Russian Neurosurgical Journal; Vol 6, No 1

Том VI, № 1, 2014

ТОМ

VI,

№ 1

, 201

4

ISSN 2071-2693

Том VI, № 1, 2014

РоссийскийнейРохиРуРгический

жуРналимени профессора а.л. Поленова

Журнал включен в Перечень ведущих рецензируемых научных журналов и изданий, в которых должны быть опубликованы основные научные результаты диссертаций

на соискание ученой степени доктора и кандидата наук

Санкт-Петербург2014

RussIan neuRosuRgIcal JouRnal named after professor a.l. Polenov

Российский нейрохирургический институт им. проф. А.Л. ПоленоваАссоциация нейрохирургов России

Санкт-Петербургская Ассоциация нейрохирургов им. проф. И.С. Бабчина Межрегиональная общественная организация «Человек и его здоровье»

Научно-практический ежеквартальный журнал. Основан в Санкт-Петербурге в 2008 году.

Журнал зарегистрирован Федеральной службой по надзору в сфере связи и массовых коммуникаций.Свидетельство о регистрации средства массовой информации ПИ № ФС77-33206 от 22 сентября 2008 г.

Главный редактор – Берснев В.П.Заместители главного редактора: Иванова Н.Е., Кондаков Е.Н.Ответственный секретарь – Иванов А.Ю.

Гуляев Д.А.Давыдов Е.А. Касумов Р.Д. Кондратьев А.Н.

Мацко Д.Е. Олюшин В.Е. Свистов Д.В. Улитин А.Ю.

МЕЖДУНАРОДНый РЕДАКцИОННый СОВЕт

Балязин В.А. (Ростов-на-Дону) Буров С.А. (Москва) Гайдар Б.В. Гармашов Ю.А. Гринев И.П. (Красноярск)Громов С.А. Гуща А.О. (Москва) Данилов В.И. (Казань)Дралюк М.Г. (Красноярск) Древаль О.Н. (Москва) Зозуля Ю.А. (Украина)Иова А.С. Кривошапкин А.Л. (Новосибирск)

Колесов В.Н. (Саратов) Лихтерман Л.Б. (Москва) Луцик А.А. (Новокузнецк) Медведев Ю.А. Метелкина Л.П. (Москва) Можаев С.В. Музлаев Г.Г. (Краснодар) Одинак М.М. Островский А.В. Парфенов В.Е. Петриков С.С. (Москва) Петрищев Н.Н. Саввина И.А.

Хачатрян В.А. Шулев Ю.А. Яковенко И.В.

Сафин Ш.М. (Уфа) Сакович В.П. (Екатеринбург) Ступак В.В. (Новосибирск) Суфианов А.А. (Иркутск) трофимова т.Н.Фраерман А.П. (Н.Новгород) Хилько В.А. Черекаев В.А. (Москва)Шагинян Г.Г. (Москва)Щербук Ю.А.Takeshi Kawase (Япония)Kintomo Takakura (Япония)Tomokatsu Hori (Япония)

РЕДАКцИОННАЯ КОЛЛЕГИЯ

© ФГУ «РНХИ им. Поленова», составление, 2014© Издательство «Человек и его здоровье», оформление, 2014© Коллектив авторов, 2014

ISSN 2071-2693

3

Том VI, № 1, 2014

Российский нейРохиРуРгический жуРнал имени профессора а.л. Поленова

content

oRIgInal PaPeRs

ESpEcIally EpIdEmIology of prImary braIN Tumor IN KHaNTy - maNSIySK auToNomIc rEgIoN – yugrabersnev V.p., groma I.I., Shapiro K.I. ................................................5

clINIcal aNd morpHologIcalmEcHaNISm of loW grEaT NEuroEpITElIal TumorScoNTamINaTIoN by HErpES SImplEX VIruSgukova T.V., Smeynovich a.f.,Hmara m.E., Skakun p.g. .. ............................................................... 11

progNoSIS IN paTIENTS WITH proloNgEd uNcoNScIouSNESS afTErHypoXIa – clINIcal-NEuroImagINgcomparISoNKondratyeva E.a., Ivanova N.E., Nazinkina u.V.,Kondratyev S.a., diment S.V.. ........................................................ 16

EpIlEpSy aNd alTEraTIoN of Nmda aNd ampa gluTamaTE rEcEpTorS IN THE paTHogENESISof dISEaSE IN paTIENTS WITH INTracraNIal SupraTENTorIal mENINgIomaSochkolyas V.N., Skoromets a.a., olushin V.E.,gurchin a.f., dambinova S.a... ........................................................24

our EXpErIENcE TraNSSEpTal - TraNSSpHENoIdaly SurgEry of pITuITary adENomaSpykhteyev a.V., Shershever a.S.. ...................................................... 32

INVESTIgaTIoN of aNgIogENESIS facTorSIN cErEbral arTErIoVENouSmalformaTIoNSWITH dIffErENT clINIcal paTTErNrozhchenko l.V., dryagina N.V., panuntsev V.S.,Kondratyev a.N., razmologova o.yu. .............................................. 35

opEraTIVE TrEaTmENTof INTracraNIal TumorSaSSocIaTEd WITH acuTEbraIN cIrculaTIoN faIlurEruzikulov m.m., dzhindzhikhadze r.S.,lazarev V.a., dreval o.N., Kambiev r.l. ........................................42

cHaNgES IN cErEbral HEmodyNamIcSaT THE paTIENTS WITH HydrocEpHaluSIN THE Early poSTopEraTIVE pErIodof ENdoScopIc THIrdVENTrIculoSTomySufianov a.a., Shapkin a.g., yakimov yu.a.,Kustov yu.V., Kustov V.V., Sufianov r.a. ........................................ 47

opHTHalmology ouTcomESafTEr SEllar rEgIoN Tumor SurgErychernov S.V., rzaev d.a., Kalinovsky a.V.,dmitriev a.b., Zotov a.V.,Istomina T.K., uzhakova E.K. ...........................................................54

содеРжание

оРигинальные сТаТьи

ОСОБЕННОСтИ ЭПИДИМОЛОГИИ ПЕРВИЧНыХ ОПУХОЛЕй ГОЛОВНОГО МОЗГА В ХАНты-МАНСИйСКОМ АВтОНОМНОМ ОКРУГЕ - ЮГРЕБерснев В.П., Грома И.И., Шапиро К.И. .........................................5

КЛИНИКО-МОРФОЛОГИЧЕСКИЕ МЕХАНИЗМы РОСтА НЕйРОЭПИтЕЛИАЛьНыХ ОПУХОЛЕй НИЗКОй СтЕПЕНИ ЗЛОКАЧЕСтВЕННОСтИ, КОНтАМИНИРОВАННыХ ВИРУСОМ ПРОСтОГО ГЕРПЕСАЖукова т.В., Смеянович А.Ф., Хмара М.Е., Скакун П.Г.... .......... 11

ПРОГНОЗ ПРИ ПОСтГИПОКСИЧЕСКИХДЛИтЕЛьНыХ БЕССОЗНАтЕЛьНыХСОСтОЯНИЯХ – КЛИНИКО-НЕйРОВИЗУАЛИЗАцИОННыЕ СОПОСтАВЛЕНИЯКондратьева Е.А., Иванова Н.Е., Назинкина Ю.В.,Кондратьев С.А., Димент С.В. ....................................................... 16

ЭПИЛЕПтИЧЕСКИй СИНДРОМ И АЛьтЕРАцИЯ Nmda И ampa РЕцЕПтОРОВ ГЛУтАМАтА В ПАтОГЕНЕЗЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ У БОЛьНыХ ВНУтРИЧЕРЕПНыМИ СУПРАтЕНтОРИАЛьНыМИ МЕНИНГИОМАМИОчколяс В.Н., Скоромец А.А., Олюшин В.Е.,Гурчин А.Ф., Дамбинова С.А. ........................................................24

НАШ ОПыт тРАНССЕПтАЛьНО-тРАНССФЕНОИДАЛьНОй ХИРУРГИИ АДЕНОМ ГИПОФИЗАПыхтеев А.В., Шершевер А.С. ........................................................ 32

ИССЛЕДОВАНИЕ ФАКтОРОВ АНГИОГЕНЕЗАПРИ цЕРЕБРАЛьНыХ АРтЕРИОВЕНОЗНыХ МАЛьФОРМАцИЯХ С РАЗЛИЧНыМКЛИНИЧЕСКИМ тЕЧЕНИЕМРожченко Л.В., Дрягина Н.В., Панунцев В.С.,Кондратьев А.Н., Размологова О.Ю. .............................................. 35

ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕПРИ ВНУтРИЧЕРЕПНыХ ОПУХОЛЯХ, СОПРОВОЖДАЮЩИХСЯ ОСтРыМИ НАРУШЕНИЯМИ МОЗГОВОГО КРОВООБРАЩЕНИЯРузикулов М.М., Джинджихадзе Р.С.,Лазарев В.А., Древаль О.Н., Камбиев Р.Л. ....................................42

ИЗМЕНЕНИЕ цЕРЕБРАЛьНОй ГЕМОДИНАМИКИУ ПАцИЕНтОВ С ГИДРОцЕФАЛИЕйВ РАННЕМ ПОСЛЕОПЕРАцИОННОМ ПЕРИОДЕ ЭНДОСКОПИЧЕСКОйтРИВЕНтРИКУЛОцИСтЕРНОСтОМИИСуфианов А.А., Шапкин А.Г., Якимов Ю.А.,Кустов Ю.В., Кустов В.В., Суфианов Р.А.. ..................................... 47

ОФтАЛьМОЛОГИЧЕСКИЕ РЕЗУЛьтАты ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ ПАцИЕНтОВ С ОПУХОЛЯМИ ХИАЗМАЛьНО-СЕЛЛЯРНОй ОБЛАСтИ Чернов С.В., Рзаев Д.А., Калиновский А.В.,Дмитриев А.Б., Зотов А.В., Истомина т.К., Ужакова Е.К.. ........54

4

Том VI, № 1, 2014содержание


случай из ПРакТики

ДЛИтЕЛьНАЯ ПОСттРАВМАтИЧЕСКАЯ УШНАЯ ЛИКВОРЕЯ У РЕБёНКА. СЛУЧАй ИЗ ПРАКтИКИМирсадыков Д.А., Аминов М.А., Миножов А.М.,Порсаев А.И., Абдумажитова М.М... .............................................60

ПОСттРАВМАтИЧЕСКАЯ МУКОИДНАЯ МНОГОКАМЕРНАЯ КИСтА БОЛьШЕБЕРцОВОГО НЕРВА СЛУЧАй ИЗ ПРАКтИКИ. Орлов А.Ю., Сидорин В.С., Забродская Ю.М.,Николаев И.О., Соколова т.В. .........................................................65

СОВРЕМЕННыЕ УЧЕБНыЕ тЕХНОЛОГИИ В ПОДГОтОВКЕ НЕйРОХИРУРГОВ НА КАФЕДРЕ НЕйРОХИРУРГИИ РМАПОДреваль О.Н., Кузнецов А.В., Пучков В.Л. ...................................70

ПАМЯтИ КОЛЛЕГ .......................................................................... 74

ПРАВИЛА ДЛЯ АВтОРОВ ........................................................... 76

ПОДПИСНОй ЛИСт ......................................................................78

PRactIce

proloNgEd poST-TraumaTIcal oTorHEaIN cHIld. a caSE from pracTIcEmirsadykov d.a., aminov m.a., minozhov a.m.,porsaev a.I., abdumazhitova m.m. ..................................................60

oSTraVmaTIcHESKy mucoIdmulTIcHambEr cySTof a TIbIal NErVE a SINglE caSE rEporT.orlov a.y., Sidorin V.S., Zabrodskaya y.m.,Nikolaev I.О., Sokolova T.V. ..............................................................65

5

Том VI, № 1, 2014Берснев В.П. с соавт.


РезЮМеВВедение: заболеваемость первичными опухолями головного мозга привлекает внимание врачей и руко-

водителей здравоохранения регионов, ввиду выраженной социальной значимости данной патологии и затрат-ности курации контингента пациентов.

Цель: изучить эпидемиологические и клинические особенности первичных опухолей головного мозга в ханты - Мансийском автономном округе – Югре. оценить качество оказания медицинской помощи нейроонко-логическим пациентам.

МаТеРиалы и МеТоды: изучена заболеваемость, смертность, гистологическая структура первичных опухолей головного мозга в ханты - Мансийском автономном округе, выявлены наиболее неблагоприятные го-рода и территории, проведена оценка оказания нейроонкологической помощи пациентам, отслежена одно и трёх-годичная выживаемость прооперированных больных.

РезульТаТы: среднегодовая заболеваемость первичными церебральными неоплазмами в ханты- Мансийском автономном округе – Югре составляет 5,24 на 100 тысяч населения, среднегодовая смертность 1,64 на 100 тысяч населения. одногодичная выживаемость констатирована у 75% нейроонкологических пациентов, 3-х годичная у 45%.

клЮчеВые слоВа: первичные опухоли головного мозга, выживаемость, смертность, послеоперационные осложнения, ханты-Мансийский автономный округ – Югра.

suMMaRYIntRoDuctIon: Incedence of primary tumor brain has attacked attention from doctors and supervisors of health care. tHe PuRPose: to carry a research into the epidemiological and clinical fetures of primary brain tumors, the

quality of health care servise in Khanty - Mansiysk autonomic region – Yugra. MateRIals anD MetoDs: studied the incidence, mortality and the histological strukture of primary brain tumors in Khanty - Mansiysk autonomic region – Yugra. expert analisis neurooncologic provide care for patients with primary cerebral tumors at all stages. tracked one-and three-year survival rate of patients operated.

Results: the average annual incidence of primary cerebral neoplasms in Khanty - Mansiysk autonomic region – Yugra is 5, 24 from 100 thousands of population. average annual mortality is 1, 64 from 100 thousands of population. Disability occurred in half of the cases. one -year survival rates ascertained in 75% of patients, 3 -year survival in 45%.

KeY woRKs: primary brain tumors, survival rates, average annual mortality, postoperative complications, Khanty - Mansiysk autonomic region – Yugra.

осоБенносТи ЭПидиМологииПеРВичных оПухолей голоВного Мозга

В ханТы-МансийскоМ аВТоноМноМ окРуге - ЮгРеБерснев В.П., грома и.и., Шапиро к.и.

РНХИ им. проф. А.Л. Поленова,СЗГМУ им. И.И. Мечникова,

Ханты - Мансийская окружная клиническая больница, ПСПГМУ им. акад. И.П. Павлова,

Санкт-Петербург, г. Ханты-Мансийск

cHaRacteRIstIcs of ePIDeMIologY of PRIMaRY bRaIn tuMoR In KHantY - MansIYsK autonoMIc RegIon – YugRa

bersnev V.P., groma I.I., shapiro K.I. russian Neurosurgery Institute n.a. a.l.polenov,

Sain-peterburg, North-Western State medical university n.a. I.I. mechnikov,Khanty - mansiysk district Hospital,

St petersburg pavlov State medical university

6

Том VI, № 1, 2014Оригинальные сТаТьи


Введение: В условиях активных мероприятий по проведению преобразований во всех сферах нашей страны владение информацией о нейроонкологиче-ской ситуации, в отдельно взятом регионе, с учётом медико - географической и климато - экологической составляющей поможет, более эффективно рас-поряжаться ресурсами, выделяемыми на развитие медицинской отрасли в общем и в частности на мо-дернизацию её нейрохирургической составляющей. Повышенное внимание к нейроонкологической про-блеме обусловлено значительными затратами на ле-чение больных с первичными опухолями головного мозга, зачастую низким качеством жизни данного контингента и невысоким процентом выживаемости и зачастую коротким безрецидивным периодом.

По данным материалов исследований Можейко, Р.А. [7]; Алексеев, А.Г. и Данилов, В.И. [1]; Ишматов, Р.Ф. и Мидленко, А.И. [5]; Леонов, Г.А. и Пирязева, С.В.[6]; Горенштейн, А.Е.[2] отмечен рост за-болеваемости первичными опухолями головно-го мозга (ПОГМ) у населения регионов России. cреднегодовая заболеваемость первичными опухо-лями головного мозга (ПОГМ) в Англии за период с 1995 по 2003 годы составила 9,21 на 100 тысяч с тенденцией к росту данного показателя [12], хотя исследование cea -Soriano at all. [14] констатирует стабильность показателей заболеваемости менин-гиомами в период с 1996 по 2008гг. Анализ данных cbTruS[13] за 2006 -2010г.г. свидетельствует о коле-баниях среднегодовой повозрастной заболеваемости ПОГМ в США от 15,19 до 26,46 на 100 тысяч населе-ния. Немаловажным фактором, характеризующим уровень качества оказания помощи пациентам с первичными церебральными неоплазмами, являет-ся показатель смертности от данной патологии.

По материалам исследований cbTruS[13] за 2006 -2010г.г. при изучении смертности от опухолей мозга в Соединённых Штатах Америки выявлены колебания, её уровня, в зависимости от исследуе-мого региона. так среди мужчин смертность коле-блется от 2,86 на 100000 населения на Гавайских островах до 6,38 в штате Вашингтон. Смертность среди женщин в США варьирует от 1,83 на 100 тысяч на Гавайях до 4,53 в Южной Дакоте. Среднегодовой показатель смертности на Ставрополье за пери-од с 1991по 2000г.г. [7] составил 4,0 на 100 тыс., в Калининградской области за период с 2001 по 2006 -1,5 [2]. Изучение заболеваемости и смертности от ПОГМ порождает вопрос о причинах возникнове-ния и факторах способствующих развитию про-цесса канцерогенеза применительно к территории проживания, у определённой популяции.

Олюшин, В.Е. [8] констатирует увеличение на 1,2% частоты возникновения глиальных опухо-лей в различных возрастных группах для каждого прожитого года с достижением плато после 70 лет. Хотя среди населения Ханты - Мансийского авто-номного округа (ХМАО), плато заболеваемости до-

стигается в возрасте до 60 -65 лет, но это различие вполне объяснимо более ранним выходом северян на пенсию и тенденцией убытия части пенсионеров за пределы региона. Воздействие на организм хи-мических веществ также является немаловажным фактором нейроонкогенеза. Доказана роль полици-клического ароматического гидрокарбона, диалкил - арилтриазинов, винилхлорида в развитии ПОГМ. На территории Югры зарегистрировано повышение содержания в воздухе бензапирена, фенола, фор-мальдегида, окиси азота и диоксида азота свыше предельно допустимых концентраций. При этом вы-сокий количественный показатель заболеваемости опухолями головного мозга в г. Нижневартовске, где располагается нефтеперерабатывающий завод, частично опровергают материалы исследования Neuberg, J.S. [16] об отсутствии выраженного вли-яния нефтепереработки на количество пациентов заболевших глиомами в подобных условиях про-живания. Среди физических факторов, как причи-ны возникновения ПОГМ можно выделить влияние электромагнитного [15], рентгеновского и радиоак-тивного излучения, как, пускового механизма он-когенных процессов. Всё большее распространение получает подтверждение информация о генетиче-ских сбоях, способных привести к развитию пер-вичной церебральной опухоли [4].

Эпидемиологические исследования заболеваемо-сти ПОГМ в регионах, исходов их лечения, выжива-емости при первичных неопластических процессах, смертности от новообразований позволяют создать единую систему учёта нейроонкобольных в обще-государственном масштабе, на основании которой, станет возможным, более адресное материально – техническое оснащение и концентрирование кадро-вого потенциала нейроонкологических служб того или иного региона России.

цель исследования: оценить эпидемиологиче-ские показатели распространённости первичных опухолей головного мозга среди населения Югры.

Задачи исследования: 1. Выявить наиболее не-благоприятные по заболеваемости ПОГМ города и территории округа. 2. Оценить результаты лечения пациентов с первичными церебральными неопла-стическими процессами. 3. Исследовать объём и ка-чество оказания медицинских услуг на всех этапах курации пациентов с первичными церебральными неопластическими процессами.

Материалы и методы: Ретроспективное ис-следование охватило период с 2001 по 2012 годы. Обработаны данные: медицинской документации: формы (90/У), (025/У) и (003/У), (013/У), протоколы операционных вмешательств, выписки из протоко-лов комиссии по высокотехнологической помощи департамента здравоохранения округа, выписки из историй болезни пациентов проходивших лечение за пределами округа, свидетельства о смерти вы-данных бюро ЗАГС (форма 5/У).

7



Результаты и обсуждение: За исследуемый пе-риод было выявлено 642 пациента, заболевших первичными церебральными новообразованиями, находившихся на курации в лечебно – профилакти-ческих учреждениях (ЛПУ) Ханты – Мансийского автономного округа, а также 292 умерших от пер-вичных опухолей головного мозга по результатам аутопсии. Среди исследуемого контингента ней-роонкобольных: пациентов женского пола было 44,22±4,97% и мужского 55,78±4,97%. Из них 11,25±3,16% были дети: мальчики 51,89±5% и де-вочки- 48,11±5%. Средний возраст дебюта ПОГМ в женской популяции составлял 45,1±4,98 года, а в мужской 40,8±4,91года. Пик заболеваемости пер-вичными церебральными новообразованиями у взрослых отмечен в промежутке 50-54 года без раз-ницы полов, а среди детей: в возрасте до 4 лет с превалированием у девочек. Среднегодовая заболе-ваемость ПОГМ на территории округа, за исследуе-мый период, составила 5,24 на 100 тысяч населения, а среднегодовая смертность 1,64 на 100 тысяч на-селения. Эти данные являются самыми низкими среди, исследований, проведенных в различных ре-гионах России. Отчасти это можно объяснить более высоким уровнем жизни и степенью социальной за-щищённости населения.

Выявлено 5 наиболее неблагополучных по за-болеваемости ПОГМ в городов и территорий округа перерасчёте на 100 тысяч населения: Югорск 6,37; Ханты-Мансийск 5,44; Урай 5,06; Мегион 4,86 и Нижневартовский район 4,02. Наиболее нейроонко-логически благополучными оказались Октябрьский 1,6, Сургутский 1,67 и Нефтеюганский 2,3 районы, а также города Радужный 2,1 и Пыть - Ях 2,4.

Среди пациентов с верифицированным диа-гнозом первичной церебральной опухоли по локализации неопластического процесса, супра-тенториальное расположение было 392 человека - 61,06±4,88%, срединное супратенториальное у 16 – 5,41±2,26%, в хиазмально - селлярной области (ХСО)- 93- 14,49 ±3,52%, с полушарной субтентори-альной локализацией - 44 -6,85±2,53%, со срединной субтенториальной было 35- 5,45±2,27 %, в области ствола 34– 5,3±2,24% и в мосто - мозжечковом углу (ММУ) 28- 4,36±2,04%. По гистологигии: опухолей астроцитарного ряда разичной степени анаплазии выявлено 244- 38,6±4,87%, оболочечно-сосудистых новообразований 182 -28,35±4,26%, опухолей гипо-физа 78-12,15±3,27%, эмбриональных новообразова-ний 52 -8,1±2,73%, неврином 8-го нерва 27- 4,21±2,01% , олигодендроглиом 18 - 2,8±1,65%, хориоидальные новообразований 11-1,71±1,3%, олигоастроцитарных неоплазм -8 -1,25± 1,11% , нейрональные новообра-зования и лимфомы по 7 - 1,09±1,04%; эпендимарые (n=4), герминогенные (n=3) и пинеальные опухоли (n=1) в совокупности составили около 1,09±1,04%. Анализ полученных сведений о гистологической структуре ПОГМ практически не отличается от ис-следований представленными по Калининградской

области [2] и Ставрополью [7], хотя имеются неко-торые различия по локализации новоообразований и размерам.

Среди поступивших на лечение в нейрохирурги-ческие стационары ЛПУ округа 1,69±1,22% больных госпитализированы в крайне тяжёлом состоянии; 9,46±2,93% в тяжёлом; в состоянии средней степени тяжести 9,12±2,88% остальные 79,73±4,02% в удов-летворительном. Каждый пятый пациент поступа-ет на лечение в неудовлетворительном состоянии. Причина кроется не только в недочётах в работе вра-чей, но и в больших размерах региона сопоставимых по площади с такими европейскими государствами как Франция или Украина, со своей спецификой транспортного сообщения. Хотя и в более компакт-ных регионах, таких как татарстан[1] и Ульяновская область [11] процент поступающих в неудовлетво-рительном состоянии нейроонкологических паци-ентов сопоставим с Югрой.

Анализ проведенных исследований констати-ровал наибольшую зависимость начальных при-знаков заболевания от расположения церебральной опухоли. Дебют заболевания в виде общемозго-вых симптомов констатирован при расположении первичного новообразования головного мозга су-пратенториально срединно у 37,5±4,85%, субтенто-риально срединно у 65,71±4,75% и субтенториально полушарно у 59,09±4,92%. При локализации ПОГМ в ХСО, в области ствола 76,46±4,24% и в ММУ 42,86±4,95% манифестирование болезни было с очаговых проявлений. При супратенториальном полушарном расположении опухоли в 61,99±4,31% начальные признаки болезни характеризовались сочетанием общемозговых и гнёздных симптомов. Полученные данные о зависимости симптомов де-бюта первичных опухолей головного мозга и места расположения ПОГМ существенно разнились от ре-зультатов исследований в Ставрополье[7] в разделе супратенториального полушарного расположения, в Ульяновской области[11] было большее процентное соотношение пациентов с манифестированием забо-левания общемозговой симптоматикой и расположе-нием опухоли субтенториально срединно.

Среди поступивших в отделения нейрохирур-гического профиля лечебно - профилактических учреждений (ЛПУ) Югры пациентов c первичными церебральными новообразованиями по данным Кт и МРт у 166 больных – 56,08±4,96% размер опухо-ли был до 3см, у 110 от 3-до 6см - 37,16±4,84% и у 20 – 6,76±2,51% свыше 6см. Процентное соотноше-ние диагностированных размеров ПОГМ показы-вает превалирование размера опухоли до 3см, что косвенно свидетельствует о высоком нейровизуали-зационном потенциале, который имеют больницы округа.

В ЛПУ Югры за исследуемый период были про-оперированы 296 пациентов с ПОГМ. тотальное удаление опухоли было произведено у 44,26±4,97%, субтотальное у 32,43±4,68%, частичное у 5,41±2,26%,

8



биопсия проводилась 4,05±1,97%, ликворошунтиро-вание выполнено 12,16±3,27% больным, декомпрес-сивная трепанация черепа проведена у 1,69±1,29% пациентов. Степень радикальности при удалении ПОГМ в Югре почти сопоставима с клиниками ней-рохирургии в Калининградской[2] и Ульяновской областях[11], но немного ниже татарстана[1] и Ставрополья[7]. В зависимости от степени эради-кации первичного церебрального неопластического процесса, локализации и прослеживаются опреде-лённые тенденции результатов лечения при выпи-ске. Эти данные отражены в табл. 1 и 2.

Вид вмешательства

Функциональный статус, баллы

0 20 30 40 50 60 70 80 90 Всего

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11

тотальное удаление 1 - - 1 7 12 77 21 6 131

Субтотальноеудаление 2 1 9 16 17 44 5 - - 96

Частичноеудаление 4 7 5 - - - - - - 16

Биопсия 4 - 3 3 1 1 - - - 12

ЛШО 2 - - 1 4 10 19 - - 36

Декомпрессия 5 - - - - - - - - 5

Всего 18 8 17 21 29 75 101 21 6 296

локализацияФункциональный статус, баллы

0 20 30 40 50 60 70 80 90 Всего

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11

ХСО - - - - - 1 4 5 3 13

Супратенториальноесрединное - - - - - - 1 - - 1

Супратенториальноеполушарное 14 6 16 17 23 64 82 12 3 237

Ствол - - - - - 1 2 - - 3

ММУ - - - - - - 7 4 - 11

Субтенториальноесрединное 3 1 - 1 1 3 1 - - 10

Субтенториальноеполушарное 1 1 1 3 5 6 4 - - 21

Всего 18 8 17 21 29 75 101 21 6 296

В зависимости от гистологии первичных ново-образований головного мозга, среди проопериро-ванных в нейрохирургических отделениях ЛПУ Ханты-Мансийского округа, при выписке больных из стационара наиболее благоприятными для курации оказались опухоли аденомы гипофиза: 23,08±4,21% стали практически здоровыми, 38,46±4,87% про-оперированных имели функциональный статус 80 баллов; 30,77±4,62% оперированных с опухолями гипофиза имели функциональный статус в 70 бал-лов, только 1 прооперированный-7,69±2,66%, имел функциональный статус по шкале Karnofsky 60 бал-

Таблица 1

Таблица 2

9



лов. Благоприятным оказалось лечение неврином слухового нерва:36,36±4,81% прооперированных с опухолями пациентов имели функциональный ста-тус в 80 баллов по шкале Karnofsky и 63,64±4,81% -70 баллов. только 20±4% пациентов проопериро-ванных по поводу оболочечно-сосудистых новооб-разований имели в основном умеренные признаки инвалидности, 63,36±4,82% имели функциональ-ный статус 70 баллов, 10,91±3,12% выписаны с функциональным статусом 80 баллов, а 2,73±1,63% выписались практически здоровыми. Менее благо-приятны, исходы лечения олигодендроглиом. На момент выписки из стационара 50±5% проопериро-ванных имело функциональный статус 70 баллов и столько же 60 баллов. При астроцитарных новооб-разованиях, представленных наибольшим числом, заболевших ПОГМ -11,28±3,16% умерли в стацио-наре, 78,2±4,13% имели признаки инвалидности и только 10,53±3,07% выписались с функциональным статусом в 70 баллов по шкале lansky и по шкале Karnofsky. Наиболее неблагоприятные исходы ле-чения при эмбриональных опухолях. 12±3,25% не доживают до выписки из стационара, 28±4,49% ста-новятся глубокими инвалидами и 56±4,96% имеют лёгкую инвалидность или средней степени. только 4±1,96% пациентов с первичными церебральными новообразованиями после выписки имеют функци-ональный статус 70 баллов по шкале lansky.

Имеются достоверные данные о выживаемости 270 прооперированных в ЛПУ ХМАО-Югры по поводу ПОГМ из общего числа прооперируемых нейроонкологических больных. Показатели выжи-ваемости больных с опухолями: астроцитарного ряда различной степени анаплазии (n=133) конста-тируют одногодичную выживаемость в 49,62 ±5%, а 3-летняя- 28,57±4,52%, среди олигодендроглиом (n=4) отмечена 100% 1-годичная выживаемость, 3-летняя выживаемость у 75±4,33%. При эмбрио-нальных новообразований (n=25):1- годичная выжи-ваемость у 50±5%, трёхлетняя – 18,18±3,86%. При невриномах слухового нерва(n=11):1-годичная была у 100% прооперированных, трёхлетняя на данное время констатирована у 54,55±4,98%. Среди проопе-рированных с оболочечно-сосудистыми опухоля-ми (n=110) одногодичная выживаемость составила 95,45±2,08%, 3-годичный рубеж пережило на данное время 73,64±4,41%. 100% 1-годичная выживаемость у прооперированных больных с опухолями гипофи-за (n=13), и трёхлетняя уже у 23,08±4,21%.

Анализ выживаемости при расположении опухо-ли в хиазмально - селлярной области свидетельству-ет о 100% 1-годичной выживаемости и трёхлетней у 23,08±4,21%. При локализации ПОГМ срединно супратенториально порог выживаемости в 1 год перейдён единственным пациентом. При полушар-ной супратенториальной локализации новообразо-ваний 1-годичная выживаемость констатирована у 79,53±4,03%, трёхгодичная у 53,49±4,99%. Все па-циенты с опухолями в ММУ перешли 1-годичный

порог выживаемости, а 45,45±4,98% на данное время переступили трёхлетний рубеж. Однолетняя выжи-ваемость при ПОГМ с супратенториальной средин-ной локализацией составила 85,71±3,5%, 3-годичная у 28,57±4,52%. У 20±4% курируемых с локализацией неопластического процесса срединно субтентори-ально 1-летняя выживаемость при ПОГМ этой лока-лизации 75±4,33%, трёхлетняя 40±4,9%.

Анализ данных об одно и трёхлетней выживае-мости в зависимости от степени эрадикации опухоли выявил следующие закономерности. При выпол-нении ликворошунтирующих операций 1-летняя выживаемость наблюдалась в 100% случаев, трёх-годичная у 66,67±4,71%. При частичном удалении ПОГМ 1-летняя выживаемость была у 25±4,33%, 3-летняя у 8,33±2,76%. Результаты исследования при субтотальном удалении ПОГМ свидетельству-ют, что 1-летняя выживаемость констатирована у 59,57±4,91%, трёхгодичная - 19,15±3,93%. Данные анализа при тотальном удалении ПОГМ свидетель-ствуют о том, что однолетняя выживаемость была у 97,69±1,5%, 3-летняя у 70±4,58%. Полученные данные во многом совпадают с материалами ис-следования Можейко, Р.А. (2004) [7] и Горенштейн А.Е.(2009) [2], и в меньшей степени с изысканиями Алексеев, А.Г. [1], хотя в ХМАО констатируется более высокий процент 1-годичной выживаемости больных с астроцитарными опухолями различной степени анаплазии, ввиду большего количества па-циентов, которым проводилась химиотерапия в по-слеоперацинном периоде.

Произведен анализ оказания медицинской помо-щи контингенту больных с первичными опухолями головного мозга в ЛПУ ХМАО – Югры на догоспи-тальном и госпитальном этапах.

Догоспитальный этап. Исходя из критериев оценки диагностики ПОГМ на догоспитальном эта-пе: недостаточный объём диагностических иссле-дований констатирован у 27,73±4,48% пациентов; неправильный первичный диагноз был выставлен у 6,07±2,39% больных; поздняя постановка правиль-ного диагноза произведена 30,22±4,59% курирован-ных, не было обнаружено недостатков при лечении 35,98±4,8% пациентов с первичными церебральны-ми неоплазмами.

Госпитальный этап. Достоверным критерием качества оказания медицинских услуг пациентам с ПОГМ на госпитальном этапе являются наличие по-слеоперационных осложнений и функциональный статус на момент выписки больного из стационара. В 27,7±4,48% случаев оперативных вмешательств, в стационарах нейрохирургического профиля ЛПУ ХМАО имелись те или иные осложнения в раннем послеоперационном периоде. Почти, такое же, со-отношение послеоперационных осложнений при удалении менингиом констатировал Олюшин В.Е. (2009) [9], хотя степень хирургической агрессии проводимой в нейроонкологическом отделении РНХИ была значительно выше. После хирургиче-

10



ского лечения в стационаре умерло 6,08±2,39%, было выписано в состоянии глубокой инвалид-ности 8,45±2,78%, инвалидности средней степени 16,89±3,75%, лёгкой инвалидности 25,34±4,35%, с удовлетворительным качеством жизни- 34,12±4,74 и с хорошими результатами оперативного лечения 9,12±2,88%.

Выводы:1. Выявлено 5 наиболее неблагополучных

по заболеваемости ПОГМ городов и террито-рий округа: Югорск 6,37 на 100 тысяч населения; Ханты-Мансийск 5,44; Урай 5,06; Мегион 4,86 и Нижневартовский район 4,02. Увеличение заболе-ваемости первичными опухолями головного мозга в районах округа с неблагоприятной экологической обстановкой объясняется активным недропользо-ванием на территории округа с выбросом в воздух радионуклидов, сероуглерода, бензопирена, а также

возрастанием интенсивности электромагнитного излучения.

2. Результаты лечения опухолей зависят от ги-стологического типа ПОГМ, расположения неопла-стического процесса и объёма операции. С точки зрения оценки окончательных результатов наиболее неблагоприятными являются опухоли эмбриональ-ного и астроцитарного ряда, супратенториальная полушарная и субтенториальная срединная лока-лизация новообразования и частичное удаление ПОГМ.

3. только у трети пациентов, курируемых по по-воду ПОГМ в ЛПУ ХМАО, не было недостатков на догоспитальном этапе. На госпитальном этапе у чет-верти всех прооперированных имелись те или иные послеоперационные осложнения. Половина всех прооперированных с первичными церебральными опухолями имела различной степени инвалидность.

литература

1. Алексеев, А.Г. Социально-гигиенические характеристики заболеваемости первичными опухолями цНС в Республике татарстан /А.Г. Алексеев, В.И. Данилов // IV съезд нейрохир. Рос. – М.,2006.-С. 141-142.

2. Горенштейн, А.Е Эпидемиологические аспекты первичных опухолей головного мозга и вопросы организации нейроон-кологической помощи в Калининградской области: Автореф.дис. … канд.мед наук/ А.Е. Горенштейн.- СПб., 2009.49-70с.

3. Екимов, А.А. Сравнительный анализ результатов хирургиче-ского лечения больных с нейроэпителиальными и оболочеч-ными опухолями головного мозга стандартными методами и с использованием современных технологий: Автореф.дис. … канд.мед наук/ А.А.Екимов.- Новосибирск.,2009.-10-14с.

4. Зозуля, Ю. А. Глиомы головного мозга / Ю.А. Зозуля и соавт./ - К., УИПК «ЕксОб»- 2007.-С. 19-34, 91-133, 145-163.

5. 5. Ишматов, Р.Ф. Клиническая эпидемиология первичных опухолей головного мозга взрослого населения Ульяновской области за 1996-2006г.г./ Р.Ф. Ишматов, А.И. Мидленко. // Поленовские чтения:Всерос. науч - прак. конф. –СПб., 2008 -С.-203.

6. Леонов Г.А. Структура и динамика нейроонкологических за-болеваний в Рязанском регионе. / Г.А. Леонов, С. В. Пирязева, т.Н. Поташова, Е. А, Крылова // Поленовские чтения:Всерос. науч - прак. конф. –СПб., 2009 -С.-275.

7. Можейко, Р.А. Клиническая эпидемиология первичных опу-холей головного мозга в Ставропольском крае: Автореф.дис. … канд.мед наук/ Р.А. Можейко.- СПб., 2004.-10-11с.

8. Олюшин, В.Е. Специфическая противоопухолевая иммуно-терапия больных со злокачественными новообразованиями полушарий головного мозга /В.Е. Олюшин, А. Ю. Улитин //

Материалы I науч - прак. конф. нейрохир. и неврол. Сев.-Зап. Рос. - Калининград; Светлогорск, 2005.-С.22.

9. Олюшин, В.Е. Интракраниальные осложнения хирургиче-ского лечения злокачественных менингиом головного моз-га/ В.Е. Олюшин, М.В. Мартынова.// Поленовские чтения: Всерос. науч - прак. конф. –СПб., 2009 -С.-283.

