Russian Neurosurgical Journal; Vol 5, No 2

Том V, № 2, 2013

РоссийскийнейРохиРуРгический

жуРналимени профессора а.л. Поленова

Журнал включен в Перечень ведущих рецензируемых научных журналов и изданий, в которых должны быть опубликованы основные научные результаты диссертаций

на соискание ученой степени доктора и кандидата наук

Санкт-Петербург2013

Russian neuRosuRgical JouRnal named after professor a.l. Polenov

Российский нейрохирургический институт им. проф. А.Л. ПоленоваАссоциация нейрохирургов России

Санкт-Петербургская Ассоциация нейрохирургов им. проф. И.С. Бабчина Межрегиональная общественная организация «Человек и его здоровье»

Научно-практический ежеквартальный журнал. Основан в Санкт-Петербурге в 2008 году.

Журнал зарегистрирован Федеральной службой по надзору в сфере связи и массовых коммуникаций.Свидетельство о регистрации средства массовой информации ПИ № ФС77-33206 от 22 сентября 2008 г.

Главный редактор – Берснев В.П.Заместители главного редактора: Иванова Н.Е., Кондаков Е.Н.Ответственный секретарь – Иванов А.Ю.

Гуляев Д.А.Давыдов Е.А. Касумов Р.Д. Кондратьев А.Н.

Мацко Д.Е. Олюшин В.Е. Свистов Д.В. Улитин А.Ю.

МЕЖДУНАРОДНый РЕДАКцИОННый СОВЕт

Балязин В.А. (Ростов-на-Дону) Буров С.А. (Москва) Гайдар Б.В. Гармашов Ю.А. Гринев И.П. (Красноярск)Громов С.А. Гуща А.О. (Москва) Данилов В.И. (Казань)Дралюк М.Г. (Красноярск) Древаль О.Н. (Москва) Зозуля Ю.А. (Украина)Иова А.С. Кривошапкин А.Л. (Новосибирск)

Колесов В.Н. (Саратов) Лихтерман Л.Б. (Москва) Луцик А.А. (Новокузнецк) Медведев Ю.А. Метелкина Л.П. (Москва) Можаев С.В. Музлаев Г.Г. (Краснодар) Одинак М.М. Островский А.В. Парфенов В.Е. Петриков С.С. (Москва) Петрищев Н.Н. Саввина И.А.

Хачатрян В.А. Шулев Ю.А. Яковенко И.В.

Сафин Ш.М. (Уфа) Сакович В.П. (Екатеринбург) Ступак В.В. (Новосибирск) Суфианов А.А. (Иркутск) трофимова т.Н.Фраерман А.П. (Н.Новгород) Хилько В.А. Черекаев В.А. (Москва)Шагинян Г.Г.Щербук Ю.А.Takeshi Kawase (Япония)Kintomo Takakura (Япония)Tomokatsu Hori (Япония)

РЕДАКцИОННАЯ КОЛЛЕГИЯ

© ФГУ «РНХИ им. Поленова», составление, 2013© Издательство «Человек и его здоровье», оформление, 2013© Коллектив авторов, 2013

ISSN 2071-2693

3

Том V, № 2, 2013

Российский нейРохиРуРгический жуРнал имени профессора а.л. Поленова

content

oRiginal PaPeRs

New meTHod To STabIlIze lumbar SpINeGovenko F.S., monashenko d.N., davydov e.a. ..............................5

morpHomeTrIC INdICeS oF raT TaIl reGIoN INTerVerTebral dISKS bY modellING oF THe STable aNd TemporarY aSYmmeTrIC STaTIC CompreSSIoN-dISTeNSIoNGrigorovsky V.V., Khizhnyak m.V., Gafiychuk Yu.G. ..................... 10

peCulIarITIeS oF epIlepSY IN aCuTe aNd CHroNIC CerebroVaSCular dISorderSdanilova T.V. ..................................................................................... 19

CHaNGeS IN CoaGulaTIoN aNd FIbrINolYTIC SYSTemS durING NeuroSurGICal operaTIoNS.dryagina N.V., Kozlov a.V., Nazarov r.V. .......................................25

Nmda aNd oF ampa reCepTorS oF GluTamaTe IN THe paTHoGeNeSIS oF SYmpTomaTIC epIlepSY IN GlIomaS oF THe bIG HemISpHereS oF a braINochkolyas V.N., Skoromets a.a., dambinova S.a., mozhaev S.V., Gurchin a.F., Kostyukevich a.V. ..................................................... 31

THe ClINIC-INSTrumeNTal aSpeCTS or THe dIFFereNTIaTed approaCH To THe CHoICe oF THe aTYpICal lIquor SHuNT operaTIoNS aT paTIeNTS wITH HYdroCepHaluSrabandiyarov m.r., akshulakov S.K., Khachatryan V.a. .............36

PRactice

CaSe oF SuCCeSSFul TreaTmeNT oF THe paTIeNT wITH aNuNSTable ComplICaTed FraCTure oF THe deNS oF THe VerTebra С2 wITH uSe oF meTHod Halo – FIXaTIoN bazhanov S.p., Shulga a.e., ostrovskiy V.V., ulyanov V.Ju., Guljaev d.a. .............................................................42

duplICaTed mIddle Cerebral arTerY: lITeraTure reVIew aNd CaSe reporTS Nemirovskaya T.a., Nemirovsky a.m., Ibatullin m.m. .................46

содеРжание

оРигинальные сТаТьи

НОВый МЕтОД СтАБИЛИЗАцИИ ПОЯСНИЧНыХ ПОЗВОНКОВГовенько Ф.С., Монашенко Д.Н., Давыдов Е.А. ............................5

МОРФОМЕтРИЧЕСКИЕ ПОКАЗАтЕЛИ МЕЖПОЗВОНКОВыХ ДИСКОВ ХВОСтОВОГО ОтДЕЛА ПОЗВОНОЧНИКА КРыС ПРИ МОДЕЛИРОВАНИИ ПОСтОЯННОй И ВРЕМЕННОй АСИММЕтРИЧНОй СтАтИЧНОй КОМПРЕССИИ-ДИСтЕНЗИИГригоровский В.В., Хижняк М.В., Гафийчук Ю.Г. ..................... 10

ОСОБЕННОСтИ эПИЛЕПСИИ ПРИ ОСтРыХ И ХРОНИЧЕСКИХ НАРУШЕНИЯХ МОЗГОВОГО КРОВООБРАЩЕНИЯДанилова т.В. ................................................................................... 19

ИЗМЕНЕНИЯ В СВЕРтыВАЮЩЕй И ФИБРИНОЛИтИЧЕСКОй СИСтЕМАХ ВО ВРЕМЯ НЕйРОХИРУРГИЧЕСКИХ ОПЕРАцИйДрягина Н.В., Козлов А.В., Назаров Р.В. ......................................25

Nmda И ampa РЕцЕПтОРы ГЛЮтАМАтА В ПАтОГЕНЕЗЕ СИМПтОМАтИЧЕСКОй эПИЛЕПСИИ ПРИ ГЛИОМАХ ПОЛУШАРИй БОЛьШОГО МОЗГАОчколяс В.Н., Скоромец А.А., Дамбинова С.А., Можаев С.В., Гурчин А.Ф., Костюкевич А.В. ...................................................... 31

КЛИНИКО-ИНСтРУМЕНтАЛьНыЕ АСПЕКты ДИФФЕРЕНцИРОВАННОГО ПОДХОДА К ВыБОРУ АтИПИЧНыХ ЛИКВОРОШУНтИРУЮЩИХ ОПЕРАцИй У БОЛьНыХ С ГИДРОцЕФАЛИЕйРабандияров М.Р., Акшулаков С.К., Хачатрян В.А. ...................36

из ПРакТики

СЛУЧАй УСПЕШНОГО ЛЕЧЕНИЯ ПАцИЕНтА С НЕСтАБИЛьНыМ ОСЛОЖНЕННыМ ПЕРЕЛОМОМ ЗУБА С2 ПОЗВОНКА С ПРИМЕНЕНИЕМ МЕтОДА ГАЛО - ФИКСАцИИБажанов С.П., Шульга А.Е., Островский В.В., Ульянов В.Ю., Гуляев Д.А. .............................................................42

УДВОЕННАЯ СРЕДНЯЯ МОЗГОВАЯ АРтЕРИЯ: АНАЛИЗ ЛИтЕРАтУРы И ОПИСАНИЕ КЛИНИЧЕСКИХ НАБЛЮДЕНИй Немировская т.А., Немировский a.М., Ибатуллин М.М. .......46

4

Том V, № 2, 2013содеРжание


лиТеРаТуРный оБзоР

ГЛИОСАРКОМА: МОРФОЛОГИЯ, МОЛЕКУЛЯРНАЯ ГЕНЕтИКА, ЛЕЧЕНИЕ, ОБЗОР ЛИтЕРАтУРыМацко Д.Е., Мацко М.В.,Свистов Д.В., Улитин А.Ю., Иевлева А.Г., Желбунова Е.А., Кальменс В.Я., Мартынов Б.В., Беляков К.В., Имянитов Е.Н. .............................52

ВНУтРИЧЕРЕПНыЕ эПИДЕРМОИДНыЕ КИСты. ОБЗОР ЛИтЕРАтУРытрушин П.В., Улитин А.Ю., Размологова О.Ю., Лавровский П.В., Порсаев А.И. ..................................................... 59

К ВОПРОСУ О тАКтИКЕ ЛЕЧЕНИЯ ОЛьФАКтОРНыХ НЕйРОБЛАСтОМ (ОБЗОР ЛИтЕРАтУРы И СЛУЧАИ ИЗ КЛИНИЧЕСКОй ПРАКтИКИ)Улитин А.Ю., Гуляев Д.А., Примак Н.А., Пальцев А.А., Белов И.Ю., Чеботарев С.Я. .................................66

дискуссионные воПРосы

этАПНОЕ ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ тРАВМАтИЧЕСКИХ ВНУтРИЧЕРЕПНыХ ГЕМАтОМ ПРИ тЯЖЕЛОй ПОЛИтРАВМЕтрофимов А.О., Калентьев Г.В., Юрьев М.Ю., Военнов О.В. ............................................................ 71

ОтЧЕт О ПРОВЕДЕНИИ XII ВСЕРОССИйСКОй НАУЧНО-ПРАКтИЧЕСКОй КОНФЕРЕНцИИ«ПОЛЕНОВСКИЕ ЧтЕНИЯ» ....................................................... 76

ИНФОРМАцИЯ О ПОРЯДКЕ ПРИСУЖДЕНИЯ ПРЕМИИ А.Л. ПОЛЕНОВА ЗА ВыДАЮЩИЕСЯ НАУЧНыЕ ДОСтИЖЕНИЯ В ОБЛАСтИ НЕйРОХИРУРГИИ ...................78

ПОДПИСНОй ЛИСт ......................................................................79

ПРАВИЛА ДЛЯ АВтОРОВ ...........................................................80

ReVieW

GlIoSarComa: morpHoloGY, moleCular GeNeTICS, CHemoTHerapY, reVIew oF THe lITeraTurematsko d.e., matsko m.V., Svistov d.V., ulitin a.Y., Ievleva a.G., zhelbunova e.a., Kalmens V.Ya., martynov b.V., belyakov K.V., Imyanitov e.N. ...............................52

INTraCraNIal epIdermoId CYSTS. reVIew oF THe lITeraTureTryshin p.V., ulitin a.u., razmologova o.u., lavrovskiy p.V., porsayev a.I. .......................................................... 59

oN THe queSTIoN oF TreaTmeNT STraTeGY oF olFaCTorY NeuroblaSToma (reVIew oF THe lITeraTure aNd CaSeS From ClINICal praCTICe)ulitin a.Yu., Gulyaev d.a., primak N.a., paltsev a.a., belov I.Yu., Chebotaryov S.Ya. .................................66

Debatable questions

damaGe CoNTrol IN TreaTmeNT oF TraumaTIC INTraCraNIal HemaTomaS aT a polYTraumaTrofimov a.o., Kalentyev G.V., Yuryev m.Yu., Voennov o.V. ............................................................ 71

5

Том V, № 2, 2013говенько Ф.с. с соавт.


Введение. В зависимости от характера и лока-лизации патологических изменений позвоночника и его нейрососудистых образований выполняются различные виды оперативных вмешательств. Выбор варианта операции, который включает, прежде все-го, вариант хирургического доступа и вариант опе-ративного приема - спондилодез - зависит, в первую очередь, от наличия и характера вертебромедуляр-ного конфликта, во вторую - от наличия нестабиль-ности позвоночника в результате повреждений, дистрофических или деструктивных процессов в нем, а также вследствие некоторых врождённых или системных заболеваний, ведущих к деформации по-звоночника [1, 2, 3]. Определенное значение имеет и личная приверженность хирурга к тому или иному варианту вмешательства.

В хирургии поясничного отдела позвоночника выделяют три вида хирургических доступов: вен-тральный, дорсальный и комбинированный [4, 5].

новый меТод сТаБилизации Поясничных Позвонковговенько Ф.с.1, монашенко д.н.1, давыдов е.а.2

1 Городская больница № 26, Санкт-Петербург 2 РНХИ им. проф. А.Л. Поленова, Санкт-Петербург

Санкт-Петербург

neW methoD to stabilize lumbaR sPinegovenko F.s.1, monashenko D.n.1, Davydov e.a.2

1 City Hospital no. 26 2 russian Neurosurgery Institute n. a. a.l. polenov,

Saint petersburg

РезЮме. в целях развития хирургической техники спондилодеза у пациентов с нестабильными поражени-ями поясничного отдела позвоночника проведено исследование и разработан способ стабилизации пораженного позвоночно-двигательного сегмента позвоночника, позволяющий выполнять надежный спондилодез из одного операционного доступа. исследование проведено на материале одного скелета и пяти трупов взрослых мужчин. оно включало моделирование оперативного приема – установку стабилизирующей системы на скелете и модели-рование оперативного доступа и оперативного приема на уровне тел l2–l4 позвонков на трупах под контролем электронно-оптического преобразователя. Прямое проведение костных винтов через тела позвонков в корни дуг из переднего доступа позволило осуществить стабилизацию пораженного сегмента позвоночника на 360º. данная хирургическая техника обеспечивает надежную трехколонную стабилизацию пораженного сегмента пояснично-го отдела позвоночника только из одного хирургического доступа.

клЮчевые слова: хирургия позвоночника и спинного мозга, стабилизация позвоночника, спондилодез, доступы к поясничному отделу позвоночника.

abstRact. the study was conducted to develop technique of fusion of unstable injuries of lumbar spine, and method of spine stabilization that allows performing reliable spinal fusion from the only surgical approach was designed. the study was conducted on the material of the one skeleton and five corpses of adult men. it included a simulation of operative reception - the installation of the stabilizing system in the skeleton and modeling real-time access and prompt admission to the level of l2–l4 in cadavers under the control of electron-optical converter. Direct insertion of bone screws through the bodies of lumbar vertebrae to the roots of the vertebral arches from the anterior approach made it possible to stabilize the damaged spinal segment on 360º. this technique provides reliable three-column stabilization of the injured vertebral segment from the only surgical approach.

KeY WoRDs: surgery of spine, stabilization of the spine, spinal fusion, access to the lumbar spine.

В свою очередь, вентральный доступ делится на пе-реднебоковой ретроперитонеальный, медиальный трансперитонеальный, парамедиальный ретропери-тонеальный [6, 7, 8].

Дорсальные доступы в свою очередь делятся на собственно дорсальный (он же прямой задний сре-динный) и дорсолатеральный [9].

Выполненный доступ в определенной степени влияет на вариант спондилодеза. При этом, вари-ант спондилодеза может быть задний, передний или комбинированный - передний и задний.

Задний спондилодез выполняется при задней компрессии спинного мозга и его корешков и/или при поражении только заднего опорного комплекса позвонка [10].

Передний спондилодез выполняется при нали-чии только передней компрессии нейрососудистых образований позвоночного канала или поражении переднего опорного комплекса позвонка [11, 12].

6

Том V, № 2, 2013оРигинальные сТаТьи


Комбинированный спондилодез выполняется при поражении передней и средней или всех трех опорных комплексов позвонка [13, 14]. При этом для стабилизации поврежденного позвоночно-двига-тельного сегмента большинство хирургов выполня-ют одномоментно, в один день, или последовательно с промежутком в несколько дней) два оперативных вмешательства – передний спондилодез из перед-него доступа и задний спондилодез - из заднего. Из переднего доступа протезируют передние отделы пораженного позвонка путем выполнения передне-го корпородеза и фиксации поврежденных сегмен-тов тем или иным способом. Из заднего доступа выполняют фиксацию позвоночно-двигательного сегмента транспедикулярной системой и костный спондилодез.

К недостаткам данного вида оперативного ле-чения относят необходимость выполнения опера-ции в два этапа – из переднего и заднего доступов, имплантации пациенту двух металлических кон-струкций. Выполнение двух оперативных доступов является травматичным (увеличивается кровопо-теря, время оперативного вмешательства и время анестезиологического пособия, риск инфекционных осложнений, имплантация двух металлических конструкций, тяжесть течения послеоперационного периода).

цель исследования. Разработать способ одномо-ментных декомпрессии и стабилизации в пояснич-ном отделе позвоночника из одного операционного доступа.

Материалы и методы. Работа выполнена на ма-териале одного скелета взрослого человека и пяти трупов взрослых мужчин в возрасте от 28 до 43 лет и включала моделирование оперативного приема – моделирование декомпрессии спинного мозга, его

корешков, установку стабилизирующей системы на скелете и моделирование оперативного доступа и оперативного приема на уровне l2–l4 поясничных позвонков на трупах под контролем электронно-оп-тического преобразователя (эОП). Предварительно выполняли компьютерную томографию (Кт) пояс-ничного отдела позвоночника и на аксиальных сре-зах измеряли расстояние от передней поверхности l2-l4 позвонков до плоскости суставных отростков соответствующего позвонка.

По окончании моделирования рентгенологиче-ски и визуально уточняли направление и положение стабилизирующих винтов, пластин, введенных в позвонки.

Моделирование на примере фиксации l3 по-звонка на скелете. Под контролем эОП на передней поверхности l2 позвонка примерно на середине расстояния между замыкательными пластинками со смещением влево от центра позвонка избирали первую точку, на которую устанавливали дрель со сверлом (спицей), направляя кончик его в центр ова-ла правого корня дуги этого же позвонка в передне-задней плоскости и на середину ширины корня дуги в сагиттальной плоскости, тени которых хорошо различимы на экране эОПа (рис. 1 а, б, в).

Сверло проводили на глубину, равную расстоя-нию, рассчитанному при Кт позвоночника. Вторую точку избирали аналогично первой, т.е. повторяли вышеописанные действия для проведения сверла через левый корень дуги. Аналогичные действия осуществляли на l4 позвонке (рис. 2 а, б).

Моделирование хирургического доступа и опера-тивного приема на трупах осуществлялось из перед-него параректального ретроперитонеального доступа [5, 12]. В положении пациента на спине пальпаторно определяли латеральный край левой прямой мышцы

а б вРис. 1. Рентгенограммы, демонстрирующие этапы проведения сверла через тело позвонка (а, б) в корень дуги (в)

7



живота в 4–6 см от средней линии. Ориентируясь на то, что обычно пупок соответствует уровню l4–5, по краю левой прямой мышцы живота рассекали кожу и подкожную клетчатку на протяжении от l2 до S1 (краниальнее l2 пройти обычно не удается, так как доступ ограничивается почечными сосудами). Затем пальпаторно определяли медиальный край левой прямой мышцы живота и строго по этому краю рассе-кали наружный листок ее фасциального влагалища. Далее волокна мышцы смещаются медиально, визуа-лизируются глубокий листок фасции прямой мышцы живота и linea arcuata. Для входа в преперитонеаль-ное пространство рассекали мышечные волокна дистальнее linea arcuata и подлежащую поперечную фасцию. Сразу под фасцией определяется брюши-на. Пальцем, введенным в преперитонеальное про-странство между поперечной фасцией и брюшиной, последнюю отслаивали в краниальном направлении. Затем дорсальную поверхность прямой мышцы жи-вота и поперечную фасцию отделяли от брюшины на всем протяжении доступа. Мешок брюшины сдвига-ется медиально, обнажая левую подвздошную ямку. Мешок смещается дальше с поверхности m. psoas major и при достаточном медиальном смещении брю-шины с задней брюшной стенки становятся видны мочеточник, подвздошные сосуды, аорта и симпати-ческий ствол. Медиальное смещение и мобилизация брюшинного мешка производятся на протяжении от нижнего угла левой почки до крестца. Путем скеле-тирования обнажаются пальпируемые через толщу m. psoas major тела поясничных позвонков. При осу-ществлении подхода к передней поверхности позвон-ков идентифицировали левые сегментарные сосуды, которые перевязывали и пересекали, что позволяло мобилизовать аорту и сместить ее вправо.

С использованием флюороскопа на передней по-верхности l2 и l4 позвонков скелета определяли точку и направление ввода для каждого костного

винта от передней поверхности тела в корень дужки позвонка, как это описано выше. В обнаруженные точки, установленные на кортикальном слое перед-ней поверхности тел позвонков после формирования дрелью отверстий, соразмерных по диметру и дли-не винтам, вводили последние в тела и корни дуг, смежные с пораженным позвонком. Затем на винты одевали параллельно друг другу вертикально две пластины, имеющие отверстия для введения винтов. Длину пластин выбирали в зависимости от высоты позвонков и количества пораженных позвонков. На винты накручивали фиксирующие пластину при-жимные гайки (рис. 3 а, б, 4 а, б).

Выполняли контроль гемостаза. В забрюшин-ное пространство вводили активный дренаж. После выполнения послойных швов раны накладывали повязку.

Результаты и их обсуждение. При рентгеноло-гическом и Кт контроле выявлено, что как после установки винтов на скелете, так и при установке их позвонки пяти трупов все они занимали заданное положение – проходили через тела позвонков, рас-полагались в корнях дуг, достигая плоскости соот-ветствующих суставных отростков. При визуальной оценке также ни в одном случае не обнаружено по-вреждения стенок позвоночного канала или других прилежащих структур.

Анализ моделирования оперативного доступа и приема на трупах показал, что встречаются обстоя-тельства, которые следует принимать во внимание.

так, на этапе отслоения брюшины, последняя в двух наблюдениях была повреждена, что потребо-вало ее ушивания. В обоих случаях повреждение ее, по-видимому, было обусловлено излишне грубы-ми и быстрыми манипуляциями по ее отслойке от предлежащих тканей.

Затруднительными и несущими опасность эта-пами были мобилизация аорты и формирование

а бРис. 2. спондилограмма (а) и фотография (б) блоков позвоночника трупа с введенными спицами через тела позвонков в корни дуг

8



отверстий с использованием дрели. В частности, в одном наблюдении даже при незначительном сме-щении аорты повредилась сегментарная артерия, которая была плотно приращена к телу позвонка, а манипуляции с дрелью из-за необходимости кон-тролировать направление сверла по экрану эОП вы-

зывали опасения в связи с риском повреждения аорты. Поэтому во избежание повреждения сег-ментарных сосудов требуется тщательная и широкая их моби-лизация, а затем клипирование их на отдалении и потом столь же тщательная мобилизация аорты.

При установке стабилизирую-щей системы через передне-боко-вой ретроперитонеальный доступ производится только одно- или двухколонная стабилизация, ко-торая может оказаться недоста-точной при повреждении трех колон, в связи с чем оказывается необходимой дополнительная транспедикулярная фиксация из заднего доступа [13, 15, 16]. Разработанный нами в экспери-менте способ одномоментной передней трехколонной стабили-зации исключает необходимость выполнения двух оперативных вмешательств, как это предлага-ют в литературе - вначале перед-ний, а затем задний спондилодез с установкой двух стабилизирую-щих систем [1, 14, 17].

В последние годы появились публикации о выполнении перед-него и заднего спондилодеза из за-днего доступа, который включает удаление поврежденного позвонка, установку протеза и задней стаби-лизирующей системы для фикса-ции двух колонн [11, 18, 19]. В этом случае стабилизации из заднего доступа без передней фиксации может оказаться недостаточной, кроме того, такой доступ может сопровождаться массивной крово-потерей и повреждением твердой мозговой оболочки [20].

Заключение. Разработанный и описанный способ декомпрессии позвоночного канала с одномо-ментной передней трехколонной

стабилизацией позвоночно-двигательного сегмента поясничного отела позвоночника из переднего до-ступа, по данным проведенного моделирования, может оказаться методом выбора при нестабильном повреждении позвоночно-двигательного сегмента поясничной локализации.

а бРис. 4. снимки кТ пояснично-крестцового отдела позвоночника скелета с установлен-ными передними вертебральными пластинами: а – вид спереди; б – вид сбоку

а бРис. 3. спондилограммы пояснично-крестцового отдела скелета с установленными передними вертебральными пластинами: а – прямая; б – боковая проекции

9



1. Гринь, А.А. Хирургическое лечение больных с повреж-дениями позвоночника и спинного мозга при сочетанной травме: Автореф. дис. … докт. мед. наук / А.А. Гринь. – Москва, 2008. – 48 с.

2. Мушкин, А.Ю. Реконструкция позвоночника при рас-пространенных полисегментарных разрушениях / А.Ю. Мушкин, Д.В. Куклин, Л.А. Дорофеев, Д.В. Кравцов, И.Г. Роднова // Хирургия позвоночника. - 2010. - №3. – С.60-65.

3. Sudo, H. one-stage posterior instrumentation surgery for the treatment of osteoporotic vertebral collapse with neurological deficits / H. Sudo, m. Ito, K. abumi et al. // eur. Spine J. - 2010. Vol. 19. – S. 4. – p. 294-295.

4. цивьян, Я.Л. Хирургия позвоночника / Я.Л. цивьян. – Новосибирск., 1993. – 363с.

5. Михайловский, М.В. Хирургия деформаций позвоночника / М.В. Михайловский, Н.Г. Фомичев. – Новосибирск.: Сиб. универ. изд-во, 2002. – 432 с.

6. bridwell, K.H. anterior exposure of the thoracolumbar spine / К.Н. bridwell, r.l. dewald. // The Textbook of Spinal Surgery. 2-nd edition. - philadelphia: lippincott-raven publishers, 1997. - p. 247–248.

7. allen, b.K. paramedian retroperitoneal approach to the anterior lumbar spine / b.K. allen, K.H. bridwel. // The Texbook of Spinal Surgery 2-nd edition. – philadelphia: lippincott-raven publishers, 1997. – p. 267-275.

8. louis, r. anterior lumbar approaches to the spine / r. louis. // The Texbook of Spinal Surgery 2-nd edition. – philadelphia: lippincott-raven publishers, 1997. – p. 261-266;

9. lenke, l.G. posterior and postolateral approaches to the spine / l.G. lenke. // The Texbook of Spinal Surgery 2-nd edition. – philadelphia: lippincott-raven publishers, 1997. – p. 193-216.

10. Валеев, И.Е. Стабилизирующие операции при травме по-звоночника (осложнения и пути их предупреждения): Автореф. дис. … канд. мед. наук / И.Е. Валеев. – Казань, 2007. – 25 с.

литература

11. Дулаев, А.К. Закрытые повреждения позвоночника грудной и поясничной локализации / А.К. Дулаев, В.М. Шаповалов, Б.В. Гайдар. – СПб.: МОРСАР АВ, 2000. – 144 с.

12. zhang, H.Y. Surgical atlas of Spine Korean Spinal Neurosurgery Society / H.Y. zhang. – Seoul.: Koonja publishing, 2010. – 532 p.

13. Hurms, u. Instrumented spinal surgery: principles and technique / u. Hurms, G. Tabasso. – Stuttgart, New York: Theme, 1999. – 198 р.

14. Gradl, G. Combined stabilization of thoracolumbar spine fractures / G. Gradl // eur. j. trauma – 2006. – № 32. – Р. 249–252.

15. Корнилов, Н.В. Повреждения позвоночника / Н.В. Корнилов, В.Д. Усиков. – СПб.: МОРСАР АВ, 2000. – 232 с.

16. Полищук, Н.Е. Повреждения позвоночника и спинного мозга (механизмы, клиника, диагностика, лечение) / Н.Е. Полищук, Н.А. Корж, В.Я. Фищенко. – Киев: Книга плюс, 2001. – 388 с.

17. Никитин, Г.Д. Костная и металлическая фиксация позво-ночника при заболеваниях, травмах и их последствиях / Г.Д. Никитин. – СПб.: ЗАО ИКФ Рус. графика, 1998. – 448 с.

18. Дзукаев, Д.Н. Нестабильные повреждения грудопояснич-ного отдела позвоночника — возможно ли решение всех проблем одной операцией? / Д.Н. Дзукаев, Н.Е. Хорева // Нейрохирургия: научно-практический журнал. — М.: Ассоциация нейрохирургов России, 2007. — № 4. — С. 29-35.

19. Grohs, J.G, eckmayr d. 5 years follow up after cement augmentation of vertebral compression fractures / J.G. Grohs, d. eckmayr. // eur. Spine J. – 2010. – Vol. 19, Suppl. – S 247.

20. rizzi p.e. posterior subtotal corporectomy and 3600 fusion in tumoral lumbar disease: surgical technique / p.e. rizzi, a. miceli, m.d. reartes, d. maldonado, m.a. bruzzone, r. espagnol, l.m. melo, C. alonso, a. del Sel, S.H. Kees. // eur. Spine J. – 2010. – Vol. 19, Suppl. – S 279.

10



моРФомеТРические ПоказаТели межПозвонковых дисков хвосТового оТдела Позвоночника кРыс ПРи моделиРовании ПосТоянной и вРеменной

асиммеТРичной сТаТичной комПРессии-дисТензиигригоровский в.в.1, хижняк м.в.2, гафийчук Ю.г.3

1 Институт травматологии и ортопедии НАМН Украины, г. Киев 2 Институт нейрохирургии им. акад. А.П. Ромоданова НАМН Украины, г. Киев

3 Военно-медицинский клинический центр Южного региона МО Украины, г. Одесса

moRPhometRic inDices oF Rat tail Region inteRVeRtebRal DisKs bY moDelling oF the stable anD temPoRaRY asYmmetRic static comPRession-Distension

grigorovsky V.V.1, Khizhnyak m.V. 2, gafiychuk Yu.g. 31 Institute of Traumatology and orthopedics of National academy of medical Sciences of ukraine, Kiev, ukraine

2 Institute of Neurosurgery n. a, acad. a.p. romodanov of National academy of medical Sciences of ukraine, Kiev ukraine 3 military medical Clinical center of the Southern region of ukraine ministry of defense, odessa, ukraine

РезЮмецельЮ исследования Было: на основе изучения динамики ряда морфометрических показателей со-

стояния межпозвонковых дисков (мПд) хвостового отдела позвоночника крыс при моделировании постоянной и временной асимметричной статичной компрессии-дистензии (аскд) установить основные количественные отличия и обратимость патологических изменений в группах сравнения. Эксперимент поставлен на 44 крысах, материал разделен на три группы: i – интактные животные, ii – постоянная статичная аскд (сроки наблю-дения 3-60 сут), iii – аскд 60 сут, затем релаксация (сроки после снятия аскд 30 и 60 сут). установлено, что макропатологическими изменениями мПд являются асимметрия их структурных компонентов: увеличение толщины фиброзного кольца (Фк) на стороне дистензии и уменьшение – на стороне компрессии, а также – раз-личной степени смещение студенистого ядра (ся) в сторону дистензии. Релаксация хвоста сопровождается не-которым увеличением толщины Фк на стороне дистензии и восстановлением сниженной толщины на стороне компрессии. гистопатологическими изменениями при аскд являются: хондронекрозы Фк различной величи-ны, достигающиe максимальной выраженности к 30 сут аскд и сохраняющийся в процессе релаксации, сепара-ция коллагеновых пластин от эпифизов на стороне дистензии, сминание и разволокнение коллагеновых пластин Фк на стороне компрессии и перифокальная к очагам хондронекрозов пролиферация фиброхондроцитов; неко-торое увеличение в ся количества некротизированных нотохордальных клеток. По сравнению с терминальным сроком постоянной аскд (60 сут) применение релаксации длительностью 30 или 60 сут приводит к уменьшению выраженности, но не полному устранению признаков поражения: изменения толщины Фк, частоты встречаемо-сти хондронекрозов высокой степени и участков сепарации фиброзных пластин, степени смещения ся в сторону дистензии.

клЮчевые слова: асимметричная статичная компрессия-дистензия, хвостовой отдел позвоночни-ка, эксперимент, крысы, межпозвонковые диски, гистологические изменения, динамика морфометрических показателей

ReseaRch obJectiVe Was: on the basis of studying some morphometric state dynamics indices of rat tail region spine intervertebral disks (iVD) by modelling of constant and temporary asymmetric static compression-distension (аsсD) to establish the main quantitative differences and reversibility of pathological changes in comparison groups. experiment was carried out on 44 rats, the material is divided into three groups: i – intact animals, ii – a stable static ascD (terms of monitoring 3-60 days), iii – ascD 60 days, then a relaxation (terms after ascD-release 30 and 60 days). it was found that the major macropathological changes iVD are asymmetry of their structural components: increase in a thickness of a annulus fibrosus (aF) on the distension side and reduction – on the compression side, and also - various degree of nucleus pulposus (nP) displacement on the distension side. the tail relaxation is accompanied by the certain increase in a aF-thickness on the distension side and restoration of the lowered thickness on the compression side. the main histopathologic changes at ascD are: chondronecroses of various size in aF, that are reaching maximum of expressiveness up to 30 days ascD and remaining by the relaxation, separation of collagenic lamellae from epiphyses on the side of distension, compression and garnetting of collagenic lamellae in aF on the side of compression and adjoining of fibrochondrocytes proliferation to the chondronecroses foci; some increase of necrotic notochordal cells number in nP. in comparison with maximal term of stable ascD (60 days), relaxation of duration 30 or 60 days leads to expressiveness

11

Том V, № 2, 2013григоровский в.в. с соавт.


ВведениеИстория изучения морфогенеза и патогенеза

ДДПП знает большое количество моделей, прежде всего – биологических, на которых отрабатывали и устанавливали отдельные механизмы развития этих поражений [1, 2, 3, 4]. Учитывая некоторые анатомо-физиологические и биомеханические от-личия позвоночника человека и экспериментальных животных, при оценке изменений, полученных в экспериментальных условиях, нельзя не отметить ряд отличий поражения, имеющихся у животных с ДДПП и человека [2, 4]. Некоторые авторы вообще ставят под сомнение адекватность эксперименталь-ных методов и их полезность для трактовки анало-гичных изменений в патологии человека [5].

Среди экспериментальных моделей ДДПП мож-но отметить различные подходы, основанные на ключевых представлениях о воздействии тех или иных этиологических факторов, что в большей или меньшей степени соответствует патологии чело-века [1, 6, 7]. так, поскольку ряд авторов связыва-ют развитие ДДПП с перегрузками анатомических структур МПД, предложены модели, в которых поясничный отдел позвоночника животных под-вергали действию длительных статических или динамических перегрузок; при этом в тканях МПД регистрируются дистрофические и некротические изменения, сходные с таковыми у человека [7, 8]. Кроме того, применение имплантируемых в ткани устройств может вызывать необычные осложнения, в том числе инфекционно-воспалительные, что ра-дикально отличает патогенез расстройств, наблю-даемых при моделировании, от таковых при ДДПП человека [8, 9, 10].

Одна из методик воспроизведения ДДПП в экс-перименте на крысах предполагает фиксацию кон-чика частично ампутированного хвоста животного к его основанию, что вызывает постоянную асим-метричную статичную компрессию и дистензию

reduction, but not to a full disappearance of some symptoms: changes of a aF-thickness, high grade chondronecroses and sites of fibrous lamellae separation occurrence frequency, the grade of nP-displacement aside distension.

KeY WoRDs: asymmetric static compression-dystension, tail spine region, experiment, rats, intervertebral discs, histological changes, morphometric indices dynamics.

Перечень сокращений

АСКД – асимметричная статичная компрессия-дистензия (хвостового отдела позвоночника крыс)ДДПП – дистрофически-деструктивное поражение позвоночника МПД – межпозвонковый дискМцР – микроциркуляторное руслоНХК – нотохордальные клетки (клетки студенистого ядра)СЯ – студенистое ядро (межпозвонкового диска)ФК – фиброзное кольцо (межпозвонкового диска)ФХц – фиброхондроциты (клетки фиброзного кольца)

(АСКД) анатомических структур хвостового отдела позвоночника и паравертебральных мягких тканей [11, 12, 13]. Следует отметить, что указанные авторы по срокам, с использованием ряда морфологических критериев оценки, не изучали динамику патологи-ческих изменений в структурах МПД при постоян-ной и, как альтернативу, при временной АСКД, что не позволяет судить о темпах развития, устойчиво-сти структур и обратимости патологических изме-нений в МПД.

цель исследования: на основе изучения ди-намики ряда морфометрических показателей со-стояния тканей хвостового отдела позвоночника крыс при моделировании постоянной и временной асимметричной статичной компрессии-дистензии установить основные количественные отличия и об-ратимость изменений в группах сравнения.

Материал и методы исследованияэксперимент поставлен на 44 белых крысах воз-

раста 4 мес, материал разделен на три группы срав-нения (табл. 1). В I группе получали МПД интактных животных. Во II и III группах наблюдения живот-ным под кетаминовым наркозом выполняли ампута-цию трех последних сегментов, а затем подшивали культю хвоста в области его основания по методике, описанной Линдблом-Паззаглиа-Волковым [11, 12, 13]. Релаксацию хвостового отдела вызывали пу-тем отсечения культи, ранее подшитой к основанию хвоста, при этом изгиб хвоста до некоторой степени свободно расправлялся; раны в основании и на кон-чике хвоста ушивали узловыми швами.

Животных выводили из эксперимента путем вну-трибрюшинного введения летальной дозы тиопента-ла натрия. После выведения крыс из эксперимента в плоскости наиболее выраженного изгиба хвоста вырезали тканевые блоки, включавшие 2-4 сегмента позвоночника, блоки после фиксации и декальцина-ции заливали в целлоидин, срезы толщиной 10 мкм окрашивали гематоксилин-эозином и гематоксилин-

12



пикрофуксином по Ван Гизон. После гистологиче-ского исследования был проведен учет значений ряда параметрических и непараметрических пока-зателей в структурах МПД крыс отдельных серий наблюдения, определены средние параметры или ча-стоты встречаемости отдельных патологических из-менений (табл. 2). Достоверность различий средних величин для отдельных серий в группах сравнения определяли по критерию Стьюдента, достоверность различий частот – по критерию χ-квадрат [14].

Результаты патогистологического и морфоме-трического исследования

Динамика патологических изменений и морфо-метрических показателей в МПД при постоянной АСКД (II группа). На гистотопографических срезах определяется асимметрия структур ФК при сравне-нии параметров на стороне дистензии и компрессии, а также – смещение полости и ткани СЯ в сторону дистензии, выраженное в большей или меньшей сте-пени (рис. 1). В ткани ФК как на стороне компрессии, так и на стороне дистензии встречались участки не-кроза фиброхондроцитов (ФХц), расположенных

между коллагеновыми пластинами ФК (рис. 2). На стороне дистензии участки хондронекрозов чаще были мелкоочаговыми (выраженность низкой степе-ни), а на стороне компрессии в большинстве дисков наблюдались обширные хондронекрозы (высокой степени выраженности). На стороне дистензии на-блюдалось параллельное, как бы натянутое рас-положение коллагеновых пластин ФК, на стороне компрессии – их некоторое сминание, разволокне-ние, расслоение и дезорганизация. В части МПД ре-гистрировалась сепарация коллагеновых пластин от костного эпифиза (рис. 3).

В сроки наблюдения 14 сут и более от начала АСКД перифокально к очагам хондронекрозов боль-ших размеров на стороне компрессии наблюдались признаки пролиферации незрелых хондроцитов (рис. 4). В СЯ многих МПД содержались некротизирован-ные НХК, причем их распределение в большинстве дисков было диффузным, а в некоторой части дис-ков – очаговым, в виде более или менее крупных скоплений эозинофильных масс, прилежащих к ско-плениям явно витальных НХК (рис. 5). Признаков

Таблица 1материал исследования и условия эксперимента (в сериях животных все воздействия и сроки наблюдения – одинаковы)

группы крыс и усло-вия эксперимента

Параметры воздействий в отдельных сериях

общая длитель-ность аскд, сут

длительность релаксации

после снятия аскд, сут

число животных в каждой

серии

число ис-следо-ван-ных мПд

I Интактные МПД

Интактные – – 2 4

Всего животных и МПД в группе 2 4

II Постоянная АСКД

Постоянная асимметричная статичная компрессия-дис-

тензия (АСКД), без каких-либо дополнительных воздействий

3 – 5 11

7 – 4 11

14 – 10 27

30 – 7 18

60 – 10 28


III Временная АСКД, затем релаксация

Временная асимметричная статичная компрессия-дис-тензия (АСКД), с последую-

щей релаксацией хвоста

60 30 2 5

60 60 4 10


Суммарное число животных и МПД в эксперименте 44 114

13



клеточной инфильтрации, либо пролифератов регене-рирующих НХК перифокально к скоплениям некро-тических масс, в СЯ обнаружено не было. На 60 сут в большинстве МПД сохранялась выраженная асим-метрия толщины ФК сравнительно на сторонах дис-тензии и компрессии; частота встречаемости МПД с высокой степенью выраженности хондронекрозов и характерными структурными изменениями коллаге-новых пластин ФК на стороне компрессии, а также - высокой степенью смещения СЯ в сторону дистензии.

