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Dr. Matías Bosio
Auscultación Cardíaca
Una vez realizada la anamnesis, inspección y palpación, la auscultación cardíaca completa el examen físico cardiovascular y muchas veces confirma lo sospechado en etapas previas.
Es necesario realizarse en un ambiente tranquilo, sin ruidos ambientales.
La ventaja de la auscultación no solo reside en conocer la situación del corazón, sino también en identificar los movimientos ventriculares visibles o palpables.
Auscultación Cardíaca
A. Auscultar palpando el pulso carotideo para localizar el comienzo del R1 y de éste modo diferencial la sístole de la diástole.
B. Seguir un orden para auscultar los diferentes focos comenzando con los de la base o los de la punta.
C. Utilizar posiciones que mejoren la audición de un fenómeno acústico, por ejemplo en decúbito lateral izquierdo.
D. Realizar maniobras como inspiración profunda, la maniobra de valsalva, etc.
E. Realizar la auscultación conociendo el contexto clinico del paciente.
F. Utilizar correctamente la campana (baja frecuencia) y la membrana para (alta frecuencia) del estetoscopio.
G. Graficar los fenómenos auscultatorios observados.
Focos Auscultatorios
• Foco Aórtico: Segundo espacio para esternal derecho.
• Foco Aórtico accesorio: Tercer espacio paraesternal izquierdo.
• Foco Pulmonar: Segundo espacio paraesternal izquierdo.
• Foco Tricuspídeo: Cuarto espacio intercostal izquierdo, región paraesternal.
• Foco Mitral: Quinto espacio intercostal, línea medioclavicular.
Ruidos Cardíacos
Los ruidos cardíacos son vibraciones breves
de distinta intensidad, frecuencia (tonalidad) y
timbre (calidad).
Básicamente son 4 (R1 – R2 – R3 – R4) y
pueden ser normales o anormales.
Todos los otros ruidos que puedan auscultarse
son anormales.
Ruidos Cardíacos
R1. Primer Ruido: Identifica al comienzo de la sístole y presenta 2
componentes mayores, M1 y T1.
El que mejor se ausculta es el M1 en el foco mitral.
Es debido a la vibración que provoca el cierre de la válvula mitral, principalmente de su valva mayor anterior.
El componente T1 es por cierre de la válvula tricuspidea y es mucho menos audible.
R1 ampliamente desdoblado por causas eléctricas (BCRD) o mecánicas (IM severa). En presencia de BRI, se hace único.
La intensidad depende de 2 variables: Posición de las valvas mitrales al producirse la sístole. Cuanto
mas separadas, mayor intensidad.
Estado contráctil del miocardio. Su intensidad aumenta cuando el miocardio esta indemne y sobreestimulado y disminuye cuando hay falla importante de la función sistólica.
Ruidos Cardíacos
R2. Segundo ruido: Presenta 2 componentes: el aórtico (mas intenso),
normalmente audible en todos los focos; y el pulmonar, menos intenso, que normalmente se ausculta en el foco homónimo.
Presenta un desdoble fisiológico caracterizado por la acentuación con la inspiración profunda y disminución con la espiración.
El desdoble patológico puede ocurrir con: Secuencia normal (A2-P2) por retraso del componente
pulmonar (BRD – Est. Pulmonar severa, embolia pulmonar masiva, Hipertensión pulmonar con IC) o por adelantamiento del componente Ao. cuando existe acortamiento de la sístole ventricular (IM severa – CIV grave)
Secuencia Paradojal o invertida (P2-A2) la mayoría de las veces por un retraso del componente Ao (HTA – Obstrucción tracto de salida VI o BRI)
Ruidos Cardíacos
R3. Tercer ruido: Se genera en la fase de llenado rápido durante la
relajación ventricular.
Se acepta que es debido a la súbita limitación de la expansión de la pared ventricular.
Niños y adultos jóvenes, lo presentan en forma fisiológica. Puede persistir en mujeres > 40 años.
Sonido grave. Se ausculta mejor en foco mitral o tricuspideo.
Se lo puede auscultar cuando hay un cortocircuito importante.
En el contexto de una C. Isquémica, C. Hipertensiva o Valvulopatía, tiene un gran valor pronóstico y que es manifestación de daño muscular con distensibilidad ventricular disminuida.
Su desaparición, es un signo de mejoría clínica y pronostica.
Ruidos Cardíacos
R4. Cuarto ruido: Por la aceleración del lleno diastólico secundario a la
contracción auricular.