10. Рябов, С.Ю. Особенности клинического течения и результа-ты лечения опухолей головного мозга у детей (По материа-лам Ульяновской области): Автореф. дис. … канд. мед наук/ С.Ю. Рябов.- СПб., 2010.-7-9с.

11. Рябов, С.Ю. Клинико-эпидемиологическая характеристика первичных опухолей головного мозга у детей Ульяновской области за период 1994-2005г.г./ С.Ю. Рябов // Нейрохир. и не-врол. дет. возраста. -2007.-№1-С. З8-42.

12. alston, r.d. age-incidence patterns of primary cNS tumors in children, adolescents, and adults in England // robert d. alston, Tim o.b. Eden, Edward J. Estlin, antony moran, Jillian m. birch- p.117-118.

13. cbTruS Statistical report: primary brain and central Nervous System Tumors diagnosed in united States, 2006-2010 / Neuro - onkology/-Vol.15-suppl -2 –November 2013.

14. cea-Soriano, l. Epidemiology of meningioma in the united Kingdom. / cea- l. Soriano, m.-a. Wallander, l.a. garsia rodriges- –Neuroepidemiology 2012; 39: 27-34.

15. Hardell, l. use of mobile and cordelles phones and survival of patients with glioma./ l. Hardell, m. carlberg. –Neuroepidemiology 2013; 40: 101-108.

16. Neuberg, J.S. brain cancer in a residens area bordering on an oil refinery./ J.S. Neuberg, p.Ward-Smith, r.a. morantz, c. Tian, K.H. Schmelzle, m.S. mayo, T. d. y. chin. –Neuroepidemiology 2003; 22: 46-56.

11

Том VI, № 1, 2014Жукова Т.В. с соавт.

Российский нейРохиРуРгический ЖуРнал имени профессора а.л. Поленова

РезЮМеЦель исследоВания. изучить клинико-морфологические механизмы роста нейроэпителиальных опу-

холей низкой степени злокачественности, контаминированных вирусом простого герпеса.МаТеРиалы и МеТоды. изучено 374 нейроэпителиальных опухоли низкой степени злокачественности

за период с 2000 по 2012 гг. изучались клинические и морфологические особенности течения опухолей у этих пациентов. Мы пользовались иммуногистохимическим методом для выявления антигена ВПг (вируса простого герпеса), воспаления при помощи маркеров к общему лейкоцитарному фактору, Т- лимфоцитам, определялось количество сосудов, апоптозный и антиапоптозный факторы, пролиферативная активность с определением ин-декса пролиферативной активности.

РезульТаТы. низко злокачественные нейроэпителиальные опухоли характеризуются ростом опухолевой массы за счет увеличения клеточной популяции. При увеличении числа клеток в 2 раза появляется пролифе-рирующий сосуд, что увеличивает степень агрессивности течения опухоли. низко злокачественные нейроэпи-телиальные опухоли контаминированы ВПг на 92%, что обуславливает наличие продуктивного воспаления, характеризующегося Т-лимфоцитарной инфильтрацией.

контаминация низко злокачественных нейроэпителиальных опухолей ВПг увеличивает пролиферативную активность опухолевых клеток путем увеличения количества антиапоптозного фактора (bcl-2).

ВыВоды. 1. В опухолевой ткани нейроэпителиальных опухолей с низкой степенью злокачественности в 92% выявляется антиген ВПг, который экспрессируется диффузно опухолевой тканью, что проявляется наличием Т-лимфоцитарной инфильтрации. 2. низко злокачественные нейроэпителиальные опухоли характеризуются ро-стом опухолевой массы за счет увеличения клеточной популяции. При увеличении числа клеток в 2 раза появля-ется пролиферирующий сосуд, что увеличивает степень агрессивности опухолевого процесса. 3. контаминация низко злокачественных нейроэпителиальных опухолей ВПг увеличивает пролиферативную активность опухо-левых клеток путем увеличения количества антиапоптозного фактора (bcl-2) в 2раза.

клЮчеВые слоВа: нейроэпителиальные опухоли, механизмы роста, ангиогенез, вирус простого герпеса.

suMMaRYobJectIVe. Investigation of clinical and morphological mechanism of growth neuroepitelial tumors of high great,

contamination by herpes simplex virus.MateRIals anD MetHoDs. studies of 374 patients with neuroepitelial tumors of low great for the period 2000

- 2012. studies are clinical and morphological this patients. we haw immunogistochemistry: for HsV, for inflammation cD45, cD8, for vessels (cD34), for apoptosis (P53), for antiapoptosis (bcl-2), proliferation activity (Ki67).

Results. contamination of highly malignant neuroepitelial tumors by herpes simplex virus haw expression bcl-2 in in tumors cells two times as big as control group.

клинико-МоРФологические МеханизМыРосТа нейРоЭПиТелиальных оПухолей

низкой сТеПени злокачесТВенносТи, конТаМиниРоВанных ВиРусоМ ПРосТого геРПеса

жукова Т.В., смеянович а.Ф., хмара М.е., скакун П.г.РНПц травматологии и ортопедии,

РНПц неврологии и нейрохирургии, БГМУ,

г. Минск, республика Беларусь

clInIcal anD MoRPHologIcal MecHanIsMof low gReat neuRoePItelIal tuMoRs

contaMInatIon bY HeRPes sIMPleX VIRusgukova t.V., smeynovich a.f., Hmara M.e., skakun P.g.

republican Scientific-practical center for Traumatology and orthopedics.republican Scientific-practical center for Neurology and Neurosurgery,

belarus State medical university,minsk, belarus

12



contamination of low great neuroepitelial tumors by herpes simplex virus indefinitely influence on apoptosis in endothelial and tumor cells. one of the mechanisms of apoptosis in low great neuroepitelial tumors is a process of interaction of infected tumorous cells and t-lymphocytes which characterizes a cascade flow. contamination of highly malignant neuroepitelial tumors by herpes simplex virus haw expression bcl-2 in tumors cells two times as big as control group.

conclusIon. 1. low malignant neuroepitelial tumors are characterized by the growth of tumor mass by means of cell population. with the rise of cell amount in two times, a new proliferating vessel appears which increases the stage of the tumor malignancy. 2. neuroepitelial tumors haws expression antigen HsV of tumors tissue, by a vessels wall, tumors tissue and vessels wall at ones, this evince for t-lymphocytes infiltration. 3. contamination of highly malignant neuroepitelial tumors by herpes simplex virus haw expression bcl-2 in tumors cells two times as big as control group.

KeY woRDs: neuroepitelial tumors, mechanism of growth, herpes simplex virus.

Вирус простого герпеса считается главным по-сле вируса иммунодефицита человека вирусным па-тогеном человека. Вирусы простого герпеса (ВПГ; herpessimplexviruses, HSV) 1 и 2 типов относятся к альфагерпесвирусам и являются типичными пред-ставителями семейства Herpesvirinae. Первичными сайтами прикрепления ВПГ-1 к клеткам являются поверхностные глюкозоаминогликаны (например, гепарансульфат), с которыми связываются глико-протеины gc и/или gb. Затем с вторичными кле-точными рецепторами (например, с интегральным мембранным белком HVEm, относящимся к супер-семейству рецепторов факторов некроза опухолей) взаимодействует гликопротеин gd. После связы-вания с плазматической мембраной и попадания в цитоплазму капсид герпесвирусов прикрепляется к цитоплазматическим микротрубочкам и передви-гается к цитоплазматической стороне ядерных пор. После этого ДНК переходит в ядро через ядерные поры [1].

ВПГ заражают клетки двух типов: эпителиаль-ные клетки и клетки нервной ткани. В нервных тка-нях ВПГ часто переходит в латентное состояние.

Из шести известных в настоящее время семейств вирусов животных, геном которых представлен дву-спиральной ДНК, способностью трансформировать клетки in vitro, а в ряде случаев вызывать образова-ние опухолей у животных in vivo обладают пять: па-повирусы, гепадновирусы, аденовирусы, оспенные вирусы и герпесвирусы. Эта способность, включая и случаи неопластической (онкогенной трансформа-ции), является важнейшим таксономическим при-знаком, характеризующим семейство в целом [2, 3, 5]. трансформация – это наследственное изменение свойств клетки, достигаемое путем введения в нее чужеродной генетической информации, в данном случае – вирусной ДНК [4, 6].

цель исследования: Изучить клинико-морфо-логические механизмы роста нейроэпителиальных опухолей низкой степени злокачественности, конта-минированных вирусом простого герпеса.

Для этого были поставлены следующие задачи:1. Выявить основные механизмы роста низко

злокачественных нейроэпителиальных опухолей.

2. Определить наличие контаминации ВПГ в низ-ко злокачественных нейроэпителиальных опухолях.

3. Выявить механизмы контаминации ВПГ в низ-ко злокачественных нейроэпителиальных опухолях.

Материалы и методы. Материалом исследования послужил текущий

и архивный материал 374 пациентов с низко злока-чественными нейроэпителиальными опухолями у взрослых, прооперированных в 5-й городской кли-нической больнице г. Минска, а также в РНПц не-врологии и нейрохирургии и РНПц травматологии и ортопедии в 2000-2011гг. Изучено 374 истории болезни пациентов с астроцитомами, 126 с оли-годендроглиомами. Изучались также протоколы операций, общий и биохимический анализы, иссле-дования ликвора, МРт, Кт.

Проводилось морфологическое исследование. Все препараты окрашивались гематоксилином и эозином. Использовались также окраски Клювер-Баррера на миелин, пикрофуксином по Ван-Гизону, mSb для выявления в опухоли соединительной тка-ни и коллагеновых волокон. Для выявления в опу-холи ВПГ использовалось иммуногистохимическое исследование с антителами к антигену вируса про-стого герпеса (ВПГ) I и II типа, а также метод непря-мой иммуннофлюоресценции с моноклональными антителами. Для идентификации восполительной инфильтрации проводилось иммуногистохими-ческое исследование с набором моноклональных антител cd 45(общий лейкоцитарный фактор), cd8 (т-лимфоциты), cd 34(фактор роста сосудов), cd 20 (plazmosel), определение антигена к фактору проли-ферации эндотелия (Вили-Брандта), p53 (апоптоз), bcl-2 (антиапоптоз), Ki67(пролиферация). При по-мощи Ki67 определяется индекс пролиферативной индекс пролиферативной активности (ИПА).

Морфометрическое исследование проводилось при помощи программы «bioscan» с анализом внутриядерных герпетических включений, мито-тической активности, признаков воспалительной инфильтрации, количества сосудов микроциркуля-торного русла в пяти полях зрения.

Контрольную группу составили 8% из каждой группы опухолей в которых ВПГ не был обнару-

13



жен морфологически, а также методом непрямой иммунофлюаресценции.

При изучении историй болезней пациентов с гли-омами II-gr. было выявлено что 92% из них в анам-незе имели клинические проявления герпетической инфекции. У 3% пациентов с нейроэпителиальны-ми опухолями низкой степени злокачественности в ликворе выявлялись белки ВПГ при проведении ПцР (полимеразной цепной реакции). Эти пациен-ты имели рецидивы в первые 15 месяцев. Все случаи рецидивировали с повышением степени злокаче-ственности. При проведении МРт в режимах т1 с контрастированием и т2 в этих опухолях обнаружен перифокальный отек, что не характерно для глиом низкой степени злокачественности.

При проведении иммуногистохимичесого ис-следования биопсионного материала с выявлением антигена ВПГ в низко злокачественных нейроэпи-телиальных опухолях было обнаружено, что 92% из них экспрессируют антитела к ВПГ I и II типа опу-холевыми клетками (рис. 1).

В опухолевой ткани изученной группы опухолей выявлялась воспалительная инфильтрация, соот-ветственно экспрессии ВПГ.

При проведении иммуногистохимического ис-следования с антителами, выявляющими антиген общего лейкоцитарного фактора, антиген также вы-являлся в клетках опухоли. Клеточный инфильтрат был представлен лейкоцитами, преимущественно т- клетками- 92% (В –лейкоциты в инфильтрате не определялись), а также плазмоцитами -2% (рис.2).

В фибриллярных астроцитомах интенсивность экспрессии антител к cd8 также находится в пря-мой зависимости от интенсивности экспрессии ан-тител к ВПГ и носит диффузный характер (Р<0,01). В этих опухолях ИПА-1,32±0,55%, p53 -1,74±0,27%; bcl-2 -2,23±0,64. Количество сосудов в «горячей точ-ке» насчитывает 9,24±0,58.

Фибрилярные астроцитомы, не экспрессиру-ющие антитела к антигену ВПГI и II имеют ИПА -1,97±0,14%, p53 -1,04±0,72%; bcl-2 - 1,11±0,04%. Количество сосудов в «горячей точке» насчитывает 5,06±0,32

В протоплазмотических астроцитомах интен-сивность экспрессии антител к cd8 также нахо-дится в прямой зависимости от интенсивности экспрессии антител к ВПГ и носит диффузный ха-рактер (Р<0,01). В протоплазматических астроцито-мах ИПА составляет 1,27±0,72%, p53 - 1,74±0,15%; bcl-2 - 2,83±0,55%. Количество сосудов в «горячей точке» насчитывает 9,65±0,08.

Протоплазматические астроцитомы, не экспрес-сирующие антитела к антигену ВПГI и II имеют ИПА - 1,71±0,04%, p53 -1,06±0,12%; bcl-2 -1,41±0,24%. Количество сосудов в «горячей точке» насчитывает 5,78±1,38.

В гемистоцитарных астроцитомах, имеющих более высокую, по сравнению с фибрилярными и протоплазматическими астроцитомами, клеточную плотность, появляются пролиферирующие сосуды. В группе гемистоцитарных опухолей мы обнаружи-ваем экспрессию антител к ВПГ в стенке сосудов (26%), в опухолевой ткани (52%), в стенке сосудов и в опухолевой ткани (14%) поочередно. В 8% ге-мистоцитарные астроцитомы не экспрессируют антитела к ВПГ. Соответственно распределяются опухоли и по выраженности экспрессии антител к т-лимфоцитам. такая своеобразная каскадность экс-прессии антител к ВПГ проявляется особенностями роста, которые характеризует пролиферативная активность, соотношение апоптозных и анти-апоптозных факторов в опухолевой ткани, а также количество сосудов, аналогичное высоко злокаче-ственным нейроэпителиальным опухолям.

В группе опухолей с более выраженной ин-тенсивностью экспрессии к антигену ВПГ и к т-лимфоцитам в сосудах, в эндотелии сосудов ИПА

Рис. 1.Фибриллярная астроцитома. игх. Экспрессия антител к ВПгI. световой микроскоп х40

Рис. 2.Фибриллярная астроцитома. игх. Экспрессия cD8. световой микроскоп х40

14



-12,06±0,48%, p53 -8,66±0,42%; bcl-2 - 10,01±0,07%. Количество сосудов в «горячей точке» насчиты-вает 18,04±0,58. ИПА в опухолевых клетках этой группы составил 3,96±0,87%; p53 - 2,23±0,49%; bcl - 2,79±0,24%.

В группе с более выраженной интенсивно-стью экспрессии к антигену ВПГ и т-лимфоцитам в опухолевой ткани, в эндотелии сосудов ИПА -2,55±0,64%, p53 -3,06±0,28%; bcl-2 - 3,11±0,66%. ИПА в опухолевых клетках составил 24,24±0,72%; p53 - 13,63±0,49%; bcl-2 - 14,79±0,24%.%. Количество сосудов в «горячей точке» насчитывает 12,06±0,48.

В группе с экспрессией поликлональных анти-тел к антигену ВПГ и т-лимфоцитам в опухоле-вой ткани и в эндотелии сосудов одновременно, в эндотелии сосудов ИПА составил -10,07±0,14, p53 -9,06±0,28%; bcl-2 - 10,11±0,66%. В опухолевых клет-ках ИПА составил 7,24±0,52%; p53 - 7,63±0,49%; bcl-2 - 8,79±0,24%. Количество сосудов в «горячей точке» насчитывало 13,46±0,54.

Гемистоцитарные астроцитомы не экспрессиру-ющие антитела к антигену ВПГI и II имеют в эндоте-лии сосудов ИПА -2,07±0,14%, p53 -3,06±0,72%; bcl-2 - 3,09±0,07%. В опухолевых клетках ИПА составил 6,24±0,84%; p53 - 7,87±0,79%; bcl-2 - 8,79±0,24%. Количество сосудов в «горячей точке» насчитывает 6,04±0,58.

Клеточная плотность фибрилярных астроци-том на иммерсии -91±0,14 клеток в поле зрения, протоплазматических- 95±0,33, гемистоцитарных- 147±0,85. Разница в количестве клеток в исследо-ванных группах является достоверной (Р<0,01). Как видно из полученных данных о морфологическом механизме роста нейроэпителиальных опухолей, клеточная плотность астроцитарного ряда может стать фактором прогноза не только появления про-лиферирующих сосудов, но и фактором опухолевой прогрессии. При клеточной плотности 147±0,85 в

опухоль Р53% bcl-2% иПа% сосуды%

фибрилярная астроцитома 1,74±0,27% 2,23±0,64% 1,32±0,55% 9,24±0,58

контроль 1,04±0,72% 1,11±0,04% 1,97±0,14% 5,06±0,32

протоплазматическая астроцитома 1,74±0,15% 2,83±0,55% 1,27±0,12% 9,65±0,08

контроль 1,06±0,12% 1,41±0,24% 1,71±0,04% 5,78±1,38

гемистоцитарная астроцитома (средние) 6,37±0,31% 8,26±0,89% 4,01±0,15% 14,52±0,31

контроль 3,46±0,31% 4,05±0,06% 5,15±0,01% 6,04±0,13

Таблица 1

опухолевой ткани астроцитом появляются проли-ферирующие сосуды.

Сравнивая количество сосудов «горячей точки» в фибрилярных, протоплазматических и гемистоци-тарных астоцитомах можно убедиться в состоятель-ности теории перехода количественных изменений в качественные. Разница в количестве сосудов в иссле-дованных группах является достоверной (Р<0,01).

Учитывая, что клеточная масса опухолевых кле-ток в нейроэпителиальных опухолях низкой степени злокачественности увеличивается скорее клеточной массы эндотелия, определили, что опухолевый со-суд появляется на увеличение опухолевой массы в 2 раза. Опухолевым сосудом считается единственная иммуногистохимически положительная эндотели-альная клетка, и интенсивность размножения этих клеток зависит от интенсивности деления опухо-левых клеток. При изучении соотношения процен-та клеток, экспрессирующих p53 и bcl-2, выявлено, что гемистоцитарные астроцитомы, с экспрессией ВПГ в сосудах растут быстрее опухолей, экспро-ессирующих антитела преимущественно в сосудах и опухолевой ткани. Опухоли контрольной группы значительно отстают в приросте опухолевой массы и сосудов, они не рецидивируют в течение 5 лет.

При сравнении ИПА фибрилярных, протоплаз-матических и гемистоцитарных астроцитом с кон-трольной группой, выявлено, что различие этого индекса в первых двух выборках не существенно. Средние показатели для гемистацитарных астро-цитом значительно отличаются от первых двух вы-борок (Р<0,01). Разница в количестве тонкостенных сосудов также значительна для выборки гемисто-цитарных астроцитом (Р<0,01). Экспрессия bcl-2 для фибрилярных астроцитом в 2 раза, для прото-плазмотических астроцитом в 2 раза, для гемисто-цитарных в 2,03 раза выше, чем в соответственных контрольных группах.

15



Олигодендроглиомы в эндотелии стенки сосу-дов имеют ИПА-1,49±0,52%, p53 -1,79±0,11%; bcl-2 -2,66±0,61. Количество сосудов в «горячей точке» насчитывает 9,96±0,58.

В группе олигодендроглиом, не экспресси-рующих антитела к ВПГ, ИПА 2,11±0,24%, p53 -1,13±0,78%; bcl-2 -1,29±0,32%. . Количество сосу-дов в «горячей точке» насчитывает 5,17±0,21. При сравнении ИПА, олигодендроглиом, контамини-рованных ВПГ с контрольной группой, выявлено, что различие этого индекса в двух выборках су-щественно. ИПА контрольной группы выше, чем в олигодендроглиомах контаминированных ВПГ на 0,6%, что является статистически достоверным (Р<0,01). Экспрессия bcl-2 в 2,06 раза выше в ос-новной группе опухолей. Достоверность высокая (Р<0,01).Количество сосудов существенно отлича-ется от контрольной группы достоверность высокая (Р<0,01).

Олигодендроглиомы близки по клеточной плот-ности к астроцитомам. Она составляет 86,83±0,78 клеток в поле зрения на иммерсии. При сравнении клеточной плотности низко злокачественных ней-роэпителиальных опухолей отмечено, что появле-

ние пролиферирующих сосудов также происходит в результате удвоения клеточной популяции в опу-холи, если за точку отсчета взять фибриллярную астроцитому. Становится понятной «одинаковость» клинического течения низко злокачественных гли-ом, если учитывать общие черты их гистологиче-ского строения.

Выводы.1. В опухолевой ткани нейроэпителиальных опу-

холей с низкой степенью злокачественности в 92% выявляется антиген ВПГ, который экспрессируется диффузно опухолевой тканью, что проявляется на-личием т-лимфоцитарной инфильтрации.

2. Низко злокачественные нейроэпителиальные опухоли характеризуются ростом опухолевой мас-сы за счет увеличения клеточной популяции. При увеличении числа клеток в 2 раза появляется проли-ферирующий сосуд, что увеличивает степень агрес-сивности опухолевого процесса.

3. Контаминация низко злокачественных нейро-эпителиальных опухолей ВПГ увеличивает проли-феративную активность опухолевых клеток путем увеличения количества антиапоптозного фактора (bcl-2) в 2 раза.


1. Калинин В. Л. Введение в молекулярную вирусологию. – СПб.: СПбГтУ, 2002. – 284 с.

2. тихоненко т. И. ДНК-содержащие онкогенные вирусы // Вопр. онкологии. – 2010. – № 5. – С. 286–292.

3. Хмара М. Е. Патогенетические механизмы и морфогенез гер-петической инфекции цНС и некоторых нейроэктодермаль-ных опухолей, ассоциированных с вирусом простого герпеса / М. Е. Хмара, М. К. Недзьведь // Материалы сьезда невропа-тологов и нейрохирургов Респ. Беларусь / РНМБ. – Минск, 2002. – С. 246.

4. o’Konek J.J. mlH1 deficiency Enhances Tumor cell Sensitivity to ganciclovir/ J.J. o’Konek, p. d. boucher, a.a. lacco and etc.//cancer gene Ther.- 2009. – 16 (9). – p.683-692.

5. o’Konek J.J. activation of mismatch repair protects cells against ganciclovir cytotoxicity through decreasing errors in dNa replication/ J.J. o’Konek, p. d. boucher, d.S. Shewach// proc amer assos cancer res. – 2007. – p.48.

6. John r. Integration and long-Term Expression in Xenografted Human glioblastoma cells using a lasmid-based Transposon System / r. John, d. paul, d. lobitz, g. Scott, g. perkinson, d. a. largaespada // molEcular THErapy. – 2004. – Vol. 10. – № 11. – p. 415–426.

16



ПРогноз ПРи ПосТгиПоксическихдлиТельных БессознаТельных

сосТояниях – клинико-нейРоВизуализаЦионные соПосТаВления

кондратьева е.а., иванова н.е., назинкина Ю.В., кондратьев с.а., димент с.В.1

РНХИ им. проф. А.Л. Поленова 1Международный Институт Биологических Систем,

Санкт-Петербург

PRognosIs In PatIents wItH PRolongeD unconscIousnessafteR HYPoXIa – clInIcal-neuRoIMagIng coMPaRIson

Kondratyeva e.a., Ivanova n.e., nazinkina u.V., Kondratyev s.a., Diment s.V.*russian Neurosurgery Institute n.a. a.l.polenov,

1International Institute of biological Systems, St-petersburg

Цель. обратить внимание неврологов, нейрохирургов на сложность прямого сопоставления изменений го-ловного мозга у пациентов в Вс по данным МРТ с прогнозом восстановления сознания.

МаТеРиалы и МеТоды. МРТ головного мозга с диффузно-тензорным режимом выполнено 35 пациентам в Вс и состоянии малого сознания, прослежен катамнез каждого пациента в течение года.

РезульТаТы: Распространенный ламинарный некроз, изменение сигнала от подкорковых ядер, наблюдае-мые в остром периоде гипоксического поражения, как правило, сочетаются с неблагоприятным вариантом исхода Вс. В отдаленном периоде неблагоприятным признаком для восстановления сознания является быстро нараста-ющая атрофия головного мозга. В то же время, сама степень выраженности атрофии мозга у пациентов в Вс ча-сто сопоставима с наблюдаемыми схожими изменениями у пациентов с деменцией, врожденной гидроцефалией.

ВыВоды: у всех пациентов, перенесших тяжелую гипоксию развивается атрофия мозгового вещества раз-ной степени выраженности, которая не всегда сопоставима с вариантом исхода Вс. В некоторых случаях у паци-ентов, перенесших длительную гипоксию наблюдается изменение интенсивности сигнала от корковых отделов и подкорковых ядер.

клЮчеВые слоВа: гипоксия, вегетативное состояние, состояние малого сознания, атрофия головного мозга.

obJectIVe: note neurologists, neurosurgeons on the complexity of the direct comparison of the MRI changes in the brain of patients in vegetative state (Vs) and prognosis of recovery.

MateRIals and MetHoDs: MRI with diffusion-tensor mode was provided in 35 patients in Vs and minimal conscience state, catamnesis was traced during the year in each case.

Results: widespread laminar necrosis, MRI signal changes from subcortical nuclei are commonly observed in the acute period of hypoxic lesions and usually combined with unfavorable outcome of Vs. Rapidly growing brain atrophy is the negative feature in the long term of restoring conscience. at the same time, the severity of atrophy of the brain in patients in the Vs is often comparable with the similar changes in patients with dementia, congenital hydrocephalus.

conclusIon: In all patients with severe hypoxia develops atrophy of the brain matter of different degrees of severity, which are not always comparable with the variant of Vs outcome. In some cases, changes of the intensity of the MRI signal from the cortex and subcortical nuclei are observed.

KeY woRD: hypoxia, vegetative state, minimal conscience state, brain atrophy.

Гипоксия является одной из ведущих причин развития вегетативного состояния (ВС).

Известно, что существует избирательность пора-жения мозга при гипоксии. так, из-за слабого развития коллатералей, подкорковая зона васкуляризации круп-ных артерий более чувствительна к ишемии, чем корко-вая. (О.С. Левин, 1995). Описаны различные варианты постгипоксического поражения экстрапирамидной си-стемы: при поражении бледного шара преимуществен-

но развивается постгипоксический паркинсонизм, постгипоксическая интенционная миоклония (син-дром Ланса−Адамса), при избирательном пораже-нии скорлупы возникает дистония. По наблюдению V. Sharma и J. Tan, при избирательном двустороннем поражении бледного шара, особенно его медиального сегмента, у больных нередко развивается выраженная акинезия без ригидности, которая часто дополняется грубой постуральной неустойчивостью и обусловле-

17

Том VI, № 1, 2014Кондратьева Е.А. с соавт.

РоссийсКий нЕйРохиРуРгичЕсКий жуРнАл имени профессора А.л. Поленова

на, по-видимому, нарушением связей бледного шара с педункулопонтинным ядром (В.Н. Шток и соавт., 2002; V. Sharma, J.Tan, 2007). В то же время S. goto и соавт. (1997) наблюдали больного с паркинсонизмом, вызванным двусторонним гипоксическим поврежде-нием скорлупы и наружного сегмента бледного шара. У этого пациента улучшение состояния наблюдалось после задневентральной паллидотомии, что указы-вает на важную роль медиального сегмента бледного шара в появлении этой симптоматики. S. Kobayashi и соавт. (2012) сообщили о случае двустороннего симме-тричного, вызванного остановкой сердца, повреждения скорлупы и хвостатого ядра, проявлявшегося акинези-ей, легкой ригидностью, мультифокальной дистонией и выраженным нарушением ходьбы по типу лобной дисбазии с частыми застываниями.

На МРт у больных с постгипоксическим паркин-сонизмом выявляется картина, сходная с таковой у пациентов в ВС: двустороннее поражение бледного шара, реже − скорлупы или других базальных ган-глиев, признаки диффузного поражения белого веще-ства полушарий (лейкоареоз) (f. yoshii и соавт., 1998).

По данным зарубежной литературы (d. Tresch, 1991) при обследовании пациентов, находившихся в домах сестринского ухода, куда были включены пациенты с острой и хронической патологией, ЧМт составила 14%, цереброваскулярные заболевания − 33%, гипоксия ̶20%. Причинами гипоксического по-ражения мозга явились остановка сердца в результате сердечных заболеваний и ходе внечерепных опера-ций, обструкция дыхательных путей, тяжелая гипо-тензия, а также механическое удушение и отравление угарным газом. Из 210 пациентов в ВС гипоксическо-го генеза в 71% случаев причиной явилась остановка сердца, в 18% ̶длительная гипотензия и в 11% ̶об-струкция дыхательных путей (d. levy, 1981).

Убедительных прогностических критериев ис-ходов по данным нейровизуализационных методов обследования по настоящее время не получено.

Мы провели анкетированный опрос в 15 круп-ных стационарах разных регионов России. Общее

число пациентов в ВС в этих клиниках за 4 года (2009-1012 гг.) составило 747 человек. Ведущей при-чиной ВС явилась ЧМт ̶ 42,57 % (318 пациентов), ишемический инсульт с исходом в ВС наблюдался в 20,7 % (155 пациентов), церебро-субарахноидаль-ное кровоизлияние –17,5 % (131 пациент), гипоксия – 10,17 % (76 пациентов).

Из 138 обследованных нами пациентов в ВС и со-стоянии малого сознания у 35 пациентов причиной развития длительного бессознательного состояния явились разные варианты гипоксии. Наиболее часто мы сталкивались с исходом осложнений во время проведения анестезиологического пособия (труд-ная интубация трахеи, недостаточный мониторинг основных параметров жизнедеятельности организ-ма во время анестезиологического пособия и, как результат, поздняя диагностика вентиляционных нарушений, развитие неуправляемой артериальной гипотонии и нарушения сердечного ритма и т.д.). также мы наблюдали пациентов с последствием ме-ханической асфиксии, отравления угарным газом.

При анализе данных МРт головного мозга 35 больных в ВС и состоянии малого сознания мы обнаружили некоторые общие закономерности. Достаточно часто у пациентов, перенесших дли-тельную гипоксию, наблюдается изменение ин-тенсивности сигнала от корковых отделов, что свидетельствует о ламинарных некрозах и ишемии. также у некоторых пациентов наблюдается измене-ние сигнала от подкорковых ядер, у всех пациентов развивается атрофия мозгового вещества той или иной степени выраженности.

Следует отметить, что в нашей практике среди всех пациентов с разными вариантами гипоксиче-ского поражения мозга вышеописанные изменения перивентрикулярного белого вещества мозга, под-корковых структур наблюдались лишь у 8 паци-ентов. На рис. 1-3 представлены МРт пациентов с постгипоксическим поражением подкорковых ядер.

Под нашим наблюдением длительное время нахо-дились три ребенка в ВС после утопления в пресной

Рис. 1.МРТ пациент Р., 22 г. Последствия утопле-ния в пресной воде. Постгипоксические изменения подкорковых ядер на МРТ указаны стрелками. атрофия мозга с вторичной гидроцефалией. через 5 мес Вс появилась фиксация взгляда, стал произносить отдельные слова

Рис. 2.МРТ пациентки Ш., 52 г. Последствия оста-новки сердечной деятельности. При на-блюдении в течение года находилась в Вс. Постгипоксические изменения затылочных и задних отделов височных долей, а также хвоста-тых и лентикулярных ядер. гиперинтенсивный МР-сигнал от валика мозолистого тела

Рис. 3.МРТ пациентки з., 47 г.Последствия остановки сердеч-ной деятельности (4 нед. после перенесенной гипоксии), Вс. Постгипоксические изменения хвостатых и лентикулярных ядер

18



воде в возрасте 8 мес (пациент У.), 18 мес (пациент Б.) и 3-х лет (пациент Л.) . Наблюдение за этими детьми в те-чение трех лет показало, что пациент Б. по-прежнему находился в ВС, по данным МРт у него нарастала атрофия мозга (рис. 4 А-Б). В то же время у пациента У. на фоне положительной неврологической динами-ки в виде появления устойчивой фиксации взгляда и осознанных произвольных движений атрофические изменения мозга не прогрессировали (рис. 5.А, Б).

У пациента Л. при наблюдении в течение года от-мечалась положительная динамика в виде расшире-ния сознания до уровня малого сознания: пациент отчетливо фиксировал взгляд, смеялся, просма-тривая мультфильмы, эмоционально реагировал на родителей, ел с ложки. На МРт головного мозга сохранялась выраженная атрофия, однако во вре-мя выполнения функционального режима МРт мы обнаружили отчетливую активацию зону Вернике, возникающую в ответ на прочтение стихов А. Барто, что могло свидетельствовать об осознанном воспри-ятии данного слухового стимула (рис. 6). Больной В., 6 лет, перенес остановку сердца в ходе аппен-дэктомии. По данным МРт наблюдалась выраженная атрофия мозга (рис. 7), однако в течение года отмечена положительная неврологическая динамика − пациент стал переводить взгляд на маму, смеяться в присутствии маленького брата, открывать рот при кормлении.

Мы наблюдали поворот головы на голос мамы и отчетливый перевод взгляда у мальчика Н. 3 лет, нахо-дящегося в ВС в течение 3 мес после эпизода гипоксии, с выраженной атрофией мозга по данным МРт ( рис. 8).

На рис. 9 представлены МРт пациентки Ю. 6 лет. Ребенок перенес механическую асфиксию с раз-витием комы 2 ст, стойким повышением тонуса с формированием децеребрационной позы и описто-тонуса, что требовало длительное ведение больной в состоянии «лечебного наркоза». На представленных МРт, выполненных через 1,5 месяца после перене-сенной гипоксии, отмечается выраженная атрофия головного мозга с вторичной заместительной гидро-цефалией. При наблюдении в течение года девоч-ка находилась в ВС. В данном случае обращает на себя внимание быстрое развитие атрофии головного мозга, которое сопровождалось устойчивым повы-шением мышечного тонуса, развернутыми диэнце-фальными кризами, что согласуется с данными d. levy и cоавт. (1981) о том, что длительный децере-брационный паттерн, возникающий спонтанно и в ответ на боль у больных, перенесших гипоксию, со-четается с плохим неврологическим прогнозом.

В то же время у пациентки Г., 44 г., перенес-шей гипоксию в ходе оперативного вмешательства в остром периоде и в течении нескольких месяцев после выхода из комы в состояние малого сознания

а БРис. 4.МРТ пациента Б., 2 лет.а – первичное МРТ: ширина желудочков не изменена, суба-рахноидальные пространства узкие.Б − повторное МРТ через 4 месяца у того же пациента: зна-чительное симметричное расширение просвета желудочков и субарахноидальных щелей, обусловленное нарастающей атрофией мозга

а Б Рис. 5.МРТ пациента у., 8 мес.При первичном (а) и повторном (Б) МРТ-исследовании изменения размеров желудочков и прогрессирующей атрофии мозга не выявлено

а Б Рис. 6.МРТ пациента л., 3 г., исследование выполнено через год поле эпизода гипоксии.а – выраженные атрофические изменения головного мозга с постишемическими изменениями в корково-подкорковых отделах теменных и затылочных долей.Б – активация зона Вернике во время выполнения МРТ в функциональном режиме, возникающая в ответ на прочте-ние стихов

а БРис. 7.МРТ и МР-трактография больного В. 6 лет.отчетливые признаки атрофии мозга с заместительной от-крытой гидроцефалией (а), умеренное обеднение трактов больших полушарий (Б)

19



Рис. 8.МРТ и МР-трактография пациента н. 3 лет.Выраженные атрофические изменения мозга, открытая заместительная гидроцефалия. Расширенные желудоч-ки смещают проводники мозга с умеренным обеднени-ем трактов правого полушария большого мозга

Рис. 9.МРТ пациентки Ю., 6 лет.Выраженные атрофические изменения головного мозга, вторичная заместительная гидроцефалия с признаками перивентрикулярного глиоза. Последствие механической гипоксии, исследование выполнено через 1,5 мес после перенесенной гипоксии, ребенок находился в Вс

а Б ВРис. 10.МРТ пациентки г., 44 г. а., Б - Последствия остановки сердечной деятельности, постгипоксические изменения в корково-подкорковых отделах лобных, теменных долей. В. - фото сделано на 27 сутки после остановки сердца, состояние малого сознания, тетрапарез с децеребрационной установкой рук.

а Б ВРис. 11.МРТ и МР-трактография пациента ж. 26 лет через 8 мес после утопления в пресной воде. а, Б ̶ открытая заместительная гидроцефалия. В ̶ проводники ствола мозолистого тела существенно повреждены: восходящие волокна в левом большом по-лушарии не определяются, в правом – значительно обеднены; проводники колена и валика мозолистого тела относительно сохранны

20



сохранялось устойчивое повышение мышечного то-нуса по децеребрационному типу, возникающее как спонтанно, так и на болезненный стимул (рис. 10 В). На МРт головного мозга выявлены обширные пост-гипоксические изменения в корково-подкорковых отделах полушарий большого мозга (рис. 10 А-Б). В течение 6 мес больная соответсвовала критери-ям состояния малого сознания: фиксировала взор и выполняла простые задания, затем произошло достаточно быстрое расширение сознания до уров-ня умеренно выраженной деменции (родственники больной описываю этот преход как «включение» со-знания). Сохраняющаяся спастичность не позволяла больной себя обслуживать

В контексте обсуждения особенностей изменения мышечного тонуса у больных, перенесших тяжелую гипоксию, следует отметить, что динамика измене-ний мышечного тонуса, как правило, соответствует рефлекторной активности. К моменту выхода боль-ного из комы чаще выявляется мышечная гипото-ния. В течение месяца мышечный тонус постепенно повышается, причем у пациентов, причиной комы которых явилась постгипоксическая энцефалопатия, тонус чаще повышен в сгибателях рук и разгибателях ног, в некоторых случаях отмечается преобладание тонуса в сгибателях с формированием позы эмбри-она, причем тонус в сгибателях резко возрастал при чихании, кашле, вызывании стартл ˗ рефлексов.

