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Alergol Inmunol Clin 2005; 20: 258-264

Reacciones alérgicas y seudoalérgicasdurante la anestesia generalLas reacciones alérgicas y seudoalérgicas en el curso de la anestesia provo-can problemas potencialmente graves que deben conocerse y en lo posibleevitarse. En el presente estudio hacemos una revisión para analizar los crite-rios diagnósticos, preventivos y terapéuticos de las reacciones alérgicas yseudoalérgicas que se producen durante la anestesia general. Se realizó unabúsqueda bibliográfica en Pubmed desde 1963 hasta marzo de 2005. Se se-leccionaron los trabajos originales y las revisiones sobre las reacciones alér-gicas en la anestesia general utilizando los siguientes descriptores para labúsqueda: “anaphylaxis AND anesthetics”. La bibliografía relevante incluye401 citas, de las cuales 333 (72 de las cuales son revisiones) cumplen loscriterios de selección. Los fármacos que aparecen más frecuentemente im-plicados en la anestesia son los relajantes musculares. La sensibilización alátex figura en segundo lugar, y con menor frecuencia otros medicamentoscomo los antibióticos, los expansores del plasma y los opiáceos. Una buenaanamnesis previa a la anestesia (consulta preanestésica) y la realización delestudio en vivo/de laboratorio (según se considere) son las herramientas pa-ra disminuir o evitar estas reacciones. La colaboración entre especialidadesmédicas se revela una vez más como fundamental para una buena prácticaclínica.

Palabras clave: Anestesia. Anafilaxia. Reacciones anafilácticas. Reaccionesseudoalérgicas. Relajantes musculares. Látex.

The allergic and pseudoallergic reactionsin the course of general anesthesiaThe allergic and pseudoallergic reactions in the course of the anesthesia areorigin of potentially serious problems that must be known and as far as possi-ble avoided. In the present work we make a review to analyze the diagnostic,preventive and therapeutic criteria of the allergic and pseudoallergic reactionsduring general anesthesia. We performed a bibliographical search in Pubmedfrom 1963 to March of 2005. Original works and revisions on allergic generalanesthesia reactions were selected using the following descriptors: "anaphyla-xis AND anesthetics". The relevant bibliography includes 401 papers, ofwhich 333 (72 of them reviews) fulfilled the selection criteria. The more fre-quently drugs implicated are neuromuscular blocking agents. The sensitiza-tion to latex is the second cause, and with smaller frequency other medicineslike antibiotics, plasma expansors and opiates. A good history previous toanesthesia (preanesthetic consult) and an in vivo and in vitro study (as indica-ted) are the tools to decrease or avoid these reactions. The collaboration bet-

F. Pérez Bautista1,J. M. Negro Álvarez2&,J. M. Rodríguez-TafurDávila3, J. D. LópezSánchez2, J. Hernández-Palazón1*,J. L. Sánchez Ortega1

Hospital Universitario Virgende la Arrixaca. Murcia.1Servicio de Anestesia yReanimación. 2Servicio deAlergología. 3ProfesorAsociado de InmunologíaClínica y Farmacología.Universidad Nacional Mayorde San Marcos de Lima (Perú).&Profesor Asociado deAlergología. *DocenteHonorario de Anestesiología.

Correspondencia: Francisco Pérez BautistaC/ Mayor, 5630163 Murcia.E-mail: hisdome1@um.es

Revisión

Reacciones alérgicas y seudoalérgicas durante la anestesia general

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ween medical specialties appears, once again, fundamen-tal for a good clinical practice.

Key words: Anesthesia. Anaphylaxis. Anaphylactic reac-tions. Pseudoallergic reactions. Muscle-relaxing drugs. Latex.