No se lo ausculta en personas normales.
Es de baja frecuencia y se lo ausculta mejor con la campana.
Para su producción deben existir 3 condiciones:1. Ritmo sinusal. (Ausente en la FA)
2. Permeabilidad de las válvulas AV. (Ausente en las estenosis M y T)
3. Disminución de la complacencia ventricular (aumento de la rigidez) por lo que se lo ausculta en foco M en Cardiopatía hipertensiva o isquémica, Miocardiopatía hipertrófica o Est. Ao.; y en el foco T en la HTA y Estenosis pulmonar.
El ritmo de Galope puede ser verificado cuando se perciben el R3 y R4.
Puede ser causado en parte por la contracción asincrónica ventricular y por la
contracción disociada de las aurículas (presistólico – S4) o incluso por el
aumento súbito de la tensión en la pared ventricular, debido a la interrupción
brusca de la sangre en la aurícula repleta (protodiastólico – S3)
Ruidos Agregados
Se trata de vibraciones de estructuras cardíacas o extracardíacas.
Cicks o Sonidos Sistólicos. Pueden ser: Sistólicos tempranos o eyectivos. Protosistóicos: Son eventos aórticos o pulmonares de alta
frecuencia y timbre alto, producto de las vibraciones de las válvulas semilunares al producirse su apertura. Implica enfermedad de las valvas. Click Aórtico: Se aprecia en la Est. Ao leve a moderada precediendo
el soplo. Se lo confunde con un falso desdoblamiento del R1. También en la HTA grave.
Click Pulmonar: Se aprecia en la Est. Pulmonar leve o moderada y CIA.
Meso o Telesistólicos no eyectivos. De alta frecuencia que aparecen en el prolapso de la válvula
mitral. Únicos o múltiples y coinciden con el pico máximo del prolapso.
Varían con las maniobras que producen reducción del volumen ventricular como pasar de cuclillas a de pié o valsalva.
Ruidos Agregados
Sonidos diastólicos precoces.
Se deben considerar los chasquidos de apertura,
“knock pericárdico y “plop” mixomatoso.
Chasquido de apertura: Ruidos agudos y fuertes
producido por la apertura de las valvas AV, de
aparición mas precoz que el R3.
Válvula Mitral: Hipertensión preexistente en la AI debido a
la estenosis de la válvula. Su auscultación implica que la
válvula NO esta calcificada y es patognomónico de
enfermedad reumática.
Válvula Tricuspidea: Raro. Solo en foco tricupideo y su
aparición supone afectación mitral concomitante ya que es
excepcional aislado.
Ruidos Agregados
“Knock pericárdico: Ruido de llenado rapido por
descompresión de una aurícula hipertensiva a
través de la válvula AV SIN estenosis en un
ventrículo con rigidez aumentada. Típico de la
Pericarditis constrictiva.
“Plop” mixomatoso: Un mixoma móvil puede
provocar una obstrucción transitoria del orificio AV
que simula un chasquido de apertura mitral.
Ruidos Agregados
Frote pericardico:
Son ruidos producidos por el roce de la capa
visceral y parietal del pericardio.
Son rudos y presentan 3 fases: Sistólica,
diastólica precoz y diastólica tardía.
Se auscultan superficialmente y varían con la
posición y fases respiratorias.
Se ausculta mejor con el paciente en posición
genupectoral y apoyando firme la membrana del
estetoscopio.
Ruidos Agregados
Ruidos Protésicos:
Las válvulas protésicas mecánicas producen
ruidos chasqueantes característicos de cierre, en
foco M en R1 y en Ao en R2.
Se acompañan habitualmente de soplos
sistólicos de escasa magnitud.
Soplos Cardíacos
Serie de vibraciones auditivas que puede ser caracterizado de acuerdo a su frecuencia, calidad, intensidad, irradiación, duración y configuración.
Se produce fundamentalmente por el pasaje del flujo laminar normal a un flujo turbulento debido a un brusco aumento de la velocidad sanguínea.
Pueden generarse de diferentes maneras:A. Flujo aumentado a través de válvulas normales
(funcionales) o anormales (patológicos)
B. Disminución del calibre normal de una determinada estructura (Estenosis, obstrucciones, etc.)
C. Dilatación de las estructuras (Aneurismas)
D. Interposición de tabiques o membranas al flujo normal.
E. Flujo a través de comunicaciones anormales (CIA-CIV, Ductus, etc.)
Soplos Cardíacos
Desde el punto de vista semiológico, se
distinguen algunas características:
Relacionadas al ciclo cardíaco:
Sistólicos o Diastólicos
Holo (todo), proto (inicio), meso (medio) o tele
(final) sistólico o diastólico.
