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GENERALIDADES DE AUSCULTACION CARDIACA EN PEDIATRIA
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RUIDOS CARDIACOS EN PEDIATRÍADr. Jairo Rodríguez
FernándezCardiólogo
Servicio de EcocardiografíaProfesor de Fisiología
IPNHGZ 24 IMSS
Ruidos cardíacos en pediatría
1ª PARTE introducción
Primer ruido (s1) Segundo ruido (s2)
Tercer ruido (s3) o galope ventricular Cuarto ruido
Click sistólico de eyección Chasquido de apertura
Ritmo de galope
Ruidos cardiacos en pediatría
2ª PARTE Soplos cardiacos
Soplos sistólicos Soplos diastólicos Soplos contínuos Soplos inocentes
Introducción Auscultación cardiaca en pediatría
AUSCULTACIÓN Técnica de aprendizaje
seria, rigurosa y -a veces- dolorosa
La experiencia permitirá con relativa facilidad, efectuar diagnósticos que se podrán corroborar mediante otras técnicas, incruentas o invasivas.
Introducción Auscultación cardiaca en pediatría En el lactante y el
niño preescolar: dormido o sedado
Estetoscopio pediátrico convencional <30cm
Puntos convencionales
Cuello, tórax y espalda, área hepática
Introducción Auscultación cardiaca en pediatría• Antes que identifique los ruidos:
• Notar la frecuencia y el ritmo de los ruidos, x
• Grandes variaciones de la FV• Recién nacido: 80-170 Promedio 120
x’
• Primeros 2 años: entre 80-130 promedio 110x’
• 4-7 años: 80-120x’ y promedio 110x’• 7-12 años media de 85-90 x’• A los 16 se alcanzan los latidos
normales de 60-100x’
Alteraciones del ritmo en la edad pediátrica
Taquicardia paroxística, 160-300 lpm
20% asoc. a Sx. WPW 7-20% congénitas: Ebstein,
valvulopatía mitral congénita, transposición corregida y CIA
El resto son de causa desconocida
BRADIARRITMIAS POR BAV: CIA, transposición corregida de GV, CIV, Estenosis/atresia mitral
SIEMPRE CON EKG
S1= PRIMER RUIDO CARDIACO
PRIMER RUIDO Cierre de válvulas AV
(V. mitral 0,02-0,03seg respecto a VT)
OIR EN FM Y FT
Intensidad aumentada Diástoles largas de
estenosis mitral y tricúspide, cortocircuitos de Iz-Der; y estados hipercinéticos
BAV congénito “cañonazo”
Taquicardia sinusal simpaticotónica
Zarco P. Exploracion clínica del corazón, 1ª ed. Alhambra, Madrid 1961
PRIMER RUIDO BRILLANTE EN ESTENOSIS MITRAL
Ritmo de Duroziez.1.S1 brillante2.Chasquido
de Apertura
3.Retumbo diastólico largo
4.Soplo pre sistólico
Zarco P. Exploracion clínica del corazón, 1ª ed. Alhambra, Madrid 1961
DESDOBLAMIENTO DEL 1er. RUIDO
La separación acústica de los componentes mitral y tricuspídeo S1
Asincronía ventricular fisiológica
Se ausculta en los focos tricuspídeo y mitral
Diferenciar del galope atrial, click sistólico y del soplo pre sistólico auricular
Zarco P. Exploracion clínica del corazón, 1ª ed. Alhambra, Madrid 1961
primer ruido
Intensidad disminuida Intervalo PR
prolongado e insuficiencia cardiaca Choque Miocardiopat
ía severa
S2= segundo ruido cardíaco
Ruidos cardíacos: 2º ruido
Cierre de V. sigmoideas al final de la sístole
EL DESDOBLAMIENTO ES FISIOLÓGICO DURANTE LA INSPIRACIÓN
SE OYE EN: Borde paraesternal izquierdo
DEBIDO A: retraso del cierre de la V. pulmonar respecto a la aórtica
AMPLIO CUANDO: aumenta volumen latido del VD,prolongacion de la sistole mecánica, o retardo de su activación
CIA, drenaje VP anómalo, estenosis VP, BCRDHH
segundo ruido
Inspiración “DRUB”
Espiración “LUB”
Segundo ruido
Desdoblamiento paradójico Cierre de VP precede al de la
VAo Aumenta al espirar Debido a: BCRIHH, obstrucción
severa de la vía de salida del VI o disfunción sistólica VI
Sindrome de WPW (act. precoz del VD)
Grandes cortocircuitos que sobrecargan al VI y retrasan su activación.