INTRODUCCIÓN

El conocimiento de las reacciones adversas a los me-dicamentos (RAM) durante la anestesia ha mejorado du-rante los últimos años, pero sigue preocupando a los anes-tesistas. Son de especial interés las reacciones alérgicas(mediadas por IgE), que son clínicamente indistinguiblesde las reacciones anafilactoides desencadenadas por meca-nismos independientes de la IgE.

Durante la anestesia general se administran por víaintravenosa dosis elevadas de fármacos con estructurascomplejas capaces de inducir respuestas alérgicas media-das por la IgE o de estimular de forma indirecta por toxi-cidad la desgranulación de los mastocitos y los basófilosque liberan histamina (liberación de histamina por despla-zamiento sin gasto de energía). Este último mecanismo esresponsable de las reacciones seudoalérgicas que se produ-cen durante la anestesia general.

La importancia de estas reacciones seudoalérgicas du-rante la anestesia es tal que hasta hace tan sólo 25 años losanestesistas dudaban de la existencia de verdaderas reaccio-nes de hipersensibilidad a los fármacos que utilizaban, demanera que todas las reacciones adversas «alérgicas» que ob-servaban las atribuían a su efecto liberador de histamina1. Porello, aunque hace unos años ya se publicó una revisión deltema en esta revista2, el conocimiento actualizado de cuálesson los medicamentos que poseen la propiedad liberadora dehistamina y de la importancia real de los fármacos utilizadosen la anestesia sobre la morbimortalidad perioperatoria sonasuntos que nos han preocupado desde hace varios decenios.

La rápida identificación de las reacciones alérgicas ysu adecuado tratamiento pueden evitar en gran medida lamorbilidad y mortalidad que de otra manera ocurrirían.

MATERIAL Y MÉTODOS

Para la realización de este estudio se ha llevado a ca-bo una revisión de la literatura médica existente sobre lasmanifestaciones clínicas, los factores de riesgo y los méto-dos diagnósticos de las reacciones adversas a los medica-

mentos producidas durante la anestesia general, todo ellopara poder establecer pruebas clínicas. La búsqueda se harealizado en Pubmed buscando las pruebas disponibles has-ta marzo del 2005. Se han seleccionado aquellos artículosclasificados como estudios clínicos con distribución aleato-ria, metanálisis y revisiones sistemáticas utilizando los pa-rámetros de búsqueda “anaphylaxis AND anesthetics”.

En la búsqueda se encontraron 401 publicaciones re-levantes que cumplían los criterios de selección, de lascuales 72 eran revisiones sistemáticas. Para el análisis dela información se tuvo acceso a los datos en español, fran-cés o en inglés requeridos para realizar la revisión.

EPIDEMIOLOGÍA

La incidencia de reacciones «alérgicas» graves intrao-peratorias varía ampliamente según los países: desde1:25.000 anestesias en Australia3 hasta 1:1.250 en NuevaZelanda4, lo que nos indica la variabilidad de las series con-sultadas. Conocer exactamente cuáles son en realidad reac-ciones anafilácticas y cuáles las anafilactoides es muy difí-cil ya que ambas comparten manifestaciones clínicascomunes.

Aunque rara vez, pueden conducir a la muerte, inclu-so con tratamiento correcto. Se ha descrito una mortalidadque oscila entre el 3,5% y el 6%5, 6, 8.

El primer estudio epidemiológico que puede ayudar aconocer cuál es la proporción real de reacciones anafilácti-cas/anafilactoides es el estudio multicéntrico dirigido porLaxenaire y realizado por los departamentos de anestesio-logía y alergología de 21 hospitales franceses durante elperíodo 1990-917. En dicho estudio se evaluaron 1.585 pa-cientes con reacciones alérgicas graves intraoperatorias. Es-tos hospitales poseen una amplia experiencia en reaccionesadversas intraoperatorias, y en 17 de ellos se realizaron alos pacientes, además de las pruebas cutáneas, pruebas dedetección de anticuerpos IgE por diferentes métodos. Contodo ello, consideraron que el 52% de las reacciones “alér-gicas” eran reacciones anafilácticas mediadas por la IgE yel 48% restante reacciones anafilactoides.

