Russian Neurosurgical Journal; Vol 4, No 2

Том IV, № 2, 2012

РоссийскийнейРохиРуРгический

жуРналимени профессора а.л. Поленова

Журнал включен в Перечень ведущих рецензируемых научных журналов и изданий, в которых должны быть опубликованы основные научные результаты диссертаций

на соискание ученой степени доктора и кандидата наук

Санкт-Петербург2012

RussIan neuRosuRgIcal JouRnal named after professor a.l. Polenov

Российский нейрохирургический институт им. проф. А.Л. ПоленоваАссоциация нейрохирургов России

Санкт-Петербургская Ассоциация нейрохирургов им. проф. И.С. Бабчина Межрегиональная общественная организация «Человек и его здоровье»

Научно-практический ежеквартальный журнал. Основан в Санкт-Петербурге в 2008 году.

Журнал зарегистрирован Федеральной службой по надзору в сфере связи и массовых коммуникаций.Свидетельство о регистрации средства массовой информации ПИ № ФС77-33206 от 22 сентября 2008 г.

Главный редактор – Берснев В.П.Заместители главного редактора: Иванова Н.Е., Кондаков Е.Н.Ответственный секретарь – Иванов А.Ю.

Давыдов Е.А. Касумов Р.Д. Кокин Г.С. Кондратьев А.Н.

Мацко Д.Е. Олюшин В.Е. Панунцев В.С. Свистов Д.В.

МЕЖДуНАРОДНый РЕДАКцИОННый СОВЕт

Балязин В.А. (Ростов-на-Дону) Буров С.А. (Москва) Гайдар Б.В. Гармашов Ю.А. Гринев И.П. (Красноярск)Громов С.А. Гуща А.О. (Москва) Данилов В.И. (Казань)Дралюк М.Г. (Красноярск) Древаль О.Н. (Москва) Зозуля Ю.А. (украина)Иова А.С. Кривошапкин А.Л. (Новосибирск)

Колесов В.Н. (Саратов) Лихтерман Л.Б. (Москва) Луцик А.А. (Новокузнецк) Медведев Ю.А. Метелкина Л.П. (Москва) Можаев С.В. Музлаев Г.Г. (Краснодар) Одинак М.М. Островский А.В. Парфенов В.Е. Петриков С.С. (Москва) Петрищев Н.Н. Саввина И.А.

улитин А.Ю.Хачатрян В.А. Шулев Ю.А. Яковенко И.В.

Сафин Ш.М. (уфа) Сакович В.П. (Екатеринбург) Ступак В.В. (Новосибирск) Суфианов А.А. (Иркутск) трофимова т.Н.Фраерман А.П. (Н.Новгород) Хилько В.А. Черекаев В.А. (Москва)Щербук Ю.А.Takeshi KawaseKintomo TakakuraTomokatsu Hori

РЕДАКцИОННАЯ КОЛЛЕГИЯ

© ФГу «РНХИ им. Поленова», составление, 2012© Издательство «Человек и его здоровье», оформление, 2012© Коллектив авторов, 2012

ISSN 2071-2693

3

Том IV, № 2, 2012

Российский нейРохиРуРгический жуРнал имени профессора а.л. Поленова

content

oRIgInal PaPeRs

TACTICS OF SURGICAL APPROACH TO PATIENTS WITH MULTILEVEL COMPOUND INJURIES OF THE CERVICAL PART OF THE SPINE Bajanov S.P., Ostrovskiy V.V., Ulyanov V.Ju., Norkin I.A., Guljaev D.A. .........................................................................................5

SURGICAL TREATMENT OF PATIENTS WITH TRAUMATIC INTRACRANIAL HEMATOMAS USING MODIFIED CROWN CUTTERKoksharev I.V. ................................................................................... 13

THE PRACTICAL ASPECTS OF USE OF COMBINED PET/MSCT IN A STEREOTACTIC NEUROONCOLOGyNizkovolos V.B., Kholyavin A.I., Gurchin A.F., Skvortsova T.yu. ........................................................ 16

TyPES ОF SURGICAL INTERVENTIONS FOR REMOVAL ОF PERIPHERAL NERVE TUMORS ОF ExTREMITIESOrlov A.y., Kokin G.S. ......................................................................22

CORRECTION OF HEMOREOLOGICAL DISORDERS IN PATIENTS WITH PATHOLOGICAL TORTUOSITy OF THE MAGISTRAL ARTERIES OF HEADTuarsheva S.M., Klocheva E.G., Goldobin V.V., Vavilova T.V., Sirotkina O.V., Laskovets A.B. .........................................................28

THE ORGANIZATION OF THE ADVISORy HELP AT NEUROTRAUMA IN REGIONS WITH VARIOUS POPULATION DENSITy Shchedrenok V.V., Anikeev N.V., Simonova I.A., Moguchaya O.V. ....................................................... 33

VALIDATION OF FIVE – COMPONENT VISUAL ANALOGUE PAIN SCALE IN PATIENTS UNDERWENT LUMBAR MICRODISCECTOMyBikmulln V.N., Klicenko O.A., Shulev yu.., Sherban A.E. ...................................................................................... 37

PRactIceBASAL MENINGOCELE LOCALIZED IN THE PTERyGOPALATINE, INFRATEMPORAL FOSSES AND SPHENOID SINUS: CASE REPORT AND LITERATURE REVIEWGulyaev D.A., Belov I.U., Chebotarev S.ya., Gorban V.V., Primak N.A. .................................................................44

THE CLINICAL CASE OF MULTIPLE LESION THE LUMBAR SPINE By HEMANGIOMASDreval O.N., Rynkov I.P., Kasparova K.A. ......................................48

neuRoanesthesIology and neuRoResuscItatIon

SyNDROME OF POSTERIOR REVERSIBLE ENCEPHALOPATHy CAUSED By ECLAMPSIA (A CASE)Savvina I.A., Trofimova T.N., Kucheryavenko A.N., Gavrilova M.L., Meschaninova S.G. ................................................52

содеРжание

оРигинальные сТаТьи

тАКтИКА ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНыХ С МНОГОуРОВНЕВыМИ ОСЛОЖНЕННыМИ ПОВРЕЖДЕНИЯМИ ШЕйНОГО ОтДЕЛА ПОЗВОНОЧНИКА Бажанов С.П., Островский В.В., ульянов В.Ю., Норкин И.А., Гуляев Д.А. ................................................................5

ОПЕРАтИВНОЕ ЛЕЧЕНИЕ БОЛЬНыХ С тРАВМАтИЧЕСКИМИ ВНутРИЧЕРЕПНыМИ ГЕМАтОМАМИ С ИСПОЛЬЗОВАНИЕМ МОДИФИцИРОВАННыХ КОРОНЧАтыХ ФРЕЗКокшарев И.В. .................................................................................. 13

ПРАКтИЧЕСКИЕ АСПЕКты ИСПОЛЬЗОВАНИЯ СОВМЕЩЕННОй МСКт-ПЭт В СтЕРЕОтАКСИЧЕСКОй НЕйРООНКОЛОГИИНизковолос В.Б., Холявин А.И., Гурчин А.Ф., Скворцова т.Ю. ........................................................ 16

ВИДы ОПЕРАтИВНыХ ВМЕШАтЕЛЬСтВ ПРИ уДАЛЕНИИ ОПуХОЛЕй ПЕРИФЕРИЧЕСКИХ НЕРВОВ КОНЕЧНОСтЕйОрлов А.Ю., Кокин Г.С. ..................................................................22

КОРЕКцИЯ ГЕМОРЕОЛОГИЧЕСКИХ НАРуШЕНИй у ПАцИЕНтОВ С ПАтОЛОГИЧЕСКОй ИЗВИтОСтЬЮ МАГИСтРАЛЬНыХ АРтЕРИй ГОЛОВы туаршева С.М., Клочева Е.Г., Голдобин В.В., Вавилова т.В., Сироткина О.В., Ласковец А.Б. .....................................................28

ОРГАНИЗАцИЯ КОНСуЛЬтАтИВНОй ПОМОЩИ ПРИ НЕйРОтРАВМЕ В РЕГИОНАХ С РАЗЛИЧНОй ПЛОтНОСтЬЮ НАСЕЛЕНИЯЩедренок В.В., Аникеев Н.В., Симонова И.А., Могучая О.В. ........................................................ 33

ОцЕНКА ДОСтОВЕРНОСтИ И НАДЕЖНОСтИ ПЯтИСОСтАВНОй ВИЗуАЛЬНО - АНАЛОГОВОй ШКАЛы ОцЕНКИ БОЛИ у ПАцИЕНтОВ ПОСЛЕ ПОЯСНИЧНОй МИКРОДИСКЭКтОМИИБикмуллин В.Н., Клиценко О.А., Шулёв Ю.А., Щербань А.Е. ................................................................................... 37

из ПРакТики

БАЗАЛЬНОЕ МЕНИНГОцЕЛЕ С ЛОКАЛИЗАцИЕй В КРыЛОВИДНО-НЕБНОй, ПОДВИСОЧНОй ЯМКАХ И КЛИНОВИДНОй ПАЗуХЕ: СЛуЧАй ИЗ ПРАКтИКИ И ОБЗОР ЛИтЕРАтуРыГуляев Д.А., Белов И.Ю., Чеботарев С.Я., Горбань В.В., Примак Н.А. .....................................................................................44

КЛИНИЧЕСКИй СЛуЧАй МНОЖЕСтВЕННОГО ПОРАЖЕНИЯ ПОЯСНИЧНОГО ОтДЕЛА ПОЗВОНОЧНИКА ГЕМАНГИОМАМИДреваль О.Н., Рынков И.П., Каспарова К.А. ...............................48

нейРоанасТезиология и нейРоРеанимаТология

СИНДРОМ ЗАДНЕй ОБРАтИМОй ЭНцЕФАЛОПАтИИ, ВыЗВАННый ЭКЛАМПСИЕй ( СЛуЧАй ИЗ ПРАКтИКИ)Саввина И.А., трофимова т.Н., Кучерявенко А.Н., Гаврилова М.Л., Мещанинова С.Г. ................................................52

4

Том IV, № 2, 2012содеРжание


лиТеРаТуРный оБзоР

ПАРАСАГИттАЛЬНыЕ МЕНИНГИОМы С ПОЛНОй ИНВАЗИЕй ВЕРХНЕГО САГИттАЛЬНОГО СИНуСА. ПОИСК РАцИОНАЛЬНОй тАКтИКИ ХИРуРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯПечиборщ Д.А., Олюшин В.Е., Чиркин В.Ю. ...............................56

оТчеТ

ОтЧЕт О ПРОВЕДЕНИИ xI ВСЕРОССИйСКОй НАуЧНО-ПРАКтИЧЕСКОй КОНФЕРЕНцИИ НЕйРОХИРуРГОВ «ПОЛЕНОВСКИЕ ЧтЕНИЯ» .....................62

некРолог

МАХМуДОВ уВАИС БАГАВДИНОВИЧ ..................................64

ПОДПИСНОй ЛИСт ......................................................................65

ПРАВИЛА ДЛЯ АВтОРОВ ...........................................................66

ReVIewPARASAGITTAL MENINGIOMAS WITH COMPLETE INVASION OF THE SUPERIOR SAGITTAL SINUS. SEARCH OF THE RATIONAL SURGICAL STRATEGyPechiborsch D.A., Olyushin V.E., Chirkin V.y. ...............................56

5

Том IV, № 2, 2012Бажанов с.П. с соавт.


ТакТика лечения Больных с многоуРоВнеВыми осложненными ПоВРеждениями

Шейного оТдела ПозВоночника Бажанов с.П.1, островский В.В.1, ульянов В.Ю.1, норкин и.а.1 гуляев д.а. 2

1ФГБу «САРНИИтО» Минздравсоцразвития РФ, г. Саратов 2ФГБу «РНХИ им. проф. А.Л. Поленова» Минздравсоцразвития РФ, г. Санкт-Петербург

tactIcs oF suRgIcal aPPRoach to PatIents wIth MultIleVel coMPound InJuRIes oF the ceRVIcal PaRt oF the sPIne

Bajanov s.P. 1, ostrovskiy V.V. 1, ulyanov V.Ju. 1, norkin I.a. 1, guljaev d.a. 2

1 Federal Government-Financed Institution “Saratov Research Institute of Traumatology and Orthopaedics” of Ministry of Public Health and Social Development of the Russian Federation, Saratov

2 Federal Government-Financed Institution «Russian Prof. A.L.Polenov’s Research Neurosurgical Institute» of Ministry of Public Health and Social Development of the Russian Federation, Saint Petersburg

Цель исследоВания: улучшение результатов комплексного лечения больных с многоуровневой ослож-ненной нестабильной травмой шейного отдела позвоночника и спинного мозга.

маТеРиалы и меТоды: анализируются результаты хирургического лечения 19 больных с многоуровне-вой осложненной нестабильной травмой шейного отдела позвоночника. Показано, что всем пациентам проведено комплексное клинико-интраскопическое обследование, оперативное вмешательство, направленное на адекват-ную многоуровневую декомпрессию нервно-сосудистых образований позвоночного канала и надежную стабили-зацию позвоночно-двигательных сегментов полисегментарными металлоимплантами.

РезульТаТы и их оБсуждение: на основании трех клинических наблюдений продемонстрирована дифференцированная тактика лечения больных с многоуровневой нестабильной осложненной травмой шейного отдела позвоночника.

ВыВоды: лечение больных данной категории является мультидисциплинарной проблемой и должно осу-ществляться в специализированных нейрохирургических стационарах. Выбор хирургической тактики персона-лизирован и зависит уровня и характера повреждения. наряду с адекватной многоуровневой декомпрессией и надежной полисегментарной фиксацией предпочтение следует отдать сегменто-сберегающим технологиям.

клЮчеВые слоВа: травма, шейный отдел позвоночника, нестабильность, вентральный спондилодез

ReseaRch oBJectIVe: improvement of the results of complex treatment of patients with a multilevel compound unstable trauma of the cervical part of the spine and spinal cord.

MateRIals and Methods: results of the surgical treatment of 19 patients with a multilevel compound unstable trauma of the cervical part of the spine are analyzed. It is displayed, that all the patients underwent complex physical intrascopic examination, surgical intervention directed to adequate multilevel decompression of neurovascular formations of the spinal canal and reliable stabilization of vertebro-locomotive segments by polysegmental metal implants.

Results and theIR dIscussIon: on the basis of the three clinical examinations differentiated therapeutic approach to patients with a multilevel unstable compound trauma of the cervical part of the spine is demonstrated.

conclusIons: treatment of patients of the given category is a multidisciplinary problem and should be carried out in specialized neurosurgical hospitals. the choice of the surgical approach is personalized and depends on the level and type of the injury. along with the adequate multilevel decompression and reliable polysegmental fixation the preference should be given to technologies protecting the segments.

Key woRds: a trauma, a cervical part of the spine, instability, ventral spine fusion

6

Том IV, № 2, 2012оРигинальные сТаТьи


Закрытые повреждения шейного отдела позво-ночника (ШОП) и спинного мозга составляют 10-19% от всех травм позвоночника [13]. По другим наблюдениям - 60-80% (травма СЗ-С7 позвонков - 75% и С1-С2 - 25%) [15]. По данным J. Drovac и со-авт. (1998) в Швейцарии частота травмы ШОП - 1 на 1000 населения в течение года [18]. По мнению В.П. Орлова и соавт. (2004), травма ШОП составляет 38% [8]. Чаще встречаются переломы одного позвон-ка - 67%, реже 2-х — 30%, 3-х и более - 3% [4]. С.т. Ветрилэ и соавт. (2004) выявили множественные пе-реломы у 22 (37%) пациентов: у 15 - тел позвонков, у 7 - дуг и отростков [3]. А.К. Дулаев и соавт. (2004) обнаружили множественные переломы у 14% [6]. JI.A. Кедров и соавт. (2004) встретили повреждение 2-х позвонков у 55%, 3-х и более у 5% больных [7]. Летальность при травме ШОП составляет от 15 до 50% и зависит от уровня и характера повреждения [1,10,16,23,24].

На наш взгляд, следует разграничивать понятие множественных и многоуровневых повреждений, учитывая анатомо-биомеханические особенности ШОП. Понятие множественных повреждений (по-ражений) включает в себя вовлечение в патологи-ческий процесс двух и более смежных позвонков и/или дисков в пределах верхнешейного (С0-С3) либо нижнешейного (С4-С7) отделов позвоночника. Многоуровневый характер травмы возникает при одновременном (сочетанном) супра- субаксиальном повреждении. Множественные и многоуровневые повреждения позвонков выявляются у 14-60% по-страдавших [3,4,6,7]. Средний возраст пострадав-ших - 27-34 года [2,10,16].

Диагностика многоуровневых повреждений шейного отдела позвоночника на современном этапе не представляет особых трудностей, однако, несмо-тря на обилие инструментальных методов исследо-вания, неврологический осмотр остается надежным и быстрым способом оценки функций спинного мозга [14]. Для полной характеристики неврологи-ческого статуса определяется наиболее каудальный уровень с неизмененной чувствительностью и силой мышц не менее 3 баллов: уровень двигательных рас-стройств (наиболее каудальный сегмент спинного мозга силой мышц не менее 3 баллов при условии, что мышцы вышерасположенного сегмента име-ют силу 5 баллов); уровень чувствительных рас-стройств (наиболее каудальный сегмент спинного мозга с нормальной чувствительной функцией), зона частичного поражения или «зона травмы» (дермато-мы и миотомы каудальнее неврологического уровня, имеющие частичную иннервацию). При множе-ственной травме ШОП осложненный характер по-вреждений выявлен у 90% пациентов. При этом по данным многих авторов, у ряда больных первично-сосудистый характер развития шейной миелопатии или расположение травматического очага ушиба выше или ниже уровня перелома определяли несо-

впадение уровня неврологического дефицита с рас-положением факторов компрессии [5,8,12,23,24].

Основной в диагностике травмы ШОП и опре-делении степени нестабильности являются данные интраскопических методов исследования. При этом выполнение стандартных рентгенограмм входит в обязательный алгоритм предоперационного обсле-дования. Методы расчета величины деформации позвоночника во фронтальной плоскости основа-ны на определении величины деформации между нейтральными позвонками по методу Кобба и Фергюссона [11]. Для определения величины дефор-мации позвоночника в сагиттальной плоскости наи-более часто используют кифотический угол Кобба, который рассчитывается аналогично сколиотиче-скому [11].

Широко распространенной для определения стабильности при повреждениях ШОП является концепция F. Denis (1983) [17]. Он обосновал ее для травм на грудопоясничном уровне, но затем она стала применяться и для повреждений шейных по-звонков. Автор условно разделил позвоночник на 3 столба. Любое повреждение, вовлекающее 2 стол-ба или средний столб, считается нестабильным. Критериями оценки в системе, предложенной A.A. White и соавт. (1976), являются: разрушение перед-него и заднего элементов позвонка, сагиттальное смещение и угловая деформация на обычных и функциональных спондилограммах, степень су-жения позвоночного канала [25]. К числу широко применяемых критериев нестабильности относят потерю контакта между суставными поверхностя-ми на 50% и более, а также расширение расстояния между остистыми отростками [22,25].

Компьютерная томография наиболее инфор-мативна для оценки костной структуры задних отделов тел, дуг и отростков. В сочетании с Кт-миелографией этот метод диагностики использует-ся для оценки проходимости ликворных путей, и, ориентировочно, спинного мозга в зоне интереса [11]. МРт информативна для визуализации спинно-го мозга, дисков. R.A. Green и соавт. (2004) проводи-ли МРт всех отделов позвоночника при выявлении острой травмы одного из них у 127 больных [19]. Повреждение позвонков на других уровнях выявле-но у 77% больных.

Выбор тактики хирургического лечения при многоуровневых повреждениях шейного отдела по-звоночника зависит от точной диагностики компре-мирующего субстрата и топографо-анатомических взаимоотношений в области патологического воз-действия на спинномозговые корешки и сопрово-ждающие сосуды. Высокая подвижность шейных позвонков определяют высокую частоту развития многоуровневых повреждений. Помимо этого не-большие резервные пространства в позвоночном канале, возможность компрессии позвоночных ар-терий (ПА), богатая комбинация компремирующих факторов (костные фрагменты тел и дужек позвон-

7



ков, разрушенные связки, развитие травмы на фоне существующей дегенеративно-дистрофической патологии остеофиты, унковертебральные разрас-тания, грыжи межпозвонковых дисков) - опреде-ляют сложность выбора хирургической тактики лечения [5] и, в совокупности с высокой распро-страненностью данной патологии, обуславливают актуальность выбранной темы. Продолжаются спо-ры относительно хирургических подходов, объема оперативных вмешательств при множественных и многоуровневых ШОП. Это, по- видимому, обуслов-лено отсутствием четких представлений о локали-зации и направлении внедрения компремирующих субстратов, их воздействии на спинной мозг и нерв-но-сосудистые образования позвоночного канала на нескольких уровнях. также дискутируется вопрос о необходимости создания надежного переднего спондилодеза при помощи современных средств фиксации и необходимости дополнительного задне-го спондилодеза для предотвращения нестабильно-сти позвоночника при множественном поражении на шейном уровне [1,12,24]. Большинство авторов склоняются к необходимости применения комби-нированной передней шейной стабилизации при операциях по поводу компрессионных поражений на шейном уровне [9,20,21]. Применение микрохи-рургической техники, использование современного инструментария и аппаратуры, введение в прак-тику новых доступов, при наличии современных нейродиагностических методов обследования, а также возможностями нейроанестезиологии и ней-рореаниматологии позволили за последнее деся-тилетие сделать огромный шаг вперед в проблеме хирургического лечения повреждений ШОП. Перед операцией необходимо планирование оперативно-го доступа, который определяют исходя из клини-ческих и диагностических симптомокомплексов, зависящих в свою очередь от характера и уровня по-вреждения. таким образом, очевидно, что вопросы хирургического лечения больных с многоуровневы-ми поражениями ШОП травматической этиологии, особенно при их осложненном течении, остаются до конца нерешенными. Это связано с недостаточной дооперационной диагностикой и большим количе-ством разных методов, незначительным числом со-общений о хирургическом лечении множественных повреждений ШОП. Все это обуславливает актуаль-ность выбранной темы.

целью данного исследования явилось улучше-ние результатов комплексного лечения больных с многоуровневой нестабильной травмой шейного от-дела позвоночника и спинного мозга.

Материал и методы исследования: Объектом ис-следования явились 19 больных с многоуровневой осложненной травмой шейного отдела позвоночни-ка, находившихся на лечении в ФГБу «СарНИИтО» Минздравсоцразвития РФ в период с 2010 по 2012 гг. Во всех наших наблюдениях (n=19) в структуру множественной травмы ШОП входило одновремен-

ное повреждение верхнешейного и нижнешейного отделов позвоночника. Сроки поступления больных в ФГБу «СарНИИтО» Минздравсоцразвития РФ были различны (от 1 часа до 3х суток). Большинство пациентов (n=12) были доставлены в нейрохирурги-ческое отделение института в экстренном порядке (в первые 6 часов) с момента получения травмы.

Причинами множественных повреждений ШОП были: ДтП – у 10 больных, ныряние на мелководье – 7 наблюдений, кататравма – у 2х пациентов.

При поступлении все больные были подвер-гнуты комплексному обследованию: детально ис-следовались соматический и неврологический статусы, проводилось интраскопическое обследова-ние, клинико-лабораторные методы исследования. Используя схему топической диагностики, опре-деляли верхний уровень повреждения спинного мозга (наиболее каудальный сегмент с сохранен-ной двигательной и чувствительной функцией). С целью максимальной стандартизации результатов неврологического осмотра использовали шкалу АSIA/NASCIS, которая имеет цифровое выражение и позволяет оценить степень функциональных на-рушений спинного мозга с учетом мышечной силы, тактильной и болевой чувствительности. Все боль-ные в зависимости от степени повреждения сегмен-тарного и проводникового аппарата спинного мозга были разделены на 5 групп, при этом использова-лась шкала Frankel.

Осложненный характер травмы был выявлен у всех пациентов. Все больные нами были разде-лены на две подгруппы: с полным повреждением (n=9), с частичным повреждением (n=10). В случае полного повреждения спинного мозга у больных (n=9) наблюдалась вялая тетраплегия с анестезией всех видов чувствительности с уровня поражения и нарушением функций тазовых органов по типу задержки (тип А по шкале Frankel). В случае не-полного повреждения выделяли: передний спин-но-мозговой, центромедуллярный, радикулярный синдромы. Передний спинно-мозговой синдром вы-явлен у 5 больных с многоуровневой травмой ШОП. Неврологические расстройства были представлены в виде центрального тетрапареза от 38 до 50 баллов по шкале ASIA, что соответствовало типу В по шка-ле Frankel (n=3), от 50 до 69 баллов по ASIA (тип С по Frankel) — 2 пациента. у всех больных были чув-ствительные нарушения проводникового характера от 32 до 220 баллов. центромедуллярный синдром был у 2 больных. Неврологическую симптоматику выявляли в виде тетрапареза (более выраженного в руках, менее выраженного в ногах) Сумма баллов по шкале ASIA варьировала в диапазоне от 55 до 76 баллов по шкале ASIA, что соответствовало типу С по шкале Frankel. у всех больных были чувствитель-ные нарушения проводникового характера от 128 до 220 баллов, нарушения функций тазовых органов по центральному типу. Радикулярный синдром (n=3), при котором всегда выявлялась боль по типу церви-

8



калгии, а также очаговая симптоматика, представ-ленная преимущественно верхним монопарезом не менее 3-4 баллов, чувствительными расстройства-ми и изменением сухожильных и периостальных рефлексов. При количественной оценке силы мышц по шкале ASIA сумма баллов была в диапазоне от 89 до 98, а чувствительности от 204 до 220 баллов, что соответствовало типу D по шкале Frankel.

Рентгенологическое исследование ШОП в случае многоуровневой травмы выполняли всем больным (n=19) в 3-х проекциях (переднезадней, боковой и трансоральной), что позволяло выявить изменения оси позвоночника, смещения и вывихи позвонков, патологию краниовертебрального перехода и С2 позвонка, наличие костной деформации, а в неко-торых случаях, изменение тени паравертебральных мягких тканей. При оценке рентгенограмм изме-ряли снижение высоты тела позвонка (на 1/2, 2/3 и т.д.), определяли степень деформации позвоночного столба в градусах.

Компьютерная томография также была выполне-на во всех случаях (n=19), при этом уточняли уровень перелома, количество поврежденных позвонков, выявляли переломы дужек и отростков позвонков, определяли протяженность линий переломов и диа-стаз между костными фрагментами. Очень важной являлась возможность увидеть дислоцированные в просвет позвоночного канала костные фрагмен-ты, которые были не видны на рентгенограммах. Характер изменений в позвоночном канале оцени-вали по следующим параметрам: плотность и объем патологического содержимого; локализация ком-премирующего агента.

Магнитно-резонансная томография была выпол-нена также во всех 19 наблюдениях и позволила ви-деть мягкотканые структуры позвоночника: связки, межпозвонковые диски, оболочки спинного мозга, а также непосредственно вещество спинного мозга с имеющимися в нем изменениями (ишемия, отек, экстра- интрадуральные кровоизлияния), а также изменения в телах позвонков.