На наш взгляд, нарастание атрофических изме-нений мозга, как правило, сочетается с неблагопри-ятным неврологическим прогнозом. В то же время первоначальная выраженность атрофических изме-нений мозга, наблюдающаяся в первые месяцы после выхода больного из комы в ВС, не позволяет с уверен-ностью судить о возможности восстановления таких корковых функций, как фиксация взгляда, слежение за предметами, появление произвольных осознанных движений. Дальнейшего расширения контакта с по-явлением устойчивого выполнения заданий, ответов на вопросы и т.д. у пациентов с выраженной атрофи-ей мозга, как правило, не происходило.

Приведем несколько клинических примеров. Пациент Ж., 26 лет, причина ВС ̶ утопление в пре-сной воде (рис. 11). Через 5 мес появилась устой-чивая фиксация взгляда, слежение взглядом за проходящими людьми, выполнение простых зада-ний ̶ сгибание и разгибание ноги по просьбе, удер-жание мяча в руках, произнесение отдельных слов. Описанный уровень контакта наблюдался в течение длительного времени без какой-либо дальнейшей динамики. На МРт, выполненной на восьмой месяц после утопления, определялась диффузная атрофия мозга, при динамическом исследовании нарастания изменений не отмечено.

Пациент С., 19 лет, перенес остановку сердца во время операции по коррекции носовой перегородки. На МРт головного мозга (рис. 12) выполненном че-рез 3 мес после перенесенной гипоксии выраженные атрофические изменения. В течение первых 6 мес на-

Рис. 12.МРТ пациента с., 19 лет. 3 мес после перенесенной гипоксии, расширение субарахноидальных пространств на фоне ис-тончения кортикального слоя, выраженные дистрофические изменения в проекции базальных ядер (скорлупа, бледный шар, хвостатое и чечевицеобразное ядра с обеих сторон)

блюдалась положительная динамика: пациент начал фиксировать взор, переводить его по просьбе, смеять-ся на разговор с родными по телефону, улыбаться на приход мамы, отчетливого выполнений заданий не выполнял. При наблюдении в течение года дальней-шего расширения контакта с больным не было.

Длительное пребывание в ВС (более 12 мес) по-сле гипоксического эпизода, как правило, сопрово-ждается выраженными атрофическими изменениями мозга. Ниже представлены результаты МРт пациен-тов, длительно находящихся в ВС после остановки сердечной деятельности. К моменту обследования пациентка К., 28 лет, находилась в ВС 18 мес (рис. 13).

Пациент М. 46 лет, с последствием остановки сердечной деятельности, к моменту обследования находился в ВС 14 мес (рис. 14).

Следует отметить, что подобная степень атро-фии мозгового вещества встречается и у пациентов со старческой деменцией, находящихся в сознании. Всегда ли выраженность атрофических изменений головного мозга сопоставима с уровнем когнитив-ных нарушений? Неврологи периодически сталкива-ются с ситуациями, когда у пациентов с различными неврологическими жалобами при нейровизуализа-ции выявляются выраженные атрофические изме-нения мозга, а когнитивные нарушения при этом выражены умеренно. На рис. 15 представлена Кт па-циентки П. 70 лет, обратившейся с жалобами на го-ловную боль и снижение кратковременной памяти. Атрофические изменения мозга у этой пациентки по своей выраженности сопоставимы с изменениями у пациентов, находящихся в ВС, но при этом оценка по шкале mmSE составила 23 балла.

21



а Б В

Рис. 13.МРТ и МР-трактография пациентки к. 28 лет с последствием остановки сердца. заместительная гидроцефалия с преимуще-ственным расширением желудочков мозга (а). Множественные мелкие кисты в субкортикальном белом веществе височных долей, аналогичные изменения лобных долей сочетаются с признаками ламинарного некроза коры (Б). Резкое истончение коры задних отделов больших полушарий с валлеровской дегенерацией аксонов, грубый обрыв трактов (В). к моменту обсле-дования находится в Вс 18 мес.

Рис. 14.МРТ больного М. 46 лет.отчетливое расширение желу-дочков на фоне атрофии голов-ного мозга

Рис. 17.МРТ пациентки а., 32 лет.Врожденная выраженная тетравентрикулярная сообщающаяся гидроцефалияс вторичной атрофией мозгового вещества

Рис. 15.кТ больной П., 70 лет.деменция, обусловленная сосуди-стой энцефалопатией. лейкоареоз перивентрикулярного белого вещества с понижением плотно-сти мозгового вещества на кТ. умеренное расширение желудоч-ков и субарахноидальных щелей

Рис. 16.МРТ пациента д., 19 лет.Последствие нейроинфекции, сообщающаяся внутрен-няя гидроцефалия после эндоскопической операции по поводу рассечения спаек водопровода мозга

Рис. 18.основные размеры, необходимые для расчета церебровентрикулярного индекса

22



а БРис. 19.а ̶ пациентка в состоянии малого сознания. Б ̶ та же больная через 2 мес с синдромом клювера ̶ Бьюси и дефицитом массы тела. Пациентка Ф., 26 лет, после тяжелой гипогликемии

Рис. 20.МРТ пациентки Б., 30 лет. Токсически-гипоксическое по-ражение теменно-затылочных областей (а, Б), базальных ядер, мозжечка в результате отравления угарным газом и фосгеном. на момент обследования находилась в Вс в те-чение 3 мес.

Ссопоставление уровня организации психических функций и сохранности мозговых структур по дан-ным МРт особенно интересны у пациентов с врожден-ной или приобретенной гидроцефалией. В отделении детской нейрохирургии РНХИ им. А.Л. Поленова на-блюдался пациент Д., 19 лет, у которого после пере-несенной нейроинфекции возник спаечный процесс в водопроводе мозга, потребовавший проведения эндо-скопического рассечения спаек. На рис. 16 представ-лены МРт, выполненные после операции, на которых отмечается выраженная гидроцефалия. Пациент в на-стоящее время успешно учится в институте.

Пациентка А., 32 г., МРт которой представлены на рис. 17, наблюдалась у невролога с диагнозом ги-дроцефалия с детства, однако от оперативного ле-чения водянки отказывалась. Пациентка закончила юридический ВУЗ и работала по специальности. Обратилась в наш институт в связи с жалобами на нарастающую головную боль, когнитивных нару-шений не выявлено, больной проведено вентрикуло-перитонеальное шунтирование.

Для объективизации динамики атрофических про-цессов используется церебровентрикулярный индекс (цВИ). Необходимые для этого измерения проводятся на аксиальных срезах Кт или МРт. Расчет этого индек-са производится по формуле: расстояние между перед-ними рогами желудочков на уровне головок хвостатых ядер и поверностью коры лобных долей (рис. 18).

Конечная формула выглядит следующим образом:цВИ= [А/(А+В+С)] х 100А - расстояние между передними рогами желудочковВ, С - расстояние между головками хвостатых

ядер и обеими гемисферами

Результаты и обсуждение У пациентов, перенесших гипоксию, чаще опи-

сываются признаки атрофии мозгового вещества с вторичным расширением желудочковой системы. При атрофии коры наблюдается расширение суба-рахноидального пространства. Описываемая при длительном ВС атрофия таламусов, встречается и у находящихся в сознании пациентов, перенесших ЧМт (r. braakman и соавт., 1988).

Сочетание прогрессирующей потери массы тела и увеличения степени атрофических изменений

мозга мы наблюдали у пациентки Ф., 26 лет в ВС. Пациентка совершила суицидальную попытку, при-няв большую дозу манинила, поступила в коме с тяжелой гипогликемией. Продолжительность ВС составила 1 мес с последующим расширением кон-такта в течение месяца до уровня малого сознания. В течение последующих нескольких месяцев наблю-дался регресс когнитивных функций, формирова-ние синдрома Клювера ̶ Бьюси (гиперсексуальность, утрата чувства стыда и страха, неутолимый голод). Отрицательная неврологическая динамика сопрово-ждалась нарастанием атрофии мозга по данным Кт и выраженным дефицитом массы тела, несмотря на получаемую высококалорийную диету (рис. 19 А, Б ). Вероятно, в данном случае мы наблюдали вариант отсроченной постгипоксической энцефалопатии, в патогенетической основе которой лежала активация процессов апоптоза в головном мозге.

Столь наглядной взаимосвязи между дефицитом массы тела и выраженностью атрофических процес-сов головного мозга у других пациентов мы не встре-чали. При наличии дефицита массы тела диетологом назначалась специальная диета с увеличенным кало-ражем, применением смесей для спортивного питания и анаболиков, что позволяло увеличить массу тела.

При увеличении массы тела у пациентов в ВС регресса атрофических изменений мозга мы не на-блюдали. В то же время сама прибавка массы тела имела положительный эффект ̶ у части пациентов это сопровождалось уменьшением диэнцефальных кризов, а в дальнейшем и появлением первых при-знаков сознания, что свидетельствовало о перехо-де обмена веществ из катаболической «стрессовой фазы» в анаболическую «саногенетическую» фазу.

В этиологии ВС может быть сочетание как гипок-сического, так и токсического факторов, например, при отравлении выхлопными газами автомобиля, угарным газом, фосгеном. Все перечисленные яды являются триггерами апоптоза, что существенно ухудшает прогноз восстановления сознания. На рис. 20 представлены МРт пациентки, пострадавшей в результате пожара, в продуктах горения содержал-ся фосген. При МР- спектроскопии были выявлены признаки нейрональной дисфункции: повышение пика холина и появление липидных комплексов, на-

23



личие лактатного комплекса в лентикулярном ядре и таламусе левого полушария большого мозга, что соответствует представлениям о последствиях от-равления монооксидом углерода, фосгеном.

Некоторые исследователи считают, что интенсив-ность нарастания атрофии мозга может быть прогно-стически неблагоприятным признаком у пациентов в ВС (g. rosenberg, 1977). Однако другие наблюдатели опровергают это предположение. В 1990 г. в Израиле пациент 60 лет находился в вегетативном состоянии в течение 8 нед после гипоксического эпизода с по-следующим полным восстановлением сознания, что позволило ему вернуться к своей работе − профессор университета, написать две книги и несколько статей. История болезни этого пациента была хорошо доку-ментирована, в серии Кт- исследований была обнару-жена выраженная атрофия мозга, которая нарастала по сравнению с первым обследованием (r. falk, 1990).

Подобный случай описан N. Сhilds и W. Мercer (1996): несмотря на прогрессирующую атрофию по-лушарий мозга и мозжечка, у пациентки, пребывав-шей в течение 18 лет в ВС, восстановилось сознание.

таким образом, обнаруженные на Кт и МРт из-менения мозга неспецифичны и не могут объяснить отсутствие сознания у пациентов в ВС, так как наблю-даются при различных вариантах патологии голов-ного мозга (последствия ЧМт, цереброваскулярные заболевания и т.д.), при которых сознание сохранено.

Проведены работы по сопоставлению атрофии мозга у пациенток с анорексией без неврологической патологии, с атрофией мозга, наблюдающейся у паци-ентов в ВС. В исследовании d. Ezman и b. lane (1977) у 3 из 4 пациенток с анорексией и, соответственно,

кахексией наблюдалось увеличение выраженности кортикальных борозд. Двое из них к моменту обсле-дования находились на диете в течение 8 мес, осталь-ные двое - в течение 5 лет. E. Heinz, J. martiner и соавт. (1977) описали пациентку с анорексией, у которой в результате проведенного лечения удалось увеличить массу тела с 30 до 45 кг. Первоначально на Кт голов-ного мозга определялось расширение желудочковой системы с расширением субарахноидального про-странства, после увеличения массы тела эти измене-ния частично регрессировали. I. Nussbaum и соавт. (1980) провели Кт-исследование головного мозга 14 пациенток с анорексией. У 7 из 14 наблюдалось рас-ширение субарахноидальных пространств и желудоч-ковой системы мозга, при неврологическом осмотре у этих пациенток не выявлено патологии. Причем де-фицит массы тела был сопоставим с выраженностью атрофических изменений мозга. У двоих пациенток удалось добиться значительной прибавки массы тела, но атрофические изменения мозга частично регресси-ровали только у одной. Причинами развития атрофии мозга при кахексии, по-видимому, являются измене-ния в эндокринной системе, обмене веществ, наблю-дающиеся при недостаточном питании.

заключениеРезюмировать данные МРт и Кт головного моз-

га у пациентов в ВС с последствием гипоксии можно следующим образом: у всех пациентов наблюдаются атрофические изменения мозга. Степень выраженно-сти атрофических процессов не всегда сопоставима как с прогнозом. В то же время нарастание атрофических изменений в динамике, как правило, сочетается с не-благоприятным прогнозом восстановления сознания.


1. Левин, О.С. Диффузные изменения белого вещества (лейко-ареоз) и проблема сосудистой деменции / О.С. Левин, И.В. Дамулин // Достижения в нейрогериатрии / Под ред. Н.Н. Яхно, И.В. Дамулина. - М.: ММА, 1995. -С.189-231.

2. Экстрапирамидные расстройства: Руководство по диагностике и лечению / Под ред. В.Н. Штока, И.А. Ивановой – Смоленской, О.С. Левина. - М.: МЕДпресс-информ, 2002. – 608 с.

3. braakman, r. prognosis of the posttraumatic vegetative state/r. braakman, W.b. Jennett, J.m. minderhoud// acta Neurochir.-Wien, 1988.-95.-p.49-52

4. child, N.l. late improvement in consciousness after post-traumatic vegetastive state / N.l. child, W.N. mercer // New engl med. - 1996a. –Vol. 334, № 1. – p. 24-25.

5. differences in cerebral blood flow and glucose utilization un vegetative versus locked–in patients / d.E. levy, J.J. Sidtis, d.a. rottenberg et al. // ann neurol. - 1987. – Vol. 22. - Р. 673-682.

6. dougherty, J.N. Hypoxic ischemic brain injury and the vegetative state: clinical and neurophathologic correlation / J.N. dougherty, d.g.rawlinson, d.E. levy // Neurology. – 1981 - Vol. 31. – p. 993-997.

7. Ezman, d.r. cranial computed tomography findings in anorexia nervosa / d.r. Ezman, b. lane // J comput assist tomography. – 1977. – Vol. 1, № 4. – p. 410-414.

8. falk, r.N. physical and intellectual recovery following prolonged hypoxic coma / r.N. falk // postgrad med j. – 1990. – Vo. 66, № 775. – p. 384-386.

9. Heinz, E.r. reversibility of cerebral atrophy in anorexia nervosa and cushings syndrome / E.r. Heinz, J. martinez // J comput assist tomography. – 1977. – Vol. 1, № 4. – p. 415-418.

10. magnetic resonance spectroscopy and diffusion tensor imaging in coma survivors: promises and pitfalls l. Tshibanda, a. Vanhaudenhuyse, d. galanaud et al. // progress in brain research / Ed. by S. laureys – 2009. - Vol. 177.

11. mccullagh, p. consciouos in a vegetative State? a critique of the pVS concept / p. mccullagh. - Kluwer academic publisher, 2004. – p. 351

12. postanoxic akinesia with bilateral pallidal lesion: a pET study/ Kobayashi S., momose T., Sakurai m., Kanazawal I. //Itern med. 2012; 51(17):2449-51. Epud2012 Sep 1

13. posteroventral pallidotomy in a patient with parkinsonism caused by hypoxic encephalopathy/ S. goto,N. Kunitoku, N. Soyama, K. yamada, a. okamura// Neurology, 1997 Sep;49 (3):707-10

14. prognosis in nontraumatic coma / d.E. levy, d. bates, J.J. caronna et al. // ann intern med. - 1981. – Vol. 94. - Р. 293-301.

15. rosenberg, g.a. recovery of cognition after prolonged vegetative state / g.a. rosenberg, S.f. Johnson, r.p. brenner // ann neurol. - 1977. – Vol. 2. - Р. 167-168.

16. Sharma V.K., Tan J.H. post-hypoxic early selective putamen necrosis// brain Inj, 2007, oct;21 (11) 1199-22

24



ЭПилеПТический синдРоМ и альТеРаЦия nMDa и aMPa РеЦеПТоРоВ глуТаМаТа В ПаТогенезе заБолеВания

у Больных ВнуТРичеРеПныМи суПРаТенТоРиальныМи МенингиоМаМи

очколяс В.н.1,2, скоромец а.а.1, олюшин В.е.3, гурчин а.Ф.2, дамбинова с.а.11 СПбГМУ им. акад. И.П. Павлова,

2 Институт мозга человека им. Н.П. Бехтеревой РАН,3 РНХИ им. проф. А.Л. Поленова,

Санкт-Петербург

ePIlePsY anD alteRatIon of nMDa anD aMPa glutaMate RecePtoRs In tHe PatHogenesIsof DIsease In PatIents wItH IntRacRanIal suPRatentoRIal MenIngIoMas

ochkolyas V.n.1,2, skoromets a.a.1, olushin V.e.3, gurchin a.f.2, Dambinova s.a.11russian Neurosurgery Institute n.a. a.l.polenov

2N.p.bechtereva Institute of the human brain of the russian academy of sciences3russian Neurosurgery Institute n.a. a.l.polenov,

Saint petersburg

акТуальносТь. на настоящий период времени вопросы изучения патогенеза эпилептического синдрома в процессе бластоматозного роста на клеточно-молекулярном уровне являются весьма актуальными.

Цель исследоВания. изучение клинических особенностей симптоматической эпилепсии и альтерации nMDa и aMPa рецепторов глутамата в патогенезе эпилептического синдрома у больных супратенториальными менингиомами головного мозга.

МаТеРиалы и МеТоды. обследовано 43 больных супратенториальными менингиомами головного моз-га. использован ретроспективный иммуноферментный метод полуколичественного определения уровня ауто-антител к nR2a субъединице nMDa и gluR1 субъединице aMPa рецепторов глутамата.

РезульТаТы. изучены частота и клинические особенности симптоматической эпилепсии. изучена реак-ция nMDa и aMPa рецепторов глутамата в зависимости от локализации и особенностей клинического течения заболевания.

заклЮчение. Показано преимущественное повышение уровня аутоантител к gluR1 субъединице aMPa рецепторов глутамата у больных с менингиомами, текущими с эпилептическим синдромом. При воздействии опухоли на лобную и височную доли регистрируется максимальный уровень аутоантител, преимущественно к gluR1 субъединице aMPa рецепторов глутамата.

клЮчеВые слоВа: менингиома, эпилептический синдром, nMDa рецепторы глутамата, aMPa рецепто-ры глутамата.

actualItY. at the present time period of the study of the pathogenesis of epilepsy syndrome during blastomatous growth at the cellular and molecular level are highly relevant.

tHe PuRPose of tHe ReseaRcH. to study the clinical features of symptomatic epilepsy and alterations of nMDa and aMPa glutamate receptors in the pathogenesis of epilepsy syndrome in patients with supratentorial brain meningiomas.

MateRIals anD MetHoDs. examined 43 patients with supratentorial meningiomas. used immunoenzyme method for semiquantitative determination of the level of autoantibodies to nR2a subunit of nMDa and gluR1 subunit of aMPa receptors of glutamate.

Results. studied the frequency and clinical features of symptomatic epilepsy. studied the reaction of nMDa and of aMPa receptors of glutamate depending on location and features of clinical course of the disease.

conclusIon. It is shown pre-emptive increase the level of autoantibodies to gluR1 subunit of aMPa receptors of glutamate in patients with meningiomas, current with epileptic syndrome. under the effect of the tumor on the frontal and temporal share registers the maximum level of autoantibodies, mainly to gluR1 subunit of aMPa receptors of glutamate.

KeY woRDs: meningiomas, epileptic syndrome, nMDa glutamate receptors, aMPa glutamate receptors.

25

Том VI, № 1, 2014Очколяс В.Н. с соавт.

РОссийский НейРОхиРуРгический жуРНал имени профессора а.л. Поленова

ВведениеОпухоли головного мозга являются одной из

наиболее частых этиологических причин развития локализационно-обусловленных симптоматическх эпилепсий [5, 13, 17, 29]. Частота эпилептического синдрома при внутричерепных менингиомах со-ставляет от 45 до 51,5 % [5, 13, 17, 30]. Опыт ком-плексного лечения менингиом показал, что при использовании современной тактики и техническо-го обеспечения операций опухоли в подавляющем большинстве случаев могут быть эффективно уда-лены с незначительной послеоперационной леталь-ностью [9, 16]. Однако эпилептический синдром, имевший место до оперативного лечения, сохра-няется в послеоперационном периоде практически у половины больных, являясь основной причиной снижения качества жизни [10, 23, 36, 39, 47].

Согласно современным представлениям о меха-низмах эпилептогенеза, в основе эпилептического разряда лежит развитие пароксизмального деполяри-зационного сдвига (ПДС) мембранного потенциала [37]. Большая роль в формировании ПДС отводится Nmda (N-methyl-d-aspartic acid) и ampa(α-amino-3-hydroxy-5-methyl-isoxazole-4-propionic acid) рецептор-но-канальным комплексам [1, 2, 14, 28, 30, 38, 40]. Через рецепторы и сопряженные с ними ионные каналы Na + и ca 2+ реализуется ионотропный эффект глутама-та, являющегося наиболее распространенным воз-буждающим нейротрансмиттером нервной системы [1, 2, 45]. В условиях патологии вследствие развития эффекта эксайтотоксичности происходит активация и последующая альтерации ионотропных глутаматных рецепторов, которая формирует электрофизиологиче-скую базу для возникновение ПДС [15, 30, 34, 42].

Имеющейся в настоящее время фармакологиче-ский потенциал в лечении эпилепсии позволяет в той или иной степени воздействовать на потенциал зависимые ионные каналы, улучшать тормозные воздействия ГАМК- эргических нейронов [3, 4, 8, 20]. Повреждение Nmda и ampa рецепторно-ка-нальных комплексов и связанные с этим процессом

патогенетические механизмы эпилепсии остаются практически “фармакологически не прикрытыми” [19, 20, 21, 22, 31, 32, 46, 48]. В этой связи вопросы изучения патогенеза эпилептического синдрома в процессе бластоматозного роста на клеточно-моле-кулярном уровне являются весьма актуальными.

цель работы. Изучение клинических особен-ностей симптоматической эпилепсии и альтерации Nmda и ampa рецепторов глутамата в патогенезе эпилептического синдрома у больных супратенто-риальными менингиомами головного мозга.

Материалы и методыКлинико-статистическая характеристика иссле-

дуемой группы.Обследовано 43 больных супратенториальными

менингиомами, проходивших обследование и лече-ние в клинике ИМЧ РАН. Мужчин было 15 (34,9 %), женщин 28 (65,1 %). Соотношение мужчин и жен-щин составило 1:1,86. Возраст больных составил от 24 до 77 лет, средний возраст – 49,2±12,6 (1,8). Из 43 больных супратенториальными менингиомами у 19 (44,2%) больных в клинической картине заболе-вания регистрировались эпилептические припадки (исследуемая группа), у 24 (55,8%) эпилептических припадков не наблюдалось (контрольная группа). В работе использована классификация эпилептиче-ских припадков 1981 года и классификация эпилеп-сии и эпилептических синдромов 1989 года IlaE [26, 27, 43, 44, 49]. Распределение больных по полу и возрасту представлено в табл. 1. Распределение больных по локализации опухолей в контрольной и исследуемой группах представлено в табл. 2.

В общей серии наблюдений преобладали ме-нингиомы типического строения – 35 (81,4%). Атипические менингиомы были выявлены у 5 (11,6%) больных, анапластические – у 3 (7%). Соотношение больных в сравниваемых группах по степени ана-плазии опухоли достоверно не разнилось (p>0,05). Распределение больных по степени злокачественно-сти опухоли в контрольной и исследуемой группах представлено в табл. 3.

Возрастная группа (лет)

контрольная группа (n=24) исследуемая группа (n=19)Всего

Мужчины женщины Мужчины женщины

абс. % абс. % абс. % абс. % абс. %

19-30 1 12,5 3 27,2 4 9,3

31-40 1 14,3 5 29,4 1 12,5 7 16,3

41-50 2 28,6 4 23,5 2 18,2 8 18,6

51-60 1 14,3 7 41,2 5 62,5 4 36,4 17 39,5

Старше 60 3 42,8 1 5,9 1 12,5 2 18,2 7 16,3

Итого 7 100 17 100 8 100 11 100 43 100

Таблица 1 Распределение больных супратенториальными менингиомами в контрольной и исследуемой группах по полу и возрасту

26



локализация опухоли

контрольнаягруппа (n=24)

исследуемаягруппа (n=19)

Всего

абс. % абс. % абс. %

Базальные менингиомы:

Крыши орбиты 2 10,5 2 4,7

Медиальных отделов малого крыла клиновидной кости 1 4,2 1 2,3

Внутренних отделов крыльев клиновидной кости 2 8,4 1 5,3 3 7Наружных отделов крыльев клиновидной кости 2 8,4 4 21 6 14

Конвекситальные менингиомы:

Менингиомы области лобных долей 3 15,8 3 7

Менингиомы области сильвиевой щели 1 4,2 1 5,3 2 4,7Менингиомы области теменных долей 4 16,8 1 5,3 5 11,5

Менингиомы области затылочных долей 1 4,2 1 2,3Парасагиттальные менингиомы и менингиомы

серповидного отростка (СО) [16, 18, 25]:Передней 1/3 верхнего сагиттального синуса

(ВСС) и СО2 (1- ВСС,

1- СО)8,4 2 (2-ВСС) 10,5 4 9,4

Средней 1/3 ВСС и СО6 (1-ВСС,5 – СО)

25,25 (4-ВСС,

1- СО)26,3 11 25,4

Задней 1/3 СО 2 8,4 0 2 4,7

Менингиомы верхней поверхности намета мозжечка 3 11,8 0 3 7

Итого 24 100 19 100 43 100

гистологический тип менингиом

контрольная группа (n=24) исследуемая группа (n=19) Всего

абс. % абс. % абс. %

типические 19 (менинготелиальные – 17, фибробластические –2) 79,2 16 (менинготелиальные – 12,

фибробластические – 4) 84,2 35 81,4

Атипические 3 12,5 2 10,5 5 11,6Анапластические 2 8,3 1 5,3 3 7

Итого 24 100 19 100 43 100

Таблица 2 Распределение больных супратенториальными менингиомами по локализации опухоли в контрольной и исследуемой группах [9, 16, 18, 24, 25]

Таблица 3 Распределение больных супратенториальными менингиомами в контрольной и исследуемой группах по гистологическому типу опухоли [7, 35]

27



В фазе клинической компенсации находилось 19 (44,2%) больных, в фазе клинической субком-пенсации – 21 (48,8%) больных, в фазе умеренной клинической декомпенсации – 3 (7%) больных [6]. Достоверных различий по уровню компенсации за-болевания в сравниваемых группах не выявлено.

Диагностический комплекс обследованияБольные обследованы в рамках диагностическо-

го комплекса, включающего оценку соматического и неврологического статуса (n=43) , Кт (n=21), МРт с МР ангиографией (n=22), ЭЭГ (n=43), ПЭт с 18-fdg (n=12).

В качестве оценки степени альтерации Nmda и ampa рецепторов глутамата использован ретро-спективный иммуноферментный метод полуколи-чественного определения уровня аутоантител (ААт) к Nr2a субъединице Nmda (Nr2a) и glur1 субъе-динице ampa (glur1) рецепторов глутамата, разра-ботанный С.А. Дамбиновой [1, 2, 11, 12, 14]. Образцы крови больных отбирали из вены. Сыворотку полу-чали путем центрифугирования (4000g) в течение 5 мин при +4оС. Образцы хранили до момента ана-лиза при температуре -70 оС. В качестве антигена для определения уровня ААт в сыворотке крови использовали синтетические пептиды, соответству-ющие N-концевой последовательности аминокислот Nr2a и glur1, полученые методом твердофазного синтеза на полуавтоматическом синтезаторе NpS-400 (Neosystem laboratory, Франция) с использова-нием метил-бутил-гидроацетилового основания и N-терт-бутоксикарбонил/бензиловой методики для первых двух аминокислот. Препаративная очистка пептида осуществлялась методом Hplc на deltapac c18 column (Waters chromatografy, milford, ma, США) в системе вода/ ацетонитрил/0,015 М триф-торуксусная кислота. Чистота пептида была опреде-лена аналитическим Hplc и варьировала от 90 до 98 %. Последовательности пептида были проверены анализом аминокислот после гидролиза пептида. Иммуноферментный анализ проб сывороток прово-дили стандартным методом ElISa. Реакцию оцени-вали спектрофотометрически при фиксированной длине волны 490 нм. Уровень аутоантител выража-ли в процентах отношения оптической плотности исследуемого образца и оптической плотности об-разца контрольной группы. Верхний уровень ААт определен в 110 % [11, 12, 14]. Определение уровня ААт производилось до операции, через 3 суток, 2 и 4 недели после операции.

Методологический подход к изучению особенно-стей реакции Nmda и ampa рецепторов глутамата в рамках данного исследования предусматривал:

Оценку реакции ионотропных глутаматных ре-цепторов у больных супратенториальными менин-гиомами головного мозга в зависимости от наличия в клинической картине эпилептического синдрома.

Оценку реакции ионотропных глутаматных ре-цепторов в зависимости от воздействия опухоли

на мозговые структуры (по признаку локализации матрикса и направлению роста опухоли) в общей серии наблюдений с последующим сравнительным анализом уровней aaT к Nr2a и glur1.

Статистическая обработка полученных данных проводилась с использованием лицензионной про-граммы Statistica 6.0. Проведена проверка полу-ченных данных на нормальность распределения по критерию Колмогорова-Смирнова. Вычисляли выбо-рочное среднее (m), среднеквадратичное отклонение (σ), стандартную ошибку среднего (m). Для установ-ления достоверности различий использовали крите-рий Стъюдента и критерий Манна-Уитни. Различия считали статистически значимыми при р < 0,05.

Результаты и их обсуждение. При анализе дебю-та заболевания у 19 больных супратенториальными менингиомами исследуемой группы выявлено, что эпилептические припадки были начальным сим-птомом у 14 (73,7%) больных. У 5 (26,3%) больных формирование и дальнейшая структурная транс-формация эпилептического синдрома происходила в ходе развертывания клинической картины забо-левания. Помимо эпилептических припадков, в ка-честве первых симптомов заболевания у больных с супратенториальными менингиомами исследуемой группы наблюдались головная боль - у 2 (10,5%) больных, снижение остроты и изменение полей зре-ния - у 2 (10,5%), нарушения психических функций - у 1 (5,3 %) больного. В общей серии наблюдений эпилептические припадки в качестве первого сим-птома заболевания были зарегистрированы в 32,6% случаев.

Продолжительность манифестации эпилептиче-ского синдрома до операции варьировала от 3 до 10 месяцев. За этот период у 12 больных эпилептиче-ский синдром не изменился по частоте и структуре приступов, у 4 больных усложнилась структура при-ступов и появились постприпадочные выпадения, у 3 больных увеличилась частота приступов. Среди эпи-лептических припадков преобладали парциальные соматомоторные припадки - у 7 больных и генерали-зованные судорожные – у 5. У 3 больных имели место парциальные сенсомоторные припадки, у 2 – сенси-тивные, у 2 - парциальные припадки со вторичной генерализацией Сравнительная частота эпилептиче-ских припадков представлена на рис. 1.

Проведен анализ уровней ААт к Nr2a в зависи-мости в зависимости от наличия в клинической кар-тине заболевания эпилептического синдрома. При анализе уровней ААт к Nr2a в группах сравнения до операции выявлено существенное превышение нормальных значений данного показателя при от-сутствии достоверных межгрупповых различий (контрольная группа – 149,5±2,79%, исследуемая группа – 151,53±3,48%).

Через 3 суток после операции в обеих группах регистрировался незначительный рост показателя с последующим постепенным его снижением. В кон-трольной группе через 4 недели после операции ре-

28



гистрировалось снижение уровня aaT к Nr2a до нормальных значений – 107,17±2,45%. В исследуе-мой группе также регистрировалось снижение уров-ня aaT к Nr2a к концу 4 недели после операции до 121,1±3,23%, при этом он оставался выше уровня aaT к Nr2a в контрольной группе (p<0,05) и выше уровня нормальных значений (таблицы 4,5).

Уровень ААт к glur1 в исследуемой группе до операции существенное превышал нормальные по-казатели и уровень aaT к glur1 в контрольной группе (контрольная группа – 123,79±1,44%, иссле-дуемая группа –173,79±2,28%) (p<0,05). Динамика уровня aaT к glur1 в обеих группах в послеопе-рационном периоде носила стереотипный характер – через 3 суток регистрировался рост данного по-

Рис. 1.Варианты и сравнительная частота эпилептических припадков [27, 43] у больных исследуемой группы (n=19)

Таблица 4 динамика уровня aat к nR2a субъединице nMDa и gluR1 субъединице aMPa рецепторов глутамата у больных супратенто-риальными менингиомами исследуемой группы (n=19)

Период оценкиуровень aat к nR2a субъединице nMDa рецепторов глутамата (%)

уровень aat к gluR1 субъединице aMPa

рецепторов глутамата (%)

M σ m M σ m

До операции (n=19) 151,53 15,15 3,48 173,79 9,93 2,28

Через 3 суток после операции (n=19) 155,47 18,87 4,33 204,74* 19,44 4,46

Через 2 недели после операции (n=19) 125,74* ** 9,58 2,20 153,42* ** 8,98 2,06

Через 4 недели после операции (n=10) 121,10* 10,21 3,23 132,90* ** 7,81 2,47

казателя с последующим постепенным снижением его к концу 4 недели после операции. В контрольной группе снижение уровня aaT к glur1 регистри-ровалось до нормальных значений. В исследуемой группе при стереотипизме динамики в послеопе-рационном периоде, уровень aaT к glur1 суще-ственно превышал таковой в контрольной группе во все периоды контроля и к концу 4 недели после операции при снижении по отношению к исходному уровню оставался существенно выше нормальных значений – 132,90±2,47% (p<0,05).

Проведен анализ уровней ААт к Nr2a в зависи-мости от воздействия опухоли на мозговые струк-туры. При относительно однотипном воздействии опухоли на лобную, височную, теменную и затылоч-

* - достоверно по сравнению с исходными данными (p<0,05); ** - достоверно по сравнению с предше-ствующим периодом контроля (p<0,05).

29



Период оценки уровень aat к nR2a субъединице nMDa рецепторов глутамата (%)

уровень aat к gluR1 субъединице aMPa рецепторов

глутамата (%)

M σ m M σ m

До операции (n=24) 149,50 13,66 2,79 123,79 7,05 1,44

Через 3 суток после операции(n=24) 157,42* 14,22 2,90 126,37 8,19 1,67

Через 2 недели после операции(n=24) 121,21* ** 12,93 2,64 115,33* ** 13,05 2,66

Через 4 недели после операции(n=12) 107,17* ** 8,47 2,45 103,00 9,17 2,64

Таблица 5 динамика уровня aat к nR2a субъединице nMDa и gluR1 субъединице aMPa рецепторов глутамата у больных супратенто-риальными менингиомами контрольной группы (n=24)

* - достоверно по сравнению с исходными данными (p<0,05); ** - достоверно по сравнению с предше-ствующим периодом контроля (p<0,05).

Таблица 6 Распределение больных по преимущественному воздействию опухоли на мозговые структуры и уровню aat к nR2a субъеди-нице nMDa и gluR1 субъединице aMPa рецепторов глутамата

стр

укту

ра

Базальные менингиомы

конвекситальные менингиомы

Менингиомы Всс и со

уровень aat к nR2a субъеди-

нице nMDa рецепторов


уровень aat к gluR1 субъединице

aMPa рецепторов


кры

ши

орби

ты

Мед

иаль

ных

отде

лов

мал

ого

кры

ла

клин

овид

ной

кост

и

Вну

трен

них

отде

лов

кры

льев

кл

инов

идно

й ко

сти

нар

ужны

х от

дело

в кр

ыль

ев

клин

овид

ной

кост

и

обл

асти

лоб

ных

доле

й

обл

асти

сил

ьвие

вой

щел

и

обл

асти

тем

енны

х до

лей

обл

асти

заты

лочн

ых

доле

й

Пер

едне

й 1/

3 В

сс

и с

о

сре

дней

1/3

Вс

с и

со

задн

ей 1

/3 В

сс

и с

о

Мен

инги

ома

нам

ета

моз

жеч

ка

M σ m M σ m

Лобн

ая

доля

(n=1

0)1

2 3 1 4 151,00 10,47 3,31 164,70 21,44 6,78

Вис

очна

я до

ля (n

=11)

1 3 6 1 152,81 13,35 4,02 146,09* 23,65 7,13

теме

нная

до

ля (n

=16)

5 11 149,12 17,73 4,43 145,31* 26,52 6,63

Заты

лочн

ая

доля

(n=6

)

1 2 3 148,33 13,11 5,35 115,66*** 4,67 1,91

* - достоверно по сравнению с 1 (p<0,05); ** - достоверно по сравнению с предшествующим показателем (p<0,05)

30



ную доли головного мозга, достоверных различий уровня aaT к Nr2a в группах сравнения выявлено не было (p>0,05). При этом уровень ААт к Nr2a со-ставил от 151,00±3,31% при воздействии опухоли на лобную долю до 148,33±5,35% при воздействии опу-холи на затылочную долю, что существенно превы-шало нормальные показатели (p<0,05).

При анализе уровней ААт к glur1 выявлено по-вышение уровня этого показателя во всех группах сравнения. При этом отмечалась устойчивая тен-денция к увеличению уровня ААт к glur1 при воз-действии опухоли на лобную долю. Уровень aaT к glur1 при воздействии опухоли на лобную долю составил 164,70±6,78%, что было выше, чем при воз-действии опухоли на височную, теменную и заты-лочную доли (p<0,05). При воздействии опухоли на затылочную долю уровень aaT к glur1 составил 115,66±1,91% и был самым низким в сравниваемых группах (p<0,05). Сравнительная оценка уровней aaT к Nr2a субъединице Nmda и glur1 субъеди-нице ampa рецепторов глутамата у больных в зави-симости от преимущественного воздействия опухоли на мозговые структуры представлена в таблице 6.

заключение.Частота эпилептического синдрома у больных

супратенториальными менингиомами головного мозга составила 44,2 %, при этом в качестве перво-го симптома заболевания эпилептические припадки наблюдались в 32,6% случаев. Продолжительность манифестации эпилептического синдрома до опе-рации составила от 3 до 10 месяцев. Среди эпи-лептических припадков преобладали парциальные соматомоторные припадки - у 7(36,9%) больных и генерализованные судорожные – у 5 (26,3%).