Continuos: Si ocupan toda la sístole y diástole.
Vaivén: Solo una parte de ambos ciclos.
Soplos Cardíacos
Ubicación e irradiación con respecto al foco de auscultación.
Soplo Aórtico se irradia a cuello, 4º espacio intercostal izq. (Foco Ao. Accesorio o de Erb) y muchas veces a punta.
Soplo mitral se irradia a la axila y/o espalda.
Soplo Tricuspideo y Pulmonar son en general circunscriptos.
El soplo de la CIV se irradia en “rueda de carro” por todos los focos.
El soplo del Ductus Arterioso a la región infraclavicular.
Soplos Cardíacos
Características acústicas.
Intensidad: Cuanto mas veloz es el flujo, mas intenso el soplo. Se utiliza la clasificación de Levine (1933) con intensidad de 1 a 6. 1/6: Soplo tan débil que puede auscultarse con mucho
esfuerzo en un ambiente silencioso.
2/6: Suave, pero fácilmente detectable por los oyentes.
3/6: Soplo baja intensidad pero fácil de oír. Sin frémito.
4/6: Moderada intensidad. Puede haber frémito.
5/6: Intensidad fuerte. Con frémito. Se ausculta con el borde del diafragma del estetoscopio.
6/6: Muy intenso que se ausculta con el diafragma a unos cm. Del tórax.
Soplos Cardíacos
Calidad del soplo:
Soplos mayores de 3/6 se los considera “Rudos”.
Eyectivos o de Regurgitación.
Variaciones de los soplos con las maniobras.
Frente a un soplo de características dudosas, su comportamiento frente a ejercicio dinámico, cambios de posición, ciclo respiratorio, Valsalva, etc.; pueden dar la clave para un correcto diagnóstico.
Por ejemplo, los soplos de origen derecho, aumentan su intensidad con la inspiración profunda.
Soplos Sistólicos
Se acuerdo a su momento de comienzo se los divide en Proto, Meso, Tele y Holodiastólicos. Soplos Protosistólicos: Comienzan con el R1 y van
decreciendo antes de la mesosístole. Presente en ciertos tipos de IM, IT o CIV
Soplos Mesosistólicos: Ocurren en 5 circunstancias.
1) Obstrucción al tracto de salida.
2) Dilatación de la raíz Ao o tronco de la Pulmonar.
3) Flujo acelerado en la Ao o Pulmonar de características normales.
4) Soplos “inocentes” (normales)
5) IM meso o mesotelediastolica.
Soplos Sistólicos -
Mesosistólicos
1) Obstrucción al tracto de salida.
El soplo paradigmático es el de la Estenosis Ao.
que presenta irradiación a cuello, foco accesorio
Ao y/o al 2º espacio intercostal derecho debido al
“jet” de alta velocidad dentro de la raíz Ao.
Otros: Esclerosis Ao (componente Ao del R2
normal o aumentado a diferencia de la estenosis
Ao moderada que esta disminuido o abolido),
Miocardiopatía hipertrófica, Estenosis valvular
pulmonar, etc.
Soplos Sistólicos -
Mesosistólicos 2) Dilatación de la raíz Aórtica o del tronco de la
Pulmonar. Las dilataciones idiopáticas o secundarias, generan un
flujo turbulento que se traducen en soplos.
3) Flujo Acelerado a través de Ao. o Pulmonar normales. Estados hiperdinamicos o hiperquinéticos generan un flujo
acelerado con turbulencia que se traduce en soplo. (Fiebre, Tirotoxicosis, etc.)
4) Soplos “inocentes” (normales) Soplo localización basal (Ao. o P) sin frémito y de
intensidad 1 a 3/6 en niños y adultos jóvenes. 50% nunca se llega a un Dx.
5) Regurgitación meso o mesotelesistólica. La disfunción isquémica de los músculos papilares,
produce un soplo de características similares a los Ao.
Soplos Sistólicos
Soplos Holosistólicos.
Estos soplos habitualmente se originan de
insuficiencias o incompetencias AV, en las CIV o
en conexiones Ao-Pulmonares con HAP grave.
El mas característico es el de la IM. (reumática o
prolapso). Suele tener frémito en los 4 a 6/6.