у некоторых пациентов (при наличии симптомов недостаточности кровообращения в бассейне позво-ночных артерий, а также при переломах, проходя-щих через поперечные отростки позвонков, вывихах позвонков) проводили исследования сосудов шеи с помощью ультразвуковой допплерографии (n=3) или магнитно-резонансной ангиографии (n=4).

Оценку неврологического статуса, послеопера-ционный нейровизуализационный контроль прово-дили всем пациентам в динамике, непосредственно после выполнения оперативного вмешательства.

Особую роль при многоуровневых нестабиль-ных осложненных повреждениях шейного отде-ла позвоночника уделяли профилактике развития бронхо-легочных осложнений. В предоперационном периоде всем больным (n=19) начато парентераль-ное внутривенное введение антибактериальных препаратов широкого спектра действия с учетом

наиболее вероятных возбудителей в режиме эмпи-рической монотерапии (цефтриаксон 1,0 г каждые 12 часов). Необходимость периоперационного вве-дения антибактериальных препаратов была про-диктована объемом и длительностью оперативного вмешательства и наличием имплантируемых по-лисегментарных металлоконструкций. С целью профилактики орофарингеальной колонизации и аспирации осуществлялся туалет ротоглотки 0,12% раствором биглюконата хлоргексидина, аспирация слизи из ротоглотки специальным катетером; эн-теральная зондовая декомпрессия; введение через установленный назо-гастральный зонд антибакте-риальных препаратов (ципрофлоксацин 1000 мг) для предупреждения интра- и экстрабдоминальных гнойно-септических осложнений.

учитывая многоуровневый, нестабильный ха-рактер повреждений, с целью предотвращения дальнейшей дислокации костных фрагментов в просвет позвоночного канала и вторичной травма-тизации вещества спинного мозга у 12 пациентов, была выполнена эндоскопически ассистированная интубация трахеи (эндоскоп Pentax FB 18 V), по разработанной в ФГБу «СарНИИтО» медицинской технологии (ФС № 2011/182 от 5.07.11 г.), которая осуществлялась в нейтральном положении головы, в условиях фиксации шейного отдела позвоночника жестким ортезом.

Всем больным (n=19) было выполнено хирур-гическое лечение. Показаниями к операции были: компрессия нервно-сосудистых образований по-звоночного канала и/или нестабильный характер перелома позвоночника. Задачами операции были: максимально ранняя декомпрессия нервно- сосуди-стых образований позвоночного канала, восстанов-ление оси позвоночника, надежный спондилодез и фиксация уровня перелома современными аллоим-плантами. учитывая, что 90-95% компремирую-щих факторов находятся спереди - преимущество отдавали передней декомпрессии дурального меш-ка и вентральному спондилодезу. Оперативное вмешательство во всех случаях производилось из стандартного передне-бокового парафарингеаль-ного доступа, который позволял получить ши-рокий подход к телам практически всех шейных позвонков с оптимальным углом операционного действия, а также выполнить адекватную много-уровневую декомпрессию дурального мешка, нерв-но-сосудистых образований позвоночного канала, осуществить надежную фиксацию поврежденных позвоночно-двигательных сегментов с использова-нием полисегментарных металлоимплантов. В по-слеоперационном периоде все пациенты получали комплексное реабилитационно-восстановительное лечение, направленное на раннюю двигательную активизацию, предупреждение развития бронхо-ле-гочных, тромбоэблоличсеких осложнений, трофи-ческих расстройств.

9



Результаты и их обсуждение: Клинический при-мер 1. Пациентка М. 34 лет, во время ДтП, находясь на переднем пассажирском сидении ударилась го-ловой о приборную панель (флексионно-экстензи-онный механизм травмы), сразу же почувствовала острую боль в шейном отделе позвоночника, сла-бость и онемение в верхних и нижних конечностях. В экстренном порядке (на 2м часу с момента полу-чения травмы) доставлена в ФГБу «СарНИИтО» Минздравсоцразвития РФ. В неврологическом ста-тусе выявлены элементы бульбарного синдрома в виде дисфонии, снижения глоточных рефлексов с обеих сторон; вялая тетраплегия (0 баллов), с отсут-ствием всех видов чувствительности по спинально-проводниковому типу с уровня С2 – сегмента с двух сторон; нарушение функций тазовых органов по типу задержки (тип А по шкале Frankel).

При клинико – интраскопическом обследовании(рис. 1 а, б) выявлено: травматический спондилолистез С2 позвонка с сагиттальной транс-ляцией тела С2 позвонка кпереди на 0,2 см (II тип по классификации B. Effendi в дополнении A.M. Levine и C.C. Edwards); компрессионный много-оскольчатый перелом тела С5 позвонка со смеще-нием дорзальных костных фрагментов в просвет позвоночного канала на 0,7 см, многооскольчатый перелом правой дуги и правого поперечного отрост-ка С5 позвонка с импрессией костных фрагментов в просвет позвоночного канала. угол патологического кифоза с вершиной деформации на уровне С5 по-звонка до 180. таким образом, у больной М. 34 лет диагностирована многоуровневая осложненная не-стабильная травма шейного отдела позвоночника, что явилось показанием для экстренного оператив-ного вмешательства.

Предоперационная подготовка проводилась в ус-ловиях реанимационного отделения. Оперативное вмешательство начато через 4 часа с момента по-лучения травмы. учитывая многоуровневый не-стабильный характер повреждения произведена эндоскопически ассистированная интубация трахеи в условиях продолжающейся фиксации шейного от-дела позвоночника жестким ортезом.

Оперативное вмешательство осуществлялось под тотальной внутривенной анестезией на осно-ве пропофола и фентанила в условиях миоплегии с искусственной вентиляцией легких аппаратом Drager в режиме Volume Control из правосторонне-го комбинированного парафарингеального досту-па. Выполнен широкий передне-боковой подход к телам С2-С6 позвонков, произведено открытое вправление С2 позвонка по Рише-Гютеру с не-значительной тракцией по оси за теменные бугры, посредством предварительно наложенной скобы Кручфилда, с тягой 5-6 кг. Затем произведена ми-крохирургическая дискэктомия на уровне С2-С3 по-звонков, передняя декомпрессия дурального мешка, вентральный моносегментарный спондилодез С2-

С3 позвонков имплантом «Solis» фирмы Straiker. В условиях продолжающейся умеренной тракции по оси выполнена корпорэктомия С5 позвонка, перед-няя декомпрессия спинного мозга с использованием увеличительной техники и микрохирургического инструментария, вентральный бисегментарный кор-ригирующий спондилодез эндопротезом Mesh с костной аутопластикой, накостная бисегментарная эндофиксация шейной пластиной «Atlantis» фирмы Medtronic (рис. 2 а, б). Длительность оперативного вмешательства составила 3 часа 30 минут.

После окончания операции пациентка переведе-на в реанимационное отделение с фиксацией ШОП в жестком шейном ортезе, в состоянии постнаркоз-ной депрессии для продленной вентиляции легких и продолжения интенсивной терапии, направленной на предупреждение нарушений гомеостаза. Через 2 часа 20 минут у больной восстановилось сознание и самостоятельное дыхание через интубационную

а Б

Рис. 1. а) боковая рентгенограмма, выявляется травматиче-ский спондилолистез с2 позвонка, компрессионный перелом тела с5 позвонка с дислокацией фрагментов в просвет позво-ночного канала; б) кТ исследование (3d - реконструкция), выявляется травматический спондилолистез с2 позвонка, компрессионно-оскольчатый перелом тела с5 позвонка с дислокацией фрагментов в просвет позвоночного канала

а Б

Рис. 2. а) на боковой компьютерной томограмме показано состояние после оперативного вмешательства - передней де-компрессии дурального мешка на уровне с2 и с5 позвонковб) на боковой рентгенограмме определяется восстановление анатомической оси позвоночника, нормализация взаимоот-ношений в позвоночно-двигательных сегментах, стабильное положение металлоконструкции на уровне с4-с6 позвон-ков и межтелового аллоимпланта «solis» фирмы straiker на уровне с2-с3 позвонков

10



трубку. Показатели гемодинамики и эффективно-сти газообмена находились в пределах нормы. В неврологическом статусе отмечена минимальная положительная динамика в виде появления едва за-метных движений в пальцах обеих кистей (1 балл). В раннем послеоперационном периоде наросли при-знаки острой дыхательной недостаточности, что по-требовало наложения ранней трахеостомы. Данные физикального и интраскопического исследования выявили развитие диффузного эдобронхита II степе-ни, что потребовало проведение сеансов санацион-ной фибробронхоскопии через функционирующую трахеостому с взятием нативного материала для микробиологического исследования с целью адек-ватного подбора антибактериальных препаратов. Применение комплекса мероприятий в данном слу-чае позволило остановить развитие бронхо-легочных осложнений на стадии диффузного эндобронхита и начать раннее реабилитационно-восстановительное лечение.

Клинический пример 2. Больной З., 29 лет полу-чил травму при нырянии на мелководье (экстензи-онный механизм травмы). Сразу же почувствовал боль в шейно-затылочной области, ограничение движений в шейном отделе позвоночника, отсут-ствие движений в обеих кистях, слабость в нижних конечностях. Был доставлен в цРБ, где проводи-лось консервативное лечение: иммобилизация ШОП жестким ортезом, анальгетики, антибактериальная терапия, гормонотерапия. Отмечена положительная динамика в виде регресса слабости в нижних конеч-ностях. Поступил в отделение нейрохирургии ФГБу «СарНИИтО» на 2-е сутки с момента получения травмы. В неврологическом статусе выявлен цен-тромедуллярный синдром, сегментарно-диссоции-рованные расстройства чувствительности с уровня С2 сегмента с обеих сторон (тип С по Frankel).

При клинико-интраскопическом обследовании выявлена закрытая осложненная многоуровневая нестабильная травма шейного отдела позвоночника, перелом корней дуг С2 позвонка, дислокация кра-нио-дорзального фрагмента тела С2 позвонка в про-свет позвоночного канала и компрессией переднего субарахноидального пространства; травматический спондилолистез тела С2 позвонка до 0,4 см (II тип по классификации B. Effendi в дополнении A.M. Levine и C.C. Edwards); компрессионно-оскольча-тый нестабильный перелом тела С7 позвонка (рис. 3 а, б). ушиб спинного мозга. Вялый дистальный парапарез.

Выполнено оперативное вмешательство: Микрохирургическая дискэктомия на уровне С2-С3 позвоночно-двигательного сегмента, устранение вы-виха С2 позвонка, коррекция сегментарного кифоза, межтеловая стабилизация костным аутоимплантом, фиксация С2-С3 позвонков моносегментарной пла-стиной «Atlantis» фирмы Medtronic. Резекция тела С7 позвонка, передняя декомпрессия дурального мешка, вентральный бисегментарный коррирги-

рующий спондилодез сетчатым эндокфиксатором Mesh, фиксация С6-Th1 позвонков полисегментар-ной пластиной «Atlantis» фирмы Medtronic (рис. 4 а, б). В послеоперационном периоде проведен курс реабилитационно-восстановительного лечения. На момент выписки (15-е сутки с момента получения травмы) отмечен регресс неврологической симпто-матики в виде восстановления чувствительности в С2-дерматомах с обеих сторон, увеличения силы и объема движений в обеих кистях.

Клинический пример 3. Больная Г., 19 лет полу-чила травму в результате падения с высоты около 3х метров (сгибательный механизм травмы с осевой нагрузкой). Сразу же отметила боль и онемение в шейно-затылочной области, нарушение чувстви-

а Б

Рис. 3. а) боковая рентгенограмма, выявляется отрывной перелом корней дуг с2 позвонка c травматическим спонди-лолистезом тела с2 позвонка, компрессионный перелом тела с5 позвонка с дислокацией фрагментов в просвет позвоноч-ного канала б) по данным мРТ выявляется компрессия дурального меш-ка костными фрагментами на уровне с2 и с7 позвонков

а Б

Рис. 4. а) на боковой рентгенограмме определяется состоя-ние после оперативного вмешательства: устранение вывиха с2 позвонка, моносегментарный с2-с3 спондилодез; вен-тральный бисегментарный корриргирующий спондилодез сетчатым эндокфиксатором Mesh, фиксация с6-th1 позвон-ков полисегментарной пластиной фирмы «atlantis» фирмы Medtronic б) на боковой компьютерной томограмме отмечается вос-становление анатомической оси позвоночника, норма-лизация взаимоотношений в позвоночно-двигательных сегментах, передняя декомпрессия дурального мешка на уровне с2-с3, с6-th1 позвонков, стабильное положение металлоконструкций

11



тельности в правой кисти. Находилась на стацио-нарном лечении в цРБ, переведена в институт на 3 е сутки с момента получения травмы. В неврологи-ческом статусе отмечались: вынужденное положе-ние головы из-за выраженного болевого синдрома, ограничение движений в шейном отдела позвоноч-ника в сагиттальной и фронтальной плоскостях, не-возможность движений вокруг вертикальной оси; несистемное головокружение, синдром поражения медиального продольного пучка, статическая и ди-намическая атаксия; признаки поражения С6-С7 ко-решков справа (в варианте выпадения) в виде вялого дистального монопареза до 4 баллов, гипестезии с элементами дизестезии в правой кисти кисти. таким образом, имел место радикулярный синдром (тип D по шкале Frankel); синдром острой вертебро-бази-лярной недостаточности.

При клинико-интраскопическом обследование, выявлены перелом зуба С2 позвонка (II тип по L.D. Anderson R.T. и D Alonszo), неполный сцепившийся

(односторонний) вывих С6 позвонка (рис. 5 а, б). травматическая радикулопатия С6-С7 корешков справа. При проведении ультразвуковой допплеро-графии сосудов шеи выявлено замедление кровотока по правой позвоночной артерии за счет ее перегиба на уровне С6 позвонка. таким образом, у пациент-ки Г., 19 лет имела место закрытая осложненная многоуровневая нестабильная травма с поврежде-нием верхнешейного и нижнешейного отделов по-звоночника, травматической радикулопатией С6-С7 корешков справа, синдромом острой вертебро-бази-лярной недостаточности.

Выполнено оперативное вмешательство из правостороннего парафарингеального доступа Шкловского-Кловарда: остеосинтез зуба С2 по-звонка компрессирующим канюлированным вин-том фирмы Medtronic; дискэктомия, передняя фораминотомия на уровне С5-C6; С6-С7 позвонков, передняя декомпрессия дурального мешка и С6, С7 корешков, открытое вправление правостороннего сцепившегося вывиха С6 позвонка, вентральный полисегментарный спондилодез С5-С6, С6-С7 по-звонков межтеловыми имплантами «Solis» фир-мы Straiker с костно-пластическим материалом «Osteoset» фирмы Medtronic, накостная полисегмен-тарная эндофиксация пластиной «Atlantis» фирмы Medtronic (рис. 6 а, б).

В послеоперационном периоде на фоне реаби-литационно-восстановительных мероприятий, от-мечена положительная динамика в виде регресса болевого синдрома, уменьшения степени выражен-ности чувствительных расстройств, а также регресс проявлений недостаточности кровообращения в со-судах вертебро-базилярного бассейна.

Выводы: 1. Хирургическое лечение больных с многоуровневыми повреждениями ШОП должно осуществляться в специализированных отделениях нейрохирургии как можно в более ранние сроки с момента получения травмы.

2. Оперативное вмешательство при многоуров-невых травматических повреждениях ШОП, на-правленное на декомпрессию дурального мешка и сосудисто-нервных образований позвоночного канала в сочетании с надежной стабилизацией по-врежденных позвоночно-двигательных сегментов, должно осуществляться из широкого передне-бо-кового доступа, что позволяет адекватно визуали-зировать поврежденные позвоночно-двигательные сегменты за счет оптимальной оси операционного действия.

3. Выбор металлоимплантов при многоуровневых повреждениях шейного отдела позвоночника доста-точно разнообразен и зависит от уровня и характе-ра повреждения; при одинаковых равных условиях предпочтение следует отдавать сегменто-сберега-ющим технологиям с вовлечением минимального числа неповрежденных позвоночно-двигательных сегментов в зону инструментального спондилодеза.

а Б

Рис. 5. а) на боковой компьютерной томограмме, выявляется перелом зуба с2 позвонка, неполный сцепившийся вывих с6 позвонкаб) на сагиттальной мР-томограмме определяется компрес-сия переднего субарахноидального пространства на уровне с6 позвонка

а Б

Рис. 6. а) на боковой рентгенограмме показано состояние после оперативного вмешательства, остеосинтеза зуба с2 позвонка, устранения вывиха с6 позвонка, фиксации с5-с7 позвоночно-двигательных сегментов полисегментарной металлоконструкцией б) на боковой компьютерной томограмме определяется восстановление анатомической оси позвоночника, норма-лизация взаимоотношений в позвоночно-двигательных сег-ментах, передняя декомпрессия дурального мешка на уровне с6 позвонка, стабильное положение металлоконструкций

12



4. Комплексное лечение пациентов с много-уровневой нестабильной травмой шейного отдела позвоночника и спинного мозга и наличием раз-личного рода осложнений в послеоперационном периоде должно осуществляться в специализиро-

ванном нейрореанимационном отделении с уча-стием различных специалистов – нейрохирургов, анестезиологов-реаниматологов, эндоскопистов, реабилитологов и пр., что свидетельствует о муль-тидисциплинарности данной проблемы.

1. Борода, Ю.И. и др. Дифференцированный подход к хи-рургическому лечению осложненных дислокаций шейных позвонков / Ю.И. Борода, В.М. Драгун // Повреждения и заболевания шейного отдела позвоночника: Материалы симпозиума в ГуН цИтО им. H.H. Приорова, 13-14.10.2004. -М., 2004. - С. 85-86.

2. Валеева, К.Г. Повреждения шейного отдела позвоночника / К.Г. Валеева, Ш.М. Сафин // тез. докл. 1-го съезда нейрохи-рургов РФ. - Екатеринбург, 1995. - С. 131.

3. Ветрилэ, С.т. и др. Хирургическое лечение повреждений нижнешейного отдела позвоночника первично-стабиль-ными металлоконструкциями / С.т. Ветрилэ, C.B. Юндин, А.И. Крупаткин // Повреждения и заболевания шейного от-дела позвоночника: Матер, симпозиума в ГуН цИтО им. H.H. Приорова, 13-14.10.2004. - М., 2004. - С.87-89.

4. Гайдар, Б.В. Практическая нейрохирургия: Руководство для врачей. - Санкт- Петербург: Гиппократ, 2002.- 648 с.

5. Горохова, Е.Н. Клиника, диагностика и хирургическое лечение множественных повреждений шейного отдела по-звоночника дегенеративно-дистрофического и травматиче-ского генеза: дисс. … канд. мед. наук. - М., 2008. – 174 с.

6. Дулаев, А.К. и др. Современные методы стабилизации ШОП при повреждениях и заболеваниях / А.К. Дулаев, В.П. Орлов, К.А. Надулич // Заболевания и повреждения шейно-го отдела позвоночника : Матер, симпозиума в ГуН цИтО им. H.H. Приорова, 13-14.10.2004 .- М., 2004. -С. 100-102.

7. Кедров, A.B. и др. Контроль качества жизни у больных с осложненной травмой шейного отдела позво-ночника / A.B. Кедров, A.M. Рамирез, Р.В. Биктимирович // Повреждения и заболевания шейного отдела позвоночника: Матер, симпозиума в ГуН цИтО им. H.H. Приорова, 13-14.10.2004.- М., 2004. - С. 104-109.

8. Орлов, В.П. и др. Закрытая травма позвоночника и спинного мозга / В.П. Орлов, А.К. Дудаев // Лекции по нейрохирургии .- СПб.: Фолиант, 2004. - С. 301-322.

9. Перльмуттер, O.A. травма позвоночника и спинного мозга. - Н. Новгород: Медицина, 2000. - 144 с.

10. Сабуренко, Ю.Ф. и др. Осложненные переломы шейного отдела позвоночника / Ю.Ф. Сабуренко, С.В. Перфильев, М.Х. Карцев // Сборник, науч. работ симпозиума; посвящ. 70-летию Новокузнецкого ГИДуВа .-Новосибирск, 1997. С. 115-118.

литература

11. ульрих, Э.В. Вертебрология в терминах, цифрах, рисунках / Э.В. ульрих, А.Ю. Мушкин .- СПб.: ЭЛБИ-СПб, 2002. - 190 с.

12. учуров, О.Н. и др. Некоторые аспекты хирургического ле-чения травматических повреждений шейного отдела позво-ночника и спинного мозга / О.Н. учуров, Д.Е. Яриков, A.B. Басков // Вопросы нейрохирургии. - 2004. - № 2. - С. 34-38.

13. цивьян, Я.Л. и др. Патология дегенерирующего межпозвон-кового диска / Я.Л. цивьян, A.A. Бурухин - Новосибирск: Наука, 1988. - 148 с.

14. Яриков, Д.Е. и др. Международные стандарты в оценке неврологических нарушений при травме позвоночника и спинного мозга / Д.Е. Яриков, И.Н. Шевелев, A.B. Басков // Вопросы нейрохирургии. - 1999. -№ 1. - С. 36-38.

15. Alday, R. et al. Manual of Neurosurgery: Neurosurgery 96 / R. Alday, R. Lobato, P. Gomel - Edinburgh, 1996. - P. 723-730

16. Bohlman, H. Classification of spinal curvatures / H. Bohlman, P. Anderson // J. Bone Jt. Surg. - 1992.-V. 74.- N. 5 .- P. 671- 682.38.

17. Denis, F. Three column spine and its significance in the classification of acute thoraco lumbar spinal injuries // Spine. - 1983. - V. 8 P. 817-831.

18. Drovac, J. et al. Epidemiology, physical examination, and neurodiagnostics // Spine. - 1998.- V. 23. - P. 2663-2672.

19. Green, R. et al. Whole spine MRI in the assessment of acute vertebral body trauma / R. Green, A. Saifuddin // Skeletal Radiol. 2004. - V. 33. - N. 3. - P. 129-135.

20. Ordone, T. et al. Structure of spine trauma / F. Benyl, S. Naderi, S. Welter // Neurosurgery.- 2000. - V. 92 .- N. 1 .- P. 18-23.

21. Phillips, D. Surgical treatment of myelopathy with cervical spondylosis // J. Neurol., Neurosurg., Psychiatry. - 1973. - V. 36 .- P. 879-874.

22. Ryan, M. et al. Cervical spine injury / M. Ryan, J. Henderson // Injury- 1999. -V. 23. - N. 1. - P. 38-40.

23. Short, D. et al. Spinal cord injury / D. Short, W. Mostly, P. Jones // Spinal Cord.- 2000. - V. 38.- P. 273-286.

24. Simpson, M. et al. Surgery of the Cervical Spine / M. Simpson, D. Sutton, S. Rizzolo. - Baltimore, 1994. - P. 267-291.

25. White, A. et al. History and current status of scoring systems for critical care / A. White, W. Southwick, M. Panjabi // Spine.- 1976. -V. 1.- P. 15-27.

13

Том IV, № 2, 2012кокшарев и.В. с соавт.


Возможности современного клинико-диагности-ческого комплекса позволяют в ближайшие сроки после поступления больного в стационар в боль-шинстве наблюдений установить диагноз, получить достоверную информацию о характере патологии и выбрать наиболее рациональную лечебную тактику.[1, 3, 4, 6, 7].

Результативность хирургического вмешатель-ства в определенной степени зависит от продол-жительности выполнения первого этапа операции – вскрытия черепа, удобному, полноценному под-ходу к очагу патологии и минимальной травматич-ности его выполнения. Решение этих задач позволит улучшить результаты лечения больных с череп-но - мозговой травмой.[1, 2, 5].

Количество больных находившихся под нашим наблюдением составило 211 человек. Из них 105 была произведена трепанация черепа с помощью

оПеРаТиВное лечение Больных с ТРаВмаТическими ВнуТРичеРеПными гемаТомами с исПользоВанием

модифиЦиРоВанных коРончаТых фРезкокшарев и.В.

Институт мозга человека им. Н.П. Бехтеревой РАН, Санкт-Петербург

suRgIcal tReatMent oF PatIents wIth tRauMatIc IntRacRanIal heMatoMas usIng ModIFIed cRown cutteR

I.V.KoksharevInstitute of Human brain n. a. N.P. Bekhtereva of RAS, Saint Petersburg

акТуальносТь: статья посвящена актуальному вопросу оперативного лечения больных с черепно-мозго-вой травмой (чмТ).

Цель: улучшение результатов хирургического лечения больных с травматическими внутричерепными гематомами.

меТоды: проведено оперативное лечение 211 человек. основная группа включала в себя 105 оперирован-ных с использованием модифицированных корончатых фрез, контрольная 106 человек, прооперированных по классической методике.

РезульТаТы: в наблюдениях отмечены уменьшения продолжительности проведения костного этапа опера-ции, сокращение объема кровопотери, возможности идеального использования выпиленного костного лоскута для аутопластики.

клЮчеВые слоВа: черепно-мозговая травма (чмТ), травматические внутри-черепные гематомы, моди-фицированные корончатые фрезы.

ReleVance: the article is devoted to the topical issue of surgical treatment of patients with traumatic brain injury (tBI).

PuRPose: to improve the results of surgical treatment of patients with traumatic intracranial hematomas.Methods: performed surgical treatment of 211 people. the core group consisted of 105 operated with the use of

modified crown cutters, the control 106, operated by the classical method.Results: a marked decrease in the duration of the observations of the bone phase of the operation, the reduction in

blood loss, the possibility of an ideal bone graft using sawed for autoplasty.Key woRds: traumatic brain injury (tBI), traumatic intra-cranial hematoma, modified crown cutters.

модифицированных корончатых фрез. Эти больные составили основную группу. Остальные 106 человек образовали вторую группу , которых трепанирова-ли с применением костнопластической трепанации или костнопластической трепанации с последую-щим удалением костного лоскута в классическом варианте. Все больные были прооперированы в ней-рохирургических отделениях Вологодской области: г. Вологды и г.Череповца – в период с 2000г. по 2007г.

Обе группы больных соответствовали друг дру-гу по клиническим и нейровизуализационным при-знакам (статистическая достоверность была Р<0,05).

Весьма существенным отличительным при-знаком между этими группами было техниче-ское оснащение оперативного вмешательства. В основной группе для выполнения первого этапа операции - трепанации черепа были применены мо-дифицированные корончатые фрезы различного ди-

14



аметра.[8]. Внешний вид модифицированных фрез представлен на рисунке 1.

Необходимый диаметр фрезы для производства трепанации черепа устанавливали перед операцией по данным выполненных томограмм (от 25 до 100 мм). у больных контрольной группы для трепана-ции черепа использовали целый ряд хирургических инструментов, включавших набор: копий, фрез, дре-лей, проводников А.Г.Подреза, пилок Джигли.