При сравнительном анализе уровня aaT к Nr2a в контрольной и исследуемой группе существенных раз-

личий этого показателя выявлено не было. Динамика уровня aaT к Nr2a в группах сравнения в процессе лечения носила стереотипный характер: через 3 суток после операции регистрировалось умеренное повыше-ние данного показателя с постепенным его снижением в послеоперационном периоде. Через 14 суток после операции при нормализации уровня aaT к Nr2a в контрольной группе, в исследуемой группе данный показатель при общей тенденции к его снижению оставался выше уровня aaT к Nr2a в контрольной группе (p<0,05) и выше уровня нормальных значений.

При анализе особенностей реакции ampa ре-цепторов глутамата у больных контрольной и иссле-дуемой групп выявлены различия. Уровень aaT к glur1 в исследуемой группе при однотипной дина-мике в послеоперационном периоде превышал тако-вой в контрольной группе во все периоды контроля и к концу 4 недели после операции при снижении по отношению к исходному уровню оставался высоким – 132,90±2,47% (p<0,05).

В условиях отсутствия достоверных различий в степени злокачественности опухоли и степени кли-нической компенсации заболевания в общей серии наблюдений, при воздействии опухоли на лобную и височную доли регистрировался максимальный уровень ААт, преимущественно к glur1 субъеди-нице ampa рецепторов глутамата (p<0,05).

таким образом, в группе больных с эпилептиче-ским синдромом в клинической картине заболевания наблюдалось преимущественное поражение ampa рецепторов глутамата. Различия в уровне aaT к glur1 субъединице ampa рецепторов глутама при воздействии опухоли на мозговые структуры может отражать неравномерное распределение глутаматных рецепторов этого типа с увеличением плотности их распределения в пределах лобных и височных долей.

1. Гранстрем, О.К. Роль глутаматных рецепторов в меха-низмах формирования эпилепсии / О.К. Гранстрем, С.А. Дамбинова // Нейрохимия.– 2001.– т. 18, № 1.– С. 19-29.

2. Дамбинова, С.А. Нейрорецепторы глутамата / С.А.Дамбинова. - Л.: Наука, 1989.– 279 с.

3. Дзяк, Л.А Эпилепсия / Л.А. Дзяк, Л.Р. Зенков, А.Г. Кириченко. – К.: Книгаплюс, 2001. – 168 с.

4. Зенков, Л.Р. Непароксизмальные эпилептические расстройства: руководство для врачей / Л.Р. Зенков. – М.: МЕДпрессинформ, 2007. – 208 с.

5. Кавтарадзе, Н. П. Некоторые клинические и патоморфо-логические аспекты эпилепсии при опухолях головного мозга : Автореф. дисс. … д-ра мед. наук / Н. П. Кавтарадзе. - тбилиси, 1972. - 32 с.

6. Лихтерман, Л.Б. Клиническая диагностика опухолей больших полушарий головного мозга. /Л.Б. Лихтерман. - М., Медицина, 1976.- С. 187.

7. Мацко, Д.Е. Атлас опухолей центральной нервной системы (Гистологическое строение) / Д.Е. Мацко, А.Г.Коршунов. - СПб., 1998. - 197 с.


8. Мухин, К.Ю., Петрухин А.С. Идиопатические формы эпи-лепсии: систематика, диагностика, терапия/ К.Ю. Мухин, А.С. Петрухин. – М.: АртБизнесцентр, 2000. – 319 с.

9. Олюшин, В.Е. Хирургия базальных менингиом: Дисс. … докт. мед. наук/ В.Е. Олюшин. – Л., 1983.

10. Очколяс, В.Н. Эпилептический синдром в клинической картине супратенториальных базальных менингиом: Дисс. … кан. мед. наук / В.Н. Очколяс. – Санкт-Петербург, 1997. – 152 с.

11. Пат. 2146826 Российская Федерация, МПК 7 g01N33/68c07K2/00, c07K14/705, c07K16/28, c07K17/00, g01N33/535, g01N33/53, a61K39/00. Диагностический набор реагентов «cIS-тест» для выявления ишемической болезни головного мозга млекопитающих / Дамбинова С.А.; заяви-тель и патентообладатель Дамбинова С.А. - № 98107477/13; заявл. 24.04.1998; опубл. 20.03.2000, Бюл. № 16.

12. Пат. 2112243 Российская Федерация, МПК6 g01N33/53, c12Q1/04, a61K39/00. Набор “ПА-тест” для диагностики невро-логических заболеваний/ Дамбинова С.А.; заявитель и патенто-обладатель Дамбинова С.А. - № 95120299/13; заявл. 29.11.1995; опубл. 27.05.1998, Бюл. № 6.

31



13. Повереннова, И.Е. Клиника н вопросы патогенеза эпилеп-тических припадков при опухолях полушарий большого мозга: Дис. … д-ра мед. наук / И.Е. Повереннова. - Л., 1991. - 368 с.

14. Поляков, Ю.И. Диагностика эпилепсии и оценка степени компенсации болезни в процессе терапии методом био-химического тестирования пароксизмальной активности головного мозга: Дисс...канд. мед наук / Ю.И. Поляков // Санкт-Петербург, 1997.- 161 с.

15. Семьянов, А.В. Особенности гамкергической передачи и ее модуляция гетерорецепторами в поле СА1 гиппокампа: Дис. ... д-ра биолог. наук /А.В. Семьянов. – Лондон-Пущино, 2002. - 250 с.

16. тиглиев, Г.С. Внутричерепные менингиомы / Г.С. тиглиев, В.Е. Олюшин, А.Н. Кондратьев. – Санкт-Петербург: Изд-во РНХИ им. проф. А.Л. Поленова, 2001. – 560 с.

17. Хавазов, А.Я. Диагностика и особенности хирургии опухо-лей больших полушарий мозга, протекающих с эпилептиче-ским синдромом: Дис. … канд. мед. наук /А.Я.Хавазов.- Л., 1986. – 222 с.

18. bradac, g. cranial meningiomas. diagnosis. biology. Therapy/ g. bradac, r. ferszt, b.E. Kendall. - berlin e.a.: Springer-Verlag, 1990.

19. brodie, m.J. antiepileptic drug therapy: does mechanism of action matter? / m.J. brodie, a. covanis, a. gil-Nagel et al. // Epilepsy behav. – 2011. – Vol. 21, № 4. – p. 331-341.

20. brodie, m.J. combining antiepileptic drugs- rational polytherapy? / m.J. brodie, g.l. Sills // Seizure. – 2011. – Vol. 20, № 5. – p. 369-375.

21. brodie, m.J. Zonisamide: its pharmacology, efficacy and safety in clinical trials / m.J. brodie, E. ben-menachem, I. chouette et al. //acta Neurol. Scand. - Suppl. – 2012. – Vol. 194. – p. 19-28.

22. brodie, m.J. patterns of treatment response in newly diagnosed epilepsy / m.J. brodie, S.J. barry, g.a. bamagous et al. // Neurology. – 2012. – Vol. 78, № 20. – p. 1548-1554.

23. carson, b. Neurological Surgery / b. carson, H.brem // Jama. - 1990.- Vol. 263, N 19. - p. 2658-3659.

24. cushing, H. The meningiomas (dural endotheliomas): their source and favored seats of origin (cavendish lecture)/ H. cushing // brain.- 1922. Vol. 45. – p.282–316.

25. cushing, H. meningiomas: Their classification, regional behavior, life History and Surgical End results/ H. cushing. – New york, 1962.

26. Engel, J. IlaE classification of epilepsy syndromes / J. Engel // Epilepsy research. – 2006. – p. S5–S10.

27. fisher, r.S. Epileptic seizures and epilepsy definitions proposed by the International league against Epilepsy (IlaE) and the International bureau for Epilepsy (IbE)/ r.S. fisher, W. van Emde boas, c. Elger еt al. // Epilepsia. – 2005. – V. 46. – p. 470-472.

28. Holmes, g.l. The neurobiology and consequences of epilepsy in the developing brain / g.l. Holmes, y. ben-ari // pediatr. res.- 2001. - Vol.3, № 49. – p. 320-325.

29. Jallon, p. Epidemiology of epilepsies / In panayiotopoulos c.p., ed. V. 1: a practical guide to childhood epilepsies/ p. Jallon. – oxford: medicine, 2006. – p. 17 20.

30. Jefferys, J. advances in understanding basic mechanisms of epilepsy and seizures / J. Jefferys // Seizure : the journal of the british Epilepsy association. - 2010. - № 19. – p. 638-646.

31. Kwan, p. The mechanisms of action of commonly used antiepileptic drugs / p. Kwan, g.J. Sills, m.J. brodie //pharmac Ther. - 2001. - № 90. – p. 21-34.

32. Kwan, p. drug-resistant epilepsy / p. Kwan, S.c. Schachter, m.J. brodie // N. Engl. J. med. – 2011. - Vol. 365, № 10. - p. 919-926.

33. lee J.H. meningiomas / J.H. lee. - Springer, 2008. - 639 p. 34. losi, g. a new experimental model of focal seizures in the

entorhinal cortex/ g. losi, m. cammarota, a. chiavegato et al. // Epilepsia. – 2010. - № 51.- p.1493-1502.

35. louis, d.N. WHo classiffication of Tumors of the central Nervous System (2007) / d.N. louis, H. ohgaki, o.d. Wistler et al. - geneva: WHo press, 2007. – 312 p.

36. mahaley, m.S. National survey of patterns of care for brain-tumor patients / m.S. mahaley, c. mettlin, N. Natarajan et al. // J.Neurosurg.- 1989.- Vol. 71, № 6. - p. 826-836.

37. matsumoto, H. cortical cellular phenomena in experimental epilepsy: interictal manifestations / H. matsumoto, c. ajmone-marsan // Exp. Neurol .-1964. -№ 9. – p. 286–304.

38. mccormick, d.a. on the cellular and network bases of epileptic seizures./ d.a. mccormick, d. contreras // ann. rev. physiol.- 2001. - № 63. - p. 815-846.

39. mcEwan, m.J. Quality of life and psychosocial development in adolescents with epilepsy: a qualitative investigation using focus group methods / m.J. mcEwan, c.a. Espie, J. metcalfe et al. // Seizure. – 2004. - Vol. 13, № 1. – p. 15-31.migliore, a. Epilepsy and supratentorial brain tumors. Statistical evaluation of 970 cases / a. migliore, p. roccella, g. Trapella // riv Neurobiol. – 1982. – Vol. 27, № 2. - p. 321-327.

40. Najm, I.m. Epileptogenicity correlated with increased N-methyl-d-aspartate receptor subunit/ I.m. Najm, Z. ying, T. babb et al. // Epilepsia. – 2000. – Vol. 41, № 8. – p. 971-976.

41. olney, J.W. New mechanisms of excitatory transmitter neurotoxicity / J.W. olney // J. Neural. Transm.- Suppl. – 1994. – Vol. 43. – p. 47-51.

42. pang, J.J. How do tonic glutamatergic synapses evade receptor desensitization? / J.J. pang, f. gao, a. barrow et al. //J. physiol. – 2008. – Vol.586, № 12. – p. 2889-2902.

43. proposal for revised clinical and electroencephalographic classification of epileptic seizures. from the commission on classification and Terminology of the International league against Epilepsy/ Epilepsia. – 1981. – Vol. 22. – p. 489-501.

44. proposal for revised classification of epilepsies and epileptic syndromes. commission on classification and Terminology of the International league against Epilepsy/ Epilepsia. – 1989. –Vol. 30. – p. 389–399.

45. Said, S.I. glutamate receptors and asthmatic airway disease / S.I. Said // Trends pharmacol. Sci. – 1999. - Vol. 20, № 4. – p. 132-135.

46. Stephen, l.J. Selection of antiepileptic drugs in adults / l.J. Stephen, m.J. brodie // Neurol clin. – 2009. – Vol. 27. - № 4. – p. 967-992.

47. Suurmeijer, T.p. Social functioning, psychological functioning, and quality of life in epilepsy / T.p. Suurmeijer, m.f. reuvekamp, b.p. aldenkamp// Epilepsia. – 2001. – Vol. 42. – p. 1160-1168.

48. Temkin, N.r. antiepileptogenic agents: how close are we? / N.r. Temkin, a.d. Jarell, g.d. anderson // drugs. – 2001. – Vol. 61, № 8. – p. 1045-1055.

49. Wolf, p. basic principles of the IlaE syndrome classification / p. Wolf // Epilepsy res. – 2006. –Suppl. – Vol. 70. – p. 20-26.

32



ВведениеОдной из основных задач транссфеноидальной

хирургии остается эффективное восстановление дна турецкого седла с целью профилактики послео-перационной ликвореи, пневмоцефалии и менинги-та [7]. Самым частым и «ожидаемым» осложнением при использовании транссфеноидального доступа в хирургии аденом гипофиза является ликворея (в большинстве современных публикаций приводятся цифры 1-10%) [7]. Частота возникновения менинги-та как осложнения ликвореи колеблется от 0,5% до 14% [6].

Возникновение послеоперационной ликвореи при хирургическом лечении аденом гипофиза (АГ) может быть связано с топографо-анатомическими особенностями роста опухолей: вовлечение в пато-логический процесс арахноидальных цистерн (Ац), компрессия желудочков головного мозга, выражен-ное инфраселлярное распространение опухоли. Для предотвращения ликвореи обычно используется

наШ оПыТ ТРанссеПТально-ТРанссФеноидальной хиРуРгии аденоМ гиПоФиза

Пыхтеев а.В.1,3, Шершевер а.с.2,3

1 Свердловская областная клиническая больница №1,2Свердловский областной онкологический диспансер,

3Уральская государственная медицинская академия,г. Екатеринбург

ouR eXPeRIence of tRanssePtal — tRanssPHenoIDalY suRgeRY of PItuItaRY aDenoMasPykhteyev a.V., shershever a.s.

1Sverdlovsk regional Hospital no. 1,2Sverdlovsk regional oncologic Health center

3ural State medical academy,Ekaterinburg

РезЮМе. Проанализированы результаты хирургического лечения аденом гипофиза с применением транс-септально-транссфеноидального доступа у 149 пациентов. уточнены факторы риска развития послеоперацион-ной ликвореи и причины несостоятельности пластики послеоперационных дефектов. Риск развития назальной ликвореи в послеоперационном периоде связан с размерами и направлением роста опухоли. комбинированное использование операционного микроскопа и эндоскопической аппаратуры, а также применение послойной ре-конструкции послеоперационного дефекта уменьшает риск развития послеоперационной ликвореи.

клЮчеВые слоВа: аденома гипофиза, транссептально – транссфеноидальный доступ, послеоперацион-ная ликворея.

suMMaRY. Risk factors of development postoperative cerebrospinal fluid leaks and the reasons of insolvency of plasticity of postoperative defects are revealed. Results of surgical treatment of pituitary adenomas with application of transseptal-transsphenoidal approach for 149 patients are analysed. the risk of development cerebrospinal fluid leak in the postoperative period is connected with the sizes and the direction of growth of a tumor, character and expressiveness of endocrine violations. treatment postoperative cerebrospinal fluid leak demands understanding of risk factors and the reasons of insolvency of plasticity of postoperative defects. combined use of an operational microscope and the endoscopic equipment, and also application of layer-by-layer reconstruction of postoperative defect reduces risk of development postoperative cerebrospinal fluid leak.

KeY woRDs: pituitary adenoma, transseptal-transsphenoidal approach, postoperative cerebrospinal fluid leak.

закрытие послеоперационного дефекта аллотран-сплантатами или лоскутом слизистой перегородки носа (ЛСПН) [8, 9].

Супраселлярная или параселлярная опухоль в 80-95% случаев распространяется в Ац, а широкое расслоение данных цистерн создает возможности для быстрого транзита ликвора [7]. Это является одной из причин развития ликвореи после удаления опухоли [5,7]. Кроме того проникновение в ликвор крови во время операции способствует повыше-нию в дальнейшем ликворного давления. Опухоль больших размеров (более 35мм), которая сдавли-вает третий желудочек, также способна вызывать повышение ликворного давления. В таких случаях пластика дефекта с использованием ЛСПН имеет преимущество перед пластикой с использованием аллотрансплантатов, поскольку адекватно решает задачу разделения прямого сообщения между лик-воросодержащими пространствами и околоносовы-ми пазухами.

33

Том VI, № 1, 2014Пыхтеев А.В. с соавт.

Российский нейРохиРуРгический жуРнАл имени профессора А.л. Поленова

Пластика с использованием ЛСПН считается более надежной для пациентов, которым требуется лучевая терапия в послеоперационном периоде [8]. также это относится к пациентам, имеющим эндо-кринные нарушения (ожирение, гипопитуитаризм), расстройства водно-электролитного обмена, при которых отмечено ухудшение заживления послео-перационных ран [1, 11,13].

Философия традиционной реконструктивной транссфеноидальной хирургии заключается в непо-средственном создании механического водонепро-ницаемого препятствия [12]. Нарушение принципов пластики послеоперационных дефектов также явля-ется фактором риска развития послеоперационной ликвореи [2, 3, 7].

Малые дефекты твердой мозговой оболочки (тМО) могут быть надежно реконструированы пу-тем использования клеевых композиций, гемоста-тических материалов [4, 7], в то время как большие или распространенные дефекты требуют использо-вания дополнительных материалов [3, 7].

Более эффективно комбинированное использова-ние коллагенового трансплантата в качестве внутрен-него слоя и ЛСПН в качестве поверхностного слоя. Реконструкция с применением аллотрансплантатов может выполняться в случае, когда лоскут перегород-ки носа взять невозможно [12]. технические приемы реконструктивной операции включают препаровку и перемещение трансплантата, защитное покрытие (фи-бриновым клеем, синтетическим клеем) и его укре-пление (тампонада носа, баллонный катетер) [6, 10].

цель работы: оценить факторы риска и частоту возникновения послеоперационной ликвореи у па-циентов после транссфеноидального удаления аде-ном гипофиза с использованием различных методов пластики дефектов операционной раны.

Материалы и методыИзучено 149 пациентов, прооперированных за

период 2002-2010 гг. с использованием транссеп-тально-транссфеноидального доступа (ттД) по по-воду АГ в МУ ГКБ № 40 и ГБУЗ СО «СООД».

Пациенты разделены на две группы. Первая группа - 75 пациентов, которые были проопериро-ваны с использованием послойной реконструкции дефекта дна турецкого седла.

Вторая группа – 74 пациента, которые были опе-рированы с использованием тампонады полости по-слеоперационного дефекта аутожировой тканью.

Соотношение мужчин и женщин в I и II группе оказа-лось одинаковым и составило 1: 1.5, а средний возраст в обеих группах также оказался идентичным – 46 лет (+24).

Всем больным проведено комплексное обсле-дование, которое включало: неврологическое, оф-тальмологическое исследование, а также осмотр эндокринолога, определение уровня гормонов гипо-физа в крови, МРт, Кт с целью уточнения характера костно-деструктивных изменений.

При оперативных вмешательствах у пациентов комбинированно использовались операционный микроскоп Wild (Германия) и Karl Zeiss (Германия) и эндоскопическая аппаратура Karl Storz (Германия).

В I группе супраселлярный рост опухоли выявлен у 33 (44%), во II группе – у 23 (31%) пациентов. Супра-параселлярное направление роста отмечено у 40 (53,4%) в I группе и 46 (62,3%) – во II группе больных. Интравентрикулярный рост аденомы выявлен у 1 больного в I и 2 больных – во II группах. Гормональная активность опухолей представлена в табл. №1.

В I группе 60 пациентов (80%) имели опухоли среднего и большого размера (более 25 мм.), а во II количество подобных пациентов было 57 (77%).

В первой группе с ожирение 2 и 3 ст. было 7 (9,5%), а во второй группе – 10 (13%).

Результаты и обсуждение.В послеоперационном периоде ликворея раз-

вилась у 6 больных. При этом наиболее часто она отмечалась у пациентов II группы. Во всех случаях опухоли имели большие размеры (более 2,5 см) и вы-раженный супра и/или параселлярный рост. В 4 на-блюдениях пациенты страдали ожирением (табл. 2).Ч астота и особенности развития послеоперационной ликвореи представлена в таблице №2.

группы больных

гормональная активность опухолей

неактивная сТг-аденома

кортико-тропинома

тиреотро-пинома пролактиноома гонадотропи-

номаI группа 42 11 0 0 22 0II группа 35 20 7 0 12 0

Таблица 1гормональная активность аденом гипофиза

группыбольных

сроки развития ликвореи

Факторы риска развития ликвореиособенности роста и размеры опухоли

гормональная активность ожирение

I (2 больных) 7дней, 9 месяцев 2 1 1II (4 больных) 2-10 дней 4 2 3

Таблица 2характеристика послеоперационной ликвореи

34



У 4 пациентов ликворея купировалась при уста-новлении наружного люмбального дренажа. У 2 пришлось выполнить повторное оперативное вме-шательство с пластикой сфеноидального синуса.

На рис. 1 и рис. 2 представлены хорошие резуль-таты хирургического удаления аденом гипофиза с использованием послойной пластики послеопераци-онных дефектов.

ВыводПри прочих равных условиях выполнения

транссептально-транссфеноидальных опе-

ративных вмешательств по поводу аденом гипофиза метод послойной пластики послео-перационных дефектов с использованием ау-тологичной ткани и ЛСПН более эффективен и позволяет снизить риск развития послеопера-ционной ликвореи. Можно выделить два основ-ных фактора риска развития ликвореи - более распространенный рост опухоли (при этом риск развития ликвореи составляет 5%) и ожирение (риск развития ликвореи у данной категории больных достигает 23%).

а Б Рис. 1.МРТ пациентки а., 56 лет:а – больших размеров гомонально-неактивная аденома ги-пофиза с эндо-инфра-супраселлярным ростом;Б – через 2 месяца после операции (использовалась послой-ная пластика дефекта)

а Б Рис. 2.МРТ пациентки Т., 58 лет:а – большая гормонально-неактивная аденома гипофиза с эндо-инфра-супраселлярным ростом;Б – через 4 года после проведения оперативного вмешатель-ства и реконструктивной операции по поводу послеопераци-онной ликвореи

1. Аденомы гипофиза/ Б.П.Кадашев и соавт. – М., 2007.-368 с.2. Пыхтеев А.В. Селлярная пластика послеоперационных де-

фектов в транссептально-транссфеноидальной хирургии аденом гипофиза/А.В.Пыхтеев, А.С.Шершевер// Уральский медицинский журнал.-2012.-№4.-66-69.

3. Пыхтеев, А.В. Профилактика и лечение назальной лик-вореи в транссептально-транссфеноидальной хирур-гии аденом гипофиза/А.В.Пыхтеев, Х.т.Абдулкеримов, С.А.Суслов//Материалы IV съезда нейрохирургов России-М.,2006.-С.209.

4. Черебилло В.Ю. Применение гидрогелевой компози-ции полиэтиленгликоля «dura Seal» при транссфенои-дальной пластике ликворных фистул/ В.Ю.Черебилло, А.В.Полежаев,А.А.цибиров, С.С.Рудской, Д.В.Свистов//Сибирский международный нейрохирургический форум – Новосибирск,2012.-С.45.

5. Черебилло В.Ю. Ошибки и осложнения в транссфенои-дальной эндоскопической хирургии опухолей хиазмально-селлярной области/ В.Ю. Черебилло, А.В. Полежаев,А.А. цибиров, В.Р.Гофман//Поленовские чтения: тезисы научн. конф. – Спб.,2009.-С.308.

6. cappabianca p., cavallo l.m., colao a., et al: Surgical complications associated with the endoscopic endonasal


transsphenoidal approach for pituitary adenomas. J. Neurosurg. 2002; 97(2):293-298.

7. Edward r. l., giuseppe lanzino: Transsphenoidal Surgery. Elsevier Inc.; 2010.- 308 p.

8. Hadad g, bassagasteguy l, carrau rl, et al. a novel reconstructive technique after endoscopic expanded endonasal approaches: vascular pedicle nasoseptal flap. laryngoscope 2006;116:1882-1886.

9. Kassam ab, Thomas a, carrau rl, et al. Endoscopic reconstruction of the cranial base using a pedicled nasoseptal flap. Neurosurgery 2008;63(1, Suppl.l):oNS44-oNS52, discussion oNS52-oNS53

10. rolf W. Seiler, luigi mariani: Sellar reconstruction With resorbable Vicryl patches, gelatin foam, and fibrin glue in Transsphenoidal Surgery: a 10-year Experience With 376 patients. Neurosurg focus, 2000; 9(3).

11. Theodore H. Schwartz, Vijay K. anand: Endoscopic pituitary surgery. Thieme; 2012.- 358 p.

12. bergsneider m., Xue K., Suh J., Wang m. barrier-limited multimodality closure for reconstruction of wide sellar openings. Neurosurgery. 2012; 71 [oNS Suppl. 1]: ons68-ons76.

13. davson H., Welch K., Segal m. The physiology and pathophysiology of the cerebrospinal fluid. Edinburg: churchill livingstone, 1987.

35

Том VI, № 1, 2014Рожченко Л.В. с соавт.

Российский нейРохиРуРгический жуРнаЛ имени профессора а.Л. Поленова

исследоВание ФакТоРоВ ангиогенезаПРи ЦеРеБРальных аРТеРиоВенозных МальФоРМаЦиях

с РазличныМ клиническиМ ТечениеМРожченко л.В., дрягина н.В., Панунцев В.с., кондратьев а.н., Размологова о.Ю.

РНХИ им. проф. А.Л. Поленова,Санкт-Петербург

InVestIgatIon of angIogenesIs factoRs In ceRebRal aRteRIoVenous MalfoRMatIons wItH DIffeRent clInIcal PatteRn

Rozhchenko l.V., Dryagina n.V., Panuntsev V.s., Kondratyev a.n., Razmologova o.Yu.russian Neurosurgery Institute n.a. a.l.polenov,

Saint petersburg

Цель исследоВания: имеются генетически предрасположенные механизмы роста церебральных аВМ, заключающиеся в повышении факторов ангиогенеза. Целью данной работы явилось исследование уровня фак-торов ангиогенеза у пациентов с церебральными аВМ до и после эндоваскулярного лечения.

МеТод: Мы определяли уровень трех факторов ангиогенеза: сосудистого эндотелиального фактора роста factor (Vegf), ангиопоэтина-22 (ang-2) и матричной металлопротеиназы-9(9 (ММP-9) в сыворотке крови у 145 пациентов с церебральными аВМ до и через 24 часа после эндоваскулярной эмболизации с использованием им-мунофлюоресцентного анализа (IMMulIte 1000, Personal lab, “adaltis”, Italy). контрольную группу составили 10 здоровых инструментально обследованых добровольцев.

РезульТаТы: Повышенный уровень Vegf в сыворотке крови больных с церебральными аВМ был вы-явлен у 26 (17,9%), повышение уровня MMP-9 выявлено у 27 (18,6%), а повышение ang-2 отмечено лишь у 11 (7,6%), соответственно. через 24 часа после частичной эмболизации, было отмечено значительное повышение Vegf, MMP-9 и незначительное повышение ang-2. После тотальной эмболизации повышения ангиогенных факторов не наблюдалось.

заклЮчение. Таким образом, частичная эмболизация ведет к повышению факторов ангиогенеза, что стимулирует рост патологических сосудов аВМ. Это должно оказывать влияние на адекватное планирование тактики хирургического лечения аВМ.

клЮчеВые слоВа: факторы ангиогенеза (Vegf), (ang-2), (ММP-9), церебральные аВМ, эндоваскуляр-ная эмболизация, планирование хирургического лечения.

bacKgRounD anD aIMs: there are genetically predisposed mechanisms of growth of cerebral arteriovenous malformation (aVM), which are caused by increase of factors of angiogenesis. the aim of the study was to evaluate the level of these factors in patients with cerebral aVM before and after endovascular treatment.

MetHoDs: we have determined the level of serum concentration of three main factors: vascular endothelial growth factor (Vegf), angiopoetin-2 (ang-2) and matrix metalloproteinases-9 (ММP-9) in 145 patients with cerebral aVM before and 24 hours after endovascular intervention with use of chemoluminescent immunoassay (IMMulIte 1000, Personal lab, “adaltis”, Italy). control group of 10 healthy volunteers was used for comparison.

Results: average Vegf level in blood serum of the patients with cerebral aVM was 26 (17,9%), MMP-9 – 27 (18,6%), and ang-2 – 11 (7,6%). In 24 hours after partial embolization, we have noticed significant decrease in Vegf MMP-9, and nonsignificant increase of ang-2. the total embolization of aVM led to decrease of all angiogenic factors postoperatively.

conclusIons. thus, partial embolization leads to an increase of angiogenic factors that could induce further growth of pathologic vessels of aVM. this should be taken into account for adequate planning of surgical treatment in patients with aVM.

KeY woRDs: factors of angiogenesis (Vegf), (ang-2), (ММP-9), cerebral arteriovenous malformation (aVM), embolization, planning of surgical treatment.

36



церебральные АВМ до настоящего времени яв-ляются сложным объектом для хирургического ле-чения. Они, по-прежнему, привлекают пристальное внимание ученых и клиницистов, изучающих наи-более оптимальные способы лечения и понимания сути происходящих процессов, регулирующих фор-мирование и прогрессирование АВМ. Большинство исследователей свидетельствуют об участии ано-мального ангиогенного процесса в патогенезе це-ребральных мальформаций, считая, что АВМ не ограничиваются пассивным формированием ано-мальной сосудистой сети в период эмбриогенеза, а продолжают развитие и в постнатальном периоде в виде активного неоангиогенного процесса, обуслов-ленного дефектами, возникающими на этапах раз-вития, репарации и дифференцировки сосудистой сети [1, 2, 3, 4].Имеются отдельные публикации об обнаружении мелких сосудистых сетей и отдель-ных эндотелиоцитов в веществе мозга между сосу-дами мальформаций после эмболизаций. [5, 6]

Основными биомаркерами, уровень которых изменялся у больных с АВМ, считаются: сосуди-стый эндотелиальный фактор роста (VEgf-АЕ), ангиопоэтины (ang 1 - 4) и металлопротеиназы (ММПs). Именно сочетание нарушения баланса в выработке ангиопоэтинов и их рецепторов и по-вышение экспрессии VEgf, Аng-2 и ММР-9 об-условливают в АВМ непрерывный ангиогенный процесс. Важнейшим регулятором как физиоло-гического, так и патологического ангиогенеза яв-ляется фактор роста эндотелия сосудов (VEgf), стимулирующий рост и деление эндотелиальных клеток. Ангиопоэтин 2 (aNg 2), ускоряющий рас-пространение и миграцию эндотелиальных клеток, стимулирует таким образом прорастание новых кровеносных сосудов. Матричные металлопро-теиназы-9 (ММП-9), обладают значительной де-градирующей способностью в отношении почти всех компонентов внеклеточного матрикса, обе-спечивая на начальном этапе активное участие в ремоделировании сосудистой сети. Высокий уро-вень экспрессии факторов коррелирует с биологи-ческой агрессивностью патологического процесса. Выявлено активное взаимодействие различных ангиогенных факторов: действующий в качестве основного протеолитического фактора во время ангиогенеза mmp-9 увеличивает также биодоступ-ность VEgf [7, 8, 9], а увеличение Аng -2 и VEgf в церебральных АВМ повышает активность ММП-9.

Эндоваскулярная эмболизация АВМ может обеспечить повышение активности ММП-9 через ишемические процессы и тромбообразование в структуре АВМ, а наличие повышенного содержа-ния ММР-9 и VEgf у больных с АВМ способствует их росту после проведения оперативного лечения [9]. Обсуждается значение ММР-9 как фактора, прогнозирующего риск развития кровоизлияний из АВМ на фоне лечения [2].

таким образом, уровень в крови Аng -2,VEgf и ММП-9 у больных с церебральными АВМ может являться важным инструментом прогнозирования течения заболевания, опеределения риска кровоиз-лияния из АВМ, помогая в в выборе оптимальной хирургической тактики.

цель: Изучить динамику факторов ангиогенеза у больных с церебральными мальформациями на фоне комбинированного лечения.

Материалы и методы: За период с сентября 2010 по сентябрь 2012 в отделении хирургии сосудов мозга РНХИ им. проф. А.Л. Поленова произведено обследо-вание на факторы ангиогенеза 145 больным с цере-бральными АВМ и 11 здоровым добровольцам. При этом средний возраст пациентов составил 34,1±1,4 года (от 18 до 64 года), а здоровых добровольцев 30,9 ±2,5 года (от 25 до 46 года). Оценка первичного ан-гиогенного статуса (уровней Аng -2, VEgf и ММП-9) проводилась перед оперативным лечением (за 2-3 дня) и в динамике на 1 сутки после проведения эн-доваскулярного вмешательства. Для исследований биомаркеров ангиогенеза за несколько дней до про-ведения внутрисосудистой операции у пациентов кровь забиралась из периферической вены натощак в вакуумную пробирку с активатором свертывания. Затем пробирка с материалом отправлялась в биохи-мическую лабораторию, где после центрифугирова-ния при 2700 об\мин в течение 20 минут получали сыворотку, которая после аликвотирования отправ-лялась на хранение при -20С до исследования.

Исследование крови из периферической вены проводилось на иммуноферментном анализаторе планшетного типа personal lab, adaltis, Италия. В качестве исследуемых биомаркеров неоваскуля-ризации выбраны фактор роста эндотелия сосудов (VEgf), ангиопоэтин-2 (ang-2) и матриксные метало-протеиназы-9 (ММp-9). Для определения VEgf ис-пользовались тест-системы фирмы Invitrogen, США, а для mmp-9 и ang-2 применялись тест-системы фирмы r&d Systems, США. Количественные по-казатели для большей объективизации представ-лялись в абсолютных и относительных величинах. Существующие аппаратные нормальные значения уровней факторов ангиогенеза в сыворотке крови (VEgf 136-510 пг/мл. ang 2 1807-3997 пг/мл, ММР-9 199-700 пг/млl) полностью коррелировали с полу-ченными значениями в контрольной группе (для 11 здоровых добровольцев определены уровни VEgf 271,2 ± 41,1 пг / мл, ММР-9 472,5 ± 48,4 нг / мл и ang 2 2797,7 ± 273,9 пг/мл).

При исследовании операционного и секционного материала использовались стандартные гистологи-ческие (окраска гематоксилином и эозином) и гисто-химические (окраска по методу Маллори, окраска толлуидиновым синим) методики. При иммуноги-стохимическом исследовании срезы обрабатыва-лись стандартным антигеном к эндотелиальному фактору (фактор von Willеbrand).

37



Результаты. Исследованы факторы ангиогенеза у 145 больных до проведения эндоваскулярного вме-шательства, у 71 больного после выполнения вну-трисосудистого. В зависимости от радикальности эндоваскулярного вмешательства, пациенты разде-лены на подгруппы: 6 больных, которым была вы-полнена тотальная внутрисосудистая эмболизация АВМ, и 65 пациентов, которым выполнена частичная внутрисосудистая эмболизация АВМ с использова-нием различных эмболизатов( оникс, гистоакрил, гепасферы). Исследование операционного и секцион-ного материала выполено 16 больным, которым про-ведена частичная эндоваскулярная эмболизация.

Средний уровень VEgf в сыворотке крови боль-ных с церебральными АВМ до проведения опера-тивного вмешательства составил 370,3 ± 22,9 пг / мл; mmp-9 - 473,2 ± 30,4 нг / мл и aNg-2 - 2536,5 ± 80,0 пг / мл. Статистически достоверным оказалось более высокое содержание VEgf у больных с АВМ, чем в контрольной группе (p=0,06). При этом повы-шение значений VEgf выявлено у 26 (17,9%) и со-хранение показателя в пределах нормы у 119 (82,1%) пациентов, повышение уровня mmp-9 выявлено у 27 (18,6%), нормальный уровень - у 118 (82,4%) боль-ных, а повышение aNg-2 отмечено лишь у 11 (7,6%) больных, норма - у 134 (92,4%) пациентов.

Выполнена попытка выявления возможных за-висимостей и закономерностей изменения уровня ангиогенных факторов от структурно-функциональ-ных особенностей и типа клинического проявления артериовенозных мальформаций головного мозга.

табл. 1 демонстрирует связь между наибольшим уровнем VEgf и геморрагическим типом течения (p=0,06). При этом высокий уровень VEgf выявлен у 42,31% больных с геморрагическим типом тече-ния АВМ из 26 больных с АВМ, демонстрировав-шими повышенные значения этого фактора, у 34,62 % с эпилептическим типом течения АВМ и лишь у 11,54% с псевдотуморозным типом течения АВМ.

Из табл. 2 следует, что в изученном материа-ле пациенты с градацией I по Spetzler-martin не представлены, а при III градации отмечаются наи-большие значения как VEgf, так и mmp-9, что сви-детельствует о наибольшем потенциале роста АВМ у пациентов именно этой градации АВМ. Выявлено, что высокий уровень VEgf был выявлен у 5 (17,2%) из 29 пациентов со П градацией по Spetzler-martin, высокий уровень mmp-9 был выявлен у 3 (10,3%) из 29, а высокий уровень aNg-2 - у 1 (3,4%) из 29. В то же время, высокий уровень VEgf был выяв-лен у 18 (23,1%) из 78 пациентов с Ш градацией по Spetzler-martin, высокий уровень mmp-9 был выяв-лен у 19 (24,4%) из 78, а высокий уровень aNg-2 - у 6 (7,7%) из 78. Среди пациентов с 1У градацией по Spetzler-martin высокий уровень VEgf был выявлен у 3 (9,1%) из 33 пациентов, высокий уровень mmp-9 был выявлен у 5 (15,2% ) из 33, а высокий уровень aNg-2 - у 3 ( 9,1%) из 33. Обращало на себя внима-

ние, повышения факторов ангиогенеза в У градации по Spetzler-martin выявлено не было, что вероятно свидетельствует об исчерпании потенциала роста у этих гигантских мальформаций.

Исследование биомаркеров неоваскуляризации выявило следующую зависимость их от строения тела АВМ: из 100 пациентов с рацемозным строением тела высокий уровень VEgf выявлялся у 15 (15%), а из 45 больных с фистулезным строением тела - у 11(24,5%). таким образом, АВМ с наличием фистулезного ком-понента в структуре тела более склонны к ангиогене-зу, чем АВМ с рацемозным строением тела.

