ดวยฉลากยามาตรฐานในปจจุบันมีขนาดเล็ก จึงเห็นมีความสําคัญในการใช ฉลากยาเสริม (extended label) ท่ีมีขนาดใหญข้ึน ซ่ึงสามารถแนบหรือแปะติดเปนสติกเกอรไปกับซองยาท่ีผูปวยไดรับจากสถานพยาบาล เพ่ือเพ่ิมขอมูลท่ีสําคัญแกผูปวย ซ่ึงอาจมีความสําคัญตอการสงเสริมใหเกิดการใชยาไดอยางเหมาะสมยิ่งข้ึน

เอกสารขอมูลยาสําหรับประชาชน (patient information leaflet หรือ PIL) เปนเอกสารท่ีจัดทําข้ึนภายใตโครงการของสํานักงานคณะกรรมการอาหารและยา เพ่ือใหบริษัทยานําไปใชเปนตนแบบในการผลิตและสงมอบไปพรอมกับผลิตภัณฑของตน หัวขอของเอกสารขอมูลยาสําหรับประชาชนประกอบดวย ยานี้คือยาอะไร ขอควรรูกอนใชยา วิธีใชยา ขอควรปฏิบัติระหวางใชยา อันตรายท่ีอาจเกิดจากยา และควรเก็บรักษายานี้อยางไร ในระหวางท่ีโครงการดังกลาวยังไมไดประกาศใชอยางเปนทางการ โครงการ RDU hospital จึงสงเสริมใหโรงพยาบาลดําเนินการใหผูปวยท่ีประสงคจะไดขอมูลเก่ียวกับยาเพ่ิมข้ึน สามารถเขาถึงเอกสารดังกลาวไดสะดวก

กุญแจดอกท่ี 3 การจัดทําหรือจัดหาเครื่องมือจําเปนท่ีชวยใหเกิดการส่ังใชยาอยางสมเหตุผล(Essential RDU Tools)

ประกอบดวยเครื่องมือ 6 ชนิด ไดแก 1. คําแนะนําการใชยาในกลุมยาเปาหมายท่ีสอดคลองกับหลักฐานเชิงประจักษท่ีเปนปจจุบันและเหมาะสม

กับบริบทในการปฏิบัติงานของแตละสถานพยาบาล 2. เภสัชตํารับท่ีรายการยาถูกคัดเลือกอยางโปรงใส โดยใชหลักเกณฑท่ีสอดคลองกับหลักฐานเชิงประจักษ

และหลักฐานดานความคุมคา 3. แนวทางการสงตรวจและการตรวจทางหองปฏิบัติการท่ีจําเปนตอการวินิจฉัยโรคเปาหมายและการติดตาม

ผลการรักษาท่ีสอดคลองกับระดับของสถานพยาบาล

6

4. การจัดหารวมกับการจัดทําระบบขอมูลอิเล็กโทรนิคสดานยาและการรักษาโรคท่ีจําเปนตอการใชยาอยางสมเหตุผล

5. ระบบและวิธีการปฏิบัติในการประเมินและการติดตามผลการใชยา รวมท้ังการใหขอมูลยอนกลับแกผูสั่งใชยา

6. นโยบายดานยาท่ีจําเปนตอระบบการใชยาท่ีสมเหตุผล ไดแก นโยบายการใชยาตามบัญชียาหลักแหงชาติ นโยบายการสั่งใชยาดวยชื่อสามัญทางยา และนโยบายการใชยาในผูปวยสิทธิรักษาพยาบาลกลุมตางๆอยางเทาเทียมกัน เปนตน

ท้ังนี้ สถานพยาบาลควรมีการประเมินพัฒนาระบบยาและการใชยาอยางสมเหตุผลอยางสมํ่าเสมอและตอเนื่อง เชน ใหมีการตรวจทานยาและการใหขอมูลยอนกลับแกผูสั่งใชยากอนการสงมอบหรือการใหยาแกผูปวย โดยมีระบบการบันทึกและรายงานผลการปฏิบัติงานตอคณะกรรมการเภสัชกรรมและการบําบัด เพ่ือติดตามและปองกันไมใหเกิดปญหาเดิมซํ้าอีก เปนตน

โครงการ RDU Hospital ไดจัดทําคําแนะนําและตัวชี้วัดสําหรับโรคท่ีพบบอยในเวชปฏิบัติ โดยแบงเปน 2กลุมโรค คือ โรคติดเชื้อ (Rational Use of Antibiotics, RUA) และโรคไมติดตอเรื้อรัง (Non-CommunicableDisease, NCD) รวม 6 ประเภท ไดแก 1) ความดันเลือดสูง 2) เบาหวาน 3) ไขมันในเลือดสูง 4) ขอเสื่อม / เกาต 5) โรคไตเรื้อรัง และ 6) โรคปอดอุดก้ันเรื้อรัง / โรคหืด โดยมีข้ันตอนดังนี้

1. ยกรางคําแนะนําฯ โดยคณะทํางานเฉพาะกิจ ซ่ึงมีองคประกอบ ไดแก แพทยและเภสัชกรจาก

เครือขายโรงพยาบาล กลุมสถาบันแพทยศาสตรแหงประเทศไทย ผูแทนแพทยจากราชวิทยาลัย

แพทยและ/หรือเภสัชกรจากโรงพยาบาลสังกัดกระทรวงสาธารณสุข อาจารยจากคณะเภสัชศาสตร

และผูแทนคณะทํางานผูเชี่ยวชาญการคัดเลือกยาในบัญชียาหลักท่ีเก่ียวของ

2. นํารางคําแนะนําฯ รับฟงความคิดเห็นในชองทางตางๆ จากโรงพยาบาลนํารอง ราชวิทยาลัย สมาคม

วิชาชีพ คณะผูเชี่ยวชาญ และผูปฏิบัติท่ีเก่ียวของ

3. คณะทํางานเฉพาะกิจ นําความเห็นไปพิจารณาปรับปรุงเปนแนวทางฉบับสมบูรณ

กุญแจดอกท่ี 4 การสรางความตระหนักรูของบุคลากรทางการแพทยและผูรับบริการตอการใชยาอยางสมเหตุผล (Awareness for RDU Principles among Health Personnel and Patients)

การสรางความตระหนักรูตอการใชยาอยางสมเหตุผลในบุคลากรทางการแพทยและผูรับบริการ และเห็นถึงความสําคัญในเรื่องดังกลาว เปนปจจัยสําคัญท่ีจะทําใหโครงการโรงพยาบาลสงเสริมการใชยาอยางสมเหตุผลเปนท่ียอมรับ และนําไปปฏิบัติไดอยางยั่งยืน สงผลใหผูรับบริการไดรับเฉพาะยาจําเปนท่ีมีคุณภาพ เกิดประสิทธิผลของการรักษาตามแนวทางการรักษามาตรฐานอยางครบถวน ปลอดภัย และคุมคา

โครงการ RDU Hospital มีเปาประสงคใหเกิดการสรางกลไก ระบบ และกิจกรรมของสถานพยาบาล ท่ีสนับสนุนการสรางความตระหนักรูฯ เพ่ือใหเกิดการเปลี่ยนแปลงพฤติกรรมการใชยาของบุคลากรทางการแพทยและผูรับบริการใหมีความสอดคลองกับหลักเกณฑในการใชยาอยางสมเหตุผล และตางมีเจตคติท่ีดี จนไดรับการยอมรับเปนวัฒนธรรมองคกร และกลายเปนบรรทัดฐานทางสังคมในหมูประชาชนผูใชยาซ่ึงรวมถึงตัวผูปวยเอง และบุคคลใกลชิดท่ีอาจมีสวนชวยเหลือในการใชยาของผูปวย

7

กุญแจดอกท่ี 5 การดูแลดานยาเพ่ือความปลอดภัยของประชากรกลุมพิเศษ(Special Population Care)

การดูแลใหมีการใชยาอยางเหมาะสมแกผูปวยท่ีมีความเสี่ยงตอผลขางเคียงของยา เปนปจจัยหนึ่งท่ีสําคัญในการลดภาวะแทรกซอนจากยาตอผูรับบริการ

โครงการ RDU Hospital มีเปาประสงคใหเกิดกลไก ระบบ และมาตรการ ในระบบยาของสถานพยาบาลท่ีสนับสนุนใหเกิดการใชยาอยางรอบคอบ ระมัดระวัง ในประชากรกลุมพิเศษ และกลไกดังกลาวถูกนําไปใชอยางมีประสิทธิภาพในการปองกันอันตรายจากการใชยาในสวนท่ีสามารถปองกันได โดยไดจัดทําคําแนะนําและตัวชี้วัดสําหรับการดูแลดานยาเพ่ือความปลอดภัยของประชากรกลุมพิเศษ 6 กลุม ไดแก 1) ผูสูงอายุ 2) สตรีต้ังครรภ 3)สตรีใหนมบุตร 4) ผูปวยเด็ก 5) ผูปวยโรคตับ และ 6) ผูปวยโรคไตเรื้อรัง เพ่ือลดภาวะแทรกซอนจากยาในผูรับบริการกลุมพิเศษ สอดคลองกับมาตรฐานตามตัวชี้วัดท่ีไดรับการกําหนดข้ึน

กุญแจดอกท่ี 6 การสงเสริมจริยธรรมและจรรยาบรรณทางการแพทยในการส่ังใชยา(Ethics in Prescription)

โครงการ RDU Hospital มีเปาประสงคใหสถานพยาบาลปฏิบัติตามแนวทางในการคัดเลือกยาและการสั่งใชยาท่ีเปนไปตามเกณฑจริยธรรมวาดวยการสงเสริมการขายยาของประเทศไทย รวมถึงการจัดใหเกิดกลไก ระบบและมาตรการ ตามขอกําหนดในการมีปฏิสัมพันธกับบริษัทยา ซ่ึงผลลัพธท่ีไดคือกระบวนการนํายาเขาและออกจากสถานพยาบาลมีความโปรงใส ตรวจสอบได ไมตกอยูในอิทธิพลของการสงเสริมการขายยาท่ีขาดจริยธรรม และเปาประสงคในระดับบุคลากร ใหมีการสั่งใชยาภายใตแนวทางของการใชยาอยางสมเหตุผล และตรงตามหลักจริยธรรมทางการแพทย โดยคํานึงถึงการสั่งใชยาท่ีเปนประโยชนแกผูรับบริการจริง ผลกระทบท่ีอาจเกิดข้ึนจากการใชยา ความเทาเทียมของผูรับบริการ และการเคารพในสิทธิผูปวย

8

ตัวช้ีวัดเพ่ือการติดตามประเมินผล

วัตถุประสงคของการใชตัวช้ีวัด

1. เปนเครื่องมือผลักดันใหเกิดการดําเนินงานไปสูเปาหมายการใชยาอยางสมเหตุผล2. เพ่ือเปนเครื่องมือติดตามสถานการณและความกาวหนาในการดําเนินงานของโรงพยาบาลท่ีเขารวม

โครงการโรงพยาบาลสงเสริมการใชยาอยางสมเหตุผล 3. เปนขอมูลสวนหนึ่งของแสดงผลการดําเนินการโครงการโรงพยาบาลสงเสริมการใชยาอยางสมเหตุผล

ในภาพรวม ระหวางดําเนินการ และเม่ือสิ้นสุดโครงการนํารอง

ลักษณะตัวช้ีวัดประกอบดวยตัวชี้วัดดานกระบวนการ (process) ผลผลิต (output) และผลลัพธ (outcome) โดยมุงเนน

การวัดผลการดําเนินงานเพ่ือการสงเสริมการใชยาสมเหตุผลตามแนวทางของโครงการโรงพยาบาลสงเสริมการใชยาอยางสมเหตุผล (PLEASE) ซ่ึงดําเนินการขับเคลื่อนโดยคณะกรรมการเภสัชกรรมและการบําบัด (PTC) เปนหลัก การมีฉลากยามาตรฐานท่ีใหขอมูลถูกตองครบถวน การใชเครื่องมือสงเสริมการใชยาอยางสมเหตุผล ไดแก การทบทวนบัญชียาโรงพยาบาล คําแนะนําการใชยาอยางสมเหตุผลตามกลุมโรค การใชยาปฏิชีวนะอยางรับผิดชอบ คําแนะนําการใชยาในผูปวยกลุมพิเศษ การสงเสริมใหเกิดความตระหนักรูในการสั่งยาและใชยาอยางสมเหตุผลในบุคลากรทางการแพทยและผูรับบริการ และการสงเสริมจริยธรรมและจรรยาบรรณทางการแพทยในการสั่งใชยา

ตัวชี้วัดสวนใหญใหความสําคัญกับการวัดกระบวนการและผลผลิต มากกวาการวัดผลลัพธเชิงคลินิก โดยภาพรวมตัวชี้วัด ประกอบดวยการประเมินเชิงคุณภาพแบงเปนระดับคะแนน 0-5 และเชิงปริมาณดวยการวัดเปนตัวเลข เชน รอยละ สัดสวน จาํนวน และการวัดเชิงกระบวนการ เชน มีหรือไมมี เปนตน

ประเภทของตัวช้ีวัด

1. ตัวช้ีวัดหลัก (Core Indicator) 10 ตัวช้ีวัดหมายถึง ตัวชี้วัดท่ีเปนขอตกลงเบื้องตนของทุกโรงพยาบาลท่ีเขารวมโครงการฯ ท่ีจะนําไปผลักดัน

โครงการไปสูเปาหมาย ดําเนินการเก็บขอมูล และเพ่ือติดตามผล เพ่ือแสดงถึงกระบวนการและผลผลิต และ

ผลลัพธจากการดําเนินงานเพ่ือสงเสริมการใชยาอยางสมเหตุผล (เอกสารในภาคผนวก) ประกอบดวย

1.1 ตัวช้ีวัดพ้ืนฐาน (Basic Indicator) 3 ตัว หมายถึง ตัวชี้วัดท่ีแสดงผลการดําเนินการโดยภาพรวม

ของแตละโรงพยาบาล และภาพรวมท้ังโครงการฯ ในประเด็นท่ีสําคัญ 3 ประเด็น คือ การไมสั่งยา

เกินความจําเปน การสงเสริมการใชยาในบัญชียาหลัก และการลดการใชยาปฏิชีวนะในกรณีท่ีไม

จําเปน ตัวชี้วัดพ้ืนฐานนี้สามารถใชเปรียบเทียบกับขอมูลกับนานาชาติได

1.2 ตัวช้ีวัดหลัก PLEASE 7 ตัว

2. ตัวช้ีวัดรอง PLEASE 25 ตัวช้ีวัด

2.1 ตัวช้ีวัดรอง ในกุญแจ P 9 ตัว ซ่ึงเปนตัวชี้วัดเชิงปริมาณท่ีสําคัญอยางยิ่ง เนื่องจาก PTC จะเปนกลไกสําคัญในการดําเนินการตามกุญแจสําคัญอ่ืนๆ เพ่ือใหประสบผลสําเร็จในการดําเนินการใหเกิดการใชยาอยางสมเหตุผลในโรงพยาบาล

9

2.2 ตัวช้ีวัดรอง ในกุญแจ L E A S E 16 ตัว เปนตัวชี้วัดเชิงกระบวนการ ผลผลิต หรือผลลัพธ ของการดําเนินการ ประกอบดวย2.2.1 ตัวชี้วัดเรื่องฉลากยา (Label) 2 ตัว2.2.2 ตัวชี้วัดการใชเครื่องมือ RDU (Essential RDU tools) 6 ตัว

โดยเลือก 6 ตัวชี้วัดนี้ จากท้ังหมด 12 ตัว ดังตอไปนี้- บัญชียาโรงพยาบาล (Formulary) 1 ตัว- กลุมโรคไมติดตอเรื้อรัง 6 กลุม (Es) 7 ตัว- การใชยาปฏิชีวนะอยางรับผิดชอบ (RUA) 4 ตัว

2.2.3 ตัวชี้วัดการสรางความตระหนักของบุคลากรทางการแพทยและผูรับบริการ 2 ตัว(Awareness)

2.2.4 ตัวชี้วัดการใชยาในผูปวยกลุมพิเศษ (Special population) 4 ตัวโดยเลือก 4 ตัวชี้วัด จากท้ังหมด 7 ตัว

2.2.5 ตัวชี้วัดดานการสงเสริมจริยธรรม (Ethics in prescription) 2 ตัว

3. ตัวช้ีวัดเสริม หมายถึง ตัวชี้วัดท่ีแตละโรงพยาบาลอาจเลือกเพ่ิมเติมจากตัวชี้วัดหลักและรอง จากรายการตัวชี้วัดกลุมโรคไมติดตอเรื้อรัง (Es) ตัวชี้วัดการใชยาปฏิชีวนะอยางรับผิดชอบ (RUA) ตัวชี้วัดการสรางความตระหนักของบุคลากรทางการแพทยและผูรับบริการ (A) และตัวชี้วัดการใชยาในผูปวยกลุมพิเศษ (S) ตามความสมัครใจและความพรอม ตามบริบทของแตละโรงพยาบาล จากคําแนะนําในแตละบทท่ีกลาวถึง หรือโรงพยาบาลอาจไมเลือกตัวชี้วัดเสริมเลยก็ได

4. ตัวช้ีวัดเฉพาะ หมายถึง ตัวชี้วัดท่ีโรงพยาบาลอาจเสนอเพ่ิมเติม โดยท่ีตัวชี้วัดท่ีเสนอเพ่ิมไมมีอยูในรายการ

ตัวชี้วัดหลัก ตัวชีว้ัดรอง หรือตัวชี้วัดเสริม เปนตัวชี้วัดท่ีโรงพยาบาลเห็นความสําคัญ เปนอัตตลักษณของ

โรงพยาบาล หรือไดดําเนินการไปแลวบางสวนหรือท้ังหมด หรือกําลังมีแผนดําเนินการเพ่ือสงเสริมการใชยา

อยางสมเหตุผล

10

ความถ่ีและผูรับผิดชอบในการเก็บขอมูลตัวช้ีวัดการชี้แจงแนวทางการดําเนินการของโครงการโรงพยาบาลสงเสริมการใชยาอยางสมเหตุผลจัดข้ึนในวันท่ี

9 มีนาคม 2558 จึงขอนับวันท่ี 10 มีนาคม 2558 เปนวันเริ่มตนในการจัดเก็บตัวชี้วัดโครงการฯ

ตัวชี้วัด ความถ่ีในการ

วัด

กําหนดการเก็บขอมูล กําหนดวันสงขอมูล

(โดยประมาณ)

ผูรับผิดชอบตัวชี้วัด

ผูประสานงาน RDU Indicator

ตัวช้ีวัดหลัก และตัวช้ีวัดรอง

3 ภายในเดือนมีนาคม 2558 เก็บขอมูล 6 เดือนกอนดําเนินโครงการ; ภายในเดือนสิงหาคม 2558 (ดําเนินการแลว 6 เดือน);ภายในเดือนกุมภาพันธ 2559(ดําเนินการแลว 12 เดือน)พรอมเยี่ยม พูดคุยกับทางโรงพยาบาล (โดย รพ.แมขาย +/- สวนกลาง) ทุกครั้ง

31 มีนาคม 2558;31 สิงหาคม 2558;29 กุมภาพันธ

2559

PTC คณะทํางานบริหารโครงการฯ

ตัวช้ีวัดเสริม

3 ภายในเดือนมีนาคม 2558 เก็บขอมูล 6 เดือนกอนดําเนินโครงการ; ภายในเดือนสิงหาคม 2558 (ดําเนินการแลว 6เดือน); ภายในเดือนกุมภาพันธ 2559 (ดําเนินการแลว 12เดือน) พรอมเยี่ยม พูดคุยกับทางโรงพยาบาล (โดย รพ.แมขาย +/- สวนกลาง) ทุกครั้ง

31 มีนาคม 2558;31 สิงหาคม 2558;29 กุมภาพันธ

2559


ตัวช้ีวัดเฉพาะ

อยางนอย 2 ครั้ง

ภายในเดือนมีนาคม 2558 เก็บขอมูล 6 เดือนกอนดําเนินโครงการ; ภายในเดือนกุมภาพันธ 2559 (ดําเนินการแลว 12 เดือน)

31 มีนาคม 2558;29 กุมภาพันธ

2559


11

แหลงขอมูล

ตัวชี้วัดหลักสวนใหญสามารถเรียกทํารายงานไดจากฐานขอมูลอิเล็กทรอนิกสดานการรักษาพยาบาลและฐานขอมูลสําหรับการบริหารงานฝายเภสัชกรรม สําหรับโรงพยาบาลท่ีใชโปรแกรม HosXP การดึงขอมูลจะสามารถทําไดจากแฟมขอมูลผูปวย โรค ยา และหองปฏิบัติการ สําหรับโรงพยาบาลท่ีใชโปรแกรมอ่ืนจะตองปรึกษาเจาหนาท่ีฝายเทคโนโลยีสารสนเทศในการทํารายงานตามตัวชี้วัด ตัวชี้วัดบางตัวอาจตองดําเนินการเก็บขอมูลจากแฟมประวัติผูปวยหรือการสํารวจดวยแบบสอบถาม

ความถูกตองของขอมูลตัวช้ีวัด

สําหรับตัวชี้วัดเชิงตัวเลข ความถูกตองของรายงานตามตัวชี้วัด ข้ึนอยูกับความถูกตองและความครบถวนของขอมูลในฐานขอมูล การทบทวนเกณฑในการดึงขอมูลจากฐานขอมูลอิเล็กทรอนิกสซํ้า และความเชี่ยวชาญของผูท่ีเก็บขอมูลจากแฟมประวัติผูปวย รวมถึงวิธีการเก็บขอมูลดวยแบบสอบถามเปนไปตามแนวทางท่ีกําหนด

ขอจํากัดของตัวช้ีวัดหลักและตัวช้ีวัดรอง

ตัวชี้วัดชุดนี้ ไมรวมการวัดผลลัพธดานคุณภาพชีวิตและดานเศรษฐศาสตรของการดําเนินโครงการ และไมครอบคลุมทุกโรคและกลุมพิเศษทุกกลุม ไมรวมการสงเสริมการใชยาในรานยาหรือสถานบริการสาธารณสุขประเภทอ่ืน

วิธีการรวบรวมขอมูลตัวช้ีวัด

ในระยะแรกของการดําเนินงานโครงการฯ ใหเก็บขอมูลตามคูมือตัวชี้วัด ในกรณีท่ีไมสามารถดึงรายงานสําเร็จรูปได ใหบันทึกตัวต้ังและตัวหารตามสูตรคํานวณ หรือบันทึกจํานวน และการประเมินผลเชิงคุณภาพ โดยลงขอมูลใน Excel file ซ่ึงจะสามารถคํานวณคาตัวชี้วัดได ถาทางโรงพยาบาลสามารถคํานวณตัวชี้วัดไดจากฐานขอมูล ใหใสคาตัวเลขหรือจํานวนลงใน Excel file ไดเลยโดยไมตองใสตัวต้ังและตัวหารจากสูตร จะมีการพัฒนาโปรแกรมรายงานสําเร็จรูปเพ่ือทํารายงานตัวชี้วัดในระยะตอไป

การใชขอมูลตัวช้ีวัด

ผูประสานงานตัวชี้วัดของโรงพยาบาลนําเสนอขอมูลจากตัวชี้วัด ตอ PTC ในการประชุมเปนระยะ พรอมกับขอมูลเพ่ิมเติมเพ่ือใหเกิดความเขาใจและสามารถวิเคราะห คนหาปญหาและหาแนวทางจัดการปญหาการใชยาไมสมเหตุผลได เชน ขอมูลการวิเคราะหในรายละเอียดตามผูใหบริการหรือผูสั่งยา ตามสิทธิประกันสุขภาพของผูรับบริการ ตามกลุมอายุ หรือการทบทวนระบบการใหบริการดานยา

ผูประสานงาน RDU Indicator ของโรงพยาบาลสงรายงานตัวชี้วัด (Excel file) พรอมกับขอมูลอ่ืนๆ ท่ีจําเปน ทางอีเมลใหกับคณะทํางานบริหารโครงการฯ ตามกําหนดการท่ีระบุไวขางตน

12

แหลงท่ีมาของตัวช้ีวัดตัวชี้วัดพัฒนาข้ึนสําหรับโครงการโรงพยาบาลสงเสริมการใชยาอยางสมเหตุผล ภายใตกรอบแนวคิดกุญแจ

สําคัญ 6 ประการ PLEASE โดยมีข้ันตอนดังนี้1. นักวิจัยทบทวนและรวบรวมตัวชี้วัด จากตัวชี้วัดเดิมของ สรพ. สปสช. และชุดตัวชี้วัดการใชยาอยางสม

เหตุผลของประเทศไทย ไดรางตัวชี้วัด version 12. พิจารณาปรับ ลด และเพ่ิมเติมโดยคณะทํางานบริหารโครงการฯ ไดรางตัวชี้วัด version 23. รับฟงความเห็นและขอเสนอแนะเบื้องตนตอจากโรงพยาบาลในสังกัด สปสช.เขต 1 ไดรางตัวชี้วัด

version 34. รวบรวมตัวชี้วัดจากการพิจารณาคัดเลือกจาก

1) คณะทํางานพัฒนาคณะกรรมการเภสัชกรรมและการบําบัดในระบบบริการสุขภาพ2) คณะทํางานพัฒนาฉลากสําหรับยาท่ีจายในโรงพยาบาล3) คณะทํางานจัดทําเครื่องมือในการสั่งใชยาอยางสมเหตุผลและการดูแลผูปวยกลุมพิเศษ4) คณะทํางานเฉพาะกิจเพ่ือจัดทําเครื่องมือจําเปนสําหรับการใชยาอยางสมเหตุผลและการดูแลผูปวย

กลุมพิเศษ5) คณะทํางานสงเสริมจริยธรรมและธรรมาภิบาลวาดวยการสงเสริมการขายยา6) คณะทํางานบริหารโครงการโรงพยาบาลสงเสริมการใชยาอยางสมเหตุผล7) ผูทรงคุณวุฒิ

5. ทดลองเก็บขอมูล (pilot test) รับฟงความเห็นและขอเสนอแนะจากโรงพยาบาลท่ีทําการทดลองเก็บขอมูลตัวชี้วัด 10 โรงพยาบาล ประกอบดวย โรงพยาบาลรามาธิบดี โรงพยาบาลจุฬาลงกรณ โรงพยาบาลสงขลานครินทร โรงพยาบาลเลิดสิน โรงพยาบาลขอนแกน โรงพยาบาลสมุทรปราการ โรงพยาบาลชุมแพ โรงพยาบาลพระยืน โรงพยาบาลบางบอ และโรงพยาบาลเชียงแสน

6. คัดเลือกและใหขอเสนอแนะตัวชี้วัด Es และ S โดยคณะทํางานพัฒนาเครื่องมือสงเสริมการใชยาอยางสมเหตุผล Version 4

7. คัดเลือกตัวชี้วัด โดยคณะทํางานบริหารโครงการฯ จนได Version 5 ตัวชี้วัดหลัก 10 ตัว และตัวชี้วัดรอง 25 ตัว

8. พัฒนาคูมือตัวชี้วัดและวิธีการคํานวณตัวชี้วัด

13

แผนการดําเนินงาน และกิจกรรมโครงการฯ ปงบประมาณ 2557 – 2560

1.จัดทําคู มือและตัวช้ีวัดโครงการ และจัดประชุมช้ีแจงและทําแผนรวมกัน2.จัดทําแผนกับหนวยงานท่ีมีรวมลงนามบันทึกขอตกลง และดําเนินการรวมกัน3.วิ เคราะห ประเมินสถานการณปจจุบันเกี่ยวกับระบบการดําเนินการเพ่ือสงเสริมการใชยาอยางสมเหตุผลในโรงพยาบาลโดยใชแบบประเมินตน เองก อนการ ดํา เ นินการตามตัวช้ีวัดท่ีกําหนด4.โรงพยาบาลนําแนวทาง/ขอมูล/เครื่องมือใน 6 กุญแจสําคัญไปปฏิบัติ5.พัฒนาเครือขาย รพ.แยกตามภาค รวมกับโรงพยาบาลสังกัดอื่น 6. มี ก า ร พั ฒ น า ศั ก ย ภ า พ ก า รดําเนินการและแลกเปล่ียนเรียนรูในเครือขาย ในสวนกลางและพ้ืนท่ี เพ่ือคนหา best practice7.ถอดบทเรียน รูปแบบ (model)ของโรงพยาบาลสงเสริมการใชยาอยางสมเหตุผล

ระยะท่ี 1.3 โรงพยาบาลดําเนินการตามแนวทางโครงการและมีการแลกเปล่ียนเรียนรูระหวางเครือขาย และจากเครือขายสูสวนกลาง(พ.ย.57 – ก.ย.58)

1. มอบรางวัล1.1 คัดเลือกโรงพยาบาลท่ีเปน best

practice โดยคณะอนุกรรมการสงเสริมการใชยาอยางสมเหตุผลและลงพ้ืนท่ีโดยทีมอนุกรรมการท่ีไดรับมอบหมาย รวมผูแทนจาก สรพ.

1.2 มอบรางวัลโรงพยาบาลสงเสริมการใชยาอยางสมเหตุผลท่ีรวมโครงการจากประธานกรรมการพัฒนาระบบยาแหงชาติ 2. สรางความยั่งยืนสูระบบงานปกติ

2.1 พัฒนาเครื่องมือการใชยาอยางสมเห ตุผลส นับส นุน โ ร งพยาบาลอย า งตอเน่ือง

2.2 พัฒนาตัวช้ีวัดการใชยาสมเหตุผล เ ช่ื อ ม โ ย ง กั บ ก า ร รั บ ร อ ง คุ ณ ภ า พสถานพยาบาล

2.3 พัฒนาเครือขายเพ่ือสงเสริมการใชยาอยางสมเหตุผล

ระยะท่ี 1.4 ประเมินผล และสรุปโครงการระยะท่ี 1(ก.ย. – พ.ย.58) มอบรางวัล และวางแผนการสราง

ความย่ังยืนสูระบบงานปกติ

1. วิเคราะห ประเมินสถานการณป จ จุ บั น เ กี่ ย ว กั บ ร ะ บ บ ก า รดําเนินการเพ่ือสงเสริมการใชยาอยางสมเหตุผลในโรงพยาบาลโดยใชแบบประเมินตนเองหลังการดําเนินการหรือตามตัวช้ีวัดท่ีกําหนด เม่ือครบ 1 ป2. สรุปโครงการ

1. พัฒนาโครงการฯ รวมกับหนวยงานท่ีเกี่ยวของ2. เสนอโครงการตอคณะอนุกรรมการสงเสริมการใชยาสมเหตุผล (4 เม.ย.57)

ระยะท่ี 1.1 พัฒนาโครงการ /เสนอโครงการตออนุกรรมการฯ (พ.ย. 2556 – เม.ย.2557)

1. ประชาสัมพันธ เชิญชวนโรงพยาบาลเขารวมโครงการ(พ.ค.- ส.ค.57)2. พัฒนาเครื่องมือในการดําเนินการตาม 6 กุญแจสําคัญ (พ.ค. – ต.ค.57)3. ประชุมช้ีแจง สรางการมีสวนรวมในการดําเนินการตามแนวทาง(29-30 ต.ค.57)

ระยะท่ี 1.2 ประชาสัมพันธโครงการและ/รับสมัคร รพ.นํารอง /พัฒนาเครื่องมือสนับสนุนการดําเนินการ/ (เม.ย.– ต.ค.57)

ระยะท่ี 1 ปงบ 2557-2558 ระยะท่ี 2 ปงบ 2559 ระยะท่ี 3 ปงบ 2560

ขยายโครงการฯ ใหครอบคลุมโรงพยาบาลรัฐอ่ืน สถานบริการสุขภาพอ่ืน เชน โรงพยาบาลรัฐในสังกัดตางๆ โรงพยาบาลเอกชน คลนิิก รานยา

14

ผูรับผิดชอบโครงการ และหนวยงานท่ีเก่ียวของ

โครงการโรงพยาบาลสงเสริมการใชยาอยางสมเหตุผล (RDU hospital PLEASE) ไดรับความเห็นชอบจากคณะอนุกรรมการสงเสริมการใชยาอยางสมเหตุผล ในการประชุมครั้งท่ี 1/57 เม่ือวันท่ี 4 เมษายน 2557โดยมีสํานักงานคณะกรรมการอาหารและยาทําหนาท่ีเปนฝายเลขานุการ ในเวลาตอมา ไดจัดการประชุมหารือโครงการฯ เพ่ือกําหนดรายละเอียดการนําไปสูการปฏิบัติรวมกับผูเขารวมประชุมจากโรงพยาบาลตางๆ เชน โรงพยาบาลศิริราช โรงพยาบาลรามาธิบดี โรงพยาบาลจุฬาลงกรณ และโรงพยาบาลในสังกัดกระทรวงสาธารณสุข เปนตน และประชุมรวมกับผูแทนจากหนวยงานท่ีเขารวมรับผิดชอบโครงการฯ ไดแก สถาบันวิจัยระบบสาธารณสุข (สวรส.) กลุมสถาบันแพทยศาสตรแหงประเทศไทย (กสพท.) สํานักงานหลักประกันสุขภาพแหงชาติ (สปสช.) สถาบันรับรองคุณภาพสถานพยาบาล (องคการมหาชน) (สรพ.) เครือขายโรงพยาบาลกลุมสถาบันแพทยศาสตรแหงประเทศไทย (UHOSNET) อนุกรรมการพัฒนาบัญชียาหลักแหงชาติ สํานักพยาบาลและการประกอบโรคศิลปะ กรมสนับสนุนบริการสุขภาพ กลุมงานพัฒนาระบบสนับสนุนบริการ สํานักบริหารการสาธารณสุข และสํานักงานปลัดกระทรวงสาธารณสุข

ประโยชนท่ีคาดวาจะไดรับ

โรงพยาบาลทุกระดับท้ังภาครัฐ (และเอกชน) มีระบบสงเสริมการใชยาอยางสมเหตุผลอยางเปนรูปธรรม นําการใชยาอยางสมเหตุผลไปสูการปฏิบัติโดยผนวกไวในงานประจํา และมีการพัฒนาข้ึนเปนเครือขายโรงพยาบาลท่ีปฏิบัติงานและเรียนรูรวมกันในการสงเสริมและสนับสนุนการใชยาอยางสมเหตุผล ซ่ึงนําไปสูการใชยาท่ีใหประโยชนสูงสุดแกประชาชนผูรับบริการ ไมใชยาเกินความจําเปน คุมคา ปลอดภัย ลดปญหาเชื้อด้ือยา เปนการใชยาท่ีสอดคลองกับหลักเกณฑดานเวชจริยศาสตร ตอบสนองตอนโยบายแหงชาติดานยา และนําไปสูการลดคาใชจายดานยาและการสงตรวจทางหองปฏิบัติการท่ีไมจําเปน โดยใหคุณภาพการรักษาพยาบาลท่ีดียิ่งข้ึน และเกิดความปลอดภัยดานยา

ประชาชนมีความตระหนักรูตอคําวา “การใชยาอยางสมเหตุผล” มีความเขาใจท่ีถูกตองตอยาท่ีใช เกิดความรวมมือในการใชยา และสามารถใชยาเหลานั้นไดอยางถูกตอง และปลอดภัย รวมท้ังไมเรียกรองการใชยาและการสงตรวจทางหองปฏิบัติการท่ีเกินความจําเปน เกิดความศรัทธาและเชื่อม่ันในการใชบริการจากโรงพยาบาลท่ีผานเกณฑคุณภาพดานการใชยาอยางสมเหตุผล

สรุป

การใชยาและการสงตรวจทางหองปฏิบัติการท่ีเหมาะสมและกอปรดวยจริยธรรม เปนหนาท่ีและมาตรฐานทางวิชาชีพของบุคลากรสาธารณสุข และเปนพันธกิจท่ีมีความสําคัญเปนอันดับตนของสถานพยาบาลทุกแหง แตท่ีผานมาปญหาการใชยาและการสงตรวจทางหองปฏิบัติการอยางไมสมเหตุผลยังไมไดรับการแกไขอยางเปนระบบ สงผลใหผูปวยไดรับยาเกินความจําเปน เสี่ยงตออันตรายจากยา กอปญหาเชื้อด้ือยาจนเขาสูภาวะวิกฤต ทําใหผูปวย สถานพยาบาลและรัฐ สูญเสียคาใชจายโดยไมจําเปนเปนมูลคามหาศาล จนทําใหประเทศไทยมีรายจายดานยาตอคาใชจายดานสุขภาพสูงกวาประเทศท่ีพัฒนาแลวมากกวา 3 เทา5

โครงการ โรงพยาบาลสงเสริมการใชยาอยางสมเหตุผล (RDU Hospital PLEASE) เปนนวัตกรรมอันเกิดข้ึนจากความรวมมือของผูเก่ียวของทุกภาคสวนดวยความประสงคท่ีจะแกไขปญหาการใชยาและการสงตรวจทางหองปฏิบัติการท่ีไมสมเหตุผลอยางเปนรูปธรรม จนการใชยาอยางสมเหตุผลไดรับการยอมรับเปนวัฒนธรรมขององคกร และกลายเปนบรรทัดฐานทางสังคมในหมูประชาชนผูใชยา

15

การดําเนินงานของโครงการฯ ขับเคลื่อนผานกุญแจสําคัญเพ่ือความสําเร็จ 6 ประการ (PLEASE) ซ่ึงขอปฏิบัติตาง ๆ ผานการคัดกรองจากผูเชี่ยวชาญหลากหลายสาขาภายใตหลักฐานทางวิชาการท่ีเชื่อถือได รวมกับการประเมินและติดตามผลดวยตัวชี้วัดท่ีจัดทําข้ึนโดยกระบวนการวิจัยดานระบบสาธารณสุข

สถานพยาบาลท่ีดําเนินงานผานเกณฑจะไดรับการรับรองคุณภาพสถานพยาบาลในมาตรฐานการเปน “โรงพยาบาลสงเสริมการใชยาอยางสมเหตุผล” จากสถาบันรับรองคุณภาพสถานพยาบาล (องคการมหาชน)และไดรับรางวัลเชิดชูเกียรติ นอกจากนั้นยังอาจไดรับงบประมาณสนับสนุนเพ่ิมเติมจากหนวยงานท่ีเปนผูใชบริการของสถานพยาบาล เชน สํานักงานหลักประกันสุขภาพแหงชาติ เปนตน

ทายท่ีสุด ประโยชนสุขท้ังหลายจะตกแกประชาชนทุกหมูเหลา ในอันท่ีจะไดรับบริการทางการแพทยท่ีมีคุณภาพ ซ่ึงชวยสรางเสริมคุณภาพชีวิตท่ีดีแกประชาชนทุกคนโดยไมเลือกปฏิบัติ

เอกสารอางอิงท่ีสําคัญ

1. คณะกรรมการพัฒนาระบบยาแหงชาติ. นโยบายแหงชาติดานยา พ.ศ. 2554 และยุทธศาสตรการพัฒนาระบบยาแหงชาติ พ.ศ. 2555-2559. กรุงเทพฯ: โรงพิมพชุมนุมสหกรณการเกษตรแหงประเทศไทย,2554: 1-41.

2. พิสนธิ์ จงตระกูล. คําจํากัดความและกรอบความคิดในการใชยาอยางสมเหตุผล. ใน: คณะอนุกรรมการพัฒนาบัญชียาหลักแหงชาติ. คูมือการใชยาอยางสมเหตุผลตามบัญชียาหลักแหงชาติ เลม 1 ยาระบบทางเดินอาหาร. กรุงเทพฯ: โรงพิมพชุมนุมสหกรณการเกษตรแหงประเทศไทย, 2552: ข1-38.

3. World Health Organization. Promoting rational use of medicines: core components.Geneva, 2002: 1-6.

4. พิสนธิ์ จงตระกูล. คําแนะนําท่ัวไปเก่ียวกับการใชยา. ใน: คณะอนุกรรมการพัฒนาบัญชียาหลักแหงชาติ.คูมือการใชยาอยางสมเหตุผลตามบัญชียาหลักแหงชาติ เลม 1 ยาระบบทางเดินอาหาร. กรุงเทพฯ: โรงพิมพชุมนุมสหกรณการเกษตรแหงประเทศไทย, 2552: ข39-56.

5. พินิจ ฟาอํานวยผล, ปาณบดี เอกะจัมปกะ, นิธิศ วัฒนมะโน. ระบบบริการสุขภาพไทย ใน สุวิทย วิบุลผลประเสริฐ, บรรณาธิการ. การสาธารณสุขไทย 2551-2553. กรุงเทพฯ: โรงพิมพองคการสงเคราะหทหารผานศึก, 2554: 233-318.

