Russian Neurosurgical Journal; Vol 5, No 4

Том V, № 4, 2013

ТОМ

V, №

3, 2

013

Том V, № 4, 2013

РоссийскийнейРохиРуРгический

жуРналимени профессора а.л. Поленова

Журнал включен в Перечень ведущих рецензируемых научных журналов и изданий, в которых должны быть опубликованы основные научные результаты диссертаций

на соискание ученой степени доктора и кандидата наук

Санкт-Петербург2013

Russian neuRosuRgical JouRnal named after professor a.l. Polenov

Российский нейрохирургический институт им. проф. А.Л. ПоленоваАссоциация нейрохирургов России

Санкт-Петербургская Ассоциация нейрохирургов им. проф. И.С. Бабчина Межрегиональная общественная организация «Человек и его здоровье»

Научно-практический ежеквартальный журнал. Основан в Санкт-Петербурге в 2008 году.

Журнал зарегистрирован Федеральной службой по надзору в сфере связи и массовых коммуникаций.Свидетельство о регистрации средства массовой информации ПИ № ФС77-33206 от 22 сентября 2008 г.

Главный редактор – Берснев В.П.Заместители главного редактора: Иванова Н.Е., Кондаков Е.Н.Ответственный секретарь – Иванов А.Ю.

Гуляев Д.А.Давыдов Е.А. Касумов Р.Д. Кондратьев А.Н.

Мацко Д.Е. Олюшин В.Е. Свистов Д.В. Улитин А.Ю.

МЕЖДУНАРОДНый РЕДАКцИОННый СОВЕт

Балязин В.А. (Ростов-на-Дону) Буров С.А. (Москва) Гайдар Б.В. Гармашов Ю.А. Гринев И.П. (Красноярск)Громов С.А. Гуща А.О. (Москва) Данилов В.И. (Казань)Дралюк М.Г. (Красноярск) Древаль О.Н. (Москва) Зозуля Ю.А. (Украина)Иова А.С. Кривошапкин А.Л. (Новосибирск)

Колесов В.Н. (Саратов) Лихтерман Л.Б. (Москва) Луцик А.А. (Новокузнецк) Медведев Ю.А. Метелкина Л.П. (Москва) Можаев С.В. Музлаев Г.Г. (Краснодар) Одинак М.М. Островский А.В. Парфенов В.Е. Петриков С.С. (Москва) Петрищев Н.Н. Саввина И.А.

Хачатрян В.А. Шулев Ю.А. Яковенко И.В.

Сафин Ш.М. (Уфа) Сакович В.П. (Екатеринбург) Ступак В.В. (Новосибирск) Суфианов А.А. (Иркутск) трофимова т.Н.Фраерман А.П. (Н.Новгород) Хилько В.А. Черекаев В.А. (Москва)Шагинян Г.Г. (Москва)Щербук Ю.А.Takeshi Kawase (Япония)Kintomo Takakura (Япония)Tomokatsu Hori (Япония)

РЕДАКцИОННАЯ КОЛЛЕГИЯ

© ФГУ «РНХИ им. Поленова», составление, 2013© Издательство «Человек и его здоровье», оформление, 2013© Коллектив авторов, 2013

ISSN 2071-2693

глубокоуважаемый александр николаевич!

Сотрудники Российского нейрохирургического института имени профессора А.Л. Поленова, члены Санкт-Петербургской Ассоциации нейрохирургов имени профессора И.С. Бабчина,

редакционный совет и редакционная коллегия журналапоздравляют Вас со славным юбилеем!

наши сердечные пожелания здоровья и благоденствия!

александР николаеВич коноВалоВ(К 80-ЛЕтИЮ СО ДНЯ РОЖДЕНИЯ)

4

Том V, № 3, 2013содержание


content

oRiginal PaPeRs

SURGICAL TREATMEN OF THORACOLUMBAR SPINE INJURIESBersnev V.P., Dragun V.M., Shakurov A.L. ........................................6

RETROSPECTIVE STUDy OF OUTCOMES OF 493 CASES OF OPEN LUMBAR MICRODISCOTOMyBikmullinV.N., KlitsenkoO.A., RudenkoV.V., Shulyovyu.A.... ............................................................ 14

CLINICAL AND MORPHOLOGICAL DIAGNOSTICS OF HEMANGIOBLASTOMAS IN ADULTS AND THEIR SURGICAL TREATMENTVerbova L.N., Malysheva т.А., Gudkov V.V., Lisyany A.N., Onischenko P.M, Fedirko V.O., Thernenko O.G.,Tcurupa D.M., Shamaev M.I. ...............................23

КЛИНИКО-МОРФОЛОГИЧЕСКИЕ МЕХАНИЗМы РОСтА НЕйРОэПИтЕЛИАЛьНыХ ОПУХОЛЕй ВыСОКОй СтЕПЕНИ ЗЛОКАЧЕСтВЕННОСтИ, КОНтАМИНИРОВАННыХ ВИРУСОМ ПРОСтОГО ГЕРПЕСА Zhukova T.V., Smeynovich A.F., Nedzved M.K., Khmara M.E., Skakun P.G.. ...............................................................29

A COMPARATIVE ANALySIS OF INFORMATIONAL CONTENT OF MAGNETIC RESONANCE TOMOGRAPHy AND ULTRASOUND IN ASSESSING THE EXTENT OF RADICAL REMOVAL OF SUPRATENTORIAL GLIOMAS IN THE EARLy POSTOPERATIVE PERIODPorsayev A.I., Olushin V.E., Trofimova T.N., Sebelev K.I., Rostovtsev D.M., Komkov D. yu., Lavrovsky P.V., Gogoleva y. A. Fadeeva T.N., Maslova L.N., Shamirzayev H.I., Matkurbanov B.D., Tursunkulov I.A. ............................................... 35

POSSIBILITIES OF REDUCTION, DECOMPRESSION, AND STABILIZATION IN SURGICAL TREATMENT OF SPONDyLOSCHISIS SPONDyLOLISTHESIS USING THE METHODS OF ANTERIOR AND POSTERIOR DECOMPRESSION-STABILIZATION INTERVENTIONSGuljaev D.A., Rudenko V.V., Godanjuk D.S.,Tatarincev A.P. ......................................................... 43

PATHOMORPHOLOGICAL FEATURES OF CRITICAL ILLNESS POLyNEUROMyOPATHy IN PATIENTS wITH PERSISTENT VEGETATIVE STATE AND “SMALL STATE OF CONSCIOUSNESS”Kondratyev S.A., Zabrodskaya yu.M., Razmologova O.yu. Safarov B.I., Zulev S.N., Nikishenkova A. S. ..................................49

SELENIUM THERAPy IN PATIENTS wITH ISOLATED AND MULTIPLE SEVERE HEAD INJURy DURING ACUTE TRAUMA PERIODNucalova H.S., Savvina I.A., Magomedova A.H. ............................ 55

содеРжание

оРигинальные сТаТьи

ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ ПОВРЕЖДЕНИй ГРУДОПОЯСНИЧНОГО ОтДЕЛА ПОЗВОНОЧНИКА Берснев В.П., Драгун В.М., Шакуров А.Л. ....................................6

РЕтРОСПЕКтИВНый АНАЛИЗ ИСХОДОВ 493 СЛУЧАЕВ ОтКРытОй ПОЯСНИЧНОй МИКРОДИСКэКтОМИИБикмуллин В.Н.,Клиценко О.А. Руденко В.В., Шулёв Ю.А... ............................................................ 14

КЛИНИКО-МОРФОЛОГИЧЕСКАЯ ДИАГНОСтИКА ГЕМАНГИОБЛАСтОМ У ВЗРОСЛыХ И ИХ ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕВербова Л.Н., Малышева т.А., Гудков В.В., Лисяный А.Н., Онищенко П.М, Федирко В.О. Черненко О.Г., цюрупа Д.М., Шамаев М.И. ................................23

КЛИНИКО-МОРФОЛОГИЧЕСКИЕ МЕХАНИЗМы РОСтА НЕйРОэПИтЕЛИАЛьНыХ ОПУХОЛЕй ВыСОКОй СтЕПЕНИ ЗЛОКАЧЕСтВЕННОСтИ, КОНтАМИНИРОВАННыХ ВИРУСОМ ПРОСтОГО ГЕРПЕСА Жукова т.В., Смеянович А.Ф., Недзьведь М.К, Хмара М.Е., Скакун П.Г. ................................................................29

СРАВНИтЕЛьНый АНАЛИЗ ИНФОРМАтИВНОСтИ МАГНИтНО-РЕЗОНАНСНОй тОМОГРАФИИ И УЗИ ПРИ ОцЕНКЕ СтЕПЕНИ РАДИКАЛьНОСтИ УДАЛЕНИЯ СУПРАтЕНтОРИАЛьНыХ ГЛИОМ В РАННЕМ ПОСЛЕОПЕРАцИОННОМ ПЕРИОДЕПорсаев А.И., Олюшин В.Е., трофимова т.Н., Ростовцев Д.М., Себелев К.И., Комков Д.Ю., Лавровский П.В., Гоголева Е.А., Фадеева т.Н.,Маслова Л.Н., Шамирзаев Х.э., Маткурбанов Б.Д., турсункулов И.А. ............................................ 35

ВОЗМОЖНОСтИ РЕДУКцИИ, ДЕКОМПРЕССИИ И СтАБИЛИЗАцИИ ПРИ ХИРУРГИЧЕСКОМ ЛЕЧЕНИИ СПОНДИЛОЛИЗНОГО СПОНДИЛОЛИСтЕЗА МЕтОДАМИ ПЕРЕДНИХ И ЗАДНИХ ДЕКОМПРЕССИВНО-СтАБИЛИЗИРУЮЩИХ ВМЕШАтЕЛьСтВГуляев Д.А., Руденко В.В.,Годанюк Д.С.,татаринцев А.П. ..................................................... 43

ПАтОМОРФОЛОГИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСтИ ПОЛИНЕйРОМИОПАтИИ КРИтИЧЕСКИХ СОСтОЯНИй У ПАцИЕНтОВ В ПЕРСИСтИРУЮЩЕМ ВЕГЕтАтИВНОМ СОСтОЯНИИ И СОСтОЯНИИ «МАЛОГО СОЗНАНИЯ»Кондратьев С.А., Забродская Ю.М., Размологова О.Ю., Сафаров Б.И., Жулев С.Н., Никищенкова А.С. ............................49

ЗАМЕСтИтЕЛьНАЯ СЕЛЕНОтЕРАПИЯ У БОЛьНыХ С ИЗОЛИРОВАННОй И СОЧЕтАННОй тЯЖЕЛОй ЧЕРЕПНО-МОЗГОВОй тРАВМОй В ОСтРОМ ПЕРИОДЕ тРАВМыНуцалова Х.С., Саввина И.А., Магомедова А.Х. ........................ 55

5

Том V, № 3, 2013

Российский нейРохиРуРгический жуРнал имени профессора а.л. Поленова

эПИЛЕПтОГЕНЕЗ И СтРУКтУРНО-ФУНКцИОНАЛьНАЯ УСтОйЧИВОСть AMPA РЕцЕПтОРОВ ГЛУтАМАтА В УСЛОВИЯХ ИЗМЕНЕНИЯ МОЗГОВОГО КРОВОтОКАОчколяс В.Н. ....................................................................................62

ГЕМОРРАГИЧЕСКИЕ ОСЛОЖНЕНИЯ ПРИ эМБОЛИЗАцИИ АВМ ГОЛОВНОГО МОЗГА КОМПОЗИцИЕй ONyXСиницын П.С., Иванов А.Ю., Панунцев В.С., Петров А.Е. ............................................................69

СтИМУЛЯцИЯ СПИННОГО МОЗГА ПРИ ХРОНИЧЕСКИХ НЕйРОПАтИЧЕСКИХ БОЛЕВыХ СИНДРОМАХСуфианов А.А., Чуркин С.В., Шапкин А.Г. ................................. 75

случай из ПРакТики

ПРИМЕНЕНИЕ ЗАДНЕ-БОКОВОГО ДОСтУПА (FAR-LATERAL APPROACH) В ХИРУРГИИ ДОБРОКАЧЕСтВЕННыХ ВНЕМОЗГОВыХ ОПУХОЛЕй УРОВНЯ КРАНИОВЕРтЕБРАЛьНОГО ПЕРЕХОДА И ВЕРХНЕШЕйНОГО ОтДЕЛА ПОЗВОНОЧНИКАБажанов С.П., Гуляев Д.А., Островский В.В., Норкин И.А.. ....................................................80

дискуссионнаЯ ПлоЩадка

эПИЛЕПСИЯ, ПЕРИОДы эПИЛЕПтИЗАцИИ МОЗГА И РЕЗИСтЕНтНыЕ ФОРМы. ПРОБЛЕМНыЕ ВОПРОСы КОНСЕРВАтИВНОГО И ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ И КОНтРОЛЯ ПРИПАДКОВГромов С.А., Касумов В.Р., Касумов Р.Д. .....................................84

ЮБИЛЕИ ......................................................................................... 91

ПАМЯтИ КОЛЛЕГ ..........................................................................92

ОтЧЕт О ПРОВЕДЕНИИ II РОССИйСКОГО НЕйРОХИРУРГИЧЕСКОГО ФОРУМА «НЕйРООНКОЛОГИЯ»Олюшин В.Е., Сакович В.П. ...........................................................93

ПРАВИЛА ДЛЯ АВтОРОВ ...........................................................95

ПОДПИСНОй ЛИСт ......................................................................97

EPILEPTOGENESIS AND THE STRUCTURAL AND FUNCTIONAL STABILITy OF GLUTAMATE AMPA RECEPTORS IN THE CONDITIONS OF CHANGES IN CEREBRAL CIRCULATION Ochkolyas V.N. .................................................................................62

HEMORRHAGIC COMPLICATIONS DURING EMBOLIZATION OF ARTERIOVENOUS MALFORMATIONS (AVM) wITH ONyX COMPOSITIONSinitsyn P.S., Ivanov A.y., Panuncev V.S., Petrov A.E 69

SPINAL CORD STIMULATION IN CHRONIC PAIN SyNDROMESSufianov A.A., Churkin S.V., Shapkin A.G. ..................................... 75

PRactice

USING A POSTERO-LATERAL (FAR-LATERAL) APPROACH FOR BENIGN EXTRAMEDULLAR TUMORS OF THE CRANIOVERTEBRAL JUNCTION AND UPPER CERVICAL SPINEBazhanov S.P., Guljaev D.A., Ostrovskiy V.V., Norkin I.A. ..............................................................80

Discussion Pool

EPILEPSy, PERIODS OF BRAIN EPILEPTIZATION AND RESISTANT FORMS. TOPICAL ISSUES OF CONSERVATIVE AND SURGICAL TREATMENT AND SEIZURE CONTROLGromov S.A., Kasumov V.R., Kasumov R.D. ..................................84

6

Том V, № 4, 2013Оригинальные сТаТьи


Цель РабоТы. Выработать тактику хирургического лечения повреждений грудопоясничного перехода по-звоночника в зависимости от вида повреждения и тяжести неврологического дефицита.

МаТеРиалы и МеТоды. Приведены результаты лечения 132 пациентов с повреждениями позвонков гру-допоясничного перехода. 83 пациентам произведены декомпрессия и стабилизация из заднего доступа, 9 паци-ентам - одноэтапный передне-боковой спондилодез, 40 пациентам - комбинированное хирургическое лечение с применением передне-боковых и заднего доступов.

РезульТаТы лечения оценивались по динамике неврологического дефицита при осложненных повреждени-ях, коррекции деформации позвоночника, состоятельности спондилодеза в ближайшем и отдаленном периодах. хорошие и удовлетворительные результаты чаще наблюдались после выполнения переднего и комбинирован-ного спондилодеза. наибольший удельный вес несостоятельности спондилодеза наблюдался у пациентов с по-вреждениями типа а3 и В по классификации ао, оперированных из заднего доступа. основной причиной такой ситуации стала недооценка потери опороспособности вентральных опорных структур при планировании опера-тивного лечения.

ВыВоды. Выбор метода хирургического лечения с учетом характера повреждений грудопоясничного отде-ла позвоночника, выраженности неврологического дефицита, тяжести сопутствующих повреждений позволяет снизить хирургическую агрессию, способствует наиболее полноценной стабилизации позвоночника, устранению компрессии спинного мозга, повышает надежность стабилизации в отдаленном периоде.

ключеВые слоВа: травма позвоночника, хирургическое лечение, комбинированный спондилодез.

obJectiVe. to work out the surgical tactics for the thoracolumbar junction injuries depending on the type of injury, severity of neurologic deficit.

MateRials and methods. 132 patients with thoracolumbar spine junction injuries have been treated. 83 of them underwent decompression and instrumentation with posterior approach, 9 cases - single-stage antero-lateral fusion and decompression, in 40 patients combined posterior-anterior operations were performed.

Results. evaluation of the results included neurologic deficit dynamics in complicated injuries, correction of kyphotic deformity and spine stability in short-time and long-time periods. good and satisfactory results were more frequent after anterior and combined operations. the highest percentage of fusion failure was observed in patients with injuries of a3 and b types ( ao classification), operated from posterior approach. the main reason of this situation was an insufficient evaluation of loss of stability by anterior vertebral structures.

conclusions. the choice of surgical method for thoracolumbar spine junction injuries, based on the type of injury, severity of neurologic deficit and combined injuries allows to decrease surgical aggression, gain the valuable decompression and stabilization of injured vertebral segment and increases the reliability of fusion in long-time period.

KeywoRDs: spine injury, surgical treatment, combined fusion

Повреждения грудного и поясничного отде-лов в общей структуре травмы позвоночника со-ставляют до 70,5% (Захаров Д.В., 2003). При этом до 53% данной локализации повреждений при-ходятся на позвонки грудо-поясничного пере-хода - Th11, Th12, L1, L2 позвонки (Shang-won yu. et al, 2002; Van Herk B., 2009; Слынько Е.И.

хиРуРгическое лечение ПоВРеждений гРудоПоЯсничного оТдела ПозВоночника

берснев В.П., драгун В.М., Шакуров а.л. СЗГМУ им. И.И. Мечникова,

Санкт-Петербург

suRgical tReatMent oF tHoRacoluMbaR sPine inJuRiesbersnev V.P., Dragun V.M., shakurov a.l.

North-western State Medical University n. a. I.I. MechnikovSaint Petersburg

с соавт, 2008; Дулаев А.К. с соавт, 2009; Шульга А.Е., 2009). По данным литературы, средний воз-раст пострадавших колеблется от 27,9 до 34,5 лет (Дзукаев Д.Н., 2007; Слынько Е.И., 2003; Moon M.S., 2003). По механизму травмы повреждения, пре-имущественно, получены в результате ДтП и па-дения с высоты (Слынько Е.И., 2003; Млявых С.Г.,

7

Том V, № 4, 2013Берснев В.П. с соавт.


2009). Повреждение спинного мозга и его корешков на этом уровне ведет к стойкому неврологическо-му дефициту и высокому проценту инвалидизации (Захаров Д.В., 2003; Коновалов А.Н. и соавт., 1994). Нестабильность в поврежденных сегментах ведет к поздней и неполноценной реабилитации пострадав-ших. требования к оперативному вмешательству - это полноценная декомпрессия спинного мозга и надежная стабилизация оперированного сегмента позвоночника с целью наиболее ранней и полно-ценной реабилитации пострадавшего (тиходеев С.А., 2005; Ветрилэ С.т., 2004; Gradl G., 2006).

Наиболее распространенная в настоящее время классификация повреждений позвонков грудного и поясничного отделов позвоночника - классификация AO/ASIF (Magerl F., 1994). Она удобна для описания повреждения, создает возможность единого опреде-ления характера повреждения, а также эффективна в определении тактики хирургического лечения. В своих работах Рерих В.В. и соавт., 2009; Lukas R., 2007; Плахин Е.В., 2002; Ветрилэ С.т. и соавт., 2010 используют классификацию AO для описания по-вреждений и определяют выбор вида хирургической коррекции с ее учетом. так, по данным Рерих В.В. и соавт., 2009, лучшие результаты лечения неста-бильных повреждений, преимущественно типов В и С по классификации АО, достигаются при этапных комбинированных вмешательствах - моносегмен-тарной транспедикулярной фиксации с коррекцией посттравматической деформации из дорсального доступа и вентральной стабилизации для достиже-ния равновесия в зоне спондилодеза.

Общепринятой для оценки неврологических на-рушений при ПСМт является шкала ASIA (Chicago, 2000). При наличии неврологического дефицита, обусловленного компрессией позвоночного канала, показана декомпрессия спинного мозга и сосуди-стых образований (Гринь А.А., 2008; Дзукаев Д.Н., 2008; Dashti H. et al., 2005). По мнению Гринь А.А. (2008), оперативное вмешательство должно быть выбрано таким образом, чтобы в один этап выпол-нить декомпрессию и надежную стабилизацию, т. е. оптимально прибегать к одноэтапным передним декомпрессивно-стабилизирующим операциям. С другой стороны, более полноценная ревизия со-держимого позвоночного канала и пластика тМО вы-полнимы при использовании задних и задне-боковых доступов (Дзукаев Д.Н., 2007; Kim D.H. et al, 2009).

Дискутабельным аспектом является хирурги-ческая тактика при наличии выраженного пост-травматического стеноза позвоночного канала и отсутствии неврологического дефицита. так, по данным Шульга А.Е., 2009, тиходеева С.А., 2005, обязательно выполнение декомпрессии позво-ночного канала при наличии дефицита просвета более 30% и признаках компрессии тМО по дан-ным МРт. Dashti H. et al., 2005, напротив, счита-ют выполнение декомпрессии в подобных случаях нецелесообразным.

Среди методов задней стабилизации позво-ночника в настоящее время наиболее распростра-ненным является транспедикулярная фиксация. Большое количество исследователей накопили значительный опыт применения данной методики и отмечают высокую эффективность, относитель-ную безопасность и надежность применения тПФ (Jindal N. et al., 2012; Pim P. Oprel, 2010; Плахин Е.В., 2002; Ветрилэ С.т., 2001; Мазуров С.А., 2007). так, Ветрилэ С.т. и соавт., 2001, считают, что при «взрывных» переломах в грудопоясничном отде-ле позвоночника, особенно свежих (менее 1 мес.), тПФ является методом выбора. Все же, по мнению авторов, в случае значительного разрушения тела позвонка и неустраненного стеноза позвоночного канала желательно реконструировать переднюю опорную колонну.

Ряд работ посвящен осложнениям тПФ. Миграция и перелом винтовых транспедикуляр-ных конструкций наблюдается в 2,8-11%, а потеря коррекции кифотической деформации - в 2-15 град. (Афаунов А.А. и соавт., 2005; Валеев Е.К., 2005). В основе профилактики возможных ошибок и ос-ложнений транспедикулярной фиксации позво-ночника, по мнению авторов, лежит оптимизация оперативного приема, детальное предопераци-онное планирование. Дулаев А.К. и соавт, 2009, проанализировав основные причины неудовлетво-рительных результатов операций на грудном и по-ясничном отделах позвоночника, пришли к выводу, что большинство ортопедических и неврологиче-ских послеоперационных осложнений возникает ввиду недооценки степени тяжести костной де-струкции и неадекватной стабилизации.

При необходимости укрепления вентральных опорных структур данное вмешательство может быть произведено из передне-боковых, задне-боко-вых и задних доступов. К преимуществам перед-них и передне-боковых доступов Гринь А.А., 2008; D’Aliberti G.et al., 2008 относят широкий угол обзора позвоночного канала, возможность одномоментно выполнить полноценную декомпрессию позвоноч-ного канала, обеспечить более надежную стаби-лизацию позвоночника. В то же время Mulier S. et al., 1998 сообщают о 7% торакальных транзитор-ных осложнений после трансторакальных опера-ций (пневмо-, хило-, гидроторакс, ателектаз).

Chou D. et al., 2009; Eicker S. et al., 2012 сооб-щают о высокой эффективности и безопасности транспедикулярной корпэктомии, указывают на возможность проведения комбинированого спон-дилодеза в ходе одного вмешательства. Been H.D., Bouma G.J., 1999, yazici M. et al., 1996 говорят об отсутствии адекватной декомпрессии позвоночно-го канала в ходе ляминэктомии. Достаточной де-компрессии позвоночного канала, по их мнению, можно добиться, используя задне-боковой транс-педикулярный либо передний доступы.

8



таким образом, нет единого мнения в применении различных методов хирургической коррекции повреж-дений грудопоясничного перехода позвоночника. При каких повреждениях достаточно одноэтапного лечения, а какие критерии указывают на необходимость про-ведения комбинированных операций? Какой доступ к вентральным опорным структурам является оптималь-ным? Всегда ли необходимо выполнять декомпрессию позвоночного канала при наличии посттравматическо-го стеноза и отсутствии неврологического дефицита?

цель работы. Выработать тактику хирургиче-ского лечения повреждений грудопоясничного перехода позвоночника в зависимости от вида по-вреждения и тяжести неврологического дефицита.

Материалы и методы.За период с 2007 по 2013 годы в нейрохирургиче-

ском отделении ЛОКБ оперировано 132 пострадавших с повреждениями грудопоясничного перехода позво-ночника (Th11-L2 позвонки). По половому составу мужчин было 86 (65,1%), женщин 46 (34,9%). Возраст пациентов колебался от 17 до 73 лет и составил в среднем 36,6 лет. Распределение по видам травмы: до-рожно-транспортное происшествие встречалось в 42 (31,9%) наблюдениях, падение с высоты - 58 (43,9%), падение с высоты роста - 14 (10,6%), прямое насилие на спину - 18 (13,6%). Повреждения Th11 позвонка выяв-

лены у 8 (6,1%), Th12 позвонка у - 27 (20,5%) больных, L1 – у 61 (46,2%), L2 – у 20 (15,1%). Множественные по-вреждения отмечены у 16 (12,1%) пострадавших.

Сочетанные повреждения были в 70 (53%) случа-ях. ЗПСМт сочеталась с ЧМт в 53 (40,2)%, травмой грудной клетки - в 36 (27,3%), повреждениями орга-нов брюшной полости - в 23 (17,4%), переломами ко-стей конечностей и таза - в 29 (22,0%) наблюдений.

Применялись методы обследования: клини-ко-неврологический (n-132), рентгенологический (n-132), компьютерно-томографический (n-106), магнитно-резонансно-томографический (n-83).

Все больные были разделены в ходе исследова-ния на три группы:

1. Пациенты, которым произведена стабилиза-ция и декомпрессия из заднего доступа

2. Пациенты, которым произведена стабилиза-ция и декомпрессия из передне-бокового доступа

3. Пациенты, которым произведена стабилиза-ция и декомпрессия из комбинированного доступа

В остром периоде (первые 3 суток) оперирова-но 15 (11,4%) пациентов, раннем (3-28 сутки) - 64 (48,5%), промежуточном (4 нед.-3 мес.) – 53 (40,1%). Характер повреждения позвонков оценивали по классификации AO. Распределение по характеру повреждений позвонков представлено в таблице 1.

Таблица 1 Распределение больных по классификации ао

Вид поврежденияпо классификации ао

группы сравнения

гр 1 гр 2 гр 3 итого

А1.2 27 (32,6%) - - 27 (20,4%)А1.3 17 (20,5%) 1 (11,1%) 2 (5,0%) 20 (15,2%)А2.2 2 (2,4%) - - 2 (1,5%) А2.3 4 (4,8%) - - 4 (3,0%)А3.1 11 (13,3%) - - 11 (8,3%)А3.2 6 (7,2%) 2 (22,2%) 6 (15,0%) 14 (10,6%)А3.3 4 (4,8%) 6 (66,7%) 6 (15,0%) 16 (12,1%)В1.1 2 (2,4%) - - 2 (1,5%)В1.2 5 (6,0%) - 11 (27,5%) 16 (12,1%)В2.1 - - - -В2.2 2 (2,4%) - 2 (5,0%) 4 (3,0%)В2.3 3 (3,6%) - 4 (10,0%) 7 (5,3%)В3.1 - - 1 (2,5%) 1 (0,8%)В3.2 - - - -В3.3 - - - -С1.1 - - 3 (7,5%) 3 (2,3%)С1.2 - - 1 (2,5%) 1 (0,8%)С1.3 - - 3 (7,5%) 3 (2,3%)С2.1 - - 1 (2,5%) 1 (0,8%)

Итого 83 (100%) 9 (100%) 40 (100%) 132 (100%)

9



тяжесть неврологического дефицита оценива-лась по шкале ASIA. Распределение пострадавших по видам операций в зависимости от группы по ASIA представлено в таблице 2.

Из таблиц 1 и 2 следует, что задняя стабилиза-ция и декомпрессия выполнялась, в основном, боль-ным с относительно нестабильными переломами тел позвонков - 53,1% (тип А1, А2 по классифика-ции АО, группа). В 39,7% операции из заднего до-ступа производились пострадавшим с переломами типа А3, В и С по классификации АО. Одноэтапные передние декомпрессивно-стабилизирующие опе-рации производились пациентам со значительным разрушением тела позвонка при интактном заднем опорном комплексе (тип А3 по классификации АО). Комбинированные вмешательства выполня-лись пострадавшим с абсолютно нестабильны-ми повреждениями (тип В и С по классификации АО), а также пациентам с повреждениями типа А1.3 и А3, когда одноэтапный вентральный спон-дилодез невозможно было произвести в остром и раннем периодах травмы. Произведен анализ кор-реляции тяжести неврологического дефицита с типом повреждения. Корреляционный анализ по-казал, что наибольший удельный вес осложненной ПСМт (группы A-D по шкале ASIA) наблюдается при повреждениях типа В и С по классификации АО - 51,8% и 83,3% соответственно.

Из заднего доступа при неосложненных по-вреждениях выполнялась транспедикулярная фик-сация поврежденного сегмента позвоночника. При наличии признаков компрессии нервных струк-тур по данным Кт и неврологического дефицита производилась транспедикулярная фиксация в сочетании с ляминэктомией у 9 (10,8%), в сочета-нии с циркулярной декомпрессией позвоночного канала - в 4 (4,8%) (n=83). В 11 (13,2%) случаях при неосложненном характере компрессионных переломов тел позвонков (АО тип А1.2 - 10 случаев и А1.3 - 1 случай) применялась вертебропласти-ка тела сломанного позвонка самостоятельно – 8 (9,6%) случаев, и в сочетании с транспедикуляр-ной фиксацией - 3 (3,6%) случая.

Для одноэтапной передней стабилизации позво-ночника использовались костный аутотрансплан-тат – 5 (55,5%) случаев, титановый кейдж – 4 (44,5%) случая (n=9). Во всех случаях одноэтапный перед-

ний корпородез дополнялся фиксацией титановой межтеловой пластиной. Декомпрессия позвоноч-ного канала производилась в объеме корпэктомии сломанного позвонка, удалении свободных костных отломков, фрагментов пульпозного ядра смежных со сломанным позвонком межпозвонковых дисков.

При комбинированном виде оперативного ле-чения первым этапом нами выполнялась транс-педикулярная фиксация поврежденного сегмента, в 8(20%) случаях (при наличии неврологического дефицита) дополненная декомпрессией позвоноч-ного канала (n=40). Пластика тМО производилась только при выявлении ее повреждений - в 3 (7,5%) наблюдениях. Второй этап оперативного лечения производился в сроки от 7 до 22 суток с момента первой операции. Длительность интервала между операциями зависела от сопутствующих повреж-дений, соматического статуса пациента. При вы-полнении второго этапа устраняли все факторы передней компрессии позвоночного канала (клин Урбана, свободные костные отломки в просвете позвоночного канала, травматические межпозвон-ковые грыжи), корпородез осуществлялся костным аутотрансплантатом - в 28 (70%) либо титановым кейджем - в 12 (30%), без дополнительной фикса-ции межтеловыми пластинами (n=40).

Результаты и обсуждение.Результаты лечения проанализированы в сро-

ки от 6 мес. до 2 лет и оценивались по нескольким критериям.

Неврологический исход оценивался по шкале ASIA. Оценка динамики неврологических наруше-ний проводилась у пациентов, исходно входивших в группы A-D. Неврологический результат расце-нивался как хороший в случае изменения невро-логических расстройств более чем на одну группу по шкале ASIA, удовлетворительный - переход по-страдавшего на одну группу. В первой группе не-врологически хороший результат отмечен - 2(10%), удовлетворительный результат - 5 (25%), без дина-мики неврологической симптоматики – 13 (65%) наблюдений (n=20). Углубления неврологической симптоматики не было.

Во второй группе неврологически хороший ре-зультат - 1 (14,3%), удовлетворительны - 3 (42,85%), без динамики неврологической симптоматики - 3 (42,85%) наблюдений (n=7).

Таблица 2Распределение больных по шкале asia

группа asiaгруппа сравнения A b c D e итого

Гр 1 4(4,8%) 5(6,1%) 3(3,6%) 8(9,6%) 63(75,9%) 83(100%)Гр 2 1(11,1%) 4(44,5%) 2(22,%) - 2(22,2%) 9(100%)Гр 3 6(15%) 5(12,5%) 6(15%) 3(7,5%) 20(50%) 40(100%)

итого 11 14 11 11 85 132

10



В третьей группе неврологически хороший ре-зультат - 4 (23,5%), удовлетворительный - 6 (35,3%), без динамики неврологической симптоматики - 7 (41,2%) наблюдений (n=17).

Состоятельность спондилодеза оценивалась рентгенологически и клинически. Процент несо-стоятельности спондилодеза в виде нарастания кифотической деформации, поломки или мигра-ции конструкций в первой группе зависел от типа повреждения. так, в сроки от 6 до 12 мес. после операции у пациентов с переломами типа А1.2, А2.2 вышеуказанные осложнения выявлены у 3 (6,0%) пациентов (n=50). При повреждениях типа А3 и В по классификации АО в течение года по-сле операции подобные осложнения возникли у 4 (12,1%) больных (n=33). Во второй группе у 1 пациента кифотическая деформация наросла до дооперационного уровня ввиду проседания кост-ного аутотрансплантата. Миграции конструкции в данном случае не наблюдалось. В третьей группе в 1 (2,5%) случае отмечено проседание титанового кейджа с незначительным (до 5 град.) нарастанием кифотической деформации от послеоперационной. Миграция стабилизирующей конструкции в тре-тьей группе отмечена в 1 (2,5%) случае. Среднее время операций составило в первой группе 67 мин., во второй - 135 мин., в третьей - 176 мин. Средняя интраоперационная кровопотеря составила 153, 986 и 1205 мл в 1, 2 и 3 группах соответствен-но. Статистически достоверно (р<0,05) меньшее время операции и интраоперационная кровопотеря наблюдались при задних декомпрессивно-стабили-зирующих операциях.

Произведен анализ частоты некоторых ослож-нений раннего послеоперационного периода об-щего характера в зависимости от вида операции, представленный в таблице 3.

Результаты исследования показали, что невро-логические исходы были достоверно (р<0,05) луч-ше в группах 2 и 3 по сравнению с первой, причем результаты в группах 2 и 3 практически одинако-

вы. это свидетельствует о более полноценной де-компрессии позвоночного канала из вентрального доступа. Наибольший удельный вес несостоятель-ности спондилодеза наблюдался у пациентов с по-вреждениями типа А3 и В по АО, оперированных из заднего доступа. Основной причиной такой ситуации стала недооценка потери опороспособ-ности вентральных опорных структур при плани-ровании оперативного лечения. Во второй группе причиной единственного случая вторичного нарас-тания кифотической деформации стало несоблюде-ние больным врачебных рекомендаций. В третьей группе пострадавших процент несостоятельности стабилизирующих конструкций был наимень-шим по сравнению с другими. Мы связываем это с укреплением во время операции всех опорных комплексов, что сводит к минимуму вероятность несостоятельности спондилодеза. Осложнения воспалительного характера, выраженный болевой синдром и осложнения со стороны органов груд-ной полости были достоверно более частыми после выполнения вентрального спондилодеза. это, по нашему мнению, обусловлено вскрытием плевраль-ной полости при использовании трансторакально-го доступа и торако-френо-люмботомии, большим временем операции и большей интраоперационной кровопотерей в сравнении с задней стабилизацией и декомпрессией.

Клинические примеры: Пример 1.Больной З. 29 лет поступил в НХО ЛОКБ на 20 сут-

ки с момента кататравмы (падение с 5 этажа) с диагно-зом: Сочетанная кататравма. ЗПСМт. Осложненный нестабильный (AO/ASIF А3.3, ASIA В) перелом L2 по-звонка. Нижняя параплегия. Нарушение функции та-зовых органов по типу задержки. ЗЧМт. Сотрясение головного мозга. ЗтГ. Ушиб обоих легких. Разрыв сегмента нижней доли левого легкого. Закрытый пе-релом 2-8 ребер с двух сторон.

В цРБ больному выполнена левосторонняя торакотомия, ушивание ран легкого. При по-ступлении в ЛОКБ в неврологическом статусе

Таблица 3осложнения раннего послеоперационного периода

Вид осложнения

количество случаев (% от общего числа в группе)

гр 1(n=83) гр2(n=9) гр3(n=40)

Нагноение послеоперационной раны 1,9% 11,1% 3,5%

тромбоэмболия легочной артерии 1,2% 0% 2,5%

Болевой синдром 7 баллов и болеепо шкале ВАШ на 7 сутки

с момента операции3,6% 11,1% 7,5%

Гемоторакс 1,2% 0% 5,0%

Ателектаз сегмента легкого 1,2% 0% 5,0%

11



нижняя параплегия, гипестезия с L1 дерматома, мочеиспускание по катетеру. При выполнении Кт поясничного отдела позвоночника выявлен ком-прессионно-оскольчатый перелом тела L2 позвон-ка, дефицит просвета 75%.

С учетом характера повреждения больному произведено одноэтапное вмешательство: ретро-

перитонеальная декомпрессивная корпэктомия L2, корпородез L1-L3 костным аутотрансплантатом, титановой межтеловой пластиной (рис. 2).

Регресс неврологической симптоматики в виде нарастания движений в ногах до 3 баллов через 17 суток после операции, больной активизирован че-рез 12 суток после операции. На контрольных Кт положение имплантов правильное, декомпрессия позвоночного канала адекватная (рис. 3).

Через 6 мес. после операции наблюдалось вос-становление силы в нижних конечностях до 3-4 баллов, регресс тазовых нарушений.

Пример 2. Больная Ч. 24 года, поступила в НХО ЛОКБ на 10 сутки после кататравмы (падение с 3 эта-жа) с диагнозом: Сочетанная кататравма. ЗПСМт. Осложненный нестабильный (AO/ASIF В1.2, ASIA С) перелом L2 позвонка. Нижний парапарез. Нарушение функции тазовых органов по типу задержки. ЗЧМт. Сотрясение головного мозга. Закрытый перелом обеих пяточных костей. При поступлении в ЛОКБ состояние средней тяжести. В сознании, OD=OS, лицо симме-трично. Нижний парапарез до 2-3 баллов. Нижняя парагипестезия с L1 дерматома. Нарушение функции тазовых органов по типу задержки. Мочеиспускание по катетеру. Больной выполнена МРт поясничного отдела позвоночника (рис. 4), выявлен оскольчатый перелом L2 позвонка с внедрением костных фрагмен-тов в позвоночный канал, дефицит просвета 80%, раз-рыв межостистой связки на уровне L1-L2.

На 15 сутки с момента травмы больной про-изведен первый этап хирургического лечения: транспедикулярная фиксация L1-L3 позвонков. В послеоперационном периоде отмечался регресс тазовых нарушений, без динамики двигательных и чувствительных нарушений. Через 18 суток после

Рис. 3. кТ-томограммы больного з. после операции

Рис. 2интраоперацонные фотографии больного з.слева - этап доступа к телам позвонков, справа - вид раны после выполнения корпэктомии l2 позвонка.

Рис. 1кТ-томограммы больного з. до операции

Рис. 4.МР-томограммы больной ч. до операции

12



первой операции больной выполнен второй этап оперативного лечения: ретроперитонеальная де-компрессивная корпэктомия L2, корпородез L1-L3 титановым телескопическим кейджем (рис. 5).

Через 21 сутки с момента операции нарастание движений в ногах до 3-4 баллов, частичный ре-гресс чувствительных нарушений.

Через 6 мес. с момента операции двигательные, тазовые и чувствительные нарушения полностью регрессировали. Положение конструкции стабиль-ное. Отмечается частичная потеря редукции ки-фотической деформации до 20 град., клинически пациентом не ощущаемая.

Заключение. таким образом, выбор метода хи-рургического лечения с учетом характера повреж-дений грудопоясничного отдела позвоночника, выраженности неврологического дефицита, тяжести сопутствующих повреждений позволяет снизить хирургическую агрессию, способствует наиболее

Рис. 5.кТ больной ч. после комбинированного спондилодеза

полноценной стабилизации позвоночника, устране-нию компрессии спинного мозга, повышает надеж-ность стабилизации в отдаленном периоде.

При переломах типа А1, А2 по классификации АО более предпочтительны вмешательства из за-днего доступа как менее травматичные и несущие меньший процент осложнений раннего послео-перационного периода. При значительном разру-шении вентральных опорных структур (тип А3) необходимо производить их стабилизацию. Комбинированное оперативное лечение наиболее оправдано в случае сочетания повреждения вен-тральных и дорсальных опорных структур (тип В и С по классификации АО), когда необходимо обе-спечить стабилизацию всех опорных комплексов. При наличии неврологического дефицита, обу-словленного компрессией позвоночного канала, не-обходима передняя декомпрессия и стабилизация поврежденного сегмента.

литература

1. Афаунов А.А. Изучение стабильности транспедикулярного-ос-теосинтеза позвоночника в эксперименте / А.А. Афаунов., В.Д. Усиков., А.И. Афаунов и др.// Материалы X юбилейного Российского национального конгресса. СПб., 2005. - С.6

2. Валеев И. Е. Классификация осложнений транспедику-лярных операций позвоночника // травматология и орто-педия России: научно-практический журнал: актуальные вопросы травматологии и ортопедии, посвящ 100-летию со дня основания РНИИ тО им Р. Р. Вредена.- СПб.- 20-22 сент.2006.- 2006.- №2.- с.58.

3. Ветрилэ С. т.тактика лечения тяжелых повреждений по-звоночника с использованием современных технологий / С. т. Ветрилэ,С.В. Колесов, А. К. Борисов, А.А. Кулешов, В. В. Швец // Вестник травматологии и ортопедии им. Н.Н. Приорова. -2001.- №2.-c. 45-50.

4. Ветрилэ С.т., Хирургическое лечение переломов грудно-го и поясничного отделов позвоночника с использованием современных технологий / С. т. Ветрилэ, А. А. Кулешов // Хирургия позвоночника.-2004.- №3.-c. 33–39.

5. Гринь А.А. Хирургическое лечение больных с повреждени-ями позвоночника и спинного мозга при сочетанной травме: автореф. дисс. .докт. мед. наук /А.А. Гринь; НИИ скорой по-мощи им. Н.В. Склифосовского. М., 2008.- 48с.

6. Дзукаев Д. Н. Нестабильные повреждения грудопояснич-ного отдела позвоночника - возможно ли решение всех проблем одной операцией? / Д. Н. Дзукаев, Н. Е.Хорева // Нейрохирургия.-2007.-№4.- с. 29-35.

7. Дулаев А. К. Причины неудовлетворительных анато-мо-функциональных результатов лечения больных с переломами грудного и поясничного одтелов позвоноч-ника / А. К. Дулаев, И. Ш.Хан, М. Н. Дулаева // Хирургия позвоночника.-2009.- №2/- с.17-24.

8. Захаров Д. В. Хирургическое лечение острой позвоночно-спинномозговой травмы / Д. В.Захаров, В. э. Банашкевич, А. С. Елицкий //тихоокеанский медицинский журнал.- 2003.- No. 3.- с. 45-46.

9. Слынько Е. И. техника и результаты применения передних доступов при оперативном лечении травмы торако-люмбаль-ного отдела позвоночника / Е. И. Слынько, В. В. Соколов, В. В. Вербов // Украинский нейрохирургический журнал. -2003.-№4.- с. 66-72.

10. Слынько Е. И. Декомпрессивно-стабилизирующие операции с использованием переднебокового и комбинированного до-ступов по поводу торако-люмбального отдела позвоночника / Е. И. Слынько, А. Ю. Леонтьев, С. А. Парфенов // Украинский нейрохирургический журнал. -2008.-№1.- с. 38-43.

13



11. Коновалов А. Н. Нейротравматология / А. Н. Коновалов, Л. Б.Лихтерман, А. А. Потапов.- М. :Медицина, 1994.- с.31-35.

12. Матузов С. А. Современные технологии хирургическкого ле-чения травм грудопоясничного отдела позвоночника / С. А. Матузов, С. А. Рожанский, А. С. Шангин и др. // Бюллетень ВСНц СО РАМН.- 2007.- №4 с. 66-70.

13. Млявых С. Г. Хирургическая тактика при нестабильных изолированных и сочетанных повреждениях грудного и по-ясничного отделов позвоночника: автореф. дисс. канд. мед.наук / С. Г. Млявых;М., 2009.- 27с.

14. Плахин Е. В. Декомпрессивно-стабилизирующие операции при позвоночно-спинномозговой травме:автореф. дисс. канд. мед. наук / Е. В. Плахин; Курган.,2002.- 22с.

15. Рерих В. В. Остеопластика в системе лечения переломов тел грудных и поясничных позвонков / В. В.Рерих, М. А.Садовой, Ш. Н. Рахматиллаев // Хирургия позвоночника.- 2009.- №2.- с. 25-34.

16. тиходеев С. А.Мини-инвазивная хирургия позвоночника/ С. А. тиходеев.- СПб., 2005.- 95c.

17. Шульга А. Е. Оптимизация тактики хирургического лечения травматических повреждений в переходном грудопояснич-ном отделе позвоночника: автореф. дисс. канд. мед.наук / А. Е. Шульга; Саратов, 2009.- 27с.

18. AmericanSpinalInjuryAssociation/InternationalMedicalSocietyofParaplegia. InternationalStandardsforNeurologicaland Functional Classification of Spinal Cord Injury patients. American Spinal Injury Association. Chicago, IL; 2000.

19. Been H.D. Comparison of Two Types of Surgery for Thoraco-Lumbar Burst Fractures: Combined Anterior and Posterior Stabilisation Vs. Posterior Instrumentation Only / H. D. Been, G. J. Bouma // ActaNeurochir wien.- 1999.- Vol. 141.- p.349–357.

20. Dashti H. Decision making in thoracolumbar fractures / H. Dashti et al. // Neurology India.- 2005.- Vol.53.- Issue4.- p. 534-541.

21. Chou D.Transpedicularcorpectomy with posterior expandable cage placement for L1 burst fracture / Dean Chou, Vincent y. wang, Nalin Gupta // Journal of clinical neuroscience.- 2009/- Vol.16.- Issue 8.- p. 1069-1072.

22. D’Aliberti G. Talamonti et al.Anterior approach to thoracic and lumbar spine lesions: results in 145 consecutive cases / G. D’Aliberti //J Neurosurg Spine.-2008.-vol.9.-P 466–482.

23. Eicker S. O., Cornelius J. F. et al., 360-degree osteosynthesis via a posterolateraltranspedicular approach in high-risk patients / S. O.

Eicker, J. F. Cornelius et al // European Spine Journal.- 2012.- Vol. 21.- p.1207–1213.

24. Gradl G. Combined stabilization of thoracolumbar spine fractures / G. Gradl // European Journal of Trauma.-2006.-vol 32.- p. 249-252.

25. Jindal N.The role of fusion in the management of burst fractures of the thoracolumbar spine treated by short segment pedicle screw fixation / N. Jindal, S. S. Sankhala, V. Bachhal// The journal of bone and joint surgery.- 2012.- №8.-р.1101-1106.

26. Kim D. H. Minimally invasive posterolateral thoracic corpectomy: cadaveric feasibility study and report of four clinical cases / D. H. Kim, J. E. O’Toole, A. T. Ogden et al. // Neurosurgery.-2009.- vol. 64.- № 4.- p. 746–753.

27. Lukas R. Classification-related approach in the surgical treatment of thoracolumbar fractures / R. Lukas, J. Sram // Indian J Orthop.- 2007.-Vol. 41.- p.327-331.

28. Magerl F. A comprehensive classification of thoracic and lumbar injuries / F. Magerl, M. Aebi, S. D. Gertzbein et al. // Eur. Spine J.- 1994. -Vol. 3.- p. 184–201.

29. Moon M. S.Stabilisation of fractured thoracic and lumbar spine with Cotrel-Dubousset instrument / M. S. Moon, w. T. Choi // Journal of Orthopaedic Surgery.- 2003.- vol 11(1).-p. 59–66

30. Mulier S.Thoracic disc herniations: transthoracic, lateral or posterolateral approach? A review / S. Mulier, V. Debois // Surgical Neurology.- 1998.- Vol.49.- p. 599-608.

31. Oprel P. Combined anterior-posterior surgery versus posterior surgery for thoracolumbar burst fractures: a systematic review of the literature / Pim P. Oprel, w. E. Tuinebreijer et al.// The open orthopaedics journal.- 2010.- №4.- p.93-100.

32. Shang-won yu Surgical outcomes of short-segment fixation for thoracolumbar fracture dislocation/Shang-won yu, Kuo-Feng Fan et al. // Chang Gung Med J.- 2002.- Vol.25.- №4.- p. 253-258.

33. B. Van Herk, G. Leirs, J. Van Loon, Transpedicular bone grafting as a supplement to posterior pedicle screw instrumentation in thoracolumbar burst fractures // ActaOrthop. Belg.- 2009.- Vol.75.- p. 815-821.

34. yazici M. Canal Remodeling in Burst Fractures of the Thoracolumbar Spine: a Computerized Tomographic Comparison Between Operative and Nonoperative Treatment / M. yazici, B. Atilla, S. Tepe, A. Calisir // J Spinal Disord.- 1996.- Vol.9.- p. 409–413.

14



РеТРосПекТиВный анализ исходоВ 493 случаеВоТкРыТой ПоЯсничной МикРодискЭкТоМии

бикмуллин В.н.1, клиценко о.а.3, Руденко В.В.1, Шулёв ю.а.2,3

1. РНИИтО им. Р.Р. Вредена2. Городская многопрофильная больница №2

3. СЗГМУ им. И.И. Мечникова, Санкт-Петербург

RetRosPectiVe stuDy oF outcoMes oF 493 cases oF oPen luMbaR MicRoDiscotoMybikmullinV.n.1, Klitsenkoo.a.3, RudenkoV.V.1, shulyovyu.a.2,3

1Russian Research Institute of Traumatology and Orthopedics n. a. R.R. Vreden2City Multihospital №2

3North-western State Medical University n. a. I.I. MechnikovSaint Petersburg

акТуальносТь. При отсутствии методики, позволяющей добиться сравнимых функциональных исходов при такой же частоте использования, как при микродискэктомии, понимание реального процента успешных операций представляется важным для пациентов и врачей, страховых компаний и медицинских экономистов.

Цель исследоВаниЯ. определить частоту успешных операций при выполнении открытой поясничной микродискэктомии.

МаТеРиалы и МеТоды. Ретроспективное исследование. 493 пациента (мужчин – 232/47,1%, женщин – 261/52,9%) в возрасте от 23 до 82 лет (средний 49.5 + 0,47). оценочные инструменты: пятисоставная визуально-аналоговая шкала оценки боли отдельно для спины и для ноги, индекс oswestry, шкала оценки повседневной деятельности и возвращения к труду, шкала удовлетворенности результатами хирургии.

РезульТаТы. отмечен низкий процент осложнений: реопераций - 2,7%, интраоперационной травмы нервного корешка - 0,6%, повреждения твердой мозговой оболочки - 1,36%, дисцитов - 0,9%. оценка исходов набором инстру-ментов дает более наглядное представление об эффективности операции. дизайн оценочного инструмента влияет на итоговую оценку функционального исхода. наиболее высокий процент успешных операций отмечен в первые два года после операции (81-97%), среди пациентов возрастной группы от 25-37 лет (92-100%), у менеджеров с высшим образо-ванием (89-100%). более низкий процент успешных операций отмечен у пациентов с начальным и средним уровнем об-разования - 29-41% по шкале повседневной деятельности, 57% по шкале удовлетворенности результатами хирургии; у представителей тяжелого физического труда - 65% по шкале повседневной деятельности, 71-79% по уровню боли.

заключение. Результаты настоящего исследования подтверждают, что открытая микродискэктомия является безопасной и эффективной процедурой. Полученные данные свидетельствуют, что прогнозируемая частота успешных операций 85-90% является реалистичной. При прогнозе исхода и учете данных следует учитывать возраст пациента, его образовательный уровень, особенности профессиональной деятельности, сроки послеоперационного периода.