Исследована также зависимость уровня факто-ров ангиогенеза от характера дренирования крови из АВМ. Повышенный уровень VEgf (16 (23,2%) из 69 больных), mmp-9 (18 (26%) из 69 пациентов) и aNg-2 (6 (8,7%) из 69) выявлялся чаще группе с глу-боким характером дренирования АВМ, чем в группе с поверхностным характером дренирования, где по-вышенный уровень VEgf выявлен у 10 (13,2%) из 76 больных, mmp-9 у 9(11,8%) из 76 и aNg-2 у 5 (6,6%) из 76 (статистически достоверными оказались изме-нения mmp-9 (p<0,05)).

Все же наиболее интересным представилось из-учение динамики показателей ангиогенного статуса после проведения эндоваскулярного лечения, для чего проведена попытка выявления зависимости уровня факторов ангиогенеза от радикальности вы-полненной эмболизации.

Из табл. 3 следует, что после проведения эн-доваскулярной эмболизации АВМ, отмечено до-стоверное снижение VEgf(p<0,05), достоверное повышение mmp-9(p<0,001) и отсутствие достовер-ного изменения aNg-2.

Из табл. 4 следует, что уровень mmp-9 и VEgf после проведения частичной эмболизации был до-стоверно выше уровня отмеченного при тотальной (p<0,05). Уровень ангиопоэтина достоверно не из-менялся. Кроме того, больных с повышенными по-казателями ангиогенных факторов при тотальной эмболизации не отмечено (рис.1).

У всех пациентов с повышенными уровнями фак-торов ангиогенеза обнаружены ангиографические признаки образования новой патологической сосу-дистой сети АВМ после частичной эмболизации.

Патоморфологическое исследование. Исследование макропрепарата АВМ (после эмбо-

лизации АВМ гистоакрилом прошло 11 месяцев) вы-являло наличие клеевой композиции (а) и тромбов внутри сосудов, обращали на себя изменения стенок – утолщение, участки склероза, вплоть до гиалиноза (рис.5а и рис. 5б).

Пациент С., 17 лет ИБ №3050-2011, с диагнозом: АВМ правой теменной доли, Состояние после по-вторных церебровентрикулярных кровоизлияний в 2005-2011 гг., состояние после предварительной ча-стичной эмболизации АВМ гистоакрилом в 2011 и 2012, состояние после КПтЧ, тотального удаления АВМ в 2012г (через 10 месяцев после первого этапа

38



Типы клинического теченияVegf пг/мл

число больных средний уровень M±m

Геморрагический 42 403,0 ± 42,3Эпилептический 69 365,4 ± 33,8

Смешанный (кровоизлияние +припадки) 21 383,3 ±72,7Псевдотуморозный 13 373,5 ±107,1

Итого 145 370,3 ±22,9

S-M числобольных

Vegf MMP-9 ang-2

M±m M±m M±m

II градация 29 324,4 ± 45,2 348,1 ± 46,0 2391± 106,0III градация 78 397,2 ± 34,3 490,9 ± 29,2 2577,6±84,3IV градация 33 337,9 ± 42,1 447,4 ± 48,3 2555,8± 94,7V градация 5 342,8 ± 49,8 281,9 ± 69,2 2901± 35,9

Итого 145 370,3 ± 22,9 451,8 ± 22,4 2536,5 ± 80,0

Показатели ангиогенного

статуса

Пациенты с церебральными аВМ до операции (n=145)

Пациенты с церебральными аВМпосле операции (n=71)

M±m M±m

VEgf(пг/мл) 370,3 ± 22,9 299,7 ± 24,5

mmp-9(нг/мл) 473,2 ± 30,4 696,9 ± 48,6

aNg-2(пг/мл) 2536,5 ± 80,0 2617,6 ± 130,6

Радикальность эмболизации абс

Vegf MMP-9 ang-2

M±m M±m M±m

тотальная 6 192±32,3 360,9±59,2 2471± 112,8

Частичная 65 309,6±26,3 730,1±51,1 2785± 148,8

Итого 71 299,7±24,5 696,9 ± 48,6 2617,6 ± 130,6

Таблица 1уровень Vegf у больных с церебральными аВМ в зависимости от типов течения заболевания

Примечание: М – среднее значение показателя, m – ошибка среднего значения показателя.

Таблица 3характер изменения ангиогенных факторов до и после эмболизации

Таблица 4характер изменения уровня ангиогенных факторов в зависимости от радикальности эмболизации


Таблица 2характер изменения количественных показателей ангиогенных факторов у больных с аВМ в зависимости от градации spetzler-Martin



39



Рис. 1.уровни факторов ангиогенеза до и после эмболизации

Рис.4.Вертебральные ангиограммы больной к. 18 лет (третий этап через 2 года после первого этапа операции) до суперселектив-ной эмболизации аВМ левой теменной и затылочной долей смесью гистоакрила и липоидола. определяется заполнение новообразованных сосудов в бассейне эмболизированной ле-вой вертебральной артерии. При проведении третьего этапа больная была обследована на ангиогенез - выявлено повы-шение Vegf – 775,0 pg/ml (n 271,2 ± 41,1pg/ml), MMP-9 – 689,5 ng/ml (n 472,5 ± 48,4 ng/ml), ang-2 – 3997 pg/ml ( n 2797,7 ± 273,9 pg/ml).

а бРис.2.Вертебральные ангиограммы больной к. 16 летдо (а) и после (б) суперселективной эмболизации аВМ левой теменной и затылочной долей смесью гистоакрила и липои-дола (первый этап). Порция аВМ полностью выключена из кровотока

Рис.3.Вертебральные ангиограммы больной к. 17 лет (второй этап через 1 год после первого этапа операции) до суперселектив-ной эмболизации аВМ левой теменной и затылочной долей смесью гистоакрила и липоидола определяется заполнение новообразованных сосудов в бассейне эмболизированной ле-вой вертебральной артерии

Рис.5Макропрепарат фрагмента аВМ, после эмболизации гисто-акрилом прошло 11 месяцев. гистоакрил (а) в просвете сосу-дов с утолщенной и гиалинизированной стенкой (б).

40



эмболизации и через 3 месяца после повторной эм-болизации). Уровень VEgf до эмболизации – 378,8 pg/ml (N 271,2 ± 41,1pg/ml), mmp-9 – 705,5 ng/ml (N 472,5 ± 48,4 ng/ml), aNg-2 – 1730 pg/ml (N 2797,7 ± 273,9 pg/ml). Уровень VEgf после эмболизации– 386,0 pg/ml (N 271,2 ± 41,1pg/ml) повысился незна-чительно, высокий уровень mmp-9 – 828,8 ng/ml (N 472,5 ± 48,4 ng/ml) повысился еще, aNg-2 также вырос, оставаясь в пределах нормы – 2231,7 pg/ml ( N 2797,7 ± 273,9 pg/ml). Наличие высокого уровня ММР-9 является одним из факторов, объясняющих повторные частые ( всего 8) кровоизлиянии из АВМ.

При гистологическом исследовании удаленной АВМ было установлено, что внутри эмболизирован-ного гистоакрилом сосуда формируется конгломерат из отслоившихся от базальной мембраны эндотели-альных клеток и клеевой композиции. В промежутке между этим конгломератом и внутренней эластиче-ской мембраной в эмболизированном сосуде имеет место разрастание эндотелия, а также сети вновь об-разованных мелких сосудов в неравномерно утолщен-ной средней оболочке (рис. 6 а). так же выявлялись мелкие неэмболизированные сосуды и в веществе мозга (рис. 6 б). При иммуногистохимическом иссле-довании того же препарата получена положительная экспрессия VWf: вновь образованные эндотелиаль-ные клетки и ядра эндотелиоцитов окрашивались в коричневый цвет (рис. 7). При большом увеличении выявлялись формирующиеся в веществе мозга со-суды (рис. 8). Во всех новообразованных сосудах

отмечается явление метахромазии при окраске тол-луидиновым синим, что свидетельствует о наличии дистрофических изменений как в средней оболочке сосудов АВМ, так и в формирующейся грануляцион-ной ткани и в сосудах вещества мозга (рис. 9).

таким образом, в АВМ, склонных к неоангиогене-зу после эмболизации имеет место новообразование двух видов сосудов: 1 – собственная сосудистая сеть в неравномерно утолщенной средней оболочке па-тологического эмболизированного сосуда АВМ (под внутренней эластической мембраной и травмирован-ным (частично оторванным) эндотелием); 2 – сосуды и отдельные эндотелиоциты в веществе мозга. Оба типа сосудов, наиболее вероятно, являются призна-ками активного неоангиогенного процесса АВМ.

Обсуждение. В проведенном исследовании выяв-лены особенности ангиогенного статуса у пациентов с церебральными АВМ, которые характеризовались изменением VEgf, mmp-9, agp-2.

При сравнительном анализе характера из-менений количественных показателей факторов ангиогенеза, отмечено, что у пациентов с церебраль-ными АВМ наблюдалось более высокое содержа-ние VEgf, чем в контрольной группе (p=0.08). При этом повышенные уровни VEgf выявлены у 17,9%, mmp-9 - у 18,6%, а agp2 - у 7,6% больных с АВМ. Проанализирована связь между клиническим ти-пом течения АВМ и уровнем факторов ангиогенеза. При этом выявлена корреляция между максималь-ным повышением уровня VEgf и геморрагическим

Рис.6.Микропрепарат аВМ. Пролиферация сосудов грануляцион-ной ткани (а) и в веществе мозга (б); окраска по Маллори, х 50.

Рис. 7.иммуногистохимическое исследование аВМ.Положительная экспрессия Vwf: выявляют эндотелиаль-ные клетки, окрашенные в коричневый цвет, а - в грануля-ционной ткани, б - в веществе мозга, х 100.

Рис. 8.иммуногистохимическое исследование аВМ. Положительная экспрессия Vwf: формирующийся сосуд в веществе мозга указан стрелкой, х 400.

Рис. 9.Микропрепарат аВМ. Метахромазия (фиолетовое окраши-вание) в средней оболочке сосудов аВМ, в сосудах вещества мозга, окраска толлуидиновым синим, х 200

41



типом течения АВМ (p<0.06), в группе пациентов с наличием фистулезного компонента в структуре тела АВМ (p<0.09) и с наличием глубокого харак-тера дренирования мальформаций (уровень VEgf и ММР-9 был достоверно (p<0.05) выше, чем при АВМ с дренированием в систему поверхностных вен). Поскольку доказана более высокая частота кровоизлияний из АВМ с наличием фистулезного компонента в теле АВМ, повышение уровня ММР-9 и VEgf у этих больных также свидетельствует о предрасположенности к кровоизлиянию. таким образом, выявление повышенного уровня VEgf и ММР-9 в крови у больных с АВМ может стать не-ким предиктором последующих кровоизлияний, яв-ляясь прогностическим фактором, определяющим в частности тактику хирургического лечения.

Все же наиболее интересными явились резуль-таты оценки показателей ангиогенного статуса в зависимости от радикальности проведенных эндова-скулярных вмешательств. так, отмечено, что после проведения частичной эндоваскулярной эмболиза-ции АВМ, наблюдалось достоверное снижение VEgf (p<0,05) и достоверное повышение mmp-9 (p<0,001). При этом выявлено резкое увеличение количества пациентов с повышенными показателями mmp-9 (p<0.05) и значимым уменьшением пациентов с нор-мальными уровнями этого фактора. Проведение то-тальной эмболизации АВМ приводило к обратному результату: уровень mmp-9 и VEgf после прове-дения радикального выключения АВМ достоверно (p<0,05) снижался, а больных с повышенными пока-зателями ангиогенных факторов после тотальной эм-болизации вообще не было. Полученные результаты согласуются с данными ряда авторов, свидетельству-ющие об изменениях факторов ангиогенеза на фоне эндоваскулярного вмешательства [3, 8, 9].

Выявлена взаимосвязь между повышенными фак-торами ангиогенеза и гистологическими данными. У пациентов с АВМ, демонстрирующими высокий уро-вень VEgf, стимулирующего рост и пролиферацию эндотелиоцитов, обнаружено формирование вновь

образованных сосудов двух типов: 1 - в средней обо-лочке патологического эмболизированного гистоа-крилом сосуда АВМ (под конгломератом из клеевой композиции и отслоившегося в результате термиче-ского повреждения эндотелия и базальной мембраной сосуда АВМ), 2 - вновь образованных патологических сосудов АВМ, отличающихся от здоровых наличием дефектного коллагена в стенке. Особенно интересно исследование АВМ, удаленных на разных времен-ных отрезках после предварительной эмболизации. Оно позволяет точно отличить вновь образующиеся сосуды («сосудистые почки») от предсуществующего скрытого компартмента АВМ, резервных узлов, ко-торые не заполняются при ангиографии.

Выводы. таким образом, полученные нами данные позволяют приоткрыть тайну “возвращения” артерио-венозных мальформаций после радикальной эмболи-зации или открытого удаления, активно обсуждаемую в литературе. Наличие феномена увеличения послео-перационного объема АВМ после частичной эмболи-зации, ошибочно называемого реканализацией АВМ, объясняется, с одной стороны, наличием ангиографи-чески негативного, скрытого компартмента АВМ, с другой стороны, тем, что у примерно 20% АВМ суще-ствуют генетически предрасположенные механизмы роста, приводящие к образованию новых сосудов двух типов, активно принимающих участие в возобновле-нии кровоснабжения мальформации.

Выявление факторов, предрасполагающих АВМ к дальнейшему росту должно служить сигналом к максимально возможному радикальному удалению АВМ, в том числе, с использованием комбиниро-ванной методики (тотального удаления АВМ после предварительной эмболизации) [10].

Дальнейшее изучение патогенетических и патофи-зиологических механизмов, происходящих в АВМ, обе-спечит новый взгляд на фундаментальную биологию этих сосудистых пороков. Не исключается, что новая концепция антиангиогенной терапии, позволит повли-ять или взять под контроль хотя бы часть АВМ, отлича-ющихся наличием продолжающегося неоангиогенеза.

1. Соколова И.А. Внутричерепные рацемозные артериовенозные пороки развития: Авт. дис. канд мед наук// Соколова И.А. - СПб.. 1996. -22 с.

2. Hashimoto T, Wu y, lawton mT, yang gy, barbaro Nm, young Wl: coexpression of angiogenic factors in brain arteriovenous malformations.// Neurosurgery – 2005,- № 56: -Р.1058–1065.

3. Kim g, Hahn H., christopher p.; Hickman Z., Komotar l.; Starke r. J., mack r.m., W. J. mocco, Solomon r.a., c.E Sander. plasma levels of Vascular Endothelial growth factor after Treatment for cerebral arteriovenous malformations.// Stroke – 2008.- № 39(8).-Р. 2274-2279.

4. lawton mT, Spetzler rf redefined role of angiogenesis in the pathogenesis of dural arteriovenous malformations. // J Neurosurg -1997.-№ 87.-Р.267–274.

5. meijer-Jorna l. b., van der loos c. m., Teeling p. et al. proliferation and maturation of microvessels in arteriovenous malformations-expression patterns of angiogenic and cell cycle-dependent factors //J cutan pathol.- 2012.- №39(6).-Р.610-20.

литература6. Natarajan S. K., born d., ghodke b. et al. Histopathological

changes in brain arteriovenous malformations after embolization using onyx or N-butyl cyanoacrylate. laboratory investigation // J Neurosurg.- 2009.- № 111(1)-Р.105-13.

7. Sandalcioglu E, Wende d, Eggert a, müller d, roggenbuck u, gasser T, Wiedemayer H, Stolke d Vascular endothelial growth factor plasma levels are significantly elevated in patients with cerebral arteriovenous malformations.// cerebrovascular diseases.- 2006.-№ 21.Р. 154–158

8. Sure u, butz N, Schlegel J, Siegel am, Wakat Jp, mennel Hd,et al: Endothelial proliferation, neoangiogenesis, and potential de novo generation of cerebrovascular malformations.// J Neurosurg.- 2001.№ 3.-Р. 972–977.

9. Sure u, battenberg E, dempfle a, Tirakotai W, bien S, bertalanffy H. Hypoxia-inducible factor and vascular endothelial growth factor are expres-sed more frequently in embolized than in nonembolized cerebral arteriove-nous malformations.// Neurosurgery. -2004.-№ 55.Р. 663–669;discussion 669–670.

10. lunsford l.d. guiding Neurosurgery by Evidence.// 2006 – р.112-114

42



хиРуРгическое лечениеПРи ВнуТРичеРеПных оПухолях, соПРоВождаЮЩихся осТРыМи наРуШенияМи МозгоВого кРоВооБРаЩения

Рузикулов М.М.1, джинджихадзе Р.с.1, лазарев В.а.1, древаль о.н.1, камбиев Р.л.2

1РМАПО,2ГКБ им. С.П. Боткина,

Москва

oPeRatIVe tReatMent of IntRacRanIal tuMoRs assocIateDwItH acute bRaIn cIRculatIon faIluRe

Ruzikulov M.M.1, Dzhindzhikhadze R.s.1, lazarev V.a.1, Dreval o.n.1, Kambiev R.l.2

1russian medical academy of postgraduate Education,2State Hospital n.a. S.p. botkin,

moscow

Цель: оптимизация алгоритма диагностики и тактики лечения больных с нарушениями мозгового кровоо-бращения (нМк) при опухолях головного мозга (огМ).

МаТеРиалы и МеТоды: авторами представлены наблюдения 75 больных с нМк при опухолях голов-ного мозга. При проведении исследования клинический материал разделен на две группы. к I группе отнесено 30 больных с нМк по геморрагическому типу при огМ, ко II группе 45 больных – нМк по ишемическому типу на фоне перифокального отека. уровень сознания до операции оценивался по шкале комы глазго (Шкг) и в по-слеоперационном периоде по шкале исходов глазго (Шиг).

РезульТаТы: к показаниям для проведения экстренного нейрохирургического вмешательства при опухо-лях головного мозга с нМк, относятся:

кровоизлияния в опухоль или перифокальную зону сопровождающиеся дислокационным синдромом (по-перечная дислокация 5 мм и более) и нарушением уровня сознания по Шкг < 9 баллов.

Вторичные ишемические расстройства на фоне перифокального отека головного мозга с дислокационным син-дромом (поперечная дислокация 5 мм и более) , сопровождающиеся нарушением уровня сознания по Шкг < 9 баллов.

окклюзионная гидроцефалия, развивавшаяся на фоне опухоли задней черепной ямки (зчя) сопровождаю-щейся нарушением уровня сознания по Шкг < 9 баллов.

средний балл по Шкг составил до операции 7,8 + 1,5, из них при кровоизлияниях в огМ 7,2+2,5, при ише-мических нМк составил 8,2 +1,8. В послеоперационном периоде Шиг составила 3,9. Всего оперировано 70 па-циентов, 5 пациентов лечились консервативно. летальный исход - 23 случая (30,66%); из них 18 случаев (25,71%) после оперативного вмешательства, 5(100%) при проведении консервативного лечения.

заклЮчение: нМк при опухолях головного мозга является одним из наиболее грозных осложнений ос-новного заболевания, нередко приводящее к острому ухудшению состояния больного и требующее проведения экстренного обследования и лечения.

клЮчеВые слоВа: внутричерепные опухоли, инсульт, внутричерепная гипертензия

PuRPose: optimization of the algorithm of diagnosis and treatment tactics of patients with cerebral blood circulatory disorders (cbcD) at brain tumors.

MateRIal anD MetHoDs: the results of treatment of 75 patients with cbcD at brain tumors were provided. During conducting of research clinical material was divided two groups. to the 1st group 30 patients with cbcD on hemorrhagic type at brain tumor, to the 2nd group 45 patients with cbcD on ischemic type at the background of perifocal edema. the level of consciousness before the operation was estimated glasgow coma scale (gcs) and postoperative period glasgow outcome scale (gos).

Results: the introductions for emergency neurosurgical surgery at brain tumor with cbcD are: bleeding into the tumor or perifocal edema accompanied by a dislocation syndrome 5 mm and more and violation of

the level of consciousness on gcs < 9 points.secondary ischemic disorders in the face of perifocal edema dislocation syndrome 5 mm and more accompanied by

violations of the level of consciousness on gcs < 9 points.occlusive hydrocephalus developing on the background of the tumors of the posterior cranial fossa (Pcf) accompanied

by violations of the level of consciousness on gcs < 9 points.

43

Том VI, № 1, 2014Рузикулов М.М. с соавт.


the average score on gcs amounted to transactions 9 + 1,2, of them bleeding in brain tumors 7+2,5, ischemic сbcD was 8 +1,8. after the operational period of the gos +3.9. 70 patients were operated at all, 5 ones were treated conservatively. lethal outcome were in - 23 cases (30,66%); of those, 18 cases (25,71%) after surgical intervention, 5(100%) during conservative treatment.

conclusIon: cbcD at brain tumors is one of the main worse complications of main diseases, which often may cause worsening of patient’s condition and requires urgent examination and treatment.

KeY woRDs: intracranial tumors, stroke, intracranial hypertension

течение опухолевого поражения головного моз-га зачастую осложняется нарушениями мозгового кровообращения (НМК) ишемического или гемор-рагического характера. Летальность при оператив-ном лечении НМК при ОГМ остаётся высокой [4]. Основной причиной тяжести состояния больных является выраженная внутричерепная гипертензия (ВЧГ), возникающая как внезапно при геморрагиче-ском НМК, так и в течение часов и суток на фоне вторичного ишемического изменения и перифо-кального отека[1, 3, 5]. В связи с этим, диагностику и лечение столь тяжелой группы больных следует рассматривать с ургентных нейрохирургических позиций. Еще в 1905 году Кушинг предложил вы-полнение субтемпоральной краниоэктомии и/или других видов хирургической декомпрессии в ка-честве стратегии лечения внутричерепной гипер-тензии при неоперабельных или нелокализуемых опухолях головного мозга [6, 7, 8]. традиционно декомпрессивная краниоэктомия используется в ка-честве лечения ВЧГ при тяжелой черепно-мозговой травме, обширного ишемического инсульта, цере-брального вазоспазма на фоне аневризматического субарахноидального кровоизлияния [9, 10, 11].

Декомпрессивная краниэктомия остается шансом последней надежды для пациентов, находящихся в крайне тяжелом, коматозном состоянии, именно как возможная жизнеспасающая процедура [1, 2, 6, 7, 8].

Материал и методы.В отделении нейрохирургии ГКБ имени С.П.

Боткина г. Москвы за период с 2007 по 2012 гг. про-ведено лечение 75 пациентов с острым нарушением мозгового кровообращения на фоне опухолей го-

ловного мозга. Возраст пациентов варьировал от 20 до 70 лет. Средний возраст пациентов составил 52,4 ±2,3. Мужчин – 41(54,66%), женщин – 34(45,33%). Из них кровоизлияния в опухоли головного мозга на-блюдались у 30(40%) больных: мужчины-13(43,33%), женщины- 17(56,66%). НМК по ишемическому типу на фоне перифокального отека наблюдалось у 45(60%) больных: мужчины- 28(62,22%), женщи-ны- 17(37,77%). Все больные поступали экстренно в сроки от 1 до 72 часов от ухудшения на фоне опухо-левого поражения головного мозга, 53(70,66%) паци-ента госпитализированы в первые 12 часов с начала заболевания. В исследовании проведен – ретро- и проспективный анализ пациентов с НМК при опу-холях головного мозга.

У всех больных при поступлении и ежедневно в динамике проводили неврологический осмотр, определение степени угнетения сознания по шкале комы Глазго (ШКГ). Состояние пациентов до опера-ции и на момент выписки также оценено с использо-ванием шкалы Karnofsky performance Index и шкалы исходов Глазго (ШИГ), учитывающей социальные возможности нейроонкологических больных. Для оценки функциональных исходов больных, пере-нёсших инсульт, использована Шкала Ренкина. Пациентам было проведено Кт или МРт головного мозга при поступлении в стационаре на основании клинической симптоматики и через 1 сутки после оперативного вмешательства, с последующим кон-тролем через 4-5 суток. Оценивали объем очагов низкой и высокой плотности, размеры желудочков мозга, наличие смещения срединных структур го-ловного мозга, состояние цистерн основания мозга.

Рис. 1.кТ-головного мозга пациента с глиобластомой левой теменной локализации, осложнившейся внутриопухолевым кровоизли-янием. а – гематома, б – перифокальный отек, в - дислокация срединных структур (11мм), г – опухоль

44



Рис. 2.МРТ-аг головного мозга больного с внутримозговой опухолью левой лобной доли головного мозга, осложнившейся кровоиз-лиянием. а - опухоль, б - сосуды опухоли, с - кровоизлияния в опухоли. 1- ПМа, 2- сМа, 3- зМа, 4-Вса

Рис. 3.кТ-головного мозга с контрастным усилением (а,б).кровоизлияния в огМ нейроэпителиального ряда, сопровождающиеся внутричерепной гипертензией и дислокация средин-ных структур головного мозга

При выборе способа трепанации черепа существен-ную помощь оказывают данные, полученные при нейровизуализации (рис. 1 и рис. 2).

Результаты и обсуждениеКлиническая картина нарушений мозгового

кровообращения при опухолях головного по гемор-рагическому типу или вторичные ишемические рас-стройства мозга складывается из неврологической симптоматики, обусловленной непосредственно са-мим новообразованием, и симптомов, в том числе, симптомов повышения ВЧД.

Большинство кровоизлияний в опухоли протека-ло по инсультоподобному типу. Инсультоподобное течение кровоизлияния было более типично для но-вообразований с высокой степенью злокачественно-сти, в частности для опухолей нейроэпителиального происхождения 48 (64%) , метастатических пораже-ний головного мозга 15 (20%), невринома VIII нерва

3 (4%) и менингиома 9 (12%). Инсультоподобное те-чение кровоизлияний во внутричерепные опухоли характеризовалось развитием гипертензионно-дис-локационного синдрома, при котором отмечалось нарушение сознания вплоть до комы, парез взора вверх, нарастание двусторонней пирамидной недо-статочности, артериальная гипертензия, брадикар-дия на фоне диэнцефальных нарушений (рис.3).

Окклюзия ликворных путей НМК при опухолях головного мозга может отмечаться на различных уровнях. В нашем исследовании 3(4,28%) пациентам с гипертензионной симптоматикой, гидроцефаль-ным расширением желудочковой системы была про-изведена ликворошунтирующая операция.

Следует отметить, что большинство срочных операций были проведены в связи с развитием гипер-тензионно-дислокационного синдрома. Неотложные операции были связанны с отеком головного мозга

45

Том VI, № 1, 2014Рузикулов М.М. с соавт.


и нарастанием гидроцефального синдрома (рис. 4). Всем больным с НМК по ишемическому типу про-изводили оперативные вмешательства, направлен-ные на максимально возможное удаление опухоли и наружную декомпрессию.

Во всех случаях предпринимались одноэтапные операции с применением микронейрохирургиче-ской техники.

Динамика состояния пациентов после операции 70 (100%) была следующей: улучшение состояния отмечено у 52 (74,28%) больных, летальный исход составил 18(25,71%).

Хирургические вмешательства, направленные на лечение внутричерепной гипертензии, заключа-лись в удалении любого внут ричерепного объемно-го образования, будь то опухоль или гематома, либо в дренировании избыточного количества цСЖ по-средством различных шунтирующих вмешательств (рис.5). Зачастую, для спасения жизни больного тре-бовались отчаянные хирургические вмешательства, такие как декомпрессивная краниэктомия (рис.6). У больных, которым во время выполнения ДКтЧ установили датчик измерения ВЧД и в последую-щем проводили ВЧД-ориентированную терапию, отметили снижение летальности на 75% и увеличе-ние частоты выздоровления с исходами 1-2 балла по ШИГ по сравнению с выполнением ДКтЧ без изме-

Рис. 5.Распределение больных по типу оперативного вмешательства (n –70)

рения ВЧД. Летальный исход - 23 случаев (30,66%); из них 18 случаев (24%) после оперативного вмеша-тельства, 5(100%) при проведении консервативного лечения. Противопоказаниями к экстренному хи-рургическому лечению являлись

Абсолютные противопоказания:Атоническая кома (фиксированный двухсторон-

ний мидриаз), нестабильная гемодинамикаОтносительные противопоказания: Пожилой возраст и наличие тяжелых сопутству-

ющих заболеваний;Повторные вмешательства по поводу низкодиф-

ференцированных злокачественных опухолей/после лучевой и полихимиотерапии.

При относительных показаниях вопрос об опе-рации решался индивидуально, с учетом всех факторов.

В нашем исследовании катамнез был прослежен в 52 наблюдениях. Минимальный срок наблюдения – 2 месяца, максимальный – 48 месяцев, медиана - 16 месяцев. Общая выживаемость отсчитывалась от момента операции.

ОбсуждениеПроблема лечения больных с опухолями головно-

го мозга, осложнившимися нарушениями мозгового кровообращения, является недостаточно изученной и, безусловно, актуальной. Существует два принци-

Рис. 4.кТ – головного мозга; а – кистозная опухоль червя и левого полушария мозжечка, б – расширение бокового желудочка, ком-прессия парастволовых цистерн

46



пиально противоположных подхода к проблеме. Одни авторы считают показанным консервативное лече-ние и принятие решения об операции только в слу-чае улучшения состояния больного, другие считают целесообразным проведение экстренного хирургиче-ского вмешательства, направленного в первую оче-редь на нормализацию внутричерепного давления и улучшение перфузии мозга. Исследований проблемы с позиций доказательной медицины не проводилось, обоснованные алгоритмы принятия решений в такой ситуации отсутствуют. Использование периоператив-ного мониторинга очень важно, особенно в условиях скоропомощной клиники, когда дежурные анесте-зиологи и реаниматологи не всегда имеют достаточ-ный опыт лечения нейрохирургических больных. Консервативная тактика у больных, поступивших в клинику в тяжелом состоянии, никогда не приво-дила к успеху ( в нашем исследовании летальность у пациентов, которым проводилось консервативное лечение составила 100%), тогда как экстренное вме-шательство способствовало снижению летальности до 30,66%. Для широкой практики скоропомощного стационара может быть рекомендовано максимально

Рис. 6.интраоперационное фото. а - напряженная твердая мозговая оболочка. б - кровоизлияние в опухоль, в – пластика твердой мозговой оболочки

радикальное удаление опухоли с обширной деком-прессией черепа на фоне периоперативного монито-ринга ВЧД. Для высокоспециализированной клиники эта рекомендация актуальна только в редких случаях персистирования отека мозга к концу операции, при его резистентности к анестезиологическим меропри-ятиям. «Агрессивная» тактика дает больному реаль-ные шансы на выздоровление, по сравнению со 100% летальностью при консервативном подходе. Порой экстренное вмешательство можно рассматривать как жизнеспасающую операцию. Подбор кандидатов на тот или иной вид хирургии может определить функ-циональный исход у этой тяжёлой категории больных.

ВыводыВыбор тактики лечения должен основываться на

многих факторах, основными из которых следует считать: состояние больного, характер новообра-зования, локализацию, объем, характер НМК, сте-пень дислокационного синдрома, возраст больного. Мониторинг ВЧД у пациентов с НМК при ОГМ по-зволяет оценить эффективность проводимой кон-сервативной терапии и принимать решение о сроках и объёме хирургического вмешательства.

1. Джинджихадзе Р.С., Древаль О.Н, Лазарев В.А. Ургентные ней-рохирургические вмешательства у больных с внутричерепными опухолями// Вопр. нейрохир. —2011. — №3. — С. 62-70.

2. Древаль О.Н., Лазарев В.А., Джинджихадзе Р.С., Горожанин А.В. Внутричерепная гипертензия. // Современные пробле-мы нейрохирур.-М.: Изд-во Москва.-2009. – С. 97-105.

3. Ромоданов А.П., Зозуля Ю.А., Соснов Ю.Д., Лисяный Н.И. / Метастазирование злокачественных опухолей. Диагностика и лечение метастазов рака в головной мозг // Новые подходы: тез.докл. I Всесоюзн.симп.-Киев. 1987.-С.110-111.

4. тиглиев Г.С., Медведев Ю.А., Мелькишев В.Ф. Кровоизлияния в опухоли головного мозга. // СПб: Изд-во РНХИ им.проф. А.Л. Поленова, 2003. С. 15-77.

5. Усатов С.А. Особенности клиники глиальных опухолей го-ловного мозга различной степени злокачественности в за-висимости от выраженности перифокальной зоны. // Минск. - 2000. №1. С–39-41.

6. cushing H. The establishment of cerebral hernia as a decompressive measure for inaccessible brain tumors; with the description of

литератураintermuscular methods of mak ing the bone defect in temporal and occipital regions. / Surg. gynecol. obstet. 1. -1905. - p. 297-314.

7. cushing H. Subtemporal decompressive operations for die intracranial complications associated with bursting fractures of the skull. / ann Surg. 47. -1908. - p. 641-644.

8. dagi T.f. The management of Head Trauma, in greenblatt S.u. (eds): a History of Neurosurgery. In Its Scientific and professional contexts. / american associa tion of Neurological Surgeons. - 1997. - p. 289-343.

9. doerfer a., Engelhorn T., forsting m. decom-pressive craniectomy for early therapy and secondary prevention of cerebral infarction / Stroke. — 2001. — Vol. 32, No 3. — p. 813–815.

10. forsting m., reith W., Schabitz W.r. et al. decompressive craniectomy for cerebral infarction. an experimental study in rats / Stroke. — 1995. — Vol. 26, No 2. — Р.259–264.

11. robertson c.S., clifton g.l., Taylor a.a. et al. Treatment of hypertension asso ciated with head injury. / J. Neurosurg. - 1983. - 59. - p. 455-460.

47

Том VI, № 1, 2014Суфианов А.А. с соавт.

РоССийСкий нейРохиРуРгичеСкий жуРнАл имени профессора А.л. Поленова

изМенение ЦеРеБРальной геМодинаМикиу ПаЦиенТоВ с гидРоЦеФалией

В РаннеМ ПослеоПеРаЦионноМ ПеРиоде ЭндоскоПической ТРиВенТРикулоЦисТеРносТоМии

суфианов а.а., Шапкин а.г., якимов Ю.а., кустов Ю.В., кустов В.В., суфианов Р.а.ФГБУ «Федеральный центр нейрохирургии»

г. тюмень

cHanges In ceRebRal HeMoDYnaMIcsIn PatIents wItH HYDRocePHalus

In tHe eaRlY PostoPeRatIVe PeRIoD of enDoscoPIc tHIRD VentRIculostoMYsufianov a.a., shapkin a.g., Yakimov Yu.a., Kustov Yu.V., Kustov V.V., sufianov R.a.

federal center for Neurosurgery,Tyumen

РезЮМеЦелью исследования было изучение состояния мозговой гемодинамики у пациентов с гидроцефалией до и

после эндовентрикулоцистерностомии дна III желудочка (ЭВЦс) и оценка взаимосвязи этих изменений с эффек-тивностью данного оперативного вмешательства. Были проанализированы результаты эндоскопического лече-ния 15 пациентов с окклюзионной гидроцефалией. установлено, что у всех детей с окклюзионной гидроцефалией в дооперационном периоде отмечалось значительное отклонение показателей локального мозгового кровотока от нормы. В раннем послеоперационном периоде отмечалось статистически значимое улучшение перфузии коры головного мозга, что выражалось в увеличении средней скорости мозгового кровотока на 29,1±4,3% (P<0,01), среднего объема циркулирующей крови на 22,4±5,27% (P<0,05) и снижении среднего времени транзита крови на 12,8±2,5% (P<0,05). В ходе исследования нами была выявлена высокая корреляционная связь между изменением регионального мозгового кровотока (cbf) в раннем послеоперационном периоде и отдаленной эффективностью эндоскопического оперативного вмешательства (коэффициент корреляции r=0,73, P<0,05). средняя эффектив-ность ЭВЦс у всех пациентов составила 60,0±13,6%. у пациентов, у которых повышение cbf в послеопера-ционном периоде не превышало 10 мл/100 г/мин эффективность ЭВЦс составляла 33,3±23,1%. у пациентов, у которых наблюдалось повышение cbf на 10-20 мл/100 г/мин средняя эффективность эндоскопического вмеша-тельства составляла 77,8±15,6% (P<0,01).

Таким образом, проведение ЭВЦс вызывает значимое улучшение объемного мозговой кровотока при гидро-цефалии. анализ изменений мозговой гемодинамики в раннем послеоперационном периоде позволяет прогнози-ровать эффективность ЭВЦс у пациентов с гидроцефалией.

клЮчеВые слоВа: гидроцефалия, эндоскопическая тривентрикулоцистерностомия, кТ перфузия, моз-говой кровоток

abstRactthe purpose of this study was to examine of the state of cerebral hemodynamics in hydrocephalic patients before

and after endoscopic third ventriculocisternostomy (etV) and the relationship of these changes to the efficiency of this surgery. we analyzed the results of endoscopic treatment of 15 patients with occlusive hydrocephaly.

at all children with obstructive hydrocephalus in the preoperative period was noted a significant deviation of cerebral blood flow (cbf) from the norm. In the early postoperative period was noted a statistically significant improvement of brain perfusion, which was reflected in the increase in average rate of cbf to 29,1 ± 4,3% (P <0,01), the average of circulating blood volume at 22,4 ± 5,27 % (P <0,05) and reduced mean transit time of blood at 12,8 ± 2,5% (P <0,05). In the study, we revealed a high correlation between the change in cerebral blood flow in the early postoperative period and long-term efficiency of endoscopic surgery (correlation coefficient r = 0,73, P <0,05). the average efficiency of etV in all patients was 60,0 ± 13,6%. at patients with increase of cbf before 10 ml / 100 g/min in the postoperative period the efficiency of etV was 33,3±23,1%. at patients with observed cbf increase on 10-20 ml / 100 by g/min the average efficiency of endoscopic intervention was 77,8±15,6% (P<0,01).thus etV causes significant improvement in cerebral blood flow in hydrocephalic patients. the analysis of changes in cerebral hemodynamics in the early postoperative period allows to predict the effectiveness of etV at patients with hydrocephaly.