16

กุญแจดอกที่ 1 การสรางความเขมแข็งของคณะกรรมการเภสัชกรรมและการบําบัด

ต้ังแตป ค.ศ. 2002 องคการอนามัยโลกไดชี้ใหเห็นถึงความสําคัญของการมีคณะกรรมการเภสัชกรรมและการบําบัด (Pharmacy and Therapeutics Committee: PTC) ท่ีเขมแข็ง ซ่ึงเปนท่ียอมรับในประเทศท่ีพัฒนาแลววาเปนกุญแจสําคัญในการสงเสริมใหเกิดการใชยาอยางสมเหตุผลข้ึนในโรงพยาบาลและเครือขายในขอบเขตการใหบริการของตน จึงชี้แนะใหรัฐบาลเก้ือหนุนโรงพยาบาลใหมีการจัดต้ังคณะกรรมการเภสัชกรรมและการบําบัดข้ึน โดยการกําหนดใหเปนเกณฑรับรองคุณภาพของสถานพยาบาล

1. องคประกอบของคณะกรรมการเภสัชกรรมและการบําบัดคณะกรรมการฯ ควรมาจากตัวแทนของทุกสาขาวิชาชีพท่ีเก่ียวของกับระบบยาและการบําบัด ซ่ึง

บุคคลเหลานี้ควรปฏิบัติหนาท่ีไดโดยอิสระปลอดจากการบังคับบัญชา และตองเปดเผยผลประโยชนทับซอนท่ีมี (declare any conflict of interest)

2. บทบาทหนาท่ีและความรับผิดชอบของคณะกรรมการเภสัชกรรมและการบําบัดจากการทบทวนและสํารวจบทบาทหนาท่ีของคณะกรรมการฯ ท่ีสอดคลองกับการดําเนินการของ

ประเทศไทย และจากการหารือในคณะทํางานพัฒนาคณะกรรมการเภสัชกรรมและการบําบัดในระบบบริการสุขภาพ ไดมีมติใหคณะกรรมการฯ มีหนาท่ีและความรับผิดชอบดังนี้

1. กําหนดและทบทวนนโยบายดานยาและการสั่งใชยา เพ่ือพัฒนาระบบยาในภาพรวมของโรงพยาบาลและสถานพยาบาลในเครือขาย

2. กําหนดมาตรการบริหารเวชภัณฑ ต้ังแตการจัดซ้ือจัดหา การบริหารคลังยา ตลอดจนการสรางความเชื่อม่ันในคุณภาพยาของโรงพยาบาล

3. จัดทําและปรับปรุงบัญชียาโรงพยาบาลท่ีเปนปจจุบัน และคัดเลือกดวยขอมูลท่ีเปนหลักฐานเชิงประจักษท่ีนาเชื่อถือ

4. กําหนด/รับรองแนวเวชปฏิบัติ ท่ีใชเปนแนวทางสําหรับการสั่งจายยาสําหรับผูสั่งใชยา† รวมถึงการกําหนดแนวทางการตรวจทางหองปฏิบัติการท่ีจําเปนและเหมาะสม เพ่ือการติดตามการรักษาและการใชยา

5. กําหนดนโยบายและกํากับดูแลใหมีการสั่งใชยาอยางสมเหตุผล โดยเฉพาะอยางยิ่งยาปฏิชีวนะ และยาท่ีมีคาใชจายสูง

6. มีระบบการจัดการดานยาเพ่ือความปลอดภัยและกํากับติดตามอยางเปนรูปธรรม เชน ระบบการจัดการความคลาดเคลื่อนทางยา (Medication Error) พัฒนาระบบการปองกันการจายยาท่ีมีปฏิกิริยาตอกันในคูท่ีหามใชรวมกัน (Drug Interaction) ระบบการติดตามอาการไมพึงประสงคจากการใชยา (Adverse Drug Reaction) และการปองกันการแพยาซํ้า ระบบการจัดการยากลุมเสี่ยงสูง (High Alert Drug) และการประสานรายการยา (Medication Reconciliation) รวมถึงการใหขอมูลยาแกประชาชน

7. กําหนดมาตรการ พัฒนาระบบและกํากับติดตามเพ่ือลดอิทธิพลจากการสงเสริมการขายยา กํากับติดตามการสั่งใชยาและใหขอมูลยอนกลับ (supervision, audit and feedback) แกผูสั่งใชยาเม่ือพบปญหาในการใชยา รวมท้ังการฝกอบรมบุคลากรเพ่ือปองกันและแกไขปญหาท่ีเกิดข้ึน

17

3. บทบาทของคณะกรรมการเภสัชกรรมและการบําบัดในโครงการคณะกรรมการเภสัชกรรมและการบําบัดเปนกุญแจสําคัญกุญแจแรกในโครงการโรงพยาบาลสงเสริม

การใชยาอยางสมเหตุผล เนื่องจากเปนองคกรหลักของโรงพยาบาลในการผลักดันใหมีการดําเนินงานไปสูเปาหมายของโครงการฯ ท้ังนี้โครงการฯ มีวัตถุประสงคในการสรางเสริมคณะกรรมการฯ ใหมีความเขมแข็ง ซ่ึงหมายถึงการเปนหนวยปฏิบัติงานท่ีมีองคความรูและเปนอิสระสามารถชี้นําการจัดการดานยาในองคกรไดอยางเหมาะสมและโปรงใสตามแนวทางขององคการอนามัยโลกและองคกรอ่ืนๆ ท่ีเก่ียวของ นําไปสูธรรมาภิบาลของระบบยา (good governance in drug system)

4. ปจจัยสําคัญตอการสรางความเข็มแขงแกคณะกรรมการเภสัชกรรมและการบําบัดปจจัยสําคัญตอความสําเร็จของการปฏิบัติงานตามภาระและหนาท่ีของคณะกรรมการฯ ประกอบดวย

การมีพันธกิจและการกําหนดเปาประสงคในการปฏิบัติงานท่ีชัดเจน ไดรับการสนับสนุนจากผูบริหารระดับสูง มีความโปรงใสในการปฏิบัติงาน มีตัวแทนจากหลากหลายสาขา มีความสามารถใชองคความรูท่ีอางอิงจากหลักฐานเชิงประจักษ ดําเนินงานภายใตการประสานความรวมมือของสหวิชาชีพ มีงบประมาณและทรัพยากรเพียงพอในการดําเนินงาน

5. ผลผลิต (output) ดานการสรางความเขมแข็งแกคณะกรรมการฯ จากการเขารวมโครงการฯเพ่ือสรางความเขมแข็งแกคณะกรรมการเภสัชกรรมและการบําบัดใหสามารถดําเนินงานกํากับ

ควบคุมดูแล (supervision) ติดตาม ตรวจสอบ และวัดประสิทธิภาพ (audit) และการใหขอมูลยอนกลับ (feedback) แกบุคลากรท่ีเก่ียวของไดอยางมีประสิทธิผล จําเปนตองมีผลผลิตดังตอไปนี้

1. โรงพยาบาลใหการสนับสนุนดานนโยบาย กําลังคน และงบประมาณตอการปฏิบัติงานของคณะกรรมการฯ อยางพอเพียง

2. โรงพยาบาลมีนโยบายในการบริหารจัดการระบบยาท่ีมุงเนนการใชยาท่ีมีประสิทธิผล ปลอดภัยและคุมคา

3. โรงพยาบาลมีนโยบายในการกําหนดให “การใชยาอยางสมเหตุผล” เปนขอมาตรฐานหนึ่งในการขอรับรองคุณภาพของสถานพยาบาลข้ันกาวหนาในอนาคต

6. ผลลัพธ (outcome) จากการดําเนินงานของคณะกรรมการฯ จากการเขารวมโครงการฯผลลัพธท่ีเปนเปาประสงคของโครงการโรงพยาบาลสงเสริมการใชยาอยางสมเหตุผลจากการ

ดําเนินงานของคณะกรรมการเภสัชกรรมและการบําบัด ไดแก1. กุญแจสําคัญท่ีนําไปสูการใชยาอยางสมเหตุผล (PLEASE) ไดรับการยอมรับ และนําไปปฏิบัติ

อยางมีประสิทธิผลจากบุคลากรท่ีเก่ียวของ ภายใตการดําเนินงานของคณะกรรมการฯ2. ผูรับบริการไดรับยาท่ีมีคุณภาพอันเปนท่ียอมรับ3. ผูรับบริการไดรับยาจําเปนท่ีมีประสิทธิผลการรักษาตามแนวทางการรักษามาตรฐานอยาง

ครบถวน ปลอดภัย และคุมคา4. โรงพยาบาลไดรับการประกาศเกียรติคุณ (certificate of appreciation) จากเครือขาย

ผูสนับสนุนโครงการโรงพยาบาลสงเสริมการใชยาอยางสมเหตุผล5. โรงพยาบาลไดรับการรับรองคุณภาพมาตรฐานข้ันกาวหนาดานการใชยาอยางสมเหตุผล

18

7. ขอเสนอแนะในการดําเนนิงานเพ่ือใหไดผลลัพธตามเปาประสงคของโครงการฯ

รหัส ขอเสนอแนะ (recommendation)

PTC-R-01 กรณีที่ยังไมมีคณะกรรมการเภสัชกรรมและการบําบัด ควรดําเนินการจัดตั้งโดยเร็ว ระหวางที่ยังไมมีการจัดตั้ง ควรดําเนินงานโดยกรรมการหรือองคกรชุดอ่ืนๆ ที่ทําหนาที่ระดับนโยบายในโรงพยาบาลซึ่งไดรับการยอมรับ

PTC-R-02 คณะกรรมการฯ เห็นพองในการดําเนินงานที่สอดคลองกับหนาที่และความรับผิดชอบของคณะกรรมการเภสัชกรรมและการบําบัด (กรอบขอความที่ 1)

PTC-R-03 คณะกรรมการฯ เห็นพองในการแสดงความโปรงใสตอประเด็นพิจารณาในการประชุม เชน การกรอกแบบฟอรมแสดงการมีสวนไดเสียกอนการประชุมคัดเลือกยาในแตละคร้ัง

PTC-R-04 เลขานุการของคณะกรรมการฯ มีการนําเสนอโครงการโรงพยาบาลสงเสริมการใชยาอยางสมเหตุผลตอที่ประชุมคณะกรรมการฯ เพื่ออนุมัติการดําเนินโครงการฯ ตามกรอบระยะเวลาการทํางาน (1 ป หลังเร่ิมโครงการฯ ในเดือนมีนาคม 2558)

PTC-R-05 มีการประเมินการดําเนินงานของคณะกรรมการฯ ในการสงเสริมการใชยาสมเหตุผลดวยตัวชี้วัดการดําเนินงานเชิงคุณภาพ (PTC-I-01) และปริมาณ (PTC-I-02 ถึง PTC-I-10) กอนเร่ิมโครงการฯ

PTC-R-06 มีการกําหนดแนวทางการดําเนินงาน การติดตามและประเมินผล ตอการปรับเปลี่ยนฉลากยา การจัดทําฉลากยาเสริม และการจัดทํา/จัดหา/แจกจาย ขอมูลยาสําหรับประชาชน ภายใตกุญแจ L - labelingand leaflet ซึ่งประกอบดวยยา/กลุมยา 13 รายการ (ดูในหัวขอ การจัดทําฉลากยามาตรฐาน ฉลากยาเสริม และขอมูลยาสูประชาชน)

PTC-R-07 มีการทบทวนเภสัชตํารับของโรงพยาบาลอยางสม่ําเสมอ โดยพิจารณายาที่ควรมี ไมควรมี หรือควรจํากัดการใช ตามหลักฐานทางวิชาการรวมกับคําแนะนําของโครงการฯ (ดูในหัวขอ การจัดทําหรือจัดหาเคร่ืองมือจําเปนที่ชวยใหเกิดการสั่งใชยา อยางสมเหตุผล)

PTC-R-08 มีการกําหนดแนวทางการดําเนินงาน การติดตามและประเมินผล ตอการใชยาอยางสมเหตุผลในกลุมโรคติดเชื้อ ตามขอเสนอแนะของโครงการฯ ภายใตกุญแจ E – essential tools in rational drug useไดแก 1) Respiratory infection, 2) Acute diarrhea, 3) Simple traumatic wound และ 4)Vaginal delivery of term labor

PTC-R-09 มีการกําหนดแนวทางการดําเนินงาน การติดตามและประเมินผล ตอการใชยาอยางสมเหตุผลในกลุมโรคไมติดตอ (NCD) ตามขอเสนอแนะของโครงการฯ ภายใตกุญแจ E – essential tools in rationaldrug use ไดแก 1) โรคเบาหวาน (type 2 DM), 2) ภาวะความดันเลือดสูง (essentialhypertension), 3) ภาวะไขมันสูงในเลือด (dyslipidemia), 4) โรคทางเดินหายใจ (asthma, COPD),5) โรคกระดูกและขอ (gout, OA) และ 6) โรคไตเร้ือรัง (chronic kidney disease)

PTC-R-10 มีการกําหนดแนวทางการดําเนินงาน การติดตามและประเมินผล ตอการใชยาอยางสมเหตุผลในประชากรกลุมพิเศษ 6 กลุม ตามขอเสนอแนะของโครงการฯ ภายใตกุญแจ S – special populationcare ไดแก 1) กลุมผูปวยเด็ก (pediatrics), 2) กลุมผูปวยสูงอายุ (geriatrics), 3) กลุมผูปวยโรคตับ (liver disease), 4) กลุมผูปวยโรคไต (renal disease), 5) กลุมสตรีมีครรภ (pregnancy) และ 6) กลุมหญิงใหนมบุตร (lactation)

PTC-R-11 มีการกําหนดแนวทางการดําเนินงาน การติดตามและประเมินผล ตอการสรางเสริมความเขาใจตอตอ

19


แนวทางการสั่งใชยาในกรอบจริยธรรมทางการแพทย ภายใตกุญแจ E – ethics in prescriptionประกอบดวย การดําเนินการเก่ียวกับจริยธรรมและธรรมาภิบาล วาดวยการสงเสริมการขายยา และการดําเนินการเพื่อสงเสริมการสั่งยาในกรอบจริยธรรมทางการแพทย ไดแก 1) การสั่งใชยาเฉพาะที่เปนประโยชนแกผูรับบริการจริง (beneficence), 2) การสั่งใชยาที่มีเปาหมายเพื่อความปลอดภัยของผูปวยเปนสําคัญ (non-maleficence), 3) การเคารพในสิทธิผูรับบริการ (autonomy), 4) การสั่งใชยาที่เทาเทียมกันระหวางบุคคล ไมเลือกปฏิบัติ (equity) และ 5) การคํานึงถึงผลกระทบที่อาจเกิดข้ึนกับองคกร บริษัทยา และสาธารณะ (justice)

PTC-R-12 มีการกําหนดแนวทางการดําเนินงาน การติดตามและประเมินผล ตอการสรางความตระหนักรูแกบุคลากรทุกภาคสวนตอการพัฒนาสูโรงพยาบาลสงเสริมการใชยาอยางสมเหตุผล ภายใตกุญแจA – awareness และการดําเนินการที่เก่ียวของอ่ืนๆ ไดแก

1. การประกาศใหการใชยาอยางสมเหตุผลเปนนโยบายของโรงพยาบาล2. การสรางความเขาใจแกบุคลากรทุกภาคสวนถึงหลักการและเหตุผลในการเขารวมโครงการฯ และ

การมีสวนรวมในผลสัมฤทธิ์ของการดําเนินงาน อยางสม่ําเสมอและตอเนื่อง3. การจัดประชุมเชิงปฏิบัติการเพื่อการสรางเสริมความเขาใจตอแนวทางการใชยาอยางสมเหตุผล

ตามคําแนะนําในกุญแจ E (essential tools) และ S4. การหากลวิธีการสรางเสริมความเขาใจตอแนวทางการสั่งใชยาในกรอบจริยธรรมทางการแพทย

ตามคําแนะนําในกุญแจ E (ethics)5. การมีสวนรวมในการตรวจเยี่ยมสถานพยาบาลในเครือขายของโครงการฯ6. การมีสวนรวมในการเปนพี่เลี้ยงแกสถานพยาบาลในเครือขายของโครงการฯ7. การขยายการดําเนินงานใหครอบคลุมทุกหนวยบริการทั้งในโรงพยาบาลและสถานพยาบาลใน

เครือขายความรับผิดชอบของโรงพยาบาล8. การติดตามความพึงพอใจของบุคลากรและคุณภาพการใหบริการดานยา อยางสม่ําเสมอและ

ตอเนื่อง9. การติดตามความพึงพอใจของผูปวยตอคุณภาพการใหบริการดานยา อยางสม่ําเสมอและตอเนื่อง

PTC-R-13 มีการดําเนินงานเชิงระบบในการกําหนดแนวทางการใหขอมูลยอนกลับไปยังผูสั่งยา และหนวยบริการ ตัวอยางเชน ในกรณีพบการสั่งยาไมสมเหตุผล และควรมีการรวบรวมขอมูลเสนอตอคณะกรรมการฯ เพื่อใหมีการดําเนินการแกไขและปองกันการเกิดซ้ํา ตัวอยางเชน พบการสั่งคูยาที่เปนขอหาม ไมไดปรับขนาดยาอยางเหมาะสม หรือมีการใชยาที่เปนขอหามในผูปวยกลุมพิเศษ เปนตน

PTC-R-14 มีการดําเนินงานเชิงระบบเพื่อความปลอดภัยและการใชยาอยางสมเหตุผลสําหรับผูปวยนอก ตัวอยางเชน 1) การแสดงขอมูลการเปนผูปวยกลุมพิเศษ และประวัติการแพยาของผูปวย ใหผูสั่งจายยาตลอดจนเภสัชกรเขาถึงขอมูลไดโดยงาย, 2) การบันทึกขอมูลการเปนผูปวยกลุมพิเศษดวย ICD 10 ใหเปนการวินิจฉัยรองดวยเสมอ นอกเหนือจากการวินิจฉัยที่เปน principal diagnosis, 3) การจัดตั้งคลินิกเฉพาะโรคหรือแนวทางอ่ืนๆ ใหเกิดการดูแลผูปวยอยางตอเนื่อง ในลักษณะสหสาขาวิชาชีพ ตามศักยภาพของสถานพยาบาล, 4) ดําเนินการใหมีการตรวจประเมินความเสี่ยงการเกิดโรคหลอดเลือดหัวใจและสมองดวยเคร่ืองมือที่เหมาะสม และบันทึกแสดงไวในประวัติของผูปวยทุกรายที่เขาขายการใชแอสไพริน หรือยาลดไขมันในเลือดเพื่อปองกันโรคแบบปฐมภูมิ เปนตน

PTC-R-15 มีการดําเนินงานเชิงระบบเพื่อความปลอดภัยและการใชยาอยางสมเหตุผลสําหรับผูปวย ตัวอยางเชน 1)

20


สงเสริมใหมีการดูแลผูปวยแบบพหุสาขาวิชาชีพ ในหอผูปวยที่มีความเสี่ยงหรือมีความซับซอนทางการแพทยซึ่งอาจเกิดปญหาจากการใชยาไดงาย, 2) จัดใหมีทีมงานที่สามารถประเมินการแพยาของผูปวยไดทันตอเหตุการณ, 3) จัดใหมีเภสัชกรที่สามารถใหคําแนะนําการใชยาที่มีความเสี่ยงตอการสงผลเสียรายแรงแกผูปวยได เชน ยาวอรฟาริน ยาตานไวรัสเอชไอวี เปนตน, 4) มีการทํา medicationreconciliation สําหรับผูปวยในแรกรับ (รวมถึงหองฉุกเฉิน) ภายในระยะเวลาที่เหมาะสม เปนตน

PTC-R-16 มีการดําเนินงานเชิงระบบเพื่อสงเสริมใหเกิดความตระหนักรูตอการใชยาอยางสมเหตุผล ตัวอยางเชน 1)จัดใหมีการเผยแพร ประชาสัมพันธ และสงเสริมนโยบายแหงชาติดานยา ในประเด็นตางๆ ที่เก่ียวของกับการใชยาอยางสมเหตุผล, 2) จัดใหมีการเผยแพร ประชาสัมพันธ และสงเสริมโครงการ/นโยบายระดับประเทศ ที่เก่ียวของกับการใชยาอยางสมเหตุผล เชน โครงการ Antibiotic Smart Use เพื่อลดการใชยาปฏิชีวนะใน 3 โรคพื้นฐาน (หวัด-เจ็บคอ, ทองรวง-อาหารเปนพิษ และบาดแผลทั่วไป),นโยบายการใหวัคซีน, นโยบายการใหไอโอดีน โฟลิก และธาตุเหล็กแกสตรีมีครรภอยางทั่วถึง หรือนโยบายควบคุมการใชยาราคาแพงของกรมบัญชีกลาง เปนตน, 3) จัดใหมีการเผยแพร ประชาสัมพันธ และชี้ใหเห็นผลเสียที่เกิดข้ึนจากการใชยาไมสมเหตุผล อยางเปนรูปธรรมและตอเนื่อง ทั้งผลกระทบตอบุคคล สังคม และผลกระทบทางเศรษฐกิจ, 4) สรางความมีสวนรวมของบุคลากรในการปรับปรุงฉลากยา ฉลากยาเสริม และขอมูลยาสูประชาชน หรือการสงเสริมผูรับบริการในการอานฉลากและเอกสารขอมูลยาสําหรับประชาชนใหเกิดความเขาใจ เปนตน

PTC-R-17 มีการดําเนินงานเชิงระบบเพื่อสงเสริมใหเกิดการใชยาตามเกณฑจริยธรรม (เชนการใชยาอยางเทาเทียมกัน ไมเลือกปฏิบัติ) ตัวอยางเชน 1) การมียาเพียง 1 รายการตอยาชื่อสามัญ 1 ชื่อ, 2) การสงเสริมการใชยาตามบัญชียาหลักแหงชาติ โดยใหมีรายการยานอกบัญชียาหลักแหงชาตินอยรายการที่สุด เชน ไมเกินรอยละ 10, 3) มีมาตรการในการติดตามและควบคุมการใชยาที่มีทั้ง generic และ brand nameสําหรับยาชื่อสามัญเดียวกัน เพื่อใหผูปวยมีโอกาสไดรับยาอยางเทาเทียมกัน, 4) มีมาตรการในการติดตามและควบคุมการใชยานอกบัญชียาหลักแหงชาติ, 5) มีมาตรการในการดําเนินการที่เหมาะสมเก่ียวกับปฏิสัมพันธกับผูแทนยา

PTC-R-18 คณะกรรมการฯ ทําความเขาใจตัวชี้วัดหลักของโครงการฯ และวางแผนการดําเนินงาน*บันทึกขอมูลของตัวชี้วัดหลักกอนเร่ิมโครงการ เพื่อใชเปรียบเทียบกับผลการดําเนินงาน

PTC-R-19 คณะกรรมการฯ คัดเลือกตัวชี้วัดเสริมที่โรงพยาบาลเห็นวามีความสําคัญ และสามารถปฏิบัติไดจากรายการตัวชี้วัดทั้งหมด*บันทึกขอมูลของตัวชี้วัดเสริมกอนเร่ิมโครงการ เพื่อใชเปรียบเทียบกับผลการดําเนินงาน

PTC-R-20 คณะกรรมการฯ กําหนดตัวชี้วัดเฉพาะของโรงพยาบาลนอกเหนือจากที่โครงการฯ เสนอแนะ ที่โรงพยาบาลเห็นวามีความสําคัญ และสามารถปฏิบัติได*บันทึกขอมูลของตัวชี้วัดเสริมกอนเร่ิมโครงการ เพื่อใชเปรียบเทียบกับผลการดําเนินงาน

PTC-R-21 เก็บรวบรวมขอมูล และประเมินผลการดําเนินงานตามตัวชี้วัดหลักของโครงการฯ หลังจากดําเนินการครบ 6 เดือน และ 12 เดือน

PTC-R-22 เก็บรวบรวมขอมูล และประเมินผลการดําเนินงานตามตัวชี้วัดเสริมที่โรงพยาบาลไดคัดเลือกไว หลังจากดําเนินการครบ 6 เดือน และ 12 เดือน

PTC-R-23 เก็บรวบรวมขอมูล และประเมินการดําเนินการของคณะกรรมการฯ ในการสงเสริมการใชยาสมเหตุผล

21


ดวยตัวชี้วัดการดําเนินงานเชิงคุณภาพ (PTC-I-01) และปริมาณ (PTC-I-02 ถึง PTC-I-10) หลังจากดําเนินการครบ 6 เดือน และ 12 เดือน

PTC-R-24 คณะกรรมการฯ มีการประชุมเพื่อติดตามและประเมินความกาวหนาของการดําเนินงานอยางสม่ําเสมอและตอเนื่อง

PTC-R-25 มีการเผยแพรและเปดเผยขอมูลการดําเนินงาน มติคณะกรรมการหรือคําแนะนําแกผูปฏิบัติงานของโรงพยาบาล ที่เขาถึงไดงายและทั่วถึง ตัวอยางเชน จดหมายเวียน social media และ website

PTC-R-26 จัดทํารายงานสรุปผลการดําเนินงานเมื่อสิ้นสุดโครงการ นําสงตอคณะอนุกรรมการบริหารโครงการโรงพยาบาลสงเสริมการใชยาอยางสมเหตุผล

PTC-R-27 คณะกรรมการฯ เห็นพองในการดําเนินงานสูการเปนโรงพยาบาลสงเสริมการใชยาอยางสมเหตุผลอยางตอเนื่องแมสิ้นสุดโครงการฯ

8. ตัวช้ีวัด (indicator) ผลการดําเนินงานของคณะกรรมการเภสัชกรรมและการบําบัดแบงออกเปนตัวชี้วัดดานคุณภาพและดานปริมาณ รวมท้ังสิ้น 10 ตัวชี้วัด ซ่ึงท้ังหมดจัดเปนตัวชี้วัดหลัก

8.1 ตัวช้ีวัดดานคุณภาพ

รหัส PTC-I-01ประสิทธิผลการดําเนินงานของคณะกรรมการเภสัชกรรมและการบําบัดในการช้ีนํา ส่ือสาร และสงเสริมเพ่ือนําไปสูการเปนโรงพยาบาลสงเสริมการใชยาอยางสมเหตุผล

ระดับ 1 ระยะเร่ิมตน ก. คณะกรรมการฯ มีมติใหดําเนินงานตามกรอบความคิดของโครงการฯข. ตั้งทีมไดแกกําหนดผูรับผิดชอบและบทบาทหนาที่อยางชัดเจนค. วิเคราะหสถานการณปญหา อุปสรรค กําหนดแนวทางการทํางาน และ/หรือปรับปรุงโครงสรางของคณะกรรมการฯ

ระดับ 2 กําลังพัฒนาก. ปรับปรุงกระบวนการทํางานใหเหมาะกับเปาหมายของ PLEASE แตละดานข. สื่อสารทําความเขาใจเก่ียวกับโครงการฯ กับบุคลากรในโรงพยาบาลค. วางแผนและดําเนินการจัดการฝกอบรมหรือแพรกระจายขอมูลเพื่อสรางความเขาใจและการยอมรับของบุคลากรตอคําแนะนําตางๆ ของโครงการฯ

ระดับ 3 พอใจกับผลงานก. ตรวจสอบการดําเนินงานวาถูกตองตามที่ออกแบบข. เห็นผลการปฏิบัติที่บรรลุเปาหมายเฉลี่ยระดับ 3.5 ข้ึนไปจากทุกชี้วัดหลักดานปริมาณของกุญแจ P เฉพาะ 2 ขอแรกคือ PTC-I-02 และ PTC-I-03

ระดับ 4 โดดเดน พรอมเลาก. ประเมินผลการดาํเนินงานในทุกตัวชี้วัดของกุญแจ PLEASE อยางเปนระบบ ข. สงเสริมการดําเนินงานเพื่อใหบรรลุเปาหมายของตัวชี้วัดตางๆ

22

ค. บูรณาการการปฏิบัตงิานกับหนวยงานที่เก่ียวของในโรงพยาบาลง. เห็นผลการปฏิบัตทิี่บรรลุเปาหมายเฉลี่ยระดับ 4.0 ข้ึนไปจากตัวชี้วัดหลักดานปริมาณของกุญแจ P เฉพาะ 2 ขอแรกคือ PTC-I-02 และ PTC-I-03

ระดับ 5 เปนแบบอยางที่ดีของการปฏิบัติก. สามารถแสดงใหเห็นผลลัพธที่ดีข้ึน โดยเฉพาะ clinical outcomeข. มีรูปแบบการดําเนินงานที่แสดงถึงการมีวัฒนธรรมคุณภาพ ความปลอดภัย และการเรียนรู สามารถใชเปนแบบอยางแกโรงพยาบาลอ่ืนค เห็นผลการปฏิบัติที่บรรลุเปาหมายเฉลี่ยระดับ 4.5 ข้ึนไปจากทุกชี้วัดหลักดานปริมาณของกุญแจ P เฉพาะ 2 ขอแรกคือ PTC-I-02 และ PTC-I-03

8.2 ตัวช้ีวัดดานปริมาณ

รหัส ตัวช้ีวัด (Indicator – I) เกณฑ ระดับการดําเนินงาน

1 2 3 4 5

PTC-I-02

อัตราการดําเนินการจัดทําและรายงานตัวชี้วัดหลักนอกเหนือจากกุญแจ Pวิธีวิเคราะหจํานวนตัวชี้วัดหลักนอกเหนือจากกุญแจ Pที่ไดรับการเก็บขอมูลและวัดผล คูณ 100หารดวย จํานวนตัวชี้วัดหลักนอกเหนือจากกุญแจ P ทั้งหมด

100% 20%หรือนอยกวา(นอยกวา 6ตัวชี้วัด)

21ถึง

40%(ตั้งแต6 ถึง11 ตัวชี้วัด)

41ถึง


61ถึง


มากกวา80%(ตั้งแต24 ถึง29 ตัวชี้วัด)

ตัวชี้วัดหลักนอกเหนือจากกุญแจ P หมายถึง ตัวชี้วัดที่โครงการฯ กําหนดใหมีการดําเนินการในทุกโรงพยาบาลที่เขารวมโครงการ 19 ตัว ซ่ึงประกอบดวยตัวชี้วัดพื้นฐาน (B) 3 ตัวและตัวชี้วัดรองในกุญแจ LEASE 16 ตัว คือ L, Es, A, S และ Et จํานวน 2, 6, 2, 4 และ 2 ตัวตามลําดับหมายเหตุ ตัวชี้วัด Es เลือก 6 ขอ จาก 12 ขอ ไดแก RUA 4, Formulary 1 และ NCD 7;

ตัวชี้วัด S เลือก 4 ขอจาก 7 ขอ

PTC-I-03

อัตราการดํ า เนินงานตามตัวชี้ วัดหลักนอกเหนือจากกุญแจ P ที่เปนไปตามเกณฑ วิธีวิเคราะหจํานวนตัวชี้วัดหลักนอกเหนือจากกุญแจ Pที่ไดรับการวัดผลและผานเกณฑของแตละตัวชี้วัดนั้น คูณ 100 หารดวย จํานวนตัวชี้วัดหลักนอกเหนือจากกุญแจ P ทั้งหมด

>50% นอยกวา40%(นอยกวา

12 ตัวชี้

วัด)

41ถึง


51ถึง


61ถึง

70%(ตั้งแต18 ถึง

20ตัว

ชี้วัด)

มากกวา70%(ตั้งแต21 ถึง29 ตัวชี้วัด)

PTC-I-04

อัตราการดําเนินงานตามตัวชี้วัดเสริม (ที่โรงพยาบาลเปนผูเลือก) ที่เปนไปตามเกณฑ วิธีวิเคราะหจํานวนตัวชี้วัดเสริมที่ไดรับการวัดผลและ

>50% 40%หรือนอยกวา

41ถึง

50%

51ถึง

60%

61ถึง

70%

มากกวา70%

23

รหัส ตัวช้ีวัด (Indicator – I) เกณฑ ระดับการดําเนินงาน

1 2 3 4 5

ผานเกณฑของแตละตัวชี้วัดนั้น คูณ 100หารดวย จํานวนตัวชี้วัดเสริมทั้งหมดหมายเหตุ ถาโรงพยาบาลไมเลือกตัวชี้วัดเสริม ใหใสขอมูลเปน N/A ในทั้ง 5 ชองของระดับการดําเนินงาน

PTC-I-05

การดําเนินงานตามขอเสนอแนะในการดําเนินงานฯ อยางเปนระบบ* ในการกําหนดแนวทางการใหขอมูลยอนกลับไปยังผูสั่งยา และหนวยบริการ (PTC-R-13)

* หมายถึง การมีคูมือการปฏิบัติงานที่ผานการเห็นชอบจากคณะกรรมการเภสัชกรรมและการบําบัด มีการจดบันทึกเหตุการณ และการทํารายงานประจําเดือน

มีการดําเนินงานอยางเปน

ระบบ

ยังไมมีแผน

การดําเนินงาน

มีแผนการดําเนินงาน

มีแผนมีการปฏิบัติ

แตยังไมเปนระบบ

มีแผนมีการปฏิบัติ

อยางเปน

ระบบ

มีแผนมีการปฏิบัติอยางเปน

ระบบ และมีการ

ประเมินผล

PTC-I-06

การดําเนินงานเชิงระบบเพื่อความปลอดภัยและการใชยาอยางสมเหตุผลสําหรับผูปวยนอก (PTC-R-14)

มีการดําเนินงานอยางนอย 1

ขอ

ยังไมมีแผนดําเนินงาน

มีแผนดําเนินงาน1 ขอ

มีแผนและ

การดําเนิน

งาน 1ขอ

มีแผนและการดําเนินงาน

มากกวา 1 ขอ

PTC-I-07

การดําเนินงานเชิงระบบเพื่อความปลอดภัยและการใชยาอยางสมเหตุผลสําหรับผูปวยใน (PTC-R-15)

PTC-I-08

มีการดําเนินงานเชิงระบบเพื่อสงเสริมใหเกิดความตระหนักรูของบุคลากรทางการแพทยตอการใชยาอยางสมเหตุผล (PTC-R-16)

PTC-I-09

มีการดําเนินงานเชิงระบบเพื่อสงเสริมความตระหนักรูของผูรับบริการตอการใชยาสมเหตุผล (PTC-R-16)

PTC-I-10

มีการดําเนินงานเชิงระบบเพื่อสงเสริมใหเกิดการใชยาตามเกณฑจริยธรรม (PTC-R-17)

24

กุญแจดอกที่ 2 การจัดทําฉลากยามาตรฐาน ฉลากยาเสริม และขอมูลยาสูประชาชน

แนวคิดและหลักเกณฑในการพัฒนาฉลากยา

1. ฉลากยาควรส่ือสารขอความตางๆ แกประชาชนดวยภาษาและใจความท่ีประชาชนเขาใจ 1.1 ควรมีชื่อยาภาษาไทยกํากับไวบนฉลากยา นอกเหนือจากชื่อยาภาษาอังกฤษท้ังชื่อการคาและชื่อ

สามัญทางยา ฉลากยาควรแสดงชื่อสามัญทางยาเปนภาษาไทย เพ่ือชวยใหประชาชนทราบและสามารถจดจําชื่อยาท่ีตนเองหรือผูเก่ียวของใชอยูได ซ่ึงจะชวยใหการสื่อสารกับบุคลากรทางการแพทยเปนไปอยางแมนยํา ไมคลาดเคลื่อน อนึ่ง การสะกดชื่อสามัญทางยาเปนภาษาไทยควรมีมาตรฐานกลางท่ีจัดทํารวมกับหนวยงานดานยาของประเทศ เชน สํานักงานคณะกรรมการอาหารและยา และหนวยงานดานภาษาไดแกราชบัณฑิตยสถาน

1.2 หนวยท่ีแสดงขนาดยาและขนาดบรรจุควรแสดงดวยภาษาไทย เชนหนวย mg และ ml ควรเขียนดวยภาษาไทย คือ มก. และ มล. และขยายความใหประชาชนเขาใจอักษรยอดังกลาวดวยคําวา มิลลิกรัม และ มิลลิลิตร ดวยวิธีการท่ีเหมาะสม

1.3 หนวยท่ีแสดงขนาดยาและขนาดบรรจุควรแสดงดวยหนวยท่ีประชาชนรูจัก และสื่อสารใหเขาใจหนวยของมิลลิลิตร และซีซี กับชอนชา และชอนโตะ วามีความสัมพันธกันอยางไร

1.4 อักษรยอ ED และ NED (essential drug และ non-essential drug) ควรสื่อสารดวยภาษาไทยใหประชาชนเขาใจ ดังนี้คือ “ยาหลักแหงชาติ” และ “ไมใชยาหลักแหงชาติ” เพ่ือสรางการรับรูและการทําความเขาใจเก่ียวกับบริบทของการใชยาอยางสอดคลองกับบัญชียาหลักแหงชาติ

2. การมีช่ือสามัญทางยาในฉลากยาควรมีคําวา “ชื่อสามัญ” (ตามดวยชื่อยาภาษาไทย) บนฉลากยา เพ่ือสรางความเขาใจแกประชาชน

เก่ียวกับความสําคัญของ ชื่อสามัญทางยา (generic name) และความสําคัญของการจดจําชื่อยาท่ีใชอยูดวยชื่อสามัญทางยา ตลอดจนประโยชนในการชวยปองกันการใชยาอยางซํ้าซอนจากยาผสม หรือจากการท่ีสถานพยาบาลเปลี่ยนยี่หอยาขณะท่ียาเดิมของผูปวยยังไมหมด เปนตน

3. ขนาดยา การระบุขนาดยามีขอควรปฏิบัติดังนี้3.1 ควรระบุดวยหนวยท่ีสามารถตวงวัดไดงายตามภาชนะตวงวัดท่ีจายใหผูปวย หรือ ท่ีผูปวยมี ใน

กรณีท่ีสามาถใชภาชนะตวงวัดไดมากกวา 1 แบบควรระบุหนวยท้ัง 2 แบบ บนฉลากยา เชน การระบุขนาดใชยาครั้งละ 1 ชอนชา (5 ซีซี หรือ 5 มล.) เปนตน

3.2 การระบุหนวยท่ีแสดงขนาดยาในเด็ก ท่ีเปนเศษสวนของชอน ควรใชหนวยวัดเปน ซีซี และ มล.แทนการใชหนวยวัดเปนชอนชา เชน ระบุขนาดยาเปน 2.5, 3, 3.5 หรือ 4 ซีซี (และ มล.) แทนการระบุขนาดยาเปน ½, 2/3 และ ¾ ชอนชา เปนตน

25

4. วิธีรับประทานยาควรเนนใหผูใชเขาใจคําสั่งอยางชัดเจน เพ่ือใชยาไดตรงตามความประสงคของผูสั่งยา และไมเกิดความ

สับสนในการใชยา4.1 ยาใดท่ีใชแบบ prn ควรระบุวิธีใชดวยขอความ “รับประทานเม่ือมีอาการ” รวมท้ังระบุสรรพคุณ

(ขอบงใช) ของยาไวอยางชัดเจนบนฉลาก ท้ังนี้อาจยายคําวา “เม่ือมีอาการ” ไปไวในตําแหนงอ่ืนบนฉลากไดหากเห็นสมควร

4.2 ยาใดท่ีใชแบบตอเนื่องจนกวายาจะหมด เชน ยาปฏิชีวนะ หรือยาท่ีใชรักษาโรคเรื้อรัง ควรระบุวิธีใชดวยขอความ “รับประทานตอเนื่องทุกวัน” เพ่ือชวยเสริมความเขาใจตอผูใชยาวาไมควรหยุดยาเหลานี้โดยไมปรึกษาแพทยหรือเภสัชกร ท้ังนี้อาจยายคําวา “ตอเนื่องทุกวัน” ไปไวในตําแหนงอ่ืนบนฉลากไดหากเห็นสมควร

5. การรับประทานยาขณะทองวางและหลังอาหาร5.1 ควรตรวจสอบฉลากยาวาการกําหนดใหใชยาขณะทองวาง (กอนอาหาร) หรือ หลังอาหาร มีความ

สอดคลองกับขอมูลทางเภสัชวิทยา 5.2 หากอาหารไมมีผลตอการดูดซึมยา รวมท้ังยานั้นไมมีฤทธิ์ระคายเคืองทางเดินอาหาร ไมควรระบุ

ใหใชยาตามความสัมพันธกับม้ืออาหาร เชน metformin ควรรับประทานหลังอาหาร เนื่องจากระคายเคืองทางเดินอาหาร ในขณะท่ี amlodipine ไมจําเปน ดังนั้นจึงไมควรระบุใหใช amlodipine วันละ 1 ครั้ง หลังอาหารเชา แตควรระบุใหใชวันละ 1 ครั้ง เวลาเชา แทน ซ่ึงการไมผูกติดการรับประทานยากับม้ืออาหาร (โดยไมจําเปน) จะชวยเพ่ิมความสะดวกในการใชยาใหกับผูปวยได

6. ความถ่ีในการใชยาควรสื่อสารใหผูใชเขาใจคําสั่งอยางถูกตองตามหลักวิชาเภสัชวิทยา เพ่ือใหใชยาไดเต็มประสิทธิภาพ

ของยาและไมใชยาบอยเกินไปหรือหางเกินไป 6.1 ยาใดท่ีใชแบบ prn ควรระบุความถ่ีในการใชยาดวยขอความ หางกันอยางนอย…ชั่วโมง แทนคํา

วา ทุก….ชั่วโมง เพ่ือปองกันความเขาใจผิดของผูใชยาในการท่ีจะใชยาอยางตอเนื่องตามเวลาท่ีระบุไวท้ังท่ีอาการไดบรรเทาลงแลว

6.2 กรณียาปฏิชีวนะ โดยเฉพาะยาในกลุม beta lactam เชน amoxicillin ซ่ึงมีคุณสมบัติการออกฤทธิ์แบบ time dependent การใชยาใหเกิดประสิทธิภาพสูงสุดควรใชยาหางกันอยางสมํ่าเสมอ (aroundthe clock) ดังนั้น นอกเหนือจากการระบุความถ่ีในการใชยา เชน วันละ 2 ครั้ง เชา เย็น ควรระบุชวงเวลาเปนชั่วโมงกํากับไวดวย เชน วันละ 2 ครั้ง เชา เย็น หางกันทุก 12 ชั่วโมง โดยเฉพาะอยางยิ่งเม่ืออาหารไมมีผลตอการดูดซึมยานั้น

26

7. ปริมาณยาในการส่ังจายยาแตละครั้ง (ระยะเวลาในการรักษา)การต้ัง default ของปริมาณยาท่ีควรสั่งจายแตละครั้งอยางเหมาะสมกับอาการและโรค ชวยลดความ

สิ้นเปลืองและลดปญหาการมียาในปริมาณมากตกคางอยูกับผูปวย นอกจากนี้ในบางกรณียังชวยเพ่ิมความปลอดภัยในการใชยาใหกับผูปวย หรือชวยใหผูปวยไดใชยาครบระยะเวลาท่ีควรจะเปนไดดวย

7.1 กรณีพาราเซตามอล (500 มก.) เม่ือต้ังคา default เปนครั้งละ 1 เม็ดทุก 6 ชั่วโมง การต้ังคา default ของปริมาณยาท่ีจายอาจลดลงจากเดิมเปนครั้งละ 10 หรือ 14 เม็ด เปนตน

7.2 กรณี domperidone (10 มก.) คา default ของปริมาณการสั่งจายไมควรเกินระยะเวลาสูงสุดของการใชยาอยางปลอดภัยคือ 7 วัน