ключеВые слоВа: Микродискэктомия, поясничный отдел позвоночника, исход.

bacKgRounD. in presence there is no alternative procedure to open lumbar mircodiscectomy to achieve comparable functional outcomes at the same frequency of use. widespread using of microdiscectomy defines necessity of understanding its success rate as for patients and physicians, and insurance companies and healthcare economists.

tHe goal. to define success rate of open lumbar microdiscectomy. MateRial. Retrospective study. 493 patients underwent microdiscectomy. assessment instruments: five-component

visual analogue scale, index oswestry, scale evaluating ability to perform activity of daily living and return to work, and scale to ascertain patients satisfaction with results of surgery.

Results. Rate of complications were low: reoperations - 2,7%, nerve palsy - 0,6%, dural tear - 1,36%, diskitis - 0,9%. outcome assessment by set of instruments provides more clear vision about effectiveness of surgery. Design of assessment tool affects the resulting score. Highest success rate took place in first two years after surgery (81-97%), in patients 25 – 37 years old (92 – 100%), in managers with higher education (89-100%). low success rate took place in patients with initial and secondary education - 29 - 41% according to scale of activity of daily living, 57% according to scale of satisfaction; in heavy workers - 65% according to activity of daily living scale, 71-79% according to pain level.

conclusion. this study confirms safety and effectiveness of open microscopic microdiscectomy. in our opinion successful outcome range 85-90% looks realistic. in predicting the outcome it should be taken into account patient’s age, his level of education, features of occupational category, time after surgery.

KeywoRDs: lumbar spine, microdiscotomy, outcomes.

15

Том V, № 4, 2013Бикмуллин В.Н. с соавт.

Российский НейРохиРуРгический жуРНал имени профессора а.л. Поленова

Поясничная микродискэктомия, впервые предло-женная Mixter и Barr [1] и претерпевшая значительные изменения с внедрением в повседневную практику современных принципов микрохирургической тех-ники, описанными Caspar, yasargil и williams [2,3,4] по-прежнему остается наиболее широко применяемой операцией по поводу радикулопатии с клиническими проявлениями ишиаса. Например, в США выполняет-ся около 260000 дискэктомий в год [5.6]. В стационаре, где выполнено данное исследование, в течение года вы-полняется 650-700 поясничных микрохирургических невральных декомпрессий в поясничном отделе. При отсутствии другой альтернативной хирургической ме-тодики, позволяющей добиться сравнимых функцио-нальных исходов при такой же частоте использования, понимание реального процента успешных операций представляется важным как для пациентов и врачей, так и для страховых компаний и медицинских экономи-стов. В большинстве публикаций, посвященных про-блеме оценке исходов поясничной микродискэтомии, частота успешных операций имеет диапазон от уме-ренной – 75-80% [7,8,9,10,11,12] до высокой – 90-95% [13,14,15,16] . Как правило, в этих исследованиях ис-пользовалась одна оценочная шкала. Количество ис-следований, в которых применялся набор оценочных инструментов, ограничено [17,18]. Учитывая требова-ния современной медицины, предъявляемые к оценке исхода лечения, мы предприняли ретроспективный анализ результатов открытой микроскопической ми-

кродискэктомии, выполняемой в условиях нейрохи-рургического отделения городской многопрофильной больницы, набором оценочных инструментов.

Материал и методы. Материал настоящего ис-следования представлен 493 пациентами (мужчин – 232/47,1%, женщин – 261/52,9%), в возрасте от 23 до 82 лет (средний 49,5 + 0,47). Все пациенты были проопериро-ваны в нейрохирургическом отделении №1 Городской Бюджетной Многопрофильной больницы №2 в Санкт-Петербурге. Основным хирургическим по-собием была микродискэктомия, которая при не-обходимости дополнялась фораминотомией или

медиальной фасетэктомией. Все операции были вы-полнены с применением операционного микроскопа.

Оценочные инструменты. 1.Болевой синдром оценивался оригинальной пятисоставной визуально-аналоговой шкалой (ПВАШ) отдельно для спины и для ноги [19]. В качестве ведущего критерия оценки боли были выбраны обобщенная оценка боли (ООБ) отдельно для ноги и поясницы и доминирующая обобщенная оценка боли (ДООБ), показавшие наи-большие уровни достоверности и надежности [20].

2. Индекс нетрудоспособности Oswestry (версия 2.1а) [21]. 3. Оценка повседневной деятельности и воз-вращения к труду [11].

1) Отличное состояние (нет ограничений в повсед-невной деятельности). 2) Хорошее состояние (имеется одно или более маленькое ограничение, но большая часть повседневной деятельности или работы мо-жет быть выполнена). 3) Посредственное состояние (имеется одно или более ограничение, которое значи-тельно препятствует повседневной деятельности или работе). 4. Нетрудоспособен (полностью неспособен выполнять повседневную деятельность или работу). 4.Удовлетворенность результатами хирургии.1) Полностью удовлетворён. 2) Удовлетворён, но с ма-ленькими оговорками. 3)Удовлетворён частично и с большими оговорками. 4) Полностью не удовлетворён.

Интервальные значения оценочных инструмен-тов, соответствующие успешной операции, представ-лены в таблице 1.

Частота успешных операций оценивалась в различ-ные сроки после операции, в зависимости от возраста, уровня микродискэктомии, уровня образования, осо-бенностей профессиональной деятельности.

Методы статистического анализа. Для статисти-ческой обработки полученных клинических данных использовалась компьютерная система STATISTICA for windows (версия 5.5 Лиц. №AXXR402C29502 3FA). В характеристике количественных показате-лей представлены средние значения со стандартной ошибкой среднего (M + m).

оценочный инструмент интервалшкалы

интервал«успешного исхода»

ПВАШдля ноги

для спиныДООБ

0 – 100 – 100 – 10

0 – 40 – 40 – 4

Индекс Oswestry 0 – 100 0 – 40

Удовлетворенность результатами хирургии 0 – 4 1 – 2

Оценка повседневной деятельности и возвращения к труду 0 – 4 1 – 2

Таблица 1инструменты, использованные для оценки исхода операции

16



Результаты. Большинство микродискэктомий было выполнено на одном уровне (L3/L4 - 22/4,5%; L4/L5 - 220/44,6%; L5/S1 - 231/46,9 %, на двух уров-нях - 20/4,1%). Частота периоперационных ослож-нений и частота реопераций по поводу повторного грыжеобразования проанализированы в 1246 после-довательно выполненных в период с 1998 по 2004 год микродискэктомий (таблица 2).

Время после операции (таблица 3). Согласно всем оценочным инструментам, максимальная частота успешных операций отмечена в первые два года по-сле микродискэктомии – 97,2% при оценке исхода индексом Oswestry и шкалы удовлетворенности ре-зультатами хирургии. По уровню болевого синдрома частота успешных исходов имеет небольшой разброс и составляет 85-88%. Наименьшая частота успеха получена при использовании шкалы оценки повсед-невной деятельности и возвращения к труду – 80,6%. В последующие годы стабильно высокой остается ча-стота успешных исходов согласно индексу Oswestry – 88-90% и шкале удовлетворенности результатами хирургии – 89-92%. По уровню ООБ в ноге частота успешных исходов меньше, но остается стабильной во все изучаемые периоды – 83-85%. По уровню ООБ в спине и ДООБ отмечается снижение частоты успе-ха до умеренных значений в сроки от 49 до 72 меся-

осложнение частота

Реоперация по поводу повторного грыжеобразования на том же уровне и стороне

2,73% / 34 *

Неврологический дефицит, связанный с интраоперационным повреждением нервного корешка

0,6% / 7

Интраоперационная ликворрея 1,36% / 16

Дисцит 0,9% / 11

Таблица 2частота периоперационных осложнений и реопераций (%/абс)

инструментВремя после операции (месяцы).

12 –24 n = 72

25 – 48n = 106

49 – 72 n = 135

> 72N = 180

ООБ в ноге 87,5%/63 84,9%/90 83,0%/112 83,3%/150

ООБ в спине 87,5%/63 84,0%/89 74,1%/100 86,0%/154

ДООБ 84,7%/61 77,3%/81 70,4%/94 76,5%/138

Oswestry 97,2%/70 89,6%95 88,2%/119 90,0%/162

Повседневная активность 80,6%/58 70,8%/75 67,4%/91 71,7%/129

Удовлетворенность 97,2%/70 89%/94 91,1%/123 92,2%/166

Таблица 3частота успешных операций в различные сроки послеоперационного периода (%/абс)

цев после операции до 74,1% и 70,4% соответственно. В этот период отмечена минимальная частота успеш-ных операций согласно шкале повседневной активно-сти – 67,4%. Значения частоты успеха в более поздние сроки послеоперационного периода сравнимы с тако-выми в период от 25 до 48 месяцев после операции.

Возраст (таблица 4). Анализ частоты успешных опе-раций в различных возрастных группах лишний раз до-казывает непреложную истину – чем моложе, тем лучше. В возрастной группе 25-37 лет при использовании индек-са Oswestry определяется абсолютный результат - 100% успешных операций. По другим оценочным критериям частота успешных операций достоверно выше по срав-нению с другими возрастными группами и составляет 92-96%. Наименьшая частота успешных операций от-мечена в возрастной группе 48-62 года. По уровню боли она составляет 70-80%, оставаясь достаточно высокой по индексу Oswestry – 85,9% и имея самые низкие зна-чения по шкале повседневной активности – 64,1%. Стоит отметить, что, несмотря на умеренные значения частоты успеха по уровню боли и низкие по шкале повседневной активности, 87% пациентов оставались удовлетворен-ными результатами хирургии. Примечателен факт уве-личения частоты успеха у пациентов старше 63 лет по всем оценочным критериям, кроме шкалы повседневной активности, по которой частота успеха составила 54,4%.

* Частота реопераций в первые пять лет после первичной операции.

17



инструментВозрастные группы

25 – 37n = 51

38 – 47n = 193

48 – 62n = 192

> 63n = 57

ООБ в ноге 94,1%/48 84,5%/163 79,9%/155 89,1%/49ООБ в спине 96,1%/49 84,5%/163 76,3%/148 85,2%/46

ДООБ 90,2%/46 78,2%/151 69,6%/135 79,6%/43Oswestry 100%/51 94,8%/183 85,9%/165 82,3%/47

Повседневная активность 92,2%/47 78,8%/152 64,1%/123 54,4%/31Удовлетворенность 96,1%/49 96,4%/186 87,0%/167 89,5%/51

Таблица 4частота успешных операций в различных возрастных группах (%/абс)

инструментуровень корешковой декомпрессии

L3-L4n = 22

L4-L5n = 220

L5-S1n = 231

2 уровняn = 20

ООБ в ноге 81,8%/18 83,6%/184 85,3%/197 80,0%/16ООБ в спине 81,8%/18 80,4%/176 83,1%/192 100%/20

ДООБ 77,3%/17 74,0%/162 77,9%/180 80,0%/16Oswestry 77,3%/17 90,5%/199 93,5%/216 70,0%/14

Повседневная активность 40,9%/9 71,4%/157 74,9%/173 70,0%/14Удовлетворенность 77,3%/17 89,1%/196 95,2%/220 100%/20

Таблица 5частота успешных операций в зависимости от оперированного уровня (%/абс)

инструментПрофессиональные группы

1n = 81

2n = 137

3n = 63

4n = 82

ООБ в ноге 92.6%/75 91,2%/125 87,3%/55 79,3%/65ООБ в спине 93,8%/76 88,3%/121 81%/51 78,1%/64

ДООБ 88,9%/72 85,4%/117 76,2%/48 70,7%/58Oswestry 100%/81 95,6%/131 100%/63 96,3%79

Повседневная активность 95,1%/77 86,1%/118 82,5%/52 64,6%/53Удовлетворенность 100%/81 97,1%/133 93,7%/59 93,9%/77

Таблица 6частота успешных операций в зависимости в различных профессиональных группах (%/абс)

Таблица 7частота успешных операций в зависимости от уровня образования (%/абс)

инструментуровень образования

1n = 7

2n = 34

3n = 211

4N = 237

ООБ в ноге 85,7%/6 76,5%/26 79,3%/168 90,3%/214ООБ в спине 85,7%/6 76,5%/26 74,9%/158 90,7%/215

ДООБ 85,7%/6 70,6%/24 68,7%/145 84,0%/199Oswestry 85,7%/6 82,4%/28 88,2%/187 94,5%/224

Повседневная активность 28,6%/2 41,2%/14 67,5%/143 81,4%/193Удовлетворенность 57,1%/4 85,3%/29 91,5%/ 94,9%/225

1. Менеджеры различного уровня. 2. Специалисты интеллектуального труда. 3. Специалисты, чья профес-сиональная деятельность связана с необходимостью большую часть рабочего времени проводить стоя или сидя. 4. Работники тяжелого физического труда.

1.Начальные классы; 2. Средняя школа; 3. Среднее специальное; 4. Высшее

18



Уровень микродискэктомии. (таблица 5). Значительно более низкая частота производимых ми-кродискэктомий на уровне L3-L4 и на двух смежных уровнях не позволяет сформировать равноценные группы для проведения сравнительного анализа. При оценке исхода микродискэктомии на уровнях, наибо-лее часто являющихся мишенью хирургии - L4-L5 и L5-S1, не отмечено достоверной разницы (p>0.05) в частоте успешных операций при использовании ПВАШ и индекса Oswestry. Частота успешных опера-ций при использовании этих инструментов колеблет-ся от 74% до 85%. Не отмечено достоверной разницы в частоте успешных операций по шкале повседнев-ной деятельности и удовлетворенности результатами хирургии.

Частота успешных операций на уровне L3-L4 по уровню боли не имеет достоверных различий по сравнению с уровнями L4-L5 и L5-S1. Примечателен факт низкой частоты успешных операций на уровне L3-L4 по шкале повседневной деятельности – 40,9%, при этом частота успеха по шкале удовлетворенности остается сравнимой с оценками по уровню боли и ин-дексу Oswestry 77 – 82%.

У пациентов, оперированных на двух уровнях, при умеренной частоте успеха по индексу Oswestry (70%), определяется максимальная частота по ООБ в спине и шкале удовлетворенности результатами хи-рургии (100%).

Различные профессиональные группы (таблица 6). В зависимости от особенностей профессиональной деятельности были составлены следующие груп-пы пациентов: 1) Менеджеры различного уровня; 2) Специалисты интеллектуального труда (учителя, юристы, инженеры, врачи); 3) Специалисты, чья про-фессиональная деятельность связана с необходимо-стью большую часть рабочего времени проводить стоя или сидя (кассир, парикмахер, швея, охранник); 4) Работники тяжелого физического труда.

Наибольшая частота успеха отмечена в группе менеджеров. При оценке исхода индексом Oswestry и шкалой удовлетворенности отмечен абсолютный ре-зультат – 100% успешных операций. Согласно уров-ню боли частота успеха остается также высокой – от 89% (ДООБ) до 94% (ООБ в спине).

Специалисты интеллектуального труда также показывают высокую частоту успешных операций: 96% по индексу Oswestry, 91% по ООБ в ноге. Самая низкая частота успеха в этой группе отмечена по шка-ле повседневной активности – 86%, но при этом 97% респондентов удовлетворены результатом хирургии либо полностью, либо с маленькими оговорками.

Интересны значения частоты успеха в группе респондентов, чья профессиональная деятельность связана с необходимостью проводить большую часть рабочего времени стоя или сидя. По сравнению с предыдущими группами отмечено снижение часто-ты успеха по уровню боли – 76% (ДООБ), 87% (ООБ в ноге). Учитывая уменьшение частоты успеха по уровню боли, было бы логично прогнозировать

уменьшение частоты успешных операций, определя-емых и по индексу нетрудоспособности. Однако при определении частоты успеха по индексу Oswestry от-мечен абсолютный результат – 100% успеха. В группе респондентов тяжелого физического труда предельно низкие значения частоты успеха отмечены по шкале повседневной деятельности – 63%, но при этом по индексу Oswestry частота успеха оставалась высокой – 96%. По уровню боли отмечены более низкие значе-ния частоты успеха – 79% (ООБ в ноге), 71% (ДООБ). Обращает на себя внимание сохраняющаяся высокая частота успеха по шкале удовлетворенности резуль-татами хирургии и в этой группе пациентов – 94%.

Уровень образования (таблица 7). Сравнительный анализ частоты успеха проведен среди пациентов с начальным образованием, средним, средним специ-альным и высшим.

Количество пациентов с начальным образова-нием и средним оказалось незначительным (7 и 34 случая соответственно) для проведения полноценно-го сравнительного анализа с исходами у пациентов со средним специальным (211 случаев) и высшим (237 случаев) образованием.

В группе пациентов с начальным образованием при предельно низкой частоте успеха, оцениваемой по шкале повседневной активности (29%) и шкале удовлетворенности результатами хирургии (57%), от-мечена стабильно высокая частота успеха по уровню боли (86%) и индексу Oswestry (86%).

Пациенты со средним образованием по сравне-нию с пациентами с начальным образованием име-ют достоверно (p<0,05) более низкую частоту успеха по уровню боли – 71% (ДООБ), 77% (ООБ в спине и ноге), при этом частота успеха по индексу Oswestry остается достаточно высокой (82%). В этой группе па-циентов, также как и в группе пациентов с начальным образованием, отмечены противоречивые результа-ты, полученные по шкале оценки повседневной де-ятельности (частота успеха – 41%) и по остальным оценочным инструментам (ООБ в ноге и спине - 77%, ДООБ - 71%, Oswestry - 88% успешных операций). В группе пациентов со средним специальным образо-ванием значения частоты успеха по уровню боли не отличаются от предыдущей группы (ДООБ – 68,7%, ООБ в спине – 74,9%, ООБ в ноге – 79,3%), при этом имея более высокие значения по индексу Oswestry (88,2%) и шкале удовлетворенности результатами хи-рургии (91,5%) и умеренные по шкале повседневной деятельности (67,5%).

Обсуждение. Результаты предпринятого нами исследования подтверждают выводы многих ав-торов, что микрохирургическое разрешение спон-дилогенно-неврального конфликта в поясничном отделе является безопасной и эффективной процеду-рой [13,17,22,23]. В настоящем исследовании отмечен незначительный процент повторных грыжеобразова-ний, потребовавших ревизионной хирургии - 2,73%, неврологических нарушений, связанных с интраопе-

19



рационным повреждением нервного корешка - 0,6%, интраоперационной ликворреи -1,36% и послеопера-ционных дисцитов - 0,9%. Частота периоперацион-ных осложнений в целом совпадает с результатами других исследователей [12]. Отличительной чертой настоящего исследования является более низкая ча-стота реопераций по поводу повторного грыжеобра-зования - 2,73%, тогда как по данным других авторов частота ревизионной хирургии после микродискэкто-мии колеблется от 4% до 14% [24,25,26,27]. Считаем необходимым акцентировать внимание на том, что наличие даже незначительного процента осложнений диктует необходимость тщательного отбора пациен-тов с болью в ноге для микродискэктомии. В пользу необходимости тщательного отбора пациентов также свидетельствуют исследования, подтверждающие отсутствие достоверной разницы в окончательном функциональном исходе у тех, кто подвергся ранней хирургии и тех, кто получал длительное консерва-тивное лечение [28]. При проведении сравнительного анализа результатов различных исследований не-обходимо принимать во внимание, что авторы при определении частоты успешных операций использо-вали различные оценочные инструменты.

Среди исследователей нет единого мнения, какой период наблюдения отражает реальную эффектив-ность микродискэктомии. R. Davis с соавторами [29] считает, что для адекватной оценки успеха операции период наблюдения должен составлять не менее 4 лет. Мы полагаем, об эффективности микродискэктомии следует судить в первые два года после операции. Оценка исхода в последующие периоды, скорее все-го, отражает, насколько микродискэктомия повлияла на естественное течение дегенеративного процесса, поскольку любое хирургическое вмешательство, вы-полненное с лечебной целью, правомочно рассматри-вать как дополнительный внешний фактор, так или иначе влияющий на биомеханическую устойчивость сегмента и течение дегенеративных процессов.

В настоящем исследовании максимально высо-кий процент частоты успеха отмечен в первые два года после операции, что свидетельствует о высокой эффективности микродискэктомии. В последующие периоды наблюдения процент успеха снижается, но остается стабильно высоким во все исследуемые пе-риоды. Частота успеха после 6 лет после операции по основным критериям (боль, шкала Oswestry) состав-ляет 83-88% и совпадает с данными других авторов, оценивавших исход в поздние сроки послеопераци-онного периода [13,30]. Стабильно высокая частота успешных операций в более поздние сроки свиде-тельствует в пользу того, что микродискэктомия, не нарушающая архитектонику двигательного сегмен-та, существенно не усугубляет естественного течения дегенеративных процессов. Необходимо отметить, что наряду со столь оптимистичными результата-ми оценки исхода в первые два года после операции – 90% и выше [31,32], имеются исследования, пока-завшие более скромные результаты в поздние сроки

наблюдения: по данным G. Loupasis [33] отмечено 36% неудовлетворительных результатов в сроки от 7 до 20 лет после операции, P. Salenius [34] доложил о 56% успеха в период наблюдения от 6 до 11 лет.

Влияние возраста на окончательный исход совпа-дает с результатами H. Ash [11], который определил, что в возрастной группе от 25 до 56 лет каждый год уменьшает частоту успешных операций, определяе-мую по уровню боли в ноге, на 6%, В предпринятом нами исследовании отмечена такая же закономер-ность уменьшения частоты успешных операций с возрастом с неожиданным подъемом частоты успеш-ных операций в группе пациентов старше 63 лет. Ухудшение качества жизни с возрастом может быть обусловлено факторами, не связанными непосред-ственно с дегенеративным процессом и выполненной операцией. Для оценки влияния на качество жиз-ни неспецифических, не обусловленных болезнью, факторов существует мультидоменная шкала «Short Form – 36». Мы не использовали данную шкалу в свя-зи с её определенной объемностью.

Биомеханические различия двигательных сег-ментов L4-L5 и L5-S1, на которых наиболее часто вы-полняется микродискэктомия, могут гипотетически предполагать и различия в частоте успешных исхо-дов. В настоящем исследовании не отмечено значи-мой разницы между частотой успешных операций в этих двух группах, которые были репрезентативны для корректного сравнительного анализа. Однако стоит отметить, что окончательный уровень боли в ноге у пациентов, оперированных на уровне L4-L5 (ООБ в ноге = 2,05 ± 0,13), был достоверно выше (p<0.05) по сравнению с уровнем L5-S1 (ООБ в ноге = 1,62 ± 0,13). По уровню боли в пояснице не отмечено достоверной разницы (p>0,05) (ООБ в спине на уров-не L4-L5 = 2,36 ± 0,13, на уровне L5-S1 = 2,13 ± 0,12).

Относительно влияния профессиональной деятельности и образования на исход микроди-скэктомии, результаты настоящего исследования со-впадают с данными других авторов, определивших, что эти два фактора имеют определенное влияние на исход операции. Среди респондентов с высшим об-разованием и менеджеров, а последние, как правило, имеют высшее образование, отмечена наиболее вы-сокая частота успешных операций, определяемая по уровню боли. Респонденты, чья профессиональная деятельность связана с большим напряжением, име-ют меньший процент возвращения к труду – 65%, что совпадает с результатами одних авторов [33,34,35], но противоречит результатам других исследований, которые не выявили достоверной корреляции между исходом и физическим напряжением во время рабо-ты. [36,37]. В настоящем исследовании зависимость частоты успеха от профессиональной деятельности подтверждается достоверно (p<0,005) более высоким уровнем боли у представителей тяжелого труда (ООБ в ноге 1,78 + 0,21, ООБ в спине 2,51+ 0,21) по сравне-нию с менеджерами (ООБ в ноге 0,96 + 0,16, ООБ в спине 1,21+ 0,15) и представителями интеллектуаль-

20



ного труда (ООБ в ноге 1,58 + 0,13, ООБ в спине 1,96+ 0,14). Однако достоверные различия (p<0,001) сред-них значений индекса Oswestry у пациентов тяжело-го физического труда (индекс Oswestry = 15,1+ 1,33) были отмечены только по сравнению с менеджерами (индекс Oswestry = 6,04 + 0,76), по сравнению с пред-ставителями интеллектуальных профессий (индекс Oswestry = 12,64+ 1,08) и теми, чья профессиональ-ная деятельность связана с необходимостью работать стоя или сидя (индекс Oswestry = 14,06 + 0,6), разли-чия были недостоверны (p>0,05).

Низкий процент успешных операций у респонден-тов с начальным и средним образованием по шкале удовлетворенности результатами хирургии и по шка-ле повседневной активности и возвращения к труду, возможно, объясняется побудительным мотивом по-лучения пособия по инвалидности, а также различны-ми психологическими и социальными факторами [38].

Результаты предпринятого исследования мы сравнили с девятью другими, в которых исходы микродискэктомии оценивались хотя бы одним из инструментов, использованных и в настоящем ис-следовании (индекс Oswestry, визульно-аналоговая шкала оценки боли, удовлетворенность результата-ми хирургии). В пяти из этих исследований отмечена умеренная частота успешных операций – (70-84%)[33,38,39,40,41], в то время в других четырех публи-кациях, одна из которых посвящена обзору шести других исследований, авторы показывают высокую частоту успеха (88-97%). [42,43,40,44]. Анализ дан-ных исследований не позволяет сделать определенно-го заключения о причинах столь различной частоты успешных операций при выполнении хирургической процедуры по одинаковой технологии.

Сравнение итоговой частоты успешных опера-ций в настоящем исследовании с результатами ис-следования, в котором был использован такой же набор инструментов [11], представлены в таблице 8. Результаты предпринятого нами исследования сви-детельствуют в пользу большей эффективности

микродискэктомии – согласно различным оценоч-ным шкалам итоговая частота успешных операций колеблется около 90%. Считаем, что более высокий процент успешных операций в предпринятом нами исследовании неправомерно рассматривать как ре-зультат лучших мануальных навыков. Полагаем, что причину этих различий следует искать в сложивших-ся культурно-этнических традициях отношения к бо-лезни, особенностях организации здравоохранения и системы социального обеспечения. Проведенный в настоящем исследовании анализ исходов в зависи-мости от возраста пациента, сроков послеопераци-онного периода, уровня образования, особенностей профессиональной деятельности свидетельствует о целесообразности проведения сравнительного ана-лиза исходов набором инструментов в однородных группах с учетом различных факторов, которые мо-гут оказывать влияние на конечную оценку.

Заключение.Результаты проведенного исследования под-

тверждают, что открытая микродискэктомия, до-полняемая при необходимости остеолигаментарной декомпрессией, является безопасной и высокоэффек-тивной процедурой, позволяющей добиться высокого процента успешных исходов.

Оценка частоты успешных операций набором оценочных инструментов позволяет получить бо-лее наглядную информацию об эффективности данной процедуры, определить подгруппы пациен-тов, наиболее предпочтительных для выполнения микродикэктомии. Частота успеха в зависимости от использованного инструмента колеблется от 76% (ДООБ) до 95% (удовлетворенность результатами хирургии). Итоговая частота успеха 90% выглядит вполне реалистичной при учете хирургами, страхо-выми агентствами, медицинскими экономистами возраста пациента, особенностей его профессиональ-ной деятельности, уровня образования, сроков после-операционного периода.

Таблица 8итоговая частота успешных исходов микродискэктомии (%)

инструмент настоящее исследование H.asch, J.lewis, 2002Боль в ноге 84% 80%

Боль в спине 83% 77%ДООБ 76% -

Индекс Oswestry 91% 78%Повседневная активность 81% 62%

Удовлетворенность 95% 76%

21




1. Mixter wJ, Barr JS (1934) Rupture of the intervertebral disc with involvement of the spinal canal. N Engl J Med 211: 210-215.

2. Caspar w (1977) A new surgical procedure for lumbar disc herniation causing less tissue damage through a microsurgical approach. Adv Neurosurg, pp 74 – 77.

3. yasargil MG (1977) Microsurgical operation of herniated lumbar disc. Adv Neurosurg, pp 81 – 81.

4. williams Rw (1978) Microlumbar discectomy: a conservative surgical approach to the virgin herniated lumbar disc. Spine 3:175-182.

5. Dewing CB, Matthew T. Provencher M.T., Riffenburgh R.H., et al. The Outcomes of Lumbar Microdiscectomy in a young, Active Population: Correlation by Herniation Type and Level. Spine. 2008;33(1):33-38.

6. Hoffman RM, wheeler KJ, Deyo RA: Surgery for herniated lumbar discs: a literature synthesis. J Gen Intern Med 1993;8:487 – 496.

7. Striffeler H, Groger U, .Reulen HJ. “Standat” Microsurgical Lumbar Discectomy vs. “Conservative” Microsurgical Discectomy. Preliminary Study. Acta Neurochir (wien) 1991; 112:62-64.

8. Pappas CT, Harrington T, Sonntag VK. Outcome analysis in 654 surgically treated lumbar disc herniations. Neurosurgery. 1992 Jun;30(6):862-6.

9. Javid MJ., Hadar EJ. Long-term follow-up review of patients who underwent laminectomy for lumbar stenosis: a prospective study. J Neurosurg. 1998; 89: 1-7.

10. Quigley MR, Bost J, Maroon JC, Elrifai A, Panahandeh M. Outcome after microdiscectomy: results of a prospective single institutional study. Surg Neurol. 1998 Mar;49(3):263-7; discussion 267-8.

11. Ash HL, Lewis PJ, Moreland DB, et al. Prospective multiple outcomes study of outpatient lumbar microdiscectomy: should 75 – 80% success rates be norm? J neurosurg (Spine) 2002; 96(1):34 – 44.

12. Schoeggl A, Reddy M, Matula C. Functional and economic outcome following microdiscectomy for lumbar disc herniation in 672 patients. J Spinal Disord Tech. 2003 Apr;16(2):150-5.

13. Findlay, Gordon F., Hall, Bruce I. , Musa, B. Sele et all. A 10-year Follow-Up of the Outcome of Lumbar Microdiscectomy. Spine:15 May 1998 - Volume 23 - Issue 10 - pp 1168-1171.

14. Huang TJ, Hsu Rw, Li yy, Cheng CC. Less systemic cytokine response in patients following microendoscopic versus open lumbar discectomy. J Orthop Res. 2005 Mar;23(2):406-11.

15. Jensdottir M, Gudmundsson K, Hannesson B, Gudmundsson G. 20 years follow-up after the first microsurgical lumbar discectomies in Iceland. Acta Neurochir (wien). 2007 Jan;149(1):51-8.

16. Bakhsh A. Long-term outcome of lumbar disc surgery: an experience from Pakistan Journal of Neurosurgery: Spine Jun 2010 / Vol. 12 / No. 6 / Pages 666-670.

17. An HS, Simpson JM, Stein R: Outpatient laminectomy and discectomy. J Spinal Disord 12:192-196,1999.

18. Griffith H, Marks C: Outpatient surgery for prolapsed lumbar disc. Br J Neurosurg 1:105-109,1987.

19. Бикмуллин В.Н., Клиценко О.А., Шулёв Ю.А. и др. Пятисоставная визуально- аналоговая шкала оценки болевого статуса при ретроспективном анализе исхо-дов хирургического лечения дегенеративных заболева-ний позвоночника. Журнал вопросы нейрохирургии им. Н.Н.Бурденко 2011, №4. С.61-69.

20. Бикмуллин В.Н., Клиценко О.А., Шулёв Ю.А., Щербань А.Е. Оценка достоверности и надежности пятисоставной визуально-аналоговой шкалы оценки боли у пациентов после поясничной микродискэктомии. Российский ней-рохирургический журнал им. Профессора А.Л.Поленова. - 2012, №2. – с.37-44.

21. Fairbank JC, Couper J, Davies JB, et al: The Oswestry low back pain disability questionnaire. Physiotherapy 66:271-273, 1980.

22. Bookwalter Jw III, Bush MD, Nicely D: Ambulatory surgery is safe and effective in radicular disc disease. Spine 19:526-530, 1994.

23. Cares HL, Steinberg RS, Robertson ET, et al. Ambulatory microsurgery for ruptured lumbar discs: report of ten cases. Neurosurgery 22:523-526, 1988.

24. Smyth H., Gllagher J, McManus F. Surgery in lumbar disc protrusion: A long-term follow up. Irish Med J 1983;76:25-6.

25. Dvorak J, Gauchar M-H, Valach L. The outcome of surgery for lumbar disc herniation. 1. A 4 – 17 years follow up with emphasis on somatic aspects. Spine 1988;13:1418-22

26. Abernathy CD, yasargil MC. Results of microsurgery. In: williams Rw, McCulloch JA, young PH, eds. Microsurgery of the lumbar spine. Rockville Aspen, 1990:223-6.

27. williams Rw. Results of microsurgery. In:williams Rw, McCulloch JA, young PH, eds. Microsurgery of the lumbar spine. Rockville Aspen, 1990:211-4.

28. Peul wC, van den Hout wB, Brand R. Prolonged conservative care versus early surgery in patients with sciatica caused by lumbar disc herniation: two years results of a randomized controlled trial. BMJ,2008 (336):1355 –8135.

29. Davis RA. Long-term outcome analysis of 984 surgically treated herniated disc. J Neurosurg 1994;80:415-21.

30. wenger M, Mariani L, Kalbarczyk A, et al. Long-term outcome of 104 patients after lumbar sequestrectomy according to williams. Neurosurgery. 2001 Aug;49(2):329-34.

31. Hanley EN, Shapiro DE. The development of low-back pain after excision of lumbar disc. J Bone Joint Surg [Am] 1989;71:719-21; 35.Spengler DM. Results with limited excision and selective foraminotomy. Spine 1982;7:604-607.

32. Spengler DM. Results with limited excision and selective foraminotomy. Spine 1982;7:604-607

33. Loupasis GA, Stamos K, Katonis P et al. Seven- to 20-year outcome of lumbar disсectom. Spine Volume 24, Number 22, pp 2313-2317.

34. Salenius P, Laurent LE. Results of operative treatment of lumbar disc herniation. A survey of 886 patients. Acta Orthop Scand 1977;48:630-4.

22



35. Frymoyer Jw, Hanley EN, Howe J et al. Disc excision and spine fusion in the management of lumbar disc disease. A minimum ten-year follow-up. Spine 1978;3:1-6.

36. Hurme M, Alaranta H. Factors predicting the result of surgery for lumbar for lumbar intervertebral disc herniation. Spine 1987;12:933-8.

37. weber H. Lumbar disc herniation. A controlled, prospective study with ten years of observation. Spine 1983;8:131-40.

38. Klekamp J, McCarty E, Splenger DM: Results of elective lumbar discectomy for patients involved in the worker’s compensation system. J Spinal Disord 11:277-282,1998.

39. Chatterjee S, Foy PM, Findlay GF: Report of controlled clinical trial comparing automated percutaneous lumbar discectomy and microdiscectomy in the treatment of contained lumbar disc herniation. Spine 20:734-738, 1995.

40. Findlay GF, Hall BI, Musa BS, et al: 10-year follow-up of outcome of lumbar microdiscectomy. Spine 23:1168-1171,1998.

41. Hutchinson PJ, Laing, waranV, et al: Assessing outcome in lumbar disc surgery using patient completed measures. Br J Neurosurg 14:195-199,2000.

42. Apostolides PJ, Jacobowitz R, Sonntag VK: Lumbar discectomy microdiscectomy: “the gold standart”. Clin Neurosurg 43:228-238,1996.

43. Carragee EJ, Han My, yang B, et al: Activity restrictions after posterior lumbar disectomy. Prospective study of outcomes in 152 cases with no postoperative restrictions. Spine 24:2346-2351,1999.

44. Hermantin FU, Peters T, Quartararo L., et al: A prospective, Randomized study comparing the results of open discectomy with those of video-assisted arthroscopic microdiscectomy. J Bone Joint (Am)81:958-965,1999.

23

Том V, № 4, 2013Вербова Л.Н. с соавт.

Российский НейРохиРуРгический жуРНаЛ имени профессора а.Л. Поленова

клинико-МоРфологическаЯ диагносТика геМангиобласТоМ у ВзРослыхи их хиРуРгическое лечение

Вербова л.н., Малышева Т.а., гудков В.В., лисяный а.н., онищенко П.М,федирко В.о., черненко о.г., Цюрупа д.М., Шамаев М.и.

Институт нейрохирургии им. акад. А.П. Ромоданова НАМН Украины,Киев, Украина

clinical anD MoRPHological DiagnosticsoF HeMangioblastoMas in aDults anD tHeiR suRgical tReatMent

Verbova l.n., Malysheva Т.а., gudkov V.V., lisyany a.n., onischenko P.M, Fedirko V.o.,

thernenko o.g., tcurupa D.M., shamaev M.i.The State Institution “Institute of Neurosurgery n.acad. A.Romodanov NAMS of Ukraine”,

Kyiv, Ukraine

акТуальносТь: гемангиобластомы, поражающие центральную нервную систему, относятся к доброкаче-ственным опухолям и встречаются либо спорадически, либо сочетаются с болезнью гиппеля-линдау, и составля-ют 5-15% среди первичных новообразований задней черепной ямы у взрослых.

Цель: В данной статье описывается опыт диагностики и лечения 217 пациентов с гемангиобластомами из 718 больных с внутримозжечковыми опухолями задней черепной ямы, лечившихся в ду инх наМну с 1988 по 2010 гг.

РезульТаТы: Типичная локализация гемангиобластом - полушария мозжечка - 147 наблюдений (68%) и червь/полушарие мозжечка - 48 наблюдений (22%). гистологически гемангиобластомы были представлены тон-костенными капиллярами и стромальными клетками. клиническая картина заболевания была представлена общемозговой (96,3%), мозжечковой симптоматикой (91%), а также гипертензионно-гидроцефальным синдромом (56,2%); 5 больных страдали болезнью гиппеля-линдау. диагностика гемангиобластом включала кТ, МРТ, МР-ангиографию, при необходимости - перфузионную кТ/МРТ. несмотря на радикальное удаление гемангиобла-стом (91% наблюдений), рецидивирование опухоли было выявлено у 1/3 больных в сроки от 6 месяцев до 30 лет. Морфологической особенностью, характерной для рецидивирующих гемангиобластом, явилось преобладание со-лидного стромального пролиферата (клеточный вариант).

заключение: основной причиной смерти больных (уровень послеоперационной смертности - 6%) было на-рушение кровообращения в стволовых отделах головного мозга. Природа заболевания до настоящего времени не-известна; всем пациентам с гемангиобластомами целесообразно производить генетические исследования.

ключеВые слоВа: гемангиобластома, задняя черепная яма, хирургическое лечение.

Hemangioblastomas of the central nervous system are benign tumors. sometimes these tumors are sporadic lesions but sometimes hemangioblastomas can present with the disease von Hippel-lindau. Hemangioblastomas are 5-15% all primary posterior fossa tumors in adults.

we present the data of 217 patients with hemangioblastomas ( from 718 patients with intracerebellar tumors observed and treated at institute of neurosurgery within the period of 1988- 2010).

typical localization of hemangioblastomas-cerebellar hemisphere-147 cases (68%) and vermice/hemisphere-48 cases (22%). Histopathological examination revealed thin-walled capillaries and stromal cells. Most of the patients presented with common cerebral disfunction (91%), cerebellar disfunction and hypertensive-hydrocephalic syndrome (56,2%). 5 patients had the disease von Hippel-lindau. all the patients were investigated by contrast enhanced ct scan brain, MRi brain with contrast, MR angiografy, if it was necessary with perfusion ct/MRi. gross total excision was achieved in 91% cases. we encountered the recurrence of total 1/3 patients over follow-up of 6 months to 30 years. Morphologic speciality of tumor reccurence is the predominance of solid stromal proliferation ( cell variant). the main cause of death after surgery ( mortality is 6% ) is the disorder of blood circulation in brain stem.

the nature of the disease is still unknown, all patients with hemangioblastomas must be subjected to genetic examination.Key woRDs: hemangioblastoma, posterior cranial fossa, surgical treatment.

24



Гемангиобластомы, поражающие центральную нервную систему, относятся к доброкачественным опухолям и встречаются либо спорадически, либо сочетаются с болезнью Гиппеля-Линдау. Среди всех внутричерепных опухолей они составляют 2-2,5%, а среди первичных новообразований задней череп-ной ямы у взрослых - 5-15% [1,2]. Солитарные ге-мангиобластомы наиболее часто диагностируют в возрасте 40-60 лет. В 40% наблюдений гемангио-бластомы сочетаются с синдромом Гиппеля-Линдау и возникают в возрасте 20-30 лет в соотношении мужчины:женщины как 2:1 [3].

Впервые как «капиллярная ангиобластома» опухоли такого типа были описаны в 1926 г. А. Линдау, который обнаружил их в стенке кистоз-ных новообразований мозжечка. В 1930 г. Г. Русси и С. Оберлинг предложили название «ангиоре-тикулома» [4,5,6]. Классические исследования, проведенные А. Линдау в 1926-1927 гг., доказали системность данного заболевания. С этого времени болезнь Гиппеля-Линдау вошла в медицину как са-мостоятельная нозологическая форма [7]. Болезнь Гиппеля-Линдау (БГЛ) в настоящее время называ-ют гемангиобластоматозом. При этом заболевании возникают множественные опухоли различных органов и систем: гемангиобластомы центральной нервной системы и сетчатки, феохромоцитомы надпочечников и иногда других органов, рак по-чек, опухоли поджелудочной железы, а также ки-сты почек, поджелудочной железы, придатка яичка и других органов. Диагностическим критерием БГЛ считают выявление не менее двух гемангио-бластом цНС, либо одной гемангиобластомы цНС в сочетании с гемангиобластомой или ангиомой сетчатки. Множественный ангиоретикуломатоз от-носится к группе факоматозов [3].

Гистогенез опухолей окончательно не установ-лен. Предполагают, что указанные опухоли вклю-чают эмбриональные сосудистые элементы либо стволовые гемопоэтические клетки [8,9]. Некоторые авторы предполагают их гистиоцитарное происхож-дение [10,11].

Болезнь Гиппеля-Линдау является аутосомно-доминантным заболеванием с практически полной пенетрантностью, но очень вариабельной экспрес-сивностью. Клинические проявления возникают обычно в возрасте от 15 до 50 лет (пик 20-30 лет). Причиной появления гемангиобластом признано генетическое нарушение в виде наличия аутосом-но-доминантного гена VHL. Мутация гена VHL приводит к появлению различных опухолей (добро-качественных и злокачественных), в том числе и ге-мангиобластом головного и спинного мозга [3].

Исследователи отмечают схожесть болезни Гиппеля-Линдау с нейрофиброматозом II типа; ге-нетический дефект локализуется в 3-й хромосоме (3р 25-26). При этом выделяют два варианта течения болезни Гиппеля-Линдау: первый вариант - проис-ходит делеция гена болезни Гиппеля-Линдау или

ветвление ДНК в его локусе; при этом варианте фе-охромацитомы не возникают [ 6,7,12,13].

Второй вариант - отмечается нарушение смысло-вых последовательностей ДНК во внешне неизме-ненном локусе 3р 25-26; у пациентов среди прочих новообразований обязательно развивается феохро-мацитома [14]. Почечноклеточный рак развивается у больных с болезнью Гиппеля-Линдау 2-го типа, при его отсутствии заболевание классифицируется как БГЛ 2а, при наличии рака – БГЛ 2б. Вариант болезни Гиппеля-Линдау можно идентифицировать на ран-них стадиях с помощью молекулярно-генетических исследований [14].

Болезнь Гиппеля-Линдау (von Hippel-Lindau) ха-рактеризуется врожденной предрасположенностью к развитию злокачественных опухолей, приводящей к появлению высокоангиогенных новообразований. Доказано, что белок, кодируемый геном-супрессором опухоли von Hippel-Lindau (pVHL), который часто подвергается мутации в клетках опухолей, играет одну из центральных ролей в системе HTF-1 [3,14].

Описан повышенный синтез фактора XIIIa, а так-же высокое содержание его рецепторов в опухоли [12,15]. Полагают, что фактор синтезируется в стро-мальных клетках [16]. Заслуживает внимания факт полицитемии (точнее, эритроцитемии) за счет вы-работки эритропоэтина клетками гемангиобластом, что в ходе подготовки к оперативному вмешатель-ству важно в плане коррекции и предупреждения осложнений [14].

Установлено, что NAD(P) H-оксидаза нейтрофи-лов регулирует активность фактора VEGF в опухолях на разных стадиях заболевания. H-оксидаза нейтро-филов влияет на выживание моноцитов/макрофагов, активизирует металлопротеаназы (ММП-2, ММП-9) и активность сосудистого фактора (VEGF). Описана двойная оксидаза Duox1/2 (Nox1, Nox2, Nox4 и Nox5 имеются только у человека), которая экспрессируется в эндотелиальных клетках [15].

Чаще всего гемангиобластомы локализуются в полушариях мозжечка (80-85%), реже встречаются в спинном (3-13%) и продолговатом (2-3%) мозге и крайне редко – в супратенториальных отделах го-ловного мозга. Гемангиобластомы обычно распо-лагаются интрацеребеллярно и интрамедуллярно, однако, могут локализоваться и субарахноидально (вне паренхимы мозга) [17].

Гемангиобластомы обычно имеют связь с мягкой мозговой оболочкой, представляют собой плотноэ-ластический узел, не имеющий капсулы, размером до 2 см с четкими макроскопическими границами. Узел направлен в полость крупной кисты, стенки которой гладкие и образованы мозговым веществом. В солидных формах гемангиобластом в структуре преобладают крупные артерии и вены, а также мо-гут выявляться артерио-венозные шунты.

Указанные опухоли по последней классификации относятся к I степени злокачественности (биологиче-ской агрессивности) с кодом по МКБ-10 9161/1. [8,9].

25



Гемангиобластомы, будучи доброкачественными опухолями, часто рецидивируют (до 25% наблюде-ний). Рецидивы коррелируют с возрастом больных до 30 лет, ассоциацией с болезнью von Hippel-Lindau (на-личием множественных опухолей). Гистологической особенностью рецидивирующих опухолей считают отсутствие кист, низкое содержание липидов в клет-ках стромы [14]. В литературе не описано малигниза-ции гемангиобластом [4,5,8,9,15].

Новообразования состоят из нескольких типов клеток: эндотелиоцитов, перицитов и стромальных полигональных липидсодержащих клеток. Их соот-ношение и распределение позволяют выделить раз-личные варианты гемангиобластом. В классических руководствах описано несколько гистологических вариантов: 1) ювенильный (преобладают компактно расположенные тонкостенные капилляры); 2) пере-ходный (в равном соотношении выявляются тонко-стенные капилляры и стромальные клетки, часть из которых содержит липиды); 3) клеточный (с преоб-ладанием ксантохромных стромальных клеток) [5].

В классификации ВОЗ редакции 1993 года пред-ставлены два варианта опухоли. Клеточный вариант характеризуется стромальным пролифератом, фор-мирующим солидные пласты, которые преобладают над сосудистыми полостями. Ретикулярный вари-ант характеризуется преобладанием сосудистых полостей и небольшими островками пролифериру-ющих стромальных клеток [9].

Клинические проявления гемангиобластом зави-сят от их топографо- анатомических особенностей и характера распространения в нейровазальные структуры. При гемангиобластомах кранио-спи-нальной локализации и спинного мозга развиваются слабость в конечностях, повышенная спастичность, повышение глубоких рефлексов, дизурические явления [16].

Гемангиобластомы полушарий мозжечка чаще всего проявляются симптомами внутричерепной гипертензии (головная боль, рвота, вынужденное положение головы), координаторными нарушения-ми, понижением мышечного тонуса.

Поражение червя мозжечка может также сопро-вождаться нарушением статики, шаткостью при ходьбе; при поражении ствола чаще всего отмеча-ются рвота, икота, дисфагия, атаксия, сердечные и дыхательные расстройства.

Диагностика гемангиобластом осуществляется с помощью нейровизуализирующих методов – Кт и МРт головного мозга. На Кт- граммах кисты ГБ имеют округлую или овальную форму, а также низ-кую плотность (8-14 ед.Н), которая не изменяется при введении контрастного вещества [1,18].

На МРт-граммах четко визуализируется ки-стозный компонент с низким сигналом на т1-изображениях. На фоне кисты четко определяется пристеночный солидный узел, интенсивно нака-пливающий контрастное вещество. Солидные ге-мангиобластомы на МРт-граммах представлены

округлыми очагами, отмечаются потери сигнала от движущейся крови в крупных сосудах опухоли [1,18]. МР-ангиография с контрастированием ис-пользуется при подозрении на наличие солидных гемангиобластом. Используемые в последнее время перфузионные Кт/МРт в диагностике гемангиобла-стом позволяют исследовать гемодинамические из-менения в указанных опухолях.

Лечебная тактика направлена на тотальное уда-ление клинически «звучащих» гемангиобластом.

Прогноз после тотального удаления спорадиче-ских гемангиобластом значительно лучше, чем по-сле полного удаления очагов у больных с болезнью Гиппеля-Линдау: даже полное удаление очага не мо-жет предотвратить возникновение новых опухолей в других отделах центральной нервной системы.

Дистанционная гамма-терапия в ряде случаев ведет к уменьшению размеров или задержке роста неоперабельных узлов (статистически эффектив-ность ее не доказана). Перспективна радиохирургия (обобщающих работ пока нет). Химиотерапию при гемангиобластомах не применяют [3,18].

Все вышеизложенное обусловливает актуаль-ность исследования и требует дальнейшего изуче-ния и систематизации данных.

Материалы и методы. Проведен анализ 217 на-блюдений из 718 случаев опухолей внутримоз-жечковой локализации, лечившихся в Институте нейрохирургии в период времени с 1988 по 2010 гг. Среди 217 пациентов было 119 мужчин и 98 жен-щин. Возраст пациентов колебался от 18 лет до 72 лет, 45% наблюдений пришлись на средний возраст.

Согласно классификации ВОЗ, все опухоли были отнесены к низкой степени злокачественности: Grade I – 206 наблюдений, Grade II – в 11 наблюде-ниях отмечен значительный клеточный и ядерный полиморфизм и высокая митотическая активность.

По локализации гемангиобластомы распределя-лись следующим образом: 1) полушарие мозжечка – 147 наблюдений (68%), 2) червь и одно полушарие – 48 наблюдений (22%), 3) червь и оба полушария – 11 наблюдений (5%), 4) червь – 3 наблюдения (1,4%), 5) кранио-спинальная локализация гемангиобла-стом – 8 наблюдений (3,6%).

Среди 217 больных с гемангиобластомами 5 больных страдали болезнью Гиппеля-Линдау, у 3 больных отмечались множественные гемангио-бластомы мозжечка, у 4 больных гемангиобластомы мозжечка сочетались с гемангиобластомами спин-ного мозга.

При неврологическом исследовании больного определялась выраженность общемозговой, мозжеч-ковой и стволовой симптоматики, а также степень гипертензионно-гидроцефального синдрома.

Все больные подверглись оперативным вмеша-тельствам. Объем оперативных вмешательств был следующим: 1) тотальное удаление – 199 наблюде-ний (91%), 2) субтотальное – 8 наблюдений (4%), 3)

26



частичное – 8 наблюдений (4%), 4) ЛШО – 2 наблю-дения (1%).

Катамнез известен у 137 больных (63,1% наблю-дений) в сроки от 6 месяцев до 30 лет.

Результаты и обсуждение. В 68,2% наблюдений больных с гемангиобла-

стомами длительность заболевания составила от 2 недель до 6 месяцев. Анализ клинической картины заболевания выявил преобладание первых симпто-мов заболевания в первый год у 83% больных. В клинической картине преобладала общемозговая симптоматика (209 наблюдений – 96,3%), мозжеч-ковая (197 наблюдений – 91%), гипертензионно-ги-дроцефальный синдром (122 наблюдения – 56,2%), стволовая симптоматика (11 наблюдений – 5%).

Всем пациентам были произведены Кт и МРт го-ловного мозга. Указанные нейровизуализирующие методы позволили предположить гистоструктуру опухоли, определить ее размеры и наличие кистоз-ного компонента (в среднем диаметр кист достигал 4-5 см), а также отношение опухоли к окружающим структурам, степень выраженности гидроцефалии и в ряде случаев выявить множественность пораже-ния гемангиобластомами (Рис. 1-4).

В 91% наблюдений больных с гемангиобластомами было произведено тотальное удаление узла по пери-

фокальной зоне. Субтотальное и частичное удаление произведено в группах по 8 больных (соответствен-но), 2 больным с солидными гемангиобластомами, об-условившими развитие окклюзионной гидроцефалии, были выполнены ликворошунтирующие операции. После удаления опухоли в 92% наблюдений регрес-сировали гипертензионно-гидроцефальный синдром, а также общемозговая симптоматика, в 64,5% наблю-дений – мозжечковая симптоматика.

Макроскопически данные новообразования были представлены двумя вариантами: солидны-ми – имеющими вид тёмно-вишнёвого инкапсули-рованного узла и кистозно-солидными с крупной гладкостенной кистой с прозрачным желтоватым содержимым, на стенке которой расположен опухо-левый узелок (обращенный, как правило, к пиальной оболочке). В изученных наблюдениях не было от-мечено формирования истинной капсулы, стенкой кисты являлась трансформированная неопухолевая ткань сдавленного вещества мозжечка.