KeYwoRDs: Hydrocephalus, endoscopic third ventriculostomy, ct perfusion, cerebral blood flow

48



ВведениеОкклюзионная гидроцефалия одно из самых

распространенных нейрохиругических заболеваний детского возраста [1, 2, 3, 4, 5]. Наиболее перспек-тивным для лечения пациентов с данной патологией является применение эндоскопической вентрикуло-цистерностомии дна третьего желудочка (ЭВцС) [5, 6, 7, 8, 9, 10]. Оценка изменений мозгового кровотока при оперативном лечении гидроцефалии является важной составляющей прогноза эффективности дан-ного оперативного вмешательства. В настоящее вре-мя одним из наиболее доступных, информативных и малоинвазивных методов диагностики сосудистых изменений при различных заболеваниях головно-го мозга является Кт-перфузия. Чувствительность данного метода высока уже в первые минуты после развития неврологического дефицита и составля-ет 90% [11, 12, 13]. При этом имеется возможность вычисления количественных показателей мозговой перфузии, что может оказать важную роль в выборе адекватной терапии и контроле динамики патологи-ческого процесса [11, 12, 14, 15, 16].

целью исследования было изучение состояния мозговой гемодинамики у пациентов с гидроцефа-лией до и после эндовентрикулоцистерностомии дна III желудочка и оценка взаимосвязи этих из-менений с эффективностью данного оперативного вмешательства.

Материалы и методыВ соответствии с целями исследования были про-

анализированы результаты эндоскопического лече-ния 15 пациентов с окклюзионной гидроцефалией, госпитализированных в ФБГУ «Федеральный центр нейрохирургии» (г. тюмень, гл. врач, проф., д.м.н. Суфианов А.А.) за период с января по май 2013 г.

Средний возраст пациентов на момент оператив-ного лечения составил 8,4±0,3 мес. (0-24 мес.), из них 4 женского и 11 мужского пола. Катамнез - от 1 до 14 мес. (в среднем 6,7±1,4 мес.). Все пациенты находились на стационарном лечении и проходили комплексное обследование с применением клинических, паракли-нических и специальных методов диагностики. У всех пациентов основной этиологической причиной гидроцефалии был врожденный стеноз водопрово-да мозга. Эндоскопические операции проводились в стандартной нейрохирургической операционной, оснащенной, кроме эндоскопического комплекса, обязательно, операционным микроскопом, системой жесткой фиксации головы, электрокоагуляцией, тре-панационным набором инструментов, микрохирурги-ческим набором инструментов, электроаспиратором, ирригатором. ЭВцС преимущественно осуществля-ли путем чрезкожного, трансродничкового доступа с полужесткой фиксацией головы в раме doro с ис-пользованием Шунт-эндоскопа (0 град. с оболочкой 2 мм) Karl Storz..

Оценку изменений церебральной гемодинамики осуществляли с использованием метода Кт перфу-зии до и через 3-5 суток после проведения ЭВцС.

Мультиспиральную компьютерную томографию головного мозга осуществляли на аппарате Siemens emotion 16 (2007) Vb 41a в условиях специализи-рованного отделения радиологических методов исследования, как правило, в состоянии естествен-ного сна. Использовалась программа “dynamic multiScan”, которая подразумевала сканирование в течение 30–40 с. на уровне базальных ганглиев, и получение 60–65 последовательных изображений за 0,75–1,0 с каждое. В кубитальную или любую другую хорошо доступную периферическую вену устанавливался катетер диаметром 16g. Болюсно вводилось не более 10 мл (1мл /кг) неионного кон-трастного препарата “ опртирей 350”. Сканирование проводилось с минимальной задержкой 4 с и ши-риной коллимации 10 мм. Серия последовательных изображений отправлялась на рабочую станцию “perfusion cT” для последующей компьютерной об-работки (cTapp – VpcT NEuro v1 (Syngo cT basic Evaluation 1.0, Siemens ag). Результаты оценивались как графически, так и визуально с последующим цветным картированием изображений. Все количе-ственные оценки проводились относительно кон-трастированного сагиттального венозного синуса. В итоге получали серию изображений, построенных по разным алгоритмам.

– В проекции максимальной интенсивности пик-селов (mIp).

– Суммированное изображение всех срезов, по-лученных за исследование (Sum Image).

– Исследование кровотока (flow) (в мл/мин).– Исследование кровотока с исключением сосу-

дистых структур (flow without Vessels) (в мл/мин).– На максимуме контрастного усиления (peak

Enhancement).– Кровенаполнения (blood Volume) (в процентах

по отношению к объему вещества головного мозга).Учитывая диффузное повреждение коры голов-

ного мозга при внутричерепной гипертензии, изме-нения параметров кровотока оценивали суммарно во всех отделах головного мозга.

Исход лечения оценивали путём сопоставления динамики клинических, рентгенологических, элек-трофизиологических, морфологических и ликворо-логических проявлений заболевания. Результаты лечения считали положительными, если после опе-рации в течение всего катамнестического периода имелась стабилизация состояния больного (или его заметное улучшение) в виде регресса клинических, офтальмологических, рентгенологических и МРт признаков гипертензионно-гидроцефального син-дрома, а также отсутствии необходимости любой хирургической коррекции гидроцефалии (ре-ЭВцС, повторные ликворошунтирующие операции или на-ружное ликворное дренирование).

Статистический анализ данных проводи-ли с использованием mS Excel 2003 и matlab 7.8. Совокупные частоты возникновения и показатели выживания оценивались с помощью метода Каплан-

49



Мейера. Категорические данные были представле-ны с частотами и процентами. Для количественных и альтернативных признаков рассчитывали среднее и стандартную ошибку средней. Результаты пред-ставлены в виде m ± m , где m — среднее ариф-метическое, а m — ошибка средней. Связь между параметрами оценивалась с использованием параме-трического критерия t-тест (критерий Стьюдента), непараметрического критерия u - Манна-Уитни. Различия считали значимыми при p<0,05.

Результаты У всех детей с окклюзионной гидроцефалией в

дооперационном периоде отмечалось значительное отклонение показателей мозгового кровотока от нормы (таблица 1). Средняя скорость мозгового кро-вотока (cbf) в дооперационном периоде составляла 42,1±2,5 мл/100 г/мин (в норме около 60 мл/100 г/мин [17]), средний объем циркулирующей крови (СВV) - 2,4±0,14 мл/100 г (в норме около 4 мл/100 г [17]), среднее время транзита крови (Мтт) – 6,21±0,34 с. (в норме около 4 с. [17]). Подобные изменения сви-детельствуют о развитии при окклюзионной ги-дроцефалии диффузных ишемических изменений вещества головного мозга. В раннем послеопераци-онном периоде отмечалось статистически значимое улучшение перфузии коры головного мозга (рис. 1), что выражалось в увеличении средней скорости мозгового кровотока (cbf) на 29,1±4,3%, до 54,3±1,8 мл/100 г/мин (p<0,01), среднего объема циркулирую-щей крови (СВV) на 22,4±5,27%, до 2,97±0,13 мл/100 г (p<0,05), и снижении среднего времени транзита крови (Мтт) на 12,8±2,5%, до 5,4±0,16 с. (p<0,05).

Средняя эффективность ЭВцС у всех пациентов составила 60,0±13,6%. В ходе исследования нами была выявлена высокая корреляционная связь между из-менением регионального мозгового кровотока (cbf) в раннем послеоперационном периоде и отдаленной эффективностью эндоскопического оперативного вмешательства (коэффициент корреляции r=0,73, p<0,05). Как видно из результатов анализа Каплан-Мейер (рис.2), у пациентов у которых отмечалось незначительное восстановление мозгового кровото-ка (не более 10 мл/100 г/мин) эффективность ЭВцС была не высокой и составляла в среднем 33,3±23,1%

до операции после ЭВЦс

mIp, Hu 50,87±1,95 72,71±1,62 **cbf, мл/100 г/мин 42,06±2,49 54,29±1,83 **

cbV, мл/100 г 2,42±0,14 2,97±0,13 *TTp, c 6,21±0,34 5,42±0,15 *

Таблица 1 изменение показателей кТ перфузии у пациентов до и после ЭВЦсIII

* p<0,05, ** p<0,01

Рис. 1.изменение средней скорости мозгового кровотока (cbf) до (a) и на 3 сутки (б) после проведения ЭВЦс у пациента с внутрен-ней постгемморагической гидроцефалией (пациент Т., 6 мес.)

(N=6). У пациентов, у которых отмечалось повыше-ние мозгового кровотока на 10-20 мл/100 г/мин сред-няя эффективность эндоскопического вмешательства составляла 77,8±15,6% (N=9, p<0,01).

обсуждение Изучение церебральной гемодинамики при гидро-

цефалии отражает один из аспектов патогенеза этого заболевания, состояние которой является одним из факторов, влияющих на различные механизмы обе-спечения жизнедеятельности мозга. так, для прогноза и оценки отдаленных психоневрологических исходов у детей с гидроцефалией имеет большое значение оценка степени повреждения вещества головного моз-га, тяжесть которого определяется преимущественно вторичными нарушениями мозгового кровотока, воз-никающими вследствие прогрессирования гипертен-зионно-гидроцефального синдрома. В эксперименте, при моделировании гидроцефалии, в острый период внутричерепной гипертензии, большинство авторов наблюдали снижение и нарушение саморегуляции локального мозгового кровотока практически во всех отделах головного мозга на 22-50% от исходного уровня [18, 19]. Наиболее выраженные изменения ре-гистрировались в перивентрикулярных структурах [18, 20]. Подобные изменения локального мозгового кровотока сопровождались уменьшением внеклеточ-ной концентрации Са2+, снижением уровня посто-янного потенциала головного мозга и значительным увеличением внеклеточной концентрации К+ [21]. Аналогичные данные были получены при изучении мозгового кровотока у пациентов с гидроцефалией [22, 23, 24]. Изменения скорости кровотока коррели-ровали с изменениями внутричерепного давления [22]. Было показано, что медленно прогрессирующая, хроническая недостаточная перфузия вызывает по-вреждение нейронов и глии, но не приводит к острой гибели клеток. В тоже время, подобные изменения могут вызывать нарушения нормального функци-онирования нервной ткани [2, 3, 4]. Исследований мозгового кровотока для оценки эффективности эн-доскопических методов лечения гидроцефалии не проводилось. В нашем исследовании, при использо-вании метода Кт перфузии, убедительно показано, что ЭВцС приводит к эффективному снижению вну-

50



1. Коршунов А.Е. Физиология ликворной системы и пато-физиология гидроцефалии / А.Е. Коршунов // Журн. Вопр. нейрохирургии им. Н.Н. Бурденко. – 2010. – №2. – С. 45-50.

2. Суфианов А.А. cравнительная электрофизиологическая оценка эффективности ликворошунтирующих и эндоско-пических нейрохирургических вмешательств при гидро-цефалии / А.А. Суфианов, А.Г. Шапкин, Г.З. Суфианова и соавт. // Неврологический вестник. Журнал им. В.М. Бехтерева. – 2007. – №2. – С. 97-99.

3. Суфианов А.А. Использование метода локального преоб-разования Фурье для оценки электроэнцефалографических изменений у пациентов после ликворошунтирующих и нейроэндоскопических операций по поводу гидроцефалии / А.А. Суфианов, А.Г. Шапкин, Г.З. Суфианова и соавт. // Нейрохирургия. – 2010. – №2. – С.47-51.

4. da Silva m.c. pathophysiology of Hydrocephalus / m.c. da Silva //. cinalli g., maixner W.J., Sainte-rose c., editors. pediatric Hydrocephalus. – milano: Springer-Verlag Italiam, 2004. – p. 65–78.

5. decq p. a history of ventricular neuroendoscopy / p. decq, H.W. Schroeder, m. fritsch et al. // World Neurosurg. – 2013. – 79(2 Suppl). – S14.e1-6.

6. Меликян А.Г. Результаты эндоскопической вентрикулосто-мии III желудочка в лечении окклюзионной гидроцефалии /


Рис. 2.кривая каплан-Мейер эффективности ЭВЦсIII у детей до 2х лет в зависимости от степени восстановления регионального мозгового кровотока. По оси х – послеоперационный период в месяцах, по оси у – успешность операции, + - обозначение цензо-рированного случая (окончание периода наблюдения).

тричерепной гипертензии, что сопровождается улуч-шением функционального состояния коры головного мозга и объективному улучшением мозгового крово-обращения уже в самом раннем послеоперационном периоде. Проведенное исследование позволило вы-явить взаимосвязь между степенью восстановления мозгового кровообращения и эффективностью ЭВцС при гидроцефалии.

заключениеПерфузионная спиральная компьютерная то-

мография представляет собой достаточно простой, доступный и малоинвазивный метод оценки мозго-вого кровообращения у пациентов с гидроцефали-

ей. Проведение ЭВцС, даже в случаях выраженного повреждения головного мозга, вероятно вследствие нормализации внутричерепного давления уже в ран-нем послеоперационном периоде вызывает значимое улучшение объемного мозговой кровотока и функ-ционального состояния структур головного мозга. Анализ изменений мозговой гемодинамики в раннем послеоперационном периоде позволяет прогнозиро-вать эффективность ЭВцС у пациентов с гидроцефа-лией. Дальнейшие исследования перфузии головного мозга у пациентов с гидроцефалией позволит уточ-нить вопросы патогенеза нарушений мозгового кро-вообращения, а также показания к проведению ЭВцС.

А.Г. Меликян, a.Р. Шахнович, Н.В. Арутюнов // Журн. Вопр. нейрохирургии им. Н.Н. Бурденко. – 2002. – № 4. – С. 5–11.

7. Щербук Ю.А. Современная концепция эндоскопическо-го видеомониторинга в нейрохирургии / Ю.А. Щербук // V Международный симпозиум: Повреждения мозга (Минимально-инвазивные способы диагностики и лече-ния). Материалы симпозиума. – СПб, 1999. – С. 285-291.

8. Sufianov a. Neuroendoscopic procedures in achievement of shunt independence: outcome analysis of 28 рatients with shunt malfunction / a. Sufianov, g. Sufianova, Iu. Iakimov // minim. Invas. Neurosurg. – 2008. – V.51. – p. 158-164.

9. Sufianov a.a. Endoscopic third ventriculostomy in patients younger than 2 years: outcome analysis of 41 hydrocephalus cases / a. Sufianov, g. Sufianova, Iu. Iakimov // J. Neurosurg. pediatr. – 2010. –№4. – p. 392-401

10. Schroeder H.W. general principles and intraventricular neuroendoscopy: endoscopic techniques / H.W. Schroeder // World Neurosurg. – 2013. – V.79 (2 Suppl). – S14.e23-28.

11. Корниенко В.Н. Исследование тканевой перфузии головного мозга методом компьютерой томографии / В.Н. Корниенко, И.Н. Пронин, О.С. Пьяных и соавт. // Медицинская визуали-зация. – 2007. – №2. – С. 70-81.

12. труфанов Г.Е. Диффузионно- и перфузионно-взвешенная магнитно-резонансная томография при нарушении мозго-вого кровообращения по ишемическому типу в острой ста-

51



дии / Г.Е. труфанов, В.А. Фокин, И.В. Пьянов // Регионарное кровообращение и микроциркуляция. – 2004. – №2. – С. 26-30.

13. maija r. perfusion computed tomography relative threshold values in definition of acute stroke lesions / r. maija, K. gaida, K. Karlis et al. // acta radiol. Short rep. – 2013. – 2(3). – 2047981613486099

14. aksoy f.g. dynamic contrast-enhanced brain perfusion imaging: technique and clinical applications / f.g. aksoy, m.H. lev // Semin. ultrasound. cT mr. – 2000. – №6. – p. 462-477.

15. fisher m. advanced imaging to extend the therapeutic time window of acute ischemic stroke / m. fisher, g.W. albers // ann. Neurol. – 2013. – №1. – p. 4-9.

16. Hochberg a.r. cerebral perfusion imaging / a.r. Hochberg, g.S. young // Semin. Neurol. – 2012. – №4. – p. 454-465.

17. Konstas a.a. cT perfusion (cTp). / a.a. Konstas, r.g. gonzalez, m.H. lev // acute Ischemic Stroke. Imaging and Intervention. 2nd ed. – Springer–Verlag berlin Heidelberg, 2011. – p. 83-122.

18. da Silva m.c. reduced local cerebral blood flow in periventricular white matter in experimental neonatal hydrocephalus-restoration with cSf shunting / m.c. da Silva,

S.michowicz, J.m. drake et al. // J. cereb. blood flow metab. – 1995. – №6. – p. 1057-1065.

19. Higashi K. cerebral blood flow and metabolism in experimental hydrocephalus / K. Higashi, H. asahisa, N. ueda et al. // Neurol. res. – 1986. – V.8. – p. 169-176.

20. rosenberg g.a. pathophysiology of periventricular tissue changes with raised cSf pressure in cats / g.a. rosenberg, l. Saland, W.T. Kyner // J. Neurosurg. – 1983. – №4. – p. 606-611.

21. barbiro-micahely E. multiparametric monitoring of brain under elevated intracranial pressure in a rat model / E. barbiro-micahely, a. mayevsky // J. Neurotrauma. – 2001. – №7. –p. 711-725.

22. gyorgy I. detection of increased intracranial pressure by transcranial doppler sonography in infants / I. gyorgy, l. rozsa, S. Szabo et al. // orv Hetil. – 1989. –130(32). – p.1703-1706.

23. Hirai o. cerebral hemodynamics and functional prognosis in hydrocephalus / o. Hirai, m. Nishikawa, S. Watanabe et al. // No Shinkei geka. – 1989. – 17(11). – p. 1015-1021.

24. Shirane r. cerebral blood flow and oxygen metabolism in infants with hydrocephalus / r. Shirane, S. Sato, K. Sato, et al. // childs Nerv. Syst. – 1992. –8(3). – p. 118-123.

54



оФТальМологические РезульТаТы хиРуРгического лечения ПаЦиенТоВ с оПухоляМи хиазМально-

селляРной оБласТи чернов с.В., Рзаев д.а., калиновский а.В., дмитриев а.Б., зотов а.В.,

истомина Т.к., ужакова е.к.ФГБУ «Федеральный центр Нейрохирургии»

г. Новосибирск

oPHtHalMologY outcoMes afteR sellaR RegIon tuMoR suRgeRYchernov s.V., Rzaev D.a., Kalinovsky a.V., Dmitriev a.b., Zotov a.V., Istomina t.K., uzhakova e.K.

federal center for Neurosurgery,Novosibirsk

РезЮМеВ отделении нейрохирургии № 4 (онкологическое) ФЦн г. новосибирск с марта по май 2013г у 8 пациентов

с объёмными образованиями хиазмально-селлярной области проведена комплексная оценка зрительных функ-ций до и после операции с использованием как стандартных, так и инструментальных методик. средний возраст пациентов составил 56 лет. В дооперационном и послеоперационном периоде на 5-7 сутки в качестве стандарт-ных методов исследования нами использована визометрия (оценка остроты зрения), периметрия на белый цвет (оценивались поля зрения), прямая офтальмоскопия, осt (состояние глазного дна). дополнительно к этому для объективизации полученных результатов острота и поля зрения были анализированы с использованием шкалы нарушений зрения, согласно руководству немецкого офтальмологического общества. Все пациенты при посту-плении имели нарушения зрительной функции различной степени выраженности. Положительная динамика по остроте зрения достигнута у 6 пациентов из 8, что составило 75%. Поля зрения на белый цвет расширились у 5 пациентов (62,5%). офтальмологическая картина глазного дна во всех случаях не изменилась. общий индекс на-рушения функции зрения согласно шкале немецкого офтальмологического общества также выявил улучшение показателей в 6 случаях. По данным оптической когерентной томографии изменилась толщина слоя ганлиозных клеток у всех пациентов, у которых применялся этот метод исследования. Применение высокотехнологичных приборов, таких как оптический когерентный томограф и оценочная балльная шкала позволяют объективизи-ровать эти нарушения до операции и адекватно оценить послеоперационную динамику. Проведение дальнейших исследований является перспективным для прогнозирования восстановления зрительных функций на госпи-тальном этапе и в отдалённом послеоперационном периоде.

клЮчеВые слоВа: опухоли хиазмально-селлярной области, аденомы гипофиза, краниофарингиомы, ме-нингиомы бугорка турецкого седла, поля зрения, острота зрения, зрительные функции, оптическая когерентная томография.

suMMaRYwe carried out a comparative analysis of pre- and postoperative (5-7 day after surgery) visual function in 8 patients

with tumors of chiasmosellar region. the average age of patients was 56 years. to evaluate visual function we used visometry (an assessment of visual acuity), perimetry (visual field measurement), direct ophthalmoscopy, oct (the thickness of the retinal nerve fiber layer). In addition to this the visual acuity and visual fields were analyzed using a scale «Visual Impairment scores» according to the guidance of the german ophthalmological society. all patients before surgery had impaired visual function. Postoperative improvement of visual acuity was seen in 6 patients (75%). Visual field improvement was seen in 5 patients (62.5%). condition of eye fundus did not change in all cases. total index of visual impairment was improved in 6 patients (75%). the thickness of the retinal nerve fiber layer changed in all cases. the use of the optical coherence tomography and a scale of visual impairment allows to carry out an objective evaluation of visual function changes in pre- and postoperative periods. further research is necessary for evaluation of visual outcome prognosis in the early and late postoperative periods.

KeYwoRDs: sellar region tumors, visometry, perimetry, visual function optical coherence tomography, pituitary adenoma, craniopharyngioma, meningioma tubercle sellar.

55

Том VI, № 1, 2014Чернов С.В. с соавт.

РоССийСкий нейРохиРуРгиЧеСкий жуРнал имени профессора а.л. Поленова

Введение.Опухоли хиазмально-селлярной области доста-

точно широко распространены, составляют 15-18% от всех образований центральной нервной системы у взрослых [1, 6, 7, 12, 13] и включают в себя раз-нообразные по гистологическому строению ново-образования. Наиболее часто встречаются аденомы гипофиза и составляют от 7,3% до 18%. [4]. Вторыми по частоте встречаемости являются краниофарин-гиомы - от 1 до 4% от всех первичных внутричереп-ных образований [17]. Далее следуют менингиомы бугорка и диафрагмы турецкого седла - встречают-ся до 9,5% от всех внутричерепных менингиом, и до 3% всех внутричерепных опухолей [9, 10, 19, 22]. В большинстве своём – это доброкачественные опухо-ли, которые характеризуются медленным ростом и постепенным развитием клинических проявлений. В связи с тем, что данные образования располага-ются в непосредственной близости от таких анато-мических структур как зрительные нервы и хиазма, первым и иногда единственным симптомом у таких пациентов является нарушение функции зрения [8, 11, 16, 17, 20, 21]. Это проявляется как снижением остроты, так и сужением полей зрения [3, 18, 24]. Хирургическое лечение данной патологии имеет своей целью радикальное удаление опухоли и де-компрессию зрительных нервов и хиазмы, что в большинстве случаев ведёт к значительному улуч-шению дооперационных нарушений [2, 5, 14, 15, 23].

Материалы и методы.В отделении нейрохирургии № 4 (онкологиче-

ское) ФцН г. Новосибирск с марта по май 2013г у 8 пациентов с объёмными образованиями хиазмально-селлярной области проведена комплексная оценка зрительных функций до и после операции с исполь-зованием как стандартных, так и инструментальных

методик. Средний возраст пациентов составил 56 лет (от 52 до 76 лет), из них 7 женщин и 1 мужчина. Нейрохирургическая патология у данных пациентов распределилась следующим образом: макроаденомы гипофиза с интра-, супра-, параселлярным ростом – 4, краниофарингиомы – 2, менингиомы бугорка турец-кого седла – 2. Всем пациентам выполнена резекция опухоли – в 5 случаях (4 аденомы гипофиза и 1 кра-ниофарингиома) выполнено микрохирургическое транссфеноидальное вмешательство, в остальных случаях (2 супраселлярные менингиомы и 1 крани-офарингиома, имеющая преимущественно супрасел-лярный рост и дислоцирующая нормальный гипофиз на дно турецкого седла) опухоли удалены через не-большую латеральную супраорбитальную краниото-мию с использованием операционного микроскопа и микрохирургической техники.

В дооперационном и послеоперационном перио-де на 5-7 сутки в качестве стандартных методов ис-следования нами использована визометрия (оценка остроты зрения), периметрия на белый цвет (оцени-вались поля зрения), прямая офтальмоскопия, ОСT (состояние глазного дна). Дополнительно к этому для объективизации полученных результатов острота и поля зрения были анализированы с использовани-ем шкалы нарушений зрения, согласно руководству Немецкого Офтальмологического Общества (Visual Impairment Scores (VIS) according to the guidelines of the german ophthalmological Society) [17]. При этом различная комбинация этих двух параметров при исследовании с обоих глаз получала количествен-ный индекс.

На рис. 1 продемонстрирована данная шкала.Примечание: например, у пациента с остротой

зрения 0,4 (4/10) на левый глаз и 0,2 (2/10) на пра-вый глаз индекс нарушения остроты зрения равен

Рис. 1.Шкала нарушений зрения, согласно руководству немецкого офтальмологического общества

56



Рис. 2.оптический когерентный томограф cirrus HD-oct 5000

Таблица 1.зрительные функции в до и послеоперационном периоде

35 и если у этого же пациента присутствует битем-поральная гемианопсия – индекс нарушения полей зрения будет 22. Сумма обоих индексов даёт общий индекс нарушения функции зрения - 57. Этот индекс колеблется от 0 до 100. Чем он меньше – тем менее выражен дефицит функции зрения.

У 4 пациентов дополнительно к этому был ис-пользован бесконтактный оптический когерентный томограф cirrus Hd-ocT 5000 (carl Zeiss) высокого разрешения и высокой чёткости для визуализации пе-реднего и заднего сегментов глазного яблока (рис. 2). Прибор включает нормативные базы данных для слоя нервных волокон и макулярной области и способен количественно оценить толщину слоя ганглиозных клеток (rNfl), что отражает степень компрессии зрительного нерва и показать это в виде цветовой диа-граммы, где красный цвет – это выраженная компрес-сия, жёлтый – умеренная, а зелёный – норма

Результаты и обсуждение. Все пациенты при посту-плении имели нарушения зрительной функции различ-ной степени выраженности, что и явилось причиной их

4

остроты и сужение полей зрения было более выражено на стороне большего объёма опухоли, что связано с асимметричным ростом образования и неравномерной компрессией одного из нервов или хиазмы. Целью оперативного вмешательства было максимально радикальное удаление новообразования и обеспечение адекватной декомпрессии зрительных структур. Это удалось достичь во всех случаях.

В табл. 1 приведены офтальмологические результаты имевшихся нарушений в дооперационном периоде и после проведённого оперативного вмешательства.

Таблица 1. Зрительные функции в до и послеоперационном периоде

n

Visus Поля зрения Глазное дно Индекс нарушения функции зрения

До операции

После операции

Дооперации

Послеоперации

До операции


До операци

и


1 0,8/0,8 1,0/1,0

Частичная( на 30 градусов

с височной стороны) гемианопсия

Норма Частичная атрофия

Частичная атрофия 22 0

2 0,8/0,8 0,5/1,0Битемпоральная

гемианопсия

Темпоральная правый

глаз

Частичная атрофия


3 0,8/0,8 1,0/1,0Битемпоральная

гемианопсияНорма Атрофия Атрофия 22 0

4 0,3/0,1 0,4/0,1 Битемпоральная гемианопсия

Битемпоральная гемианопсия



5 0,8/0,8 0,5/0,1 Частичное сужение слева

Битемпоральная гемианопсия



6 0,02/0 0,02/0 Гемианопсия справа Гемианопсия справа Атрофия Атрофия 25 25

7 0,02/0,8 0,01/1,0 Битемпоральная гемианопсия

Гемианопсия слева



8 0,8/0, 4 1,0/0,7 Гемианопсия слева Норма Частичная атрофия


Из таблицы следует, что в результате оперативного лечения у 3-х пациентов с аденомами гипофиза и у 2-х с краниофарингиомами произошло улучшение остроты зрения с коррекцией бинокулярно. У 1 пациента с менигиомой бугорка турецкого седла зрение улучшилось монокулярно на стороне поражения. Таким образом, положительная динамика по остроте зрения достигнута у 6 пациентов из 8, что составилот 75%. Однако, у 2-х пациентов (25%) было зафиксировано снижение остроты зрения на один глаз: в одном случае (макроаденома гипофиза с выраженным супраселлярным ростом) это произошло в результате осложнения в виде кровоизлияния в интракраниальный фрагмент опухоли после транссфеноидального микрохирургического удаления интраселлярной её части, что потребовало повторного открытого микрохирургического вмешательства, и у 1 пациента с менингиомой бугорка турецкого седла в результате интраоперационого механического воздействия на зрительный нерв при проведении диссекции от него опухоли.

57



обращения за медицинской помощью на догоспиталь-ном этапе. У пациентов с макроаденомами гипофиза имелось симметричное снижение остроты зрения и нарушения полей зрения преимущественно в виде би-темпоральной гемианопсии. У остальных пациентов (2 краниофарингиомы и 2 менингиомы бугорка турец-

а - до операции б - после операцииРис. 3.Толщина слоя ганглиозных клеток

Рис. 4.схематичное изображение слоя ганглиозных клеток около диска зрительного нерва

а - до операции в - после операции

б - до операции

г - после операции

кого седла) снижение остроты и сужение полей зрения было более выражено на стороне большего объёма опухоли, что связано с асимметричным ростом образо-вания и неравномерной компрессией одного из нервов или хиазмы. целью оперативного вмешательства было максимально радикальное удаление новообразования

58



и обеспечение адекватной декомпрессии зрительных структур. Это удалось достичь во всех случаях.

В табл. 1 приведены офтальмологические ре-зультаты имевшихся нарушений в дооперацион-ном периоде и после проведённого оперативного вмешательства

Из таблицы следует, что в результате оператив-ного лечения у 3-х пациентов с аденомами гипофиза и у 2-х с краниофарингиомами произошло улучше-ние остроты зрения с коррекцией бинокулярно. У 1 пациента с менигиомой бугорка турецкого седла зрение улучшилось монокулярно на стороне пора-жения. таким образом, положительная динамика по остроте зрения достигнута у 6 пациентов из 8, что составилот 75%. Однако, у 2-х пациентов (25%) было зафиксировано снижение остроты зрения на один глаз: в одном случае (макроаденома гипофиза с выраженным супраселлярным ростом) это про-изошло в результате осложнения в виде кровоизли-яния в интракраниальный фрагмент опухоли после транссфеноидального микрохирургического уда-ления интраселлярной её части, что потребовало повторного открытого микрохирургического вме-шательства, и у 1 пациента с менингиомой бугорка турецкого седла в результате интраоперационого механического воздействия на зрительный нерв при проведении диссекции от него опухоли.

Поля зрения на белый цвет расширились у 5 па-циентов (62,5%), остались без изменений у 2-х (25%) и в 1 случае (12,5%) произошло сужение границ поля зрения монокулярно.

Офтальмологическая картина глазного дна во всех случаях не изменилась после операции, что связано с коротким сроком наблюдения.

Общий индекс нарушения функции зрения со-гласно шкале Немецкого Офтальмологического Общества также выявил улучшение показателей в 6 случаях (75%), без изменений и ухудшение – по 1 пациенту (12,5%).

По данным оптической когерентной томографии изменилась толщина слоя ганлиозных клеток у всех пациентов, у которых применялся этот метод иссле-дования. Это показано на рисунках 3а и 3б.

При этом видно, что до операции толщина слоя ганглиозных клеток на правый глаз составляла 77

нм – показатель умеренной компрессии (желтый цвет), на левый глаз – 70 нм, что является признаком выраженной компрессии (обозначено красным цве-том), После операции (таблица 3б) – толщина слоя ганглиозных клеток увеличилась до 80 нм на пра-вый глаз и до 72 нм – на левый. При этом симметрия волокон не изменилась. Динамика восстановления слоя ганглиозных клеток показана на рисунке 4, где а,б – отражают состояние до операции и в,г – после оперативного вмешательства.

Из рис. 4 а следует, что до операции у этого паци-ента выявлено истончение слоя ганглиозных клеток слева (красный сектор), слой ганглиозных клеток на правый глаз были в норме (все сектора зелёные). Клинически у пациента присутствовало выпадение поля зрения слева по типу темпоральной гемианоп-сии и снижение зрения на оба глаза, хуже слева. После проведённого вмешательства (рисунок 4 в) произошло восстановление слоя ганглионых кле-ток только в одном секторе слева. Рисунок 4 б и г отражают те же изменения, только более детально. Клинически у пациента произошло полное восста-новление поля зрения с височной стороны на левый глаз и полное восстановление зрительных функций

Полученные данные при помощи оптическо-го когерентного томографа cirrus Hd-ocT 5000 (carl Zeiss) полностью коррелируют с клиническим результатом.

Выводы. таким образом, микрохирургические вмешательства (как транссфеноидальные, так и от-крытые) при различной онкологической патологии хиазмально-селлярной области с компрессией зри-тельных нервов и хиазмы и проявляющимися нару-шениями функции зрения являются эффективными и приводят в большинстве случаев к значительному регрессу имевшегося зрительного дефицита. Кроме того, применение высокотехнологичных приборов, таких как оптический когерентный томограф и оценочная балльная шкала позволяют объективи-зировать эти нарушения до операции и адекватно оценить послеоперационную динамику. Проведение дальнейших исследований является перспективным для прогнозирования восстановления зрительных функций на госпитальном этапе и в отдалённом по-слеоперационном периоде.


1. Горелышев, С.К. Опухоли хиазмы и дна III желудочка: Автореф. дис. . .д-ра мед. наук / С.К. Горелышев. М., 2001. — 26 с.;

2. Григорьева, Н.Н. Динамика зрительных функций у боль-ных с аденомой гипофиза: результаты трансназально-транссфеноидального удаления опухоли / Н.Н. Григорьева, Н.К. Серова // Вестн. офтальмол. — 2006. № 3. — 19-22.;

3. Густов, А.В. Практическая нейроофтальмология / А.В. Густов, К.И. Сигрианский, Ж.П. Столярова. -Н. Новгород: НМГА, 2000. 281 с.;

4. Кадашев Б.А. Аденомы гипофиза: клиника, диагностика, лечение. – тверь, 2007.

5. Калинин, П.Л. Нейроофтальмологические аспекты эндоско-пического эндоназального трассфеноидального удаления аденом гипофиза (динамика зрительных и глазодвигатель-ных нарушений) / П.Л. Калинин, Д.В. Фомичёв, М.А. Кутин и соавт. // Поленоские чтения. СПб., 2006. - С. 264-265.;

6. Мелькишев, В.Ф. Диагностика и лечение аденом гипофиза. Оценка и выбор хирургических и нехирургических методов / В.Ф. Мелькишев, В.Е. Олюшин, А.Ю. Улитин. СПб., 2003. - 64 с;

59



7. Самотокин, Б.А.Опухоли гипофиза и хиазмально-селляр-ной области / Б.А. Самотокин, В.А. Хилько. Д., 1985. - 304 с;

8. Свительская, т.В. Офтальмологические проявления при опухолях хиазмально-селлярной области / т.В. Свительская, И.В. Жинжина // Поленовские чтения. — СПб., 2006. С. 224-225;

9. тиглиев, Г.С. Внутричерепные менингиомы / Г.С. тиглиев, В.Е. Олюшин, А.Н. Кондратьев и соавт. СПб., 2001. - 664 с.;

10. Улитин, А.Ю. Гигантские аденомы гипофиза: особенно-сти клиники и лечения: Автореф. дис.д-ра мед. наук / А.Ю. Улитин. — СПб., 2009. — 42 с.;

11. Улитин, А.Ю. Офтальмологические симптомы у больных с гигантскими аденомами гипофиза / А.Ю. Улитин, В.Е. Олюшин, И.В. Жинжина и соавт. // Вестн. офтальмол. — 2007. № 3. - С. 36-42.;

12. Улитин, А.Ю. Эпидемиология опухолей головного мозга в Санкт — Петербурге: Автореф. дис. канд. мед. наук / А.Ю. Улитин. СПб., 1997. - 32 с.;

13. bernstein, m. Neuro-oncology / m. bernstein, m.S. berger. New york: Stuttgart, 2005. - 490p.;

14. chicani, c.f. Visual outcome in surgicali treated suprasellar meningiomas / c.f. chicani, N.r. miller // J neuroophthalmol. 2003. - Vol. 23. — p. 3-10.;

15. cho, c.S. postoperative visual results on sellar and parasellar tumors / c.S. cho, y.I. Ha, c.H. Kim et al. // J korean neurosurg soc. 1996. - Vol. 25, № 2. -p. 394-402.;

16. fahlbusch r, Schott W: pterional surgery of meningiomas of the tuberculum sellae and planum sphenoidale: Surgical results with

special consideration of ophthalmological and endocrinological outcomes. J Neurosurg 96(2):235-243, 2002

17. fahlbusch, r. Surgical treatment of craniopharyngiomas: experience with 168 patints / r. fahlbusch, J. Honegger, W. Huk et al. // J neurosurg. 1999. — Vol. 90.-p. 237-250.;

18. foroozan, r. chiasmal syndromes / r. foroozan // curr opin ophthalmol. -2003. Vol. 14, № 6. - p. 325-331.;

19. Kattah, J. pituitary tumors / J. Kattah, f.m. Vincent, f. Talavera et al. // Emedicine. 2007. - Vol. 30. - p. 27.;

20. lueck, c.J. Neuro-ophthalmology: examination and investigation / c.J lueck, d.f. gilmour, g.g. mcllwaine // J neurol., neurosurg psychiatr. 2004. -Vol. 75.-p. 2-11.;

21. margalit, N.S. meningiomas involving the optic nerve: technical aspects and outcomes for a series of 50 patients / N.S. margalit, J.b. lesser, J. moche et al. // Neurosurgery. 2003. - Vol. 53. - p. 523-532.

22. Nakamura, m. Tuberculum sellae, meningiomas: clinical outcome considering different surgical approaches / m. Nakamura, f. rosef, m. Struck et al. // Neurosurgery. 2006. - Vol. 59. - p. 1019-1029.

23. park, c.K. Surgical treated tuberculum sellae and diaphragm sellae meningiomas: the importance of short term visual outcome / c.K. park, H.W. Jung, S.y. yang et al. // Neurosurgery. 2006. - Vol. 59. - p. 238-243.

24. Zevgaridis, d. meningiomas of the sellar region presenting with visual impairment: impact of various prognostic factors on surgical outcome in 62 patients / d. Zevgaridis, rJ. medele, a. muller et al. // acta neurochir (Wien). — 2001. Vol. 143.-p. 471-476.

60

Том VI, № 1, 2014ИЗ ПРАКТИКИ


длиТельная ПосТТРаВМаТическая уШная ликВоРея у РеБёнка. случай из ПРакТики

Мирсадыков д.а., аминов М.а., Миножов а.М., Порсаев а.и.,абдумажитова М.М.