Segundo ruido
Segundo ruido único Cardiopatías con atresia o
cierre amortiguado de alguna de las VV sigmoideas
FALLOT ATRESIA PULMONAR TRONCO ARTERIOSO COMUN ESTENOSIS Y ATRESIA
AORTICAS HIPOTENSION SISTEMICA
YCHOQUE
único
Segundo ruido
Segundo ruido acentuado
Importante por que muchas CC cursarán durante su evolución con:
HAP leve, moderada y/o severa
Estenosis pulmonar moderada por fibrosis y engrosamiento valvar
Segundo ruido
Segundo ruido disminuído
Estenosis pulmonar
Fallot con estenosis
atresia pulmonar (s2P ausente)
S3= Tercer Ruido Cardíaco
Tercer ruido Es común en niños normales 0,12 a 0,18seg tras el S2 Baja frecuencia e intensidad Se ausculta en ápex Causa: llenado rápido
ventricular En el lado izquierdo:
PCA, CIV por incremento del llenado VI
En el lado derecho puede ser funcional por: Insuficiencia tricuspídea Estenosis pulmonar Miocardiopatías
Cuarto ruido
Sístole atrial 68% de los niños normales, no audible en condiciones
fisiológicas por FonoMCG Cardiopatía que provoque
obstrucción de la eyección ventricular o hipertensión atrial derecha, Estenosis /HAP severas Ebstein Retrno venoso pulmonar anómalo
4
Click sistólico de eyección Sonido sistólico
precoz de alta frecuencia
Vao/VP Simula el
desdoblamiento del S1, pero es mas tardío Estenosis/coartación
aórtica Estenosis pulmonar Prolapso mitral
Chasquido de apertura
Puede ser de orígen mitral o tricuspídeo
Por vibración y tensamiento de las valvas durante la fase de llenado rápido ventricular, que ocasiona apertura valvular súbita.
Estenosis mitral o tricúspide
Ritmo de galope
Sonido diastólico patológico Por llenado brusco del
ventrículo insuficiente Coincide con taquicardia y
otros signos de ICC Cuando hay una taquicardia
de +120x’ se pueden fusionar el galope ventricular S3 con el atrial S4 y provocarse el ritmo de 4 tiempos o galope de suma
SOPLOS CARDIACOS
SEGUNDA PARTE
SOPLOS CARDIACOS ¿Qué se les estudia? TIEMPO DEL CICLO
CARDIACO EN EL QUE APARECEN
DURACIÓN INTENSIDAD LOCALIZACIÓN CALIDAD TRANSMISIÓN
Zarco P. Exploración clínica del corazón, 1ª ed. Alhambra, Madrid 1961
SOPLOS CARDIACOS: LOCALIZACION
Es el sitio (foco) donde es escuchado con mayor intensidad y de forma más nítida, lo que permite deducir el aparato valvular o la cámara que lo produce.
SOPLOS CARDIACOS: IRRADIACION
Determinado el sitio de mayor intensidad,
El o los sitios hacia donde el soplo se propaga, de acuerdo a la dirección del flujo de la sangre, al producirse éste.
SOPLOS CARDIACOS
Ubique el 1º y el 2º ruido s1 S2
S1 Protosistólico | | | Protodiastólico l l l Mesosistólico l l l Mesodiastólico l l l Telesistólico l l l Telediastólico l l l Pansistólico regurgitación l l l Sistodiastólico contínuo l l l
LEY DE SOPLOS CARDIACOS PEDIÁTRICOS
En los niños gran parte de los soplos sistólicos encontrados en la revisión rutinaria SON INOCENTES
Los diastólicos SIEMPRE SON PATOLÓGICOS
SOPLOS: DEFINICION
Generación de una TURBULENCIA en la corriente sanguínea, que se expresa a través de un fenómeno audible (soplo), que a veces también puede ser palpable (frénmito o thrill) cuando adquiere cierta magnitud
SOPLOS: GENESIS
Aumenta la velocidad circulatoria La sangre pasa por un
ESTRECHAMIENTO La sangre pasa a un lugar de
mayor dimensión del que precede Se invierte el flujo de sangre en
una válvula insuficiente La sangre pasa través de
comunicaciones intercavitarias o grandes vasos
Clasificación de los soplos INOCENTES:
Sujetos sanos, niños o jóvenes. No expresan cardiopatías. Sistólicos
FUNCIONALES: sistólicos no cardiogénicos sistólicos cardiogénicos
ORGANICOS: sistólicos, diastólicos o continuos
SOPLOS: GRADUACION
Grado 1: difícilmente audible
Grado 2: débil
Grado 3: moderado
Grado 4: fuerte con frémito
Grado 5: muy fuerte con frémito
Grado 6: audible a distancia
Grado 1: difícilmente audible
Grado 2: fácilmente audible
Grado 3: moderado Y PALPABLE
Grado 4: fuerte con frémito y audible a distancia
SOPLOS SISTOLICOS
DE EYECCION (Ao y P) DE REGURGITACION (VM y VT)
Hiperflujo a través de válvulas morfológicamente normales
Paso por válvulas irregulares
Mesosistólicos Después del S1 hasta
decrecer después de la mesosistole
Paso retrógado de la sangre a través de las valvulas AV
Paso a través de de un defecto interventricular o aortopulmonar con shunt izquierda a derecha
Largos y uniformes durante toda la sístole hasta llegar al s2 que puede estar semiborrado.