Микроскопически ткань новообразований со-стояла из большого количества тонкостенных, компактно расположенных кровеносных сосудов с эндотелиальной выстилкой. Строма была мелко-петлистой, нежно волокнистой, сформированной крупными полигональными клетками со светлой вакуолизированной липидсодержащей цитоплаз-мой. Клеточный и ядерный полиморфизм не являет-ся прогностически значимым в плане агрессивного поведения и рецидивирования, однако, степень его выраженности варьирует. Митозы редки, типичны и, по данным литературы, не определяют степени биологической агрессивности [8,18]. (Рис. 5, 6, 7).

После операции умерло 13 больных, из них 11 пациентов после тотального удаления и 2 – после субтотального удаления гемангиобластомы кранио-спинальной локализации. Из 13 умерших больных 6 больных поступили в состоянии средней степени тя-жести (индекс Карновского – 50-60 баллов), а 2 боль-ных – в тяжёлом состоянии (индекс Карновского – меньше 50 баллов). По локализации гемангиобла-стомы распределились следующим образом: 1) по-ражение полушария мозжечка – 8 наблюдений, 2) червь и полушарие – 3 наблюдения, 3) краниоспи-нальная локализация поражения – 2 наблюдения. Из 13 наблюдений у 3 больных имели место солидные опухоли, которые были удалены тотально.

Основными причинами смерти у 4 больных были кровоизлияния в стволовые отделы головного моз-га; у 2 больных – кровоизлияние в ложе опухоли; у 1 больного выявлены множественные кровоизлияния (полушарие мозжечка, лобные доли и массивное су-барахноидальное кровоизлияние); еще у 1 больного в первые сутки после операции развилось кровоиз-лияние в надпочечники и поджелудочную железу; у 4 больных отмечалось нарушение кровообраще-ния в стволовых отделах головного мозга, а также их отек и дислокация; деструктивный отек головного и спинного мозга был отмечен у 1 умершего больного.

Рис. 1.гемангиобластома:МРТ в режиме Т2 выявляет кистозное образование в про-екции полушария мозжечка, с хорошо видимым присте-ночным солидным узелком

Рис. 2. гемангиобластома:МРТ в режиме Т1. То же наблюдение. Второй узел гемангиобластомы опреде-ляется в проекции мозоли-стого тела

Рис. 3.болезнь гиппеля-линдау. гемангиобластоматоз в про-екции полушария мозжечка и в левом глазном яблоке определяются множествен-ные очаги, интенсивно нака-пливающие контраст

Рис. 4.То же наблюдение.МРТ в режиме Т1.Экстракраниальный очаг гемангиобластомы в шей-ном отделе спинного мозга на уровне с6-с7 позвонков

27



Рис. 5.гемангиобластома. общая структура опухоли. cосудистые полости различно-го диаметра. гематоксилин- пикрофук-син, 125х

Рис. 6.гемангиобластома. Вариативность раз-мера сосудистых полостей - каверны.гематоксилини-пикрофуксин, 200х

Рис. 7.гемангиобластома. клеточный поли-морфизм. формирование папилляр-по-добных структур.гематоксилин-пикрофуксин, 200х

В наблюдениях больных с гемангиобластомами, закончившимися летально, была изучена перифо-кальная зона, окружающая опухоль, и выявлены следующие особенности: выраженный вазогенный отек ткани спинного мозга с образованием кистоз-ных полостей, четкие дисгемические изменения – массивные разновозрастные слоистые кровоизли-яния, необратимые дегенеративно-дистрофические изменения нейронов (вторичные ишемические) с яв-лениями нейронофагии и саттелитоза. В изученных образцах были обнаружены явления дистрофии аксонов и клазматодендроз волокон проводящих путей (Рис. 8). Изучение ткани мозжечка в перифо-кальной зоне выявило дисгемические и дистрофи-ческие изменения в последней (Рис. 9).

Из 137 больных с известным катамнезом реци-дивы заболевания отмечались у 38 больных (30%) в сроки от 6 месяцев до 30 лет (в среднем, через 7 лет).

По объему удаления опухоли во время первич-ной операции рецидивы отмечены: после тоталь-ного удаления – 28 наблюдений; субтотального удаления – 6 наблюдений; частичного удаления – 3 наблюдения; опорожнения кисты – 1 наблюдение.

Объем повторных операций был следующим: тотальное удаление опухоли – 21 наблюдение; субтотальное удаление – 4 наблюдения; частичное

удаление – 3 наблюдения; биопсия + ЛШО – 1 на-блюдение; опорожнение кисты – 1 наблюдение; ра-диохирургия – 1 наблюдение.

7 больных отказались от предложенных повтор-ных операций. 20 больных с рецидивами подвер-глись одной повторной операции, 11 больных – двум повторным операциям в различные сроки.

До операции на головном мозге из 38 больных с рецидивами заболевания 4 больных были оперирова-ны по поводу гемангиобластом другой локализации. Исследование аутопсического материала у больных с рецидивами гемангиобластом в некоторых наблю-дениях выявило распространение гемангиобластом в субарахноидальное пространство (Рис. 10).

ВыводыСреди 718 больных с внутримозжечковыми опу-

холями задней черепной ямы гемангиобластомы составили 30% наблюдений, из них 45% больных – люди среднего возраста.

Наиболее частая локализация гемангиобластом – полушария мозжечка и червь/полушарие мозжечка (68% и 22% соответственно).

Клиническая картина заболевания, в основном, была представлена общемозговой (96,3% наблюде-ний), мозжечковой (91%) симптоматикой, а также ги-пертензионно-гидроцефальным синдромом (56,2%).

Рис. 8.Перифокальная зона гемангиобла-стомы. дистрофия аксонов и клаз-матодендроз волокон проводящих путей. гематоксилин-пакрофуксин. 800х

Рис. 9.Перифокальная зона гемангиобласто-мы. дисгемические изменения в окру-жающем опухоль мозговом веществе. гематоксилин- пикрофуксин,400х

Рис. 10.гемангиобластома. Распространение клеток гемангиобластомы в субарахно-идальное пространство. гематоксилин-пикрофуксин, 200х

28



Уровень послеоперационной смертности соста-вил 6%. Основными причинами смерти пациентов с гемангиобластомами были кровоизлияния в ство-ловые отделы головного мозга (89% наблюдений).

Несмотря на радикальное удаление гемангиобла-стом (тотальное удаление – 91% наблюдений), реци-дивирование процесса было выявлено у 1/3 больных в различные сроки, что потребовало повторных

оперативных вмешательств. Морфологической осо-бенностью гемангиобластом, склонных к рециди-вированию, явилось преобладание в ткани опухоли солидного стромального пролиферата.

Природа заболевания до настоящего времени неизвестна; всем пациентам с гемангиобласто-мами целесообразно производить генетические исследования.


1. Lee S.R. Posterior fossa hemangioblastomas: MR-imaging / S.R. Lee, J. Sanches, A.S. Mark et al. //Radiology. –1989. – V.I 71. – P.463 - 468.

2. weil R.J. Clinical and molecular analysis of disseminated hemangioblastosis of the central nervous system in patients without von Hippel- Lindau disease / R.J. weil, A.O. Vortmeyer, Z. Zhuang, S.D.et al. // J. Neurosurg. – 2002. – V.96. – P.775 - 787.

3. Гринберг М. С. Первичные опухоли мозга. Гемангиобластома / Гринберг М. С. // Нейрохирургия. — М.: Медпресс-информ, 2010. – С. 478 -480.

4. Смирнов Л.И. Опухоли головного и спинного мозга / Л.И. Смирнов. – М.: Медгиз, 1962. – С. 121.

5. Хоминский Б.С. Опухоли нервной системы. Многотомное руководство по патологической анатомии / ред. Б.С. Хоминский. – 1962. – М.: Медгиз, 1962. – т.2. – 525 с.

6. БМэ / Гл. ред. Б.В. Петровский. – М.: Медицина, 1977. – т.6. – С.732 - 733.

7. Никифоров А.С. Клиническая неврология / А.С. Никифоров, А.Н. Коновалов, Е.И. Гусев. – М.: Медицина, 2004. – т.III, – Ч.1. – С.204 - 205.

8. The 2007 wHO Classification of Tumours of the Central Nervous System / D.N. Louis, H. Ohgaki, O.D. wiestler et al. // Acta Neuropathol. – 2007. – V.114, N2. – P.97 - 109.

9. Burger P.C. Atlas of tumour pathology. Third series, fascicle 10. Tumours of the central nervous system / P.C. Burger, B.w. Scheithauer. – washington: Armed Forces Institute of Pathology, 1994. – P.20 - 43.

10. Omulecka A., Immunohistochemical and ultrastructural studies of stromal cells in hemangioblastoma / А.Omulecka, B. Lach, J.Alwasiak, et al. // Folia Neuropathol. – 1995. – V.33. – P. 41 - 50.

11. Nemes Z. Fibrohistiocytic differentiation in capillary hemangioblastoma / Z. Nemes // Hum. Pathol. – 1992. – V.23. – P.805 - 810.

12. wizigmann-Voos S., Pathology, genetics and cell biology of hemangioblastomas / S.wizigmann-Voos, K.H. Plate // Histol. Histopathol. – 1996. –V. 11. – P. 1049 - 1061.

13. Коновалов А. Н. Опухоли задней черепной ямки. Гемангиобластомы / А. Н. Коновалов, В. Н. Корниенко, И. Н. Пронин // Магнитно-резонансная томография в нейрохи-рургии. – М.: Видар, 1997. –С. 260—263.

14. De la Monte S.M. HemangiobJastomas: Clinical and histopathological factors correlated with recurrence / S.M. de la Monte, S.A. Horowitz // Neurosurgery. – 1989. – V.25. – P.695 - 698.

15. Holt S.C. Capillary hemangioblastoma. An immunohistochemical study / S.C. Holt, J.M.Bruner, N.G. Ordonez // Am. J. Clin. Pathol. – 1986. – V. 86. – P. 423 - 429.

16. Expression of growth factors and growth factor receptors in capillary hemangioblastoma / T. Bohling, E. Hatva, M. Kujala [et al.] //J. Neuropathol. Exp. Neurol. – 1996. – V.55 N5. – P.522 - 527.

17. Neumann H.P. Hemangioblastomas of the central nervous system. A 10-year study with special reference to von Hippel-Lindau syndrome / H.P. Neumann, H.R. Eggert, K. weigel et al. // J. Neurosurg. – 1989. – V.70. – P.24 - 30.

18. Леонов, М. А. Гемангиобластомы центральной нервной системы / М.А. Леонов, У.Б. Махмудов, В.Н. Шиманский // Журнал «Вопросы нейрохирургии» им. Н.Н. Бурденко. – 2003. – № 4. – С. 39 - 44.

29

Том V, № 4, 2013Жукова Т.В. с соавт.

Российский нейРохиРуРгический ЖуРнал имени профессора а.л. Поленова

клинико-МоРфологические МеханизМы РосТа нейРоЭПиТелиальных оПухолей

Высокой сТеПени злокачесТВенносТи,конТаМиниРоВанных ВиРусоМ ПРосТого геРПеса

жукова Т.В., смеянович а.ф., недзьведь М.к, хмара М.е., скакун П.г. РНПц травматологии и ортопедии, РНПц неврологии и нейрохирургии, БГМУ,

г. Минск, Беларусь

clinical-MoRHPological PatHways oF gRowtH oF HigH-gRaDe Malignity neuRoePitHelial tuMoRs contaMinateD witH HeRPes siMPlex ViRus

Zhukova t.V., smeynovich a.F., nedzved M.K., Khmara M.e., skakun P.g.Russian Research-Practical Center for Traumatology and Orthopedics,

Russian Research-Practical Center for Neurology and Neurosurgery, Belarus State Medical University,Minsk, Belarus

Цель исследоВаниЯ. изучить клинико-морфологические механизмы роста нейроэпителиальных опу-холей высокой степени злокачественности, контаминированных вирусом простого герпеса.

МаТеРиалы и МеТоды. изучено 865 нейроэпителиальных опухолей высокой степени злокачественности за период с 2000 по 2012 гг. изучались клинические и морфологические особенности течения опухолей у этих паци-ентов. Мы пользовались иммуногистохимическим методом для выявления антигена ВПг, воспаления при помощи маркеров к общему лейкоцитарному фактору, Т- лимфоцитам, определялось количество сосудов, апоптозный и антиапоптозный факторы, пролиферативная активность с определением индекса пролиферативной активности.

РезульТаТы. Пациенты с нейроэпителиальными опухолями высокой степени злокачественности, кон-таминированными ВПг, имеют клинические проявления в виде сыпи в области носогубного треугольника, лейкоцитоза в общем анализе крови, ускоренной скорости оседания эритроцитов (соЭ). 57% пациентов с глио-бластомами и 36% с глиомами iii степени злокачественности имеют вирусные белки в ликворе. контаминация высоко- злокачественных опухолей ВПг повышает показатели bcl-2 эндотелиальных клеток в 3 раза, опухоле-вых - в 2 раза в среднем по всем группам высоко- злокачественных нейроэпителиальных опухолей.

контаминация нейроэпителиальных опухолей вирусом простого герпеса неоднозначно влияет на процессы деления эндотелиальных и опухолевых клеток. Процесс протекает волнообразно, изменяя клеточный цикл эн-дотелиальных и опухолевых клеток поочередно и с различной скоростью. одним из механизмов регуляции роста в нейроэпителиальных опухолях является сложный процесс взаимодействия инфицированной опухолевой и эн-дотелиальной клетки с Т-лимфацитами, который характеризует каскадное течение.

ВыВоды.1. Пациенты с нейроэпителиальными опухолями высокой степени злокачественности имеют клинические

проявления герпетической инфекции в виде кожных герпетических высыпаний, лейкоцитоза, ускоренного соЭ. у 57% пациентов с глиобластомами и у 36% с глиомами iii gr в ликворе выявлялись белки ВПг.

2. В опухолевой ткани нейроэпителиальных опухолей с высокой степенью злокачественности выявляется антиген ВПг, который экспрессируется опухолевой тканью, стенкой сосудов, а также стенкой сосудов и опухоле-вой тканью одномоментно и проявляется наличием Т-лимфоцитарной инфильтрации.

3. контаминация высоко-злокачественных опухолей ВПг повышает показатели bcl-2 эндотелиальных клеток в 3 раза, опухолевых - в 2 раза в среднем по всем группам высоко-злокачественных нейроэпителиальных опухолей.

4. контаминация нейроэпителиальных опухолей ВПг неоднозначно влияет на рост и развитие опухоли: эти опухоли имеют меньшую митотическую активность (иПа), но большее количество и разнообразие сосудов, что проявляется ускоренным ростом опухолей.

ключеВые слоВа: нейроэпителиальные опухоли, механизмы роста, ангиогенез, вирус простого герпеса.

suMMaRyclinical and morphological mechanism of growth neuroepithelial tumors contamination by herpes simplex virust. gukova, a. smeynovich, M. nedzvedz, M. Hmara, P. skakunobJectiVe. investigation of clinical and morphological mechanism of growth neuroepithelial tumors of high great,

contamination by herpes simplex virus.MateRials anD MetHoDs. studies of 865 patients with neuroepithelial tumors of high great for the period 2000

- 2012. we used clinical, morphological methods and immunohistochemistry: for HsV, for inflammation cD45, cD8, for vessels (cD34), for apoptosis (P53), for antiapoptosis(bcl-2), proliferation activity (Ki67) for this patients .

30



Results.the patients with high malignant neuroepithelial tumors has clinical symptoms, sash as eruption, high leucocytes and

speed of concretion leucocytes. 57% patients with glioblastomas and 36% with gliomas of iiigr have albumen of HsV in spinal liquid.contamination of high malignant neuroepithelial tumors by herpes simplex virus (HsV) have expression bcl-2 of endothelial cells three times as big as control group.contamination of high malignant neuroepitelial tumors by herpes simplex virus indefinitely influence on apoptosis in endothelial and tumor cells. the process goes undulant, after cellular cycle of endothelial and tumor cells in turn. one of the mechanisms of apoptosis in high malignant tumors is a process of interaction of infected tumorous and endothelial cells, t-lymphocytes which characterize cascade flow. Having carried out the research we could assume that the growth of blood vessels of the tumor and the growth of the tumor itself take place in two consequent stages. initially, the blood vessels occurs (mainly). then, the growth of the tumor itself is observed.

conclusion.1. the patients with high malignant neuroepithelial tumors has clinical symptoms, sash as eruption, high leucocytes

and speed of concretion leucocytes. 57% patients with glioblastomas and 36% with gliomas of iiigr have albumen of HsV in licvor.

2. neuroepithelial tumors have expression antigen HsV of tumors tissue, by a vessels wall, tumors tissue and vessels wall at ones, this evince of t-lymphocytes infiltration.

3. contamination of high malignant neuroepithelial tumors by herpes simplex virus have expression bcl-2 of endothe-lial cells three times as big as control group, and tumors cells two times as big as control group.

4. contamination of HsV high malignant neuroepithelial tumors contribute to proliferation activity of endothelial cells and to angiogenesis activation.

Key woRDs: neuroepithelial tumors, mechanism of growth, herpes simplex virus.

Известно, что хронические процессы, связанные с персистенцией ин фекционного этиологического фактора, протекают по типу продуктивного воспа-ления, и при этом сам этиологический фактор обу-словливает пролиферативную клеточную реакцию [2, 4, 7].

Воспалительная реакция цНС при герпетиче-ской инфекции варьирует в широких пределах. При остром течении процесса обнаруживаются очаги не-кроза мозговой ткани как в коре (стриарные некро-зы), так и в области подкорковых ядер, стволовых отделов и мозжечка, являющиеся результатом цито-токсического воздействия ВПГ на нейроны, астро-циты и олигодендроглиоциты [2, 5, 7].

При сравнении локализации, макро- и микро-скопической картины головного мозга, пораженного анапластическими формами нейроэпителиальных опухолей высокой степени злокачественности (Gr III, IV) и вирусом простого герпеса, обращает на себя внимание наличие общих параметров, отлича-ющих патологические процессы. К ним относятся преимущественное поражение височно-теменных, а также лобных долей, наличие некрозов, кровоизли-яний, пролиферация микрососудистого русла, нали-чие клеточного полиморфизма [2, 7, 8].

Наличие воспаления в опухолевой ткани, вы-званного присутствием в ней вируса простого гер-песа (ВПГ), может стать пусковым механизмом ангиогенеза, так как ВПГ проявляет тропность не только к нервным, но и к эндотелиальным клеткам, вызывая их пролиферацию, что может привести к ускоренному росту этих опухолей [1, 3, 5].

цель исследования: Изучить клинико-морфо-логические механизмы роста нейроэпителиальных опухолей высокой степени злокачественности, кон-таминированных вирусом простого герпеса.

Для этого были поставлены следующие задачи:1. Определить наличие и особенности воспале-

ния, вызванного ВПГ в нейроэпителиальных опухо-лях, контаминированных ВПГ.

2. Выявить связь воспаления с особенностя-ми образования сосудов в нейроэпителиальных опухолях.

3. Выявить механизмы работы ВПГ в опухоле-вых и эндотелиальных клетках.

Материалы и методы. Материалом исследования послужил текущий

и архивный материал 865 пациентов с нейроэпите-лиальными опухолями высокой степени злокаче-ственности у взрослых, прооперированных в 5-й городской клинической больнице г. Минска, а также в РНПц неврологии и нейрохирургии и РНПц трав-матологии и ортопедии в 2000-2011 гг. Изучено 708 историй болезни пациентов с глиобластомами, 103 с анапластическими астроцитомами, 25 с анапласти-ческими олигодендроглиомами, 15 с анапластиче-скими олигоастроцитомами, 14 с анапластическими эпендимомами. Изучались также протоколы опера-ций, общий и биохимический анализы, исследова-ния ликвора, МРт, Кт.

Проводилось морфологическое исследование. Все препараты окрашивались гематоксилином и эозином. Использовались также окраски Клювер-Баррера на миелин, пикрофуксином по Ван-Гизону, MSB для выявления в опухоли соединительной тка-

31



ни и коллагеновых волокон. Для выявления в опу-холи ВПГ использовались иммуногистохимическое исследование с антителами к антигену вируса про-стого герпеса (ВПГ) I и II типа, а также метод непря-мой иммуннофлюоресценции с моноклональными антителами. Для идентификации воспалительной инфильтрации проводилось иммуногистохимиче-ское исследование с набором моноклональных ан-тител CD 45 (общий лейкоцитарный фактор), CD8 (т-лимфоциты), CD 34 (фактор роста сосудов), CD 20 (Plazmosel), определение антигена к фактору проли-ферации эндотелия (Вили-Брандта), p53 (апоптоз), bcl-2 (антиапоптоз), Ki67(пролиферация). При по-мощи Ki67 определяется индекс пролиферативной активности (ИПА).

Морфометрическое исследование проводилось при помощи программы «Bioscan» с анализом внутриядерных герпетических включений, ми-тотической активности, апоптоза, признаков вос-палительной инфильтрации, количества сосудов микроциркуляторного русла в пяти полях зрения.

Контрольную группу составили 8% из каждой группы опухолей, в которых ВПГ не был обнаружен при проведении морфологического, а также имму-ногистохимического исследований.

При изучении историй болезни пациентов с глиомами III-IVGr. было выявлено, что 92% имели клинические проявления герпетической инфекции в виде высыпаний в области носогубного треуголь-ника и гениталий. При изучении историй болезни пациентов с рецидивами (продолженным ростом опухоли) все они имели манифестацию накожных проявлений герпетической инфекции за 1-2 месяца до появления рецидива. У 57% пациентов с глиобла-стомами и у 36% пациентов с глиомами III Gr в лик-воре выявлялись белки ВПГ.

При проведении иммуногистохимического ис-следования биопсий с выявлением антигена ВПГ в глиобластомах, анапластических астроцитомах, анапластических олигодендроглиомах, анапласти-ческих олигодендроглиомах и анапластических эпендимомах антиген выявлялся не только в клетках опухоли, но и в сосудах, а также одновременно в опу-холевых клетках и эндотелии сосудов (рис. 1, 2, 3).

В опухолевой ткани глиобластом, анапласти-ческих астроцитом, анапластических олигоден-дроглиом, анапластических олигоастроцитом и анапластических эпендимом выявлялось воспале-ние в опухолевой ткани и стенке сосудов, а также в стенке сосудов и в опухолевых клетках одновре-менно соответственно экспрессии ВПГ.

При проведении иммуногистохимического ис-следования с антителами, выявляющими антиген общего лейкоцитарного фактора, антиген также вы-являлся не только в клетках опухоли, но и в сосудах. Клеточный инфильтрат был представлен лейкоци-тами, преимущественно т-клетками – 92% (В – лей-коциты в инфильтрате не определялись), а также плазмоцитами –2% (рис. 4, 5, 6).

В 47% глиобластом интенсивность воспалитель-ной инфильтрации была выше в стенках сосудов, в 28% – в опухолевой ткани, в 8% – и в стенке со-судов и опухолевой ткани. Опухоли с выраженным воспалением в стенке сосудов имели ИПА в эндоте-лиальных клетках – 30,64±0,18%, p53 –26,19±0,48%; bcl-2 – 32,23±0,44%. Количество сосудов в «горячей точке» насчитывало 37,05±0,11. ИПА опухолевых клеток этой группы составил 5,27±0,58%, p53 – 5,89±0,24%; bcl-2 – 5,16±0,28%.

В глиобластомах, где интенсивность т- лимфо-цитарной инфильтрации была более выражена в опухолевой ткани, в эндотелии сосудов ИПА был 5,27±0,66%, p53 – 5,09±0,72%; bcl-2 – 9,03±0,39%. Количество сосудов в «горячей точке» насчитывало 26,05±0,41%. ИПА в опухолевой ткани этой группы опухолей составил 43,67±0,32%; p53 – 15,82±0,19%; bcl-2 – 25,89±0,98%.

Глиобластомы с воспалительной инфильтраци-ей и в стенке сосудов и в опухолевой ткани име-ли в эндотелии сосудов ИПА – 33,27±0,66%, p53 –25,09±0,72%; bcl-2 – 37,58±0,39%. Количество со-судов в «горячей точке» насчитывало 30,25±0,11%. В опухолевых клетках этой группы ИПА составил 33,67±0,32%; p53 – 22,82±0,19%; bcl-2 – 23,19±0,08%.

Средний ИПА эндотелиальных клеток по трем группам составил 22,43±0,48%, средняя экспрессия P53 составила 20,38±0,62%, средняя экспрессия bcl-2 составила 26,89±0,62%.

Рис. 1Экспрессия антигена ВПг преимуще-ственно в сосудах.

Рис. 2Экспрессия антигена ВПг преимуще-ственно в опухолевой ткани.

Рис. 3Экспрессия антигена ВПг и в опухо-левой ткани и в сосудах одновременно.

32



Средний ИПА опухолевых клеток по трем груп-пам составил 27,53±0,48%, средняя экспрессия p53 составила 16,28±0,62%, средняя экспрессия bcl-2 со-ставила 16,72±0,01%.

В 8% глиобластомы не экспрессировали анти-тела к ВПГ. В эндотелии сосудов ИПА составляет 55,27±0,66%, p53 – 7,09±0,72%; bcl-2 – 9,08±0,39%. Количество сосудов в «горячей точке» насчитыва-ло 12,25±0,11. В опухолевых клетках этой группы ИПА составил 58,67±0,32%; p53 – 7,82±0,19%; bcl-2 –8,19±0,08%.

В 46% анапластических астроцитом интенсив-ность воспалительной инфильтрации была выше в стенках сосудов, в 38% – в опухолевой ткани, в 8% – в стенке сосудов и в опухолевой ткани.

Опухоли с выраженным воспалением в стен-ке сосудов имели ИПА эндотелиальных клеток 21,42±0,61%, p53 – 14,74±0,21%; bcl-2 – 29,72±0,27%. Количество сосудов в «горячей точке» насчиты-вало 26,54±0,19. ИПА в опухолевых клетках этой группы составил 2,87±0,14%, p53 – 3,09±0,77%; bcl – 3,16±0,52%.

В группе анапластических астроцитом, где ин-тенсивность т- лимфоцитарной инфильтрации была более выражена в опухолевой ткани, в эндотелии сосудов ИПА был 2,05±0,34%, p53 – 3,12±0,23%; bcl-2 –3,69±0,87%. Количество сосудов в «горячей точке» насчитывало 7,08±0,54. ИПА в опухолевых клетках этой группы составил 38,07±0,32%; p53 – 34,23±0,49%; bcl – 10,29±0,27%.

Анапластические астроцитомы с воспалитель-ной инфильтрацией и в стенке сосудов и в опу-холевой ткани имели в эндотелии сосудов ИПА – 27,17±0,36%, p53 – 25,19±0,12%; bcl-2 – 31,84±0,59%. Количество сосудов в «горячей точке» насчитыва-ло 19,25±0,11. В опухолевых клетках этой группы ИПА составил 25,67±0,12%; p53 – 25,12±0,14%; bcl-2 – 26,19±0,88%.

Средний ИПА эндотелиальных клеток по трем группам составил 16,88±0,28%, средняя экспрессия p53 составила 14,01±0,62%, средняя экспрессия bcl-2 составила 21,05±0,32%.

Средний ИПА опухолевых клеток по трем груп-пам составил 22,23±0,34%, средняя экспрессия p53

составила 21,14±0,62%, средняя экспрессия bcl-2 со-ставила 12,54±0,71%.

В 8% анапластических астроцитом не экспрес-сировали антитела к ВПГ. В эндотелии сосудов ИПА составляет 47,24±0,66%, p53 – 6,45±0,72%; bcl-2 –7,03±0,33%. Количество сосудов в «горячей точке» насчитывало 10,25±0,11. В опухолевой тка-ни этой группы ИПА составил 48,67±0,37%; p53 – 4,52±0,45%; bcl-2 – 6,19±0,38%.

При исследовании анапластических олигоастро-цитом выявлено, что в 43% опухолей интенсивность воспалительной инфильтрации была выше в стен-ках сосудов, в 41% – в опухолевой ткани, в 8% в со-судах и в опухолевой ткани одновременно, в 8% не выявлялась.

Опухоли с выраженным воспалением в стен-ке сосудов имели ИПА эндотелиальных клеток 29,12±0,61%, p53 -15,81±0,44%; bcl-2 – 27,32±0,73%. Количество сосудов в «горячей точке» насчитыва-ло 28,32±0,76. ИПА опухолевых клеток этой груп-пы составил 4,07±0,34%, p53 – 3,76±0,24%; bcl-2 – 3,04±0,56%.

В опухолях, где интенсивность т-лимфоцитарной инфильтрации была более выражена в опухолевой ткани, в эндотелии сосудов ИПА был-3,47±0,12%, p53 – 3,16±0,29%; bcl-2 – 3,41±0,43%. Количество со-судов в «горячей точке» насчитывало 9,67±0,74%. ИПА в опухолевой ткани этой группы опухолей составил 28,89±0,37%; p53 – 12,38±0,55%; bcl-2 – 13,07±0,37%.

Анапластические олигоастроцитомы с воспа-лительной инфильтрацией и в стенке сосудов и в опухолевой ткани имели в эндотелии сосудов ИПА 27,33±0,55%, p53 – 25,08±0,32%; bcl-2 – 32,04±0,23%. Количество сосудов в «горячей точке» насчитыва-ло 19,44±0,19. В опухолевых клетках этой группы ИПА составил 31,77±0,62%; p53 – 25,77±0,84%; bcl-2 – 26,09±0,35%.


Средний ИПА опухолевых клеток по трем груп-пам составил 21,83±0,34%, средняя экспрессия p53

Рис. 6Экспрессия сD8 и в опухолевой ткани и в сосудах одновременно.

Рис. 4Экспрессия сD8 преимущественно в сосудах.

Рис. 5Экспрессия сD8 преимущественно в опухолевой ткани.

33



составила 14,47±0,62%, средняя экспрессия bcl-2 со-ставила 14,06±0,62%.

В 8% анапластических олигоастроцитом не экс-прессировали антитела к ВПГ. В эндотелии сосудов ИПА составляет 36,94±0,86%, p53 – 6,95±0,35%; bcl-2 – 7,23±0,71%. Количество сосудов в «горячей точке» насчитывало 9,02±0,41. В опухолевых клет-ках этой группы ИПА составил 38,99±0,33%; p53 – 5,95±0,45%; bcl-2 – 7,09±0,28%.

В исследованных анапластических олигодендро-глиомах определялась т-лимфоцитарная инфиль-трация в стенках сосудов (47%), в опухолевой ткани (37%), в стенке сосудов и опухолевых клетках (8%).

Опухоли с выраженным воспалением в стенке сосудов имели ИПА эндотелиальных клеток.27,14±0,68%, p53 – 23,11±0,44%; bcl-2 – 31,24±0,64%. Количество сосудов в «горячей точке» насчитывало 27,82±0,75. ИПА опухолевых клеток этой группы составил 2,97±0,67%, p53 – 3,06±0,27%; bcl-2 – 3,07±0,42%.

В опухолях, где интенсивность т-лимфоцитарной инфильтрации была более выражена в опухолевой ткани, в эндотелии сосудов ИПА был-2,97±0,42%, p53 – 2,89±0,77%; bcl – 3,69±0,53%. Количество со-судов в «горячей точке» насчитывало 8,77±0,64. ИПА в опухолевых клетках этой группы составил 39,24±0,28%; p53 – 15,18±0,55%; bcl – 16,67±0,07%.

Анапластические олигодендроглиомы с воспали-тельной инфильтрацией и в стенке сосудов и в опу-холевой ткани имели в эндотелии ИПА 27,16±0,55%, p53 – 25,08±0,47%; bcl-2 – 32,04±0,72%. Количество сосудов в «горячей точке» насчитывало 18,25±0,29. В опухолевых клетках этой группы ИПА составил 25,37±0,42%; p53 – 26,44±0,22%; bcl-2 – 27,43±0,65%.



В 8% анапластических олигодендроглиом не экс-прессировали антитела к ВПГ. В эндотелии сосудов ИПА составляет 28,04±0,56%, p53 – 3,85±0,44%; bcl-2 – 7,27±0,51%. Количество сосудов в «горячей точке» насчитывало 9,92±0,81. В опухолевой тка-ни этой группы ИПА составил 28,91±0,35%; p53 – 5,35±0,45%; bcl-2 – 7,66±0,18%.

В исследованных анапластических эпендимомах определялась т-лимфоцитарная инфильтрация в стенках сосудов (48%), в опухолевой ткани (38%), и в стенке сосудов и в опухолевых клетках (8%). Около 8% эпендимом не экспрессируют антитела к ВПГ. экспрессия антител к ВПГ проявляется наличием воспаления, проявляющегося т-лимфоцитарной инфильтрацией.

В опухолях, где интенсивность воспалитель-ной инфильтрации выше в стенках сосудов ИПА-

26,12±0,61%, p53 – 21,21±0,44%; bcl-2 – 23,42±0,73%. Количество сосудов в «горячей точке» насчитывает 13,32±0,76%. ИПА в опухолевой ткани этой группы опухолей составляет 3,27±0,34%, p53 – 3,88±0,24%; bcl-2 – 3,74±0,66%.

В опухолях, где интенсивность т-лимфоцитарной инфильтрации более выражена в опухолевой ткани, в эндотелии сосудов ИПА составил 3,44±0,12%, p53 – 3,19±0,21%; bcl-2 –3,66±0,23%. Количество сосу-дов в «горячей точке» насчитывает 9,67±0,74. ИПА в опухолевой ткани этой группы опухолей составляет 29,19±0,37%; p53 – 16,67±0,55%; bcl-2 – 15,28±0,31%.

В опухолях с воспалительной инфильтрацией, выраженной и в стенках сосудов, и в опухолевой ткани, в эндотелии ИПА составляет 25,92±0,44%, p53 – 27,32±0,18%; bcl-2 – 29,32±0,33%. Количество сосудов в «горячей точке»- 15,39±0,66. ИПА опу-холевых клеток этой группы составил 27,23±0,55%, p53 – 18,94±0,77%; bcl-2 – 21,21±0,85%.



Опухоли (8%) не экспрессирующие антитела к ВПГ имеют ИПА в эндотелии сосудов 26,08±0,42%, p53 – 4,83±0,29%; bcl-2 – 6,79±0,84%. Количество сосудов в «горячей точке» насчитывает 9,56±0,34. ИПА в опухолевых клетках 29,08±0,57%; p53 – 4,17±0,85%; bcl-2 – 6,88±0,35%.

Количество тонкостенных, вновь образован-ных сосудов кореллирует с количеством вну-триядерных включений I типа по всем группам опухолей, что выявляется при помощи иммуноги-стохимического исследования: выявления антигена к фактору роста (CD-34). Пролиферация эндотелия в стенке сосудов подтверждалась при помощи фак-тора Вили-Брандта. В группе исследованных высо-ко-злокачественных нейроэпителиальных опухолей встречается большее количество разновидностей пролиферирующих сосудов, чем в контрольной группе, где сосуды представлены единичными про-лиферирующими. В исследуемых группах встреча-лись следующие выявленные нами разновидности: образование сосудистых почек, гирлянд, подушко-образование, образование комплексов, симулирую-щих сосудистую мальформацию.

Выводы.1. Пациенты с нейроэпителиальными опухолями

высокой степени злокачественности имеют клини-ческие проявления герпетической инфекции в виде кожных герпетических высыпаний, лейкоцитоза, ускоренного СОэ. В 57% при глиобластомах и 36% пациентов при глиомах III Gr в ликворе выявлялись белки ВПГ.

34



2. В опухолевой ткани нейроэпителиальных опухолей с высокой степенью злокачественности выявляется антиген ВПГ, который экспрессиру-ется опухолевой тканью, стенкой сосудов, а также стенкой сосудов и опухолевой тканью одномомент-но и проявляется наличием т-лимфоцитарной инфильтрации.

3. Контаминация высоко-злокачественных опу-холей ВПГ повышает показатели bcl-2 эндотелиаль-

ных клеток в 3 раза, опухолевых в 2 раза в среднем по всем группам высоко-злокачественных нейроэ-пителиальных опухолей.

3. Контаминация нейроэпителиальных опухолей ВПГ неоднозначно влияет на рост и развитие опу-холи: эти опухоли имеют меньшую митотическую активность (ИПА), но большее количество и разно-образие сосудов, что проявляется ускоренным ро-стом опухолей.


1. Калинин В. Л. Введение в молекулярную вирусологию. – СПб.: СПбГтУ, 2002. – 284 с.

2. Протас И. И. Герпетический энцефалит (клиника, патоге-нез, лечение) / И. И. Протас. – Минск.: Мет, 2000. – 175 с.

3. тихоненко т. И. ДНК-содержащие онкогенные вирусы // Вопр. онкологии. – 2010. – № 5. – С. 286–292.

4. Хмара М. Е. Патогенетические механизмы и морфогенез герпетической инфекции цНС и некоторых нейроэктодер-мальных опухолей, ассоциированных с вирусом простого герпеса / М. Е. Хмара, М. К. Недзьведь // Материалы сьезда невропатологов и нейрохирургов Респ. Беларусь / РНМБ. – Минск, 2002. – С. 246.

5. O’Konek J.J. MLH1 Deficiency Enhances Tumor Cell Sensitivity to Ganciclovir/ J.J. O’Konek, P. D. Boucher, A.A. Lacco and etc.//Cancer Gene Ther.- 2009. – 16 (9). – P.683-692.

6. O’Konek J.J. Activation of mismatch repair protects cells against ganciclovir cytotoxicity through decreasing errors in DNA replication/ J.J. O’Konek, P. D. Boucher, D.S. Shewach// Proc Amer Assos Cancer Res. – 2007. – P.48.

7. Sheleg S.M. Contamination of glioblastoma multiforme with type I herpes simplex/ S.M Sheleg, M.K. Nedzved, A.M. Nedzved // Neurosurg. 2001.–Vol 95.–P721.

8. John R. Integration and Long-Term Expression in Xenografted Human Glioblastoma Cells Using a lasmid-Based Transposon System / R. John, D. Paul, D. Lobitz, G. Scott, G. Perkinson, D. A. Largaespada // MOLECULAR THERAPy. – 2004. – Vol. 10. – № 11. – P. 415–426.

35

Том V, № 4, 2013Порсаев А.И. с соавт.

РоссИйскИй нейРохИРуРгИческИй жуРнАл имени профессора А.л. Поленова

сРаВниТельный анализ инфоРМаТиВносТиМагниТно-Резонансной ТоМогРафии и узи

ПРи оЦенке сТеПени РадикальносТи удалениЯ суПРаТенТоРиальных глиоМ В РаннеМ

ПослеоПеРаЦионноМ ПеРиодеПорсаев а.и.1, олюшин В.е.1, Трофимова Т.н.2, Ростовцев д.М.1, себелев к.и.1, комков д.ю.1, лавровский П.В.1, гоголева е.а.1, фадеева Т.н.1, Маслова л.н.1

Шамирзаев х.Э.3, Маткурбанов б.д.3, Турсункулов и.а.3

1 РНХИ им. проф. А.Л. Поленова, Санкт-Петербург,2 Институт мозга человека им. Н.П. Бехтеревой РАН, Санкт-Петербург,

3 Клиника JackSoft MDS, Узбекистан, г. ташкент

a coMPaRatiVe analysis oF inFoRMational content oF MagneticResonance toMogRaPHy anD ultRasounD in assessing tHe extent oF RaDical

ReMoVal oF suPRatentoRial glioMas in tHe eaRly PostoPeRatiVe PeRioDPorsayev a.i.1, olushin V.e.1, trofimova t.n.2, sebelev K.i.1, Rostovtsev D.M.1, Komkov D. yu.1, lavrovsky P.V.1,

gogoleva y. a.1 Fadeeva t.n.1, Maslova l.n.1, shamirzayev H.i.3, Matkurbanov b.D.3, tursunkulov i.a.3 1Russian Neurosurgery Institute n. a. Prof. A.L. Polenov, Saint Petersburg,

2Institute of human brain n. a. acad. N. P. Beckhtereva RAN,3JackSoft MDS, Tashkent, Uzbekistan

Цель РабоТы. Проведение сравнительного анализа информативности мнения хирурга, интраоперацион-ной узи навигации и магнитно-резонансной томографии (МРТ), выполненной после операции методом полуав-томатического вычисления объема опухоли на основании периметрической сегментации МР изображений при оценке степени радикальности резекции супратенториальных глиом.

МаТеРиал и МеТоды. основу работы составил анализ результатов при оценке степени радикальности ре-зекции 122 оперированных пациентов с супратенториальными глиомами головного мозга за период с 2008 по 2013гг.

РезульТаТы. на основании результатов исследования установлено, что полуавтоматический метод сегмен-тации на основе МР изображений обладает высокой информативностью и играет важную роль при оценке ра-дикальности удаления глиальных супратенториальных опухолей, а также в определении дальнейшей тактики адъювантной терапии.

ключеВые слоВа: супратенториальные глиомы, магнитно-резонансная томография, интраоперацион-ная узи навигация, радикальность удаления, полуавтоматическая сегментация.

ReseaRcH obJectiVe. comparative analysis of informative surgeon opinions, intraoperative ultrasound navigation and magnetic resonance imaging (MRi) performed after surgery in assessing the extent of the degree radicality removal of supratentorial gliomas in the early postoperative period.

MateRials anD MetHoDs. the basis of the work is the analysis of the results of the evaluation of radical resection of 122 operated patients with supratentorial gliomas of the brain during the period from 2008 to 2013.

Results . based on the results of the study found that the semi-automatic segmentation method based on MR images of highly informative and plays an important role in the evaluation of radical removal of supratentorial glial tumors and to determine further management of adjuvant therapy.

Key woRDs: supratentorial gliomas, magnetic resonance imaging, intraoperative ultrasound navigation, radical removal, semi-automatic segmentation .

36



Введение. Опухоли, растущие из клеток нейро-глии, по данным разных авторов, составляют 45,6%-58% всех первичных новообразований головного мозга у взрослых, являясь наиболее распространен-ными. Глиомы супратенториальной локализации составляют 82,4% от всех глиом [1,2,3,4,5,6].

За последние годы разрабатываются и применя-ются в клинической медицине различные методы, направленные на оценку эффективности хирурги-ческого и адъювантного лечения глиальных супра-тенториальных опухолей. Существуют факторы, препятствующие адекватной оценке радикально-сти резекции. Одним из ключевых факторов явля-ется инфильтративный характер роста опухоли. Выраженность перитуморозного отека, дислокация срединных структур, применение кортикостерои-дов, развитие послеоперационного отека, уровень нарушения гематоэнцефалического барьера, на-личие кровоизлияний в строме опухоли и другие факторы вызывают трудности в выделении границ опухолевой ткани со здоровыми участками мозга.

Смещение структур мозга в процессе удаления опухоли, артефакты изображений, попадание крови в ложе удаленной опухоли, применение гемостати-ческих материалов, расположение опухоли рядом с жизненно-важными структурами, дороговизна мето-да исследования - все это является препятствием для объективной оценки радикальности удаления опухо-ли по данным УЗИ-навигации и интраоперационной МРт [9, 10, 11, 12, 13, 14, 16, 25, 26, 32, 33, 38].

На сегодняшний день общепринято оценивать степень удаления опухоли в процентах от её объема: тотальное удаление, 95, 75, 50% и менее [28, 32].

Известен тот факт, что во многих случаях (17-25%) хирург переоценивает или недооцени-вает радикальность резекции опухолевой ткани. Максимально возможное радикальное удаление гли-альных опухолей головного мозга является сложной задачей нейрохирургии. Даже в случаях визуально (ad oculus) тотального удаления опухоли радикаль-ность резекции по данным контрольных Кт и МРт головного мозга подтверждается менее чем у 40-50% больных [18]. При этом сохраняется довольно высо-кий процент субтотального (25-65%) и частичного (до 25%) удаления опухолей [7, 8].

Для мониторинга процесса удаления опухоле-вой массы широко применяются различные методы нейровизуализации, такие как интраоперационная УЗИ-навигация (ИОУЗ), модификации рамочной и безрамочной нейронавигации, основанные на МР- и Кт-изображениях, интраоперационное МРт [22, 23, 24, 29, 34].

В ряде наблюдений на фоне послеоперационных изменений по Кт- и МРт-картине не удается разли-чить возможные остатки опухоли от зоны перифо-кальных изменений [13, 19, 30, 36].

Во многих работах отечественных и зарубежных исследователей показано, что периметрический ме-тод сегментации МР-изображений с последующим

полуавтоматическим вычислением объема опухоли является более информативным в получении ожида-емых результатов по сравнению с мануальным диа-метрическим методом [27, 33, 35, 37, 39].

цель нашего исследования – проведение сравни-тельного анализа информативности мнения хирурга, интраоперационной УЗИ-навигации и магнитно-ре-зонансной томографии (МРт), выполненной после операции методом полуавтоматического вычисле-ния объема опухоли на основании периметрической сегментации МР-изображений при оценке степе-ни радикальности резекции супратенториальных глиом.

Материалы и методы. Проведено комплекс-ное клиническое и лабораторно-инструменталь-ное обследование 122 пациентов с гистологически верифицированными первичными глиомами су-пратенториальной локализации. Больные были пролечены в отделении хирургии опухолей голов-ного и спинного мозга ФГБУ РНХИ им. проф. А.Л. Поленова Минздрава России за период 2008-2013 гг. Средний возраст больных составил 46,6 (7-84) лет. Мужчин было 57 (46,7%), женщин - 65 (53,2%). Уровень социальной адаптации по шкале Karnofsky при поступлении составлял в среднем 70 баллов (60-80), при выписке – 77 баллов (70-90).

Ведущими клиническими симптомами в невро-логическом статусе были: общемозговая симпто-матика в виде головной боли, головокружения - 92 (75,4%), симптоматическая эпилепсия - 76 (69,2%). Изменения на глазном дне в виде застоя дисков зрительных нервов выявлены в 65 (53,2%) наблю-дениях. Наличие эпилептической активности по результатам электроэнцефалографии (ээГ) диагно-стировано в 108 (88,5%) случаях. Латеральная дис-локация срединных структур мозга по результатам МРт до операции выявлена у 53 (35,5%) пациентов. В качестве гемостатического материала после уда-ления новообразования применялся тАХОКОМБ в 60 (40%) и «SURGIСEL» - 46 (30,8%).

Распределение пациентов по степени злокаче-ственности опухоли приведено в таблице 1.

Из приведенных данных видно, что чаще всего при гистологическом исследовании были выявлены опухоли Grade II – 43 (35,2%) и Grade IV - 47 (38,5%).

Таблица 1гистологическая структура глиом

гистологическаяструктура

абсолютноечисло %

Grade I* 5 4%Grade II* 43 35,2%Grade III* 27 22,1%Grade IV* 47 38,5%

Всего 122 100%

*(Dаumas-Duport C. et al., 1988)

37



У большинства больных опухоли локализова-лись в лобной – 28 (22,9%) и височной – 24 (19,6%) долях. Распределение глиом по локализации приве-дено в таблице 2.

Критериями отбора пациентов являлись следую-щие признаки:

гистологически верифицированные глиомы супратенториальной

локализации;характер операции: костно-пластическая трепа-

нация черепа, микрохирургическое удаление опухоли; проведение МРт с контрастным усилением или

без него за 8 суток до операции и в течение 72 часов после нее;

выполнение интраоперационной УЗИ-навигации в начальном этапе удаления опухоли и в конце операции;

уровень социальной адаптации пациентов по шкале Karnofsky;

выраженность неврологических симптомов до и после оперативного лечения;

наличие эпилептической активности, связанной с опухолевым поражением мозга;

локализация опухоли в различных участках моз-гового вещества.

В настоящей работе магнитно-резонансная то-мография головного мозга выполнена на томогра-фе с напряженностью магнитного поля 1,5 т (Signa EXITE 11.0, «GE Healthcare», USA). Стандартная МР-томография включала в себя исследование в са-гиттальной плоскости в т1- и т2-взвешенных изо-бражениях, фронтальной и аксиальной проекциях в т1-взвешенном изображении. также проводилось исследование в т1-SPGR-взвешенном изображении после контрастного усиления в сагиттальной, акси-альной и фронтальной плоскостях.

МРт-исследования проводились до и после вну-тривенного введения контрастного вещества - пара-магнетика («магневист» и «омнискан») в количестве 0,2 мл на 1 кг веса больного в положении лёжа на спине с вытянутыми вдоль туловища руками при спокойном дыхании без предварительной премеди-кации. Первоначально получали изображение го-ловы при помощи короткой поисковой программы «3-pl T2* FGRE», которую использовали для выбора ориентации срезов. Далее получали т1-ВИ в трех взаимно перпендикулярных плоскостях (аксиаль-ной, сагиттальной и фронтальной), затем пациенту внутривенно вводили контрастный препарат и полу-чали т1-ВИ в тех же проекциях. Нами дополнитель-но применялась импульсная последовательность т1-SPGR с толщиной среза 1,0 мм и изотропным вокселем, что позволяло проводить высококаче-ственную 3D постобработку и оценивать объемы контрастируемой части новообразования до и после операции. Для этого контуры опухоли были сег-ментированы вручную периметрическим методом на аксиальных срезах изображений и проверены в корональной и сагиттальной плоскостях рекон-струкции. Суммарное значение контуров опухоли было использовано для получения расчетного объ-ема в см3. таким образом, мы достигли воспроиз-водимости и точности полуавтоматического метода при вычислении объема остатков опухолевой тка-ни. Для оценки ишемических изменений в раннем послеоперационном периоде использовали диффу-зионно-взвешенную последовательность. В 14 на-блюдениях было выполнено сканирование в режиме DwI (b=1000). После получения DwI изображений непосредственно в рабочей станции вычисляли ин-декс коэффициента диффузии (ИКД) в виде сравне-ния пораженной зоны мозга со здоровым участком.

Основной этап работы основан на разработанной нами методике сегментации и вычисления объема по-луавтоматическим методом с помощью программно-го обеспечения Aw Volume Share 5.0 фирмы General Electric США, на базе клиники Jacksoft г. ташкента.

Материал исследования разделен на две группы: 1 - основная группа, составляющая 50 пациентов; 2 - контрольная группа, составляющая 72 пациента. Важным отличием между данными группами боль-ных являлось мнение врача-рентгенолога в оценке радикальности резекции опухоли на основании МР-изображений в контрольной группе больных.

Основная группа наблюдения включала в себя 50 оперированных пациентов с глиомами различной сте-пени злокачественности: Grade I – 2 (4,0%); Grade II – 23 (46,0%); Grade III – 5 (10%); Grade IV – 20 (40%). Мужчин было 26 (52%), женщин – 24 (48%). Средний возраст пациентов контрольной группы составлял 45 (21-75) лет. Уровень социальной адаптации паци-ентов по шкале Karnofsky до хирургического лечения составлял в среднем 75 (60-90) баллов, при выписке – 76 (40-90) баллов. В 39 (78%) случаев МРт выполнена с введением парамагнетика, а в 11 (22%) случаях была

Таблица 2локализация глиом головного мозга

локализация опухоли абс. число %

Лобная доля 28 22,9%теменная доля 13 10,6%Височная доля 24 19,6%

Лобная и теменная доли 12 9,8%Лобная и височная доли 11 9,0%

Лобная, теменнаяи височная доли 6 4,9%

теменная и височная доли 8 6,5%теменная и затылочная доли 7 5,7%

Мозолистое тело с распространением на одну

и/или обе лобные доли 4 3,2%

Подкорковые ганглии 5 4,0%Желудочки 4 3,2%

Всего 122 100%

38



проведена без введения контрастного препарата. Сроки выполнения МР-исследования в раннем послеопераци-онном периоде: в 23 (46%) случаях в течение 24 часов, в 19 (38%) – в течение 48 часов, в 7 (14%) – в течение 72 часов, только в одном случае (2%) МР-исследование удалось провести в течение 12 часов после операции.

Оценка радикальности удаления выполнялась по разработанному нами алгоритму, на основании ана-лиза МР-изображений до хирургического лечения и в раннем послеоперационном периоде:

мнение хирурга о радикальности удалении опу-холи (протокол операции);

мнение врача УЗИ-диагноста (протокол УЗИ-навигации);

полученные данные по вычислению объема уда-ленной части опухоли.

Алгоритм вычисления объема удаленной опухоли (рис. 1)

Сравнительная характеристика радикальности резекции опухоли в основной группе приведена в таблице 3.

В контрольной группе мужчин было 32 (44,4%), женщин – 40 (55,5%). Средний возраст пациен-тов контрольной группы составил 46,2 (7-84) лет. Уровень социальной адаптации пациентов по шкале Karnofsky до хирургического лечения составлял в среднем 70 (60-80) баллов, при выписке – 76 (70-90) баллов. Гистологическая структура глиом у пациен-тов контрольной группы представлена следующим образом: Grade I – у 3 (4,1%) больных; Grade II – у 20 (27,7%); Grade III – у 22 (30,5%); Grade IV – у 27 (37,5%). В раннем послеоперационном периоде (24-72 часов) пациентам контрольной группы МРт и Кт го-ловного мозга с контрастным усилением выполнено в 52 (72,2%) случаях, без введения контраста – в 20 (27,7%). МРт- и Кт-исследования в раннем послеопе-

Рис. 1алгоритм вычисления объема удаленной опухоли с помощью полуавтоматического метода сегментации МР изображений до операции и в раннем послеоперационном периоде.