7.3 กรณี colchicines (0.6 มก.) ในการบรรเทาอาการปวดขอเม่ือมี acute attack ควรมีซองยาแยกจากการใชยาเพ่ือการปองกันการกลับเปนซํ้า (prophylaxis) และระบุ default ของปริมาณยาท่ีสั่งจายท่ี3 เม็ด

7.4 กรณี amoxicillin (500 มก.) ในการรักษา GAS pharyngitis/tonsillitis ซ่ึงควรใหยานาน 10วันเพ่ือปองกัน rheumatic fever/heart disease ดังนั้นคา default ของปริมาณยาท่ีสั่งจายควรเปนปริมาณยาท่ีใชยาไดอยางตอเนื่องนาน 10 วัน

8. ขอบงใช (สรรพคุณ) ของยาควรระบุขอบงใชของยาบนฉลากยาดวยขอบงใชท่ีไดรับการข้ึนทะเบียนเทานั้น ไมระบุสรรพคุณเกิน

จริง หรือระบุดวยชื่อท่ีทําใหเกิดความเขาใจผิดในการใชยา ไมระบุขอบงใชท่ีคลาดเคลื่อนจากขอเท็จจริง ควรหลีกเลี่ยงการใชกลไกการออกฤทธิ์ของยามาระบุเปนสรรพคุณหรือขอบงใช ไมควรใชชื่อกลุมยามาระบุเปนสรรพคุณโดยไมแสดงขอบงใชของยากํากับไว ไมควรเขียนขอบงใชแบบสั้นๆ ยอๆ ไมเต็มใจความ

8.1 ไมระบุสรรพคุณเกินจริง ตัวอยางเชน ยาบํารุงสมอง หรือยาบํารุงตับ เปนตน เนื่องจากไมมียาท่ีมีคุณสมบัติเชนนั้นอยูจริง สวนฉลากยา flunarizine และ cinnarizine ไมควรระบุขอความ “เพ่ิมการไหลเวียนของเลือด” หรือ “เพ่ิมการไหลเวียนของเลือดในสมอง” เนื่องจากไมใชขอบงใชท่ีไดรับการข้ึนทะเบียน และอาจนําไปสูการกลาวอางสรรพคุณเกินจริงของยา เชน ทําใหความจําดีข้ึน และเปนยาบํารุงสมอง เปนตน

8.2 ไมใชชื่อท่ีสรางความเขาใจผิดในการใชยาบนฉลากยา โดยเฉพาะชื่อท่ีสรางข้ึนเองและไมสอดคลองกับคุณสมบัติของยา เชน ไมใชคําวา “ยาแกอักเสบ” ท้ังนี้เพราะสงเสริมใหผูใชยาเรียกหายาปฏิชีวนะมาแกอักเสบทุกครั้งท่ีเขาใจวามีการอักเสบในรางกาย เชนคออักเสบ นอกจากนี้ยาปฏิชีวนะยังไมมีคุณสมบัติในการแกอักเสบอีกดวย การระบุวายานี้เปนยาแกอักเสบจึงเปนขอความท่ีคลาดเคลื่อนทางวิชาการและเพ่ิมความยากในการแกไขการใชยาปฏิชีวนะพร่ําเพรื่อในหมูประชาชน การระบุสรรพคุณของ beta-blocker วาเปนยาโรคหัวใจ ก็เปนการสรางความเขาใจผิดดวยเชนกัน ท้ังนี้เพราะยากลุมนี้อาจใชเปนยาลดความดันเลือดในผูท่ีไมไดเปนโรคหัวใจ นอกจากนี้การระบุสรรพคุณของ ACE inhibitor วาเปนยารักษาความดันโลหิตสูงจากไตพิการ ก็เปนการสรางความเขาใจผิดใหกับผูปวยวาตนเองเปนโรคไตท้ังท่ีการทํางานของไตอาจเปนปกติ

8.3 ไมระบุขอบงใชท่ีคลาดเคลื่อนจากขอเท็จจริง เชน ไมควรระบุวา metformin เปนยาลดน้ําตาลในเลือด แตควรระบุวา เปนยาควบคุมระดับน้ําตาลในเลือด ท้ังนี้เพ่ือใหสอดคลองกับกลไกการออกฤทธิ์ท่ีแทจริงของ metformin และฤทธิ์ของยาซ่ึงไมกอใหเกิดภาวะ hypoglycemia นอกจากนี้ยังไมควรระบุสรรพคุณของยาปฏิชีวนะวา ยาฆาเชื้อ ท้ังนี้เพราะยาปฏิชีวนะไมออกฤทธิ์กับเชื้ออ่ืนใดนอกเหนือจากแบคทีเรีย การใชคําวา ยาฆาเชื้อแบคทีเรีย จะตรงกับขอเท็จจริงมากกวา เปนตน

27

8.4 ไมควรเขียนขอบงใชแบบสั้นๆ ยอๆ ไมเต็มใจความ เชน กรณียา atenolol ไมควรเขียนวา “ควบคุมความดัน” แตควรเขียนใหเต็มใจความวา “ควบคุมความดันเลือด”

8.5 ควรหลีกเลี่ยงการนํากลไกการออกฤทธิ์ของยาหรือชื่อกลุมยามาระบุไวในสวนของขอบงใชเพียงลําพัง แตควรนําสรรพคุณท่ีข้ึนทะเบียนไวมาแสดงรวมดวย เชน สรรพคุณของ hydrochlorothiazide อาจระบุวา ใชลดความดันเลือด หรือ ยาขับปสสาวะ ใชลดความดันเลือด และสรรพคุณของ antibiotics อาจระบุวา ยาปฏิชีวนะ ใชฆาเชื้อแบคทีเรีย เปนตน

8.6 กรณียาท่ีมีหลายขอบงใช ควรเลือกขอบงใชสําคัญของยามาระบุไวในฉลาก รวมกับขอความ “หรือใชกับโรคและภาวะอ่ืนๆ (ดูฉลากยาเสริม)” ท้ังนี้เพ่ือปองกันการงดเวนการใชยาของผูปวยหากผูปวยเห็นวาสรรพคุณของยาท่ีระบุไวไมตรงกับโรคหรืออาการของตน

8.7 ควรระบุขอความท่ีชวยใหเกิดการใชยาอยางสมเหตุผลเปนขอความเสริมในสวนของขอบงใชกับยาบางชนิดเพ่ือลดความเขาใจผิดในการใชยา เชน เพ่ิมขอความ ‘ไมไดผลในโรคหวัด’ หลังขอบงใชของยาตานฮิสตามีน เพ่ือการแกไขความเขาใจผิดวายาตานฮิสตามีนลดน้ํามูกไดจากทุกสาเหตุ ท้ังท่ียากลุมนี้ลดน้ํามูกไดจากกรณีท่ีมีสาเหตุจากภูมิแพเทานั้น เปนตน

9. คําเตือนในฉลากยาฉลากยาทุกฉลากควรมีคําเตือนเก่ียวกับขอหามใช หรือผลขางเคียงท่ีสําคัญ รวมกับวิธีปฏิบัติเม่ือ

เกิดผลขางเคียงดังกลาวในสวนลางสุดของฉลากยา คําเตือนอ่ืนๆ ท่ีสําคัญรองลงมา ตลอดจนวิธีสังเกตอาการและการปฏิบัติตนเม่ือเกิดผลขางเคียงจากยาควรนําไปใสเพ่ิมเติมในฉลากยาเสริม

10. ประโยชนท่ีคาดวาจะไดรับจากการปรับเปล่ียนฉลากยา ฉลากยาท่ีดีสามารถใชเปนเครื่องมือในการใหความรูเรื่องยาแกประชาชนไดอยางกวางขวางและท่ัวถึง

ดวยคาใชจายท่ีตํ่ามาก การปรับเปลี่ยนฉลากยาชวยใหผูปวยรูจักชื่อยาท่ีตนเองใชเนื่องจากมีชื่อสามัญทางยาท่ีสะกดเปนภาษาไทยบนฉลาก รูวัตถุประสงคของการใชยาจากการแสดงขอบงใชและสรรพคุณท้ังในฉลากยาและฉลากยาเสริม เปดโอกาสใหผูปวยไดเรียนรูและทําความรูจักกับบัญชียาหลักแหงชาติ ชื่อสามัญทางยา ความแรงของยา และหนวยปริมาตรในการตวงยาสําหรับเด็ก ผูปวยใชยาดวยความเขาใจมากข้ึนวายาใดควรใชเฉพาะเม่ือมีอาการและยาใดควรใชตอเนื่องทุกวันโดยไมควรหยุดยาเอง นอกจากนี้ยังไดขอมูลเพ่ิมเติมเก่ียวกับคุณสมบัติของยาและอันตรายและผลขางเคียงจากยาท่ีสําคัญท้ังจากฉลากและฉลากยาเสริม ตลอดจนไดรับคําแนะนําเพ่ือการใชยาอยางสมเหตุผลในบางประเด็น เชน (ยาตานฮิสตามีน) ใชบรรเทาอาการจากโรคภูมิแพ ไมไดผลในโรคหวัด และ (ยาปฏิชีวนะ) ใชฆาเชื้อแบคทีเรีย เพ่ือปองกันการนําไปใชในโรคติดเชื้อไวรัส เปนตน

ฉลากยายังมีความสําคัญตอบุคลากรสาธารณสุขท่ีจะชวยในการใหคําอธิบายเก่ียวกับยาตอผูปวยไดอยางมีประสิทธิภาพมากข้ึน เชน สามารถอธิบายพรอมกับชี้ขอความท่ีตองการในฉลากยาหรือฉลากยาเสริมท่ีไดจัดทําเพ่ิมเติมข้ึน เชนขอความ หามใช (พาราเซตามอล) เกิน 8 เม็ดตอวัน เพราะอาจเปนพิษตอตับ ซ่ึงจะชวยใหผูปวยเขาใจและจดจําคําอธิบายไดดีข้ึน นอกจากนี้การมีคําเตือนอยางครบถวนในทุกฉลากยา รวมกับคําเตือนท่ีเพ่ิมเติมข้ึนในฉลากยาเสริม จะชวยเพ่ิมความปลอดภัยในการใชยากับผูปวยมากข้ึน เม่ือผูปวยไดรับการอธิบายจากบุคลากรทางการแพทยรวมดวย

ขอความท่ีปรากฏบนฉลากยายังชวยใหผูเก่ียวของกับผูปวย เชน ญาติ สามารถทําความเขาใจขอมูลตางๆ เก่ียวกับยาท่ีผูปวยใช ซ่ึงจะชวยเสริมความปลอดภัยในการใชยาไดอีกทางหนึ่ง เชน เม่ือญาติเห็นผูปวยมีอาการทองรวงหลังใชยาโคลชิซีนจะชวยเตือนใหผูปวยหยุดยาไดเนื่องจากมีคําเตือนบนฉลากท่ีชัดเจน

28

ฉลากยาเสริม (Extended Label)เนื่องจากฉลากยามาตรฐานในปจจุบันมีขนาดเล็ก จึงใสขอมูลสําคัญใหกับผูปวยไดอยางจํากัด ฉลาก

ยาเสริม จึงเปนแนวคิดเพ่ือการสงเสริมใหเกิดการใชยาอยางเหมาะสมแกประชาชน โดยการนําขอมูลสําคัญของยาไปสูผูใชยาในรูปของฉลากยาท่ีมีขนาดใหญข้ึน แตสามารถแนบหรือแปะติดเปนสติกเกอรไปกับซองยาของผูปวยได

แนวคิดในการจัดทําฉลากยาเสริม ประกอบดวย การระบุชื่อยาเปนภาษาไทย มีขอมูลสําคัญซ่ึงถูกเขียนข้ึนดวยภาษาท่ีอานงายสําหรับประชาชน มีใจความท่ีสั้นและกระชับ สามารถสงมอบแกผูปวยพรอมกับยาแตละชนิดไดโดยสะดวก สถานพยาบาลนําไปปฏิบัติไดจริง และผูปวยใหการยอมรับ เม่ือผูปวยมีความสนใจเพ่ิมเติมสามารถอานเอกสารขอมูลยาสําหรับประชาชน หรือ patient information leaflet (PIL) เพ่ิมเติมไดในภายหลัง โดยมีขอกําหนดข้ันตนสําหรับฉลากยาเสริม ดังนี้

1. ควรมีขนาดไมใหญกวาซองยามาตรฐาน เพ่ือใหแนบไปในซองยา หรือพิมพเปนสติกเกอรปดบนซองยาได

2. ขนาดของฉลากยาเสริมท่ีแนะนําคือ 6 x 9 เซนติเมตร3. ตัวอยางฟอนตและขนาดของตัวอักษรท่ีแนะนํา คือ TH SarabunPSK 16 เวนระหวางบรรทัด

0.95 pt รวมไมเกิน 15 บรรทัด

ตัวช้ีวัดผลการดําเนินงาน

รหัส ตัวชี้วัด (Indicator – I) เกณฑ ระดับการดําเนินงาน

1 2 3 4 5

LABEL-I-01

รอยละรายการยาใน 13 กลุม ที่มีรายละเอียดบนฉลากยาครบถวน แยกตามประเด็น ดังนี้

ก. ชื่อยาภาษาไทยข. คําเตือนค. ฉลากยาเสริมง. เอกสารยาสําหรับประชาชน

100% นอยกวา45%

45ถึง

59%

60ถึง

74%

75ถึง

90%


วิธีวิเคราะห จํานวนรายการยาใน 13 กลุม ที่มีรายละเอียดบนฉลากยาแยกตามประเด็น (เชน มีชื่อยาภาษาไทย) x 100 หารดวย จํานวนรายการยาทั้งหมดใน 13 กลุม

หมายเหตุ รายการยาใน 13 กลุม ดูไดจากเอกสารประกอบ สารบัญรายการยาและฉลากยาเสริม ซ่ึงมีจํานวนทัง้สิน้ 31 รายการ ไดแก 1. Paracetamol, 2. Paracetamol combination, 3. Ibuprofen (NSAIDs),4. Cetirizine (non-sedative antihistamines), 5. Amoxicillin (Antibiotics), 6. Domperidone,7. Enalapril (ACE Inhibitors), 8. Amlodipine (Calcium Channel Blockers), 9. Metformin,10. Sulfonylurea, 11. Simvastatin (Statins), 12. Colchicine และ 13. Allopurinol

29

รหัส ตัวชี้วัด (Indicator – I) เกณฑ ระดับการดําเนินงาน

1 2 3 4 5

LABEL-I-02

รอยละรายการยาใน 13 กลุม นอกเหนือจากที่ระบไุวในสารบัญที่มีรายละเอียดบนฉลากยาครบถวน แยกตามประเด็น ดังนี้

ก. ชื่อยาภาษาไทยข. คําเตือนค. ฉลากยาเสริมง. เอกสารยาสําหรับประชาชน

100% นอยกวา45%

45ถึง

59%

60ถึง

74%

75ถึง

90%


วิธีวิเคราะห จํานวนรายการยาใน 13 กลุมนอกเหนือจากที่ระบุไวในสารบัญ ที่มีรายละเอียดบนฉลากยาแยกตามประเด็น (เชน มีชื่อยาภาษาไทย) x 100 หารดวย จํานวนรายการยาทั้งหมดใน 13 กลุม

หมายเหตุ จํานวนรายการยาใน 13 กลุม นอกเหนือจากที่ระบุไวในสารบญัรายการยาและฉลากยาเสริม หมายถึงรายการยาที่มีใชในโรงพยาบาลที่อยูในกลุมยาเดียวกันทีไ่มไดแสดงตัวอยางไวในเอกสารนี้ ตัวอยางเชน รายการยาในกลุม ACE Inhibitor ในเอกสารนี้แสดงตัวอยางไวเฉพาะ enalapril 5 และ 20 มิลลิกรัม (2 รายการ) รายการยาในกลุมนี้ที่โรงพยาบาลมีอาจหมายถึง lisinopril หรือ ramipril เปนตน

30

กุญแจดอกที่ 3 การจัดทําหรือจัดหาเคร่ืองมือจําเปนที่ชวยใหเกิดการสั่งใชยา อยางสมเหตุผล

โครงการ RDU Hospital ไดเสนอเครื่องมือจําเปนท่ีชวยใหเกิดการสั่งใชยา อยางสมเหตุผล โดยแบงเปน 3 กลุม คือ

- คําแนะนําสําหรับโรคไมติดตอเรื้อรัง (Non-Communicable Disease, NCD) ท่ีพบบอยใน

เวชปฏิบัติ รวม 6 กลุมโรค ไดแก 1) ความดันเลือดสูง 2) เบาหวาน 3) ไขมันในเลือดสูง 4)

ขอเสื่อม / เกาต 5) โรคไตเรื้อรัง และ 6) โรคหืด/โรคปอดอุดก้ันเรื้อรัง

- คําแนะนําในการใชยาปฏิชีวนะอยางรับผิดชอบ (Responsible Use of Antibiotics, RUA)

- คําแนะนําในการทบทวนรายการยาท่ีควรมี และไมควรมีในบัญชีรายการยาของโรงพยาบาล

โรคไมติดตอเร้ือรัง (Non-Communicable Diseases)

1. ภาวะความดันเลือดสูง (Essential Hypertension)

ภาวะความดันเลือดสูง (hypertension) หมายถึง ระดับความดันเลือดซิสโตลิค (systolic bloodpressure, SBP) > 140 มม.ปรอท และ/หรือความดันเลือดไดแอสโตลิค (diastolic blood pressure, DBP)> 90 มม.ปรอท ซ่ึงผูปวยสวนใหญตรวจไมพบสาเหตุของความดันเลือดสูง (essential hypertension)- Isolated hypertension (ISH) หมายถึง SBP > 140 มม.ปรอท แต DBP < 90 มม.ปรอท- White-coat hypertension (WCH) หมายถึง ภาวะท่ีความดันเลือดท่ีวัดในคลินิก โรงพยาบาล หรือ

สถานบริการสาธารณสุข พบวาสูงตามคําจํากัดความ แตเม่ือวัดความดันเลือดท่ีบานจากการวัดดวยเครื่องวัดความดันเลือดอัตโนมัติพบวาไมสูง (SBP < 135 มม.ปรอท และ DBP < 85 มม.ปรอท)

- Masked hypertension หมายถึง ภาวะท่ีความดันเลือดท่ีวัดในคลินิก โรงพยาบาลหรือสถานบริการสาธารณสุข พบวาปกติ แตเม่ือวัดความดันเลือดท่ีบานพบวาสูงตามคําจํากัดความ

เปาหมายในการใชยารักษาภาวะความดันเลือดสูง

รหัส เปาหมายในการใชยา

E-HT-G-01 ลดความเสี่ยงตอการเกิดโรคหลอดเลือดสมอง โรคหลอดเลือดหัวใจ ภาวะหัวใจวาย และภาวะไตวาย

E-HT-G-02 ลดความดันเลือดใหตํ่ากวา 150/90 มม.ปรอท สําหรับผูท่ีมีอายุต้ังแต 60 ปข้ึนไป

E-HT-G-03 ลดความดันเลือดใหตํ่ากวา 140/90 มม.ปรอท สําหรับผูท่ีมีอายุนอยกวา 60 ป

หมายเหตุ สําหรับผูเปนโรคไตเรื้อรังหรือเปนเบาหวาน ดูคําแนะนําภายใตกลุมโรคดังกลาว

31

ขอควรปฏิบัติและขอควรหลีกเล่ียงท่ีสําคัญของการใชยารักษาภาวะความดันเลือดสูง

รหัส ขอควรปฏิบัติและขอควรหลีกเล่ียง

E-HT-R-01 ผูปวยความดันเลือดสูงท่ีไมมีโรครวม (เชน เบาหวาน โรคไตเรื้อรัง หัวใจขาดเลือด โรคหลอดเลือดสมองเปนตนหรือภาวะพิเศษ) ใหพิจารณาเลือกยาชนิดใดชนิดหนึ่ง ใน 4 กลุมดังนี้ 1) angiotensin converting enzyme inhibitors (ACEIs), 2) angiotensinreceptor blockers (ARBs), 3) calcium channel blocker (CCBs) หรือ 4) diuretics

E-HT-R-02 ไมแนะนําใหใช beta-blocker เปนยาขนานแรกในการรักษาภาวะความดันเลือดสูง ยกเวนในผูปวยมีโรครวมซ่ึงเปนขอบงใชของ beta-blocker ไดแก post-MI และ/หรือ CHFและ/หรือ arrhythmia และ/หรือ angina pectoris หรือเปนผูปวยหญิงในวัยเจริญพันธุ หรือมีหลักฐานท่ีบงถึงการมี sympathetic over activity

E-HT-R-03 ผูมีอายุ 55 ป ท่ีไมมีขอบงชี้ของยาลดความดันเลือดชนิดอ่ืนควรใช ACEIs หรือ ARBsเปนยาขนานแรก

E-HT-R-04 ผูมีอายุ >55 ป ควรใช CCBs หรือ diuretic เปนยาขนานแรก โดยพิจารณาจาก(1) แนะนําใหใช diuretic กอนในผูปวยท่ีรับประทานเค็มหรือมีอาการบวม หรือมีประวัติ

แพยา CCBs หรือมีหลักฐานวามีภาวะหัวใจวายหรือมีความเสี่ยงสูงตอภาวะหัวใจวาย(2) แนะนําใหใช CCBs กอนเม่ือผูปวยมีความดันเลือดสูงระดับรุนแรง (Grade 3 HT หรือ

BP 180/110 มม.ปรอท) หรือมีความเสี่ยงโดยรวมในการเกิดโรคหัวใจและหลอดเลือดสูงถึงสูงมาก (10-years risk 20%) เนื่องจากการใช ACEIs หรือARBs รวมกับ CCBsชวยลดความดันเลือดไดดีและเร็วกวา

E-HT-R-05 หลีกเลี่ยง beta-blocker โดยเฉพาะเม่ือใชรวมกับ diuretic ในผูปวยท่ีมีความเสี่ยงสูงตอการเปนโรคเบาหวาน

E-HT-R-06 ไมควรหยุด beta-blocker อยางกะทันหัน แตใหคอยๆ ลดขนาดยาลง

E-HT-R-07 ไมใช short-acting CCBs สําหรับการรักษาภาวะความดันเลือดสูงรวมท้ัง hypertensiveurgency หรือ emergency และ angina pectoris

E-HT-R-08 ไมใช alpha-blocker เปนยาขนานแรกในการรักษาความดันเลือดสูง นอกจากผูปวยมีภาวะตอมลูกหมากโต แตสามารถใชรวมกับยาลดความดันเลือดชนิดอ่ืนได

32

การติดตามการใชยาตามแนวทางการใชยารักษาภาวะความดันเลือดสูง

รหัส คําแนะนําเก่ียวกับการติดตามผลการรักษา

E-HT-M-01 สําหรับการใชยา ACEIs และ ARB และ diuretics ติดตามระดับ SCr; eGFR และ

electrolyte ภายใน 2-4 สัปดาหหลังเริ่มใชยา ควรหยุดยาเม่ือพบคา serum potassium

มากกวา 5.6 mEq/L หรือ serum creatinine มากกวา 30% โดยไมมีสาเหตุอ่ืน

E-HT-M-02 annual check และการติดตามภาวะแทรกซอนของภาวะความดันเลือดสูง

- blood chemistry เชน FBS, BUN, Cr, Uric, ระดับไขมันในเลือด, electrolytes (ในรายท่ีได diuretics) SGPT (ในรายท่ีได statin)

- urine analysis และ EKG

ตัวช้ีวัดในการใชยารักษาภาวะความดันเลือดสูง

รหัส ตัวช้ีวัด เกณฑ

E-HT-I-01 รอยละของการใช RAS blockage (ACEIs/ARBs/Renin inhibitor) 2ชนิดรวมกัน ในการรักษาความดันเลือดสูง

นอยกวารอยละ 60

2. โรคเบาหวานชนิดที่ 2 (Diabetes Mellitus type 2)

ผูใหญท่ีเปนโรคเบาหวานชนิดท่ี 2 หมายถึงผูมีอายุ 15 ปข้ึนไป ท่ีไดรับการวินิจฉัยโรคตามเกณฑขอใดขอหนึ่งตอไปนี้

ก. ผูท่ีมีอาการของโรคเบาหวานชัดเจนคือ หิวน้ํามาก ปสสาวะบอยและมาก น้ําหนักตัวลดลง โดยท่ีไมมีสาเหตุ และตรวจระดับพลาสมากลูโคสเวลาใดก็ได ไมจําเปนตองอดอาหาร มีคามากกวาหรือเทากับ 200 มก./ดล.

ข. การตรวจระดับพลาสมากลูโคสตอนเชาหลังอดอาหารขามคืนมากกวา 8 ชั่วโมง (Fasting Plasmaglucose; FPG) มีคา > 126 มก./ดล.

ค. การตรวจความทนตอกลูโคส (75 g Oral Glucose Tolerance Test, OGTT) พบระดับพลาสมากลูโคส 2 ชั่วโมงหลังด่ืมน้ําตาลมีคา > 200 มก./ดล.

ง. การตรวจวัดระดับ hemoglobin A1c (HbA1c) ถาคาเทากับหรือมากกวา 6.5%

33

เปาหมายของการใชยารักษาโรคเบาหวานชนิดท่ี 2


E-DM-G-01 รักษาอาการท่ีเกิดจากภาวะน้ําตาลในเลือดสูง

E-DM-G-02 ปองกันและรักษาการเกิดภาวะแทรกซอนเฉียบพลันและเรื้อรัง

ขอควรปฏิบัติและขอควรหลีกเล่ียงท่ีสําคัญการใชยารักษาโรคเบาหวานชนิดท่ี 2


E-DM-R-01 ใช metformin เปนยาขนานแรกในการรักษาโรคเบาหวานชนิดท่ี 2 เม่ือไมมีขอหาม (ผูท่ีมี eGFR < 45 มล./นาที /1.73 ตารางเมตร และภาวะท่ีสมรรถภาพการทํางานของตับ หัวใจ ปอดเสื่อมลงมาก ซ่ึงอาจเกิดภาวะเลือดเปนกรดจากแลคติก)

E-DM-R-02 หลีกเลี่ยง glibenclamide ในผูมีความเสี่ยงสูงตอตอการเกิดระดับน้ําตาลตํ่าในเลือด โดยเฉพาะในผูท่ีอายุมากกวา 65 ป หรือผูท่ีมี eGFR ตํ่ากวา 60 มล./นาที หากตองใช sulfonylurea แนะนําใหใช glipizide

E-DM-R-03 หามใชยากลุม sulfonylurea รวมกับยากลุม glinide (repaglinide) เพราะมีกลไกการออกฤทธิ์คลายกัน และไมไดผลการรักษาเพ่ิมข้ึน

E-DM-R-04 หามใช pioglitazone ในผูมีประวัติหรือมีภาวะหัวใจลมเหลวข้ัน 3 และ 4 ของ NHYDหลีกเลี่ยงการใช pioglitazone รวมกับอินซูลินหรือใชดวยความระมัดระวัง ไมใช pioglitazone ในผูเปนหรือมีประวัติ CA urinary bladder หรือผูท่ีมีโอกาสเกิดกระดูกหัก

E-DM-R-05 ในผูปวยท่ีไดรับการรักษาดวยยาเม็ดลดระดับน้ําตาล 2 ตัวแลวยังไมสามารถควบคุมไดตามเปาหมาย ใหพิจารณาเพ่ิมยา pioglitazone หรือฉีด NPH insulin กอนนอน

E-DM-R-06 ในผูปวยท่ีไดรับการรักษาดวยยาเม็ดลดระดับน้ําตาล 3 ตัวแลวยังไมสามารถควบคุมไดตามเปาหมาย ใหฉีด NPH insulin กอนนอน อาจลดหรือหยุด sulfonylurea ถาไดรับอยู

E-DM-R-07 ใชอินซูลินอะนาล็อกชนิดออกฤทธิ์เร็วในกรณีท่ีไมสามารถควบคุมระดับน้ําตาลในเลือดหลังม้ืออาหารได ใชอินซูลินอะนาล็อกชนิดออกฤทธิ์ยาวในกรณีท่ีมีภาวะระดับน้ําตาลตํ่าในเลือดจาก NPH insulin

E-DM-R-08 อาจให aspirin 75-162 มก.วันละครั้ง ในผูชายอายุ > 50 ป หรือ ผูหญิงอายุ > 60 ป ท่ีมีปจจัยเสี่ยงของ CVD อยางนอยหนึ่งอยาง ถาไมมีขอหามจากปญหาเลือดออกงาย

การติดตามการใชยารักษาโรคเบาหวานชนิดท่ี 2


E-DM-M-01 ประเมินการเกิดภาวะระดับน้ําตาลตํ่าในเลือด, น้ําหนักตัว, ความดันเลือด, ระดับน้ําตาลในเลือดทุกครั้งท่ีมาติดตาม

34

การติดตามการใชยารักษาโรคเบาหวานชนิดท่ี 2


E-DM-M-02 ตรวจ HbA1c ระดับไขมันในเลือด โรคแทรกซอนทางตา ตรวจเทาประเมินความเสี่ยงของการเกิดแผลและการทํางานของไต อยางนอยปละ 1 ครั้ง

ตัวช้ีวัดการใชยารักษาโรคเบาหวานชนิดท่ี 2


E-DM-I-01 รอยละการใช glibenclamide ในผูปวยท่ีมีอายุมากกวา 65 ปหรือมี

eGFR <60 ml/min


E-DM-I-02 รอยละของผูปวยเบาหวานท่ีใชยา metformin เปนยาชนิดเดียวหรือ

รวมกับยาอ่ืนเพอควบคุมระดับน้ําตาล โดยไมมีขอหามใช (eGFR <

30 ml/min)

มากกวารอยละ 80

3. โรคไขมันในเลือดสูง/ผิดปกติ (Dyslipidemia)

ผูปวยโรคไขมันในเลือดสูง/ผิดปกติ ไดแก

ผูท่ีมีระดับ แนวทางการรักษา

LDL-C* > 190 มก./ดล. หาสาเหตุอ่ืน (secondary cause) กอนเริ่มการรักษาดวยยา statins

LDL-C 160-190 มก./ดล. และไมมีปจจัยเสี่ยง รักษาดวย lifestyle modification กอน

LDL-C 100-160 มก./ดล. และมี 10 yearThai ASCVD risk ต้ังแตรอยละ 20 หรือ10 year ASCVD risk ต้ังแตรอยละ 7.5 ข้ึนไป

เริ่มการรักษาดวยยา statins

LDL-C มากกวา 100 มก./ดล. และเปนเบาหวานหรือโรคหัวใจและหลอดเลือด

เริ่มการรักษาดวยยา statins

Triglycerides มากกวา 150 มก./ดล. - หาสาเหตุอ่ืนกอน - ถือเปาหมาย LDL เปนหลักในการรักษา- ในกรณีท่ีระดับ triglyceride มากกวา 500 มก./ดล. ใหเริ่ม

ยากลุม fibrate กอน เพ่ือปองกันการเกิดตับออนอักเสบ

HDL-C นอยกวา 40 มก./ดล. ในผูชาย หรือ50 มก./ดล. ในผูหญิง

รักษาดวย lifestyle modification

*อาจใชระดับ non-HDL-C ประเมินแทนระดับ LDL-C ได (non-HDL-C จะมีคามากกวา LDL-C 30 มก./

ดล.) non-HDL-C = (Total-C –HDL-C) LDL-C + 30

35

เปาหมายของการใชยารักษาโรคไขมันในเลือดสูง/ผิดปกติ


E-DLP-G-01 ปองกันการเกิดโรคหัวใจและหลอดเลือด (ASCVD)ซํ้า (การปองกันทุติยภูมิ secondary

prevention) ดวยการควบคุมระดับ LDL-C ใหเปนตามเปาหมายท่ีกําหนด ดังนี้

- LDL-C < 100 มก./ดล. หรือ- ในกรณีท่ีผูปวยมีความเสี่ยงสูงมากหรือมีเบาหวาน ใหลดระดับ LDL-C < 70 มก./ดล.

หรือ ผูท่ีมีคาต้ังตน LDL-C 190 มก./ดล. ให LDL-C ลง> 50% จากคาต้ังตน

E-DLP-G-02 ปองกันการเกิดโรคหัวใจและหลอดเลือดในคนท่ีหลักฐานวาไมมีโรคหลอดเลือดแดงมากอน (การปองกันปฐมภูมิ primary prevention) ดวยการควบคุมระดับ LDL-C ใหเปนตามเปาหมายท่ีกําหนด ดังนี้

- ผูท่ีมีคาต้ังตน LDL-C 190 มก./ดล. ใหลดระดับLDLลง> 50% จากคาต้ังตน- ผูปวยโรคเบาหวานอายุต้ังแต 40 ปข้ึนไปและมีปจจัยเสี่ยงของโรคหัวใจและหลอดเลือด 1

ขอข้ึนไปใหลดระดับ LDL-C < 100 มก./ดล. หรือลดลง > 30% จากคาต้ังตน- ผูท่ีมีปจจัยเสี่ยงของการเกิดโรคหัวใจและหลอดเลือดต้ังแต 1 ขอข้ึนไปหรือมี

- 10 year Thai ASCVD risk score ต้ังแตรอยละ 20 หรือ- 10 year ASCVD risk score ต้ังแตรอยละ 7.5 ข้ึนไป ท่ีมีคาLDL-C ต้ังตนระหวาง 70-189 มก./ดล. ควรลดระดับ LDL-C ให < 100 มก./ดล.หรือลดลงมากกวารอยละ 30-50% จากคาต้ังตน

ขอควรปฏิบัติและขอควรหลีกเล่ียงท่ีสําคัญในการรักษาโรคไขมันในเลือดสูง/ผิดปกติ


E-DLP-R-01 เร่ิมใชยาที่มีในบัญชียาหลักแหงชาติกอนไดแก simvastatin และ atorvastatin

E-DLP-R-02 การใชยา atorvastatin ควรปฏิบัติตามแนวทางที่ระบไุวในบญัชียาหลักแหงชาติ 2556

E-DLP-R-03 กรณีผูปวยรายใหม ไมควรใหยา simvastatin เกินวันละ 40 มก. สําหรับผูปวยที่ใชมานานเกิน 1ป โดยไมเกิดผลขางเคียงใหใชยาในขนาดเดิมตอไปได

E-DLP-R-04 หามใชยา simvastatin รวมกับ gemfibrozil, cyclosporine, danazol หรือ ยาในกลุม strongCYP3A4 inhibitors

E-DLP-R-05 หลีกเลี่ยงการใชยา simvastatin ในขนาดเกินวนัละ 20 มก. เมื่อใชรวมกับยา amlodipine หรือ amiodarone และเกินวันละ 10 มก. เมื่อใชรวมกับยา diltiazem หรือ verapamil

36

การติดตามการใชยารักษาโรคไขมันในเลือดสูง/ผิดปกติ


E-DLP-M-01 ในการวินิจฉัยควรมีการตรวจระดับไขมันในเลือดซํ้าอยางนอย 2 คร้ังหางกัน 1-12 สัปดาห กอนการเร่ิมการรักษาดวยยาลดไขมันในเลือด ยกเวนในภาวะที่ตองใหการรักษาอยางเรงดวน

E-DLP-M-02 ควรตรวจระดับไขมันอีกคร้ังประมาณ 4-12 สัปดาห หลังจากเร่ิมการรักษาดวยยาลดไขมันในเลือด หลังการปรับขนาดยาหรือเปลี่ยนชนิดยาจนกวาบรรลุระดับไขมันเปาหมาย

E-DLP-M-03 ควรตรวจติดตามระดับไขมันปละ 1-2 คร้ังในผูปวยทีไ่ดบรรลุเปาหมายแลว (ยกเวนในกรณีที่ผูปวยมปีญหาความไมรวมมือในการรักษา หรือมีเหตุผลอ่ืนๆ ที่ทําใหควรตรวจถ่ีข้ึน)

E-DLP-M-04 ควรมีการตรวจระดับ ALT กอนเร่ิมการรักษาดวยยาลดไขมันในเลือด และ 4-12 สัปดาห หลังเร่ิมการรักษาดวยยาลดไขมันในเลือด หรือมีการปรับเพิ่มขนาดยา

E-DLP-M-05 ควรมีการตรวจระดับ ALT ปละ 1 คร้ัง ถาระดับเอนไซมเดิมเปนปกติ

E-DLP-M-06 ในกรณีที่ผูปวยมีระดบั ALT เพิ่มสูงข้ึนแตยังต่าํกวา 3 เทาของคาปกติสูงสุด ใหการรักษาดวยยา

ตอไปในขนาดเดิม และตรวจ ALT ซ้ําภายในระยะเวลา 4 – 6 สัปดาห

E-DLP-M-07 ในกรณีผูปวยมีระดบั ALT เพิ่มสูงข้ึนตั้งแต 3 เทาของคาปกติสงูสุดข้ึนไปควรหยุดหรือลดขนาดยา

statin และตรวจ ALT ซ้ําภายในระยะเวลา 4 – 6 สัปดาห อาจมีการพิจารณาเร่ิมยาใหมหรือเพิ่ม

ยาอีกคร้ังอยางระมัดระวังหลังจากระดับ ALT กลับลงสูระดบัปกติ

E-DLP-M-08 ตรวจระดับ CK เฉพาะในกรณีทีเ่กิดอาการปวดกลามเนื้อ ไมจาํเปนตองตรวจเปนประจาํ

E-DLP-M-09 เพิ่มการเฝาระวังอาการปวดกลามเนื้อและการเพิ่มข้ึนของ CK ในผูที่มีความเสี่ยงสูง เชน ผูปวย

สูงอายุ ใชยาที่อาจเกิดอันตรกิริยาหรือใชยาหลายตัวรวมกัน เปนโรคตับหรือโรคไต

E-DLP-M-10 ในกรณีที่ผูปวยมีระดบั CK เพิ่มสูงมากกวา 5 เทาของคาปกติสงูสุด ใหหยุดยา และตรวจตดิตาม

การทํางานของไตและตรวจระดบั CK และพิจารณาสาเหตุอ่ืนทีท่ําใหเกิดโรคกลามเนื้อ

(myopathy) ถาระดับ CK ยังคงสูงอยูหลังหยุดยา

E-DLP-M-11 ในกรณีที่ผูปวยมีระดบั CK เพิ่มสูงข้ึนแตไมเกิน 5 เทาของคาปกติสูงสุดสามารถใชยาตอไปในกรณี

ที่ผูปวยไมมีอาการทางกลามเนือ้ ควรเตือนใหผูปวยเฝาระวังและรายงานอาการทางกลามเนื้อ

และพิจารณาตรวจระดบั CK ซ้ําเฝาติดตามอาการในกรณีที่มีอาการทางกลามเนื้อและตรวจระดับ

CK ซ้ําตามความเหมาะสม

37

ตัวช้ีวัดการใชยารักษาโรคไขมันในเลือดสูง/ผิดปกติ


E-DLP-I-01 รอยละของผูปวยไขมนัในเลือดสูงที่ใช statin สําหรับ primary

prevention ของโรคหัวใจและหลอดเลือด ที่สามารถลดระดบั LDL-C

ไดต่ํากวา 100 มก./ดล. และ secondary prevention ที่สามารถลด

ระดับ LDL-C ไดต่ํากวา 70 มก./ดล.