Динамика патологических изменений и морфо-метрических показателей в МПД после временной

АСКД, с последующей релаксацией (III группа). В сегментах хвостового отдела позвоночника крыс, которым выполняли временную (60 сут) АСКД, а за-тем снимали АСКД и оставляли релаксацию хвоста на протяжении 30 сут, при гистологическом иссле-довании выявлены практически такие же патологи-ческие изменения качественного характера, как и у животных с постоянной АСКД (рис. 6). Отличия патологических изменений касались их частотной или пространственной выраженности (рис. 7-12). так, в меньшей степени была выражена асимметрия структур МПД, т.е. сниженная толщина ФК на сто-

Таблица 2морфологические показатели состояния тканей сегментов хвостового отдела позвоночника крыс при моделировании асимметричной статичной компрессии-дистензии (аскд) в эксперименте

названиепоказателя Тип показателя

единицы измерения или описание патологических изменений, которые отвечают определенным степеням (градациям)

выраженности показателей или альтернативных состоянийФиброзное кольцо

толщина ФК на стороне дистензии

Параметрический Параметр, измеряемый числом малых делений калиброванной окулярной линейки микроскопа

толщина ФК на стороне

компрессииПараметрический Параметр, измеряемый числом малых делений

калиброванной окулярной линейки микроскопа

Величина очагов

хондронекроза в ФК

на стороне дистензии

Градационный

Отсутствует – очаги хондронекроза не определяют-ся при большом увеличении микроскопа (Об. 20х, 40х)

Низкая степень – хондронекрозы некрозы выявляются при большом увеличении микроскопа, занимают не

более 10% площади этого отдела ФК, попавшего в срезВысокая степень – хондронекрозы хорошо заметны при малом и среднем увеличении микроскопа (об. 4х, 10х);

занимают более 10% площади этого отдела ФК, попавшего в срез

Величина очагов

хондронекроза в ФК

на стороне компрессии


Отсутствует – очаги хондронекроза не определяются при большом увеличении микроскопа (Об. 20х, 40х)

Низкая степень – хондронекрозы некрозы выявляются при большом увеличении микроскопа, занимают не

более 10% площади этого отдела ФК, попавшего в срезВысокая степень – хондронекрозы хорошо заметны при

малом и среднем увеличении микроскопа (об. 4х, 10х); занимают более 10% площади этого отдела ФК, попавшего в срезСтуденистое ядро

Смещение студенистого

ядра в сторону дистензии ФК


Отсутствие признака – смещение отсутствует Низкая степень – незначительное смещение полости СЯ в

сторону дистензии: линия, проведенная между центральными точками эпифизов смежных с МПД позвонков, делит полость

СЯ на части, соотношение площадей которых не превышает 2:1Высокая степень – выраженное смещение полости СЯ, обычно сочетающееся с разноообразной деформацией ее краев, прежде

всего на стороне компрессии: линия, проведенная между центральными точками эпифизов смежных с МПД позвонков,

делит полость СЯ на части, соотношение площадей которых превышает 2:1

Доля некроти-зированных НХК в СЯ

Полуколи-чественный

Полуколичественно определяемый процент некротизированных НХК среди общего количества НХК, находящихся в СЯ

14



роне компресии в большинстве случаев восстанав-ливалась, приближаясь к значениям, выявленным у интактных животных, не встречалась высокая степень смещения СЯ в сторону дистензии, отно-сительно высокой оставались частоты сепарации коллагеновых пластин и встречаемости хондроне-крозов ФК. Увеличенная толщина ФК на стороне дистензии в этой серии не имела тенденции к вос-становлению параметра в интактных МПД. Заметно чаще по сравнению с терминальным сроком АСКД встречались МПД, где в СЯ содержались скопления некротизированных НХК.

В серии животных, где воспроизводили 60 сут АСКД и 60 сут релаксации, отмечено увеличение толщины ФК на стороне компрессии (рис. 7-12). Встречаемость МПД с высокой степенью выражен-

ности хондронекрозов ФК на стороне дистензии воз-росла, на стороне компрессии – сохранялась на том же уровне. Частота встречаемости дисков с сепара-цией коллагеновых пластин оставалась высокой (до половины всех исследованных МПД); высокая сте-пень смещения СЯ в сторону дистензии обнаружена более чем в трети всех МПД, что отличается от вы-раженности этого признака в серии 60 сут АСКД + 30 сут релаксации. Количество некротизированных НХК в СЯ дисков этой серии, в сравнении с преды-дущей, оказалось сниженным, но близким к параме-тру терминального срока постоянной АСКД (60 сут).

Обсуждение результатов исследованияИз большого числа описанных в литературе экспе-

риментальных моделей ДДПП наиболее близки по па-тогенезу к вызываемым АСКД методики, основанные

Рис. 3.участок сепарации (указан стрелкой) коллагеновых пластин Фк мПд от костного эпифиза на стороне дистензии. Фото гистопрепарата позвоночника крысы ii группы (30 сут аскд). окраска гематоксилин-пикрофуксином по ван гизон. ув. 75 ×.

Рис. 1.асимметрия структур мПд со значительным смещением ся в сторону дистензии (указана стрелкой) относительно линии, проходящей через центры эпифизов. Фото гистопрепарата позвоночникакрысы ii группы (30 сут аскд). окраска гематоксилин-эозином. ув. 24 ×.

Рис. 2.крупный очаг фибронекроза (указан стрелками) в Фк на стороне компрессии со значительным расслоением коллагеновых пластин. Фото гистопрепарата позвоночника крысы ii группы (30 сут аскд). окраска гематоксилин-эозином. ув. 40 ×.

Рис. 4.Пролиферация незрелых Фхц (голубая стрелка) перифокально к очагу фибронекроза (красная стрелка) на стороне компрессии Фк. Фото гистопрепарата позвоночника крысы ii группы (60 сут аскд). окраска гематоксилин-эозином. ув. 150 ×.

15



на применении устройств, обеспечивающих длитель-ную статическую компрессию одного или нескольких сегментов в поясничном или хвостовом отделах по-звоночника [8, 9, 10]. Модели, рассчитанные на острое механическое повреждение ФК, в том числе – хими-ческое воздействие на СЯ [15, 16, 17, 18, 19], представ-ляются нам этиопатогенетически более отдаленными от патологии человека, чем методика, основанная на длительной АСКД. Преимуществами модели, осно-ванной на АСКД, представляются ее высокая вос-производимость и повторяемость отдельных сторон морфогенеза: асимметрия основных гистоструктур, смещение СЯ, наличие очагов хондронекрозов в ФК, сепарация коллагеновых пластин от эпифизов на стороне дистензии, некрозы НХК СЯ, сминание и дезорганизация коллагеновых пластин ФК на сторо-не компрессии, признаки продолжающейся регене-рации ФХц ФК. так, lindblom [12], применяя весьма длительную постоянную и периодическую АСКД, обнаружил изменения при очень длительных сроках АСКД (более 2 мес), а также – очень коротких (часы), в части – с последующим снятием компрессии, т.е. ва-риант временного воздействия на ткани позвоночных сегментов. В работе pazzaglia et al. [13] были опреде-лены морфометрические параметры костной ткани тел хвостовых позвонков молодых и старых крыс при АСКД различной длительности, при этом отмечены некоторые изменения ФК и СЯ, вызванные асимме-трией механического воздействия, однако детально качественно-количественные изменения тканей МПД не были изучены. А.В. Волков [11], использовав ана-логичную модель, установил некоторые гистохимиче-ские и иммуногистохимические отклонения в ткани СЯ МПД, которые интепретировал как проявления дегенеративного процесса в МПД; при этом, однако, иные, характерные патологические изменения, также

не были изучены, что снижает полноту представле-ний о морфогенезе и сущности воспроизводимой па-тологии. В нашем предыдущем исследовании у крыс с постоянной АСКД [1] обнаружен ряд характерных патологических изменений в тканях МПД, однако морфометрические и частотные особенности выяв-ленных изменений в МПД при АСКД у крыс не из-учались, что ограничивает возможности применения этой модели для оценки эффективности воздействий на ткани пораженных дисков. Кроме того, не был оце-нен аспект влияния релаксации тканей хвостового от-дела позвоночника на морфологические особенности его тканей после снятия АСКД.

Патогенез ДДПП в настоящем исследовании наи-более убедительно, по нашему мнению, может быть объяснен с позиций острого нарушения сегментарно-го кровоснабжения хвостового отдела позвоночника. Применение АСКД создает механическое напряжение в сосудах, обеспечивающих кровоснабжение сегмен-тов как на стороне компрессии, так и на стороне дис-тензии – вплоть до полного перекрытия просветов и нарушения тока крови в микроциркуляторном русле и, возможно, в более крупных сосудах, что приводит к острой ишемии тканей в бассейнах кровоснабжения сосудов метадиафизов и эпифизов [20, 21, 22]. Наиболее повреждаемой на стороне компрессии является микро-циркуляторная сеть, питающая наружные коллагено-вые пластины ФК: именно там возникают наиболее крупные хондронекрозы. Нарушению кровоснабжения способствует не только компрессия, но очевидно – и дистензия, хотя на стороне дистензии ФК ишемиче-ские некрозы чаще бывают мелкоочаговыми. В колла-геновых пластинах ФК, расположенных вблизи от СЯ как на стороне дистензии, так и на стороне компрессии, ишемически-некротические изменения ФХц – мини-мальных размеров, либо вообще отсутствуют.

Рис. 5.очаговое скопление некротизированных нхк (голубые стрелки) среди витальных нхк (красные стрелки) в ся. Фото гистопрепарата позвоночника крысы ii группы (30 сут аскд). окраска гематоксилин-эозином. ув. 300 ×.

Рис. 6.слабое смещение ся в сторону остаточных явлений дистензии (указана стрелкой) относительно линии, проходящей через центры эпифизов. Фото гистопрепарата позвоночника крысы iii группы (60 сут аскд, 30 сут релаксации). окраска гематоксилин-эозином. ув. 24 ×.

16



Рис. 7.диаграмма: средние параметры и результаты их сравнения в группах по показателю «Толщина фиброзного кольца на стороне дистензии». Примечание: красные стрелки между столбцами средних параметров групп указывают на вероятность различий средних с ошибкой 0,05 и менее, по критерию стьюдента.

Рис. 8.диаграмма: средние параметры и результаты их сравнения в группах по показателю «Толщина фиброзного кольца на стороне компрессии». Примечение то же, что и к рис. 7.

Рис. 9.диаграмма: частоты встречаемости параметра высокой степени и результаты их сравнения в группах по показателю «величина очагов фибронекрозов на стороне дистензии». Примечание: красные стрелки между столбцами средних параметров групп указывают на вероятность различий частот с ошибкой 0,05 и менее, по критерию χ-квадрат.

Рис. 10.диаграмма: частоты встречаемости параметра высокой степени и результаты их сравнения в группах по показателю «величина очагов фибронекроза на стороне компрессии». Примечание: то же, что и к рис. 9.

Рис. 11.диаграмма: частоты встречаемости параметра высокой степени и результаты их сравнения в группах по показателю «смещение студенистого ядра в сторону дистензии Фк». Примечание: то же, что и к рис. 9.

Рис. 12.диаграмма: средние параметры и результаты их сравнения в группах по показателю «доля некротизированных нотохордальных клеток в ся». Примечание: то же, что и к рис. 7.

17



Сравнительное исследование динамики ишеми-ческих изменений ткани ФК на стороне дистензии и компрессии показало, что тенденция формирования очагов ишемических хондронекрозов с обеих сто-рон сходная: максимальных размеров ишемические изменения в ФК, постепенно нарастая в сроки 3-7-14 сут, достигают к 30 сут АСКД. этот факт может свидетельствовать о неодномоментности развития полного объема ишемических некрозов, вероятно, отражая увеличение территории выключения кро-воснабжения структур МПД вплоть до 30 сут от начала АСКД. так же как и размеры ишемических некрозов в ФК на стороне компрессии, степень сме-щения СЯ в сторону дистензии ФК обнаруживает тенденцию к нарастанию в сроки 3-7-14 сут и дости-гает максимальных значений на 30-60 сут от начала АСКД. В то же время частота выявления участков сепарации коллагеновых пластин достигает высо-ких значений уже на 3 сут после начала АСКД, что говорит о довольно раннем возникновении этого признака, что, вероятно, тесно связано с действи-ем мощного механического фактора – натяжения мягких тканей хвостового отдела позвоночника. Следует отметить, что такой морфометрический по-казатель как “доля некротизированных НХК” в СЯ (рис. 12), в динамике АСКД не обнаруживал досто-верных отличий средних параметров (кроме серии АСКД 60 сут + релаксация 30 сут), что может свиде-тельствовать либо о довольно высокой устойчиво-сти НХК к ишемическому воздействию, вызванному АСКД, либо о выраженной регенерации и замеще-нию некротизированных НХК в МПД. Выявленное нами достоверное увеличение доли некротизиро-ванных НХК через 30 сут релаксации после 60 сут АСКД, возможно, связано с развивающимися нару-шениями водно-солевого обмена в СЯ и его отеком после снятия АСКД.

Комплекс патологических изменений в тканях позвоночника крыс, исследованных нами, в некото-рых чертах соответствует поражению тканей позво-ночных сегментов человека, а различия вытекают из видовых структурно-функциональных особен-ностей человека и крысы. так, формирование тка-невых структур в онтогенезе человека растянуто на весьма длительный период, причем уже в первое, ча-стично – во второе десятилетие жизни происходит редукция количества НХК и СЯ оказывается в боль-шей или меньшей степени замещено волокнистым хрящом, преобладающий клеточный компонент которого – Хц, в то же время НХК содержатся в очень небольшом количестве [23]. Редукция количе-ства НХК, помимо других факторов, обусловливает уменьшение синтеза протеогликанов и снижение гидратации СЯ. В результате нарушаются аморти-

зационные свойства МПД, а ФК становится более повреждаемым за счет механических воздействий. МПД хвостовых сегментов позвоночника крысы в норме достаточно хорошо сохраняют биомеханиче-ские свойства. В МПД человека, начиная с опреде-ленного возраста (после 25-30 лет, когда количество и функция НХК уже практически утрачены) дис-трофически-деструктивные изменения развиваются преимущественно в СЯ. Однако, многие авторы ука-зывают, и это подтверждает наш опыт патогистоло-гических исследований дисков человека, удаленных при операциях на позвоночнике по разным показа-ниям, что в тканях МПД, помимо дистрофических, встречаются также ишемически-некротические из-менения в СЯ и ФК, вызванные, вероятно, травма-тическими расстройствами микроциркуляции, а также признаки механического повреждения [24, 25, 26, 27].

Выводы Важнейшими макропатологическими измене-

ниями в МПД при АСКД являются асимметрия их структурных компонентов: увеличение толщины ФК на стороне дистензии и уменьшение – на стороне компрессии, а также – различной степени выражен-ности смещение СЯ в сторону дистензии. Релаксация хвостового отдела после длительной АСКД сопро-вождается некоторым увеличением толщины ФК на стороне дистензии и восстановлением сниженной толщины на стороне компрессии.

Важнейшими гистопатологическими изменения-ми в структурных компонентах МПД при постоян-ной и временной АСКД являются: хондронекрозы ФК различной величины, натяжение коллагеновых пластин ФК и их сепарация от эпифизов на стороне дистензии, сминание и разволокнение коллагеновых пластин ФК на стороне компрессии и перифокальная к очагам хондронекрозов пролиферация ФХц, увели-чение в СЯ количества некротизированных НХК.

По сравнению с терминальным сроком посто-янной АСКД (60 сут), применение релаксации дли-тельностью 30 или 60 сут приводит к уменьшению выраженности, но не полному устранению призна-ков поражения: изменения толщины ФК, степени смещения СЯ в сторону дистензии, частоты встре-чаемости хондронекрозов высокой степени и участ-ков сепарации коллагеновых пластин ФК.

Регенерация в поврежденных структурах ФК является неполной и выражается в перифокальной к очагам хондронекрозов пролиферации фиброхон-дроцитов. Хондронекрозы ФК крупных размеров, которые чаще встречаются на стороне компрессии, полностью не замещаются новообразованными хря-щевыми регенератами и длительно персистируют в толще ткани пораженного диска.

18




1. Григоровский, В.В. Патоморфологические изменения межпозвонковых дисков и тел позвонков хвоста крыс при асимметричной статичной компрессии-дистензии в экспе-рименте / В.В. Григоровский, М.В. Хижняк, И.Г. Васильева и соавт. // Укр. нейрохір. журнал. – 2011. – № 3. – С. 59-64.

2. alini, m. are animal models useful for studying human disc disorders/degeneration? / m. alini, S.m. eisenstein, K. Ito et al. // eur. Spine J. – 2008. – Vol. 17. – p. 2-19.

3. Guehring, T. Sensitivity of notochordal disc cells to mechanical loading: an experimental animal study / T. Guehring, a. Nerlich, m. Kroeber et al. // eur. Spine J. – 2010. – Vol. 19. – p. 113-121.

4. melrose, J. recent advances in annular pathobiology provide insights into rim-lesion mediated intervertebral disc degeneration and potential new approaches to annular repair strategies / J. melrose, S.m. Smith, Ch.b. little et al. // eur. Spine J. – 2008. – Vol. 17. – p. 1131-1148.

5. adams, m.a. what is intervertebral disc degeneration, and what causes it? / m.a. adams, p.J. roughley // Spine. – 2006. – Vol. 31. – p. 2151-2161.

6. Norcross, J.p. an in vivo model of degenerative disc disease / J.p. Norcross, G.e. lester, p. weinhold, l.e. dahners // J. orthop. res. – 2003. – Vol. 21, N. 1. – p. 183-188.

7. Stokes, I.a. mechanical conditions that accelerate intervertebral disc degeneration: overload versus immobilization / I.a. Stokes, J.C. Iatridis // Spine. – 2004. – Vol. 29, N 23. – p. 2724-2732.

8. Kroeber, m.w. New in vivo animal model to create intervertebral disc degeneration and to investigate the effects of therapeutic strategies to stimulate disc regeneration / m.w. Kroeber, F. unglaub, H. wang, C. Schund et al. // Spine. – 2002. – Vol. 27, N. 23. – p. 2684-2690.

9. Hee, H.T. effects of inplantation of bone marrow mesenchymal stem cells, disc distraction and combined therapy on reversing degeneration of the intervertebral disc / H.T. Hee, H.d. Ismail, C.T. lim et al. // J. bone and Joint Surg. – 2010. – Vol. 92-b, N. 5. – p. 726-736.

10. maclean, J.J. effects of immobilization on intervertebral disc cell gene expression in vivo / J.J. maclean, C.r. lee, S. Grad et al. // Spine. – 2003. – Vol. 28, N. 10. – p. 973-981.

11. Волков, А.В. Морфологические изменения межпозвонково-го диска крысы в условиях асимметричной статичной ком-прессии: Дис. … канд. мед. наук / А.В. Волков. – Москва, 2008. – 133 с.

12. lindblom, K. Intervertebral disc degeneration considered as a pressure atrophy / K. lindblom // J. bone and Joint Surg. – 1957. – Vol. 39-a, N. 4. – p. 933-45.

13. pazzaglia, u.e. The effect of mechanical forces on bones and joints / u.e. pazzaglia, l. andrini, a. diNucci // J. bone and Joint Surg. – 1997. – Vol. 79-b, N. 6. – p. 1024-1030.

14. Лакин, Г.Ф. Биометрия / Г.Ф. Лакин. – М., 1990. – 340 с.

15. anderson, d.G. Comparative gene expression profiling of normal and degenerative disc: analysis of a rabbit annular laceration model / d.G. anderson, m.w. Izzo, d.J. Hall et al. // Spine. – 2002. – Vol. 27, N. 12. – p. 1291-1296.

16. Ganey, T. Intervertebral disc repair using adipose tissue-derived stem and regenerative cells: experiments in a canine model / T. Ganey, w.C. Hutton, T. moseley et al. // Spine. – 2009. – Vol. 34, N. 21. – p. 2297-2304.

17. omlor, G.w. a new porcine in vivo animal model of disc degeneration: response of anulus fibrosus cells, chondrocyte-like nucleus pulposus cells, and notochordal nucleus pulposus cells to partial nucleotomy / G.w. omlor, a.G. Nerlich, H.J. wilke et al. // Spine. – 2009. – Vol. 34, N. 25. – p. 2730-2739.

18. Sheikh, H. In vivo intervertebral disc regeneration using stem cell-derived chondroprogenitors / H. Sheikh, K. zakharian, r.p. de la Torre et al. // J. Neurosurg. Spine. – 2009. – Vol. 10, N. 3. – p. 265-272.

19. Sobajima, S. a slowly progressive and reproducible animal model of intervertebral disc degeneration characterized by mrI, X-ray, and histology / S. Sobajima, J.F. Kompel, J.S. Kim et al. // Spine. – 2005. – Vol. 30, N. 1. – p. 15-24.

20. Григоровский, В.В. Острые травматические ишемические поражения костей: патогенез, морфогенез, дифференци-альная диагностика / В.В. Григоровский // Журнал АМН України. – 2008. – № 1. – С. 116-133.

21. Григоровский, В.В. Изменения в межпозвоночных дисках и телах позвонков при нарушении сегментарного кровоснаб-жения и дополнительной острой травме в эксперименте / В.В. Григоровский, В.А. Улещенко // Ортопед., травматол. – 1985. – № 3. – С. 21-24.

22. brookes, m. blood Supply of bone / m. brookes, w.J. revell. – london: Springer, 1998. – 359 p.

23. Cappello, r. Notochordal cells produce and assemble extracellular matrix in a direct manner, wich may be responsible for the maintenance of healthy nucleus pulposus / r. Cappello, J.l. bird, d. pfeiffer et al. // Spine. – 2006. – Vol. 31, N. 8. – p. 873-882.

24. цивьян, Я.Л. Патология дегенерирующего межпозвонко-вого диска / Я.Л. цивьян, А.А. Бурухин // Новосибирск: Наука, Сибир. отд., 1988. – 126 с.

25. Юмашев, Г.С. Остеохондрозы позвоночника / Г.С. Юмашев, М.Е. Фурман // Москва: Медицина, 1984. – 382 с.

26. boos, N. Classification of age-related changes in lumbar intervertebral discs / N. boos, S. weissbach, H. rohrbach et al. // Spine. – Vol. 27, N. 23. – p. 2631-2644.

27. Schmorl, G. die gesunde und kranke wirbelsäule in röntgenbild und Klinik. pathologisch-anatomische untersuchungen / G. Schmorl, H. Jundhanns. – 2-te aufl. – Stuttgart: Georg Thieme Verlag, 1951. – 281 S.

19

Том V, № 2, 2013данилова Т.в. с соавт.


цель: выявить клинические, функциональные и нейровизуализационные особенности эпилепсии при острых и хронических нарушениях мозгового кровообращения.

маТеРиалы и меТоды: обследовано 418 пациентов, страдающих ишемическим поражением головного мозга с различными типами эпилептических припадков (57,9% пациентов, перенесших ишемический инсульт, 42,1% больных, страдающих хронической ишемией головного мозга без манифестации инсульта). контрольные группы составили 203 больных с ишемическим инсультом и 130 пациентов с хронической ишемией головного мозга, но без развития эпилептических припадков. диагностический комплекс включал неврологический ос-мотр, магнитно-резонансную томографию, электроэнцефалографию, дуплексное сканирование транскраниаль-ных и экстракраниальных сосудов

РезульТаТы: у больных с ишемией головного мозга отмечено более частое развитие фокальных приступов. Ранние эпилептические приступы чаще наблюдаются при кардиоэмболическом подтипе инсульта и при пора-жении левого каротидного бассейна. Пациенты с развившимися приступами только в дебюте инсульта имеют меньший риск появления постинсультной эпилепсии, а у пациентов с ишемическим инсультом в вертебро-ба-зилярном бассейне с ранними припадками риск развития постинсультной эпилепсии повышается. выявлено превалирование корковой локализации очагов ишемии, а у пациентов с ранними эпилептическими припадками на фоне ишемического инсульта отмечена полиморфная неоднородность структуры очага ишемии. обнаружена тенденция к генерализации эпилептических припадков в старших возрастных группах, при развитии инсульта в левом каротидном бассейне, а также в условиях критических стенозов и окклюзий магистральных сосудов головного мозга.

клЮчевые слова: эпилепсия, острые и хронические нарушения мозгового кровообращения.

the results of the survey of 418 patients suffering from acute and chronic cerebral ischemia with the development of seizures are presented in the article. the characteristic of clinical, functional and neuroimaging peculiarities of these patients are given.

aim: to identify the clinical, functional and neuroimaging features of epilepsy in patients with acute and chronic cerebrovascular disorders.

mateRials anD methoDs: 418 patients with ischemic brain lesions with different types of seizures (57.9% of patients with ischemic stroke, 42.1% of patients with chronic cerebral ischemia without manifestation of stroke). the control group included 203 patients with ischemic stroke and 130 patients with chronic cerebral ischemia, but without the development of epileptic seizures. Diagnostic complex comprised neurological examination, magnetic resonance imaging, electroencephalography, transcranial and extracranial vessels’s duplex scanning.

Results: more frequent development of focal seizures were reported in patients with cerebral ischemia. early seizures are more common in patients with cardioembolic stroke subtype and the defeat of the left carotid basin. in patients in whom seizures developed only in the debut of stroke, there is less risk of post-stroke epilepsy, and in patients with ischemic stroke in the vertebrobasilar basin with early seizures risk of post-stroke epilepsy increases. the prevalence of cortical localization of ischemia was revealed. in patients with early post-stroke seizures polymorphic heterogeneity source structure ischemia was noted. the tendency to generalization of seizures in older age groups, due to the stroke in the left carotid basins, as well as in patients with the critical stenosis and occlusion of major vessels of the brain was found.

KeY WoRDs: epilepsy, acute and chronic disorders of cerebral circulation.

осоБенносТи ЭПилеПсии ПРи осТРых и хРонических наРушениях мозгового кРовооБРащения

данилова Т.в.Государственный медицинский университет,

Межрегиональный клинико-диагностический центр, г. Казань

PeculiaRities oF ePilePsY in acute anD chRonic ceRebRoVasculaR DisoRDeRsDanilova t.V.

State medical university, Interregional clinical diagnostic center,

Kazan

20



эпилепсия является распространенным соци-ально значимым заболеванием нервной системы. Опыт мировой литературы показывает высокую эффективность хирургических методов лечения у части больных с фармакорезистентными формами этого страдания [1]. это определяет актуальность комплексного предхирургического обследования пациентов, в котором большое значение имеют осо-бенности клинической картины, функционального состояния мозга и его сосудов при эпилепсии, об-условленной различными поражениями головного мозга. Актуально знание этих особенностей специ-алистами, занимающимися предхирургической диа-гностикой, в частности нейрохирургами. эпилепсия среди неврологических проблем у лиц старшего возраста занимает третье по частоте место после деменции и инсультов [2, 3]. В старших возрастных группах преобладают симптоматические формы эпилепсии и поиск факторов риска развития эпи-лептических припадков является одной из основных задач [4, 5, 6]. Результаты эпидемиологических ис-следований, проводимых в последние десятилетия, указывают, что наряду с объемными образованиями и травматическими повреждениями головного моз-га значимую роль в развитии эпилепсии у взрослых играют нарушения мозгового кровообращения [2, 7, 8, 9, 10]. Считается, что эпилептические приступы после перенесенного инсульта у пациентов старше 60 лет развиваются в 30-40% наблюдений [11, 12]. В то же время есть данные, что впервые возникшие эпилептические припадки в возрасте старше 60 лет увеличивают риск развития инсульта [13]. В на-стоящее время проводятся многочисленные иссле-дования по изучению эпидемиологии, патогенеза, клинических особенностей и тактики лечения эпи-лептических припадков, развившихся на фоне на-рушений мозгового кровообращения. Но несмотря на эти исследования, остаются нерешенными мно-гие аспекты этой проблемы, в частности нет четких данных об особенностях клинического эпилептиче-ского синдрома в зависимости от характера патоло-гических изменений в веществе головного мозга и степени стеноокклюзирующего процесса.

Комплексно обследовано 418 пациентов (242 мужчин и 176 женщин) в возрасте от 48 до 89 лет, страдающих ишемическим поражением головного мозга с различными типами эпилептических при-падков. Среди них 57,9% составляли пациенты, перенесшие ишемический инсульт, 42,1% - больные, страдающие хронической ишемией головного мозга без манифестации инсульта. Контрольные группы включали 203 больных с ишемическим инсультом и 130 пациентов с хронической ишемией головного мозга, но без развития эпилептических припадков. Они были сопоставимы с основными группами по возрасту, клиническим характеристикам и пред-ставленности патогенетических подтипов инсульта.

Обследование проводилось в условиях стаци-онара Межрегионального клинико-диагности-

ческого центра (г. Казань). Инструментальные исследования выполнялись в межприступном пе-риоде. Неврологический осмотр проводился по об-щепринятой методике с оценкой по шкале NIHSS (шкала тяжести инсульта Национальных инсти-тутов здоровья США). Визуализация структур головного мозга осуществлялась с помощью маг-нитно-резонансной томографии (МРт) на аппара-те с напряженностью 1,5 тесла в режимах т1, т2, FlaIr, dwI с оценкой измеряемого коэффициента диффузии (adC – apparent diffusion coefficient), с применением МР-ангиографии. церебральная пер-фузия исследовалась с помощью рентгеновской ком-пьютерной томографии (РКт) в режиме перфузии. Функциональное состояние больших полушарий оценивалось по электроэнцефалограммам (ээГ). При транскраниальной допплерографии исследова-лись артерии каротидного и вертебро-базилярного бассейна (ВББ) с определением средней линейной скорости кровотока (ЛСК), реактивности при ди-лататорном (Кр+) и констрикторном (Кр-) ответах. Кроме того, выполнялось дуплексное эстракрани-альное и транскраниальное исследование сосудов головного мозга с оценкой уровня и степени стеноза и цереброваскулярной реактивности (цВР) с фото-стимуляционной и гиперкапнической пробами.

цифровой материал подвергался математической обработке с использованием программ microsoft excel, Statistica (v 6.0). Попарное сравнение частот в контрольной и основной группах проводилось с помощью критерия χ2. Для оценки значимости раз-личий количественных признаков, распределение которых отлично от нормального, применялся кри-терий Краскела-Уоллиса. Проверку нормальности распределения количественных показателей вы-полняли с использованием критерия Колмогорова-Смирнова. Достоверность различий оценивали на 5% уровне значимости.

При оценке клинической характеристики выявле-но значительное преобладание фокальных приступов (91,9%, р<0,001). Первично-генерализованные эпи-лептические припадки отмечены всего в 8,1% наблю-дений. У 1,3% пациентов с ишемическим инсультом в его дебюте или в первые 7 дней развивался эпилеп-тический статус. Кроме того, у пациентов с ишеми-ческим инсультом среди ранних постинсультных приступов (развивавшихся в первую неделю инсуль-та) превалировали простые парциальные припадки (45,6%, р<0,01). Подобные результаты приведены в работах C.F. bladin и соавторов, C. lamy и соавторов, C.J. Kilpatrick и соавторов, m. Giroud и соавторов [14, 15, 16, 17]. По данным этих авторов 50-90% ранних постинсультных эпилептических припадков состав-ляли простые парциальные приступы. А.Б. Гехт, А.В. Лебедева и соавторы [18] отметили преобладание парциальных с вторичной генерализацией приступов среди пациентов с ранними припадками. Однако, не-которые исследователи получили иные результаты. В частности, a. arboix и соавторы, Siddiqi S.a. и соав-

21



торы [19, 20] наблюдали более высокую частоту (50% и 74% соответственно) развития первично генерали-зованных тонико-клонических припадков в раннем периоде инсульта.

Различные типы эпилептических припадков были представлены у больных с разными патоге-нетическими подтипами ишемического инсульта в равной степени. Однако, отмечены некоторые особенности развития разных типов приступов в группах пациентов с нарушением кровообращения в разных сосудистых бассейнах. В то время, как парциальные приступы развивались одинаково ча-сто при инсультах в разных сосудистых бассейнах, генерализованные (57,1%) и вторично-генерализо-ванные (55,8%) припадки достоверно чаще отмеча-лись при страдании левого каротидного бассейна (p<0,05). У всех пациентов с развившимся эпилеп-тическим статусом инсульт был диагностирован в левом каротидном бассейне.

В зависимости от времени развития эпилептиче-ских припадков по отношению к инсульту принято выделять припадки предвестники, ранние припадки и поздние припадки. У обследованных нами боль-ных ранние приступы чаще развивались у пациен-тов с ишемическим инсультом в левом каротидном бассейне (49,5%, р<0,05) по сравнению с больными с инсультом в правом каротидном бассейне (36,9%) и вертебро-базилярном бассейне (13,6%), в то время как пациенты с поздними припадками были представле-ны практически равно среди больных с инсультом в левом (43,9%) и правом (46,7%) каротидных бассей-нах. При инсультах в вертебро-базилярном бассейне поздние припадки развивались в 9,4% наблюдений.

При анализе группы пациентов с ранними по-стинсультными припадками, которые составили 45% от всех больных с ишемическим инсультом с развитием эпилептических припадков, выявлено, что у больных с инсультом в левом каротидном бассейне с развитием ранних постинсультных при-

ступов число пациентов только с острыми сим-птоматическими приступами (52,6%) превышало количество пациентов с развитием постинсультной эпилепсии (41,9%, p<0,05). У больных с инсультом в правом каротидном бассейне достоверно значимых различий между пациентами, имевшими приступы только в первую неделю инсульта (36,8%), и больны-ми, у которых после ранних развивались и поздние приступы (38,7%), не было. У пациентов с инсультом в вертебро-базилярном бассейне при наличии ран-них припадков установлено более частое развитие постинсультной эпилепсии (19,4%), в то время как приступы только в течение первых 7 суток развива-лись в 10,5% (p<0,05) наблюдений. Кроме того, при сравнении пациентов, у которых приступы развива-лись только в первые 7 дней инсульта с пациентами, у которых после развития ранних приступы стали повторяться и по прошествии недели инсульта, вы-явлены некоторые другие отличия. Замечено, что в группе пациентов с развитием постинсультной эпи-лепсии ранние приступы развивались в течение пер-вой недели приблизительно равномерно, в то время как у пациентов, у которых были верифицированы только ранние приступы, эти припадки чаще появ-лялись в дебюте инсульта (79,2%, p<0,01) (рис. 1а, 1б). этот факт, вероятно, является еще одним под-тверждением, что в патогенезе ранних приступов большую роль играет непосредственно очаг ишемии и ранние изменения в перифокальной области. На МРт головного мозга у пациентов с ишемическим инсультом, у которых за ранними приступами сле-довало развитие постинсультной эпилепсии, чаще были визуализированы ишемические очаги в ство-ле головного мозга (44,1%, p<0,05), по сравнению с пациентами, у которых развивались только ранние припадки (20%).

Обнаружена тенденция к учащению припадков в группе больных с полиморфными парциальными приступами как среди пациентов, перенесших ин-

а бРис 1. время развития эпилептических приступов в остром периоде инсульта в часахРис 1а. группа пациентов с ранними приступами. Рис. 1б. группа пациентов с ранними эпилептическими припадками с после- эпилептическими припадками с последующим развитием постинсультной развития приступов в позднем периоде эпилепсии

22



сульт (44,1%), так и среди больных с хронической ишемией головного мозга без острых сосудистых событий (55,9%) (p<0,05). Отмечена склонность к учащению развития генерализованных припадков у больных старше 70 лет как в группе пациентов, перенесших инсульт (42,9%), так и страдающих хронической ишемией головного мозга без разви-тия инсульта (57,9%). Кроме того, среди пациентов с ишемическим инсультом с учащением эпилеп-тических припадков чаще встречались больные, перенесшие инсульт в левом каротидном бассейне (47,5%, p<0,05), по сравнению с больными, перенес-шими инсульт в правом каротидном (36,1%) и верте-бро-базилярном (16,4%) бассейнами.

Патогенетические подтипы инсульта были представлены в исследуемой группе следующим образом: у 55,8% пациентов был диагностирован атеротромботический подтип инсульта, у 26,4% - кардиоэмболический, у 12,8% больных был лакунар-ный инсульт, и в 5% наблюдений подтип инсульта было сложно однозначно трактовать. Отмечено, что припадки предвестники достоверно чаще развива-лись у пациентов с лакунарным подтипом инсульта (29%) по сравнению с другими подтипами (p<0,01) (рис. 2). Ранние припадки чаще появлялись при кар-диоэмболическом подтипе инсульта (53,2%, p<0,05), при этом особенно часто при кардиэмболическом инсульте развивались приступы в дебюте (39,1%) (рис. 2). Поздние припадки встречались равно часто при всех подтипах инсульта.

У больных, страдающих эпилептическими при-падками, очаговая патологическая активность на электроэнцефалограммах зарегистрирована в 39,5% наблюдений с преобладанием в височной области (87,3%, р<0,001) по сравнению со всеми другими зарегистрированными локализациями. Превалировала левосторонняя локализация очаго-вой активности (59,6% по сравнению с 40,4% в пра-

вом полушарии), как у пациентов с ишемическим инсультом (57,7%), так и у больных с хронической ишемией головного мозга без клинической манифе-стации инсульта (63,6%). Более частая эпилептиче-ская активность в левом полушарии головного мозга описана и другими авторами [9, 18].

Общемозговые нарушения биоэлектрической активности зафиксированы у 86,1% пациентов с ишемией головного мозга, страдающих эпилептиче-скими припадками с преобладанием ирритативных нарушений (50%) и изменений по типу дезоргани-зации корковой ритмики (36,1%). При этом среди больных, перенесших ишемический инсульт, чаще на электроэнцефалограммах выявлялись наруше-ния биоэлектрической активности по типу дезор-ганизации корковой ритмики (47,%) по сравнению с изменения ирритативного характера (38,1%). У пациентов с хронической ишемией головного мозга без клинической манифестации инсульта установ-лена противоположная тенденция: нарушения ир-ритативного характера зарегистрированы в 66,1% наблюдений, что превышает число пациентов с при-знаками дезорганизации корковой ритмики (20,7%).

При анализе магнитно-резонансных томограмм пациентов основной и контрольной групп выявле-но, что у больных, страдающих эпилептическими припадками, чаще визуализирована корковая лока-лизация ишемии (72%) по сравнению с больными контрольной группы (33,1%, р<0,001) (рис. 3 – рис. 5). эта закономерность отмечена как у пациентов с ишемическим инсультом с развитием приступов (81,3% по сравнению с 43% в группе контроля), так и у больных с хронической ишемией мозга без ин-сульта (59,1% по сравнению с 19,4% в контрольной группе). Корковая локализация очага инфаркта как фактор риска развития эпилептических приступов описана во многих исследованиях [9, 17, 21]. Кроме того, замечено, что распространение ишемии на

кору больших полушарий мо-жет служить предиктором как ранних, так и поздних эпилеп-тических приступов. В тоже время, есть исследования, ав-торы которых данную ассоци-ацию не установили, однако, в них нейровизуализация про-водилась небольшому числу пациентов [22, 23].

Нейровизуализационный анализ включал оценку изме-ряемого коэффициента диффу-зии (adC – apparent diffusion coefficient), вычисляемого на диффузионных картах в инте-ресующей области пациентов с острым нарушением мозгового кровообращения и являюще-гося индикатором «глубины» изменений ткани мозга при

Рис. 2 соотношение эпилептических припадков в зависимости от времени их развития при разных подтипах ишемического инсульта

23



ишемии. Оказалось, что у больных с ранними эпи-лептическими припадками медиана adC в очаге поражения составила 0,00058мм2/сек (межквартиль-ный размах 0,0005-0,0006 мм2/сек), а у больных контрольной группы этот показатель оказался ниже - 0,00048мм2/сек (межквартильный размах 0,00045-0,00054 мм2/сек) (р=0,029) (рис. 7а, 7б, 7в). Схожие данные были выявлены и при оценке перфузионных карт, полученных при выполнении РКт головного мозга в перфузионном режиме (рис. 6). У пациен-тов с ишемическим инсультом с развитием ранних эпилептических припадков зарегистрированы ме-нее грубые гипоперфузионные характеристики по сравнению с пациентами контрольной группы без развития приступов.

Можно предположить, что эта неоднородность ишемического повреждения в зоне гипоперфузии может служить основой для развития эпилептоген-ных очагов.