В обеих группах больных выпиливание костных лоскутов производили с обязательным косым на-клоном линии пропила. Необходимо отметить, что использование существующих трепанов для вы-пиливания костных лоскутов не сопровождается образованием скоса их краев и краев костей трепа-национного дефекта. Продолжительность всего опе-ративного вмешательства от разреза мягких тканей до выпиливания костного лоскута по классической методике у больных с ЧМт составляет обычно 50 минут – 1,5 часа. Однако у некоторых больных этот этап операции при наличии экстренной ситуации , обусловленной аксиальной дислокацией настоятель-но требует значительного его сокращения. Кроме того при использовании классической методики из-за развития выраженного отека - набухания головного мозга возникает большая опасность при проведении пропилов кости повреждения оболочек самого моз-

га. Этапность наложения фрезевых отверстий и осу-ществление пропилов кости с отделением тМО от их швов у больных с высоким внутричерепным и ве-нозным давлением часто сопровождается развитием массивного кровотечения их различных источников.

Напротив, использование модифицированной ко-рончатой фрезы для выпиливания костного лоскута не нуждается в предварительном наложении одно-го или нескольких фрезевых отверстий, проведения пропилов, соединяющих эти отверстия, гемостазе диплоетических каналов. Выпиленный этой фрезой костный лоскут хорошо консервируется, идеально подходит для герметичной аутопластики костного де-фекта , которая не составляет больших технических сложностей при ее выполнении. Фиксацию костного лоскута выполняли с помощью чрезкостных швов , сделанных под углом к линии пропила или за счет на-ложенного над костным лоскутом надкостнично-мы-шечно-апоневротического лоскута. В нижний угол послеоперационной раны вводили резиновый дренаж или трубку от системы для внутривенного введения жидкости с целью активной аспирации.

Проведенный сравнительный анализ методик выполнения первого – костного этапа операции с помощью модифицированной корончатой фрезы ( основная группа ) и классической методики вы-полнения костного доступа (контрольная группа) убедительно показал преимущества методики при-мененной в основной группе перед классической.

В контрольной группе у 65 (61,3%) больных с острыми внутричерепными гематомами время опе-ративного вмешательства до вскрытия оболочек мозга составило 92 минуты, что на 43,7% больше чем в основной группе (61,3 мин.), продолжительность оперативного вмешательства при подострых гема-томах у 13 (12,2%) больных составила 85 минут, что на 49,1% больше чем в основной группе (56,6 мин.), время операций при хронических гематомах у 21 (19,8%) больного достигало 53 минут, что на 43,2% больше чем в основной группе (35,3 мин.) (Р < 0,05).

Оценить степень кровопотери и травматичности в количественных показателях в основной и кон-трольной группе не представлялось возможным из-за чисто технических трудностей. уменьшение продолжительности времени восстановления боль-ных в послеоперационном периоде и снижение по-слеоперационного койко-дня четко прослеживается у больных основной группы.

В основной группе средний послеоперационный койко-день составил 18,6 дней, тогда как в контроль-ной он был 21.8 дня. таким образом в основной груп-пе койко-день после оперативного лечения оказался ниже на 14,7%. ( Р <0,05 ) по сравнению с больными контрольной группы.

В основной группе у 24 больных было выполне-но ЭЭГ обследование в период от 1,5 до 7 месяцев после выписки из стационара. Выполнить данное обследование у всех больных обеих групп оказалось практически невозможным из-за отказа больных

Рис. 1. Внешний вид модифицированных фрез

Рис. 2. Рентгенограмма черепа после аутопластики круглым костным лоскутом

15

Том IV, № 2, 2012кокшарев и.В. с соавт.


повторно обследоваться. у обследованных боль-ных основной группы признаки пароксизмальной активности были установлены у 3 человек из 24. В контрольной группе эти признаки эпилептической активности имелись у 4 больных из 25.

Контрольные Кт головного мозга были сделаны в послеоперационном периоде от 6 до 10 месяцев. у больных контрольной группы в два раза чаще , выяв-лялись признаки посттравматической энцефалопатии в виде глиоза и поликистоза со стороны оперированно-го полушария. Эти изменения чаще встречались после декомпрессивных трепанаций черепа, выполненных по классической методике. Всем больным основной и 78% больных контрольной группы после декомпрес-сивных трепанаций черепа с удалением костного ло-скута в послеоперационном периоде в сроки от 1 до 6 месяцев сделана пластика дефектов костей черепа.

В основной группе костную пластику круглых посттрепанационных дефектов черепа производили аутокостью. Аутопластика круглым костным лоску-том позволяла максимально герметизировать по-лость черепа с хорошим косметическим эффектом. Рентгенограмма черепа после аутопластики кру-глым костным лоскутом представлена на рисунке 2.

В контрольной группе после выполнения кост-ной аутопластики всегда сохранялись костные де-фекты от ранее наложенных фрезевых отверстий, а также частичной резекции височной кости. Эти костные дефекты хорошо были видны при рентге-нографическом и нейровизуализационных иссле-дованиях. Полученные данные свидетельствуют о большей эффективности пластики круглым кост-ным лоскутом, полученным при выпиливании модифицированными корончатыми фрезами. На основе вышеизложенного можно сделать выводы:

- разработаны и предложены для практического при-менения конструкции круглых корончатых фрез раз-личного диаметра от 25 до 100 мм. Их диаметр всегда выбирается в предоперационном периоде по данным Кт;

- предложенная методика использования мо-дифицированных круглых корончатых фрез раз-личного диаметра при выполнении первого этапа операции трепанации черепа оказалась более эф-фективной и малотравматичной по сравнению с общеизвестными классическими методиками де-компрессивных и костно-пластических трепанаций черепа. Изложенная методика быстро и легко осваи-вается врачами нейрохирургами;

- использование в предоперационном периоде Кт и МРт головного мозга позволяет значительно облегчить правильный выбор зоны оперативного доступа, размер фрезы и контроль эффективности оперативного лечения;

- применение модифицированных круглых ко-рончатых фрез различного диаметра для выпол-нения первого этапа(костного доступа) операции – трепанации черепа сокращает время оперативного вмешательства, делает его менее травматичным, ис-ключает применение ряда технических приемов и инструментов , уменьшает кровопотерю и опасно-сти операции. Предложенные фрезы легко обраба-тываются и стерилизуются;

- использование для костной пласти-ки круглых посттрепанационных дефек-тов костей черепа собственных костных фрагментов позволяет добиться хорошей герметиза-ции полости черепа и максимального косметического эффекта.

1. Клиническое руководство по черепно-мозговой травме том1/ А.Н. Коновалов, Л.Б.Лихтерман, А.А.Потапов и др. ; под ред. А.Н.Коновалова , Л.Б.Лихтермана, А.А.Потапова.- Москва Антидор 1998г.-549с.

2. Можаев С.В. Нейрохирургия /А.А.Скоромец, т.А.Скромец- 2-е изд.,испр. И доп.- Москва Гэотар – Медиа 2009г.-289с.

3. КузьменкоВ.А. Компьютерная томография в диагности-ке дислокационных синдромов при черепно-мозговой травме/ Л.Б. Лихтерман, В.Н. Корниенко, А.А.Потапов // Вопросы нейрохирургии - 1988г. -№3- 11-15.

4. Лихтерман Л.Б. Черепно-мозговая травма прогноз тече-ния и исходов/ В.ц.Корниенко, А.А.Потапов -КнигаЛтД М. 1993г.- 293с.

5. Зотов Ю.В. Хирургия травматических внутричереп-ных гематом и очаговые размозжения головного мозга/ В.В.Щедренок- Л. Медицина 1984г.-224с.

6. Коновалов А.Н. Компьютерная томография в нейрохи-рургической клинике/ В.Н.Корниенко- М. Медицина 1985г-290с.

7. ЛебедевА. Неотложная нейрохирургия.Руководство для врачей/В.В.Крылов- М. Медицина. 2000г.-234с.

8. Пат.731961 СССРА61В17/16.устройство для выполне-ния отверстий в костной ткани при трепанации черепа/ Баканов Л.М.ЛисинА.И.; заявитель и патентообладатель Всесоюзный научно-исследовательский институт меди-цинских инструментов.- №1987816/28-13 заявл.11.011974; опубл.05.05.1980,Бюл№17. Пат.929081 СССРА61В17/16.устройство для трепанации черепа/ Ромоданов А.П.Педаченко Н.Е. и др; заявитель и патентооблада-тель Киевский научно-исследовательский институт нейрохирургии--№2890155/28-13;заявл.03.03.1980;опубл.23.05.1982,Бюл№19. Пат.950358 СССР А61В17/16.устройство для трепанации костей черепа/ Зеленов Е.С.; заявитель и патентообладатель Всесоюзный научно-ис-следовательский и проектный институт медицинских инструментов--№3242084/28-13;заявл19.01.1981;опубл.15.08.1982,Бюл.№30.Пат.1168222 СССРА61В17/16.устройство для получения отверстий в костных тканях/Репин В.А.; Килькинов А.А.; Научно-производственное объединение «Мединструмент».-№365990128-13 ;за.03.11.1983,опубл.23.07.1985,Б №27


16



Введение. На современном этапе развития ней-ровизуализационной диагностики компьютерная (Кт) и магнитно-резонансная (МРт) томография являются методами выбора в выявлении широкого спектра изменений головного мозга. Однако раз-нообразие патологических процессов, лежащих в основе поражений цНС, вызывает порой серьезные диагностические трудности, а уточнение степени злокачественности глиальной опухоли остается сла-бым местом этих методов.

Позитронно-эмиссионная томография (ПЭт) с использованием современных туморотропных радиофармпрепаратов существенно расширяет воз-можности дифференциальной диагностики внутри-мозговых новообразований. При этом появление

ПРакТические асПекТы исПользоВания соВмещенной мскТ-ПЭТ В сТеРеоТаксической нейРоонкологии

низковолос В.Б., холявин а.и., гурчин а.ф., скворцова Т.Ю.Институт мозга человека им. Н.П. Бехтеревой РАН, Санкт-Петербург

the PRactIcal asPects oF use oF coMBIned Pet/Msct In a steReotactIc neuRooncologynizkovolos V.B., Kholyavin a.I., gurchin a.F., skvortsova t.yu.

Institute of Human brain n. a. N.P. Bekhtereva of RAS, Saint Petersburg

РезЮме. Томография головного мозга может применяться в нейрохирургии не только для диагностики патологических состояний, но и как метод стереотаксического наведения при лечении заболеваний централь-ной нервной системы. Целью работы является изучение возможностей использования диагностических ПЭТ и мскТ-ПЭТ – сканеров для навигационного обеспечения стереотаксических операций у пациентов с внутри-мозговыми опухолями глубинной локализации. В клинике имч Ран прооперировано 56 пациентов, которым выполняли стереотаксическую биопсию и лечебную криодеструкцию опухолей. Предоперационная размет-ка по данным ПЭТ с туморотропными радиофармпрепаратами позволила осуществить наведение стереотак-сического инструмента на участки опухоли, обладающие максимальным уровнем клеточной пролиферации. использование для этих целей совмещенного мскТ-ПЭТ сканера дает возможность выполнить более коррект-ное предоперационное стереотаксическое планирование. измерения показали, что томографы, использованные в настоящем исследовании, обеспечивают достаточно низкий уровень погрешности стереотаксического наведе-ния на целевые точки мозга.

клЮчеВые слоВа: кТ, ПЭТ, стереотаксическое наведение, внутримозговые опухоли.

aBstRact. tomography of the brain can be applied in neurosurgery not only to diagnostics of pathological states, but also as a method of stereotactic guidance in the treatment of diseases of the central nervous system. the purpose of this paper is to study the possibilities of diagnostic Pet and Pet/ct scanners for navigation support of stereotactic operations in patients with deep localized intracerebral tumors. In the Institute of human Brain neurosurgery clinic of the Russian academy of sciences 56 patients were operated on. stereotactic biopsies and treatment cryotomies of brain gliomas were carried out. Preoperative marking using Pet and tumor-aimed radiotracers allows carrying out the guidance of the stereotactic instrument to the areas of tumors that have maximum rate of cell proliferation. the use for these purposes of the combined Pet/ct scanner provides an opportunity for more careful, accurate and safe preoperative stereotactic planning. Measurements have shown that the scanners used in this study provide sufficiently low level errors of stereotactic guidance to the target points of the brain.

Key woRds: ct, Pet, stereotactic guidance, glioma.

методик совмещенной нейровизуализации (ПЭт+Кт или ПЭт+МРт) позволяет выполнять более точную пространственную привязку выявленных локаль-ных метаболических изменений головного мозга. такая возможность дает основания рассматривать их не только в качестве диагностических процедур, но и в качестве потенциальных методов навигаци-онного обеспечения стереотаксических нейрохи-рургических вмешательств.

Представляется весьма перспективным прово-дить лечебные и диагностические стереотаксические операции при глиальных опухолях, локализация, размеры и характер роста которых не позволяют выполнить их радикальное хирургическое удале-ние традиционным способом из-за опасений фор-

17

Том IV, № 2, 2012низковолос В.Б. с соавт.


мирования у пациентов грубого неврологического дефицита в послеоперационном периоде. В то же время, выполнение стереотаксических биопсий и локальных деструкций глубинных внутримозго-вых опухолей является не только допустимым, но и более безопасным, благодаря малоинвазивному характеру стереотаксического доступа и возможно-сти тщательного предоперационного планирования положения очагов стереотаксических воздействий в трехмерном пространстве.

цель исследования: Реализация возможностей ПЭт для осуществления стереотаксического наве-дения и планирования операций у пациентов с вну-тримозговыми новообразованиями.

Материалы и методы: С 2004 года в клини-ке ИМЧ РАН для подготовки стереотаксических вмешательств у пациентов с глиальными опухо-лями головного мозга используется позитронно-эмиссионная томография с радиофармпрепаратом 11С-метионин. Преимуществом 11С-метионина яв-ляется его способность избирательно накапливаться в участках опухоли, характеризующихся макси-мальным уровнем биосинтеза белка, и, следователь-но, обеспечивающих рост и инвазивный характер (то есть свойства злокачественности) новообразова-ния [5, 11, 15].

Предоперационная стереотаксическая разметка выполнялась при помощи ПЭт-сканера MC-17, PC-2048 фирмы Scanditronix (Швеция). С 2009 года, когда клиника была оснащена МСКт-ПЭт сканером Gemini TF фирмы Philips, предоперационная расчет-ная подготовка осуществляется также при помощи совмещенной МСКт-ПЭт томографии.

Стереотаксическое наведение производится с помощью одной из двух стереотаксических систем, разработанных в ИМЧ РАН – НИЗАН [6] и ПОАНИК [2]. При использовании стереотаксической системы НИЗАН, для пациента изготавливается жесткая маска из термопластичного материала «Поливик», которой фиксируют положение головы больного во время предоперационной томографии и последую-щей стереотаксической операции. Боковые грани диагонального локализатора, установленного перед сканированием на стереотаксическую раму, контра-стируют путем размещения на них стальных трубок диаметром 2 мм, заполненных на время исследо-вания радиоактивным раствором с изотопом 18F, объемной активностью около 0,01 mCi/ml. При ПЭт исследовании получаются томограммы пациента с четырьмя реперными точками - срезами граней локализатора. Определение координат внутримоз-говой мишени проводилось по позитронно-эмисси-онным сканам в графических программах, путем измерения линейных расстояний между реперными точками (срезами диагоналей) и мишенью, в каче-стве которой рассматривали зону максимального накопления радиофармпрепарата. В случае исполь-зования ПЭт-сканера Scanditronix с целью более точ-ного определения близлежащих к мишени структур

получали совмещенные изображения ПЭт-Кт или ПЭт-МРт. Для этого проводили дополнительное Кт- или МРт-сканирование пациента в той же ма-ске, которая обеспечивает высокую повторяемость положения головы больного, что увеличивает точ-ность совмещения томограмм. Полученные сканы совмещали на компьютере вручную с помощью ре-перных меток, в качестве которых использовались сечения диагонального локализатора. При работе с МСКт-ПЭт сканером Philips Gemini TF для совме-щения томограмм использовали встроенную про-грамму-просмотрщик Mim Viewer DICOM CD 1.1.1 (продукция MIMvista Corp.).

При использовании стереотаксической системы ПОАНИК предоперационное сканирование осу-ществляли в «безрамном» режиме, при котором реперные элементы (точечные метки), необходи-мые для стереотаксического наведения, съемно и воспроизводимо фиксировали к голове пациента при помощи индивидуально изготовленного за-твердевающего оттиска зубов [2, 12]. Применяемая технология предусматривает определение стерео-таксических трехмерных координат x, y и Z репер-ных элементов на изображениях в режиме МСКт, а целевых точек опухоли – в режиме ПЭт (рис. 1), что позволяет отказаться от использования радио-активности для контрастирования реперов во время сканирования.

При подготовке стереотаксической операции у пациентов с использованием совмещенного сканера вначале получали МСКт-изображения мозга с ма-трицей 512×512 пикселов, толщиной 1 мм, с шагом реконструкции 0,5 мм. Матрица получаемого вто-рым этапом ПЭт-изображения составляет 128×128 пикселов, толщина среза 2 мм. При проведении про-цедуры по «безрамной» методике (с использованием стереотаксической системы ПОАНИК) применяли специальные меры по дополнительной фиксации головы больного, предотвращающей ее нежелатель-ные смещения в промежуток времени между двумя этапами исследования. С этой целью была использо-вана мягкая маска, фиксирующаяся к подголовнику сканера при помощи «липучки».

Для определения уровня погрешностей при осу-ществлении стереотаксического наведения по опи-санным методикам, были проведены фантомные испытания.

С 2004 по 2011 г выполнено 56 операций со сте-реотаксическим ПЭт-наведением у пациентов с глубинными новообразованиями головного мозга. Образования распространялись в области базаль-ных ганглиев, таламуса, островка, глубоких отделов височной и лобной долей. Локализация образова-ний определяла высокий риск ухудшения качества жизни в послеоперационном периоде при выпол-нении операции открытым доступом, поэтому па-циентам были предложены менее травматичные стереотаксические вмешательства. Всем больным проведены стереотаксические биопсии новообра-

18



зований в участках, максимально накапливающих радиофармпрепарат. В зону взятия биопсии при помощи модифицированной биопсийной канюли имплантировали контрастную метку из титана (с целью послеоперационного контроля, а также для обеспечения наведения при последующей лучевой терапии). Кроме биопсии, восьмерым больным вы-полнена тотальная или субтотальная стереотаксиче-ская деструкция глиальной опухоли, еще семерым пациентам произведена частичная локальная селек-тивная стереотаксическая деструкция зон опухоли, характеризующихся максимальным накоплением радиофармпрепарата (по данным ПЭт).

Стереотаксическую деструкцию опухолевой ткани осуществляли при помощи криохирургиче-ского аппарата конструкции ИМЧ РАН [1, 9], ох-лаждающего зону воздействия до -73 °С. В качестве хладагента использовали твердую углекислоту, что дает криохирургическому аппарату ряд преиму-ществ в использовании, по сравнению с аналогич-ными приборами, работающими на жидком азоте [4, 3]. Для такого аппарата характерна строгая по-вторяемость размеров и формы очагов тканевого

крионекроза при стандартных величинах темпера-туры на активном конце криохирургической канюли и времени криоэкспозиции. Это делает возможным точное предоперационное планирование очагов ле-чебной деструкции в ткани опухоли.

Результаты. Проведенные фантомные измерения точности стереотаксического наведения на целевые мишени по приведенной методике выявили сред-нюю погрешность в 2 мм при использовании ПЭт-сканера и 1,5 мм при использовании совмещенного МСКт-ПЭт сканера. Полученные величины счита-ются вполне допустимыми для нефункционально-го стереотаксиса [16]. Это позволило использовать разработанную методику наведения при выполне-нии стереотаксических вмешательств у пациентов с внутримозговыми опухолями супратенториальной локализации.

Гистологическое исследование, выполненное по результатам стереотаксической биопсии, позво-лило установить морфологический диагноз в по-давляющем большинстве случаев. у 24 пациентов выявлена анапластическая астроцитома, у 21 – фи-бриллярно-протоплазматическая астроцитома, у 8 - мультиформная глиобластома, у 2 – лимфома. Лишь у одного пациента биопсия была неинфор-мативна. При этом контрольное ПЭт или МСКт-исследование у всех пациентов подтвердило взятие биоптата в пределах опухолевой ткани. Место за-бора гистологического материала визуализирова-лось на послеоперационной томограмме благодаря имплантированной титановой метке. Кроме того, в зонах взятия биоптата отмечались характерные из-менения ткани мозга: либо в виде участка точечно-го кровоизлияния (не вызывающего масс-эффекта), либо в виде наличия небольшого количества вну-тритканевого воздуха.

у пациентов, которым была выполнена тоталь-ная стереотаксическая криодеструкция новообразо-вания, на послеоперационных ПЭт-изображениях отмечалось отсутствие накопления радиофарм-препарата в опухоли. В тех случаях, когда произ-водилась локальная селективная криодеструкция пролиферативно-активных зон, участки полного от-сутствия метаболизма визуализировались на фоне остаточного накопления радиофармпрепарата, при этом всегда наблюдалось снижение максимального индекса накопления 11С-метионина в опухоли (по сравнению с дооперационным уровнем) (рис. 2). у одного пациента стереотаксическое вмешатель-ство осложнилось формированием внутримозговой гематомы в зоне стереотаксического воздействия (не потребовавшей хирургического удаления). Послеоперационная летальность отсутствовала.

Обсуждение. Многие авторы указывают на то, что вероятность получения достоверного диагно-стического результата возрастает, если брать био псию из участков новообразования, обладающих максимальной метаболической активностью, кото-рую можно определить по уровню накопления ра-

Рис. 1. схема планирования целевой зоны для локальной сте-реотаксической криодеструкции внутримозговой опухоли в области медиобазальных отделов левой височной доли на ПЭТ-изображении

Рис. 2. участок гипометаболизма (отмечен стрелкой), со-ответствующий локальной криодеструкции пролифера-тивно-активной зоны внутримозговой опухоли в области базальных ганглиев левого полушария на послеоперацион-ной ПЭТ

19



диофармпрепарата при проведении ПЭт [14, 15, 17]. При этом в литературе практически не упоминается о возможности использования ПЭт для проведе-ния лечебных стереотаксических деструкций. По-видимому, это может быть связано с несколькими причинами. Во-первых, стереотаксическая опера-ция предусматривает высокую степень локально-сти при выполнении лечебных вмешательств, тогда как ПЭт сама по себе обеспечивает недостаточно строгую пространственную «привязку» выявлен-ных метаболических изменений к целевым точкам головного мозга. Во-вторых, отсутствовал безопас-ный и простой в использовании способ выполнения лечебных деструкций с предсказуемыми размерами и конфигурацией формируемых очагов (что позво-ляло бы осуществлять предоперационное стерео-таксическое планирование). В-третьих, размеры и характер роста большинства внутримозговых ново-образований не позволяют говорить о возможности выполнения тотальной стереотаксической деструк-ции опухоли, а локальное (частичное) разрушение новообразования представлялось бессмысленным.

Между тем, развитие современной нейрохи-рургической и нейровизуализационной техники позволило во многом решить вышеописанные про-блемы. Криохирургический прибор, работающий с температурой твердой углекислоты, отвечает всем требованиям, предъявляемым к методике ло-кальной стереотаксической деструкции опухоле-вой ткани. Совмещенные МСКт-ПЭт сканеры дает максимальную информацию для планирования безопасной операции у пациентов с внутримозго-вой опухолью. При этом ПЭт-изображение служит для визуализации зон опухоли, подлежащих сте-реотаксической деструкции. С другой стороны, Кт более четко показывает положение окружающих опухоль непораженных структур мозга, поврежде-ние которых во время операции может привести к осложнениям. При проведении предоперационной разметки МСКт-изображение позволяет осущест-влять регистрацию координат реперных элементов стереотаксической системы, а также произвести планирование стереотаксических траекторий и то-чек доступа, расположенных вне функционально значимых участков мозга. Дополнительным пре-имуществом применения МСКт-ПЭт сканеров для стереотаксического наведения является отсутствие необходимости радиоактивного контрастирования реперных элементов (что повышает радиацион-ную безопасность предоперационной подготовки). Кроме того, использование встроенной программы совмещения томограмм МСКт-ПЭт-сканера дает возможность выполнить более точное наведение на целевые точки, по сравнению с «ручным» совмеще-нием ПЭт- и Кт- изображений, полученных при раз-дельных сканированиях головного мозга пациента.

Существенное значение для лечения пациентов со считавшимися ранее иноперабельными глиаль-ными опухолями глубинной локализации имеет

сформировавшееся в последние годы представление о пролиферативно-активных зонах внутримозговых новообразований [8, 10]. Накопленный опыт ПЭт-диагностики глиальных опухолей с 11С-метионином позволил сформулировать ПЭт-синдром, характер-ный для конкретного вида глиальных опухолей с дифференцировкой их степени злокачественности по индексу накопления (ИН) препарата: чем выше индекс накопления препарата, тем злокачественее опухоль. Рядом авторов при диагностике глиаль-ных опухолей с помощью позитронного эмисси-онного томографа и радиофармпрепарата (РФП) 11С-метионина была отмечена однозначная зависи-мость накопления препаратов в тканях опухолей от их злокачественности [5, 11, 1, 17]. Показано также, что в объеме опухоли часто существуют зоны с раз-личным ИН РФП, т.е. зоны с различной степенью злокачественности, определяемой пролифератив-ной активностью клеток, из которых она состоит. Следовательно, зоны опухоли с максимальным ИН наиболее активно пролиферируют, что и обеспечи-вает рост новообразования в целом. В свою очередь, избирательное разрушение таких зон способно за-медлить и даже приостановить рост опухоли и, та-ким образом, улучшить показатели выживаемости пациентов [7, 8, 12].

При таком варианте операции (локальной селек-тивной стереотаксической деструкции) мишенями для избирательного разрушения ткани опухоли яв-ляются зоны максимального накопления радиофарм-препарата 11С-метионина. Планирование лечебных стереотаксических воздействий с учетом локальных изменений уровня метаболизма новообразования по-зволяет отказаться от тотального разрушения опухо-ли и ограничиться ее частичной деструкцией. такая тактика менее травматична, чем попытка тотальной резекции опухоли на начальном этапе ее лечения, особенно в случаях локализации опухоли в функци-онально значимых или глубоких отделах мозга. Это дает возможность в значительной степени сохранить стабильный уровень качества жизни пациента в по-слеоперационном периоде. При необходимости, через определенное время, возможно провести еще одну или несколько деструкций, а в дальнейшем перейти на другие этапы комбинированного лечения – хими-отерапию и лучевую терапию.

При планировании стереотаксической деструкции опухоли нужно иметь в виду, что такая операция не обеспечивает декомпрессивного эффекта. Поэтому, во избежание осложнений, максимальный суммарный размер криодеструкции во время одной операции не должен превышать 21 см3. В тех случаях, когда разме-ры пролиферативно-активной зоны превышают этот предел, целесообразно выполнять криодеструкцию в несколько этапов. такая тактика возможна благодаря тому, что криохирургическая деструкция (в отличие от, например, радиохирургической) не обладает куму-лятивным эффектом и не оказывает негативного по-бочного влияния на организм пациента.