(ยกเวน ผูปวยโรคไตเร้ือรัง ที่มี eGFR < 60 มล./นาที)


4. โรคขอเสื่อม (Osteoarthritis)และโรคเกาต (Gout)

โรคขอเขาเสื่อม มีเกณฑการวินิจฉัยโรคขอเขาเสื่อม โดยวิทยาลัยแพทยโรคขอและรูมาติสซ่ัมสหรัฐอเมริกา

รูปแบบด้ังเดิม (traditional format)ปวดขอเขาและภาพรังสีพบปุมกระดูกงอก (osteophytes) ประกอบกับมีปจจัยอยางนอย 1 ใน 3

ประการ ดังตอไปนี้: 1) อายุมากกวา 50 ป, 2) ระยะเวลาท่ีขอฝดตึงชวงเชา (morning stiffness) < 30 นาทีและ/หรือ 3) มีเสียงกรอบแกรบ (crepitus) เม่ือเคลื่อนไหวการจําแนก (classification tree)

- ปวดขอเขาและภาพรังสีพบปุมกระดูกงอก หรือ- ปวดขอเขาในบุคคลอายุ > 40 ป และมีระยะเวลาท่ีขอฝดตึงชวงเชา < 30 นาที ประกอบกับมีเสียง

กรอบแกรบเม่ือเคลื่อนไหวอาการ

1. ปวด อาการปวดในโรคขอเขาเสื่อมมักมีลักษณะปวดต้ือๆท่ัวๆไปบริเวณขอ ระบุตําแหนงไมไดชัดเจน มักเปนเรื้อรังและปวดมากข้ึนเม่ือใชงานในทางอเขา การข้ึนลงบันได หรือลงน้ําหนักบนขอนั้นๆ และทุเลาลงเม่ือพักการใชงาน หากการดําเนินโรครุนแรงข้ึนอาจปวดตลอดเวลา แมเวลากลางคืนหรือขณะพัก บางรายมีอาการปวดตึงบริเวณพับเขาดวย

2. ขอฝดตึง (stiffness) พบไดบอยในชวงเชา (morning stiffness) แตมักไมนานเกินกวา 30 นาที อาการฝดตึงอาจเกิดข้ึนชั่วคราวในชวงแรกของการเคลื่อนไหวหลังจากพักเปนเวลานาน ท่ีเรียกวา ปรากฏการณขอหนืด (gelling)

เปาหมายในการรักษาโรคขอเส่ือมรหัส เปาหมายในการรักษา

E-OA-G-01 บรรเทาอาการปวดE-OA-G-02 แกไข คงสภาพ ชะลอการดําเนินของโรค หรือฟนฟูสมรรถภาพการทํางานของขอใหปกติ

หรือใกลเคียงปกติมากท่ีสุดE-OA-G-03 ปองกันภาวะแทรกซอน อันเกิดจากตัวโรคและการรักษาท้ังในระยะเฉียบพลันและเรื้อรัง

38

ขอควรปฏิบัติและขอควรหลีกเล่ียงท่ีสําคัญของการใชยาในโรคขอเส่ือม


E-OA-R-01 เพ่ือบรรเทาปวดในผูปวยขอเสื่อมแนะนําใหใช paracetamol เปนยาชนิดแรก และnonsteroidal anti-inflammatory drugs (NSAIDs) เปนลําดับถัดไป ในกรณีท่ียังควบคุมอาการปวดไมได หรือมีขอหามในการใชยาขางตน พิจารณาใชยาอนุพันธฝน แตควรใชเพียงระยะเวลาสั้นๆ และตองติดตามผลขางเคียงอยางใกลชิด

E-OA-R-02 แนะนําใหใช NSAIDs ขนาดตํ่าท่ีสุดและระยะเวลาสั้นท่ีสุดเทาท่ีจําเปน ไดแกรับประทานเฉพาะเวลาปวด หรือ ใหตอเนื่องในขนาดรักษาเพ่ือลดการอักเสบประมาณ 2 สัปดาห

E-OA-R-03 กรณีท่ีผูปวยมีความจําเปนตองรับประทานยาแอสไพรินขนาดตํ่า (75-325 มก./วัน) และมีความจําเปนตองรับประทานยา ibuprofen หรือ Naproxen แนะนําให- รับประทานยาแอสไพรินขนาดตํ่ากอน ibuprofen นานอยางนอย 30 นาที หรือหลัง

รับประทาน ibuprofen 8 ชั่วโมง- - รับประทานยาแอสไพรินขนาดตํ่ากอน naproxen นานอยางนอย 2 ชั่วโมง

E-OA-R-04 ใชยากลุม non-selective nonsteroidal anti-inflammatory drugs (ns-NSAIDs) และ ยากลุม COX-2 inhibitors (coxibs) ในผูปวยท่ีมีความเสี่ยงตอโรคทางเดินอาหาร หรือโรคหัวใจและหลอดเลือดอยางระมัดระวัง

E-OA-R-05 กรณีท่ีมีความจําเปนตองใชยา ns-NSAIDs แตผูปวยมีความเสี่ยงตอการเกิดเลือดออกในระบบทางเดินอาหารปานกลาง แนะนําใหใชยา ns-NSAIDs รวมกับยากลุม proton pumpinhibitors หรือกลุม coxibs

E-OA-R-06 กรณีท่ีมีความจําเปนตองใชยา NSAIDs แตผูปวยมีความเสี่ยงตอการเกิดเลือดออกในระบบทางเดินอาหารสูง แนะนําการใชยากลุม coxibs รวมกับยากลุม proton pump inhibitors

E-OA-R-07 แนะนําการใชยากลุม coxibs เม่ือมีความจําเปนและตามขอบงชี้ของการใชยากลุม coxibsตามคําแนะนําการใชยานอกบัญชียาหลักแหงชาติท่ีมีราคาแพง

E-OA-R-08 ไมแนะนําการใชยากลุม NSAIDs มากกวา 1 ชนิดพรอมกัน รวมถึงการใช floctafenineรวมกับ NSAIDs เนื่องจากเพ่ิมโอกาสเกิดภาวะเลือดออกจากทางเดินอาหาร

E-OA-R-09 ไมแนะนําการใชยา indomethacin ในผูสูงอายุเนื่องจากพบผลขางเคียงทางระบบประสาทไดบอยไดแก ซึม สับสน

E-OA-R-10 หลีกเลี่ยงยากลุม coxibs ในผูปวยโรคกลามเนื้อหัวใจขาดเลือด โรคหลอดเลือดสมอง โรคหลอดเลือดแดงสวนปลาย และผูมีภาวะหัวใจลมเหลวในระดับนอยถึงรุนแรง5, 7

E-OA-R-11 อาจพิจารณาเลือกใชยาในกลุม SYSADOA (Symptomatic slow acting drugs for OA) ตัวใดตัวหนึ่งไดแก glucosamine sulfate, chondroitin sulfate, diacerein เพ่ือลดปวดและเพ่ิมการใชงาน สําหรับผูปวยขอเขาเสื่อมต้ังแตระยะปานกลาง คือเริ่มมีชองขอแคบและมีกระดูกงอกจากภาพถายทางรังสี ท่ีไดผานการรักษาอยางอนุรักษนิยมอยางเต็มท่ีแตไมไดผลและควรหยุดยาหากอาการไมดีข้ึนภายใน 3 เดือน

E-OA-R-12 อาจพิจารณาเลือกใชยา glucosamine sulfateเพ่ือลดปวดและเพ่ิมการใชงานตามขอบงชี้E-OA-R-13 ไมแนะนําใหฉีดยาสเตียรอยดเขาขอในผูปวยโรคขอเขาเสื่อมท่ัวไป เวนแตผูปวยมีการบวมจาก

น้ําซึมซาน ในขอกรณีนี้การฉีดยายาสเตียรอยดเขาขอเพ่ือบรรเทาอาการปวดระยะสั้นเทานั้น

39

โดยเวนระยะหางอยางนอย 3 เดือนตอหนึ่งครั้ง และไมแนะนําใหใชเกินกวา 1 ปE-OA-R-14 ไมแนะนําใหฉีดยากรดไฮยาลูโรนิกเขาในขอโดยแพทยท่ัวไป แตอาจพิจารณาเปนทางเลือกอีก

อยางหนึ่งในผูปวยท่ีมีความรุนแรงต้ังแตระดับปานกลางซ่ึงอาการไมดีข้ึนหลังจากไดรับการรักษาดวยยาบรรเทาปวดหรือยา NSAIDs แตตองกระทําโดยแพทยเฉพาะทางระบบกระดูกและกลามเนื้อ

การติดตามการใชยาตามแนวทางการใชยาในโรคขอเส่ือมรหัส คําแนะนําเก่ียวกับการติดตามผลการรักษา

E-OA-M-01 ซักประวัติโรคประจําตัวโดยเฉพาะโรคตับ ไต หัวใจและเลือดออกทางเดินอาหาร ตรวจรางกายเบื้องตนโดยวัดความดันเลือด กอนเริ่มยา NSAIDs ในผูปวยทุกราย กรณีท่ีมีประวัติเสี่ยงดังกลาวขางตน ควรตรวจ Scr, LFTs และ CBC กอนเริ่มยา NSAIDs

E-OA-M-02 ขณะท่ีตองรับประทานยา NSAIDs อยู ซักถามติดตามอาการเลือดออกทางเดินอาหารในผูปวยสูงอายุและผูปวยกลุมท่ีมีความเสี่ยงสูงตอการเกิดเลือดออกในทางเดินอาหารทุกครั้ง

E-OA-M-03 กรณีท่ีมีความจําเปนตองรับประทานยาติดตอกันมากกวา 2 สัปดาห ควรติดตามวัดความดันเลือด อาการโรคหัวใจและหลอดเลือด และ อาการของระบบทางเดินอาหาร รวมท้ังควรตรวจ Scr และ LFTs และ CBC อยางสมํ่าเสมอในขณะท่ีตองรับประทานยา NSAIDs อยู

ตัวช้ีวัดของการใชยาในโรคขอเส่ือมรหัส ตัวช้ีวัด เกณฑการวัดผล

E-OA-I-01 รอยละของผูปวยโรคขอเสื่อมท่ีมีการใชยากลุม NSAIDs ซํ้าซอน นอยกวารอยละ 5

โรคเกาต เกณฑการวินิจฉัยโรคขออักเสบเกาตท่ีแนนอน (definite) คือ การตรวจพบผลึกเกลือโมโนโซเดียมยูเรต (monosodium urate crystal) จากน้ําไขขอหรือกอนโทฟส โดยมีลักษณะเปนรูปเข็มเม่ือตรวจผานกลองจุลทรรศนและมีคุณสมบัติเปน negative birefringence เม่ือตรวจผานกลองจุลทรรศนชนิด compensated polarized light ในระยะท่ีมีการอักเสบเฉียบพลัน จะพบผลึกนี้อยูในเซลลเม็ดเลือดขาว

ในกรณีท่ีไมสามารถทําการตรวจน้ําไขขอ อาจใชเกณฑการวินิจฉัยโรคเกาตของ Rome (Romecriteria) โดยอาศัยเกณฑ 2 ใน 3 ขอดังตอไปนี้

1) ขอบวมเจ็บซ่ึงเกิดข้ึนทันทีทันใดและหายภายใน 2 สัปดาห2) ระดับกรดยูริกในเลือดสูงกวา 7 มก./ดล.ในผูชาย และมากกวา 6 มก./ดล.ในผูหญิง3) พบกอนโทฟส (tophus)ในกรณีท่ีสงสัยวามีขออักเสบติดเชื้อหรือเปนขออักเสบจากผลึกเกลือชนิดอ่ืนรวมดวยควรทําการ

ตรวจน้ําไขขอและการตรวจทางหองปฏิบัติการอ่ืนๆ เพ่ือยืนยันการวินิจฉัยโรคดังกลาวดวย

เปาหมายของการรักษาโรคเกาต

รหัส เปาหมายในการรักษา

E-GOUT-G-01 ลดการอักเสบเฉียบพลันของขอ

E-GOUT-G-02 ลดความถ่ีของขออักเสบ

E-GOUT-G-03 ลดขนาดของกอนโทฟสและทําใหกอนโทฟสหายไป

40

E-GOUT-G-04 ลดการทําลายขอและปองกันความผิดรูปของขอ

E-GOUT-G-05 ปองกันภาวะแทรกซอนทางไตอันเนื่องจากภาวะกรดยูริกในเลือดสูง

E-GOUT-G-06 ปองกันการสะสมของผลึกยูเรตเปนกอนโทฟส

ขอควรปฏิบัติและขอควรหลีกเล่ียงท่ีสําคัญตามการใชยาอยางสมเหตุผลสําหรับผูปวยโรคเกาตรหัส ขอควรปฏิบัติและขอควรหลีกเล่ียง

E-GOUT-R-01 แนะนําใหใชยารักษาอาการเฉียบพลัน ดวยยากลุม colchicines และ/หรือ NSAIDs ในขนาดยาท่ีเหมาะสมกับผูปวยแตละรายเปนลําดับแรก หากไมมีขอหามในการใชยาควรหลีกเลี่ยง NSAIDs ในผูปวยมีภาวะหัวใจวายโรคตับและโรคไตทํางานบกพรองและไมควรใช NSAIDs มากกวา 1 ชนิดรวมกัน

E-GOUT-R-02 ขณะท่ีมีอาการขออักเสบ ไมแนะนําใหเริ่มยาลดกรดยูริก และไมควรปรับเพ่ิมหรือลดขนาดยาหรือหยุดยาลดกรดยูริกในผูปวยท่ีกําลังไดรับยากลุมนี้อยูกอนแลว

E-GOUT-R-03 การใชยา colchicine ขณะอาการกําเริบควรพิจารณาขนาดยาท่ีเหมาะสมกับผูปวยแตละราย (แตไมเกินวันละ 3 เม็ด) ไดแก การรับประทาน 1 เม็ด วันละ 3 ครั้ง หรือ 2 เม็ดทันที ตามดวย 1 เม็ด หลังรับประทานครั้งแรก 1 ชั่วโมง และอีก 12 ชั่วโมง ตอมาใชยาในขนาดท่ีปองกันการอักเสบได ในกรณีท่ีผูปวยมีการทํางานของไตบกพรองควรลดขนาดยา หากผูปวยท่ีมีระบบขับถายปกติ และมีการถายทองต้ังแต 3 ครั้งข้ึนไป ควรหยุดยาทันที

E-GOUT-R-04 เพ่ือปองกันการกําเริบซํ้า ควรใหยา colchicine 0.6-1.2 มก.ตอวัน (ควรปรับลดยาตามการทํางานของไต) รวมกับยาลดกรดยูริกในเลือดถาไมมีภาวะขออักเสบเปนระยะเวลานานอยางนอย 6 เดือนและระดับกรดยูริกในเลือดเปนไปตามเปาหมายการรักษาคือนอยกวา 6 มก./ดล.หลังจากนี้ควรปรับลดยา colchicine จนหยุดยา colchicine

E-GOUT-R-05 ระมัดระวังการใชยา colchicine รวมกับยาท่ีมีผลยับยั้งการทํางานของ CYP 3A4 หรือ

P-glycoprotein

E-GOUT-R-06 ควรเริ่มยาลดกรดยูริกเม่ือ 1) เกิดอาการอักเสบของขอต้ังแต 2 ครั้ง ตอปหรือ 2) มีกอนโทฟส (tophi) จากการตรวจรางกายหรือภาพถายรังสีหรือ 3) ระดับกรดยูริกในเลือดสูงรวมกับกอนนิ่วในไต

E-GOUT-R-07 แนะนําใหเริ่มยาลดกรดยูริกขนาดนอยและคอยๆปรับขนาดยาท่ีละนอยทุก 2-4 สัปดาห

จนระดับกรดยูริกในเลือดถึงเปาหมายคือระดับกรดยูริกในเลือดนอยกวา 6 มก./ดล.

E- GOUT-R-08 ไมแนะนําใหผูท่ีมีนิ่วในไตใชยาขับกรดยูริก ถาจําเปน ใหใชดวยความระมัดระวังมาก

E-GOUT-R-09 การสั่งใชยา allopurinol ตองซักประวัติการใชยาและการแพยา และเฝาสังเกตการเกิด

การแพยา ควรเริ่มยาในขนาดนอยแลวคอยๆ ปรับจนไดเปาหมาย โดยเฉพาะผูท่ีมีการ

ทํางานของไตบกพรอง ควรเริ่ม allopurinol ขนาดไมเกิน 1.5 มก./eGFR

สําหรับการตรวจ HLA-B*5801ใหพิจารณาตามความเหมาะสม

E-GOUT-R-10 แนะนําใหผูปวยไดรับยาลดยูริกในเลือดตอเนื่องหลังจากระดับยูริกถึงเปาหมายการรักษา

คือ นอยกวา 6 มก./ดล.

41

การติดตามการใชยาตามแนวทางการรักษาโรคเกาต

รหัส คําแนะนําเก่ียวกับการติดตามผลการรักษาE-GOUT-M-01 ตรวจระดับยูริกในเลือด การทํางานของไตและตับ CBC และตรวจปสสาวะ (urinalysis)

กอนเริ่มยาลดกรดยูริก E-GOUT-M-02 ตรวจติดตามการทํางานของไต ตับและระดับยูริกในเลือดกอนการปรับขนาดยาลดกรด

ยูริกทุกครั้ง ประมาณ 1-3 เดือน

ตัวช้ีวัดในการใชยารักษาโรคเกาต

รหัส ตัวช้ีวัด เกณฑE-GOUT-I-01 ผูปวยโรคเกาตท่ีมีขอบงชี้ในการรักษาดวยยาลดกรดยูริก จะ

ไดรับยาลดกรดยูริกในเลือด และปรับขนาดยาจนระดับกรดยูริกในเลือดนอยกวา 6 มก./ดล.

ผูปวยรอยละ 60 และ 80 ในระยะเวลา 1และ 2 ป หลังเริ่มรักษา

5. โรคไตเรื้อรัง (Chronic Kidney Disease)

ผูปวยโรคไตเรื้อรัง จัดแบงเปน 5 ระยะ ตามความรุนแรง โดยใช National Kidney FoundationK/DOQI Staging System ดังนี้ระยะ Estimated GFR*

(มล./นาที/1.73 ตารางเมตร)คําจํากัดความ

1 > 90 อัตราการกรองของไตปกติ แตพบมีความผิดปกติจากการตรวจปสสาวะ เอกซเรย และ/หรือพยาธิสภาพของชิ้นเนื้อไต

2 60 – 89 อัตราการกรองของไตลดลงเล็กนอย3a 45 – 59

อัตราการกรองของไตลดลงปานกลาง3b 30 – 444 15 – 29 อัตราการกรองของไตลดลงมาก5 < 15 (หรือรับการบําบัดทดแทนไต) ภาวะไตวายเรื้อรังระยะสุดทายคา estimated glomerular filtration rate (eGFR) คือ อัตราการกรองของไตโดยประมาณ คํานวณดวยสูตรCKD-EPI (Chronic Kidney Disease Epidemiology Collaboration)

42

เปาหมายในการรักษาโรคไตเรื้อรัง

รหัส เปาหมายในการรักษาE-CKD-G-01 รักษาโรคหรือปจจัยท่ีเปนเหตุของโรคไตเรื้อรังนั้นตามแนวทางมาตรฐานE-CKD-G-02 ชะลอการเสื่อมของไตและปองกันรักษาภาวะแทรกซอนของโรคไตเรื้อรังE-CKD-G-03 ลดปจจัยเสี่ยงตอการเกิดโรครวม โดยเฉพาะโรคหัวใจและหลอดเลือด E-CKD-G-04 ใหการบําบัดทดแทนไตอยางเหมาะสม เม่ือมีขอบงชี้

ขอควรปฏิบัติและขอควรหลีกเล่ียงท่ีสําคัญของการใชยาในโรคไตเรื้อรัง


E-CKD-R-01 ควบคุมความดันเลือดใหไดตามเปาหมาย- อัลบูมินในปสสาวะ < 30 มก./วัน ควบคุมความดันเลือดให < 140/90 มม.ปรอท- อัลบูมินในปสสาวะ > 30 มก./วัน ควบคุมความดันเลือดให < 130/80 มม.ปรอท

E-CKD-R-02 เลือกใชยาลดความดันเลือดกลุม ACEIs หรือ ARBs เปนลําดับแรก ถาไมมีขอหามในการใชโดยเฉพาะเม่ือตรวจพบอัลบูมินในปสสาวะ > 30มก./วัน (urine albumin-to-creatinineratio >30 mg/g หรือ urine protein-to-creatinine ratio >0.2) ดังนี้- แนะนําใหใช (suggested) ในผูท่ีมีปริมาณอัลบูมินในปสสาวะต้ังแต 30 - 300 มก./วัน- ควรใช (recommended) ในผูท่ีมีปริมาณอัลบูมินในปสสาวะ มากกวา 300 มก./วัน

E-CKD-R-03 ผูปวยโรคไตเรื้อรังจากเบาหวานควรควบคุมระดับ HbA1C ประมาณ 7.0%เพ่ือปองกันและชะลอการเกิดภาวะแทรกซอนทางหลอดเลือด แตไมควรให HbA1C ตํ่ากวา 7.0% ในผูท่ีมีความเสี่ยงตอการเกิดภาวะน้ําตาลในเลือดตํ่า สวนในผูท่ีมีโรครวมหลายอยางหรือผูท่ีคาดวาจะมีชีวิตอยูไดไมนานจะยอมใหระดับ HbA1C มากกวา 7.0% ไดแตไมเกิน 8.0%

E-CKD-R-04 ผูปวยท่ีมีระดับ Hb นอยกวา 10 กรัม/ดล. ควรไดรับการประเมินภาวะการขาดธาตุเหล็กและเสริมธาตุเหล็กใหเพียงพอ (TSAT >30% และ ferritin >500 ng/mL) กอนเริ่มรักษาดวยยาในกลุม erythropoiesis stimulating agent โดยมีเปาหมายระดับ Hb คือ 10-11.5กรัม/ดล. และไมเกิน 13 กรัม/ดล.

E-CKD-R-05 ผูปวยท่ีมีระดับไบคารบอเนตในเลือดตํ่า ควรไดรับยาโซดามินท (sodamint) เพ่ือควบคุมระดับ serum bicarbonate (22-24 mEq/L) เพ่ือปองกันภาวะเลือดเปนกรด

E-CKD-R-06 ผูปวยท่ีมีระดับระดับฟอสเฟตในเลือดสูงและควบคุมไมไดดวยการจํากัดอาหาร ควรไดรับยาจับฟอสเฟตในทางเดินอาหาร ให serum phosphate อยูในชวง 2.7-4.6 มก./ดล.- เลือกใช calcium carbonate หรือ calcium acetate เปนลําดับแรก ถาไมมีระดับ

แคลเซียมในเลือดสูงเกิน 10.2 มก./ดล. ไมควรใชในขนาดมากกวาวันละ 1,500 มก.ของธาตุแคลเซียม

- ถาใชยาจับฟอสเฟตท่ีมีอลูมิเนียมเปนสวนประกอบ ควรใชในระยะสั้นไมเกิน 4 สัปดาหเพ่ือลดความเสี่ยงตอการเกิดพิษจากอลูมิเนียม

43

ขอควรปฏิบัติและขอควรหลีกเล่ียงท่ีสําคัญของการใชยาในโรคไตเรื้อรัง


E-CKD-R-07 ผูปวยควรไดรับการประเมิน lipid profiles เพ่ือพิจารณาเริ่มยาลดไขมัน แตไมจําเปนตองติดตามเพ่ือประเมินผลการรักษา (fire-and-forget) โดย- ผูปวยท่ีมีอายุมากกวา 50 ป ควรไดรับยากลุม statins- ผูปวยท่ีมีอายุ 18-49 ป แนะนําใหเริ่มยากลุม statins เม่ือมีปจจัยเสี่ยงอ่ืน (เชน

เบาหวาน โรคหัวใจ โรคหลอดเลือดแดงในสมองอุดตัน) และคํานวณหาโอกาสเกิด atherosclerotic cardiovascular disease ใน 10 ป มากกวา 10%

- ผูปวยโรคไตระยะสุดทายท่ีไมเคยไดรับยากลุม statins มากอนไมจําเปนตองเริ่มยา

E-CKD-R-08 ผูปวยควรไดรับ Influenza vaccine และ Hepatitis B vaccine

คําแนะนําเพ่ือตรวจติดตามสําหรับการใชยาในโรคไตเรื้อรงั


E-CKD-M-01 ผูปวยท่ีไดรับยากลุม ACEIs หรือ ARBs ควรมีการติดตามระดับโพแทสเซียมในเลือด และ creatinine ท่ี 2-4 สัปดาหหลังไดรับยา (อาจสั้นกวาหรือนานกวาตามความเสี่ยง) หรือเม่ือมีการปรับขนาดยา ท้ังติดตามเปนระยะและควรหยุดยาเม่ือพบ serum K สูงกวา 5.6mEq/L หรือ creatinine เพ่ิมข้ึนเกิน 30% โดยไมมีสาเหตุอ่ืน

E-CKD-M-02 ผูปวยท่ีไดรับยากลุม erythropoietin stimulating agents ควรไดรับการประเมิน Hbเปนระยะ อยางนอยทุก 3 เดือน

E-CKD-M-03 ผูปวยควรไดรับการตรวจติดตามระดับ electrolyte, calcium, phosphate ในเลือดเปนระยะ อยางนอยทุก 3 เดือนในผูปวยโรคไตเรื้อรังระยะท่ี 3b ข้ึนไป

ตัวช้ีวัดของการใชยาในโรคไตเรื้อรัง


E-CKD-I-01 รอยละผูปวยโรคไตเรื้อรังระดับ 3 ข้ึนไป ท่ีเกิดผลขางเคียงรุนแรง จนตองเขาโรงพยาบาล จากการใหยา NSAIDs ไมสมเหตุผล


E-CKD-I-02 ผูปวยโรคไตเรื้อรังระดับ 3 ข้ึนไปท่ีเกิดผลขางเคียงรุนแรง (จนตองเขาโรงพยาบาล) จากการใหยา Metformin ไมสมเหตุผล


E-CKD-I-03 ผูปวยโรคไตเรื้อรังทุกระยะมีคาเฉลี่ยความดันเลือดอยูในเกณฑเปาหมาย มากกวารอยละ 60

E-CKD-I-04 ผูปวยโรคไตเรื้อรังระยะท่ี 1-4 ท่ีใชยา enalapril หรือ losartan เปนยาเด่ียวในการควบคุมความดันเลือด


44

คําแนะนําเพ่ิมเติมดานนโยบายตอสถานพยาบาล ท่ีสอดคลองกับนโยบายระดับชาติ

รหัส คําแนะนําดานนโยบาย

E-CKD-P-01 สถานพยาบาลควรมีการแสดงคา eGFR บนใบสั่งยาเพ่ือประกอบการพิจารณาการสั่งใชยาในขนาดท่ีเหมาะสมกับผูปวย

6. โรคหืด (Asthma) และโรคปอดอุดก้ันเรื้อรัง (Chronic Obstructive Pulmonary Disease)

โรคหืด เปนโรคท่ีเกิดจากการอักเสบเรื้อรังของหลอดลม ท่ีมีปฏิกิริยาตอบสนองตอสารกอภูมิแพหรือสิ่งแวดลอมมากกวาคนปกติ เม่ือไดรับสารกอโรคหรือสิ่งกระตุน ผูปวยมักมีอาการไอ แนนหนาอก หายใจมีเสียงหวีดหรือหอบเหนื่อยเกิดข้ึน และอาการเหลานี้หายไปเม่ือไดรับยาขยายหลอดลมหรืออาจหายไปไดเอง

เปาหมายของการรักษาโรคหืด


E-ASTH-G-01 ควบคุมอาการของโรคหืดใหสงบ ลดจํานวนครั้งการใชยาขยายหลอดลมท่ีออกฤทธิ์สั้น

E-ASTH-G-02 ทําใหผูปวยโรคหืดมีสมรรถภาพปอดใกลเคียงกับคนปกติและดูแลรักษา ปองกันไมใหผูปวยมีสมรรถภาพปอดท่ีแยลง สามารถดํารงชีวิตอยูไดเชนเดียวหรือใกลเคียงกับคนปกติ

E-ASTH-G-03 หลีกเลี่ยงภาวะแทรกซอนตางๆ จากยารักษาโรคหืดใหนอยท่ีสุด

E-ASTH-G-04 ปองกันหรือลดอุบัติการณการเขารับการรักษาฉุกเฉิน การนอนรักษาตัวในโรงพยาบาล ตลอดจนการเสียชีวิตจากโรคหืด

ขอควรปฏิบัติและขอควรหลีกเล่ียงท่ีสําคัญการใชยารักษาโรคหืด


E-ASTH-R-01 Inhaled corticosteroid เปนยาหลักในการควบคุมอาการของผูปวยโรคหืดเรื้อรังทุกราย หากมีปญหาการพนสูดยาควรแนะนําการใช spacer

E-ASTH-R-02 หามใชยาขยายหลอดลมท่ีออกฤทธ์ิยาว (long acting beta2 agonist; LABA) แบบเด่ียวท้ังแบบพนสูดและแบบรับประทานในการควบคุมโรค

E-ASTH-R-03 ใชยา systemic corticosteroid เฉพาะในผูปวยหืดเฉียบพลันเปนเวลา 5-7 วัน แลวหยุดยาไดเลย โดยไมตองลดขนาดยาลง

E-ASTH-R-04 หากประเมินความรุนแรงพบวาโรคหืดควบคุมไมได ใหตรวจสอบกอนเสมอวาผูปวยรับประทานยาหรือพนสูดยาถูกตองหรือไม มีส่ิงกระตุนอาการหอบหรือไม

E-ASTH-R-08 ผูปวยท่ีเขารักษาตัวในโรงพยาบาลดวยอาการกําเริบ ควรไดรับการประเมินอยางเขมงวดกอนออกจากโรงพยาบาล ประกอบดวย การประเมินเพื่อควบคุมอาการและสมรรถภาพปอด การทบทวนประวัติเกี่ยวกับความถี่ของการเกิดหืดกําเริบ การไดยาสเตียรอยด การขาด

45

งาน ความรวมมือในการรักษา เทคนิคการพนยา การปรับการรักษาในชวงท่ีผานมา ความถี่ของการใชยาขยายหลอดลม การมี action plan การสูบบุหรี่/การไดรับควันบุหรี่ การมีโรครวม และทบทวนการวินิจฉัยโรค

E-ASTH-R-09 ในผูปวยท่ีอาการหืดกําเริบเฉียบพลัน ไมแนะนํา- การใชยาละลายเสมหะ เพราะอาจกระตุนทําใหไอมากขึ้น - การใชยาระงับประสาท หรือยากดการไอ เพราะกดการหายใจและทําใหเสียชีวิตได - การใชยาปฏิชีวนะ เน่ืองจากการกําเริบสวนใหญเกิดจากการติดเช้ือไวรัส ดังน้ัน ควรใช

เฉพาะผูท่ีอาการและอาการแสดงเขาไดกับปอดอักเสบจากการติดเช้ือแบคทีเรีย

คําแนะนําเก่ียวกับการติดตามผลการรักษาโรคหืด


E-ASTH-M-01 ติดตามผลขางเคียงและอาการไมพึงประสงคท่ีสําคัญ

- การใชยา inhaled corticosteroid (ICS) ควรเฝาระวัง oral candidiasis- การใชยา corticosteroids แบบรับประทานเปนระยะเวลานานมีผลเพิ่มความเส่ียงตอ

การเกิดกระดูกพรุน ผูปวยท่ีอายุมากกวา 65 ป ควรไดยาเพื่อปองกันกระดูกพรุน และอาจตรวจวัดความหนาแนนของกระดูกตามความเหมาะสม

E-ASTH-M-02 ตรวจสอบความเหมาะสมของขนาดยา โดยเฉพาะการใชยา ICS ในเด็ก

E-ASTH-M-03 ประเมินเทคนิคการพนยา และความรูของผูปวยเกี่ยวกับโรคหืด การหลีกเล่ียงปจจัยกระตุน และขอมูลเกี่ยวกับยาท่ีใชรักษา (เชน ยาใดเปนยาบรรเทาอาการ อาการขางเคียง เปนตน)ทุก 3-6 เดือน

ตัวช้ีวัดในการรักษาโรคหืด


E-ASTH-I-01 รอยละผูปวยโรคหืดท่ีไดรับยา inhaled corticosteroid มากกวารอยละ 20

โรคปอดอุดก้ันเรื้อรัง เปนโรคท่ีปองกันและรักษาได โดยเปน progressive, not fully reversible airflowlimitation ซ่ึงเปนผลจากการระคายเคืองเรื้อรังตอปอด เชนควันบุหรี่ ทําใหเกิดการอักเสบท่ีผิดปกติ ท้ังในปอดและระบบอ่ืนๆ ของรางกาย (multicomponent disease) โดยท่ัวไปมักหมายรวมถึงโรคหลอดลมอักเสบเรื้อรัง (chronic bronchitis) และโรคถุงลมโปงพอง (pulmonary emphysema)

เปาหมายของการรักษาโรคปอดอุดก้ันเรื้อรัง


E-COPD-G-01 ปองกันหรือชะลอการดําเนินโรค

E-COPD-G-02 ทําให exercise tolerance และคุณภาพชีวิตของผูปวยดีข้ึน

E-COPD-G-03 ลดความถ่ีและความรุนแรงของภาวะอาการกําเริบจาก COPD และรักษาภาวะแทรกซอน

46

เปาหมายของการรักษาโรคปอดอุดก้ันเรื้อรัง

ภาวะอาการกําเริบ โดยเฉพาะอาการหอบเหนื่อย

E-COPD-G-04 ลดอัตราการเสียชีวิต

E-COPD-G-05 ลดผลไมพึงประสงคจากการรักษา

ขอควรปฏิบัติและขอควรหลีกเล่ียงท่ีสําคัญในการใชยารักษาโรคปอดอุดก้ันเรื้อรัง


E-COPD-R-01 Long acting bronchodilator เปนยาหลักในการรักษาผูปวย COPD

E- COPD-R-02 ในกรณีท่ีมี severe exacerbation > 1 ครั้งในระยะเวลา 12 เดือน ใหเพิ่ม inhaledcorticosteroids (ICS) หรือเปล่ียนเปน ICS + Long acting beta2-agonists (LABA)

E- COPD-R-03 ใชยา systemic corticosteroid เฉพาะในผูปวย COPD ท่ีมีอาการกําเริบเฉียบพลัน โดยใหยาเปนเวลาไมเกิน 7-14 วัน แลวหยุดยาไดเลย โดยไมตองลดขนาดยาลง

E COPD-R-04 หากควบคุมอาการไมได ใหตรวจสอบวาผูปวยใชยาถูกตองหรือไม มีปจจัยเส่ียงท่ีสามารถปรับเปล่ียนได หรือไม

E-COPD-R-05 ผูปวย COPD ท่ียังสูบบุหรี่ไดรับการสนับสนุนใหหยุดสูบ

E-COPD-R-06 ผูปวย COPD ท่ีเขารับการรักษาท่ีโรงพยาบาลดวยอาการกําเริบ ควรไดรับยาตานจุลชีพเมื่อมีอาการอยางนอย 2 ใน 3 ขอ ดังน้ี คือ 1) อาการหายใจลําบาก 2) ปริมาณเสมหะเพิ่มขึ้น และ 3) เสมหะมีความขุนเพิ่มขึ้น

E-COPD-R-07 ไมควรใหยาขยายหลอดลมในกลุม methylxanthine เชน aminophylline และ theophylline แกผูปวยท่ีมีอาการกําเริบ เน่ืองจากไมใหประโยชนเพิ่มเติมแตกอใหเกิดผลขางเคียงหลายประการ

E-COPD-R-08 ควรหลีกเส่ียงการใหยาละลายเสมหะ (mucolytics) หรือยาขับเสมหะ (expectorants)ไดแก ยา potassium iodide, ammonium chloride, acetylcysteine, guaifenesin แกผูปวย COPD เปนประจําเน่ืองจากไมพบวายามีประสิทธิผล

การติดตามการใชยาตามแนวทางการใชยารักษาโรคปอดอุดก้ันเรื้อรัง


E-COPD-M-01 อาการไมพึงประสงคของ ICS ไดแก oral candidiasis และปอดอักเสบ

E-COPD-M-02 ระดับยา theophylline จะเพ่ิมข้ึน และอาจเกิดอาการไมพึงประสงคเม่ือใชรวมกับacyclovir, phenobarbital, non cardio-selective beta blockers, cimetidine,contraceptives, disulfiram, phenytoin, macrolide antibiotics, quinolones,ticlopidine

47

การติดตามการใชยาตามแนวทางการใชยารักษาโรคปอดอุดก้ันเรื้อรัง


E-COPD-M-03 ระวังการใชยาอ่ืนๆ ในผูปวยสูงอายุท่ีไดยาหลายขนาน เชน ยาท่ีมี anticholinergic ยาท่ีมีผลตอระดับโพแทสเซียมในเลือด และยาท่ีลดประสิทธิภาพของยาขยายหลอดลม เชน noncardio-selective beta blockers

E-COPD-M-04 ประเมินเทคนิคการพนยา และความรูของผูปวยเก่ียวกับโรคและการใชยา ทุก 3-6เดือน

E-COPD-M-05 ผูปวย COPD ท่ีเขารับการรักษาท่ีโรงพยาบาลดวยอาการกําเริบ ตองไดรับการติดตามภายใน 2 สัปดาหหลังจําหนาย

E-COPD-M-06 ผูปวย COPD ท่ีไดรับ long term oxygen therapy ไดรับการประเมินอยางนอยปละ1 ครั้ง

E-COPD-M-07 หากผูปวยสูบบุหรี่ เนนย้ําและแนะนําใหเลิกบุหรี่

ตัวช้ีวัดในโรคปอดอุดก้ันเรื้อรัง


E-COPD-I-01 โรงพยาบาลมีระบบการบริหารจัดการ และการประเมินการรักษาโรคปอดอุดก้ันเรื้อรัง ท่ีครบวงจร เพ่ือใหผูปวยนอก และผูปวยในไดรับยาอยางสมเหตุผล

ไมนอยกวารอยละ 80

48

การใชยาปฏิชีวนะอยางรับผิดชอบ (Responsible Use of Antibiotics, RUA)

การสงเสริมการใชยาปฏิชีวนะอยางรับผิดชอบ ระยะท่ี 1 เปนการรักษาและปองกันโรคหรือภาวะท่ีมีหลักฐานวายาปฏิชีวนะไมจําเปนในผูปวยสวนมาก แตยังมีการใชยาปฏิชีวนะในผูปวยสวนมาก โดยมีโรคและภาวะเปาหมาย ดังนี้

1. Respiratory Infection (RI) การใชยาปฏิชีวนะอยางรับผิดชอบในผูปวยนอกโรคติดเชื้อท่ีระบบการหายใจชวงบน (upper respiratory tract infections, URI) และหลอดลมอักเสบเฉียบพลัน (acutebronchitis)

2. Acute Diarrhea (AD) การใชยาปฏิชีวนะอยางรับผิดชอบในผูปวยนอกโรคอุจจาระรวงเฉียบพลัน 3. Simple Traumatic Wound (STW) การใชยาปฏิชีวนะอยางรับผิดชอบในผูปวยนอกบาดแผลสด

(fresh wound) จากอุบัติเหตุท่ีเกิดภายใน 6 ชั่วโมงกอนไดรับการรักษา 4. Vaginal Delivery of Term Labor การใชยาปฏิชีวนะอยางรับผิดชอบเพ่ือการปองกันการติดเชื้อ

(antibiotic prophylaxis) ในสตรีคลอดปกติครบกําหนดทางชองคลอด (APL)

เปาหมายของการใชยาปฏิชีวนะอยางรับผิดชอบ (Responsible Use of Antibiotics - RUA)


E-RUA-G-01 ใชยาปฏิชีวนะนอยท่ีสุดเทาท่ีจําเปน

E-RUA-G-02 อัตราการใชยาปฏิชีวนะไมมากกวาเกณฑท่ีกําหนด

E-RUA-G-03 ลดโอกาสเสี่ยงตอพิษและผลขางเคียงของยาปฏิชีวนะ

E-RUA-G-04 ชะลอการด้ือยาปฏิชีวนะของเชื้อแบคทีเรีย

E-RUA-G-05 ลดคาใชจายยาปฏิชีวนะ

E-RUA-G-06 สรางวัฒนธรรมใหมของการใชยาปฏิชีวนะอยางรับผิดชอบ

1. Respiratory Infection

Respiratory Infection (RI) หมายถึง โรคติดเชื้อท่ีระบบการหายใจชวงบนและหลอดลมอักเสบเฉียบพลันในผูปวยนอก ซ่ึงโรคเหลานี้สวนมากไมไดเกิดจากเชื้อแบคทีเรีย โรคเหลานี้ไดแก โรคหวัด ไขหวัดใหญ คอหอยอักเสบ/ตอมทอนซิลอักเสบเฉียบพลัน ไซนัสอักเสบเฉียบพลัน หูชั้นกลางอักเสบเฉียบพลัน หลอดลมอักเสบเฉียบพลัน

49

ขอควรปฏิบัติและขอควรหลีกเล่ียงท่ีสําคัญตามแนวทางการใชยาปฏิชีวนะอยางรับผิดชอบใน RI


E-RI-R-01 ไมใชยาปฏิชีวนะในโรคหวัด (acute nasopharyngitis, common cold, acute upperrespiratory infection unspecified และ acute rhinosinusitis) และไขหวัดใหญ (influenza) ท่ีไมมีปอดอักเสบติดเช้ือรวมดวย- ไขมักหายใน 3-5 วัน เจ็บคอ 4-5 วัน นํ้ามูก 5-7 วัน ไอ 7-14 วัน- ยาปฏิชีวนะไมลดความรุนแรงของอาการ ไมปองกันการติดเช้ือแทรกซอน และไมลด

ระยะเวลาของอาการดังกลาวอยางมีนัยสําคัญ- หากตองการบรรเทาอาการดังกลาว ใหใชยาบรรเทาตามอาการ เชน ยาลดไขซึ่งบรรเทา

อาการเจ็บคอดวย เปนตน

E-RI-R-02 ไมใชยาปฏิชีวนะในโรคคอหอยอักเสบ/ตอมทอนซิลอักเสบเฉียบพลัน (acute pharyngitis,acute tonsillitis, acute pharyngotonsillitis, sore throat) ยกเวนมีหลักฐานบงถึงการติดเช้ือ Group A Streptococcus (GAS)ก. เกณฑวินิจฉัยการติดเช้ือ GAS (Centor criteria) ควรมีลักษณะตอไปน้ี >3 ขอ คือ

1. ไข (อุณหภูมิ >38C)2. exudate/pustule ท่ีคอหอย/ทอนซิล3. ตอมนํ้าเหลืองท่ีคอ (anterior cervical lymph nodes) โต/กดเจ็บ

หมายเหตุ ยกเวน ตอมนํ้าเหลืองใตคาง (submandibular lymph nodes)4. ไมไอ

- พิจารณาใหยาปฏิชีวนะแกผูปวยโรคหัวใจรูหมาติก และผูปวยภูมิคุมกันบกพรอง (เชน เม็ดเลือดขาวในเลือดตํ่า) แมไมมีหลักฐานการติดเช้ือ GAS ท่ีชัดเจน

ข. หากผูปวยมีขอบงใชของยาปฏิชีวนะ- ใช penicillin V เปนลําดับแรก เพราะเช้ือ GAS ไมเคยด้ือยากลุม penicillins- อาจใช amoxicillin ทดแทน penicillin V เพื่อความสะดวก โดยเฉพาะผูปวยเด็ก หากแพ

penicillin ใหใช roxithromycin ในผูใหญและเด็กโต หรือ erythromycin susp/dry syrในเด็กเล็ก

- ใหยานาน 10 วันเพื่อปองกัน rheumatic fever

ค. โรคอื่นท่ีควรพิจารณา- ผูปวยกลุมอาการน้ีอาจเกิดจากโรคอื่นหรือเช้ือโรคอื่นได เชน โรคคอตีบ (diphtheria) โรค

หนองใน (gonorrhea) เช้ือรา (candidiasis) หากสงสัยโรคดังกลาว ใหพิจารณาตรวจทางหองปฏิบัติการ และใชยาตามความเหมาะสม

50

E-RI-R-03 ไมใชยาปฏิชีวนะในโรคโพรงจมูก (ไซนัส) อักเสบเฉียบพลัน (acute rhinosinusitis) ท่ีไมไดเกิดจากแบคทีเรีย (non-bacterial rhinosinusitis)ก. ลักษณะทางคลินิกของไซนัสอักเสบเฉียบพลัน ไดแก ไข ปวดศีรษะ คัดจมูก นํ้ามูกเหลือง-เขียว เจ็บใบหนาบริเวณไซนัส และ postnasal dripข. เกณฑวินิจฉัยโรคไซนัสอักเสบเฉียบพลันจากแบคทีเรีย ไดแกขอใดขอหน่ึง ดังน้ี