В группе пациентов с острыми и хроническими нарушениями мозгового кровообращения с разви-тием эпилептических припадков по данным уль-тразвукового исследования сосудов мозга в 76,8% наблюдений выявлен стеноокклюзирующий про-цесс магистральных артерий головного мозга (у больных с ишемическим инсультом стенозы отме-чены в 82,2% наблюдений, среди пациентов с хро-нической ишемией мозга без инсульта – в 69,3%). При этом, исследование сосудов головного мозга не выявило достоверно значимой разницы часто-ты встречаемости стенозирующего процесса в ос-новной и контрольной (67,3%) группах. Однако, если у пациентов контрольной группы стенозы бо-лее 50% встречались приблизительно равно среди больных, перенесших инсульт в левом (47,4%) и в правом (49,3%) каротидных бассейнах, то в группе больных, перенесших ишемический инсульт с раз-витием эпилептических припадков имеется тен-

Рис. 6. РкТ-перфузия пациента с ишемическим инсультом в бассейне левой сма

Рис. 3 очаг инфаркта в бассейне левой сма головного мозга

Рис. 4 Постишемическая киста в левом полушарии

Рис. 5 Постишемическая киста в области левого височно-затылочного стыка

24



денция к увеличению числа пациентов со стенозированием магистральных артерий более 50% у пациентов с ин-сультом в левом каротидном бассейне (51,7%) по сравнению с таковыми с ин-сультом в правом каротидном бассейне (43,3%). Выявлено, что у пациентов с ишемией головного мозга, страдаю-щих эпилептическими припадками, при наличии окклюзии магистральных сосудов головного мозга достоверно чаще развивалась вторичная генера-лизация приступов (30,4%, p<0,01). эпилептический статус развивался у пациентов со стенозами магистраль-ных сосудов более 50%.

таким образом, у больных с ише-мией головного мозга отмечено более частое развитие фокальных приступов, а в первые 7 дней инсульта преобла-дают простые парциальные припадки. Установлено, что ранние эпилептиче-ские приступы чаще наблюдаются при кардиоэмболическом подтипе инсульта и при поражении левого каротидного бассейна. Пациенты с развившимися приступами только в дебюте инсульта имеют меньший риск появления по-стинсультной эпилепсии, а у пациентов с ишемическим инсультом в вертебро-базилярном бассейне с ранними при-падками риск развития постинсультной эпилепсии повышается. Выявлено прева-лирование корковой локализации очагов ишемии, а у пациентов с ранними эпилептическими припадками на фоне ишемического инсульта отме-чена полиморфная неоднородность структуры оча-га ишемии. Обнаружена тенденция к генерализации эпилептических припадков в старших возрастных группах, при развитии инсульта в левом каротидном

бассейне, а также в условиях критических стенозов и окклюзий магистральных сосудов головного мозга.

Представленные сведения представляются по-лезными для качественного предхирургического обследования пациентов с фармакорезистентной эпилепсией.

вРис. 7а. aDc-карта пациента с эпилептическим припадком. Рис. 7б. aDc-карта пациента без припадков.Рис. 7в. aDc в очаге ишемии у пациентов с ишемическим инсультом с развитием ранних эпилептических приступов и без припадков

а б

1. 1. miller, J.w. epilepsy Surgery: principles and Controversies (Neurological disease and Therapy) / J.w. miller, d.l. Silbergeld. - 2005 - 880р.

2. 2. Власов, П.Н. эпилепсия, впервые возникшая у пожилого пациента: диагностика, дифференциальная диагностика, терапия / П.Н. Власов, З.С. Шахабасова, Н.В. Филатова // Фарматека. - 2010. - № 7. - С.40-47.

3. 3. Cloyd, J., epidemiological and medical aspects of epilepsy in the elderly / J. Cloyd, w. Hauser, a. Towne // epilepsy res. - 2006. - № 68. - Р.39-48.

4. 4. Гехт, А.Б. Современные стандарты ведения больных эпилепсией и основные принципы лечения / А.Б. Гехт // Consilium medicum.– 2000. - т. 2, № 2. - С. 2-11.


5. 5. Карлов, В.А. эпилепсия у детей и взрослых женщин и мужчин / В.А. Карлов. – М.: Медицина, 2010. - 718с.

6. 6. Hauser, w.a. epidemiology of epilepsy / w.a. Hauser // acta Neurologica Scandinavica. – 1995. - № 162. - p. 17-21.

7. 7. Гехт, А.Б. эпилепсия у пожилых / А.Б. Гехт // Журнал не-врологии и психиатрии. – 2005. – № 11. - С. 66-67.

8. 8. Гехт, А.Б. эпидемиология эпилепсии в России / А.Б. Гехт, Л.Е. Мильчакова, Ю.Ю. Чурилин, А.Н. Бойко, И.В. Голованова, В.В. Шпрах, Р.М. Кабаков, Р. Балханова, С.В. Котов, А.С. Котов, Н.Н. Спирин, Н.В. Пизова, Л.И. Волкова, Н.Н. Перунова, Е.И. Гусев // Журнал неврологии и психиа-трии. – 2006. - № 1. - С. 3-7.

Полный перечень используемой литературы предоставлен в электронной версии журнала

25

Том V, № 2, 2013дрягина н.в. с соавт.


Изменения в системе гемостаза происходят при оперативном вмешательстве любой локализации, а нейрохирургические операции по своему влиянию на гемостаз имеют свои отличительные особенно-

цель исследования: оценить влияние нейрохирургического вмешательства на концентрацию в крови маркеров коагуляции и фибринолиза.

маТеРиалы и меТоды. Проведено определение маркеров коагуляции и фибринолиза (tPa, Pai-1, tPa-Pai-1 и FPa) в крови больных с гидроцефалией (n=15), эпилепсией (n=11) и опухолями головного мозга (n=27) до, во время и после оперативного вмешательства.

РезульТаТы. у большинства пациентов с опухолями обнаружено повышение в крови FPa до операции, наиболее выраженное у больных с глиобластомами. во время операции концентрация FPa увеличивалась у всех больных, наибольший прирост наблюдался при операциях по удалению опухоли. Факторы фибринолитической системы достоверно не менялись во время операции. у больных с осложненным соматическим статусом в виде ги-пертонической болезни ii-iii степени и атеросклеротического кардиосклероза концентрация tPa и комплекса tPa-Pai-1 была достоверно выше на всех этапах исследования по сравнению с пациентами без соматической патологии.

заклЮчение. наиболее выраженные дисрегуляторные взаимоотношения между коагуляцией и фибри-нолизом обнаружены в крови нейроонкологических больных. они связаны с сочетанием нейрохирургическо-го вмешательства (объемом и длительностью операции) и особенностью неопластического процесса. вероятно, что недостаточный ответ фибринолитической системы на хирургическое вмешательство у обследованных нами больных может быть обусловлен повышенным исходным уровнем маркеров фибринолиза у больных, составля-ющих группу повышенного риска из-за наличия сопутствующей соматической патологии.

клЮчевые слова: гиперкоагуляция, фибринолиз, нейрохирургическое вмешательство.

aim oF the stuDY: to estimate influence of neurosurgical operation on concentration of plasma coagulation and fibrinolysis markers.

mateRials anD methoDs. Plasma markers of coagulation and fibrinolysis (tPa, Pai-1, tPa-Pai-1 and FPa) were measured in patients with hydrocephaly (n=15), epilepsy (n=11) and brain tumors (n=27) before, during and after surgery.

Results. before the surgery some increase of plasma FPa, mostly seen in the patients with glioblastoma, is revealed at the majority of patients with tumors. concentration of plasma FPa during surgery is increased in all patients, the biggest gain was observed at tumor removal. Factors of fibrinolytic system didn’t change significantly during surgery. Patients with complicated somatic status (a hypertension and an atherosclerotic cardiosclerosis) have significantly higher concentration of tPa and the tPa-Pai-1 complex at all phases in comparison with patients without somatic pathology.

conclusion. the most noticeable imbalance between coagulation and fibrinolysis is found in neurooncological patients. it’s related to a combination of neurosurgical trauma (the volume and surgery duration) and specific features of neoplastic process. a weak response of fibrinolytic system to a surgery probably can be caused by the raised initial level of fibrinolytic markers in the patients with increased risk due to presence of accompanying somatic pathology.

KeYWoRDs: hypercoagulation, fibrinolysis, neurosurgical operation.

изменения в свеРТываЮщей и ФиБРинолиТической сисТемах во вРемя нейРохиРуРгических оПеРаций

дрягина н.в. 1, козлов а.в. 2, назаров Р.в. 11 РНХИ им. проф. А.Л. Поленова,

2 СЗГМУ им. И.И. Мечникова, Санкт-Петербург

changes in coagulation anD FibRinolYtic sYstems DuRing neuRosuRgical oPeRations.Dryagina n.V.1, Kozlov a.V. 2, nazarov R.V.1

1 russian Neurosurgery Institute n. a. prof. a.l. polenov, 2 North-western State medical university n. a. I.I. mechnikov,

Saint petersburg

сти, обусловленные высоким содержанием в тканях и оболочках головного мозга тканевого тромбопла-стина и активаторов фибринолиза [1, 2, 3, 4]. это при-водит к одновременной активации свертывающей и

26



фибринолитической систем, что может осложнять как саму операцию, так и течение послеопераци-онного периода. Интерес к изменениям в системе гемостаза во время операции, обусловленный по-пытками найти связь между показателями гемостаза и развитием послеоперационных геморрагических и тромботических осложнений, сохраняется в течение многих лет [5, 6, 7, 8, 9, 10]. Было обнаружено, что изменения гемокоагуляции при операциях на голов-ном мозге зависят от этапа хирургического вмеша-тельства, от локализации патологического очага и в случае неопластического процесса - от гистострук-туры опухоли [11, 12]. Исследования, проведенные в 80-е годы, показали, что в ходе удаления опухоли головного мозга активация свертывающей системы происходила как в крови, оттекающей от головного мозга, так и в венозной крови, взятой одновремен-но из периферической вены. Адекватный гемостаз в операционной ране происходил при выраженной ак-тивации фибринолитической системы в системном кровотоке и достоверно более низкой (как правило, не выходящей за пределы нормы) фибринолитиче-ской активности крови, оттекающей от головного мозга. В случаях равной активации фибринолиза во всех пробах крови наблюдались серьезные труд-ности с осуществлением гемостаза в операционной ране. Наибольшие изменения в гемокоагуляции об-наруживали на этапе удаления опухоли, что объяс-няется высоким содержанием тромбопластических веществ и активаторов фибринолиза в самой опухо-ли и окружающей мозговой ткани [11].

Однако в последние годы совершенствование техники оперативного вмешательства (микрохи-рургическое удаление опухолей головного мозга с использованием микроскопов и микрохирургиче-ских инструментов, оптимизация хирургического доступа с помощью навигационных систем) позво-лило снизить травматичность нейрохирургических операций, что привело к значительному снижению количества проникающих в системный кровоток микрофрагментов опухоли и мозговой ткани. В на-шем институте при различных нейрохирургических операциях проблема кровопотери перестала быть актуальной. В среднем при удалении опухоли кро-вопотеря составляет 100 – 400 мл. Исследования оттекающей от мозга крови и крови из перифери-ческих вен, проводимые в современных условиях, показали равномерную и довольно умеренную ак-тивацию как свертывающей, так и фибринолити-ческой систем крови во всех пробах [1]. Методики общей анестезии оказывают влияние на свертываю-щую систему крови, а скорее на выраженность ком-пенсаторных реакций этой системы. В связи с этим степень напряженности системы гемокоагуляции приобретает новое значение - она может выступать в качестве критерия адекватности анестезиоло-гического обеспечения и хирургической тактики. Компенсаторные возможности свертывающей и фи-бринолитической систем обеспечивают локальный

гемостаз в операционной ране с сохранением про-ходимости остального сосудистого русла в условиях современной нейрохирургической практики.

цель исследования. Оценка влияния нейрохи-рургического вмешательства на концентрацию мар-керов коагуляции и фибринолиза в крови.

Материалы и методы. В исследование было включено 53 пациента с различными заболевания-ми цНС, которые поступили в РНХИ им. проф. А. Л. Поленова для оперативного лечения. Были вы-делены следующие группы: I - пациенты с гидро-цефалией (n = 15), II - с эпилепсией (n = 11) и III - с опухолями цНС (n = 27). Дополнительно пациенты III группы были разделены на подгруппы: больные с невриномой (n = 10), глиобластомой (n = 7), менин-гиомой (n = 5) и другими опухолями (n = 5). Средний возраст пациентов составил 40 лет (от 1 до 77 лет), среди них женщин было 25, мужчин 28.

Взятие образцов крови производили на 3-х эта-пах: I - при поступлении больного в операционную, II - на этапе хирургического гемостаза, III - на 1-е сутки после операции. Кровь для определения тка-невого активатора плазминогена (tpa), ингибитора активатора плазминогена 1-го типа (paI-1) и ком-плекса тканевой активатор плазминогена - ингиби-тор активатора плазминогена 1-го типа (tpa-paI-1) получали с помощью вакуумных систем Vacuette, содержащих 38 г/л цитрат натрия. Для определения фибринопептида А (Fpa) кровь отбирали в пробир-ку со смесью антикоагулянтов, состоящей из цитра-та натрия, гепарина, гирудина, апротинина и азида натрия в соотношении 9:1. Образцы центрифуги-ровали при 2500 об/мин в течение 20 минут, после чего плазму отбирали, замораживали и хранили при -20°С до проведения анализа.

Концентрацию tpa, paI-1 и комплекса tpa-paI-1 определяли тест-системами фирмы Technoclone, Fpa – тест-системами фирмы Imuclone. Определение проводили на иммуноферментном анализаторе планшетного типа personal lab методом иммуно-ферментного анализа.

Статистическую обработку результатов исследо-вания проводили с помощью статистического паке-та программ excel 2007. Результаты представлены как медиана, максимальное и минимальное значе-ния (me, max, min). За порог статистической значи-мости принимали уровень р≤0,05.

Полученные результаты. Как следует из представленных данных (табл. 1),

группы больных отличались по исходной (до опе-рации) концентрации Fpa в крови. У пациентов III группы его концентрация составляла 8,8 нг/мл, что достоверно выше (p < 0,05) чем в группе I – 3,3 нг/мл и в группе II – 5,0 нг/мл. На следующий день после операции концентрация Fpa достоверно снижалась по сравнению со 2 этапом, не достигая исходных значений.

Группы больных достоверно не отличались по исходной концентрации paI-1. Наибольший при-

27



рост его концентрации (в 2 раза) наблюдали у паци-ентов I группы. На следующий день после операции в данной группе больных концентрация не достигла исходных значений. У больных II и III группы до-стоверных отличий в концентрации paI-1 на разных этапах выявлено не было.

Различий в исходной концентрации tpa между группами обнаружено не было, достоверных из-менений концентрации на различных этапах не наблюдалось.

Концентрация tpa-paI-1 на всех этапах в груп-пе II была ниже, чем в группе III. Достоверных раз-личий в концентрации tpa-paI-1 у пациентов I и III групп на разных этапах не было обнаружено.

Среди пациентов III группы выявлены разли-чия в зависимости от типа опухоли. У больных с глиобластомами обнаружена самая высокая исход-ная концентрация Fpa – 20,1 нг/мл, что достоверно выше, чем в остальных подгруппах (p < 0,05). Однако во время и после операции уровень Fpa у этих боль-ных не отличался от значений в других подгруппах. В подгруппе «других опухолей» до операции обна-ружена самая высокая концентрация комплекса tpa-paI-1 - 30,0 нг/мл (p < 0,05). Максимальный прирост его концентрации был в той же подгруппе во вре-мя операции. Различий в концентрации tpa и paI-1 у больных разных подгрупп обнаружено не было (данные не показаны).

Обсуждение. Наиболее выраженные различия во всех трех группах были обнаружены по концентра-ции Fpa в крови. Оказалось, что только у 16 паци-ентов из 53 (30,1 %) исходный уровень находился в

пределах нормальных значений (до 3,0 нг/мл). У 21 больного (39,6 %) превышение Fpa достигало дву-кратного по сравнению с нормой, у 16 больных (30,2 %) - трехкратного и более. Из них 13 (81 %) были пациентами III группы, у больных с глиобластомой повышение Fpa наблюдалось у всех больных. Из 27 пациентов III группы только у 3 (10 %) концентра-ция Fpa была в норме.

Обнаруженное нами у части нейрохирургиче-ских больных увеличение в крови до операции Fpa, маркера активации свертывания крови, указывает на тенденцию к гиперкоагуляции. По данным ли-тературы, увеличение уровня Fpa выявляется при различных заболеваниях, особенно при онкологи-ческих [13, 14, 15, 16]. У больных с заболеваниями ЖКт было обнаружено повышение Fpa до опера-ции у 14 % больных с доброкачественными забо-леваниями и у 26 % больных со злокачественными опухолями [17], дооперационный уровень Fpa был значительно выше у пациентов со злокачествен-ными заболеваниями [18]. У нейрохирургических больных значительное увеличение Fpa и фрагмен-та фибриногена Вβ15-42 (отражающего активность плазмина) в послеоперационном периоде у пациен-тов с опухолевыми заболеваниями цНС авторы рас-ценили как нарушения коагуляции, обусловленные сочетанием эффектов злокачественности опухоли и операционной травмы [19]. это согласуется с полу-ченными нами данными – до операции концентра-ция Fpa была выше у больных с опухолями цНС (рис. 1), а самая высокая - в подгруппе пациентов с глиобластомами (рис. 2).

Таблица 1 концентрация маркеров свертывающей и фибринолитической систем (me, max, min) в крови во время нейрохирургических операций, нг/мл

группа этап FPa(норма до 3,0)

Pai-1(норма 7 - 43)

tPa(норма 2 - 8)

tPa-Pai-1(норма 7 - 20)

I пац

иент

ы с

ги

дроц

ефал

ией

I 3,3 b

2,1 – 6,418,3 b

11,4 – 35,34,1

2,7 – 18,419,4

6,9 – 40,4

II 28,4 b

7,6 – 48,936,9

18,8 – 55,65,0

2,5 – 23,917,7

7,9 – 64,4

III 7,6 b

2,2 – 19,430,8 b

12,4 – 54,34,1

2,5 – 19,422,7

13,9 – 52,2

II п

ацие

нты

с

эпил

епси

ей I 5,0 b

0,5 – 13,926,1

12,7 – 98,13,9

2,9 – 6,613,2a

6,9 – 27,2

II 24,2 b

9,8 – 43,437,7

10,7 – 102,94,6

3,3 – 7,416,0a

12,4 – 25,1

III 8,60,5 – 14,8

26,710,6 – 95,8

4,32,5 – 7,0

17,1a

9,8 – 29,6

III с

опу

хо-

лями

цН

С I 8,8a b

1,1 – 32,318,6

3,7 – 68,14,0

2,3 – 6,817,3

9,1 – 52,9

II 48,1a b

13,2 – 159,827,6

4,2 – 72,44,9

2,1 – 10,621,3

7,9 – 80,9

III 14,7 a

2,5 – 31,231,2

3,4 – 51,64,4

2,9 – 7,822,6

11,8 – 80,9

Примечание: a – р<0,05 при сравнении между группами, b – р<0,05 при сравнении между этапами

28



Во время операции происходит значительное увеличение Fpa, что отражает активацию сверты-вающей системы. По нашим данным повышение концентрации Fpa во время операции происходило у всех больных, самая высокая концентрация наблю-далась у больных III группы, у которых проводилось удаление опухоли, одно из самых травматичных ней-рохирургических вмешательств. В этой же группе была выявлена корреляционная зависимость между концентрацией Fpa на 2-ом этапе и длительностью операции (r=0,51, p<0,05). Не было выявлено зави-симости между уровнем Fpa и возрастом больных, объемом опухоли и степенью радикальности удале-ния. также не было установлено различий в концен-трации Fpa во время операции у больных с разными опухолями (рис. 2). эти данные могут свидетель-ствовать о том, что у обследованных нами больных выраженность гиперкоагуляции связана с длитель-ностью и объемом оперативного вмешательства, а не с гистоструктурой опухоли. По мнению Kambayashi J., выраженность гиперкоагуляции связана с трав-матичностью операции [20]. Показательно, что на концентрацию Fpa не влияет проведение анестезио-логического пособия, увеличение происходит только после начала хирургических манипуляций [13].

Чрезмерная активация свертывания, на которую указывают очень высокие значения Fpa, может при-водить к развитию тромботических осложнений в послеоперационном периоде [19]. С другой стороны, гиперкоагуляция, приводящая к развитию ДВС, мо-жет осложняться развитием кровотечений. так, в ра-боте H. Touho было обнаружено, что более высокие уровни Fpa у больных, прооперированных по поводу закрытой черепно-мозговой травмы были связаны с развитием ДВС и возникновением внутричерепной гематомы в течение 24 часов после операции [21]. У обследованных нами больных в послеоперационном периоде тромботических осложнений не наблюдали. Геморрагическое осложнение в виде эпидуральной гематомы у пациентки с глиобластомой в первые сут-

ки после операции развилось при концентрации Fpa, не отличавшейся от данных этой подгруппы.

Исследование системы фибринолиза показало, что у всех обследованных нами пациентов, кроме 2-х из 1-й группы, исходные значения tpa находились в пределах нормы. Во время операции во всех груп-пах выявлялась тенденция к активации фибрино-лиза в виде повышения tpa, однако оно не являлось статистически значимым (p>0,05). На 1-е послеопе-рационные сутки концентрация tpa снижалась, но оставалась несколько выше дооперационных значе-ний. Полученные нами данные в целом согласуются с данными, полученными другими исследователями. Несмотря на то, что во время операции концентрация tpa увеличивается, эти изменения зачастую не досто-верны и остаются в пределах нормальных значений [6, 7, 8]. С другой стороны, некоторые авторы обна-ружили достоверное повышение tpa во время опе-рации, в послеоперационном периоде наблюдали его снижение [2, 5, 22]. Усиление фибринолиза во время хирургического вмешательства по мнению ряда ис-следователей является вероятнее всего ответом на гиперкоагуляцию. Увеличение tpa во время опера-ции носит краткосрочный характер, в первые сутки после операции происходит снижение концентрации и активности tpa, получившее название «fibrinolytic shutdown» [5, 9, 10]. это снижение связывают с увели-чением синтеза paI-1 эндотелиоцитами в результате действия глюкокортикоидов и интерлейкинов, про-дукция которых повышается в ответ на операцион-ную травму. Поскольку paI-1 является острофазовым белком, его концентрация может возрастать при по-вреждении ткани или воспалении [5, 22].

По нашим данным динамика концентрации paI-1 повторяла изменения tpa – увеличение во время операции и снижение на 1-е послеоперационные сутки. С другой стороны, концентрация комплек-са tpa-paI-1 нарастала как во время операции, так и после (изменения статистически не достоверны). Следует согласиться с мнением o. dahl, предпола-

Рис. 1. динамика FPa во время нейрохирургической операции* – р<0,05 при сравнении между группами

Рис. 2. динамика FPa во время операции у больных с опухолями цнс* – р<0,05 при сравнении между группами

29



гавшим, что снижение в послеоперационном перио-де tpa и paI-1 скорее всего связано с образованием неактивного комплекса tpa-paI-1 [22]. Комплекс имеет более длительный период выведения, чем tpa и paI-1, что может приводить к его накоплению в плазме относительно их уровней [23].

По нашим данным исходная концентрация ком-плекса tpa-paI-1 была увеличена у 16 пациентов (30,1%). Было обнаружено, что большинство больных с повышенным содержанием комплекса tpa-paI-1 имели осложненный соматический статус в виде ги-пертонической болезни (ГБ) II-III степени и атероскле-ротического кардиосклероза (АСКС). При разделении всех обследованных нами пациентов (53 человека) на 2 группы – 1-я «без сопутствующей патологии» (n = 39) и 2-я – с ГБ II-III степени и АСКС (n = 14), т.е. «с ослож-ненным соматическим статусом», было обнаружено, что эти группы достоверно различались по уровню tpa (рис. 3) и комплекса tpa-paI-1 (рис. 4) на всех этапах.

Исходная концентрация tpa в группе «без сопут-ствующей патологии» была 3,9 (2,3 – 7,6) нг/мл, а в группе «с осложненным соматическим статусом» 5,55 (3,6 – 18,4) нг/мл (p < 0,05). Концентрация ком-плекса составляла 14,7 (6,9 –29,9) нг/мл и 27,8 (11,4 – 52,9) нг/мл, соответственно (p < 0,001). Различий в уровнях Fpa и paI-1 в этих двух группах не было. Несмотря на то, что у большинства больных кон-центрация tpa во время операции не выходила за пределы нормальных значений, рекомендуемых производителями тест-систем, его уровень оставал-ся достоверно выше у пациентов «с осложненным соматическим статусом» во время операции и в пер-вые сутки после операции (p < 0,05). Концентрация комплекса у большей части пациентов группы 1 «без сопутствующей патологии» оставалась в пре-делах значений нормы изготовителей тест-систем во время и после операции, тогда как в группе 2 после операции его уровень превышал верхнюю границу нормы в два раза. Выявленное повышение концен-трации комплекса у больных в подгруппе «других

опухолей» по сравнению с больными других групп объясняется тем, что у 4 из них (80%) имелись вы-шеуказанные сопутствующие заболевания.

Известно, что tpa является маркером дисфунк-ции эндотелия и повышается при повреждении и воспалении эндотелиальных клеток, в т.ч. при ар-териальной гипертонии и атеросклерозе [7, 24]. Поскольку при острых и хронических сердечно-со-судистых заболеваниях имеется тенденция к гипер-коагуляции, одновременно в качестве защитного механизма увеличивается активность фибриноли-тической системы, что позволяет ограничить от-ложение фибрина и предотвратить тромбирование поврежденных сосудов [25]. Возможно, поврежде-ние эндотелия является отражением вялотекущего воспалительного ответа у пациентов с атероскле-розом. Повышенный уровень tpa в крови связан с сочетанием патологических причин и является пре-диктором сердечно-сосудистых осложнений [23]. По данным литературы более половины tpa анти-гена присутствует в плазме в виде комплекса, и его концентрация является более точным предиктором инфаркта, чем концентрация tpa [23, 25].

таким образом, судя по динамике изученных нами маркеров коагуляции и фибринолиза, в крови нейрохирургических больных развиваются дисрегу-ляторные взаимоотношения между этими системами. Наиболее выражены они в крови нейроонкологиче-ских больных на всех изученных этапах, и на наш взгляд связаны с сочетанием как нейрохирургическо-го вмешательства (объемом и длительностью опера-ции), так и особенностью неопластического процесса, для которого характерна тенденция к гиперкоагуля-ции за счет прокоагулянтной активности опухолевых клеток. Дисрегуляторные взаимоотношения между данными системами менее выражены у больных ги-дроцефалией и эпилепсией. Весьма вероятно, что от-сутствие достоверного ответа фибринолитической системы на хирургическое вмешательство у обследо-ванных нами больных замаскировано повышенным

Рис. 3. динамика tPa у пациентов 1-й группы «без сопутствующей патологии» и 2-й группы «с осложненным соматическим статусом»* – р<0,05 при сравнении между группами

Рис. 4. динамика комплекса tPa-Pai-1 у пациентов 1-й груп-пы «без сопутствующей патологии» и 2-й группы «с осложненным соматическим статусом» * – р<0,05 при сравнении между группами **– р<0,001 при сравнении между группами

30



исходным уровнем маркеров фибринолиза у боль-ных, составляющих группу повышенного риска из-за наличия сопутствующей соматической патологии.

Выводы:У большинства нейрохирургических пациентов

тенденция к гиперкоагуляции была выявлена еще до операции. У больных с опухолями цНС выра-женность гиперкоагуляции зависит от гистологиче-ской структуры опухоли.

Во время операции степень активации свер-тывания крови зависит от травматичности хирур-

1. Новиков, В.Ю. Локальные и системные изменения гемостаза у детей во время нейрохирургических операций: Автореф. дисс. … канд. мед. наук / В.Ю. Новиков. - СПб., 2004. – 24 с.

2. Fujii, Y. Serial changes in hemostasis after intracranial surgery / Y. Fujii, r. Tanaka, S. Takeuchi et. al. // Neurosurgery. – 1994. – Vol. 35, № 1. – p. 26-33.

3. Gerlach, r. Hemostatic and hemorrhagic problems in neurosurgical patients / r. Gerlach, m. Krause, V. Seifert et. al. // acta Neurochir. – 2009. – Vol. 151. – p. 873-900.

4. antovic, J. blood coagulation and fibrinolysis parameter changes after various types of brain damage / J. antovic, m. bakic, G. Ignjatovic // medicine and biology. – 1998. – Vol. 5, № 1. – p. 44-49.

5. dexter, S.p. activation of coagulation and fibrinolysis in open and laparoscopic cholecystectomy / S.p. dexter, J.p. Griffith, p.J. Grant et al. // Surg endosc. – 1996. – Vol. 10. – p. 1069-1074.

6. rahr, H.b. Coagulation and fibrinolysis during laparoscopic cholecystectomy / H.b. rahr, K. Fabrin, J.F. larsen et. al. // Thromb res. – 1999. – Vol. 93. – p. 121-127.

7. ollson, e. acute arterial thrombosis in microsurgery – clinical and experimental studies: academic dissertation / e. ollson. – Helsinki, 2001. – 96 p.

8. aranda, a. Fibrinolytic activity in plasma after gynecological and urological surgery / a. aranda, J.a. paramo, e. rocha // Haemostasis. – 1988. – Vol. 18. – p. 129-134.

9. Summaria, l. relationship between postsurgical fibrinolytic parameters and deep vein thrombosis in surgical patients treated with compression devices / l. Summaria, J.a. Caprini, r. mcmillan et. al. // am Surg. – 1988. – Vol. 54, № 3. – p. 156-160.

10. Neudecker, J. prospective randomized trial to determine the influence of laparoscopic and conventional colorectal resection on intravasal fibrinolytic capacity / J. Neudecker, T. Junghans, S. ziemer // Surg endosc. – 2003. – Vol. 17. – p. 73-77.

11. Кондратьев, А.Н. Изменения гемокоагуляции и принци-пы ее коррекции при удалении опухолей головного мозга в условиях нейролептанальгезии: Дисс. … канд. мед. наук / А.Н. Кондратьев. – Л., 1986. – 146 с.

12. Адуева, С.А. Изменения гемокоагуляции у больных после уда-ления опухолей головного мозга и пути их коррекции: Автореф. дисс. …канд. мед. наук / С.А. Адуева. – СПб., 1996. – 22 с.

13. Grant, p.J. Intra-operative activation of coagulation – a stimulus to thrombosis mediated by vasopressin? / p.J. Grant, G.m. Tate, J.a. davies et. al. // Thromb Haemost. – 1986. – Vol. 55, № 1. – p. 104-107.

гического вмешательства. В нашем наблюдении концентрация маркеров системы фибринолиза в ходе операции достоверно не менялась.

У пациентов с сопутствующей соматической па-тологией: атеросклеротический кардиосклероз, ги-пертоническая болезнь II-III степени концентрация tpa и комплекса tpa-paI-1, маркеров эндотелиаль-ной дисфункции, была достоверно выше по сравне-нию с больными без сопутствующей патологии, что свидетельствует о повышенном риске сердечно-со-судистых осложнений у этой категории больных.


14. william, C.S. Contribution of oncoproteomics to cancer biomarker discovery / C.S. william // mol Cancer. – 2007. – 6:25.

15. Nossel, H.l. measurement of fibrinopeptide a in human blood / H.l. Nossel, I. Yudelman, r.e. Canfield et al. // J. Clin. Invest. – 1974. – Vol. 54, № 1. – p. 43-53.

16. Nossel, H.l. The generation of fibrinopeptide a in clinical blood samples: evidence for thrombin activity / H.l. Nossel, K.l. Kaplan, K. Spanondis et al. // J. Clin. Invest. – 1976. – Vol. 58, № 5. – p. 1136-1144.

17. rahr, H.b. Haemostatic activation before and after surgery in patients with and without gastric malignancy / H.b. rahr, J.V. Sorensen, J.F. larsen et. al. // Thromb Haemost. – 1994. – Vol. 71, № 6. – p. 713-718.

18. douglas, J.T. plasma β-thromboglobulin, fibrinopeptide a and bβ 15-42 antigen in relation to postoperative dVT, malignancy and stanozolol treatment / J.T. douglas, S.l. blamey, G.d. lowe et al. // Thromb Haemost. – 1985. – Vol.53. – p. 361-364.

19. bostrom, S. Fibrinopeptide a and fibrinogenfragment b β15-42 and their relation to the operative trauma and post-operative thromboembolism in neurosurgical patients / S. bostrom, e. Holmgren, o. Jonsson et. al. // acta Neurochir. (wien). – 1987. – Vol. 88. – p. 49-55.

20. Kambayashi, J. activation of coagulation and fibrinolysis during surgery, analyzed by molecular markers / J. Kambayashi, m. Sakon, m. Yokota et al. // Thromb res. – 1990. – Vol. 60. – p. 157-167.

21. Touho, H. relationship between abnormalities of coagulation and fibrinolysis and postoperative intracranial hemorrhage in head injury / H. Touho, K. Hirakawa, a. Hino et. al. // Neurosurgery. – 1986. – Vol. 19, № 4. – p. 523-531.

22. dahl, o.e. Sequental intrapulmonary and systemic activation of coagulation and fibrinolysis during and after total hip replacement surgery / o.e. dahl, T. pedersen, p. Krierulf et. al. // Thromb res. – 1993. – Vol. 70. – p. 451-458.

23. Juhan-Vague, I. Fibrinolytic factors and the risk of myocardial infarction or sudden death in patients with angina pectoris / I. Juhan-Vague, S. pyke, m.C. alessi et. al. // Circulation. – 1996. – Vol. 94. – p. 2057-2063.

24. Ломакина, С.В. Маркеры тромбофилии при цереброваску-лярных нарушениях: Автореф. дис. … канд. биол. наук / С.В. Ломакина – СПб., 2009. – 17 с.

25. Добровольский, А.Б. Система фибринолиза: регуляция активности и физиологические функции ее основных ком-понентов / А.Б. Добровольский, Е.В. титаева // Биохимия. – 2002. – т. 67, № 1. – С. 116–126.

31

Том V, № 2, 2013очколяс в.н. с соавт.


эпилепсия является одним из наиболее распро-страненных и социально значимых заболеваний нервной системы. Частота эпилептического синдро-ма при опухолях головного мозга составляет от 29 до 34%. эпилептический синдром, имевший место до оперативного лечения, сохраняется в послеопера-ционном периоде практически у половины всех опе-рированных больных, являясь одной из основных причин утраты трудоспособности [1, 2].

nmDa и amPa РецеПТоРы глЮТамаТа в ПаТогенезе симПТомаТической ЭПилеПсии ПРи глиомах

ПолушаРий Большого мозгаочколяс в.н.1, скоромец а.а.1, дамбинова с.а.1, можаев с.в.2,

гурчин а.Ф.2, костюкевич а.в.11 СПбГМУ им. акад. И.П.Павлова

2 Институт мозга человека им. Н.П. Бехтеревой РАН, Санкт-Петербург

nmDa anD oF amPa RecePtoRs oF glutamate in the Pathogenesis oF sYmPtomatic ePilePsY in gliomas oF the big hemisPheRes oF a bRain

ochkolyas V.n.1, skoromets a.a.1, Dambinova s.a.1, mozhaev s.V.2, gurchin a.F.2, Kostyukevich a.V.11 St. petersburg pavlov Sate medical university

2 N.p. bechtereva Institute of the Human brain of the russian academy of Sciences, Saint petersburg

цель исследования. изучение роли nmDa amPa рецепторов глютамата в механизмах эпилептогенеза у больных с глиомами полушарий головного мозга.

маТеРиалы и меТоды. обследовано 92 больных с глиомами полушарий большого мозга. использован иммуноферментный метод полуколичественного определения уровня аутоантител к nR2a субъединице nmDa и gluR1 субъединице amPa рецепторов глютамата.

РезульТаТы. изучены частота и клинические особенности симптоматической эпилепсии. изучена реак-ция nmDa и amPa рецепторов глютамата в зависимости от локализации, степени злокачественности опухоли и особенностей клинического течения заболевания.

заклЮчение. Показано преимущественное повышение уровня аутоантител к gluR1 субъединице amPa рецепторов глютамата у больных с глиомами, текущими с эпилептическим синдромом. При воздействии опухо-ли на лобную и височную доли регистрируется максимальный уровень аутоантител, преимущественно к gluR1 субъединице amPa рецепторов глютамата.

клЮчевые слова: глиома, эпилептический синдром, nmDa рецепторы глютамата, amPa рецепторы глютамата.

the aim oF the ReseaRch. study of the role of nmDa of amPa receptors of glutamate in the mechanisms of the development of epilepsy in patients with gliomas of the big hemispheres of a brain.

mateRials anD methoDs. examined 92 patients with gliomas of the big hemispheres of a brain. used immunoenzyme method for semiquantitative determination of the level of autoantibodies to nR2a subunit of nmDa and gluR1 subunit of amPa receptors of glutamate.

Results. studied the frequency and clinical features of symptomatic epilepsy. studied the reaction of nmDa and of amPa receptors of glutamate depending on localization and degree of malignance and features of clinical course of the disease.

conclusion. it is shown pre-emptive increase the level of autoantibodies to gluR1 subunit of amPa receptors of glutamate in patients with gliomas, current with epileptic syndrome. under the effect of the tumor on the frontal and temporal share registers the maximum level of autoantibodies, mainly to gluR1 subunit of amPa receptors of glutamate.

KeY WoRDs: glioma, epileptic syndrome, nmDa glutamate receptors, amPa glutamate receptors.

Несмотря на значительные успехи в изучении эпилептогенеза за последнее десятилетие, тео-ретический и практический интерес к изучению клеточно-молекулярных механизмов развития сим-птоматической эпилепсии не ослабевает, а сама про-блема не теряет своей актуальности. Большую роль в клеточно-молекулярных механизмах эпилептоге-неза играют ионотропные глютаматные рецепторы – Nmda и ampa. Через рецепторы и сопряженные

32



с ними ионные каналы кальция и натрия реализу-ется ионотропный эффект глютамата, являющегося наиболее распространенным возбуждающим ней-ротрансмиттером нервной системы [3, 4, 5]. При на-рушениях физиологических механизмов выброса в синаптическую щель, транспорта и биохимической трансформации глютамата происходит активация и, при определенных патологических состояниях, по-следующая альтерации ионотропных глютаматных рецепторов, которая формирует электрофизиологи-ческую базу для возникновение пароксизмального деполяризационного сдвига мембранного потенци-ала, являющегося нейрофизиологической основой эпилепсии, а также приводит к запуску механизмов некроза и апоптоза нейрона [6, 7].

цель работы. Улучшение результатов лечения больных с симптоматической эпилепсией опухоле-вой этиологии на основании изучения особенностей альтерации Nmda и ampa рецепторов глютамата в патогенезе заболевания.

Материалы и методы. Обследовано 92 больных с глиомами полушарий большого мозга, проходивших обследование и лечение в клинике ИМЧ РАН. Мужчин было 53 (57,6 %), женщин 39 (42,4 %). Соотношение мужчин и женщин составило 1,35:1. Возраст больных

варьировал от 19 до 84 лет. Исследуемую группу со-ставили 58 (63%) больных, в клинической картине заболевания которых регистрировались эпилептиче-ские припадки, контрольную - 34 (37%) больных, у которых эпилептических припадков не наблюдалось. Распределение больных по полу и возрасту представ-лено в табл. 1. Распределение больных по локализа-ции опухолей в контрольной и исследуемой группах представлено в табл. 2.

В общей серии наблюдений у 4 (4,3%) больных была выявлена пилоцитарная астроцитома, у 22 (23,9%) - фибриллярно-протоплазматическая, у 24 (26,1%) - анапластическая, у 30 (32,6%) - глиобла-стома, у 3 (3,3%) - олигодендроглиома, у 1 (1,1%) - анапластическая олигодендроглиома, у 7 (7,6%) – олигоастроцитома, у 1 (1,1%) – анапластическая олигоастроцитома. Распределение больных по сте-пени злокачественности опухоли в контрольной и исследуемой группах представлено в табл. 3.

В контрольной группе преобладали больные с глиомами III и IV степеней анаплазии – 29 (85,3%) (p<0,05). В исследуемой группе соотношение боль-ных с глиомами I–II и III-IV степеней анаплазии до-стоверно не разнилось – соответственно 31 (53,4%) и 27 (46,6%) больных.