ташкентский областной многопрофильный медицинский центрНИИ скорой помощи им. Н.В.Склифосовского

ташкентский педиатрический медицинский институт,г. ташкент, Узбекистан

PRolongeD Post-tRauMatIcal otoRHea In cHIlD. a case fRoM PRactIceMirsadykov D.a., aminov M.a., Minozhov a.M., Porsaev a.I.,

abdumazhitova M.MTashkent regional multidiscipline medical center

research Institute of Emergency care n. a. N.V. SklifosovskyTashkent pediatric medical Institute,

Tashkent, uzbekistan

РезЮМеВ статье описан редкий случай длительной, на протяжении 4-х лет, посттравматической ушной ликвореи у

ребёнка. Рутинные методы диагностики были дополнены выполнением МскТ-вентрикулографии, по которой были получены важные сведения о характере ликвореи и локализации фистулы. Показания к хирургическо-му лечению были следующие: рецидивирующий менингит, местная боль, преходящая деформация барабанной перепонки, наличие порэнцефалической кисты, высокое ликворное давление, наличие ликворной дорожки от желудочковой системы к полости среднего уха. коррекция гидроцефалии посредством люмбоперитонеостомии произвела временный эффект. через 4 месяца была выполнена вентрикулоперитонеостомия, в результате чего эффект оказался стойким. Тем самым отпала необходимость прямого хирургического вмешательства на ликвор-ной фистуле в области пирамиды височной кости. Предпринятая в данном случае хирургическая тактика позво-лила устранить вероятность инфекционно-воспалительного процесса и, тем самым предупредить угрожающие жизни осложнения травмы и добиться реабилитации пациента.

клЮчеВые слоВа: черепно-мозговая травма у детей, осложнения, ликворея, ликворная фистула, трав-матическая оторея, асимметричная вентрикуломегалия, менингоэнцефалит, менингит, кТ-цистернография, хи-рургическое лечение, ликворный шунт.

ResuMea rare case of prolonged, during four years, post-traumatical aural csf leak in child was described in the article.

Routine methods of diagnosis were supplemented by execution of Msct-ventriculography, according to which were obtained important information about csf leak character and fistula’s localization. testimony to the surgical treatment were the following: relapsing meningitis, local ache, transient deformation of the ear-drum, presence of the porencephalic cyst, high csf pressure presence of csf passing from ventricular system to the cavity of middle ear (ear-drum). correction of hydrocephalus by means of lumboperitoneostomy made a temporary effect. after four months ventriculoperitoneostomy was fulfilled, in the result of which the effect was steadfast. thereby there wasn’t necessity of direct surgery to the csf fistula in the field of petrous pyramid. the surgical tactics which was undertaken in this case, allowed to remove the probability of infections-inflammatory process and thereby to prevent complications of trauma threatening to the life and to achieve rehabilitation of the patient.

KeY woRDs: head injury in children, complications, csf leak, csf fistula, traumatic otorhea, asymmetrical ventriculomegaly, meningoencephalitis, meningitis, ct-cisternography, surgical treatment, cerebro-spinal fluid shunt.

61

Том VI, № 1, 2014Мирсадыков Д.А. с соавт.


Один опыт я ставлю выше, чем тысячумнений, рождённых только воображением.М.В. Ломоносов [1]

Посттравматическая базальная ликворея (ПБЛ) как известно, является одним из грозных послед-ствий черепно-мозговой травмы [2, 3, 4, 5, 6, 7, 8]. Это обусловлено потенциальной угрозой развития инфекционно-воспалительных осложнений, опас-ных для жизни и здоровья больных [9, 10, 11, 12, 13, 14, 15, 16]. травматическая ушная ликворея наблю-дается у 14% больных с краниобазальными повреж-дениями, а скрытая ушная ликворея отмечена в 7,2% наблюдений [17]. церебральные гнойно-воспали-тельные осложнения возможны у 7% пострадавших с травматической ушной ликвореей [7].

В многочисленных работах, посвященных из-учению проблем диагностики и лечения ПБЛ под-робно рассмотрены аспекты назальной ликвореи преимущественно у взрослых пациентов [18, 19, 20, 21, 22, 23, 24]. Возрастная избирательность вы-ражается тем, что частота ликворей у взрослых и детей соотносится как 10:1, а ПБЛ составляет до 6% всех последствий черепно-мозговой травмы (ЧМт) у взрослых и 1% у детей [25, 24]. Согласно данным Е.А. Бова [2] из 35 больных с посттравматической ушной ликвореей пациентом детского возраста был только 1 (2,9%). Показания к хирургическому ле-чению ушной ликвореи в этой серии наблюдений были сформулированы всего у 6 (17,1%) из всех 35 обследованных.

В силу редкого проявления у детей пролонги-рованной во времени скрытой, рецидивирующей ушной ликвореи, потребовавшей хирургического лечения, считаем необходимым продемонстриро-вать наше наблюдение.

В ташкентский областной многопрофильный медицинский центр (тОММц) была доставлена де-вочка 7 лет. Родители высказывали жалобы на боль у дочери при прикосновении к левому виску, вздра-гивания, снижение слуха на левое ухо, наличие припухлости в левой половине головы, нарушение поведения вплоть до истерического припадка, пери-одические скачкообразные подъёмы температуры тела, временами выделение прозрачной жидкости из левого уха.

Из анамнеза известно, что за 4 года до посту-пления девочка травмировалась в результате до-рожно-транспортного происшествия. Грузовой автомобиль совершил наезд на женщину, которая стояла на обочине, держа ребёнка на руках. Девочка отлетела примерно на 3 метра, упала на грунт и на камни, ударилась головой, теряла сознание. Сознание восстановилось на 2-е сутки после трав-мы. Речь у пострадавшей девочки стала невнятной. Приблизительно через год после травмы с началом выделения прозрачной жидкости из левого уха у ребёнка был отмечен подъём температуры тела до 39°. Проводилось стационарное лечение. Ещё через

год повторно была отмечена гипертермия и выделе-ние прозрачной жидкости из левого уха. В очеред-ной раз через год вновь гипертермия, в связи с чем, была консультирована нейрохирургом, которым было предложено хирургическое лечение. Родители ребёнка тогда от операции отказались. Через 3 года после травмы мать обнаружила, что в левом ухе де-вочки выбухает какое-то образование. терапия, про-водимая отоларингологом, результата не имела. За год до поступления на фоне очередной гектической лихорадки до 39°, наблюдалась потеря сознания. В последующем скачкообразные подъёмы темпера-туры тела стали регулярными. Медицинская доку-ментация относительно острого периода травмы, к сожалению, не сохранилась.

Объективно: состояние девочки компенсиро-ванное. В соматическом статусе острой и хрони-ческой патологии не выявлено. Сознание ясное. Определяется грубое расстройство внимания. Умеренное нарушение зрительной памяти и выра-женное угнетение слуховой памяти. Речь внятная, обращённую речь понимает, имеет место копрола-лия. Двигательных и чувствительных расстройств не отмечено. Ахилловы и коленные рефлексы ожив-лены. Окружность головы 54 см. В левой височ-ной области болезненная несколько напряженная припухлость мягких тканей над дефектом черепа. Пальпаторно ощущается передаточная пульсация мозга.

Офтальмологическая картина за всё время на-блюдения за больной оставалась стабильной. Острота зрения на оба глаза 1,0. На глазном дне ан-гиопатия сосудов сетчатки с проявлениями венозно-го стаза.

По электроэнцефалографии выявлен фокус пато-логической (судорожной) активности в затылочных отведениях, на фоне общемозговых изменений, с умеренно выраженной межполушарной асимметри-ей больше справа.

Отоларингологом выявлен левосторонний пост-травматический гнойный средний отит и подтверж-дена рецидивирующая ушная ликворея. также отмечено заполнение левого наружного слухового прохода образованием мягкой консистенции, воз-можно пролабирование порэнцефалической кисты через дефект верхней стенки наружного слухо-вого прохода. Результаты отоакустической эмис-сии свидетельствовали о повреждении улиткового аппарата.

По магнитно-резонансной томографии (МРт) вы-явлены признаки последствий ЧМт в виде деструк-ции левой височной кости с мастоидитом. также констатирована внутренняя гидроцефалия в соче-тании с порэнцефалической кистой слева (рис. 1). Согласно сагиттальному срезу предполагался сте-ноз водопровода мозга (рис. 2). Для объективизации проходимости ликворных путей и топической лока-лизации ликворного свища, требовалось контраст-ное исследование [26, 27, 18, 22, 17, 6, 28, 29]. В связи

62



Рис. 1.МРТ. аксиальные срезы. определяется увеличение размеров боковых желудочков мозга с порэнцефальным расширением левого бокового желудочка (пролапс внутричерепного содер-жимого в костный дефект черепа).

Рис. 2.МРТ. сагиттальный срез. Просвет водопровода мозга просма-тривается не на всём его протяжении – возможно прерывается.

Рис. 3.МскТ вентрикулография. Просматривается контрастиро-ванная ликворная дорожка через дефект пирамиды височной кости в сторону среднего уха.

Рис. 4.МскТ в режиме 3D костной реконструкции. костный де-фект теменной и височной кости, как следствие «растущего» перелома.

Рис. 5.МскТ вентрикулография. сагиттальный срез. контрастированный ликвор распространяется во всю желу-дочковую систему и в спинальное субарахноидальное про-странство. Водопровод мозга проходим.

Рис. 6.МРТ (перед второй операцией). аксиальные срезы. Размеры порэнцефального расширения левого бокового желудочка не уменьшились (сохраняется пролапс внутричерепного содер-жимого в костный дефект черепа).

63

Том VI, № 1, 2014Мирсадыков Д.А. с соавт.


с этим, а, также учитывая наличие костного дефекта в проекции точки Кина, мы отказались от методики контрастирования ликворной системы посредством цистернографии и остановились на возможности проведения чрезкожной вентрикулографии.

Вентрикулография выполнена пункцией порэн-цефально расширенного левого бокового желудочка через дефект (растущий перелом) левой височной кости. Вентрикулярное ликворное давление соста-вило 140 мм вд/ст, что для ребёнка данного возрас-та считается превышающим норму. Патологических изменений состава ликвора, как в люмбальной, так и в вентрикулярной порции, не выявлено. Патогенной микрофлоры в цереброспинальной жидкости (цСЖ) высеяно не было.

По данным мультиспиральной компьютерно-то-мографической (МСКт) вентрикулографии с омнипа-ком отмечено равномерное распределение контраста по желудочковой системе мозга. Нижний полюс по-рэнцефальной кисты тесно прилегал к пирамиде левой височной кости. При этом выявлено наличие склеротических и деструктивных изменений пира-миды и проникновение в неё контрастного вещества (рис. 3). В височно-теменной области слева просма-тривался костный дефект, размерами 28х66 мм (рис. 4). Препятствий ликворотоку в области задней череп-ной ямки нет, контраст свободно распространяется в спинальное субарахноидальное пространство (рис. 5).

Согласно результатам комплексного обследова-ния диагноз был сформулирован следующим обра-зом: Последствия тяжёлой ЧМт: Посттравматическая рецидивирующая скрытая ушная ликворея сле-ва, «Растущий» перелом левой теменной и ви-сочной кости, Посттравматическая внутренняя сообщающаяся гипертензионная асимметричная гидроцефалия с порэнцефалией левого бокового же-лудочка, Рецидивирующий менингит (стадия ремис-сии), Посттравматический левосторонний мастоидит.

Принимая во внимание сообщающийся характер гидроцефалии и для того чтобы избежать дополни-тельной (хотя и минимальной) хирургической трав-матизации головного мозга (как при вентрикулярном шунтировании) была произведена операция люмбо-перитонеальное шунтирование (ЛПШ) справа. В по-слеоперационном периоде несколько уменьшилась болезненность в области выбухания в левой зауш-ной области. Девочка перестала вздрагивать и, эти вздрагивания уже отличались «мягким» течением. Улучшился почерк. Через 4 месяца после выписки ребёнок перенёс острую респираторную вирусную инфекцию (ОРВИ), после чего припухлость в ухе вновь увеличилась в размере, парааурикулярная об-ласть стала болезненной. Возобновление истечения жидкости из уха не отмечено.

При повторном поступлении через 5 месяцев по-сле операции существенных изменений (перемен по сравнению с состоянием при предыдущей го-спитализации) в соматическом и неврологическом статусе не выявлено. Согласно ультразвукового ис-

следования брюшной полости, свободной жидкости (ликвора) обнаружено не было. По контрольным МРт регресса вентрикуломегалии и уменьшения размеров порэнцефалии не было отмечено (рис. 6). Вероятнее всего, перенесенная ОРВИ послужила провоцирующим фактором для манифестации кли-нических проявлений дисфункции шунта.

Принимая во внимание отсутствие стойкого эф-фекта от ЛПШ, для контроля над гидроцефалией, профилактики рецидива ушной ликвореи и соответ-ственно менингита, больной произведено вентри-кулоперитонеальное шунтирование (ВПШ) слева в точке Денди системой высокого давления.

В послеоперационном периоде у больной умень-шилась болезненность в районе выбухания в левой заушной области, и уменьшился размер выбухаю-щей левой барабанной перепонки. Локальная паль-паторная болезненность над дефектом сохраняется. Улучшился слух на левое ухо. Оживление сухо-жильных рефлексов с ног и клонусоид левой стопы. Заживление ран первичное. Помпа-клапан опорож-няется и наполняется хорошо.

Особенностями заболевания в представленном наблюдении явились: 1) сравнительно длительный анамнез болезни; 2) сопутствующий «растущий» перелом; 3) наличие рецидивирующей ушной лик-вореи с повторными менингитами; 4) сопутству-ющий мастоидит; 5) отсутствие эффекта от ЛПШ. Некоторые из этих особенностей не нашли своего научного объяснения.

За время прошедшее после второй операции (5 лет) состояние ребенка существенно улучшилось, обучается в средней школе, успеваемость удовлет-ворительная, качество жизни хорошее. Рецидива ликвореи не отмечено. Неврологических выпаде-ний нет. Помпа-клапан опорожняется и наполня-ется хорошо. Пролапса над дефектом черепа нет. Отдаленный результат лечения вполне приемлемый. Родители девочки в силу субъективных причин воз-держиваются от регулярных контрольных паракли-нических обследований и пластического закрытия дефекта черепа дочери.

таким образом, предпринятые хирургические вмешательства, направленные на дренирование лик-вора, были продиктованы не только их сравнитель-ной малотравматичностью (соблюдение принципов нарастающей радикальности), но в большей степени уязвимостью прямых вмешательств на ликворной фистуле [30, 24, 31]. Выбор ЛПШ был продиктован стремлением «уйти» от хотя и незначительной, но все, же хирургической травмы головного мозга, и был обоснован ещё и тем, что водянка мозга у ре-бёнка была сообщающейся. Нужно признать, один из недостатков такой методики отведения ликвора заключается в том, что контроль состоятельности ЛПШ затруднён, а его дисфункция распознаётся реже и сложнее чем дисфункция, к примеру, ВПШ. Естественно, что ликвородренирующие операции не всегда могут обеспечить надёжного прекращения

64



ликвореи и при ликворных фистулах могут служить дополнением к различного рода иным операциям (прямым - открытым, эндоскопическим и др.).

целесообразность повторной операции направ-ленной на отвод цСЖ за пределы краниоспинальной системы, при неэффективной первой ликворошун-тирующей операции, требовал строгого обоснова-ния. Выбор места катетеризации желудочка мозга

1. Симфония разума. Афоризмы и изречения отечественных и зарубежных авторов. Композиция Вл. Воронцова. М. Молодая гвардия. – 1976. – 624 с.

2. Бова, Е.А. Хирургическое лечение назальной и ушной лик-вореи: Автореф. дис. … докт. мед. наук / Е.А. Бова. – М. 1970. – 49 с.

3. Боровской, В.В. тяжелая черепно-мозговая травма у детей, ос-ложненная гнойно-воспалительными процессами: Автореф. дис. … канд. мед. наук / В.В. Боровской. - Киев, 1988. - 24 с.

4. Гайдар, Б.В. Практическая нейрохирургия / Б.В. Гайдар. – СПб: Гиппократ, 2002. – 648 с.

5. Гринберг, М.c. Руководство по нейрохирургии. 5-е издание / М.c. Гринберг. - М., - 2010. – 1008 с.

6. Охлопков, В.А. Длительная посттравматическая базальная ликворея (клиника, диагностика, лечение, катамнез): Автореф. дис. … канд. мед. наук / В.А. Охлопков. - М., 1996 – 20 с.

7. Шмейсани, А.Х. травматическая ушная ликворея: Автореф. дис. … канд. мед. наук / А.Х. Шмейсани. – Киев, 1995. - 22 с.

8. antonelli, V. Traumatic encephalocele related to orbital roof fracture: report of six cases and literature review / V. antonelli, a.m. cremonini, a. campobassi // Surg Neurol. – 2002. – Vol. 57. – p. 117-125.

9. Авад Мохаммед. Переломы основания черепа у детей (кли-ника, диагностика и лечение): Дис. … канд. мед. наук / Авад Мохаммед – Киев, 1986. – 213 с.

10. Древаль, О.Н. Базальная ликворея у больных с тяжелой краниофациальной травмой / О.Н. Древаль, Г.Г. Шагинян, Д.А. Макаревич // Нейрохирургия. – 2011. - № 2. - c. 55-61.

11. Жанайдаров, Ж.С. Хирургическое лечение последствий че-репно-мозговой травмы. Автореф. дис. … докт. мед. наук / Ж.С. Жанайдаров. – СПб., 2005. – 46 с.

12. Лекции по черепно-мозговой травме: Учебное пособие / В.В. Крылов. - М.: Медицина, 2010. - 320 с.

13. Рахмонов, Х.Д. Профилактика и лечение осложнений про-никающих черепно-мозговых повреждений: Автореф. дис. … канд. мед. наук / Х.Д. Рахмонов. - М., 2010 - 21 с.

14. Семёнов, А.В. Диагностика и лечение открытой проникаю-щей черепно-мозговой травмы мирного времени: Автореф. дис. … канд. мед. наук / А.В. Семёнов - СПб., 2001. – 22 с.

15. Jaimovich, r. delayed posttraumatic intracranial lesions in children / r. Jaimovich, J.a. monges // pediatric neurosurgery. - 1991/1992. – Vol. 17. – p. 25-29.

16. Johnson, d.l. Severe pediatric head injury: myth, magic, and actual fact / d.l. Johnson, S. Krishnamurthy // pediatric neurosurgery. – 1998. – Vol. 28. – p. 167-172.

17. Карамышев, Р.А. Диагностика и лечение скрытой ликвореи в остром периоде черепно-мозговой травмы: Автореф. дис. … канд. мед. наук / Р.А. Карамышев. - М., 1984. - 15 с.


при повторном дренировании ликвора был опреде-лён из тех соображений, что отвод цСЖ непосред-ственно из очага (источника) ликвореи – левого бокового желудочка наиболее надёжен. тем самым, в итоге, отказ от прямого хирургического вмеша-тельства на ликворной фистуле в области пирамиды височной кости, в силу его сравнительной травма-тичности, оказался вполне возможен.

18. Гаврилов, А.Г. Диагностика и тактика лечения базальной лик-вореи в остром периоде черепно-мозговой травмы: Автореф. дис. … канд. мед. наук / А.Г. Гаврилов. – М., 2003. – 28 с.

19. Годков, И.М. Посттравматическая базальная ликво-рея часть 1. диагностика / И.М. Годков, О.В. Левченко // Нейрохирургия. – 2012. - № 1. - c. 62-68.

20. Годков, И.М. Посттравматическая базальная ликворея часть 2. Лечение / И.М. Годков, О.В. Левченко // Нейрохирургия. – 2012. - № 2. - c. 51-57.

21. Дядечко, А.А. Дифференцированное хирургическое лече-ние назальной ликвореи: Автореф. дис. … канд. мед. наук / А.А. Дядечко. – Киев, 2003. – 19 с.

22. Капитанов, Д.Н. Эндоскопическая эндоназальная диа-гностика и лечение базальной ликвореи и энцефалоцеле передних отделов основания черепа / Д.Н. Капитанов, А.А. Потапов, Е.В. Шелеско // Нейрохирургия и неврология дет-ского возраста. – 2013. - № 2. - С. 64-73.

23. Кравчук, А.Д. Реконструктивная и малоинвазивная хирур-гия последствий и осложнений черепно-мозговой травмы. Автореф. дис. … докт. мед. наук / А.Д. Кравчук. - М., 2000. - 48 с.

24. Реконструктивная и минимально инвазивная хирургия по-следствий черепно-мозговой травмы / А.Н. Коновалов, А.А. Потапов, Л.Б. Лихтерман и др.; – М.: – 2012. – 320 с.

25. Орлов, Ю.А. Руководство по диагностике и лечению черепно-мозговой травмы у детей / Ю.А. Орлов. – Киев, 2002. – 156 с.

26. Аминов, М. Клинико-компьютерно-томографическая харак-теристика посттравматических процессов головного мозга: Автореф. дис. … канд. мед. наук / М. Аминов. - М., 1993 - 40 с.

27. Арутюнов, Н.В. Компьютерно-томографическая цистер-нография с современными неионными рентгеноконтраст-ными препаратами в диагностике базальных ликворей различного генеза / Н.В. Арутюнов, О.М. Гриндель, М.Л. Демчук // Вопросы нейрохирургии. - 1994. - № 4. - С. 27–29.

28. Переседов, В.В. Компьютерно-томографическая вентрику-лоцистернография в оценке ликворообращения при невро-логических заболеваниях / В.В. Переседов, А.И. Кугоев, А.В. Ширшов // Вопросы нейрохирургии. – 1996. - № 1. - С. 20.

29. Сирко, А.Г. Роль Кт-цистернографии в диагностике посттрав-матической базальной ликвореи / А.Г. Сирко // Український нейрохірургічний журнал. - 2012. - № 1. - С. 54-59.

30. Дзяк, Л.А. Наблюдение успешного лечения проникающе-го черепно-мозгового ранения с последующей назальной ликвореей в течение 61 года / Л.А. Дзяк, А.Г. Сирко, И.Ю. Кирпа, Е.В. Сапронова, Е.В. Мизякина // Украинский нейро-хирургический журнал. – 2012. - № 2. – С. 67-71

31. Husain, m. Neuroendoscopic treatment of paediatric cerebrospinal fluid rhinorrhoea / m. Husain, d. Jha, N. Husain, r.K. gupta // pediatric neurosurgery. – 2002. – Vol. 37. – p. 295-297.

65

Том VI, № 1, 2014Орлов А. Ю. с соавт.

РОссийский нейРОхиРуРгический жуРнАл имени профессора А.л. Поленова

Кистозные образования периферических нервов описывают в связи с арахноидэндотелиальными вы-пячиваниями вокруг корешков спинного мозга (ме-нингоцеле). Они содержат серозного вида ликвор и часто называются кистами Беккера [3]. Априори при-нято считать, что мукоидные кистозные образова-ния, которые обычно обнаруживают вблизи суставов конечностей, морфогенетически связаны с суставной сумкой, в норме вырабатывающей слизистую жид-кость [2]. Их общее традиционное название суставной ганглий или ганглион. В области коленного сустава такого рода псевдоопухолевые новообразования на-зывают также кистой Беккера, грыжей или бурситом подколенной ямки. Из специальных описаний топо-графически близких к ним кистозных образований, относящихся к стволам периферических нервов, в доступной нам литературе удалось найти лишь один пример посттравматической многокамерной кисты малоберцового нерва в описании изобретения спосо-ба лечения повреждений периферических нервов [8].

ПосТТРаВМаТическая МукоиднаяМногокаМеРная кисТа БольШеБеРЦоВого неРВа

случай из ПРакТики.орлов а.Ю., сидорин В.с., забродская Ю.М., николаев и.о., соколова Т.В.

РНХИ им. проф. А.Л. Поленова Санкт-Петербург

PostRaVMatIcHesKY MucoID MultIcHaMbeR cYst of a tIbIal neRVea sIngle case RePoRt.

orlov a.Y., sidorin V.s., Zabrodskaya Y.M., nikolaev I.о., sokolova t.V.russian Neurosurgery Institute n.a. a.l.polenov,

Saint petersburg

акТуальносТь: кистозные образования периферических нервов являются - редкой патологией. наиболее распространенная локализация крупные нервные ствола проходящие в близи суставов конечностей.

Цель исследоВания: продемонстрировать случай успешного хирургического лечения многокамерной кисты большеберцового нерва.

МаТеРиалы и МеТоды: представлен редкий случай многокамерной кисты большеберцового нерва у мужчины 20 лет. клиническими проявлениями были болевой синдром, гипотрофия мышц тыльной поверхно-сти правой стопы, гипестезия в области 1-го пальца правой стопы. из проекционного доступа выполнена ради-кальная операция с хорошим функциональным результатом.

РезульТаТы: в послеоперационном периоде отмечался регресс неврологической симптоматики.клЮчеВые слоВа: закрытая механическая травма нерва, мукоидная дистрофия пери - и эндоневрия,

киста оболочек периферического нерва.

RatIonale/ ReleVance: multilocular cysts is considered to be a very rare kind of peripheral nerve formations. the most common localization is large nerve trunks passing near the limb joints.

PuRPose: to show the case of successful surgical treatment of a multilocular cyst of the tibial nerve.MateRIals anD MetHoDs: we present a rare case of a multilocular cyst of the tibial nerve of a twenty-year-old

man. clinical signs were pain syndrome, muscle hypotrophy of the dorsum of the right foot, hypoesthesia in the 1st toe of the right foot. Radical surgery was undergone with the projection access.

outcoMes: the postoperative period was marked by the regression of neurological symptoms.KeYwoRDs: the closed mechanical trauma of a nerve, a mucoid dystrophia peri- and endoneurii, a cyst of covers

of a peripheric nerve.

клинический примерБольной N 20 лет, поступил на стационарное

лечение в ФГБУ РНХИ им. проф. А.Л. Поленова с жалобами на периодические боли в правой подко-ленной ямке, преимущественно после физической нагрузки, онемение по наружно-боковой поверхно-сти правой стопы и первого пальца.

Из анамнеза известно, что считает себя больным с лета 2011 года, когда вскоре после закрытой меха-нической травмы подколенной ямки появились ука-занные выше жалобы. В течение года обследовался по месту жительства, лечился анальгетиками, на фоне которых существенного улучшения состояния не отмечалось.

На МРт мягких тканей подколенной области и бедра (10.10.2012) в подколенной ямке правого ко-ленного сустава выявлено протяженное образова-ние по ходу седалищного нерва толщиной до 13 мм, заканчивающееся на уровне диафиза большеберцо-вой кости (рис. 1).

66



Рис. 1.МРТ коленного сустава и подколенной области сагитальный срез: определяются объемные образования по ходу большебер-цового нерва

Рис. 3.объемные образования большеберцового нерва (интраоперационное фото).

Рис. 4.Макропрепарат: видны объемные обра-зования с удаленными пучками (интрао-перационное фото).

Рис. 5.Макропрепарат: после вскрытия кист и разреза его по диагонали (интраопе-рационное фото)

3

Рис. 2. Данные ЭНМГ пациента

28.01.2013г. выполнена операция: микрохирургическое “вылущивание” кистозных, объемных образований большеберцового нерва, из проекционного доступа с резекцией заинтересованных нервных пучков, с использованием нейрофизиологического контроля и УЗИ–навигации. На операции обращало на себя внимание, что объемные образования имеют мягкотканую консистенцию, тонкую, легко рвущуюся капсулу желтоватого цвета, хорошо отграничены от окружающих тканей и содержит слизеобразную жидкость (рис. 3), которая выделялась при вскрытии капсулы (рис. 4; 5).

СРВ моторная1: пр., abductor hallucis, Tibialis, l4 l5 S1

0 15 30 45 60 75 90

предплюсна

подколенная ямка

15 мс 7,5 мВ

3

2

1

3

2

11

2

Амплитуда М-ответа при стимуляции в дистальной точке 2,05 мВ. Резидуальная латентность 2,14 мс. Скорость на отрезке предплюсна – подколенная ямка 49,0 м/с.

СРВ моторная1: пр., Extensor digitorum brevis, peroneus, l4 l5 S1

0 7,5 15 22,5 30 37,5 45 52,5 60 67,5 75

предплюсна

головка малоберцовой кости

7,5 мс 7,5 мВ

3

2

1

3

2

11

2

Амплитуда М-ответа при стимуляции в дистальной точке 2,63 мВ. Резидуальная латентность 3,0 мс. Скорость на отрезке предплюсна – головка малоберцовой кости 45,8 м/с.

СРВ сенсорная1: пр., n.Suralis, S1-S2

0 4 8 12 16 20 24 284 мс 20 мкВ

54

2

11

Амплитуда ПД нерва в точке 1 0,9 мкВ. Скорость на отрезке 1 44,5 м/с.

Рис. 2.данные ЭнМг пациента

На момент поступления в институт состояние по шкале Карновского 90 баллов. Клиническая картина заболевания представлена частичным нарушением проводимости по большеберцовому нерву (гипотро-фия мышц тыльной поверхности правой стопы, ги-пестезия в области 1-го пальца правой стопы).

При проведении электронейромиографии (ЭНМГ) выявлено частичное нарушение проводи-мости по nn.tibialis, peroneus, suralis с уровня подко-ленной ямки. По сравнению с предыдущим ЭНМГ обследованием отмечена отрицательная динамика (рис. 2).

28.01.2013г. выполнена операция: микрохирурги-ческое “вылущивание” кистозных, объемных обра-зований большеберцового нерва, из проекционного доступа с резекцией заинтересованных нервных пучков, с использованием нейрофизиологического контроля и УЗИ–навигации. На операции обраща-ло на себя внимание, что объемные образования имеют мягкотканую консистенцию, тонкую, легко рвущуюся капсулу желтоватого цвета, хорошо от-граничены от окружающих тканей и содержит сли-зеобразную жидкость (рис. 3), которая выделялась при вскрытии капсулы (рис. 4; 5).

В раннем послеоперационном периоде состоя-ние пациента было удовлетворительным, течение послеоперационного периода гладкое, рана зажи-ла первичным натяжением. В динамике отмечен регресс болевого синдрома и неврологической симптоматики.

Катамнез прослежен в течение шести месяцев. В позднем послеоперационном периоде отмечен пол-ный регресс болевого синдрома и восстановление нарушенных функций.

Полученный операционный материал представ-лен мягкотканым, плотноэластическим образовани-ем серо-красного цвета, трубчатой формы (1,0-1,3×8,5 см) с бугристой поверхностью. На продольном и по-перечном разрезах внутреннее строение образования представлено множеством разнокалиберных вытяну-тых по оси овальных и неправильной формы полостей. С разрезов вязко истекало заполнявшее их слизепо-добное липкое полужидкое вещество светло-серого цвета. В препаратах мазках оно представлялось ахро-матичным, со скудной примесью эритроцитов крови, белковыми следами тканевого детрита и единичны-ми распадающимися клетками, неподдающимися идентификации (рис. 6)Исследованные полости, об-

67



а бРис. 9.скопления гликозаминогликанов в стенках кистозного образования:а) окраска альциановым синим при pH 2,5 ×100; б) Шик-реакция ×200

Рис. 6.Мазок слизеподобного вещества содержимого кисты ахро-матичного вида, со скудной примесью эритроцитов крови, белковыми следами тканевого детрита и единичными распа-дающимися клетками. окраска Mgg. ×200

Рис. 7.Фрагмент гистограммы поперечного сечения многокамер-ной кисты большеберцового нерва. окраска гематоксили-ном и эозином ×25

а бРис. 8.гистологическое строение стенки кистозного образования: а) внутренний слой (сверху слева) в виде склеротической капсулы, построен плотным слоем коллагеновых волокон, наружный (справа) – рыхлой волокнистой соединительной тканью с очагом склероза (внизу). окраска пикрофуксином по ван гизону. ×200; б) группы эластических волокон в адвентициальном слое стенки кисты. окраска орсеином. ×400

68



разуя единую структуру из изолированных и сооб-щавшихся кист с ригидными стенками переменной толщины от 1-1,5 мм до 3-4 мм (рис. 7).

При гистологическом исследовании стенка ки-сты изнутри представлена склерозированным слоем волокнистой соединительной ткани, с большим ко-личеством коллагеновых волокон, с очагами гиали-ноза и без какой-либо специальной выстилки (рис. 8а). Эластических волокон относительно немного и они выявляются преимущественно в наружных слоях стенок кистозного образования (рис. 8б). Это указывает, скорее всего, на вторичную деструктив-но-дистрофическую природу кистообразования.

При окраске ШИК-реакцией и альциановым си-ним, выявлялись обильные скопления гликозами-ногликанов, концентрация которых была наиболее значительной во внутренних слоях стенок кистоз-ных полостей (рис. 9а, б).

В стенках иногда удавалось найти элементы нервных волокон периферического нерва с призна-ками атрофии и выраженными проявлениями стро-

мальной дистрофии в пери - и эндоневрии (рис. 10а). Однако чаще попадались сечения нервных волокон с далеко зашедшими деструктивно-дистрофическими изменениями в состоянии тотального валлеровско-го перерождения и частичного замещения волокни-стой соединительной тканью (рис. 10б).

Деструктивно-дистрофические и атрофические изменения элементов периферического нерва во многих участках были настолько значительны, что их нервную природу с уверенностью можно было распознать лишь по положительной иммуногисто-химической реакции с нейрональными маркерами. Рецепторы нейрон-специфической энолазы выявля-лись в аксоплазме сохранившихся нервных волокон (рис. 11а). Протеин S100 проявлялся диффузно-очаго-во как в остатках элементов атрофированных нерв-ных волокон, так и во внеклеточных скоплениях среди коллагена во внутреннем слое гиалинизированной стенки кистозного образования (рис. 11б), что объяс-няется способностью протеина S100 к персистенции после распада клеток нервной ткани. Рецепторы vWf

а б

Рис. 10.Элементы нервных волокон в стенках кистозного образования: а) эндоневральное накопление гликозаминогликанов: продоль-ное сечение. окраска альциановым синим (pH 2,5) ×200; б) интрамуральные поперечные сечения нервных волокон в состоянии тотального валлеровкого перерождения и частичного замещения волокнистой соединительной тканью. окраска гематоксили-ном и эозином ×200

а б вРис. 11.иммуногистохимический профиль стенки кистозного образования. ×400: а) нейронспецифическая энолаза в переживающих элементах нервных волокон; б) диффузно-очаговое отложение протеина s100; в) мышечный актин в сосудах стенки кисты. объяснения в тексте

69



и мышечного актина выявлялись только в сосудах (рис. 11в). Это даёт основание исключить возможную вазогенную природу кистозного образования и ука-зывает на его непосредственное отношение к патоло-гии периферического нерва.

обсуждение.Данные комплексного (цитологического, гисто-

логического, гистохимического и иммуногисто-химического) микроскопического исследования подтверждают гистогенетическую связь кистоз-ного образования с тканями периферического не-рва. Основой его патогенеза являлся своеобразный посттравматический мукоидный деструктивно-дистрофический процесс, который относительно мало изучен до настоящего времени и известен в основном по описаниям в старых руководствах как мукоидная дегенерация эндо - и периневрия перифе-рических нервов [5]. В рамках современной класси-фикации повреждений периферических нервов его следует рассматривать как частный случай отдалён-ного исхода субэпиневральных (внутриствольных) повреждений, сопровождающихся вторичным пере-рождением волокон – аксонотмезисом [1].

Описанный нами случай посттравматической мукоидный кисты седалищного нерва служит при-мером нейрохирургической казуистики. Однако он доказывает принципиальную возможность развития такого вида патологии периферических нервов. Это необходимо учитывать в плане дифференциальной диагностики с опухолями периферических нервов, в частности, с редкой миксоматозной опухолью [11],

описанной в новой редакции международной гисто-логической классификации как миксома оболочки кожного нерва (dermal nerve sheath myxoma) [12]. При локализации кистозного образования в близи суставов необходимо также проводить дифферен-циальную диагностику с суставными ганглионами. Как следует из полемики старых авторов связь таких ганглионов с суставной сумкой далеко не всегда оче-видна и, по крайней мере, часть из них имеют скорее вторичную природу как частный исход мукоидной дистрофии [11]. Это даёт основание предполагать, что среди подобных «ганглионов» могли теряться и случаи мукоидных кист периферических нервов.

При удалении объемных образований перифери-ческих нервов следует стремиться к их радикальной резекции, что в равной степени относится как к зло-качественным опухолям, так и доброкачественным (опухолевым и псевдоопухолевым) новообразовани-ям [4, 7, 14, 15, 16]. Оптимальными доступами при опухолях в области нижней конечности являются проекционные [1, 6, 7, 9, 10, 14]. В данном наблюде-нии объемное образование исходило из 2-х пучков большеберцового нерва, в которых при выполнении интраоперационной ЭНМГ отмечалось полное на-рушение проводимости, что дало основание резе-цировать объемное образование вместе с капсулой с иссечением заинтересованных пучков. Резекция по-следних не отразилась на функции конечности, что подтверждено данными интраоперационной и по-слеоперационной ЭНМГ, а также полным регрессом неврологических симптомов в дальнейшем.

1. Берснев, В. П. Практическое руководство по хирургии не-рвов / В. П. Берснев, Г. С. Кокин, т. О. Извекова. – СПб., 2009. – т.1.-2. – С. 32-42.

2. Блумберг, А. С. Патологическая анатомия сухожилий и фасций / А. С. Блумберг // Многотомное руководство по патологической анатомии. – М.: Медгиз, 1962. – т. 6, ч. 3, раздел 2. – С. 423-440.

3. Гиоев, П. М. Прикладная анатомия и оперативная хирур-гия поясничного отдела позвоночника / П. М. Гиоев – СПб.: Изд-во Политехн. ун-та, 2005. – 199 с.

4. Григорович, К. А. Хирургическое лечение повреждений не-рвов / К. А. Григорович. – Л.: Медицина, 1981. – 302 c.

5. Жаботинский, Ю. М. Патоморфология периферической соматической нервной системы / Ю. М. Жаботинский // Многотомное руководство по патологической анатомии. – М.: Медгиз, 1962. – т. 2, гл. 31. – С. 663-699.

6. Кокин, Г. С. Доброкачественные опухоли периферических нервных стволов / Г. С. Кокин, т. Г. тышкевич // Вопр. он-кол. – 1987. –т. 33, № 1. – 24-28.