1. มีอาการของหวัด ไซนัสอักเสบนานต้ังแต 10 วัน โดยอาการไมดีขึ้น

2. มีไขสูง (39C) ต้ังแตเริ่มปวย รวมกับนํ้ามูกเหลือง-เขียวหรือเจ็บท่ีใบหนาตอเน่ืองนานอยางนอย 3-4 วัน3. มีอาการของหวัด ไซนัสอักเสบ อยู 5-6 วันแลวดีขึ้น แตกลับมีอาการเลวลงโดยกลับมีไข ปวดศีรษะ หรือมีนํ้ามูกมากขึ้น เรียกวา “ปวยรอบสอง”(double sickeningหรือ double worsening)

ค. โรคอื่นท่ีควรพิจารณาผูปวยโรคน้ีอาจเกิดจากเช้ือโรคอื่นในผูมีความตานทานโรคตํ่า เชน เช้ือรา (mucor) ในผูปวยเบาหวาน, gram negative bacteria/anaerobes ในผูปวยเม็ดเลือดขาวตํ่าหรือผูปวยท่ีมีทอใหอาหาร (NG tube) ใหพิจารณาใชยาปฏิชีวนะอื่นตามความเหมาะสม

E-RI-R-04 ชะลอการใชยาปฏิชีวนะกับโรคหูช้ันกลางอักเสบเฉียบพลัน (acute otitis media)- ไมควรใชยาปฏิชีวนะเร็วในผูปวยท่ีมีอาการนอย อาการมักดีขึ้นใน 3 วัน

E-RI-R-05 ไมควรใชยาปฏิชีวนะในโรคหลอดลมอักเสบเฉียบพลัน (acute bronchitis)ก. ลักษณะทางคลินิกของโรคหลอดลมอักเสบเฉียบพลัน - อาการเริ่มตนเหมือนเปนหวัด รวมกับมีอาการไอเปนอาการเดน ผูปวยอาจไอนานหลาย

สัปดาหจึงหาย (มัธยฐาน 18 วัน) การไอมีเสมหะเหลือง-เขียวไมไดบงถึงการติดเช้ือแบคทีเรีย

- มากกวา 95% ไมไดมีสาเหตุจากแบคทีเรีย - ยาปฏิชีวนะไมลดความรุนแรงและระยะเวลาของการไออยางมีนัยสําคัญ

ข. โรคอื่นท่ีควรพิจารณาผูปวยท่ีไอมากและนาน มักไอกลางคืน ไอรุนแรงเปนชุด มักอาเจียนตามหลังไอ อาจเปนโรคไอกรน (pertussis) หากสงสัยโรคน้ี ใหพิจารณาตรวจทางหองปฏิบัติการ และพิจารณาให roxithromycin/erythromycin นาน 14 วัน แกผูปวยเพื่อรักษาโรค และแกผูสัมผัสโรคใกลชิดเพื่อปองกันโรค (post-exposure prophylaxis)

การติดตามการใชยาตามแนวทางการใชยาปฏิชีวนะอยางรับผิดชอบใน RI


E-RI-M-01 หากผูปวยอาการเลวลงหลังรักษา 2-3 วัน หรืออาการท่ีมีอยูยังไมดีข้ึนในระยะเวลาท่ีระบุไวในขอ 3 ควรแจงหรือกลับมาพบผูรักษา

E-RI-M-02 หากผูปวยอุจจาระรวงขณะหรือหลังไดรับยาปฏิชีวนะ ควรนึกถึงโรค Clostridium difficileAssociated Diarrhea ใหพิจารณาตรวจเพ่ือวินิจฉัยโรคนี้ และใหการรักษาตามความเหมาะสมอยางทันทวงที

51

ตัวช้ีวัด ใน RI


E-RI-I-01 อัตราการใชยาปฏิชีวนะในโรคติดเชื้อท่ีระบบการหายใจชวงบนและหลอดลมอักเสบเฉียบพลันในผูปวยนอก (RI)

ไมเกินรอยละ 20

2. Acute Diarrhea

Acute Diarrhea (AD) หมายถึง ภาวะท่ีมีอุจจาระเหลวกวาปกติต้ังแต 3 ครั้งตอวัน หรือถายอุจจาระเปนน้ํา 1 ครั้ง โดยมีอาการไมนานกวา 2 สัปดาห โรคอุจจาระรวงเฉียบพลันอาจเกิดจากสารพิษของเชื้อโรค เชื้อโรค และสาเหตุอ่ืนๆ ผูปวยอุจจาระรวงเฉียบพลันสวนมากไมจําเปนตองใชยาปฏิชีวนะในการรักษา

ขอควรปฏิบัติและขอควรหลีกเล่ียงท่ีสําคัญตามแนวทางการใชยาปฏิชีวนะอยางรับผิดชอบใน AD


E-AD-R-01 ไมใชยาปฏิชีวนะในผูปวยอุจจาระรวงเฉียบพลัน (acute diarrhea, gastroenteritis, foodpoisoning)- ผูปวยมากกวารอยละ 90 หายใน 3-4 วันโดยไมไดรับยาปฏิชีวนะ- ผูปวยสวนมากท่ีติดเช้ือแบคทีเรีย (เชน Salmonella spp., E.coli) หรือสารพิษของ

แบคทีเรีย (เชน Bacillus spp.) ก็ไมควรใชยาปฏิชีวนะเพราะยาปฏิชีวนะไมชวยลดความรุนแรงและระยะเวลาของอาการ และอาจทําใหผูปวยมีเช้ือในอุจจาระนานขึ้น

- การใหสารนํ้าอยางพอเพียงเปนการรักษาท่ีสําคัญท่ีสุด- หากตองการบรรเทาอาการดังกลาว ใหใชยาบรรเทาตามอาการ (เชน ยาลดไข ยาลดการ

หดเกร็งของลําไสท่ีทําใหปวดทอง) รวมกับการใหสารนํ้า

E-AD-R-02 ผูปวยอุจจาระรวงท่ีเปนผูสูงอายุ ผูมีภูมิคุมกันบกพรอง ไขสูง หรือมีลักษณะทางคลินิกของ sepsis ควรพิจารณาใช ciprofloxacin หรือ ceftriaxone นาน 3-7 วัน

E-AD-R-03 ผูท่ีสงสัยอหิวาตกโรคหรืออยูในชวงระบาดของอหิวาตกโรคในพื้นท่ี ควรพิจารณาใชยาปฏิชีวนะ ไดแก norfloxacin หรือ doxycycline

E-AD-R-04 ผูท่ีตรวจพบ Entameoba histolytica จากอุจจาระใช metronidazole

E-AD-R-05 ไม ใช ยาบรร เทาอาการอุ จจาระร ว ง ท่ีมี ส วนผสมของยาปฏิ ชี วนะ furazolidone,nifuroxazide, pthalylsulfathiazole, neomycin หรือ colistin

การติดตามการใชยาตามแนวทางการใชยาปฏิชีวนะอยางรับผิดชอบใน AD

รหัส คําแนะนําเก่ียวกับการตรวจติดตามผลการรักษา

E-AD-M-01 หากผูปวยอาการเลวลงหลังรักษา 2-3 วัน หรืออาการท่ีมีอยูยังไมดีข้ึนในระยะเวลา 3-4วัน ควรแจงหรือกลับมาพบผูรักษา

52

ตัวช้ีวัดใน AD

รหัส ตัวช้ีวัด เกณฑการวัดผล

E-AD-I-01 อัตราการใชยาปฏิชีวนะในโรคอุจจาระรวงเฉียบพลัน ไมเกินรอยละ 20

3. Simple Traumatic Wound

Simple Traumatic Wound (STW) หมายถึง บาดแผลสด (fresh wound) จากอุบัติเหตุท่ีเกิดภายใน 6 ชั่วโมงกอนไดรับการรักษา ผูปวยนอกท่ีมีแผลสดจากอุบัติเหตุสวนมากไมจําเปนตองใชยาปฏิชีวนะเพ่ือปองกันการติดเชื้อ

ขอควรปฏิบัติและขอควรหลีกเล่ียงท่ีสําคัญตามแนวทางการใชยาปฏิชีวนะอยางรับผิดชอบใน STW


E-STW-R-01 ไมควรใชยาปฏิชีวนะปองกันการติดเช้ือในแผลสดจากอุบัติเหตุท่ีไมใชแผลจากสัตวกัด/คนกัด และมีลักษณะตอไปน้ีครบทุกขอ

1. แผลขอบเรียบ ทําความสะอาดงาย2. แผลไมลึกถึงกระดูก เอ็น หรือกลามเน้ือ3. ไมมีเน้ือตาย4. ไมมีส่ิงสกปรกท่ีแผลหรือมีแตลางออกงาย5. ไมปนเปอนส่ิงท่ีมีแบคทีเรียมาก เชน อุจจาระ ปสสาวะ นํ้าสกปรก เศษอาหาร 6. เปนผูมีภูมิตานทานโรคปกติ

- ไมควรใชยาปฏิชีวนะเน่ืองจากโอกาสติดเช้ือท่ีแผลประมาณ 1%- การทําความสะอาดบาดแผลและการดูแลบาดแผลมีความสําคัญท่ีสุด

E-STW-R-02 ควรใชยาปฏิชีวนะปองกันการติดเช้ือในแผลสดจากอุบัติเหตุท่ีไมใชแผลจากสัตวกัด/คนกัด ท่ีมีลักษณะขอใดขอหน่ึง ดังน้ี

1. แผลขอบไมเรียบ เย็บแผลไดไมสนิท2. มีส่ิงสกปรกติดอยูในแผลลางออกไมหมด เชน ปนเปอนเศษดิน หรือบาดแผลถูกวัตถุ

ท่ิมตําเปนรู3. แผลยาวกวา 5 เซนติเมตร4. แผลจากการบดอัด เชน แผลโดนประตูหนีบอยางแรง5. แผลท่ีขาหรือเทา 6. ผูปวยภูมิคุมกันตํ่า เชน อายุ >65 ป เบาหวาน ตับแข็ง โรคพษิสุราเรื้อรัง หลอด

เลือดสวนปลายตีบ มะเร็ง ไดรับยากดภูมิคุมกัน

E-STW-R-02.1 พิจารณาให tetanus toxoid รวมดวย

E-STW-R-03 ควรใชยาปฏิชีวนะปองกันการติดเช้ือในแผลสดจากอุบัติเหตุท่ีมีลักษณะขอใดขอหน่ึง ดังน้ี1. สัตวกัด/คนกัด

53

ขอควรปฏิบัติและขอควรหลีกเล่ียงท่ีสําคัญตามแนวทางการใชยาปฏิชีวนะอยางรับผิดชอบใน STW


2. มีเน้ือตายบริเวณกวาง3. แผลลึกถึงกระดูก เอ็น หรือกลามเน้ือ4. ปนเปอนส่ิงท่ีมีแบคทีเรียมาก เชน อุจจาระ ปสสาวะ นํ้าสกปรก เศษอาหาร

E-STW-R-03.1 พิจารณาให tetanus toxoid รวมดวย

E-STW-R-03.2 หากถูกสัตวกัด/คนกัดอาจใหยาปฏิชีวนะนาน 3-5 วัน และพจิารณาใช rabies vaccine,rabies immunoglobulin รวมดวย

E-STW-R-04 ไมแนะนําใหใชยาปฏิชีวนะทาท่ีบาดแผลเพราะการติดเช้ือในผูปวยบาดแผลสดจากอุบัติเหตุท่ีไดรับและท่ีไมไดรับยาปฏิชีวนะตามลักษณะท่ีระบุไวมีอัตราตํ่ามาก การทําความสะอาดแผลดวยนํ้าเกลือสะอาดหรือยาทําลายเช้ือ (antiseptic) ควรเพียงพอแลว

การติดตามสําหรับการใชยาตามแนวทางการใชยาปฏิชีวนะอยางรับผิดชอบใน STW


E-STW-M-01 หากแผลมีลักษณะเลวลงหรือมีไขหลังรักษา 2-3 วัน ควรแจงหรือกลับมาพบผูรักษา

ตัวช้ีวัดใน STW


E-STW-I-01 อัตราการใชยาปฏิชีวนะในบาดแผลสดจากอุบัติเหตุ ไมเกินรอยละ 40

4. Antibiotic Prophylaxis in Vaginal Delivery of Term Labor

Antibiotic prophylaxis in vaginal delivery of term labor (APL) หมายถึง การใชยาปฏิชีวนะเพ่ือปองกันการติดเชื้อในผูคลอดทารกครบกําหนดทางชองคลอดดวยวิธีปกติ ซ่ึงผูคลอดเชนนี้สวนมากไมตองใชยาปฏิชีวนะปองกันการติดเชื้อหลังคลอด

ขอควรปฏิบัติและขอควรหลีกเล่ียงท่ีสําคัญตามแนวทางการใชยาปฏิชีวนะอยางรับผิดชอบใน APL


E-APL-R-01 ไมควรใชยาปฏิชีวนะในหญิงคลอดครบปกติ กําหนดทางชองคลอด ท้ังนี้ กระบวนการทําหัตถการเก่ียวกับการคลอดและการดูแลบาดแผลอยางเหมาะสมมีความสําคัญท่ีสุด

E-APL-R-02 ยาปฏิชีวนะอาจมีประโยชนในรายท่ีมีการฉีกขาดของฝเย็บระดับท่ี 3 หรือ 4

54

การติดตามการใชยาตามแนวทางการใชยาปฏิชีวนะอยางรับผิดชอบใน APL


E-APL-M-01 หากหญิงหลังคลอดมีแผลฝเย็บอักเสบติดเชื้อหรือติดเชื้อในอุงเชิงกราน ควรแจงหรือกลับมาพบผูรักษา

ตัวช้ีวัดใน APL


E-APL-I-01 อัตราการใชยาปฏิชีวนะในหญิงคลอดปกติครบกําหนด ทางชองคลอด


การทบทวนรายการยาที่ควรมี และไมควรมีในบัญชีรายการยาของโรงพยาบาลEvidence-based Hospital Formulary

บัญชีรายการยาของโรงพยาบาล เปนจุดเริ่มตนท่ีสําคัญในการนําไปสูการใชอยางสมเหตุผล เนื่องจากจะเปนกรอบในการสั่งจายยาของแพทย การกําหนดรายการยาท่ีควรเฝาระวังในการใช (high alert drug)ดังนั้น ในการคัดเลือกรายการยา จะถูกคัดเลือกอยางโปรงใส โดยใชหลักเกณฑท่ีสอดคลองกับหลักฐานเชิงประจักษ และหลักฐานดานความคุมคา อยางไรก็ตามควรมีการพิจารณาประเด็นยาท่ีควรมี หรือไมควรมีในโรงพยาบาลดวย โดยเฉพาะประเด็นยาท่ีมีปญหาเรื่องความปลอดภัยและประสิทธิผลในการรักษา ท้ังนี้ควรพิจารณาขอมูลหลายสวนประกอบกัน เชน ขอมูลดานความปลอดภัย ประสิทธิผลในการรักษา รวมถึงการมียาทดแทนท่ีมีราคาไมแพงเกินไป และควรมีการแบงระดับของการควบคุมเปนหลายระดับ เชน แบงเปนรายการยาท่ีควรมีในโรงพยาบาล รายการยาท่ีไมควรมีในโรงพยาบาล และรายการยาท่ีตองมีการจํากัดการใช หรือรายการยาท่ียอมใหมีในโรงพยาบาลท่ีมีแพทยเฉพาะทางท่ีเชี่ยวชาญเฉพาะในการรักษาโรคเทานั้น

บัญชียาโรงพยาบาลควรจะไดรับการปรับปรุงเพ่ิมเติมและแกเปนระยะๆ อยางตอเนื่องทันเหตุการณ โดยพิจารณาจากขอมูลหลักฐานทางวิชาการ ดานความปลอดภัย ประสิทธิผล ประสิทธิภาพ โดยใหเหมาะสมกับบริบทของโรงพยาบาล และคํานึงถึงขอมูลเชิงเศรษฐศาสตรดานคาใชจายท่ีเกิดข้ึน ราคายา ความสามารถในการจายท้ังของ ระบบประกันสุขภาพตางๆ สังคมและประชาชน ตลอดจนฐานะเศรษฐกิจของประเทศ

คณะทํางานเฉพาะกิจฯ เรื่อง evidence based hospital formulary ไดจัดทําขอเสนอเกณฑสําหรับยาท่ีควรมีในโรงพยาบาล ยาท่ีไมควรมีในโรงพยาบาล (banned) และยาท่ีตองมีการจํากัดการใช (restricted use) ดังนี้

ขอเสนอเกณฑในการพิจารณารายการยาท่ีควรอยูในบัญชีรายการยาโรงพยาบาล ประกอบดวย1) เปนยามาตรฐานท่ีใชในการปองกันและแกไขปญหาสุขภาพท่ีพบบอย 2) มีหลักฐานชัดเจนท่ีสนับสนุนการใช 3) มีประสบการณการใชในประเทศไทยอยางพอเพียง 4) เปนยาท่ีควรไดรับการเลือกใชเปนอันดับแรกตามขอบงใชของยานั้น

แหลงขอมูล: บัญชียาหลักแหงชาติ พ.ศ. 2556

55

ขอเสนอเกณฑในการพิจารณารายการยาท่ีไมควรอยูในบัญชีรายการยาโรงพยาบาล และยาท่ีตองมีการจํากัดการใช ประกอบดวย1.1 เง่ือนไขดานความปลอดภัยของยา พิจารณาจาก

1) รายการยาท่ีถูกถอน (Banned or Withdrawn) หรือมีการจํากัดการใชในตางประเทศ (Restricted) หรือเปนยาท่ีบริษัทยาตนแบบถอนทะเบียนตํารับโดยสมัครใจแหลงขอมูล: Consolidated List of Products Whose Consumption and/or SaleHave Been Banned, Withdrawn, Severely Restricted or not Approved byGovernments; UN. และ Pharmaceuticals: Restrictions in Use and Availability;WHO, 2010.

2) รายการยาท่ีสํานักงานคณะกรรมการอาหารและยาทําการทบทวนทะเบียนตํารับ จํานวน37 รายการ

3) รายการยาท่ีมีขอมูลอาการไมพึงประสงคจากการใชยาจากศูนย APR ของ อย. ในระดับท่ีตองทําการเฝาระวัง (ใชเปนขอมูลประกอบ)

1.2 เง่ือนไขดานประสิทธิผลในการรักษาของยา1) เปนยาท่ีบริษัทยาตนแบบถอนทะเบียนตํารับโดยสมัครใจ2) เปนรายการยาท่ีไมมีหลักฐานเชิงประจักษสนับสนุนประสิทธิผลในการรักษาของยา

พิจารณาจากการใชยาในทางปฏิบัติ รวมกับการสืบคนขอมูลเพ่ือหาหลักฐานในเชิงประจักษ หรือการทํา Meta-analysis ในยาเกาฯลฯ

3) รายการยาท่ีมีขนาดยาท่ีไมมีประสิทธิผลในการรักษา

I. รายการยาท่ีควรมีในบัญชียาโรงพยาบาลสําหรับโรงพยาบาลทุกระดับ

รหัส ขอเสนอแนะเก่ียวกับเภสัชตํารับ

E-HT-F-01 ควรมียา HCTZ ขนาด 25 มก.

E-DM-F-01 ควรพิจารณาให gliclazide อยูในบัญชียาหลักแหงชาติ

E-DLP-F-01 อาจจัดใหมียาในกลุม cholesterol absorption inhibitor สําหรับใชรวมกับยากลุม statinsกรณีท่ีผูปวยไมสามารถลดระดับ LDL-C ไดตามเปาหมาย

E-GOUT-F-01 ยาท่ีควรมีในตํารับของโรงพยาบาลระดับ Primary และ secondary care- Colchicine- NSAIDs- Intraarticular, oral steroids- Allopurinol- Uricosuric drugs (เลือกใชยาตัวใดตัวหน่ึง ตามความเหมาะสม ถาไมมีขอหาม)- Probenecid หรือ Benzbromaroneยาท่ีควรมีในตํารับของโรงพยาบาลระดับ secondary care

- Sulfinpyrazone

E-CKD-F-01 ยาในกลุม ACEIs และ ARBs

56

E-RI-F-03 สถานพยาบาลมี penicillin V ชนิดเม็ด เพื่อใชรักษาโรคคอหอยอักเสบ/ตอมทอนซิลอักเสบเฉียบพลัน เน่ืองจากเปน first line treatment สําหรับโรคน้ี

E-STW-F-01 สถานพยาบาลควรมี dicloxacillin ท้ังชนิดเม็ดและนํ้า โดยไมจําเปนตองมี cloxacillin ชนิดกิน ซึ่งเปนยานอกบัญชียาหลักแหงชาติ และมีคุณสมบัติทางเภสัชวิทยาดอยกวา

E-ASTH-F-01 ควรมี MDI ICS + spacer

E-COPD-F-01 Long acting bronchodilator เชน LABA, LAMA เปนตน

II. รายการยาท่ีควรพิจารณาตัดออกจากบัญชียาในโรงพยาบาลทุกระดับ (Banned) ประกอบดวยลําดับ ช่ือยา รูปแบบยา เหตุผล

1 Erythromycin Estolate Capsule ดานความปลอดภัย2 Furazolidone Suspension, Syrup,

Tabletดานความปลอดภัย

3 Cisapride Suspension, Tablet ดานความปลอดภัย4 Nimesulide Suspension, Tablet ดานความปลอดภัย5 Seratiopeptidase Tablet ดานประสิทธผิล

E-RI-F-01 ยาอมหรือยาพนคอที่มียาปฏิชีวนะเปนสวนผสม (เชน ยาอมผสมนีโอมยัซิน)

Lozenge, mouth spray ดานประสิทธผิลและเพิ่มความเสี่ยงตอการดื้อยา

III. รายการยาท่ีควรพิจารณาจํากัดการใช (Restricted use) ประกอบดวยลําดับ ช่ือยา รูปแบบยา ระดับการควบคุม เหตุผล หมายเหตุ1 Flunarizine Capsule,

Tabletมีการกําหนดขนาดยา และ ระยะเวลาการใช

ดานความปลอดภัย

2 Cinnarizine Capsule,Tablet

มีการกําหนดขนาดยา และ ระยะเวลาการใช


3 Ketoconazole Capsule,Tablet

ใหมีเฉพาะโรงพยาบาลระดับตติยภูมิข้ึนไป


อาจจํากัดชื่อแพทยเฉพาะทาง

4 Chlorpropamide Tablet ใหมีเฉพาะโรงพยาบาลระดับตติยภูมิข้ึนไป



5 NSAIDs Injection ใหมีเฉพาะโรงพยาบาลระดับตติยภูมิข้ึนไป



ตัวช้ีวัดเรื่อง รายการยาท่ีควรมี และไมควรมีในบัญชีรายการยาของโรงพยาบาล


E-FOR-I-01 Seratiopeptidase รอยละ 0

E-FOR-I-02 ยาอมหรือยาพนคอที่มียาปฏิชีวนะเปนสวนผสม (เชน ยาอมผสมนีโอมัยซิน) รอยละ 0

57

กุญแจดอกที่ 4 การสรางความตระหนักรูของบุคลากรทางการแพทยและผูรับบริการ ตอการใชยาอยางสมเหตุผล

ความตระหนักรูเก่ียวกับการใชยาอยางสมเหตุผล หมายถึง ลักษณะอาการหรือการกระทําท่ีแสดงถึงการรับรูหรือการมีจิตสํานึก (consciousness) ถึงความสําคัญในการใชยาอยางสมเหตุผล ตระหนักถึงผลกระทบท่ีเกิดจากการใชยาอยางไมสมเหตุผล นั่นก็คือการมีสติหรือความสํานึกรูอยูเสมอวาขณะปฏิบัติงานนั้นตองคํานึงถึงการใชยาอยางสมเหตุผลตามหลักวิชาการ

การเกิดความตระหนักรูเปนผลมาจากกระบวนการทางปญญา (cognitive process) ท่ีสงผลตอพฤติกรรมการสั่งใชและจายยาของบุคลากรทางการแพทย กลาวคือ เม่ือบุคคลไดรับการกระตุนหรือรับการสัมผัสจากสิ่งเราจะเกิดการรับรู เม่ือรับรูก็จะทําความเขาใจตอสิ่งเรานั้น คือเกิดความคิดรวบยอดและนําไปสูการเรียนรู มีความรูในสิ่งนั้นและนําไปสูการเกิดความตระหนักรูในท่ีสุด ซ่ึงความรูและความตระหนักตางก็จะนําไปสูการกระทําหรือการแสดงพฤติกรรมของบุคคลตอสิ่งเรานั้นๆ ดังภาพท่ี 1

ภาพท่ี 1 กระบวนการการเกิดความตระหนักรู

เนื่องจากความตระหนักรูเปนกระบวนการทางปญญา ดังนั้นการสรางความตระหนักรูดานการใชยาอยางสมเหตุผลจึงจําเปนตองใหขอมูล ขอเท็จจริง หลักฐานทางวิชาการ คําแนะนําตาง ๆ ท่ีจําเปน ผานกลไก (เชนการบรรยาย ประชุม สัมมนา เวทีเสวนา เปนตน) และสื่อทุกชนิดใหเขาสูกลุมผูใชยาและประชาชนอยางท่ัวถึงและสมํ่าเสมอ ซ่ึงควรมีการติดตามประเมินความรู ความเขาใจ และการยอมรับอยางเปนระบบ ตัวอยางขอมูลท่ีจําเปน ไดแก

ก. การใหคําจํากัดความของการใชยาอยางสมเหตุผล (กลาวในบทนํา)ข. ข้ันตอนและกรอบความคิดในการใชยาอยางสมเหตุผล (ตามคูมือการใชยาอยางสมเหตุผลตาม

บัญชียาหลักแหงชาติ)ค. นโยบายแหงชาติดานยา และนโยบายระดับประเทศท่ีเก่ียวของกับการใชยาอยางสมเหตุผล เชน

นโยบายบัญชียาหลักแหงชาติ นโยบายการใชยาชื่อสามัญ และนโยบายกรมบัญชีกลางในการควบคุมคาใชจายของสวัสดิการรักษาพยาบาลขาราชการ เปนตน

ง. ตัวอยางขอเท็จจริงท่ีจําเปน เชน- อัตราการใชยาอยางไมเหมาะสม (ไมสมเหตุผล) ตามขอมูลขององคการอนามัยโลก- สาเหตุท่ีนําไปสูการใชยาอยางไมสมเหตุผล

58

- อัตราการใชยาปฏิชีวนะเกินความจําเปนในโรคติดเชื้อของทางเดินหายใจสวนบน และทองรวงเฉียบพลัน

- ผลกระทบท่ีเกิดจากปญหาเชื้อด้ือยาจ. ตัวอยางขอเท็จจริงท่ีจําเปน เชน

- ขอมูลจากตําราท้ังชนิดสั่งพิมพและ online- ขอมูลจากฐานขอมูลดานยาตาง ๆ เชน LexiComp, Micromedex และ Clinical

Pharmacology เปนตน- ขอมูลท่ีเปนหลักฐานเชิงประจักษ เชน randomized controlled trial, meta-analysis

และ systematic review เปนตนฉ. ตัวอยางคําแนะนํา (guideline และ recommendation) ท่ีจําเปน เชน

- Evidence based guideline จากองคกรวิชาชีพตางๆ ท้ังในและตางประเทศ รวมท้ัง NICEguidance

- คําแนะนําจากหนวยงานดานยาตางๆ เชน US FDA, EMEA, MHRA และ TGA เปนตน- คําแนะนําจากโครงการโรงพยาบาลสงเสริมการใชยาอยางสมเหตุผล

ขอเสนอแนะในการดําเนินงานเพ่ือใหไดผลลัพธในการดําเนินงานตามเปาประสงค ผูบริหารโรงพยาบาลและคณะกรรมการเภสัช

กรรมและการบําบัดควรพิจารณาดําเนินการ ดังตอไปนี้

รหัส ขอเสนอแนะ

AWA-R-01 ผูบริหารโรงพยาบาลและคณะกรรมการเภสัชกรรมและการบําบัด เห็นพองวาการสรางเสริมความตระหนักรูของบุคลากรทางการแพทยและประชาชนดานการใชยาอยางสมเหตุผลเปนกุญแจสําคัญเพื่อความสําเร็จของการนําไปสูการเปนโรงพยาบาลสงเสริมการใชยาอยางสมเหตุผล

AWA-R-02 มีคณะบุคคล หนวยงานหรือองคกรที่ทําหนาที่สงเสริมความตระหนักรูของบุคคลากรทางการแพทยและประชาชนดานการใชยาอยางสมเหตุผล โดยมีภาระหนาที่สอดคลองตามหัวขอ 3 วิธีการสรางความตระหนักรูดานการใชยาอยางสมเหตุผล

AWA-R-03 มีแผนการดําเนินงานและการจัดสรรงบประมาณเพื่อการดําเนินงานอยางพอเพียง

AWA-R-04 มีการสื่อสารดานนโยบายที่เก่ียวของกับการใชยาอยางสมเหตุผลแกบุคลากรทางการแพทยอยางทั่วถึงและสม่ําเสมอ เชน นโยบายการใชยาตามบัญชียาหลักแหงชาติ และนโยบายการใชยาดวยชื่อสามัญทางยา เปนตน

เกณฑตัวช้ีวัดในการการประเมินผลการสรางความตระหนักรู

เนื่องจากความตระหนักรูเปนพฤติกรรมท่ีละเอียดออนท่ีมีความเก่ียวของกับความรูสึกและอารมณดวย ดังนั้นการวัดและประเมินความตระหนักรูโดยตรงตอผูปฏิบัติจึงทําไดคอนขางยาก และตองอาศัยเทคนิคและวิธีการเฉพาะซ่ึงสวนใหญจะเปนวิธีการเชิงคุณภาพ qualitative approaches จึงตองทําการประเมินผลระดับองคกรควบคูไปดวย

59

รหัส ตัวช้ีวัด วิธีวิเคราะห / เก็บขอมูลA-PRE-I-01(ตัวชี้วัดรอง)

อัตราของบุคลากรทางการแพทย ที่ รับ รูว าโรงพยาบาลเขารวมในโครงการโรงพยาบาลสงเสริมการใชยาอยางสมเหตุผลเปาหมาย 100%

จํานวนบุคลากรทางการแพทย ที่ รับ รูวาโรงพยาบาลเขารวมในโครงการฯ x 100 หารดวยจํานวนทั้งหมดของกลุมตัวอยางที่ไดรับการสุมเพื่อตอบคําถาม

A-PAT-I-01(ตัวชี้วัดรอง)

อัตราของประชาชนผูรับบริการที่ไดรับยา ที่รับรูวาโรงพยาบาลเขารวมในโครงการโรงพยาบาลสงเสริมการใชยาอยางสมเหตุผลเปาหมาย > 80%

จํ านวนผู รั บบ ริการที่ ไ ด รับยา ที่ รั บ รู ว าโรงพยาบาลเขารวมโครงการฯ x 100 หารดวยจํานวนทั้งหมดของกลุมตัวอยางที่ไดรับการสุมเพื่อตอบคําถาม

A-PRE-I-02(ตัวชี้วัดเสริม)

อัตราของบุคลากรทางการแพทย ที่ เขารวมกิจกรรมการสรางความตระหนักรูดานการใชยาอยางสมเหตุผลของโรงพยาบาล ที่บอกชื่อตัวชี้วัดหลักของโครงการฯ ไดถูกตองอยางนอย 5 ขอ

เปาหมาย 100%

จํานวนบุคลากรทางการแพทย ที่ เขารวมกิจกรรมการสรางความตระหนักรูดานการใชยาอยางสมเหตุผลของโรงพยาบาล บอกชื่อตัวชี้วัดหลักของโครงการฯ ไดถูกตองอยางนอย 5 ขอ x 100 หารดวยจํานวนทั้งหมดของกลุมตัวอยางที่ไดรับการสุมเพื่อตอบคําถาม

A-PAT-I-02(ตัวชี้วัดเสริม)

อัตราของประชาชนผูรับบริการที่ไดรับยา ที่เขารวมกิจกรรมการสรางความตระหนักรูดานการใชยาอยางสมเหตุผลของโรงพยาบาลที่บอกชื่อตัวชี้วัดหลักของโครงการฯ ไดถูกตองอยางนอย 5ขอ

เปาหมาย > 80%

จํานวนผู รับบริการที่ ได รับยา ที่ เข าร วมกิจกรรมการสรางความตระหนักรูดานการใชยาอยางสมเหตุผลของโรงพยาบาล บอกชื่อตัวชี้วัดหลักของโครงการฯ ไดถูกตองอยางนอย 5 ขอ x 100 หารดวยจํานวนทั้งหมดของกลุมตัวอยางที่ไดรับการสุมเพื่อตอบคําถาม

A-PRE-I-03(ตัวชี้วัดเสริม)

อัตราของบุคลากรทางการแพทย ที่บอกเปาหมายของอัตราการใชยาปฏิชีวนะในหัวขอการใชยาปฏิชีวนะอยางรับผิดชอบ (RUA) ในกลุมโรคเปาหมายทั้งสี่ ไดอยางถูกตองอยางนอย 3 กลุมโรคเปาหมาย 100%

จํ านวนบุคล ากรทา งการแพทย ที่ บอกเปาหมายของอัตราการใชยาปฏิชีวนะในหัวขอRUA ในกลุมโรคเปาหมายทั้งสี่ ไดอยางถูกตองอยางนอย 3 กลุมโรค x 100 หารดวยจํานวนทั้งหมดของกลุมตัวอยางที่ไดรับการสุมเพื่อตอบคําถาม

60

กุญแจดอกท่ี 5 การดแูลดานยาเพ่ือความปลอดภัยของประชากรกลุมพิเศษ

โครงการ RDU Hospital มีเปาประสงคใหเกิดกลไก ระบบ และมาตรการ ในระบบยาของสถานพยาบาล ท่ีสนับสนุนใหเกิดการใชยาอยางรอบคอบ ระมัดระวัง ในผูปวยกลุมพิเศษ และกลไกดังกลาวถูกนําไปใชอยางมีประสิทธิภาพในการปองกันอันตรายจากการใชยาในสวนท่ีสามารถปองกันได โดยไดจัดทําคําแนะนําและตัวชี้วัดสําหรับการดูแลดานยาเพ่ือความปลอดภัยของผูปวยกลุมพิเศษ 6 กลุม ไดแก 1)ผูสูงอายุ 2) สตรีต้ังครรภ 3) สตรีใหนมบุตร 4) ผูปวยเด็ก 5) ผูปวยโรคตับ และ 6) ผูปวยโรคไตเรื้อรัง เพ่ือลดภาวะแทรกซอนจากยาในผูปวยกลุมพิเศษ สอดคลองกับมาตรฐานตามตัวชี้วัดท่ีไดรับการกําหนดข้ึน ดังนี้

1. ผูสูงอายุผูสูงอายุ คือ กลุมประชากรท่ีมีอายุมากกวาหรือเทากับ 65 ป และมีการทํางานของรางกาย

เปลี่ยนแปลงไปจากสรีรวิทยาตามอายุท่ีเพ่ิมข้ึน เชน อัตราการกรองของไตลดลง การทํางานของระบบเอนไซมในตับลดลง ซ่ึงสงผลลดประสิทธิภาพการขจัดยาออกจากรางกาย และมีความไวตอยาบางชนิดเพ่ิมข้ึน นอกจากนี้ ยังอาจมีโรคหลายอยางทําใหตองใชยาหลายชนิดรวมกัน เกิดปญหาความรวมมือในการใชยา และอันตรกิริยาระหวางยา ซ่ึงภาวะเหลานี้เพ่ิมโอกาสท่ีผูสูงอายุจะเกิดอันตรายจากยาไดสูงข้ึน

คําแนะนําท่ัวไปในการใชยาอยางสมเหตุผลในกลุมผูสูงอายุ

รหัส คําแนะนําS-GER-R-01 การรักษาภาวะใดๆ ในผูสูงอายุ ควรพิจารณาความจําเปนท่ีตองใชยา โดยควรเลือกใช non-

pharmacological treatment กอนเสมอS-GER-R-02 หลีกเลี่ยงยาท่ีไมแนะนําใหใชในผูสูงอายุ เพ่ือลดความเสี่ยงการเกิดอาการไมพึงประสงคจากยาS-GER-R-05 ระวังอาการไมพึงประสงคจากการใชยา และเม่ือสงสัยวาอาการท่ีเกิดข้ึนเปนผลจากยาใหหยุด

ยาทันทีS-GER-R-07 ระวังการเกิดอันตรกิริยาระหวางยาท่ีใชรวมกัน ท้ังยาท่ีแพทยสั่งและยาท่ีผูปวยซ้ือใชเองS-GER-R-11 ควรมีการทบทวนรายการยาท่ีผูสูงอายุไดรับใหเปนปจจุบันอยางสมํ่าเสมอ ท้ังยาท่ีไดรับจาก

โรงพยาบาล สถานพยาบาล รานยา อาหารเสริมทุกชนิด รวมท้ังสงตอขอมูลยาไปยังโรงพยาบาลอ่ืนเม่ือผูปวยเปลี่ยนท่ีรักษา เปนการชวยหลีกเลี่ยงปญหาทางยาท่ีอาจเกิดข้ึนได

61

กลุมยา/รายการยาท่ีควรหลีกเล่ียงการใชในผูสูงอายุ(ถาเปนผูสูงอายุท่ีเปนโรคตับ หรือโรคไตเรื้อรัง กรุณาดูคําแนะนําในหัวขอท่ีเก่ียวของ)

รหัส ยาท่ีควรหลีกเล่ียง เหตุผลS-GER-A-01 ยาลดน้ําตาลในเลือด (strong):

- Chlorpropamide- Glibenclamide

เน่ืองจากยามีคาครึ่งชีวิตท่ียาวมากในผูสูงอายุ ทําใหเกิดภาวะ hypoglycemia ท่ีรุนแรง โดยท่ีความเส่ียงจะเพิ่มขึ้นตามอายุ และอาจทําใหเกิด SIADH

S-GER-A-02 ยาระบบหัวใจและหลอดเลือด (strong):- Nifedipine, immediate release

มีโอกาสเกิดความดันโลหิตตํ่า, reflex tachycardiaและ myocardial ischemia

S-GER-A-03 ยาระบบจิตเวช (moderate):- Long-acting benzodiazepinesเชน diazepam, chlordiazepoxide,dipotassium chlorazepate

อาจทําใหมี impaired cognitive function และเพิ่มโอกาสเกิดการหกลม ควรลดขนาดลงชาๆ อยางระมัดระวังแลวเลือกใชยากลุมอื่นแทน

กลุมยา/ยาท่ีควรใชดวยความระมัดระวังในการใชในผูสูงอายุรหัส ยาท่ีพึงใชดวยความ

ระมัดระวังเหตุผล ส่ิงท่ีควรทําเพ่ือใชติดตาม

ในการใชยาS-GER-P-01 ยาท่ีมีฤทธ์ิ anticholinergic

สูง เชน First-generationantihistamines และ ยาระบบคลายกลามเน้ือ ไดแก Orphenadrine > 200มก./วัน

ยาท่ีมีฤทธ์ิ anticholinergicsทําใหเกิดผลขางเคียง ไดแก ปสสาวะขัด ทองผูก ความดันโลหิตตํ่า การมองเห็นผิดปกติและระบบประสาทสวนกลางทํางานผิดปกติ เกิดปญหาสมองเส่ือมในการใชระยะยาว

ควรใชดวยความระมัดระวัง โดยเฉพาะผูท่ีมีอายุ > 75 ป หรือมี cognitive impairment อยูกอน ควรหลีกเล่ียงในผูท่ีมีปญหาเรื่องทองผูก ตอมลูกหมากโต ตอหิน โดยใชยาgeneration ท่ีใหมขึ้น หรือใชเพียงในระยะส้ัน

S-GER-P-02 ยาท่ีมี therapeutic indexแคบ เชน digoxin, anti-convulsants (phenytoin,valproic acid) และ theophylline

มีโอกาสเกิดความเปนพิษไดสูง

ติดตามระดับยาในเลือด หรืออาการทางคลินิกท่ีแสดงความเปนพิษของยาอยางใกลชิด

S-GER-P-03 Flunarizine/ CinnarizineProchlorperazine

กดการทํางานของระบบประสาทสวนกลาง เพิ่มโอกาสเกิด extrapyramidalsymptoms และการหกลม

- เฝาระวังความผิดปกติของการเคล่ือนไหวของผูปวย

- ใชยาในขนาดตํ่าท่ีสุดท่ีไดผล ประเมินความจําเปนในการใชยาเปนระยะ และหยุดยาเมื่อไมมีขอบงใช

S-GER-P-04 Anticoagulants ไดแก - warfarin- ยาในกลุม new oral

ในผูสูงอายุ มีการกําจัดยาโดยตับและไตท่ีลดประสิทธิภาพลง มีโอกาสเกิดผลขางเคียงจาก

- Warfarin: มีการติดตามระดับ INR อยางใกลชิดโดยเฉพาะเมื่อมีภาวะท่ีอาจมีผลตอระดับ

62

anticoagulants- LMWH

ยา คือ ภาวะเลือดออกมากขึ้น ยาในเลือด- ติดตามอาการทางคลินิกท่ีอาจ

บงถึงผลขางเคียงของยาอยางใกลชิด อาจหลีกเล่ียงการใชในผูท่ีอายุมากกวา 75 ป เพราะมีโอกาสเกิดเลือดออกงายขึ้น

ตัวช้ีวัดการใชยาอยางสมเหตุผลในผูสูงอายุรหัส ตัวช้ีวัด เกณฑการวัดผล

S-GER-I-01 อัตราการใชยา long acting benzodiazepine ไดแก diazepam,chlordiazepoxide, dipotassium chlorazepate ในการรักษาภาวะนอนไมหลับ


S-GER-I-02 อัตราการทบทวนรายการยา (medication reconciliation) ในผูสูงอายุท่ีเขารับการรักษาตัวในโรงพยาบาลและไดรับยามากกวา 5 รายการ