Таблица 3сравнительная характеристика резекции опухоли в основной группе

степеньрезекции

gtR (>95%) stR (>89%) PR (>79%) biopsy (>59%) не выполненоАбс.число % Абс.число % Абс.число % Абс.число % Абс.число %

Мнение хирурга 19 38% 16 32% 14 28% 1 2%УЗИ 15 35,7% 13 31% 12 28,5% 2 4,7% 8 16%

Сегментация 17 34% 3 6% 8 16% 22 44%

Таблица 4сравнительная характеристика объёма резецированной опухоли в контрольной группе

степень резекции

gtR (>95%) stR (>89%) PR (>79%) biopsy (>59%)

не выполнено в конце операции

Абс. число % Абс.

число % Абс. число % Абс.

число % Абс.число %

Мнение хирурга 25 34,7% 32 44,4% 14 19,4% 1 1,3%УЗИ 22 32,8% 30 44,7% 13 19,4% 2 2,9% 5 6,9%

Кт/МРт(после операции) 24 33,3% 32 44,4% 18 25% 0 0%

39



рационном периоде выполнялись: в течение 24 часов – 34 (47,2%) обследований; 48 часов - 25 (34,7%); 72 ча-сов – 12 (16,6%); свыше 72 часов – 1 (1,3%). Сравнение радикальности резекции контрольной группы было осуществлено по стандартной методике:

мнение хирурга о радикальности удалении опу-холи по данным протокола операции;

мнение врача УЗИ-диагноста по данным прото-колов УЗИ навигации;

мнение врача-рентгенолога МРт в раннем по-слеоперационном периоде (измерение размеров опу-холи и остаточной части, наличие или отсутствие накопления парамагнетика).

Сравнительная характеристика радикальности резекции опухоли в контрольной группе приведена в таблице 4.

Клиническое наблюдение. Пациентка С., 33 года поступила с жалобами на наличие припадков нескольких типов: 1) простые адверсивные с на-сильственным поворотом головы и глаз вправо; 2) парциальные сенсорные в левой руке и ноге; 3) простые сенсорно-зрительные длительностью до нескольких минут, частотой до нескольких раз в ме-сяц, эпизоды кратковременного выпадения наруж-ного поля зрения справа.

Анамнез заболевания составил 2 года. Начало заболевания с возникновения припадков с вегето-висцеральной аурой. На фоне постоянного приема антиконвульсантов припадки значительно умень-шились (частота – несколько раз в месяц). Настоящее ухудшение состояния отмечается в виде трансфор-мации и учащения полиморфных приступов (ча-стота – несколько раз в сутки). Уровень социальной адаптации по Karnofsky при поступлении составлял 70 баллов. Неврологическая симптоматика была представлена пирамидной недостаточностью и по-стуральным тремором в правой руке.

На МРт головного мозга с контрастным усиле-нием в проекции задне-медиальных отделов левой височной доли (островок) выявлялось объемное об-разование размерами 17х11х14 мм, накапливающее контрастное вещество.

При выполнении МРт головного мозга с кон-трастным усилением в динамике (через 7 месяцев) выявлено объемное образование, состоящее из двух узлов. Размер крупного узла, прорастающего в вы-резку намета мозжечка слева, составлял 36x31x28 мм. Размер второго узла кистозно-солидной структуры, расположенного в глубоких отделах левой височ-ной доли, составлял 14x21x15 мм. Перифокальный отек выражен. Деформирована левая ножка мозга. Смещение срединных структур слева направо на 5 мм. После введения контрастного вещества (гадовист 7,5 мл) отмечалось неравномерное накопление пара-магнетика объемным образованием (рис. 2 а, б, в).

Пэт головного мозга с 11С-метионином: в левой височной и смежном отделе теменной доли с рас-пространением в задний участок зрительного бугра и валик мозолистого тела регистрируется крупный очаг патологически повышенного накопления 11С-метионина (ИН=3,2) размерами 68х57х34 мм, совпадающий по положению с зоной измененного МР-сигнала и контрастирования. Сливные очаги максимального накопления РФП занимают более по-ловины общего объема поражения и преобладают в его медиальной половине. Описанный очаг выбухает в левую половину охватывающей цистерны и вызы-вает сдавление и смещение ножек мозга. Заключение: Глиобластома левой височной доли с распростране-нием в мозолистое тело. Левостороннее височно-тен-ториальное вклинение (рис. 3 а, б).

Рис. 2.МРТ пациентки с, 33 года за 8 суток до операции: а - Т1 импульсная последовательность. После введения контрастного пре-парата (гадовист-7,5 мл), выявляется неравномерное накопление парамагнетика объемным образованием; б, в – Т2 и FlaiR импульсные последовательности. определяется перитуморозный отек в сером и белом веществе головного мозга, также упло-щены извилины.

Рис. 3.ПЭТ головного мозга с 11с-метионином за 3 суток до операции. индекс накопления РфП (ин=3,2) размерами 68х57х34 мм сви-детельствует злокачественную форму опухоли (глиобластома). индекс накопления РфП (ин=3,2) и размеры опухоли 68х57х34 мм свидетельствуют о злокачественной форме (глиобластома).

40



ээГ: в левых лобных и передне-средне-височ-ных отведениях устойчиво регистрируется высоко-амплитудная заостренная полиморфная активность, в том числе эпилептиформная. После гипервенти-ляции отмечается генерализация эпилептиформной активности с формированием специфических эпи-комплексов «острая-медленная» волна.

При нейроофтальмологическом осмотре зри-тельные функции полные; на глазном дне – умерен-но расширенные вены сетчатки.

Выполнена костно-пластическая трепана-ция в теменно-височной области слева, микро-хирургическое частичное удаление опухоли под контролем УЗИ-навигации. Интраоперационная УЗИ-навигация подтвердила частичное удаление опухоли (рис. 4 а, б).

Гистологическое заключение: олигоастроцитома с умеренным повышением индекса пролифератив-ной активности Grade II. (ИПА по Ki 67 4%).

На МРт головного мозга с контрастным усиле-нием в течение 24 часов после операции было под-тверждено частичное удаление опухоли. Выявлен остаточный фрагмент опухоли в проекции глубоких отделов левой височной доли с распространением в область желудочкового треугольника и вырезку мозжечкового намета размерами 67х24 мм. При кон-трастном усилении остаточная часть опухоли не-значительно гетерогенно накапливает контрастное вещество (рис. 5 а, б, в, г).

При контрольном нейроофтальмологическом ос-мотре: полная правосторонняя гемианопсия вслед-ствие поражения центрального нейрона зрительного пути в левом полушарии.

Послеоперационный период протекал спокойно. Пациентка была выписана из стационара на 10-е сутки после операции для получения адъювантной терапии. При выписке отмечалось урежение часто-ты припадков. Уровень социальной адаптации при выписке составлял 80 баллов по Karnofsky.

На основании полученных МР изображений с контрастным усилением в стандартных (т1, т2, FLAIR) режимах и градиентной импульсной после-довательности T1-SPGR с внутривенным введением парамагнетика в аксиальной плоскости нами была выполнена сегментация всех срезов МР- изображе-ний периметрическим методом на рабочей станции с помощью программного обеспечения Aw Volume Share 5.0 фирмы General Electric, США. После со-хранения площадей всех срезов полуавтоматиче-ским методом получен общий объем опухоли (V1= 35 см3) (рис. 6). Следующим шагом на основании разработанного нами алгоритма был получен объем остаточной части опухоли (V2=26 см3) (рис. 7).

Для получения объема удаленной части опу-холи (V) из общего объема (V1) вычитали объем остаточной опухоли (V2). Соответственно, для по-лучения процента удаленной опухоли воспользова-лись формулой:

Рис.7.МРТ в режиме t1-sPgR: а - общий объем опухоли;б - объем остаточной части опухоли.

Рис.6.а, б – икд карта до и после операции: отмечается снижение индекса коэффициента диффузии пораженного участка мозга.

Рис. 4.а - интраоперационная узи навигация до удаления опухоли. опухоль имеет два узла, не имеющая четких границ с мозгом и неправильным контуром; б - узи навигация в конце опера-ции указывает остаточную часть опухоли, что подтверждает частичное удаление.

Рис. 5.МРТ головного мозга в течение 24 часов после операции: а, б - Т1 и Т2 импульсная последовательность после введения парамагнетика. определяются остатки опухоли в области внутренней капсулы и ножек мозга.

Рис.6. Рис.7

а. б.

41



V%=Vобъем удаленной части х100%/Vобщий объем.таким образом, объем удаленной части опухоли

составил 8,7 см3 (25%). В тоже время, по мнению хирурга и по результатам УЗИ-навигации опухоль была удалена частично (>79%). Очевидно, что в этом случае оперативное лечение ограничивалось биоп-сией опухолевой ткани.

Результаты.Анализ вышеизложенных результатов иссле-

дования показывает, что у пациентов контрольной группы при тотальном удалении опухоли мнение хирурга завышено в одном наблюдении (1,3%). Напротив, УЗИ-навигация недооценила объем удаления опухоли в двух случаях (2,6%). При суб-тотальном удалении мнение хирурга и оценка УЗИ-навигации по результатам послеоперационной Кт и МРт совпадают во всех случаях. Частичное удале-ние опухоли хирург недооценил в 4 (5,2%) случаях, УЗИ-навигация – в 5 (6,5%). По мнению хирурга в одном наблюдении (1,3%), по протоколу УЗИ – в 2 (2,9%) случаях произведена биопсия опухоли. В 5 (6,9%) наблюдениях на завершающем этапе удале-ния опухоли УЗИ-навигация в качестве контроля полноты (тотальное, субтотальное, частичное или биопсия) удаления, выполнена не была. таким об-разом, при оценке радикальности удаления супра-тенториальных глиом в раннем послеоперационном периоде информативность интраоперационной УЗИ- навигации ниже, чем МРт или Кт.

Более достоверные результаты были получены у пациентов основной группы при помощи вычисления объема опухоли полуавтоматическим методом сег-ментации. Например, при тотальном удалении опухо-ли мнение хирурга завышено в 2 случаях. Напротив, УЗИ-навигация тотальное удаление недооценивает в 2 наблюдениях. Оценка хирургом субтотального уда-ления завышена в 13 (26%) случаях, а УЗИ-навигации – в 11 (22%). так же при частичном удалении мнение хирурга и УЗИ-навигации завышены в 6 (12%) и 4 (8%) случаях соответственно. Существенная разница в оценке радикальности удаления отображается при биопсии (de bulking) опухоли. По результатам полуав-томатического вычисления объема опухоли в 21 (42%) наблюдениях происходит недооценка хирурга и в 20

(40%) – УЗИ-навигации. При этом мнение хирурга и УЗИ особо не отличаются. таким образом, можно по-лагать, что полуавтоматический метод сегментации на основе МР- изображений обладает высокой инфор-мативностью и играет важную роль при оценке ради-кальности удаления глиальных супратенториальных опухолей, а также при определении дальнейшей так-тики адъювантной терапии.

Выводы. При глиомах высокой степени злокачественно-

сти (Grade III-IV) для вычисления объема опухоли путем полуавтоматической сегментации наиболее эффективно изображение МРт в T1-SPGR-режиме с контрастным усилением (обеспечивается высо-кая информативность при сокращении времени обследования).

При глиомах низкой степени злокачественности (Grade I-II) и отсутствии накопления парамагнетика сравнительно информативным является выполне-ние МРт в т2- и FLAIR-режимах.

Вычисление объема опухоли путем сегментации изображения обеспечивает высокую объективность оценки радикальности удаления.

Проведение МРт в ранние сроки (до 48 часов по-сле операции) позволяет достоверно разграничить опухоль от мозговой ткани.

Для определения перифокального отека целе-сообразно использование DwI (обеспечивается вы-сокая информативность при сокращении времени обследования).

УЗИ-навигация является простым, доступным и не-инвазивным методом при удалении супратенториальных глиом в режиме реального времени. Из-за артефактов в ряде случаев её информативность снижается (~7%).

Использование данных МРт и УЗИ в комплексе позволяет расширить информативность обследова-ния, компенсируя недостатки каждой из методик (разные сроки исследования, артефакты и прочее).

Оценка степени радикальности удаления опу-холей на основании МР- изображений полуавтома-тическим методом вычисления является реперной точкой при определении эффективности адъювант-ной терапии больных с глиальными супратентори-альными опухолями.


1. Ахадов, т.А. Магнитно-резонансная томография головного мозга при опухолях /т.А. Ахадов. – М., 2003. – 12 с.

2. Балязин-Парфенов, И.В. Ранняя диагностика и новые под-ходы к комплексному лечению злокачественных глиальных опухолей больших полушарий головного мозга. Афтореф. дисс. …д-ра. мед. наук /И.В. Балязин-Парфенов. – Ростов-на-Дону. – 2011. – 36 с.

3. Бродская, З.Л. Пэт-исследование радикальности оператив-ного удаления церебральных глиом / З.Л. Бродская, т.Ю. Скворцова, М.С. Рудас и др. // Медицинская визуализация. – 2002. №4. – С. 45-53.

4. Бурнин, К.С. Результаты лечения больных с первичными глиомами головного мозга / К.С. Бурнин, А.Ю. Улитин, Е.А. Чеснокова, Е.Н. Шевченко// Материалы III съезда нейрохи-рургов России. СПб, 2002.- С. 84.

5. Ветшева, Н.Н. Интраоперационный ультразвуковой монито-ринг резекций новообразований головного мозга: Автореф. дисс. … канд. мед. наук / Н. Н. Ветшева. – Москва, 2010. - 22 с.

6. Гайдаенко, К.П. Выбор оптимальной тактики химиоте-рапии больных злокачественными глиомами полушарий большого мозга: Дисс. … канд. мед. наук / К. П. Гайдаенко. – Санкт-Петербург, 2011. - 132 с.

42



7. Главацкий, А.Я. Структура послеоперационных осложне-ний при лечении больных с глиомами супратенториальной локализации / А.Я. Главацкий, С.Н. Лисенко, Г. Шамаев и соавт. // Материалы IV съезда нейрохир. Росс. – М., 2006. – С. 158.

8. Голанов, А.В. Коршунов А.Г. Результаты комбинированного лечения глиобластом полушарий головного мозга // Материалы 3-го съезда нейрохирургов России. СПб, 2002. - С. 88 - 89.

9. Голанов, А.В. Глиобластомы больших полушарий головно-го мозга: результаты комбинированного лечения и факто-ры, влияющие на прогноз: Автореф. дисс. … д-ра мед. наук / А.В. Голанов М., 1999. - 44 с.

10. Качков, И.А. Комбинированное лечение больных со злока-чественными супратенториальными глиомами: Дис. д-ра. мед. наук. М., 1988. – 312 с.

11. Осиповская, А.С. Применение компьютерной и магнитно-резонансной томографии у больных с опухолями головного мозга: Автореф. дис….канд. мед. наук /А.С. Осиповская.- М., 2009. - 20 с.

12. Пронин, И.Н. Кт и МРт диагностика супратенториальных астро-цитом: Автореф. дис. … д.м.н / И.Н. Пронин. – М., – 1998. –26 с.

13. терновой, С.К., Араблинский А.В., Евзиков Г.Ю., Осиповская А.С. Компьютерная и магнитно-резонансная томография в оценке радикальности хирургического лечения опухолей головного мозга // Мед. визуализация.- 2006. - № 6. - С. 84.

14. Шашков, К.В. Послеоперационная оценка радикальности удаления астроцитарных глиом головного мозга (Кт и МРт диагностика). Дисс. . канд. мед. наук. М., 2010. - 90 с.

15. Andac H., Nadir K., Kutlay K. et al. Tumor-Cut: Segmentation of Brain Tumors on Contrast Enhanced MR Images for Radiosurgery Applications // IEEE Transactions on Medical Imaging. – 2012 – Vol. 31. № 3. – P. 790-804.

16. Berger M.S. Functional mapping-guided resection of low-grade gliomas / M.S. Berger // Clin. Neurosurg. 1995. - № 42. - P. 437-452.

17. Evren Keles. Volumetric extent of resection and residual contrast enhancement on initial surgery as predictors of outcome in adult patients with hemispheric anaplastic astrocytoma. /Evren Keles., Edward F. Chang., Kathleen R. et al./ J. Neurosurg. 2006.- Vol.105. P. 34–40

18. Forsting M. Extirpation of glioblastomas. MR and CT follow-up of residual tumor and regrowth patterns / M. Forsting, F.K. Albert, S. Kunze et al. // AJNR Am. J. Neuroradiol. 1993. - № 14. p. 77-87.

19. Hazle JD, Jackson EF, Schomer DF et al. Dynamic imaging of intracranial lesions using fast spin echo imaging: differentiation of brain tumors and treatment effects // J. Magn. Reson. Imaging.- 1997. – Vol.7. – P. 1084–1093.

20. Helms G., Kallenberg K., Dechent, P. Contrast-driven approach to intracranial segmentation using a combination of T2 - and T1-weighted 3D MRI data sets // J. Magnetic Resonance Imaging – 2006 – Vol. 24. №4. – P. 790–795.

21. Karpagam S., Gowri S. Brain Tumor Growth and Volume Detection by Ellipsoid-Diameter Technique Using MRI Data // International Journal of Computer Science Issues – 2012 – Vol. 9. №2. – P. 121-126.

22. Kuhnt D., Becker A., Ganslandt O. et al. Correlation of extent of tumor volume resection and patient survival in surgery of glioblastoma multiforme with high-field intraoperative MRI guidance // Neuro Oncol. – 2011. – Vol.13, №12. – P 1339-1348.

23. Maesawa S., Fujii M., Nakahara N. et al. Clinical indications for high-field 1.5 T intraoperative magnetic resonance imaging and neuro-navigation for neurosurgical procedures. Review of initial 100 cases // Neurol. Med. Chir. (Tokyo). – 2009. – Vol.49,№8. – P 340-349.

24. Martin C., Alexander E.A., wong T. et al. Surgical treatment of low-grade gliomas in the intraoperative magnetic resonance imager. Internet Comm Neurosurg Focus 1998; 4:article 8.

25. McGirt M.J., Chaichana K.L., Attenello F.J. et al. Extent of surgical resection is independently associated with survival in patients with hemispheric infiltrating lowgrade gliomas//Neurosurgery .- 2008.-Vol.63, №4.- P.700-707.

26. McGirt M.J., Chaichana K.L., Gathinji M. et al. Independent association of extent of surgical resection with survival in patients with malignant brain astrocytoma //J. Neurosurg .- 2009.-Vol.110, №1.- P.156-162.

27. Mercier L., Del Maestro R.F., Petrecca K. et al. New prototype neuronavigation system based on preoperative imaging and intraoperative freehand ultrasound: system description and validation // Int. J. Comput Assist Radiol. Surg. – 2011 – Vol. 6. №4. – P. 507-22.

28. Nazzaro J.M., Neuwelt E.A. The role of surgery in the management of supratentorial intermediate and high-grade astrocytomas in adults//J.Neurosurg.-1990.-Vol.73,№3.-P.331-344.

29. Nimsky C., Ganslandt O., Buchfelder M., Fahlbusch R. Intraoperative visualization for resection of gliomas: role of functional neuronavigation and intraoperative 1,5 T MRI // Neurol. Res. – 2006. –Vol.28, №5.- P.482-487.

30. Nitta T., Sato K. Prognostic implications of the extent of surgical resection in patients with intracranial malignant gliomas // Cancer. – 1995. – Vol. 75, - P.2727–2731.

31. Pignatti F., van den Bent M., Curran D. et al. Prognostic factors for survival in adult patients with cerebral low-grade glioma // J. Clin. Oncol. 2002. – Vol.20, №8. – P.2076-2084.

32. Sanai N., Polley M.y., McDermott M.w. et al. An extent of resection threshold for newly diagnosed glioblastomas // J. Neurosurg. – 2011. – Vol.115, №1.- Р.3-8.

33. Sanai N., Berger M.S. Operative techniques for gliomas and the value of extent of resection // Neurotherapeutics. - 2009. - Vol.6, №3. - P.478-486.

34. Senft C., Franz K., Ulrich C.T. et al. Low Field intraoperative MRI-guided surgery of gliomas: a single center experience // Clin. Neurol. Neurosurg. – 2010. – Vol. 112, №3. – P. 237-243.

35. Sinan M. K. Belhawi, Friso w. A. Hoefnagels et al. Early postoperative MRI overestimates residual tumor after resection of gliomas with no or minimal enhancement // Eur Radiol. – 2011 – Vol. 21, №7. – P. 1526 – 1534.

36. Shaw E.G., Berkey В., Coons S.w. et al. Recurrence following neuro- surgeon determined gross-total resection of adult supratentorial low-grade gliom; results of a prospective clinical trial // J. Neurosurg. - 2008. - Vol.109, №5. P. 835-841.

37. Sorensen A. G., Patel Sh., Harmath C. Comparison of Diameter and Perimeter Methods for Tumor Volume Calculation // Journal of Clinical Oncology – 2001 – Vol. 19. №2. – P. 551-557.

38. Stummer w., Reulen H.J., Meinel T. et al. Extent of resection and survival in glioblastoma multiforme: identification of and adjustment for bias//Neurosurgery.-2008.-Vol.62,№3.-P.564-576.

39. Xie. K., yang. J., Zau. Z. et al. Semiautomatic Brain Tumor an edema segmentation using MRI // Europian Journal of Radiology – 2005 – Vol. 56. №1. – P. 12-19.

43

Том V, № 4, 2013Гуляев Д.А. с соавт.

Российский нейРохиРуРГический жуРнАл имени профессора А.л. Поленова

ВозМожносТи РедукЦии,декоМПРессии и сТабилизаЦии ПРи хиРуРгическоМ

лечении сПондилолизного сПондилолисТеза МеТодаМи ПеРедних и задних

декоМПРессиВно-сТабилизиРуюЩих ВМеШаТельсТВгуляев д.а.1, Руденко В.В.2, годанюк д.с.1, Татаринцев а.П. 2

1 РНХИ им. проф. А.Л. Поленова, Санкт-Петербург,2 РНИИтО им. Р.Р. Вредена, Санкт-Петербург

Possibilities oF ReDuction, DecoMPRession,anD stabiliZation in suRgical tReatMent

oF sPonDyloscHisis sPonDylolistHesis using tHe MetHoDs oF anteRioR anD PosteRioR DecoMPRession-stabiliZation inteRVentions

guljaev D.a.1, Rudenko V.V.2, godanjuk D.s.1,tatarincev a.P.2

1 Russian research neurosurgical institute of prof. A.L.Polenov, St. Petersburg,2 Russian research institute of traumatology and orthopedics of R.R. Vreden, St. Petersburg

Хирургический метод является ведущим в ле-чении спондилолистеза. Основными задачами хи-рургического лечения спондилолистезов считаются декомпрессия нервных корешков, редукция сме-щенного позвонка и устранение нестабильности в сегменте путем формирования костного блока. Для решения этих задач в настоящее время используют-ся как передние, так и задние декомпрессивно-ста-билизирующие вмешательства [1, 2, 6, 16, 18]. Оба направления претерпели значительные усовершен-ствования с того времени, когда они были впер-вые предложены в 30-50 годах прошлого столетия. Помимо классического внебрюшинного доступа,

Цель исследоВаниЯ: проанализировать результаты хирургического лечения спондилолизного антели-стеза на основании динамики ведущих клинических синдромов заболевания.

МаТеРиалы и МеТоды: наблюдалось 95 пациентов со спондилолизным антелистезом 1-3 степени (H.w. Meyerding) в возрасте от 19 до 67 лет, оперированных с использованием передних и задних декомпрессивно-ста-билизирующих вмешательств. оценивались возможности декомпрессии корешков, редукции позвонка и ста-билизации оперированного сегмента с использованием данных методов. катамнез в среднем составил 3 года (от полугода до 5 лет).

РезульТаТы: полученные результаты демонстрируют возможность выполнения достаточной декомпрес-сии с использованием как передних, так и задних доступов. При сравнимых результатах фиксации задний доступ обеспечивает большие возможности для редукции смещенного позвонка. Передняя фиксация не обеспечивает надежной первичной стабильности оперированного сегмента.

ключеВые слоВа: спондилолиз, спондилолистез, хирургическое лечение.

PuRPose oF stuDy: the analysis of results surgical treatment of spondylolisthesison the basis of leading clinical disease’s syndromes dynamics.

MateRials anD MetHoDs: 95 patients with spondylolisthesis of 1-3 degree (H.w Meyerding) were observed. anterior and posterior exposures were used for decompression and stabilization for patients aged from 19 till 67. Results of decompression, reduction and stabilization were estimated. average catamnesiswas 3 years (from 6 months to 5 years).

conclusions: the obtained results show the possibility to perform sufficient decompression using anterior as well as posterior exposures. at the same time posterior exposure provides more possibilities for reduction with the same quality of fixation compared to anterior exposure.

KeywoRDs: spondyloschisis, spondylolisthesis, surgical treatment.

сейчас широко используются минимально-травма-тичные открытые [1,5, 12, 14] и эндоскопические до-ступы [18, 20]. К преимуществам миниинвазивных передних доступов относят оптимальный доступ к межпозвонковому диску, обеспечивающий воз-можность радикального его удаления и создания надежного спондилодеза, меньшую кровопотерю и травматичность, чем при использовании задних методик. Кроме того, подчеркивается возможность декомпрессии дурального мешка и корешков без угрозы формирования рубцов в позвоночном кана-ле, что уменьшает риск развития синдрома опериро-ванного позвоночника [1, 6, 12].

44



Преимуществами задних доступов называются возможность исчерпывающей задней декомпрессии, редукции позвонка и создание надежной фиксации [2, 3, 10, 15, 19]. Совершенствование дорзальных под-ходов связано с уменьшением хирургической травмы и повышением надежности фиксации [2, 3, 9, 15].

До настоящего времени существует дискуссия о необходимости и степени редукции смещенного по-звонка, обоснованности широкой декомпрессии не-вральных структур и возможности ее выполнения, о преимуществах и недостатках как переднего, так и заднего доступов [6,7,8, 10, 13].

таким образом, выбор определенной хирур-гической технологии, применяемой для лечения больных со спондилолизным листезом, является со-временной и актуальной задачей.

целью данного исследования явилось сравнение возможностей редукции смещенного позвонка, де-компрессии невральных структур и стабилизации оперируемого сегмента с использованием передних и задних доступов.

Материалы и методы. За период с 2006 по 2011 годы оперировано 95 пациентов по поводу спонди-лолизного антелистеза 1-3 степени (Meyerding). Из них 53 женщины, 42 мужчины. Наибольшее коли-чество пациентов было в возрасте от 21 до 50 лет (средний возраст 41 год), самому молодому пациен-ту было 18 лет, самому пожилому 67.

Преобладали пациенты со смещением L5 позвон-ка – 65 (68%) наблюдений – 43 в первой группе и 22 во второй, и только у этих пациентов встречалась 3 степень смещения. Смещение L4 позвонка было диагностировано у 16 (17%) пациентов – 8 в первой группе и 8 во второй, L3 позвонок был смещен в 2 (2%) наблюдениях – по одному пациенту в каждой группе.

Предоперационное обследование у наблюдаемых пациентов включало неврологическое обследова-ние, МРт, Кт, рентгенографию поясничного отдела позвоночника с функциональными пробами, функ-циональный статус оценивался по шкале оценки бо-левого синдрома и работоспособности F. Denis.

Пациенты оперированы двумя способами – первой группе (64 пациента) выполнена передняя декомпрессивно-стабилизирующая операция из левостороннего внебрюшинного доступа с ис-пользованием для стабилизации сегмента кейджа «Конмет» (рис. 1); во второй группе (31 пациент) выполнялись задняя декомпрессия, межтеловой спондилодез аутокостью и кейджами Leopard DePuy в сочетании с транспедикулярной фиксацией (рис. 2). Обе группы были однородны по возрастному, по-ловому составу и основным клиническим проявле-ниям. Все пациенты первой группы и 12 пациентов второй группы оперированы в нейрохирургическом отделении РНИИтО им. Р.Р. Вредена. 19 пациентов второй группы оперированы в отделении хирургии периферической нервной системы РНХИ им. проф. А.Л. Поленова.

Рис. 1Примеры хирургического лечения пациентов i группы с спондилолизным спондилолистезом 1 (а) и 2 (б) степени. из передне-бокового внебрюшинного доступа выполнена деком-прессия позвоночного канала, фиксация кейджем «конмет»

Рис. 2Примеры хирургического лечения пациентов ii группы со спондилолизным спондилолистезом 1 (а) и 2 (б) степени. из срединного заднего доступа выполнены декомпрессия, ре-дукция, фиксация транспедикулярной системой и кейджем «DePuy»

Оценка непосредственных и отдаленных функ-циональных результатов проводилась по «Шкале оценки болевого синдрома и послеоперационной работоспособности у больных с патологией по-звоночника» (по F. Denis). Пациенты обеих групп были разделены на три функциональных класса в соответствии с оценкой состояния по шкале Denis. Состояние расценивалось как хорошее при оценке

б

а

б

а

45



боли и работоспособности по шкале Denis в пределах 1 – 2. Как удовлетворительное состояние оценива-лось при оценке по Denis 3. Неудовлетворительным считалось состояние при оценке уровня боли и ра-ботоспособности в пределах 4-5.

Функциональные результаты лечения оценива-лись при выписке из стационара, через 6 месяцев, через год и далее раз в 2-3 года.

Объем редукции и декомпрессии, стабильность фиксации и формирование костного блока оценива-лись интраоперационно по данным рентгеноскопии, в послеоперационном периоде – по данным рентгеногра-фии и Кт. Измерялась степень остаточного смещения позвонка при неполной редукции. Декомпрессия после операции считалась достаточной при диаметре кореш-кового отверстия более 4 мм. В течение года проводил-ся динамический Кт-контроль с денситометрической оценкой формирования костного блока; в последую-щем – 1 раз в год. Катамнез прослежен от 3 до 5 лет.

Результаты и обсуждение. При оценке после-операционных контрольных Кт и рентгенограмм полная редукция выявлена у 14 (22%) пациентов I группы и 15 (48%) II группы (рис. 3). У всех пациен-тов с полной редукцией изначально была 1-2 степень смещения. Частичная редукция (1 степень) достиг-нута у 22 (34%) пациентов I группы и 11 (36%) II группы. Фиксация без редукции выполнена 28 (44%) пациентам I группы и 5 (16%) пациентам II группы.

Рис. 3оценка степени редукции смещенного позвонка у пациентов i и ii групп

Преобладание в группе пациентов, которым выпол-нялся вентральный доступ, результатов с частичной редукцией и фиксацией без редрессации демон-стрирует ограниченные возможности редукции при выполнении переднего спондилодеза. Выполнение мобилизующих манипуляций на оперируемом сег-менте из переднего внебрюшинного минидоступа в значительной степени ограничено и достигается, в основном, за счет смещения позвонка назад в поло-жении лежа на спине. Установка оград для защиты магистральных сосудов делает невозможным увели-чение высоты межтелового промежутка и ограничи-вает возможность редрессации. технология заднего доступа, напротив, подразумевает возможность не только мобилизации сегмента, но и увеличения вы-соты межтелового промежутка с восстановлением сагиттального профиля.Достаточная декомпрессия достигнута в первой группе у 63 пациентов, у одного больного после опе-рации на фоне сохраняющегося корешкового боле-вого синдрома выявлен стеноз корешкового канала в сочетании с нестабильностью, что потребовало задней декомпрессии и транспедикулярной фикса-ции. Во второй группе достаточная декомпрессия достигнута у всех пациентов.

Возможности декомпрессии из вентрального до-ступа ограничены выполнением дискэктомии, ре-зекции центральных остеофитов и задне-нижнего края вышележащего тела позвонка в проекции ко-решковых карманов. Выполнение этих манипуля-ций зачастую бывает сопряжено с кровотечением из губчатого вещества кости и эпидуральных вен, что усложняет визуальный контроль для хирурга.

Задний доступ обладает большим потенциалом для выполнения декомпрессии, благодаря возмож-ности манипуляций на структурах заднего опорного комплекса (медиальная фасетэктомия, фораминото-мия, ляминэктомия) в сочетании с дискэктомией и редукцией смещенного позвонка. Выполнение дис-кэктомии из заднего доступа сложнее технически и сопряжено с необходимостью тракции корешков, однако, возможно в достаточном объеме для обеспе-чения адекватной их декомпрессии и создания усло-вий для спондилодеза.

Формирование костного блока было отмечено у 39 (61%) пациентов I группы в сроки от 3 до 6 месяцев (рис. 6). У 16 (25%) пациентов I группы при обследо-вании в сроки от 6 до 12 месяцев констатированы за-медленное формирование костного блока и признаки краевой резорбции кости без выраженных клиниче-ских и рентгенологических признаков нестабильно-сти. (рис. 4.) По истечении 2 лет после лечения у этих пациентов сформировался костный блок.

У 9 (14%) пациентов через 4-6 месяцев после опе-рации выявлена значительная по протяженности резорбция кости вокруг кейджа с рентгенологиче-скими (вакуум-феномен) и клиническими призна-

46



ками нестабильности (боль в пояснице при осевых нагрузках, динамическая радикулопатия). В даль-нейшем на фоне консервативного и физиотерапевти-ческого лечения у большинства пациентов удалось купировать болевой синдром. Одному пациенту вы-полнена задняя декомпрессия и транспедикулярная фиксация (рис. 5).

Рис. 5Резорбция кости и выраженная нестабильность оперирован-ного сегмента через 4 месяца после хирургического лечения (а). определяется значительная резорбция кости вокруг кейджа. Выполнены задняя декомпрессия и фиксация (б).

Рис. 4нестабильность оперированного сегмента через 6 месяцев после хирургического лечения. отмечается резорбция кости вокруг кейджа

Рис. 5 (а)

Рис. 5 (б)

Среди пациентов II группы формирование костного сращения в течение первого года после хирургического лечения отмечено в 26 (83%) наблю-дениях, в 5 (17%) случаях выявлено формирование фиброзно-металлического блока без клинических и рентгенологических признаков нестабильности. У всех 5 пациентов в сроки до 3 лет костного сращения не наступило. Случаев потери фиксации в отдален-ном периоде не было. Замедленное формирование костного блока при контрольном обследовании че-рез 6 месяцев после хирургического лечения в обеих группах отмечалось, преимущественно, у женщин старше 50 лет.

До хирургического лечения свой уровень тру-доспособности и боли оценивали как «хорошо» 11 (17%) пациентов в I и 6 (19%) во II группе, «удов-летворительно» оценивали свое состояние 35 (55%) пациентов I группы и 16 (52%) II группы, «неудов-летворительно» оценили свой уровень боли и трудо-способности 18 (28%) пациентов группы I и 9 (29%) II группы (рис. 7).

В первой группе хороший результат получен у 31 (49%) пациента, удовлетворительный – у 26 (40%), неудовлетворительно оценили свой уровень боли и трудовой адаптации 7 (11%). У 18 (28%) пациен-тов, преимущественно, старше 50 лет, оперирован-ных из переднего внебрюшинного доступа, после операции до 8 месяцев сохранялась боль в области поясницы, ассоциированная с осевыми и функцио-нальными нагрузками. На контрольных исследова-ниях через 6 месяцев после операции у 11 из этих пациентов выявлено уменьшение высоты межпоз-вонкового расстояния в оперированном сегменте по сравнению с послеоперационными контрольными исследованиями.

Во второй группе хороший результат получен у 19 (61%) пациентов, удовлетворительный – у 12 (39%), неудовлетворительных результатов не было. Болевой синдром у всех пациентов II группы ре-грессировал в сроки до 2 месяцев.

По данным литературы, большинство авторов сообщает о высокой частоте формирования кост-ного блока с использованием обоих методов. так, Freudenberger C., Lindley E.M. с соавторами (2009) приводят данные о формировании спондилодеза у 63% пациентов после PLIF c транспедикулярной фиксацией и у 57,7% после ALIF. Неполная консо-лидация выявлена этими авторами в группе задних вмешательств у 29,6% пациентов и в после передней стабилизации у 34,6% [11]. Madan S.S., Boeree N.R. (2003) сообщают о большей частоте формирования блока – до 94,3% в группе задних доступов и до 98% у пациентов после передних операций. По данным этих же авторов удовлетворенность результатами хирургического лечения составляет 74,3% и 71,8% в группах с PLIF и ALIF соответственно [17]. Следует отметить, что в приведенных исследованиях исполь-зовались опорные кейджи как для передней, так и для задней стабилизации. Меньшие показатели функци-

47



ональных результатов в нашем наблюдении обуслов-ленны различиями в критериях оценки результатов и большим количеством пациентов в исследуемых группах. Данные о частоте формирования костного блока аналогичны приведенным в литературе.

таким образом, результаты хирургического ле-чения пациентов в обеих группах демонстрируют возможность выполнения декомпрессии на заинте-ресованном уровне из переднего внебрюшинного и заднего срединного доступов при лечении спонди-лолизного листеза. Полученные данные коррели-руют с результатами исследований, посвященных изучению потенциала обоих методов по отдель-ности и их сравнению [2, 4, 11, 17]. В то же время установлено, что вмешательства из заднего доступа предоставляют хирургу больший арсенал методов для закрытой и открытой декомпрессии невральных структур. Наши данные также свидетельствуют о недостаточной надежности передней фиксации, вы-полняемой с использованием изучаемой технологии.

Выводы:1. Положительный исход хирургического лече-

ния напрямую зависит от адекватности декомпрес-сии спинномозговых нервов и надежной фиксации

Рис. 6оценка стабильности оперированного сегмента у пациентов i и ii групп через 6 месяцев после операции

позвоночного сегмента, вне зависимости от способа их достижения.

2. Полученные результаты демонстрируют воз-можность выполнения достаточной декомпрессии с использованием как передних, так и задних доступов.

3. Задние подходы обеспечивают большие возмож-ности для редукции смещенного позвонка (полная редукция – I группа 22%, II группа 48%; частичная редукция – I группа 34%, II группа 36%; фиксация без редукции – I группа 44%, II группа 16%) и восстанов-ления сагиттального профиля позвоночника.

4. Стабильная фиксация (костный блок) в опери-рованном сегменте достигнута через 6 месяцев по-сле лечения у 39 (61%) и 26 (83%) пациентов в I и II группах соответственно.

5. Фиксация позвонков нарезным титановым кейджем с опорой на губчатую кость не обеспечи-вает достаточной первичной стабильности в опе-рированном сегменте. Замедленная консолидация, наличие выраженных клинических признаков не-стабильности у 9 (14%) пациентов и длительное ограничение трудоспособности у 18 (28%) пациен-тов I группы обусловлены вторичной стабилизацией оперированного сегмента через резорбцию губчатой кости на границе с кейджем.

Рис. 7 оценка функционального статуса пациентов i и ii групп до и после хирургического лечения

48



1. Булгаков В.Н., Луцик А.А. Оптимизация оперативного доступа к пояснично-крестцовому отделу позвоночника для декомпрессивно-стабилизирующих операций. тезисы Всероссийской научно-практической конференции «VII Поленовские чтения». Санкт-Петербург; 2008. с. 119.

2. BulgakovV.N., LutsikA.A. Optimizatsijaoperativnogodostupakpojasnichno-krestsovomuotdelupozvonochnikadljadekompressivno-stabilizirujushikhoperatsij.[Optimization of operative access to lumbosacral to backbone department for dekompressivno-stabilizing operations.].Tezisivserossiiskoinauchno-prakticheskoikonferenciiVIIPolenovskiechtenija.Sankt-Peterburg; 2008. s. 119.

3. Ветрилэ М.С. Оперативное лечение спондилолистеза с при-менением транспедикулярных фиксаторов. [автореферат дисс. канд. мед. наук]Москва.,2004. - 22 с.

4. VetrileM.S. Operativnoelecheniespondilolistezasprimeneniemtranspedikuljarnikhfiksatopov.[Operative treatment spondylolisthesis with application of transpedikulyar clamps.].[avtoreferat diss. kand. med. nauk].Moskva.,2004. -22с.

5. Гиоев П.Н., Кондаков Е.Н. Задние доступы в хирургии врожденных и дегенеративных заболеваний позвоночника. Хирургия позвоночника. 2008;1:40-45.

6. GioevP.N., KondakovE.N. ZadniedostupivhirurgiivrojdennihIdegenerativnihzabolevaniipozvonochnika.[Back accesses to surgeries of congenital and degenerate diseases of a backbone.].Hirurgijapozvonochnika.2008; 1:40-45.

7. Доценко В.В., Лака А.А., Руденко В.В., Вовкогон В.Б., Доценко П.В.Передний внебрюшинный мини-доступ в хи-рургии дегенеративных заболеваний пояснично-крестцово-го отдела позвоночника. Бюллетень Восточно-Сибирского научного центра СО РАМН. 2006; 4: 397-399.

8. DocenkoV.V., LakaA.A., RudenkoV.V., VovkogonV.B., DocenkoP.V. Perednijvnebrjushinnyjmini-dostupv h i r u r g i i d e g e n e r a t i v n y h z a b o l e v a n i j p o j a s n i c h n o -krestcovogootdelapozvonochnika. [Anterior retroperitoneal mini-access to surgeries of degenerate diseases lumbosacral backbone department.].Bjulleten’ Vostochno-SibirskogonauchnogocentraSORAMN. 2006; 4: 397-399.

9. Доценко В.В., Стариков A.C. Передний забрюшинный до-ступ к поясничным межпозвонковым дискам. Материалы Второго съезда нейрохирургов Российской федерации. Нижний Новгород; 1998. с. 283-284.

10. DocenkoV.V., StarikovA.C. Perednijzabrjushinnyjdostupkpojasnichnymmezhpozvonkovymdiskam. [Anterior retroperitoneal access to lumbar intervertebral disks.].MaterialyVtorogos’ezdanejrohirurgovRossijskojfederacii.Nizhnij Novgorod; 1998.s. 283-284.

11. Доценко В.В., Шевелев И.Н., Загородний Н.А., Коновалов Н.А., Кошеварова О.В. Спондилолистез: передние мало-травматичные операции. Хирургия позвоночника. 2004; 1:47-54.

12. DocenkoV.V., ShevelevI.N., ZagorodnijN.A., KonovalovN.A., KoshevarovaO.V. Spondilolistez: peredniemalotravmatichnyeoperacii. [Spondilolistesis: anteriorminimallyinvasiveoperations].Hirurgijapozvonochnika.2004; 1: 47-54.


13. Дулаев А.К., Шаповалов В.М., Гайдар Б.В. Закрытые по-вреждения позвоночника грудной и поясничной локализа-ции. СПб.: МОРСАР АВ; 2000. 144с.

14. DulaevA.K., ShapovalovV.M., GajdarB.V. Zakrytyepovrezhdenijapozvonochnikagrudnojipojasnichnojlokalizacii.[Closed injuries of a backbone of chest and lumbar localization.].SPb.: MORSAR AV; 2000. 144 s.

15. Усиков В.Д., Пташников Д.А., Курносенков В.В., Ротт А.Н. Алгоритм хирургического лечения спондилолизного спон-дилолистеза. травматология и ортопедия России. 2011; 1:14-22.

16. UsikovV.D., PtashnikovD.A., KurnosenkovV.V., RottA.N. Algoritmhirurgicheskogolechenijaspondiloliznogospondilolisteza. [Algorithm of surgical treatment istmicspondilolisthesis.].TravmatologijaiortopedijaRossii.2011; 1:14-22.

17. Beuterw.J., Fredrickson B.E., Murtland A.et.al The natural history of spondylolysis and spondylolisthesis. Spine. 2003; 28(10): 100-107.

18. Fessler R.G., O’Toole J.E., Eichholz K.M., Perez-Cruet M.J. The development of minimally invasive spine surgery. Neurosurg Clin N Am. 2006; 17(7): 401-409.

19. Freudenberger C., Lindley E.M., Beard D.w., Reckling w.C., williams A., Burger E.L., Patel V.V.Posterior Versus Anterior Lumbar Interbody Fusion with Anterior Tension Band Plating: Retrospective Analysis.Orthopedics. 2009; 32(7): 859-865.

20. Gumbs A. Andrew,Rahul V. Shah, James J. yue, et al. The Open Anterior Paramedian Retroperitoneal Approach for Spine Procedures. Archives of Surgery. 2005;140(4):339-343.

21. Jagannathan J., Chankaew E., Urban P., Dumont A.S., Sansur C.A., Kern J., Peeler B., Elias w.J., Shen F., Shaffrey M.E., whitehill R., Arlet V., Shaffrey C.I. Cosmetic and functional outcomes following paramedian and anterolateral retroperitoneal access in anterior lumbar spine surgery. J Neurosurg Spine. 2008; 9(5): 454-465.

22. Kaiser M.G., Haid R.w. Jr., Subach B.R., Miller J.S., Smith C.D., Rodts G.E.Jr Comparison of the mini-open versus laparoscopic approach for anterior lumbar interbody fusion: a retrospective review. Neurosurgery. 2002; 51(1): 97-103.

23. Lisai P., Rinonapoli G., Doria C.,Manunta A. et al. The surgical treatment of spondylolisthesis with transpedicular stabilization: a review of 25 cases. Chir Organi Mov. 1998; 83(4): 369-374.

24. Louis R., Maresca C. Stabilisation chirurgicale avec reduction des spondylolyses et des spondylolisthesis. Int. Orthop. 1977;94(1): 215-225.

25. Madan S.S., Boeree N.R.Comparison of instrumented anterior interbody fusion with instrumented circumferential lumbar fusion. Eur. Spine J. 2003;12(6):567-75.

26. 16Regan J.J., Aronoff R.J., Ohnmeiss D.D., Sengupta D.K. Laparoscopic approach to L4-L5 for interbody fusion using BAK cages: experience in the first 58 cases. Spine. 1999; 24(20): 2171-2174.

27. 17Steffe A.D., Sitkowski D.J. Reduction and stabilization of grade IV spondylolisthesis. Clin Orthop. 1988; 277: 82-89.

28. 18Zucherman J.F., Zdeblick T.A., Bailey S.A., Mahvi D., Hsu K.y., Kohrs D. Instrumented laparoscopic spinal fusion: preliminary results. Spine. 1995; 20(18): 2029-2035.

49

Том V, № 4, 2013Кондратьев С.А. с соавт.

РоССийСКий нейРохиРуРгичеСКий жуРнАл имени профессора А.л. Поленова

ПаТоМоРфологические особенносТи ПолинейРоМиоПаТии кРиТических сосТоЯний у ПаЦиенТоВ В ПеРсисТиРуюЩеМ ВегеТаТиВноМ

сосТоЯнии и сосТоЯнии «Малого сознаниЯ»кондратьев с.а.1, забродская ю.М.1, Размологова о.ю.1,

сафаров б.и.1, жулев с.н.2, никищенкова а.с.2

1 РНХИ им проф А.Л. Поленова2 СЗГМУ им И.И. Мечникова

PatHoMoRPHological FeatuRes oF cRitical illness PolyneuRoMyoPatHy in Patients witH PeRsistent VegetatiVe state anD “sMall state oF consciousness”

Kondratyev s.a.1, Zabrodskaya yu.M.1, Razmologova o.yu1.safarov b.i.1, Zulev s.n.2, nikishenkova a. s.2

1 Russian Neurosurgical Institute n. a. Prof. A.L. Polenov, Saint-Petersburg2 North-western State Medical University named after I.I. Mechnikov, Saint-Petersburg

Цель исследоВаниЯ: изучить особенности структурных изменений скелетных мышц у пациентов с по-линейропатией критических состояний и длительным нарушением сознания.

МаТеРиалы и МеТоды: биопсии из дельтовидных и передних большеберцовых мышц с обеих сторон у 15 пациентов (56 биопсий) с длительным нарушением сознания (вегетативное состояние, малого сознания) с уста-новленным диагнозом полинейропатии критических состояний. изучалось наличие и выраженность атрофии, дистрофии, миофиброза, воспаления и изменения сателлитных клеток миоцитов. для обработки полученных данных была разработана балльная оценка перечисленных выше изменений.

РезульТаТы: По данным гистологического исследования мышечных биоптатов постоянными морфоло-гическими изменениями скелетных мышц при ПнП кс являются следующие показатели: тяжелая дистрофия (дегенерация) миоцитов в виде распространенного мелкоочагового миолиза вплоть до некротических измене-ний; атрофические изменения миоцитов разной степени выраженности; замещение погибших миоцитов и очагов миолиза соединительной тканью с развитием мелкоочагового и крупноочагового миофиброза, слабая реакция сателлитных клеток с тенденцией к уменьшению их количества при отсутствии морфологических признаков воспаления. кроме того, данные изменения имеют распространенный и мозаичный характер, в 60% случаев (9 больных) менее выраженный на стороне пареза при исходной латерализации двигательных нарушений, обусловленной поражением полушарий головного мозга.

заключение. Полинейромиопатия кс представляет собой прогрессирующий дегенеративно-атрофиче-ский процесс с развитием необратимых склеротических изменений (контрактур) скелетных мышц, отражающий системный характер патологического состояния (страдания). Преобладание изменений на условно «здоровой» стороне может быть объяснено рядом компенсаторных реакций, протекающих в деафферентированной мышце, и требует дальнейшего изучения.

ключеВые слоВа: мышечная биопсия, парез, полинейропатия, вегетативное состояние

ReseaRcH obJectiVe: explore the features of the structural changes of skeletal muscles in patients in a vegetative state with a diagnosis of critical care polyneuropathy

MateRial anD MetHoDs: a biopsy of the muscle tissue performed in 15 patients with sustained violation of consciousness (vegetative state, minimal consciousness state) with a diagnosis of critical care polyneuropathy. investigated the presence and severity of the following processes: atrophy, dystrophy, mypfibrosis, inflammation, changes of satellite cells. For the convenience of data processing was developed a points-based assessment of the changes described above.

Results: according to histological studies of muscle biopsies constant morphological changes in the skeletal muscles in ciP/ciM are the following indicators: the heavy dystrophy (degeneration) myocytes in the form of spread focus myolysis up to necrosis; varying severity of atrophic changes of myocytes; substitution of the «dead» myocytes and foci myolysis by connective tissue with the development of myofibrosis, the poor response of satellite cells with a tendency of decrease in their number in the absence of morphological signs of inflammation. Moreover, these changes, has widespread and mosaic character, in 60% of cases (9 patients) less performed on the side of the palsy when the original lateralization of motor disturbances, caused by defeat of the cerebral hemispheres.

conclusion: ciP/ciM is a progressive degenerative-atrophic process with the development of irreversible sclerotic changes (contractures) of skeletal muscles, reflecting the systemic nature of the pathological state (suffering). the predominance of changes in relatively «healthy» side can be explained by the close of compensatory reactions of deafferented muscle and requires further study

KeywoRDs: muscle biopsy, paresis, polyneuropathy, vegetative state

50



Введение:В последние годы мышечная слабость, которая

развивается у больных, нуждающихся в интенсивной терапии, привлекает все большее внимание врачей различных специальностей. Первоначально интерес к этой проблеме возник в связи с высокой встреча-емостью неспецифической мышечной слабости у пациентов, переносивших сепсис и полиорганную не-достаточность (1, 2), получавших глюкокортикоидную терапию при бронхиальной астме (3, 4, 5). В 2009 г. на согласительной конференции в Брюсселе (6) были приняты критерии диагностики, и, наряду с устоявши-мися определениями полинейропатии критических со-стояний (ПНП КС) и миопатии критических состояний (МП КС), предложен обобщающий термин «приоб-ретенная в отделении интенсивной терапии мышеч-ная слабость» (ПОРИтМС, intensive care unit-acquired weakness, ICUAw). К настоящему времени патогенез ПОРИтМС остается не до конца изученным. По дан-ным литературы, к основным предрасполагающим факторам развития ПОРИтМС относят продленную искусственную вентиляцию легких (8, 9, 10), сепсис и синдром системного воспалительного ответа (9, 10), полиорганную недостаточность (9-14), артериальную гипотензию (11,12), гипергликемию (16), парентераль-ное питание (15) и некоторые другие.

Пациенты в персистирующем вегетативном со-стоянии и состоянии малого сознания, как правило, переносят многие из выше перечисленных осложне-ний, в связи с чем частота встречаемости ПОРИтМС существенно возрастает. Персистирующим (т. е. устойчивым) называют вегетативное состояние про-должительностью более месяца, а появление пер-вых признаков выхода из вегетативного состояния (фиксация взгляда, устойчивая реакция слежения глазами, выполнение простых заданий) классифи-цируется как «состояние малого сознания» (17).