Таблица 2Распределение больных с глиомами полушарий большого мозга в контрольной и исследуемой группах по локализации опухоли

локализация опухоликонтрольная группа (n=34)

исследуемая группа (n=58) всего

абс. % абс. % абс. %Лобная доля 12 35,3 28 48,3 40 43,5

Височная доля 7 20,9 12 20,7 19 20,6теменная доля 2 5,8 6 10,3 8 8,6

Затылочная доля 1 2,9 1 1,1Лобная и височная доли 2 5,8 4 6,9 6 6,5Лобная и теменная доли 2 5,8 2 2,2

Височная и теменная доли 4 11,9 3 5,2 7 7,6Височная и затылочная доли 2 3,4 2 2,2теменная и затылочная доли 2 5,8 2 2,2

Лобная, височная и теменная доли 2 5,8 2 2,2Мозолистое тело с бифронтальным ростом 3 5,2 3 3,3

Итого 34 100 58 100 92 100

Таблица 1Распределение больных с глиомами полушарий большого мозга в контрольной и исследуемой группах по полу и возрасту

возрастная группа (лет)

контрольная группа (n=34) исследуемая группа (n=58) всегомужчины женщины мужчины женщиныабс. % абс. % абс. % абс. % абс. %

19-30 1 4,8 1 7,7 15 46,9 9 34,7 26 28,231-40 4 19 8 25 5 19,2 17 18,541-50 4 19 1 7,7 5 15,7 4 15,4 14 15,251-60 6 28,6 5 38,5 2 6,2 5 19,2 18 19,6

Старше 60 6 28,6 6 46,1 2 6,2 3 11,5 17 18,5Итого 21 100 13 100 32 100 26 100 92 100

33



В фазе клинической компенсации находилось 30 (32,6%) больных, в фазе клинической субкомпенса-ции – 38 (41,3%) больных, в фазе умеренной клини-ческой декомпенсации – 22 (23,9%) больных, в фазе грубой клинической декомпенсации – 2 (2,2%) боль-ных [10]. Достоверных различий по уровню ком-пенсации заболевания в сравниваемых группах не выявлено.

Больные обследованы в рамках диагностическо-го комплекса, включающего оценку соматическо-го и неврологического статуса (n=92) , Кт (n=50), МРт с МР ангиографией (n=42), ээГ (n=92), Пэт с 18-FdG и 11C-метионином (n=32). В качестве оценки степени альтерации рецепторов глютамата использован иммуноферментный метод полуко-личественного определения уровня аутоантител в периферической крови (ААт) к Nr2a субъединице

Nmda (Nr2a) - «CIS-тест” и Glur1 субъедини-це ampa рецепторов (Glur1) - «ПА-тест» [11, 12]. Нормальный уровень ААт определен в 75-110 % [11, 12, 13]. Статистическая обработка полученных дан-ных произведена на платформе прикладной лицен-зионной программы Statistica 6.0.

Результаты и обсуждение. При анализе уровней ААт к (Nr2a) в исследуемой группе в зависимо-сти от локализации опухоли выявлено повышение среднего уровня этого показателя на 22,7 – 50,3%. При сравнительном анализе в группах по признаку локализации опухоли в пределах 1 доли регистриро-валось большее увеличение уровня ААт к (Nr2a) у больных при локализации опухоли в пределах лоб-ной и височной доли, меньшее – при локализации опухоли в теменной доле (p<0,05). При сравнитель-ном анализе уровней ААт к (Nr2a) в группах по

Таблица 3Распределение больных с глиомами полушарий большого мозга в контрольной и исследуемой группах по гистологическому типу и степени злокачественности опухоли

гистологический тип [8] степень анаплазии [9]

контрольная группа (n=34)

исследуемая группа (n=58) всего

абс. % абс. % абс. %Пилоцитарная астроцитома I 4 6,9 4 4,3

Фибриллярно-протоплазматическая астроцитома II 5 14,7 17 29,3 22 23,9

Анапластическая астроцитома III 4 11,8 20 34,4 24 26,1Глиобластома IV 23 67,7 7 12,1 30 32,6

Олигодендроглиома II 3 5,2 3 3,3Анапластическая олигодендроглиома III 1 2,9 1 1,1

Олигоастроцитома II 7 12,1 7 7,6Анапластическая олигоастроцитома III 1 2,9 1 1,1

Итого 34 100 58 100 92 100

Таблица 4сравнительная оценка уровней aat к nR2a субъединице nmDa и gluR1 субъединице amPa рецепторов глютамата у больных исследуемой группы в зависимости от локализации опухоли (n=58)

локализация опухоли

уровень ааТ к nR2a субъединице nmDa

рецепторов глютамата (%)

уровень ааТ к gluR1 субъединице amPa

рецепторов глютамата (%)m σ m m σ m

Лобная доля (n=28)1 144,43 9,08 1,72 170,54 12,11 2,29Височная доля (n=12)2 145,67 14,77 4,26 161,75* 16,45 4,75теменная доля (n=6)3 135,50* ** 3,45 1,41 151,83* ** 8,13 3,32

Мозолистое тело с бифронтальным ростом (n=3)4 145,33 11,50 6,64 173,33 15,18 8,76

Лобная и височная доли (n=4)5 148,75 14,52 7,26 174,50 19,47 9,73Височная и теменная доли (n=3)6 165,33 27,93 16,13 161,33*** 7,57 4,37

Височная и затылочная доли (n=2)7 141,00 8,48 6,00 164,50*** 6,36 4,50

Примечание: 1,2,3 – условные обозначения групп сравнения при локализации опухоли в пределах 1 доли; 4,5,6,7 – условные обозначения групп сравнения при локализации опухоли в пределах 2 долей; * - разница достоверна по сравнению с 1 (p<0,05); ** - разница достоверна по сравнению с 2 (p<0,05), *** - разница достоверна по сравнению с 5 (p<0,05).

34



признаку локализации опухоли в пределах 2 долей, достоверных различий уровней ААт выявлено не было.

При анализе уровней ААт к (Glur1) также выяв-лено повышение среднего уровня этого показателя на 38-58,6% в зависимости от локализации опухо-ли. При этом отмечалась устойчивая тенденция к увеличению у больных уровня ААт к (Glur1) при локализации опухоли в лобной доле как при срав-нительном анализе в группах по признаку локали-зации опухоли в пределах 1 доли, так и в группах по признаку локализации в пределах 2 долей (p<0,05). Сравнительная оценка уровней aaT к Nr2a субъе-динице Nmda и Glur1 субъединице ampa рецеп-торов глютамата у больных исследуемой группы в зависимости от локализации опухоли представлена в табл. 4.

Средний уровень ААт к (Nr2a) и (Glur1) в ис-следуемой группе больных (n=58) был выше верхней границы нормы на 31,9% и 51,4% соответственно. При этом повышение уровня ААт к (Glur1) было большим.

У больных с супратенториальными глиомами II степени анаплазии контрольной группы (n=5) сред-ний уровень ААт к (Nr2a) превышал верхнюю границу нормы на 30,9%. Средний уровень ААт к (Glur1) в этой группе не выходил за пределы диа-пазона нормальных значений.

У больных с супратенториальными глиома-ми III-IV степени анаплазии контрольной группы (n=29) средний уровень ААт к (Nr2a) превышал верхнюю границу нормы на 80,31%, а также пре-вышал аналогичный уровень в исследуемой группе

больных и группе больных с глиомами II степени анаплазии контрольной группы (p<0,05). Средний уровень ААт к (Glur1) в этой группе превышал верхнюю границу нормы на 48,5% и достоверно не отличается от уровня ААт к (Nr2a) в контрольной группе.

Сравнительная оценка уровней aaT к Nr2a субъ-единице Nmda и Glur1 субъединице ampa рецеп-торов глютамата у больных с супратенториальными глиомами I-II и III-IV степеней анаплазии контроль-ной и исследуемой групп представлена в табл. 5.

Заключение. Проведенные в последние годы вы-сокотехнологичные патоморфологические иссле-дования опухолей головного мозга показали, что глиальные опухоли, по мере увеличения их степени анаплазии, начинают самостоятельно вырабатывать глютамат, обуславливая эффект эксайтотоксично-сти в анатомических пределах перитуморозной зоны [14, 15]. Подобные особенности бластоматозного ро-ста формируют специфику клинической картины заболевания, в том числе и наличие эпилептическо-го синдрома у данной категории больных.

Реализация эффекта эксайтотоксичности в про-цессе бластоматозного роста через активацию и последующую альтерацию Nmda и ampa рецеп-торов глютамата носит стадийный характер и зави-сит от степени анаплазии опухоли и ее локализации.

В условиях отсутствия достоверных различий в степени злокачественности опухоли и степени клинической компенсации заболевания, при воз-действии опухоли на лобную и височную доли регистрируется максимальный уровень ААт, преи-мущественно к Glur1 субъединице ampa рецепто-

Таблица 5сравнительная оценка уровней aat к nR2a субъединице nmDa и gluR1 субъединице amPa рецепторов глютамата у больных с супратенториальными глиомами ii и iii-iV степеней анаплазии контрольной и исследуемой групп (n=92)

группа сравнения

уровень ааТ к nR2a субъединице nmDa

рецепторов глютамата (%)

уровень ааТ к gluR1 субъединице amPa

рецепторов глютамата (%)m σ m m σ m

Больные с супратенториальными глиомами исследуемой

группы (n=58)1

145,07 12,64 1,66 166,52 14,21 1,87

Больные с супратенториальными

глиомами II степени анаплазии контрольной группы (n=5)2

144,00 4,47 2,00 100,60** 6,65 2,98

Больные с супратенториальными

глиомами III и IV степени анаплазии контрольной

группы (n=29)3

198,34* 19,84 3,68 163,38 10,84 2,012

Примечание: 1,2,3 – условные обозначения групп сравнения; * - достоверно по сравнению с 1, 2 (p<0,05); ** - достоверно по сравнению с 1,3 (p<0,05).

35



ров глютамата, что может отражать неравномерное распределение глютаматных рецепторов этого типа с увеличением плотности их распределения в дан-ных отделах головного мозга.

При глиомах I-II степени анаплазии происходит преимущественная альтерация Nmda рецепторов. Альтерация ampa рецепторов глютамата развива-ется с латентным периодом, при этом нарастание уровня ААт к (Glur1), как критерия повреждения ampa рецепторов, коррелирует с наличием в кли-нической картине заболевания эпилептических припадков. По мере увеличения степени анапла-зии отмечается нарастание уровня ААт к (Nr2a) и (Glur1). У больных с супратенториальными глиома-ми III и IV степени анаплазии контрольной группы (n=29) уровень ААт к Nr2a субъединице Nmda ре-

цепторов глютамата составил 198,34+3,68%, а уро-вень ААт к Glur1 субъединице ampa рецепторов глютамата – 163,38+2,01%. При высоком уровне ААт к (Glur1) эпилептических припадков у больных этой группы зарегистрировано не было. Значительное по-вышение уровня ААт к Nr2a субъединице Nmda рецепторов глютамата до 198,34+3,68% отражает запуск механизмов некроза клеточных структур перифокальной зоны, реализуемых через глюта-мат-кальциевый каскад, включающий альтерацию Nmda рецепторов [7, 16]. Высокий уровень ААт к (Glur1) подтверждает этот факт, отражая течение деструктивного процесса в перифокальной зоне, который по темпу развития опережает потенциаль-ную ирритацию мозговых структур с клиническими проявлениями в виде эпилептических припадков.

1. mahaley, m.S. National survey of patterns of care for brain-tumor patients / m.S. mahaley, C. mettlin, N. Natarajan et al. // J.Neurosurg.- 1989.- Vol. 71 (6) - p. 826-836.

2. Carson, b. Neurological Surgery / b. Carson, H.brem // Jama. - 1990.- Vol. 263, N 19. - p. 2658-3659.

3. Дамбинова, С.А. Нейрорецепторы глутамата / С.А.Дамбинова. - Л.: Наука, 1989.– 279 с.

4. Гранстрем, О.К. Роль глутаматных рецепторов в меха-низмах формирования эпилепсии / О.К. Гранстрем, С.А. Дамбинова // Нейрохимия.– 2001.– т. 18, № 1.– С. 19-29.

5. Said, S.I. Glutamate receptors and asthmatic airway disease / S.I. Said // Trends pharmacol. Sci.– 1999.- Vol. 20, N 4.– p. 132-135.

6. matsumoto, H. Cortical cellular phenomena in experimental epilepsy: interictal manifestations / H. matsumoto, C. ajmone-marsan // C. exp Neurol .-1964. -№ 9. – p. 286–304.

7. olney, J.w. New mechanisms of excitatory transmitter neurotoxicity / J.w. olney // J. Neural. Transm.- Suppl. – 1994. – Vol. 43. – p. 47-51.

8. Мацко, Д.Е. Атлас опухолей центральной нервной системы (Гистологическое строение) / Д.Е. Мацко, А.Г.Коршунов. - СПб., 1998. - 197 с.

9. louis, d.N. wHo Classiffication of Tumors of the Central Nervous System (2007) / d.N. louis, H. ohgaki, o.d. wistler et al. - Geneva: wHo press, 2007.

10. Лихтерман, Л.Б. Клиническая диагностика опухолей боль-ших полушарий головного мозга. /Л.Б. Лихтерман. - М., Медицина, 1976.- С. 187.


11. Пат. 2146826 Российская Федерация, МПК 7 G01N33/68C07K2/00, C07K14/705, C07K16/28, C07K17/00, G01N33/535, G01N33/53, a61K39/00. Диагностический набор реагентов “CIS-тест” для выявления ишемической болезни головного мозга млекопитающих / Дамбинова С.А.; заяви-тель и патентообладатель Дамбинова С.А. - № 98107477/13; заявл. 24.04.1998; опубл. 20.03.2000, Бюл. № 16.

12. Пат. 2112243 Российская Федерация, МПК6 G01N33/53, C12q1/04, a61K39/00. Набор “ПА-тест” для диагностики неврологических заболеваний/ Дамбинова С.А.; заявитель и патентообладатель Дамбинова С.А. - № 95120299/13; за-явл. 29.11.1995; опубл. 27.05.1998, Бюл. № 6.

13. Поляков, Ю.И. Диагностика эпилепсии и оценка степени компенсации болезни в процессе терапии методом био-химического тестирования пароксизмальной активно-сти головного мозга: Автореферат дисс...канд. мед наук/ Ю.И.Поляков. – СПб, 1997.-110 с.

14. Takano, T. Glutamate release promotes growth of malignant gliomas / T.Takano, J.H. lin, G. arcuino et al. // Nedergaard m. Nat med. - 2001. - № 7(9). – p.1010–1015.

15. Sontheimer, H. Glutamate and tumor-associated epilepsy / H. Sontheimer.// oncotarget. – 2011. - № 2. – p. 823–824.

16. Farooqui, a.a. Ischemia and hypoxia / a.a. Farooqui, S.e. Haun, l.a.Horrocks // basic neurochemistry: molecular, cellular and medical aspects. eds. by Siegel G.J. et al.- 5th ed. - N. Y.: raven press, 1994.– Chapt. 42.– p. 867-884.

36



Распространенность, тяжесть кли-нических проявлений и недостаточная эффективность существующих методов лечения декомпенсированной гидроцефалии обуславливают актуальность и стойкий практический интерес к данной проблеме специалистов разного профиля (нейрохирургов, невропатологов, педиатров) [1]. Общепризнанным вариантом коррекции ги-дроцефально-гипертензионного синдрома в настоящее время рассматриваются операции дренирования ликвора из желудочков головного мозга в одну из полостей тела человека. Ежегодно во всем мире возрастает количество шунтирующих операций, при этом совершенствуются не только технические аспекты оперативных вмешательств, но и материал, конструкции шунтов [1, 2]. Однако, несмотря на определенные успехи в данной об-ласти (к таковым относится растущий объем

клинико-инсТРуменТальные асПекТы диФФеРенциРованного Подхода к выБоРу

аТиПичных ликвоРошунТиРуЮщих оПеРацийу Больных с гидРоцеФалией

Рабандияров м.Р., акшулаков с.к., хачатрян в.а.Республиканский научный центр нейрохирургии, г. Астана, Казахстан

РНХИ им. проф. А.Л. Поленова, Санкт-Петербург

the clinic-instRumental asPects oR the DiFFeRentiateD aPPRoach to the choice oF the atYPical liquoR shunt oPeRations at Patients With hYDRocePhalus

Rabandiyarov m.R., akshulakov s.K., Khachatryan V.a.republican research Neurosurgery Center, astana, Kazakhstan

russian Neurosurgery Institute n. a. a.l. polenov, Saint petersburg

цель исследования: анализ клинико-инструментальных данных больных с декомпенсированной гидроце-фалией которым для коррекции гидроцефально-гипертензионного синдрома были проведены атипичные варианты ликвородренирующих вмешательств.

маТеРиал и меТоды: включено 1134 пациента с декомпенсированной гидроцефалий, которым были про-ведены ликворошунтирующие операции, всем больным был проведен стандартный нейрохирургический диагности-ческий комплекс.

РезульТаТы: пациентов с гидроцефалией, которым были проведены атипичные ликворошунтирующие опе-рации, отличало выраженность проявлений гидроцефально-гипертензионно-дислокационного синдрома, наличие деформации и разобщения ликворных полостей, патологические изменения физико-химических и биологических свойств спинномозговой жидкости.

клЮчевые слова: гидроцефалия, атипичные ликворошунтирующие операции.

the aim: the analysis clinic-instrumental data of patients with hydrocephaly by which for correction hydrocephaly-hypertensive syndrome atypical options of liquor shunt operations were carried out.

mateRial anD methoDs: research included 1134 patients with hydrocephaly to which liquor shunt operations were performed. all patients carried out a standard neurosurgical diagnostic complex.

Results: patients with hydrocephaly by which atypical options of liquor shunt operations were performed existence of deformation and dissociation of liquor cavities, pathological changes of physical and chemical-biological properties of liquor, distinguished expressiveness of manifestations of a hydrocephaly-hypertensive-dislocation syndrome.

KeYWoRDs: hydrocephalus, atypical liquor shunt operations.

эндоскопических методов лечения гидроцефалии), частота осложнений после ликвородренирующих вмешательств остается достаточно высокой, доходя в отдаленном послеоперационном периоде до 50%, что и обусловливает продолжающийся поиск методов способных минимизировать столь значительные цифры послеоперационных осложнений [3]. Одним из решений поставленной задачи является дифференцированный подход к выбору варианта ликворошунтирующих операций, предполагающий выбор оптимального метода хирургической коррекции в зависимости от основных клинико-инструментальных признаков гидроцефалии [4].

Особенный интерес вызывает определение характера патологического процесса, когда применение атипичных (модифицированных) вариантов ликворошунтирующих операций (АЛШО) является оптимальным вариантом хирургической коррекции.

37

Том V, № 2, 2013Рабандияров м.Р. с соавт.


Определение клинико-функциональных данных, явившихся обоснованием для проведения нетипичных ликворошунтирующих операций (ЛШО), позволит в большинстве случаев унифицировать отбор больных и выбрать адекватную хирургическую тактику, определить показания к проведению атипичных ликвородренирующих вмешательств, с учетом патогенетических особенностей заболевания, что в конечном итоге позволит улучшить результаты лечения пациентов с декомпенсированной гидроцефалией.

В связи с вышеизложенным, целью настоящего исследования явился анализ клинико-инструментальных данных больных с декомпенсированной гидроцефалией которым для коррекции гидроцефально-гипертензионного синдрома были проведены атипичные варианты ликвородренирующих вмешательств.

Материал и методы. Объектом исследования послужили клинико-инструментальные данные 1134 пациентов с декомпенсированной гидроцефалией различного генеза, находившихся на стационарном лечении в Российском научно-исследовательском нейрохирургическом институте им А. Поленова (г. Санкт-Петербург) и Республиканском научном центре нейрохирургии (г. Астана). Всем больным, включенным в исследование, было проведено комплексное клинико-инструментальное обсле-дование. Обследование включало: клинико-неврологический, нейроофтальмологический осмотры, консультацию ЛОР-врача (по показаниям), компьютерную томографию (Кт) и магнитно-резонансную томографию (МРт) головного мозга. Во всех случаях при поступлении пациентов в стационар выполняли пошаговую Кт. При этом достоверно выявляли критерии гидроцефалии в виде увеличения боковых желудочков и, соответственно, вентрикулярного индекса эванса, наличия перивентрикулярного отека [5, 6]. При невозможности диагностировать форму гидроцефалии по данным Кт

исследования, вторым этапом после стабилизации состояния всем больным выполняли МРт.

При анализе вариантов хирургического вмешательства, проведенных с целью коррекции ликворооттока, вентрикулоперитонеальное, вентрикуло-атриальное, люмбоперитонеальное шунтирования и вентрикуло-цистерностомия, рассматривались, как классические (типичные) ликворошунтирующие операции, остальные модифицированные вмешательства были отнесены к атипичным вариантам ЛШО [1].

Статистическая обработкаСтатистический анализ проведен программой

«Statistica 6.0», «bIoSTaT». Данные представлены в виде средних ± ошибка средней (М±m). Для оценки дискретных величин использовался критерий χ² или точный метод Фишера в зависимости от числа и распределения больных. Достоверными считали различия показателей при p £ 0,05.

Результаты и обсуждение. В рамках настоящего исследования в зависимости от варианта проведенных ликворошунтирующих вмешательств пациенты с декомпенсированной гидроцефалией были разделены две группы: 1 группа - 988 больных, которым были проведены классические ЛШО; 2 группа включала 146 пациентов, перенесших атипичные ЛШО, из которых в 37,7 % случаях операции проводились повторно и у 62,3 % проведены впервые. По возрастным и гендерным характеристикам опытные группы не различались.

При оценке этиологического фактора в развитии гидроцефалии, впоследствии приведшей к необходимости хирургической коррекции, согласно результатам, представленным на рисунке 1, в группе анализируемого атипичного вмешательства по сравнению с классическим хирургическим решением, значимо чаще встречались больные с гидроцефалией опухолевого генеза, соответственно 48,6 % и 40,2 %, χ²=3,7, р=0,05. Остальные этиологические факторы выявлялись с одинаковой частотой в обеих когортах пациентов в независимости от варианта ЛШО.

Рис. 1. Этиология гидроцефалии при типичных и атипичных лшо

38



Дальнейший анализ клинических проявлений у больных, подвергшихся различным вариантам ЛШО, позволил установить, что среди пациентов с атипичными ЛШО, по сравнению с данными лиц с классическими вариантами оперативных вмешательств, достоверно чаще встречались пациенты состояние которых расценивалось как крайне тяжелое, соответственно 23,28 % против 12,85% (χ²=10,52, р=0,001), кроме того течение патологического процесса в основной исследуемой группе оказалось прогредиентным в 84,24% случаях, тогда как в контрольной группе в 76,11% и это различие оказалось статистически достоверным (χ²=4,324,р=0,038).

Согласно табл. 1, в клинической картине пациентов, включенных в исследование, преобладали общемозговые, глазодвигательные (в частности парез взора вверх, двоение, расходящееся косоглазие), интеллектуально − мнестические, двигательные и мозжечковые нарушения. При этом в группе пациентов с атипичными ЛШО, процент больных с общемозговой симптоматикой, а также когнитивными и двигательными расстройствами был достоверно выше, чем в группе сравнения.

Далее были оценены результаты клинико-инструментальных методов исследования, позволивших оценить степень выраженности гипертензионно-гидроцефально-дислокационного синдрома в дооперационный период у больных с декомпенсированной гидроцефалией которым были проведены типичные и атипичные ликорошунтирующие операции.

Согласно результатам нейроофтальмо-логического исследования, установлено, что среди больных 2 группы относительно группы сравнения, достоверно чаще выявлялись застойные явления на глазном дне и значимо реже глазное дно соответствовало норме, соответственно 46,57 % и 36,43 % (χ²=5,14, р=0,023), 6,84% и 18,92 % (χ²=12, р=0,001), что свидетельствует о том, что среди пациентов 2 группы гипертензионный синдром был более распространен и имел неуклонно прогрессирующее течение, по сравнению с клиническими данными пациентов 1 группы. Результаты инструментальных методов исследования, позволили выявить ряд нейровизуализационных особенностей декомпенсированной гидроцефалии в дооперационном периоде у пациентов, которым в

последствие были проведены модифицированные ликворокорригирующие вмешательства. так по данным Кт (МРт) исследования дислокация структур головного мозга выявлялась чаще во 2 группе наблюдения, а именно у 132 больных (90,43%) из 146, тогда как в контрольной у 775 (78,44%) из 988, χ²=10,64, р=0,001. Важно отметить, что у больных, которым проводили АЛШО дислокационный синдром имел более разнообразное течение, в этой группе наблюдались и супра- и субтенториальные смещения структур головного мозга, нейровизуализационная картина представлена на рис. 2.

При индивидуальном анализе варианта смещения структур головного мозга в изучаемых группах пациентов было установлено, что среди больных с атипичными вмешательствами у 15 (11,4%) пациентов были установлены сочетания признаков аксиальной и височно-тенториальной, аксиальной и поперечной дислокации, у 117 (88,6%) определялись исключительно признаки аксиальной дислокации, томографический рис. 3.

Среди пациентов, перенесших типичные ЛШО сочетанные признаки различных вариантов дислокационного синдрома встречались достоверно реже (χ²=6, р= 0,014) и были установлены у 41 (5,3%) пациента, в остальных случаях наблюдались начальные явления аксиальной дислокации.

В дальнейшем нами исследовано процентное соотношение пациентов с различным характером нарушения функций ликворного аппарата в группах с классическими и атипичными ЛШО.

Таблица 1Распределение клинических симптомов в группах пациентов с типичными и атипичными лшо

симптомы Типичныелшо

атипичныелшо χ², р

Общемозговые 91,9% 97,2% χ²=5,3, р= 0,02 Глазодвигательные 72,7% 79,5% χ²=3, р= 0,08

Интеллектуально-мнестические 75,2% 83,5% χ²=4,9, р= 0,02 Двигательные 55,4% 64,4% χ²=4,2, р= 0,04

Мозжечковые нарушения 54% 56,8% χ²=0,4, р= 5 эпилептические припадки 23,8% 28,8% χ²=1,7, р= 0,2

Рис. 2. сочетание супра- и субтенториальной дислокации головного мозга у больного гидроцефалией

39



В группе больных, которым были проведены альтернативные варианты ЛШО установлен достоверно больший процент пациентов с окклюзией ликвородинамических систем (63,01 % и 50,7 %, χ²=7,235, р=0,007), соответственно в этой группе регистрировалась значимо меньшая частота лиц с сохраненным оттоком спинномозговой жидкости (СМЖ) из желудочковой системы мозга по сравнению с пациентами, состояние которых было корректировано типичными ЛШО (34,24 % и 46,15 %, χ²=6,825, р=0,009). Важно отметить при этом, что в исследуемой группе чаще выявлялись особенные формы нарушений коммуникации ликвора, во-первых, в группе пациентов которым были проведены модифицированные вмешательства у 51 (35%) пациентов определялись разнообразные сочетанные блокады ликворных путей на различных этапах циркуляции ликвора (2-х, 3-х уровневые окклюзии), в то время как среди больных 1 группы, такие состояния наблюдались достоверно реже только у 84 (9%) пациентов (χ²=82, р=0,001), и во всех случаях имело место только сочетанная окклюзия сильвиева водопровода и отверстий 4-го желудочка, рис. 4.

Кроме того, такие глубоко патологические состояния, связанные с патологией ликвородинамики, как разобщение ликворных полостей, определялись исключительно, во второй группе наблюдения у 72 больных (49,3%) и отсутствовали среди больных, которым были проведены классические ЛШО. И это объяснимо, поскольку такие нарушения системы ликворных пространств, как разобщение боковых желудочков, изолированный 4 желудочек, наличие изолированных ликворных полостей (кист), рисунок 5, которые встречались соответственно у 26 (36%), 28 (38,8%) и 18 (25%) больных купировать классическими ЛШО невозможно и/или нецелесообразно.

Следующим шагом настоящего исследования явился анализ клинико-лабораторных данных, а именно результатов ликворологического обследования у

больных перенесших типичные и модифицированные ликворошунтирующие вмешательства. На рис. 6 и 7 представлены результаты анализа белково-клеточного состава ликвора в дооперационном периоде у пациентов исследуемых групп.

так, согласно рис. 6, удельный вес пациентов с нормальным клеточным составом ликвора был сопоставим в обеих группах наблюдения (16,43 % и 23,07 %, χ²=2,87, р=0,09). При этом в группе с типичными хирургическими вмешательствами у подавляющей массы больных клеточный состав ликвора укладывался в зоне от 0 до 50 (x106 в/мл), в то время как среди лиц с альтернативными ЛШО больший удельный вес больных приходился на область умеренного (50-200 x106 в/мл) и выраженного (более 200) плеоцитоза, межгрупповые различия статистически достоверны, соответственно 31,5% и 17,91%, χ²=14, р= 0,001, и 27,39 % и 11,03 %, χ²=28,43,р=0,001.

На рис. 7 представлено распределение больных гидроцефалией с классическими и атипичными ЛШО по количеству белка в ликворе в дооперационный

Рис. 3. сочетанная форма аксиальной и височно-тенториальной дислокации головного мозга у больного гидроцефалией

Рис. 4. 2-х уровневая блокада: сильвиев водопровод и отверстие 4-го желудочка у больного с гидроцефалией

Рис. 5. Томографическая картина наличия изолированных ликворных кист у больного с гидроцефалией

40



период. Согласно полученным данным у значимой части пациентов 1 группы, которым были применены классические ЛШО, уровень белка в ликворе лежал в пределах значений от 0,1-0,4 г/л до 1 г/л тогда как в группе больных перенесших модифицированные ликворокорригирующие вмешательства большая часть лиц находилась в зоне соответствующей умеренной (1,0−5,0 г/л) и выраженной протеинрахеи (более 5,0 г/л), данные имели статистически достоверную разницу, 28,08% и 19,23%, χ²=5,6, р= 0,018), 18,49 % и 11,23 %, χ²=5,6,р=0,018.

Исходя из выше представленных результатов ликворологического исследования, следует, что больные с гидроцефалией, которым по той или иной объективной причине возникла необходимость проведения атипичного варианта ликворошунтирующих операций, в большинстве случаев имели значительные патологические изменения белково-клеточного состава СМЖ.

Для определения ведущих факторов, определяющих выбор модифицированных ликворокорригирующих вмешательств у больных с декомпенсированной гидроцефалией, в рамках данного исследования был проведен факторный анализ. При факторном анализе минимально

достаточное количество факторов для объяснения более 80% общей дисперсии переменных определялось методом главных компонент при использовании критерия “каменистой осыпи”. Для оптимизации факторной структуры применили ортогональное вращение методом varimax. При объяснении структуры факторов ориентировались на величины факторных нагрузок переменных более 0,2, полученные данные представлены в табл. 2.

Разработка рациональной тактики ведения и хирургического лечения декомпенсированной гидроцефалии подразумевает сопоставление исходов применения различных методов диагностики и оперативного вмешательства в сочетании с выявлением прогностически значимых клинических проявлений заболевания, позволяющих определить оптимальные аспекты хирургической техники и тактики в каждом конкретном случае. В рамках настоящего исследования был проведен комплексный анализ клинических и инструментально-лабораторных характеристик гипертензионно-гидроцефального состояния у больных, которым проведение классических ЛШО оказалось нецелесообразным и/или неэффективным, в связи, с чем возникала необходимость применения атипичных способов коррекции водянки головного мозга.

Представленные данные свидетельствуют, что морфофункциональные характеристики и клиническое течение гидроцефалии, оперированной атипичными вариантами хирургического вмешательства, имеет ряд особенностей позволивших выделить существенные факторы, определяющие выбор модифицированных ликворошунтирующих вмешательств, как оптимальных.

Для клинической картины пациентов, у которых выбором хирургической коррекции декомпенсированной гидроцефалии послужили альтернативные варианты операций, было характерно: опухолевый генез заболевания, клиническая картина имела проградиентное течение, при этом преобладали общемозговые симптомы, а также когнитивные и двигательные расстройства. Гидроцефалия во второй группе наблюдения была выраженной и умеренно выраженной более чем в 70 %, гипертензионный синдром имел неуклонно прогрессирующее течение, а смещение структур головного мозга выявлялось более чем в 90% случаев, при этом дислокационный синдром отличался более разнообразным течением, определялись варианты супра- и субтенториальных смещений структур головного мозга, как в изолированном, так и сочетанном варианте.

Кроме того, установлено, что среди пациентов, которые перенесли атипичные ЛШО, подавляющее большинство имели окклюзионную форму водянки головного мозга, причем почти у половины пациентов данной группы наблюдались сочетанные нарушения ликвороциркуляции на разных уровнях ликворной системы, представляя собой многоуровневые блокады. Помимо этого только среди пациентов данной группы наблюдались формы

Рис. 6. Распределение больных гидроцефалией с типичными и атипичными лшо по величине плеоцитоза в ликворе в дооперационный период

Рис. 7. Распределение больных гидроцефалией с типичными и атипичными лшо по количеству белка в ликворе в дооперационный период

41



гидроцефалии, морфофункциональной основой которых являлись разобщения ликворных полостей, а именно наличие полостей (кист), изолированного 4 желудочка и разобщение боковых желудочков.

Исследование ликворологического состава у пациентов с гидроцефалией, подвергшихся классическим и атипичным вариантам ЛШО, также позволил установить ряд особенностей у последних. Исходя из выше представленных результатов, следует, что больные с гидроцефалией, которым по той или иной объективной причине возникла необходимость проведения атипичного варианта ликворошунтирующих операций, в большинстве случаев имели значительные патологические изменения белково-клеточного состава СМЖ, в частности высокие степени диспротеинрахеи и плеоцитоза.

Далее, методом факторного анализа нами были суммированы полученные клинико-инструментальные данные, результаты которого представлены в табл. 2, согласно которой, наличие у пациента деформация и разобщения ликворных полостей, разобщение боковых желудочков, наличие изолированных ликворных полостей, 2-х, 3-х уровневых блокад, а также плеоцитоза (>50 x106 в/мл) и гиперпротеинрахеи (>5 г/л), определяют выбор модифицированных ликворошунтирующих операций как оптимальное хирургическое решение. Именно эти особенности обуславливали неэффективность применения классических ликворошунтирующих

операций и требовали модификации способов коррекции гидроцефалии (атипичные ликворошунтирующие операции), учитывающие именно особенности нарушения ликворообращения, деформации ликворных полостей, физико-химических и биологических свойств СМЖ, состояние больных и клиническое течение заболевания.

ВыводыПациенты с декомпенсированной гидроцефалией,

которым были проведены атипичные ЛШО, в 48,6% имели опухолевый генез заболевания, проградиентное течение патологического процесса определялось в 84,24%, дислокационный синдром с супра- и субтенториальными смещениями был установлен в 90,4% случаях и разобщение ликворных полостей у 49,3% пациентов. Кроме того, пациенты, перенесшие модифицированные ЛШО имели высокие градации патологических изменений состава спинномозговой жидкости, умеренная и выраженная протеинрахея наблюдалась у 46,5% и плеоцитоз у 58,4 % пациентов.

Ведущими клинико-инструментальными факторами, обусловившими дифференцированный выбор атипичных ликворошунтирующих операций явились: деформация и разобщения ликворных полостей (разобщение боковых желудочков, наличие изолированных ликворных полостей), 2-х, 3-х уровневых блокад, а также плеоцитоз (>50 x106 в/мл) и гиперпротеинрахея (>5 г/л).

Таблица 2Факторный анализ вклада патогенетических факторов в выбор атипичного варианта лшо у больных с декомпенсированной гидроцефалией

Показатель в целом по группе больных с декомпен-сированной гидроцефалией (n=146)

Дисперсия, % 80Наличие деформация и разобщения ликворных полостей r= 0,64

Разобщение боковых желудочков r= 0,5Изолированный 4 желудочек r=0,35

Наличие изолированных ликворных полостей r=0,6Наличие 2-х, 3-х уровневых блокад r=0,64

Плеоцитоз (>50 x106 в/мл) r=0,55Гиперпротеинрахея (>5 г/л) r=0,44

1. Гидроцефалия. Патогенез, диагностика, хирургическое лечение/ Хачатрян В.А., В.П. Берснев, Ш.М. Сафин Ш.М., Ю.А. Орлов, т.Н. трофимов. – СПб., – 1998. – 230 с.

2. Шапиро К. Медико-экономическая эффективность хирурги-ческого лечения гидроцефалии / К. Шапиро, А. Суфианов, Е. Семенищева // IV съезд нейрохирургов России: Материалы съезда. – Москва, 18–22 июня, 2006 г. М., 2006. – С. 495.

3. Повторные ликворшунтирующие операции / В.А.Хачатрян, Ш.М. Сафин, В.П. Берснев, С.К. Акшулаков, М.А. Нартайлаков, Г.Е. Чмутин − Алматы, СПб, 1999. −193 с.


4. Сипитый В.И. Особенности хирургического лечения раз-личных форм гидроцефалии у взрослых / В.И.Сипитый, О.А. Сторчак, Ю.А. Бабалян, А.В. Бабалян // Медицина се-годня и завтра. – 2008. – № 4. – 117-121.

5. reddy K. Slit ventricle syndrome with aqueduct stenosis: third ventriculostomy as definitive treatment/ H.d. Fewer, m. west, N.C. Hill // Neurosurgery. – 1988. –Vol.23. –p.756–759.

6. Коновалов А.Н. Компьютерная томография в нейрохи-рургической клинике / А.Н. Коновалов, В.Н. Корниенко. – М.:Изд-во Медицина, 1985.–290 с.

42

Том V, № 2, 2013из ПРакТики


По данным различных авторов повреждения верхних шейных позвонков выявляются в 1 - 10 % случаев от всех случаев переломов позвоночника и в 10% - 27 % случаев среди переломов шейного от-дела позвоночника [3, 6, 8, 9, 10, 11, 14, 17]. Среди указанной локализации повреждения С2 позвонка такие как: переломы зубовидного отростка, пере-ломы дуги представляют наиболее тяжелые виды травм позвоночника [2, 6, 14]. Несвоевременная диагностика, а также неправильная тактика лече-ния данной категории больных часто приводит к не-удовлетворительным результатам, которые связаны со вторичным смещением отломков, несращением костных фрагментов, динамической или стойкой компрессией нервно-сосудистых образований на этом уровне [10, 18].

Представлен случай хирургического лечения больной 27 лет с осложненным нестабильным переломом зуба с2 позвонка. После предоперационного клинико-интраскопического обследования выполнена гало-фиксация верхнешейного отдела позвоночника сроком на 12 недель. наряду с реализацией ортопедических принципов (до-зированный компрессионно – дистракционный остеосинтез), применение данного метода позволило выполнить закрытую аппаратную декомпрессию дурального мешка и нервно-сосудистых образований позвоночного кана-ла, что полностью отвечает нейрохирургической доктрине.

клЮчевые слова: травма, с2 позвонок, нестабильность, гало-аппарат.

treatment of unstable fractures of the vertebra с2 is an urgent question of the up-to-date vertebrology and neurosurgery in consequence of the complicated anatomical biomechanical features of the superior cervical part of the spine, inaccessibility of the given area for direct surgical interventions, and unacceptable results of conservative treatment as well. halo - fixation is an extrafocal minimally invasive technique which allows to carry out gradual and “dosed” reduction and reliable fixation of the superior cervical part of the spine to the complete fusion of the fracture and also to activate the patient in the earliest periods from the moment of sustaining the injury.

KeY WoRDs: dens trauma, vertebra с2, instability, halo- apparatus.

случай усПешного лечения ПациенТа с несТаБильным осложненным ПеРеломом

зуБа с2 Позвонка с ПРименением меТода гало - Фиксации

Бажанов с.П.1, шульга а.е. 1, островский в.в.1, ульянов в.Ю.1, гуляев д.а. 2

1 НИИ травматологии и ортопедии, г. Саратов

2 РНХИ им. проф. А.Л. Поленова, г. Санкт-Петербург

case oF successFul tReatment oF the Patient With anunstable comPlicateD FRactuRe

oF the Dens oF the VeRtebRa с2 With use oF methoD halo – FiXation bazhanov s.P.1, shulga a.e.1, ostrovskiy V.V.1, ulyanov V.Ju.1, guljaev D.a.2

1 Federal Government-Financed Institution “Saratov research Institute of Traumatology and orthopaedics”

2 russian Neurosurgery Institute n. a. a.l. polenov, Saint petersburg

Большинство пострадавших с повреждениями С2 позвонка (94%) относится к группе трудоспособ-ного возраста от 15 до 60 лет [5]. Именно поэтому важное значение имеют ранняя диагностика перело-ма, выбор правильной тактики лечения, предупреж-дение возможных осложнений.

Лечение повреждений С2 позвонка до сих пор остается сложной проблемой. это связано, пре-жде всего, с анатомо-биомеханическими особен-ностями верхнешейного отдела позвоночника, а именно, с большой амплитудой движений, кото-рые необходимо сохранить во избежание блокиро-вания краниовертебрального уровня. Кроме того, краниовертебральная область труднодоступна для прямого оперативного вмешательства [4, 15]. По данным различных авторов, учитывая сложность

43

Том V, № 2, 2013Бажанов с.П. с соавт.


хирургических доступов и опасности при установ-ке металлоконструкций в С1 и С2 позвонки, иногда приходится отказываться от хирургического лече-ния, что в ряде случаев приводит к неудовлетвори-тельным результатам [5, 10, 13].