2. สตรีตั้งครรภ

สตรีต้ังครรภมีการเปลี่ยนแปลงทางสรีรวิทยาหลายอยาง ซ่ึงสงผลตอเภสัชจลนศาสตรและเภสัชพลศาสตรของยาหลายชนิด ทําใหการใชยาในสตรีระหวางต้ังครรภมีความแตกตางท้ังในดานประสิทธิผลและความปลอดภัยของยาเม่ือเทียบกับการใชยาโดยท่ัวไป นอกจากนี้ ยาท้ังท่ีผานทางรกหรือไมผานทางรกอาจมีผลตอทารกในครรภ ซ่ึงบางกรณีรุนแรงจนถึงข้ันเกิดสภาพวิรูปหรือเสียชีวิตได จึงควรประเมินความเสี่ยงและผลได (risk-benefit evaluation) ท้ังตอมารดาและทารกในครรภทุกครั้งกอนการใชยา

คําแนะนําท่ัวไปในการใชยาอยางสมเหตุผลในสตรีตั้งครรภ

รหัส คําแนะนํา

S- PRG-R-01 การส่ังใชยาในสตรีต้ังครรภหรือสงสัยวากําลังต้ังครรภ ควรมีเหตุผลและขอบงช้ีในการใชอยางชัดเจนวาสมควรท่ีจะใช เชน เพื่อสุขภาพของมารดาหรือทารกในครรภ ท้ังน้ีแพทยผูใชควรเปรียบเทียบขอดี-ขอเสียของการใชหรือไมใชยาเสมอ

S- PRG-R-02 ขอมูลดังตอไปน้ีมีความสําคัญท่ีจะพยากรณผลกระทบของยาตอทารกในครรภไดแก 1) อายุครรภเมื่อเริม่ใชยา, 2) ชนิดของยาท่ีไดรับ, 3) ปริมาณยาท่ีไดรับ และ 4) ลักษณะของพันธุกรรม (genotype) ของทารก ท่ีมีแนวโนมจะเกิดความผิดปกติจําเพาะกับยาน้ันๆ

S- PRG-R-03 ขอควรระวังของยาบางชนิดยังหมายรวมถึงสตรีในวัยเจริญพันธุท่ีมีโอกาสต้ังครรภดวย และในปจจุบันพบการต้ังครรภในเด็กวัยเรียนเพิ่มสูงขึ้น จึงไมควรละเลยการซักประวัติการมีประจําเดือนของสตรีในวัยเจริญพันธุ

63

รายการยา/กลุมยาท่ีหามใชกับสตรีตั้งครรภ

รหัส รายการยาท่ีหามใช เหตุผล (ความผิดปกติท่ีพบในมารดาและทารก)

S-PRG-X-01 Ergotamine กระตุนการบีบตัวของมดลูก

S-PRG-X-02 Warfarin ยาอาจทําใหทารกในครรภเกิด fetal warfarin syndromeเชน nasal hypoplasia, bone stippling, bilateral opticatrophy และ intellectual disability

S-PRG-X-03 Angiotensin-convertingenzyme (ACE) inhibitor

หลีกเล่ียงการใช ACEIs/ARBs ในสตรีต้ังครรภไตรมาสแรก และหามใชเลยในสตรีต้ังครรภชวงไตรมาสท่ี 2 และ 3 เพราะยาอาจทําใหทารกในครรภเกิดการทํางานของไตผิดปกติ,oligohydramnios, skull ossification retardation

S-PRG-X-04 Angiotensin-receptorblocker (ARB)

S-PRG-X-05 Methotrexate ทําใหทารกในครรภเกิด craniosynostosis, wide nasalbridge, micrognathia และ limb abnormalities

S-PRG-X-06 Isotretinoin (systemic)for treatment of acne

ทําใหแทง และทารกในครรภเกิดความผิดปกติไดหลายอยาง เชน hydrocephalus, microcephaly และ cerebellarmalformation / abnormalities

S-PRG-X-07 Danazol เพิ่มความเส่ียงของ virilization ในทารกเพศหญิง

S-PRG-X-08 HMG CoA reductaseinhibitors (statins)

เพิ่มความเส่ียงของทารกผิดปกติต้ังแตแรกเกิด ถึง 2.5 เทา

S-PRG-X-09 Misoprostol อาจทําใหแทง คลอดกอนกําหนด และทารกในครรภเกิดความผิดปกติ

S-PRG-X-10 Thalidomide อาจทําใหทารกในครรภเกิดความผิดปกติรุนแรง และอาจเสียชีวิตได

รายการยา/กลุมยาท่ีควรระมัดระวังเปนในสตรีตั้งครรภ

รหัส ยาท่ีพึงใชดวยความระมัดระวัง

เหตุผล ส่ิงท่ีควรทําเพ่ือใชติดตามในการใชยา

S-PRG-P-01 Aminoglycosides เกิดพิษตอหู เชน ผลเสียตอหองหูช้ันใน (labyrinth) ของทารกทําใหหูหนวกได

ตรวจติดตามระดับยาในเลือดของมารดา

S-PRG-P-02 Pseudoephedrine การใชในไตรมาสแรกของการต้ังครรภอาจมีความสัมพันธกับการเกิดความผิดปกติของทารกในครรภ

หลีกเล่ียงการใช pseudoephedrine ในสตรีต้ังครรภ โดยเฉพาะในชวงไตรมาสแรก

64

รายการยา/กลุมยาท่ีควรระมัดระวังเปนในสตรีตั้งครรภ



S-PRG-P-03 Terbutaline ท่ีใชเพื่อยับย้ังการหดรัดตัวของมดลูก

อาจชักนําใหเกิดภาวะหัวใจลมเหลวในสตรีต้ังครรภ

- ไมใชนานเกินกวา 48-72ช่ัวโมง

S-PRG-P-04 Oxytocin ท่ีใชเพื่อเพิ่มการหดรัดตัวของมดลูก

- อาจทําใหมดลูกบีบรัดตัวผิดปกติ และทําใหทารกในครรภเกิดภาวะขาดอากาศจนพิการหรือเสียชีวิตได

- อาจทําใหเกิดภาวะตกเลือดหลังคลอด การฉีกขาดของชองคลอด หรือมดลูกแตก

- ควรปรับยาตามการหดรัดตัวของมดลูก โดยขนาดยาไมควรเกิน 48 มิลลิยูนิตตอนาที

S-PRG-P-05 Magnesium sulfateเพื่อปองกันหรือระงับอาการชักของมารดา ท่ีมีภาวะ severe preeclampsia หรือ eclampsia

ระบบหายใจลมเหลว - ควรประเมินดังตอไปน้ี 1. ความไวของรีเฟลกซขอเขา 2. อัตราการหายใจ 3. อัตราการไหลของปสสาวะควรมากกวา 100 มล./ 4 ชม.4. serum magnesium ในรายท่ีระดับ creatinineผิดปกติ โดยปรับระดับใหอยูระหวาง 4.8-8.4 มก./ดล.5. สถานพยาบาลตองมีความพรอมในการกูชีวิต และมีantidote (calcium gluconate) พรอมใชตลอดเวลา

ตัวช้ีวัดการใชยาอยางสมเหตุผลในสตรีตั้งครรภ

รหัส ตัวช้ีวัด (Indicator-I) เกณฑการวัดผล

S-PRG-I-01 ร อยละของสตรี ต้ั งครรภ ท่ี ได รั บยา ท่ีควรหลีก เลี่ ย ง ได แก ย า Warfarin/Statins/ Ergot

รอยละ 0

65

3. สตรีใหนมบุตร

การใชยาชนิดใดชนิดหนึ่งในสตรีในระหวางการใหนมบุตรตองระลึกไวเสมอวายาดังกลาวสามารถผานไปสูทารกท่ีดูดนมจากมารดาได ซ่ึงในท่ีสุดจะมีผลตอการตอบสนองของยาในทารก จึงมีความสําคัญท่ีตองเรียนรูและเขาใจถึงการเปลี่ยนแปลงทางสรีรวิทยาของสตรี รวมท้ังหลักการใชยาท่ีเหมาะสมในชวงเวลาดังกลาวดวย

คําแนะนําท่ัวไปในการใชยาอยางสมเหตุผลในสตรีใหนมบุตรรหัส คําแนะนํา

S-LAC-R-01 พิจารณาความจําเปนท่ีตองใชยา โดยควรเลือกใช non-pharmacological treatmentกอนเสมอ

S-LAC-R-02 หากจําเปนตองใชยา ใหเลือกยาท่ีมีคาครึ่งชีวิตสั้น (short half-life) การจับกับโปรตีนในเลือดสูง (high protein binding) มวลโมเลกุลขนาดใหญ (high molecular weight) และใหใชยาขนาดตํ่าท่ีสุด ในระยะเวลาสั้นท่ีสุด และมีการเฝาติดตามอาการผลขางเคียงของยาในทารกดวยเสมอ

S-LAC-R-03 อายุและน้ําหนักทารกเปนเรื่องท่ีตองพิจารณาระมัดระวังดวย โดยเฉพาะทารกคลอดกอนกําหนด

รายการยา/กลุมยาท่ีควรหลีกเล่ียงในสตรีใหนมบุตรรหัส ยาท่ีควรหลีกเล่ียง เหตุผล

S-LAC-A-01 Ergots/ Ergotamine หลีกเลี่ยงการใชในมารดาระหวางใหนมบุตร เนื่องจากทําใหปริมาณน้ํานมลดลง และมีรายการการเกิดอาการไมพึงประสงค (ergotism) ท่ีรุนแรง ในทารกท่ีดูดนมมารดา

รายการยา/กลุมยาท่ีควรระมัดระวังเปนพิเศษในสตรีใหนมบุตรรหัส ยาท่ีพึงใชดวยความ


ในการใชยาS-LAC-P-01 ยาเพ่ิมหรือกระตุนการ

หลั่งน้ํานมของมารดา (galactagogue) ไดแก metoclopamide หรือ domperidone

1. ควรกระตุนการสรางและหลั่งน้ํานมดวยวิธีอ่ืน ท่ีไมใชยากอน

2. ไมควรใชยากลุมนี้ภายใน 10 วันหลังคลอด

3. ไมควรใช domperidone ในผูท่ีมีประวัติโรคหัวใจ และหามใช รวมกับยาท่ีเพ่ิม QT interval

4. Metoclopamide มีขอมูลเพ่ิมการขับน้ํานมได แตยังไมมีขอมูลแสดงความปลอดภัยในระยะยาว

5. Metoclopamide ผาน bloodbrain barrier จึงทําใหเกิดอาการ

- ถามีความจําเปนตองใชยาแนะนําใหใช Metoclopamideมากกวา domperidone

- เริ่มใชดวยขนาดยาตํ่าๆ กอน ดังนี้

Metoclopamide ขนาด 20-40 มก./วัน แบงให 2-4ครั้ง ใชไมเกิน 1-4 สัปดาห เฉลี่ยประมาณ 2 สัปดาห Domperidone ขนาด 30มก./วัน แบงให 3 ครั้ง/วัน

66

รายการยา/กลุมยาท่ีควรระมัดระวังเปนพิเศษในสตรีใหนมบุตรรหัส ยาท่ีพึงใชดวยความ


ในการใชยาขางเคียงทางระบบประสาทได (ขนาดสูงสุดไมควรเกิน 30

มก./วัน) และใชไมเกิน 4-6สัปดาห

ตัวช้ีวัดของการใชยาอยางสมเหตุผลในสตรีใหนมบุตรรหัส ตัวช้ีวัด เกณฑการวัดผล

S-LAC-I-01 อัตราของสตรีใหนมบุตรท่ีไดรับการสั่งจายยากระตุนการหลั่งน้ํานมไดแก metoclopamide หรอื domperidone ภายใน 10 วันหลังคลอด

รอยละ 0

4. ผูปวยเด็กผูปวยเด็ก หมายถึง ผูปวยท่ีมีอายุต้ังแต แรกเกิดจนถึง 18 ป อาจแบงเปนกลุมยอยคือ ทารกแรกเกิด

(อายุไมเกิน 30 วัน), ทารก (ไมเกิน 1 ขวบ), เด็กเล็ก (1-6 ขวบ), เด็กโต (6-12 ป) และเด็กวัยรุน (12-18 ป)ในผูปวยเด็ก สรีรวิทยาของอวัยวะตางๆ ยังไมสมบูรณเทาผูใหญ ทําใหมีอัตราการกรองของไตท่ีตํ่ากวา มีการทํางานของเอนไซมและการขจัดยาท่ีตับซ่ึงไมสมบูรณ เปนตน เหลานี้สงผลใหเด็กมีการตอบสนองตอยาท่ีแตกตางไปจากผูใหญ และมีโอกาสเกิดอันตรายจากยาไดสูงและงายกวา จึงควรเพ่ิมการระมัดระวังการใชยาในผูปวยกลุมนี้เปนพิเศษ

คําแนะนําท่ัวไปในการใชยาอยางสมเหตุผลในผูปวยเด็กรหัส คําแนะนํา

S-PED-R-01 พิจารณาความจําเปนท่ีตองใชยา โดยเลือกใช non-pharmacological treatment กอนเสมอS-PED-R-02 ไมควรฉีดยาใหเด็กโดยไมจําเปน โดยเฉพาะอยางย่ิง การฉีดยาลดไข และยาปฏิชีวนะ รวมถึง

การใหนํ้าเกลือโดยไมจําเปน และไมควรรับเด็กไวในโรงพยาบาลโดยไมจําเปนS-PED-R-03 ควรตรวจสอบอันตรกิริยากับนมกอนใชยาในเด็ก และควรเตือนผูปกครองไมใหผสมยาลงใน

ขวดนม เพราะเด็กอาจดูดนมไมหมดขวดทําใหไดรับยาไมครบขนาดS-PED-R-04 การใชยาในเด็กควรใชภายใตขอบงใชท่ีไดรับอนุมัติเปนหลัก (หลีกเล่ียงการใชยานอกขอบงใช

ท่ีไดรับอนุมัติ) รวมท้ังควรหลีกเล่ียงการใชยาท่ีไมไดรับอนุมัติใหใชกับเด็ก และควรตรวจสอบเสมอวายาไดรับอนุมัติใหใชกับเด็กอายุใดไดบาง

S-PED-R-05 การรายงานผลขางเคียงในเด็กมีความสําคัญเปนพิเศษ เน่ืองจาก ฤทธ์ิของยาตลอดจนเภสัชจลนศาสตรในผูปวยเด็ก โดยเฉพาะเด็กแรกเกิดและเด็กเล็ก อาจแตกตางจากผูใหญ เชน ภาวะ paradoxical central nervous system stimulationจากยาตานฮิสตามีน เชน chlorpheniramine และ brompheniramine เปนตน

S-PED-R-06 ควรมีการทบทวนประสานรายการยาท่ีผูปวยเด็กไดรับใหเปนปจจุบันอยางสม่ําเสมอ ท้ังยาท่ีไดรับจากโรงพยาบาล สถานพยาบาล รานยา อาหารเสริมทุกชนิด รวมท้ังสงตอขอมูลยาไปยังโรงพยาบาลอื่นเมื่อผูปวยเปล่ียนท่ีรักษา เปนการชวยหลีกเล่ียงปญหาทางยาท่ีอาจเกิดขึ้นได

67

รายการยา/กลุมยาท่ีควรหลีกเล่ียงในผูปวยเด็ก

รหัส ยาท่ีควรหลีกเล่ียง เหตุผล

S-PED-A-01 Nimesulide (เชน Emdon®,Nidol®)

มีรายงานการเกิด fulminant hepatic failure ท้ังในเด็กและผูใหญ ทําใหถูกถอนทะเบียนแลวในหลายประเทศท่ัวโลก

S-PED-A-02 Nifuroxazide (เชน Erfuzide®) ไมมีหลักฐานสนับสนุนถึงประสิทธิภาพและความปลอดภัยของการใชยาดังกลาวในเด็ก

S-PED-A-03 ยาในหมวด antidiarrheals ซึ่งเปนยาสูตรผสมท่ีมียาตานจุลชีพเปนสวนประกอบ เชน Disento®,PF suspension เปนตน

หามใช furazolidone ในเด็กอายุตํ่ากวา 1 เดือน

S-PED-A-04 ยากดการไอในเด็กเล็ก ท่ีมีอาการขณะเปนโรคติดเช้ือของทางเดินหายใจ หรือหอบหืด

ยากดการไอ (cough suppressant) จะทําใหเด็กไอไมออก มีเสมหะคางและอุดตันหลอดลม ไมควรใชในเด็ก

S-PED-A-05 ยาตานฮิสตามีนรุนท่ี 2 หรือ non-sedating antihistamine)ในเด็กทุกอายุท่ีมีอาการจากโรคติดเช้ือของทางเดินหายใจ

ยาตานฮิสตามีนรุนท่ี 1 ลดนํ้ามูกในโรคหวัดลงไดรอยละ25-30 ผลของยาตอการลดนํ้ามูกในโรคหวัดสัมพันธกับฤทธ์ิตานโคลิเนอรจิกของยา ดังน้ัน ยาตานฮิสตามีนรุนท่ี 2 จึงไมมีผลตออาการของโรคหวัด (นํ้ามูกไหล ไอ จาม)

รายการยา/กลุมยาท่ีควรระมัดระวังเปนพิเศษในผูปวยเด็ก



S-PED-P-01 Paracetamol ชนิด dropตัวอยางเชน- Infant's Tylenol oral

drops 80 มก./0.8 มล.- KIT-F oral drops 60

มก./0.6 มล.

พาราเซตามอลชนิดหยดมีความเขมขน สูงเปน 4 เทาของพาราเซตามอลชนิดน้าํจึงเสี่ยงตอการใหยาเกินขนาดไดงายในเด็ก

1. แจงเตือน และออกมาตรการเพื่อลดความเสี่ยงของการไดยาเกินขนาดจากการใชพาราเซตามอลชนิดหยด

2. แนะนาํผูปกครองไมใหซื้อยานี้มาใชเอง

S-PED-P-02 ยาละลายเสมหะ (mucolytics) และยาขับเสมหะ (expectorants) ในเด็กเล็ก ที่มีเสมหะขณะเปนโรคติดเชื้อของทางเดินหายใจ หรือหอบหืด

ไมมีขอมูลสนบัสนนุวาเปนประโยชนในโรคหวัด

ควรพิจารณาใชในกรณีที่จําเปนและประเมินการตอบสนองเปนรายไป

68

ตัวช้ีวัดของการใชยาอยางสมเหตุผลในผูปวยเด็ก


S-PED-I-01 อัตราการไดรับยาตานฮิสตามีนชนิด non-sedating ในเด็กท่ีไดรับการวินิจฉัยเปนโรคติดเชื้อของทางเดินหายใจ (ครอบคลุมโรคตามรหัส ICD-10 ของโครงการ Antibiotic Smart Use, ASU)*


* วิธีคํานวณดูในภาคผนวก

ผูปวยโรคตับ

ตับเปนอวัยวะสําคัญท่ีทําหนาท่ีเปลี่ยนสภาพยา เพ่ือใหยาถูกกําจัดออกจากรางกายผานการทํางานของเอนไซมหลายชนิด เม่ือเกิดความผิดปกติข้ึนโดยเฉพาะในผูปวยท่ีมีภาวะตับแข็ง ทําใหเกิดการเปลี่ยนแปลงในคุณสมบัติทางเภสัชจลนศาสตรและเภสัชพลศาสตรของยา ไดแก การดูดซึมยา การเปลี่ยนแปลงยา (drugmetabolism) การจับกับโปรตีน การกระจายยา การขับยาออกผานระบบทอน้ําดีและ enterohepaticcirculation รวมถึงปฏิกิริยาในระดับเนื้อเยื่อหรืออวัยวะเปาหมาย ทําใหประสิทธิผลของยาในการรักษาเปลี่ยนแปลงไป ไดแก ทําใหยาท่ีตองเปลี่ยนแปลงกอนท่ีจะออกฤทธิ์ (prodrug) มีระดับยารูปออกฤทธิ์ในกระแสเลือดลดตํ่าลงจนไมไดประสิทธิผลในการรักษา ท้ังอาจทําใหเกิดพิษตอตับและอวัยวะอ่ืนๆ ในรางกาย ดังนั้น การใชยาในผูท่ีมีปญหาโรคตับจึงควรทําอยางระมัดระวัง

ผูปวยโรคตับในท่ีนี้ครอบคลุมผูปวยท่ีมีความผิดปกติของตับทุกประเภทซ่ึงมีความรุนแรงอยูในระดับ Aข้ึนไปตาม Child-Pugh classification

คําแนะนําท่ัวไปในการใชยาอยางสมเหตุผลในผูปวยโรคตับรหัส คําแนะนํา (Recommendation-R)

S-HEP-R-01 คนหาระบุตัวผูปวยท่ีมีโรคตับอยูเดิม เชน ผูปวยโรคตับอักเสบจากเช้ือไวรัส ผูปวยโรคตับอักเสบจากยา หรือผูปวยโรคตับจาก alcohol กอนพิจารณาเลือกใชยาทุกชนิด

S-HEP-R-02 พิจารณาเลือกใชยาและกําหนดขนาดยาในผูปวยโรคตับโดยระมัดระวัง โดยเฉพาะกลุมผูปวยท่ีมี Child-Pugh class B หรือ C คือมี score ต้ังแต 7 ขึ้นไป หรือเปนโรคตับจาก alcohol

S-HEP-R-03 ยาท่ีมีพิษตอตับ อาจเกิดจากกลไกท่ีขึ้นกับขนาดยา (dose dependence) และเกิดไดกับทุกคน เชน acetaminophen หรือกลไกซึ่งไมเกี่ยวกับขนาดยา และเกิดกับคนบางกลุมเทาน้ัน โดยไมสามารถทํานายได (idiosyncratic) โดยมีปจจัยเส่ียงคือ เพศ (หญิง) อายุ (ขึ้นกับชนิดของยา) ปจจัยทางพันธุกรรม และโรคตับท่ีมีอยูเดิม โดยยาท่ีพบบอย ไดแก isoniazid,amoxicillin/clavulanate และยาในกลุม nonsteroidal anti-inflammatory drugs

S-HEP-R-04 พึงระวังอันตรกิริยาระหวางยาท่ีเกิดไดบอย โดยเฉพาะยาท่ีถูกเปล่ียนแปลงโดยกระบวนการเดียวกัน อาจแยงกันทําปฏิกิริยาในขณะท่ีความสามารถของตับในการเปล่ียนแปลงยาลดลง

S-HEP-R-05 ยาท่ีมีสัดสวนของการกําจัดผานตับ (hepatic clearance) สูง การเปล่ียนแปลงยาขึ้นกับปริมาณเลือดท่ีไปเล้ียงตับ เมื่อเกิดภาวะท่ีทําใหเลือดไปเล้ียงตับลดลงทําใหการกําจัดยาลดลง

S-HEP-R-06 ยาท่ีมีสัดสวนของการกําจัดผานตับตํ่า การเปล่ียนแปลงยาขึ้นกับโมเลกุลยาในรูปอิสระ (freeform) เปนสําคัญ ดังน้ัน ยาท่ีมีการจับกับโปรตีนในเลือดสูง (มากกวารอยละ 90) จะมีการ

69

คําแนะนําท่ัวไปในการใชยาอยางสมเหตุผลในผูปวยโรคตับรหัส คําแนะนํา (Recommendation-R)

กําจัดท่ีตับลดลง แตกตางกับกลุมท่ีจับกับโปรตีนในเลือดตํ่า ซึ่งในกรณีแรก อาจยังตองปรับลดขนาดยา แมการตรวจหาระดับยา (โดยรวม) ในเลือด จะอยูในชวงปกติ

S-HEP-R-07 ยาท่ีมีดัชนีการรักษา (therapeutic index) แคบ ควรเริ่มดวยขนาดตํ่า แลวคอยๆ ปรับเพิ่มขนาดยาขึ้นดวยความระมัดระวัง (start low and go slow)

S-HEP-R-08 ปริมาตรการกระจายยาในกลุม hydrophilic จะเพิ่มขึ้นในผูปวยโรคตับท่ีบวมหรือมี ascitesดังน้ัน อาจตองเพิ่มขนาดยาท่ีเปน loading dose และ/หรือ maintenance dose ดวยในกรณีท่ีพบวาประสิทธิผลของยาไมเปนไปตามท่ีคาดการณ

S-HEP-R-09 ผูปวยโรคตับบางราย อาจมีการทํางานของไตผิดปกติจากภาวะ hepato-renal syndromeทําใหการกําจัดยาออกจากรางกายลดลง จึงควรตรวจการทํางานของไตรวมดวยเปนระยะๆ

S-HEP-R-10 ไมแนะนําให rechallenge ยาท่ีสงสัยวาเปนสาเหตุของอาการพิษตอตับ ในกรณีท่ีผูปวยมีความรุนแรงของโรคตับระดับ C ตาม Child-Pugh classification (decompensated liverdisease)

S-HEP-R-11 ผูปวยโรคตับ ควรไดรับคําแนะนําไมใหซื้อยากินเองโดยเฉพาะยาแกปวด ยาแกอักเสบ ยาปฏิชีวนะ รวมถึงสมุนไพร อาหารเสริม และยาทางเลือกอื่นๆ ซึ่งอาจทําใหเกิดพิษตอตับได

S-HEP-R-12 ควรมีการตรวจติดตามระดับเอนไซม ALT เปนอยางนอย เมื่อไดรับยาท่ีอาจมีผลตอตับ หรือตรวจเปน complete panel ในรายท่ีสงสัยวาจะมี cholestasis- กรณีท่ีคา ALT เพิ่มขึ้นเกิน 3 เทาของขอบบนของคาปกติโดยไมมีสาเหตุอื่น แนะนําให

ติดตามคา ALT ตอไปอีกครั้งภายใน 48-72 ช่ัวโมง - กรณีท่ีคา ALT เพิ่มขึ้นเกิน 5 เทาของขอบบนของคาปกติโดยไมมีสาเหตุอื่น ติดตอกัน

มากกวา 2 สัปดาห แนะนําใหหยุดยา- กรณีท่ีคา ALT เพิ่มขึ้นเกิน 3 เทาของขอบบนของคาปกติ รวมกับมี total bilirubin

เพิ่มขึ้นเกิน 2 เทาของขอบบนของคาปกติ หรือคา INR มากกวา 1.5 แนะนําใหหยุดยา- กรณีท่ีคา ALT เพิ่มขึ้นเกิน 3 เทาของขอบบนของคาปกติ รวมกับมีอาการแสดง (เชน

ออนเพลีย คล่ืนไส อาเจียน ปวดทองบริเวณ right upper quadrant มีไข และเกิดผ่ืนท่ีผิวหนัง) หรือมีภาวะ eosinophilia แนะนําใหหยุดยา

รายการยา/กลุมยาท่ีควรหลีกเล่ียงในผูปวยโรคตับ*

รหัส ยาท่ีควรหลีกเล่ียง เหตุผล

S-HEP-A-01 ยาท่ีมีฤทธิ์ sedation ท้ัง majorและ minor tranquillizers

เพ่ิมโอกาสเกิดอาการโรคสมองจากตับ (hepaticencephalopathy

S-HEP-A-02 หลีกเลี่ยงยาตามรายการดานลาง

พบรายงานความเปนพิษตอตับ

70

พยาธิสภาพ รายการยาท่ีควรหลีกเลี่ยงเมื่อผูปวยมีพยาธิสภาพตางๆ ตาม S-HEP-A-02 **

Hepatocellular injury:ระดับเอนไซม ALT เพ่ิมข้ึน

Acetaminophen Amiodarone

Angiotensin-receptorblockers

Antiretrovirals Azole antifungals

Isoniazid Losartan

Methotrexate

Minocycline NSAIDs

Propylthiouracil Proton pump

inhibitors

Pyrazinamide SSRIs

Thiazolidinediones Topiramate

ValproateCholestasis:ระดับ alkalinephosphataseและ totalbilirubinเพ่ิมข้ึน

Allopurinol

Amoxicillin/clavulanate

Anabolic steroids Azathioprine

Chlorpromazine

Cephalosporins

Cyproheptadine Diltiazem

Erythromycinestolate

Griseofulvin

Hydralazine

Irbesartan Methimazole

Methyldopa Phenothiazines Risperidone

Sex steroids

Terbinafine Tetracyclines

Tricyclic anti-depressants

Mixed-typehepatotoxicityระดับ alkalinephosphataseและเอนไซม ALT เพ่ิมข้ึน

ACE inhibitors

Carbamazepine Clindamycin

Fluoroquinolones

Hydralazine Methyldopa

Nitrofurantoin,

Phenobarbital Phenytoin

Rifampin

Statins Sulfonamides Trazodone

* หมายถึง ไมควรใช ยกเวนในกรณีท่ีประโยชนท่ีไดรับจากยามากกวาความเสีย่งท่ีอาจเกิดข้ึน และไมมียาอ่ืนทดแทน โดยใชดวยความระมดัระวังและตดิตามผูปวยอยางใกลชิด

รายการยา/กลุมยาท่ีตองปรับขนาด หรือใชดวยความระมัดระวังเปนพิเศษในผูปวยโรคตับ

S-HEP-P-01: ปรับขนาดยาตามการกําจัดผานตับ คาชีวประสิทธิผลและการจับกับโปรตีนในเลือด ดวยหลักการดังนี้

ประเภท การกําจัดผานตับ

คาชีวประสิทธิผล

การจับกับโปรตีนในเลือด

คําแนะนําท่ัวไป สําหรับการใชในผูปวยโรคตับ ดวยวิธีรับประทานยา

1 สูง(> 60%)

< 40% เทาใดก็ได ลดขนาดยาท่ีใชเริ่มแรกและขนาดยาท่ีใชควบคุมอาการคํานวณโดยใชขนาดของยาปกติ x ดวยคาชีวประสิทธิผล / 100

2 ปานกลาง(30-60%)

40-70% เทาใดก็ได ขนาดเริ่มแรกอยูในชวงตํ่า สําหรับขนาดยาปกติและขนาดท่ีใชควบคุมอาการ ปรับเหมือนในประเภท 3

3 ตํ่า(< 30%)

> 70% > 90% ติดตามระดับยาในเลือด โดยใชระดับ albumin ในเลือดคํานวณหาระดับยาอิสระรวมดวย

< 90% ขนาดเริ่มแรกเทากับขนาดของยาปกติขนาดท่ีใชควบคุมอาการ

Child-Pugh class A ให 50% ของขนาดปกติ

Child-Pugh class B ให 25% ของขนาดปกติ

Child-Pugh class C ติดตามระดับยาในเลือด หรือปรับไปใชยาท่ีไมเปล่ียนแปลงท่ีตับ

71

รายการยาท่ีตองปรับขนาด และควรใชดวยความระมัดระวังเปนพิเศษในผูปวยโรคตับ ตาม S-HEP-P-01กําจัดผานตับสูง กําจัดผานตับปานกลาง กําจัดผานตับต่ํา

จับกับโปรตีนสูงกําจัดผานตับต่ําจับกับโปรตีนต่ํา

- Chlorpromazine- Ciclosporin- Fluorouracil- Fluvastatin- Imipramine- Isosorbide

dinitrate- Levodopa- Lovastatin- Metoprolol- Morphine- Nitroglycerin- Promethazine- Propranolol- Quetiapine- Sertaline- Sildenafil- Sumatriptan- Venlafaxine- Verapamil

- Amiodarone- Amitriptyline- Aspirin- Atorvastatin- Azathiopine- Carvedilol- Ciprofloxacin- Codeine- Diltiazem- Erythromycin- Felodipine- Fluphenzine- Haloperidol- Itraconazole- Lidocaine- Methylphenidate- Mirtazapine- Nifedipine- Nortriptyline- Olanzapine- Omeprazole- Ranitidine- Paroxetine- Pethidine- Simvastatin

- Ceftriaxone- Chlordiazepoxide- Clindamycin- Cyproterone- Diazepam- Gemfibrozil- Glipizide- Lansoprazole- Lorazepam- Methadone- Mycofenolate

mofetil- Phenytoin- Prednisolone- Rifampicin- Tamoxifen- Tolcapone- Trazodone- Valproate

- Acetaminophen- Alprazolam- Carbamazepine- Citalopram- Diphenhydramine- Doxycycline- Fluoxetine- Fluvoxamine- Isoniazid- Lamotrigine- Levetiracetam- Metoclopramide- Metronidazole- Phenobarbital- Prednisone- Risperidone- Theophylline- Topiramate- Triazolam

S-HEP-P-02: ขนาดการใชยา paracetamol (รวมท้ังยา paracetamol ท่ีอยูในรูป combination) เพ่ือใชบรรเทาอาการปวด หรือลดไขในกลุมผูปวยท่ัวไปไมเกิน 3 กรัมตอวัน6 กรณีผูปวยท่ีมีโรคตับรวมดวยกําหนดใหมีขนาดยา paracetamol ไมเกิน 2 กรัมตอวัน6 ท้ังนี้ แมผูปวยจะเปน compensated liverdisease แลว การใชยา paracetamol ยังคงมีประโยชน เพ่ือลดการใช NSAIDs ซ่ึงมีความเสี่ยงสูงกวา13

ตัวช้ีวัดของการใชยาอยางสมเหตุผลในผูปวยโรคตับรหัส ตัวช้ีวัด เกณฑการวัดผล

S-HEP-I-01 มีกระบวนการระบุตัวผูปวยท่ีมีโรคตับอยูเดิม กอนพิจารณาเลือกใชยา มากกวารอยละ 80S-HEP-I-02 จํานวนผูปวยโรคตับท่ีไดรับรายการยา/กลุมยาท่ีควรหลีกเลี่ยงในผูปวย

โรคตับนอยกวารอยละ 20

ผูปวยโรคไต

การทํางานของไตผิดปกติมีผลกระทบตอการขับยาออกจากรางกาย รวมถึงเภสัชจลนศาสตรในดานอ่ืนๆ กระจาย และการเปลี่ยนแปลงยา ทําใหผูปวยโรคไตเรื้อรังไดรับยาในขนาดท่ีไมเหมาะสมไดบอย สงผลตอประสิทธิผลในการรักษา และโอกาสในการเกิดผลขางเคียงจากยา

ผูปวยโรคไตเรื้อรัง จัดแบงเปน 5glomerular filtration rate (eGFR)โดยประมาณ ท่ีคํานวณดวยสูตรKidney Foundation K/DOQI Staging System

คําแนะนําท่ัวไปในการใชยาอยางสมเหตุผลในผูปวยโรคไตเรื้อรังรหัส

S-CKD-R-01 ทบทวนรายการยาท่ีใชในผูปวยโรคไตเรื้อรังทุกราย บงชี้ พรอมปรับวิธีการบริหารและขนาดของยาใหเหมาะสมเพ่ือใหเกิดประสิทธิผลสูงสุด และลดการเกิดอาการไมพึงประสงคจากยาและยาเคมีบําบัดบาง

S-CKD-R-02 ปรับขนาดของยาท่ีเหมาะสมจากแหลงขอมูลมาตรฐาน Sanford guide(dose reduction)ละครั้งและใหเพ่ิมเติมหลังการบําบัดทดแทนไตโดยเฉพาะการฟอกเลือด

S-CKD-R-03 เลือกใชยาท่ีขับออกจากรางกายดวยกลไกตางกัน เพ่ือลดปฏิสัมพันธระหวางยาS-CKD-R-04 ถาเปนไปได ควรหลีกเลี่ยงยาท่ีมีรายงานวามีพิษตอไต

หลายรูปแบบ ไดแก - ภาวะไตวายเฉียบพลัน ท้ังจากการเปลี่ยนแปลงใน

necrosis, interstitial nephritis, glomerulonephritis- การตกตะกอนในหลอดฝอยไต และ- ความผิดปกติของเกลือแร และ

S-CKD-R-05 หลีกเลี่ยงภาวะท่ีอาจทําใหเกิดพิษของยาตอไตเพ่ิมข้ึน ไดแก ภาวะขาดสารน้ํา ความดันเลือดตํ่า และการใหยาท่ีมีผลตอการทํางานของไตหลายชนิดในเวลาเดียวกัน

S-CKD-R-06 ติดตามดูประสิทธิผลของยาจากการตอบสนองของผูปวย รวมกับการตรวจหาระดับยา

72

การทํางานของไตผิดปกติมีผลกระทบตอการขับยาออกจากรางกาย รวมถึงเภสัชจลนศาสตรในดานอ่ืนๆ ท้ังการดูดซึม การกระจาย และการเปลี่ยนแปลงยา ทําใหผูปวยโรคไตเรื้อรังไดรับยาในขนาดท่ีไมเหมาะสมไดบอย สงผลตอประสิทธิผลในการรักษา และโอกาสในการเกิดผลขางเคียงจากยา

5 ระยะโดยใชคา estimatedGFR) คือ อัตราการกรองของไต

คํานวณดวยสูตรมาตรฐาน ตาม NationalKidney Foundation K/DOQI Staging System

คําแนะนําท่ัวไปในการใชยาอยางสมเหตุผลในผูปวยโรคไตเรื้อรังคําแนะนํา

ทบทวนรายการยาท่ีใชในผูปวยโรคไตเรื้อรังทุกราย (โดยเฉพาะในระยะท่ี บงชี้ พรอมปรับวิธีการบริหารและขนาดของยาใหเหมาะสมเพ่ือใหเกิดประสิทธิผลสูงสุด และลดการเกิดอาการไมพึงประสงคจากยา (ยกเวน ยาปฏิชีวนะกลุม และยาเคมีบําบัดบางชนิด ตองปรับขนาดต้ังแตในระยะท่ี 2)ปรับขนาดของยาท่ีเหมาะสมจากแหลงขอมูลมาตรฐาน (เชน Micromedex, LexiSanford guide) และขอแนะนําทางเวชปฏิบัติท่ีเก่ียวของ โดยการเลือกลดขนาดของยา dose reduction) หรือเพ่ิมชวงระยะเวลาระหวางการใหยา (extended interval)ละครั้งและใหเพ่ิมเติมหลังการบําบัดทดแทนไตโดยเฉพาะการฟอกเลือดเลือกใชยาท่ีขับออกจากรางกายดวยกลไกตางกัน เพ่ือลดปฏิสัมพันธระหวางยาถาเปนไปได ควรหลีกเลี่ยงยาท่ีมีรายงานวามีพิษตอไต (nephrotoxic agents)หลายรูปแบบ ไดแก

ภาวะไตวายเฉียบพลัน ท้ังจากการเปลี่ยนแปลงใน hemodynamics, acute tubularnecrosis, interstitial nephritis, glomerulonephritis และ renal vasculitisการตกตะกอนในหลอดฝอยไต และ/หรือนิ่วในไตความผิดปกติของเกลือแร และ/หรือดุลยกรด-ดางในรางกาย

หลีกเลี่ยงภาวะท่ีอาจทําใหเกิดพิษของยาตอไตเพ่ิมข้ึน ไดแก ภาวะขาดสารน้ํา ความดันเลือดตํ่า และการใหยาท่ีมีผลตอการทํางานของไตหลายชนิดในเวลาเดียวกันติดตามดูประสิทธิผลของยาจากการตอบสนองของผูปวย รวมกับการตรวจหาระดับยา

โดยเฉพาะในระยะท่ี 3 ข้ึนไป) ตามขอบงชี้ พรอมปรับวิธีการบริหารและขนาดของยาใหเหมาะสมเพ่ือใหเกิดประสิทธิผลสูงสุด

ยกเวน ยาปฏิชีวนะกลุม aminoglycosides

Micromedex, Lexi-comp,และขอแนะนําทางเวชปฏิบัติท่ีเก่ียวของ โดยการเลือกลดขนาดของยา

tended interval) ในแตละครั้งและใหเพ่ิมเติมหลังการบําบัดทดแทนไตโดยเฉพาะการฟอกเลือดเลือกใชยาท่ีขับออกจากรางกายดวยกลไกตางกัน เพ่ือลดปฏิสัมพันธระหวางยา

nephrotoxic agents) ซ่ึงอาจมีได

hemodynamics, acute tubularrenal vasculitis

หลีกเลี่ยงภาวะท่ีอาจทําใหเกิดพิษของยาตอไตเพ่ิมข้ึน ไดแก ภาวะขาดสารน้ํา ความดันเลือดตํ่า และการใหยาท่ีมีผลตอการทํางานของไตหลายชนิดในเวลาเดียวกันติดตามดูประสิทธิผลของยาจากการตอบสนองของผูปวย รวมกับการตรวจหาระดับยา (ถา

73

ทําได) ในกรณีท่ียานั้นถูกขับออกทางไตเปนหลักและมีดัชนีการรักษา (therapeutic index)แคบ ไดแก digoxin ยาปฏิชีวนะในกลุม aminoglycoside และ vancomycin

S-CKD-R-07 ตระหนักเสมอวา อาการผิดปกติในผูปวยโรคไตเรื้อรังอาจเกิดจากผลขางเคียงของยาซ่ึงไมพบในผูท่ีมีการทํางานของไตปกติ

S-CKD-R-08 ผูปวยโรคไตเรื้อรังควรไดรับคําแนะนําไมใหซ้ือยากินเองโดยไมจําเปน รวมถึงสมุนไพร อาหารเสริม และยาทางเลือกอ่ืนๆ ซ่ึงอาจทําใหเกิดความผิดปกติของเกลือแรในรางกาย มีผลกระทบตอการทํางานของไตหรือทําใหเกิดปฏิสัมพันธกับยาท่ีไดรับประจํา

รายการยา/กลุมยาท่ีควรหลีกเล่ียงในผูปวยโรคไตเรื้อรังรหัส รายการยาท่ีควรหลีกเล่ียง ระยะของโรค เหตุผล

S-CKD-A-01 ใชยาลดความดันเลือดทีย่ับยั้ง reninangiotensin aldosterone systemรวมกันมากกวา 1 ชนดิ หรือรวมกับยาขับปสสาวะกลุม K-sparing

ทุกระยะ เพิ่มความเสี่ยงตอการเกิด fatalhyperkalemia และไตวายเฉียบพลัน (ACEIs รวมกับ ARBs)

S-CKD-A-02 ยาขับปสสาวะกลุม K-sparing ระยะที่ 4 ข้ึนไป ประสิทธผิลต่าํ และเพิ่มความเสี่ยงตอการเกิด hyperkalemia