SUSTANCIAS RESPONSABLES DE LAANAFILAXIA DURANTE EL PROCESOANESTÉSICO

Entre los fármacos y otras sustancias terapéuticas

F. Pérez Bautista, et al

implicados en la anafilaxia durante la anestesia, los rela-jantes musculares son los más frecuentes, entre el 50% yel 70%8-13. En el estudio publicado por Laxenaire7 en1993, la causa más frecuente de reacción alérgica media-da por la IgE fue la utilización de relajantes musculares;dentro de este grupo, la principal causa fue la succinilco-lina (43%) seguida del vecuronio (37%) y ya más aleja-dos el pancuronio (13%), el alcuronio (7,6%), el atracurio(6,8%) y la gallamina (5,6%), todo ello a pesar de que losrelajantes más utilizados en Francia son por orden decre-ciente el vecuronio, el atracurio, el pancuronio, la succi-nilcolina, el alcuronio y la gallamina. Este estudio no des-cribe los fármacos responsables de las reaccionesanafilactoides.

En Francia, la incidencia de anafilaxia a los relajan-tes musculares se estimó en 1996 en 1 por cada 6.500 in-tervenciones en las que se utilizaron este tipo de fárma-cos8. En el estudio francés realizado por Mertes y cols.10

en el período de enero de 1999 hasta diciembre del 2000,el porcentaje de reacciones anafilácticas observadas concada fármaco se comparó con el número estimado de pa-cientes que en efecto recibieron esos fármacos durante elperíodo de estudio. Los resultados indican que la succinil-colina y el rocuronio son los fármacos implicados con ma-yor frecuencia en las reacciones alérgicas intraoperatorias,y los menos implicados el vecuronio, el pancuronio y elatracurio.

Según el mismo estudio10, la sensibilización a látexes la segunda causa responsable de anafilaxia durante laanestesia en la población general, con una prevalencia del16,9% de los pacientes incluidos en el estudio. Así mismo,la frecuencia de reacciones alérgicas a los antibióticos estáaumentando en Francia en los últimos años según los tra-bajos de Mertes10; en la actualidad son el 15% de las reac-ciones anafilácticas diagnosticadas, mientras que en 19968

sólo constituían el 8,3%.Las reacciones anafilácticas debidas a los coloides se

cifran en alrededor del 4% y, como podría esperarse, lagelatina es el coloide más frecuentemente implicado14.

Las reacciones adversas a los anestésicos locales soninfrecuentes a pesar de su uso frecuente. De hecho la ma-yoría de estas reacciones adversas se debe a la inyecciónintravascular inadvertida que provoca una excesiva con-centración sanguínea del fármaco, o a la absorción sisté-mica de la epinefrina que se administra asociada al anesté-sico, pero estas reacciones no son alérgicas sino que sedeben a una toxicidad cardiovascular o del sistema nervio-so central.

Las reacciones alérgicas a los opiáceos son tambiéninfrecuentes, y hasta la fecha no se ha descrito ningunaanafilaxia a los anestésicos volátiles halogenados.

MANIFESTACIONES CLÍNICAS

Las manifestaciones pueden variar desde leves hastala anafilaxia grave con shock y muerte15-17. La diferenciaentre las reacciones anafilactoides y las verdaderas reac-ciones anafilácticas no puede establecerse sólo por las ma-nifestaciones clínicas. Sin embargo, según Mertes y Laxe-naire cuando se aplica una clasificación (Tabla I) basadaen la gravedad de los síntomas, las manifestaciones clíni-cas parecen más graves en los pacientes con antecedentesde anafilaxia.

De acuerdo con estos autores, la anafilaxia puedeocurrir en cualquier momento durante la anestesia, y pue-de progresar lenta o rápidamente. En la mayoría de lasocasiones las reacciones aparecen a los pocos minutos dela inyección intravenosa de los anestésicos o antibióticos.Por ello es esencial vigilar al paciente durante la anestesia.