Повреждения аксиса разделяются на две боль-шие группы. это переломы зубовидного отростка и переломы дужки С2 позвонка. Оба вида перелома относятся к нестабильным повреждениям, при этом существует опасность повторного смещения кост-ных фрагментов в просвет позвоночного канала и вторичного повреждения вещества спинного мозга.

Большинство авторов считает, что консерва-тивное лечение методом внешней фиксацией тем или иным жестким ортезом малоэффективно, т.к. атланто-аксиальное сочленение за счет ротации в атланто-осевом суставе - самый подвижный отдел в позвоночнике [1, 4, 7, 15, 17]. Кроме этого кон-сервативное лечение переломов С2 позвонка часто приводит к тяжелым деформациям и нарастанию не-врологического дефицита [4, 10, 13, 16]. Следствием этого является возникновение несращения при не-стабильных переломах зубовидного отростка ак-сиса. так, например, при переломе зуба II типа (по классификации l.d.anderson и r.T.d’alonzo, 1974) несращение возникает у 50% пациентов в процессе консервативного лечения [11, 12]. Учитывая неудов-летворенные результаты консервативного лечения, сложность прямого оперативного вмешательства в вертебрологии и нейрохирургии нашел применение внеочаговый метод - гало-фиксация [1, 2, 3, 4, 7,8, 14,15, 18].

Гало-фиксация - внеочаговая малоинвазивная методика, которая позволяет осуществить посте-пенную и «дозированную» репозицию и надежную фиксацию верхнешейного отдела позвоночника до полного сращения перелома, а также адаптировать пациента к вертикальным нагрузкам в ранние сроки с момента получения травмы. Независимо от моди-фикации, это устройство для наружной фиксации сочетает в себе достоинства консервативного и опе-ративного лечения. Его минимальная инвазивность и возможность постепенного исправления деформа-ции, надежная фиксация и безопасность применения делают этот метод наиболее привлекательным [1, 2, 5, 6, 18]. При этом виде лечения имеется возмож-ность получить стабильность, рано мобилизовать пациента, а также проводить постепенное устране-ние смещений, что особенно важно при застарелых повреждениях [9, 15].

Переломы С2 позвонка сложны для выбора так-тики лечения. Прежде всего, это связано с недоста-точно полной классификацией повреждений аксиса. В частности критерии стабильности зубовидного отростка С2 позвонка основаны на анатомическом принципе. Все переломы зуба II типа (по класси-фикации andersen-d’alonzo) считаются нестабиль-ными. так же в современных классификациях не отражено повреждение верхней суставной фасетки

(ВСФ) второго шейного позвонка. Все это заставля-ет врачей подбирать метод лечения различных пе-реломов С2, базируясь на небольшом клиническом опыте, т.к. эти повреждения не так часто встречают-ся в общей врачебной практике [11, 12, 13, 14].

Консервативное лечение переломов С2 позвонка путем скелетного вытяжения за кости свода черепа с последующей иммобилизацией краниоторакальной гипсовой повязки или жестким воротником приво-дит к длительному постельному режиму, а так же малоэффективно и не позволяет осуществить на-дежную фиксацию [4, 10, 11, 12].

Современное оперативное лечение требует слож-ного дорогостоящего оборудования, сопряжено с опасностью повреждения жизненно важных ана-томических структур. Применение дорзальных и вентральных стабилизирующих операций приводит к замыканию самого подвижного сегмента позво-ночника, что значительно ухудшает качество жизни данной категории больных. Кроме этого из-за ана-томических особенностей не всем пациентам может быть выполнена та или иная операция [2, 5, 6, 8, 16, 17, 18].

Несмотря на простоту использования, методи-ка гало-фиксации может сопровождаться возник-новением ряда осложнений. Поэтому конструкция гало-аппарата, в силу потребности клинической практики, нуждается в дальнейшем усовершенство-вании [4]. Помимо этого, до настоящего времени нет четких критериев применения метода гало-фикса-ции для лечения повреждений верхнешейного отде-ла позвоночника, недостаточно изучены принципы применения гало-аппарата в осуществлении закры-той аппаратной декомпрессии нервно-сосудистых образований при осложненных нестабильных пере-ломах С2 позвонка.

цель: продемонстрировать случай успешного ле-чения пациента с нестабильным переломом зуба С2 позвонка с применением метода гало-фиксации.

Клинический пример: Больная Б., 27 лет, до-ставлена в отделение нейрохирургии ФГБУ «СарНИИтО» Минздравсоцразвития РФ в экстрен-ном порядке (через 2 часа) с момента получения травмы.

Жалобы при поступлении на боль и ограничение движений в шейном отделе позвоночника, слабость и онемение в верхних конечностях.

Обстоятельства травмы: во время автоаварии ударилась головой о панель (флексионно-экстензи-онный механизм травмы), сразу отметила острую боль в шейно-затылочной области и невозможность движений в шейном отделе позвоночника, слабость в верхних конечностях.

При поступлении общее состояние тяжелое, стабильное, компенсированное по витальным функциям. В неврологическом статусе отмечает-ся центромедуллярный синдром, представленный верхним дистальным парапарезом (3 балла), сегмен-тарно-диссоциированными расстройствами чув-

44



ствительности с уровня С2 сегмента, нарушением функции тазовых органов по типу задержки.

При интраскопическом обследовании (рис. 1, а, б) выявлен нестабильный перелом зуба С2 позвонка (II тип по классификации l.d.anderson и r.T. d‘alonzo) со смещением костных фрагментов по ширине и по высоте (плоскость излома проходит спереди назад и сверху вниз), сегментарной атланто-аксиальной нестабильностью, компрессией костным фрагмен-том переднего субарахноидального пространства, очагом ушиба вещества спинного мозга на уровне повреждения.

таким образом, учитывая нестабильный харак-тер травмы со значительной дислокацией костных фрагментов в просвет позвоночного канала, техни-ческую сложность, травматичность, а также высокий риск прямого оперативного вмешательства, связан-ного с уровнем и характером повреждения, решено выполнить закрытую аппаратную декомпрессию дурального мешка, репозицию и фиксацию перело-

ма аппаратом внешней фиксации (гало-аппаратом), несмотря на осложненный характер повреждения.

В качестве предоперационной подготовки, не-посредственно перед вмешательством внутривенно болюсно введен Солу-медрол (метилпреднизолон сукцинат натрия) из расчета 30 мг/кг. Под местной анестезией выполнен монтаж и закрытая репозиция в гало-аппарате. Основой для вправления данного вида перелома являлась умеренная, строго дозиро-ванная дистракция (тракция осуществлялась по оси аксиса) в нейтральном положении головы (рис. 2).

Достигнута адаптация костных фрагментов при правильном анатомическом положении. В послео-перационном периоде продолжено введение солу-медрола (метилпреднизолона сукцината натрия) из расчета 5,4 мг/кг в течение последующих 23 часов. На 2-е сутки от момента получения травмы отмечен регресс верхнего дистального парапареза, чувстви-тельных расстройств, восстановились функции та-зовых органов. Консервативное лечение включало в себя анальгетики, антибактериальные и нестероид-ные противовоспалительные препараты в течение 7 дней. Больная полностью активизирована, выписа-на из стационара на 10-й день от момента травмы с рекомендацией контрольных осмотров в институте на весь период внешней фиксации в гало-аппарате. Осложнений в ходе лечения (как инфекционно-вос-палительных, так и связанных с техникой проведе-ния гало-фиксации) выявлено не было.

На контрольных компьютерных томограммах, выполненных через 12 недель после травмы и опе-ративного вмешательства, отмечено восстановле-ние оси зуба С2 позвонка, признаки консолидация перелома в правильном анатомическом положении, формирование костно-фиброзного блока (рис. 3, а), что позволило произвести демонтаж аппарата. Последующая иммобилизация шейного отдела по-звоночника осуществлялась в жестком шейном ор-тезе в течение 2-х месяцев. Через 5 месяцев после получения травмы отмечена полная консолидация перелома в нормальном анатомическом взаимоот-ношении, формирование костного блока (рис. 3, б).

а б Рис. 1. а) боковая компьютерная томограмма, выявляется нестабильный перелом зуба с2 позвонка со смещением краниального костного фрагмента по ширине и по высоте б) мР – томограмма, выявляется компрессия переднего субарахноидального пространства костным фрагментом зуба с2 позвонка, компрессия переднего субарахноидального пространства, очаг ушиба вещества спинного мозга на уровне травмы

Рис. 2. гало-аппарат монтирован в нейтральном положении головы, вертикальные стойки фиксированы к гало-кольцу и расположены во фронтальной плоскости тела с2 позвонка

а бРис. 3. а) через 12 недель после травмы наблюдается восстановление оси зуба с2 позвонка, консолидация перелома в правильном анатомическом взаимоотношении, формирование костно-фиброзного блока б) через 5 месяцев после травмы отмечается полная консолидация перелома в нормальном анатомическом взаимоотношении, формирование костного блока

45

Том V, № 2, 2013Бажанов с.П. с соавт.


После проведенного курса реабилитационно-восстановительных мероприятий восстановился полный объем движений в шейном отделе позвоноч-ника, что позволило пациентке вернуться к прежней трудовой деятельности.

Резюме: Гало-аппарат является высокоэффектив-ной внешней конструкцией, позволяющей выполнить закрытую многоплоскостную репозицию с удержани-ем костных отломков до сращения перелома без вто-

ричных смещений, осуществить жесткую внешнюю фиксацию шейного отдела позвоночника, сохраняя при этом мобильность больного. Наряду с реализацией ортопедических принципов (дозированный компрес-сионно – дистракционный остеосинтез), применение данного метода позволяет выполнить закрытую ап-паратную декомпрессию дурального мешка и нерв-но-сосудистых образований позвоночного канала, что полностью отвечает нейрохирургической доктрине.

1. Бабкин a.b. Коррекция и стабилизация шейного отдела по-звоночника при его повреждениях и заболеваниях “Halo” - аппаратами фирмы “МЕДБИОтЕХ”. / А.В.Бабкин, С.В.Макаревич, А.Н.Мазуренко // Проблемы хирургии по-звоночника и спинного мозга. Всероссийская научно-прак-тическая конференция. - 1996 - С. 19

2. Ветрилэ С.т. Использование современных технологий при диагностике и лечении повреждений и заболеваний шей-ного отдела позвоночника. / С.т.Ветрилэ, С.В.Колесов, С.В.Юндин // 7 съезд травматологов-ортопедов России. - Новосибирск, - 2002 - С. 85-86

3. Ветрилэ С.т. Повреждение и заболевания верхнешей-ного отдела позвоночника. / С.т.Ветрилэ, С.В.Колесов // Материалы конгресса травматологов-ортопедов России. - Ярославль, - 1999, - С. 86-88

4. Жеребцов, С.В. Гало-фиксация в комплексном лечении повреждений С2 позвонка: дисс…. канд. мед. наук. – Новосибирск, 2006. – 141 с.

5. Исхаков И.М. Диагностика и лечение повреждений верхне-шейного отдела позвоночника. // Диссертация на соискание ученой степени кандидата мед. наук. - Уфа, - 2000 - С. 45-93

6. Моисеенко В.А. Биомеханика верхнешейного от-дела позвоночника и особенности лечения больных с пере-ломом зубовидного отростка. // Вестник травматологии и ортопедии. - 1996 - №1 - С. 18-21

7. Моисеенко В.А. Метод компрессионно-дистракционного остеосинтеза при лечении дефектов и замедленной кон-солидации переломов зубовидного отростка С2. // 7 съезд травматологов-ортопедов России. — Новосибирск, - 2002 - С. 95

8. Некрасов М.А. Лечение переломов зубовидного отростка С2 позвонка. / М.А.Некрасов, А.К.Некрасов, В.В.Крылов, А.А.Гринь, Н.Н.Николаев // Организация оказания ней-ротравматологической помощи при спинальной травме. Материалы республиканской научно-практической кон-ференции травматологов-ортопедов. - Минск, - 2004 — С. 90-91

9. Оноприенко Г.А. Оптимизация стабилизирующих операций при кранио- вертебральных поражениях / Г.А.Оноприенко, А.М.Киселев, И.В.Есин, А.В.Кедров, П.В.Кротенков// Организация оказания нейротравма-тологической помощи при спинальной травме. Материалы республиканской научно-практической конференции трав-матологов- ортопедов. - Минск, - 2004 - С. 95-96

10. Раткин И.К. Хирургическое лечение застарелых трав-матических повреждений верхних шейных позвонков / И.К.Раткин, А.А.Луцик, Г.Ю.Бондаренко // Хирургия по-звоночника. — 2004 — №3 - С. 26-32

11. Gleizes V. Combined injuries in the upper cervical spine: clinical and epidemiological data over a 14-year period. / V.Gleizes, F.p.Jacquot, F.Signoret, J.m.Feron // eur. Spine J. 2000 oct.; 9(5): pp. 386-392

12. Hart r. Nonoperative management of dens Fracture Nonunion in elderly patients without myelopathy. / r.Hart, a.Saterbak, T.rapp, C.Clark, m.d.ryan // Spine 2000; 25:pp. 1339-1343

13. Holly l.T. Treatment of severe retromastoid pain secondary to CI-2 arthrosis by using cervical fusion. / l.T.Holly, u.batzdore, K.T.Foley // J.Neurosurgery (Spine2) 92 : 162-168, 2000

14. Kirkpatrick J.S. TYpe-III dens fracture with distraction: an unstable injury. a report of three cases. / J.S. Kirkpatrick, T. Sheils, S.m. Theiss // The Journal of bone and Joint Surgery , 2004, Vol. 86-a, N 11, pp.2514-2518

15. Kontautas e. Treatment of the upper cervical spine injuries with halo vest device / e.Kontautas, K.V.ambrozaitis, r.J.Kalesinskas, a.petrulis // medicina (Kaunas). 2003; 39(9): pp. 872-878

16. liang m. posterior transarticular screw fixation for chronic atlanto-axial instability. / muh-lii liang, ming-Chao Huang, Henrich Cheng, wen-Cheng Huang, Yu-Shu Yen, Kuo-Ning Shao, Chien-I Huang, Yang-Hsin Shih, liang- Shong lee. // Journal of Clinical Neuroscience, 2004, Vol. 11, pp. 368-372

17. puttlitz C.m. pathomechanisms of Failures of the odontoid. / C.m.puttlitz, V.K.Goel, Charles r. dark, V.C.Traynelis, // Spine 2000, Vol. 25, N-22, pp. 2868-2876

18. Vaccaro a.r. early Halo Immobilization of displaced Traumatic Spondylolisthesis of the axis. / a.r.Vaccaro, l.madigan, w.b.bauerle, a.blescia, J.m.Cotler// Spine 2002, Vol. 27, N-20, pp. 2229-2233


46



Обзор литературыВведениеАномальное удвоение церебральных артерий

чаще встречается в вертебробазилярном бассейне [1]. Удвоенная СМА (УСМА) и добавочная СМА (ДСМА) – редкие анатомические варианты стро-ения сосудистой системы головного мозга, име-ющие определенное клиническое значение [2, 3]. Аномальная СМА может отходить от внутренней сонной артерии (ВСА) или передней мозговой ар-терии (ПМА) и, как правило, распространяется в Сильвиевой щели параллельно основной СМА [4].

Анатомия и классификацииCrompton [5] в 1962 году описал 10 наблюдений

удвоения СМА, а также добавочного сосуда, отходя-щего от А1 сегмента ПМА. Он обозначил их общим термином «добавочные СМА». Jain [6] также называл аномальные артерии добавочными, если они отходи-ли от ВСА или ПСА. baptista [7] предложил называть артерии, отходящие от ВСА, удвоенными СМА.

удвоенная сРедняя мозговая аРТеРия: анализ лиТеРаТуРы и оПисание клинических наБлЮдений

немировская Т.а.1, немировский a.м.1,2, ибатуллин м.м. 1,2 1 Межрегиональный Клинико-Диагностический центр,

2 Государственный Медицинский Университет, г. Казань

DuPlicateD miDDle ceRebRal aRteRY: liteRatuRe ReVieW anD case RePoRts nemirovskaya t.a.1, nemirovsky a.m.1,2, ibatullin m.m. 1,2

1 Interregional Clinical diagnostic Center, 2 State medical university,

Kazan

РезЮме введение: в статье приводятся два клинических наблюдения редкой аномалии строения церебральных

артерий – удвоения средней мозговой артерии (сма), выявленных случайно при мРТ-исследовании. маТеРиалы и меТоды: анализируются клинические данные и данные нейровизуализации двух паци-

ентов с указанными аномалиями. на основании литературного обзора обсуждается частота, происхождение и клиническое значение удвоения сма и добавочной сма.

РезульТаТы и выводы: описанные сосудистые аномалии являются редкими аномалиями интракра-ниальных артерий. важно выявлять и дифференцировать их, поскольку добавочная сма чаще сочетается с другими сосудистыми аномалиями, в том числе, с аневризмами церебральных артерий.

клЮчевые слова: удвоение сма, добавочная сма, кровоснабжение головного мозга, аномалии цере-бральных артерий, коллатеральный кровоток

ResumeintRoDuction: the article presents two case reports of rare cerebral artery anomaly – duplicated middle cerebral

artery, occasionally revealed on routine mRi examination.mateRials anD methoDs: clinical data as well as neuroimaging findings of the patients with abovementioned

vascular anomalies are evaluated. clinical significance of anomalous mca ramification is analyzed based on literature review.

Results anD conclusion: abovementioned vascular anomalies are rear variants of cerebral vasculature. it is necessary to reveal and differentiate them because duplicated middle cerebral artery is more often accompanied with other vascular anomalies namely cerebral aneurisms.

KeY WoRDs: Duplicated middle cerebral artery, accessory middle cerebral artery, cerebral blood supply, cerebral artery anomaly, collateral supply

Krayenbuhl и Yasargil впервые обозначили арте-рии, отходящие от ВСА как УСМА, и отходящие от ПМА, как ДСМА [4, 8]. Teal [8] в 1973 году предло-жил классификацию, согласно которой аномальная СМА, отходящая от ПМА, обозначается как ДСМА, тогда как удвоением СМА считается артерия, отхо-дящая от ВСА проксимальнее устья М1. эта клас-сификация широко используется в настоящее время [10, 11] (Рис. 1).

Рис. 1. классификация по teal [11]: а – усма; Б и в – дсма

47

Том V, № 2, 2013немировская Т.а. с соавт.


В настоящее время считается, что СМА мень-шего диаметра по сравнению с основным стволом и отходящая от ПМА, называется ДСМА, тогда как аналогичная СМА, отходящая от дистального отде-ла ВСА, называется УСМА [17].

Согласно Kimura [9], УСМА отходит от ВСА и кровоснабжает часть бассейна СМА. Обычно ее устье локализуется между устьем передней хориои-дальной артерии и терминальным отделом ВСА [12, 13]. Каждая ветвь УСМА имеет достаточно большой диаметр и участвует в обеспечении мозгового кро-вотока [4]. УСМА может распространяться по ходу основного ствола СМА или совершать изгиб в на-правлении височной доли [12].

ДСМА представляет собой аномальный сосуд, отходящий от А1 или А2 сегмента ПМА и распро-страняющийся в Сильвиеву щель параллельно СМА [14]. В описании Kim [15] ДСМА устье аномального сосуда локализовалось в проксимальном отделе А1 сегмента ПМА. uchino [16] описал 68 наблюдений ДСМА, из которых лишь в 3 отмечалось отхождение ее от А2 сегмента. Он классифицировал ДСМА по 3 типам: тип 1 – устье добавочной СМА в проекции бифуркации СМА и ПМА, тип 2 – устье в прокси-мальном отделе А1 сегмента ПМА, тип 3 – устье в дистальном отделе А1 сегмента ПМА.

Согласно мнению lang [23], ДСМА считается таковой, если она отходит от ПМА или является ва-риантом передней хориоидальной артерии. В публи-кации Komiyama [11] добавочные СМА отходили от проксимального отдела А1 сегмента СМА у 2 паци-ентов и от дистального отдела А1 сегмента вблизи устья ПСА у 2 пациентов.

Помимо этого, Teal [8] выделил термин «ранняя бифуркация СМА», которым он обозначал отхожде-ние М2 ветви на 0,5 см или менее от устья СМА [17, 18]. Yamamoto [4] предложил считать УСМА вари-антом ранней бифуркации, а ДСМА – аномальным сосудом.

manelfe выделял 3 анатомических подтипа СМА: 1 тип – аномальный сосуд отходит от ВСА прокси-мальнее ее бифуркации (соответствует удвоенной СМА по классификации Teal); тип 2 - от прокси-мальной части ПМА; тип 3 – от дистальной части А1 сегмента вблизи устья ПСА [19].

УСМА также разделяют на два типа в зависимо-сти от локализации бифуркации: тип А – в проекции дистального отдела ВСА, тип В – между дисталь-ным отделом ВСА и передней хориоидальной арте-рией [12].

Согласно мнению lang [23], ДСМА считается таковой, если она отходит от ПМА или является ва-риантом передней хориоидальной артерии. В публи-кации Komiyama [11] добавочные СМА отходили от проксимального отдела А1 сегмента у 2 пациентов и от дистального отдела А1 сегмента вблизи устья ПСА у 2 пациентов.

umansky [20] сообщал о том, что УСМА и ос-новной ствол СМА в большинстве случаев имеют сопоставимый диаметр. Komiyama [11], наоборот, предполагал, что диаметр УСМА меньше основного ствола. Kai [13] разделил УСМА на два типа: тип А – диаметр УСМА сопоставим с диаметром основного ствола СМА, тип В – диаметр УСМА меньше основ-ного ствола СМА [9, 12].

Kai [13] также выделял два типа УСМА в зави-симости от ее распространения: при первом (тип А) она располагается параллельно основной СМА, при втором (тип В) она направляется в сторону височной доли [12].

Существуют две теории корковых бассейнов УСМА. Согласно первой теории, УСМА является ранним ответвлением височной ветви СМА [21, 22]. Согласно второй, УСМА является бифуркацией ос-новного ствола СМА [4].

По мнению abanou [19] УСМА является полно-ценной корковой артерией и не формирует перфо-рантных ветвей, но ряд наблюдений противоречат этому. В частности, в исследовании Komiyama [11] УСМА имели перфорантные ветви в 3 из 4 наблюде-ний. ДСМА часто характеризуется перфорантными ветвями к переднему продырявленному веществу [11, 25]. В большинстве случаев диаметр ДСМА меньше основной СМА [15].

В описании Komiyama [11] добавочные СМА имели перфорантные ветви и распространялись параллельно стволам СМА и достигали бассейна орбитофронтальной артерии в одном наблюдении и бассейнов орбитофронтальной и префронтальной артерий в 3 наблюдениях.

Частота УСМА и ДСМАУСМА и ДСМА – достаточно редкие аномалии

строения церебральных артерий [19]. По данным mcCormick, аномалии СМА встречаются реже по сравнению с аномалиями других интракраниаль-ных артерий [8].

Частота УСМА составляет от 0,2% до 2,9% по результатам аутопсийных исследований [4, 17]. Частота ДСМА составляет от 0,3% до 4,0% [11, 14, 17]. По данным ангиографических исследований ДСМА встречается в 0,24-0,34% наблюдений [4]. По данным Nakamura [14] в литературе описаны 63 на-блюдения УСМА. В исследовании Komiyama [11] по результатам 500 ангиографий выявлены 2 УСМА и 2 ДСМА. При анализе 100 наблюдений диссекций внутримозговых артерий Vincentelli [23] описал одно наблюдение УСМА. Yamamoto [4], проана-лизировав данные 445 церебральных ангиограмм, выявил ДСМА в 3,1% наблюдений, УСМА в 1,5% на-блюдений. umansky [20], изучив микроваскулярную анатомию СМА на 104 макропрепаратах, выявил в 1 наблюдении УСМА, в 2 наблюдениях – ДСМА.

Гипотезы происхожденияХотя существует ряд объяснений причин форми-

рования УСМА и ДСМА, их эмбриологическое про-

48



исхождение остается неясным [12, 19]. Высказано несколько гипотиз их формирования.

Komiyama [11] считал УСМА патологической ранней бифуркацией СМА, поскольку их бассейны совпадают. manelfe предполагал, что удвоенная и добавочная СМА являются ветвями СМА и ПМА, соответственно, а затем перестраиваются в самосто-ятельные корковые ветви [19].

Филогенетически СМА развивается после ПМА, а ПМА считается продолжением примитивной сон-ной артерии; поэтому СМА может считаться ветвью ПМА [11]. У эмбриона размерами 7-12 мм выделя-ются первичные ветви ВСА, наиболее крупной из них является примитивная передняя хориоидальная артерия [4]. также СМА рассматривается как ответ-вление ВСА проксимальнее ПМА. У эмбриона раз-мерами 16-18 мм она отчетливо дифференцируется и формирует корковые ветви [11]. На основании этого Yamamoto [4] и Takahashi [17] рассматривали ДСМА и УСМА как персистирующие эмбриональные ана-стомозы между ПМА и СМА.

Handa [36] и Kitami [18] предполагали, что ДСМА является гипертрофированной возвратной артерией Гюбнера (медиальной стриарной артерией), которая представляет собой рудиментарный анастомоз меж-ду ПМА и СМА [14]. Takahashi [25], развивая эту идею, также считал ДСМА предшественником арте-рии Гюбнера. Однако эта теория в настоящее время не поддерживается [4], [8]. В ней имеется ряд проти-воречий, в частности: ДСМА редко формирует пер-форантные ветви, она может сочетаться с артерией Гюбнера, кроме того, артерия Гюбнера проходит в переднее продырявленное вещество, а ДСМА распо-лагается латеральнее [14, 15]. Однако тот факт, что ДСМА может иметь перфорантные ветви, а артерии Гюбнера могут быть множественными, ставит под сомнение и эти аргументы [11].

dimmick [17] и Takahashi [25] предполагали, что возвратная артерия Гюбнера и ДСМА филогенети-чески представляют собой примитивные сосуди-стые анастомозы, но при этом доминирует один или другой сосуд. При нормальном эмбриогенезе арте-рия Гюбнера осуществляет основной приток крови к медиальным отделам височной доли, тогда как ДСМА претерпевает инволюцию. Поэтому ДСМА крайне редко встречается во взрослом возрасте [26].

lasjaunias и berenstein, которые также расцени-вали ДСМА (2 и 3 типов по manelfe) как гипертро-фированную артерию Гюбнера, или ее аналога, и предполагали, что ДСМА может иметь перфорант-ные ветви, тогда как УСМА имеет исключитель-но корковые ветви [11]. это противоречит данным Komiyama [11], считающего УСМА ранним ответ-влением СМА, которое может иметь перфорантные ветви и сосуществовать с артерией Гюбнера. ДСМА, по его мнению, также может иметь перфорантные ветви и сосуществовать с артерией Гюбнера. таким образом, при проксимальной локализации раннее ответвление СМА направляется в сторону височной

доли в виде УСМА. При дистальной локализации оно направляется в сторону лобной доли как ДСМА [11].

Клиническое значениеУСМА сама по себе не имеет большого клини-

ческого значения [12, 17, 27]. Клиническое значение ДСМА также остается спорным [14]. тем не менее, существует ряд клинических аспектов, которые необходимо учитывать у пациентов с аномалиями строения СМА.

Сочетание с сосудистыми мальформациями. Сосудистые аномалии считаются предраспола-гающими факторами аневризм [9]. Удвоения ин-тракраниальных артерий могут сопровождаться сосудистыми аномалиями [12, 17, 27, 28]. Однако насколько чаще встречаются аневризмы при УСМА, не установлено [21]. Fuwa [10] описал 22 наблюде-ния сочетания аневризм с аномалиями СМА: 8 при ДСМА, 15 при УСМА.

Аневризмы в устье УСМА, по данным Kai [13], встречаются крайне редко. Описано 14 наблюдений сочетания аневризмы и УСМА [2], среди них 5 – с множественными аневризмами [29]. miyahara [30] сообщает о 2 наблюдениях аневризм в устье УСМА и приводит данные литературы о 19 аналогич-ных пациентах. elmac [31] представил наблюдение УСМА в сочетании с ипсилатеральной аневризмой дистального сегмента СМА и аневризмой контра-латеральной бифуркации СМА. Fuwa [10] описал 2 наблюдения аневризм в устьях аномальных СМА. В публикации Kimura [9] представлено наблюдение успешно клипированной неразорвавшейся аневриз-мы устья УСМА.

В настоящее время достоверно не установлено, имеется ли взаимосвязь между УСМА и аневризма-ми, или же это случайное сочетание [11, 12]. Kitami [18], на основании анализа результатов 704 цере-бральных ангиографий, не выявил большей распро-страненности аневризм в сочетании с добавочными или удвоенными СМА. Kimura [9] и Yamamoto [4] также указывают на отсутствие взаимосвязи УСМА и аневризм.

При ДСМА аневризмы встречаются чаще, из-за чего она имеет большее клиническое значение по сравнению с УСМА в этом аспекте [17]. Сочетание ДСМА и аневризм описано в 22 наблюдениях, в 18 наблюдениях аневризма локализовалась прок-симальнее устья ДСМА [14, 15]. Более частое со-четание ДСМА и аневризм может указывать на взаимосвязь между ними [4]. ДСМА может обуслав-ливать дефект медии или гемодинамические изме-нения, способствующие формированию аневризмы [4, 13]. Помимо этого, обратный ток крови оказыва-ет давление на артериальную бифуркацию в устье ДСМА. Повышенный кровоток в А1 сегменте ПМА вследствие наличия ДСМА может быть гемодина-мической основой аневризм [14, 15]. Kai [13] пред-полагает, что УСМА типа В испытывает больший гемодинамический стресс. Предполагается разделе-

49



ние УСМА типа В на два подтипа: первый распро-страняется параллельно другой ветви СМА, второй тип огибает височную долю. УСМА, которые про-ходят под острым углом в сторону височной доли, сопровождаются аневризмами в устье [12]. Kimura [9] предполагает, что УСМА, которая меньше по диаметру основной СМА, сопровождается форми-рованием аневризм.

Помимо этого, имеются сведения о более высо-кой тенденции к разрыву аневризм, сочетающихся с аномалиями СМА, в особенности в устьях ДСМА [14, 15], по сравнению с аневризмами других лока-лизаций, поэтому рекомендуется более агрессивное их лечение [29]. В исследовании Komiyama [30] при анализе 500 ангиограмм все 2 наблюдения УСМА сочетались с разорвавшимися аневризмами. In [32] описал пациентку с сочетанием УСМА и разорвав-шейся аневризмы во время беременности.

В литературе также имеются данные о сочета-нии аномалий СМА с другими сосудистыми маль-формациями. Yaşargil [33] приводит два наблюдения сочетания ДСМА со стенозами бифуркации ВСА, аневризмами и коллатеральным кровотоком, схожи-ми с таковыми при болезни Мойя-мойя. Noguchi [37] и Yamamoto [4] представили описание редкого соче-тания УСМА и АВМ.

Особенности при эндоваскулярных манипуля-циях на ветвях УСМА и при открытом доступе в Сильвиеву щель. При использовании эндоваскуляр-ных методик, в том числе для лечения сосудистых мальформаций, важно иметь информацию относи-тельно анатомического подтипа УСМА и ДСМА, а также их бассейнов (кора, базальные ядра) [19]. Помимо этого, УСМА меньшего диаметра по сравне-нию с основным стволом может вызывать проблемы при осуществлении эндоваскулярного доступа [9]. При выполнении открытого доступа нейрохирург также должен иметь представление о вариантах от-хождения лентикулостриарных артерий и других перфорантов [15], поскольку открытие Сильвиевой щели широко используется для доступа к сосудам Виллизиева круга [24].

Сведения об аномальном разветвлении СМА имеют большое значение при планировании хи-рургического лечения аневризм [11, 12]. Угол от-хождения УСМА от основного ствола может быть достаточно острым, что осложняет доступ и услож-няет выбор угла наложения клипса [9]. Для приня-тия адекватного решения необходимо определить тип удвоения СМА и анатомические взаимоотноше-ния между ней и аневризмой [13].

ДСМА не вызывает проблем при контралате-ральном птериональном или межполушарном до-ступе. Однако при ипсилатеральном птериональном доступе нужно уделять особое внимание ее пер-форантным ветвям, кровоснабжающим глубин-ные структуры головного мозга [14]. Выключение ДСМА может приводить к грубому неврологическо-му дефициту [15].

Участие в кровоснабжении бассейна СМА. УСМА и ДСМА являются полноценными сосудами, участвуя в кровоснабжении бассейна СМА.

УСМА играет роль в кровотоке лобной доли и базальных ядер, однако не имеет большого значения для основного бассейна СМА [12]. УСМА питает кору височного полюса и бассейны передней и/или средней височных артерий.

ДСМА питает корковые бассейны орбитоф-ронтальной и/или префронтальной и центральных артерий. [6, 11, 20, 22]. ДСМА могут достигать кли-новидного сегмента и частично осуществлять кро-воснабжение полосатого тела, и даже островковой и теменной коры [5]. В сообщении Jain [6] указывает-ся, что УСМА и ДСМА могут питать латеральный отдел орбитальной поверхности лобной доли.

Сведения об аномальном разветвлении СМА имеют большое значение для коллатерального кро-воснабжения при ишемии головного мозга. Двойное кровоснабжение полушария при УСМА способствует лучшему прогнозу при инсультах, даже при окклю-зии одной из СМА [3]. Несмотря на малый диаметр, ДСМА участвует в кровоснабжении обширных терри-торий [34]. При инсульте она может формировать кол-латеральный кровоток для лобной доли и базальных ядер [15, 16], однако недостаточно эффективно кро-воснабжает весь бассейн СМА [11]. Nakamura с соавт. [14] приводят наблюдение аплазии СМА в сочетании с ДСМА, питающей большую часть бассейна СМА.

Сочетание с эпилепсией. В литературе име-ются данные о более частой распространенности аномалий строения СМА у пациентов с эпилеп-сией. В частности, Ito [35] указывал на вероятную связь между ДСМА и эпилепсией. В исследовании Yamamoto и соавт. [4] частота УСМА или ДСМА по данным церебральной ангиографии в группе паци-ентов с эпилепсией была выше.

Анализ собственных клинических наблюденийКлиническое наблюдение № 1Пациент 3., 38 лет обратился в ГАУЗ

«Межрегиональный клинико-диагностический центр» с жалобами на давящие головные боли в лоб-ной и височных областях, иногда сопровождающие-ся гиперемией склер.

Анамнез: головная боль беспокоит в течение года, возникает утром при пробуждении, до не-скольких раз в неделю. N.St.: без особенностей. Диагноз: краниалгия напряжения. Синдром вегета-тивной дисфункции.

Для исключения органической патологии в го-ловном мозге пациенту было проведено МРт ис-следование на магнитно-резонансном томографе Signa Horizon 1.5т (Ge medical Systems, США). Протокол включал в себя последовательности: T2 propeller, fluid attenuated inversion recovery (FlaIr), T1 Se, diffusion weighted imaging (dwI) c b value = 0 и 1000. Была выполнена МРА церебраль-ных артерий в режиме 3d ToF.

50



По данным МРт изменения в головном мозге не определяются. На МРА (рис. 2) отмечается уд-воение М1 сегмента правой СМА. Диаметр ано-мальной СМА незначительно меньше основного ствола СМА. Аномальная СМА распространяется параллельно ходу основного ствола, без видимых периферических ветвей. В стенке удвоенной СМА отмечается незначительное выбухание. также отме-чается незначительное относительное уменьшение диаметра правой ВСА.

Клиническое наблюдение № 2 Пациентка С., 59 лет госпитализирована в от-

деление нейрохирургии ГАУЗ «Межрегиональный клинико-диагностический центр» с диагнозом «Нормотензивная сообщающаяся гидроцефалия».

Жалобы при поступлении: неустойчивость при ходьбе, нарушения мочеиспускания. Анамнез забо-левания: считает себя больной на протяжении не-скольких месяцев. Обострение после стресса. N.St.: Черепные нервы без патологии. Расстройства чув-ствительности и движений не выявлены. Мышечный тонус вязкий, оживление проприоцептивных рефлек-сов. Координаторные пробы с дизметрией. Асинергия Бабинского. В позе Ромберга неустойчива. Походка шаткая с расширенной базой опоры. Диагноз: Нормотензивная сообщающаяся гидроцефалия.

Пациентке выполнено вентрикуло-перитонеаль-ное шунтирование.

В послеоперационном периоде пациентке было проведено МРт исследование головного мозга на магнитно-резонансном томографе Signa Horizon 1.5т (Ge medical Systems, США). Протокол включал в себя стандартные последовательности: T2 propeller, FlaIr, T1 Se, dwI c b value = 0 и 1000, МРА.

По данным МРт (рис. 3) визуализируется вен-трикулярный шунт, проведенный в правый боковой желудочек. Отмечается сглаженность корковых бо-розд больших полушарий и симметричное расши-рение желудочковой системы, расширение большой затылочной цистерны, гипоплазия червя мозжечка.

На МРА (рис. 4) выявлено удвоение левой СМА. В проекции сифона правой ВСА имеется локаль-ное выбухание стенки на 1.5 мм. Диаметр аномаль-ной СМА незначительно меньше основного ствола СМА. Аномальная СМА идет параллельно основно-му стволу, без видимых периферических ветвей.

В послеоперационном периоде отмечался ре-гресс симптомов нормотензивной гидроцефалии, уменьшение объема желудочковой системы.

ОбсуждениеУдвоение СМА выявлено у двоих пациентов.

Всего за 4 года (2009-2012 гг) проанализировано 1020 МРА, таким образом, частота данной анома-лии составила около 0,19%. Согласно литератур-ным данным, распространенность данной аномалии выше. Несоответствие может объясняться меньшей распространенностью УСМА в нашей популяции или недостаточной разрешающей способностью МРА для ее выявления.

В приведенных клинических наблюдениях удвоение СМА установлено на основании следу-ющих признаков: устья аномальных сосудов лока-лизуются в проекции терминальных отделов ВСА. Аномальные артерии распространяются параллель-но основным стволам СМА в Сильвиевой щели. Аномальный ствол по диаметру сопоставим с основ-ной СМА в первом случае, и незначительно меньше во втором случае, что согласуется с литературными данными. Достоверные признаки перфорантных ветвей не определяются. В обоих наблюдениях ано-мальные стволы формируют полноценные корковые ветви в проекции височных полюсов, а также перед-них отделов височных долей.

Визуализирующиеся незначительные выбухания в проекции сифона ВСА в первом случае и ствола аномальной СМА во втором случае, наиболее веро-ятно, обусловлены мелкими вторичными ветвями или артефактами, связанными с методикой иссле-дования, разрешение которой ниже по сравнению с

Рис. 2. мРа церебральных артерий пациента 1

Рис. 3. мРТ головного мозга пациентки 2

Рис. 4. мРа церебральных артерий пациентки 2

51




церебральной ангиографией. тем не менее, с учетом данных литературы, нельзя полностью исключить наличие микроаневризм указанной локализации.

Помимо этого, у пациента 1 выявлена относи-тельная гипоплазия ипсилатеральной ВСА, что соответствует литературным данным. также не ви-зуализируются обе ЗСА, что может быть признаком их гипоплазии.

В наблюдении 2 также не визуализируются ЗСА с обеих сторон и ПСА. Кроме того, у нее выявляется гипоплазия основной артерии и обеих позвоночных артерий. также отмечается аномалия строения кра-нио-вертебрального перехода (КВП) – гипоплазия

червя мозжечка и расширение большой затылочной цистерны. В доступной литературе не найдены дан-ные о сочетании удвоения СМА и аномалий КВП.

ВыводыУСМА и ДСМА являются редкими аномалия-

ми интракраниальных артерий. Важно выявлять и дифференцировать их, поскольку ДСМА чаще соче-тается с другими сосудистыми аномалиями, в том числе, с аневризмами церебральных артерий. Кроме того, УСМА и ДСМА играют важную роль в кровос-набжении структур головного мозга. Всё это имеет значение при планировании хирургического вмеша-тельства при его необходимости.

1. osborn r.e. Cerebral arterial fenestration / r.e. osborn, G. Kirk // Comput radiol. — 1987. — № 11. — Р. 141 – 145.

2. Tabuse m. The usefulness of 3d-CTa for the diagnosis of a ruptured aneurysm at the origin of the duplicatedmiddle cerebral artery: case report. / m. Tabuse, H., wakamoto H. miyazaki, N. Ishiyama // No Shinkei Geka. — 2002. — № 30. — Р. 327 – 331.

3. Vila moriente N. anatomical variations of the middle cerebral artery: duplication and accessory artery. Implications in the treatment of acute stroke / N. Vila moriente, m. millán Torné, J. Capellades Font и др. // rev Neurol. — 2004. — № 38. — Р. 732 – 735.

4. Yamamoto H. accessory middle cerebral artery and duplication of middle cerebral artery – terminology, incidence, vascular etiology, and developmental significance / H. Yamamoto, T. marubayashi, T. Soejima и др. // Neurol med Chir. — 1992. — № 32. — Р. 262 – 267.