Наряду с клиническим осмотром и электрофи-зиологическими исследованиями (18), в литературе можно найти данные по патоморфологическим из-менениям мышц у пациентов с ПНП и МП КС (19). Существует ряд классических работ, посвященных изучению ультраструктурных изменений скелетных мышц у пациентов с парезами (20), описано компен-саторное увеличение количества нервно-мышеч-ных синапсов в паретичных мышцах. Мышечные атрофии у пациентов с длительным нарушением сознания отмечаются в подавляющем большинстве случаев, что, вероятно, обусловлено совокупностью таких факторов как гипоксия, гипотензия, метаболи-ческие расстройства, деафферентация, ПНП/МП КС и др. (11, 12, 16, 18). Коррекция данных нарушений является сложной и не всегда выполнимой задачей, тем не менее, наличие ПНП/МП КС существенно ос-ложняет течение заболевания и ухудшает прогноз, что придает проблеме существенную актуальность. Работ по исследованию мышечных биоптатов у па-циентов с длительным нарушением сознания мы не встречали.

Материалы:Биопсия мышечной ткани проводилась на осно-

вании разрешения Ученого совета и этического ко-митета ГУ РНХИ им. проф. А.Л. Поленова. Согласие на проведение исследования во всех случаях полу-чено от родственников пациентов, так как все обсле-дованные больные на момент принятия решения о проведении диагностической биопсии находились в персистирующем вегетативном состоянии или малом сознании.

Распределение пациентов по этиологическому фактору длительного нарушения сознания: опухо-ли головного мозга - 6, разрыв артериальной анев-ризмы - 5, последствия тяжелой черепно-мозговой травмы - 4, постгипоксическое поражение мозга - 1. Всего выполнено 56 биопсий у 15 больных.

Забор мышечной ткани осуществлялся вра-чом–хирургом в условиях «малой хирургической операции» под местной анестезией 1% раствором новокаина. Всем пациентам был поставлен диа-гноз полинейромиопатия критических состояний на основании клинических и/или электрофизиоло-гических данных. У всех обследованных пациентов имелась та или иная степень латерализации сим-птоматики: односторонние моно- или геми- парезы и/или параличи, неравномерное распределение и изменения мышечного тонуса. Для сравнения мор-фологических изменений мышц материал для иссле-дования забирался как на больной, так и на условно здоровой стороне. Источником биоптатов являлись дельтовидные и передние большеберцовые мышцы. Осложнений, связанных с процедурой биопсии, мы не наблюдали. Во всех случаях рана зажила первич-ным натяжением, швы снимались на 10-й день.

Кусочки ткани для микроскопического иссле-дования включали в себя кожу, подкожно-жиро-вую клетчатку, мышцу, общим объемом в среднем 0,5х0,5х1,0 см. Биоптаты фиксировались в 10% рас-творе формалина в течение 1-2 суток, для дегидрата-ции и обезжиривания кусочки помещали в этиловый спирт возрастающей концентрации от 70% до 96%, затем в ксилол. После заливки в парафин изготов-лялись срезы толщиной 5-7 мкм. Гистологические срезы окрашивались гематоксилином и эозином, фуксином и пикриновой кислотой по методу Ван Гизона.

В дальнейшем проводилась оценка следующих микроскопических изменений в поперечно-полоса-той мышце: наличия и выраженности атрофии, дис-трофии, миофиброза, воспаления, а также реакция сателлитных клеток, участвующих в регенерации миоцитов.

Для удобства обработки полученных данных была разработана балльная оценка перечисленных выше изменений (таблица 1).

51



Nп/п Показатель баллы

1

АтРОФИЧЕСКИЕ ИЗМЕНЕНИЯгипотрофия единичных миоцитов 1

умеренная гипотрофия 2выраженная гипотрофия миоцитов 3

атрофия 4

2

ДИСтРОФИЧЕСКИЕ ИЗМЕНЕНИЯизменение вида миоцитов (змеевидные, расщепленные и др.) 1

гомогенизация (исчезновение поперечной исчерченности) 2очаговый миолиз 3

некроз 4

3

МИОФИБРОЗединичные мелкие очаги 1

множественные мелкие очаги 2единичные крупные очаги 3

склероз (замещение миоцитов соединительной тканью) 4

4

ВОСПАЛЕНИЕумеренная периваскулярная лимфоцитарная инфильтрация 1

слабая диффузная 2умеренная диффузная 3

выраженная диффузная 4

5

ИЗМЕНЕНИЯ САтЕЛЛИтНыХ КЛЕтОКуменьшение количества 1

миграция 2сохраняются единичные клетки 3

отсутствуют 4

Пациент № диагноз

сторона пареза РезульТаТы В баллах1-лев. ст.,2- прав ст.

3- тетрапарез

m tibialis ant dexter

m tibialisant sinister

m deltoiddexter

m deltoid sinister

1 опухоль ЗЧЯ 3 2,3,2,0,2 2,3,2,0,2 2,3,2,0,2 2,3,1,0,22 ЧМт 3 2,3,2,0,1 2,3,2,0,1 2,3,2,0,1 2,3,2,0,13 ЧМт 3 2,3,2,0,1 1,1,1,0,0 2,3,2,0,1 1,2,1,0,04 ЧМт 1 2,3,1,0,1 2,3,1,0,15 ЧМт 3 4,4,4,0,3 3,4,4,0,3 3,4,2,0,1 4,4,4,1,36 менингиома ПЧЯ 2 2,3,2,0,1 2,3,2,0,2 2,3,2,0,1 3,4,3,0,27 гипоксия 2 2,3,2,0,0 3,4,3,0,1 2,3,2,0,1 3,4,3,0,18 аневризма 2 3,4,3,0,1 4,4,4,0,3 3,4,2,0,1 2,4,3,0,29 аневризма 2 1,1,1,0,1 2,3,2,0,1 1,1,0,0,1 2,3,3,0,110 аневризма 2 1,1,0,0,0 3,4,3,0,1 1,1,0,0,0 3,4,3,0,111 аневризма 2 2,1,1,0,2 3,2,1,0,112 опухоль 1 1,1,1,0,0 1,1,1,0,2 2,3,1,0,2 1,1,1,0,213 опухоль ЗЧЯ 2 2,3,2,0,2 3,4,4,0,3 2,3,2,0,2 3,4,4,0,314 ОНМК геморраг. 3 2,1,1,0,2 1,1,1,0,2 2,1,1,0,2 1,2,1,0,015 опухоль III желудочка 2 2,3,1,0,1 2,3,2,0,1 2,3,1,0,1 2,4,3,0,2

Таблица 1критерии балльной оценки морфологических изменений скелетных мышц

Таблица 2

Результаты гистологического исследования мышечных биоптатов у пациентов с длительным нарушением сознания и ПнП кс по балльной системе оценки морфологических изменений

52



Полученные в процессе исследования клиниче-ские результаты обрабатывались c использованием программной системы STATISTICA for windows (версия 9). Сопоставление частотных характеристик показателей при различных группировках показате-лей проводилось с помощью непараметрических ме-тодов c2, c2 с поправкой йетса (для малых групп), критерия Фишера. Сравнение изучаемых гистоло-гических показателей, представленных балльной оценкой, выполнялась с помощью критерия знаков, критерия Вилкоксона и критерия Фридмана.

Результаты: В таблице 2 представлены сводные данные в баллах в исследованной группе больных.

Примечание: ЧМт – черепно-мозговая травма, ПЧЯ – передняя черепная ямка, ЗЧЯ – задняя че-репная ямка, ОНМК – острое нарушение мозгового кровообращения

Представленные в таблице 2 результаты пока-зывают, что только в одном случае наблюдались воспалительные изменения, обусловленные мас-сивным некрозом мышц. Основными морфологиче-скими показателями, которые наблюдались во всех мышечных биоптатах, были атрофия, дистрофия, миофиброз. В исследованной группе больных дис-трофические изменения имели наиболее высокую степень выраженности (рис. 1). тяжелое поврежде-ние миоцитов встречались в 73% наблюдений, из них очаговый миолиз – в 26 случаях (46%) и некроз – в 15 (26,7%), при этом миолиз и некроз имели преи-мущественно диффузный мелкоочаговый характер.

Рис. 1степень выраженности морфологических изменений в по-перечно-полосатой мускулатуре у пациентов с длительным нарушением сознания и ПнП кс (в баллах)

Атрофические изменения (общее количество баллов – 119) в той или иной степени обнаружены во всех 56 биоптатах. В 30 случаях (73%) наблю-дались гипотрофия единичных миоцитов, реакция сателлитных клеток (рис. 2). В 12 биоптатах (21,4%) выраженная гипотрофия (рис. 3), атрофия миоцитов в сочетании со склеротическими изменениями в 3 (5,3%) (рис. 4). Характерно, что выраженная гипо- и

атрофия миоцитов в 14 наблюдениях (25%) сочета-лись с крайней степенью дистрофических измене-ний и некрозом.

Миофиброз (общее количество баллов – 155) на-блюдался в подавляющем числе случаях – 53 (90%). Единичные и множественные мелкие очаги миофи-броза встретились в 38 случаях (67,8%), в 15 (26,7%) наблюдались единичные крупные очаги склероза в местах замещения миоцитов соединительной тка-нью. В 7 (12,5%) случаях наличие склероза сочета-лось с очаговым миолизом и некрозом мышечной ткани (рис. 5).

Изменения сателлитных клеток (общее количе-ство баллов – 75), отвечающих за восстановление и поддержание скелетной мускулатуры, выявляло снижение регенераторных реакций миоцитов. В 26 случаях (48%) наблюдались небольшое снижение количества сателлитных клеток и в 17 (28%) – их миграция. В 6 биоптатах (10,7%) отмечалось резкое уменьшение количества клеток, сопровождающее-ся некрозом мышечной ткани. В 8 биоптатах (14%) при наличии умеренно выраженных признаков атрофии и дистрофии реакция сателлитных клеток отсутствовала.

Рис. 1.Микропрепарат биоптата. умеренно выраженные атрофи-ческие и дистрофические изменения миоцитов с элементами регенерации: гипотрофия единичных клеток, начальные проявления миолиза (1), пролиферация сателлитных клеток (2). окраска гематоксилином и эозином. ув. 200

Рис. 2Микропрепарат биоптата. Выраженная гипотрофия мышцы в сочетании с дистрофическими изменениями: «змеевидная извитость» истончённых миоцитов (1), мелкоочаговый фи-броз (2), снижение количества сателлитных клеток. окраска гематоксилином и эозином. ув. 200

53



Рис. 3.Микропрепарат биоптата. Полная атрофия и склероз мыш-цы. единичные тонкие склеротически изменённые миоциты (1) в фиброзированной ткани (2). окраска гематоксилином и эозином. ув. 200

Рис. 4.Микропрепарат биоптата. Выраженные дистрофические из-менения миоцитов в сочетании с крупноочаговым фиброзом: диффузный мелкоочаговый миолиз (1), очаги склероза (2). окраска гематоксилином и эозином. ув. 100

Гистологические изменения в мышцах иссле-дованной группы больных далеко не всегда были одинаковы, мозаичный характер таких изменений встречался в 60% случаев.

так, из 15 пациентов у 6 (40%) наблюдались при-близительно одинаковые результаты гистологи-ческих исследований во всех биоптатах. При этом только в одном случае из 6 и гистологические изме-нения свидетельствовали о достаточно умеренных отклонениях (не более 2 баллов по любому показа-телю), у остальных пациентов изменения в мышцах были равномерно тяжелыми, по дистрофическим изменениям – 3 балла.

В исследуемой группе общее количество баллов для каждой исследуемой мышцы колебалось в пре-делах от 2 до 15. При этом самый низкий показатель – 2 балла в одной мышце у одного и того же больно-го сочетался с 11 баллами в другой. Различия опре-делялись стороной – справа – практически норма, слева – выраженные гистологические изменения.

По данным биопсии мышц у 9 больных (60%) наблюдалась асимметрия проявлений дистрофии и миофиброза при исходной латерализации двига-тельных нарушений, обусловленной поражением полушарий головного мозга, менее выраженным на стороне пареза (рис. 6).

Рис. 6.Выраженность морфологических изменений в зависимости от стороны пареза у пациентов с длительным нарушением сознания и ПнП кс (в баллах)

Настоящее гистологическое исследование по-казало постоянство следующих морфологических изменений скелетных мышц при ПНП КС: тяжелая дистрофия (дегенерация) миоцитов в виде распро-страненного мелкоочагового миолиза вплоть до не-кротических изменений; атрофические изменения миоцитов разной степени выраженности; замеще-ние погибших миоцитов и очагов миолиза соеди-нительной тканью с развитием мелкоочагового и крупноочагового миофиброза; слабая реакция са-теллитных клеток с тенденцией к уменьшению их количества при отсутствии морфологических при-знаков воспаления. Кроме того, данные изменения имеют распространенный и мозаичный характер, менее выраженный на стороне пареза.

Заключение: У больных, находящихся в веге-тативном состоянии, малом сознании с ПНП КС в 100% случаев наблюдались структурные измене-ния скелетных мышц, которые носили однотипный неспецифический дегенеративно-атрофический характер. Исследуемая группа является, в опреде-ленном смысле, уникальной, поскольку у данных больных можно отметить сочетание множества фак-торов (ПНП и МП КС, центральные парезы, стойкие изменения мышечного тонуса, сепсис и полиорган-ную недостаточность в анамнезе, симпатотонию с преобладанием катаболических процессов обмена веществ, кахексию, колонизацию патогенной флоры и др.), приводящих к полиорганному поражению, в том числе скелетных мышц.

При этом у большинства пациентов такие из-менения были менее выражены на стороне пареза, в отличие от данных различных авторов о более тяжелом поражении мышц на стороне пареза (пле-гии) у больных с цереброваскулярными болезнями (23, 24). Отчасти данная особенность может быть объяснена так называемым «растеканием» холино-рецепторных зон деафферентированной мышцы, повышающим чувствительность мышечного волок-на к ацетилхолину, что приводит к компенсаторно-му увеличению трофотропных стимулов (20). также существуют данные об изменении работы генома мышечной клетки при глубоком поражении, веду-

54



щие к изменению биохимических свойств, струк-турной организации и функции мышцы (20, 21-25). Наблюдения, полученные в нашем исследовании, требуют дальнейшего изучения и дополнения.

таким образом, полинейромиопатия критиче-ских состояний у пациентов в персистирующем вегетативном состоянии и состоянии «малого со-знания» представляет собой прогрессирующий


1. Bolton C.F. Gilbert JJ, Hahn AF, Sibbald wJ. Polyneuropathy in critically ill patients // J Neurol, Neurosurg Psychiatri 1984: 1223-1231

2. Zochodne Dw, Bolton CF, wells GA, et al. Critical illness polyneuropathy. A complication of sepsis and multiple organ failure// Brain 1987; 110:819-842

3. MacFarlane I, Rosenthal F. Severe myopathy after status asthmaticus// Lancet 1997;2:615

4. Van Marle w, woods K. Acute hydrocortisone myopathy// Br Med J 1980;2:271-272

5. williams TJ, O’Hehir RE, Czarny D, Horne M, Bowes G. Acute myopathy in severe acute asthma treated with intravenously administered corticosteroids// Am Rev Respir Dis 1988;137:460-463.

6. Stevens R.D., Marshall SA, Cornblath DR, Hoke A, Needham DM, de Jonghe B, Ali NA, Sharshar T. A framework for diagnosing and classifying intensive care unit-acquired weakness//Crit. Care Med. 2009 Oct; 37

7. Команцев В. Н., Скрипченко Н. В., Сосина Е. С., Климкин А. В. Полинейропатия и миопатия критических состояний у взрослых и детей: диагностика, клинические проявления, прогноз, лечение. // Современные проблемы науки и обра-зования 2012;5

8. Leijten FSS, De weerd Aw, Portvliet DCJ, DeRidder VA, Ulrich C, Harinck De weerd JE:Critical illness polyneuropathy in multiple organ dysfunction syndrome and weaning from the ventilator. // Intensive Care Med 1996;22:856–861.

9. Алашеев А.М. Синдром нервно-мышечных нарушений при критическом состоянии в нейрореаниматологии: Автореф. дис канд. мед. наук. Екатеринбург, 2006. 18 с.

10. Белкин А.А., Алашеев А.М. Нервно-мышечные наруше-ния при критическом состоянии в нейрореаниматологии. // Интенсивная терапия, 6, 2006

11. Garnacho-Montero J., Madrazo-Osuna J., García-Garmendia J. L.Critical illness polyneuropathy: risk factors and clinical consequences. A cohort study in septic patients. // Intensive Care Med. 2001. № 27. P.1288–1296.

12. de Letter M, Schmitz PI, Visser LH, et al. Risk factors for the development of polyneuropathy and myopathy in critically ill patients. // Criti Care Med 2001;29:2281-2286.

13. Lacomis, D., Giuliani, M., Van-Cott, A. & Kramer, D. (1996) Acute myopathy of intensive care: clinical, electromyographic and pathological aspects // Ann. Neurol. 40: 645–654.

мозаичный дегенеративно-атрофический процесс с развитием необратимых склеротических измене-ний (контрактур) скелетных мышц, отражающий системный характер патологического состояния (страдания). При исходной латерализации парезов преобладание перечисленных изменений на услов-но «здоровой» стороне может быть объяснено рядом компенсаторных реакций, протекающих в деаффе-рентированной мышце.

14. Lacomis, D., Petrella, J. & Giuliani, M. (1998) Causes of neuromuscular weakness in the intensive care unit: a study of ninety-two patients // Muscle Nerve 21: 610–617.

15. Oliver Friedrich, Rainer H. A. Fink, and Ernst Hund Understanding Critical Illness Myopathy: Approaching the Pathomechanism. // The Journal of Nutrition 2005; 18138-18178

16. Greet H., Maarten S., Philip Van Damme, Noor Berends, Bernard B., wouter De Vooght, wim Robberecht and Greet Van den Berghe. Benefits of intensive insulin therapy on neuromuscular complications in routine daily critical care practice: a retrospective study. // Critical Care 2009, 13:R5

17. Jennette B, Plum. F: Persistent vegetative state after brain damage. A syndrome in search of a name. // Lancet 1972;i:734-737

18. Benatar M, Neuromuscular disease. Evidence and analysis in Clinical Neurology. // Human Press 2006: 421-433

19. François Kerbaul1, Muriel Brousse1, Frédéric Collart, Jean-François Pellissier, Denis Planche, Carla Fernandez, François Gouin1 and Catherine Guidon Combination of histopathological and electromyographic patterns can help to evaluate functional outcome of criticalill patients with neurom uscular weakness syndromes. // Critical Care 2004, 8:R358-R366

20. Крыжановский Г.Н., Поздняков О.М., Полгар А.А. Патология синаптического аппарата мышцы. // Москва «Медицина», 1974, 167 с.

21. Turner NJ, Badylak SF. Regeneration of skeletal muscle Cell an Tissue Research // 2012;347(3):759-74

22. Ares Domingo, Orlando Mayoral, Sonia Montrde, Manel M. Santafe. Neuromuscular Damage and Repair after Dry Needling in Mice. // Evidence-Based Complementary and Alternative Medicine Volume 2013 (2013), Article ID 260806, 10 pages

23. Charlene E. Hafer-Macko, Alice S. et al. Skeletal muscle changes after hemiparetic stroke and potential beneficial effects of exercise intervention strategies. // J Rehabil Res Dev. 2008 ; 45(2): 261–272.

24. Scelsi R, Lotta S, Lommi G. et al Hemiplegic atrophy. Morphological findings in the anterior tibial muscle of patients with cerebral vascular accidents. // Acta Neuropathol. 1984;62(4):324-31.

25. царев А.А., Кривощапов А.В. Макро- и микроскопическая характеристика скелетной мускулатуры задней конечности крыс в норме и при травме её нервов. // Морфологія.- 2008.- т.ІІ, №2.- С.66-70.

55

Том V, № 4, 2013Нуцалова Х.С. с соавт.

РоССийСкий НейРоХиРуРгичеСкий жуРНал имени профессора а.л. Поленова

заМесТиТельнаЯ селеноТеРаПиЯ у больныхс изолиРоВанной и сочеТанной ТЯжелой

чеРеПно-МозгоВой ТРаВМой В осТРоМ ПеРиоде ТРаВМынуцалова х.с.1, саввина и.а.2, Магомедова а.х.1

1Республиканская клиническая больница, г. Махачкала, Республика Дагестан2РНХИ им. проф. А. Л. Поленова, Санкт-Петербург

seleniuM tHeRaPy in Patients witH isolateD anD MultiPle seVeRe HeaD inJuRy DuRing acute tRauMa PeRioD

nucalova H.s.1, savvina i.a.2, Magomedova a.H.11Republic Clinical Hospital, Mahachkala, Republic of Dagestan,

2Russian Polenov’s Neurosurgical Institute, Saint Petersburg

акТуальносТь. наиболее изученной функцией селена является регуляция антиоксидантных процессов во всех органах и тканях, прежде всего в Цнс. селен является структурным компонентом фермента глутатион-пероксидазы, играющего ключевую роль в процессах ингибирования свободнорадикального окисления, опреде-ляющих уровень оксидативного стресса при тяжелой черепно-мозговой травме. Высокая смертность больных с изолированной и сочетанной черепно-мозговой травмой делают проблему изучения содержания селена в крови в остром периоде травмы и разработку схем заместительной селенотерапии важной и актуальной.

Целью настоящей работы является публикация результатов исследования по изучению концентрации се-лена в плазме крови у больных с тяжелой чМТ и здоровых добровольцев и эффективности заместительной селе-нотерапии у больных с тяжелой чМТ на нейрореанимационном этапе лечения.

МаТеРиалы и МеТоды: 50 больных с тяжелой чМТ, методом случайной выборки распределенных на 2 группы: основную (25 пациентов) и группу сравнения (25 больных), которым определялась концентрация селена в плазме крови в 1, 3, 7, 12 сутки лечения в реанимационном отделении. В основной группе с 1 суток осуществля-лось плановое введение селеносодержащего препарата. контрольная группа была сформирована из 28 здоровых добровольцев.

РезульТаТ. фоновые значения концентрации селена в плазме крови у здоровых добровольцев свидетель-ствовали об отсутствии эндемичного дефицита селена. у больных с тяжелой чМТ плазменные уровни селена в 1-е сутки после травмы были ниже уровней здоровых людей. была установлена зависимость концентрации селена в плазме крови от длительности приема селеносодержащего препарата. Восстановление сознания не за-висело от приема селена. динамика снижения концентрации малонового диальдегида плазмы крови определя-лась продолжительностью приема селена. на динамику показателей спонтанной окислительной модификации белка влияли 2 фактора: прием селена и количество дней, прошедших после травмы. динамика показателей Fe++-зависимой окислительной модификации белка определялась только продолжительностью наблюдения и не зависела от приема селеносодержащего препарата.

заключение. Полученные данные свидетельствуют о том, что заместительная селенотерапия в остром периоде черепно-мозговой травмы целесообразна и эффективна для коррекции селенового статуса, снижения уровня оксидативного стресса и улучшения результатов лечения больных на нейрореанимационном этапе.

ВыВоды. Проведенное исследование показывает необходимость включения селеносодержащего препарата в комплексную интенсивную терапию больных с тяжелой изолированной и сочетанной черепно-мозговой трав-мой в остром периоде травмы с целью улучшения результатов лечения.

ключеВые слоВа: концентрация селена в плазме крови, тяжелая черепно-мозговая травма, замести-тельная селенотерапия, оксидативный стресс, свободнорадикальное окисление

tiMeliness.the most investigated selenium function is the antioxidative processes regulation in different organs and the first of all in the brain. selenium is the structural component of glutathionperoxidaze what plays the key role in the oxidative stress level decreasing in patients with traumatic brain injury. the high head injuried patient’s mortality and invalidization add the importance to plasma selenium concentration and selenium therapy scheme investigation problem.

obJectiVes of the article is to demonstrate the results of selenium serum concentration investigation in patients with trauma brain injury (tbi) and effectiveness of the selenium therapy during acute trauma period.

MateRials anD MetHoDs: 50 patients with tbi in 2 groups with selenium therapy (25 patients) and whithout it (25 patients) during acute trauma period; serum selenium concentration was obtained on the 1st, 3d, 7th and 12th days in the both groups. 28 volunteers was investigated with serum selenium concentration. without obtained differences between sex and age.

Results. 28 volunteers had normal level of the serum selenium concentration without obtained differences between sex and age; in patients with tbi the starting serum selenium concentration was more low than in volunteers. the selenium therapy duration had an influence on the serum selenium concentration in patients with tbi. the consciousness recovery didn’t depend on the selenium therapy.

56



Malondialdehyde (MDa) and cumulate oxidative plasma protein modification ( oPPM) products- spontaneous and Fe++-depended- were measured on the 1st,3d, 7th and 12th days in the both groups too. spontaneous oPPM depended on selenium treatment factor and days after trauma. MDa plasma level dynamics was connected with selenium treatment period. Fe++ -depended oPPM plasma level depended on selenium therapy duration.

conclusion. selenium therapy of tbi patients during acute trauma period is effective to decrease oxidative stress level, selenium status correction and to improve treatment results.

ResuMe. this study shows the reasonability and use of selenium therapy in patients with tbi during acute trauma period.

Key woRDs: selenium serum concentration, traumatic brain injury, oxidative stress, antioxidative system

В современной литературе широко освещается роль селена в метаболических процессах и важность коррекции его уровня при различных заболеваниях и критических состояниях [1, 2, 3, 4, 5, 6, 7].

В то же время работы, касающиеся метаболизма селена у больных с тяжелой травмой, в том числе че-репно-мозговой, единичны [8]. также, недостаточно освещены вопросы взаимосвязи концентрации селе-на в крови и выраженности системного воспаления и процессов свободнорадикального окисления (СРО) у больных с тяжелой сочетанной и изолированной ЧМт. Доказано, что уровень оксидативного стресса при тяжелой ЧМт определяет выраженность про-цессов некробиоза и гибели нейронов [9, 10, 11]. В литературе имеются сведения, объясняющие спо-собность некоторых продуктов «карбонилового стресса» - результата процессов СРО - активировать белки и влиять таким образом на процессы воспа-ления, индукцию апоптоза, в том числе и в цНС [12, 13, 14, 15]. В процессах, направленных на ин-гибирование цепных реакций СРО, ключевую роль играет фермент глутатион-пероксидаза [16, 17, 18]. Структурным компонентом глутатион-пероксидазы является селен. Наиболее изученной функцией селе-на является регуляция антиоксидантных процессов во всех органах и тканях, прежде всего в цНС [19, 20], показана связь окислительно-восстановитель-ных процессов и апоптоза [21]. В многочисленных экспериментальных исследованиях на животных продемонстрировано, что селен имеет протектив-ные свойства и блокирует механизмы апоптоза - клеточной смерти, участвует в поддержании функ-циональной активности нейронов и в ингибирова-нии астроглиоза [22, 23, 24, 25].

Все вышеизложенное позволяет предположить, что изучение содержания селена в крови у больных с тяжелой ЧМт в остром периоде травмы и разра-ботка схем заместительной селенотерапии позволят улучшить исходы, как в увеличении выживаемости, так и в сокращении реанимационного койко-дня и снижении числа неврологических дефицитов в дальнейшем.

цель исследования: улучшить результаты лече-ния нейрореанимационных больных с тяжелой ЧМт путем включения заместительной селенотерапии в комплексную интенсивную терапию острого пери-ода травмы.

Материалы и методы. Объектом исследования явились 50 больных с тяжелой ЧМт. Клинический диагноз тяжелой ЧМт основывался на изучении не-врологического статуса и оценки тяжести состоя-ния, определяемых по совокупности общемозговой, очаговой, стволовой и соматической симптоматики. Состояние сознания оценивали, используя града-ции, рекомендованные НИИ нейрохирургии им. акад. Н.Н. Бурденко РАМН [26], и шкалу комы Глазго (ШКГ). Критериями включения больных в иссле-дование были наличие тяжелой закрытой и откры-той ЧМт, сочетанной ЧМт; оценка по шкале комы Глазго, равная 6-8 баллам при поступлении в прием-ный покой стационара; давность травмы не более 12 часов с момента ее получения. Нарушения функций жизненно важных органов не являлись критерием исключения из исследования.

При оценке по шкале комы Глазго менее 6 бал-лов при поступлении в приемный покой стационара и давностью травмы более 12 ч с момента ее полу-чения пострадавшие не включались в исследование. Методом случайной выборки пациенты были рас-пределены на 2 группы:

1 группа (25 больных) - основная, в которой опре-делялась концентрация селена в плазме крови в 1, 3, 7, 12 сутки лечения в реанимационном отделении с плановым введением с 1 суток препарата, содержа-щего селен (пентагидрат натрия селенит, регистра-ционный № ЛС – 000985 от 09.12.2005), в дозе 1000 мкг/сутки в течение 12 дней лечения в ОРИт;

2 группа (25 больных) - группа сравнения, в кото-рой определение концентрации селена в плазме кро-ви осуществлялось также в 1, 3, 7, 12 сутки лечения без заместительной фармакологической коррекции.

Контрольная группа была сформирована из 28 здоровых добровольцев, которым однократно либо двукратно в разные сезоны года определялся уровень селена в плазме крови. Письменное информирован-ное согласие на исследование являлось обязатель-ным условием включения здорового добровольца в контрольную группу. Все больные и доброволь-цы являлись коренными жителями г. Махачкалы и близлежащих районов Республики Дагестан. Сочетанная травма наблюдалась у 4 (16,0%) паци-ентов 1-й группы. Наиболее часто у данной группы больных встречались травмы опорно-двигательного аппарата – 4 (16,0%) пациента; органов брюшной по-лости – 2 (8,0%) пациента и грудной клетки – 2 (8,0%)

57



больных; костно-травматические повреждения че-репа имели место у 13 (52,0%) больных. У 1 (4,0%) больного с тяжелой ЧМт при поступлении отмеча-лись явления гиповолемического геморрагического шока, у 1 (4,0%) пациента с обширной сочетанной травмой - травматического шока. Сочетанная трав-ма тяжелой степени имела место у 6 (24,0%) больных 2-й группы. Закрытая ЧМт была у 16 (64,0%) боль-ных, из них по типу ДАП - 4 (25,0%), открытая ЧМт - у 9 (36,0%) пострадавших. Перелом костей свода и основания черепа отмечался у 9 (36,0%) больных; перелом костей верхних и нижних конечностей - у 5 (20,0%) пациентов, ушиб грудной клетки - у 1 (4,0%) больного.

Всем пациентам 1-й и 2-й групп проводилась стандартная интенсивная терапия ЧМт, которая включала в себя мероприятия, направленные на под-держание оптимального перфузионного давления мозга, стабилизацию центральной гемодинамики (фармакологическую коррекцию малого сердечного выброса и низкого сосудистого тонуса), восстанов-ление водно-электролитного баланса [27].

Для оценки эффективности интенсивной тера-пии и определения тяжести состояния пациентов в динамике была заведена формализованная кар-та обследования 50 больных, которая в последую-щем была преобразована в электронную таблицу Microsoft Excel 2000. Формализованная карта содер-жала 13 блоков и 103 характеристики, отражающих историю заболевания, данные клинического, лабо-

раторного и инструментального методов обследо-вания в остром периоде. Статистическая обpаботка матеpиала выполнялась на эВМ с использованием стандаpтного пакета пpогpамм пpикладного ста-тистического анализа Statistica for windows v. 6.0 (StatSoft Inc., США).

Результаты исследования и их обсуждение. Все здоровые добровольцы контрольной группы

(n=28; средний возраст 47,0±2,6 года) независимо от пола и возраста имели показатели содержания селе-на в сыворотке крови в пределах нормальных значе-ний: среднее значение составило 0,162±0,005 мкг/г (эквивалентно 161,8±5,4 мкг/л) при норме 0,1-0,2 мкг/г (100-200 мкг/л соответственно). таким обра-зом, были определены фоновые значения концентра-ции селена в плазме крови у практически здоровых коренных жителей Махачкалы и близлежащих к ней районов Республики Дагестан, свидетельству-ющие об отсутствии эндемичного дефицита селена. Содержание селена в крови здоровых людей не за-висело от возраста, было одинаковым у мужчин и у женщин (p>0,1).

Анализ концентрации селена в плазме крови у больных, участвующих в исследовании, проводился на протяжении всего острого периода травмы (1, 3, 7 и 12-е сутки). Важно отметить, что корреляционных связей между возрастом пациентов и плазменным уровнем селена не было установлено.

Результаты исследования представлены в табл. 1 и табл. 2.

Таблица 1концентрация селена плазмы крови у пациентов с тяжелой чМТ с заместительной селенотерапией (1-я группа) (M±m, n=11)

Показатель 1-е сутки 3-ьи сутки 7-е сутки 12-е сутки

Селен плазмы, мкг/л 129,7±7,1 147,1±4,9 а 163,3±6,4 а, б 174,5±5,7 а, б, в

Примечание: а p<0,001 по сравнению с показателями в первые сутки; б p<0,001 по сравнению с показателями в третьи сутки; в p=0,002 по сравнению с показателями на седьмые сутки.

Таблица 2концентрация селена плазмы крови у пациентов с тяжелой чМТ без заместительной селенотерапии (2-я группа) (M±m, n=13)

Показатель 1-е сутки 3-ьи сутки 7-е сутки 12-е сутки

Селен плазмы, мкг/л 147,5±5,9 143,1±5,4 138,6±5,3 а, б 135,9±6,7 а, б

Примечание: а p<0,05 по сравнению с показателями в первые сутки; б p<0,05 по сравнению с показателями в третьи сутки. Зависимость концентрации селена в плазме крови у больных 1-й группы от времени наблюдения (про-

должительности селенотерапии) выражается формулой (1):Se (мкг/л) = 0,16 + 0,02 ´ день, (1)где 0,16 – свободный член уравнения регрессии;0,02 – коэффициент регрессии;день – продолжительность селенотерапии.

58



Межгрупповые различия по плазменному уров-ню селена в 1-е и 3-и сутки острого периода ЧМт были недостоверными (t=1,94; p=0,065). К 7-м сут-кам разница достигала существенных значений и была статистически достоверна (t=2,98; p=0,007). Достоверные межгрупповые различия в значени-ях плазменного уровня селена отмечались, также, к 12-му дню пребывания пациентов обеих групп в отделении нейрореанимации: получавшие замести-тельную селенотерапию больные 1-й группы имели более высокие значения плазменного уровня селена в сравнении с пациентами 2-й группы без включе-ния селена в комплексную интенсивную терапию ЧМт (t=4,38; p<0,001).

Двухфакторный дисперсионный анализ (2-way ANOVA) выявил зависимость концентрации селена в плазме крови от:

приема препарата, содержащего селен (F=8,56; p<0,005);

длительности приема препарата, содержащего се-лен (для больных, получавших его (F=2,86; p=0,041);

взаимодействия двух названных выше двух ос-новных факторов. Наличие эффекта взаимодействия факторов (обозначается в ANOVA как логическое

«произведение» этих факторов – см. табл. 3) озна-чает, что зависимость концентрации селена в плаз-ме от времени наблюдения разнонаправлена в двух группах больных: в 1-й группе наблюдается повы-шение, во 2-й – снижение уровня плазменной кон-центрации селена.

В табл. 3 отражена зависимость концентрации селена в плазме крови от приема селена и срока, прошедшего после травмы (продолжительности се-ленотерапии) у обследованных больных.

Как следует из табл. 4, прием больными селено-содержащего препарата, а также продолжительность заместительной селенотерапии, положительно вли-яли на плазменную концентрацию селена. Без се-ленотерапии у больных в остром периоде травмы наблюдалось прогрессирующее снижение концен-трации селена в плазме крови.

Динамика прироста плазменной концентрации селена за определенные временные интервалы в обеих исследуемых группах больных с тяжелой ЧМт, выраженная в абсолютных (мкг/л) и в относи-тельных (%) величинах, представлена в табл. 5.

Обнаружено, что в 1-й группе больных абсолют-ная величина прироста плазменной концентрации

Таблица 3зависимость плазменной концентрации селена от заместительной селенотерапии и от её продолжительности(по результатам двухфакторного дисперсионного анализа)

фактор F pПрием селена 8,56 <0,005

День наблюдения 2,86 =0,041Взаимодействие факторов

(прием селена × день) 8,38 <0,0002

Таблица 4зависимость плазменной концентрации селена у больных исследуемых групп от продолжительности лечения в отделениинейрореанимации (по результатам корреляционного анализа)

группа больных r p rs p1-я группа (n=11) 0,64 <0,001 0,68 <0,0012-я группа (n=13) -0,21 0,15 -0,28 <0,05

Примечание: у больных 1-й группы в ходе лечения наблюдается повышение плазменной концентрации селена, у больных 2-й группы – тенденция к её снижению.

Таблица 5динамика прироста плазменной концентрации селена (M±m) за определенные временные интервалы в исследуемыхгруппах больных

интервалы времени, сут. абсолютное изменение (мкг/л) относительное изменение (%) td p1-я группа (n=11)

1 – 3 17,36±2,87 * 15,09±3,37 * 5,47 <0,0011 – 7 33,55±3,40 * 27,46±3,68 * 9,16 <0,001

1 – 12 44,73±3,10 * 36,52±4,06 * 12,58 <0,0012-я группа (n=13)

1 – 3 –4,46±2,75 –2,76±1,71 4,94 <0,0011 – 7 –8,92±3,14 –5,72±1,92 8,35 <0,001

1 – 12 –7,70±2,74 –5,23±1,78 9,10 <0,001

Примечание: * p<0,001 (при сравнении с помощью t-критерия Стьюдента со 2-й группой больных).

59



селена на 3-ьи сутки является зависимой от содер-жания малонового диальдегида (МДА), зарегистри-рованнного в 1-е сутки исследования (коэффициент линейной корреляции Пирсона, r=0,82; p=0,002). Величина прироста плазменного уровня селена к 12-м суткам также зависит от уровня МДА на 7-е сутки (r=0,82; p=0,002), а также от исходного показа-теля МДА, определенного в 1-е сутки после травмы (r=0,67; p=0,024). Величина прироста плазменного уровня селена на 7-е сутки коррелирует с предыду-щим (3-ьи сутки) значением Fe++-зависимой ОМБ (r=0,68; p=0,02). Положительно коррелируют между собой также абсолютный прирост уровня селена к 7-му дню и прирост уровня Fe++-зависимой ОМБ к 12-му дню (r=0,74; p=0,009). таким образом, отме-чено некоторое запаздывание (лаг) уровня селена в крови относительно двух названных выше показа-телей свободнорадикального окисления.

У больных 2-й группы отмечалась отрицательная корреляционная связь величины прироста плазмен-ной концентрации селена на 7-е сутки с предыду-щим значением (3-ьи сутки после травмы) МДА (коэффициент линейной корреляции Пирсона, r= -0,71; p=0,007). таким образом, и во 2-й группе боль-ных, без заместительной селенотерапии, также про-исходит процесс потребления селена, максимально выраженный к 7-м суткам острого периода травмы.

При сравнении больных исследуемых групп с тяже-лой ЧМт по уровню сознания в 1-е сутки после трав-мы межгрупповые различия отсутствовали (p>0,1). Применение двухфакторного дисперсионного анализа (2-way ANOVA) позволило выявить взаимосвязь между продолжительностью острого периода после ЧМт и восстановлением уровня сознания (критерий Фишера F=6,35; p=0,0009). При использовании методов множе-ственных сравнений (LSD-метода наименьших ква-дратов, SNK-критерия Стьюдента-Ньюмана-Коулза,

T-критерия тьюки, S-критерия Шеффе) были выявле-ны статистически значимые различия уровней созна-ния между 1, 3, 7 и 12-м днями исследования (p<0,001).

Наиболее выраженная взаимосвязь дня (продол-жительности лечения) и восстановления сознания отмечалась к 12-му дню посттравматического пери-ода на фоне проводимой интенсивной терапии.

Восстановление сознания не зависело от приема селена (F=0,05; p>0,05). Величина абсолютного и отно-сительного прироста плазменной концентрации селена не влияла на динамику уровня сознания как в общей популяции пациентов обеих исследуемых групп с тя-желой ЧМт, так и в отдельно взятых 1-й и 2-й группах (балльная оценка по шкале комы Глазго) (r=0,10; p>0,1).

В 1-й группе пациентов, получавших замести-тельную селенотерапию, отмечалось достовер-ное различие по восстановлению уровня сознания (оценка по шкале комы Глазго) между 1-м и 12-м днями острого периода ЧМт (td=4,28; p=0,002); 3-м и 12-м днями лечения (td=3,99; p=0,003).

Во 2-й группе больных, не получавших селеназу, разница по восстановлению уровня сознания была достоверной также между 1-м и 12-м днями острого периода ЧМт (td=5,08; p<0,001), 3-м и 12-м днями ле-чения (td=4,71; p<0,001).

Корреляционный анализ также выявил зависи-мость между днем посттравматического периода (интенсивной терапии) и динамикой восстановления сознания в популяции обеих исследуемых групп больных (коэффициент линейной корреляции Пирсона, r=0,42; p<0,001). Уравнение линейной ре-грессии для обеих исследуемых групп можно пред-ставить следующим образом:

Сознание (баллы) = 7,31 + 0,18 ´ день, (2)где 7,31 – свободный член уравнения регрессии;0,18 – регрессионный коэффициент;день – продолжительность острого периода ЧМт.

Таблица 6Плазменная концентрация селена и значения некоторых лабораторных показателей сРо у больных исследуемых групп (M±m)

Показатели 1-я группа (с селеназой), n=13 2-я группа (без селеназы), n=131-й день 3-й день 7-й день 12-й день 1-й день 3-й день 7-й день 12-й день

Селен плазмы, мкг/л 130,0±7,14

147,0± 4,90а

163,0± 6,40 а,б

174,0±5,74 а,б,в

148,0±5,88

143,0±5,43

139,0±5,35а,б

136,0±6,74а,б; ****

МДА,мкмоль/л

2,34±0,35

2,96±0,33 а

2,22±0,28 а,б

1,88±0,23 а,б

1,90±0,10*

2,44±0,21 а **

2,87±0,26а ***

2,68±0,24 а ****

ОМБ 1,77±0,22

2,12±0,30

2,22±0,18

2,04±0,24

1,24±0,09*

1,81±0,17 а

1,96±0,17 а

1,74±0,21

Fe++-зависимаяОМБ

21,85±2,43

25,97±2,74 а

26,53±2,60

23,70±2,70

17,43±1,45*

23,66±2,08

25,95±0,16 а,б ***

17,43±1,45****

Примечание:а p < 0,05 при сравнении со значением в 1-й день в той же группе;б p < 0,05 при сравнении со значением в 3-й день в той же группе; в p < 0,05 при сравнении со значением в 7-й день в той же группе. * p<0,05 – межгрупповые различия одного и того же показателя в 1-й день;** p<0,05 – межгрупповые различия одного и того же показателя в 3-й день;*** p<0,05 – межгрупповые различия одного и того же показателя в 7-й день;**** p<0,05 – межгрупповые различия одного и того же показателя в 12-й день.

60



В 1-й группе больных, получавших селеназу, также отмечалась взаимосвязь уровня сознания и дня посттравматического периода (проводимой ин-тенсивной терапии) (r=0,43; p=0,004; коэффициент ранговой корреляции Спирмена, rs=0,42; p<0,005).

Плазменная концентрация селена и значения не-которых лабораторных показателей СРО у больных исследуемых групп приведены в табл. 6.

Динамика концентрации МДА в плазме крови у больных исследуемых групп представлена на рис. 1. Двухфакторный регрессионный анализ ANOVA выявил зависимость динамики МДА плазмы крови от продолжительности приема селена: больные 1-й группы, получавшие селен, имели к концу остро-го периода снижение показателей МДА (F=3,67; p=0,015) в отличие от пациентов 2-й группы без за-местительной селенотерапии.

2,34

2,96

2,221,881,9

2,442,87

2,68

0

0,5

1

1,5

2

2,5

3

3,5

4

1 3 7 12Дни

Конц

ентр

ация

МД

А, м

кмол

ь/ л

1 группа

2 группа

Рис. 1.динамика концентрации Мда в плазме крови у больныхисследуемых групп.

По результатам исследования, на динамику пока-зателей спонтанной ОМБ влияют 2 фактора: прием селена и количество дней, прошедших после травмы (табл. 7).

Наиболее выраженная взаимосвязь между днем лече-ния и уровнем спонтанной ОМБ отмечалась к 7-му дню посттравматического периода на фоне проводимой ин-тенсивной терапии (LSD-критерий: p<0,005; S-критерий Шеффе: p<0,05; тест тьюки: p=0,05). Динамика показа-телей Fe++-зависимой ОМБ определялась только про-должительностью наблюдения (p<0,05) и не зависела от приема селеносодержащих препаратов (p>0,1).


1. Avenell, A. Selenium Supplementation for Critically Ill Adults / A. Avenell, D.w. Noble, J. Barr et al. // Anesth analg.- 2005.- Vol.100, № 5. – P. 1536-1536.

2. Manzanares, w. Clinical effects of high dose selenious acid in critically ill patients with systemic inflammation / w. Manzanares, A. Biestro, M.H. Torre et al. // J parent enteral nutr. – 2009. – Vol. 33. – P.186.

3. Manzanares, w. High-dose selenium for critically ill patients with systemic inflammation: a pilot study / w. Manzanares, A. Biestro, F. Galusso et al. // Nutrition. – 2010. - Vol. 26. – P.634–640.

4. Manzanares, w. High-dose selenium reduces ventilator-associated pneumonia and illness severity in critically ill patients with systemic inflammation / w. Manzanares, A. Biestro, M.H. Torre et al. // Int care med. - 2011. – Vol. 37. – P. 1120-1127.

Выводы1. Плазменные уровни селена у жите-

лей Махачкалы и близлежащих к ней районов Республики Дагестан - здоровых добровольцев и больных с тяжелой ЧМт в 1-е сутки после травмы - соответствуют физиологическим показателям, что свидетельствует об отсутствии эндемичного дефи-цита селена.

2. Больные с тяжелой ЧМт имеют исходно более низкие значения плазменного уровня селена, чем здоровые добровольцы. Прием селеносодержащего препарата и продолжительность заместительной се-ленотерапии обеспечивают достоверное увеличение плазменного уровня селена в остром периоде ЧМт.

3. Заместительная селенотерапия не влияет на сроки восстановления сознания у больных с тяже-лой ЧМт в остром периоде травмы.

4. Заместительная селенотерапия селеназой в дозе 1000 мкг/сутки достоверно снижает плазменный уровень МДА с 7-х суток острого периода, достигая максимальных внутригрупповых и межгрупповых различий к 12-му дню. На динамику показателей спонтанной ОМБ влияют 2 фактора: прием селена (p=0,015) и количество дней, прошедших после трав-мы (p=0,023). Наиболее выраженная взаимосвязь между днем лечения и уровнем спонтанной ОМБ от-мечается к 7-му дню посттравматического периода на фоне заместительной селенотерапии. Динамика показателей Fe++-зависимой ОМБ определяется про-должительностью наблюдения (p<0,05) и не зависит от приема селеназы (p>0,1).

Таблица 7Взаимосвязь плазменной концентрации спонтанной оМб и длительности заместительной селенотерапии у обследован-ных больных (по результатам двухфакторного дисперсион-ного анализа)

факторы F pПрием селена 6,09 =0,015

День исследования 3,31 =0,023

5. Manzanares, w. Selenium supplementation in the critically ill. Phisiology and pharmacokinetics / w. Manzanares, G. Hardy // Curr opin clin nutr metab care. – 2009. – Vol. 12. – P. 273–280.

6. Manzanares, w. Serum selenium and glutathion peroxidase-3 activity: biomarkers of systemic inflammation in the critically ill / w. Manzanares, A. Biestro, M.H. Torre et al. // Int Care Med. – 2009. – Vol. 35. – P. 882-889.

7. Valenta, J. High-dose selenium substitution in sepsis: a prospective randomized clinical trial / J. Valenta, H. Brodska, T. Drabek et al. // Int care med. - 2011. – Vol. 37. – P.808–815.

8. 8. Александрович, Ю.С. Динамика изменений концентра-ции селена в плазме, моче и эритроцитах у детей с тяже-лой черепно-мозговой травмой / Ю.С. Александрович, В.А. Казиахмедов, И.Ю. Аруцова и соавт. // Анестезиол. и реаниматол.-2008.- №1.-С.23-26.

61



9. Болдырев, А.А. Парадоксы окислительного метаболизма мозга / А.А. Болдырев // Биохимия. – 1995. – № 9 (60). – С. 1536 – 1542.

10. Болдырев, А.А. Окислительный стресс и мозг / А.А. Болдырев // Биология. – 2001. – т. 7. – № 4. – С. 21 – 28.

11. Крыжановский, Г.Н. Общая патофизиология нервной си-стемы: руководство. / Г.Н. Крыжановский – М.: Медицина, 1997. – 352 с.

12. Волкодавов, О.В. Взаимосвязь нервного и гуморального каналов регуляции активности антиоксидантной системы в остром периоде черепно–мозговой травмы: электронный ресурс / О.В. Волкодавов, С.А. Зинченко // Архив клини-ческой и экспериментальной медицины. – Режим доступа: http://www.acem.dsmu.edu.ua/show_text.php?text_id=177.

13. Chan PH. Role of oxidants in ischemic brain damage. // Stroke. – 1996. –Vol. 27. – P.1124-1129.

14. Eaton S. The biochemical basis of antioxidant therapy in critical illness.// Proc Nutr Soc.- 2006. – Vol. 65. – P.242–249.

15. Giladi A.M., Dosset L.A., Fleming S.B. et al. High-dose antioxydant administration is associated with a reduction in post-injury complications in critically ill trauma patients // Injury int. J. Care Injured. — 2011. — № 42. — Р. 78-82.

16. Барабой, В.А. Окислительно–антиоксидантный гомеостаз в норме и патологии / В.А. Барабой, Д.А. Сутковой; под ред. Ю.А. Зозули.– Киев: Чернобыльинтеринформ, 1997.– 413 с.

17. Владимиров, Ю.А. Свободные радикалы в биологических системах / Ю.А. Владимиров // Биология. – 2000. – т. 6, № 12. – С. 13–19.

18. Зайчик, А.Ш. Общая патофизиология / А.Ш. Зайчик, Л.П.Чурилов. - СПб.: элби, 2001.- 467 c.

19. Зозуля, Ю.А. Свободнорадикальное окисление и антиок-сидантная защита при патологии головного мозга. / Ю.А. Зозуля, В.А. Барабой, Д.А. Сутковой // М.: “Знание–М”. – 2000. – 344 с.

20. Chen J., Berry M. J. Selenium and selenoproteins in the brain and brain diseases. // J Neurochem. – 2007. – Vol. 86. – P. 1-12.

21. Goodyear–Bruch C. Oxidative stress in critically ill patients / C. Goodyear–Bruch, J.D. Pierce // American J. of Critical Care. – 2002. – Vol. 11. – № 6. – P. 543-551.

22. Jee Eun yeo, Soo Kyung Kang. Selenium effectively inhibits ROS-mediated apoptotic neural precursor cell death in vitro and in vivo in traumatic brain injury./ J Biochimica et Biophysica Acta. – 2007. – Vol. 1772. – P. 1199-1210.

23. Kim S.H., Johnson V.J., Shin T.y., Sharma R.P. Selenium attenuates lipopolysaccharide-induced oxidative stress responses through modulation of p38 MAPK and NF-kappaB signaling pathways. // Exp Biol Med (Maywood). - 2004. – Vol. 229.- P.203-213.

24. Kiymaz N., Ekin S., yilmaz N. Plasma vitamin E and selenium levels in rats with head trauma.// Surg Neurol.- 2007. – Vol.68. - №1. – P.67-70.

25. Naziroglu M., Kutluhan S., yilmaz M. Selenium and Topizamate Modulates Brain Microsomal Oxidative Stress Values, Ca2+-ATPase Activity, and EEG Records in Pentylentetrazol-Induced Seizures in Rats.//Journal of Membrane Biology. -2012. - №4. – Vol. 225(1). – P.39-49.

26. Коновалов, А.Н. Клиническое руководство по черепно–моз-говой травме: в 2 т. / А.Н. Коновалов, Л.Б. Лихтерман, А.А. Потапов. - М.: Антидор, 2001. – 675 с.

27. Кондратьев, А.Н. Нейротравма для дежурного анестезиоло-га- реаниматолога / А.Н. Кондратьев. - СПб.: Синтез Бук, 2008. – 192 с.

62



ЭПилеПТогенез и сТРукТуРно-функЦиональнаЯ усТойчиВосТь aMPa РеЦеПТоРоВ глуТаМаТа В услоВиЯх

изМенениЯ МозгоВого кРоВоТокаочколяс В.н.

СПбГМУ им. акад. И.П. Павлова

ePilePtogenesis anD tHe stRuctuRal anD Functional stability oF glutaMateaMPa RecePtoRs in tHe conDitions oF cHangesin ceRebRal ciRculation

ochkolyas V.n. St. Petersburg Pavlov Sate Medical University

Несмотря на проводимые в мире многочисленные разноплановые исследования, проблема диагности-ки и лечения эпилепсии пока далека от своего разре-шения. При этом полученные данные о нормальной электрофизиологии нейрона, а также моделирование эпилептогенеза позволилb существенно продвинуть-ся вперед в плане понимания биоэлектрических про-цессов в норме и патологии [41, 42, 43, 44].