La alergia al látex debería también considerarse es-pecialmente cuando se realizan intervenciones ginecológi-cas. Partículas de los guantes del ginecólogo, que se acu-mulan en el útero durante las maniobras obstétricas,pueden liberarse repentinamente dentro de la circulaciónsiguiendo a la inyección de oxitocina17.

Se han descrito reacciones anafilácticas a los antibió-ticos tras la retirada del torniquete durante la cirugía orto-pédica17.

Las manifestaciones clínicas más frecuentemente ob-servadas en el estudio epidemiológico de Mertes y Laxe-naire18 se resumen en la Tabla II. Los síntomas cutáneos

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Tabla I. Gravedad para la cuantificación de la reacciónanafiláctica

Grado Síntomas

I - Signos cutáneos: eritema generalizado, urticaria,

angioedema

II - Síntomas que no afectan la vida del paciente

- Signos cutáneos, hipotensión, taquicardia

- Dificultad respiratoria: tos, dificultad inspiratoria

III - Síntomas que afectan la vida del paciente: taquicardia,

bradicardia, arritmias, broncoespasmo

IV - Insuficiencia cardíaca o respiratoria

V - Muerte

Reacciones alérgicas y seudoalérgicas durante la anestesia general

fueron más frecuentes en las reacciones anafilactoides,mientras que el colapso cardiovascular y el broncoespas-mo fueron más frecuentes en los casos de verdadera anafi-laxia.

FACTORES DE RIESGO

Se ha demostrado un predominio femenino en las re-acciones anafilácticas perioperatorias19,20. En un estudioepidemiológico francés fue de 2,7:110. Esto, sin embargo,no implica la necesidad de realizar un estudio de alergiaen cualquier mujer antes de la anestesia.

La atopia se consideró durante mucho tiempo un fac-tor de riesgo de la sensibilización a los relajantes. Sin em-bargo, estudios recientes no parecen confirmarlo10,17.

La exposición previa no parece un factor de riesgopara la reacción a los relajantes. Pero debido a la alta re-actividad cruzada, el antecedente de un cuadro anafilácticoa un relajante es un factor de riesgo para una nueva reac-ción a otro fármaco de la misma familia, incluso aunqueel paciente nunca se haya expuesto a este segundo relajan-te antes. La alta incidencia de reactividad cruzada implicaque no debería administrarse otro relajante sin la compro-bación previa de su tolerancia21. Diversos autores han pro-puesto que sólo deberían utilizarse aquellos medicamentoscon los que las pruebas cutáneas son negativas17,22,23, aun-que personalmente pensamos que deberían ser también ne-gativas las provocaciones hasta llegar a dosis terapéuticas.Además se debe tener en cuenta, que como apuntan Fishery cols., estas recomendaciones no garantizan la prevenciónabsoluta de posteriores reacciones24, y que lo más prudentees evitar esta clase de fármacos siempre que sea posible.

La prevalencia de alergia al látex varía considerable-mente dependiendo de la población estudiada y de los mé-todos usados para detectar la sensibilización. El riesgo po-tencial de shock anafiláctico durante la cirugía en lospacientes pertenecientes a los grupos de riesgo de alergiaal látex lo han puesto de manifiesto diversos autores17,25,26.Por lo tanto a los pacientes con factores de riesgo se lesdebe investigar de forma habitual.

Recientemente Mertes y Laxenaire han propuestoque un estudio de alergia previo a la anestesia estaría indi-cado en los siguientes casos:

1. Pacientes que presentan una reacción adversa de-mostrada a algún fármaco anestésico o al látex. Cuandoestán implicados los relajantes musculares, deberían com-probarse los de última generación antes de una nuevaanestesia.