5. Crompton m.r. The pathology of ruptured middle-cerebral aneurysms with special reference to the differences between the sexes // lancet — 1962. — №2. — Р. 421 – 425.

6. Jain K.K. Some observations on the anatomy of the middle cerebral artery. // Can J Surg. — 1964. — №7. — Р. 134 – 139.

7. baptista a.G. Studies on the arteries of the brain. 3. Circle of willis: morphologic features // acta Neurol Scand. — 1964. — № 40. — Р. 398 – 414.

8. Teal J.S. anomalies of the middle cerebral artery: accessory artery, duplication and early bifurcation / J.S. Teal, C.l., rumbaugh r.Th. bergeron, H.d. Sagall // aJr. — 1973. — № 118. Р. 567 – 575.

9. Kimura т. Treatment of unruptured aneurism of duplication of middle cerebral artery / T. Kimura, a. morita // Neurol med Chir. — 2010. — № 50. — Р. 124 – 126.

10. Fuwa I. Intracranial aneurysms associated with the accessory middle cerebral artery and duplication of the middle cerebral artery. report of two cases / I. Fuwa, Y. matsukado, H. wada // Neurol med Chir. — 1984. — № 24 . — Р. 207 – 211.

11. Komiyama m. middle cerebral artery variations: duplicated and accessory arteries / m. Komiyama, H. Nakajima и др. // aJNr — 1998. — № 19. — Р. 45 – 49.

12. Chang H.Y. middle cerebral artery duplication: classification and clinical implications / H.Y. Chang, m.S. Kim // J Korean Neurosurg Soc. — 2011. — № 49. — Р. 102 – 106.


52

Том V, № 2, 2013лиТеРаТуРный оБзоР


глиосаРкома: моРФология, молекуляРная генеТика, лечение, оБзоР лиТеРаТуРы

мацко д.е.1,3,5,6, мацко м.в.1 ,свистов д.в.2, улитин а.Ю.1, иевлева а.г.4, желбунова е.а.5, кальменс в.я.1, мартынов Б.в.2, Беляков к.в.2, имянитов е.н.4

1 РНХИ им. проф. А. Л. Поленова, 2 ВМедА им. С. М. Кирова,

3 СПбГУ, 4 НИИ онкологии им. Н. Н. Петрова,

5 ЛДц МИБС им. С. М. Березина, 6 СПб КНпц СВНП (о)

Санкт-Петербург

gliosaRcoma: moRPhologY, moleculaR genetics, chemotheRaPY, ReVieW oF the liteRatuRe

matsko D.e.1,3,5,6, matsko m.V.1, svistov D.V.2,ulitin a.Y.1, ievleva a.g.4, zhelbunova e.a.5, Kalmens V.Ya.1, martynov b.V.2, belyakov K.V.2, imyanitov e.n.41 russian Neurosurgery Institute n. a. a.l. polenov,

2 S.m. Kirov military medical academy, 3 St. petersburg State university,

4 N.N. petrov research Institute of oncology, 5 berezin diagnostic and Treatment Center of the International Institute of biological Systems,

6 St. petersburg Clinical scientific-practical center of oncology, Saint petersburg

глиосаркома – редкая опухоль головного мозга, гистологическая структура которой представлена двумя порциями - злокачественной глиальной и малигнизированной мезенхимальной. гистогенез глиосарком остается предметом дискуссии. в настоящее вре-мя глиосаркома рассматривается как вариант глиобластомы, хотя име-ются значительные отличия в рентгенологической и молекулярно-генетической картине этих опухолей. одной из особенностей этих опухолей является более высокий (по сравнению с глиобла-стомой) риск метастазирования однако, за наш более чем 30-летний опыт мы ни разу не наблюдали отдаленные метастазы. возможно это связано с тем, что отсутствуют какие либо рекомендации по выполнению дополнительных методов исследования (кТ/мРТ органов грудной клетки и брюшной полости) при рецидиве гс. Результаты лечения глиосарком остаются неудовлетворительными, что требует разработки новых терапевтических подходов. Подбор химиотерапевтиче-ских агентов у этих больных должен основываться на результатах молекулярно-генетического анализа опухоли и, по всей видимости, должен отличаться от стандартных схем, принятых для лечении глиобластом. в статье представлены современные сведения о морфологическом строении, иммуногистохимических и молекулярно-генетических особенностях глиосарком. Приведено собственное наблюдение, на основе которого рассмотрены вопросы гисто- и морфогенеза, особенности течения заболевания и необычного распространения этой своеобраз-ной опухоли по субдуральному пространству.

клЮчевые слова: глиосаркома, глиобластома, иммуногистохимия, молекулярная генетика.

gliosarcoma is a rare brain tumor, with the histological structure represented by areas of malignant glial and malignant connective tissue. gliosarkoma histogenesis remains a subject of debate. at the present time gliosarcoma is considered as a variant of glioblastoma, although, there are significant differences in X-ray and molecular-genetic patterns of these tumors. one of the features of these tumors(compared to the gbm) is the higher risk of metastasis, however, for our more than 30 years of experience we have never observed a distant metastasis. Perhaps this is due to the fact that there are no recommendations for the implementation of additional studies (ct/mRi of thorax and abdominal cavity) at recurrence of gliosarcoma.

the results of treatment of gliosarkomas remains poor, which requires the development of new therapeutic approaches. selection of chemotherapeutic agents in these patients should be based on the results of molecular genetic analysis of the tumor and is likely to differ from the standard schemes adopted for the treatment of glioblastoma multiforme. this article presents the current data on the morphological structure, immunohistochemical, and molecular genetic char-acteristics of gliosarkomas. also we present the case report, based on which the issues of histo-and morphogenesis of these rarer tumors are considered.

KeYWoRDs: gliosarcoma, glioblastoma, immunohistochemistry, molecular genetics

53

Том V, № 2, 2013мацко д.е. с соавт.


Глиосаркома (ГС) – редкое опухолевое заболе-вание головного мозга, гистологически представ-ленное как участками злокачественной глиальной опухоли, так и зонами малигнизированной соедини-тельной ткани. Глиальный компонент представлен глиобластомой (ГБ), а мезенхимальный, как прави-ло, фибросаркомой или злокачественной фиброзной гистиоцитомой. термин впервые был предложен H. Stroebe в 1895 г., однако не получил широкого рас-пространения до 1955 г, когда I. Feigen и S. Gross описали три случая ГС и попытались выделить эту опухоль в отдельную нозологическую группу [1, 2]. В настоящее время в соответствии с классификацией ВОЗ последнего пересмотра (2007) ГС рассматрива-ется как вариант ГБ. По данным разных авторов, ГС составляет 0,48 % от числа всех первичных опухолей головного мозга и от 1 до 8 % всех злокачественных глиальных опухолей [3-5]. Частота встречаемости этих опухолей составляет в Европейских странах и США 1:1000000 в год [6]. Чаще всего, ГС выявляется в пятой – седьмой декадах жизни, поражая несколь-ко чаще мужчин, чем женщин (1,4-1,8:1) [5, 7, 8]. У детей ГС развивается крайне редко, хотя подобные сообщения встречаются в литературе [9, 10]. ГС, в подавляющем большинстве случаев, располагает-ся супратенториально, наиболее часто локализуясь в височных (34 %), лобных (18,7 %) и теменных (15 %) долях полушарий головного мозга. Крайне редко (1,4 %), ГС располагаются субтенториально [11]. ГС не склонна диссеминировать по оболочкам мозга, ликворным или периваскулярным пространствам, при этом в литературе встречаются единичные описания случаев первичного диффузного лепто-менигиального глиосаркоматоза [12]. В связи с этим обстоятельством, а также из-за редкости ГС приво-дим наше наблюдение.

Больная К., 48 лет госпитализирована с жалоба-ми на прогрессирующую слабость в правых конеч-ностях, тремор кистей рук, нарушение внимания, снижение памяти и головную боль с июня 2011 г. На МРт головного мозга в сентябре 2011 г. выявлена опухоль левой лобной доли с прорастанием в колено мозолистого тела, сдавлением переднего рога право-го бокового желудочка и выраженным перитумороз-ным отеком (рис. 1, а, б).

Через 4 мес после появления симптомов вы-полнена костно-пластическая трепанация черепа и удаление опухоли. Гистологическое заключение – анапластическая астроцитома с трансформацией в ГБ (G IV). На контрольной МРт – картина после удаления опухоли левой лобной доли (рис. 1, в, г).

В послеоперационном периоде больной проведен курс лучевой терапии (СОД 51 Гр) с в/в однократ-ным введением винкристина 3 мг и кармустина 159 мг, а также 4 цикла монохимиотерапии темозоломи-дом по стандартной схеме. На МРт (апрель 2012 г) выявлена только субарахноидальная гигрома левой гемисферы (рис. 1, д, е).

Рис. 1. глиосаркома. динамика мРТ. а, б – вид опухоли перед первой операцией. характерная картина злокачественной нейроэктодермальной опухоли; в, г – мРТ через 20 дней после операции. опухолевой ткани не определяется; д, е – мРТ через 6, 5 мес после операции. Распространенные изменения в субдуральном пространстве.; ж, з – мРТ через 9 мес после операции. Прогрессирование процесса.

а б

в г

д е

ж з

54



Процесс прогрессировал (рис. 1, ж, з) и 1 августа 2012 г была проведена повторная операция: удале-ние округлого плотно-эластичного очага в области полюса левой лобной доли, который интраопераци-онно в ультрафиолетовом свете давал яркое розо-вое свечение, очерчивающее границы опухоли. Над этим очагом располагалась синюшно-серая ткань мягко-эластичной консистенции толщиной около 2 мм, не дающая свечения и распространяющаяся по поверхности мозга к средней черепной ямке. эти проявления были расценены как канцероматоз твер-дой мозговой оболочки.

При пересмотре гистологических препаратов от первой операции подтвержден диагноз ГБ (рис. 2). Материал от второй операции был представлен дву-мя совершенно различными по микроскопическому строению образцами тканей. В одной из них (услов-но – «глиобластомная порция») имелась характерная картина ГБ с чрезвычайно выраженной пролифе-рацией сосудов опухоли и их эндотелия (рис. 3, а). Саркоматозный рост в этой порции не определялся. Вторая опухоль была расценена как миксофибросар-кома (фибросаркома – миксоидный тип) без каких-либо элементов нейроэктодермальной опухоли при проведении световой микроскопии («саркоматозная порция») (рис. 3, б).

Проведено иммуногистохимическое (ИГХ) ис-следование материала от первой операции (из-за его малого количества было использовано лишь два антитела) и обеих порций опухоли, удаленной во время повторной операции. Результаты ИГХ ис-следования представлены в табл. 1 и на рис. 3 (в-м).

Заключительный гистологический диагноз: глиосаркома.

Из парафиновых блоков материал от 1-й и из обеих порций от 2-й операций был забран на мо-лекулярно-генетическое исследование. Выделить РНК удалось лишь из материала от первой опера-ции, при этом были получены следующие данные: высокий уровень экспрессии генов – beta-tubulin

III; ercc1; mGmT; VeGF (сосудисто-эндотелиаль-ный фактор роста); pdGFra (тромбоцитарный фактор роста), что говорит о биологически край-не агрессивном течении заболевания и отсутствии чувствительности опухоли к препаратам плати-ны, алкилирующим цитостатикам (в том числе и к темозоломиду), растительным винкаалкалоидам (винкристин).

Стандартов лекарственной терапии больных с ГС нет, но очевидно, что подход к лечению опухоли с мезенхимальным компонентом должен отличаться от терапии ГБ. Препаратами выбора в данном случае должны быть помимо алкилирующих цитостатиков, антрациклиновые антибиотики, ингибиторы топои-зомеразы I и II. В нашем случае у пациентки был вы-сокий уровень экспрессии гена Top2a, при котором было возможно прогнозировать чувствительность неоплазмы к противоопухолевому антибиотику ан-трациклинового ряда – доксорубицину, однако состо-яние больной не позволило провести вторую линию лекарственной терапии, так как процесс быстро про-грессировал, кроме того, ситуация была признана иноперабельной. Безрецидивный период после пер-вой операции (на фоне лучевой терапии и лечения те-мозоломидом) составил 9 мес, общая выживаемость от момента диагностики – 12 мес.

а бРис. 2. глиосаркома. материал от первой операции. картина глиобластомы. а – общий вид. окраска гематоксилином и эозином. × 200; б – экспрессия маркера пролиферативной активности Ki-67. иммунопероксидазное окрашивание. × 200.

Таблица 1иммуногистохимическая характеристика глиосаркомы*

антитело/материал материал от 1-й операцииматериал от 2-й операции

глиобластомная порция саркоматозная порцияGFap +++ +++ единичные клеткиKi-67 около 30 % около 38 % около 17 %

panCK ++ единичные клеткиSma ++ +Cd34 только в стенках сосудовVim +++ +++

S-100 +++ -ema +++ -

* gFaP – глиальный фибриллярный кислый белок; Ki-67 – маркер пролиферативной активности; PancK – коктейль цитокератинов, более всего характерный для эпителиальных опухолей; sma – гладкомышечный актин; cD34 – эндотелиально-сосудистый маркер; Vim – виментин (маркер мезенхимальных новообразований); s-100 – белок, экспрессирующийся в нервной ткани, меланоме, липосаркоме; ema – эпителиальный мембранный антиген.

55



В 1990 году J. meis сформулировал гистоло-гические критерии, которые позволяют отнести опухоль к ГС [13]. это биморфная опухоль, состо-ящая из двух злокачественных и четко определяе-мых клеточных популяций, одной из них является астроцитарная опухоль, отвечающая критериям, необходимым для постановки диагноза ГБ, второй

компонент представляет собой веретеноклеточную саркому, при этом, как минимум, один участок сар-коматозной ткани должен полностью занимать поле зрения при стократном увеличении микроскопа.

Гистогенез ГС до сих пор является предметом дискуссий. Многие авторы предполагают, что сар-коматозный компонент ГС развивается в результате злокачественной трансформации мезенхимальной ткани под воздействием факторов роста и онкогенов, выделяемых злокачественным глиальным компонен-том (так называемая горизонтальная злокачественная трансформация [14]. I. Feigin и S. Gross считали, что ГС возникает в результате опухолевой трансформа-ции эндотелия сосудов в предсуществующей ГБ [2], что было подтверждено рядом исследований, кото-рые обнаружили в саркоматозном компоненте эндо-телиальные маркеры, такие как антигены к фактору Виллебранда и uea-1 [15, 16]. Однако дальнейшие ИГХ исследования не выявили в саркоматозном ком-поненте опухоли подобных маркеров [17].

N. Kochi с коллегами (1987) на основании экс-прессии в ткани ГС GFap, антигена к фактору Виллебранда и моногистиоцитарных маркеров, предположили, что основная часть ГС вероятнее всего исходит из гистиоцитов периваскулярных пространств ГБ [18]. Во многом этот вывод базиро-вался на обнаружении в саркоматозном компоненте опухоли альфа-1-антитрипсина, который, являясь с одной стороны, моногистиоцитарным маркером, также выявляется и в участках некроза, и в зонах неспецифической моноцитарно-макрофагальной ре-акции. J. perry с соавторами (1995), в свою очередь, определили в тканях ГС высокий уровень эксперс-сии гладкомышечного актина, что позволило им вы-двинуть гипотезу о формировании саркоматозного

а б

д е

и к

Рис. 3. глиосаркома. в левом столбце (рис. а, в, д, ж, и, л) глиобластомная порция, в правом (рис. б, г, е, з, к, м) – саркоматозная.

а – характерная картина глиобластомы с некрозом и выраженной пролиферацией эндотелия сосудов; б – картина фибросаркомы с миксоидным компонентом (миксофибросаркома) без признаков нейроэктодермальной опухоли. а, б – окраска гематоксилином и эозином. × 200; в, г – экспрессия глиального фибриллярного кислого белка. в – «ковровое» окрашивание глиального компонента с отсутствием окрашивания в пролиферирующих эндотелиальных клетках. × 200; г – окрашивание единичных саркоматозных клеток. × 400; д, е – экспрессия Ki-67. × 200; ж, з – экспрессия цитокератинов (PancK). ж - × 200; з - × 400; и, к – экспрессия гладкомышечного антигена в периваскулярных веретеновидных структурах обеих порций. × 200; л – экспрессия cD34 в стенках пролиферирующих сосудов глиобластомной порции». × 50; м – экспрессия виментина в саркоме. × 200.

в г

л м

ж з

56



компонента в результате пролиферации гладкомы-шечных клеток сосудов предсуществующей ГБ [7].

С другой стороны, существует теория, согласно которой саркоматозный компонент образуется в ре-зультате дедифференцировки глиальной ткани с поте-рей глиальными элементами GFap-позитивности [14].

такого же мнения придерживается m. Nagaishi с коллегами (2012). Проведя тщательный хромосом-ный анализ, они выявили, что в мезенхимальном компоненте опухоли в отличие от глиального име-ется увеличение числа копий 13q13.3-q14.1 участка хромосомы с расположенными там генами SToml3, Frem2, lHFp, которые играют важную роль в эпи-телиально-мезенхимальном переходе. При даль-нейшем исследовании обнаружили амплификацию генов SToml3, Frem2, lHFp исключительно в ме-зенхимальной порции опухоли с частотой 14 (22%), 10 (16%) и 7 (11%) соответственно и более интен-сивное окрашивание (сверхэкспрессия) SToml3 и Frem2 [19].

В настоящее время наиболее убедительно зву-чит теория, согласно которой и глиальный, и сарко-матозный компоненты ГС имеют моноклональное происхождение (об этом свидетельствует наличие идентичных генетических повреждений в обоих компонентах опухоли) и, скорее всего, развиваются из клеток-предшественников глии. Еще в 1984 г b. ducatman и b. Scheithauer предложили концепцию «эктомезенхимы» – существование клеток нервного гребня, которые могут в дальнейшем приобретать как нейроэктодермальную, так и мезенхимальную дифференцировку [20]. w. biernat с соавторами пока-зали, что и в глиальной и в мезенхимальной порциях опухоли имеется идентичная мутация гена Р53 [21]. Далее r. reis с коллегами в 2000 г. обнаружили иден-тичные мутации гена pTeN, делецию в коротком пле-че 16 хромосомы и амплификацию CdK4 гена [22].

При ИГХ исследовании в глиальном компоненте обнаруживается глиальный фибриллярный кислый белок, а в саркоматозном – виментин и ретикулин. При необходимости проводят дополнительные окрашивания с антителами: Sma, deS, CK, что по-зволяет произвести уточнение гистологического ва-рианта саркоматозного компонента [17, 18].

В 2002 г. b. Аctor с соавторами провели молеку-лярно-генетическое исследование 20 ГС с помощью метода сравнительной геномной гибридизации и ИГХ-методов. По их данным у больных с ГС наи-более часто встречаются генетические альтерации в 7 хромосоме (75 %). Увеличение копийности гене-тического материала отмечалось: в Х хромосоме – у 20 % пациентов, в 20q и 9q хромосомах – в 15 %, в Y хромосоме – в 14 % и в 21q хромосоме – в 10 % случаев. Потеря генетического материала наблюда-лось в 10 и 9р хромосомах в 35 %, а в 13q хромосоме – в 15 % [23]. При этом в 57 % случаев хромосом-ные аберрации наблюдались одновременно как в глиальной, так и в саркоматозной части образцов. В исследовании 2011 г C. Jimenez с коллегами провели

сравнительный анализ хромосомных повреждений в саркоматозной и глиальной порциях и пришли к следующим выводам [24]. В обеих порциях имеют-ся: потеря генетического материала в 9p, 10, 11q и 13q хромосомах; увеличение копийности генетиче-ского материала в 19 и 20 хромосомах; и только в саркоматозной порции наблюдались как потеря, так и увеличение копий генетического материала в 3 хромосоме. Подобное мнение относительно часто-ты аберраций в 3 хромосоме высказал r. boerman с соавторами еще в 1996 году [25]. Повреждения в 3q хромосоме включают:

1) потерю региона 3q27.3 – 3q28 с находящимся на нем геном Claudin-1, который отвечает за кле-точную адгезию и эпителиально-мезенхимальный переход;

2) потерю региона 3q26.33 – 3q27.1, включающего ген Sox2, отвечающего за эмбриональное развитие и определение дальнейшей судьбы клетки;

3) потерю региона 3q26.1 – 3q26.1 с находящимся на нем геном pdCd10, который отвечает за клеточ-ный апоптоз и образование новых сосудов;

4) потерю региона 3q28 – 3q28, включающего ген Tp63, отвечающего за развитие и поддержание многослойности эпителиальной ткани;

5) потерю региона 3q27.1 – 3q27.3 с находящимся на нем геном dVl3, который регулирует клеточную пролиферацию;

6) увеличение копии участка 3q28 – 3q28, вклю-чающего ген FGF12, отвечающего за развитие и кле-точный рост, морфогенез и репарацию;

7) увеличение копии участка 3q27.1 – 3q27.3 с находящимся на нем геном map3K13, который активирует mapK8/JNK сигнальный путь, кон-тролирующий клеточный рост, дифференцировку, выживание клетки и апоптоз.

8) увеличение копии участка 3q26.31 – 3q26.33, включающего ген Tbl1Xr1, который регулирует клеточную дифференцировку.

Среди генетических альтераций в ГС чаще все-го наблюдались мутации в гене pTeN (45 %) и гене Р53 (24 %), а также амплификации в генах: CdK4 (11 %), mdm2 (8 %), eGFr (8 %) и pdGFra (3 %) [23]. Частота мутаций гена pTeN, амплификаций CdK4 и mdm2 практически не отличается от таковых в первичных ГБ. Что касается мутации гена p53, то при ГС они встречаются чаще, чем при первичных ГБ (24 % vs 11 %) [23, 26]. Амплификация гена, кон-тролирующего экспрессию рецепторов к эпидер-мальному фактору роста (eGFr), в ГС наблюдается гораздо реже (0 %–13 %), чем в первичных ГБ (39 %–50 %) [23, 25, 26]. это касается и гена pdGFra частота амплификации которого в первичных ГБ составляет 8–16 %, сверхэкспрессия, определяемая полимеразной цепной реакцией (ПцР) – 24–33 %, а иммуногистохимическая экспрессия (+++) – 33 % [27, 28], что значительно чаще, по сравнению с ГС.

В свою очередь, проведенное в 2008 г исследова-ние молекулярно-генетического статуса ГБ и ГС с

57



использованием FISH анализа (флюоресцентная ги-бридизация in situ) продемонстрировало следующие генетические закономерности [29]:

1) делеция гена p16 в ГБ – 65 %, в ГС – 73 %;2) делеция 10 хромосомы в ГБ – 54 %, в ГС – 53 %;3) делеция гена pTeN в ГБ – 22 %, в ГС – 13 %;4) амплификация гена eGFr в ГБ – 27 %, в ГС – 13 %;5) увеличение копий генетического материала 7

хромосомы в ГБ – 48 %, в ГС – 60 %;6) делеция гена rb1 в ГБ – 25 %, в ГС – 31 %;7) амплификация гена pdGFra в ГБ – 7 %, в ГС – 8 %.Из генетических аберраций только делеция гена

pTeN и амплификация гена eGFr чаще наблюда-лись в первичной ГБ по сравнению с ГС по данным FISH анализа.

Что касается ИГХ-методов, то были получены следующие результаты: сверхэкспрессия гена p53 в ГБ была выявлена в 34 % случаев, в ГС – в 35 %; сверхэкспрессия eGFr для ГБ и ГС составили 29 % и 18 % соответственно [29].

Вне зависимости от метода определения (ИГХ, ПцР, FISH анализ) экспрессия и амплификация гена eGFr однозначно более характерна для первичных глиобластом.

В 2012 году d. lee, исследовав частоту метили-рования промотора гена mGmT у 26 больных с ГС, выявил, что в отличие от ГБ, где она достигает 43 – 47 %, в ГС эта цифра составляет всего 11,5 % [30].

Впервые метастазирование ГС описали T. ehrenreich и J. devlin еще в 1958 году [31]. Считается, что ГС метастазирует за пределы центральной нерв-ной системы чаще, чем ГБ, возможно за счет нали-чия в ГС мезенхимального компонента, большей активности цитокинов и других факторов. так по данным T. l. beaumont с соавторами (2007) частота метастазирования ГС составляет 11 % [32], а ГБ – 0,2–1,2 % [33; 34].

В зарубежных источниках сообщается, что ГС чаще метастазирует в легкие (58–72 %) и печень (41–46 %), реже – в кости (15 %) и лимфатические узлы (7–18 %) [32, 35, 36].

T. l. beaumont с соавторами (2007) описали слу-чай, в котором у больного с ГС на аутопсии были выявлены множественные метастазы в мягкие ткани головы, слизистую оболочку верхней губы, стенку грудной клетки, плевру, легкие, перикард, миокард, брюшину, диафрагму, печень, поджелу-дочную железу, стенку желудка, почку, селезенку, щитовидную железу, корешки конского хвоста [32]. Причины такой высокой метастатической активно-сти ГС досконально пока остаются неизвестными.

При световой микроскопии первичный очаг и метастаз могут до неузнаваемости отличаться друг от друга при идентичном иммунофенотипе. Что касается ГС, то гистологическая картина метаста-тических очагов может быть представлена как ис-ключительно саркоматозной тканью [31, 37], так и сочетанием глиального и мезенхимального компо-нентов [38, 39].

Некоторые авторы полагают, что метастазирова-ние ГС, может быть спровоцировано применяющейся для лечения этих больных лучевой терапией, которая приводит к приобретению саркоматозным компонен-том более агрессивной ангиоинвазивности [35].

Проведя анализ зарубежных публикаций, мы пришли к выводу, что крайне редко приводится срав-нительное ИГХ исследование для первичного очага и метастатических отсевов, что не исключает наличие в ряде случаев первично множественного процесса. Наиболее четко метастазирование ГС в легкое обо-сновали r. dawar с коллегами (2012); так, в мета-статическом очаге правого легкого была выявлена сверхэкспрессия виментина и фокально GFap, при этом отсутствовали характерные для рака легко-го ИГХ-окраски: CK7, TTF1 [36]. За наш более чем 30-летний опыт мы ни разу не наблюдали ГС с отда-ленными метастазами. Возможно это связано с тем, что отсутствуют какие либо рекомендации по выпол-нению дополнительных методов исследования (Кт/МРт органов грудной клетки и брюшной полости) при рецидиве ГС, а также не все умершие больные были подвергнуты исследованию post mortem.

Конкретных рекомендаций по поводу лечения метастазов ГС до сих пор не существует. В качестве химиотерапии 2 линии (при метастазах в легкое) применялись следующие комбинации препаратов: адриамицин + ифосфамид (+ месна); гемцитабин + доцетаксел, однако результаты данной терапии пока неутешительны [36]. Выживаемость больных с ГС остается низкой и составляет без проведения лечения в среднем 4 мес, а при проведении лечения колеблет-ся от 6 до 14,8 мес (в среднем 8 – 9 мес) [5, 11, 13, 40].

Исследование, в которое было включено 353 паци-ента с ГС, показало зависимость (статистически не зна-чимую) общей выживаемости от следующих факторов: возраста пациента (менее 50 лет – более благоприятный фактор); пола (у мужчин прогноз чуть благоприятнее); проведения адъювантной лучевой терапии (средняя продолжительность жизни больных увеличивается с 4 мес до 10 мес) и в меньшей степени – от размера опу-холи и степени ее резекции. При проведении только стереотаксической биопсии опухоли средняя продол-жительность жизни составляла 4 мес, увеличиваясь до 7–11 мес при тотальном удалении опухоли [11]. В исследовании, к сожалению, не было указаний на то, какую химиотерапию получали больные.

d. lee с соавторами, анализируя продолжитель-ность жизни 26 пациентов с ГС пришли к выводу, что основными факторами, увеличивающими про-должительность жизни этих больных являются: тотальное удаление опухоли (и/или проведение радиохирургического лечения при продолженном росте) и последующая химиотерапия (темозоломид или схема pCV). В этом случае средняя продолжи-тельность жизни составила 24 мес против группы больных, получавших только лекарственную тера-пию (после стереотаксической биопсии). Их выжи-ваемость составила 8,7 месяцев [30].

58



Возвращаясь к нашему наблюдению, необходимо обсудить следующее. Какой была опухоль изначаль-но – «чистой» ГБ или уже ГС? Данные МРт, картина на операции и гистологическое исследование мате-риала от первой операции свидетельствуют в поль-зу первого варианта. таким образом, саркоматозный компонент развился в результате прогрессии ГБ, а не одновременно с ней, что поддерживает одну из концепций развития ГС. В пользу этого говорит и иммуногистохимическая экспрессия глиального фи-бриллярного кислого белка (рис. 3, в, г) и цитокерати-нов (рис. 3, ж, з) в отдельных клетках саркоматозной порции, что не характерно для «обычных» сарком.

Почему в процессе прогрессирования заболе-вания на первое место (как минимум по своему объему) вышла саркома, а ГБ была уже не столь значима? Возможно – это результат более или менее успешного химиолучевого воздействия на нейроэк-тодермальную порцию на фоне отсутствия лечения саркомы. Допустимо и более серьезное предположе-ние – лучевое воздействие индуцировало рост фи-бросаркомы. Не исключено, что опухоль изначально была бикомпонентной, но ее мезенхимальная со-ставляющая находилась в латентном состоянии. Ответы на эти вопросы, к сожалению, пока остаются только предположительными.

1. Stroebe, H. uber entstehung und bau der Gehirngliome / Stroebe H. // beitr pathol anat allg pathol – 1895. – Vol. 18. – p. 405 – 486.

2. Feigen, I. H. Sarcoma arising in glioblastoma of the brain / Feigen I. H., Gross S. w. // am J pathol. – 1955. – Vol. 31. – p. 633 – 653.

3. morantz, r. a. Clinical and pathological study of 24 cases of gliosarcoma / morantz r. a., Feigin I., ransohoff J. // J Neurosurg. – 1976. – Vol. 45. – p. 398 – 408.

4. meis, J. m. mixed glioblastoma multiforme and sarcoma. a clinicopathologic study of 26 radiation Therapy oncology Group cases / meis J. m., martz K. l., Nelson J. S. // Cancer. – 1991. – Vol. 67. – p. 2342 – 2349.

5. lutterbach, J. Gliosarcoma: a clinical study / lutterbach J., Guttenberger r., pagenstecher a. // radiother oncol. – 2001. – Vol. 61. – p. 57 – 64.

6. lantos, p. l. Tumours of the nervous system / lantos p. l., Vandenberg S. r., Kleihues p. // Greenfield’s neuropathology. – london: arnold, 1996. – p. 583 – 879.

7. perry, J. Clinicopathologic features of primary and postirradiation cerebral gliosarcoma / perry J., ang l., bilbao J. m. et al. // Cancer. – 1995. – Vol. 75. – p. 2910 – 2918.

8. ohgaki, H. Gliosarcoma / ohgaki H., Kleihues p., Cavenee w. K. // pathology and genetics of tumours of the nervous system. – IarC press – 2000 – p. 42 – 44.

9. okami, N. Infantile gliosarcoma: a case and a review of the literature / okami N., Kawamata T., Kubo o. et al. // Child’s Nerv Syst. – 2002. – Vol. 18. – p. 351 – 355.


10. Salvati, m. Childhood’s gliosarcomas: pathological and therapeutical considerations on three cases and critical review of the literature / Salvati m., lenzi J., brogna C. et al. // Childs Nerv Syst. – 2006. – Vol. 22. – №10. – p. 1301 – 1306.

11. Kozak, K. r. adult gliosarcoma: epidemiology, natural history, and factors associated with outcome / Kozak K. r., mahadevan a., moody J. S. // Neuro oncol. – 2009. –Vol. 11. – №2 – p. 183 – 191.

12. watanabe, Y. primary diffuse leptomeningial gliosarcomatosis / watanabe Y., Hotta T., Yoshioka H. et al. // J Neurooncology. – 2008. – Vol. 86. – p. 207 – 210.

13. meis, J. m. Gliosarcoma: a histologic and immunohistochemical reaffirmation / meis J. m., Ho K. l., Nelson J. S. // mod pathol. – 1990. – Vol. 3. – №1. – p. 19 – 24.

14. Goldenberg, d. m. In vivo horizontal oncogenesis by a human tumour in nude mice / Goldenberg d. m., pavia r. a. // proc Natlacad Sci uSa. – 1982. – Vol. 79. – p. 2389 – 2392.

15. Schiffer, d. GFap, F VIII/r ag, laminin and fibonectin in gliosarcomas: an immunohistochemical study / Schiffer d., Giordana m. T., mauro a. et al. // acta Neuropathol. – 1984. – Vol. 63. – p. 108 – 116.

16. Green, H. S. The development of sarcomas from transplants of hyperplastic stromal endothelium of glioblastoma multiforme / Green H. S., Harvey e. K // am J pathol. – 1968. – Vol. 53. – p. 483 – 499.

17. mcComb, r. d. Immunohistochemical detection of Factor VIII/von willebrand factor in hyperplastic endothelial cells in glioblastoma multiforme and mixed glioma-sarcoma / mcComb r. d., Jones T. r., pizzo S. V., bigner d. d. // J Neuropath exp Neurol. – 1982. – Vol. 41. – p. 479 – 489.


59

Том V, № 2, 2013Трушин П.в. с соавт.


эпидермоидная киста (эК) или эпидермоид – редкая доброкачественная опухоль, которая со-ставляет 0,2 – 1,8 % всех внутричерепных ново-образований [Fox b. d., Yamakawa K., Tancredi a., Yoshizato K. , laing a.d. , Hakyemez b. , osborn a.G.]. эК с одинаковой частотой встречаются как у мужчин, так и у женщин. Впервые эпидермоидные кисты были описаны J. Cruveilhier и названы we Jr dandy “самыми красивыми опухолями тела “. Пик заболеваемости эК приходится на II и IV декады жизни [Мурусидзе Н. А.].

эпидермоидные кисты возникают в результате аберрации эпителиальных зачатков или секвестра-ции элементов эктодермы, которые происходят в период между 3 и 5 неделями внутриутробного раз-вития [david m., love J.G., macCarty C.S.]. Возможен вторичный характер образования эК путем меха-нического занесения кожных элементов в субарах-ноидальное пространство, главным образом, во время люмбальных пункций, а также при открытых повреждениях черепа и транскраниальных опера-тивных вмешательствах [Choremis C., prall J. a., Karadag d., Smith C.m.l.].

внуТРичеРеПные ЭПидеРмоидные кисТы. оБзоР лиТеРаТуРы

Трушин П.в., улитин а.Ю., Размологова о.Ю., лавровский П.в., Порсаев а.и.РНХИ им. проф. А.Л. Поленова,

СЗГМУ им. И.И. Мечникова, Санкт-Петербург

intRacRanial ePiDeRmoiD cYsts. ReVieW oF liteRatuRetryshin P. V., ulitin a. u., Razmologova o.u., lavrovskiy P. V., Porsayev a.i.

russian Neurosurgery Institute n. a. a.l. polenov, North-western State medical university n.a. I.I. mechnikov,

Saint peterburg

акТуальносТь: статья посвящена одной из актуальных проблем нейрохирургии. Тема внутричерепных эпидермоидных кист недостаточно представлена в отечественной медицинской литературе.

цель: показать развитие хирургии внутричерепных эпидермоидных кист. маТеРиалы и меТоды: произведен обзор 95 статей как зарубежных, так и отечественных авторов за

период с 1829 по 2012 годы. РезульТаТы: были обсуждены основные аспекты классификации, патогенеза, клинической картины,

диагностики, а также современная тактика хирургического лечения внутричерепных эпидермоидных кист. Представлен анализ причин осложнений и мер их профилактики.

клЮчевые слова: эпидермоидные кисты, классификация и патогенез, хирургическое лечение.

ReleVance: the article is devoted to the one of topical problem of neurosurgery. the theme of intracranial epidermoid cysts in domestic medical literature is represented insufficiently.

PuRPose: show the development of intracranial epidermoid cysts surgery. mateRials anD methoDs: we reviewed 95 articles, both foreign and domestic authors in the period from 1829 to 2012. Results: the main aspects of classification, pathogenesis, clinic, diagnostics and modern tactics of surgical

treatment of epidermoid brain cysts have been discussed. We reported the analysis reasons of complications and measures of prophylaxis.

KeY WoRDs: epidermoid cysts, classification and pathogenesis, surgical treatment.

В оториноларингологии до настоящего времени общепринятым считается термин «холестеатома», используемый при описании новообразований, воз-никающих при хронических средних отитах и после операций на среднем ухе. Считаем необходимым подчеркнуть, что данный термин не вполне кор-ректен, поскольку холестерин содержится в значи-тельном количестве и в других интракраниальных новообразованиях (краниофарингиома, дермоид).

Наиболее часто эК локализуются в области мо-стомозжечкового угла (ММУ), в селлярном регионе, в средней черепной ямке, в диплое костей черепа (до 25) % [Cho J. H., locatelli m., enchev Y.], и в спинальном канале [Netsky m.G]. эК ММУ составляют 7 % всех новообразований, встречающихся в данном регионе [Guidetti]. Описаны более редкие случаи внутрижелу-дочковых и интрапаренхиматозных эК. В частности, встречаемость эК в IV желудочке составляет 5 – 18,5 % всех опухолей данного региона [Fox b. d., Hakyemez b.]. Исключительно редко эК локализуется в полости III и в области боковых желудочков [Giannotta S.l., Shimizu Y., rivierez m., pothe H., Iaconetta G., Gelabert-González m., Kozlowski. J., Santosh I.p., michael Scott m.d.].

60



В большинстве наблюдений эК располагаются в ликворном пространстве головного мозга, а именно в субарахноидальных цистернах. Как правило, эК занимает несколько базальных цистерн, вовлекая в процессе роста в строму опухоли нервы и сосуды. Кроме того они обладают инвазивным ростом и мо-гут прорастать твердую мозговую оболочку и кости черепа [Махмудов У. Б.].

Патогенез.S. rengachary и др. (1978) предположили, что

эпидермоидные кисты возникают из-за аберрации эпителиальных зачатков или секвестрации элемен-тов эктодермы. Врожденное поглощение происходит между третьей и пятой неделями внутриутробной жизни, когда мозговой паз закрывается. Секвестрация обычно происходит либо по средней линии или близ-ко с оптическим и слуховым пузырьками.

w.F. Chandler и др. (1975) предположили, что в процессе закрытия нервной трубки и отделения ее от кожной эктодермы часть клеток сохраняется на вну-тренней или наружной ее поверхности или же остает-ся в составе нервной трубки. это позволяет объяснить возникновение эпидермоида в полости желудочков, на поверхности коры или в паренхиме мозга.

T. Kaido и соавт. в 2003 году углубили изучение данной концепции, предполагая, что срокам секве-

страции соответствует определенное расположение эпидермоидной кисты. Они пришли к выводу, что поглощение элементов эктодермы во время 3-й не-дели эмбриогенеза (развития первичного централь-ного пузыря) внутрь нервной трубки приводит к развитию внутрижелудочковой или интрапаренхи-матозной эпидермоидной кисты. Если эпидермоид выявляется на поверхности мозга или в его паренхи-ме, то он располагался на вершине нервной трубки. Однако если секвестрация происходит позже (в те-чение развития вторичных мозговых пузырей - слу-хового или зрительного) эпидермоид развивается в ММУ, в среднем ухе, или в районе орбиты (рис. 1).

Классификация:По гистологической классификации опухолей

центральной нервной системы (Kieihues p., burger p., Scheithauer w., wHo, 1993) эпидермоидные

кисты были внесены в группу «кисты и опухо-левидные поражения». В 2007 году эпидермоидные кисты исключены из данной категории и включе-ны в группу «гетеротопические эктодермальные опухоли».

Существует большое количество классификаций эК, основанных, главным образом, на их локализа-ции в различных регионах цНС.

Рис. 1. схема патогенеза Эк, предложенная t. Kaido и соавт. 2003 год.

61



Первая классификация эпидермоидных кист принадлежит J. lepuire и В. pertuiset (1957), которые разделили эти опухоли на три группы, основываясь на их рас пространении по главным церебральным сосудам на основа нии мозга: 1) вертебробазилярные эпидермоиды; 2) каротидные; 3) интравентрикуляр-ные, прилежащие к хориоидальным артери ям.

В 1969 году S. obrador и соавт., основываясь на клиниче ских и хирургических данных, предложили другую классифика цию, выделяя 4 вида эК в зависи-мости от локализации: 1) супраселлярно-хиазмальные; 2) параселлярно-сильвиевые; 3) ретроселлярно-мосто-мозжечковые и 4) эК осно вания задней черепной ямки.

Следующая классификация принадлежит М. Yasargil (1989), который выделил следующие типы эпидермоидов: 1) переднеселлярный (лобно-базаль-ный); 2) параселлярный (височно-базальный); 3) мостомозжечкового угла; 4) супраселлярный (хиаз-мальный); 5) основания задней черепной ямки; 6) вну-трижедудочковый; 7) мезенцефально-пинеальный.