20



Говоря о стереотаксическом наведении на це-левые точки мозга и возможности клинического применения обсуждаемой методики стереотакси-ческой томографии, обязательно следует учитывать степень точности попадания в структуру-мишень, обеспечивающуюся данной методикой. При исполь-зовании МСКт-ПЭт сканера величина погрешности стереотаксического наведения на целевые точки за-висит от разрешения МСКт- и ПЭт-изображений, от степени неподвижности головы пациента во время исследования, а также от точности встроенной про-граммы совмещения.

Пространственное разрешение ПЭт-изображения мозга является сравнительно низким – размер воксела для используемого в нашей клини-ке совмещенного томографа Philips Gemini TF равен 2×2×2 мм, тогда как МСКт-модуль данного сканера способен получать разрешение 0,5 мм. При исполь-зовании совмещенного МСКт-ПЭт–изображения и измерении координат реперных меток на МСКт-изображении, а координат целевой точки – на ПЭт, средняя погрешность локализации составила 1,5 мм. Это, в частности, говорит о достаточно высоких ха-рактеристиках встроенной программы совмещения МСКт- и ПЭт – изображений. Подтверждением это-му служит совмещенное изображение меток локали-затора, визуализированных при Кт-сканировании, и

тех же меток, покрытых радиоактивностью, визуа-лизированных при помощи ПЭт (рис. 3).

тем не менее, при использовании данной мето-дики в клинических условиях возможно снижение точности стереотаксического наведения на целе-вые зоны из-за непроизвольного смещения головы пациента в промежуток времени между МСКт- и ПЭт- сканированиями. Для того чтобы избежать подобного негативного эффекта, производилась до-полнительная фиксация головы пациента. При этом, для контроля неподвижности головы, на томограм-мах головного мозга требовалось найти объекты, видимые в обоих режимах, и сравнить их коорди-наты, измеренные сначала на МСКт-, а затем и на ПЭт - изображении. В случае совпадения значений координат считалось допустимым при расчетной подготовке операции производить измерение коор-динат реперных элементов в режиме МСКт, а целе-вых точек опухоли – в режиме ПЭт.

В качестве «точечных» объектов, видимых на МСКт- и ПЭт-изображениях мозга, и позволяющих судить о неподвижности головы пациента во время сканирования, мы использовали гипофиз, шишко-видную железу (эпифиз) и вершину четвертого же-лудочка мозга (рис. 4).

Контрольные измерения показали, что расхожде-ния между координатами объектов мозга, измерен-ных на МСКт- и ПЭт- изображениях, не превышали 2 мм, то есть величину пиксела на ПЭт-изображении. Это позволяет считать, что принятые нами дополни-тельные меры по мягкой фиксации головы пациен-та во время исследования являются эффективными при осуществлении безрамной стереотаксической совмещенной МСК-ПЭт по описываемой методике. Достигнутая при этом точность стереотаксического наведения является вполне достаточной для решения поставленных задач при проведении операций у па-циентов с внутримозговыми опухолями.

Выводы. Стереотаксические операции с ПЭт-наведением

целесообразно применять при глубинном распро-странении глиальных опухолей, недоступных для открытого удаления традиционным способом.

Стереотаксическая биопсия с ПЭт-наведением дает более достоверную гистологическую информа-цию о внутримозговом новообразовании.

Применение ПЭт у пациентов с внутримозговы-ми опухолями дает возможность осуществить стере-отаксическое наведение на метаболически активные зоны, подлежащие лечебной криодеструкции.

Совмещенные МСКт-ПЭт сканеры имеют ряд преимуществ при стереотаксической разметке, по-зволяя проводить более точное и безопасное предо-перационное планирование.

точность стереотаксического наведения, обеспе-чиваемая диагностическими МСКт-ПЭт сканера-ми, удовлетворяет требованиям, предъявляемым к навигационному обеспечению нефункциональных стереотаксических вмешательств.

Рис. 3. Точность встроенной программы совмещения в усло-виях эксперимента подтверждается «наложением» друг на друга кТ- и ПЭТ-изображений реперных меток (металличе-ских шариков, покрытых раствором радиофармпрепарата)

Рис. 4. Внутримозговые ориентиры (отмечены стрелка-ми) для проверки пространственного соответствия между мскТ- (верхний ряд) и ПЭТ- (нижний ряд) изображениями – гипофиз, эпифиз, вершина четвертого желудочка

21



1. Аничков, А.Д. Стереотаксическая криохирургия в нейроон-кологии / А.Д. Аничков, А.Ф. Гурчин, В.Б. Низковолос, А.И. Холявин // Вестник новых медицинских технологий. – 2010. – т.xVII, № 1. – С.156-159.

2. Аничков, А.Д. Стереотаксические системы / А.Д. Аничков, Ю.З. Полонский, В.Б. Низковолос - СПб.: Наука, 2006. - 142 с.

3. Кандель, Э.И. Криохирургия опухолей головного мозга / Э.И. Кандель, О.А. Биезинь // Вопросы нейрохирургии, № 1.- 1971.- С 3-9.

4. Кандель, Э.И. Функциональная и стереотаксическая нейро-хирургия / Э.И. Кандель. - М., Медицина.- 1981. - 367 с.

5. Медведев, С.В. ПЭт – диагностика с 11С-метианином не-которых видов церебральных глиом / С.В. Медведев, М.С. Рудас, т.Ю. Скворцова // Лучевая диагностика на рубеже столетий: Сб. статей под ред. трофимовой т.Н. - СПб. - 1999.- С. 19-20.

6. Низковолос, В.Б. Применение стереотаксической систе-мы НИЗАН-М в нейрохирургической практике / В.Б. Низковолос, А.Ф. Гурчин, А.Д. Аничков // Российский ней-рохирургический журнал им. профессора А.Л.Поленова. – 2011. - № 2. – С 30-35.

7. Низковолос, В.Б. Роль стереотаксических методик с приме-нением МРт и ПЭт при лечении глиальных опухолей мозга / В.Б. Низковолос, Б.В. Мартынов, А.И. Холявин и соавт. // тезисы Всероссийской научно-практической конференции «Поленовские чтения» 22-24 апреля 2009 г. - СПб, 2009. – С. 280.

8. Парфенов, В.Е. Применение селективной локальной сте-реотаксической криодеструкции в комбинированном ле-чении глиальных новообразований / В.Е. Парфенов, Б.В. Мартынов, А.И. Холявин, В.Б. Низковолос // Юбилейная Всероссийская научно-практическая конференция «Поленовские чтения» 11 – 14 апреля 2006: Материалы кон-ференции. – СПб, 2006. – С.215.

9. Пат. 2115377 Российская Федерация, МПК7 А 61 В 17/36. устройство для криохирургического воздействия / Низковолос В.Б., Аничков А.Д.; заявители и патентообла-датели Низковолос В.Б., Аничков А.Д. -№94008033/14; за-явл.02.03.94; опубл.20.07.98, Бюл. №20 - 3с.

10. Пат. 2250087 Российская Федерация, МПК7 А 61 В 18/02, 6/03. Способ лечения глиальных новообразований мозга / Гайдар Б.В., Парфенов В.Е., Низковолос В.Б. и др.; заяви-тель и патентообладатель Институт мозга человека РАН. - №2004118100/14; заявл. 16.06.2004; опубл. 20.04.2005, Бюл. №11.- 5с.

11. Скворцова, т.Ю. Мониторинг лечения церебральных гли-ом в свете позитронно-эмиссионной томографии // т.Ю. Скворцова, З.Л. Бродская, М.С. Рудас и соавт. // III съезд нейрохирургов России: Материалы съезда. – СПб, 2002. - С.154.

12. Холявин, А.И. Предоперационное планирование стерео-таксических криодеструкций опухолей головного мозга / А.И. Холявин, Б.В. Мартынов, В.Б. Низковолос и соавт. // Нейрохирургия. – 2009. - № 1. – С.49-53.

13. Kim, Sungeun 11C metionine PET as a prognosis marker in patients with gliomas comparison with 18F – FDG PET / Sungeun Kim, June-key Chung, So-Huang Im, et al. // Eur О Nucl Med Mol Imaging. - 2005. - Vol 32. - P.52-59.

14. Massager, N. Combined MRI- and PET- guided stereotactic biopsy in brainstem mass lesions: diagnostic yield in a series of 30 patients / N. Massager, P. David, S. Goldman et al. // J Neurosurg. – 2000. – V. 93. – P. 951-957.

15. Pirotte, B. Comparison of 18F-FDG and 11C-Methionine for PET-Guided Stereotactic Brain Biopsy of Gliomas / B. Pirotte, S. Goldman, N. Massager, et al. // J Nucl Med. – 2004. – V. 45. – P. 1293-1298.

16. Reinhardt, H.F. Sonic Triangulation Systems. Part II: The Basel Image-Guided Neuronavigation Systems / H.F. Reinhardt, G.A. Horstmann, M. Trippel, et al. // Textbook of stereotactic and functional neurosurgery. - New-york: McGraw- Hill, 1998. – P. 221-226.

17. Van Laere, K. Direct comparison of 18F-FDG and 11C-metionine PET in suspected of glioma: sensitivity, inter-observer variability und prognosis value / K. Van Laere, S. Ceyssens, F. Van Calenberg, et al. // Eur О Nucl Med Mol Imaging. - 2005. - Vol 32. - P.39-51.


22



Введение: По мнению ряда авторов [1, 2, 3, 5, 6, 8] основным методом лечения опухолей перифери-ческих нервов является хирургический.

В отечественной и зарубежной литературе [1, 3, 5] описаны оперативные вмешательства при одиночных

Виды оПеРаТиВных ВмеШаТельсТВ ПРи удалении оПухолей ПеРифеРических неРВоВ конечносТей

орлов а.Ю., кокин г.с.ФБГу «РНХИ им. проф. А.Л.Поленова»,

Санкт-Петербург

tyPes оF suRgIcal InteRVentIons FoR ReMoVal оF PeRIPheRal neRVe tuMoRs оF extReMItIes

orlov a.y., Kokin g.s.Federal State Institution “The Russian Neurosurgery Institute n.a. prof. A.L.Polenov”,

Saint Petersburg

Цель: разработка дифференцированного подхода к хирургическому лечению «неврогенных» опухолей пе-риферических нервов в зависимости от предполагаемой гистологической структурой опухоли, исходного роста, варианта распространения и топографо-анатомических взаимоотношений опухоли с нервом, окружающими тканями и сосудами.

маТеРиалы и меТоды. Проведен анализ результатов хирургического лечения 299 больных с опухолями периферических нервов конечностей. Представлены топографо-анатомические предпосылки к выбору адекват-ного вида хирургического лечения в зависимости от локализации, исходного роста и предполагаемой гистологии новообразования.

РезульТаТы. на основании полученных данных были выделены основные виды хирургических вмеша-тельств при удалении опухолей периферических нервов конечностей, сформирована рабочая хирургическая классификация объемных образований периферических нервов в зависимости от степени поражения нервного ствола. Был предложен дифференцированный выбор хирургической тактики с учетом гистологической струк-турой опухоли, исходного роста, варианта распространения и топографо-анатомических взаимоотношений опу-холи с нервом, окружающими тканями и сосудами.

заклЮчение. дифференцированный подход к выбору оперативного вмешательства позволяет получить положительные результаты и предупредить рецидивы при хирургическом лечении больных с опухолями пери-ферических нервов конечностей.

клЮчеВые слоВа: опухоль периферического нерва, шваннома, нейрофиброма, нервные стволы, вылу-щивание опухоли.

PuRPose: creation of differentiated approach to surgical treatment of neurogenic tumors of peripheral nerves depending оп prospective histological structure of the tumor, initial growth, dissemination variant and topographic anatomical relations of the tumor, nerve, surrounding tissues and vessels.

MateRIals and Methods. Тhе analysis of results of surgical treatment of 299 patients with peripheral nerves tumors of extremities was carried out. topographic anatomical preconditions to selection of adequate type of surgical treatment depending оп localization, initial growth and prospective histology of the neoplasm.

Results. оп the basis of the data received the basic types of surgical interventions used for removal of peripheral nerve tumors of extremities were identified, working surgical classification of space-occupying lesions of peripheral nerves in view of extent of affection of nerve trunk was developed. Тhе differentiated selection of surgical tactics in view of histological structure of the tumor, initial growth, dissemination variant and topographic anatomical relations of the tumor, nerve, surrounding tissues and vessels was offered.

Result. Тhе differentiated approach to selection of surgical intervention helps to obtain positive outcomes and to prevent relapses at surgical treatment of patients with peripheral nerve tumors of extremities.

Key woRds: peripheral nerve tumor, neurilemmoma, neurofibroma, nerve trunks, tumor enucleation.

доброкачественных опухолях периферических не-рвов и разделены они на 3 типа:

1. Вылущивание опухоли при центральном и боковом (по отношению к нервному стволу) ее расположении.

23

Том IV, № 2, 2012орлов а.Ю. с соавт.


2. Резекции опухолевого узла вместе с нервным стволом с последующим наложением шва на нерв.

3. Краевая резекция нерва также с наложением шва.

Вопрос о выборе метода вмешательства окон-чательно ре шается на операции. Грубой ошибкой признаются попытки ограничи вать оперативное вмешательство частичным иссечением «невроген-ной» опу холи или взятием пункционной биопсии. Недостаточно полное иссечение таких опухолей с оставлением не больших участков опухолевой ткани может явиться толчком к ускоренному росту с от-четливой малигнизацией. Что наблюдается в 65% при проведении пункционной биопсии опухоли [1, 3, 4, 7].

Вопрос о показаниях к операции при болезни Реклингаузена чаще всего должен решаться отрица-тельно в связи с тем, что удаление опухоли, как пра-вило, сопровождается реци дивом на месте операции и может провоцировать ускорение роста опухолей других локализаций [1, 3, 5].

В последней классификации Воз от 2007г., [4] принятую в Лионе опухоли периферических не-рвов подразделяются на 4 группы: 1. Шваннома (неврилеммома, невринома); 2. Нейрофиброма; 3. Перинейрома; 4. Злокачественная опухоль из оболо-чек периферического нерва (ЗООПН) [4].

Однако вопрос о выборе способа оперативного лечения в зависимости от гистологической струк-туры опухоли и ее взаимоотношения с нервным стволом или сплетением освещены в литературе не достаточно.

Целью настоящего исследования явилась разработка дифференцированного подхода к хи-рургическому лечению «неврогенных» опухолей периферических нервов в зависимости от предпо-лагаемой гистологической структурой опухоли, исходного роста, варианта распространения и топо-графо-анатомических взаимоотношений опухоли с нервом, окружающими тканями и сосудами.

материалы и методы: В данной работе обоб-щены результаты лечения 299 больных с опухоля-ми периферических нервов проходившие лечение в РНХИ им. проф. А.Л.Поленова с 1960 по 2010 год.

Опухоли плечевого сплетения и нервов верхней конечности были у 187 (62,5%), пояснично-крестцо-вого сплетения и нервов нижней конечности встре-чались у 112 (37.5%) пациентов. Возраст больных колебался от 16 до 74 лет. Мужчины встречались в два раза реже, чем женщины.

По локализации опухоли больные распределя-лись следующим образом: шейное сплетение 18 (6%) больных; плечевое сплетение 73 (24,4%) наблюде-ний; лучевой нерв 11 (3.7%); локтевой нерв 24 (8%); срединный нерв 28 (9.4%); кожные ветки верхней ко-нечности 33 (11%); опухоли пояснично-крестцового сплетения были у 9 (3%) больных, бедренного нерва

у 5 (1.7%) человек; седалищного нерва у 16 (5.4%) пациентов; малоберцового нерва у 25 (8.4%); боль-шеберцового у 13 (4.3%); кожных нервов нижней конечности у 44 (14.7%).

По гистологической структуре согласно класси-фикации ВОЗ от 2007г. распределение было следую-щим образом: нейрофиброма 39.1% (117); невринома 49,8% (149); перинейрома 1.3% (4); злокачественная опухоль из оболочек периферического нерва 9.8% (29).

По нашему материалу рецидивы составили при нейрофибромах 7.8%, при невриномах 9.4%.

На основании клинической картины и данных обследований включающие в себя: общее клини-ческое исследование; клинико-неврологическое; электрофизиологическое исследование (электродиа-гностика, ЭНМГ); уЗИ; МРт; патоморфологическое исследование, определяли показания к оперативно-му лечению:

- Выраженный болевой синдром;- Полное или частичное нарушение проводимо-

сти нервного ствола;- Компрессия сосудисто-нервного пучка с кли-

нической картиной ишемии конечности; - Частое рецидивирование объемного

образования.Результаты и их обсуждениеПодводя итог дооперационных обследований,

сформулировали рабочую хирургическую класси-фикацию объемных образований периферических нервов в зависимости от степени поражения нерв-ного ствола:

тотальное поражение нерва А. Множественные образования по ходу нерва+

полное нарушение проводимости (характерно для нейрофибром и ЗООПН) (рис.2).

Б. Одиночное объемное образование + полное нарушение проводимости (характерно для ЗООПН)(рис.3).

Субтотальное поражение (единичное образова-ние +частичное или глубокое нарушение проводи-мости) (рис.1).

Локальное поражение (одиночный узел +частич-ное или отсутствие нарушение проводимости).

Применительно к нашей рабочей классифика-ции использовали следующие виды оперативного пособия.

1. Вылущивание объемного образования из нерв-ного ствола - 73,9% (221);

2. Иссечение образования вместе с нервным стволом с последующим швом нерва - 7% (21);

3. Иссечение объемного образования вместе с нервным стволом или сплетением без восстановле-ния нерва - 16.4% (49);

4. Декомпрессия сплетения или нерва - 2% (6);5. Ампутация конечности - 0,7% (2).

24



Рис. 1. объемное образование малоберцового нерва по клас-сификацмм тип 2

Рис. 2. объемные образования седалищного нерва по класси-фикации тип I-а

Рис. 3. злокачественное образование плечевого сплетения по классификации тип I-Б

При 1 (А и Б) типах основными методами опера-тивного лечения являлись:

- иссечение объемного образования вместе с нервным стволом без восстановления нерва: при нейрофибромах в 5.5% (16), невриномах 5% (15), ЗООПН 6% (18);

- декомпрессия сплетения или нервного ствола: нейрофибромы 0.3% (1), ЗООПН 1.7% (5);

- ампутация конечности: нейрофиброма 0.3% (1), ЗООПН 0.3% (1).

При втором типе проводили:- вылущивание объемного образования из нерв-

ного ствола: невриномы 39.5% (118), нейрофиброма 31.4% (94), перинейромы 1.3% (4), ЗООПН 1.7% (5);

- иссечение образования вместе с нервным ство-лом с последующим швом нерва невринома 5.5% (16), нейрофибромы 1.7% (5).

При третьем типе основным методом лечения является:

- вылущивание объемного образования из нерв-ного ствола.

Невринома растет, раздвигая или оттесняя пуч-ки нерва в сторону и имеет отчетливую капсулу. Детали внутриствольной топографии опухоли по отношению к пучкам выясняются уже после об-нажения нерва и опухоли. В большинстве случаев опухоль можно удалить без повреждения основной массы пучков. Вместе с опухолью иссекают только те пучки, из которых она берет начало и от которых она неот делима, а это обычно проходит без замет-ных неврологических выпадений (рис. 4).

По нашей классификации основным методом хи-рургического лечения является внутриствольное вылущивание опухоли: после того, как осмотром определяют детали внутриствольной топографии опухоли, и доброкачественность опухоли станет оче-видной, вскры вают эпиневрий, раздвигают пучки и начинают удалять опухоль, оберегая пучки нерва от повреждения (рис.5). Следя за направлением пучков, сдвигают их и отстраняют от опухоли большей частью тупым путем, частью рассекая те участки обычно мно-гослойной капсулы, с которыми эти пучки связаны. Окончательное удаление выделенной со всех сторон опухоли происходит в результате пересечения пучков нерва у верхнего и нижнего полюсов опухоли (рис.6). Если остались еще неудаленные части капсулы, то их иссекают и укладывают пучки на место. Иногда можно наложить один, два тонких шва на разрез эпиневрия, чтобы собрать вместе пучки, раздвинутые в процессе операции. Однако в большин стве случаев от этого луч-ше воздержаться, чтобы не вызвать сдавления пучков в результате послеоперационного отека.

Нейрофибромы по взаимоотношению к нервному стволу бывают двух типов: 1 - инкапсулированная, рост которой похож на шванному, имеется отчетливая капсула; 2- инфильтративная, когда опухоль растет без капсулы и имеет размытые границы с окружающими тканями, в этом случае приходится удалять опухоль вместе с нервным стволом с последующим швом нерва.

25



Рис. 4. Вылушенное объемное образование

Перинейрома, в связи с тем, что данная опухоль включена в классификацию ВОЗ относительно не-давно, и в литературе имеются, по сути, единичные наблюдения, а в нашем материале они обнаружены только после пересмотра гистологических препара-тов, можно заключить, что рост их и клиническая картина сходна с невриномами.

ЗООПН растет быстро, имеет инвазивный харак-тер роста, в 70% наблюдений до госпитализации в институт больным проводилась или пункционная биопсия или неполное удаление опухоли, в 10% опу-холь появилась на месте лучевой терапии в сроки от 7 до 10 лет (лучевая терапия проводилась больным по поводу лимфогранулематоза и др. заболеваний).

Рис. 5. объемное образование периферического нерва в кап-суле с распластанными по ней пучками

Рис. 6. Вылущивание объемного образования

Рис. 7. множественные объемные образования перифериче-ского нерва по классификации - тип 1-а

Рис. 8. Резекция объемного образования с нервным стволом

26



Если в процессе операции обнаруживается, что границы между опухолью и пучками неразличимы, пучки со всех сторон нервного ствола как бы теряют-ся в опухоли, превращаясь с ней в одну общую массу, оболочки нерва на уровне опухоли отсутствуют, то злокачественность такой опухоли почти не сомненна (рис.9). В подобных случаях если злокачественность опухоли подтверждена данными экспресс - биопсии показано иссечение опухоли вместе с нервом в преде-лах неизмененных тканей с подроб ным гистологиче-ским изучением препарата (рис.10).

При доброкачественном течении заболевания по-сле иссечения нерва с опухолью выполняли шов не-рва, однако возможности восстановления нервного ствола после резекции его вместе с опухолью чаще всего сомнительны, так как де фект обычно получа-ется большим, и соединение концов эпиневральным швом может оказаться невыполнимым(рис. 7, 8). Вопрос о замещении дефекта свободным трансплан-татом должен ре шаться индивидуально с учетом многих моментов и в первую очередь характером заболевания.

Ряд авторов [1, 2, 3, 5, 6] отрицательно относятся к резекции нервного ствола. Если принять во вни-мание относительную доброкачественность течения неврином, то удаление опухоли с резекцией нерва, значительно нарушает функцию конечности, что нельзя признать рациональным вмеша тельством.

Если при экспресс - биопсии получен ответ о зло-качественном характере опухоли, то шва нерва не выполняли, а оставляли на второй этап, который про-изводили через 9 мес. - 1 год при условии отсутствия продолженного роста опухоли.

Рис. 9. зооПн

Рис. 10. Резецированное плечевого сплетения с зооПн

Рис. 11. множественные объемные образования седалищно-го нерва

Рис. 12. Резецированный седалищный нерв с малоберцовым и б\берцовым нервами

27



Вопрос об ампу тации решается каждый раз ин-дивидуально, с учетом того, что в большинстве подобных случаев полезной может ока заться толь-ко высокая ампутация типа экзартикуляции конеч-ности, данный вид операции применялся при болезни Реклингаузена и выполнялся при гигантских быстрора-стущих опухолях и при трофических расстройствах.

Диагноз опухоли нервного ствола должен уточ-няться на операции. Злокачественный характер «неврогенной» опухоли может быть поставлен на ос-новании той кар тины, которая будет обнаружена во время самого вмешатель ства. Если нерв удается отде-лить от опухоли без нарушения целости его пучков, то диагноз шванномы с обычно благо приятным течени-ем при наличии прочих данных подтверж дается. Если же опухоль не отделяется от нервных пучков, если нерв как бы теряется в опухолевой ткани и становится

неразличимым в ней, то злокачественность подобной опухоли становится весьма вероятной. В таких слу-чаях необходимо срочное высококвалифицированное гистологическое иссле дование и решение в отноше-нии вида необходимого вмешательства до ампутации включительно.

Выводы: 1. Больным с опухолями периферических нервов

показано оперативное лечение с проведением сроч-ного гистологического исследования.

2. На этапе дооперационной диагностики не сле-дует проводить пункционную биопсию опухоли.

3. При операции следует проводить с целью предупреждения рецидивов радикальное удаление опухоли с иссечением капсулы или иссечение опу-холи в пределах неизмененных тканей.

1. Берснев, В.П. Практическое руководство по хирургии нервов / Г.С.Кокин, т.О. Извекова. — СПб., 2009. т2. С. 480-499.

2. Григорович, К. А. О диагностике и хирургическом лечении неврином спинномозговых нервов// теория и практика хи-рургии. — труды ЛСГМИ. — т. 57. — Л., I960. С. 308-319.

3. Григорович, К. А. Хирургическое лечение повреждений не-рвов. - Л., «Медицина». - 1981. – 302

4. Мацко, Д.Е. Опухоли центральной нервной системы. / Д.Е. Мацко, А.Г. Коршунов– СПб.: РНХИ им. проф. А.Л.Поленова, - 1998.-126 с.

5. Мельников, Р.А. Вопросы диагностики неврином перифе-рических спинномозговых нервов//Вопросы онкологии. труды АМН СССР.-М.-1954.-т. 7.-С. 237-248.

литература6. Оганесян, С. С. О солитарных опухолях периферических

нервов и множественном невриноматозе // Сб. научных трудов Ереванск. научно-исслед. ин-та ортопедии, травма-тологии и восстановительной хирургии.— Ереван, 1954. т. 3—4.— С. 273-296.

7. Попелянский, Я. Ю. Болезни периферической нервной системы./Я.Ю.Попелянский. – М.: Медицина, 1989.- 275 с.

8. Abernathy, C.D., Onofrio, B.M., Scheithauer, B.W., Pairolero, P.C., Shives, T.C. Surgical management of giant sacral schwannomas. J Neurosurg 1986;65:286-95.

9. Elston, D.M., Bergfeld, W.F., Biscotti, C.V., McMahon, J.T. Schwannoma with sweat duct differentiation. J Cutan Pathol 1993;20:254-8.

10. Erlandson, R.A., Woodruff, J.M. Peripheral nerve sheath tumors: an electron microscopic study of 43 cases. Cancer 1982;49:273-87.