S-CKD-A-03 ยารักษาเบาหวาน metformin ระยะที่ 4 ข้ึนไป หรือระยะที่ 3b ที่มีความเสี่ยงอ่ืนๆ

เพิ่มความเสี่ยงตอการเกิด lacticacidosis

S-CKD-A-04 ยารักษาเบาหวานกลุม sulfonylurea ที่ขับทางไต และกลุม alpha-glucosidase inhibitors

ระยะที่ 3 ข้ึนไป ทําใหเกิดน้ําตาลในเลือดต่ํา และเพิ่มความเสี่ยงจากผลขางเคียงของยา

S-CKD-A-05 ยาระงับปวดกลุม NSAIDs และ COX-2 inhibitors

ระยะที่ 4 ข้ึนไป ทําใหเกิดไตวายเฉียบพลัน รวมกับการค่ังของน้ําและเกลือ

S-CKD-A-06 ยาระงับปวดกลุม opioids ระยะที่ 4 ข้ึนไป ทําใหเกิด neurotoxicity ชัก

รายการยา/กลุมยาที่ควรระมัดระวังเปนพิเศษในผูปวยโรคไตเร้ือรังรหัส ยาที่พึงใชดวยความ

ระมัดระวังเหตุผล สิ่งที่ควรทําเพ่ือใชติดตาม

ในการใชยา*

1. ยาลดความดันเลือดS-CKD-P-01 - กลุม ACEIs และ

ARBs- ลดการขับ

potassium ทางไต- ลด GFR จากการ

- ติดตาม serum K และ SCr ที่ 2-4สัปดาห และหยุดยาเมื่อพบ serum K สูงกวา 5.5 mEq/L หรือ SCr เพิ่มข้ึนเกิน30% โดยไมมีสาเหตุอ่ืน

S-CKD-P-02 - Beta blockers กลุม hydrophilic ที่ขับทางไตเปนหลัก เชน atenolol

- เสี่ยงตอภาวะ heartblock

- ปรับลดขนาดยา- เลือกใชยาอ่ืนแทน

2. ยาปฏิชีวนะS-CKD-P-03 - Aminoglycosides - ทําใหเกิดไตวาย - ปรับลดขนาดยา แนะนําใหบริหารยาแบบ

74




เฉียบพลัน และเสี่ยงตอการเกิดภาวะไตเสื่อมเพิ่มข้ึน

extended interval

S-CKD-P-04 - Amphotericin B - ทําใหเกิดไตวายเฉียบพลัน,hypokalemia,metabolic acidosis

- ปรับลดขนาดยา ในผูปวยโรคไตเร้ือรังระยะที่ 3 ข้ึนไป หรือเลือกใชยาอ่ืนแทน

S-CKD-P-05 - Acyclovir และ valacyclovir

- เกิด neurotoxicityตกตะกอนเปน crystalใน renal tubule

- ปรับลดขนาดยา 50-75% ในผูปวยโรคไตเร้ือรังระยะที่ 3-5

- ตรวจปสสาวะ ถาสงสัยมี crystallurictubular obstruction

3. ยาระงับปวด3,4

S-CKD-P-06 - กลุม NSAIDs และ COX-2 inhibitors

- มีการทํางานของไตลดลง น้ําและเกลือค่ัง บวม คุมความดนัโลหิตไดยาก

- หลีกเลี่ยงการใหยาในระยะยาว ติดตามระดับ SCr ทุก 2-4 สัปดาห หลังไดรับยา โดยเฉพาะผูที่กําลงัไดรับยา ACEIs หรือ ARBs

4. ยาลดไขมันในเลือดS-CKD-P-07 - กลุม statins - เกิดผลขางเคียงของ

ยาไดงาย โดยเฉพาะยาที่ขับทางไตเปนหลัก

- ในผูปวยโรคไตเร้ือรังระยะที่ 4 ข้ึนไป เลือกใช simvastatin หรือ atorvastatinไมเกิน 20 มก./วัน หรือ pravastatin ไมเกิน 40 มก./วัน

5. ยาตานการแข็งตัวของเลือดS-CKD-P-08 - Low-molecular-

weight heparin- ขับทางไตลดลง เกิด

เลือดออกงายจากผลขางเคียงของยา

- ปรับลดขนาดยา 50% ในผูปวยโรคไตเร้ือรังระยะที่ 4 ข้ึนไป ที่ยังไมไดรับการบําบดัทดแทนไต

- ติดตามวัดระดบั anti-factor Xa (ถาทําได)6. ยารักษาเกาต

S-CKD-P-09 - Allopurinol - Oxypurinol ซึ่งเปน active metaboliteที่เพิ่มข้ึน และเพิ่มความเสี่ยงตอภาวะallopurinolhypersensitivitysyndrome

- สอบถามประวตัิการแพยา และใหคําแนะนําในการหยุดยาเมื่อมีขอสงสัย

- เร่ิมใหยาในขนาดต่ํา ไมเกิน 100 มก./วัน และ 50 มก./วัน ในผูปวยโรคไตเร้ือรังระยะที่ 4 ข้ึนไป

S-CKD-P-10 - Colchicine - ทําใหเกิด neutropenia,axonal

- ไ ม ค ว ร ให ใ น ขน า ดที่ ใ ช รั กษ า เ ก า ตเฉียบพลันเกิน 1 คร้ังตอ 2 สัปดาห ในผูปวยโรคไตเร้ือรังระยะที่ 4 ข้ึนไป

75




neuropathy,myopathy,rhabdomyolysis,acute pancreatitis

- (ดูในเร่ืองเกาต)

7. ยาอ่ืนๆS-CKD-P-11 - Lithium - ทําใหเกิดไตวาย

เฉียบพลัน หรือความผิดปกติของ renaltubule

- ติดตามการทํางานของไต เกลือแรในเลือด และระดับยา ทุก 6 เดือน หรือบอยกวานั้น ถามีการเปลี่ยนขนาดยา

- หลี ก เลี่ ย ง กา ร ให ร ว ม กับยา ในกลุ ม NSAIDs

S-CKD-P-12 - ยาเคมีบําบัด (เชน cisplatin,melphalan,methotrexate)

- ทําใหเกิดไตวายเฉียบพลัน

- เกิดพิษจากยาไดงาย เพราะขับทางไตเปนหลัก

- ปรับลดขนาดในผูปวยโรคไตเร้ือรังระยะที่ 3 ข้ึนไป

- ในผูปวยโรคไตเร้ือรังระยะที่ 4 ข้ึนไป หลีกเลี่ยงไปใชยาในกลุมอ่ืนแทน (ถามี)

S-CKD-P-13 - Contrast media - ไตวายเฉียบพลันจาก radiocontrast-inducednephropathy

- ในผูปวยโรคไตเร้ือรังระยะที่ 3 ข้ึนไปหลีกเลี่ยงการใช high osmolar agentsและใชในขนาดต่ําที่สุด, หยุดยาที่อาจเปนพิษตอไตชั่วคราว (ถาทําได) และใหสารน้ําทดแทนตั้งแตชวงกอนตรวจจนถึงหลังการตรวจ

- ติดตามการทํางานของไต 48–96 ช .ม.หลังการตรวจ

ตัวช้ีวัดของการใชยาอยางสมเหตุผลในผูปวยโรคไตเรื้อรังรหัส ตัวช้ีวัด เกณฑการวัดผล

S-CKD-I-01 โรงพยาบาลมีระบบท่ีแสดงใหแพทยและเภสัชกรทราบวาผูปวยเปนโรคไต เพ่ือใหพิจารณากอนสั่งยาใหผูปวย

มีระบบ

S-CKD-I-02 รอยละของผูปวยเบาหวานรวมกับโรคไตเรื้อรังระยะ 3 ข้ึนไป ท่ีเกิดภาวะ metformin associated lactic acidosis

รอยละ 0

S-CKD-I-03 จํานวนผูปวยโรคไตเรื้อรัง ท่ีไดรับรายการยา/กลุมยาท่ีควรหลีกเลี่ยงในผูปวยโรคไต

นอยกวา รอยละ 20

76

กุญแจดอกที่ 6 การสงเสริมจริยธรรมและจรรยาบรรณทางการแพทยในการสั่งใชยา

1) การดําเนินการเก่ียวกับจริยธรรมและธรรมาภิบาล วาดวยการสงเสริมการขายยา

เปาหมาย: สถานพยาบาลทุกแหง / ระดับเขตวัตถุประสงค: สถานพยาบาลมีการบริหารจัดการการจัดซ้ือยาท่ีโปรงใสและตรวจสอบได ตามหลัก

ธรรมาภิบาล และมีแนวทางพัฒนาหรือปรับปรุงกระบวนงาน เพ่ือมุงสูเปาหมายสงเสริมการใชยาอยางสมเหตุผล ในระดับ 3 ข้ึนไป

ETH-I-01 ตัวช้ีวัดวาดวยการจัดซ้ือและการสงเสริมการขายยา

ระดับ รายละเอียด การดําเนินการมี ไมมี หากมีใหแนบ

เอกสารหลักฐานระดับ 1 มีการประกาศเปนนโยบายองคกร และมีการสื่อสารภายในใหบุคลากรรับทราบ

เกณฑจริยธรรมวาดวยการสงเสรมิการขายยาของประเทศไทย อยางท่ัวถึง

ระดับ 2 มีการกําหนดแนวปฏิบัตติามเกณฑจริยธรรมฯ เปนลายลักษณอักษร และมีแนวทางเพ่ือรายงาน ติดตามการปฏิบัติแลว 1-2 ขอ ในเรื่องดังตอไปน้ี

1) ระบบการจัดซื้อจดัหายา โปรงใส และตรวจสอบได 2) ระบบการตรวจสอบการสั่งใชยาของโรงพยาบาล เพ่ือปองกันมิใหมี

การสั่งใชยาบางรายการสูงหรือต่ํากวาปกติ 3) ระบบการรับตัวอยางยา และยาแถม4) ระบบการรับสิ่งของ ของขวัญ และบริการท่ีโปรงใส ตรวจสอบได5) แนวปฏิบัติในการอนุญาตใหผูแทนยาเขาพบ 6) แนวปฏิบัติสาํหรับการไปประชุม สัมมนาท่ีสนับสนุนโดยบริษัทยา7) แนวปฏิบัติในการจดัประชุมวิชาการท่ีสนับสนุนโดยบริษัทยา

ระดับ 3 มีการกําหนดแนวปฏิบัตติามเกณฑจริยธรรมในระดับท่ี 2 เปนลายลักษณอักษร และมีแนวทางเพ่ือรายงาน ติดตามการปฏิบัติแลว 3-5 ขอ

ระดับ 4 มีการกําหนดแนวปฏิบัตติามเกณฑจริยธรรมในระดับท่ี 2 เปนลายลักษณอักษร และมีแนวทางเพ่ือรายงาน ติดตามการปฏิบัติครบถวนแลวท้ัง 7 ขอ รวมท้ังมีระบบประเมิน และปรับปรุงกระบวนงานเปนบางขอ

ระดับ 5 มีการกําหนดแนวปฏิบัตติามเกณฑจริยธรรมในระดับท่ี 2 เปนลายลักษณอักษร มีแนวทางเพ่ือรายงาน ติดตามการปฏิบัติ ท้ังระบบประเมิน-ปรับปรุงกระบวนงานไดครบถวนท้ัง 7 ขอ และมีการยกยองเชิดชู/ลงโทษหนวยงานท่ีปฏิบัติตามเกณฑจริยธรรมฯ

สรุประดับท่ีประเมินได ระดับ …………….................……………

2) การดําเนินการเพ่ือสงเสริมการส่ังยาในกรอบจริยธรรมทางการแพทย

เปาหมาย: บุคลากรผูสั่งใชยา และผูท่ีเก่ียวของในการสั่งใชยา

77

วัตถุประสงค: โรงพยาบาลมีการบริหารจัดการใหการสั่งใชยาตามกรอบจริยธรรมทางการแพทย ดวยความเทาเทียมกัน และมีแนวทางพัฒนาหรือปรับปรุงกระบวนงาน เพ่ือมุงสูเปาหมายสงเสริมการใชยาอยางสมเหตุผล ในระดับ 3 ข้ึนไป

ETH-I-02 ตัวช้ีวัดวาดวยการส่ังใชยาสมเหตุผล / เปาหมาย:ระดับ รายละเอียด การดําเนินการ

มี ไมมี หากมีใหแนบเอกสารหลักฐาน

ระดับ 1 ผูสั่งใชยาและผูเก่ียวของรับทราบนโยบาย และแนวปฏิบัติตามเกณฑจริยธรรมวาดวยการสั่งใชยาสมเหตุผลสําหรับผูสั่งใชยาและผูท่ีเก่ียวของในระดบับุคคล

ระดับ 2 มีการกําหนดแนวปฏิบัติการสั่งใชยาอยางสมเหตผุลในระดับบุคคลเปนลายลักษณอักษร และมีแนวทางเพ่ือรายงาน ติดตามการปฏิบัติแลว 1-2 ขอ ในเรื่องดังตอไปน้ี

1. สั่งใชยาในผูปวยทุกราย และทุกสทิธิการรักษาโดยยึดหลักจริยธรรม ไดแก beneficence, non-maleficence, autonomy และ justice (equity)

2. สั่งใชยาดวยสดัสวนยาในบัญชียาหลักแหงชาติ (ED) : ยานอกบัญชียาหลักแหงชาติ (NED) สูงกวา 1:1

3. สั่งใชยาดวยสดัสวนยาสามญั (Generic name) : ยาตนแบบ (Original drug)สูงกวา 1:1

4. สั่งใชยาตามแนวปฏิบัติในการดูแลรักษาโรค (clinical practicerecommendation) ท่ีกําหนดไวในประเทศ หรือท่ีเปนสากล

5. สั่งใชยาปฏิชีวนะตามแนวปฏิบัติในการดูแลรักษาโรค เพ่ือลดปญหาเช้ือดื้อยา6. มีแนวปฏิบัติ การติดตาม และประเมินความสมเหตุผลในการใชยา (drug

utilization review, DUR) ในรายการยาท่ีมรีาคาแพง หรือมีปริมาณการสั่งใชสูงผิดปกติ ฯลฯ แลวรายงานกลบัใหผูเก่ียวของรับทราบ

ระดับ 3 มีการกําหนดแนวปฏิบัติการสั่งใชยาอยางสมเหตผุลในระดับบุคคลเปนลายลักษณอักษร และมีแนวทางเพ่ือรายงาน ติดตามการปฏิบัติแลว 3-5 ขอ

ระดับ 4 มีการกําหนดแนวปฏิบัติการสั่งใชยาอยางสมเหตผุลในระดับบุคคลเปนลายลักษณอักษร และมีแนวทางเพ่ือรายงาน ติดตามการปฏิบัตไิดครบถวนท้ัง 6 ขอ

ระดับ 5 มีการกําหนดแนวปฏิบัติการสั่งใชยาอยางสมเหตผุลในระดับบุคคลเปนลายลักษณอักษร และมีแนวทางเพ่ือรายงาน ติดตามการปฏิบัตไิดครบถวนท้ัง 6 ขอ มีระบบประเมิน-ปรับปรุงกระบวนงาน และมีการยกยองเชิดชู/ลงโทษบุคลากรท่ีปฏิบัตติาม

สรุประดับท่ีประเมินได ระดับ ……………….................……

78

ภาคผนวกขอแนะนําแพทยสําหรับการสั่งยาอยางมีจริยธรรม

นพ.ปรีดา ทัศนประดิษฐ

เม่ือแพทยสั่งยา ไมใชเปนเพียงการเขียนใบสั่งยาแลวสงใหผูมารับบริการเทานั้น แตเปนการกระทําท่ีเก่ียวของกับระบบการบริหาร การบริการของโรงพยาบาล และยังเก่ียวของกับบุคคลอีกหลายๆ คน ท้ังโดยตรงและทางออม ซ่ึงไดแก ผูรวมงานตางๆ ในโรงพยาบาล ผูรับบริการ บริษัทยา และสังคม หากแพทยไมไดตระหนักรูวาการสั่งยาแมเปนเพียงใบเดียว หากปฏิบัติไมถูกตองก็จะมีผลกระทบไดกวางขวางอยางท่ีไมคาดถึง หากนําหลักของเวชจริยศาสตรมาใชกับการสั่งยา ก็จะทําใหการใหบริการมีมาตรฐานเปนประโยชนอยางแทจริงกับผูรับบริการและสังคมโดยรวม

การส่ังยาอยางมีจริยธรรม มีขอแนะนําดังนี้

1. เคารพในสิทธิผูรับบริการ1.1 สิทธิในการไดรับทราบขอมูลเก่ียวกับยา แมวาผูรับบริการจะไดพบเภสัชกรเม่ือไปรับยา แตแพทย

พึงแจงผูรับบริการ ชื่อยา วิธีการใชยา และขอพึงระวัง รวมท้ังอาการขางเคียงหรืออาการแพยาซ่ึงอาจเกิดข้ึนได1.2 ยอมรับการปฏิเสธการรับยาของผูรับบริการ หรือขอเลือกยาอ่ืน หรือเลือกการรักษาอ่ืนจากผูอ่ืน

โดยท่ีแพทยไมแสดงความโกรธหรือไมพอใจ1.3 ปกปองสิทธิของผูรับบริการท่ีไมสามารถปกปองตนเองได เปนตนวาเด็กเล็กๆ ผูสูงวัยสมองเสื่อม

ตางชาติท่ีไมเขาใจภาษาไทย การอธิบายเก่ียวกับยา แพทยตองแนใจวาไดอธิบายกับผูท่ีสามารถดูแลหรือถายทอดใหผูรับบริการประเภทนี้ได

1.4 ไมเปดเผยยานั้นแกผูอ่ืน หากไมเปนไปเพ่ือประโยชนของผูรับบริการ1.5 ดํารงมาตรฐานการใหยา โดยไมเลือกปฏิบัติเนื่องจากความแตกตางดานสถานภาพทางสังคม ตัว

บุคคล ฯลฯ

2. ยาท่ีส่ังเปนประโยชนแกผูรับบริการจริง จะบรรลุวัตถุประสงคนั้นได ตองประกอบดวย2.1 แพทย ก. ตองมีความรูท่ีทันสมัยเก่ียวกับยาท่ีสั่ง ท้ังทางดานประสิทธิผล และอันตรายจากตัวยา

ข. มีความรอบคอบในการสั่งยา คือยามีประสิทธิผลตรงกับโรค มีความปลอดภัย คํานึงถึงขอจํากัดตางๆ ของยากับผูรับบริการ เปนตนวา ขอหาม ขอพึงระวังตางๆ ในการใชยานี้กับผูรับบริการ ประวัติการใชยาในอดีตและปจจุบันของผูรับบริการ

ค. มีเจตคติยอมรับยาท่ีผลิตในประเทศ ซ่ึงไดผานการรับรองแลวง. ไมสั่งยาแบบครอบจักรวาล เพ่ือจะไดชื่อวาเปนผูรักษาเกง มารับการรักษาครั้งเดียว

หายท้ังๆ ท่ียังไมรูสาเหตุ แพทยจึงสั่งยาครอบคลุมทุกเชื้อ วิธีการนี้ นอกจากไมเปนประโยชนแทจริงแลว อาจทําใหเชื้อด้ือยาได

2.2 ผูรับบริการ แพทยตองคํานึงถึงวาผูรับบริการจะบริโภคยานั้นไดจริง เพราะมีหลายปจจัยท่ีบริโภคยานั้นไมได เปนตนวา วิธีการบริโภค กลิ่น รส หาบริโภคไดยาก เกินกําลังซ้ือ

3. คํานึงถึงผลกระทบท่ีเกิดข้ึนกับองคกร บริษัทยา และสาธารณะ3.1 สําหรับองคกร ก. จําเปนตองสั่งยาตามนโยบาย และระเบียบขององคกร เปนตนวาสั่งยาตามบัญชี

79

ยาหลักแหงชาติ ยกเวนในกรณีท่ีไดระบุไวข. เขียนใบสั่งยาใหอานได ชัดเจน ท้ังชื่อ, ขนาด จํานวนและวิธีการใชเพ่ือบุคลากร

หองยาจะไดปฏิบัติงานไดสะดวก ถูกตองค. ประหยัดเพ่ือองคกร ระบบสวัสดิการรักษาพยาบาลในปจจุบัน การสั่งยาราคา

สูงเปนการเพ่ิมรายจายใหกับองคกร จึงสมควรสั่งยาคุณภาพดีท่ีราคาไมสูงง. ยอมรับขอเท็จจริง จากผูยังคับบัญชา ผูรวมงาน ผูเก่ียวของ หากสั่งยาไมถูกตอง

3.2 สําหรับบริษัทยา หลีกเลี่ยงการสั่งยาซ่ึงแพทยมีผลประโยชนแอบแฝงกับบริษัทยา เพราะเปนการเพ่ิมภาระทางการเงินแกผูรับบริการหรือองคกร การมีสัมพันธภาพกับบริษัทยา สมควรดําเนินตามขอบังคับแพทยสภาวาดวยการรักษาจริยธรรมแหงวิชาชีพเวชกรรม พ.ศ. 2549

3.3 สําหรับสาธารณะ แพทยจําเปนตองมีความรับผิดชอบตอสาธารณะ การสั่งยาท่ีอาจมีผลเสียกับสาธารณะ เปนสิ่งท่ีตองหลีกเลี่ยง คือก. การสั่งยาปฏิชีวนะโดยไมมีขอชี้บง เปนเหตุใหเชื้อด้ือยา ซ่ึงจะเปนปญหาสําหรับสาธารณะตอไปข. การใชยาท่ีสํารองไวเพ่ือรักษาโรคติดเชื้อท่ีจําเพาะ ไมสมควรนํามาใชเพ่ือรักษาเชื้ออ่ืนๆ เปนตนวา clarithromycin และ azithromycin ควรสงวนไวรักษาเชื้อ H. pylori ในทางเดินอาหาร และวัณโรคชนิด atypicalค. การไมยอมปฏิบัติตามการเรียกรองท่ีไมสมควรเม่ือผูมารับบริการขอใหแพทยสั่งยาท่ีราคาสูง โดยอางวาสามารถเบิกได แตมียาราคาตํ่ากวาและมีคุณภาพทัดเทียมกัน แพทยไมสมควรปฏิบัติตาม เพราะแมผูรับบริการไมตองจายแตผูท่ีจายคือกองทุนสาธารณะ ซ่ึงแพทยสมควรพัฒนาตนใหเปนผูมีทักษะในการสื่อสาร การตอรองเพ่ือผลประโยชนรวมกัน

การสั่งยาอยางมีจริยธรรมนั้น กลยุทธท่ีสมควรจะนํามาใชได คือ1. แพทยตองมีความรอบรู ทางวิชาการ เม่ือจะพิจารณาตัดสินใจก็ตองมีความรอบคอบ และในการ

ดําเนินการทุกประการตองมีความระมัดระวัง ตามปรัชญาเศรษฐกิจพอเพียงของพระบาทสมเด็จพระเจาอยูหัว2. สรางสัมพันธภาพท่ีดีกับผูรับบริการ เปนข้ันตอนแรกท่ีสําคัญของการใหบริการ เม่ือมีการเริ่มตนดี

ก็จะมีความเขาใจดีซ่ึงกันและกัน และนําไปสูการไววางใจของผูรับริการ

ขอเสนอ การสรางเสริมจริยธรรมในการส่ังยาในโรงพยาบาล อาจดําเนินการตามข้ันตอนไดดังนี้1. ประกาศเปนนโยบายขององคกร2. สรางสมุดคูมือ วางประจําไวในสถานท่ีท่ีมีการสั่งยา3. จัดประชุมเชิงปฏิบัติการ ผูท่ีเก่ียวของทุกคนพรอมกับการประเมินผล หากไมบรรลุวัตถุประสงค

พิจารณาวิธีการใหมแลวดําเนินการตอไป4. ยา วิธีเผยแพรความรูและแนวคิด ขอเตือนใจสําหรับผูปฏิบัติ5. สรางวิธีการติดตามใหมีการดําเนินการจริง6. หาวิธีการปองกันไมใหองคกร บุคคล ตกอยูใตอิทธิพลบริษัทยา7. สงเสริมผูท่ีปฏิบัติดี หาวิธีการดําเนินการกับผูไมปฏิบัติ

80

เอกสารอางอิง1. ขอบังคับแพทยสภาวาดวยการรักษาจริยธรรมแหงวิชาชีพเวชกรรม พ.ศ. 25492. ขอบังคับแพทยสภาวาดวยการับของกํานัลจากบริษัทยา3. เวชปฏิบัติท่ีดีสําหรับแพทย พ.ศ. 25554. คําประกาศสิทธิผูปวย แพทยสภา พ.ศ. 25415. เอกสารประกอบคําบรรยาย ผศ.นพ.พิสนธ จงตระกูล6. Medical Ethics Manual World Medical Association 2009

81

รายละเอียดตัวช้ีวัด

ตัวช้ีวัดหลัก (Core Indicator) 10 ตัว ตัวชี้วัดหลักเปนตัวชี้วัดท่ีครอบคลุมการดําเนินการตามกุญแจสําคัญทุกดานท่ีโรงพยาบาลนํารองในโครงการฯ แสดงสถานการณและผลการดําเนินงานโครงการฯ ของโรงพยาบาล โดย

เก็บขอมูล 3 ครั้ง ครั้งท่ี 1 เม่ือเริ่มโครงการ โดยเก็บขอมูล 6 เดือนยอนหลังกอนเริ่มโครงการ ครั้งท่ี 2 เม่ือดําเนินการไปแลว 6 เดือน และครั้งท่ี 3 เม่ือดําเนินการไปแลว 12 เดือน Core

indicatorองคประกอ

บ

ตัวชี้วัดหลัก เปาหมาย 0 ยังไมไดเร่ิม

1 ระยะเร่ิมตน

2 กําลังพัฒนา

3 พอใจกับผลงาน

4 โดดเดน พรอมเลา

5 เปนแบบอยางที่ดีของการปฏบิัติ

C-I-01 B จํานวนรายการยาเฉล่ียตอผูปวยที่มารับบริการที่แผนกผูปวยนอก ≤3 รายการ

C-I-02 B รอยละการส่ังยาในบัญชียาหลัก เพิ่มขึ้น

C-I-03 B จํานวนยาปฏิชีวนะชนิดรับประทานท่ีส่ังใชตอผูปวยนอก 1000 คนตอวัน† ลดลง

C-I-04b P ประสิทธิผลการดําเนินงานของคณะกรรมการเภสัชกรรมและการบําบัดในการชีนํ้า ส่ือสาร และสงเสริมเพื่อนําไปสูการเปนโรงพยาบาลสงเสริมการใชยาอยางสมเหตุผล

3

C-I-05b L การดําเนินงานในการปรับฉลากยาและเอกสารขอมูลยาตามแนวทางฯ 3C-I-06a Es การดําเนินงานตามเคร่ืองมือสงเสริมการใชยาอยางสมเหตุผล การทบทวนบัญชียาโรงพยาบาล

แนวทางการใชยาตามกลุมโรคและการส่ังยาปฎิชวีนะอยางรับผิดชอบ 3

C-I-07b A การดําเนินงานในการสงเสริมความตระหนักเร่ืองการใชยาสมเหตุผลในบุคลากรทางการแพทยและผูรับบริการ

3

C-I-08a S การดําเนินงานตามแนวทางคําแนะนาํตามผูปวยกลุมพิเศษ 3C-I-09b Et การดําเนินงานในการสงเสริมจริยธรรมและลดอิทธิพลการสงเสริมการขาย 3C-I-10b Et การดําเนินงานในการสงเสริมจริยธรรมในการส่ังยา 3

หมายเหตุ: B = Basic หมายถึง ตัวชี้วดัพื้นฐาน; P = PTC หมายถึง การดําเนินงานของคณะกรรมการเภสัชกรรมและการบําบัดในการสงเสริมใหเกิดการใชยาอยางสมเหตุผล; L = LABEL หมายถึง ฉลากยาที่ถกูตองและมีขอมูลครบถวนตาม

รายการทีแ่นะนํา; Es = ESSENTIAL TOOLS หมายถึง การใชเคร่ืองมือสงเสริมการใชยาอยางสมเหตุผล ประกอบดวย แนวทางการใชยาปฏิชวีนะอยางรับผิดชอบ คําแนะนําการใชยาสําหรับกลุมโรคสําคัญ 6 กลุมโรคและการทบทวนบัญชียา

โรงพยาบาลตามคําแนะนาํ; A = AWARENESS หมายถึง การสงเสริมใหเกิดความตระหนักรูเร่ืองการใชยาอยางสมเหตุผลของบุคลากรทางการแพทยและผูรับบริการ; S = SPECIAL POPULATION หมายถึง การใชคําแนะนําการใชยา

สําหรับผูปวยกลุมพิเศษ 6 กลุม; และ Et = ETHICS หมายถึง การสงเสริมจริยธรรมการส่ังยาและลดอิทธพิลการสงเสริมการขาย หมายถึง จํานวนยาปฏิชวีนะคํานวณโดยใชหนวยขนาดยาเฉล่ียที่ใชในการรักษาตอวัน กาํหนดโดยองคการอนามยั

โลก Defined Daily Dose (DDD) แยกตามประเภทยาตามการรักษาทางกายวภิาคศาสตร (Anatomical Therapeutic Chemical Classification System)

82

aวิธีและเกณฑการประเมินดวยตัวช้ีวัด C-I-06 และ C-I-08ใหโรงพยาบาลเลือกตัวชี้วัดรองจาก Essential Tools อยางนอย 6 ตัวจาก 12 ตัว และเลือกตัวชี้วัดรองจาก Special Population อยางนอย 4 ตัวจาก 7 ตัว ในการดําเนินงาน และประเมิน C-I-06 และ C-I-08 ดวยเกณฑดังนี้

ระดับ 0 ไมมีการดําเนินการใด ๆระดับ 1 มีการดําเนินการและไดผลตามเปาหมาย ≤ 20%ระดับ 2 มีการดําเนินการและไดผลตามเปาหมาย > 20% ของตัวชี้วัดระดับ 3 มีการดําเนินการและไดผลตามเปาหมาย > 40% ของตัวชี้วัดระดับ 4 มีการดําเนินการและไดผลตามเปาหมาย > 60% ของตัวชี้วัดระดับ 5 มีการดําเนินการและไดผลตามเปาหมาย > 80% ของตัวชี้วัด

bวิธีและเกณฑการประเมินดวยตัวช้ีวัด P (C-I-04), L (C-I-05), A (C-I-07), Et (C-I-09 และ C-I-10)ดําเนินการและเก็บขอมูลตามตัวชี้วัดรอง P, L, A, Et ทุกตัว และรวบรวมนําผลท่ีไดมาประเมิน ดวย

เกณฑดังนี้

ระดับ 0 ยังไมมีการดําเนินการใด ๆ

ระดับ 1 ระยะเร่ิมตน ก. คณะกรรมการฯ มีมติใหดําเนินงานตามกรอบความคิดของโครงการฯข. ตั้งทีมไดแกกําหนดผูรับผิดชอบและบทบาทหนาที่อยางชัดเจนค. วิเคราะหสถานการณปญหา อุปสรรค กําหนดแนวทางการทํางาน และ/หรือปรับปรุงโครงสรางของคณะกรรมการฯ

ระดับ 2 กําลังพัฒนาก. ปรับปรุงกระบวนการทํางานใหเหมาะกับเปาหมายของ PLEASE แตละดานข. สื่อสารทําความเขาใจเก่ียวกับโครงการฯ กับบุคลากรในโรงพยาบาลค. วางแผนและดําเนินการจัดการฝกอบรมหรือแพรกระจายขอมูลเพื่อสรางความเขาใจและการยอมรับของบุคลากรตอคําแนะนําตาง ๆ ของโครงการฯ

ระดับ 3 พอใจกับผลงานก. ตรวจสอบการดําเนินงานวาถูกตองตามที่ออกแบบข. เห็นผลการปฏิบัติที่บรรลุเปาหมายเฉลี่ยระดับรอยละ 50 ข้ึนไปจากทุกชี้วัดรองในกุญแจที่ดําเนินการ

ระดับ 4 โดดเดน พรอมเลาก. ประเมินผลการดาํเนินงานในทุกตัวชี้วัดรองอยางเปนระบบ ข. สงเสริมการดําเนินงานเพื่อใหบรรลุเปาหมายของตัวชี้วัดรองในกุญแจดานที่ดําเนนิการ ค. บูรณาการการปฏิบัตงิานกับหนวยงานที่เก่ียวของในโรงพยาบาลง. เห็นผลการปฏิบัตทิี่บรรลุเปาหมายเฉลี่ยระดับรอยละ 75 ข้ึนไปจากตัวชี้วัดรองในกุญแจที่ดาํเนินการ

ระดับ 5 เปนแบบอยางที่ดีของการปฏิบัติก. สามารถแสดงใหเห็นผลลัพธที่ดีข้ึน โดยเฉพาะ clinical outcomeข. มีรูปแบบการดําเนินงานที่แสดงถึงการมีวัฒนธรรมคุณภาพ ความปลอดภัย และการเรียนรู สามารถใชเปนแบบอยางแกโรงพยาบาลอ่ืนค เห็นผลการปฏิบัติที่บรรลุเปาหมายเฉลี่ยระดับรอยละ 90 ข้ึนไปจากทุกชี้วัดรองในกุญแจที่ดําเนินการ

83

ตัวช้ีวัดรอง 25 ตัว

ตัวชี้วัดรองเปนตัวชี้วัดท่ีเปนขอตกลงในการดําเนินงานโดยเก็บขอมูลทุกตัวชี้วัด ใชเปนขอมูลนําเขาเพ่ือสรุปผลตัวชี้วัดหลักแตละกุญแจ ควรรายงานผลตอ PTC ทุกตัวชี้วัด และสงรายงานใหกับผูประสานงานตามกําหนดการขางตน

1. ตัวช้ีวัดการดําเนินการของคณะกรรมการเภสัชกรรมและการบําบัด (PTC) 9 ตัว

รหัส ตัวช้ีวัด เปาหมาย

PTC-I-01 อัตราการดําเนินการจัดทําและรายงานตัวชี้วัดหลักนอกเหนือจากกุญแจ P 100%

PTC-I-02 อัตราการดําเนินงานตามตัวชี้วัดหลักนอกเหนือจากกุญแจ P ท่ีเปนไปตามเกณฑ

>50%

PTC-I-03 อัตราการดําเนินงานตามตัวชี้วัดเสริม (ท่ีโรงพยาบาลเปนผูเลือก) ท่ีเปนไปตามเกณฑ

> 50%

PTC-I-04 การดําเนินงานตามขอเสนอแนะในการดําเนินงานฯ เชิงระบบในการกําหนดแนวทางการใหขอมูลยอนกลับไปยังผูสั่งยา และหนวยบริการ (PTC-R-13)

มีการดําเนินงาน

PTC-I-05 การดําเนินงานเชิงระบบเพ่ือความปลอดภัยและการใชยาอยางสมเหตุผลสําหรับผูปวยนอก (PTC-R-14)

มีการดําเนินงานอยางนอย 1 ขอ

PTC-I-06 การดําเนินงานเชิงระบบเพ่ือความปลอดภัยและการใชยาอยางสมเหตุผลสําหรับผูปวยใน (PTC-R-15)


PTC-I-07 มีการดําเนินงานเชิงระบบเพ่ือสงเสริมใหเกิดความตระหนักรูของบุคลากรทางการแพทยตอการใชยาอยางสมเหตุผล (PTC-R-16)


PTC-I-08 มีการดําเนินงานเชิงระบบเพ่ือสงเสริมความตระหนักรูของผูรับบริการตอการใชยาสมเหตุผล (PTC-R-16)


PTC-I-09 มีการดําเนินงานเชิงระบบเพ่ือสงเสริมใหเกิดการใชยาตามเกณฑจริยธรรม (PTC-R-17)


2. ตัวช้ีวัดดานฉลากยา (LABEL) 2 ตัว

รหัสตัวช้ีวัด ตัวช้ีวัด เปาหมายLABEL-I-01 รอยละของรายการยาใน 13 กลุมท่ีมีรายละเอียดบนฉลากยาครบถวน

แยกตามประเด็นดังนี้ก. ชื่อยาภาษาไทย ข. คําเตือนค. ฉลากยาเสริม ง. เอกสารยาสําหรับประชาชน

ระดับ 3

LABEL-I-02 รอยละของรายการยาใน 13 กลุมนอกเหนือจากท่ีระบุไวในสารบัญท่ีมี ระดับ 3

84

รหัสตัวช้ีวัด ตัวช้ีวัด เปาหมายรายละเอียดบนฉลากยาครบถวนแยกตามประเด็นดังนี้ (ดูรายละเอียดในบทฉลากยา)ก. ชื่อยาภาษาไทย ข. คําเตือนค. ฉลากยาเสริม ง. เอกสารยาสําหรับประชาชน

3. ตัวช้ีวัดการใชเครื่องมือ (ESSENTIAL TOOLS) เลือก 6 จาก 12 ตัวชี้วัด (ขอ 3.1-3.3)

3.1 บัญชียาโรงพยาบาล (Formulary) 1 ตัว

รหัสตัวช้ีวัด ตัวช้ีวัด เปาหมายE-FOR-I-01 รอยละของรายการยาท่ีควรตัดออกจากบัญชียาโรงพยาบาลตามคําแนะนําของ

โครงการฯ100

3.2 คําแนะนําการใชยาตามกลุมโรค (Es) 7 ตัวช้ีวัด

รหัสตัวช้ีวัด ตัวช้ีวัด เปาหมาย(รอยละ)

กลุมโรคความดันเลือดสูง เก็บขอมูลเฉพาะ OPDE-HT-I-01 รอยละของการใช RAS blockage (ACEIs/ARBs/Renin inhibitor) 2 ชนิดรวมกัน

ในการรักษาโรคความดันเลือดสูง0

กลุมโรคเบาหวาน เก็บขอมูลเฉพาะ OPDE-DM-I-01 รอยละการใช glibenclamide ในผูปวยท่ีมีอายุมากกวา 65 ปหรือมี eGFR < 60

มล./นาที<5

E-DM-I-02 รอยละของผูปวยเบาหวานท่ีใชยา metformin เปนยาชนิดเดียวหรือรวมกับยาอ่ืนเพ่ือควบคุมระดับน้ําตาล โดยไมมีขอหามใช (eGFR < 30 มล./นาที)

>80

กลุมโรคไขมันในเลือดสูง เก็บขอมูลเฉพาะ OPDE-DLP-I-01 รอยละของผูปวยไขมันในเลือดสูงท่ีใช statin สําหรับ primary prevention ของ

โรคหัวใจและหลอดเลือด ท่ีสามารถลดระดับ LDL-C ไดตํ่ากวา 100 มก./ดล. และ secondary prevention ท่ีสามารถลดระดับ LDL-C ไดตํ่ากวา 70 มก./ดล.(ยกเวน ผูปวยโรคไตเรื้อรัง ท่ีมี eGFR < 60 มล./นาที)

>70

กลุมโรคขอเส่ือม / เกาต

E-OA-I-01 รอยละของผูปวยโรคขอเสื่อมท่ีมีการใชยากลุม NSAIDs ซํ้าซอน <5

กลุมโรคไตเรื้อรังE-CKD-I-01 รอยละของผูปวยโรคไตเรื้อรังระดับ 3 ข้ึนไปท่ีเกิดผลขางเคียงรุนแรง จนตองเขา

โรงพยาบาล จากการใหยา NSAIDs ไมสมเหตุผล <1

กลุมโรคหืด / ปอดอุดก้ันเรื้อรังE-ASTH-I-01 รอยละของผูปวยโรคหืดท่ีไดรับยา inhaled corticosteroid >20

85

3.3 การใชยาปฏิชีวนะอยางรับผิดชอบ (RUA) 4 ตัว

รหัสตัวช้ีวัด ตัวช้ีวัด เปาหมายกลุมโรคติดเช้ือ รอยละE-RI-I-01 อัตราการใชยาปฏิชีวนะในโรคติดเชื้อท่ีระบบการหายใจชวงบนและหลอดลมอักเสบ

เฉียบพลันในผูปวยนอก (RI)≤20

E-AD-I-01 อัตราการใชยาปฏิชีวนะในโรคอุจจาระรวงเฉียบพลัน (AD) ≤20E-STW-I-01 อัตราการใชยาปฏิชีวนะในบาดแผลสดจากอุบัติเหตุ (STW) ≤40

E-APL-I-01 อัตราการใชยาปฏิชีวนะในหญิงคลอดปกติครบกําหนดทางชองคลอด (APL) ≤10

4. ตัวช้ีวัดดานความตระหนักในการใชยาสมเหตุผล (AWARENESS) 2 ตัว

รหัสตัวช้ีวัด ตัวช้ีวัด เปาหมาย (รอยละ)

AWA-I-01 อัตราของบุคลากรทางการแพทยท่ีรับรูวาโรงพยาบาลเขารวมในโครงการโรงพยาบาลสงเสริมการใชยาอยางสมเหตุผล

100

AWA-I-02 อัตราของประชาชนผูรับบริการท่ีไดรับยาท่ีรับรูวาโรงพยาบาลเขารวมในโครงการโรงพยาบาลสงเสริมการใชยาอยางสมเหตุผล

> 80

5. ตัวช้ีวัดการใชยาสมเหตุผลในผูปวยกลุมพิเศษ (SPECIAL POPULATIONS) เลือก 4 จาก 7 ตัวชี้วัด

รหัสตัวช้ีวัด

ตัวช้ีวัด เปาหมาย(รอยละ)

กลุมผูปวยสูงอายุS-GER-I-01 รอยละการใชยา long acting benzodiazepine ไดแก chlordiazepoxide,

diazepam, dipotassium chlorazepate ในการรักษาภาวะนอนไมหลับในผูสูงอายุ<5

S-GER-I-02 รอยละการทบทวนรายการยา (medication reconciliation) ในผูปวยสูงอายุท่ีเขารับการรักษาตัวในโรงพยาบาลและไดรับยามากกวา 5 รายการอยางนอยปละ 1 ครั้ง

>50

กลุมสตรีตั้งครรภ / ใหนมบุตรS-PRG-I-01 รอยละของสตรีต้ังครรภท่ีไดรับยาท่ีควรหลีกเล่ียง ไดแกยา Warfarin /Statins/