Большую роль в клеточно-молекулярных механизмах эпилептогенеза играют NMDA (N-methyl-D-aspartic acid) и AMPA (α-amino-3-hydroxy-5-methyl-isoxazole-4-propionic acid) ионо-

акТуальносТь. несмотря на значительные успехи в изучении эпилептогенеза, теоретический и практи-ческий интерес к изучению клеточно-молекулярных механизмов развития эпилепсии не ослабевает.

Цель исследоВаниЯ. изучение роли мозгового кровотока в развитии альтерации и восстановления aMPa рецепторов глутамата у больных с постинсультной эпилепсией и влияния на этот процесс диосмина.

МаТеРиалы и МеТоды. обследовано 92 больных с гемодинамически значимыми стенозами внутрен-ней сонной артерии. Всем больным проведены открытые реконструктивные операции на внутренней сонной артерии, после которых была оценена динамика уровня аутоантител к gluR1 субъединице aMPa рецепторов глутамата.

РезульТаТы. изучены реакция aMPa рецепторов глутамата на изменение мозгового кровотока в ходе проведения реконструктивных операций на внутренней сонной артерии, а также особенности восстановления aMPa рецепторов при включении в комплексную терапию в послеоперационном периоде диосмина.

заключение. При улучшении мозгового кровотока восстановление структуры аМРа рецепторов проис-ходило медленно, приближаясь к своему функциональному физиологическому уровню с длительным восстано-вительным периодом. Включение диосмина в комплексную терапию увеличивает темп восстановления aMPa рецепторов глутамата.

ключеВые слоВа: эпилептогенез, мозговой кровоток, aMPa рецепторы глютамата, постинсультная эпилепсия.

actuality. Despite significant advances in the study of epileptogenesis, theoretical and practical interest to the study of cellular and molecular mechanisms of development of epilepsy is not diminished.

tHe PuRPose oF tHe ReseaRcH. study of the role of cerebral blood flow in the development of alteration and restoration of aMPa receptors of glutamate and influence on this process diosmin.

MateRials anD MetHoDs. examined 92 patients with hemodynamically significant stenosis of the internal carotid artery. all patients were held open reconstructive operations on the internal carotid artery, after which was estimated dynamics of the level of antibodies to gluR1 subunit of aMPa glutamate receptors.

Results. were studied the reaction of aMPa receptors of glutamate on the change of cerebral blood flow during reconstructive operations on the internal carotid artery, and recovery issues aMPa receptors for inclusion in the complex therapy in the postoperative period diosmin.

conclusion. when restoring and subsequent improvement of the blood flow restoration of the structure of aMPa receptors happened slowly, approaching its functional physiological level with a long recovery period. the inclusion of diosmin in complex therapy increases the recovery rate aMPa receptors of glutamate.

KeywoRDs: epileptogenesis, cerebral blood flow, aMPa receptors of glutamate, post-stroke epilepsy.

тропные глутаматные рецепторы [1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9, 10, 11, 12]. В физиологических условиях через эти рецепторы и сопряженные с ними ионные каналы, которые образуют единый рецепторно-канальный структурно-функциональный комплекс, реализуется ионотропный эффект глутамата, являющегося наибо-лее распространенным возбуждающим нейротранс-миттером нервной системы [13, 14, 15]. В условиях патологии, при нарушениях физиологических меха-низмов выброса в синаптическую щель, транспорта и биохимической трансформации глутамата проис-ходят активация и последующая альтерация ионо-

63

Том V, № 4, 2013Очколяс В.Н. с соавт.

РОссийский НейРОхиРуРгический жуРНал имени профессора а.л. Поленова

тропных глутаматных рецепторов и сопряженных с ними ионных каналов натрия и кальция. Выраженное увеличение деполяризационных ионных потоков че-рез лиганд-зависимые ионные каналы формирует электрофизиологическую базу для возникновения пароксизмального деполяризационного сдвига (ПДС) мембранного потенциала, являющегося патофизио-логической основой эпилепсии [14, 15]. При том, что ПДС мембранного потенциала является суммацион-ным патологическим феноменом, важнейшая роль в его формировании отводится AMPA рецепторам глутамата [10, 11, 16, 17, 18].

В отличие от других нейромедиаторов, фермен-тативное устранение глутамата из синаптической щели, захват его постсинаптической или пресинап-тической терминалью не имеют существенного зна-чения. Инактивация глутамата происходит за счет высокоспецифичного захвата его астроцитами [19, 20, 21]. При превышении потенциальных возмож-ностей астроцитов по трансформации глутамата в глутамин в рамках глутамат-глутаминового цикла, глутамат поступает в капилляры и далее в венозные коллекторы [22, 23].

церебральной венозной гемодинамике и фарма-кологическим возможностям ее коррекции в настоя-щее время уделяется пристальное внимание [24, 25, 26, 27]. В классификационном перечне современных флеботропных лекарственных препаратов значи-тельная часть из них представлена биофлавоноида-ми и их комбинациями [28, 29]. Одним из наиболее изученных флавоноидов с высокой флеботропной активностью является диосмин (3’,5,7-тригидрокси-4’-метоксифла-вон-7-рамноглюкозид) [30]. Диосмин продлевает сосудосуживающее действие норадре-налина на стенку вены, способствуя повышению венозного тонуса, снижению венозной емкости и растяжимости [28, 29, 31]. это увеличивает венозный возврат и снижает венозное избыточное давление у больных хронической венозной недостаточностью [32, 33]. В плацебо-контролируемых клинических фармакологических исследованиях у больных с венозной недостаточностью нижних конечностей был констатирован значимый гемодинамический эффект диосмина в виде улучшения показателей ве-нозной емкости, растяжимости и времени венозного опорожнения независимо от типа венозной недоста-точности [34, 35]. Диосмин быстро перераспределя-ется в крови и его период полувыведения составляет от 26 до 43 часов [36]. Биодоступность диосмина по-вышает ультразвуковая микронизация, в результате которой частицы с 36,5 мкм размельчаются до 1,75 мкм. Благодаря микронизации, абсорбция диосмина в желудочно-кишечном тракте увеличивается с 32 до 58% [34, 35, 36, 37]. Опыт применения диосмина в неврологической практике показал клиническую эффективность этого препарата у больных с цере-бральными венозными нарушениями [38, 39, 40].

Реконструктивные открытые операции на ма-гистральных артериях шеи, одним из объективно

необходимых этапов которых является временное пережатие сосуда со снижением кровотока по нему для устранения причины стеноза или окклюзии, соз-дают естественную модель in vivo, в рамках кото-рой неизбежно происходит углубление имеющейся ишемии в пораженном сосудистом бассейне. В этих условиях появляется практическая возможность из-учения и объективной оценки степени повреждения AMPA глутаматных рецепторов, компенсаторного потенциала и темпа их восстановления в бассей-не оперированного сосуда по уровню аутоантител (AAT) к GluR1 субъединице AMPA рецепторов глу-тамата (GluR1) [45, 46].

цель работы. Изучение роли мозгового кровото-ка в развитии альтерации и восстановления AMPA рецепторов глутамата и влияния на этот процесс диосмина.

Материалы и методы. Обследовано 92 больных с гемодинамически значимыми стенозами внутрен-ней сонной артерии (ВСА), проходившими лечение в отделении сердечно-сосудистой хирургии город-ской больницы № 26 Санкт-Петербурга. Мужчин было 70 (76,1 %), женщин 22 (23,9 %). Возраст боль-ных варьировал от 36 до 74 лет, средний возраст – 58,5±8,1 лет. Все больные общей серии наблюдений перенесли ишемический инсульт. Распределение больных по клиническому подтипу инсульта пред-ставлено в таблице 1. Использована классифика-ция OCSP (Oxfordshire Community Stroke Project Сlassification) [48]. Больные находились в подострой стадии инсульта или стадии реконвалесценции, без клинических признаков отека мозга, без рас-стройств сознания, с преобладанием в клинической картине очаговой неврологической симптоматики [47]. Из 92 больных у 8 (8,7%) в клинической карти-не заболевания регистрировались эпилептические припадки (исследуемая группа). эпилептический синдром у больных этой группы развился в сроки от 1 до 1,5 месяцев после перенесенного инсульта. У 84 (91,3%) больных эпилептических припадков не наблюдалось (контрольная группа). Группа больных с лакунарным инсультом в каротидном бассейне (n=57) была разделена на 2: 1 – больные, получавшие стандартную терапию в послеоперационном перио-де (n=32), 2 – больные, в комплекс фармакологиче-ской терапии которых был включен диосмин в дозе 1200 мг/сут (n=25).

Таблица 1 Распределение больных в общей серии наблюдений (n=92) по клиническому подтипу мозгового инсульта [48]

клинический подтип количество больныхабс. %

Частичный инфарктв каротидном бассейне

35 43,5

Лакунарный инфарктв каротидном бассейне

57 56,5

Всего больных 92 100

64



92 больным с гемодинамически значимыми сте-нозами ВСА вследствие их атеросклеротического поражения выполнено 88 каротидных эндартерэк-томий (КэАэ). Из них 38 больным (41,3%) была выполнена классическая КэАэ, 50 больным (54,3%) эверсионная КэАэ [49], 4 больным (4,4%) – резек-ция ВСА по поводу стеноза и патологической изви-тости с реимплантацией в старое устье (табл. 2).

Таблица 2Виды реконструктивных оперативных вмешательств (n=92)

Виды оперативных вмешательств

количество больных

абс. %Классическая КэАэ 38 41,3

эверсионная КэАэ [49] 50 54,3Резекция ВСА

по поводу стеноза и патологической извитости

4 4,4

Всего 92 100

Операции эверсионной КэАэ были несколько короче по длительности (табл. 3) (p<0,05). Среднее время пережатия ВСА при эверсионной КэАэ так-же было меньше по времени, чем при классической КэАэ, однако, эта разница была незначима (p>0,05). При этом даже незначительное снижение времени пережатия магистральной артерии является досто-инствам эверсионной КэАэ вследствие уменьшения времени неблагоприятного кровотока в пораженном сосудистом бассейне и, как следствие, уменьшения вероятности сосудистых осложнений в послеопера-ционном периоде [50]. Продолжительность операции и время пережатия ВСА при операции резекции ВСА были самыми низкими в группах сравнения (p<0,05).

Достоверных различий в группах сравнения по полу, возрасту, стороне поражения, тактике и технике оперативных вмешательств не выявлено. Результатом операций во всех рассмотренных слу-чаях было объективно подтвержденное улучшение мозгового кровотока в пораженном сосудистом бас-сейне, которое коррелировало со стабилизацией и улучшением клинической картины заболевания.

Виды оперативных вмешательств

хронологические характеристики

Продолжительность операции (мин) Время пережатия Вса (мин)

M σ m M σ mКлассическая КэАэ

(n=38)1 132,5 12,07 1,96 35,42 4,23 0,69

эверсионная КэАэ (n=50)2 122,40* 17,71 2,51 33,82 4,48 0,63

Резекция ВСА (n=4)3 105,0* 12,91 6,45 28,75** 2,50 1,25

Таблица 3 хронологические характеристики оперативных вмешательств в общей серии наблюдений (n=92)

1,2,3 - обозначения групп сравнения; * - разница достоверна по сравнению с 1 (p<0,05); **- разница до-стоверна по сравнению с 1 и 2 (p<0,05).

Больные обследованы в рамках диагностического комплекса, включающего оценку соматического и не-врологического статуса (n=92) , компьютерную томо-графию (n=50), магнитно-резонансную томографию с МР- ангиографией (n=42), ультразвуковую доппле-рографию (n=92), дуплексное сканирование (n=92), ангиографию брахиоцефальных сосудов (n=92). Кт головного мозга выполнялась на аппарате “Sytec 4000i” производства фирмы “General Electric” (США). МРт была проведена на аппарате “Magnetom Vision 1,5T” производства фирмы “Siemens” (Германия). Оценивались локализация, размер [51, 52], и классифи-цировался клинический подтип [48] инфаркта мозга.

УЗДГ экстракраниальных артерий и тКДГ про-водились на аппарате «Companion EME Nikolet» (Австрия). При исследовании экстракраниальных ар-терий использовали датчики 4 и 8 МГц, при тКДГ – импульсный датчик 2 МГц. Исследование прово-дилось по стандартному протоколу с определением линейной скорости кровотока в средней мозговой ар-терии и расчетных показателей цереброваскулярной реактивности [53]. Коэффициенты Кр+СО2, Кр-СО2, индекс вазомоторной реактивности сравнивались с возрастным диапазоном нормы этих показателей [53]. тКДГ проводили до операции, а также через 2-4 недели после операции. Дуплексное сканирование экстракраниальных артерий проводилось на аппара-тах «B-K Medical» (Дания) и «AU-4 Idea» (Италия). церебральная ангиография проводилась на аппарате “Multistar” фирмы “Siemens” (Германия).

В качестве оценки степени альтерации AMPA ре-цепторов глутамата использован ретроспективный иммуноферментный метод полуколичественного определения уровня ААт в периферической крови к GluR1, разработанный С.А. Дамбиновой [45]. Образцы крови больных отбирали из вены. Сыворотку получа-ли путем центрифугирования (4000 g) в течение 5 мин при +4оС. Образцы хранили до момента анализа при температуре -70о С. В качестве антигена для определе-ния уровня ААт в сыворотке крови использовали син-тетические пептиды, соответствующие N-концевой последовательности аминокислот GluR1 субъедини-цы АМРА рецепторов глутамата, полученые методом

65



твердофазного синтеза на NPS-400 полуавтоматиче-ском синтезаторе (Neosystem Laboratory, Франция) с использованием метил-бутил-гидроацетилового ос-нования и N-терт-бутоксикарбонил/бензиловой мето-дики для первых двух аминокислот. Препаративная очистка пептида осуществлялась методом HPLC на DeltaPac C18 Column (waters Chromatografy, Milford, MA, США) в системе вода/ ацетонитрил/0,015 М трифторуксусная кислота. Чистота пептида была определена аналитическим HPLC и варьировала от 90 до 98%. Последовательности пептида были провере-ны анализом аминокислот после гидролиза пептида. Иммуноферментный анализ проб сывороток прово-дили стандартным методом ELISA. Реакцию оцени-вали спектрофотометрически при фиксированной длине волны 490 нм. Уровень аутоантител выражали в процентах отношения оптической плотности ис-следуемого образца и оптической плотности образца контрольной группы. Диапазон уровней нормы ААт – 75-110% [45, 46]. Определение уровня ААт произ-водилось до операции, через 30 мин после пережатия ВСА, через 3 часа после операции, через 3 и 14 суток после операции.

Статистическая обработка полученных данных проводилась с использованием лицензионной про-граммы Statistica 6.0. Проведена проверка полу-ченных данных на нормальность распределения по критерию Колмогорова-Смирнова. Вычисляли выбо-рочное среднее (M), среднеквадратичное отклонение (σ), стандартную ошибку среднего (m). Для установ-ления достоверности различий использовали крите-рий Стъюдента и критерий Манна-Уитни. Различия считали статистически значимыми при р < 0,05.

Результаты и их обсуждение. Проведен анализ динамики уровней AAT к GluR1 у больных в общей серии наблюдений (n=92) в зависимости от наличия в клинической картине эпилептического синдрома (табл. 4). Уровень ААт к GluR1 до операции в кон-трольной группе находился в пределах нормальных значений, в исследуемой группе превышал нормаль-ные значения (контрольная группа – 105,45 1,55%, исследуемая группа – 128,12 3,69%). Через 30

минут после пережатия ВСА достоверной динамики уровня AAT к GluR1 в обеих группах зарегистриро-вано не было.

В контрольной группе повышение уровня ААт к GluR1 на 25,7% регистрировалось только через 3 часа после начала основного этапа операции (р<0,05). При этом стабильно высокий уровень ААт сохранялся достаточно длительно и медленное сни-жение его регистрировалось к 14 суткам после опе-рации до близких к нормальным значений (p<0,05).

В исследуемой группе больных повышение уровня ААт к GluR1 на 10% также регистрирова-лось через 3 часа после начала основного этапа опе-рации (р<0,05). Уровень AAT в этой группе больных оставался высоким в течение всех последующих пе-риодов контроля и превышал нормальные значения (p<0,05). К 14 суткам после операции регистриро-валось снижение уровня ААт по отношению к по-казателям в предшествующие периоды контроля до 127,87±2,29% (p<0,05), при этом уровень AAT оста-вался выше нормальных значений и (p<0,05).

При межгрупповом сравнительном анализе по периодам контроля выявлена разница уровней ААт к GluR1, при этом уровень ААт был выше в исследу-емой группе (p<0,05).

Проведен анализ динамики уровней AAT к GluR1 в группе больных с синдромом лакунарного пора-жения в каротидном бассейне (n=57) в зависимости от включения в комплексную фармакологическую терапию в послеоперационном периоде диосмина в дозе 1200 мг/сут (табл. 5).

Уровень ААт к GluR1 до операции и через 30 минут после пережатия ВСА в 1 и 2 группе незна-чительно превышал нормальные значения, при этом достоверных различий между этими показателями в сравниваемых группах зарегистрировано не было (p>0,05). Через 3 часа после операции регистриро-вался рост уровня AAT в обеих группах по отноше-нию к исходным уровням (p<0,05) при отсутствии межгрупповых различий. Через 3 суток после опера-ции уровень AAT в обеих группах оставался суще-ственно выше нормальных показателей и исходных

Период контроля

отсутствие эпилептического синдрома в клинической

картине (n=84)

наличие эпилептического синдрома в клинической

картине (n=8) p

M σ m M σ mДо операции 105,45 14,22 1,55 128,12 10,44 3,69 p<0,05Через 30 мин

после пережатия ВСА 106,96 13,96 1,52 127,50 8,63 3,05 p<0,05

Через 3 часа после операции 132,51* ** 13,79 1,50 140,87* ** 9,26 3,27 p>0,05Через 3 суток после операции 130,17* ** 13,15 1,43 146,25** 6,23 2,20 p<0,05Через 14 суток после операции 114,30* ** 12,42 1,35 127,87* 6,47 2,29 p<0,05

Таблица 4 сравнительная динамика уровня aat к gluR1 субъединице aMPa рецепторов глутамата (в %) у больных в зависимости от наличия в клинической картине эпилептического синдрома

* - достоверно по сравнению с предшествующим уровнем (p<0,05); ** - достоверно по сравнению с уровнем AAT до операции (p<0,05).

66



значений в группах (p<0,05) при сохранении отсут-ствия межгрупповых различий. Через 2 недели после операции уровень AAT в группах сравнения превы-шал нормальные значения и исходные показатели (p<0,05), причем, в этот период контроля регистриро-валось снижение уровня AAT к GluR1 как в 1, так и во 2 группе по отношению к предшествующему показа-телю. При анализе динамики уровней AAT к GluR1 в группах в послеоперационном периоде выявлено, что во 2 группе к концу 2 недели после операции сниже-ние уровня AAT было большим, чем в 1 группе – со-ответственно 118,08±1,16% и 126,97±0,75% (p<0,05).

Заключение. При анализе динамики уровней ААт к GluR1 субъединице AMPA рецепторов глутамата на фоне изменения мозгового кровотока в общей серии наблюдений (n=92) выявлены определенные закономерности. Как в контрольной, так и в иссле-дуемой группе больных динамика уровней ААт, как критерия степени альтерации и восстановления AMPA рецепторов глутамата, носила стереотипный характер.

Реакция AMPA рецепторов глутамата на ги-поксию при пережатии ВСА во время операции развивалась с латентным периодом. Повышение уровня ААт к GluR1 регистрировалось только через 3 часа - 3 суток после операции (p<0,05). При вос-становлении и последующем улучшении мозгового кровотока в пораженном сосудистом бассейне, вос-становление АМРА рецепторов глутамата проис-ходило медленно. Через 14 суток после операции в обеих группах уровень AAT к GluR1 превышал нормальные показатели, а в контрольной группе превышал исходный уровень (p<0,05).

В исследуемой группе больных альтерация AMPA рецепторов глутамата преобладала. При однотипном характере динамики уровней ААт к GluR1 в обеих группах, в исследуемой группе во

Период контроля

больные, получавшие стандартную терапию

(n=32)

больные, в комплекс послеоперационной

фармакологической терапии которых был включен

диосмин (n=25)

p

M σ m M σ mДо операции 113,25 14,76 2,61 111,36 14,62 2,92 p>0,05Через 30 мин

после пережатия ВСА 116,13* 14,51 2,56 111,04 12,68 2,54 p>0,05

Через 3 часа после операции 139,87* ** 7,482 1,32 142,88* 10,74 2,15 p>0,05Особенности терапии в

послеоперационном периоде Стандартная терапия Стандартная терапия + диосмин 1200 мг/сут

Через 3 суток после операции 140,47** 8,80 1,56 137,64** 6,82 1,36 p>0,05Через 14 суток после операции 126,97* ** 4,24 0,75 118,08* ** 5,79 1,16 p<0,05

Таблица 5 сравнительная динамика уровня aat к gluR1 субъединице aMPa рецепторов глутамата (в %) в зависимости от особенно-стей послеоперационной фармакологической терапии (n=57)

* - достоверно по сравнению с предшествующим уровнем (p<0,05); ** - достоверно по сравнению с уровнем AAT до операции (p<0,05).

все периоды контроля уровень ААт к GluR1 был выше, чем в контрольной (p<0,05).

Результатом проведенных реконструктивных операций во всех рассмотренных случаях было объективно подтвержденное улучшение кровотока в пораженном сосудистом бассейне. При этом при существенном улучшении мозгового кровотока у больных исследуемой группы достоверно значимо-го снижения уровня ААт к GluR1 по отношению к исходному не наблюдалось. Уровень ААт к GluR1 через 14 дней после операции оставался существен-но выше нормальных значений - 127,87 ± 2,29%.

В группе больных, в комплекс послеопераци-онной фармакологической терапии которым был включен диосмин, характер динамики ААт к GluR1 был иной. К 14 суткам после операции в этой группе регистрировалось более быстрое снижение уровня AAT к GluR1 по сравнению с больными, получав-шими стандартную терапию (p<0,05).

таким образом, альтерация AMPA рецепторов глутамата вследствие развивающейся или углубля-ющейся ишемии происходит с латентным периодом. При восстановлении и последующем улучшении кровотока восстановление структуры АМРА рецеп-торов происходит медленно, потенциально прибли-жаясь к своему функциональному физиологическому уровню с длительным восстановительным периодом. Применение диосмина в суточной дозе 1200 мг в ком-плексной терапии больных обеих групп улучшает качество и увеличивает темп восстановления AMPA рецепторов глутамата. У больных с постинсультной эпилепсией особенностью является стойкая альте-рация AMPA рецепторов глутамата и сопряженных с ними лиганд-зависимых ионных каналов, которая формирует значимый патогенетический элемент структурно-функциональной базы эпилепсии как устойчивого патологического состояния.

67




1. Гранстрем, О.К. Роль глутаматных рецепторов в меха-низмах формирования эпилепсии / О.К. Гранстрем, С.А. Дамбинова // Нейрохимия.– 2001.– т. 18, № 1.– С. 19-29.

2. Дамбинова, С.А. Нейрорецепторы глутамата / С.А. Дамбинова. - Л.: Наука, 1989.– 279 с.

3. Jefferys, J. Basic mechanisms of focal epilepsies / J. Jefferys // Experimental physiology. – 1990. - № 75. – P.127-162.

4. Jefferys, J. Advances in understanding basic mechanisms of epilepsy and seizures / J. Jefferys // Seizure : the journal of the British Epilepsy Association. - 2010. - № 19. – P. 638-646.

5. Bennet, M.R. The concept of a calcium sensor in transmitter release/ M.R. Bennet // Curr. Opin. Neurobiol.– 1999.– Vol. 9.– P. 299-304.

6. Elgersma, y. Molecular mechanisms of synaptic plasticity and memory/ y. Elgersma, A.J. Silva // Curr. Opin. Neurobiol. – 1999.– № 9.– P. 209-213.

7. Lieberman D.N. Properties of single NMDAR channels in human dentate gyrus granule cells/ D.N. Lieberman, I. Mody // J. Physiol. Sci. (London).– 1999.– Vol. 518. – P. 55-70.

8. Roulett, P. Learning-induced plasticity of N-methyl-D-aspartate receptors is task and region specific/ P. Roulett, R. Bourne, y. Moricard et al. // Neuroscience. – 1999.– Vol. 89, № 4.– P. 1145-1150.

9. Quesada, O. Epileptiform activity but not synaptic plasticity is blocked by oxidation of NMDA receptors in a chronic model of temporal lobe epilepsy/ O. Quesada, J.C.Hirsch, H. Gozlan et al. // Epilepsia Res. – 1997.– Vol. 26, № 2.– P. 373-380.

10. Bigge, C.F. Ionotropic glutamate receptors/ C.F.Bigge // Curr. Opin. Neurobiol.– 1999.– № 3.– P. 441-447.

11. Dingledine, R. Excitatory amino acid transmitters / R. Dingledine, C.J. McBain // Basic neurochemistry: molecular, cellular and medical aspects. Eds. by Siegel G.J., et al. 5th ed. - N. y.: Raven Press, 1994.– Chapt. 17. – P. 367-387.

12. Dingledine, R. The glutamate receptor ion channel/ R. Dingledine, K. Borges, D. Bowie et al. // Pharmacol. Rev. – 1999.– Vol. 51, № 1.– P. 7-55.

13. Said, S.I. Glutamate receptors and asthmatic airway disease / S.I. Said // TrendsPharmacol. Sci.– 1999.- Vol. 20, № 4.– P. 132-135.

14. Matsumoto, H. Cortical cellular phenomena in experimental epilepsy: interictal manifestations / H. Matsumoto, C. Ajmone-Marsan // Exp. Neurol.-1964. - № 9. – P. 286–304.

15. Mutani, R. Antiepileptic drugs and mechanisms of epileptogenesis/ R. Mutani, R. Cantello, M. Gianelli et al. // Ital. J. Neurol. Sci.– 1995.– Vol. 16.– P. 217-222.

16. Ayala, G. F. Genesis of epileptic interictal spikes. New knowledge of cortical feedback systems suggests a neurophysiological explanation of brief paroxysm / G. F Ayala, M. Dichter, R. J. Gumnit et al. // Brain Research.- 1973. - № 52. – P. 1–17.

17. Lothman, E.w. The neurobiology of epileptiform discharges/ E.w. Lothman // American Journal of EEG Technology. – 1993. - № 33. - P.93-112.

18. Holmes, G.L. The neurobiology and consequences of epilepsy in the developing brain / G.L. Holmes, y. Ben-Ari // Pediatr. Res.- 2001. - Vol.3, № 49.– P. 320-325.

19. Haydon, P.G. Astrocyte control of synaptic transmission and neurovascular coupling / P.G. Haydon, G. Carmignoto //. Physiol. Rev.- 2006.- Vol. 86. – P.1009-1031.

20. Pang, J.J. How do tonic glutamatergic synapses evade receptor desensitization? / J.J. Pang, F. Gao, A. Barrow et al. //J. Physiol. – 2008. – Vol.586, № 12. – P. 2889-2902.

21. Seifert ,G. Astrocyte dysfunction in epilepsy/ G. Seifert, G. Carmignoto, C.Steinhäuser // Brain Res. Rev.- 2010.- Vol. 63.- P. 212-221.

22. Abbott, N.J. Astrocyte–endothelial interactions and blood–brain barrier permeability / N.J. Abbot // J. Anat. -2002. -Vol. 200. - P. 629–638.

23. Bernacki, J. Physiology and pharmacological role of the blood-brain barrier / J. Bernacki, A. Dobrowolska, K. Nierwinska et al. // Pharmacol. Rep. - 2008.- Vol. 60, № 5.- P. 600–622.

24. Иванов, А.Ю. Нарушения венозного оттока от головного мозга у больных с сосудистой и нейроонкологической па-тологией: Автореф. дис. … д-ра мед. наук /А.Ю. Иванов. - СПб., 2011. – 38 с.

25. Рыжий, А.В. Нарушения церебрального венозного кровоо-бращения при опухолях головного мозга супра-субтентори-альной локализации: Дис. ... кан. мед. наук /А.В. Рыжий. - Краснодар, 2003. – 158 с.

26. Шахнович, В.А. Нарушения венозного кровообращения головного мозга при внутричерепной гипертензии/ В.А. Шахнович, т.Л. Бехтерева, Н.К. Серова // Нейрохир. – 1999. - Вып. 3. – С. 34-37.

27. Шумилина, М.В. Комплексная диагностика нарушений венозного оттока / М.В. Шумилина, Е.В. Горбунова // Клиническая физиология кровообращения. - 2009. - №3.- С. 21-29.

28. Goldman, M.P. Sclerotherapy. Treatment of Varicose and Telangiectatic Leg Veins / M.P. Goldman, J.-J. Guex, R.A. weiss. - 5-th Ed. - Elsevier Saunders, 2011. - P. 369-377.

29. Ramelet, A.A Veno-active drugs in the management of chronic venous disease. An international consensus statement: current medical position, prospective views and final resolution // A.A. Ramelet, M.R. Boisseau, C. Allegra et al. / Clin. Hemorheol. Microcirc. – 2005. – Vol.33, № 4.- P. 309-319.

30. Богачев, В.Ю. Биофлавоноиды и их значение в ангиоло-гии. Фокус на диосмин / В.Ю. Богачев, О.В.Голованова, А.Н.Кузнецов и др. // Ангиология и сосудистая хирургия. – 2013. – Вып. 19, № 1. - с. 73-81.

31. Nicolaides, А. N. Chronic Venous Disease and the leukocyte-endothelium interaction: from symptoms to ulceration / A.N. Nicolaides // Angioiogy. – 2005. – Vol. 56, Suppl. 1. – P. 11-19.

32. Nicolaides, A. Management of Chronic Venous Disorders of the Lower Limbs: Guidelines According to Scientific Evidence / A. Nicolaides, C. Allegra., J. Bergan et al. // Int. Angiol. – 2008. – Vol. 27, № 1. – P. 1-59.

33. Kakkos, S. Varicose veins. Conservative Treatment: Medical/Drug therapies/ S. Kakkos, M. Perrin., K. Cutting et al. // Venous and Lymphatic Diseases. In eds: N. Labropoulos, G. Stansby. - Taylor & Francis, 2006. – P. 257–275.

34. Duchene Marullsz, P. Evaluation of the clinical pharmacological activity of a phlebotonic agent. Application to the study of

68



Daflon 500 mg / P. Duchene Marullsz, M. Amiel, R. Barbe // Int. Angiol. – 1988. – Vol. 7, Suppl. 2 – P. 25-32.

35. Patel, K. A review on pharmacological and analytical aspects of diosmetin: A concise report / K. Patel, M. Gadewar, V. Tahilyani et al.// Chin. J. Integr. Med. – 2013. – Vol. 19, № 10. – P. 792-800.

36. Cova, D. Pharmacokinetics and metabolism of oral diosmin in healthy volunteers / D. Cova, L. De Angelis, F. Giavarini et al. // Int. J. Clin. Pharmacol. Ther. Toxicol. – 1992. – Vol. 30, № 1. - P.29-33.

37. Lyseng-williamson, K.A. Micronised purified flavonoid fraction: a review of its use in chronic venous insufficiency, venous ulcers and haemorrhoids / K.A. Lyseng-williamson, C.M. Perry// Drugs. – 2003. – Vol. 63, № 1. – P. 71-100.

38. Горанский, Ю.И. Проблемы нарушений венозного крово-обращения в неврологии / Ю.И. Горанский, А.С. Сон, С.В. Мосенко // Український вісник психоневрологїі. - 2007. - т. 15, № 52. - С. 7-10.

39. Кунцевская, И.В. Коррекция нарушений церебральной ге-модинамики у больных с хроническими обструктивными заболеваниями легких / И.В. Кунцевская // Международный неврологический журнал. – 2013. - № 2. – с. 33-37.

40. Мищенко, т.С. терапевтические возможности лечение це-ребральных венозных нарушений / т.С. Мищенко, И.В. Здесенко, Е.В. Дмитриева и др. // Український вісник психоневрології. - 2006. - т. 14, № 2. - С. 104-107.

41. Rusakov, D.A. Extrasynaptic glutamate diffusion in the hippocampus: ultrastructural constraints, uptake, and receptor activation/ D.A. Rusakov, D.M. Kullmann // J. Neurosci.- 1998. - V.18, № 9. - P. 3158-3170.

42. McCormick, D.A. On the cellular and network bases of epileptic seizures./ D.A. McCormick, D. Contreras // Ann. Rev. Physiol.- 2001. - № 63. P. 815-846.

43. Семьянов, А.В. Особенности гемкергической передачи и ее модуляция гетерорецепторами в поле СА1 гиппокампа: Дис. ... д-ра биолог. наук /А.В. Семьянов. – Лондон-Пущино, 2002. - 250 с.

44. Losi, G. A new experimental model of focal seizures in the entorhinal cortex/ G. Losi, M. Cammarota, A. Chiavegato et al.// Epilepsia. – 2010.- № 51.- P.1493-1502.

45. Пат. 2112243 Российская Федерация, МПК6 G01N33/53, C12Q1/04, A61K39/00. Набор “ПА-тест” для диагностики неврологических заболеваний/ Дамбинова С.А.; заявитель и патентообладатель Дамбинова С.А. - № 95120299/13; за-явл. 29.11.1995; опубл. 27.05.1998, Бюл. № 6.

46. Поляков, Ю.И. Диагностика эпилепсии и оценка степени компенсации болезни в процессе терапии методом биохи-мического тестирования пароксизмальной активности го-ловного мозга: Дисс...канд. мед наук/ Ю.И. Поляков. – СПб., 1997. – 156 с.

47. Гусев, Е. И. Ишемическая болезнь головного мозга/ Е.И.Гусев// Вестник РАМН. - 1993. - № 7. - С. 34-39.

48. Ворлоу, Ч.П. Инсульт: практическое руководство для веде-ния больных / Ч.П. Ворлоу, М.С. Деннис, Ж. ван Гейн и со-авт. – СПб.: Политехника, 1998.- 629 с.

49. Chevalier, J.M. Reverse endarterectomy of the internal carotid / J.M. Chevalier, M. Gayral, J.F. Duchemin et al. // J. Mal. Vasc. – 1994. – Vol. 19, Suppl. A. – P. 18–23.

50. Сокуренко, Г.Ю. Обоснование и оценка эффективности ме-тодов диагностики и лечения заболеваний ветвей дуги аор-ты: Автореф. дисс...д-ра мед наук/ Г.Ю.Сокуренко. – СПб., 2002.- 42 с.

51. Olsen, T.S. Cause of cerebral infarction in the carotid territory: Its relations to the size and the location of the infarct and to the underlying vascular lesion/ T.S.Olsen, E.V.Skriver, M. Herning // Stroke. – 1985. – № 16. – P. 459–466.

52. Mead, G.E. How well does the Oxfordshire Community Stroke Project classification predict the site and size of the infarct on brain imaging?/ G.E. Mead, S.C. Lewis, J. M. wardlaw et al.// J. Neurol. Neurosurg. Psychiatry. – 2000. - № 68. – P. 558-562.

53. Гайдар, Б.В. Ультразвуковые методы исследования в диа-гностике поражений ветвей дуги аорты/ Б.В. Гайда, И.П. Дуданов, В.Е. Парфенов и соавт. - Петрозаводск, 1994. – 71 c.

69

Том V, № 4, 2013Синицын П.С. с соавт.

РоССийСкий нейРохиРуРгичеСкий жуРнал имени профессора а.л. Поленова

геМоРРагические осложнениЯ ПРи ЭМболизаЦии аВМ голоВного Мозга коМПозиЦией onyx

синицын П.с., иванов а.ю., Панунцев В.с., Петров а.е.РНХИ им. проф. А. Л. Поленова, Санкт-Петербург

HeMoRRHagic coMPlications DuRing eMboliZation oF aRteRioVenous MalFoRMations (aVM) witH onyx coMPosition

sinitsyn P.s., ivanov a.y., Panuncev V.s., Petrov a.eRussian Polenov’s Neurosurgical Institute, Saint Petersburg

РезюМе.ВВедение: В работе представлен анализ геморрагических осложнений у пациентов с артериовенозными

мальформациями (аВМ), эмболизированных композицией onyx. МаТеРиалы и МеТоды: 92 пациентам с аВМ сосудов головного мозга проведена 141 эмболизация ком-

позицией onyx. РезульТаТы: зафиксировано 19 геморрагических (41,30%), 24 ишемических (52,17%) и 3 технических ос-

ложнения (6,52%). наиболее тяжелыми являлись кровоизлияния при фиксации микрокатетера Marathon 2008 г. отмечен повышенный риск кровоизлияний при эмболизации аВМ небольших размеров.

suMMaRy:this paper presents an analysis of hemorrhagic complications in patients with aVM, which was performed

embolization composition onyx.MateRials anD MetHoDs: 92 patients with brain aVM conducted 141 embolization composition onyx. Results: documented 19 hemorrhagic (41,30%), 24 ischemic (52,17%) and 3 technical complications (6,52%). the

most severe hemorrhage observed in the fixation of a microcatheter Marathon. increased risk of hemorrhage in the aVM embolization of small size. conclusion: embolization aVM composition onyx is an effective technique. it is necessary to consider the experience of surgeons and expect not only relative but also absolute volume of injected composition onyx.

Введение.В последние годы достигнуты значительные

успехи в эндоваскулярном лечении артериовеноз-ных мальформаций головного мозга, особенно в результате внедрения новых эмболизатов, таких как ONyX (ЕV3) США. Однако совершенно отличная от клеевых композиций техника эмболизации и вы-сокий риск кровоизлияний, связанный с начальным этапом освоения методики и использованием кате-теров с неотделяемыми кончиками, поначалу слу-жили серьезным препятствием для внедрения этого вида лечения [8]. Однако постепенно, с осознанием причин возникновения кровоизлияний, были отра-ботаны манипуляционные приемы, создан новый инструментарий, после чего частота геморрагиче-ских осложнений значительно уменьшилась [1, 8]. Выработка тактики эмболизации с учетом перво-очередности выключения шунтов высокого потока, различных вариантов строения тел мальформаций, ограничения количества вводимого за одну сессию эмболизата также привела к заметному улучшению результатов лечения [1, 2, 7, 8]. тем не менее, и се-годня мы сталкиваемся с характерными только для этой методики механизмами кровоизлияний, при-чины которых до сих пор не всегда ясны, хотя этому вопросу посвящены многочисленные исследования как в отечественной [1 ,2], так и в зарубежной лите-ратуре [6, 8, 9, 10, 11].

Материалы и методы.Работа проводилась на базе отделения хирургии

сосудов головного мозга Российского научно-иссле-довательского нейрохирургического института им. проф. А.Л. Поленова.

Объект исследования:В исследование были включены пациенты с ар-

териовенозными мальформациями (АВМ) головно-го мозга, которым проводилось эндоваскулярное лечение за период с 2008-2011 годы c применением неадгезивной композиции ONyX. У 92 пациентов с артериовенозными мальформациями головного мозга было выполнено 141 внутрисосудистое опе-ративное вмешательство. Мужчин было 50 (54,34%), женщин – 42 (45,66%), средний возраст 31,2 года.

Все эмболизации композицией ONyX выполня-лись только в холодном периоде, самое раннее – че-рез месяц от момента кровоизлияния.

Таблица 1Распределение пациентов с аВМ сосудов головного

мозга в зависимости от градации spetzler-Martin

градация s-M onyxабс. ч. %

I 6 6,52II 19 20,65III 32 34,78IV 23 25,00V 12 13,04

Итого 92 100

70



Пациенты поступали в РНХИ им. проф. А.Л. Поленова с предварительным диагнозом АВМ головного мозга, установленным по месту жи-тельства и верифицированным с помощью МРт, СКт-ангиографии сосудов головного мозга, иногда – после церебральной ангиографии.

В отделении больным проводилось пред-варительное предоперационное обследование, включавшее стандартный нейрохирургический диа-гностический комплекс.

У большинства пациентов манифестация заболе-вания проявлялась внутричерепным кровоизлияни-ем – 61 наблюдение – и эпилептическим синдромом – у 31 пациента.

Оперативное вмешательство проводилось в условиях рентген-операционной на ангиографиче-ском комплексе Philips Integris Allura Biplane.

Результаты.Всего у 92 пациентов проведена 141 операция с

применением неадгезивной композиции ONyX. Из них во время 46 оперативных вмешательств у 34 па-циентов (32,62%), отмечались различные внештат-ные ситуации, которые расценены как осложнения.

Средний возраст пациентов составил 36,24 года.

Таблица 2Виды осложнений при эмболизации аВМ композицией onyx (n=46 операций)

Виды осложненийобщее число

абс. ч. %

Геморрагические 19 41,30

Ишемические 24 52,17

технические 3 6,52

Итого 46 100

Под техническими осложнениями в таблице №2 и далее в данной статье подразумеваются осложнения, связанные с техническим отказом инструментария, которые не привели к развитию геморрагических и ишемических осложнений. Осложнения, которые были связаны с техническим отказом инструмента-рия и приводили к развитию ишемии и / или гемор-рагии, были отнесены к группе ишемических или геморрагических осложнений.

Период начального освоения методики в 2008 году сопровождался очень высоким уровнем ос-ложнений: в 6 из 18 операций (33%) отмечались кровоизлияния. К тому же времени относятся и оба летальных исхода от интраоперационных кровоиз-лияний в нашей серии. Однако, по мере накопления

опыта, количество кровоизлияний резко уменьши-лось – уже в 2009 году до 14%, и впоследствии – до 9%, при одновременном уменьшении их тяжести.

В нашем исследовании 42% геморрагических ос-ложнений не приводили к нарастанию неврологи-ческого дефицита, 26% привели к незначительному нарастанию. Лишь 21% осложнений вызвал развитие грубого неврологического дефицита, в 10% геморра-гических осложнений зафиксирован летальный исход.

таким образом, почти 70% кровоизлияний про-текали или бессимптомно, или с развитием мини-мального неврологического дефицита.

Приблизительно такое же соотношение отме-чалось и в структуре ишемических осложнений. Соответственно, 50% осложнений протекали бес-симптомно, 33% осложнений привели к мини-мальному неврологическому дефициту. Развитием грубого неврологического дефицита окончилось 16% ишемических осложнений. Летальных исходов в группе ишемических осложнений не отмечались.

В группу с невыраженным неврологическим дефицитом вошли также пациенты, у которых на момент выписки отмечалась тенденция к регрессу симптоматики или ее полное исчезновение.

Зависимости частоты осложнений от клиниче-ского типа течения заболевания в нашем исследова-нии замечено не было. Следует напомнить, что все операции проводились не ранее чем через месяц от последнего кровоизлияния.

Осложнения при доступе к АВМ: в нашем мате-риале в качестве основного доступа к выполнению внутрисосудистого оперативного вмешательства использовался трансфеморальный трансартериаль-ный доступ по Сельдингеру.

При позиционировании направляющего катете-ра непосредственно в магистральные сосуды шеи осложнений в нашем материале не отмечалось.

В трех наблюдениях отмечались технические ос-ложнения, связанные с механическим повреждени-ем сосуда на этапе доступа к АВМ:

в двух случаях – перфорация микропроводни-ком сосудистой стенки (в одном – СМА, в другом – ЗМА), что потребовало введения гистоакрила.

Еще в одном наблюдении – перфорация микро-катетером височной ветви СМА, что также потребо-вало экстренной эмболизации гистоакрилом.

Осложнения, связанные с микрокатетерами: в на-шем исследовании при эмболизации АВМ композицией ONyX применялись различные типы микрокатетеров. Всего было использовано 38 катетеров с неотделяемым кончиком (Marathon (EV3)) и 103 микрокатетера с от-деляемым кончиком, из которых – 46 катетеров Sonic (Balt), 56 – Apollo (EV3), 1 – Baltachi (Balt).

Во время 46 оперативных вмешательств, при которых возникли осложнения, было использовано 50 микрокатетеров, из которых 26 c неотделяемым кончиком – Marathon; 24 – c отделяемым кончиком: 10 катетеров – Sonic (Balt), 13 – Apollo (EV3), 1 – Baltachi (Balt).

71



Как следует из таблицы №3, частота геморраги-ческих осложнений при использовании катетеров с неотделяемым кончиком была в 5-9 раз выше, чем при использовании микрокатетеров с отделяемыми кончиками.

Подобная разница связана с тем, что при ис-пользовании микрокатетеров с неотделяемым кончиком в момент отделения катетера от введен-ной массы эмболизата возникают очень сильные тракционные воздействия, существенно повышаю-щие риск развития осложнений, в первую очередь, геморрагических.

Катетеры с отделяемым кончиком были созданы для решения именно этой проблемы и имеют дози-рованное усилие отделения.

также следует отметить, что оба случая тяжелых геморрагических осложнений, повлекших за собой смерть пациентов, произошли в 2008 г, когда ис-пользовался только микрокатетер Marathon.

технические осложнения, связанные с разрывом микрокатетера, при введении эмболизата отмечались только при применении микрокатетера Sonic 1.2.

При использовании микрокатетера Sonic другого размера (Sonic 1.5), а также других типов микрока-тетеров таких осложнений отмечено не было.

технические осложнения: технических ослож-нений, не внесенных в графу ишемических или геморрагических, выявлено 3, и связаны они, пре-имущественно, с отказом инструментария. Во всех трех наблюдениях пациенты были выписаны без на-растания неврологической симптоматики.

Разрыв микрокатетера отмечался в двух случаях – интраоперационный разрыв между второй и тре-тьей метками микрокатетера Sonic в бассейне СМА, без последствий для пациента.

В одном наблюдении – окклюзия микрокатетера Apollo, без последствий для пациента.

таким образом, наиболее опасными из ослож-нений в нашем исследовании являлась избыточная тракция при фиксации микрокатетера к эмболизату. После перехода на микрокатетеры с отделяемыми кончиками подобные осложнения уже не приводили к столь тяжелым последствиям.

Таблица 3частота геморрагических осложнений при эмболизации аВМ неадгезивной композицией onyx в зависимости от типа микрокатетера

Marathon sonic apollo

общее число катетеров Marathon в

исследовании

процент осложнений

общее число катетеров Sonic в исследовании


общее число катетеров Apollo в исследовании


38 34.2 46 4,35 56 7,14

В 13 (68,42%) наблюдений отмечались САК. Более тяжелые формы геморрагических осложне-ний – церебро-субарахноидальные кровоизлияния (цСАК) были в 4 наблюдениях (21,05%), а в сочета-нии с прорывом крови в желудочковую систему – в 2 наблюдениях (10,53%); изолированных кровоизлия-ний в желудочковую систему в нашем исследовании не отмечалось.

Следует отметить, что более чем у 2/3 пациентов, перенесших кровоизлияние во время эмболизации неадгезивной композицией ONyX, неврологическая симптоматика или отсутствовала, или была выра-жена незначительно.

Оба летальных исхода отмечались при тяжелых кровоизлияниях, с прорывом крови в желудочковую систему, причем в обоих наблюдениях кровоизлия-ния были обусловлены тракцией при отделении ка-тетера от эмболизата.

Из пяти пациентов, которым проводилось опера-тивное лечение, у двоих осуществлялось удаление внутричерепной гематомы и тотальное удаление АВМ (у одного пациента вместе с фиксированным к эмболизату микрокатетером); у двоих пациентов – удаление гематомы и частичное удаление АВМ. У одного пациента оперативное вмешательство огра-ничилось наложением наружных вентрикулярных дренажей по Арендту.

Летальный исход наступил у двух пациентов: одному выполнено наложение наружных вентрику-лярных дренажей, второму оперативное лечение не производилось.

Нами проведен анализ возможных причин 13 кровоизлияний, не связанных с тракционными воз-действиями или повреждениями сосудов при кате-теризации. В нашем исследовании объем вводимой композиции ONyX составлял от 0,3-0.4 мл до 12,0 мл, но уже в 2009 году объем вводимого за одну сес-сию оникса был ограничен 4,5 мл (3 флакона).

При этом установлено, что средний размер тела АВМ, во время эмболизации которых отмечались кровоизлияния, был достоверно меньше, чем тех наблюдениях, когда кровоизлияний не отмечалось (рис. 1)

72



Рис. 1сравнительный размер тел аВМ без кровоизлияний (первая группа) и с развившимся сак (вторая группа). Р=0.0072

таким образом, в отличие от эмболизации клее-выми композициями, когда наименьший риск кро-воизлияний отмечается при размерах АВМ менее 3 куб. см, для эмболизации композицией ONyX имен-но для небольших АВМ расчетный риск кровоизли-яний в нашей серии оказался максимальным.

Важно отметить, что минимальный объем не-адгезивной композиции ONyX, при котором было зафиксировано кровоизлияние, не превышал 1,0 мл.

Исходы в нашем исследовании оценивались по шкале исходов Глазго. Без нарастания неврологи-ческой симптоматики (5 баллов) – 8 наблюдений (42,10%); с невыраженным неврологическим дефи-цитом на момент выписки (4 балла) – 5 (26,32 %); с выраженным неврологическим дефицитом на мо-мент выписки (3 балла) – 4 (21,05%). Наблюдений, соответствующих 2 баллам (вегетативному ста-тусу) не было; зафиксировано 2 летальных исхода (10,53%), соответствующие 1 баллу по шкале исхо-дов Глазго.

Обсуждение.Геморрагические осложнения при эмболизации

композицией ONyX АВМ головного мозга являют-ся достаточно серьезной проблемой и, по данным литературы, встречаются в 2-4% [6, 7], а по некото-рым данным могут достигать и 7-8% [4, 5].

Хотя в настоящий момент в литературе доми-нирует точка зрения, что уровень осложнений при эмболизации ONyX не отличается от такового при эмболизации цианокрилатами [7], тем не менее, риск кровоизлияния во время эмболизации ONyX был и остается серьезной проблемой.

По мнению ряда авторов, выделяют несколько основных механизмов, которые могут приводить к кровоизлияниям:

А – уровень подготовки врачей, проводящих эмболизацию

В – перфорация сосудов в ходе катетеризацииС – тракционные повреждения АВМ, связанные

с фиксацией катетеров в сосуде эмболизатом

D – экстенсивный венозный тромбоз, связанный с массивным попаданием эмболизата в дренирую-щее венозное русло

Е – гемодинамическая перестройка в АВМ при выключении низкопотоковой части компартмента и сохранении шунта высокого потока

F – кровоизлияния, возникающие по невыяснен-ным причинам.

Уже на момент становления методики эмболиза-ции ONyX было ясно, что техника работы с данной композицией существенно отличается от техники эмболизации цианокрилатами, что приводило к ряду проблем при переходе хирурга с одной техни-ки эмболизации на другую и сопровождалось зна-чительным увеличением процента осложнений в начальном периоде работы.

В нашем исследовании мы отмечали ту же за-кономерность, однако, по мере набора опыта, число осложнений значительно уменьшалось.

Частота перфорации сосудов при катетеризации АВМ также в значительной мере зависит от опы-та оперирующих хирургов. Необходимость обяза-тельного захождения в тело АВМ, использование поток-независимых катетеров привели к формиро-ванию новых приемов, таких как катетеризация в положении «кончик катетера впереди проводника» или использование техники «проведение проводни-ка петлей» для снижения риска перфорации. это, а также ряд других методических приемов позволи-ли снизить риски перфорации при катетеризации АВМ, однако, при условии достаточного опыта опе-рирующего хирурга [8].

Существенный прогресс в профилактике гемор-рагических осложнений при эмболизации ONyX был достигнут с внедрением микрокатетеров с отде-ляемым кончиком [8]. Аналогичная закономерность просматривается и в нашем исследовании, где риск тракционных осложнений значительно снизился, когда в нашей клинике стали применяться микро-катетеры с отделяемым кончиком.

Наблюдений с развитием экстенсивного веноз-ного тромбоза, связанного с массивным попаданием эмболизата в дренирующее венозное русло, в нашем материале не отмечалось.

Однако даже внедрение новых катетеров не по-зволило полностью решить данную проблему, и в ряде случаев хирурги сталкиваются с кровоизлия-ниями, не связанными с тракционными или механи-ческими повреждениями АВМ при эмболизации, а происходящими по иным, не всегда ясным причи-нам и иногда носящими отсроченный характер [9].

Наиболее часто рассматривается версия об избы-точном объеме введенного ONyX, и, в связи с этим, одни авторы высказывают мнение о высоком риске введения более 4.0-6.0 мл [8], а другие авторы ука-зывают на повышение рисков кровоизлияния при объеме свыше 2.0 мл единовременно [7]. В нашем исследовании мы также получили схожие данные.

73



Однако следует отметить, что в последнее время при статистических расчетах рисков кровоизлияний из АВМ стали сообщать не только об абсолютных показа-телях введенной композиции ONyX, но и о попытках ретроспективного соотнесения его с объемом эмбо-лизированной АВМ [9]. С нашей точки зрения, этот подход является очень оправданным, т.к. возможно именно превышение относительного, а не абсолютно-го объема ONyX в данной конкретной мальформации и является причиной части кровоизлияний.