28



РезЮме: Целью исследования являлось изучение показателей тромбоцитарного гемостаза и возможностей их коррекции приемом дипиридамола у больных с клинически малосимптомной патологической извитостью магистральных артерий головы, верифицированной при магнитно-резонансной ангиографии. Пациентам про-водился стандартный неврологический осмотр, выполнялись рутинное лабораторное исследование, а также магнитно-резонансная томография головного мозга. методом проточной цитометрии пациентам и обследуемым контрольной группы исследовали содержание gPIIb/IIIa, gP1bα на поверхности тромбоцитов, процент тром-боцитов, экспрессирующих Р-селектин. использовались флуоресцентно меченые моноклональные антитела cd61-FItc, cd62P-Pe и VM16d-FItc. математически рассчитывались параметры ΔgPIIb/IIIa и ΔР-селектина, которые показывают % увеличения количества gPIIb/IIIa на поверхности тромбоцитов и числа клеток, экс-прессирующих Р-селектин, после индукции адф. клинические проявления патологической извитости маги-стральных артерий головы были представлены жалобами на головные боли и головокружения, синкопальными состояниями, очаговой микросимптоматикой: пирамидной недостаточностью, нистагмом. наиболее часто на-блюдались сочетание извитости в вертебрально-базиллярном и каротидном бассейнах, s- образный тип изви-тости. методика адф-индуцированной агрегации оказалась неинформативной для оценки тромбоцитарного гемостаза у пациентов с патологической извитостью магистральных артерий головы. При проточной цитоме-трии в основной группе были выявлены достоверно (p<0,05) более высокие показатели количества тромбоцитов, экспрессирующих Р-селектин, и уровня рецепторов к фибриногену на тромбоците, что указывало на активацию тромбоцитов у обследованных пациентов. медикаментозную коррекцию тромбоцитарных нарушений в данной группе больных затрудняла низкая приверженность к терапии. Прием дипиридамола эффективно уменьшал активацию тромбоцитов у лиц с малосимптомной патологической извитостью магистральных артерий головы.

клЮчеВые слоВа: патологическая извитость магистральных артерий головы, тромбоциты, проточная цитометрия, дипиридамол.

the aIM oF ReseaRch was to investigate the parameters of platelet hemostasis and their correction by dipyridamol in patients with pathological tortuosity of brachiocephalic arteries revealed on magnetic resonant angiography but without severe clinical manifestations. conventional neurological examination, routine laboratory investigation and MRI of the brain were performed for all the patients. the flow cytometry method was used to determine expression of gPIIb/IIIa, gP1bα upon the platelet surface and percentage of platelets which express P-selectin in patients and control group. Fluorescent-labeled monoclonal antibodies cd61-FItc, cd62P-Pe and VM16d-FItc were used. coefficients of ΔgPIIb/IIIa and ΔР-selectin were calculated to estimate increasing of both amount of gPIIb/IIIa upon the platelet surface and number of platelet, expressing P-selectin, after the adP induction. clinical manifestations consisted of complains on headaches and vertigo, and mild focal symptoms: pyramidal insufficiency, nystagmus. Mostly often there was tortuosity in both vertebrobasilar and carotid territory, s-shaped tortuosity. the method of adP-induced aggregation was not informative for estimation of platelet hemostasis in our patients. Its were significantly (p<0,05) higher figures of number of platelets, expressing P-selectin, and fibrinogen receptor level on platelet, that reflected platelet activation in examined patients. the antiagregant therapy in such group of patients was impeded by low compliance. the dypiridamol effectively decreased platelet activation in patients with pathologic tortuosity of brachiocephalic arteries with mild clinical manifestations.

Key woRds: pathologic tortuosity of brachiocephalic arteries, platelet, flow cytometry, dypiridamol.

коРекЦия гемоРеологических наРуШений у ПаЦиенТоВ с ПаТологической изВиТосТьЮ

магисТРальных аРТеРий голоВы Туаршева с.м., клочева е.г., голдобин В.В., Вавилова Т.В.,

сироткина о.В., ласковец а.Б.ГБОу ВПО СЗГМу имени И.И. Мечникова Минздравсоцразвития РФ,

Санкт-Петербург

coRRectIon oF heMoReologIcal dIsoRdeRs In PatIents wIth PathologIcal toRtuosIty oF the MagIstRal aRteRIes oF head

tuarsheva s.M., Klocheva e.g., goldobin V.V., Vavilova t.V., sirotkina o.V., laskovets a.B.North-Western State Medical University b. a. I.I. Mechnikov, Saint Petersburg

29

Том IV, № 2, 2012Туаршева с.м.. с соавт.


Сосудистые заболевания головного мозга являются важнейшей медико-социальной проблемой. Они зани-мают второе место среди причин смертности и первое место среди причин инвалидизации населения [1],[2]. Одной из причин ишемического инсульта является па-тологическая извитость магистральных артерий головы (ПИМАГ) [3]. По данным литературы до 70% транзи-торных ишемических атак и инфарктов мозга связаны с ПИМАГ, изолированной либо в сочетании с другими на-рушениями сердечно-сосудистой системы[4]. Выделяют три типа ПИМАГ:

-собственно извитость: S-, С- или волнообразная деформация;

-петлеобразование;-перегиб артерии.

Врожденная ПИМАГ связана с неполноценностью стенки артерии вследствие дизэмбриогенеза. К врожден-ным ПИМАГ относят С-, S-образную извитость и петле-образование. Существует мнение, что сосудистая стенка магистральных артерий головы более подвержена мета-плазии, так как они являются переходными между эла-стическим и мышечным вариантом артерий [5].

О важности соединительнотканной недостаточности у пациентов с ПИМАГ свидетельствуют случаи сочета-ния ПИМАГ с аневризматической болезнью.

На рис. 1 представлены СКт с контрастированием пациента О. Наблюдалась С-образная извитость прок-

симального отдела ПОСА и мешотчатая аневризма на границе М1 и М2 сегментов ПСМА, в связи с чем была выполнена эмболизация (рис.2).

Приобретенная ПИМАГ связана с атеросклероти-ческой дегенерацией эластического каркаса артерий у больных с атеросклерозом и гипертонической болезнью и представлена перегибами артерий [4], [6].

ПИМАГ предрасполагает к нарушению церебраль-ной гемодинамики вследствие перепада давления на внутренней и наружной стенке изгиба артерии, что при-водит к турбулентному току крови [7]. Дополнительным фактором, приводящим к тромбообразованию, явля-ется замедление кровотока за счет перегиба сосуда [7]. О значимом влиянии ПИМАГ на мозговой кровоток свидетельствуют и результаты хирургической кор-рекции, устраняющие симптомы ишемии мозга [8]. Особенностью неврологических проявлений ПИМАГ у пациентов являются повторные транзиторные ишемиче-ские атаки, более часто возникающие в вертебрально-ба-зилярном бассейне (ВББ), чем в каротидном бассейне [6].

Вопросы консервативного лечения для профилакти-ки ишемических нарушений являются актуальными на ранних стадиях недостаточности мозгового кровообра-щения у пациентов с ПИМАГ.

целью исследования являлось изучение показателей тромбоцитарного гемостаза и возможностей их коррек-ции приемом дипиридамола у пациентов с клинически малосимптомной ПИМАГ.

Материалы и методы исследования. Были обследо-ваны 18 пациентов с ПИМАГ в возрасте от 22 до 65 лет (средний возраст 45,8±2,9 года). Контрольную группу со-ставили 18 пациентов без ПИМАГ в возрасте от 27 до 72 лет (средний возраст 42,7± 4,45 года).

Комплексное обследование включало клинико-не-врологическое, инструментальное и лабораторное иссле-дования. На каждого больного заполнялась специально разработанная карта.

Неврологический осмотр выполнялся по стандарт-ной методике.

Магнитно-резонансная томография (МРт) головного мозга и магнитно-резонансная ангиография (МРА) про-водились в отделении лучевой диагностики ГБОу ВПО СПбГМА им. И.И. Мечникова Минздравсоцразвития России. МРт выполняли на томографе “Signa ExCITE HD” с напряженностью магнитного поля 1,5 тесла в ре-жимах т1- и т2- и FLAIR, по стандартным методикам в сагиттальной, аксиальной и корональной плоскостях. На полученных томограммах оценивали наличие очаговых и диффузных изменений головного мозга, атрофических процессов, признаков наружной и внутренней гидроце-фалии, внутричерепной гипертензии. Во всех МРт ис-следованиях головы визуализировался и шейный отдел позвоночника до уровня С2-3.

МРА выполнялась в режиме 3D TOF с определени-ем калибра артерии, правильности её хода и отхожде-ния. Особое внимание обращали на признаки перетока крови из бассейнов внутренних сонных артерий в ВББ, аномалии строения артерий, связывающих каротидный бассейн и ВББ.

Рис.1. скТ ангиография с контрастированием пациента о. Выявлено сочетание с-образной извитости (стрелка) правой общей сонной артерии (а) и мешотчатой аневризмы (стрел-ка) на границе м1/м2 правой средней мозговой артерии (В)

Рис.2. Рентгеновская церебральная ангиография пациента о. до эмболизации аневризмы (а) и после выполнения мани-пуляции (В)

30



Лабораторные исследования включали ис-следование клинического анализа крови, а также АДФ-индуцированную агрегометрию и проточную ци-тометрию. Венозную кровь забирали в утреннее время, натощак. В условиях процедурного кабинета под веноз-ным жгутом проводилась венепункция локтевой вены иглой 21G со свободным током крови через вакутейнер в вакуумные полипропиленовые пробирки, содержащие в качестве антикоагулянта К2 и К3 соль этинилдиамин-тетрауксусной кислоты (для гематологического анализа) и 3,8% цитрата натрия (для агрегометрии и проточной цитометрии). Выполнение клинического анализа кро-ви с подсчетом количества тромбоцитов осуществляли кондуктометрическим методом на автоматических ге-матологических анализаторах Beckman Coulter LH 500 и MaxM (США). Показатель MPV рассчитывался прибо-ром автоматически из гистограммы тромбоцитов.

АДФ-индуцированную агрегацию тромбоцитов ис-следовали фотометрическим методом на агрегометре SOLAR (Беларусь). Концентрация индуктора составля-ла 5 мкМ (АДФ производства «Sigma-Aldrich», США). Результат оценивали по изменению степени светопро-пускания в точке максимума, а также по скорости агре-гации через 30 секунд после добавления АДФ. Перед исследованием на проточном цитометре проводили центрифугирование полученной крови при 1500 обо-ротов/минуту в течение 5 минут при комнатной темпе-ратуре для получения плазмы богатой тромбоцитами (БтП). Плазму, обедненную тромбоцитами (ОтП), по-лучали путем центрифугирования БтП при 3000 обо-ротов/минуту в течение 15 минут. ОтП использовали для разведения БтП до 300 тысяч клеток/мкл, если это было необходимо, а также калибровки агрегометра на уровень т=100%. Содержание GP IIb/IIIa и GP Ibα на поверхности тромбоцитов, а также число клеток, экс-прессирующих Р-селектин, определяли на проточном цитометре CyTOMICS FC 500 (Beckman Coulter, США). Использовались флуоресцентно меченые моноклональ-ные антитела CD61-FITC, VM16d-FITC и CD62P-PE. Количество GP IIb/IIIa и GP Ibα на поверхности тром-боцитов до и после индукции 10 мкМ АДФ оценивали по показателю средней интенсивности флуоресценции. Экспрессию Р-селектина на поверхности тромбоцитов оценивали как процент клеток, меченых CD62P-PE, до и после индукции 10 мкМ АДФ. Математически рассчи-тывались коэффициенты:

1) ΔGPIIb/IIIa, который показывает увеличение в % количества рецепторов GPIIb/IIIa на поверхности тром-боцитов после индукции АДФ;

2) ΔР-селектина, показывающий увеличение % тром-боцитов, экспрессирующих Р-селектин после индукции АДФ.

Статистическую обработку полученных результатов выполняли с использованием пакета программ Statistica 6,0 for Windows (StatSoft Inc.). Проверка нормальности распределения проводилась по критерию Шапиро-уилка. Для проверки гипотезы о равенстве средних для двух групп использовались параметрические (t– Стьюдента для независимых выборок; t– Стьюдента для

связанных выборок) или непараметрические (Манна–уитни, Вилкоксона) критерии. Различия считались ста-тистически значимыми при p<0,05.

Результаты: Причиной обращения в клинику паци-ентов с ПИМАГ были жалобы на: головные боли у 14 (78%), головокружение в сочетании с головной болью у 7(39%), а также синкопальные состояния у 1 (6%). Очаговая симптоматика была представлена пирамидной недостаточностью: оживлением глубоких рефлексов у 12(66%) обследуемых, патологическими кистевыми зна-ками у 6(33%), клоноидами у 5(28%), анизорефлексией у 3(17%), повышением мышечного тонуса у 1(5%), а также горизонтальным нистагмом у 15(83%) пациентов.

На рис.3 показана локализация ПИМАГ по сосуди-стым бассейнам.

Обращало внимание наиболее частое сочета-ние извитости в ВББ и каротидном бассейнах (у 50% обследованных).

Распределение пациентов по типу извитости показа-но на рис. 4.

Показатели оптической агрегометрии в основной и контрольной группах представлены в табл. 1.

Рис. 3. локализации патологической извитости по данным мРа

Рис.4. частота встречаемости различных типов Пимаг.

Табл. 1. Показатели адф-индуцированной агрегации тромбоцитов у обследуемых основной и контрольной групп

показатели исследуемая группаосновная контрольная

степень 77,4±21,5 67,5±20,9скорость 41,0±10,9 32,5±19,0

31

Том IV, № 2, 2012Туаршева с.м.. с соавт.


Не наблюдалось достоверного различия показателей агрегации у пациентов с ПИМАГ и у лиц контрольной группы (р>0,05).

В основной группе были выявлены достоверно (p<0,05) более высокие показатели количества тромбо-цитов, экспрессирующих Р-селектин, и уровня рецеп-торов к фибриногену на тромбоците, что указывает на активацию тромбоцитов у лиц с ПИМАГ (табл.2).

Известно, что Р-селектин является высокочувстви-тельным показателем активации тромбоцита, обуслов-ленной конформационными изменениями в условиях турбулентного кровотока (феномен shear stress).

В то же время, генетически детерминированное ко-личество рецепторов к фактору Виллебранда в указан-ных группах значимо не различалось (p>0,05).

Для коррекции показателей тромбоцитарного гемо-стаза пациентам с ПИМАГ был назначен дипиридамол в дозе 75 мг однократно в сутки. Выбор дипиридамола в лечении имеющихся тромбоцитарных изменений связан с его влиянием на фосфодиэстеразу тромбоцитов, приво-дящим к повышению цАМФ и «уплотнению» мембраны тромбоцитов, уменьшением конформационных изме-

Табл.2. Показатели проточной цитометрии у пациентов с Пимаг и у лиц контрольной группы

показатели исследуемая группаосновная контрольная

тромбоциты, экспрессирующие P-селектин, до активации АДФ,% 3,28±2,7* 1,68±2,3*тромбоциты, экспрессирующие Р-селектин, по-сле активации АДФ, % 38,16±13,3* 10,43±14,80*

ΔP селектина 90,88±7,0* 56,69±31,7*уровень GPIIb/IIIa до активации АДФ 7,06±0,8* 8,98±1,9*уровень GPIIb/IIIa после активации АДФ 7,57±1,0* 9,88±2,2*ΔGPIIb/IIIa 6,47±5,1* 9,15±7,5*уровень GPIba 4,74±1,0 3,84±1,6

*- p<0,05

нений в условиях турбулентного кровотока и перепада давлений. На 30-й день приема препарата проводилось повторное лабораторное исследование.

Из 18 пациентов лишь 50% (9 человек) стро-го соблюдали режим приема препарата. Низкую комплаентность в данной группе мы связывали с не-значительной выраженностью клинических проявлений ПИМАГ на момент исследования. у всех обследуемых основной группы наблюдались лишь субъективные жа-лобы и очаговая микросимптоматика, не ограничиваю-щие жизнедеятельность.

В табл.3 представлены показатели тромбоцитарного гемостаза у 9 пациентов ПИМАГ в динамике до приема дипиридамола и через 30 дней от начала терапии.

Наблюдалось значимое (р<0,05) снижение ΔP-селектина на фоне назначения дипиридамола, что можно связать с уменьшением конформационных изменений тромбоцитов вследствие приема препарата. также обра-щало внимание снижение уровня рецепторов к фибрино-гену на тромбоците, не достигшее уровня статистически значимого различия (р=0,052).

Табл.3. Показатели тромбоцитарного гемостаза у пациентов с Пимаг, принимавших дипиридамол

Показатели до лече-ния (n=9)

на 30-й день (n=9)

тромбоциты 235,7±44,8 225±41,8MPV 8,5±10,6 8,4±1,0степень агрегации при индукции 5 мкмоль АДФ 76,3±27,7 78,0±9,6скорость агрегации при индукции 5 мкмоль АДФ 44,5±10,7 33,9±11,3GPIIb/IIIa до индукции АДФ 7,2±1,0 7,0±0,7GPIIb/IIIa после индукции АДФ 7,8±1,2 7,5±0,6ΔGPIIb/IIIa, % 7,4±5,3 7,1±4,5тромбоциты, экспрессирующие P селектин до индукции АДФ, % 2,2±1,2 3,12±1,9тромбоциты, экспрессирующие P-селектин после индукции АДФ, % 45,8±13,0* 28,2±11,8*

ΔP селектина, % 94,8±3,0* 89,9±5,9*

* – р< 0,05

32



таким образом, на основании полученных результа-тов можно сделать следующие выводы.

1. у лиц среднего возраста при наличии транзитор-ных ишемических атак проведение магнитно-резонанс-ной ангиографии является обязательным исследованием, позволяющим выявить патологическую извитость магистральных артерий головы и исключить наличие аневризмы.

2. Методика АДФ-индуцированной агрегации не-информативна для оценки тромбоцитарного гемостаза у пациентов с патологической извитостью магистральных артерий головы.

1. 1. Суслина, З.А. Инсульт. Принципы диагностики, лече-ния и профилактики / Н.В. Верещагин, М.А. Пирадов, З.А. Суслина. – М., 2002. – 208 с.

2. 2. Суслина, З.А. Инсульт: диагностика, лечение, профилак-тика / З.А. Суслина, М.А. Пирадов. – М., 2008. – 288 с.

3. 3. Котов, С.В. Врожденная неполноценность соедини-тельной ткани у взрослых больных с патологической из-витостью сонных артерий / С.В. Котов, О.П. Сидорова, Н.М. Поплавская // Журн. невропатол. и психиат. им. С.С.Корсакова (приложение «Инсульт»). – 2007. – С 225 – 226.

4. 4. Лобов, М.А. Ишемические поражения мозга при врож-денных аномалиях прецеребральных сосудов / М.А.Лобов // Патология сосудов головы и шеи у детей и у подростков: ма-териалы Всероссийского симпозиума. – М.: 2003. – С.36–37.

5. 5. Vannix, R.S. Kinking of the internal carotid-artery. Clinical significance a surgical, management / R.S. Vannix, E.J. Joergenson, R. Carter // Am. J. Surg. – 1977. – Vol.134, N.1. – P.82-89.

3. Проточная цитометрия позволяет выявить актива-цию тромбоцитов при патологической извитости маги-стральных артерий головы.

4. Медикаментозная терапия пациентов с малосим-птомной патологической извитостью брахиоцефальных сосудов сопряжена с низкой приверженностью их к терапии.

5. Назначение дипиридамола эффективно уменьшает активацию тромбоцитов у лиц с малосимптомной пато-логической извитостью магистральных артерий головы.


6. 6. Puzzolo, D. Embryological conciderations on a multiple vascular anomaly in a child / D. Puzzolo, А. Micali // Ital J. Anat. Enbryol. – 1995. – Vol.100, N.3. – P.125-133.

7. 7. Верещагин, Н. В. Роль перегибов внутренних сонных и позвоночных артерий в возникновении тромбоза мозговых сосудов / Н. В. Верещагин, Г.Я. Левина, В. Г. Степанова // Архив патологии. - 1972. – № 6. - С. 28-33.

8. 8. Еремеев, В. П. Хирургическое лечение патологических извитостей, перегибов и петель сонных артерий / В.П. Еремеев // Ангиология и сосудистая хирургия. – 1998. - т. 4., № 2. - С. 82-94.

9. 9. Сорокоумов, В.А. Особенности нарушения мозгового кро-вообращения при патологической извитости церебральных артерий / В.А. Сорокоумов, В.М. Лапина // Современные подходы к диагностике и лечению нервных и психических заболеваний: материалы конференции. – СПб.: 2000. – С. 296.

33

Том IV, № 2, 2012щедренок В.В. с соавт.


оРганизаЦия консульТаТиВной Помощи ПРи нейРоТРаВме В Регионах с Различной ПлоТносТьЮ

населениящедренок В.В., аникеев н.В., симонова и.а., могучая о.В.

ФГБу «РНХИ им. проф. А.Л. Поленова» Минздравсоцразвития РФ, г. Санкт-Петербург

the oRganIZatIon oF the adVIsoRy helP at neuRotRauMa In RegIons wIth VaRIous PoPulatIon densIty

shchedrenok V.V., anikeev n.V., simonova I.a., Moguchaya o.V.Federal Government-Financed Institution «Russian Prof. A.L.Polenov’s Research Neurosurgical Institute» of Ministry of

Public Health and Social Development of the Russian Federation, Saint Petersburg

Цель исследоВания – проанализировать организацию консультативной работы нейрохирургов в круп-ном городе и республике коми.

маТеРиал и меТоды. Базой исследования стали крупный город – санкт-Петербург и Республика коми, имеющие общие особенности в виде большой протяженности и труднодоступности отдельных районов в силу различных причин.

РезульТаТы. В санкт-Петербурге консультативная помощь нейрохирурга регламентирована распоряже-ниями комитета по здравоохранению Правительства города № 404-р от 03.07.2009 г. и № 39-р от 23.02.2011 г. на основе районирования. Проанализирована работа одной из выездных нейрохирургических бригад. за год вра-чи выполняют более 200 консультаций, среди них поводу травмы центральной нервной системы 45,6-56,7%. особенность работы – отсутствие дистанционных консультаций. консультативную медицинскую помощь на-селению Республики коми организует Республиканский реанимационный консультативный центр на базе коми Республиканской больницы. за год нейрохирурги осуществляют более 300 дистанционных консультаций по по-воду нейротравмы, из них 87,7% – по телефону, 12,3% – с применением компьютерных и сетевых технологий. В 92,1% случаев полученные консультантом-нейрохирургом дистанционно медицинские сведения недостаточны по объему и качеству. недостаточное техническое оснащение делает дистанционные консультации неоправданно трудоемкими.

ВыВоды. создание системы дистанционных консультаций в санкт-Петербурге позволит увеличить до-ступность специализированной нейрохирургической помощи при нейротравме.

Применяемые организационные технологии дистанционных консультаций в Республике коми нуждаются в совершенствовании с целью получения достаточной по объему качественной информации о пациенте и сниже-ния трудоемкости работы консультантов-нейрохирургов.

клЮчеВые слоВа: нейротравма, организация медицинской помощи, консультативная помощь, дистан-ционные консультации.

ReseaRch oBJectIVe – to analyze the organization of advisory work of neurosurgeons in a big city and republic Komi.MateRIal and Methods. Base of research became a big city – st.-Petersburg and the Republic Komi having the

general features in the form of the big extent and inaccessibility of separate areas owing to the various reasons.Results. In st.-Petersburg the advisory help of the neurosurgeon is regulated by orders of committee on city

government public health services n 404-r from 7/3/2009 and n 39-r from 2/23/2011 on the basis of division into districts. work of one of exit neurosurgical brigades was analyzed. For a year doctors carry out more than 200 consultations, among them to an occasion of a trauma of the central nervous system of 45.6-56.7%. Feature of work – absence of remote consultations. advisory medical aid to the Republic Komi population will organize the Republican reanimatologic advisory center on the basis of Komi Republican hospital. For a year neurosurgeons carry out more than 300 remote consultations apropos нейротравмы, from them of 87.7% – by phone, 12.3% – with application of computer and network technologies. In 92.1% of cases received by the adviser-neurosurgeon medical data are insufficient on volume and quality. the insufficient hardware does remote consultations unfairly labor-consuming.

conclusIons. creation of system of remote consultations in st.-Petersburg will allow increasing availability of the specialized neurosurgical help at neurotrauma. applied organizational technologies of remote consultations in Republic Komi need perfection for the purpose of reception sufficient on volume of the qualitative information on the patient and decrease in labor input of work of advisers-neurosurgeons.

KeywoRds: neurotrauma, the medical aid organization, the advisory help, remote consultations.

34



травмы, в том числе и повреждения нервной си-стемы, с каждым годом становятся все более важной социально-экономической проблемой в связи с ур-банизацией и механизацией жизни. Своевременная и качественная медицинская помощь, в том числе специализированная, позволяет существенно сни-зить потери от травматизма и его последствий. В по-лучении такой помощи определенную роль играют дистанционные консультации. Во многих странах они стали нормой, особенно там, где не хватает ква-лифицированных врачей, или в отдаленных мест-ностях, делая современную специализированную и квалифицированную медицинскую помощь доступ-ной для каждого [1-15].

цель исследования – проанализировать органи-зацию консультативной работы нейрохирургов в крупном городе и республике Коми.

Материал и методы. Базой исследования стали крупный город – Санкт-Петербург и Республика Коми. Численность населения Санкт-Петербурга на 1 января 2009 г. составила 4 млн. 660 тыс. че-ловек, это второй по численности населения го-род Европы и РФ. Санкт-Петербург отличается большей протяженностью, выраженными мигра-ционными процессами, высокой концентрацией транспорта и промышленных предприятий. Для го-рода характерна периодическая труднодоступность ряда районов в связи с транспортными пробками. Нейрохирургическая служба города, оказывающая медицинскую помощь при нейротравме, в послед-нее десятилетие не претерпевала существенных изменений, функционируют нейрохирургические отделения в лечебно-профилактических учрежде-ниях (ЛПу) городского и федерального уровней. Обеспеченность населения города нейрохирурги-ческими койками составляла в разные годы 1,8-2,6 койки на 10000 человек населения, этот показа-тель в 2 раза превышал таковой в целом по стране. Однако, в силу различных причин, пострадавшие поступают и в стационары, где отсутствует нейро-хирургическая служба. В таких случаях возникает необходимость консультативной помощи специали-ста-нейрохирурга. Население Республики Коми на 01.01.2010 г. составило 951 тыс. чел. с плотностью 2,3 чел. на 1 кв. км. Доля сельских жителей равна 24,3%. В республике имеется 6 городов (Сыктывкар – столица, Воркута, Инта, Печора, ухта, усинск) и 15 муниципальных округов. Основные направления экономики – топливно-энергетический комплекс с добычей и первичной переработкой горючих по-лезных ископаемых и деревообрабатывающая промышленность. Нейрохирургическая помощь на-селению Республики Коми последние 10 лет имела интенсивную направленность развития: закрыты нейрохирургическое отделение в Воркуте, нейрохи-рургические койки в Инте, в то же время дооснаще-ны и укомплектованы оборудованием оставшиеся 3 нейрохирургических отделения. В настоящее вре-мя нейрохирургическая служба Республики Коми

базируется в Сыктывкаре и представлена нейро-хирургическим отделениями для взрослых в Коми республиканской (КРБ) и Эжвинской районной больницах, а также нейрохирургическим отделени-ем для детей в Детской республиканской больнице. При такой системе организации получение специа-лизированной медицинской помощи при нейротрав-ме населением отдаленных от столицы республики городов и сельскими жителями затруднено.