SOPLOS SISTOLICOS
EYECTIVOS REGURGITANTES
ESTENOSIS PULMONAR ESTENOSIS AORTICA ESTENOSIS SUB Y
SUPAVALVULAR PULMONAR Y AORTICA
CIA CoAo T. Fallot Cardiopatias complejas con
hiperflujo pulmonar Cardiopatias complejas con
estenosis pulmonar
INSUFICIENCIA TRICUSPIDEA
INSUFICIENCIA MITRAL
CIV PCA CON HAP VENTANA
AORTOPULMONAR c/HAP
CC con CIV o insuficiencia auriculoventricular
SOPLOS SISTOLICOSEYECTIVO
ESTENOSIS AÓRTICAREGURGITANTE
INSUFICIENCIA MITRAL O TRICUSPIDEA
SOPLOSISTOLICO DE CIV
HOLOSISTOLICO EN BARRA HOLOSISTOLICO ROMBOIDAL
SOPLO SISTOLICO DE CIA
SOPLO SISTOLICO S2 FIJAMENTE DESDOBLADO
SOPLO SISTOLICO DE ESTENOSIS PULMONARESTENOSIS SEVERA ESTENOSIS LEVE
TETRALOGIA DE FALLOT
SOPLO SISTOLICO CIV + EP
DEFECTOS DE FALLOT
ESTENOSIS PULMONAR VALVULAR O INFUNDIBULAR
CABALGAMIENTO AORTICO
HVD CIV
CIANOSIS
SOPLOS DIASTOLICOS
REGURGITANTES o ESCAPES DE LLENADO O RETUMBANTES
Después del cierre de las sigmoideas -S2- (focos de la base)
Decrecientes en la diástole
Dilatación anular sigmoidea Ao y Pulmonar
Lesiones Insuficiencia Ao y VP
Durante el llenado ventricular (apex)
Mesodiastólicos y presistólicos
Turbulencia en las válvulas Mitral y tricúspide durante la diástole
Dependientes de gradiente atrioventricular
SOPLOS DIASTOLICOS
REGURGITANTES DE LLENADO
INSUFICIENCIA VALVULAR AORTICA
INSUFICIENCIA VALVULAR PULMONAR
ESTENOSIS MITRAL ESTENOSIS
TRICUSPIDEA ESTENOSIS MIRAL Y
TRICUSPIDEA CANAL AV
(HIPERFLUJO A TRAVES DE LAS VALVAS AV)
SOPLOS DIASTOLICOS
Soplo REGURGITANTE de insuficiencia aórtica
0 escape aórtico
Retumbo DE LLENADO mitral por estenosis severa
SOPLOS CONTINUOS
OCUPAN SISTOLE Y DIASTOLE
Paso de flujo sanguíneo desde una zona de alta a otra de baja presión, manteniendose e desnivel durante todo el ciclo cardíaco
Alcanzan su mayor intensidad cuando alcanzan el S2
EJEMPLOS PCA VENTANA
AORTOPULONAR FISTULAS AV CIRCULACION
SSTEMICOPULMONAR EN CC CON ATRESIA PULMONAR
ANEURISMA DEL SENO DE VALSALVA.
PCA
•2º EII•Soplo continuo•Acentuación sistolica•Comienza con s1•Aumenta con s2
SOPLOS INOCENTES
SANOS: PREVALENCIA 30%
EL TERMINO FUNCIONAL ES MAL EMPLEADO, PUES DENOTA CAMBIOS HEMODINAMICOS O MORFOLOGICOS Y DE ESTA FORMA IMPLICAN PATOLOGIA
4 TIPOS Basales
Pulmonar Aórtico
Soplo vibratorio de Still
Soplo apical de Evans
Soplo paraesternal Solo de interés FMCG ECOCARDIOGRAMA
AXIOMAS DE LA AUSCULTACION
CURVA DE APRENDIZAJE VARIABLE
REQUIERE DISCIPLINA
PRACTICA CONSULTAR
EXPERTOS PRAC TICAR,
PRACTICAR, PRACTICAR