М. Greenberg в 1997 выделил сле дующие основ-ные области расположения эК: 1) супраселлярную; 2) зона сильвиевой щели; 3) мостомозжечковый угол; 4) основание задней черепной ямки; 5) же-лудочковая система.

В 1996 г. М. Samii и соавт. опубликовали свою классифи кацию эпидермоидных кист мостомозжеч-кового угла, которая основана на распространенности опухоли, ее размерах и воз можных хирургических до-ступах: 1) эК только мостомозжечкового уг ла; 2) эК с транстенториальным распространением; 3) эК с распростране нием в среднюю черепную ямку; 4) эК, растущие в большое затылочное отвер стие и 5) опухоли мостомозжечкового угла с распространением как транс-тенториально, так и в большое затылочное отверстие.

Последняя известная классификация эпидер-моидных кист задней че репной ямки принадлежит a. bricolo (1998). В целом, она мало отличается от предыдущих, но точнее определяет хирургиче скую тактику: 1) эпидермоиды только мостомозжечково-го угла; 2) эК мостомозжечкового угла с супрасел-лярным ростом; 3) эК ММУ с параселлярным или мезенцефальным ростом; 4) эК основания задней черепной ямки с супраселлярным, параселлярным или мезенцефальным ростом; 5) эК IV желудочка.

Морфология. Гистология.Макроскопически эпидермоидная киста имеет

вид опухолевого узла неправильной формы, беле-соватого цвета с неровной поверхностью, покрытой тонкой пленкой из редуцированного эпидермиса. Ее полость содержит суховатые слоистые, пластинча-тые массы перламутрового вида, состоящие из оро-говевших клеток с примесью эфиров холестерина. Реже — это клейкая жидкость темно-зеленого или буроватого, иногда желтоватого или сероватого цве-та — производное кератогиалина (рис. 2).

Микроскопически основная масса эК состоит из концентрически расположенных полигональной формы пластинок безъядерных эпидермоидальных клеток, между которыми в большей или меньшей степени имеются холестериновые пластинки - сло-истые эозинофильные массы. эта масса окружена мембраной - Cholesteatommatrix. Последняя состо-ит из наружного и внутреннего слоев. Наружный слой представлен рыхлой соединительной тканью, бедной клеточными элементами. Внутренний слой напоминает по строению эпидермис кожи. В одних случаях киста имеет тонкую стенку, состоящую только из эпидермиса, в других - более толстую за счет развития соединительной ткани (рис. 3).

Рис. 2, 3. микропрепараты эпидермоидной кисты головного мозга.

Рис. 2 – стенка кисты: 1 – вещество головного мозга; 2 – наружный слой из соединительной ткани; 3- внутренний слой состоит из слущенного эпидермиса; 4 – содержимое кисты – слоистые эозинофильные массы.

Рис. 3 - окраска гематоксилином и эозином, х 100. Б – фрагмент кисты: 1 – внутренний слой; 2 - наружный слой; 3 - содержимое кисты. окраска по ван гизон, х 200.

62



В течение своего роста эК накапливают кера-тин и холестерол, которые являются продуктами выброса десквамирующих эпителиальных клеток. Опухоль медленно увеличивается в объеме внутри ликворосодержащего пространства, в котором она располагается – щели, цистерны или желудочка. Увеличивающаяся опухоль принимает форму поло-сти и незначительно смещает прилежащие сосуды и нервы [Yasargil m.G.].

эК характеризуются линейным ростом в резуль-тате десквамации эпителиальных клеток, которые впоследствии распадаются на кератин и холестерол [Guidetti, alvord e. C.].

Диагностика.Использование современных методов диагно-

стики не всегда позволяет точно поставить диагноз эпидермоидной опухоли. В 1973 г. J.m. long с со-авт. рекомендовали использовать для диагностики образований мостомозжечкового угла вертебраль-ную ангиографию, пневмоэнцефалографию и кон-трастную цистернографию. Однако с появлением Кт и МРт эти методы сделались анахронизмом. В типичных случаях эК выглядит на Кт как гомо-генное образование пониженной (ликворной) плот-ности с четкими границами, без масс-эффекта, распространяющееся по ликворным пространствам [Yamakawa K., Sabin H.I., Vinchon m.]. (рис.4,5). Иногда на Кт эпидермоид может быть представ-лен высокоплотными массами, что затрудняет диа-гностику [braun I. F., Cecchini a., Fein J.m.]. эК не накапливает контраст, иногда может включать пе-трификаты. Следует подчеркнуть, что по данным Кт провести дифференциальную диагностику эК с другими кистозными образованиями (арахноидаль-ная киста, кистозная ангиоретикулема, кистозная астроцитома) не всегда является возможным. Кроме того, встречаются нетипичные эК, представляю-щие собой образования повышенной плотности, разрушающие прилегающие костные структуры основания черепа. Значительно большую информа-цию в плане дифференциальной диагностики дает Кт-цистернография [Fein J.m.]. Иногда возникает необходимость в проведении вертебральной ангио-графии, выявляющей смещение сосудов и венозных синусов, что может оказать влияние на выбор хи-рургического доступа [Vinchon m.].

МРт в диагностике эК имеет гораздо большие возможности. В типичных случаях в зоне локализа-ции опухоли в т1 режиме выявляется низкоинтен-сивный, а в т2 режиме – высокоинтенсивный сигнал [Sirin S.]. Сигнал имеет сходные характеристики с ликвором, что может затруднить диагноз эК.

Существуют характерные признаки эК на МРт: 1) минимальный масс-эффект при больших разме-рах опухоли; 2) неровный “зубчатый” контур очага; 3) отсутствие перитуморального отека; 4) гидро-цефалия обычно не выражена и не соизмеряется с размерами опухоли; 5)сигнал не изменяется после контрастирования [Yuh w.T.] (рис. 6,7).

Диагностика эК мостомозжечкового угла по данным МРт обычно не вызывает затруднений: определяется гомогенное образование ликворной плотности, с неровными, но гладкими контурами, не накапливающее контрастное вещество (рис. 8 - рис. 11).

Редкая локализация эпидермоидной кисты в полости желудочков заставляет проводить диффе-ренциальную диагностику с опухолями нейроэкто-дермального ряда и коллоидными кистами (рис. 12 - рис. 14).

Однако, даже при использовании МРт не всегда возможна четкая дифференциальная диагностика [Vinchon m.]. S. Shinoda и соавт. в 1995 г. описали на-блюдение, в котором у больного с тригеминальной

Рис. 4, 5. кТ, аксиальный и сагиттальный срезы. Эпидермоидная киста хиазмальной области: распространение образования по цистернам основания черепа и в сильвиевую борозду

Рис. 6, 7. мРТ, снимки в Т1- и в Т2- режимах. Эпидермоидная киста в области межножковой цистерны

Рис. 8-11. мРТ, Эпидермоидная киста мостомозжечкового угла. Т1 и Т2 режим, аксиальный фронтальный срезы

63



невралгией была интраоперационно обнаружена эК мостомозжечкового угла, недиагностированная на МРт.

Большую проблему представляет диагностика продолженного роста эК. Выяснить, чем заполнен послеоперационный дефект (СМЖ или массами ки-сты) по данным Кт невозможно, а по данным МРт это удается сделать только при исследовании в не-скольких специальных режимах, из которых особую ценность представляет диффузно-взвешенная МРт, которая представляет собой физиологическую МРт - цистернограмму [Ikushima I., Sabin H.I., Tsuruda J. S.].

Клиническая картина. Клиническая симптоматика развивается в резуль-

тате воздействия новообразования на нейроваску-лярные структуры, а также в результате выбросов эпидермоидом холестерола в окружающие ликвор-ные пространства. Время между появлением первого симптома и установлением диагноза составляет, по данным литературы, от 3 мес. до 42 лет.

Характер симптомов зависит от локализации эК и определяется медленным ростом опухоли [Gagliardi F. m.]. Клиника эК мосто-мозжечкового угла представлена симптомами поражения слухово-го нерва, лицевыми парестезиями, гипертензионной симптоматикой, атаксией, гемифасциальным спаз-мом, нистагмом [Мурусидзе Н. А., Samii m.].

Поражение лицевого нерва и одностороннее сни-жение слуха являются самыми распространенными симптомами эК ММУ, однако в отличие от вестибу-лярных шванном вовлечение в опухолевый процесс лицевого нерва происходит значительно быстрее, что связано с адгезивным ростом эК, влияющим на кровоснабжение лицевого нерва [antoli-Candela F. Jr.]. Невралгия тройничного нерва может возникать в результате нескольких механизмов: 1) в результате прямой компрессии нервного ствола [macCarty C.S., dee r. H., obrador S.]; 2) при сдавлении тройнично-го нерва кровеносными сосудами [Jannetta p. J.]; 3) в связи с локальным раздражением нерва просачи-вающимися кристаллами холестерина при разрыве капсулы кисты [Sabin H.I.].

Клиническая картина эК IV желудочка пред-ставлена головной болью, атаксией, нарушением

походки и наличием интеллектуально-мнестиче-ских нарушений, что может быть обусловлено нали-чием гидроцефально-гипертензионного синдрома [Tancredi a., marin H., bret p., meng l.].

эК III желудочка сопровождается симптомами внутричерепной гипертензии, мнестическими на-рушениями, диплопией [Giannotta S.l., Shimizu Y., rivierez m., pothe H., Iaconetta G., Gelabert-González m., Kozlowski. J., Santosh I.p.].

При эК диплое костей (встречается очень редко) наблюдаются медленно растущие, малоболезнен-ные опухолевидные образования, которые могут располагаться как на своде, так и на основании чере-па [Krupp w.]. При пальпации данных образований симптом флюктуации отсутствует (рис. 15, рис. 16).

Если эК располагаются в хиазмально-селлярной области, то клиника представлена зрительными на-рушениями и головными болями [Juhász J.].

Клиническая симптоматика интрапаренхиматоз-ных эК зависит от локализации и размеров образова-ния, также возможны кровоизлияния в строму кисты с соответствующей клиникой [Fox b. d.]. Причина кровоизлияний не до конца изучена, но согласно гипотезе Y. Inoue и соавт. (2004) и CY Chen и соавт. (2006) кровоизлияние возникает из грануляционной ткани, которая является следствием хронического воспаления в процессе развития эК (разрывов капсу-лы кисты и выбросов кристаллов холестерола).

Хирургическое лечение. Хирургическое удаление является единствен-

ным методом лечения эК. Радиотерапия и химио-терапия неэффективны. Однако на сегодняшний

Рис. 12-14. мРТ, Эпидермоидная киста iii желудочка. Т1 режим

Рис. 15, 16. мРТ, гигантская эпидермоидная киста затылочной кости. Т1 режим

64



момент вопросы хирургической тактики все еще являются спорными. эпидермоидные кисты, кото-рые распространяются в цистернах основания, тес-но связаны с черепными нервами и магистральными сосудами, как правило, плотно сращены с ними и со стволом мозга. В некоторых случаях хроническая гранулематозная реакция, сохраняющаяся на про-тяжении многих лет, может сделать хирургическое отделение опухоли сложным и даже невозможным делом [ulrich J.]. Поэтому не удивительно, что до микрохирургической эпохи при попытках ради-кальной резекции эК операционная смертность ва-рьировала от 20% до 57% [Findeisen l.].

С улучшением методов радиологической диа-гностики и совершенствованием микронейрохи-рургической техники хирургия эК стала более эффективной и позволила достичь гораздо лучших результатов [Yamakawa K., Yasargil m.G., altschuler e. m., bartal a., de Souza Ce., lunardi p., morand m., Salazar J., Samii m.]. В ряде наблюдений авторами приводится нулевая летальность при удалении эК [Yamakawa K.2, Yasargil m.G.].

Золотым стандартом лечения эК является их ра-дикальная хирургическая резекция, однако, соглас-но утверждению FK Conley и соавт. (1985), только 50-70 % эК могут быть удалены тотально. это свя-зано с плотной связью капсулы кисты с черепными нервами и стволом мозга [mohanty a.] (рис. 17).

Согласно мнению m. Samii и соавт. неполное уда-ление эК с сохранением функциональной и анато-мической целостности нейроваскулярных структур лучше чем риск «хирургической катастрофы». Особую трудность для хирургического лечения являются эпи-дермоидные кисты, вовлекающие в себя каудальные черепные нервы с обеих сторон. Их поражение, даже временное, влечет за собой развитие таких грозных осложнений, как бульбарный синдром и аспирацион-ная пневмония. Поэтому разделение оперативного ле-чения на этапы является тактически верным.

В хирургии эК задней черепной ямы использу-ются, главным образом, ретросигмовидный субок-

ципитальный и срединный затылочный доступы. С хирургической точки зрения наиболее доступными являются приобретенные эК, в связи с их экстраду-ральным расположением и отсутствием тесной свя-зи с нейроваскулярными структурами. Наоборот, истинные эК располагаются интрадурально и пред-ставляют сложности для радикального удаления. У. Б. Махмудов и соав. в 2001 году предложили разде-лить удаление эК ММУ на следующие этапы:

1 этап - вскрытие арахноидальной обо лочки, ос-мотр корешков каудальной группы нервов и перед-ней нижней мозжечковой артерии;

2 этап - интракапсулярное удаление опу холи;3 этап - визуализация вены Денди и ко решков

тройничного нерва;4 этап - отделение капсулы эпидермоидной ки-

сты от ствола головного мозга. В случае распространенности эК на 2-3 базаль-

ные цистерны используются современные транспи-рамидные доступы.

Осложнения хирургии эК и рецидивы.Сторонники тотального удаления эК подчеркива-

ют, что оно обеспечивает не только предотвращение продолженного роста, но и предупреждает возникнове-ние асептического менингита [Yamakawa K., altschuler Е.М., long d.m.,]. Асептический менингит (АМ) – это специфическое для данных новообразований осложне-ние, возникающее по литературным данным в 5-40 % случаев [Yamakawa K., Yasargil m.G., Conley F. K.].

m. Samii считает, что АМ возникает вследствие по-падания кристаллов холестерола в ликворную систе-му, что происходит в результате неполной резекции новообразования. Ликвор при АМ характеризуется от-сутствием бактерий, повышенным содержанием бел-ка, плеоцитозом, наличием кристаллов холестерола.

Разновидностью асептического менингита, разви-вающегося у некоторых пациентов с эпидермоидными кистами, является менингит Молларе, для которого свойственно особенно тяжелое течение, а в цереброспи-нальной жидкости обычно обнаруживаются большие клетки, напоминающие эндотелиальные (макрофаги) [Greenberg m. S.]. Во время операции следует избегать попадания в рану содержимого кисты, а некоторые ав-торы рекомендуют в качестве профилактической меры орошение раны раствором гидрокортизона (100 мг. на литр раствора рингера лактата) [alvord e. C., abramson r. C. Carmel p. w., Hamel e., dunn r. C.]. В лечении АМ используются стероидные гормоны [Cruveilhier J., Conley F. K., Samii m.]. После одного или нескольких эпизодов АМ возможно развитие окклюзионной ги-дроцефалии, что требует, в ряде случаев, проведение ликворошунтирующих операций [Yasargil m.G.].

Другим довольно частым осложнением хирурги-ческого лечения эК является нарушение функции че-репных нервов, наблюдающееся, по данным Guidetti (1977), F.m. Gagliardi (1980) в 40 % случаев. Частота и характер данных осложнений зависит от локализа-ции эК, степени адгезии новообразования с сосуда-ми и нервами и выбранной хирургической тактики.

Рис. 17. интраоперационный снимок эпидермальной кисты левого мостомозжечкового угла. видны холестероловые гранулы, плотно спаянные с нервами каудальной группы

65



литература1. Fox b. d. a supratentorial, hemorrhagic, intraparenchymal

epidermoid cyst / b. d. Fox, S. m. Smitherman, H. amhaz, m. I. ruiz, e. rouah, m. radaideh, b. l. ehni // Journal of Clinical Neuroscience. – 2009. - № 16. – p. 1101–1105.

2. Yamakawa K. Clinical course and surgical prognosis of 33 cases of intracranial epidermoid tumors / K. Yamakawa, N. Shitara, S. Genka, et al. // Neurosurgery. - 1989. - № 24. – p. 568–573.

3. Tancredi a. epidermoid cysts of the fourth ventricle: very long follow up in 9 cases and review of the literature / a. Tancredi, d. Fiume, G. Gazzeri // acta Neurochir. – 2003. - № 145. - p. 905-911.

4. Yoshizato K. Intramedullary epidermoid cyst in the brain stem: case report / K. Yoshizato, Y. Kai, J. Kuratsu, Y. ushio // Surg Neurol. - 1996. – Vol. 45. – p. 537-540.

5. laing a.d. diffusion-weighted magnetic resonance imaging of intracranial epidermoid tumours / a.d. laing, p.J. mitchell, d. wallace // australas radiol. - 1999. – Vol. 43. - p. 16-19.

6. Hakyemez b. Intracranial epidermoid cysts: diffusion-weighted, FlaIr and conventional mr findings / b. Hakyemez, u. aksoy, H. Yildiz, N. ergin // eur J radiol. - 2005. – Vol. 54. –p. 214-220.

7. osborn a.G. Intracranial cysts: radiologic-pathologic correlation and imaging approach / a.G. osborn, m. T. preece // radiology. – 2006. – Vol. 239. – p. 650-664.

8. Cruveilhier J. anatomie pathologique du Corps Humain / Vol 1, book 2. paris: Jb bailliere, 1829–1835, p 341.

9. dandy w.e J.r. Surgery of the brain / w.e J.r. dandy, d. lewis // practice of Surgery. - Hagerstown, md: wF pryor. - 1945. - Vol. 12. - p. 628–633.

10. Мурусидзе Н. А. Внутричерепные эпидермоидные кисты. Н. А. Мурусидзе, У.Б. Махмудов. // Ж. Вопросы нейрохи-рургии им. Н.Н. Бурденко. – 2001. – т. 2. - 27-9.

Важнейшей проблемой лечения эК являются рецидивы опухоли, частота которых составляет 10-24 % [macCarty C.S., Guidetti., Hamel e., berger m.C.]. Диагностика рецидива эК является трудной задачей в виду отсутствия специальных признаков при проведении Кт и МРт в стандартных режимах. Одним из методов, позволяющих отличить рецидив эК от послеоперационной лейкомаляции является диффузно-взвешенная магнитно-резонансная томо-графия [Vinchon m.]. Повторные операции при ре-цидивных эК показаны лишь в случаях нарастания у больных неврологического дефицита [mohanty a.]. Результаты повторных операций значительно хуже, чем первичных: возрастает летальность и частота послеоперационных осложнений. Поэтому хирур-гическое вмешательство при прогрессии эК долж-но проводиться с осторожностью и основываться на тщательном анализе клинических и нейрорадиоло-гических данных пациента [Samii m.].

Крайне редко возникает злокачественное перерож-дение эК в десквамоклеточную карциному (ДК), при этом эК при проведении СКт и МРт исследований на-чинает накапливать контраст [Fox H., Goldman S.a.]. Механизм злокачественного перерождения не вполне понятен. Есть мнение, злокачественная трансформа-ция эК может быть вызвана длительным хроническим воспалением в неудаленной части опухоли [abramson r. C.]. Клиническое течение ДК более агрессивное, а их прогноз менее благоприятный [Kyu-Hyon Chon. Hamlat a., Kida Y., Sawan b.]. a. Hamlat и соавт. в 2005 г. описали несколько вариантов злокачественного пе-рерождения внутричерепных эпидермоидных кист:

1) первичное злокачественное перерождение эК;2) злокачественное перерождение оставшейся

после операции части эК;3) злокачественное перерождение эК с развити-

ем лептоменингеального карциноматоза;

4) развитие десквамоклеточной карциномы, воз-никшая из других доброкачественных кист;

5) прочие злокачественные новообразования, возникающие из доброкачественных кист.

тактика лечения ДК является спорной и недоста-точно изученной. Одно хирургическое лечение не является эффективным. Лучевая терапия или сте-реотаксическая радиохирургия, проведенные после операции улучшают прогноз при ДК, но весьма не-значительно [Kyu-Hyon Chon., Nagasawa d.].

Представляют интерес данные, полученные K. Tamura и соавт. (2006) на основе метанализа эффек-тивности следующих лечебных тактик для ДК:

1) только хирургическое;2) хирургия + лучевая терапия;3) хирургия + радиохирургия. Лучшие результаты были получены в третьей

группе, поэтому для пациентов со злокачествен-ным перерождением эК рекомендуется сочета-ние хирургического лечения с стереотаксической радиохирургией.

Есть сообщение об использовании химиотерапии в лечении ДК: S. murase и соавт. (1999) применили ре-жим Vmp-F (винкристин, метатрексат, пепломицин, фолинат кальция) химиотерапии у 50 летней жен-щины после хирургического и радиохирургического лечения, добившись хорошего функционального ре-зультата и выживаемость свыше 5 лет [murase S.].

Заключение:Проведенный анализ данных зарубежной и от-

ечественной литературы свидетельствует о том, что эК являются достаточно редко встречающимися новообразованиями и аспекты их лечения изуче-ны недостаточно. это в первую очередь относится к вопросам диагностики, выбора хирургической тактики, профилактики и лечения осложнений. Дальнейшие исследования в этом направлении смо-гут существенно улучшить результаты лечения эК.


66



Ольфакторная нейробластома – редкая опухоль эктодермального происхождения с типичной ло-кализацией в носоглотке. Часто описывается как нейроэпителиома обонятельного тракта или эстези-онейробластома, так как исходит из предшествен-ников ольфакторных рецепторных клеток в верхних отделах носовой полости (обонятельного эпителия) и имеет недифференцированные нейроэктодермаль-ные структуры. Опухоль является высоко инвазивной и часто метастазирует. Ольфакторная нейробластома (ОН) составляет менее 1% всех интракраниальных опухолей. В литературе, начиная с 1924г., когда впер-вые был поставлен данный диагноз, до настоящего времени описано около 1200 случаев. Опухоль с оди-наковой частотой встречается у мужчин и женщин в возрасте от 2 до 90 лет; пик заболеваемости прихо-дится на вторую и шестую декаду жизни [1, 2, 3, 4, 5].

Для ОН характерно преобладание местных дестру-ирующих процессов над отдаленными, тем не менее, опухоль способна к обширному метастазированию: 30% больных имеют отдаленные метастазы в шей-ные лимфатические узлы, легкие, органы брюшной полости, трубчатые кости и органы малого таза [6]. У 30-40% опухоль распространяется через решетчатую пластинку в полость черепа, и, как правило, интракра-ниальные узлы имеют большие размеры [7, 8]. Имеются данные, что вероятность метастазирования возрастает по мере увеличения размеров новообразования [9, 10].

Наиболее часто используется классификация опухоли по стадиям роста [11]:

А – опухоль ограничивается носовой полостьюВ – носовая полость и параназальные синусыС – распространение за пределы носовой поло-

сти и синусов

РезЮме.введение. ольфакторная нейробластома – редкая опухоль эктодермального происхождения с типичной

локализацией в носоглотке, составляет менее 1% всех интракраниальных опухолей.цель. улучшение результатов лечения больных с эстезионейробластомами.маТеРиалы и меТоды. в статье представлен литературный обзор по вопросам, связанных с ольфак-

торной нейробластомой, рассмотрены эпидемиологические аспекты, проблемы диагностики, основные тактики лечения. кроме того приведены два клинических случая лечения эстезионейробластомы различными методами с положительным результатом.

вывод. вопрос о выборе лечебной тактики у пациентов с ольфакторными нейробластомами все еще оста-ется до конца нерешенным. являясь потенциально курабельной опухолью, она требует комплексного подхода и мультимодальной терапии.

клЮчевые слова: ольфакторная нейробластома, краниофациальная резекция, лучевая терапия, химиотерапия.

summaRYintRoDuction. olfactory neuroblastoma - a rare tumor of ectodermal origin with typical location in the

nasopharynx is less than 1% of all intracranial tumors.the PuRPose oF the stuDY. improve treatment outcomes in patients with esthesioneuroblastoma.mateRials anD methoDs. the article presents a literature review on issues related to olfactory neuroblastoma,

reviewed epidemiological aspects, problem diagnosis, the main course of treatment. in addition are two clinical cases of esthesioneuroblastoma with different methods of treatment with positive results.

conclusion. the choice of treatment strategy in patients with olfactory neuroblastomas remains unresolved until the end. as a potentially curable tumor, it requires a comprehensive approach and a multi-modal therapy.

KeY WoRDs: olfactory neuroblastoma, craniofacial resection, radiation therapy, chemotherapy.

к воПРосу о ТакТике лечения ольФакТоРных нейРоБласТом

(оБзоР лиТеРаТуРы и случаи из клинической ПРакТики)улитин а.Ю., гуляев д.а., Примак н.а., Пальцев а.а., Белов и.Ю., чеботарев с.я.

РНХИ им. проф. А.Л. Поленова, Санкт-Петербург

on the question oF tReatment stRategY oF olFactoRY neuRoblastoma (ReVieW oF the liteRatuRe anD cases FRom clinical PRactice)

ulitin a.Yu., gulyaev D.a., Primak n.a., Paltsev a.a., belov i.Yu., chebotaryov s.Ya.russian Neurosurgery Institute n.a. a.l. polenov,

Saint petersburg

67

Том V, № 2, 2013улитин а.Ю. с соавт.


d – метастазы в шейные л/у или имеются дис-тантные метастазы

Чаще всего ОН распознается как растущее в но-совой полости образование, вызывающее назальную обструкцию, носовые кровоизлияния и/или анос-мию. Некоторые опухоли, однако, могут оставаться нераспознанными до момента транскраниального роста через решетчатую пластинку и появления не-врологических симптомов вследствие компрессии лобных долей (эпилептические припадки, мнести-ческие нарушения, признаки интракраниальной гипертензии).

Макроскопически ОН представляет собой доста-точно мягкое, красно-серого цвета новообразование с участками геморрагий и кальцинатами (в резуль-тате деструкции костей решетчатого лабиринта).

Другой опухолью носовой полости, рассматри-ваемой многими авторами как вариант ольфактор-ной нейробластомы, является нейроэндокринная карцинома – эта опухоль состоит из одинаковых клеток, растущих из доброкачественного желези-стого эпителия, которая встречается, в среднем, в возрасте 50 лет.

Hyams V.J. в 1982 году была предложена гистоло-гическая градация ОН, основанная на степени диф-ференциации, клеточной анаплазии и митотической активности, которая четко связана продолжитель-ность жизни пациентов: 5-летняя выживаемость для Grade I и IIсоставляет 80% и для Grade III и IV - 40%. Оговоримся, что данный фактор справедлив только для случаев радикального удаления опухоли.

Иммуногистохимические исследования имеют большое значение в диагностике ОН. Опухоль окра-шивается нейрональными маркерами (нейрон-спец-ифическая энолаза, хромогранин, синаптофизин, нейрофиламент, бета-тубулин). Окраска эпителиаль-ными маркерами (ЕМА, цитокератин) не характерна. Дифференциальный диагноз проводится с лимфо-мой, синоназальной карциномой, эмбриональной рабдомиосаркомой, ПНэО, метастатической нейро-эндокринной карциномой [12, 13, 14, 15].

На Кт (МРт) ольфакторная нейробластома опре-деляется как гетерогенное (вследствие наличия в строме опухоли кист и кальцинатов) объемное об-разование, гипоинтенсивное в т1 и гиперинтенсив-ное в т2 режиме, хорошо накапливающее КВ и даже имеющее в ряде случаев собственную сосудистую сеть. Признаки деструкции костей лицевого скелета и включение их в опухоль почти всегда можно уви-деть при больших размерах опухоли.

Ольфакторная нейробластома – потенциально курабельная опухоль, требующая мультимодальной терапии. Многие авторы основным методом лече-ния полагают хирургический [3, 6, 11, 16]. Наиболее желательным является выполнение блок-резекции, которую многие нейрохирурги считают единствен-ным значимым фактором благоприятного прогноза заболевания. Используемые в большинстве случаев трансназальные доступы сопровождаются высокой

частотой рецидивов, что, в конечном итоге, ведет к смерти больных. На современном этапе развития нейрохирургии ОН следует удалять с использовани-ем краниофациальных доступов [16, 17, 18, 19, 20]. В послеоперационном периоде, особенно в случаях, когда не удается выполнить радикальное удаление опухоли возможно добавление радиотерапии и хи-миотерапии. zabel a. et al. (2002) полагают, что ин-тенсивное облучение обеспечивает более лучшие результаты.

Theilgaard S.a. et al. (1998) считают, что стадия опухоли Kadish b требует обязательного добавления к лечению Лт после хирургической резекции опу-холи. Сочетание агрессивной хирургии с лучевой терапией (ввиду относительной радиочувствитель-ности опухоли) несколько увеличивает продолжи-тельность жизни больных, по сравнению с другими вариантами лечения (биопсия + химиотерапия + лу-чевая терапия, частичное удаление опухоли +хими-отерапия и др.). Доза облучения обычно не менее 60 Гр., особенно при частичной резекции новообразо-вания [19, 21, 22]. Роль радиохирургии в лечении ОН незначительна [23, 24].

Применение химиотерапии у больных с ОН менее актуально, поскольку ее высокой эффективности в большинстве работ, посвященных данному вопросу, не отмечено [3, 16]. Впрочем, в ряде случаев удается добиться полного ответа на лечение. Наиболее часто используются такие препараты, как доксорубицин, метотрексат, циклофосфамид, фторурацил, винкри-стин, препараты платины. Пациенты с большими опухолями (Kadish C) могут до операции получать циторедуктивную Лт или/и Хт до проведения блок-резекции [16, 23, 25, 26, 27]. Хирургическое лечение наиболее эффективно при доброкачественном тече-нии опухоли (стадия Kadish a) [16, 20].

Мультимодальное лечение (хирургическая ре-зекция+ до и послеоперационная Хт+ послеопера-ционная Лт) позволяет добиться хорошего эффекта у больных с ОН [28, 29].

тем не менее, рецидивы опухоли отмечаются часто (примерно у 50% пациентов), а по отдельным данным – до 90% [3]. Они могут появляться через 5 и даже 10 лет после хирургического лечения [20]. Нередки и метастазы, которые могут появляться в любое время течения заболевания, отвечая, тем не менее, на локальную Лт или системную Хт [18, 19, 20]. Особенно часто метастазы сопровождают рецидивные опухоли (в 31% случаев, половина из которых являются регионарными, а половина – от-даленными). При агрессивном лечении региональ-ных метастазов в ряде случаев удается добиться длительной ремиссии заболевания.

По данным большинства исследователей у больных с ОН 5-летняя выживаемость составля-ет около 60%, средняя выживаемость – 3-4 года, пятилетний безрецидивный период отмечается у 33-50% [3, 16, 30]. Сообщается о 5-летней выжива-емости в 65% после хирургии с последующим про-

68



ведением Лт [18, 19, 31, 32]. Неблагоприятными прогностическими фак-торами являются также распространение опухо-ли за пределы носовой полости и наличие мета-стазов [3]. Считается, что при локализации опухо-ли в носовой полости и параназальных синусах прогноз заболевания от-носительно хороший: 3-х летняя выживаемость составляет 85%; при распространении опухо-ли за пределы носовых пазух - не более 50% [3, 33]. Gruber G. et al. (2002) также сообщают, что прорастание опухолью основания черепа и сте-нок орбиты значительно снижает период безреци-дивной выживаемости.

В исследовании Silva e. G. et al. (1982) 5-лет-няя выживаемость по-сле мультимодальной терапии среди 20 боль-ных с данным диагнозом была 100%, хотя мета-стазы или рецидивы от-мечены после ремиссии более чем через 3 года у 14 больных. В рабо-те morita a. et al. (1993) из 49 больных 5-летней выживаемости после агрессивной краниофа-циальной резекции достигли 69%.

Использование различных подходов в лечении пациентов с ольфакторной нейробластомой, позво-ляющих хороших результатов, продемонстрировано в представленных ниже клинических случаях.

Клинический случай 1.Пациентка З., 52 г. поступила в институт с жа-

лобами на отсутствие носового дыхания, головные боли, ухудшение памяти, нарушение зрительных функций, шаткость при ходьбе, отсутствие обо-няния. Считает себя больной около 2-х лет, когда заметила отсутствие обоняния. Неврологическая симптоматика на момент поступления представлена аносмией, хиазмальным синдромом, лобной атакси-ей, поражением III и IV нервов с обеих сторон, на-рушением когнитивных функций.

На МРт определяется гигантских размеров но-вообразование равномерной плотности, с четки-ми округлыми контурами, содержащее в строме

мелкие кисты и кальцинаты; опухоль полностью выполняет задние отделы носовых ходов, распро-страняясь в хиазмальную область, и имеет выра-женный супраселлярный рост, грубо сдавливая III и нижние отделы боковых желудочков (рис. 1 а, б).

От оперативного вмешательства пациентка от-казалась, и была выполнена только биопсия транс-назальным доступом, которая позволила поставить диагноз – ольфакторная нейробластома. В дальней-шем была проведена радиотерапия (СОД 60Гр) и курс химиотерапии по схеме: доксорубицин 50мг/м2 в/в в 1 день, цисплатин 100мг/м2 в/в в 1 день и винкристин 1,5мг/м2 в/в в 1 и 7 дни цикла. Всего проведено 4 цикла с интервалом в 3 недели. Во вре-мя проведения химиотерапии отмечались незначи-тельные проявления миелотоксичности и тошнота, которая легко купировалась метоклопрамидом. На контрольных МРт, выполненных через 2 месяца после окончания курса химиотерапии, опухоль не определяется (рис. 1 в, г).

а бРис. 1.ольфакторная нейробластома у пациентки з., 52 года, а - мРТ, сагиттальный срез (Т1-режим), б - фронтальный срез (Т2-режим)

в гРис. 1. Полный ответ на проведенную терапию, мРТ, в - сагиттальный срез (Т1-режим)г - фронтальный срез (Т2-режим): признаков опухоли нет, отчетливо визуализируются структуры селлярной области, iii желудочек, имеется незначительная гидроцефалия

69

Том V, № 2, 2013улитин а.Ю. с соавт.


В дальнейшем больная получи-ла еще один курс химиотерапии по аналогичной схеме, рецидива опу-холи не отмечалось в течение 2-х лет. К сожалению, через 2,5 года после начала лечения пациентка скончалась от обширного инфаркта миокарда.

Клинический случай 2.Пациент Ж., 1958 г.р., поступил

с жалобами на отсутствие носово-го дыхания и обоняния, головные боли, шум в ушах, общую сла-бость. Из анамнеза известно, что считает себя больным с конца 2006 года, когда появилось постоянная заложенность носа, обследовался и лечился у оториноларинголога по месту жительства со слабопо-ложительным эффектом. В этом же году появилась назальная ликворрея, при обследовании выявлен дефект в области центральных отделов передней черепной ямки, убедительных данных за опухоль выявлено не было. В связи с этим выполнено люм-бо-перитонеальное шунтирование, после чего лик-воррея была купирована. С конца 2007 года стал беспокоить шум в ушах, а также частая головная

боль, с середины 2008 года появилась аносмия. При обследование на МРт головного мозга выявле-на опухоль гигантских размеров области передней черепной ямки с экстра-, интракраниальным рас-пространением, разрушающая решетчатую кость и заполняющая полость носа и носоглотку(рис. 2 а, б).

В октябре 2008 года выполнена трансназальная биопсия опухоли, получен диагноз эстезионейро-

а бРис. 2. ольфакторная нейробластома у пациента ж., мРТ, коронарный срез (Т1-режим с контрастированием) и фронтальные срезы (Т2-режим)

а б в

г д е Рис. 3. Пациент ж., этапы операции. а – разрезы кожи; б – этап формирования верхней части блока из бифронтального доступа; в – мобилизация оставшихся частей блока из трансфациального доступа; г – блок-препарат удален, визуализируется пострезекционный дефект; д – конец операции; е – вид больного через месяц после операции

70



бластома. В январе 2009 года в ФГБУ РНХИ им. проф. А. Л. Поленова выполнена кранио-фаци-альная блок-резекция опухоли, включающая биф-ронтальную краниотомию, экзентерацию полости носа, резекцию левой половины верхней челюсти, с последующей пластикой пострезекционного де-фекта надкостнично-апоневротическим лоскутом, костным трансплантатом на питающей ножке и ти-тановой сеткой (рис. 3, а-е). Опухоль была удалена тотально, по «чистому» краю. В послеоперационном периоде проведен курс лучевой терапии (СОД 56Гр).

На контрольных снимкам в раннем послеопера-ционном периоде и через полгода и год данных за рецидив опухоли не получен (рис. 4 а, б).

В последующем (начало 2012 года) пациент об-ращался с жалобами на косметический дефект средней зоны лица, по поводу чего была выполне-

на коррегирующая операция. При дополнительном обследовании при Кт и МРт на период повторной госпитализации, а в том числе и при динамическом наблюдении и по настоящий момент рецидива опу-холи не выявлено.

Заключение. Вопрос о выборе лечебной тактики у пациентов с ольфакторными нейробластомами все еще остается до конца нерешенным. В настоящее время большинство хирургов склоняются к мнению о преимуществе краниофациальных резекций, кото-рые (при условии радикального удаления новообра-зования) позволяют достичь хороших результатов, а иногда – даже полного выздоровления больных. Однако, такие методы, как радиотерапия, все еще не утратили своего значения и способны в ряде случаев добиться стабилизации опухолевого процесса или даже полного ответа на лечение.

а бРис. 4. Пациент ж., а, б – послеоперационная кТ с контрастированием, опухоль не выявляется

1. devaiah, a.K. Treatment of esthesioneuroblastoma: a 16-year meta-analysis of 361 patients / devaiah, a.K., andreoli, m.T. / laryngoscope. Jul 2009 – 119 – 7 - 1412-1416.

2. elkon, d. esthesioneuroblastoma / elkon, d., Hightower S.I., lim m.l. et al. / Cancer, 1979.

3. Hwang, S.K. olfactory neuroblastomas: survival rate and prognostic factors / Hwang, S.K., pack S.H., Kim d.G. et al. / J. Neurooncol. - 2002, - 59 -3 - 217-226.

4. Shah, J.p. esthesioneuroblastoma. / Shah, J.p., Feghali J. / am.J.Surg. – 1981. – 142. – 456 – 458.

5. bobele, G.b. esthesioneuroblastoma presenting as an orbital mass in young child. / bobele, G.b., Sexauer C., barnes p.a. et al. / med.pediatr.oncol. – 1994. - 22. – 269 – 273.

6. rodas, r.a. late intracranial metastasis from esthesioneuroblastoma: Case report and review of the literature / rodas, r.a., erkman b.b., Cahill d.w. / J. Neurosurg., - 1986- 19 – 622.

7. Schochet, S.J. Intracranial esthesioneuroblastoma, acta Neuropathol. / Schochet, S.J., peters b., o`Neal J. et al. / (berl.), - 1975 31 - 181.


8. Turano, S. advanced adult esthesioneuroblastoma successfully treated with cisplatin and etoposide alternated with doxorubicin, ifosfamide and vincristine. / Turano S, mastroianni C, manfredi C, et al. / J Neurooncol. -2010 – 98 – 1 - 131-135.

9. Дурнов, Л.А. Детская онкология. / Дурнов, Л.А., Голдбенко Г.В., Курмашев В.И. / М; 1997.

10. zhang, m. diagnosis and management of esthesioneuroblastoma. / zhang, m., zhou l., wang d.H. / orl J otorhinolaryngol relat Spec. 2010 – 72 – 2 - 113-118.

11. Kadish, S. olfactory neuroblastoma: a clinical analysis of 17 cases / Kadish S., Goodman m.,wang C. C. / Cancer – 1976 – 37 - 1571–1576.

12. Hirose, T. olfactory neuroblastoma. an immunohistochemical, ultrastructural and flow cytometric study. \ Hirose T., Scheithauer b.w., lopes m.b. et al. / Cancer. – 1995. – 76. – 4 – 19.

13. Vartanian, r.K. olfactory neuroblastoma. an immunohistochemical, ultrastructural and flow cytometric study. / Vartanian r.K. / Cancer. – 1996. – 77. – 1957 – 1959.


71

Том V, № 2, 2013Трофимов а.о. с соавт.


ВведениеУспехи реанимации, интенсивной терапии и хи-

рургии позволили снизить летальность при череп-но-мозговой травме за последние годы до 25-35% [1]. Однако частота смертельных исходов в группе пациентов, поступающих в критическом состоянии с нестабильной гемодинамикой и дыхательными нарушениями, по-прежнему сохраняется на уровне более 90% [2,3].

Хирургическое лечение подобных пациентов, предпринятое с учетом существующих рекоменда-ций (широкая декомпрессия мозга, окончательная остановка кровотечения, санация очагов размоз-жения), в подавляющем большинстве случаев за-канчивается смертью на операционном столе или в ближайшем послеоперационном периоде.