таким образом, как в крупном городе, так и в регионе с низкой плотностью населения возникает проблема организации консультативной помощи по-страдавшим с нейротравмой.

Результаты и их обсуждение. В Санкт-Петербурге консультативная помощь нейрохирурга регламенти-рована распоряжениями Комитета по здравоохране-нию Правительства города № 404-р от 03.07.2009 г. и № 39-р от 23.02.2011 г. За стационарами, имеющими нейрохирургическую службу, для осуществления консультаций закреплены определенные районы города. Это 7 ЛПу для взрослых и 2 – для детей. Специализированную помощь оказывают дежурные нейрохирурги или врачи выездных нейрохирурги-ческих бригад, базирующихся в многопрофильных стационарах и укомплектованные штатными вра-чами этих больниц. Проанализирована работа выездной нейрохирургической бригады для взрос-лого населения при ФГу «РНХИ им. проф. А.Л. Поленова» Минздравсоцразвития России. Бригада территориально базируется в ФГу «РНХИ им. проф. А.Л. Поленова». В ее состав входят 8 врачей, явля-ющихся сотрудниками института и работающих на основе внутреннего совместительства. Все они имеют первую и высшую квалификационную кате-горию. Бригада функционирует в определенном рас-поряжением Комитета по здравоохранению режиме, дежурит один нейрохирург. Проанализированы журналы вызовов и отчеты выездной нейрохирур-гической бригады за 2008-2010 гг.

За выездной нейрохирургической бригадой по принципу районирования закреплено 7 стациона-ров города, не имеющих в своем составе нейрохи-рургической службы. В приемных отделениях этих лечебно-профилактических учреждений имеются контактные телефоны выездной бригады. Вызов на консультацию может поступить и через дис-петчерскую службу скорой медицинской помощи. Выезд осуществляется прикрепленным к бригаде санитарным автотранспортом института, что по-зволяет примерно вдвое уменьшить время доставки консультанта за счет отсутствия ожидания выезда после поступления вызова по сравнению с другими выездными бригадами, вынужденными вызывать санитарный автотранспорт для консультанта. За год врачи выездной нейрохирургической бригады вы-полняют от 215 до 268 консультаций, среди которых по поводу травмы центральной нервной системы от 45,6% до 56,7%. Оперированы на выезде от 14,6% до 38,9% пострадавших с различными повреждения-

35

Том IV, № 2, 2012щедренок В.В. с соавт.


ми центральной нервной системы, в подавляющем большинстве случаев с черепно-мозговой трав-мой. При необходимости перевода пострадавшего в нейрохирургический стационар, в том числе и институт, транспортировка осуществляется специ-ализированной реанимационно-хирургической бри-гадой скорой медицинской помощи. Особенностью работы является то, что практически отсутствуют дистанционные консультации.

Организацией оказания экстренной и плановой консультативной медицинской помощи населению Республики Коми занимается Республиканский реанимационный консультативный центр, бази-рующийся в КРБ. В структуре центра имеются оперативно-диспетчерский отдел и отделение кон-сультативной медицинской помощи, одна из глав-ных задач которого – проведение консультаций для населения отдаленных районов. центр организует медицинские консультации в трудных для диагно-стики случаях; оказывает помощь в решении во-проса госпитализации пациента в КРБ, а также проведении дообследования больного. Работа осу-ществляется в круглосуточном режиме. Оборудован узел связи, оснащенный компьютерами с подклю-ченным Интернетом и телефонной связью. На узле связи дежурят средние медицинские работники, преимущественно с высшим образованием, кото-рые принимают информацию и привлекают к кон-сультации врачей-специалистов, имеющих первую и высшую квалификационную категорию, находя-щихся в больнице на момент поступления вызова, или заведующих соответствующими профильными отделениями.

Задачами центра является оказание специ-ализированной консультативной, в том числе и нейрохирургической, помощи находящимся непо-средственно у постели пострадавшего медицинским работникам. Врачи-консультанты по телефону осу-ществляют консультации по диагностике, лечению и тактическим действиям. Окончательное решение о дальнейших мероприятиях принимает медицин-ский работник, непосредственно оказывающий помощь пострадавшему. При необходимости ней-рохирурги имеют возможность дистанционной кон-сультации со специалистами ведущего учреждения.

За 2010 г. нейрохирургами КРБ осуществлено 342 дистанционных консультации в связи с различной нейротравмой, из них 87,7% были консультациями по телефону, а 12,3% проведены с применением со-временных средств связи, компьютерных и сетевых технологий. Анализ поступающей информации о пациенте свидетельствует о том, что в большинстве случаев полученные консультантом-нейрохирургом медицинские сведения были недостаточными по объему и качеству (92,1%). Это связано со слабым техническим оснащением периферийных лечебно-профилактических учреждений. Все запросы на консультации были обоснованными.

Одним из принципов телемедицины является то, что ее внедрение существенно не увеличивает трудоемкость работы врачей по сравнению с суще-ствующей. Иными словами, врач должен получать необходимую ему консультацию на своем рабочем месте, а консультант таким же образом осущест-влять ее. В то же время КРБ не имеет внутренней компьютерной сети, и нейрохирург не может на сво-ем рабочем месте просматривать результаты про-веденных дополнительных методов исследования, представленных дистанционно. Это существенно увеличивает трудоемкость работы консультантов-нейрохирургов (на 17-22%).

Выводы. Создание системы дистанционных кон-сультаций в Санкт-Петербурге позволит увеличить доступность специализированной нейрохирургиче-ской помощи при нейротравме.

Применяемые организационные технологии дистанционных консультаций в Республике Коми нуждаются в совершенствовании с целью получе-ния достаточной по объему качественной информа-ции о пациенте и снижения трудоемкости работы консультантов-нейрохирургов.

36




1. Агапитов, А.А. телекоммуникационные технологии, как элемент системы управления военным здравоохранением / А.А. Агапитов, М.В. Резванцев, Д.Н. Борисов // Вестник Российской Военно-медицинской академии. – 2011. – № 1 (33), приложение. – С. 46.

2. Багненко, С.Ф. Дорожно-транспортный травматизм как ме-дико-социальная проблема / С.Ф. Багненко, В.В. Стожаров, А.Г. Мирошниченко и соавт. // Скорая медицинская по-мощь. – 2007. – т. 8. – № 1. – С. 5 – 11.

3. Барбинов, В.В. Современные телемедицинские системы в дерматологии / В.В. Барбинов, Д.А. Решетник, Р.А. Раводин // Вестник Российской Военно-медицинской академии. – 2011. – № 1 (33). – Приложение. – С. 58-59.

4. Белякин, С.А. Использование теле-, видео- и компьютер-ных технологий в решении задач диагностики и лечения в офтальмологии / С.А. Белякин, Н.С. Крячко, И.В. Никитина // Вестник Российской Военно-медицинской академии. – 2011. – № 1 (33). – Приложение. – С. 86.

5. Берснев, В.П. Практическое руководство по хирургии не-рвов / В.П. Берснев, Г.С. Кокин, т.О. Извекова. – СПб.: ФГу «РНХИ им. проф. А.Л. Поленова Росмедтехнологий», 2009. – 564 с.

6. Крылов, В.В. Лекции по черепно-мозговой травме / В.В. Крылов. – М.: Медицина, 2010. – 320 с.

7. Нейрохирургия Санкт-Петербурга / В.П. Берснев, Ю.А. Щербук, В.В. Щедренок, О.В. Могучая. – СПб., 2004. – 80 с.

8. Нестабильность позвоночника при травме и заболеваниях / В.В. Щедренок, С.В. Орлов, А.В. Иваненко, А.Д. Олейник. – СПб.: РНХИ им. проф. А.Л. Поленова, 2008. – 328 с.

9. Петрова, М.М. Использование телемедицинских техно-логий в работе лечебных учреждений / М.М. Петрова, Е.В. Макушенко, И.Е. Макушенко // Вестник Российской Военно-медицинской академии. – 2011. – № 1 (33). – Приложение. – С. 71-72.

10. Полищук, Н.Е. Повреждение позвоночника и спинного мозга / Н.Е. Полищук, Н.А. Корж, В.Я. Фищенко. – Киев: Книга-плюс, 2001. – 388 с.

11. Потапов, А. Современные технологии в диагностике, лече-нии и прогнозировании исходов черепно-мозговой травмы / А. Потапов, В. Корниенко, А. Кравчук и соавт. // Мат. IV съезда нейрохирургов России. – М., 2006. – С. 364.

12. Резванцев, М.В. Перспективы использования телеком-муникационных технологий в военной медицине / М.В. Резванцев, А.А. Агапитов // Вестник Российской Военно-медицинской академии. – 2011. – № 1 (33). – Приложение. – С. 46-47.

13. Реутский, И.А. Бригады специализированной медицинской помощи Военно-медицинской академии / И.А. Реутский, О.Б. Максимов, С.В. Займагов // Вестник Российской Военно-медицинской академии. – 2011. - № 1 (33). – Приложение. – С. 56.

14. Сочетанная черепно-мозговая травма / А.П. Фраерман, Г.И. Гомозов, А.В. Алейников, М.С. Акулов. – Нижний Новгород, 2002. – 141 с.

15. цыбуляк, Г.Н. Общая хирургия повреждений / Г.Н. цыбуляк. – СПб: Гиппократ, 2005. – 648 с.

37

Том IV, № 2, 2012Бикмуллин В.н. с соавт.


оЦенка досТоВеРносТи и надежносТи ПяТисосТаВной Визуально - аналогоВой Шкалы оЦенки Боли

у ПаЦиенТоВ После Поясничной микРодискЭкТомии

Бикмуллин В.н.,1 клиценко о.а.,3 Шулёв Ю.а.,1,2 щербань а.е.21Городская бюджетная многопрофильная больница №2,

2Кафедра нейрохирургии ГБОу ВПО СЗГМу им. И.И. Мечникова3Кафедра педагогики, философии, права ГБОу ВПО СЗГМу им. И.И. Мечникова,

Санкт–Петербург

ValIdatIon oF FIVe – coMPonent VIsual analogue PaIn scale In PatIents undeRwent luMBaR MIcRodIscectoMy

Bikmulln V.n., Klicenko o.a., shulev yu.., sherban a.e.1City Multidiscipline Hospital no. 2,

2Neurosurgery Chair of North-Western State Medical University b. a. I.I. Mechnikov, Saint Petersburg,3Chair of Pedagogy, Philosophy, and Law of North-Western State Medical University b. a. I.I. Mechnikov, Saint Petersburg

акТуальносТь. наличие достоверных, надежных и чувствительных шкал оценки уровня нетрудоспособности у пациентов с

дегенеративными изменениями позвоночника не снимает с повестки дня проблему измерения боли, субъектив-ной характеристики, не подлежащей измерению физическими параметрами.

Цель исследоВания.оценить достоверность и надежность обобщенной оценки боли (ооБ) в пятисоставной визуально - аналого-

вой шкале (ПВаШ).маТеРиалы и меТоды.Ретроспективное исследование. 493 пациента, подвергшиеся микродискэктомии. Параметры ПВаШ: боль

сейчас, типичный или средний уровень боли, максимальная и минимальная боль, и ооБ, вычисляемая как сред-нее по указанным четырем параметрам. оценивалась ретестовая надежность и конструктивная достоверность. функциональный исход оценивался индексом oswestry, шкалами R.watkins, d.J.Prolo, шкалой регистрации симптомов хопкинса по l.R.degoratis. уровень достоверности был определен как p < 0,05, степень корреляции: r < 0.49 – слабая связь; 0.5 < r < 0.74 – умеренная связь и r > 0,75 – сильная связь.

РезульТаТы. корреляция между ооБ при первичном и повторном тестировании составила 1,0 для ноги и 0,99 для спины.

При оценке конструктивной достоверности наиболее тесная связь (rho spearman) для ооБ в ноге отмечена с индексом oswestry (ρ = 0,62) и со шкалой watkins (ρ = 0,61). для ооБ в спине наиболее прочная связь отмечена также с индексом oswestry (ρ = 0,70) и со шкалой watkins (ρ = 0,73). корреляция ооБ с уровнем психологического дистресса слабая, причем для боли в спине несколько выше. средние значения ооБ в ноге и спине при различ-ных интервальных уровнях нетрудоспособности и психологического дистресса имели достоверные различия.

заклЮчение.Различные уровни ооБ в ПВаШ адекватно отражают свойства явления. ооБ имеет высокий уровень ре-

тестовой надежности. конструктивная достоверность ооБ была умеренной, приближаясь к сильной для ооБ в спине.

клЮчеВые слоВа: визуально – аналоговая шкала, надежность, достоверность, функциональный исход, микродискэктомия.

BacKgRound. existing of valid and reliable instruments to assess the disability in patients with degenerative spine disease does not

remove from the agenda the problem of measuring pain, subjective characteristics, that can not be measured by physical parameters.

the goal:to assess validity and reliability of a resultant pain score (RPs) in Five – component Visual - analogue Pain scale.MateRIals.

38



Введение. Наличие достоверных, надежных и чувствительных шкал оценки уровня нетрудоспо-собности у пациентов с дегенеративными измене-ниями позвоночника [1, 2, 3, 4, 5, 6] не снимает с повестки дня проблему измерения боли, субъектив-ной характеристики, не подлежащей измерению фи-зическими параметрами. Используемая в качестве однокомпонентного инструмента визуально-анало-говая шкала не может претендовать на достаточную достоверность, вследствие своего субъективного характера и зависимости ответа от множества вну-тренних и внешних факторов [8, 9, 10, 11].

Актуальность исследования оценочных шкал обусловлена необходимостью создания националь-ного вертебрологического регистра, который пред-полагает использование достоверных инструментов оценки функциональных исходов всеми заинтересо-ванными специалистами [12].

С целью минимизации субъективной состав-ляющей при оценке боли была предложена пяти-составная визуально-аналоговая шкала (ПВАШ) [13], в которой наиболее достоверным параметром показала себя обобщенная оценка боли. учитывая современные требования доказательной медицины к дизайну научных исследований, мы решили про-должить исследование надежности и достоверности обобщенной оценки боли в ПВАШ.

цель исследования. Определить достоверность и надежность обобщенной оценки боли в ПВАШ при оценке болевого статуса у пациентов, опери-рованных по поводу компрессионной поясничной радикулопатии.

Материалы и методы. Ретроспективное иссле-дование. Было разослано 1000 опросников. 493 пациента (м – 232, ж – 261) в возрасте от 23 до 82 лет (средний 49.5 + 0,47), ответили на опросники в период от 1 до 8 лет после открытой поясничной микрохирургической радикулярной декомпрессии. Дизайн исследования определялся концепцией, что боль влияет на различные аспекты жизнедеятель-ности индивидуума, его экономический и функци-ональный статус.

Oпросники:

Retrospective study. 493 patients underwent microdiscectomy. Parameters of scale: pain now, typical or average level of pain, pain at it’s best, pain at it’s worst and RPs, which is calculated as average of these four parameters. outcome was assessed by oswestry disability index (odI), by watkins and Prolo scales, psychological distress was assessed by hopkins symptom checklist. test – retest reliability and construct validity were evaluated by ρ spearman.

Results.In reliability study ρ values for RPs was 1.0 for leg pain and 0.99 for back pain. In validity study ρ values of RPs for

leg with odI was 0,62, with watkins was 0,61; ρ values of RPs for back pain with odI was ρ = 0,70, with watkins scale ρ = 0,73. the relationship RPs with level of psychological distress is weak. the mean values of RPs for leg and back pain at various levels of disability and psychological distress have significant differences.

conclusIon. RPs in Five-component Visual analogue Pain scale adequately reflects the properties of the phenomenon. Reliability of RPs pain score for back and leg pain was high, construct validity was moderate for back and leg pain, being closed to strong for back pain.

Key woRds: Visual – analogue scale, reliability, validity, functional outcome, microdiscectomy.

1. Пятисоставная визуально - аналоговая шкала оценки боли [13]. В основу данной шкалы легла четы-рехсоставная шкала оценки боли [14]. Респонденту предлагалось оценить болевой статус в последние три месяца по следующим параметрам - боль сей-час, боль типичная или средняя, боль в наилучшие периоды (минимальная) и в наихудшие периоды (максимальная). Пятый параметр вычислялся, как среднее по перечисленным четырем, и был назван обобщенная оценка боли (ООБ).

2. Индекс нетрудоспособности Oswestry (версия 2.1а) [5, 6].

3. Опросник R.G. Watkins для оценки болевого (БС), функционального (ФС), экономического ста-туса (ЭС) при хронической боли в спине и ноге [15].

4. Шкала D.J. Prolo [16], предполагающая оценку ЭС и ФС.

5. Лист Регистрации Симптомов Хопкинса по L.R. Degoratis для оценки уровня психологического дистресса [17].

Все опросники использованы в переводе не про-шедшем культурную адаптацию по правилам, реко-мендованным Beaton D.E. [18].

Методы статистического анализа. Для статисти-ческой обработки полученных клинических данных использовалась компьютерная система STATISTICA for Windows версия 5.5 лиц. №AxxR402C29502 3FA.

Оценка надежности. Ретестовая надежность определялась как возможность получения одного результата при повторных измерениях. Количество пациентов необходимых для изучения надежности ООБ в ПВАШ было рассчитано на основании ожи-даемого коэффициента корреляции 0,8, который под-тверждает надежность метода, уровня достоверности 0,05, силы 0,90 и тестирования против нулевой гипо-тезы с коэффициентом корреляции 0,5. Пациентам дважды, с интервалом в две недели предлагалось за-полнить ПВАШ. Для анализа ретестовой надежности рассчитывался коэффициент корреляции Спирмена (Spearman’s rho) между двумя оценками параметров болевого статуса пятисоставной визуально-аналого-вой шкалы. Для проверки систематической разницы между оценками первичного и повторного тестиро-

39



вания использовался ранговый критерий Вилкоксона для связанных совокупностей. Данная часть исследо-вания проводилась у пациентов через 6-8 месяцев по-сле проведенной операции.

Оценка достоверности. Изучалась конструк-тивная достоверность, которая определяется как свойство наблюдения, характеризующее, насколько точно зависимые и независимые переменные изме-ряют те свойства объектов и явлений, которые они предназначены измерять. Конструктивная досто-верность ООБ – это вопрос, насколько ООБ в ПВАШ может быть использована при измерении боли и на-сколько адекватно уровни переменной отражают свойства явления. Применялся параметрический метод определения коэффициента линейной кор-реляции Пирсона (r Pearson) и непараметрический метод вычисления коэффициента ранговой корреля-ции Спирмена (Spearman’s rho). уровень достоверно-сти был определен как p < 0,05. Степень корреляции интерпретировалась следующим образом: r < 0.49 – слабая связь; 0.5 < r < 0.74 – умеренная связь и r > 0,75 – сильная связь [19].

Результаты. учитывая имеющиеся данные о влиянии пола на уровень боли [7], был проведен сравнительный анализ ООБ в ноге и спине у муж-чин и женщин. Достоверных различий не выявлено (P>>0,05), что позволило проводить последующий анализ без деления пациентов по полу.

Таблица 1Результаты исследования надежности ПВаШ для ноги

БольПервоетестированиеM ± m

ВтороетестированиеM ± m

средняяразницаM ± m

коэф.спирмена

Сейчас 1,26 ± 0,41 1,16 ± 0,33 -0,10 ± 0,14 0,88типичная 1,61 ± 0,41 1,48 ± 0,37 -0,13 ± 0,06 1,00В лучшие периоды 0,74 ± 0,27 0,74 ± 0,27 0,00 ± 0,0 1,00В худшие периоды 3,61 ± 0,64 3,55 ± 0,63 -0,06 ± 0,06 1,00ООБ 1,81 ± 0,40 1,80 ± 0,38 -0,07 ± 0,04 1,00

Таблица 2Результаты исследования надежности ПВаШ для спины

БольПервоетестированиеM ± m

ВтороетестированиеM ± m

средняяразницаM ± m

коэф.спирмена

Сейчас 1,32 ± 0,38 1,52 ± 0,31 0,19 ± 0,14 0,79типичная 2,23 ± 0,42 2,16 ± 0,39 -0,06 ± 0,06 1,00В лучшие периоды 1,00 ± 0,28 1,00 ± 0,28 0,00 ± 0,00 1,00В худшие периоды 4,42 ± 0,58 4,35 ± 0,57 -0,10 ± 0,05 1,00ООБ 2,24 ± 0,37 2,26 ± 0,35 0,02 ± 0,04 0,99

Рис. 1 корреляционное поле ооБ в ноге с индексом oswestry и шкалой watkins

Рис. 2 корреляционное поле ооБ в спине с индексом oswestry и шкалой watkins

40



При сравнении уровня боли в ноге и в спине по критерию знаков, критерию Вилкоксона для связан-ных совокупностей и по дисперсионному анализу Фридмана отмечен достоверно (P<0,001) более вы-сокий уровень боли в спине 2,25±0,08 (n=492) по сравнению с болью в ноге - 1,18±0,08 (n=493).

Оценка надежности ООБ в ПВАШ. Данная часть исследования представлена 30 пациентами (ж – 17, м – 13). Коэффициенты корреляции (Spearman’s rho) между параметрами ПВАШ повторного тестирова-ния представлены в табл. 1 и табл. 2.

Сравнение значений всех параметров ПВАШ при сравнении первого тестирования со вторым с помо-щью критерия Вилкоксона не имели достоверных раз-личий – P>>0,05. Все параметры ПВАШ, как для ноги, так и для спины, при первичном и повторном исследо-вании имели сильную связь. Корреляция между ООБ при первичном тестировании и повторном тестирова-нии составила 1,0 для ноги и 0,99 для спины.

Оценка конструктивной достоверности. При анализе корреляционных полей ООБ в ноге и ООБ в спине с индексом Oswestry и шкалой R.Watkins (рис. 1 и рис. 2) обращает на себя внимание попада-ние пациентов с низкой оценкой боли в ноге или в спине в группу умеренной или даже значительной нетрудоспособности.

Данное несоответствие является отражением не только субъективности визуально-аналоговой шка-лы, но и определенной особенности оценки болевого синдрома у пациентов, оперированных по поводу ком-прессионной радикулопатии. Если до операции домини-рующим синдромом, по поводу которого выполнялось оперативное вмешательство была боль в ноге, то при ретроспективном анализе болевого статуса фактором, влияющим на уровень нетрудоспособности, может яв-ляться как боль в ноге, так и боль в спине. Это побудило нас провести корреляционный анализ и по доминирую-щей обобщенной оценки боли (ДООБ) (табл. 3).

Таблица 4сравнительный анализ ооБ в ноге и в спине и дооБ при различных уровнях нетрудоспособности по индексу oswestry

Боль индекс oswestry0 - 20 21 – 40 41 – 60

ООБ в ноге (M + m)Диапазон значенийКол-во пациентов

1,16 + 0,070 – 5,75349

3,11 + 0,170 – 6,7597

4,16 + 0,330 – 8,547

ООБ в спине (M + m)Диапазон значенийКол-во пациентов

1,56 + 0,070 – 6,0348

3,64 + 0,150 – 7,2597

4,49 + 0,241,75 – 8,047

ДООБ (M + m)Диапазон значенийКол-во пациентов

1,78 ± 0,080 – 6,0348

3,97 ± 0,150 – 7,2597

4,91 ± 0,241,75 – 8,547

Таблица 3 коэффициенты корреляции ооБ в ноге, ооБ в спине и дооБ с возрастом, функцио-

нальным и экономическим статусом, уровнем психологического дистресса

оценочные инструментыооБ в ноге ооБ в спине дооБкоэфф. Пирсона

коэфф. спирмена

коэфф.Пирсона


коэфф.Пирсона


Возраст 0,18 0,21 0,14 0,19 0,17 0,21Индекс Oswestry 0,64 0,62 0,68 0,70 0,69 0,69Шкала R.Watkins- Болевой статус 0,58 0,57 0,66 0,67 0,67 0,67- Экономический статус 0,52 0,52 0,60 0,64 0,61 0,64- Функциональный статус 0,59 0,58 0,62 0,65 0,65 0,66- Суммарнаяоценка 0,63 0,61 0,71 0,73 0,73 0,73Шкала DJ Prolo- Экономический статус -0,48 -0,46 -0,59 -0,61 -0,59 -0,61- Функциональный статус -0,50 -0,49 -0,56 -0,57 -0,59 -0,60- Суммарная оценка -0,54 -0,52 -0,64 -0,65 -0,65 -0,67Повседневная деятельность 0,55 0,54 0,62 0,63 0,66 0,67Лист регистрации сим-птомов Хопкинса 0,38 0,38 0,46 0,47 0,45 0,47

Частота приема анальгетиков 0,57 0,51 0,58 0,57 0,61 0,61Частота обращения к врачу 0,53 0,51 0,54 0,54 0,54 0,55удоволетв. результатами 0,51 0,43 0,53 0,52 0,54 0,52

41



Все представленные в таблице коэффициен-ты были достоверны (P<0,05). Близость значений коэффициентов линейной и ранговой корреляции свидетельствует об устойчивости корреляционных связей. Наиболее слабая корреляция отмечена с воз-растом, что подчеркивает универсальность и неза-висимость ООБ, выбранной в качестве основного критерия при исследовании болевого статуса – если у пациента действительно имеется боль в ноге или спине, ухудшающая функциональный статус, то возраст большого значения не имеет. Практически со всеми оценками функционального и экономиче-ского статуса, как суммарными, так и дискретными отмечена умеренная корреляция – коэффициен-ты корреляции лежали в диапазоне от 0,5 до 0,74. Наиболее высокая степень корреляции для ООБ в

Рис. 3. корреляционное поле дооБ с индексом oswestry и шкалой watkins

Рис. 4. уровни дистресса при различных интервальных зна-чениях ооБ в спине

ноге была отмечена с индексом Oswestry (ρ = 0,62) и со шкалой R.G. Watkins (ρ = 0,61). Для ООБ в спине наиболее прочная связь отмечена также с индексом Oswestry (ρ = 0,70) и с суммарной оценкой шкалы R.Watkins (r = 0,71, ρ = 0,73). Корреляция ООБ с уров-нем психологического дистресса была слабой, при-чем для боли в спине несколько выше по сравнению с болью в ноге.

Значения коэффициентов корреляции ДООБ с исследуемыми оценками функционального статуса практически совпадали со значениями коэффици-ентов корреляции ООБ в спине. Наиболее прочная связь ДООБ отмечена с индексом Oswestry (ρ = 0,69) и суммарной оценкой шкалы Watkins (ρ = 0,73). Более плотным выглядит и корреляционное поле ДООБ с индексом Oswestry и шалой Watkins (рис. 3). По всей видимости, это является отражением досто-верно более высокого уровня боли в спине.

С целью доказательства, насколько адекватно различные уровни переменной отражают свойства явления, был произведен сравнительный анализ средних значений ООБ в ноге и спине, и ДООБ при различных уровнях нетрудоспособности. Отмечена достоверная разница между ООБ и в спине и в ноге, а также между ДООБ при различных уровнях нетру-доспособности оцениваемых как индексом Oswestry (табл. 4), так и шкалами Watkins и Prolo.