7. Орлов, А. Ю. Виды оперативных вмешательств при удале-нии опухолей периферических нервов конечностей / А. Ю. Орлов, Г. С. Кокин // Рос. нейрохир. журн. им. проф. А. Л. Поленова. – 2012. – т. 4, № 2. – С. 22-28.

8. Пат. 1771757 СССР, a 61 N 1/16, a 61 K 31/185. Способ лече-ния повреждений периферических нервов / Чайковский Ю. Б., Коломийциев А. К., Иванюта О. М., с соавт. ; заявитель и патентообладатель Киевский мед. ин-т им. акад. А. А.

литератураБогомольца и Киевский НИИ туберкулёза, пульмонологии и грудной хирургии им. акад. Ф. Г. Яновского. - №4025397/14; заявл. 14.02.86; опубл. 30.10.92, Бюл. №40. – 6 с.

9. Шевелев, И. Н. Микрохирургия периферических нервов / И. Н. Шевелев. – М., 2011. – 303 с.

10. Erlandson, r. a peripheral nerve sheath tumors / r. a. Erlandson // am j surg pathol. – 2008. – Vol. 32, № 1. – p. 167-171.

11. fetsch, J. f. Nerve sheath myxoma: a clinicopathologic and immunohistochemical analysis of 57 morphologically distinctive, S-100 protein- and gfap-positive, myxoid peripheral nerve sheath tumors with a predilection for the extremities and a high local recurrence rate. / J. f. fetsch, W. b. laskin, m. miettinen //am. J. Surg. pathol. – 2005. – Vol. 29. – p. 1615-1624.

12. WHo classification of tumor of soft tissue and bone / Ed. by christopher d.m. et al. 2013et al. – lyon, 2013. – p.170-189.

13. duba, m. Effect of histologic classification on surgical treatment of peripheral nerve tumors. / m. duba, m. Smrcka, E. lzicarova // rozhl chir. – 1993. – Vol. 82. – p. 319-330.

14. Kline, d. g. Nerve injuries: operative results for major nerve injuries, experiments, and tumors / d. g. Kline, a. r. Hudson. – philadelphia: W.b. Saunders company, 1995. – Р. 98-115.

15. peer, S. High-resolution Sonography of the peripheral Nervous System / S. peer, g. bodner. – Springer, 2003. – 140 p.

16. Schroder, J. pathology of peripheral nerves: an altas of structural and molecular pathological changes / J. Schroder. – Springer; berlin; Heidelberg; New york, 2001. – 345p.

70

Том VI, № 1, 2014ОБРАЗОВАНИЕ


Специализация по нейрохирургии, в настоящее вре-мя, в соответствии с законодательством РФ возможна для врачей, закончивших высшее медицинское учреж-дение по специальности – врач (лечебное дело). До не-давнего времени, в течение ряда лет, обязательным было предварительное обучение в годичной интернатуре по хирургии. Находясь в интернатуре, врач получал обще-хирургические знания и навыки, что, без сомнения, яв-лялось преимуществом. Вместе с тем, вспоминая про интернатуру по неврологии, в таком порядке обучения был и недостаток – знания по неврологии врач получал во время обучения в медицинском институте, и часто эти знания недостаточны и не адаптированы к будущей профессии нейрохирурга. В настоящее время предва-рительное обучение в интернатуре перед клинической ординатурой по специальности «нейрохирургия» после ВУЗа не требуется, что несет с собой вполне понятные как преимущества, так и недостатки. Все преподавание ведется на основании типовой программы по нейрохи-рургии, включающей в себя все виды обучения, в том числе клиническую ординатуру.

Сертификация по нейрохирургии идет по двум направлениям:

Клиническая ординатура (2 года в подавляющем большинстве случаев, однако по решению Учебного центра подготовки нейрохирургов может быть уве-личена до 5 лет).

соВРеМенные учеБные Технологии В ПодгоТоВке нейРохиРуРгоВ на каФедРе

нейРохиРуРгии РМаПодреваль о.н., кузнецов а.В., Пучков В.л.

РМАПО,Москва

MoDeRn eDucatIonal tecHnIques foR tRaInIng neuRosuRgeons at neuRosuRgeRY cHaIR of tHe RussIan MeDIcal acaDeMY of PostgRaDuate eDucatIon

Dreval o.n., Kuznetsov a.V., Puchkov V.l. russian medical academy of postgraduate Education,

moscow

статья посвящена проблемам подготовки нейрохирургов в нашей стране. клиническая ординатура в течение 2 лет имеет как свои преимущества, так и недостатки. Тенденция к увеличению сроков обучения и приближению их к имеющимся в развитых странах сталкивается с проблемой как существующих приказов и положений, так и с реальными трудностями этого периода в жизни молодого специалиста в нашей стране. описывается подготов-ка нейрохирургов на кафедре нейрохирургии РМаПо исходя из реальных возможностей. сочетание подготовки в плановой и ургентной нейрохирургии, внимание фундаментальным дисциплинам, современные технологии обучения и получение начальных навыков проведения и оценки научных исследований делает подготовку моло-дого специалиста более эффективной.

the article investigates the training of neurosurgeons in our country. Residency for 2 years has its advantages and disadvantages. tendency to increase in terms of training and brought them up to those in the developed countries faced with the problem as existing orders and regulations , and with the real difficulties of this period in the life of young professionals in our country. Describes the preparation of neurosurgeons at the Department of neurosurgery RMaPo based on real opportunities. the combination of training in a planned and urgent neurosurgery, attention fundamental disciplines , advanced technology training and skills for getting the initial assessment and research training of young professionals makes more efficient.

Профессиональная переподготовка (4 месяца). Переподготовка в соответствии с действующи-

ми приказами Минздрава РФ остается формой об-учения только для нейрохирургов, уже имевших ранее сертификат нейрохирурга (то есть проходив-ших первичное обучение), но имеющих перерыв в работе нейрохирургом более 5, но менее 10 лет. При перерыве в работе нейрохирургом более 10 лет врач, если хочет возобновить работу по специальности, должен повторно пройти обучение в клинической ординатуре по нейрохирургии.

За единичными исключениями продолжитель-ность обучения в клинической ординатуре со-ставляет 2 года. Для обучения полноценного и самостоятельного специалиста по такой сложной и многогранной дисциплине как нейрохирургия, этого явно недостаточно. Для сравнения – во всех развитых странах Европы и Северной Америки подготовка нейрохирургов осуществляется в рези-дентуре в течение 5-7 лет после получения высшего медицинского образования. Полноценного нейро-хирурга, владеющего необходимыми навыками и знаниями на современном уровне, в нашей стране фактически можно обучить только за время клини-ческой ординатуры и аспирантуры, то есть за 5 лет обучения. Увеличение продолжительности ордина-туры более 2 лет, хотя и обсуждается очень долго,

71

Том VI, № 1, 2014Древаль О.Н. с соавт.


сейчас повсеместно невозможно по ряду как серьез-ных социоэкономических причин, так и банальных бюрократических формальностей. Хотя очевидно, что это дело ближайшего будущего.

Впоследствии все специалисты должны ре-гулярно через каждые 5 лет проходить курсы повышения квалификации по нейрохирургии с под-тверждением сертификата специалиста. Помимо этого обязательного обучения доступно узкотема-тическое усовершенствование – короткие циклы и мастер-классы. Хотя в настоящее время суще-ствует проект перевода системы повышения квали-фикации в бальную форму (когда за те или иные курсы, конференции, конгрессы и мастер-классы специалист получает баллы, за 5 лет необходимо набрать не менее определенного количества бал-лов), дальше черновых набросков и проектов пока дело не зашло.

типовая программа дополнительного професси-онального образования врача по нейрохирургии, ут-вержденная Минздравом РФ в 2010 году, включает 10 разделов по всем направлениям нейрохирургии. В приложении к ней содержатся перечень знаний, уме-ний и владений врача-специалиста – нейрохирурга (клинического ординатора), учебно-тематический и учебный планы профессиональной подготовки врача-нейрохирурга.

Исходя из реальных возможностей кафедры нейрохирургии РМАПО и в соответствии с требо-ваниями типовой программы нами разработан свой план подготовки специалистов-нейрохирургов. В первую очередь мы будем говорить о клинической ординатуре. Кафедра располагает пятью основны-ми клиническими базами: НИИ нейрохирургии им. акад. Н.Н. Бурденко РАМН, ГКБ им. С.П. Боткина, цКБ Гражданской Авиации, цКБ №1ОАО РЖД и ГКБ №67. Именно эти базы позволяют подготовить всесторонне развитого специалиста, способного ра-ботать в практическом здравоохранении. Каждая база отличается тем, что имеет свою основную направленность.

НИИ нейрохирургии им. акад. Н.Н. Бурденко РАМН – самое крупное нейрохирургическое уч-реждение в нашей стране (300 коек нейрохирур-гического профиля). 10 клинических отделений представляют все направления нейрохирургической службы: два отделения детской нейрохирургии, со-судистая нейрохирургия, эндоваскулярная нейро-хирургия, хирургия основания черепа, хирургия злокачественных опухолей, хирургия хиазмально-селлярной области, хирургия глиальных опухолей, спинальная нейрохирургия, хирургия нейротравмы и ее последствий. Отрицательный момент в обуче-нии – недостаточно представлена ургентная ней-рохирургия. Кроме этого, положительное качество института нейрохирургии – максимально высокая техническая оснащенность, зачастую не позволяет обучить клинического ординатора работать в реаль-ных условиях практической нейрохирургии.

НИИ нейрохирургии – основная клиническая база кафедры, где кафедра и была организована в 1935 году основоположником отечественной ней-рохирургии академиком Н.Н.Бурденко. На этой клинической базе созданы все условия для про-ведения теоретических и практических занятий с курсантами и клиническими ординаторами. Кафедра занимает целый этаж, где имеется своя ау-дитория, вмещающая до 50 слушателей. Комнаты для преподавателей полностью приспособлены для практических занятий. Силами кафедры уда-лось оснастить эту базу современным оборудо-ванием, позволяющим проводить обучение на высоком уровне. Удобная мебель, специальный дизайн аудитории, учебная доска, мультимедий-ные видеопроекторы, позволяющие представлять материал и в режиме слайдов, и в режиме видео-фильма, включая трансляцию из операционных. Аудитория оснащена телекоммуникационной си-стемой, позволяющей в режиме реального времени наблюдать ход операции во всех 13-ти операцион-ных института нейрохирургии. При этом возможна как трансляция общего вида операционной, так и микрохирургических этапов операций через опера-ционный микроскоп. Все компьютеры на кафедре включены в единую компьютерную сеть НИИ ней-рохирургии и имеют выход в интернет. Курсанты циклов имеют возможность осмотра больных в от-делениях, присутствия в операционных, посеще-ния любых диагностических служб и лабораторий НИИ нейрохирургии.

Весь лекционный курс обучения преподается именно на этой клинической базе. По отдельным разделам для лекций и семинаров привлекаются ведущие специалисты НИИ нейрохирургии им. акад. Н.Н.Бурденко РАМН. Следует отметить, что кроме клинических отделений на этой базе имеет-ся отделение нейрореанимации, где обучающиеся получают навыки интенсивной терапии нейрохи-рургических больных. Сотрудники кафедры рабо-тают в отделении глиальных опухолей, базальных опухолей, нейротравматологии и нейрореанимации.

Больница им. С.П.Боткина – вторая клини-ческая база кафедры – одна из самых больших многопрофильных больниц. Нейрохирургическая служба включает 170 коек, где оказывается как ургентная, так и плановая помощь пострадавшим с черепно-мозговой травмой, больным с онкологи-ческими поражениями центральной и перифериче-ской нервной системы, патологией позвоночника, гнойно-воспалительными заболеваниями цНС. В больнице имеется выездная нейрохирургическая бригада скорой медицинской помощи. На этой кли-нической базе на постоянной основе работают два профессора и два доцента, которые осуществля-ют все виды нейрохирургических вмешательств. Основное направление – оказание экстренной нейрохирургической помощи (черепно-мозговая травма, гнойно-воспалительные заболевания цНС,

72

Том VI, № 1, 2014ОБРАЗОВАНИЕ


позвоночно-спинальная патология, геморрагиче-ский инсульт, нейроонкология).

центральная клиническая больница Гражданской Авиации – в настоящее время включа-ет нейрохирургическое отделение на 30 коек, в бли-жайшее время планируется увеличение коечного фонда до 60 коек. Отделение оснащено новым совре-менным оборудованием, отражающим достижения технологии в нейрохирургической практике. В этом отделении представлены следующие направления: нейроонкология, вертебрология, функциональная нейрохирургия, нейроэндоскопия, ангионейрохи-рургия. Современный операционный микроскоп, многофункциональный рентгенпрозрачный стол, интраоперационная ультразвуковая и рентгенодиаг-ностика, эндоскопическое оборудование, спиналь-ная роботоассистенция позволяют осуществлять на высоком технологическом уровне практически весь спектр нейрохирургических вмешательств.

Городская клиническая больница №67 – скоро-помощная многопрофильная больница, где распо-лагается два нейрохирургических (60 и 40 коек) и одно нейрореабилитационное (40 коек) отделения. Наибольший интерес для обучения нейрохирургов представляет отделение патологии позвоночника и спинного мозга, где выполняются на современном уровне экстренные и плановые операции пострадав-шим и больным с позвоночно-спинальной патологией.

Основной задачей кафедры является всесторон-няя подготовка нейрохирурга для практической деятельности в регионах нашей страны. Основные направления: черепно-мозговая травма, онкология центральной и периферической нервной системы, патология позвоночника и спинного мозга, сосуди-стая патология цНС, функциональная нейрохирур-гия, нейрореанимация и интенсивная терапия. Этим и объясняется наличие нескольких клинических баз кафедры. только обучив нейрохирурга последова-тельно на всех клинических базах, можно подгото-вить разностороннего специалиста.

Подготовка специалиста в клинической орди-натуре на нашей кафедре начинается с 3-4-хме-сячного теоретического «курса молодого бойца» в академических стенах НИИ нейрохирургии им.акад.Н.Н.Бурденко. Обучение включает теорети-ческие занятия по нейроанатомии, нейрофизиоло-гии, различным видам диагностики. Обязательным является обучение в отделении нейрореанимации и интенсивной терапии, которое так же проводит-ся в институте нейрохирургии. Работа на каждой из клинических баз в среднем по 1 году, так чтобы освоить как направления ургентной, так и плановой нейрохирургии. Для молодых специалистов имеет-ся возможность дежурств в приемных отделениях клинических баз кафедры, участия в ургентных операциях и работе выездной нейрохирургической бригады СМП. На втором году обучения клини-ческие ординаторы сдают тестовые зачеты по ос-новным разделам нейрохирургии – нейротравма,

сосудистая нейрохирургия, нейрохирургическая патология позвоночника, спинного мозга и пери-ферических нервов, нейроонкология. Для этого на основании имеющихся баз тестов специально созда-ются задания по 100 тестов и утверждаются сроки сдачи и пересдачи зачетов.

Для клинический ординаторов и аспирантов ежемесячно проводятся научно-практические кон-ференции, на которых аспиранты отчитываются о проделанной работе – представляют научные докла-ды по теме диссертации, а ординаторы второго года обучения делают доклады по возможным темам для будущей диссертации по различным направлениям нейрохирургии. В научно-практических конферен-циях участвуют все сотрудники кафедры, проводят-ся дискуссии и выносятся совместные решения.

тематическое и сертификационное усовершен-ствование для нейрохирургов и врачей смежных спе-циальностей является вторым, если не первым по своей важности направлением работы кафедры. Известно, что современному специалисту, чтобы поддерживать себя на должном уровне, необходимо учиться посто-янно. И никаких сертификационных курсов раз в 5 лет при этом не хватит. Поэтому кроме полуторамесяч-ных сертификационных циклов кафедра принима-ет участие в проведении узкотематических циклов, мастер-классов, тренингов, конференций. Лекции проводятся сотрудниками кафедры с привлечени-ем по отдельным вопросам ведущих специалистов НИИ нейрохирургии им. акад. Н.Н.Бурденко РАМН. Практические занятия для курсантов ведутся на всех клинических базах в соответствии с расписанием, так что каждый курсант за время обучения посещает все клинические базы кафедры. Имеется возможность вне сетки расписания посещать операции или наблю-дать по телекоммуникационной системе за ходом хи-рургического вмешательства.

Каждый цикл начинается с производственного совещания с курсантами, во время которого оцени-вается ориентировочная их подготовка и направ-ленность по месту работы. В заключение цикла на аналогичном совещании обсуждаются положи-тельные и отрицательные моменты данного цикла, выслушиваются конструктивные замечания и поже-лания. Сертификационный цикл завершается экзаме-ном, включающим тестовый контроль (100 тестов) по принятой программе, оценку практических навыков и устное собеседование, которые проводит профес-сорско-преподавательский состав кафедры.

Разработка тестов для контроля знаний про-водится сотрудниками кафедры в непрерывном режиме. Первично тесты составляются группой преподавателей, занимающихся на кафедре разра-боткой данного научного и учебного направления. Затем тесты передаются на рецензирование другим сотрудникам кафедры, рассматривается соответ-ствие тестов по форме и содержанию общеприня-тым стандартам составления тестов. Следующим этапом осуществляется оценка и рецензирование

73

Том VI, № 1, 2014Древаль О.Н. с соавт.


тестовой программы в одном из ведущих нейрохи-рургических учреждений нашей страны.

Узкотематические циклы в настоящее время про-водятся по следующим направлениям: вертеброло-гия, сосудистая патология цНС, нейроэндоскопия. Одновременно с этими циклами организуются ма-стер-классы по УЗ-диагностике, эндоваскулярной хирургии, спинальной эндоскопии, стабилизирую-щим операциям, что несомненно расширяет возмож-ность получения практических навыков и повышает интерес к этим циклам. Кафедра нейрохирургии в рамках федеральной программы по оказанию помо-щи больным с сосудистой патологией на протяжении уже целого ряда лет курирует 12 центров в различ-ных субъектах РФ, в том числепроводя он-лайн кон-сультации и выездные хирургические мастер-классы.

К дополнительным методам подготовки спе-циалистов-нейрохирургов следует отнести воз-можность посещения ежемесячных заседаний Московского общества нейрохирургов, пользования фондами научной библиотеки НИИ нейрохирургии, выхода в Интернет для ординаторов и аспирантов кафедры. Фундаментальная библиотека НИИ ней-рохирургии располагает не только целым рядом монографий и руководств, но и подпиской совре-менных отечественных и зарубежных журналов по нейрохирургии, а также всеми диссертациями по данной специальности. Возможность выхода в Интернет позволяет обучающимся на кафедре не только знакомиться с самыми последними достиже-ниями нейрохирургии во всем мире, но и проводить поиск литературы и он-лайн публикаций по отдель-ным узким направлениям.

Научно-исследовательская деятельность на ка-федре нейрохирургии охватывает фактически все направления современной нейрохирургии.

Черепно-мозговая травма и ее последствия. Комплексное лечение больных с ушибами голов-

ного мозга и повреждениями верхней и средней тре-ти лицевого скелета.

тактика диагностики и лечения сочетанной че-репно-мозговой травмы.

Хирургическое лечение травматических повреж-дений лицевого нерва при переломах височной кости.

Последствия черепно-мозговой травмы: посттрав-матическая базальная ликворея, хронические субду-ральные гематомы, посттравматическая эпилепсия.

Патология позвоночника и спинного мозга. Разработка функциональных систем фиксации

позвоночника с использованием никелида титана.Реконструктивные и стабилизирующие опе-

рации при нарастающем миелопатическом син-дроме в позднем периоде осложненной травмы позвоночника.

Лазерная термодископластика в лечении дегене-ративных заболеваний позвоночника.

Хирургическое лечение переломов грудного и поясничного отделов позвоночника у больных с остеопорозом.

Патогенез, морфология и лечение восходящего отека спинного мозга при осложненной травме шей-ного отдела позвоночника.

Хирургическое лечение переломо-вывихов шей-ного отдела позвоночника.

Использование спинальной роботоассистенции для фискации позвоночника, вертебропластики, биопсии.

Корешковый синдром при травме позвоночника: подходы к диагностике и лечению.

Профилактика и лечение рецидивов грыж дисков на поясничном уровне.

Повторные вмешательства на поясничном отделе позвоночника после микродискэктомии.

Сосудистая патология цНС.церебральная гемодинамика при патологии ма-

гистральных артерий головы: клинико-нейросоно-графическое исследование.

Реконструктивные эндоваскулярные операции при стенотических и аневризматических поражени-ях бассейна внутренней сонной артерии.

Нейрохирургические аспекты эмбологенных атеросклеротических бляшек сонных артерий.

Нейроонкология.Фотодинамическая диагностика и терапия зло-

качественных опухолей головного мозга.Интраоперационная УЗ-диагностика в хирургии

опухолей головного и спинного мозга.УЗ-диагностика динамики отека головного мозга

в периоперационном периоде у больных с опухоля-ми головного мозга.

Особенности диагностики и лечения опухолей головного мозга у больных пожилого и старческого возраста.

Функциональная нейрохирургия.Болевые синдромы при пост- и преганглио-

нарных поражениях нервных структур, формиру-ющихся из корешков спинного мозга (патогенез, диагностика, лечение).

Посттравматический и нетравматический спа-стико-болевой синдром (патогенез, диагностика, лечение).

Комплексное лечение хронического тазового бо-левого синдрома (совместно с кафедрой проктоло-гии РМАПО).

Разработка и внедрение в клинику различных малоинвазивных перкутанных методик лечения бо-левых синдромов при спондилоартрозе, коксартрозе.

таким образом, наша глубокая убежденность со-стоит в том, что подготовка врачей по специальности нейрохирургия должна быть всесторонней, то есть охватывать существующие основные направления в практической нейрохирургии. При этом молодой специалист должен иметь не только достаточный теоретический багаж, но его знания должны под-крепляться практическими навыками и умениями. Этого можно достичь при увеличении срока обуче-ния специальности «нейрохирургия» с двух до пяти-шести лет на базе ведущих кафедр нейрохирургии, имеющих мощные хорошо оснащенные клиники.

74

Том VI, № 1, 2014некролог


21 декабря 2013 года скоропостижно скончался заместитель директора Института нейрохирургии им. акад. Н.Н. Бурденко РАМН по социально-эконо-мическим вопросам, кандидат медицинских наук, Яшар Керимович Гасанов.

Яшар Керимович родился 1 апреля 2939 года в Азербайджане в большой крестьянской семье. Окончив школу с золотой медалью, а затем в 1963 году с отличием Азербайджанский медицинский институт, Яшар Керимович связал свое професси-ональное становление и всю жизнь с Московским институтом нейрохирургии. Здесь в 60-е годы он прошел ординатуру и аспирантуру по клинической нейрофизиологии. Под научным руководством про-фессора В.Е. Майорчик выполнил кандидатскую диссертацию «Электрофизиологическое изучение мозжечка и мозжечково-корковых взаимоотноше-ний при поражении образований задней черепной ямки у детей».

Яшар Керимович крупный специалист по при-кладной нейрофизиологии. Ученый внес суще-ственный вклад в изучение таких важных для нейрохирургической клиники проблем, как цен-тральная регуляция мозгового и периферического кровообращения; взаимосвязь биоэлектрической активности, центрального кровообращения и вну-тричерепного давления; интраоперационный мо-ниторинг с оценкой функционального состояния мозжечка, ствола и других церебральных структур. Им были проведены комплексные эксперименталь-ные и клинико-физиологические исследования по влиянию адренергических веществ на церебраль-

ПаМяТигасаноВа

яШаРа кеРиМоВич1939 – 2013

ное кровообращение у больных с сосудистыми и опухолевыми заболеваниями головного мозга. Я.К. Гасанов опубликовал свыше 70 научных работ, в том числе и в фундаментальных руководствах.

Яшар Керимович всегда выделялся своим актив-ным участием в общественной жизни Института. Много лет был секретарем партбюро, затем пред-седателем Совета трудового коллектива. Нельзя не отметить плодотворную деятельность Я.К. Гасанова и как депутата Фрунзенского районного совета Москвы, председателя комиссии по здравоохране-нию и социальному обеспечению, потом Комиссии по социальному обеспечению. Его деловые и чело-веческие качества оценили по достоинству. В 1993 году Яшар Керимович становится заместителем директора Института по социальным и экономиче-ским вопросам.

В этом качестве Я.К. Гасанов проработал двадцать лет. Он многое сделал для развития и полноценного функционирования крупнейшего нейрохирургического учреждения страны в посто-янно меняющихся экономических условиях. Был надежным помощником А.Н.Коновалова по стро-ительству нового 300 коечного главного здания, радиохирургического и радиологического корпу-сов, осуществлению компьютеризации Института, модернизации диагностического, операционного и иного оборудования, налаживанию работы вспомо-гательных служб.

Большой вклад внес Яшар Керимович в создание музея Института. Он всячески содействовал раз-витию издательской деятельности наших ученых,

75

Том VI, № 1, 2014


созданию документальных фильмов об истории и достижениях Института. Его усилия в последний год привели к возможности выпуска англоязычной версии журнала «Вопросы нейрохирургии».

Яшар Керимович обладая незаурядным талан-том организатора и дипломата, в течение многих лет все свои усилия направлял на скоординированную работу коллектива Института. В немалой степе-ни благодаря именно его усилиям, в годы сложно-го социально-экономического положения в стране, периоды реорганизации Института, нам удалось сохранить сложившийся коллектив, в дальнейшем обеспечить развитие материальной базы Института и, в конечном итоге, добиться сегодняшних пока-зателей по всем направлениям деятельности. Он всегда способствовал приему в Институт талант-ливых и перспективных молодых ученых, которые сегодня успешно трудятся во всех подразделениях Института. Благодаря деятельности Я.К.Гасанова эффективно работает система социальной защиты сотрудников Института. Никто не остается одино-ким в беде, всегда оказывается существенная мате-риальная, организационная и моральная поддержка.

Яшар Керимович был удивительно тактичным и отзывчивым руководителем. К нему тянулись все сотрудники Института. Его симпатия и сопережива-ние были безграничными и всегда сопровождались содействием в решении самых разных проблем, что испытывал на себе каждый член нашего большого коллектива.

Все это принесло Яшару Керимовичу Гасанову – скромному, теплому человеку, подвижнику и труже-нику – авторитет, доверие и уважение коллектива.

Ученый и организатор, Я.К.Гасанов был удосто-ен почетного звания «Заслуженный работник здра-воохранения РФ» и награжден орденом «Дружбы». Здесь уместно подчеркнуть, что Яшар Керимович активно способствовал укреплению дружбы и спло-чению людей разных национальностей и народно-стей, как постоянно работающих в Институте, так и обучающихся специалистов из разных регионов России, стран ближнего и дальнего зарубежья.

Коллектив Института нейрохирургии им. акад. Н.Н. Бурденко глубоко скорбит о своем ушедшем коллеге и друге. Мы никогда не забудем нашего Яшара Керимовича Гасанов.

Руководство и коллективИнститута нейрохирургии

им. акад. Н.Н. Бурденко РАМН

76

Том VI, № 1, 2014


Редакция Российского нейрохирургического журнала им. профессора А.Л. Поленова предъявляет к авторам требования, соответствующие междуна-родным правилам построения публикаций:

1. Российский нейрохирургический жур-нал публикует материалы по всем направлениям нейрохирургии и смежных областей, отражающие их фундаментальные основы и прикладные кли-нические аспекты. Публикации могут быть пред-ставлены в форме научно-методических статей, обзоров литературы, оригинальных исследований, дискуссионных статей, кратких сообщений, рецен-зий, кратких отчетов о конгрессах, конференциях, съездах и симпозиумах. Все материалы, поступа-ющие в редакцию, рецензируются и при необходи-мости редактируются. Статьи, оформленные не в соответствии с указанными правилами, возвраща-ются авторам без рассмотрения.

2. Статья должна быть прислана в одном рас-печатанном экземпляре и в электронном варианте на электронном носителе, и должна сопровождаться официальным направлением от учреждения, в кото-ром выполнена работа, и иметь визу руководителя на первом экземпляре рукописи.

3. Статьи, ранее опубликованные или на-правленные в другой журнал, не принимаются. В исключительных случаях воспроизведение опубли-кованных материалов возможно только с разреше-ния соответствующего издания.

4. Направляемый для публикации материал должен соответствовать следующим требованиям:

4.1. Статья должна быть напечатана в редак-торе Word, шрифтом Times New roman, 14 кеглем на одной стороне листа формата А4, с полуторными интервалами, со стандартными полями, с нумера-цией страниц (сверху в центре, первая страница без номера).

4.2. Объем (включая иллюстративный мате-риал) оригинальной статьи не должен превышать 15 страниц машинописного текста, обзорных статей и лекций – до 20 страниц, кратких сообщений – до 5 страниц, отчетов и рецензий – до 4 страниц.

4.3. В начале первой страницы указываются фамилия и инициалы авторов, название статьи (на русском и английском языках), наименование уч-реждения, где выполнена работа, телефонный но-мер и электронный адрес автора, ответственного за связь с редакцией.

4.4. Первая страница должна содержать струк-турированное авторское резюме на русском и ан-глийском языках (объемом не менее 600 печатных знаков). В резюме должны быть изложены актуаль-ные цели исследования, основные методы, основные результаты и основные выводы. В нем должны быть выделены новые и важные аспекты исследования или наблюдений. Резюме не должно по содержа-нию повторять название статьи и быть насыщено общими словами. Следует также обратить внимание на качество перевода резюме на английский язык. Далее должны быть приведены ключевые слова на русском и английском языках.

4.5. Если в статье имеется описание наблюде-ний на человеке, не используйте фамилии, инициалы больных или номера историй, особенно на рисунках или фотографиях. При изложении экспериментов на животных укажите, соответствовал ли содержание использование лабораторных животных правилам, принятым в учреждении, рекомендациям нацио-нального совета по исследованиям, национальным законам.

4.6. Иллюстрации должны быть четкие, кон-трастные. цифровые версии иллюстраций должны быть сохранены в отдельных файлах в формате Tiff, с разрешением не менее 300 dpi и последовательно пронумерованы. Подрисуночные подписи должны быть размещены в основном тексте. Перед каждым рисунком, диаграммой или таблицей в тексте обя-зательно должна быть ссылка. Диаграммы должны быть представлены в исходных файлах.

4.7. Библиографические ссылки в тексте долж-ны даваться цифрами в квадратных скобках номе-рами (арабские цифры) в соответствии со списком в конце статьи. Нумеруйте ссылки последовательно, в порядке их первого упоминания в тексте.

4.8. Библиографический список оформляется в соответствии с ГОСт 7.80-2000 «Библиографическая запись. Заголовок», ГОСт 7.82-2001 «Библиографическая запись. Библиографическое описание электронных ресурсов», ГОСт 7.1.-2003 “Библиографическая запись. Библиографическое описание».

ПРИМЕРы БИБЛИОГРАФИЧЕСКОГО ОПИСАНИЯ ДОКУМЕНтОВ

книга одного автора Перепеч, Н.Б. Рациональная комбинированная

терапия стабильной стенокардии / Н.Б. Перепеч. – СПб., 2003. – 25 с.

РОССИйСКИй НЕйРОХИРУРГИЧЕСКИй ЖУРНАЛ ИМ. ПРОФЕССОРА А.Л. ПОЛЕНОВА

ПРаВила для аВТоРоВ

77

Том VI, № 1, 2014


книга двух или трех авторовАронов, Д.М. Функциональные пробы в кардио-

логии / Д.М. Аронов, В.И. Лупанов. – М.: МЕДпресс-информ, 2002. – 295 с.

Блейхер, В.М. Клиническая патопсихология / В. М. Блейхер, И. В. Крук, С. Н. Боков.– 2-е изд., испр. и доп. - М.: Изд-во НПО МОДЭК, 2006. – 623 с.

ОПИСАНИЕ КНИГ ПОД ЗАГЛАВИЕМ

книга четырех авторовКраткий справочник по клиническим лаборатор-

ным исследованиям / В.В.Медведев, Ю.З. Волчек, С.Б.Шустов и соавт.- СПб .: Гиппократ, 2000 .- 96 с.

книга пяти и более авторовДеформация лицевого черепа / А.П. Аржанцев,

В.М. Безруков, Д.В. Богатырьков и др.; под ред. В.М. Безрукова, Н.А. Рабухиной. – М. : Мед. информ. агентство, 2005. – 305 с.

статьи из журналов и газетБыков, И.Ю. Концепция подготовки врачебного

состава и кадровой политики медицинской службы Вооруженных Сил Российской Федерации / И.Ю. Быков, В.В. Шаппо, М.В. Данилов // Воен.-мед. журн. – 2006. – т. 327, № 8. – 4-14.

Фомин, Н.Ф. Выдающийся ученый, педагог, воспитатель / Н.Ф. Фомин, Ф.А. Иванькович, Е.И. Веселов // Воен. врач. – 1996. – 20 декабря.

статья из продолжающегося изданияЛинденбратен, А.Л. Опыт использования про-

цессуального подхода к оценке качества медицин-ской помощи / А.Л. Линденбратен // Бюл. НИИ соц. гиг., эконом. и управ. здравоохр. – 1993. – Вып. 1. – С. 36-45.

из сборникаМихайленко, А.А. Хламидийные инфекции: ге-

матоэнцефалический и гистогематический барьеры / А.А. Михайленко, Л.С. Онищенко // Актуальные вопросы клиники, диагностики и лечения: Докл. науч. конф. – СПб.: ВМедА, 1999. – С. 284.

глава или раздел книгиЗайчик, А.Ш. Основы общей патофизиологии /

А.Ш. Зайчик, Л.П. Чурилов // Основы общей патоло-гии: Учеб пособие для студентов медвузов. – СПб.: ЭЛБИ, 1999. – Ч. 1, гл. 2. – С. 124-169.

автореферат диссертацииАлексеева, Н.С. Клинико – функциональная

оценка динамической коронарной обструкции в вы-боре тактики лечения при стенокардии: Автореф. дис. … канд. мед. наук / Н.С. Алексеева. – СПб., 1992. – 20 с.

Патентные документыПат. 2187888 Российская Федерация, МПК7 Н 04

В 1/38, Н 04 J 13/00. Приемопередающее устройст-во / Чугаева В. И. ; заявитель и патентообладатель Воронеж. науч.-исслед. ин-т связи. - №2000131736/09; заявл. 18.12.00 ; опубл. 20.08.02, Бюл. №23 (II ч.). - 3 с.

Упомянутые в статьях фамилии и иностранных авторов должны быть приведены в оригинальной транскрипции с инициалами.

Sipe, J.c. cladribine in the treatment of the chronic progressive multiple sclerosis / J.c. Sipe, J.S. romine J.S., J.a. Koziol et al. // lancet. – 1994. – Vol. 344. – p. 9-13.

за правильность приведенных в литератур-ных списках данных ответственность несут авторы.

4.9. В случае возвращения статьи авторам для переработки и исправления согласно отзыву рецен-зента статья должна быть возвращена в течение 15 дней по электронной почте и в течение месяца в виде перепечатанного в 2-х экземплярах (с приложением первоначального) и электронного доработанного ва-рианта и ответа авторов. статьи, поступившие с доработки позднее указанных сроков, рассматри-ваются как вновь поступившие.

Публикация статей в Российском нейрохирурги-ческом журнале является бесплатной для авторов и учреждений, где они работают.

Материалы следует направлять в адрес редакции:

ФГУ «РНХИ им. проф. А.Л. Поленова», 191014, Санкт-Петербург, ул. Маяковского, д. 12

тел.\факс: (812) 273-85-52, 273-81-34

Электронные версии направлять по электрон-ной почте:

e-mail: [email protected], контактное лицо – Иванов Алексей. e-mail: [email protected] контактное лицо – Адамчук татьяна.

Редакция осуществляет переписку с авторами по электронной почте.

ВниМаниЮ аВТоРоВ.статьи с некачественными резюме, а также

статьи без английского перевода необходимой ин-формации ПРиниМаТься не БудуТ.

НАУЧНО-ПРАКтИЧЕСКИй Российский нейРохиРуРгический жуРнал им. профессора А.Л. Поленова

ПодПисной лисТРазборчиво заполненную форму и копию оплаченной квитанции отправьте в редакцию по факсу (812) 380-3155 или по e-mail: [email protected] (тема: журнал им. А.Л. Поленова).

Оплату можно произвести в ближайшем пункте приема платежей по месту жительства или в редакции журнала

Ф.И.О. .............................................................................................................................................................................. .......................................................................................................................................................................................... ...........................................................................................................................................................................................Место работы: .................................................................................................................................................................Должность: ......................................................................................................................................................................Адрес для отправки журнала: □ домашний □ служебный Индекс:… … … … … … Город, страна: ......................................................................................................................Улица: дом корпус кв. ...................................................................................................................................................Код тел. Факс .................................................................................................................................................................. Е-mail: ..............................................................................................................................................................................

Подписка на журнал:□ на 2014 год (журналы № 1, 2, 3, 4) – 800 рублей Без почтовых расходов□ на 2014 год (журналы № 1, 2, 3, 4) – 1000 рублей С учетом отправки журнала по России□ на 2014 год (журналы № 1, 2, 3, 4) – 2000 рублей С учетом отправки журнала для стран СНГ

Дата «_______» ____________________20___ г. Подпись

АДРЕС РЕДАКцИИ И ИЗДАтЕЛьСтВА:Редакция: ФГУ «РНХИ им. Поленова», 191014, Санкт-Петербург, ул. Маяковского, д. 12

тел./факс: (812) 272-98-79, e-mail: [email protected]Издательство: «Человек и его здоровье», 191025, Санкт-Петербург, Пироговская наб. 5/2, эт. В, оф. 20 Б

тел./факс: (812) 380-31-56, 542-22-25, e-mail: [email protected], www.congress-ph.ruтехнический редактор: Адамчук т.А.

Верстка: Куделин С.А.

Подписано в печать ________________Формат 60Х90 1/8, бумага мелованная, печать офсетная, усл. печ. л. 7, тираж 500 экз.

ОтПЕЧАтАНО: типография ООО «Светлица»

196158, Санкт-Петербург, Московское шоссе, д. 25

РоссийскийнейРохиРуРгический

жуРналимени профессора а.л. Поленова

ISSN 2071-2693

Том VI, № 1, 2014

Health & Medicine

Russian Neurosurgical Journal; Vol 6, No 1