РезЮмеанализированы результаты лечения 41 пациента с тяжелой черепно-мозговой травмой, сочетанной с внече-

репными повреждениями. возраст пострадавших - от 16 до 75 лет (в среднем 45,0±12,6 года). мужчин 36, женщин – 5. средний балл по шкале комы глазго при поступлении 5,2±0,7. во всех случаях черепно-мозговая травма была сочетанной и/или множественной. средняя оценка по шкале iss составила 34,2±1,7. средняя оценка тя-жести состояния по шкале aPache ii составила 25,2±1,6 баллов. группой рандомизации выбраны 40 пациен-тов, которым проводилось стандартное лечение согласно Рекомендациям по лечению черепно-мозговой травмы (2007).

интраоперационная летальность в 1 группе составила 7,3%, а в контрольной – 30%. использование принци-пов «контроля повреждений» позволило снизить летальность в основной группе до 60,9%, что значимо ниже как по сравнению с группой контроля (летальность 92,5%), так и с предположительной летальностью по aPache ii (р<0,05).

клЮчевые слова: damage control, внутричерепная гематома, политравма, черепно-мозговая травма

abstRact the analysis and estimation of the results of application of damage control principles in the surgical treatment of 41

patients with severe craniocerebral trauma, which were in critical condition, was carried out. the patients aged from 16 to 75 years (average 45.0±12.6); 36 males and 5 females were included. the mean score according to the glasgow coma scale was 5.2±0.7 on admission of the patient. in all cases craniocerebral trauma was combined and multiple. the mean score according to the iss scale was 34.2±1.7 points, according to the aPache ii scale – 25.2±1.6. in randomization group there were 40 patients with standard therapy according to the guidelines on treatment of severe head injury (2007). intraoperative mortality in 1st group was 7.3%, and in control group - 30.0%. the application of damage control principles allowed to reduce mortality in the basic group to 60.9% that is significantly lower in comparison with control group (92.5%), and with expected mortality according to the aPache ii (р < 0.05).

KeYWoRDs: damage control, intracranial hematoma, polytrauma, head injury.

ЭТаПное хиРуРгическое лечение ТРавмаТических внуТРичеРеПных гемаТом ПРи Тяжелой ПолиТРавме

Трофимов а.о. 1,2, калентьев г.в. 1, Юрьев м.Ю. 1, военнов о.в. 1,2

1НОКБ им. Н.А. Семашко 2 Государственная медицинская академия,

г. Нижний Новгород

Damage contRol in tReatment oF tRaumatic intRacRanial hematomas at a PolYtRaumatrofimov a.o. 1,2, Kalentyev g.V. 1, Yuryev m.Yu. 1, Voennov o.V. 1,2

1 regional Clinical Hospital n. a. N.a. Semashko 2 State medical academy,

Nizhny Novgorod

В литературе последних лет подобные пациенты получили название «пограничных» - вorderline рatient [4]. Подобные же кластеры пациентов описаны в неот-ложной травматологии [2, 5] и в общей хирургии [6].

Пациента следует отнести к «пограничной груп-пе», если у него имеются следующие признаки [6]:

- глубокая кома (3-4 балла по Шкале исходов Глазго (ШКГ);

- нестабильная гемодинамика (систолическое АД меньше 70 мм рт. ст.);

- неэффективное внешнее дыхание или апноэ;- тяжелые сочетанные или множественные по-

вреждения, ведущие к шоку;- клиническая смерть.В 1983 году Stone H. первым предложил новый

подход к хирургическому лечению пациентов с тяжелым геморрагическим шоком, который полу-

72

Том V, № 2, 2013дискуссионные воПРосы


чил название «контроль повреждений» («damage control») [6]. Показанием к его проведению являлись признаки гипотермии (меньше 34°С в течение более 4 часов), наличие метаболического ацидоза и коа-гулопатии. Методика включала в себя проведение лишь «малых» операций в течение минимально воз-можного времени с последующей интенсивной тера-пией. Исчерпывающее оперативное вмешательство проводилось лишь после стабилизации состояния больного.

Согласно современным руководствам [1, 7, 8], ос-новными принципами «damage control» являются:

- этапность оперативного пособия (рис. 1);- проведение реанимационных мероприятий в

течение всего времени между этапами лечения;- программируемость реопераций.цель первого этапа хирургического лечения - пре-

рывание действия сверхкритических раздражителей с максимально возможной скоростью и минимальной операционной травмой. Следует особо отметить, что восстановление нормальных анатомических взаимо-отношений между поврежденными органами не вхо-дит в задачи первого этапа хирургического лечения, так как требует времени и сопровождается нанесени-ем дополнительной операционной травмы [9].

Мероприятия этапа интенсивной терапии на-правлены на восстановление витальных функций и остановку кровотечения с использованием совре-менных гемостатиков, инфузионных и гемотранс-фузионных сред и т.д.

После стабилизации состояния пациента начина-ется третий этап лечения, когда производится одна или несколько реопераций, цель которых заключа-ется в восстановлении анатомических взаимоот-ношений и лечении повреждений, отложенных на первом этапе.

По данным многолетней работы авторов [7, 8], методика «damage control» позволила снизить летальность при критических травматических повреждениях до 12-67%. Однако вопросы приме-нения подобной методики при тяжелой сочетанной черепно-мозговой травме остаются недостаточно изученными.

цель работы – оценка результатов использова-ния принципов «damage control» в хирургическом лечении пациентов с травматическими внутриче-репными гематомами на фоне тяжелой политравмы.

Материалы и методы. Работа основана на ана-лизе историй болезни 41 пациента, пролеченного в Нижегородском Региональном травматологиче-ском центре г. Нижнего Новгорода в 2009-20012 гг. Возраст пострадавших варьировал от 16 до 75 лет (в среднем 45,0±12,6 года). Мужчин было 36 (87,8%), женщин – 5 (12,2%). Средний балл по Шкале Комы Глазго (ШКГ) при поступлении составил 5,2±0,7.

У 7 (17%) пострадавших уровень сознания при поступлении был оценен по ШКГ в семь баллов, у 10 (24,3%) - в шесть баллов, у 12 (29,3%) - в пять баллов, у 7 (17%) - в четыре балла, у 5 (12,3%) - в три балла.

Во всех случаях черепно-мозговая травма была сочетанной и/или множественной и сопровождалась развитием глубокого шока. Средняя оценка по шка-ле ISS составила 34,2±1,7.

Средняя оценка тяжести состояния по шкале apaCHe II составила 25,2±1,6, что во всех случаях соответствовало предположительному риску по-слеоперационного летального исхода более 70%. Учитывая подобное декомпенсированное состояние больных, всем им было проведено этапное хирурги-ческое лечение по принципам «damage control».

целью первого этапа хирургического лечения было прерывание роста внутричерепного давле-ния максимально быстро и с минимальной опера-ционной травмой. это достигалось наложением фрезевого отверстия над гематомой и пассивным дренированием жидкой части гематомы. Во всех случаях I этап сопровождался падением артериаль-ного давления, а в двух крайне тяжелых случаях – остановкой сердца.

Во время второго этапа, который продолжался до стабилизации состояния пациента, проводилась ин-тенсивная терапия, направленная, с одной стороны, на восстановление витальных функций, а с другой – на остановку кровотечения с помощью современ-ных гемостатиков, инфузионных и гемотрансфузи-онных сред и т.д.

После стабилизации состояния пациента вы-полнялись одна (у 38 пациентов) или несколько по-следовательных реопераций (у 3 пациентов), цель которых заключалась в восстановлении анатомиче-ских взаимоотношений и лечении повреждений, от-ложенных на первом этапе.

Группой рандомизации послужили истории болезни 41 пациента, находившихся на лечении в Межобластном нейрохирургическом центре г. Нижнего Новгорода в 2000-2008 гг. Группа этих па-циентов была сопоставима с основной по полу, воз-расту, структуре и параметрам компримирующих субстратов, тяжести состояния по ШКГ и apaCHe II. Пациентам группы сравнения проводилось стан-дартное лечение согласно «Рекомендациям по лече-нию черепно-мозговой травмы» (2007).

Рис. 1. схема этапного лечения по принципам «Damage control» в модификации а.П. Фраермана с соавт. [1]

73



Результаты и их обсуждениеВ каждой из групп эпидуральные гематомы вы-

явлены у 3 человек (7,3%). В основной группе из них погибло двое; летальность в группе сравнения со-ставила 100% . Различия значимы при p<0,05.

Субдуральные гематомы были диагностированы в основной группе у 27 пациентов (65,9%), в груп-пе сравнения – у 26. Летальность в основной груп-пе составила 59,3%, в группе сравнения – 92,3%. Различия статистически значимы (р<0,05).

Внутримозговые гематомы имели место у 8 по-страдавших каждой группы (19,5%). В основной группе летальность при внутримозговых гематомах составила 62,5%, в контрольной – 87,5%. Различия были статистически незначимы (p>0,05).

Множественные гематомы встречены у 3 пациен-тов (7,3%), из которых в первой группе погибло двое. Летальность в группе сравнения составила 100%. Различия были статистически значимы(p>0,05) .

Оценивая распределение летальности на этапах хирургического лечения, можно отметить, что в ос-новной группе на I и III этапах не умер ни один па-циент, на II этапе погибло 3 человека. В то же время в контрольной группе трое больных умерли при удале-нии патологического очага и 9 - в операционном зале сразу после операции. таким образом, интраопераци-онная летальность в основной группе составила 7,3%, а в группе сравнения – 30% (таблица 1).

Всего в группе сравнения число умерших соста-вило 37 (92,5%). В то же время использование прин-ципов «контроля повреждений» позволило снизить летальность в основной группе до 60,9%, что зна-чимо ниже как по сравнению с группой контроля (р<0,05), так и с предположительной летальностью по apaCHe II (р<0,05).

В основной группе длительность первого эта-па хирургического лечения в среднем составила 15,3±5,2 мин, второго – 124±53 мин, третьего этапа – 81±25 мин.

Медиана выживаемости в основной группе в слу-чае неблагоприятного исхода – была равна 5,4 суток, а в группе сравнения – 1,9 суток (р<0,05).

Приводим клинические наблюдения.Пациент Л-н, 52 лет, поступил в больницу в край-

не тяжелом состоянии. Сбит автомобилем. Сознание – кома 2-3 (ШКГ 4 балла). Кожные покровы блед-ной окраски, холодные. температура тела – 35,2°С.

В легких - дыхание жесткое. тоны сердца приглу-шены, ритмичные. Частота сердечных сокращений - 52 в 1 мин, АД - 20/0 мм рт. ст. Живот мягкий, на пальпацию не реагирует. Выявлены множественные двухсторонние переломы ребер, ушиб легких.

Неврологически: двухсторонний мидриаз, парез взора вверх, корнеальные рефлексы не вызываются, брюшные рефлексы торпидны, тонус мышц конеч-ностей низкий. Сухожильные и менингеальные реф-лексы отсутствуют.

Начата интенсивная терапия, на фоне которой по-сле относительной стабилизации состояния (спустя 45 минут после поступления) выполнена Кт голов-ного мозга. Выявлено: острая субдуральная гематома в левой лобно-теменно-височной области с большим смещением срединных структур (рисунок 2).

В реанимационном зале экстренно выполне-на трефинация черепа в левой височной области. После вскрытия твердой мозговой оболочки под давлением струей выделилась острая субдуральная гематома в виде свежей темной крови с небольшим количеством сгустков. Объем гематомы около 70 мл. Интенсивная терапия продолжена. Спустя 30 минут после 1-й операции (75 минут после поступления) больному повторно выполнена Кт головного мозга, которая выявила значительное уменьшение объема субдуральной гематомы и смещения срединных структур (рис. 3).

Больной переведен в операционную, где на фоне интенсивной терапии во время подготовки к основ-ной операции развилась клиническая смерть. Начаты

Таблица 1летальность в основной группе и группе сравнения

летальность (%)основная

группа (n=41)

группа сравнения

(n=41)Интраоперационная 7,3* 30Послеоперационная 60,9* 92,5

* - различия статистически значимы (р<0,05)

Рис. 2. кТ головного мозга у пострадавшего л. с черепно-мозговой травмой и сдавлением мозга острой субдуральной гематомой левой лобно-височной области. объем гематомы - 120 мм3. смещение срединных структур составляет 14 мм

Рис. 3. кТ головного мозга у пострадавшего л. через 30 мин после операции наружного дренирования гематомы через фрезевое отверстие. объем гематомы составляет около 50 мм3. смещение срединных структур – 8 мм

74

Том V, № 2, 2013дискуссионные воПРосы


реанимационные мероприятия, которые привели к восстановлению сердечной деятельности. Спустя 2,5 часа (150 мин) после поступления больного в клини-ку и на фоне продолжения интенсивной терапии вы-полнена декомпрессивная трепанация черепа слева в лобно-теменно-височной области. Удалена острая субдуральная гематома в сгустках и свежей крови общим объемом до 70 мл. Источник кровотечения (корковая артерия небольшого калибра) коагулиро-ван. течение послеоперационного периода крайне тяжелое: в течение ближайших часов после операции дважды развивались эпизоды фибрилляции желудоч-ков, которые расценены как следствие ушиба сердца. Пострадавший скончался в течение первых суток по-сле операции. Причина смерти по данным аутопсии – травматический инфаркт миокарда и грубые цирку-ляторные изменения в стволе мозга.

Данное наблюдение свидетельствует, что выбор этапной тактики лечения пациентов с черепно-моз-говой травмой, находящихся в критическом состо-янии, создает запас времени для дообследования больного, выполнения реанимационных меропри-ятий, транспортировки его в операционную, где после проведения интенсивной терапии, стабилиза-ции состояния и полной подготовки тканей головы должна быть выполнена «классическая» трепанация черепа. таким образом, выполнение дренирования гематомы через трефинационное отверстие должно восприниматься не как исчерпывающее хирургиче-ское вмешательство, а лишь как его этап.

Приводим клиническое наблюдение. Пациентка К-на, 65 лет. Клинический диагноз:

тяжелая сочетанная открытая черепно-мозговая травма. Ушиб головного мозга тяжелой степени. Острая субдуральная гематома слева. Перелом осно-вания черепа справа. Отоликворея справа. Закрытый перелом 2-3-4-5-6-7 ребер слева. Закрытый перелом костей таза. Ушиб легких и сердца. Ушиб левой поч-ки. Оскольчатый перелом левой ключицы. Ушибы головы, грудной клетки слева, левого плеча, левого бедра. травматический шок 3 степени.

Поступила в клинику 16.01.2013 г. Доставлена в крайне тяжелом состоянии с клиникой глубокого шока и тяжелой политравмы через 35 минут после ДтП (была сбита автобусом). Сознание – кома 2-3 (ШКГ 4 балла). температура тела – 34,3°С. Частота сердечных сокращений - 48 в 1 мин. АД - 40/0 мм рт. ст.

Неврологически: анизокория слева, корнеаль-ные рефлексы не вызываются, брюшные рефлек-сы торпидны, тонус мышц конечностей низкий, сухожильные рефлексы практически не вызыва-ются. Менингеальные симптомы не выявляются. Гематоотоликворея справа.

Начата интенсивная терапия. С учетом крайней тяжести состояния выбрана этапная тактика хирур-гического лечения. В реанимационном зале экстрен-но выполнена трефинация черепа в левой височной области (после предварительной разметки на рас-ширенный птериональный доступ). После вскрытия

твердой мозговой оболочки под давлением начала выделяться субдуральная гематома в виде свежей крови с небольшим количеством сгустков. В этот момент отмечено падение артериального давления до 0 мм рт. ст. Первый этап лечения прекращен.

На фоне интенсивной инфузионно-трансфузион-ной терапии спустя 2 часа после поступления, вы-полнена Кт головного мозга (рис. 4).

После проведения рентгенографии выявлены пе-реломы 2-3-4-5-6-7 ребер слева по передне-средней аксиллярной линии. Ушиб легких и сердца (на фоне характерных изменений по эКГ). Оскольчатый пе-релом левой ключицы. Перелом лонной кости слева.

Больная переведена в операционную, где через 165 мин после травмы при продолжении интенсив-ной терапии выполнена декомпрессивная трепана-ция черепа слева в лобно-височной области. Удалена острая субдуральная гематома в сгустках и свежей крови общим объемом до 70 мл. Источник крово-течения (корковая артерия небольшого калибра) коагулирован.

Послеоперационный период длительный и тя-желый. Спонтанное дыхание восстановилось на вторые сутки. На 3-е сутки диагностировано присо-единение левосторонней пневмонии. К 5-м суткам сознание восстановилось до глубокого оглушения. Постепенно регрессировала грубая очаговая сим-птоматика. На 20-е сутки выполнен остеосинтез ле-вой ключицы пластиной. Выписана из клиники на 43-е сутки. Исход – 90 баллов по Karnofsky.

Заключениетаким образом, в небольшой серии наблюдений (41

пациент) показана возможность улучшения результатов хирургического лечения пациентов с тяжелой сочетан-ной черепно-мозговой травмой, путем использования модифицированной нами технологии «damage control». Показаны: достоверное снижение летальности в группе оболочечных и множественных гематом и тенденция к ее снижению при внутримозговых гематомах.

Рис. 4. кТ головного мозга пациентки к-ной через 2 часа после операции наружного дренирования гематомы через фрезевое отверстие. объем субду-ральной гематомы составляет около 70 мм3. смещение срединных структур – 7 мм.

75



Использование подобной тактики, хотя и способ-но снизить летальность в группе «пограничных» па-циентов с начинающимся вклинением мозга, однако на частоту развития у них глубокой инвалидизации это существенно не влияет.

Необходимо отметить, что вопрос о «damage control» может решаться лишь в крупных многопро-

фильных клиниках, где не только имеется нейрохи-рургическая служба, оснащенная всем необходимым для любых неотложных вмешательств, но и работают круглосуточно хирургическая и травматологическая бригады, а также возможно выполнение компьютер-ной томографии в любое время суток.

1. Фраерман, А.П. Сдавление головного мозга при изоли-рованной и сочетанной черепно-мозговой травме / А.П. Фраерман, Кравец Л.Я., А.Ю. Шелудяков и др. – Нижний Новгород: ООО «типография «Поволжье», 2008. – 228 с.

2. Соколов, А.А. Множественные и сочетанные травмы. – М., 2006. – 510 с.

3. Fraerman, a. damage control is isolated and combined neurotrauma / Fraerman, a., perlmutter o., Trofimov a. // black sea neurosurgical congress. – olginka, 2007. – Р.25-26.

4. Verbeek, d.. acute management of hemodynamically unstable pelvic trauma patients: time for a change? multicenter review of recent practice // world J. Surg. – 2008. – Vol. 32. – p. 1874 -1882.

5. Sagraves, S. damage control surgery – the intensivist’s role //J. Intensive Care med. – 2006. – Vol. 21. – p. 5-16.


6. barillo, d. Combat burn life support: a military burn-education program// J. burn Care rehabil. – 2005. - Vol. 26. – p. 162-165.

7. Stone, H. management of the major coagulopathy with onset during laparotomy // ann .Surg. – 1983. – Vol. 197. – p. 532-535.

8. pape, H.-C. damage Control management in the polytrauma patient / Springer New York, 2010. – p.463.

9. pape, H.-C. evaluation and outcome of patients after polytrauma: Can patients be recruited for long-term follow-up? // Injury. – 2006. – Vol.37. – p. 1197–1203.

10. wani, a. Functional outcome following severe head injury in decerebrating patients // The Internet J. of Neurosurgery. – 2009. - Vol.6. - N 1.

76

Том V, № 2, 2013


В соответствии с Приказом Министерства здра-воохранения России от 26 февраля 2013 г. № 93 в Санкт-Петербурге с 24 по 27 апреля 2013 года со-стоялась XII Всероссийская научно-практическая конференция «Поленовские чтения».

Статистические данные по аккредитации делегатов.

Общее количество аккредитованных участников – 616.Количество участников международного кон-

гресса по мультидисциплинарной нейротравме – 168.Количество участников выездной образователь-

ной программы – 52.

Медицинская специализация делегатов, при-нявших участие в конференции, была представлена следующими направлениями: нейрохирургия, не-врология, анестезиология, реаниматология, лучевая диагностика, ортопедия и травматология, нейроре-абилитация, нейрофизиология, эпилептология, дет-ская нейрохирургия, детская неврология, детская травматология и ортопедия, детская хирургия, вер-тебрология, нейроонкология, сердечно-сосудистая хирургия, фармакология, биохимия, афазиология, ме-дицинская техника, менеджмент в здравоохранении.

Участники конференции представляли про-фильные учреждения из следующих городов России: Санкт-Петербург и Ленинградская область, Москва и Московская область, Новосибирск, Нижний Новгород, Владивосток, Хабаровск, Якутск, Магадан, Биробиджан, Казань, Красноярск, Екатеринбург, Саратов, Калининград, Пермь, Курган, Петрозаводск, Ростов-на-Дону, Краснодар, тюмень, Архангельск, Барнаул, Воронеж, Кострома, Ставрополь, Иваново, Чебоксары, Челябинск, Волгоград, Мурманск, тверь, тула, Кемерово, Брянск, Рязань, Псков, Смоленск, Сочи, Ижевск, Иркутск, Нальчик, Омск, Владимир, Калуга, Курск, Кисловодск, Липецк, Набережные Челны, Оренбург, Ярославль, Сургут, тамбов, Улан-Удэ, Ульяновск, Уфа, Череповец, Пятигорск, томск, йошкар-Олы.

Зарубежные страны представлены деле-гатами из Белоруссии, Украины, Казахстана,

оТчеТ о ПРоведении

Xii всеРоссийской научно-ПРакТической конФеРенции «Поленовские чТения»

24-27 аПРеля 2013 г.САНКт-ПЕтЕРБУРГ, КОНГРЕСС-цЕНтР ГОСтИНИцы «CrowNe plaza aIrporT»

Узбекистана, таджикистана, Киргизии, Армении, Великобритании, Германии, Румынии, Польши, Бельгии, Франции, Австрии, Испании, Италии, Швейцарии, турции.

Программа конференции в этом году была насыщенной.

В формате предконгрессной программы состо-ялась выездная образовательная программа с по-сещением профильных учреждений Финляндии, Швеции и таллинна. Состоялась встреча с нейрохи-рургами и специалистами смежных специальностей Каролинской клиники в Стокгольме. В таллинне в Североэстонском медицинском центре состоялась встреча российской делегации с командой эстонских нейрохирургов во главе с руководителем нейрохи-рургической клиники г. тарту, вице-президентом eaNS профессором томасом Ассером.

В формате специальной лекции профессор Петер Золледер из Германии представил доклад на тему «Интраоперационная эндоскопическая визуали-зация: за пределами белого света и двухмерного изображения».

В рамках научной программы состоялись одно пленарное заседание, 14 секционных заседаний по направлениям (черепно-мозговая травма, позво-ночно-спинномозговая травма, хирургия опухолей головного и спинного мозга, комплексное лечение глиом головного мозга и метастатических опухолей, хирургия опухолей основания черепа и позвоночни-ка, нейроанестезиология и нейрореаниматология, нейрореабилитация в нейрохирургии, хирургия арте-риальных аневризм и артериовенозных мальформа-ций, эпилепсия, хирургия прецеребральных артерий и острого периода инсульта, современные методы ле-

77

Том V, № 2, 2013


чения аневризм, малоинвазивная хирургия заболева-ний и повреждений позвоночника и периферических нервов, функционально-реконструктивная хирур-гия), 2 круглых стола («Современные технологии пре-доперационного планирования и интраоперационная навигация в нейрохирургии», «Нейрофизиология. Интраоперационный мониторинг»), конференция Евразийской ассоциации детских нейрохирургов.

На заседаниях было сделано более 300 докладов. тезисы научных работ и статей участников конфе-ренции были опубликованы в Специальном выпу-ске нейрохирургического журнала им. проф. А.Л. Поленова (Изд-во «Человек и его здоровье», СПб, 2013, том V, часть 1, 408 стр., Изд-во «Человек и его здоровье», СПб, 2013, том V, часть 2, 116 стр.).

Международный раздел конференции был пред-ставлен ежегодным мероприятием Ассоциации emN (euroacademia multidisciplinaria Neurotraumatologica). 26-27 апреля состоялся 18th congress and training course. тематика этого конгресса была посвящена во-просам спинальной травмы, визуализации при ней-ротравме, реанимации и интенсивной терапии при черепно-мозговой травме, нейрореабилитации.

В рамках конференции состоялся конкурс молодых ученых. Программный комитет конференции на осно-вании протоколов модераторов секционных заседаний отметил наградами работы следующих конкурсантов: Пурас Юлия Владимировна (Москва), Бажанов Сергей Петрович (г. Саратов), Оноприенко Роман Андреевич (Москва), Шевцов Максим Алексеевич (Санкт-Петербург), Медведева Ольга Александровна (Москва), Кубраков Константин Михайлович (г. Витебск, Беларусь), Кайгородцева Светлана Алексеевна (г. Красноярск).

26 апреля 2013 г. состоялся очередной Пленум Правления Ассоциации нейрохирургов России.

25 апреля для участников и гостей конференции в Атриуме Петропавловской крепости состоялся торжественный прием. Для гостей выступил камер-ный ансамбль «Солисты Санкт-Петербурга» под руководством народного артиста России Михаила Гантварга и солист Мариинского театра, народный артист России Василий Герелло.

Подводя итоги прошедшей конференции, можно уверенно сказать о том, что со стороны нейрохирур-гов и специалистов смежных специальностей была продемонстрирована заинтересованность в апрель-ских встречах в Санкт-Петербурге. По оценкам наших гостей особенно важным представляется интеграция наших нейрохирургов в мировое сооб-щество, возможность услышать доклады известных специалистов из разных стран и, в свою очередь, представить наши достижения для обсуждения.

Конференция «Поленовские чтения» в этом году состоялась двенадцатый раз и каждый год, невзирая на занятость, дефицит времени и не всегда имеющи-еся финансовые возможности, участники из разных регионов России и стран бывшего СНГ, приезжают в гостеприимный Санкт-Петербург, чтобы обме-няться опытом и обсудить актуальные вопросы со своими коллегами, представить свои достижения и выслушать их оценку от известных нейрохирургов, увидеть новое оборудование и познакомиться с но-вейшими фармацевтическими препаратами.

Организационный комитет конференции благо-дарит всех коллег, которые приняли участие в кон-ференции в этом году, и надеется, что Ваша работа в Санкт-Петербурге была успешной и полезной для Вас.

78

Том V, № 2, 2013


цель Премии - поощрение творческой актив-ности ученых в проведении научных исследований и эффективного решения научных и практических проблем в области нейрохирургии и смежных с ней дисциплин, поддержка талантливых исследователей, внесших вклад в развитие отечественной нейрохи-рургии и организацию нейрохирургической помощи.

Премия может быть присуждена физическо-му лицу, авторскому коллективу, организации. Допускается лишь однократное присуждение Премии одному и тому же физическому лицу, ав-торскому коллективу или организации. Физическое лицо, ранее получившее премию в составе автор-ского коллектива, может выдвигаться на соискание премии в качестве физического лица. На Премию ежегодно выдвигается не более одной работы. Физическое лицо, авторский коллектив или органи-зация, не получившие премию в год соискания, мо-гут быть выдвинуты на соискание Премии повторно.

Для присуждения премии А.Л. Поленова приказом директора учреждения создаётся экспертный совет в составе 6 сотрудников учреждения. экспертный совет подчиняется непосредственно директору учреждения. Премия устанавливается в соответ-ствии с решением экспертного совета, награжде-ние производится ежегодно во время проведения Всероссийской научно-практической конференции «Поленовские чтения».

Премия присуждается по 3 категориям:«За вклад в развитие отечественной

нейрохирургии»«За лучшую монографию» «За наиболее интересное научное исследование»

К участию в конкурсе принимаются монографии и научные работы, завершённые и опубликованные до 31 декабря года, предшествующего награждению.

Выдвижение кандидатов на премию и представ-ление соответствующих материалов проводится до 1 февраля года награждения. В экспертный совет представляются следующие документы: экземпляр опубликованной монографии, научная работа (авто-реферат диссертации, научная статья и пр.), выписка из протокола заседания подразделения с представ-лением и краткой аннотацией. экспертный совет

инФоРмация о ПоРядке ПРисуждения ПРемии а.л. Поленова

за выдаЮщиеся научные досТижения в оБласТи нейРохиРуРгии

имеет право направить конкурсную работу в соот-ветствующую Проблемную комиссию на рецензию.

Диссертации, представленные на конкурс, должны быть утверждены ВАК. Протокол заседания комиссии подписывается председателем и секретарём с указани-ем научной и практической ценности данной работы.

Общий список работ, выдвинутых на соискание Премии, публикуется на официальном сайте до 10 февраля.

экспертный совет представляет на Ученый со-вет работы, отобранные для награждения Премией в соответствующих номинациях. Учёный совет ут-верждает решение экспертного совета голосовани-ем простым большинством голосов.

Лауреат Премии награждается: дипломом, на-грудным знаком и статуэткой «Профессор А.Л. Поленов». При присуждении Премии авторско-му коллективу диплом и нагрудный знак лауреата Премии вручается каждому члену коллектива.

Списки лауреатов премии публикуются на офи-циальном сайте учреждения и в нейрохирургиче-ском журнале им. проф. А.Л. Поленова.

В 2013 году первыми лауреатами премии стали:

Профессор Мацко Дмитрий ЕвгеньевичЗа монументальный труд «Нейрохирургическая

патология»

Профессор Кондаков Евгений НиколаевичЗа многочисленные заслуги в области нейрохи-

рургии и огромный вклад в изучение истории отече-ственной нейрохирургии

Профессор Фраерман Александр ПетровичЗа выдающийся вклад в развитие отечественной

нейрохирургии

Академик РАН и РАМН Коновалов Александр Николаевич

В знак признания плодотворной, разнообразной и выдающейся деятельности в области нейрохирургии

Академик РАМН Крылов Владимир ВикторовичЗа выдающийся вклад в решение проблемы неот-

ложной нейрохирургии и создание образовательно-го центра нейрохирургии

НАУЧНО-ПРАКтИЧЕСКИй Российский нейРохиРуРгический жуРнал им. профессора А.Л. Поленова

ПодПисной лисТРазборчиво заполненную форму и копию оплаченной квитанции отправьте в редакцию по факсу (812) 380-3155 или по e-mail: [email protected] (тема: журнал им. А.Л. Поленова).

Оплату можно произвести в ближайшем пункте приема платежей по месту жительства или в редакции журнала

Ф.И.О. .............................................................................................................................................................................. .......................................................................................................................................................................................... ...........................................................................................................................................................................................Место работы: .................................................................................................................................................................Должность: ......................................................................................................................................................................Адрес для отправки журнала: □ домашний □ служебный Индекс:… … … … … … Город, страна: ......................................................................................................................Улица: дом корпус кв. ...................................................................................................................................................Код тел. Факс .................................................................................................................................................................. Е-mail: ..............................................................................................................................................................................

Подписка на журнал:□ на 2013 год (журналы № 1, 2, 3, 4) – 800 рублей Без почтовых расходов□ на 2013 год (журналы № 1, 2, 3, 4) – 1000 рублей С учетом отправки журнала по России□ на 2013 год (журналы № 1, 2, 3, 4) – 2000 рублей С учетом отправки журнала для стран СНГ

Дата «_______» ____________________20___ г. Подпись

80

Том V, № 2, 2013ПРавила для авТоРов


Редакция Российского нейрохирургического журнала им. профессора А.Л. Поленова предъявляет к авторам требования, соответствующие междуна-родным правилам построения публикаций:

1. Российский нейрохирургический жур-нал публикует материалы по всем направлениям нейрохирургии и смежных областей, отражающие их фундаментальные основы и прикладные кли-нические аспекты. Публикации могут быть пред-ставлены в форме научно-методических статей, обзоров литературы, оригинальных исследований, дискуссионных статей, кратких сообщений, рецен-зий, кратких отчетов о конгрессах, конференциях, съездах и симпозиумах. Все материалы, поступа-ющие в редакцию, рецензируются и при необходи-мости редактируются. Статьи, оформленные не в соответствии с указанными правилами, возвраща-ются авторам без рассмотрения.

2. Статья должна быть прислана в одном рас-печатанном экземпляре и в электронном варианте на электронном носителе, и должна сопровождаться официальным направлением от учреждения, в кото-ром выполнена работа, и иметь визу руководителя на первом экземпляре рукописи.

3. Статьи, ранее опубликованные или на-правленные в другой журнал, не принимаются. В исключительных случаях воспроизведение опубли-кованных материалов возможно только с разреше-ния соответствующего издания.

4. Направляемый для публикации материал должен соответствовать следующим требованиям:

4.1. Статья должна быть напечатана в редак-торе word, шрифтом Times New roman, 14 кеглем на одной стороне листа формата А4, с полуторными интервалами, со стандартными полями, с нумера-цией страниц (сверху в центре, первая страница без номера).

4.2. Объем (включая иллюстративный мате-риал) оригинальной статьи не должен превышать 15 страниц машинописного текста, обзорных статей и лекций – до 20 страниц, кратких сообщений – до 5 страниц, отчетов и рецензий – до 4 страниц.

4.3. В начале первой страницы указываются фамилия и инициалы авторов, название статьи (на русском и английском языках), наименование уч-реждения, где выполнена работа, телефонный но-мер и электронный адрес автора, ответственного за связь с редакцией.

4.4. Первая страница должна содержать ав-торское резюме на русском и английском языках (объемом не менее 600 печатных знаков). В резюме должны быть изложены цели исследования, основ-ные методы, основные результаты и основные выво-ды. В нем должны быть выделены новые и важные аспекты исследования или наблюдений. Резюме не должно по содержанию повторять название статьи и быть насыщено общими словами. Следует также обратить внимание на качество перевода резюме на английский язык. Далее должны быть приведены ключевые слова на русском и английском языках.

4.5. Если в статье имеется описание наблюде-ний на человеке, не используйте фамилии, инициалы больных или номера историй, особенно на рисунках или фотографиях. При изложении экспериментов на животных укажите, соответствовал ли содержание использование лабораторных животных правилам, принятым в учреждении, рекомендациям нацио-нального совета по исследованиям, национальным законам.

4.6. Иллюстрации должны быть четкие, кон-трастные. цифровые версии иллюстраций должны быть сохранены в отдельных файлах в формате Tiff, с разрешением не менее 300 dpi и последовательно пронумерованы. Подрисуночные подписи должны быть размещены в основном тексте. Перед каждым рисунком, диаграммой или таблицей в тексте обя-зательно должна быть ссылка. Диаграммы должны быть представлены в исходных файлах.

4.7. Библиографические ссылки в тексте долж-ны даваться цифрами в квадратных скобках номе-рами (арабские цифры) в соответствии со списком в конце статьи. Нумеруйте ссылки последовательно, в порядке их первого упоминания в тексте.

4.8. Библиографический список оформляется в соответствии с ГОСт 7.80-2000 «Библиографическая запись. Заголовок», ГОСт 7.82-2001 «Библиографическая запись. Библиографическое описание электронных ресурсов», ГОСт 7.1.-2003 “Библиографическая запись. Библиографическое описание».

ПРИМЕРы БИБЛИОГРАФИЧЕСКОГО ОПИСАНИЯ ДОКУМЕНтОВ

книга одного автора Перепеч, Н.Б. Рациональная комбинированная

терапия стабильной стенокардии / Н.Б. Перепеч. – СПб., 2003. – 25 с.

РОССИйСКИй НЕйРОХИРУРГИЧЕСКИй ЖУРНАЛ ИМ. ПРОФЕССОРА А.Л. ПОЛЕНОВА

ПРавила для авТоРов

81

Том V, № 2, 2013


книга двух или трех авторовАронов, Д.М. Функциональные пробы в кардио-

логии / Д.М. Аронов, В.И. Лупанов. – М.: МЕДпресс-информ, 2002. – 295 с.

Блейхер, В.М. Клиническая патопсихология / В. М. Блейхер, И. В. Крук, С. Н. Боков.– 2-е изд., испр. и доп. - М.: Изд-во НПО МОДэК, 2006. – 623 с.

ОПИСАНИЕ КНИГ ПОД ЗАГЛАВИЕМ

книга четырех авторовКраткий справочник по клиническим лаборатор-

ным исследованиям / В.В.Медведев, Ю.З. Волчек, С.Б.Шустов и соавт.- СПб .: Гиппократ, 2000 .- 96 с.

книга пяти и более авторовДеформация лицевого черепа / А.П. Аржанцев,

В.М. Безруков, Д.В. Богатырьков и др.; под ред. В.М. Безрукова, Н.А. Рабухиной. – М. : Мед. информ. агентство, 2005. – 305 с.

статьи из журналов и газетБыков, И.Ю. Концепция подготовки врачебного

состава и кадровой политики медицинской службы Вооруженных Сил Российской Федерации / И.Ю. Быков, В.В. Шаппо, М.В. Данилов // Воен.-мед. журн. – 2006. – т. 327, № 8. – 4-14.

Фомин, Н.Ф. Выдающийся ученый, педагог, воспитатель / Н.Ф. Фомин, Ф.А. Иванькович, Е.И. Веселов // Воен. врач. – 1996. – 20 декабря.

статья из продолжающегося изданияЛинденбратен, А.Л. Опыт использования про-

цессуального подхода к оценке качества медицин-ской помощи / А.Л. Линденбратен // Бюл. НИИ соц. гиг., эконом. и управ. здравоохр. – 1993. – Вып. 1. – С. 36-45.

из сборникаМихайленко, А.А. Хламидийные инфекции: ге-

матоэнцефалический и гистогематический барьеры / А.А. Михайленко, Л.С. Онищенко // Актуальные вопросы клиники, диагностики и лечения: Докл. науч. конф. – СПб.: ВМедА, 1999. – С. 284.

глава или раздел книгиЗайчик, А.Ш. Основы общей патофизиологии /

А.Ш. Зайчик, Л.П. Чурилов // Основы общей патоло-гии: Учеб пособие для студентов медвузов. – СПб.: эЛБИ, 1999. – Ч. 1, гл. 2. – С. 124-169.

автореферат диссертацииАлексеева, Н.С. Клинико – функциональная

оценка динамической коронарной обструкции в вы-боре тактики лечения при стенокардии: Автореф. дис. … канд. мед. наук / Н.С. Алексеева. – СПб., 1992. – 20 с.

Патентные документыПат. 2187888 Российская Федерация, МПК7 Н 04

В 1/38, Н 04 J 13/00. Приемопередающее устройст-во / Чугаева В. И. ; заявитель и патентообладатель Воронеж. науч.-исслед. ин-т связи. - №2000131736/09; заявл. 18.12.00 ; опубл. 20.08.02, Бюл. №23 (II ч.). - 3 с.

Упомянутые в статьях фамилии и иностранных авторов должны быть приведены в оригинальной транскрипции с инициалами.

Sipe, J.C. Cladribine in the treatment of the chronic progressive multiple sclerosis / J.C. Sipe, J.S. romine J.S., J.a. Koziol et al. // lancet. – 1994. – Vol. 344. – p. 9-13.

за правильность приведенных в литератур-ных списках данных ответственность несут авторы.

4.9. В случае возвращения статьи авторам для переработки и исправления согласно отзыву рецен-зента статья должна быть возвращена в течение 15 дней по электронной почте и в течение месяца в виде перепечатанного в 2-х экземплярах (с приложением первоначального) и электронного доработанного ва-рианта и ответа авторов. статьи, поступившие с доработки позднее указанных сроков, рассматри-ваются как вновь поступившие.

Публикация статей в Российском нейрохирурги-ческом журнале является бесплатной для авторов и учреждений, где они работают.

материалы следует направлять в адрес редакции:

ФГУ «РНХИ им. проф. А.Л. Поленова», 191014, Санкт-Петербург, ул. Маяковского, д. 12

тел.\факс: (812) 273-85-52, 273-81-34

Электронные версии направлять по электрон-ной почте:

e-mail: [email protected], контактное лицо – Иванов Алексей. e-mail: [email protected] контактное лицо – Адамчук татьяна.

Редакция осуществляет переписку с авторами по электронной почте.

вниманиЮ авТоРов.статьи с некачественными резюме, а также

статьи без английского перевода необходимой ин-формации ПРинимаТься не БудуТ.

АДРЕС РЕДАКцИИ И ИЗДАтЕЛьСтВА:Редакция: ФГУ «РНХИ им. Поленова», 191014, Санкт-Петербург, ул. Маяковского, д. 12

тел./факс: (812) 272-98-79, e-mail: [email protected]Издательство: «Человек и его здоровье», 191025, Санкт-Петербург, Пироговская наб. 5/2, эт. В, оф. 20 Б

тел./факс: (812) 380-31-56, 542-22-25, e-mail: [email protected], www.congress-ph.ruтехнический редактор: Адамчук т.А.

Верстка: Куделин С.А.

Подписано в печать 28.06.2013Формат 60Х90 1/8, бумага мелованная, печать офсетная, усл. печ. л. 7, тираж 500 экз.

ОтПЕЧАтАНО: типография ООО «Светлица»

196158, Санкт-Петербург, Московское шоссе, д. 25

РоссийскийнейРохиРуРгический

жуРналимени профессора а.л. Поленова

ISSN 2071-2693

Том V, № 2, 2013

Health & Medicine

Russian Neurosurgical Journal; Vol 5, No 2