Несмотря на то, что связь всех оценок боли с уровнем дистресса по листу регистрации симптомов Хопкинса (Hopkins Symptom Checklist) была слабой, были отмечены достоверные различия уровня дис-тресса при различных интервальных значениях ООБ в спине (рис. 4).

Это также свидетельствует в пользу того, что раз-личные уровни ООБ и ДООБ адекватно отражают свойства явления, то есть подтверждают концепцию, лежащую в основе исследования – боль влияет на различные аспекты жизнедеятельности индивидуу-ма, его экономический и функциональный статус.

Обсуждение результатов. Необходимым усло-вием современного интернационального сотрудни-чества является работа в едином информационном пространстве, что предполагает использование оценочных инструментов, доказавших свою до-стоверность и надежность при использовании как на языке оригинала, так и на языке страны, где проводится исследование. Использование опрос-ника не на языке оригинала предусматривает про-

Таблица 5средние значения параметров болевого статуса в ПВаШ

Параметры ПВаШБоль в ногеM ± m(n = 493)

Боль в спинеM ± m(n = 492)

Сейчас 1,12 ± 0,08 1,5 ± 0,09типичная или средняя 1,73 ± 0,09 2,04 ± 0,09Боль в наилучшие периоды (минимальная) 0,70 ± 0,06 0,89 ± 0,06Боль в наихудшие периоды (максимальная) 3,53 ± 0,14 4,48 ± 0,13Обобщенная оценка боли 1,83 ± 0,08 2,25 ± 0,08

42



ведение культурной адаптации оценочной шкалы. Одним из компонентов культурной адаптации опросника является проведение корреляционного анализа с визуально-аналоговой шкалой оценки боли. Например, при адаптации корейской версии опросника Roland – Morris [20] у пациентов с хро-нической болью в спине коэффициент корреляции (Spearman’s rho) с ВАШ составил 0,69. Корреляция между турецкой версией индекса Oswestry и ВАШ при боли в спине была 0,53 [21]. При адаптации финской версии опросника Oswestry корреляция с ВАШ для спины и для ноги была слабой и соста-вила соответственно 0,48 и 0,41 [22]. Корреляция ВАШ для боли в пояснице с испанской версией индекса Oswestry составила 0,54 [23]. Как видно из приведенных примеров, корреляция ВАШ с ин-дексом Oswestry и для поясницы и для ноги была слабой или приближалась к слабой [21, 22, 23]. Неожиданно высокой выглядит корреляция ВАШ с корейской версией шкалы Roland – Morris. Стоит отметить, что ни в одном из приведенных приме-ров не указано, каким образом формулировался вопрос при оценке уровня боли. Проведенное нами исследование, показывает, что формулировка во-проса при оценке болевого статуса может влиять на окончательную интерпретацию полученных результатов, поскольку итоговые средние значе-ния параметров боли в ПВАШ имеют достоверные различия (табл. 5) и различную связь со шкалами оценки функционального исхода (табл. 6). С уче-том того, что именно ООБ как в ноге, так и в спине имела самые высокие корреляции с остальными параметрами ПВАШ, преимущественные оценки при факторном анализе, максимальную прогности-

ческую значимость при построении классифика-ционных деревьев [12], а также более тесную связь с различными шкалами оценки функционального исхода, применение ПВАШ с выделением в каче-стве ведущего критерия обобщенной оценки боли выглядит более предпочтительным при оценке ис-ходов лечения.

Результаты проведенного исследования позво-ляют предположить целесообразность дальней-шего исследования внутренней согласованности опросника Oswestry при анализе функциональных исходов, изменив в разделе «интенсивность боли» формулировку «боль в настоящее время» на «ти-пичная боль». В пользу этого свидетельствует то, что среднее значение параметра «типичная боль» приближается к среднему значению ООБ, а послед-няя имела наибольшую достоверность в ПВАШ при оценке болевого синдрома.

Заключение. Обобщенная оценка боли в пятисо-ставной визуально-аналоговой шкале имеет высо-кую степень надежности. Обобщенная оценка боли и доминирующая обобщенная оценка боли адек-ватно отражают свойства явления. Достоверность обобщенной оценки боли была умеренной, при-ближаясь к сильной при оценке боли в пояснице. учитывая, что различные формулировки вопроса: «боль сейчас», «боль типичная», «минимальная боль», «максимальная боль» имеют более низкий уровень корреляционной связи с индексом Oswestry и другими оценочными инструментами, использо-вание пятисоставной визуально-аналоговой шкалы с выделением обобщенной оценки боли в качестве ведущего параметра выглядит более предпочти-тельным при проведении анализа функциональных исходов по уровню боли.

43



1. Greenough Cg, Fraser RD. Assessment of outcome in patients with low back pain. Spine. 1992; 17; 36 – 41.

2. Manniche C, Asmunsen K et al. Low back pain rating scale: Validation of tool for assessment of low back pain. Pain. 1994; 57:317-326.

3. Ruta DA, Garratt AM et al. Developing a valid and reliable measure of health outcome for patients with low back pain. Spine. 1994; 19(17): 1887-1896.

4. Коновалов Н.А., Шевелев И.Н., Корниенко В.Н., Назаренко А.Г. Клинико-диагностическая оценка выраженности деге-неративного поражения пояснично - крестцового отдела позвоночника. Анналы клинической и экспериментальной неврологии. 2009; 3(3):17-21.

5. Fairbank JC, Couper J, Davies JB, et al: The Oswestry low back pain disability questionnaire. Physiotherapy 66:271-273, 1980.

6. Fairbank J.C., Pynsent P.B. The Oswestry Disability Index // Spine 2000(25): 2940 – 2952.

7. Roland MO, Morris RW. A study of the natural history of back pain. Part 1: Development of a reliable and sensitive measure of disability in low back pain. Spine 1983; 8: 141-144

8. Chenot JF, Becker A, Leonhardt C et al. Sex differences in presentation, course, and management of low back pain in primary care. Clin J Pain. 2008; 24 (7):578 – 84.

9. Manek NJ and MacGregor AJ. Epidemiology of back disorders: prevalence, risk factors, and prognosis. Curr Opin Rheumatol 17:134 – 140.

10. Raspe H, Matthis C, Croft P, O’Neill T. Variation in back pain between countries: the example of Britain and Germany. Spine 2004; 29(9):1017 – 1021.

11. Schmidt C.O., Chenot J-F, Pfingsten M. et al. Assessing a Risk Tailored Intervention to Prevent Disabling Low Back Pain – Protocol of a Cluster Randomized Controlled Trial. BMC Musculosceletal Disorders.2010.11(1):5.

12. Ветрилэ С.т., Коновалов А.Н., Шевелев И.Н. с соавт. Необходимость создания Российского вертебрологи-ческого регистра. Журнал вопросы нейрохирургии им.Н.Н.Бурденко, 2011.-N 2.- с.85-91.

13. Бикмуллин В.Н., Клиценко О.А., Шулёв Ю.А. с соавт. Пятисоставная визуально-аналоговая шкала оценки болево-го статуса при ретроспективном анализе исходов хирургиче-ского лечения дегенеративных заболеваний позвоночника. Журнал вопросы нейрохирургии им.Н.Н.Бурденко, 2011.-N 4.- с.61-69.

14. Korff M., Deyo R.A., Cherkin D. et al. Back Pain in Primary Care. Outcomes at 1 year. Spine 1993; 18 (7): 855-862.

15. Watkins R.G., O’Brien J.P., Draugelis R et al. Comparasion of Preoperative and Postoperative MMPI Data in Chronic Back Patients. Spine 1986; 11 (4), 385 – 390.

16. Prolo D.J., Oklund SA, Butcher M. Toward uniformity in evaluation results of lumbar spine operations. A paradigm applied to posterior lumbar interbody fusions. Spine 1986(6):601-606, 1986.

17. Degoratis L.R., Lipman R.S., Rickels R.S. et al. The Hopkins Symptom Checklist: A self – report Symptom Inventory//Behav. Sci., 1974, Vol.34.- P.33 – 39.

18. Beaton DE, Bombardier C, Guillemin F, et al. Guidelines for the process of cross-cultural adaptation of self-report measures.Spine (Phila Pa 1976). 2000 Dec 15;25(24):3186-91.

19. Portney LG, Watkins MP. Part IV. Data analysis: Correlation. Foundations of clinical research. Applications to practice. 2nd ed. Upper Saddle River: Prentice Hall Health; p.503, 2002.

20. Lee JS, Lee DH, Suh KT et al. Validation of the Korean version of the Roland-Morris Disability Questionnaire. Eur Spine J. 2011 Dec; 20(12):2115-9.

21. B.Kiliзhan; B.Banu; y. Edibe et al. Reliability and construct validity of the Oswestry Low Back Pain Disability Questionnaire in the elderly with low back pain. The Pain Clinic. 2003 Vol. 15, №1, p. 55-59(5).

22. Pekkanen L, Kautiainen H, ylinen J et al. Reliability and validity study of the Finnish version 2.0 of the Оswestry disability index. Spine (Phila Pa 1976). 2011 Feb 15;36(4):332-8.

23. Payares K, Lugo LH, Morales V, Londoño A. Validation in Colombia of the Oswestry disability questionnaire in patients with low back pain. Spine (Phila Pa 1976). 2011 Dec 15;36(26):1730-5.


44

Том IV, № 2, 2012из ПРакТики


Введение.Менинго и энцефалоцеле, грыжеобразова-

ние мозга и его оболочек через дефект черепа - достаточно редкое состояние и составляет око-ло 1 случая на 35,000 человек [1,2,3] Базальные менинго(энцефало)целе занимают от 2 до 10% от общей массы по разным данным и наиболее часто встречаются в области передней черепной ямки [1,3]. Менинго и энцефалоцеле с локализацией в клиновидной кости – крайне редкая находка, среди которых преобладают так называемые медианные типы, происходящие из дефекта верхней или зад-ней стенки клиновидной пазухи. Латеральный тип, результатом которого является дефект в латераль-ном кармане клиновидной пазухи, еще более ред-кая локализация. К 1996 году в литературе описано

Базальное менингоЦеле с локализаЦией В кРылоВидно-неБной, ПодВисочной ямках

и клиноВидной Пазухе: случай из ПРакТики и оБзоР лиТеРаТуРы

гуляев д.а., Белов и.Ю., чеботарев с.я., горбань В.В., Примак н.а.ФГБу «РНХИ им. проф. А.Л. Поленова» Минздравсоцразвития РФ

Basal MenIngocele localIZed In the PteRygoPalatIne, InFRateMPoRal Fosses and sPhenoId sInus: case RePoRt and lIteRatuRe ReVIewgulyaev d.a., Belov I.u., chebotarev s.ya., gorban V.V., Primak n.a.

Federal Government-Financed Institution «Russian Prof. A.L.Polenov’s Research Neurosurgical Institute» of Ministry of Public Health and Social Development of the Russian Federation, Saint Petersburg

РезЮме.менинго- и энцефалоцеле с локализацией в клиновидной кости – крайне редкая находка, среди которых

преобладают медианные типы, происходящие из дефекта верхней или задней стенки клиновидной пазухи. латеральный тип, результатом которого является дефект в латеральном кармане клиновидной пазухи, еще бо-лее редкая локализация. По этиологии базальные менинго(энцефало)целе разделяют на врожденные и приоб-ретенные. наиболее частыми клиническим проявлением являются эпилепсия и ликворрея. нами представлен редкий случай базального менингоцеле с локализацией, как в клиновидной пазухе, так и в подвисочной и кры-ловидно-небной ямках. В качестве хирургического лечения выполнено одномоментное закрытие менингоцеле из комбинированного доступа: трансфациальный трансназальный эндоскопический и последующий транскрани-альный с резекцией эпилептического очага под электрофизиологическим контролем.

клЮчеВые слоВа: менингоцеле, крыловидно-небная ямка, клиновидная пазуха, латеральный кранио-фарингеальный канал.

aBstRact.Meningo and encephalocele localized in the sphenoid bone an extremely rare find, which are dominated by medial

type, originating from a defect of the upper or posterior wall of sphenoid sinus. the lateral type, resulting in a defect in the lateral sphenoid sinus recess, even more rare localization. on the etiology of basal menino(entsephalo)cele is divided into congenital and acquired. the most frequent clinical manifestations are epilepsy and cerebrospinal fluid rhinorrhea. we have presented a rare case of basal meningocele with localization as in the sphenoid sinus, and in the infratemporal and pterygopalatine fosses. as the surgical treatment of applied a combined approach: transfacial transnasal endoscopic and subsequent transcranial with resection of epileptic focus under electrophysiological control.

KeywoRds: Meningocele, pterygopalatine fossa, sphenoid sinus, lateral craniopharyngeal canal.

всего около 50 таких случаев [4]. При этом с лока-лизацией данной патологии в крыловидно-небной ямке к 2011 году нами найдено всего 6 публикаций [5].

По этиологии базальные менинго(энцефало)целе разделяют на врожденные и приобретенные [3,5]. Причиной приобретенных форм наиболее часто являются травма и ятрогения. Врожденный дефект возникает при нарушении оссификации хря-щей клиновидной кости при онтогенезе. При недо-статочном сращении большого крыла клиновидной кости с ее телом формируется латеральный кранио-фарингеальный канал или канал Штернберга, кото-рый и является слабым местом в основании черепа [5,6,7].

45

Том IV, № 2, 2012гуляев д.а. с соавт.


Нами представлен редкий случай базального менингоцеле с локализацией, как в клиновидной пазухе, так и в подвисочной и крыловидно-небной ямках.

Случай из практики.Больная 54 лет поступила на стационарное лече-

ние в РНХИ им. Поленова с жалобами на приступы потери сознания, сопровождающиеся прикусыва-нием языка, периодическую головную боль диффуз-ного характера. Из анамнеза заболевания известно, что впервые бессудорожный припадок возник в 14 лет в виде потери сознания с прикусыванием язы-ка, наблюдалась у невролога по месту жительства, получала антиконвульсанты с положительным эффектом. С 2005 года отмечается учащение эпи-лептических припадков, при коррекции противо-судорожной терапии контроля над эпилептическим синдромом не достигнуто. На ЭЭГ: медленно-вол-новая зона раздражения в височных отведениях справа, нарастание изменений на фоне гипервенти-ляции. МРт головного мозга демонстрирует объем-ное образование средней черепной ямки размерами 37×32×20мм, разрушающее правое большое крыло клиновидной кости и распространяющееся экс-тракраниально в подвисочную, крыловидно-неб-ную ямки и клиновидную пазуху. При МРт через полгода роста образования не выявлено (рис. 1. Предоперационная МРт. Стрелкой показан дефект основания черепа, через который менингоцеле рас-пространяется в клиновидную пазуху.). учитывая наличие объемного образования, подтвержденного данными нейровизуализации, а также наличия эпи-лепсии, обуславливающей клиническую симптома-тику и наличие эпилептического очага, связанного с локализацией образования больной выполнено одномоментное закрытие менингоцеле из комби-нированного доступа. Первым этапом произведено

трансназальное транссфенойдальное эндоскопиче-ское удаление менингоцеле клиновидной пазухи, тампонирование лоскутом из слизистой оболочки перегородки носа на питающей ножке: после ги-дропрепаровки слизистой оболочки перегородки носа выполнен транссептальный подход к перед-ней стенке клиновидной пазухи, при этом резеци-рованы задние отделы перегородки носа. После остеотомии передней стенки клиновидной пазухи визуализировано менингоцеле, занимающее пра-вую ее половину. Менингоцеле удалено в преде-лах технических возможностей эндоскопа, пазуха тампонирована лоскутом из слизистой оболочки перегородки носа на питающей ножке, выполнена герметизация биологическим клеем. Вторым эта-пом под ЭЭГ контролем выполнена резекция по-люса правой височной доли из правостороннего птерионального доступа, после чего обнаружен дефект основания черепа на стыке большого кры-ла клиновидной кости с ее телом сразу латеральнее круглого отверстия размером около 1см в диаме-тре. Арахноидальная оболочка, распространяю-щаяся в дефект, коагулирована и отсечена, после чего произведена пластика дефекта лоскутом из височной мышцы на питающей ножке. Для лучшей герметизации использовался герметик «Durasil». Ранний послеоперационный период протекал без осложнений. На контрольной МРт: состояние по-сле удаления полюса височной доли, мякготканные лоскуты в клиновидной пазухе и подвисочной ямке (рис. 2. Послеоперационная МРт. Сплошная линия – пострезекционный дефект правой височной доли. толстая стрелка – лоскут слизистой оболочки носа в клиновидной пазухе. тонкая стрелка – лоскут ви-сочной мышцы в подвисочной ямке.). Рана зажила первичным натяжением, больная выписана в удов-летворительном состоянии в поликлинику. В позд-нем послеоперационном периоде эпилептических припадков не отмечалось, что позволило снизить дозу антиконвульсантов с последующей их отме-ной. Катамнез прослежен в течение 1 года.

Обсуждение.Клиновидная кость формируется в результате

окостенения несвязанных друг с другом хряще-вых зачатков: основоклиновидный (тело клиновид-ной кости), орбитоклиновидный (малое крыло) и

Рис. 1. Предоперационная мРТ. стрелкой показан дефект основания черепа, через который менингоцеле распростра-няется в клиновидную пазуху

Рис. 2. Послеоперационная мРТ. сплошная линия – пострезек-ционный дефект правой височной доли. Толстая стрелка – ло-скут слизистой оболочки носа в клиновидной пазухе. Тонкая стрелка – лоскут височной мышцы в подвисочной ямке

46



крылоклиновидный (большое крыло) [3,7,8,9]. При несращении части большого крыла с телом фор-мируется латеральный краниофарингеальный ка-нал, впервые описанный в 1888 году Штернбергом [10,11]. Считается, что канал встречается до 4%. Клиновидная пазуха достаточно вариабельна в своих размерах, форме и уровне пневматизации. Латеральный тип пневматизации подразумевает под собой распространение пазухи в крыловид-ный отросток и большое крыло клиновидной кости вплоть до овального отверстия, такое расширение встречается в 30-40% случаях [7,8]. Размеры лате-рального кармана различны и чаще всего несимме-тричны [7]. Повышенная пневматизация в области соединения большого крыла клиновидной кости с ее телом вместе с имеющимися естественными отвер-стиями, несомненно, является слабым местом осно-вания черепа. Латеральный краниофарингеальный канал может явиться причиной менинго(энцефало)целе подвисочной ямки, а при сочетании данной аномалии с латеральным карманом в клиновидной пазухе возможно образование сообщения между ними и как следствие этого - распространение про-цесса в клиновидную пазуху [3,10,11]. таким обра-зом, локализация может быть ограничена: только клиновидной пазухой, только крыловидно-небной или подвисочной ямками либо комбинацией их.

На сегодня существует несколько классифи-каций базальных менинго(энцефало)целе, в боль-шинстве своем опирающихся на локализацию дефекта основания черепа [2,5,12,13]. Наиболее употребляемая из них – классификация Pollock J.A. 1968 года: тип 1 – сфенофарингеальные или транс-сфенойдальные (пролабирование в эпифарингс и/или клиновидную пазуху); тип 2 – сфеноорбиталь-ные (в орбиту через верхнюю глазничную щель); тип 3 – сфеноэтмоидальные (через решетчатую кость в задние отделы полости носа); тип 4 – транс-этмоидальные (в передние отделы носовой поло-сти); 5 тип – сфеномаксиллярные (через верхнюю глазничную щель в орбиту и далее через нижнюю глазничную щель в крыловидно-небную ямку) [12]. Как видно, ни один из типов не учитывает вариант распространения процесса, обсуждаемый в нашей статье, что, несомненно, требует корректировки, так как понимание этого аспекта принципиально для лечения данных больных.

Наиболее частым клиническим проявлением менинго(энцефало)целе данной локализации яв-ляется ликворрея [6,14]. Больной может длительно игнорировать ее, связывая свое состояние с на-сморком, до тех пор, пока она не осложняется ме-нингитом [15]. Вторым по частоте проявлением при распространении в клиновидную пазуху и первым при локализации в крыловидно-небной и подвисоч-ной ямках – эпилепсия [3,14]. Кроме того, описаны случаи постановки диагноза интраоперационно после проведения резекции полюса височной доли по поводу «идеопатической» эпилепсии [5]. К дру-

гим неспецифическим симптомам относятся голов-ная боль и головокружение [4,14,15]. Несмотря на распространение менингоцеле в представленном случае в клиновидную пазуху, именно эпилепсия явилась определяющим клиническим синдромом в диагностики заболевания.

Ведущее значение при диагностики данного за-болевания отводиться компьютерной томографии в связи с тем, что она позволяет достаточно под-робно визуализировать кости черепа и определить дефект в них. При ликворреи Кт-цистернография является полезным дополнением. МРт может быть более оправдана в случаях отсутствия ликворреи либо при ее интермиттирующем характере. Кроме того МРт дает лучшую информацию о мягко-ткан-ном содержимом грыжевого выпячивания [3]. так же МРт позволяет верифицировать очаги глиоза в височной доле при симптоматической эпилепсии. В нашем случае именно МРт оказала решающую роль в постановке диагноза.

Хирургическое лечение менинго(энцефало)целе данной локализации преследует такие цели как реконструкция основания черепа, ликвидация и предотвращение ликворреи, а так же устранение симптоматической эпилепсии [3,5,16,17,19].

На сегодня принципиально существует два под-хода в хирургии этой патологии: транскраниаль-ный и трансфациальный [16,17,18]. В первом случае в качестве доступа чаще всего используется птери-ональная краниотомия [16]. При этом диссекция и закрытие менинго(энцефало)целе может быть как экстрадуральным, интрадуральным, так и комби-нированным путем. Основным аргументом в поль-зу этого подхода является возможность прямой визуализации дефекта, а также в случае симптома-тической эпилепсии – резекция эпилептического очага. С другой стороны трансфациальный эндо-скопический подход менее инвазивен, более косме-тичен и сводит к минимуму манипуляции с мозгом [17,19,20]. «традиционный» трансназальный транс-сфеноидальный коридор в данном случае не до-статочно адекватен, так как может не обеспечить прямую видимость латерального кармана и соот-ветственно дефекта и как следствие, при слепом тампонировании пазухи, может привести к неудач-ному результату. Более подходящий трансмаксил-лярный доступ через крыловидно-небную ямку позволяет решить эту проблему [3,19]. Нами обна-ружена одна работа, в которой в качестве подхода к менингоцеле крыловидно-небной ямке был исполь-зован доступ по Кассону (midfacial degloving), кро-ме того этот подход несколько раз использовался и в собственных наблюдениях [5,18]. На наш взгляд, данный вариант может явиться достойной альтер-нативой в лечении такой патологии.

По нашему мнению трансфациальный эндо-скопический подход является приоритетным. транскраниальные же доступы могут быть исполь-

47

Том IV, № 2, 2012гуляев д.а. с соавт.


зованы при недостаточном закрытии дефекта эндо-скопически и при сопутствующей эпилепсии.

Заключение.Менинго(энцефало)целе с распространением в

подвисочную и крыловидно-небную ямки крайне редкое заболевание. Причиной данной патологии является канал Штернберга - врожденный дефект в основании черепа. Наиболее частыми клиниче-ским проявлением являются эпилепсия и ликворея.

Современные методы визуализации имеют решаю-щее значение в диагностике. На сегодня существует несколько вариантов хирургического лечения это-го состояния. трансфациальный эндоскопический трансмаксиллярный доступ через крыловидно-неб-ную ямку по нашему мнению наиболее оптимален, в случаях, когда его невозможно применить, а также при клиническом проявлении менингоцеле височной эпилепсией необходим транскраниальный подход.

1. Chapman, P.H. An unusual pterygopalatine meningocele associated with neurofibromatosis type 1. Case report // P.H. Chapman, H.D. Curtin, M.J. Cunningham // J. Neurosurg. – 2000. - № 93. – P. 480–483.

2. David, D.J. Cephaloceles: classification, pathology, and management / D.J. David, T.W. Proudman // World J. Surg. – 1989. - № 13. – P. 349–357.

3. Bendersky, D.C. Sternberg’s canal as a cause of encephalocele within the lateral recess of the sphenoid sinus: a report of two cases / D.C. Bendersky, F.A. Landriel, P.M. Ajler et al. // Surgical Neurology International. – 2011. - № 19. – IP: 89.112.80.178.

4. Kapadia, S.B. Lateral basal encephalocele of the infratemporal fossa / S.B. Kapadia, I.P. Janecka, S. Fernandes // Otolaryngol. Head Neck Surg. – 1996. - Vol. 114. - №. 1. – P. 116-119.

5. Kantas, I. Midfacial degloving: the best alternative for treatment of trans-sphenoidal meningocele of the pterygopalatine fossa / I. Kantas, I.G. Tzindros, A. Papadopoulou et al. // Skull Base: An Interdisciplinary approach. – 2006. – Vol. 16. - № 2. – P. 117-121.

6. Arai, A. Spontaneous cerebrospinal fluid rhinirrhea associated with a far lateral temporal encephalocele – case report / A. Arai, K. Mizukawa, M. Nishihara et al. // Neurol. Med. Chir. (Tokyo). – 2010. - № 50. – P. 243-245.

7. Lewin, J.S. Benign expansile lesions of the sphenoid sinus : differentiation from normal asymmetry of the lateral recesses // J.S. Lewin, H.D. Curtin, E. Eelkema et al. // Am. J. Neuroradiol. – 1999. - № 20. – P. 461-466.

8. Wang, J. Extensions of the sphenoid sinus: a new classification / J. Wang, S. Bidari, K. Inoue et al. // Neurosurgery. – 2010. - № 66. – P. 797-816.

9. Rhoton, A.L.Jr. The sellar region / A.L.Jr. Rhoton // Neurosurgery. – 2002. № 51. – P. 335-374.

10. Schick, B. Sternberg’s canal – cause of congenital sphenoidal meningocele / B. Schick, D. Brors, A. Prescher // Eur. Arch. Otorhinilaryngol. – 2000. - № 257. – P. 430-432.

11. Baranano, C.F. Sternberg’s canal:fact or fiction? / C.F. Baranano, J. Cure, J.N. Palmer // Am. J. Rhinol. Allergy. – 2009. - № 23. – P. 167-171.

12. Pollock, J.A. Transsphenoidal and transethmoidal encephaloceles. A review of clinical and roentgen features in 8 cases / J.A. Pollock, T.H. Newton, W.F. Hoyt // Radiology. – 1968. - № 90. – Р. 442–453.

13. Suwanwela, C. morphological classification of sincipital encephalomeningoceles / С. Suwanwela, N.A. Suwanwela // J. Neurosurg. – 1972. - № 36. – P. 201–211.

14. Leblanc, R. Developmental anterobasal temporal encephalocele and temporal lobe epilepsy // R. Leblanc, D. Tampieri, y. Robitaille et al. // J. Neurosurg. – 1991. - № 74. – P. 933–939.

15. Pinilla-Arias, D. Recurrent meningitis and persistence of craniopharyngeal canal:case report / D. Pinilla-Arias, J. Hinojosa, J. Esparza // Neurocirugia (Astur). – 2009. - № 20. – P. 50-53.