Soplos Telesistólicos.
El soplo característico es el del prolapso Válvula
Mitral.
Puede iniciarse con uno o varios clicks.
Soplos Diastólicos
Se clasifican de acuerdo a su aparición en la diástole. (Proto-Meso-Tele)
Soplo Protodiastólico: Son los provocados por las insuficiencias de las válvulas semilunares Ao o P.
Insuficiencia Ao. Crónica: Audible en foco Ao y accesorio.
De alta frecuencia debido a la alta velocidad de flujo.
Insuficiencia Ao. Aguda: Secundaria a EI o Disección Ao.
Soplo de difícil apreciación por corta duración debido a que se nivela rápidamente con la presión de fin de lleno VI, que se encuentra elevada.
Insuficiencia Pulmonar: Debido fundamentalmente a la hipertensión pulmonar primaria o secundaria. Difícil de auscultar, mediana frecuencia y solamente en foco pulmonar.
Soplos Diastólicos
Soplos Mesodiastólicos. Son soplos bien
separados de los componentes Ao o Pulmonares
del R2 y se deben a una obstrucción real o
relativa a través de las válvulas AV.
El soplo de la Estenosis mitral reumática es
paradigmático. Se ausculta en foco mitral y se
acompaña de frémito diastólico.
Habitualmente comienza luego de un chasquido de
apertura.
Baja Frecuencia (Auscultar con la campana)
Soplos Diastólicos
Soplos Telediastólicos. Son los soplos que
aparecen en la presístole. Coincide con la fase
de llenado ventricular que le sigue a la sístole
auricular.
Se originan en los orificios AV q causa de obstrucción
de los mismos.
El soplo presistólico mas conocido es el que
acompaña a la estenosis mitral reumática
Soplos Continuos
Son aquellos que comienzan con el R1 y
persisten durante toda la diástole,
encubriendo al R2.
Se producen por la existencia de una
comunicación entre un circuito de alta
resistencia con otro de baja, sin la interrupción
fásica habitual entre la sístole y la diástole.
Se producen por:
1. Conexiones aorto-pulmonares (Ductus
Arterioso)
2. Conexiones arteriovenosas (congenitas o
adquiridas)
Bibliografía
Tratado de Cardiología – “Basada en la evidencia y la
experiencia de la Fundación Favaloro” – Branco
MAUTNER – 2010
Braunwald`s Cardiología – 6º ed. 2004
Palpación. Latidos Precordiales
Los latidos precordiales pueden ser clasificados de acuerdo con su extensión en universales o localizados y, según propulsen o retraigan la pared torácica sincronicamente con el pulso, en positivos y negativos.
En sujetos jóvenes y sanos es dable observar un latido positivo localizado, cercano a la punta del corazón, que se percibe mas nítidamente en el decúbito lateral izquierdo: Latido Apexiano. (choque de punta)
Latido Apexiano. (choque de
punta)
Se palpa a nivel del 5º espacio intercostal izq.
En mayores de 40 años, se traduce en hipertrofia VI.
Es producto del endurecimiento de la pared del VI en la contracción y en el movimiento que lo impulsa hacia la pared torácica, generado por el “jet” sanguíneo eyectado hacia la Ao.
En los estados hiperdinamicos se ve mas nítidamente.
En la Hipertrofia VI grave se desplaza hacia abajo y a la izquierda.
El latido se puede desplazar por causas extracardíacas, como habito longilineo, neumotorax, meumonectomía, patología del diafragma, etc.
Latido anexiono negativo, en espejo, es característico de la pericarditis constrictiva.
En las Hipertrofia de VD, puede haber un pseudolatido apexiano por su contracción. Se acompaña de un latido sagital que impulsa el esterno para adelante.
Palpación
Submatidez del 2º u 3º espacio intercostal derecho mas signos periféricos de insuficiencia Ao, sugieren dilatación aneurismática de la Aorta Ascendente con ectasia anular.
Latido negativo en la región subescapular izq. es signo de pericarditis constrictiva tuberculosa.
Entre los Latidos Universales, sobresale el “diagonal directo” que se caracteriza por el levantamiento de la porción inferolateral izq del tórax con depresión concomitante del anterosuperior derecho; característico de la hipertrofia VI graves, MCP dilatadas o hipertensivas.
Latido transversal de Dressler, en pacientes con Insuf. Tricuspidea grave que expande al hígado a la vez que retrae el hemitorax izquierdo.