Мы провели анализ нашего материала именно с этих позиций, причем, наибольший интерес пред-ставляли мальформации небольших размеров, в ко-торых эта закономерность (учитывая ограниченный объем вводимого ONyX) должна была проявиться наиболее отчетливо. Согласно полученным данным, риск разрыва, не связанного с тракционными повреж-дениями и перфорациями, оказался выше в группе маленьких АВМ (средний объем 14,15 куб. см).

Разумеется, полученный результат не означает, что эмболизация больших АВМ более безопасна. Просто ограничение в нашей серии операций вво-димого за одну сессию ONyX до 4-6 мл привело к уменьшению риска «переполнения» тела или его части у крупных мальформаций, а также блокирова-ния мелких и крупных дренирующих вен.

В то же время для мальформаций небольшого объема эта закономерность продолжала работать, что и привело к вышеизложенному результату.

таким образом, в противоположность эмболиза-ции клеевыми композициями, закрытие небольших АВМ ONyX по существующим на сегодня рекомен-дациям имеет повышенный риск геморрагических осложнений. Наиболее вероятной причиной, скорее всего, является относительное превышение объема вводимого за одну сессию эмболизата по отношению к объему тела данной мальформации. Возможно, по аналогичному механизму могут возникать кровоиз-лияния и из АВМ большего объема, но с дольчатым строением компартмента.

Любопытно, что в работе D.G. Abuda et al. 2011 [3] отмечается снижение рисков при использова-нии “двухкатетерной техники” эмболизации ONyX именно в группе малых мальформаций, что кос-венным образом подтверждает полученные нами данные. Использование двухкатетерной техники позволяло авторам добиться радикальной эмболиза-ции небольших АВМ на меньших давлениях введе-ния ONyX.

Мы полагаем, что предварительный расчет максимального объема вводимого эмболизата в со-отнесении с объемом и структурой тела эмболизи-рованной АВМ может быть полезен для уменьшения риска геморрагических осложнений.

Выводы:Уровень осложнений при эмболизации компози-

цией ONyX на начальном этапе освоения методики и по мере накопления опыта может различаться в несколько раз.

Интраоперационные кровоизлияния при эмбо-лизации АВМ ONyX в 26% приводят к развитию минимального неврологического дефицита, а в 42% вообще клинически не проявляются.

Риск интраоперационных кровоизлияний, свя-занных с тракционными повреждениями, при использовании микрокатетеров с отделяемыми кон-чиками снижается почти в три раза.

Риски кровоизляний зависят не столько от мак-симального объема вводимого за одну сессию Onyx, сколько от соотношения количества эмболи-зата с объемом и структурой тела эмболизируемой мальформации

Заключение: эмболизация АВМ компози-цией ONyX является эффективной методикой. Необходимо учитывать опыт хирургов и рассчи-тывать не только относительный, но и абсолютный объем вводимого ONyX.

1. Орлов К.Ю., Панунцев В.С, Иванов А.Ю., Рожченко Л.В., Христофорова М.И., Ибляминов В.Б, Киселев В.С, Петров А.Е, Гафуров Р.Р, Байрамов Р.Р, Синицын П.С., Панарин В.А. технические особенности эмболизации АВМ неадге-зивной композицией ONyX. «Междунароный журнал ин-тервенционной кардиологии» №24 2011 с. 96

2. Панарин В.А., Орлов К.Ю., Кривошапкин А.Л., Чупахин А.П., Черевко А.А., Хе А.К., телегина Н.Ю., Баранов В.И. Использование гидродинамических расчетов в выборе сценария эмболизации церебральной артери-овенозной мальформации c фистульным компонен-том «Патология кровообращения и кардиохирургия» № 3 2012 с.39-43

3. Abuda D.G., R. Rivab, G.S. NakiriaF. Padovanib, M. Khawaldehb and C. Mounayerb Treatment of Brain Arteriovenous Malformations by Double Arterial Catheterization with


Simultaneous Injection of Onyx: Retrospective Series of 17 Patients AJNR 2011 32: 152-158

4. Deruty R., I. Pelissou-Guyotat, D. Amat, C. Mottolese , y. Bascoulergue, F. Turjman, and J. P. Gerard . Complications After Multidisciplinary Treatment of Cerebral Arteriovenous Malformations. Acta Neurochir (wien) (1996) 138:119-131

5. Feng Xu, wei Ni, yujun Liao, yuxiang Gu , Bin Xu, Bing Leng, Donglei Song. Onyx embolization for the treatment of brain arteriovenous malformations. Acta Neurochir (2011) 153:869–878

6. Liu L, Jiang C, He H, Li y, wu Z. Periprocedural bleeding complications of brain AVM embolization with Onyx.Interv Neuroradiol. 2010 Mar;16(1):47-57.

7. Lv X, wu Z, Jiang C, Li y, yang X, Zhang y, Zhang N. Complication risk of endovascular embolization for

74



cerebral arteriovenous malformation. Eur J Radiol. 2011 Dec;80(3):776-9.

8. Maimon S. (a,b), I. Straussa, V. Frolov (a,b), N. Margalit (a) and Z. Ram (a). Brain Arteriovenous Malformation Treatment Using a Combination of Onyx and a New Detachable Tip Microcatheter, SONIC: Short-Term Results AJNR 2010 31(5): 947-954

9. Ovalle F, Shay SD, Mericle RA. Delayed intracerebral hemorrhage after uneventful embolization of brain arteriovenous malformations is related to volume of embolic agent

administered: multivariate analysis of 13 predictive factors.Neurosurgery. 2012 Jun;70 (2 Suppl Operative):313-20.

10. Rodríguez-Hernández A, Kim H, Pourmohamad T, young wL, Lawton MT; Cerebellar arteriovenous malformations: anatomic subtypes, surgical results, and increased predictive accuracy of the supplementary grading system. University of California, San Francisco Arteriovenous Malformation Study Project. Neurosurgery. 2012 Dec;71(6):1111-24.

11. Sahlein DH, Mora P, Becske T, Nelson PK. Nidal embolization of brain arteriovenous malformations: rates of cure, partial embolization, and clinical outcome. J Neurosurg. 2012 Jul;117(1):65-77.

75

Том V, № 4, 2013Суфианов А.А. с соавт.

РоССийСкий нейРохиРуРгичеСкий жуРнАл имени профессора А.л. Поленова

сТиМулЯЦиЯ сПинного Мозга ПРи хРонических нейРоПаТических болеВых синдРоМах

суфианов а.а., чуркин с.В., Шапкин а.г.Федеральный центр нейрохирургии Министерства здравоохранения РФ,

тюмень

sPinal coRD stiMulation in cHRonic Pain synDRoMessufianov a.a., churkin s.V., shapkin a.g.

Federal Center for Neurosurgery at RF Ministry of Health Care,Tyumen

РезюМеакТуальносТь:хроническая боль является наиболее частой причиной физических и эмоциональных стра-

даний пациентов в неврологической практике и одним из наиболее часто встречающихся симптомов, с которыми пациенты обращаются за медицинской помощью.

МаТеРиалы и МеТоды: В статье представлены результаты хирургического лечения 109 пациентов (61 мужчин и 48 женщин, средний возраст 49,4±2,5 лет), госпитализированных и прооперированных в отделении функ-циональной нейрохирургии фбгу «федеральный центр нейрохирургии» (г. Тюмень) в период с апреля по декабрь 2012 г. Показаниями к эпидуральной стимуляции спинного мозга были Fbs синдром (n=51), периферическая невро-патия (n=38), последствия позвоночно-спинальной травмы (n=13), рефрактерная стенокардия (n=5), критическая ишемия нижних конечностей (n=2). для оценки статистической значимости полученных результатов использова-ли параметрический критерий t стьюдента и непараметрический критерий u уилкоксона-Манна-уитни.

РезульТаТы: В послеоперационном периоде (3-6 мес.) отличные и хорошие результаты отмечались у 92,7% пациентов, удовлетворительные у 4,6%, неудовлетворительные – у 2,7% (3) пациентов. В среднем, интенсив-ность болевого синдрома по визуальной аналоговой шкале боли снизилась с 6,52±0,21 балла до 2,44±0,16 (P<0,01) через 1 мес. после операции и до 2,32±0,17 (P<0,01) через 6 мес. Почти все пациенты субъективно описывали улуч-шение самочувствия, нормализацию сна и уменьшение уровня тревоги и депрессии.

заключение: Полученные данные показывают, что стимуляция спинного мозга позволяет достигнуть от-личных и хороших результатов лечения тяжелых фармакорезистентных болевых синдромов в 80-90% случаев. учитывая высокую эффективность, низкий риск осложнений и малую инвазивность оперативного вмешатель-ства, эпидуральная электростимуляция спинного мозга, при наличии соответствующих показаний и критериев отбора, должна являться методом выбора при лечении тяжелых нейрогенных болевых синдромов.

abstRactthe chronic pain is the most frequent reason physical and emotional anguishes of patients in neurologic practice and one

of most often meeting symptoms with whom patients address for medical aid.in the article are presented the results of surgical treatment of 109 patients (61 men and 48 female, age 49,4±2,5 years),

hospitalised in the functional department of «Federal centre of neurosurgery» (tyumen) to the period since april 2012 г till December, 2012. indications to epidural spinal cord stimulations were Fbs syndrome (n=51), periphery neuropathy (n=38), spinal injury (n=13), refractory stenocardia (n=5) and critical ischemia of the inferior extremities (n=2). For an assessment of the statistical significance used t – test and u - test.

in the postoperative period, through 3-6 months, excellent and good results were marked at 92,7 % of patients, satisfactory at 4,6 %, unsatisfactory - at 3 patients (2,7 %). on the average intensity of a pain syndrome on a Vas of a pain has dropped with 6,52±0,21 to 2,44±0,16 points (P <0,01) in 1 month after operation and to 2,32±0,17 (P <0,01) in 6 months almost all patients subjectively described enriching of state of health, normalisation of a sleep and reduction of level of alarm and depression.

the data obtained by us shows that spinal cord stimulation allows to reach excellent and good results of treatment heavy of the painful syndromes in 80-90 % of cases. considering high efficiency, low risk of complications and minimal invasive of operative intervention, epidural spinal cord electrostimulation, in the presence of corresponding indications and criteria of selection, should be a choice method at treatment heavy neurological painful syndromes..

ВведениеХроническая боль является наиболее частой

причиной физических и эмоциональных страданий пациентов в неврологической практике и одним из наиболее часто встречающихся симптомов, с ко-торыми пациенты обращаются за медицинской помо-щью. По данным Российской ассоциации по изучению боли, распространенность хронических болевых син-дромов в России варьируется от 13,8% до 56,7%, со-ставляя. в среднем, 34,3 случая на 100 человек [1, 2].

В последнее время достигнуты существенные успехи в понимании механизмов и лечении нейропа-тической боли, однако, несмотря на широкий спектр лекарственных препаратов, используемых в кон-сервативной терапии боли, у некоторых пациентов не удается достигнуть положительных результатов лечения. В 1967 г. Shealy et al. [3] впервые исполь-зовали методику эпидуральной стимуляции спин-ного мозга для купирования болевого синдрома. Учитывая высокую эффективность, в последние 50

76



лет данный метод стал широко использоваться для лечения нейрогенных хронических болевых син-дромов [2, 4, 5, 6, 7, 8, 9].

целью исследования была оценка эффективно-сти хронической эпидуральной стимуляции спинно-го мозга при нейропатических болевых синдромах.

Материалы и методыБыли проанализированы результаты хирургиче-

ского лечения 109 пациентов (61 мужчин и 48 женщин, средний возраст 49,4±2,5 лет), госпитализированных и прооперированных в отделении функциональной нейрохирургии ФБГУ «Федеральный центр нейрохи-рургии» (г. тюмень). Все операции были выполнены одной операционной бригадой в период с апреля по декабрь 2012 г. В таблице 1 показано распределение пациентов по возрасту, полу и основному заболева-нию. У всех пациентов, независимо от характера и выраженности клинической картины основного за-болевания, показанием к оперативному лечению был тяжелый медикаментозно-резистентный болевой син-дром. Отбор пациентов соответствовал следующим критериям: установленная органическая природа боли и отсутствие показаний к прямому нейрохирургиче-скому вмешательству; тяжесть болевого синдрома по шкале ВАШ 5б и выше; неэффективность консер-вативного лечения; отсутствие нарушений психики; эффективность тестовой стимуляции спинного мозга.

У 51 пациента (22 мужчин и 29 женщин, средний возраст 50,9±1,4 лет) показанием к проведению стиму-ляции спинного мозга был FBS синдром, развившийся в результате различных оперативных вмешательств на поясничном отделе позвоночника. У 38 пациентов (23 мужчины и 15 женщин, средний возраст 48,7±3,9 лет) показанием к оперативному лечению была перифе-рическая невропатия, у 13 пациентов (10 мужчин и 3 женщины, средний возраст 38,3±3,2 лет) – последствия позвоночно-спинальной травмы, у 5 пациентов (4 муж-чины и 1 женщина, средний возраст 58,4±3,6 лет) – реф-рактерная стенокардия и у 2 пациентов (2 мужчин, 70 и 72 лет) – критическая ишемия нижних конечностей (облитерирующий эндартериит). Средняя длительность болевого синдрома составила 4,7±2,8 г, количество пред-шествующих оперативных вмешательств – 1,24±0,18.

Всем пациентам за несколько дней до имплан-тации генератора импульсов осуществлялась им-плантация эпидуральных электродов и проведение тестовой стимуляции спинного мозга. В этот пе-риод проводились подбор оптимальных параме-тров стимуляции и оценка эффективности метода. Имплантируемые электроды вводили чрескожно под флюороскопическим контролем с использованием иглы Tuohy и устанавливали в эпидуральное про-странство на уровне Th10-Th12 таким образом, чтобы парастезии, вызванные электрической стимуляцией, покрывали зону анатомической локализации боли. тестовый период стимуляции в среднем составлял 3,16±1,2 дней. Параметры стимуляции подбирались индивидуально и варьировали от 40 до 120 Гц, шири-на импульсов от 210 до 420 мкс, амплитуда от 1,5 до 6

мВ. При снижении выраженности болевого синдрома на 50% и более по шкале ВАШ в тестовый период сти-муляция условно считалась успешной, и пациентам, прошедшим отбор, имплантировался постоянный стимулятор. Преимущественно мы использовали систему стимуляции спинного мозга PrimeAdvanced (Medtronic Inc., USA), которая была имплантирована 90 пациентам, 14 пациентам была установлена систе-ма EON C (St. Jude Medical Inc., USA) и 5 пациентам – Itrel3 (Medtronic Inc., USA).

эффективность эпидуральной стимуляции спин-ного мозга оценивали по уменьшению выраженности болевого синдрома и улучшению качества жизни па-циентов. Для оценки выраженности болевого синдро-ма мы использовали визуальную аналоговую шкалу боли (ВАШ), дополнительно оценивались количе-ство и частота приема анальгетиков. Результаты оце-нивали до имплантации системы стимуляции, через 1 , 3 и 6 мес. после оперативного лечения. Отличными считали результаты, сопровождающиеся снижением болевого синдрома на 75% и более от исходного уров-ня, хорошими – на 50-75%, удовлетворительными – на 25-50%, неудовлетворительными – результаты менее 25% и наличие осложнений.

Статистический анализ и визуализацию резуль-татов исследования выполняли с использованием MS Office Excel 2003. Для оценки статистической значимости полученных результатов использовали параметрический критерий t Стьюдента и непараме-трический критерий U Уилкоксона-Манна-Уитни. Результаты представлены в виде M ± m , где M — среднее арифметическое, а m — ошибка средней. Различия считали значимыми при Р<0,05.

Результаты Как видно из рис. 1, в раннем послеоперационном

периоде были достигнуты отличные и хорошие ре-зультаты у 89,9% пациентов, удовлетворительные – у 10,1% пациентов. Вероятно, в результате тщательного отбора пациентов неудовлетворительные результаты в ранний послеоперационный период не наблюдались. В послеоперационном периоде у 5 (4,6%) пациентов отмечалась дислокация электродов, потребовавшая повторного оперативного вмешательства. У 3 (2,8%) пациентов наблюдалось формирование серомы в подкожном кармане в месте имплантации генерато-ра. На фоне профилактической антибактериальной и симптоматической терапии у данных пациентов удалось добиться удовлетворительных и хороших результатов лечения. У 1 пациента через 3 мес. по-сле имплантации в связи с техническим дефектом (раннее истощение источника энергии) потребова-лась замена генератора импульсов. В катамнезе (3-6 мес.) отличные и хорошие результаты отмечались у 92,7% пациентов, удовлетворительные – у 4,6%, не-удовлетворительные – у 3 пациентов (2,7%). Ни в одном случае не были зафиксированы побочные эф-фекты, связанные со стимуляцией периферических отделов цНС. В среднем, интенсивность болевого синдрома по визуальной аналоговой шкале боли сни-

77



зилась с 6,52±0,21 балла до 2,44±0,16 (P<0,01) через 1 мес. после операции и 2,32±0,17 (P<0,01) через 6 мес. (рис. 2). Потребление медикаментов уменьшилось на 76,4% и 82,9% (с 4,92±0,26 до 1,16±0,13 (P<0,01) и 0,84±0,14 (P<0,01 в сравнении с дооперационным уровнем, P<0,05 в сравнении с 1 мес. после опера-ции)) соответственно через 1 и 6 мес. после опера-ции (рис. 2). У пациентов с критической ишемией нижних конечностей в раннем послеоперационном периоде отмечалось заживление трофических язв. Более выраженный противоболевой эффект наблю-дался при критической ишемии нижних конечностей и периферической невропатии, менее выраженный – при позвоночно-спинномозговой травме. Почти все пациенты субъективно описывали улучшение само-чувствия, нормализацию сна и уменьшение уровня тревоги и депрессии. эффективность эпидуральной электростимуляции спинного мозга представлена в следующих клинических примерах:

Клинический пример 1:Пациентка М., 66 летДиагноз: Ишемическая болезнь сердца, атероскле-

роз коронарных артерий. Стенокардии напряжения III функционального класса. Состояние после транслю-минальной баллонной коронарной ангиопластики со стентированием правой коронарной артерии (2002). Пароксизмальная форма фибрилляции предсердий.

Поступила в ФцН в плановом порядке с жалобами на одышку, выраженные боли в левой половине груд-ной клетки, возникающие при физической нагрузке, при прохождении 30 метров по шестиминутному те-сту ходьбы и в покое. Болевой синдром 8-9 баллов по шкале ВАШ, купируется приемом нитроглицерина.

Из анамнеза: Ишемической болезнью серд-ца страдает с 1989 г., в 2002 г проведена операция - транслюминальная баллонная коронарная анги-опластика со стентированием правой коронарной артерии. В послеоперационном периоде без суще-ственного клинического эффекта.

эКГ – эктопический предсердный ритм 53-73 уд/мин. Косвенные признаки гипертрофии миокарда левого желудочка. Умеренные нарушения процес-сов реполяризации в миокарде левого желудочка; Коронарная ангиография – коронарные артерии без значимых стенозов с неровными контурами, данных за рестеноз правой коронарной артерии нет;

эхоКГ – признаки атеросклероза аорты, кардиосклероза;

ОФэКт/ Кт миокарда с нагрузочной аденозино-вой пробой (рис. 4а) – на томографических срезах и полярных картах миокарда ЛЖ, полученных после введения РФП на фоне нагрузочной пробы, опреде-ляется дефект перфузии в проекции верхушки ЛЖ и межжелудочковой перегородки.

После дообследования, в условиях операционной ФцН под местной инфильтрационной анестезией вы-полнен прокол иглой туохи, через которую в заднее эпидуральное пространство под рентген-контролем (рис. 3а) на уровень С7- Th2 установлен тестовый

электрод Octrod Trial 60sm EON C (St. Jude Medical Inc., USA). Интраоперационно и в течение последу-ющих 3 дней проводилась тестовая нейростимуля-ция, которая имела высокую эффективность. Боли в грудной клетке прекратились полностью (0 баллов по шкале ВАШ). Учитывая высокую эффективность тестовой нейростимуляции, через 3 суток пациентке была имплантирована система для хронической ней-ростимуляции EON C (St. Jude Medical Inc., USA).

В катамнезе (1,3 и 6 мес.) отмечалось полное купирование болевого синдрома (0 баллов ВАШ), улучшение качества жизни по Сиэтлскому опрос-нику стенокардии SAQ и опроснику ВОЗ wHOQOL. При проведении эКГ - ритм синусовый 63 уд. в минуту. Косвенные признаки гипертрофии мио-карда левого желудочка. По результатам ОФэКт/ Кт миокарда через 3 мес. после операции выявлено значительное улучшение коронарного кровотока, cцинтиграфических признаков нарушения перфу-зии миокарда не выявлено (рис. 4б).

Клинический пример 2: Пациентка У. 38 летДиагноз: Дегенеративно-дистрофическая болезнь

позвоночника. Синдром оперированного позвоночника. Состояния после неоднократных декомпрессивно-ста-билизирующих операций (20.05.2010 гемиламинэктомия L5, стабилизация L4-5 «DIAM», 10.08.2011 перемон-таж транспедикулярной фиксации L4-5, L5-S1 си-стемой Legasy). Радикулопатия L4-L5 с двух сторон. Выраженный нейропатичесий болевой синдром.

Поступила в ФцН в плановом порядке с жалобами на боли постоянного характера в поясничном отделе позвоночника с иррадиацией в обе нижние конечно-сти в области иннервации корешков L4-L5, больше справа, ограничение активных движений в пояснич-ном отделе позвоночника. Болевой синдром 7-8 бал-лов по шкале ВАШ, купируется приемом НПВС.

Из анамнеза: считает себя больной в течение дли-тельного времени. Перенесла неоднократные деком-прессивно-стабилизирующие операции на поясничном отделе позвоночника (20.05.2010 гемиламинэктомия L5, декомпрессия нейро-сосудистых структур на уровне L4-L5, стабилизация L4-5 системой «DIAM», 10.08.2011 перемонтаж системы транспедикулярной фиксации L4-L5, L5-S1 системой Legasy). В послео-перационном периоде отмечала сохранение болевого синдрома без положительной динамики. Наблюдалась у невролога по месту жительства. Неоднократно про-ходила курсы консервативного лечения (НПВС, вита-минотерапия, миорелаксанты, физиолечение, массаж, ЛФК) без значимого клинического эффекта.

Под местной инфильтрационной анестезией, под рентген-контролем в заднее эпидуральное пространство на уровень Th 9-Th11 установлен тестовый цилиндри-ческий электрод St. Jude (рис. 3б). Интраоперационно и в течение последующих 2 дней проводилась тестовая нейростимуляция, которая имела высокую эффектив-ность (снижение болевого синдрома до 2 баллов по шка-ле ВАШ). Учитывая отличный клинический эффект

78



тестового периода, пациентке была имплантирована система для хронической нейростимуляции EON C (St. Jude Medical Inc., USA). В дальнейшем в катамнезе (6 мес.) отмечалось улучшение клинических результатов в виде уменьшения выраженности болевого синдрома до 0-1 баллов по шкале ВАШ.

ОбсуждениеСогласно данным литературы, положительный

эффект нейростимуляции спинного мозга при ней-рогенных болевых синдромах достигается у 70-85% пациентов [9, 10, 11, 12, 13, 14]. Большинство авторов отмечают высокую эффективность этого метода в ле-чении нейропатической боли, ишемических болей в конечностях и стенокардии, при этом отмечается, что электростимуляция намного превосходит по эффек-тивности как анатомические реоперации, так и раз-личные виды деструктивных вмешательств [8, 10, 11, 13, 14]. В настоящее время предполагается, что эф-фект ССМ преимущественно связан с воздействием на «воротный» механизм теории «воротного контро-ля» боли [2, 15]. В опытах на животных было пока-зано, что ССМ способствует активации (GABA)-B и

аденозиновых А1 рецепторов, повышению уровня серотонина, субстанции Р и снижению выброса воз-буждающих аминокислот, что сопровождается тор-можением болевой импульсации [16, 17, 18]. Кроме того, было установлено, что ССМ вызывает функ-циональную симпатэктомию и периферическую вазодилятацию, с чем связывают положительные трофический и антиноцицептивный эффекты при критической ишемии нижних конечностей [19, 20].

ЗаключениеПолученные нами данные показывают, что сти-

муляция спинного мозга позволяет достигнуть от-личных и хороших результатов лечения тяжелых, фармакорезистентных болевых синдромов в 80-90% случаев. Учитывая высокую эффективность, низкий риск осложнений и малую инвазивность оператив-ного вмешательства, эпидуральная электростимуля-ция спинного мозга, при наличии соответствующих показаний и критериев отбора, должна являться методом выбора при лечении тяжелых нейрогенных болевых синдромов.

диагноз Всего Распределение по полу Возраст (лет)Мужчины женщины

Синдром оперированного позвоночника (FBSS) 51 22 29 50,9±1,4Периферическая невропатия 38 23 15 48,7±3,9

Последствия позвоночно-спинальной травмы 13 10 3 38,3±3,2Рефрактерная стенокардия 5 3 2 58,4±3,6

Критическая ишемия нижних конечностей 2 2 0 72,0±1,4Всего 109 61 48 49,4±2,5

Таблица 1Распределение пациентов с хроническими болевыми синдромами по основному заболеванию, полу и возрасту

19,3

70,6

10,1

0,0

31,2

61,5

4,6 2,80

10

20

30

40

50

60

70

80

1 2 3 4

1 мес 6 мес%

Рис. 1Распределение пациентов по результатам оценки эффектив-ности стимуляции спинного мозга через 1 и 6 месяцев после операции: 1 – отличные; 2 – хорошие; 3 – удовлетворитель-ные; 4 – неудовлетворительные.

0

1

2

3

4

5

6

7

8

до операции 1 мес. 3 мес. 6 мес.

Интенсивность боли (ВАШ)Частота приема анестетиков

Рис. 2интенсивность болевого синдрома по визуальной аналого-вой шкале боли и частота приема анестетиков (в сутки) до и через 1, 3, 6 мес. после имплантации системы нейростимуля-ции спинного мозга. Все изменения в сравнении с исходным уровнем статистически значимы (P<0,01).

79



1. Яхно, Н.Н. Результаты Российского эпидемиологического исследования распространенности невропатической боли, ее причин и характеристик в популяции амбулаторных больных, обратившихся к врачу-неврологу / Н.Н. Яхно, М.Л.

2. Шабалов, В.А. Функциональная нейрохирургия. Лечение тяжелых болевых синдромов / В.А. Шабалов // Клиническая неврология под редакцией акад. РАН и РАМН А.Н.Коновалова. – М., 2004. – т.3, ч.2, гл. 68. - с. 403 – 419.

3. Shealy, C.N. Electrical inhibition of pain by stimulation of the dorsal columns: preliminary clinical report / C.N. Shealy, J.T. Mortimer, J.B. Reswick // Anesth. Analg. – 1967. – 46(4). – P.489-491.

4. Burchiel, K.J. Prognostic factors of spinal cord stimulation for chronic back and leg pain / K.J. Burchiel, V.C. Anderson, B.J. wilson et al. // Neurosurgery. – 1995. – 36. – P.1101-1110.

5. North, R.B. Psychological criteria are outcome measures as well as prognostic factors / R/B/ North // Pain Forum. – 1996. – 5. – P.111-114.

6. Kemler, M.A. Spinal cord stimulation in patients with chronic reflex sympathetic dystrophy / M.A. Kemler, G.A. Barendse, M.N. van Kleef et. al. // Engl. J. Med. – 2000. – 343. – P.:618-624.

7. Barolat, G. Spinal cord stimulation for chronic pain management / G Barolat // Arch. Med. Res. – 2000. – 31(3). – P.258-262.

8. Шабалов, В.А. Хроническая электростимуляция спинного мозга в лечении нейрогенных болевых синдромов / В.А. Шабалов, э.Д. Исагулян // Журнал вопросы нейрохирургии им. Н.Н.Бурденко. – 2005. – №4. – 11-18.

9. Зеелигер, А.О. Нейромодуляция при хронических болевых синдромах различного генеза / А.О. Зеелигер, В.П. Берснев. – СПб., 2010 – 247 с.

10. North, R.B. Spinal cord stimulation versus repeated lumbosacral spine surgery for chronic pain: a randomized, controlled trial / R.B. North, D.H. Kidd, F. Farrokhi et al. // Neurosurgery. – 2005. – 56. – P. 98-106.


11. Kumar, K. Spinal cord stimulation versus conventional medical management for neuropathic pain: a multicentre randomised controlled trial in patients with failed back surgery syndrome / K. Kumar, R.S. Taylor, L. Jacques et al. // Pain. – 2007. – 132. – P.179-188.

12. Petrakis, I.E. Spinal cord stimulation in critical limb ischemia of the lower extremities: our experience / I.E. Petrakis, V. Sciacca // J. Neurosurg. Sci. – 1999. – 43. – P.285–293.

13. Исагулян, э.Д. Хроническая электростимуляция спинного и головного мозга в лечении нейрогенных болевых синдро-мов: Дис. … канд. мед. наук / э.Д. Исагулян. - М., 2006.

14. Зеелигер, А.О. Системы применения нейромодуляции при хронических болевых синдромах различного генеза: Автореф. дис. ... докт. мед. наук / А.О. Зеелигер. – M., 2010.

15. Melzack, R. Pain mechanisms: a new theory / R. Melzack, P.D. wall // Science. – 1965. – 19; 150(3699). – P.971-979.

16. Cui, J.G. Effect of spinal cord stimulation on tactile hypersensitivity in mononeuropathic rats is potentiated by simultaneous GABA(B) and adenosine receptor activation / J.G. Cui, B.A. Meyerson, A. Sollevi et. al. // Neurosci. Lett. – 1998. – 247. – P.183-186.

17. Dubuisson, D. Effect of dorsal-column stimulation on gelatinosa and marginal neurons of cat spinal cord / D. Dubuisson // J. Neurosurg. – 1989. – 70. – P.257-265.

18. Linderoth, B. Dorsal column stimulation induces release of serotonin and substance P in the cat dorsal horn / B. Linderoth, B. Gazelius, J. Franck et al. // Neurosurgery. – 1992. – 31. – P.289-296.

19. Jeon, y. Spinal cord stimulation for chronic pain / y. Jeon, B.K. Huh // Ann. Acad. Med. Singapore. – 2009. – 38. – P.998-1003.

20. Linderoth, B. Physiology of spinal cord stimulation: Review and update / B. Linderoth, R.D. Foreman // Neuromodulation. – 1999. 2. – P.150-164.

Рис. 3флюороскопический контроль установки тестового эпиду-рального электрода: а -пациентка М., клинический пример 1; б - пациентка у., клинический пример 2.

Рис.4Результаты офЭкТ/ кТ миокарда с 99м Тс- технетрилом с нагрузочной аденозиновой пробой (пациентка М., клиниче-ский пример 1): а – до имплантации нейростимулятора: на томографических срезах и полярных картах миокарда лево-го желудочка, полученных после введения радиофармпре-парата на фоне нагрузочной пробы, определяется дефект перфузии в проекции верхушки левого желудочка и меж-желудочковой перегородки; б – через 3 мес. после операции - на томографических срезах и планарных картах левого желудочка, полученных после введения радиофармпрепа-рата, распределение радиофармпрепарата равномерное, де-фектов перфузии не выявлено, показатели сократительной функции левого желудочка не изменены.

a б a б

80

Том V, № 4, 2013ИЗ ПРАКТИКИ


Интрадуральные опухоли области краниоверте-брального перехода, хотя и имеют преимущественно доброкачественный характер, составляют исключи-тельную категорию новообразований центральной нервной системы, что связано с их критическим расположением в анатомической зоне значитель-ного хирургического риска [1, 2, 4, 7]. В настоящее время в нейроонкологии при локализации опухолей на уровне краниовертебрального перехода и верхне-шейного отдела позвоночника применяют как отно-

ПРиМенение задне-бокоВого досТуПа(FaR-lateRal aPPRoacH) В хиРуРгии добРокачесТВенных ВнеМозгоВых оПухолей уРоВнЯ кРаниоВеРТебРального

ПеРехода и ВеРхнеШейного оТдела ПозВоночникабажанов с.П.1, гуляев д.а.2, островский В.В.1 , норкин и.а.1

1 Саратовский НИИтО, г. Саратов2 РНХИ им. проф. А.Л. Поленова, Санкт-Петербург

using a PosteRo-lateRal (FaR-lateRal) aPPRoacH FoR benign extRaMeDullaRtuMoRs oF tHe cRanioVeRtebRal Junction anD uPPeR ceRVical sPine

bazhanov s.P.1, guljaev D.a.2, ostrovskiy V.V.11 Federal Government-Financed Institution “Saratov Research Institute of Traumatology and Orthopaedics”

of Ministry of Public Health of the Russian Federation, Saratov2 Federal Government-Financed Institution «Russian Prof. A.L.Polenov’s Research Neurosurgical Institute»

of Ministry of Public Health of the Russian Federation, Saint Petersburg

Цель исследоВаниЯ: продемонстрировать возможность применения задне-бокового доступа (far-lateral approach) в хирургическом лечении больных с доброкачественными внемозговыми опухолями уровня кранио-вертебрального перехода и верхнешейного отдела позвоночника.

МаТеРиалы и МеТоды: нами представлен случай хирургического лечения больной 58 лет с типической менингиомой, локализующейся на уровне краниовертебрального перехода и верхнешейного отдела позвоночни-ка. После предоперационного клинико-интраскопического обследования выполнено тотальное удаление опухо-ли с применением задне-бокового доступа.

РезульТаТы и их обсуждение: использование задне-бокового доступа в хирургии доброкачествен-ных опухолей, локализующихся на уровне краниовертебрального перехода и верхнешейного отдела позвоночни-ка, позволяет выполнить радикальное удаление новообразования с минимальной тракцией сосудисто-нервных образований за счет увеличения операционной оси действия.

ключеВые слоВа: опухоль, краниовертебральный переход, верхнешейный отдел позвоночника, задне-боковой доступ

toPicality: to demonstrate the ability to use postero-lateral (far-lateral) approach in the surgical treatment of patients with non-malignant tumors of the extramedullar level craniovertebral junction and upper cervical spine.

MateRials anD MetHoDs: we represent a case of a surgical treatment of a 58 year-old female patient with typical meningiomas, are localized at the craniovertebral junction and upper cervical spine. after preoperative clinical examination and intrascopic trial total removal of the tumor using far-lateral transcondylar approach was performed.

Results anD Discussion: using a postero-lateral approach in the surgery of benign tumors, localized at the craniovertebral junction and upper cervical spine can perform a radical removal of tumors with minimal traction of neurovascular structures by increasing the operating axis of action.

Kew woRDs: tumor, craniovertebral junction, upper cervical spine, postero-lateral approach

сительно простые в техническом плане доступы, так и максимально сложные, требующие выполнения массивных костных резекций, обширной диссек-ции сосудисто-нервных образований, последующей тщательной пластики твердой мозговой оболочки, а в ряде случаев и выполнения стабилизирующих операций с использованием современных металло-имплантатов [5, 6, 8]. По данным ряда авторов, при-менение так называемых задне-боковых доступов (экстремально-латерального, дальне-латерального)

81

Том V, № 4, 2013Бажанов С.П. с соавт.


наиболее оправдано при интрадуральных вентраль-но расположенных новообразованиях нижних от-делов ската, переднего края большого затылочного отверстия, уровня краниовертебрального перехо-да и верхнешейного отдела позвоночника [6, 8, 9]. Использование вариантов задне-латеральных до-ступов (транскондилярного, супракондилярного, паракондилярного, ретрокондилярного) позволяет в достаточной степени визуализировать переднюю по-верхность нижних отделов продолговатого мозга и верхних отделов спинного мозга (включая вентраль-ную контралатеральную поверхность), существенно облегчить манипуляции по мобилизации опухоли, значительно уменьшить тракцию нервно-сосуди-стых структур [2, 4, 7, 10, 11]. Вышеуказанные под-ходы не связаны с осуществлением манипуляций в первично-контаминированных зонах (носоглотка, ротоглотка) и, как правило, не приводят к возник-новению нестабильности в атланто-затылочном и атланто-осевом суставах [4, 6, 8, 9].

цель: продемонстрировать возможность приме-нения задне-бокового доступа (far-lateral approach) в хирургическом лечении больных с доброкачествен-ными внемозговыми опухолями уровня кранио-вертебрального перехода и верхнешейного отдела позвоночника.

Клинический пример 1: Больная Д., 58 лет, на-ходилась на стационарном лечении в отделении ней-рохирургии ФГБУ СарНИИтО Минздрава России с 1.08.12. по 20.08.12.

Жалобы при поступлении на боль в затылоч-но-позвоночной области оболочечно-сосудистого характера, несистемное головокружение, попер-хивание при глотании твердой и жидкой пищи, гнусавый оттенок голоса, выраженную слабость и онемение в верхних и нижних конечностях, шат-кость при ходьбе, затрудненное мочеиспускание.

Длительность анамнеза составляет около двух лет, когда стала отмечать возникновение боли в шейно-затылочной области. Неоднократно лечи-лась как амбулаторно, так и стационарно (в том чис-ле и физиотерапевтическими методами) по поводу остеохондроза шейного отдела позвоночника с син-дромом хронической вертебро-базилярной недоста-точности. В течение последних шести месяцев стала обращать внимание на возникновение слабости в нижних конечностях и появление чувствительных расстройств, которые имели восходящий тип и про-гредиентное нарастание. Резкое ухудшение с июля 2012 года, когда отметила отсутствие возможности к самостоятельному передвижению, затруднение при глотании твердой, а затем и жидкой пищи, по-явление нарушений функций тазовых органов. В амбулаторных условиях было выполнено интра-скопическое обследование, обнаружена опухоль на уровне С1-С2 позвонков.

В неврологическом статусе: оценка по шкале Karnofsky 50 баллов; элементы бульбарного синдро-ма (компрессионный бульбарный паралич по В.И.

Раздольскому, 2001 [3]) в виде дисфонии, дисфагии; синдром поражения спинного мозга выше уровня шейного утолщения в виде грубого спастического те-трапареза (3 балла) с нарушением всех видов чувстви-тельности по спинально-проводниковому типу ниже уровня локализации патологического очага, диссо-циированными расстройствами чувствительности в задних отделах лица (в латеральных зонах Зельдера), центральным нарушением функции тазовых органов.

При интраскопическом обследовании выявляется интрадуральная, экстрамедуллярная опухоль на уров-не краниовертебрального перехода и С1-С2 позвон-ков, размерами 2,3х2,5х2,8 см, с широким матриксом, занимающая передне-боковые отделы позвоночно-го канала слева. Вещество верхнешейного отдела спинного мозга грубо компримировано и дислоци-ровано опухолью вправо (рис 1 а, б, в). Отмечаются умеренно выраженные дегенеративно-дистрофиче-ские изменения шейного отдела позвоночника.

Рис. 1на серии МР-томограмм определяется: а) интрадуральная, экстрамедуллярная опухоль на уровне краниовертебраль-ного перехода и с1-с2 позвонков; б) опухоль грубо компри-мирует вещество спинного мозга; в) новообразование имеет широкий матрикс и занимает передне-боковые отделы по-звоночного канала слева.

В плановом порядке после предварительной пре-доперационной подготовки выполнено оперативное вмешательство – микрохирургическое тотальное удаление опухоли из левостороннего задне-бокового доступа (far-lateral approach) под нейрофизиологиче-ским мониторингом (вызванные сомато-сенсорные потенциалы), степень радикальности Simpson II.

Хирургическое вмешательство осуществлялось в положении больной на правом боку в позиции типа «park bench» с фиксацией головы в скобе Mayfield-Kees. Выполнен клюшкообразный разрез в левой

а б

в

82

Том V, № 4, 2013ИЗ ПРАКТИКИ


шейно-затылочной области. Субпериостальная дис-секция со скелетированием затылочной кости, за-днего края большого затылочного отверстия, левых полудуг и остистых отростков С1-С2-С3 позвон-ков. Мобилизован V3- сегмент левой позвоночной артерии в левом субокципитальном треугольнике. Обнажен левый мыщелок затылочной кости и левый атланто-затылочный сустав. Выполнена латераль-ная субокципитальная краниоэктомия, с резекцией атланто-затылочной мембраны и заднего края боль-шого затылочного отверстия. Гемиламинэктомия С1-С2-С3 позвонков. С помощью высокооборотного бора осуществлена резекция мыщелка затылочной кости в его медиальных отделах (во избежание развития острой атланто-окципитальной нестабильности объ-ем костной резекции составил не более 25%). твердая мозговая оболочка вскрыта линейным разрезом над левым полушарием мозжечка с переходом на твердую мозговую оболочку верхнешейного отдела спинного мозга. Обнаружена опухолевая ткань розового цвета (рис. 2а), имеющая широкий матрикс на дорсолате-ральной поверхности позвоночного канала и перед-нем крае большого затылочного отверстия, обильно кровоснабжаемая, с четкими границами с окружаю-щим мозговым веществом, грубо компримирующая вещество спинного мозга и продолговатого мозга с латерализацией дорзально и вправо. Выполнена арах-ноидальная диссекция. На капсуле опухоли растяну-ты С1-С2 корешки (последние сохранить не удалось) и спинальная порция левого добавочного нерва, кото-рый мобилизован и смещен с капсулы новообразова-ния в краниальном направлении. Опухоль поэтапно отделена от матрикса с использованием микрохирур-гической техники, удалена пофрагментарно. На этапе микрохирургической диссекции и удаления капсулы опухоли, плотно приращенной к окружающим струк-турам, визуализированы и мобилизованы каудальные нервы, задне-нижняя мозжечковая артерия. Матрикс коагулирован, опухоль удалена тотально, степень радикальности Simpson II (рис. 2б). Достигнута адек-ватная реэкспансия вещества спинного и продолго-ватого мозга, однако. имеется отчетливо выраженная экскавация по левой полуокружности верхних шей-ных сегментов спинного мозга. По окончании опера-ции сосудистая и дыхательная пульсация вещества мозжечка и спинного мозга удовлетворительные. твердая мозговая оболочка ушита наглухо. В межмы-шечное пространство установлен активный дренаж. Послойный шов раны. Асептическая повязка.

Во время всех этапов хирургического вмеша-тельства осуществлялся интраоперационный ней-рофизиологический мониторинг с использованием 2-10-канальной электрофизиологической станции эМГ ВП VikingSelect (производитель Nicolet Biomedical, США) и типичным монтажом электро-дов. В ходе непрерывной регистрации вызванных сомато-сенсорных потенциалов не было отмечено значимого падения их амплитуды и выраженного снижения латентного периода.

Гистологическое заключение: менинготелиома-тозная менингиома с наличием псаммомных телец и выраженным ангиоматозом (Grade I).

Рис. 2 на интраоперационных фотографиях представлено а) ла-теральная субокципитальная краниоэктомия с резекцией медиальных отделов левого мыщелка затылочной кости, гемиламинэктомия с1-с2-с3 позвонков, визуализирована опухолевая ткань, занимающая левые передне-боковые от-делы позвоночного канала; б) опухоль удалена тотально, матрикс коагулирован, отмечается экскавация вещества спинного мозга

На контрольных МР-томограммах, выполнен-ных в ближайшем послеоперационном периоде, отмечены ранние послеоперационные изменения в тканях по ходу хирургического доступа, тотальное удаление опухоли, очаг смешанной миелопатии в верхних шейных сегментах спинного мозга (рис. 3 а, б, в).

Рис. 3на серии МР-томограмм определяются а) состояние после тотального удаления опухоли (типической менингиомы) на уровне с1-с2 позвонков; б) ранние послеоперационные из-менения в мягких тканях по ходу хирургического доступа; в) очаг смешанной миелопатии в верхних шейных сегментах спинного мозга

а б

а б

в

83

Том V, № 4, 2013Громов С.А. с соавт.

РоССийСкий нейРохиРуРГичеСкий жуРнАл имени профессора А.л. Поленова

В ближайшем послеоперационном периоде отме-чен полный регресс бульбарного синдрома, двига-тельных (5 баллов) и чувствительных расстройств, а также нарушенных функций тазовых органов, оцен-ка по шкале Karnofsky 80 баллов.

таким образом, применение задне-бокового до-ступа (far-lateral approach) в хирургическом лече-нии больных с доброкачественными внемозговыми опухолями уровня краниовертебрального перехода


1. Коновалов А.Н. Хирургическое лечение менингиом крани-овертебрального перехода / А.Н. Коновалов, У.Б. Махмудов // Вопр. нейрохирургии. – 2002. - №1. – С. 19.

2. Опухоли спинного мозга и позвоночника / Ю.А. Зозуля, Е.И. Слынько, М.И. Шамаев и др.; под ред. Ю.А. Зозули. – Киев. : Книга плюс, 2010.- С. 284-317.

3. Самойлов В.И. Синдромологическая диагностика заболе-ваний нервной системы / В.И.Самойлов. – Спб., 2001. – С. 66-67.

4. Al-Mefty O. The transcondylar approach to extradural nonneoplastic lesions of the craniovertebral junction / O. Al-Mefty, L. Borda, N. Aoki etc. // J. Neurosurg. – 1996. – N1. – V.84. – P.1-6.

5. Bejjani G. Occipitocervical fusion following the extreme lateral transcondylar approach / G. Bejjani, L. Sekhar, C. Riedel // Surg. Neurol. 2000 Aug; 54(2): P. 109-115.

6. Menezes A. Surgical approaches: postoperative care and complications “posterolateral-far lateral transcondylar approach to the ventral foramen magnum and upper cervical spinal canal” / Childs Nerv. Syst. 2008 Oct; 24 (10): 1203-1207.

и верхнешейного отдела позвоночника позволяет значительно улучшить ближайшие и отдаленные результаты, так как обеспечивает возможность радикального удаления новообразования за счет формирования адекватного угла операционного действия, позволяет избежать тракции сосудисто-нервных структур, а также не приводит к возник-новению нестабильности в атланто-затылочном и атланто-осевом суставах.

7. Mori K. Comparison of the far lateral approach, transcondylar fossa approach, and transcondylar approach using a three-dimensional skull base model with artificial vertebral artery / T.yamamoto, y. Nakao, T. Esaki // No Shinkei Geka. - Japanese, 2010, Mar; 38(3): 243-250.

8. Кaram y. Posterolateral approaches to the craniovertebral junction/y. Кaram, A. Menezes, V. Traynelis // Neurosurgery, 2010 Mar; 66 (3 Suppl): P. 135-140.)

9. Sen C. Lateral transcondylar approach for tumors at the anterior aspect of the craniovertebral junction / C. Sen, R Shirvastava., S. Anwar, A. Triana // J. Neurosurgery, 2010. Mar; 66 (3 Suppl): P. 104-112.

10. Shi w. Microsurgical excision of the craniocervical neurenteric cysts by the far-lateral transcondylar approach: case report and review of the literature / w.Shi, D.Cui , J. Shi L, etc. // Skull Base 2010. Nov; 20(6): 435-442.

11. Xiao X. Using a modified far-lateral approach to remove hypoglossal neurilemmomas: notes on technique / Xinru Xiao, Zhen wu, Liwei Zhang, Guijun Jia etc.// J. Neurosurgery, Mar 2013, 118 (3)Ahead of Print : Pages 657-668.

84

Том V, № 4, 2013ДИСКУССИОННАЯ ПЛОЩАДКА


Введение. Для понимания сущности рассматри-ваемой про блемы считаем уместным привести об-щепринятое определение болез ни: эпилепсия - это хроническое заболевание головного мозга различ-ной этиологии, характеризующееся повторными припадками, воз никающими в результате чрезмер-ных нейронных разрядов и сопровождающихся раз-нообразными клиническими и параклиническими

ЭПилеПсиЯ, ПеРиоды ЭПилеПТизаЦии Мозгаи РезисТенТные фоРМы. ПРоблеМные ВоПРосы консеРВаТиВного и хиРуРгического лечениЯ

и конТРолЯ ПРиПадкоВгромов с.а., касумов В.Р., касумов Р.д.

СПб НИПНИ им. В.М. Бехтерева, РНХИ им. проф. А.Л. Поленова,

Санкт-Петербург

ePilePsy, PeRioDs oF bRain ePilePtiZation anD Resistant FoRMs. toPical issues oF conseRVatiVe anD suRgical tReatMent anD seiZuRe contRol

gromov s.a., Kasumov V.R., Kasumov R.D.Saint Petersburg Research Neuropsychiatric Institute n. a. V.M. Bekhterev

Russian Research Neurosurgical Institute n. a. A.L. PolenovSaint-Petersburg

Цель: разработка научных представлений о пароксизмальном мозге, пе риодах его эпилептизации и подхо-дах консервативного и хирургического лечения.

МаТеРиалы и МеТоды: на региональной популяции больных эпилепсией (более 3000 наблюдений), включающей клинический материал - 341 пациент с контролируемой эпилепсией (наблюдали не ме нее 6 лет) и 467 прооперированых больных - проведена разработка научных представлений о пароксизмальном мозге, пе-риодах его эпилептизации и подходах консервативного и хирургического лечения

РезульТаТы и их обсуждение: обосновываются по ложения о компенсации, декомпенсации болез-ненного процесса на стадиях прогрессирования и контроля припадков. Приводятся критерии, обосновывающие восстановление механизмов защиты от эпилепсии при длительной ремис сии заболевания и системном подходе к определению показаний к операции. изложенные предложения и ре комендации, обосновывающие необходи-мость комплексного лечения аЭП в послеоперационном периоде, апробированы на большой группе пациентов.

заключение: Проведенное исследование показало, что только умелое сочетание консервативного и хи-рургического методов лечения в до- и послеоперационном периодах позволяет получить частичный иди полный контроль приступов и перенести болезнь в стадию компенсации.

ключеВые слоВа: пароксизмальный мозг, эпилеп сия, ремиссия, контроль приступов, период ком-пенсации, период декомпенсации, хирургическое лечение, консервативная терапия антиконвульсантами.

obJectiVe: development of the scientific concepts of the paroxysmal brain, periods when it becomes epileptic, and approaches to medical and surgical treatment thereof.

MateRials anD MetHoDs: based on the regional population of patients with epilepsy (3,000 follow-up cases), including clinical material - 341 patients with controlled epilepsy (observed not less than 6 years) and 467 patients who have passed surgery.

Results: the speculations relating to compensation, decompensation of the diseases process at stages of progression and control of seizures are substantiated. criteria justifying recovery of the nocifensor against epilepsy after prolonged remission of the disease and systematic approach to defining the indications for surgery are provided. the established proposals and recommendations justifying the necessity of integrated treatment of aeDs in the postoperative period, have been tested in a large group of patients.

conclusion: the implemented study has revealed that only proficient combination of the conservative and surgical treatment in the pre- and postoperative periods allows to achieve partial or full control over seizures, and to proceed to

the compensation stage.Key woRDs: paroxysmal brain, epilepsy, remission, seizure control, compensation period, decompensation period,

surgical treatment, conservative therapy by anti-epileptic drugs.

симптомами [3]. Предлагаемое нами понятие «па-роксизмальный мозг» – это устойчивое патологиче-ское состояние головного мозга, характеризующееся гиперсинхронными нейронными разрядами на ээГ, формированием эпилептического очага, наличием моно- и полиморфных припадков, дезорганизацией деятельности мозга с развитием расстройств когни-тивных функций и личностных особенностей (5, 7).

85



Новые антиэпилептические препараты (АэП) позволяют получить контроль приступов у боль-шинства больных и предотвратить хронизацию процесса. Согласно мировой статистике, до 70% больных не получает лечения и страдает эпилеп-сией много лет. У таких больных может развиться эпилептизация головного мозга с появлением по-лиморфных припадков, «зеркальных» и «дочерних» очагов на ээГ, рас стройством когнитивных функ-ций, присоединением психических нарушений и социально-трудовой дезадаптации. В основе этого патологического процесса лежит понятие «парок-сизмального мозга».

Согласно теории механиз мов развития эпилеп-сии [2, 8], можно представить се бе, что под влиянием эндо- или экзогенных факто ров наступает эпилепти-зация нейронов, не достига ющая стадии формиро-вания эпилептического очага, то есть не происходит полная декомпенсация физио логических механизмов защиты мозга, и не развива ется болезнь эпилепсия. На этой стадии процесс мо жет оставаться неопреде-ленно долго, и лишь под влиянием дополнительных вредностей может насту пить декомпенсация.

Существуют и другие, более современные пред-ставления о патогенезе эпилепсии, представленные в литературе [2].

До настоящего времени нет общепринятых и бес-спорных определений понятия болезни и нормы как состояния здоровья человека. Однако в отношении эпилепсии существует установка Международной Противоэпилептической Лиги (International League Against Epilepsy - ILAE) о том, что наличие двух при падков является основанием для постановки диагно за «эпилепсия». В то же время, на практи-ке встреча ются болезненные состояния, которые, по-видимому, следует рассматривать как доклини-ческий эпилептогенез: случайно выявляемая спон-танная пароксизмальная активность на ээГ (без припадков); один су дорожный припадок без измене-ния на ээГ; фебрильные судороги у детей.