2. Pacientes que han experimentado una reaccióninexplicable durante una anestesia general previa, como lahipotensión grave, el broncoespasmo o el edema durante larecuperación. Es presumible que la reacción pudiera haber-se debido a la sensibilidad a un anestésico o al látex. Lalista completa y la cronología de todas las sustancias admi-nistradas ayudará a guiar al alergólogo en su evaluación. Sino se dispone del protocolo anestésico, deberían probarselas sustancias incriminadas más frecuentemente en los es-tudios epidemiológicos (es decir, relajantes musculares ylátex), y el estudio debería incluir al menos pruebas cutá-neas o cuantificación de la IgE específica sérica).

3. Pacientes que alegan alergia a los anestésicos lo-cales cuando se programa un anestésico local. Debería in-vestigarse el anestésico local usado en el momento de lareacción, o de otro modo los más frecuentemente comuni-cados (lidocaína, mevipacaína y bupivacaína).

Los pacientes que pertenecen a grupos de riesgo desensibilización al látex (niños sometidos a operacionesmúltiples, aquéllos con espina bífida, pacientes que han ex-perimentado síntomas de alergia al látex en cualquier cir-cunstancia, pacientes alérgicos al aguacate, el kiwi, el plá-tano, el melón, la piña, la papaya, el higo, la castaña, laavellana, etc.), deberán ser evaluados por el alergólogo,siempre y cuando, no se tenga constancia de que lo toleran.

INVESTIGACIÓN DE UNA REACCIÓNALÉRGICA

A todo paciente que sufra una reacciónanafiláctica/anafilactoide durante la anestesia se le debe

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Tabla II. Rasgos clínicos de las reacciones anafilácticas yanafilactoides durante la anestesia en Francia entre el 1 deenero de 1999 y el 31 de diciembre de 2000

Síntomas clínicos Anafilaxia Reaccionesn (%) anafilactoides

Síntomas cardiovasculares 387 (74,7) 92 (33,9)

Hipotensión arterial 90 (17,3) 50 (18,4)

Colapso cardiovascular 264 (50,8) 30 (11,1)

Bradicardia 7 (1,3) 2 (0,7)

Insuficiencia cardiaca 31 (5,9) 0 (0,0)

Broncoespasmo 207 (39,8) 52 (19,2)

Síntomas cutáneos 374 (71,9) 254 (93,7)

Angioedema 64 (12,3) 21 (7,7)

F. Pérez Bautista, et al

realizar un estudio alergológico para confirmar o descartaruna eventual reacción mediada por IgE e identificar el fár-maco responsable27.

La anamnesis detallada sigue siendo la fuente de in-formación más importante cuando se investiga una reac-ción alérgica.

Las concentraciones de histamina elevadas tras la re-acción adversa confirmarán el diagnóstico de liberación dehistamina, mientras que una concentración elevada de trip-tasa (>25 microgramos/l) habla a favor de un mecanismoanafiláctico28. En el último estudio de Mertes y cols.10, elvalor predictivo positivo de la triptasa en el diagnóstico deanafilaxia fue del 92,6% y el predictivo negativo del54,3%.

Sin embargo, al actuar los fármacos en la mayoría deocasiones como haptenos, una prueba cutánea negativa noexcluye completamente la sensibilización.

La detección de anticuerpos IgE frente al fármacopuede proporcionar información para identificar el fárma-co causante de la reacción adversa. Aunque clásicamentese ha preconizado realizarlo 6 semanas después de la reac-ción, algunos autores indican que puede llevarse a cabo enla sangre extraída en el momento de la reacción. Ello pue-de ayudar a confirmar el diagnóstico al identificar el fár-maco responsable en los pacientes en los que las pruebascutáneas no pueden realizarse o son negativas. En Francia,las indicaciones recomendadas para la evaluación de laIgE específica se limitan al diagnóstico de la anafilaxia alos relajantes musculares, el tiopental y el látex27.