Ergot0

S-LAC-I-01 รอยละของสตรีใหนมบุตรท่ีไดรับการส่ังจายยากระตุนการหล่ังนํ้านม (galactagogue) ไดแก metoclopamide หรือ domperidone โดยไมมีหลักฐานการกระตุนการสรางและหล่ังนํ้านมดวยวิธีการอื่นๆ ท่ีไมใชยากอน

0

กลุมผูปวยเด็กS-PED-I-01 รอยละการไดรับยาตานฮิสตามีนชนิด non-sedating ในเด็กท่ีไดรับการวินิจฉัยเปน

โรคติดเช้ือของทางเดินหายใจ (ครอบคลุมโรคตามรหัส ICD-10 ในโครงการ ASU)<20

กลุมผูปวยโรคตับ

86

รหัส ตัวช้ีวัด เปาหมายS-HEP-I-01 มีกระบวนการระบุตัวผูปวยท่ีมีโรคตับอยูเดิมกอนพิจารณาเลือกใชยา มีระบบกลุมผูปวยโรคไตเรื้อรังS-CKD-I-01 โรงพยาบาลมีระบบท่ีแสดงใหแพทยและเภสัชกรทราบวาผูปวยเปนโรคไตเพื่อให

พิจารณากอนส่ังยาใหผูปวยมีระบบ

6. ตัวช้ีวัดดานจริยธรรมในการสงเสริมใหเกิดการใชยาอยางสมเหตุผล (ETHICS) 2 ตัว

รหัสตัวช้ีวัด ตัวช้ีวัด เปาหมายETH-I-01 การดําเนินการเกี่ยวกับจริยธรรมและธรรมาภิบาล วาดวยการสงเสริมการขายยา ระดับ 3

ข้ึนไปETH-I-02 การดําเนินการเพื่อสงเสริมการส่ังยาในกรอบจริยธรรมทางการแพทย ระดับ 3

ข้ึนไป

87

คณะอนุกรรมการสงเสริมการใชยาอยางสมเหตุผล และคณะทํางานท่ีเก่ียวของ

รายนามคณะอนุกรรมการสงเสริมการใชยาอยางสมเหตุผล1) คณบดีคณะแพทยศาสตรศิริราชพยาบาล ประธานอนุกรรมการ2) อธิบดีกรมปศุสัตว หรือผูแทน อนุกรรมการ3) อธิบดีกรมสนับสนุนบริการสุขภาพ หรือผูแทน อนุกรรมการ4) อธิบดีกรมการแพทย หรือผูแทน อนุกรรมการ5) อธิบดีกรมควบคุมโรค หรือผูแทน อนุกรรมการ6) อธิบดีกรมบัญชีกลาง หรือผูแทน อนุกรรมการ7) เลขาธิการสํานักงานประกันสังคม หรือผูแทน อนุกรรมการ8) เลขาธิการหลักประกันสุขภาพแหงชาติ หรือผูแทน อนุกรรมการ9) เจากรมการแพทยทหารบก หรือผูแทน อนุกรรมการ10) นายกแพทยสภา หรือผูแทน อนุกรรมการ11) นายกสภาเภสัชกรรม หรือผูแทน อนุกรรมการ12) นายกทันตแพทยสภา หรือผูแทน อนุกรรมการ13) นายกสภาการพยาบาล หรือผูแทน อนุกรรมการ14) นายกสัตวแพทยสภา หรือผูแทน อนุกรรมการ15) ผูอํานวยการสถาบันวิจัยระบบสาธารณสุข หรือผูแทน อนุกรรมการ16) ผูอํานวยการสถาบันพระบรมราชชนก หรือผูแทน อนุกรรมการ17) ผูอํานวยการสถาบันพัฒนาและรับรองคุณภาพโรงพยาบาล หรือผูแทน อนุกรรมการ18) ผูอํานวยการสํานักการแพทย กรุงเทพมหานคร หรือผูแทน อนุกรรมการ19) ประธานราชวิทยาลัยอายุรแพทยแหงประเทศไทย หรือผูแทน อนุกรรมการ20) ประธานคณะกรรมการศูนยประสานงานคณะเภสัชศาสตรแหงประเทศไทยหรือผูแทน อนุกรรมการ21) ประธานภาคีคณบดีคณะสัตวแพทยศาสตรแหงประเทศไทย หรือผูแทน อนุกรรมการ22) ผูจัดการแผนงานพัฒนากลไกเฝาระวังระบบยา อนุกรรมการ23) นายกสมาคมเภสัชกรรมโรงพยาบาล หรือผูแทน อนุกรรมการ24) ประธานชมรมผูอํานวยการ โรงพยาบาลศูนยโรงพยาบาลท่ัวไป หรือผูแทน อนุกรรมการ25) ประธานชมรมผูอํานวยการโรงพยาบาลชุมชน หรือผูแทน อนุกรรมการ26) พญ.วันดี โภคะกุล อนุกรรมการ27) นพ.เทียม อังสาชน อนุกรรมการ28) ผศ.นพ.พิสนธิ์ จงตระกูล อนุกรรมการ29) รศ.นพ.อานุภาพ เลขะกุล อนุกรรมการ30) ศ.นพ.วิษณุ ธรรมลิขิตกุล อนุกรรมการ31) ภญ.รุงทิวา หม่ืนปา อนุกรรมการ32) ภญ.อารยา ศรีไพโรจน อนุกรรมการ33) ภญ.ยุพิน ลาวัณยประเสริฐ อนุกรรมการ34) ผูอํานวยการสํานักยา อนุกรรมการและเลขานุการ35) เภสัชกรท่ีผูอํานวยการสํานักยามอบหมาย อนุกรรมการและผูชวยเลขานุการ

88

36) เภสัชกรท่ีผูอํานวยการสํานักยามอบหมาย อนุกรรมการและผูชวยเลขานุการ

รายนามคณะทํางานพัฒนาคณะกรรมการเภสัชกรรมและการบําบัดในระบบบริการสุขภาพ1) ปลัดกระทรวงกระทรวงสาธารณสุข ท่ีปรึกษา2) รองปลัดกระทรวงสาธารณสุขท่ีปลัดกระทรวงสาธารณสุขมอบหมาย ประธาน3) นพ.อนุวัฒน ศุภชุติกุล รองประธาน4) เลขาธิการสํานักงานหลักประกันสุขภาพแหงชาติ หรือผูแทน ผูทํางาน5) ผูอํานวยการสํานักสถานพยาบาลและการประกอบโรคศิลปะหรือผูแทน ผูทํางาน6) เจากรมแพทยทหารบก หรือผูแทน ผูทํางาน7) ผูอํานวยการสํานักการแพทย กรุงเทพมหานคร หรือผูแทน ผูทํางาน8) เลขาธิการกลุมสถาบันแพทยศาสตรแหงประเทศไทย หรือผูแทน ผูทํางาน9) ประธานชมรมผูอํานวยการโรงพยาบาลศูนย/โรงพยาบาลท่ัวไป หรือผูแทน ผูทํางาน10) นายกสมาคมโรงพยาบาลเอกชน หรือผูแทน ผูทํางาน11) ประธานชมรมผูอํานวยการโรงพยาบาลชุมชน หรือผูแทน ผูทํางาน12) นายกสมาคมเภสัชกรรมโรงพยาบาล หรือผูแทน ผูทํางาน13) ผูจัดการแผนงานพัฒนากลไกเฝาระวังระบบยา หรือผูแทน ผูทํางาน14) หัวหนากลุมงานเทคนิคบริการ สํานักบริหารการสาธารณสุข หรือผูแทน ผูทํางาน15) ประธานชมรมเภสัชสาธารณสุขจังหวัด หรือผูแทน ผูทํางาน16) ประธานชมรมเภสัชกรโรงพยาบาล กระทรวงสาธารณสุข หรือผูแทน ผูทํางาน17) ประธานชมรมเภสัชกรจิตเวช หรือผูแทน ผูทํางาน18) ประธานชมรมเภสัชกร กรมการแพทย หรือผูแทน ผูทํางาน19) ประธานชมรมเภสัชชนบท หรือผูแทน ผูทํางาน20) รศ.นพ.กิตติ ลิ่มอภิชาต ผูทํางาน21) รศ.ดร.ภญ.โพยม วงศภูวรักษ ผูทํางาน22) ภญ.บุญญพร ยิ่งเสรี ผูทํางาน23) ภก.ดํารงเกียรติ ต้ังเจริญ ผูทํางาน24) ภญ.สุจิตรา กุลถวายพร ผูทํางาน25) ภญ.อารยา ศรีไพโรจน ผูทํางานและเลขานุการ26) ภญ.ศิริพร ฤทธิสร ผูทํางานและผูชวยเลขานุการ27) ภญ.พัชรี ศรานุรักษ ผูทํางานและผูชวยเลขานุการ28) เภสัชกรท่ีผูอํานวยการสํานักบริหารการสาธารณสุขมอบหมาย ผูทํางานและผูชวยเลขานุการ29) เภสัชกรท่ีผูอํานวยการสํานักยามอบหมาย ผูทํางานและผูชวยเลขานุการ

รายนามคณะทํางานบริหารโครงการโรงพยาบาลสงเสริมการใชยาอยางสมเหตุผล1) รองปลัดกระทรวงสาธารณสุขท่ีไดรับมอบหมาย ท่ีปรึกษา2) คณบดีคณะแพทยศาสตรศิริราชพยาบาล ท่ีปรึกษา3) นพ.ณรงคศักด์ิ อังคะศุวพลา ประธาน4) ผูอํานวยการสถาบันรับรองคุณภาพสถานพยาบาล(องคการมหาชน) หรือผูแทน ผูทํางาน

89

5) ผูอํานวยการสํานักสถานพยาบาลและการประกอบโรคศิลปะ หรือผูแทน ผูทํางาน 6) ผูอํานวยการสํานักยา หรือผูแทน ผูทํางาน7) ประธานกลุมเครือขายโรงพยาบาลกลุมสถาบันแพทยศาสตรแหงประเทศไทย ผูทํางาน8) นพ.เทียม อังสาชน ผูทํางาน

ศูนยพัฒนามาตรฐานระบบขอมูลสุขภาพไทย9) ศ.นพ.วิษณุ ธรรมลิขิตกุล ผูทํางาน

คณะแพทยศาสตรศิริราชพยาบาล10) ศ.นพ.ชัยรัตน ฉายากุล ผูทํางาน

กลุมสถาบันแพทยศาสตรแหงประเทศไทย11) ผศ.นพ.พิสนธิ์ จงตระกูล ผูทํางาน

คณะแพทยศาสตร จุฬาลงกรณมหาวิทยาลัย12) ภญ.เนตรนภิส สุชนวนิช ผูทํางาน

สํานักงานหลักประกันสุขภาพแหงชาติ 13) ภญ.พรพิศ ศิขวุธท ผูทํางาน

สถาบันวิจัยระบบสาธารณสุข14) ผศ.ดร.ทพ.วีระศักด์ิ พุทธาศรี ผูทํางาน

สํานักพัฒนานโยบายสุขภาพระหวางประเทศ15) ดร.ภญ.เพ็ญกาญจน กาญจนรัตน ผูทํางาน

คณะเภสัชศาสตร มหาวิทยาลัยเชียงใหม16) ภญ.วรสุดา ยูงทอง ผูทํางานและเลขานุการ

สํานักงานคณะกรรมการอาหารและยา17) ภญ.นภาภรณ ภูริปญญวานิช ผูทํางานและผูชวยเลขานุการ

สํานักงานคณะกรรมการอาหารและยา18) เภสัชกรท่ีผูอํานวยการ ผูทํางานและผูชวยเลขานุการ

สํานักบริหารการสาธารณสุขมอบหมาย

รายนามคณะทํางานพัฒนาฉลากสําหรับยาท่ีจายในโรงพยาบาล1) ผศ.นพ.พิสนธิ์ จงตระกูล ประธาน

คณะแพทยศาสตร จุฬาลงกรณมหาวิทยาลัย2) ภญ.ณัฐาศิริ ฐานะวุฑฒ ผูทํางาน

คณะเภสัชศาสตร มหาวิทยาลัยสงขลานรินทร3) รศ.นพ.พฤหัส ตออุดม ผูทํางาน

รพ.ศาสตรธรรมศาสตรเฉลิมพระเกียรติ4) ภญ.กรรณิกา พงศทรางกูร ผูทํางาน

รพ.ธรรมศาสตรเฉลิมพระเกียรติ5) ภญ.รุงทิวา หม่ืนปา ผูทํางาน

โรงพยาบาลลําปาง จ.ลําปาง6) ภญ.พัชรี ศรานุรักษ ผูทํางาน

90

โรงพยาบาลบางบอ จ.สมุทรปราการ7) ภญ.เสาวลักษณ ตุรงคราวี ผูทํางานและเลขานุการ

คณะแพทยศาสตรวชิรพยาบาล มหาวิทยาลัยนวมินทราธิราช8) เภสัชกรท่ีผูอํานวยการสํานักยามอบหมาย ผูทํางานและผูชวยเลขานุการ

รายนามคณะทํางานจัดทําเครื่องมือในการส่ังใชยาอยางสมเหตุผลและการดูแลผูปวยกลุมพิเศษ

1) ศ.นพ.วิษณุ ธรรมลิขิตกุล ท่ีปรึกษา2) รศ.นพ.สุรศักด์ิ ลีลาอุดมลิป ประธาน

ประธานเครือขายโรงพยาบาลกลุมสถาบันแพทยศาสตรแหงประเทศไทย3) ผศ.นพ.พิสนธิ์ จงตระกูล รองประธาน

คณะแพทยศาสตร จุฬาลงกรณมหาวิทยาลัย4) ผูอํานวยการสถาบันรับรองคุณภาพสถานพยาบาล (องคการมหาชน) หรือผูแทน ผูทํางาน5) ผูแทนสถาบันวิจัยระบบสาธารณสุข ผูทํางาน6) หัวหนาโครงการประเมินเทคโนโลยีและนโยบายดานสุขภาพ หรือผูแทน ผูทํางาน7) ศ.นพ.วินัย วนานุกูล ผูทํางาน

คณะแพทยศาสตร โรงพยาบาลรามาธิบดี8) รศ.นพ.อนัฒพงษ พันธุมณี ผูทํางาน

โรงพยาบาลศรีนครินทร 9) ภญ.อัมพร ฮ่ันตระกูล ผูทํางาน

โรงพยาบาลราชวิถี 10) พ.อ หญิงจริยา เกตุแกว ผูทํางาน

รพ.พระมงกุฏเกลา11) ผูแทนคณะทํางานผูเชี่ยวชาญแหงชาติ ผูทํางาน

ดานการคัดเลือกยาในบัญชียาหลักแหงชาติสาขาท่ีเก่ียวของ 2 คน 12) นพ.กิตติศักด์ิ ฐานวิเศษ ผูทํางาน

โรงพยาบาลนครพนม13) นพ.สมพงษ ตันติธนวัฒน ผูทํางาน

โรงพยาบาลแพร14) นพ.สุชาติ ศุภธราธาร ผูทํางาน

โรงพยาบาลปตตานี15) นพ.ณรงค วนิชยนิรมล ผูทํางาน

โรงพยาบาลสระบุรี16) ผูแทนแพทยจากโรงพยาบาลชุมชน ผูทํางาน17) ภก.ภาคภูมิ พรชัยพูลทวี ผูทํางาน

โรงพยาบาลบางบอ จ.สมุทรปราการ18) ศ.นพ.ชัยรัตน ฉายากุล ผูทํางาน

กลุมสถาบันแพทยศาสตรแหงประเทศไทย19) ภก.กิติยศ ยศสมบัติ ผูทํางาน

91

คณะเภสัชศาสตร จุฬาลงกรณมหาวิทยาลัย20) ภก.ดุสิต ศุภวัฒนาวงศ ผูทํางาน

โรงพยาบาลสงขลานครินทร21) ภญ.วิชชุนี พิตรากูล ผูทํางาน

โรงพยาบาลสมุทรสาคร22) ภญ.ผุสดี ปุจฉาการ ผูทํางาน

โรงพยาบาลศิริราช23) ภญ.พาขวัญ ปุณณุปูรต ผูทํางานและเลขานุการ

คณะแพทยศาสตรโรงพยาบาลรามาธิบดี24) ผูแทนเภสัชกรโรงพยาบาลจุฬาลงกรณ ผูทํางานและเลขานุการรวม25) เภสัชกรท่ีสํานักงานคณะกรรมการอาหารและยามอบหมาย ผูทํางานและผูชวยเลขานุการ

รายนามคณะทํางานสงเสริมจริยธรรมและธรรมาภิบาลวาดวยการสงเสริมการขายยา1) ศ.คลินิกนพ.ธีรวัฒน กุลทนันทน ท่ีปรึกษา2) นายรุงนิรันดร ประดิษฐสุวรรณ ท่ีปรึกษา3) พญ.จริยา แสงสัจจา ประธาน4) พญ.วันดี โภคะกุล รองประธาน5) เลขาธิการสํานักงานหลักประกันสุขภาพแหงชาติ หรือผูแทน ผูทํางาน6) คณบดีคณะแพทยศาสตร จุฬาลงกรณมหาวิทยาลัย หรือผูแทน ผูทํางาน7) คณบดีคณะแพทยศาสตร โรงพยาบาลรามาธิบดี หรือผูแทน ผูทํางาน8) นายกแพทยสภา หรือผูแทน ผูทํางาน9) นายกทันตแพทยสภา หรือผูแทน ผูทํางาน10) นายกสัตวแพทยสภา หรือผูแทน ผูทํางาน11) นายกสภาเภสัชกรรม หรือผูแทน ผูทํางาน12) นายกสภาการพยาบาล หรือผูแทน ผูทํางาน13) เลขาธิการกลุมสถาบันแพทยศาสตรแหงประเทศไทย หรือผูแทน ผูทํางาน14) ผูจัดการแผนงานพัฒนากลไกเฝาระวังระบบยา หรือผูแทน ผูทํางาน15) ประธานชมรมผูอํานวยการโรงพยาบาลศูนย/โรงพยาบาลท่ัวไป หรือผูแทน ผูทํางาน16) นายกสมาคมโรงพยาบาลเอกชน หรือผูแทน ผูทํางาน17) ประธานชมรมผูอํานวยการโรงพยาบาลชุมชน หรือผูแทน ผูทํางาน18) นายกสมาคมเภสัชกรรมโรงพยาบาล หรือผูแทน ผูทํางาน19) ประธานชมรมเภสัชกรสํานักงานสาธารณสุขจังหวัด หรือผูแทน ผูทํางาน20) ประธานมูลนิธิเพ่ือผูบริโภค หรือผูแทน ผูทํางาน21) ผูอํานวยการสํานักยา สํานักงานคณะกรรมการอาหารและยา หรือผูแทน ผูทํางาน22) รศ.ดร.ภญ.สุนทรี ท.ชัยสมัฤทธิ์โชค ผูทํางานและเลขานุการ23) ภญ.นภาภรณ ภูริปญญวานิช ผูทํางานและเลขานุการรวม24) ภก.สุภนัย ประเสริฐสุข ผูทํางานแลผูชวยเลขานุการ

92

รายนามคณะทํางานเฉพาะกิจเพ่ือจัดทําเครื่องมือจําเปนสําหรับการใชยาอยางสมเหตุผล และการดูแลผูปวยกลุมพิเศษ

- คณะทํางานจัดทําคําแนะนําการใชยาในกลุมยาเปาหมาย1) คณะทํางานจัดทําคําแนะนําการใชยาอยางสมเหตุผลสําหรับ hypertension

1. ศ.นพ.พีระ บูรณะกิจเจริญ คณะแพทยศาสตรศิริราชพยาบาล2. รศ. พญ. วีรนุช รอบสันติสขุ คณะแพทยศาสตรศิริราชพยาบาล3. รศ.นพ.สุรพันธ สิทธิสุข คณะแพทยศาสตร

จุฬาลงกรณมหาวิทยาลัย4. นพ.สิทธิลักษณ วงษวันทนีย โรงพยาบาลระยอง จังหวัดระยอง5. รศ.ภก.ดร.อรัมษ เจษฎาญานเมธา คณะเภสัชศาสตร มหาวิทยาลัยนเรศวร6. ดร.ภญ.พรวลัย บุญเมือง คณะเภสัชศาสตร มหาวิทยาลัยศิลปากร7. ภญ. อัจจิมา สระภักด์ิ โรงพยาบาลศิริราช

2) คณะทํางานจัดทําคําแนะนําการใชยาอยางสมเหตุผลสําหรับ diabetes mellitus1. ศ.นพ.ชัชลิต รัตรสาร คณะแพทยศาสตร โรงพยาบาลรามาธิบดี2. ศ.นพ.วรรณี นิธิยานันท คณะแพทยศาสตรศิริราชพยาบาล3. รศ.นพ.วิทยา ศรีดามา คณะแพทยศาสตร

จุฬาลงกรณมหาวิทยาลัย4. รศ.นพ.สมพงษ สุวรรณวลยักร คณะแพทยศาสตร

จุฬาลงกรณมหาวิทยาลัย5. พลตรีแพทยหญิงยุพิน เบ็ญจสุรัตนวงศ วิทยาลัยแพทยศาสตรพระมงกุฎเกลา6. อ.ภก.จิรพันธ ฤทธิ์สําแดง คณะเภสัชศาสตร จุฬาลงกรณมหาวิทยาลัย7. ภก.ภาคภูมิ พรชัยพูลทวี โรงพยาบาลบางบอ จังหวัดสมุทรปราการ8. ภญ.ณัฐพร ณ นคร โรงพยาบาลมหาราชนครศรีธรรมราช

3) คณะทํางานจัดทําคําแนะนําการใชยาอยางสมเหตุผลสําหรับdyslipidemia/cardiovascular disease1. ผศ.พญ.ดรุณีวัลย วโรดมวิจิตร คณะแพทยศาสตร โรงพยาบาลรามาธิบดี2. ศ.นพ.อภิชาต สุคนธทรัพย คณะแพทยศาสตร มหาวิทยาลัยเชียงใหม3. นพ.ดิลก ภิยโยทัย คณะแพทยศาสตร

มหาวิทยาลัยธรรมศาสตร4. นพ.ปริญญ วาทีสาธกกิจ โรงพยาบาลรามาธิบดี5. พญ.ฉัตรประอร งามอุโฆษ โรงพยาบาลรามาธิบดี6. นพ.เขตต ศรีประทักษ สถาบันโรคทรวงอก7. นพ.จิตติ โฆษิตชัยวัฒน โรงพยาบาลพระปกเกลา จังหวัดจันทบุรี8. พญ.วันดี โภคะกุล กรมการแพทย9. นพ.เกรียงไกร เฮงรัศมี สมาคมแพทยโรคหัวใจแหงประเทศไทย10. นพ.ธรณิศ จันทรารัตน สมาคมแพทยโรคหัวใจแหงประเทศไทย11. นพ.ชัยชาญ ดีโรจนวงศ ราชวิทยาลัยอายุรแพทยแหงประเทศไทย

93

12. ผศ.ดร.สุระรอง ชินวงศ คณะเภสัชศาสตร มหาวิทยาลัยเชียงใหม13. ดร.ภญ.ฐิติมา ดวงเงิน คณะเภสัชศาสตร มหาวิทยาลัยสงขลานครินทร14. ภญ. จิตติมา เอกตระกูลชัย โรงพยาบาลเจาพระยายมราช จังหวัดสุพรรณบุรี15. ภญ.ศุภศิล สระเอ่ียม โรงพยาบาลรามาธิบดี

4) คณะทํางานจัดทําคําแนะนําการใชยาอยางสมเหตุผลสําหรับ osteoarthritis/gout1. นายกสมาคมรูมาติสซัมแหงประเทศไทย2. นพ.พงษศักด์ิ ยุกตตะนันท คณะแพทยศาสตร

จุฬาลงกรณมหาวิทยาลัย3. รศ.พญ.ปวีณา เชี่ยวชาญวศิวกิจ คณะแพทยศาสตรศิริราชพยาบาล4. ผศ พญ วันรัชดา คัชมาตย คณะแพทยศาสตรศิริราชพยาบาล5. พอ.หญิงจริยา เกตุแกว โรงพยาบาลพระมงกุฎเกลา6. ภญ.สิรินุช พละภิญโญ คณะเภสัชศาสตร จุฬาลงกรณมหาวิทยาลัย7. ภญ.ผุสดี ปุจฉาการ โรงพยาบาลศิริราช8. ภญ.อัมพร ฮ่ันตระกูล โรงพยาบาลราชวิถี

5) คณะทํางานจัดทําคําแนะนําการใชยาอยางสมเหตุผลสําหรับ chronic kidney diseases1. ผศ.นพ.สุรศักด์ิ กันตชูเวสศิริ คณะแพทยศาสตร โรงพยาบาลรามาธิบดี2. ศ.นพ.ชัยรัตน ฉายากุล คณะแพทยศาสตรศิริราชพยาบาล3. นพ.สมชาย เอ่ียมออง คณะแพทยศาสตร

จุฬาลงกรณมหาวิทยาลัย 4. พญ.ธนันดา ตระการวนิช คณะแพทยศาสตร วชิรพยาบาล5. ดร.ภก.วีรชัย ไชยจามร คณะเภสัชศาสตร มหาวิทยาลัยสยาม6. ภญ.ดาราพร รุงพราย คณะเภสัชศาสตร มหาวิทยาลัยศิลปากร7. ภญ.ศุภศิล สระเอ่ียม โรงพยาบาลรามาธิบดี8. ภญ.วันทนี อภิชนาพงศ โรงพยาบาลรามาธิบดี9. ภญ.กนิษฐา เตรียมอมรวุฒิ โรงพยาบาลจุฬาลงกรณ สภากาชาดไทย10. ภญ.ณัทยากร เติมคลัง โรงพยาบาลมหาราชนครศรีธรรมราช

6) คณะทํางานจัดทําคําแนะนําการใชยาอยางสมเหตุผลสําหรับ chronic obstructive pulmonarydisease/Asthma1. รศ.นพ.วัชรา บุญสวัสด์ิ คณะแพทยศาสตร มหาวิทยาลัยขอนแกน2. รศ.นพ.อนัฒพงษ พันธุมณี คณะแพทยศาสตร มหาวิทยาลัยขอนแกน3. นพ.ฉันชาย สิทธิพันธุ คณะแพทยศาสตร

จุฬาลงกรณมหาวิทยาลัย4. นพ.เจริญ ชูโชติถาวร. สถานบันโรคทรวงอก5. ผศ.ดร.ภญ.สุชาดา สูรพันธ คณะเภสัชศาสตร มหาวิทยาลัยสงขลานครินทร6. รศ.ดร.ภญ.จุฬาภรณ ลิ้มวฒันานนท คณะเภสัชศาสตร มหาวิทยาลัยขอนแกน7. รศ.ภญ.สุณี เลิศสินอุดม คณะเภสัชศาสตร มหาวิทยาลัยขอนแกน8. ผศ.ดร.ภญ.อรอนงค วลีขจรเลิศ คณะเภสัชศาสตร มหาวิทยาลัยมหาสารคาม

94

9. ภก.ภาคภูมิ พรชัยพูลทวี โรงพยาบาลบางบอ จังหวัดสมุทรปราการ

- คณะทํางานพิจารณากําหนดเกณฑและกรอบรายการยาท่ีไมควรมีในโรงพยาบาล1. ภญ. วิมล อนันตสกุลวัฒน โรงพยาบาลศิริราช2. ภญ.บุญญพร ยิ่งเสรี โรงพยาบาลลําปาง3. ภญ.พวงเพ็ญ ฤทธีวีรกูล โรงพยาบาลจุฬาลงกรณ สภากาชาดไทย4. ภก.ดุสิต ศุภวัฒนาวงศ โรงพยาบาลสงขลานครินทร5. ดร.ภญ.อุษาวดี สุตะภักด์ิ คณะเภสัชศาสตร มหาวิทยาลัยพายัพ6. ผศ.ดร.ภญ.ยุพดี ศิริสินสุข คณะเภสัชศาสตร จุฬาลงกรณมหาวิทยาลัย

- คณะทํางานจัดทําคําแนะนําในการดูแลความปลอดภัยดานยาของประชากรกลุมพิเศษ

1) คณะทํางานจัดทําคําแนะนําการดูแลความปลอดภัยดานยาในผูสูงอายุ1. ศ.นพ.วินัย วนานุกูล คณะแพทยศาสตร โรงพยาบาลรามาธิบดี2. พญ.ดาวชมพู นาคะวิโร คณะแพทยศาสตร โรงพยาบาลรามาธิบดี3. ผศ.พญ.วราลักษณ ศรีนนทประเสริฐ คณะแพทยศาสตรศิริราชพยาบาล4. ผศ.นพ.รุงนิรันดร ประดิษฐสุวรรณ คณะแพทยศาสตรศิริราชพยาบาล5. รศ.นพ.กองเขต เหรียญสุวรรณ คณะแพทยศาสตรศิริราชพยาบาล6. ดร.นพ.โพชฌงค โชติญาณวงษ คณะแพทยศาสตรศิริราชพยาบาล7. รศ.พญ.ปณิตา ลิมปะวัฒนะ คณะแพทยศาสตร มหาวิทยาลัยขอนแกน8. นายกสมาคมพฤฒาวิทยาและเวชศาสตรผูสูงอายุไทย 9. ภญ.ดร.ชนัตถา พลอยเลื่อมแสง คณะเภสัชศาสตร มหาวิทยาลัยมหาสารคาม10. ภญ.พาขวัญ ปุณณุปูรต โรงพยาบาลรามาธิบดี11. ภญ.พิมพปรียา ขจรชัยกุล โรงพยาบาลจุฬาลงกรณ สภากาชาดไทย12. ภญ.วรรณี มานะกิจศิริสุทธิ โรงพยาบาลบานหม่ี จังหวัดลพบุรี13. ภก.กิติยศ ยศสมบัติ คณะเภสัชศาสตร จุฬาลงกรณมหาวิทยาลัย

2) คณะทํางานจัดทําคําแนะนําการดูแลความปลอดภัยดานยาในหญิงมีครรภ/หญิงใหนมบุตร1. ศ.คลินิก พญ.วิบูลพรรณ ฐิตะดิลก คณะแพทยศาสตรศิริราชพยาบาล2. พตอ.นพ.เจริญ ทวีพลเจริญ คณะแพทยศาสตร

จุฬาลงกรณมหาวิทยาลัย3. ผศ.นพ.พิสนธิ์ จงตระกูล คณะแพทยศาสตร

จุฬาลงกรณมหาวิทยาลัย4. พญ.ฉัตรฉาย เปรมพันธพงษ คณะแพทยศาสตร โรงพยาบาลรามาธิบดี5.. ผศ.ภญ.ดร.นันทวรรณ กิตติกรรณากรณ คณะเภสัชศาสตร มหาวิทยาลัยนเรศวร6. ภญ.นิสา เลาหพจนารถ โรงพยาบาลจุฬาลงกรณ สภากาชาดไทย7. ภญ.วิชชุนี พิตรากูล โรงพยาบาลสมุทรสาคร8. ภญ. สุนิดา สดากร โรงพยาบาลตราด

3) คณะทํางานจัดทําคําแนะนําการดูแลความปลอดภัยดานยาในเด็ก1. รศ.พญ.วารุณี พรรณพานิชวาน เดอพิทท สถาบันสุขภาพเด็กแหงชาติมหาราชินี

95

2. พลตรีหญิงฤดีวิไล สามโกเศศ โรงพยาบาลพระมงกุฎเกลา 3. รศ.พญ.จิตลัดดา ดีโรจนวงศ คณะแพทยศาสตร

จุฬาลงกรณมหาวิทยาลัย4. ผศ.นพ.พิสนธิ์ จงตระกูล คณะแพทยศาสตร

จุฬาลงกรณมหาวิทยาลัย5. ศ.พญ.อรุณวรรณ พฤทธิพันธุ คณะแพทยศาสตร โรงพยาบาลรามาธิบดี6. ผศ.นพ.ชนเมธ เตชะแสนสิริ คณะแพทยศาสตร โรงพยาบาลรามาธิบดี7. ผศ.นพ.ธีรเดช คุปตานนท คณะแพทยศาสตร โรงพยาบาลรามาธิบดี8. อ.พญ.หฤทัย กมลาภรณ คณะแพทยศาสตร โรงพยาบาลรามาธิบดี9. ผศ.ภก.ดร.ปรีชา มนทกานติกุล คณะเภสัชศาสตร มหาวิทยาลัยมหิดล10. ภก.ภัทรพันธ สุขวุฒิชัย คณะเภสัชศาสตร มหาวิทยาลัยเชียงใหม11. ภญ.อภิญญา บุญเทียม โรงพยาบาลสรรพสิทธิประสงค

จังหวัดอุบลราชธานี12. ภญ.ดารณี หยดยอย โรงพยาบาลสงขลานครินทร13. ภญ.ปลันธนา เขมะพันธมนัส สถาบันสุขภาพเด็กแหงชาติมหาราชินี

4) คณะทํางานจัดทําคําแนะนําการดูแลความปลอดภัยดานยาในผูปวยโรคตับ1. นายกสมาคมโรคตับแหงประเทศไทย2. นายกสมาคมโรคทางเดินอาหารแหงประเทศไทย 3. รศ.นพ.ทวีศักด์ิ แทนวันดี คณะแพทยศาสตรศิริราชพยาบาล4. รศ.นพ.ธีระ พิรัชวิสุทธิ์ คณะแพทยศาสตร มหาวิทยาลัยสงขลานครินทร5. รศ.พญ.วัฒนา สุขีไพศาลเจริญ คณะแพทยศาสตร มหาวิทยาลัยขอนแกน6. ภญ.จันทนา หวงสายทอง คณะเภสัชศาสตร มหาวิทยาลัยมหิดล7. ภก.กิติยศ ยศสมบัติ คณะเภสัชศาสตร จุฬาลงกรณมหาวิทยาลัย8. ภก.ธนพล นิ่มสมบูรณ โรงพยาบาลศิริราช

5) คณะทํางานจัดทําคําแนะนําการดูแลความปลอดภัยดานยาในผูปวยโรคไต1. ผศ.นพ.สุรศักด์ิ กันตชูเวสศิริ คณะแพทยศาสตร โรงพยาบาลรามาธิบดี2. ศ.นพ.ชัยรัตน ฉายากุล คณะแพทยศาสตรศิริราชพยาบาล3. น.อ.นพ.กลศร ภัคโชตานนท โรงพยาบาลภูมิพล4. นพ.ณรงคศักด์ิ วัชโรทน โรงพยาบาลสระบุรี5. ดร.ภก.วีรชัย ไชยจามร คณะเภสัชศาสตร มหาวิทยาลัยสยาม6. ภญ. พรเพ็ญ ลือวิทวัส โรงพยาบาลศิริราช7. ภญ.ณัทยากร เติมคลัง โรงพยาบาลมหาราชนครศรีธรรมราช

- คณะทํางานประสานผลการจัดทําเครื่องมือการใชยาอยางสมเหตุผล 1) นพ.สุจริต สุนทรธรรม ประธาน

ผูเชี่ยวชาญพิเศษ สํานักงานหลักประกันสุขภาพแหงชาติ2) หัวหนาโครงการประเมินเทคโนโลยีและนโยบายดานสุขภาพหรือผูแทน ผูทํางาน

96

3) ศ.พญ.บุญมี สถาปตยวงศ ผูทํางานคณะแพทยศาสตร โรงพยาบาลรามาธิบดี

4) ศ.นพ.ชัยรัตน ฉายากุล ผูทํางานคณะแพทยศาสตรศิริราชพยาบาล

5) ผศ.นพ.พิสนธิ์ จงตระกูล ผูทํางานคณะแพทยศาสตร จุฬาลงกรณมหาวิทยาลัย

6) นพ.ณรงคฤทธิ์ มัศยาอานนท ผูทํางานคณะแพทยศาสตร โรงพยาบาลรามาธิบดี

7) ดร.ภก.สุระรอง ชินวงศ ผูทํางานคณะแพทยศาสตร มหาวิทยาลัยเชียงใหม

8) ภญ.ศุภรัตน ชั้นประเสริฐ เลขานุการและผูทํางานโรงพยาบาลจุฬาลงกรณ

9) ภญ.ศุภศิล สระเอ่ียม ผูชวยเลขานุการและผูทํางานโรงพยาบาลรามาธิบดี

รายช่ือโรงพยาบาลท่ีสมัครเขารวมโครงการ จํานวน 69 แหง (ณ มีนาคม 2558)

- โรงพยาบาลในสังกัดกระทรวงสาธารณสุขภาคตะวันออกเฉียงเหนือ

1. รพศ.ขอนแกน จ.ขอนแกน 10. รพ.ชนบท จ.ขอนแกน2. รพ.พระยืน จ.ขอนแกน 11. รพ.ซําสูง จ.ขอนแกน3. รพ.มัญจาคีรี จ.ขอนแกน 12. รพ.โนนสูง จ.นครราชสมีา4. รพ.ชุมแพ จ.ขอนแกน 13. รพศ.สรรพสิทธิประสงค จ.อุบลราชธานี5. รพ.หนองสองหอง จ.ขอนแกน 14. รพ.วารินชําราบ จ.อุบลราชธานี6. รพ.หนองเรือ จ.ขอนแกน 15. รพ.หนองสูง จ.มุกดาหาร7. รพ.สีชมพู จ.ขอนแกน 16. รพ.สําโรง จ.อุบลราชธานี8. รพ.แวงใหญ จ.ขอนแกน 17. รพ.กันทรลักษ จ.ศรีสะเกษ9. รพ.น้ําพอง จ.ขอนแกน 18. รพ.ปทุมราชวงศา จ.อํานาจเจริญ

ภาคเหนือ19. รพ.ลําปาง จ.ลําปาง 23. รพ.แมลานอย จ.แมฮองสอน20. รพ.แมออน จ.เชียงใหม 24. รพ.เสริมงาม จ.ลําปาง21. รพ.เวียงแหง จ.เชียงใหม 25. รพ.เชียงแสน จ.เชียงราย22. รพ.หางฉัตร จ.ลําปาง 26. รพ.แมทะ จ.ลําปาง

ภาคกลาง และภาคตะวันออก27. รพ.ระยอง จ.ระยอง 31. รพ.ปากเกร็ด จ.นนทบุรี28. รพ.สมุทรปราการ จ.สมุทรปราการ 32. รพ.แหลมฉบัง อ.ศรีราชา จ.ชลบุรี29. รพ.บางบอ จ.สมุทรปราการ 33. รพ.เลิดสิน

97

30. รพ.บางบัวทอง จ.นนทบุรี 34. สถาบันโรคทรวงอกภาคใต

35. รพ.ปากน้ําชุมพร จ.ชุมพร 45. รพ.คลองหอยโขง จ.สงขลา36. รพ.ปะทิว จ.ชุมพร 46. รพ.กระแสสินธุ จ.สงขลา37. รพ.หวยยอด จ.ตรัง 47. รพ.บางกล่ํา จ.สงขลา38. รพ.กาญจนดิษฐ จ.สุราษฎรธานี 48. รพ.ยะหริ่ง จ.ปตตานี39. รพ.เขาพนม จ.กระบี่ 49. รพ.มายอ จ.ปตตานี40. รพ.ตะก่ัวทุง อ.ตะก่ัวทุง จ.พังงา 50. รพ.กรงปนัง จ.ยะลา41. รพ.สมเด็จพระบรมราชินีนาถ จ.สงขลา 51. รพ.ระแงะ อ.ระแงะ จ.นราธิวาส42. รพ.จะนะ จ.สงขลา 52. รพ.ยี่งอเฉลิมพระเกียรติ 80 พรรษา จ.นราธิวาส43. รพ.สะบายอย จ.สงขลา 53. รพ.จะแนะ จ.นราธิวาส44. รพ.สะเดา จ.สงขลา 54. รพ.สทิงพระ จ.สงขลา

- โรงพยาบาลเอกชน1. รพ.บางประกอก 3 2. รพ.บางปะกอก 9 อินเตอรเนชั่นแนล

- โรงพยาบาลในสังกัดเครือขายโรงพยาบาล กลุมสถาบันแพทยศาสตรแหงประเทศไทย (UHOSNET)1. รพ.ศิริราช 8. สถาบันสุขภาพเด็กแหงชาติมหาราชินี2. รพ.รามาธิบดี 9. ศูนยการแพทยสมเด็จพระเทพรัตนราชสุดาฯ อ.องครักษ มศว.3. รพ.จุฬาฯ 10. รพ.พระมงกฎเกลาฯ4. รพ.วชิรพยาบาล 11. รพ.ธรรมศาสตรเฉลิมพระเกียรติ5. รพ.ศรีนครินทร 12. รพ.มหาวิทยาลัยบูรพา6. รพ.ราชวิถี 13. รพ.มหาวิทยาลัยนเรศวร7. รพ.สงขลานครินทร

98

การประสานติดตอเพ่ือขอขอมูลเพ่ิมเติม

สํานักยา สํานักงานคณะกรรมการอาหารและยาโทรศัพท 02-5907191, 02-590 7155โทรสาร. 02 – 590 7341อีเมล [email protected]

ผูประสานงาน 1) ภญ.อัญชลี จิตรักนที

โทรศัพทมือถือ 089-4410150e-mail: [email protected]

2) ภญ.นภาภรณ ภูริปญญวานิชโทรศัพทมือถือ 081 – 952 9663e-mail: [email protected]

3) นางสาวชยาภา ตุเทพโทรศัพท 02- 590 7191e-mail: [email protected]

เว็บไซตโครงการ http://drug.fda.moph.go.th:81/nlem.in.th/node/10362

กองบรรณาธิการ คูมือการดําเนินงานโครงการโรงพยาบาลสงเสริมการใชยาอยางสมเหตผุล

ชัยรัตน ฉายากุลพิสนธ์ิ จงตระกูล

เพ็ญกาญจน กาญจนรตันพาขวัญ ปุณณุปูรต

กิติยศ ยศสมบัติอัญชลี จิตรักนที

ชยาภา ตุเทพ

Health & Medicine

Rdu hospital mar_9_2015