Чтобы ответить на вопросы, что такое болезнь, определить её границы, установить типологию этих расстройств, необходимо прежде решить общие кон-цептуальные вопросы и сформировать определен-ную позицию, так как предболезнь - это не только понятие, но ещё и концепция, которая во многом мо-жет быть спорной.

А.Н. Хлуновский и А.А. Старченко считают, что болезнь - это нарушение нормального психо-соматического состояния и способности человека оптимально удовлетворять материальные и духов-ные потребности личности, что понятие «болезнь» и «здоровье» усложняются при введении таких гра-даций как «предболезнь» [11].

В.П. Петленко и Г.И. царьгородцев считают, что бо лезнь - это отражение попыток организма и лично-сти целостного человека приспособиться к индиви-дуально изменившимся для него условиям внешней среды [10].

Мы пришли к выводу, что болезнь - это «полом-ка» физиологических механизмов защиты человека. Наряду с этим, здоровье определяется как состояние полного физического и психического благополучия [Громов, 2004].

Обсуждая этот непростой вопрос, Н.П. Бехтерева [1] выдвинула концепцию об устойчивом патологиче-ском состоянии при болезнях мозга и пришла к за-ключению, что при поражении головного мозга при способление происходит не за счет восполнения недо стающих звеньев, а в результате формирования ново го «гомеостаза», нового устойчивого состояния, обе спечивающего оптимально возможную в условиях бо лезни адаптацию к среде, с чем приходится согла-ситься. По её мнению, стабильность устойчивого пато логического состояния связана с формировани-ем со ответствующей матрицы в долгосрочной памя-ти. Если патологический процесс прогрессирует, то в систе мах, обеспечивающих устойчивое патологиче-ское со стояние, вначале происходят количественные изменения, а поддерживающие реакции организма расценива ются как компенсаторные. Дальнейший прогресс бо лезни может быть связан с качественными перестрой ками и истощением физиологических ме-ханизмов за щиты, т. е. декомпенсацией. Именно это мы наблюдаем при эпилепсии, когда период компен-сации остается неопределенно долго, и лишь под вли-янием дополни тельных вредностей может наступать декомпенсация в виде возникновения единичных эпилептических припадков. этот период мы назовем ниже периодом неустойчивой декомпенсации, или доклинического эпилептогенеза [3]. Результаты этих исследований оформлены в виде ряда патентов на изобретения [12, 13] и представлены в литературе [6].

цель исследования Основной целью настоящего исследования

было составить теоретическое осмысление по-нятия «эпилептизация мозга и резистентности эпилепсии», обосновать выделение перио дов эпи-лептизации головного мозга, с учетом которых раз-работать рекомендации по использованию методов консервативного и хирургического лечения, спо-собствующих получению компенсации болезненно-го процесса и контроля приступов.

Материалы и методыКлинические материалы работы составили более

3000 наблюдений больных эпилепсией, получавших консервативное лечение и наблюдаемых в условиях Ленинградского Оэц, с достижением ремиссии всех видов эпилептических припадков у 341 пациента. Материалом для анализа результатов хирургиче-ского лечения явились 467 наблюдений проопериро-ванных пациентов. Больные эпилепсией, имевшие показания к хирургическому лечению, находились на стационарном лечении в РНХИ им. проф. А.Л. Поленова в период с 1985 по 2009 гг. Мужчин было 298 (63,8%) и женщин – 169 (36,2%), средний возраст составил 29,4+0,5. Распределение больных по воз-растным группам представлено на рис. 1.

86



Превалировали больные в возрасте 21-30 лет – 195(41,8%).

Все пациенты получали современную медика-ментозную противоэпилептическую терапию, од-нако, контроля приступов получено не было, что и явилось основанием для решения вопроса о хирур-гическом лечении.

Больным проводилось обследование с использо-ванием нейрохирургического диагностического ком-плекса, включающего клинико-неврологическое, нейропсихологическое, нейроофтальмологиче-ское, динамическое электрофизиологическое (ээГ, эКоГ, эСКоГ) и нейровизуализационное (Кт, МРт, НМРС, ОФэКт, Пэт) исследования. Были исполь-зованы некоторые тесты стандартизированных диа-гностических нейропсихологических методик, а также морфологические исследования материала, удаляемого во время операции.

Социально-трудовой статус в этой группе на-блюдений был представлен следующим образом: инвалиды II гр. – 292 (62,5%), инвалиды III гр. – 34 (7,3%) и не работали – 141 (30,2%) больной.

этиологические факторы заболевания представ-лены на рис. 2.

Черепно-мозговая травма наблюдалась у 223 (47,8%), последствия нейроинфекции – у 73 (15,6%), смешанный генез заболевания – у 68 (14,6%), пе-ринатальная патология – у 14 (2,9%) и причины не установлены – у 89 (19,1%) пациентов.

113 (24,2%)

195 (41,8%)

96 (20,6%)

63 (13,4%)

0

50

100

150

20010-20 лет21-30 лет31-40 лет41-50 лет

Рис. 1Распределение больных по возрастным группам

Рис. 2Этиологические факторы заболевания

223 (47,8%)

73 (15,6%)14 (2,9%)

68 (14,6%)

89 (19,1%)Черепно-мозговая травма

Последствия нейроинфекции

Перинатальная патология

Смешанная этиология

Неясная этиология

У 280 (59,9%) больных были диагностированы ауры: вегетативно-висцеральные – у 202 (72,1%), галлюцинации (обонятельные и вкусовые) – у 23 (8,2%) , зрительные и слуховые – у 15 (5,4%) и пси-хические – у 40 (14,3%) пациентов. эпилептические припадки наблюдались различной частоты: 1-5 в ме-сяц – у 185 (39,6%), 6-20 раз в месяц – у 131 (28,1%), ежедневные – у 151 (32,3%) обследованных.

Простые парциальные припадки наблюдались у 144 (30,8%), в том числе соматомоторные – у 48 (10,27%), соматосенсорные – у 15 (3,21%), сенсорные – у 10 (2,14%), адверсивные – у 28 (5,99%), вегета-тивно-висцеральные – у 29 (6,20%), с психическими эквивалентами – у 14 (2,99%). Комплексные парци-альные пароксизмы отмечены у 135(28,9%), из них височные псевдоабсансы – у 25 (5,35%), психомотор-ные – у 48 (10,27%), вторично-генерализованные – у 62 (13,27%). Генерализованные припадки наблюда-лись в 188 (40,3%) наблюдениях, из которых бессу-дорожные имелись у 42 (8,99%) и судорожные – у 146 (31,26%) больных.

Группу пациентов с ремиссией (341) наблюдали не менее 6 лет. Использовались методы клиниче-ского наблюдения, медико-социального анамнеза, электроэнцефало графии (ээГ – рутинная и видео-ээГ-мониторинг), компьютерной томографии (Кт), магнито-резонансной томографии (МРт). также ис-пользовались экс периментальные психологические методики (12 методик), опросник качества жизни ВОЗ

87



+ КЖ 100; больные эпилепсией, имеющие изменения личности, наблюдались психологом. Все больные получали своевременную, оптимально и адекватно подобран ную медикаментозную противоэпилепти-ческую те рапию с учетом рандомизации и стандар-тов ILAE и Международного Бюро по эпилепсии (International Bureau for Epilepsy - IBE) [9].

Современные методы дают разную степень поло-жительного эффекта у 95% наблюдаемых. Стойкая ремиссия всех видов приступов в условиях амбула-торного лечения получена у 33% , а в стационаре – у 50% больных. У остальных пациентов достигнута разная степень улучшения, причем, значительным улучшением считалось сокращение припадков бо-лее чем на 75% [4, 5]

ОбсуждениеПроблема пароксизмального мозга являлась пред-

метом обсуждения на ряде конгрессов и в науч ной литературе [6]. Однако ряд важных вопросов, свя-занных с механизмами компенсации и декомпенса-ции деятельности мозга в процессе эпилептической болезни, не получили научно-обоснованных ответов.

Большой клинический материал, включающий популяцию больных, получавших медикаментоз-ную терапию и проживающих в одном регионе и наблюдаемый в значительной своей части от начала заболевания, позволил в значительной степени ре-шить поставленные задачи.

По нашим данным, медикаментозную ремиссию приступов иногда удавалось получить у 40-60% больных только через много лет (прослежено до 7 лет) от начала заболевания с помощью новых АэП. Однако при оптимально и адекватно подобран-ной терапии она наступает в течение 1-3 лет [4], а у резистентных к консервативной терапии больных хирургическое лечение обеспечивало контроль при-ступов у 60-80% наблюдаемых.

Для научного обоснования оптимизации и объ-ема АэП больным с разными сроками заболевания мы предложили выделить периоды эпилептизации головного мозга, представленные в табл. 1.

В табл. 1 выделено три периода. эпилептизация мозга начинается уже на стадии, названной нами

Таблица 1Периоды эпилептизации пароксизмального мозга

Периоды эпилептизации (громов с.а., 2004)

Период неустойчивой декомпенсации

Неустойчивое патологическое состоя ние

Доклинический эпилептогенез (фебрильные судороги,

спонтанная пароксизмальная активность на ээГ, один

неспровоцированный припадок)

Период устойчивойдекомпенсации

Устойчивое патологическое состоя ние

Активная эпилепсия(все виды припадков, психический дефект, специфические изменения

на ээГ, социально-трудовые ограни чения, снижение

качества жизни)

Период компенсации1.Насильственной (медикаментозной)

2.Физиологической(безлекарствен ной)

Выздоровление(устойчивый контроль над припадками,

регресс психического дефекта и пароксизмальных изменений на ээГ

отмена АэП, стойкая безлекарственная ремиссия-1 год, снятие диагноза

эпилепсия

«Период неустойчивой декомпенсации» – до-клинический эпилептогенез. На этой стадии кли-нический синдро-мокомплекс эпилепсии еще не сформировался и мо жет носить обратимый характер, поэтому рассматри вать его как предболезнь можно лишь условно.

«Период устойчивой декомпенсации» стоит рас-сматривать как активно протекающую болезнь, эпи-лепсию с развитием разных видов припадков, форм эпилепсии и эпилептизации мозга в виде устойчиво-го патологического состояния. В этом периоде фор-мируются не только эпилептические припадки, но и характерные для заболевания эпилептические пат терны на ээГ, изменения личности и социально-трудовая дезадаптация. этот период мы рассматри-ваем как «устойчивое патологическое состояние». У большинства больных оно развивается на базе ор-ганической энцефалопатии, выявляемой методами нейровизуализации. На этой стадии начинают про-водить активную терапию АэП согласно приня тым ILAE стандартам. Одновременно проводится лечеб-но-реабилитационная работа с применением совре-менных психо-социальных воздействий.

третий период нами предложено называть «пери-од компенсации». Ремиссия припадков может быть насильственной (медикаментозной и хирургической) с получением полного или частичного контроля над клиническими пароксизмами. Основная задача это-го периода – остановить прогрессирование процес-са. При длительных сроках отсутствия припадков может наступать стадия восстановления физиоло-гических механизмов защиты от эпилепсии, позволя-ющая приступить к отмене АэП. Кроме отсутствия припад ков, в этом периоде следует контролировать проис ходящий регресс эпилептических и пароксиз-мальных комплексов, регистрируемых на ээГ.

Считаем уместным выделить этапы регресса бо лезненного процесса, происходящего при полу-чении контроля над приступами. этапы регресса болезнен ного эпилептического процесса, происхо-дящего в организме больного при получении кон-троля над припадками:

88



Частичное или полное подавление эпилепти-ческого очага лекарственным или хирургическим способом в виде перво начально получаемой ре-миссии эпилептических при падков при консерва-тивной терапии или вторичное – при оперативном вмешательстве.

Ремиссия эпилепсии – разрушение эпилептиче-ской системы («эпилептизации мозга») не только с длительным устранением всех видов припадков, но и с нормализацией ээГ и психических функций (пол ная ремиссия эпилепсии).

Сохранение ремиссии эпилепсии после отмены противоэпилептических средств. Стойкая ремис-сия всех видов припадков в виде полного их пре-кращения в услови ях амбулаторного наблюдения была зафиксирована у 33% больных [4, 5]. Полное исчезновение пароксизмальной активности в фоно-вой записи ээГ и при ги первентиляции у больных с ремиссией до 1 года отмечено в 34%, у больных с 3-летней ремиссией – в 71% и у больных с 4-летней ремиссией – в 80,4% случаев соответственно.

Регресс или отсутствие изменений личности. Психологические исследования, проведенные на разных этапах ремиссии припадков и реабилитации больных, позволяют выявить некоторые закономер-ности патоморфоза их психической деятельности.

Регресс изменений личности или психических расстройств был констатирован и дока зан резуль-татами пролонгированного клинико-психологиче-ского исследования. Результаты этого исследования свидетельствуют о том, что у больных в процессе становления стойких ремиссий припадков психоло-гические показатели вначале резко улучшаются, а за-тем стабилизируются и имеют очень медленную (на протяжении многих лет) тенденцию к нормализации. При этом улучшение психологиче ских показателей коррелирует с улучшением клини ческого состояния больных и положительной дина микой на ээГ [5, 7].

После восстановление физиологических меха-низмов защиты от эпилепсии и достижения стадии ком пенсации болезненного процесса можно решать вопрос о постепенной отмене лечения АэП.

В течение одного года больные наблюдаются с ээГ-контролем. При отсутствии отрицательной дина мики показателей ээГ в течение первого месяца еще через год проводится повторный ээГ-контроль, и решается вопрос о снятии диагноза «эпилепсия» в связи с выздоровлением больного.

Ремиссия эпилепсии – сложный компенсаторный процесс, сопровождающийся не только стойким много-летним отсутствием всех видов припадков, исчезнове-нием пароксизмальных изменений на ээГ и регрессом психического дефекта, но и восстановлением физиоло-гических механизмов защиты от эпилепсии (7).

К сожалению, у большинства больных, полу-чавших АэП (примерно у 60%), полной ремиссии эпилепсии можно вообще не получить, особенно у больных с органической патологией головного моз-га. это объясняется тем, что окончательно не рас-крыт этиопатогенез заболевания, не всегда можно реализовать потенциал фармакотерапии, особенно если болезненный процесс перешел в необрати-мое «устойчивое патологическое состояние» [7]. Именно у этих больных обсуждался вопрос о хи-рургическом лечении заболевания. Решение этого вопроса носит проблемный характер. это связано с тем, что эпилептический очаг и его клинико-МРт-ээГ-сущность определены и показания к операции имеются, но трудно предсказать прогноз и ответить на вопрос, будет ли получен контроль приступов? Ответ на этот вопрос заложен в приведенных выше этапах эпилептизации мозга. Больные эпилепсией направляются, как правило, к нейрохирургу через несколько лет от начала заболевания, уже в период устойчивого патологического состояния (деком-пенсации), когда в болезненный процесс вовлечен весь мозг. На этом этапе формируются «дочерние» очаги, нерегистрируемые на ээГ, присоединяются расстройства когнитивных функций и др. В таких случаях приходится быть осторожным в прогно-зах исхода операции, а главное внимание уделить оптимизации медикаментозной противоэпилеп-тической терапии, не снижая суточной дозы АэП.

0

20

40

60

80

100

120

Однополушарная Битемпоральная Генерализованная

90(78,3%)

71(81,2%)

22(24,4%)

25(21,7%)

45(38,8%)

68(75,6%)

Положительная динамика Без изменений

Рис. 3динамика ЭЭг показателей при разных формах многоочаговой эпилепсии в отдаленном послеоперационном периоде

89



Необходимо также осуществлять ээГ- контроль за течением болезни в первые три года после операции.

Оценка динамики биоэлектрической активности на ээГ в отдаленном послеоперационном периоде в зависимости от формы многоочаговой эпилепсии свидетельствовала о достоверном различии пока-зателей при разных формах заболевания (р<0,001). При этом было выявлено, что в группе больных с однополушарной формой многоочаговой эпилепсии наблюдалась нормализации ээГ показателей у 90 (78,4%) больных (рис. 3).

Медикаментозное лечение АэП оперированных больных в послеоперационном периоде является важ-ной проблемой, нуждающейся в специальном рассмо-трении. Главный вопрос, который задают больные эпилепсией, касается сроков лечения АэП, особенно в послеоперационном периоде. Органические изме-нения головного мозга неопухолевого генеза следует относить к устойчивым патологическим состояниям, осложненным эпилепсией и патологическим процес-сом, задействованным в систему эпилептизации го-ловного мозга. Оперативное лечение направлено на удаление эпилептического очага – генератора этого процесса, но сам органический процесс в виде обра-зовавшейся системы остается и сможет генерировать развитие «дочерних» очагов. Лечение следует опти-мизировать не менее 4-5 лет отсутствия припадков. Полагаем, что у оперированных больных эти сроки могут существенно удлиняться, и АэП должны на-значаться сугубо индивидуально, т. к. были пациен-ты, у которых после операции удалось осуществлять контроль припадков, и им не требовалось поддержи-вающей дозы антиконвульсантов.

При изучении взаимосвязи динамики ээГ-показателей и возможностей социально-трудовой адаптации больных в отдаленном послеоперацион-ном периоде отмечено, что при наличии положитель-ной динамики в ээГ по результатам контрольных исследований шанс приемлемой социально-трудовой адаптации увеличивается в 25,9 раза (Rg = +0,88).

Рецидивы эпилептических припадков были рас-смотрены обстоятельно.

У 132 (28,3%) из 467 пациентов изучены рецидивы эпилептических припадков, сроки развития, динами-ка структуры и основные причины их развития. Из них мужчин было 84 (63,6%), женщин – 48 (36,4%) в возрасте от 20 до 55 лет. Рецидивы эпилептических припадков при различных формах эпилепсии пред-ставлены в табл. 2.

Таблица 2 Рецидивы эпилептических припадков (n=132)

формы многоочаговой эпилепсии

Рецидивы(число больных)

абс. %Однополушарная (n=115) 37 32,1Битемпоральная (n=116) 52 44,8Генерализованная (n=90) 43 47,8

Как видно из таблицы 2, из 115 больных с однополу-шарной формой многоочаговой эпилепсии у 37 (32,1%) наблюдались рецидивы эпилептических припадков; из 116 пациентов с битемпоральной эпилепсией они отме-чены у 52 (44,8%), а из 90 больных с генерализованной эпилепсией выявлены у 43 (47,8%). Основными при-чинами рецидивов эпилептических припадков были: недостаточный объем оперативного вмешательства; нерациональный подбор АэП и их дозировок; непере-носимость АэП; самостоятельное снижение дозы АэП; нарушение терапевтического режима, социальное и семейное неблагополучие; важно учитывать и сроки длительности заболевания, повторные черепно-мозго-вые травмы; употребление алкоголя.

При сравнительном анализе результатов хирур-гического лечения больных фармакорезистентной эпилепсией до и после внедрения диагностических ал-горитмов предоперационного обследования, включа-ющих современные нейровизуализационные методы исследования (МРт, МСКт, Пэт, ОФэКт, ПМРС и др.) и использования дифференцированных вариантов опе-ративных вмешательств, были выявлены достоверно значимые различия (р<0,001) в исходах лечения боль-ных в период с 1985 по 2001 гг. и с 2001 по 2010 гг. [22].

Полученные результаты комплексного клини-ко-электрофизиологического и нейровизуализа-ционного исследований у больных с различной внутридолевой, многодолевой локализацией и межполушарной латерализацией эпилептических очагов позволили установить, что в процессе эпи-лептогенеза формируется многоочаговая эпилеп-сия, характеризующаяся образованием различных форм организации эпилептической системы: регио-нальной и генерализованной. При однополушарной форме многоочаговой эпилепсии образуется реги-ональная эпилептическая система: из первичного эпилептического фокуса одной доли эпилептические разряды распространяются по коротким и длинным и ассоциативным путям с вовлечением в эпилепти-ческий процесс ближайших долей большого мозга и формированием вторичного эпилептического очага. При битемпоральной и генерализованной форме об-разуется генерализованная эпилептическая система, в которую включаются различные морфофункцио-нальные структуры кортикальных, подкорковых и лимбических отделов головного мозга.

Разработанный алгоритм предоперационного обследования и дифференцированная тактика хи-рургического лечения этой категории больных по-зволили получить положительные результаты в 66,7-81,7% случаев [22].

ЗаключениеВыполненная на большом клиническом материа-

ле работа позволила составить теоретическое пред-ставление о пароксизмальном мозге и периодах его эпилептизации, включающих стадии доклинического эпилептогенеза активной болезни, затем периоды ком-пенсации со стойким контролем всех видов припадков и восстановлением физиологических ме ханизмов за-

90



щиты от эпилепсии, подтвержденных клиническими, нейрофизиологическими, психологи ческими и био-химическими исследованиями. У больных, страдаю-щих сопутствующей органической эн цефалопатией, получить контроль приступов и осо бенно ремиссию эпилепсии, бывает значительно труднее, т. к. органи-ческие изменения относятся к ка тегории устойчивых патологических состояний. По полученным нами дан-ным, каждый третий больной с эпилепсией в условиях систематического наблюде ния может быть избавлен от болезни. На стадии декомпенсации болезнь может протекать по типу очаговых форм с четко очерченным эпилептическим очагом и парциальными приступами, а могут развиваться и многоочаговые формы заболе-вания. При длительном течении заболевания может развиваться устойчивое патологическое состояние с многоочаговыми формами патологического процес-


1. Бехтерева Н.П., Камбарова Д.К., Поздеев В.К. Устойчивое патологическое состоя ние при болезнях мозга. П.: Медицина, 1978; 240 с.

2. Браун т., Холенс Г. эпилепсия. Клиниче ское руководство. Пер. с англ. М.: Изд-во «БИНОМ», 2006; 288 с.

3. 3. Гасто А. терминологический словарь по эпилепсии. Часть I. Определения ВОЗ, Женева. Пер. с англ. М., 1975; 90 с.

4. Громов СА., Попов Ю.В., Федотенкова т.Н. Ремиссии эпи-лепсии. СПб.: Изд-во Психоневрологического института им. В.М. Бехтерева, 1995; 186 с.

5. Громов С.А. Контролируемая эпилепсия. Клиника, диагно-стика, лечение. - СПб.: НИц Балтика, 2004; 302 с.

6. Громов С.А. Пароксизмальный мозг: Контролируемая эпи-лепсия и проблемы вы здоровления. Материалы Конгресса с международным участием «Пароксизмальный мозг. Мультидисциплинарный подход к проблеме». СПб.: Изд-во СПб науч-иссл. психоневрологического ин-та им. В.М. Бехтерева, 2008; С. 108.

7. Громов С.А. «Пароксизмальный мозг: периоды эпилепти-зации, контроля припадков и компенсации болезненного процесса» Ж. эпилепсия и пароксизмальные состояния. М. 2012., №1. С. 18-23.

8. Крыжановский Г.Н. Детерминантные структуры в патоло-гии нервной системы: генераторные механизмы нейропато-логических синдромов. М.: 1980; 360 с.

9. Незнанов Н.Г., Громов С.А., Михайлов В.А. эпилепсия, ка-чество жизни, лечение. СПб.: Изд-во ВМА, 2005; 294 с.

10. Петленко В.П., царьгородцев Г.И. Фило софия медицины. Киев.: Здоровья, 1979; 256 с.

11. Хлуновский А.Н., Старченко А.А. Концепция болезни по-врежденного мозга. СПб.: Изд-во «Лань», 1999; 256 с.

12. Хоршев С.К. Способ диагностики доклинической стадии эпилепсии / С.К. Хоршев, С.С. Бессмельцев, Е.А. Корсакова, С.А. Громов / Заявка № 2003104250 о выдаче патента РФ на изобретение - ПРИОРИтЕт от 12.02.2003 г.

13. Хоршев С.К. Способ диагностики и прогнозирования раз-вития эпилепсии у пациентов с доклинической стадией бо-лезни / С.А. Громов, С.К. Хоршев, Е.А. Корсакова. Патент РФ на изобрете ние №2189776 от 27.09.2002 г.

са, резистентного к консервативному и хирургиче-скому способам лечения. На этой стадии было трудно решать вопрос о подборе консервативной терапии или отработке показаний к хирургическим методам воздействия. Приходится решать вопрос о глубине эпилептизации головного мозга и детерминантном эпилептическом очаге как возможном объекте хирур-гического лечения. Имея дело с эпилептической систе-мой, врач всегда должен максимально использовать возможности консервативной терапии АэП и при ее неэффективности решать вопрос о показаниях к опе-ративному лечению. Проведенное исследование по-казало, что только умелое сочетание консервативного и хирургического методов лечения в до- и послеопе-рационном периодах позволяет получить частичный или полный контроль приступов и перенести болезнь в стадию компенсации.

14. Gromov S. Classification of epilepsy remission. S. Gromov. Epilepsie - Blatter. Kily. 1997; S. 72-73.

15. Касумов, В.Р. Диагностика эпилептических очагов пе-ред операцией и во время оперативного вмешательства / т.С. Степанова, Р.Д. Касумов, В.Р. Касумов и соавт. // Поленовские чтения: Материалы юб. Всерос. науч. – практ. конф. / Под ред. В.П. Берснева. – СПб., 2006. – С. 290.

16. Степанова т.С. Хирургия фармакорезистентной эпилеп-сии и закономерности эпилептогенеза / Р.Д. Касумов, т.С. Степанова, В.Р. Касумов // Материалы IV съезд нейрохир. Рос. – М., 2006. – С. 451–452.

17. Степанова т.С Нейрофизиологические механизмы эпилеп-тогенеза и современная стратегия хирургического лечения фармакорезистентной височной эпилепсии / В.П. Берснев, т.С. Степанова, В.Р. Касумов и соавт. // Поленовские чтения: Всерос. науч.–практ. конф. – СПб., 2007. – С. 300–301.

18. Касумов, В.Р. Ближайшие и отдаленные результаты хирур-гического лечения многоочаговой эпилепсии // Бюл. Сиб. мед. – 2009. – т. 8, № 1 (2), темат. вып. – С.42–45.

19. Степанова т.С Хирургическое лечение фармакорезистент-ной височной эпилепсии в аспекте особенностей раннего и позднего эпилептогенеза / В.П. Берснев, т.С. Степанова, В.Р. Касумов и соавт. // Материалы V съезд нейрохир. Рос.– Уфа, 2009. – С. 357.

20. Stepanova T.S. Perspectives of Surgical Treatment of Drug–Resistant Epilepsies Based on Neurophysiologic Criteria of Epileptogenesis / V.R. Kasumov, T.S. Stepanova, V.P. Bersnev et al. // EANS Annual Meeting. – Groningen, Netherlands. 2010. – P. 257.

21. Kasumov, V.R. Surgery of Focal and Multifocal Temporal Epilepsy and Neurophysiology of Early and Late Epileptogenesis / V.P. Bersnev, T.S. Stepanova, V.R. Kasumov et al. // 8 th Asian & Oceanian Epilepsy Congress. – Melbourne, 2010. – P. 58.

22. Касумов, В.Р. Современные аспекты клиники, диагностики и хирургического лечения битемпоральной эпилепсии / В.Р. Касумов, Степанова т.С, В.П. Берснев, Р.Д. Касумов и соавт. // Уч. зап. СПбГМУ им. И.П. Павлова. – 2011. – т. XVIII, № 1. – С. 60–64.

23. Касумов, В. Р. Особенности клиники, диагностики и хирур-гического лечения фармакорезистентных форм эпилепсии : автореф. дисс. … д-ра мед.наук. – СПб., 2011. – 26 с.

91

Том V, № 4, 2013


10 ноября 2013 г. исполнилось 80 лет известному нейрохирургу и ученому, первому президенту и почетному члену Ассоциации нейрохирургов России, руководителю Нижегородского межобласт-ного нейрохирургического центра, главному на-учному сотруднику Нижегородского НИИтО МЗ РФ, заслуженному деятелю науки РФ, лауреату Государственной премии России, профессору А.П. Фраерману.

После 6-летней работы общим хирургом в Кировской области А.П. Фраерман прошел специ-ализацию по нейрохирургии в НИИ нейрохирур-гии им. Н.Н. Бурденко. Первыми его учителями были профессора А.А. Арендт и А.А. Артарян. В 1963 на базе городской больницы № 39 открылся Горьковский межобластной нейрохирургический центр, в котором А.П. Фраерман проделал путь от ординатора до руководителя (с 1975 г. до настояще-го времени).

А.П. Фраерман – нейрохирург широкого профи-ля, одним из первых в стране он начал применять микрохирургическую технику, операции с лазером и ультразвуком, передние доступы при на шейном и поясничном уровнях при позвоночно-спинномозго-вой патологии.

Очень быстро раскрылся талант А.П. Фраермана и как ученого, он автор новаторских исследований по сочетанной черепно-мозговой травме (канди-датская диссертация, 1970 г.) и травматическому сдавлению головного мозга (докторская диссерта-ция, 1981 г.). В итоге он стал автором 6 монографий, более 200 научных работ, 5 изобретений. В составе группы ведущих ученых России А.П. Фраерману присуждено звание Лауреата Государственной пре-мии в 1995 г. за разработку актуальных проблем че-репно-мозговой травмы.

Одно из важнейших качеств А.П. Фраермана - его уникальные организаторские способности и как руководителя научного направления клиники, кото-рое включает не только проблему нейротравмы, но и хирургии опухолей мозга и патологию позвоноч-ника и спинного мозга, и как организатора системы оказания нейрохирургической помощи в регионе. В итоге «армия» учеников А.П. Фраермана, а это 3 доктора и 22 кандидата медицинских наук, про-должает его дело, осваивает и внедряет новейшие технологии микронейрохирургии. это нашло свое отражение и в трех премиях Нижнего Новгорода (2003, 2008, 2013), полученных А.П. Фраерманом и его соратниками за вклад в медицину региона.

А.П. Фраерман продолжает активную деятель-ность и в качестве заведующего курсом нейрохи-рургии Института последипломного образования. Он один из немногих руководителей межобласт-ных центров, который строго ежегодно проводит региональные конференции нейрохирургов по оче-реди в прикрепленных областях, что также способ-ствует профессиональному росту большого числа врачей-нейрохирургов.

А.П. Фраерман продолжает активную научную и практическую деятельность, он член редакционного совета журнала «Вопросы нейрохирургии им. Н.Н. Бурденко». Под его руководством выполняются док-торская и две кандидатские диссертации.

А.П. Фраерман имеет несколько благодарностей от МЗ РФ, награжден медалями и «Орденом Почета».

Для сотрудников А.П. Фраермана он остается неиссякаемым источником творческой и жизненной энергии, истинной мудрости и человеколюбия.

александР ПеТРоВич фРаеРМан

(К 80-ЛЕтИЮСО ДНЯ РОЖДЕНИЯ)

92

Том V, № 4, 2013некролог


9 ноября 2013 года профессору Георгию Самуиловичу тиглиеву исполнилось бы 80 лет. Но уже 11 лет как его нет с нами. В юбилейные даты принято подводить какие-то итоги, делать обобщения. Я не буду касаться научного наследия Георгия Самуиловича. Прошло недостаточно времени для окончательной расстановки приоритетов, систематических цитирова-ний, ссылок и прочего. это важно, но не самое важное. Порой довольно причудливо складывается мозаика на-следия ученого – кто первый, кто второй, все путается, в истории науки тому много примеров.

Вспомним о человеческих качествах профессора. целеустремленность, воля – у Георгия Самуиловича их было в избытке. Он умел отрешиться от многого для упорного, последовательного решения поставленной за-дачи. так было с микрохирургией, микрофотографией и с приспособлениями для этих направлений деятель-ности – микроскоп, фотоаппарат. И это одно из фунда-ментальных качеств личности Георгия Самуиловича – быть созидателем как в основе, сердцевине какого-ни-будь дела, так и в прикладных, практических деталях, имеющих к нему отношение. так, Георгий Самуилович был неплохим пианистом. В студенческие годы даже подрабатывал тапером в увеселительном учреждении. Приобрести хороший инструмент он в то время не мог, поэтому вместе с отцом они сами смастерили, как он говорил, очень неплохое фортепьяно, долго им пользо-вались, но потом продали. Возможно, этот инструмент служит кому-то до сих пор. На моих глазах в маленькой кузнице в г. Дамаске Георгий Самуилович выковал и закалил ключ для настройки фортепьяно, и затем этим ключом настроил инструмент в доме нашего коллеги, сирийского нейрохирурга.

так было и с фундаментальным отношением к нейрофизиологическому мониторингу. Георгий Самуилович сознательно, целенаправленно, даже порой избыточно подчеркивал значимость для исхода лечения больного постоянного тесного взаимодействия нейрохирурга, анестезиолога и нейрофизиолога в ходе операций на открытом моз-ге. этот подход был изюминкой института. Многое из этого подхода живет до сих пор. К сожалению, с уходом Г.С. тиглиева и его верного соратника Ю.В. Дубикайтиса такой подход постепенно изменяется. Нам надо сохранить это наследие, чтобы не поте-рять частицу нашей индивидуальности.

Ещё одно качество профессора Г.С. тиглиева – умение на сознательном и бессознательном уров-нях влиять на окружающих таким образом, что люди «высвечивали» свои положительные качества. Подходящая метафора – дальний свет фар автомо-биля и катафоты. Кто ездил в ночное время по шос-сейным дорогам, тот видел, как свет автомобильных фар вдруг ярко высвечивает дорожные катафоты, отражается в окнах домов, и какой-нибудь малень-кий придорожный поселок на мгновение становит-ся ярким, заметным. Автомобиль проехал – и все погасло, исчезло в темноте. Георгий Самуилович «высветил» многих, и некоторые не погасли после его ухода. Одних и, по-видимому, большинство, горе озлобляет, замыкает, лишает радости бытия. трагичное и непоправимое в жизни Г.С. тиглиева на-всегда внесло в нее мелодию печали, но стиль жизни и общения с окружающими были основаны на до-броте, терпимости, разумной искренности. Одним из первых в нашей стране Георгий Самуилович ор-ганизовал частную нейрохирургическую клинику, которая успешно и стабильно работает до сих пор.

11 лет, прошедшие со дня смерти Г.С. тиглиева, институт, как и вся страна, прожил в сложных ус-ловиях. Не касаясь экономики, основной трудно-стью, на мой взгляд, явился определенный сдвиг в шкале ценностей, приоритетов, как в медицине, так и в человеческом существовании вообще. Многое неприемлемое среди порядочных людей стало «не-стыдным». Не стыдно быть дилетантом в своей про-фессии, не стыдно нарушать законы. Наконец, почти не стыдно воровать и называть это «зарабатыванием денег». Для людей интеллектуально развитых стало нестыдным жить вопреки формуле «Позорно, ниче-го не знача, быть притчей на устах у всех». так вот, в присутствии Георгия Самуиловича все это и многое другое, по-прежнему, было бы мучительно стыд-ным. Он мог ничего не сказать, только с укоризной взглянуть или не подать руки. Харизма его лично-сти действовала на окружающих облагораживающе.

Нам очень не хватает Вас, Георгий Самуилович, мы скучаем по Вас, с Вами было ясней и надежней. Спасибо Вам, мы помним об этом.

Редколегия

ПаМЯТиТиглиеВа

геоРгиЯ саМуилоВича

93

Том V, № 4, 2013


С 23 по 26 октября 2013 г. в Екатеринбурге состо-ялся II Российский нейрохирургический форум, по-священный проблемам нейроонкологии. Активное участие в работе форума приняли 183 ведущих спе-циалиста, занимающихся диагностикой и лечением больных опухолями центральной нервной системы – нейрохирурги, онкологи, лучевые диагносты, хи-миотерапевты, патоморфологи из Москвы, Санкт-Петербурга, Екатеринбурга, Казани, Новокузнецка, Смоленска, Саратова, Уфы, Перми, Ижевска, Н.Новгорода, Красноярска, Новосибирска, Кургана, тулы, Астрахани.

Научная программа форума была представлена пленарными и секционными заседаниями. В рамках пленарных заседаний выступили с лекциями веду-щие специалисты из Москвы, Санкт-Петербурга и Екатеринбурга. За время работы форума было за-слушано 34 лекции и более 60 секционных докладов.

Основное внимание в работе форума было уде-лено проблеме первичных злокачественных опу-холей головного мозга. По этой тематике были представлены 10 лекций (лекторы: А.Н. Коновалов, В.Е. Олюшин, Л.В. Шишкина, М.В. Рыжова, И.Н. Пронин, А.В. Смолин, Г.Л. Кобяков, т.Н. трофимова, А.Л. Кривошапкин) и 21 доклад. Рассмотрены во-просы классификации, патогенеза, диагностики злокачественных глиом и вопросы комплексной терапии больных, включая таргентную терапию. Подчеркивалось, что хирургическое лечение явля-ется основным, и его цель – установление точного морфологического диагноза, компенсация состоя-ния пациента и максимально возможное тотальное удаление опухоли без нарастания неврологической симптоматики. Качество жизни пациента является основным критерием качества проведенной опера-ции. Участники форума считают необходимым так сформулировать пункт 18 Приказа Минздрава РФ от 15 ноября 2012 г. № 931н «Порядок медицинской помощи взрослому населению по профилю нейро-хирургия»: При подозрении на нейрохирургическое заболевание онкологического генеза и наличии по-казаний к хирургическому лечению больной на-правляется в нейрохирургическое отделение, а при отсутствии показаний к хирургическому лечению больного направляют в онкологический диспансер для определения последующей тактики лечения. Проведение специализированного онкологического лечения (Хт, Лт) осуществляется в медицинских учреждениях, оказывающих помощь по профилю «онкология» или в нейрохирургических отделени-ях при наличии сертифицированных специалистов

и соответствующей лицензии. Отмечалась необхо-димость тесной кооперации нейрохирургов и он-кологов в лечении данных пациентов и проведении кооперативных, многоцентровых, рандомизирован-ных исследований.

По проблеме «Метастатические опухоли голов-ного мозга» было представлено 6 лекций (лекторы: А.Ю. Улитин, С.В. Иллялов, Е.А. Кобякова, А.Х. Бекяшев, Д.Р. Насхлеташвили, А.В. Смолин) и 8 докладов. Рассматривались вопросы эпидемиоло-гии, диагностики и комплексного лечения, включая хирургическое, лучевое и химиотерапевтическое лечение. Обращалось внимание на необходимость проведения эпидемиологических исследований, по-скольку в РФ практически отсутствуют данные о частоте метастатических опухолей головного мозга.

По проблеме «Первичные и метастатические опухоли позвоночника» заслушаны 2 лекции (лек-торы: А.О. Гуща, В.И. Манащук) и 6 докладов. Обращалось внимание на необходимость разработ-ки стандартов лечения данных пациентов.

По проблеме «Онкология в педиатрической ней-рохирургии» были представлены 8 лекций (лекторы: С.К. Горелышев, Ю.В. Кушель, В.А. Хачатрян Б.В. Холодов, О.Г. Желудкова, И.С. Долгополов, Ю.Ю. трунин, А.э. цориев) и 11 докладов. Достигнуты значительные успехи в комплексном лечении ме-дуллобластом у детей. В завершенном десятилетнем кооперативном, рандомизированном, мультицен-тровом исследовании 220 детей старше 3 лет с ме-дуллобластомой 10-летняя выживаемость составила 75% (О.Г. Желудкова с соавт.).

По проблеме «Хирургия опухолей головного и спинного мозга» были заслушаны 8 лекций (лек-торы: Д.А. Гольбин, В.Ю. Кушель, С.Б. Яковлев, В.Ю. Черебилло, Н.Е. Иванова, П.Г. Руденко, Б.Ю. Пашаев) и 20 докладов. Привлекает внимание рас-ширение возможностей хирургии внемозговых опухолей по мере совершенствования новых техни-ческих средств и разработки новых рациональных доступов, а также значительные достижения эндо-скопической транссфеноидальной хирургии осно-вания черепа. так, при 2614 операциях удаления опухолей хиазмально-селлярной области леталь-ность составила всего 0,23% при частоте рецидивов 9-11% (В.Ю. Черебилло).

В рамках форума были проведены дискус-сии – «Круглый стол» по следующим пробле-мам: «Вопросы комплексного лечения первичных опухолей цНС (председатели: А.Н. Коновалов, А.Л. Кривошапкин, В.Е. Олюшин, В.П. Сакович),

оТчеТ о ПРоВедении ii Российского нейРохиРуРгического фоРуМа

«нейРоонкологиЯ»

94

Том V, № 4, 2013


«Организация лечения больных с метастазами рака в головной мозг и позвоночник» (председатели: А.О. Гуща, А.Ю. Улитин, Г.Л. Кобяков), «Лечение первичных герминогенных опухолей цНС» (пред-седатели: С.К. Горелышев, О.Г. Желудкова, В.А. Хачатрян), а также доктором O’Neill (Норвегия) проведен сателлитный симпозиум «Особенности УЗИ-навигации внутримозговых объемных образований».

В период проведения форума была развернута выставка 12 ведущих компаний – производителей и поставщиков медицинского оборудования и лекар-ственных препаратов.

Резюмируя результаты работы, участники фору-ма считают необходимыми проведение дальнейших

рандомизированных, кооперативных, мультицентро-вых исследований в нейроонкологии, организацию морфологической референс-лаборатории и референс диагностического центра для их проведения, созда-ние Государственного регистра больных опухолями цНС в РФ. Представляется необходимым создание общей базы больных детского возраста с опухолями центральной нервной системы, получающих лечение в Федеральных центрах с целью координации науч-ных исследований и лечения больных. Участники форума считают необходимым предложить благо-творительным организациям России принять уча-стие в финансировании лечения детей, страдающих опухолями головного и спинного мозга.

проф. Олюшин В.Е.,проф. Сакович В.П.

95

Том V, № 4, 2013


Редакция Российского нейрохирургического журнала им. профессора А.Л. Поленова предъявляет к авторам требования, соответствующие междуна-родным правилам построения публикаций:

1. Российский нейрохирургический жур-нал публикует материалы по всем направлениям нейрохирургии и смежных областей, отражающие их фундаментальные основы и прикладные кли-нические аспекты. Публикации могут быть пред-ставлены в форме научно-методических статей, обзоров литературы, оригинальных исследований, дискуссионных статей, кратких сообщений, рецен-зий, кратких отчетов о конгрессах, конференциях, съездах и симпозиумах. Все материалы, поступа-ющие в редакцию, рецензируются и при необходи-мости редактируются. Статьи, оформленные не в соответствии с указанными правилами, возвраща-ются авторам без рассмотрения.

2. Статья должна быть прислана в одном рас-печатанном экземпляре и в электронном варианте на электронном носителе, и должна сопровождаться официальным направлением от учреждения, в кото-ром выполнена работа, и иметь визу руководителя на первом экземпляре рукописи.

3. Статьи, ранее опубликованные или на-правленные в другой журнал, не принимаются. В исключительных случаях воспроизведение опубли-кованных материалов возможно только с разреше-ния соответствующего издания.

4. Направляемый для публикации материал должен соответствовать следующим требованиям:

4.1. Статья должна быть напечатана в редак-торе word, шрифтом Times New Roman, 14 кеглем на одной стороне листа формата А4, с полуторными интервалами, со стандартными полями, с нумера-цией страниц (сверху в центре, первая страница без номера).

4.2. Объем (включая иллюстративный мате-риал) оригинальной статьи не должен превышать 15 страниц машинописного текста, обзорных статей и лекций – до 20 страниц, кратких сообщений – до 5 страниц, отчетов и рецензий – до 4 страниц.

4.3. В начале первой страницы указываются фамилия и инициалы авторов, название статьи (на русском и английском языках), наименование уч-реждения, где выполнена работа, телефонный но-мер и электронный адрес автора, ответственного за связь с редакцией.

4.4. Первая страница должна содержать струк-турированное авторское резюме на русском и ан-глийском языках (объемом не менее 600 печатных знаков). В резюме должны быть изложены актуаль-ные цели исследования, основные методы, основные результаты и основные выводы. В нем должны быть выделены новые и важные аспекты исследования или наблюдений. Резюме не должно по содержа-нию повторять название статьи и быть насыщено общими словами. Следует также обратить внимание на качество перевода резюме на английский язык. Далее должны быть приведены ключевые слова на русском и английском языках.

4.5. Если в статье имеется описание наблюде-ний на человеке, не используйте фамилии, инициалы больных или номера историй, особенно на рисунках или фотографиях. При изложении экспериментов на животных укажите, соответствовал ли содержание использование лабораторных животных правилам, принятым в учреждении, рекомендациям нацио-нального совета по исследованиям, национальным законам.

4.6. Иллюстрации должны быть четкие, кон-трастные. цифровые версии иллюстраций должны быть сохранены в отдельных файлах в формате Tiff, с разрешением не менее 300 dpi и последовательно пронумерованы. Подрисуночные подписи должны быть размещены в основном тексте. Перед каждым рисунком, диаграммой или таблицей в тексте обя-зательно должна быть ссылка. Диаграммы должны быть представлены в исходных файлах.

4.7. Библиографические ссылки в тексте долж-ны даваться цифрами в квадратных скобках номе-рами (арабские цифры) в соответствии со списком в конце статьи. Нумеруйте ссылки последовательно, в порядке их первого упоминания в тексте.

4.8. Библиографический список оформляется в соответствии с ГОСт 7.80-2000 «Библиографическая запись. Заголовок», ГОСт 7.82-2001 «Библиографическая запись. Библиографическое описание электронных ресурсов», ГОСт 7.1.-2003 “Библиографическая запись. Библиографическое описание».

ПРИМЕРы БИБЛИОГРАФИЧЕСКОГО ОПИСАНИЯ ДОКУМЕНтОВ

книга одного автора Перепеч, Н.Б. Рациональная комбинированная

терапия стабильной стенокардии / Н.Б. Перепеч. – СПб., 2003. – 25 с.

РОССИйСКИй НЕйРОХИРУРГИЧЕСКИй ЖУРНАЛ ИМ. ПРОФЕССОРА А.Л. ПОЛЕНОВА

ПРаВила длЯ аВТоРоВ

96

Том V, № 4, 2013Правила для авТоров


книга двух или трех авторовАронов, Д.М. Функциональные пробы в кардио-

логии / Д.М. Аронов, В.И. Лупанов. – М.: МЕДпресс-информ, 2002. – 295 с.

Блейхер, В.М. Клиническая патопсихология / В. М. Блейхер, И. В. Крук, С. Н. Боков.– 2-е изд., испр. и доп. - М.: Изд-во НПО МОДэК, 2006. – 623 с.

ОПИСАНИЕ КНИГ ПОД ЗАГЛАВИЕМ

книга четырех авторовКраткий справочник по клиническим лаборатор-

ным исследованиям / В.В.Медведев, Ю.З. Волчек, С.Б.Шустов и соавт.- СПб .: Гиппократ, 2000 .- 96 с.

книга пяти и более авторовДеформация лицевого черепа / А.П. Аржанцев,

В.М. Безруков, Д.В. Богатырьков и др.; под ред. В.М. Безрукова, Н.А. Рабухиной. – М. : Мед. информ. агентство, 2005. – 305 с.

статьи из журналов и газетБыков, И.Ю. Концепция подготовки врачебного

состава и кадровой политики медицинской службы Вооруженных Сил Российской Федерации / И.Ю. Быков, В.В. Шаппо, М.В. Данилов // Воен.-мед. журн. – 2006. – т. 327, № 8. – 4-14.

Фомин, Н.Ф. Выдающийся ученый, педагог, воспитатель / Н.Ф. Фомин, Ф.А. Иванькович, Е.И. Веселов // Воен. врач. – 1996. – 20 декабря.

статья из продолжающегося изданияЛинденбратен, А.Л. Опыт использования про-

цессуального подхода к оценке качества медицин-ской помощи / А.Л. Линденбратен // Бюл. НИИ соц. гиг., эконом. и управ. здравоохр. – 1993. – Вып. 1. – С. 36-45.

из сборникаМихайленко, А.А. Хламидийные инфекции: ге-

матоэнцефалический и гистогематический барьеры / А.А. Михайленко, Л.С. Онищенко // Актуальные вопросы клиники, диагностики и лечения: Докл. науч. конф. – СПб.: ВМедА, 1999. – С. 284.

глава или раздел книгиЗайчик, А.Ш. Основы общей патофизиологии /

А.Ш. Зайчик, Л.П. Чурилов // Основы общей патоло-гии: Учеб пособие для студентов медвузов. – СПб.: эЛБИ, 1999. – Ч. 1, гл. 2. – С. 124-169.

автореферат диссертацииАлексеева, Н.С. Клинико – функциональная

оценка динамической коронарной обструкции в вы-боре тактики лечения при стенокардии: Автореф. дис. … канд. мед. наук / Н.С. Алексеева. – СПб., 1992. – 20 с.

Патентные документыПат. 2187888 Российская Федерация, МПК7 Н 04

В 1/38, Н 04 J 13/00. Приемопередающее устройст-во / Чугаева В. И. ; заявитель и патентообладатель Воронеж. науч.-исслед. ин-т связи. - №2000131736/09; заявл. 18.12.00 ; опубл. 20.08.02, Бюл. №23 (II ч.). - 3 с.

Упомянутые в статьях фамилии и иностранных авторов должны быть приведены в оригинальной транскрипции с инициалами.

Sipe, J.C. Cladribine in the treatment of the chronic progressive multiple sclerosis / J.C. Sipe, J.S. Romine J.S., J.A. Koziol et al. // Lancet. – 1994. – Vol. 344. – P. 9-13.

за правильность приведенных в литератур-ных списках данных ответственность несут авторы.

4.9. В случае возвращения статьи авторам для переработки и исправления согласно отзыву рецен-зента статья должна быть возвращена в течение 15 дней по электронной почте и в течение месяца в виде перепечатанного в 2-х экземплярах (с приложением первоначального) и электронного доработанного ва-рианта и ответа авторов. статьи, поступившие с доработки позднее указанных сроков, рассматри-ваются как вновь поступившие.

Публикация статей в Российском нейрохирурги-ческом журнале является бесплатной для авторов и учреждений, где они работают.

Материалы следует направлять в адрес редакции:

ФГУ «РНХИ им. проф. А.Л. Поленова», 191014, Санкт-Петербург, ул. Маяковского, д. 12

тел.\факс: (812) 273-85-52, 273-81-34

Электронные версии направлять по электрон-ной почте:

e-mail: [email protected], контактное лицо – Иванов Алексей. e-mail: [email protected] контактное лицо – Адамчук татьяна.

Редакция осуществляет переписку с авторами по электронной почте.

ВниМанию аВТоРоВ.статьи с некачественными резюме, а также

статьи без английского перевода необходимой ин-формации ПРиниМаТьсЯ не будуТ.

НАУЧНО-ПРАКтИЧЕСКИй Российский нейРохиРуРгический жуРнал им. профессора А.Л. Поленова

ПодПисной лисТРазборчиво заполненную форму и копию оплаченной квитанции отправьте в редакцию по факсу (812) 380-3155 или по e-mail: [email protected] (тема: журнал им. А.Л. Поленова).

Оплату можно произвести в ближайшем пункте приема платежей по месту жительства или в редакции журнала

Ф.И.О. .............................................................................................................................................................................. .......................................................................................................................................................................................... ...........................................................................................................................................................................................Место работы: .................................................................................................................................................................Должность: ......................................................................................................................................................................Адрес для отправки журнала: □ домашний □ служебный Индекс:… … … … … … Город, страна: ......................................................................................................................Улица: дом корпус кв. ...................................................................................................................................................Код тел. Факс .................................................................................................................................................................. Е-mail: ..............................................................................................................................................................................

Подписка на журнал:□ на 2014 год (журналы № 1, 2, 3, 4) – 800 рублей Без почтовых расходов□ на 2014 год (журналы № 1, 2, 3, 4) – 1000 рублей С учетом отправки журнала по России□ на 2014 год (журналы № 1, 2, 3, 4) – 2000 рублей С учетом отправки журнала для стран СНГ

Дата «_______» ____________________20___ г. Подпись

АДРЕС РЕДАКцИИ И ИЗДАтЕЛьСтВА:Редакция: ФГУ «РНХИ им. Поленова», 191014, Санкт-Петербург, ул. Маяковского, д. 12

тел./факс: (812) 272-98-79, e-mail: [email protected]Издательство: «Человек и его здоровье», 191025, Санкт-Петербург, Пироговская наб. 5/2, эт. В, оф. 20 Б

тел./факс: (812) 380-31-56, 542-22-25, e-mail: [email protected], www.congress-ph.ruтехнический редактор: Адамчук т.А.

Верстка: Куделин С.А.

Подписано в печать 11.09.2013Формат 60Х90 1/8, бумага мелованная, печать офсетная, усл. печ. л. 7, тираж 500 экз.

ОтПЕЧАтАНО: типография ООО «Светлица»

196158, Санкт-Петербург, Московское шоссе, д. 25

РоссийскийнейРохиРуРгический

жуРналимени профессора а.л. Поленова

ISSN 2071-2693

Том V, № 4, 2013

Health & Medicine

Russian Neurosurgical Journal; Vol 5, No 4