Las pruebas intradérmicas o la prueba del prick sedeben de llevar a cabo al menos 6 semanas después de lareacción, y pueden permanecer positivas durante años28-30.Las pruebas debe realizarlas un profesional experimentadoen este tipo de estudios. Se aconseja utilizar para las prue-

bas cutáneas las diluciones de los distintos fármacos co-merciales disponibles31-34. En cada fármaco probado debendefinirse las diluciones a utilizar, para evitar falsos positi-vos por una posible liberación inespecífica de histamina.Aunque persiste un cierto grado de controversia con res-pecto a las concentraciones máximas a usar, la SociedadFrancesa de Anestesia ha propuesto unas recomendacionesque se detallan en la Tabla III27. Cualquier fármaco admi-nistrado durante el período perioperatorio debería conside-rarse una posible causa. Además dada la frecuente aunqueno sistemática reactividad cruzada observada entre los re-lajantes musculares, cada uno de estos fármacos deberíaprobarse por separado.

Se han propuesto varias pruebas de otro tipo parapermitir la detección indirecta de IgE específica a losanestésicos, como la prueba de liberación de histaminaleucocitaria, el estudio de la activación de los basófiloshumanos mediante citometría de flujo o la monitorizaciónde la serotonina, la liberación de proteína catiónica del eo-sinófilo o la determinación de LTC4. Pero se precisan es-tudios que confirmen su utilidad en la clínica diaria.

Finalmente, algunas veces se requieren pruebas deprovocación. Sin embargo sus indicaciones están restringi-das a los anestésicos locales y al látex.

CONCLUSIONES

1. La anafilaxia continúa siendo un evento adversodurante la anestesia que probablemente está infradiagnos-ticado. La causa puede deberse a sustancias diferentes alos propios anestésicos.

2. La utilización de fármacos con menor efecto libe-rador de histamina, su administración intravenosa lenta y

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Tabla III. Escala de dilución de cada fármaco recomendada para las pruebas cutáneas después de una reacción anafilactoidedurante la anestesia

Prick test (mm) 10-4 10-3 10-2 10-1

Succinilcolina 10 mg/ml excluido

Vecuronio 4 mg/ml

Pancuronio 2 mg/ml

Rocuronio 10 mg/ml excluido

Atracurio 10 mg/ml 10-1 excluido excluido

Mivacurio 2 mg/ml 10-1

Cisatracurio 2 mg/ml excluido

Látex excluido excluido excluido excluido

Morfina 10-1 excluido excluido

Reacciones alérgicas y seudoalérgicas durante la anestesia general

la premedicación con antihistamínicos reducen la libera-ción de histamina y su expresión clínica. No obstante, nohay acuerdo respecto a sus indicaciones.

3. Ya que no hay una premedicación que pueda evitaruna reacción, es responsabilidad del anestesista asegurarse deque se investigue cualquier reacción anafiláctica sospechada.Además, antes de cualquier acto anestésico debe realizarse uninterrogatorio sistemático dirigido a identificar si el sujeto encuestión pertenece a un grupo de riesgo. Hay que informar alos pacientes de los resultados del estudio, y aconsejarles pa-ra que proporcionen la información más detallada posible an-tes de cualquier futura anestesia. Es aconsejable que estos pa-cientes lleven una placa o medalla informativa.

4. Finalmente, en vista de la constante evolución dela práctica anestésica y la relativa complejidad de la inves-tigación alérgica, debería promoverse la constitución deunidades asistenciales especializadas en este tipo de tras-tornos, así como áreas de quirófanos sin látex.

AGRADECIMIENTO

Quisiéramos expresar nuestro agradecimiento al Dr.Enrique Aguinaga Ontoso, Director del Centro Tecnológi-co de Información y Documentación Sanitaria de la Con-sejería de Sanidad de Murcia, por su inestimable ayuda enla recopilación de la bibliografía.

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