16. Kwon, J.E. Middle fossa aproache to a temporosphenoidal encephalocele. Technical note / J.E. Kwon, E. Kim // Neurol. Med. Chir. (Tokyo). – 2010. – № 50. – P. 434-438.

17. DelGaudio, J.M. Endoscopic transnasal approach to the pterygopalatine fossa / J.M. DelGaudio // Arch. Otolaryngol. Head Neck Surg. – 2003. - № 129. – P. 441–446.

18. Гуляев, Д.А. Сравнительный анализ хирургических до-ступов к опухолям основания черепа / Д.А. Гуляев, С.Я. Чеботарев // Онкохирургия. – 2011. – т. 3, - №3. – С. 55-59.

19. Castelnuovo, P. Endonasal endoscopic repair of Sternberg’s canal cerebrospinal fluid leaks / P. Castelnuovo, I. Dallan, A. Pistichini // Laryngoscope. – 2007. - № 117. – P. 345-349.

20. Tabaee, A. Endoscopic management of spontaneous meningoencephalocele of the lateral sphenoid sinus / A. Tabaee, V.K. Anand, P. Cappabianca et al. // J. Neurosurg. – 2010. - № 112. – P. 1070-1077.


48



Гемангиомы - это медленно растущие доброкачественные сосудистые опухоли, поражающие тела позвонков в 1-2% случаев среди всех костных опухолей позвоночника [1]. Синонимы: вертебральная ангиома, артериовенозная мальформация тел позвонков.

Гемангиомы тел позвонков встречаются в популяции у 11% населения, чаще у взрослых женщин. В 80% случаев страдает грудной отдел позвоночника. Вторым по частоте поражения является поясничный отдел (около 30 %). Поражения шейного и крестцового отделов встречаются редко (около 1% случаев) [2], [4], [8]. Гемангиомы чаще выявляются в одном позвонке (от 60 % до 90%), но могут обнаруживаться и многоуровневые пораже-ния - гемангиоматоз (могут поражаться от 2 до 5 по-звонков, поражение более 5 позвонков встречается крайне редко) [2], [9], [10].

Гистологическая структура гемангиом чрезвычайно полиморфна, в подавляющем большинстве случаев оценить ее характер весьма сложно.

По гистологической структуре гемангиомы делятся на [11]:

•Капиллярные •Кавернозные •Рацематозные •Смешанные По степени поражения тел позвонков выделяют

следующие типы [5], [7]:•1-й тип - поражение всего позвонка•2-й тип - поражение только тела позвонка•3-й тип - изолированное поражение заднего

полукольца•4-й тип - поражение тела позвонка и части за-

днего полукольца

клинический случай множесТВенного ПоРажения Поясничного оТдела ПозВоночника гемангиомами

древаль о.н., Рынков и.П., каспарова к.а.ГБОу ДПО РМАПО, Москва

the clInIcal case oF MultIPle lesIon the luMBaR sPIne By heMangIoMasdreval o.n., Rynkov I.P., Kasparova K.a.

Russian Medical Academy of Postgraduate Education, Moscow

В настоящей работе мы рассмотрели случай поражения четырех тел поясничного отдела позвоночника гемангиомами и метода хирургического лечения путем вертебропластики с помощью применения системы спинальной роботоассистенции spineassiste Mazor, что позволило ввести пломбировочный материал непосред-ственно в тела пораженных позвонков с хорошим результатом.

In this work, we reviewed the case of lesion four bodies of the lumbar spine by hemangiomas and the method of surgical treatment of vertebroplasty by using the application the system of spinal robotic assistance spineassiste Mazor, so enter bone cement directly in the body of the affected vertebrae with a good result.

•5-й тип - эпидуральная локализация опухолиПо клинической картине выделяют [9]:1.Асимптоматичные неагрессивные гемангиомы

- опухоли без клинической симптоматики и радио-логических признаков агрессивности

2.Симптоматичные неагрессивные гемангио-мы - опухоли, проявляющиеся локальным боле-вым синдромом, но без радиологических признаков агрессивности

3.Асимптоматичные агрессивные гемангио-мы - опухоли без клинической симптоматики, од-нако проявляющие радиологические признаки агрессивности

4.Симптоматичные агрессивные гемангиомы - опухоли с радиологическими признаками агрессив-ности, разделяются на гемангиомы с эпидуральным распространением и гемангиомы без эпидурального распространения.

Основными методами диагностики гемангиом позвонков являются: спондилография, компьютерная томография, магнитно-резонансная томография [3], [6].

Спондилографичекие признаки поражения тела позвонка: перестройка костной структуры, изменение формы позвонка, сохранность замыкательных пластинок и кортикального слоя

Кт-признаки гемангиомы:симптом «медовых сот» или «польского го-

рошка» вследствие частичного лизиса костных трабекул, частичной гипертрофии сохранившихся костных структур;

картина продольной исчерченности или симпто-ма «вельвета» на Кт-реконструкциях;

«вздутие» тела позвонка;компрессионная деформация и переломы тела

позвонка.

49

Том IV, № 2, 2012древаль о.н. с соавт.


Главным МР-симптомом гемангиомы позвонка является испещренный характер сигнала, гиперинтенсивный в т2 ВИ и изо- или гипоинтенсивный в т1 ВИ. МРт позволяет оценить распространенность мягкотканого компонента гемангиомы при его наличии.

Сопоставление клинической симптоматики и данных лучевых методов обследования позволило выделить критерии агрессивности гемангиом [3], [9]:

Расположение на уровне Th3–Th9 позвонков тотальное поражение тела позвонка Распространение опухолевого процесса на ко-

рень и дужки позвонка Костная экспансия с выпячиванием кортекса с

нечеткими краями на рентгенограммах Неравномерная трабекулярная структура

гемангиомы Наличие эпидурального или паравертебрально-

го компонентов опухоли Низкий сигнал на т1 и высокий – на т2 ВИ на

МРт, накопление контрастного вещества при прове-дении Кт с контрастированием

Клинические признаки агрессивности гемангиом состоят из интенсивных постоянных болей в спине, усиливающихся при физической нагрузке, или признаков компрессии спинного мозга, или нервных корешков.

Одним из самых распространенных методов и эффективных методов хирургического лечения вертебральных гемангиом является перкутанная вертебропластика с использованием костного цемента, заполняющего полость гемангиомы и восстанавливающая целостность тела позвонка и приводящая к регрессу болевого синдрома [12], [14]. Перкутанная вертебропластика – это минин-вазивная радиологическая процедура, заключаю-щаяся в чрезкожном введении костного цемента в поврежденное тело позвонка [14], [15].

Приводим наблюдение, которое на наш взгляд представляет определенный интерес.

Пациент N, 69 лет, мужчина, поступил в клинику с диагнозом: «Остеохондроз пояснично-крестцового отдела позвоночника гемангиомы тел L1, L2, L3, L4 позвонков. Болевой синдром». При поступлении предъявлял жалобы на периодически появляющиеся ноющие боли в поясничном отделе позвоночника, усиливающиеся при движении корпусом, ходьбе, смене положения тела, онемение правого бедра по переднебоковой поверхности.

В неврологическом статусе: сознание ясное. Ориентирован, адекватен. Признаков нарушения со стороны черепно-мозговых нервов нет. Нарушений чувствительности не выявлено. Сухожильные рефлексы D=S живые, равномерные на всех уровнях. Парезов, патологических стопных знаков нет.

Локальный статус: боль при надавливании на остистые отростки L1, L2. L3, L4 позвонков без иррадиации. Напряжение паравертебральных

мышц. умеренная болезненность при пальпации паравертебральных точек на этих уровнях. Ограничение и болезненность при движениях в поясничном отделе позвоночника.

Пациенту была выполнена мультиспиральная компьютерная томография (рис.1 а,1 б), на ко-торой выявлены: компрессионный перелом тела L1 (застарелый). Гемангиомы тел L1, L2, L3, L4 позвонков. Множественные циркулярные про-трузии межпозвонковых дисков и выраженные дегенеративно-дистрофические изменения позвоночника с признаками негрубого спинального стеноза в сегментах L2-L3-L4-L5.

В апреле 2011 года была выполнена операция: вертебропластика системой Confidence Spinal Cement System на уровнях L1, L2, L3, L4, холодноплазменная нуклеопластика на уровнях L3-L4, L4-L5 с использованием системы спинальной роботоассистенции SpineAssiste Mazor (рис. 2). Произведено виртуальное планирование операции в программе робота SpineAssiste Mazor:

а Б

Рис. 1. мскТ поясничного отдела позвоночника, видно разре-жение костной ткани по типу продольной исчерченности (сим-птом «вельвета») в l2, l3 телах позвонков и в теле позвонка l1 перелом позвонка и симптом «вельвета», в теле l4 позвонка симптом «медовых сот»

Рис. 2. Этап оперативного вмешательства с помощью системы спинальной роботоассистенции spineassiste Mazor: 1- робот spineassiste, 2- рука робота, 3 – фиксирующие балки, устанав-ливающиеся в область подвздошных остей, 4 – штифты и про-веденная в тело позвонка спица-проводник

50



введение игл для вертебропластики точно в центр гемангиом, что позволило непосредственно на операционном столе под контролем робота и ЭОПа по безопасным траекториям провести иглы для введения цемента точно в центр полостей гемангиом и полностью заполнить (рис. 3, 4). Применение роботоассистенции SpineAssiste Mazor позволило осуществить эту манипуляцию с использованием только одной иглы для каждого пораженного уровня, в отличие от традиционной вертебропластики.

Рис. 3. один из этапов оперативного вмешательства: система роботоассистенции spineassiste Mazor снята, видные иглы для выполнения вертебропластики и спицы-проводники для игл

Рис. 4. Этап выполнения вертебропластики, производиться за-полнение пломбировочным материалом полостей гемамнгиом под контролем ЭоП

Рис. 5. контрольная мультиспиральная компьютерная томо-графия: виден пломбировочный материал (цемент) в телах позвонков l1-l4 на рисунке 5а. полностью выполняющий по-лости гемангиом и в телах l1-l3 на рисунке 5б (более ранний срез томографа)

Холодноплазменная нуклеопластика выполнялась под контролем ЭОПа.

На вторые сутки после оперативного вмешательства отмечен регресс болевого синдрома и неврологической симптоматики. Постельный режим отменен на вторые сутки после операции, в течение месяца рекомендовано ношение поясничного корсета при ходьбе. Перед выпиской выполнена контрольная мультиспиральная томография (рис. 5а, 5б): определяется высокой плотности материал в телах L1-L4 позвонков, заполняющий большую часть тел L2, L3 и отчасти в телах L1, L4 в местах наиболее выраженного разряжения структуры. Признаков выхода пломбировочного материала за пределы замыкательной пластины нет. Позвоночный канал не сужен.

Пациент выписан в удовлетворительном состоянии на 3-е сутки после операции.

Заключениетаким образом, использование

роботоассистенции SpineAssiste Mazor при множественном поражении тел позвонков гемангиомами позволяет заранее планировать все основные этапы операции, добиться оптимального результата стабилизации позвоночника, как по рентгенологическим, так и по клиническим данным, сократить время оперативного вмешательства и значительно уменьшить лучевую нагрузку.

51

Том IV, № 2, 2012древаль о.н. с соавт.


1. Лазарев В.А, Древаль О.Н, Джинджихадзе Р.С «Перкутанная вертебропластика: показания. техника вы-полнения, осложнения, противопоказания», 2007: 15-16

2. Корниенко В.Н, Пронин И.Н, Андреева т.М «Диагностическая радиология», 2006; с. 1327

3. Кравцов М.Н., Мануковский В.А., Жаринов Г.М. «Пункционная вертебропластика и лучевая терапия в лече-нии агрессивных гемангиом позвонков» Санкт-Петербург, Журнал Российская нейрохирургия, №2, 2009

4. Педаченко Е.Г, Кущаев С.В, «Пункционная вертебропла-стика». Киев: А.Л.Д., 2005; с. 520

5. Норкин И.А., Лихачев С.В., Чомартов А.Ю., Норкин А.И., Пучиньян Д.М «Гемангиомы позвоночника (обзор лите-ратуры)» Саратовский научно-медицинский журнал, 2010, том 6, № 2, с. 428-432.

6. Рейнберг С.А. «Рентгенодиагностика заболеваний костей и суставов», том 2, часть Х, глава 21

7. Nguyen J.P, Djindjian M., Pavlovich J.M. Hemangiomes vertebraux avec signes neurologiques. Les resultants therapeutiques. Enquete de la S.N.F. /// Neuroshirurgie. 1989. V.35. P. 299-303.

8. Nicola N, Lins E “Vertebral hemangioma: retrograde embolization – stabilization with methyl methacrylate” Surg. Neurol., 1987; vol. 27; pp. 481-486


9. Laredo JD, Reizine D, Bard M, Merland JJ. Vertebral hemangiomas: radiologic evaluation. Radiology 1986; 161:183-189

10. Picard L, Bracard S, Roland J “Embolization of vertebral hemangioma; technic, indications, results” Neurochirurgie, 1989; vol. 35: pp. 289-293

11. Baudrez V, Galant C, Vande Berg BC.” Benign vertebral hemangioma: MR-histological correlation” Skeletal Radiol. 2001 Aug;30(8):442-6

12. Guarnieri G, Ambrosanio G, Vassallo P, Pezullo M. G, Galasso R, Lavanga A, Izzo R, Muto M “Vertebroplasty as treatment of aggressive ans symptomatic vertebral hemagiomas: up to 4 years of follow-up” Interventional Neuroradiology, 2009; 51:471 – 476

13. Galibert P, Deramond H, Rosat P. “Note preliminare sur le traitement des angiomes vertebraux par vertebroplastie acrylique percutanee” Neurochirurgie, 1987, vol. 33, pp. 166-168

14. Deramond H, Deprester C, Galibert P, Le Gars D “Percutaneuos vertebroplasty with polymethyl methacrylate. Technique, indicatios and results” Radiol Clin North AM; 1998; 36:533 – 546

15. Mathis J.M, Deramond H, Belkoff S. M “Percutaneous vertebroplasty” Springer – Verlag New-york Inc; 2006

52

Том IV, № 2, 2012нейРоанасТезиология и нейРоРеанимаТология


Начиная с 1980 г., похожая клиническая картина и нейровизуализационные признаки были описаны у пациентов с различными патологическими состо-яниями, такими как гипертензивная энцефалопатия, эклампсия, уремия, осложнения на фоне лечения иммуносупрессивными препаратами, цитостати-ками (2). Hynchey I. с коллегами в 1996 г.объединил все патологические состояния, результирующие-ся от единых патофизиологических механизмов, в синдром, названный синдромом задней обратимой энцефалопатии ( posterior reversible encephalopathy syndrome), или PRES (3).

Патофизиологический механизм, лежащий в основе развития PRES-синдрома, в основе своей универсален, но его развитие может быть запущено различными факторами, вовлекающими наруше-ние ауторегуляции мозгового кровотока вследствие гипертензивной энцефалопатии, эклампсии; ятро-генными факторами ( например, цитостатики), токсическими и метаболическими расстройствами (уремия,порфирия) (4).

Диагноз PRES-синдрома устанавливается у па-циента на основании регистрации высокого артери-ального давления и неврологических проявлений, таких как головная боль, тошнота, рвота, расстрой-ства поведения, различные варианты нарушения сознания ( от сомноленции до комы), зрительные расстройства (корковая слепота, гемианопсия), из-менения ментального статуса ( амнезия, нарушения

синдРом задней оБРаТимой ЭнЦефалоПаТии, ВызВанный ЭкламПсией

(случай из ПРакТики)саввина и.а.1, Трофимова Т.н.2, кучерявенко а.н.3,

гаврилова м.л.3, мещанинова с.г.31ФГБу «РНХИ им.проф.А.Л.Поленова» Минздравсоцразвития РФ,

2 Клиника «Скандинавия»; 3 СПбГМу им.акад. И.П. Павлова, Санкт-Петербург

syndRoMe oF PosteRIoR ReVeRsIBle encePhaloPathy caused By eclaMPsIa (a case)savvina I.a., trofimova t.n., Kucheryavenko a.n., gavrilova M.l., Meschaninova s.g.

1 Federal Government-Financed Institution «Russian Prof. A.L.Polenov’s Research Neurosurgical Institute» of Ministry of Public Health and Social Development of the Russian Federation, Saint Petersburg,

2 Clinic “Scandinavia”, 3 State Medical University n. a. Academician I.P. Pavlov, Saint Petersburg

ЦельЮ данной публикации является попытка обратить внимание клиницистов (неврологов, анестезиоло-гов-реаниматологов, акушеров-гинекологов и врачей др. клинических специальностей), специалистов лучевой диагностики на существование синдрома, имеющего характерные клинические и радиологические характе-ристики и именующегося синдромом задней обратимой энцефалопатии ( posterior reversible encephalopathy syndrome), или PRes. если синдром рано распознается и адекватно лечится, PRes может быть обратим.

клЮчеВые слоВа: синдром задней обратимой энцефалопатии, эклампсия, неврологический дефицит

концентрации внимания, летаргия), развития судо-рожного синдрома.

таким образом, PRES -синдром имеет характер-ный набор клинических и нейровизуализационных признаков (5). К последним относятся следующие:

Кт/МРт: обратимые изменения в задних регионах ;МРт: точечные или сливные очаги гиперинтен-

сивного сигнала на т2-ВИ и FLAIR;положительный коэффициент усиления (Ку) из-

за повреждения гемато-энцефалического синдрома;петехиальные кровоизлияния и гематомы;очаги часто множественные, двусторонние, не-

редко симметричные; локализованы в теменно-затылочных областях

(субкортикальное белое вещество, кортикальные поражения);

не соответствуют артериальному бассейну;ДВ-МРт: зоны изо-, гипо- или гиперсигнала ;повышение сигнала на картах измеряемого коэф-

фициента диффузии - обратимости повреждений;сигнал уменьшен - необратимые повреждения,

инфаркты;«псевдонормальность» сигнала - сочетание вазо-

генного и цитотоксического отека.Несмотря на драматическую неврологическую

и нейровизуализационную картину, синдром мо-жет быть устраним, как предполагает его название. Однако, если лечение несвоевременное и неадекват-ное, может оставаться преходящий неврологиче-

53

Том IV, № 2, 2012саввина и.а. с соавт.


ский дефицит, наиболее частый вариант- эпилепсия (6). терапевтические подходы зависят от причины, лежащей в основе развития синдрома, и включают антигипертензивную, противоотечную терапию, седативные, противосудорожные препараты. Более того, развитие синдрома требует экстренного родо-разрешения в случае эклампсии, элиминации ток-синов из крови в случае уремии, или прерывания курса лечения иммуносупрессивными препаратами, вызвавшими развитие синдрома (7).

Представленный нами клинический случай де-монстрирует развитие синдрома задней обратимой энцефалопатии вследствие развившейся эклампсии.

Пациентка Ю., медицинская сестра по роду дея-тельности, 23 лет, поступила в клинику акушерства и гинекологии 31.08.11 в 20.42 мин с жалобами на нерегулярные схватки с 9.00 ч 31.08.11. Воды не от-ходили. Головной боли не было, зрение ясное, тош-ноты, рвоты не было. АД при поступлении 100/ 60 – 105 /65 мм рт ст. ( пациентка гипотоник). В связи с тянущими болями внизу живота и отсутствием ро-довой деятельности проведена инфузия гинипрала, в дальнейшем для подготовки мягких родовых путей к родам переведена на дородовое отделение. 02.09 и 03.09 ( двое суток) беременная получала подготовку мягких родовых путей к родам мифепристоном.

04.09.11 с 7.00 ч отмечает появление регулярной родовой деятельности, в связи с чем переводится в родильное отделение. 04.09.11 в 9.30 ч в связи с бо-лезненными схватками и усталостью решено прове-сти обезболивание родов введением промедола ( 2% -2,0 мл) с димедролом (1%-2,0 мл).

04.09.11 в 15.18 на фоне проведения кардиографии отмечена заторможенность пациентки, на вопросы отвечает, контактна. Жалоб не предъявляет, голова не болит, состояние средней тяжести. Отмечается горизонтальный нистагм, тризм жевательных мышц. Пульс 78 уд. в мин, АД- 160 /90 мм рт ст. Cхватки через 3-4 мин по 25-30 сек, достаточной силы. Матка безболезненная, головка плода прижа-та ко входу в малый таз. Сердцебиение плода ясное, ритмичное, 150 уд. в мин., патологических выделе-ний из половых путей нет. В экстренном порядке вызван анестезиолог, в 15.20 с противосудорожной и гипотензивной целью введено: 10 мг реланиума, 0,1 мг клофелина внутривенно. На фоне седативной терапии проводится внутреннее исследование, и в экстренном порядке решается вопрос об оператив-ном родоразрешении операцией кесарево сечение под эндотрахеальным наркозом.

В протоколе анестезиолога есть указание, что на операционном столе у больной отмечаются клони-ко-тонические судороги, купируемые внутривен-ным введением тиопентала натрия 1% р-ра 500 мг, реланиума 10 мг. Женщина родоразрешена опера-цией кесарево сечение в нижнем сегменте матки, на 8-й минуте операции за головку извлечен живой доношенный мальчик 3600/ 53 см с оценкой по шка-ле Апгар 7/ 7 баллов. За время операции отмечена

выраженная кровоточивость сосудов клетчатки, в связи с чем оставлены 2 резиновых выпускника. Кровопотеря в родах составила 800 мл. Динамика АД во время операции 140/ 90 - 130/ 90 мм рт ст. После окончания операции больная находится в па-лате интенсивной терапии клиники акушерства и гинекологии, пробуждения не отмечается. АД – 130 /88 мм рт ст, пульс 98 уд в мин. Осмотр невролога по cito: медикаментозная кома. Впервые возникший генерализованный тонико-клонический синдром. Рекомендовано МРт-исследование головного мозга в ускоренном порядке.

С момента окончания операции в течение 2-х суток родильница находилась на продленной ИВЛ в условиях медикаментозной нейровегетативной стабилизации по методике, разработанной в РНХИ им.проф. А.Л.Поленова, опиоидным анальгетиком фентанилом, альфа2-адреноагонистом клофелином, тиопенталом натрия (1). Гипотензивная терапия включала микроструйное введение сернокислой маг-незии, бета-блокатор анаприлин ( под язык), допегит 0,25 х3 р в день, эгилок 12,5 мг 1тх3 р/день в зонд. Лактация была прекращена бромокриптином по 1 т х 2 р/день в течение 10 дней. На третьи сутки 06.09.11 с 7.00 ч пациентка выведена в диагностическое окно. Спонтанно открывает глаза, наблюдается отчетливая реакция пробуждения, отмечается спонтанная двига-тельная активность в верхних и нижних конечностях. Гемодинамика стабильная на цифрах 105 /70 мм рт ст.

При выполнении МРт-исследования головно-го мозга от 06.09.11 получены изображения суб- и супратенториальных структур головного мозга. Выявлено симметричное поражение передне-ба-зальных отделов обеих височных долей, обоих гип-покампов и таламусов. Более тяжелые изменения визуализируются в правой гемисфере большого мозга. Кроме этого, несколько очагов выявлены в правых заднелобной области и теменной доле. Они располагаются преимущественно в субкортикаль-ных отделах белого вещества. Наиболее крупный очаг (правая теменная доля) имеет неправильную округлую форму, простирается на кору, сопровожда-ется признаками масс-эффекта. Независимо от лока-лизации, выявленные изменения характеризуются гиперинтенсивным сигналом на т2-ВИ, FLAIR ИП,

а Б

Рис.1. мРТ головного мозга больной Ю. от 06.09.2011г. в режи-ме Т2 FlaIR на 2-е сутки от развития PRes- синдрома( а, Б – сагиттальные срезы).

54

Том IV, № 2, 2012нейРоанасТезиология и нейРоРеанимаТология


т2*-ВИ, DWI. МРт-признаки кровоизлияния не вы-явлены. В остальных отделах головного мозга, в том числе в задней черепной ямке, зоны патологической интенсивности не определяются. Срединные струк-туры не смещены. Желудочки мозга не расширены.

Заключение: МРт-картина многоочагового поражения головного мозга. учитывая клинико-анамнестические данные, следует думать о PRES-синдроме. ( Рис. 1,2,3).

Пациентка была экстубирована на 3-и сутки от момента развития осложнения, пришла в сознание, несколько заторможена, неврологический дефицит к третьим суткам от развития PRES- синдрома был представлен снижением мышечной силы в левых ко-нечностях, двухсторонним симптомом Бабинского, ретроградной амнезией, дезориентацией в месте и времени, горизонтальным нистагмом. По рекомен-дации неврологов с диагностической целью вы-полнена люмбальная пункция, анализ ликвора без патологии, олигоклональный Ig в сыворотке и в ликворе не обнаружен. Интенсивная терапия вклю-чала допегит, эгилок, в вышеуказанных дозировках, коринфар 0,01х3 р /день ; цитофлавин 10,0 № 2 в/ в капельно в течение 20 дней; актовегин 40 мг в /в в капельно в течение 7 дней.

По данным МРт-исследования головного моз-га от 12.09.2011г. на 8-е сутки развития PRES-синдрома отмечается положительная динамика по сравнению с МРт-исследованием от 06.09.2011г. в виде отсутствия визуализации зон патологического МР-сигнала в правой теменной доле. Сохраняется симметричное слабое повышение интенсивности

МР-сигнала на т2 ВИ и FLAIR от задних отделов обоих таламусов, менее выраженное по сравнению с МР-исследованием от 06.09.2011г. По ходу намета мозжечка справа с распространением по задне-ме-диальной поверхности правой гемисферы мозжечка, визуализируется тонкая полоска гиперинтенсивного МР-сигнала на т1 ВИ, шириной до 0,2-0,3 см (кровь)- малое субарахноидальное кровоизлияние (Рис. 4).

С 13.09.2011г. в клинической картине отмечалась высокая лихорадка ( до 39,2оС ), умеренный лейко-цитоз до 9,8∙109/л без сдвига в формуле. Изменена тактика антимикробной терапии, 15.09.2011г. произ-ведена операция опорожнения подапоневротической гематомы передней брюшной стенки по внутривен-ным наркозом и уЗИ-контролем, удалено 100 мл сгустков. К терапии с 13.09.2011г. добавлен фракси-парин, который больная получала в течение 7 дней.

При осмотре 24.09.2011г. пациентка с отчетливой положительной динамикой: в сознании, критична, ориентирована в месте и времени, жалуется на пери-одические провалы в памяти, тупую головную боль, плаксива. Слушает классическую и рок-музыку в наушниках. Передвигается по палате и в отделении самостоятельно без чьей-либо помощи.

На серии контрольных МР-томограмм от 23.09.2011г., взвешенных по т1 и т2 (в том числе, FLAIR ИП, DWI ИП и GRE ИП) в трех взаимно перпендикулярных плоскостях, визуализированы суб- и супратенториальные структуры. По сравне-нию с МР-исследованием от 12.09.2011г. отмечается положительная динамика в виде отсутствия зон па-тологического МР-сигнала по ходу намета мозжечка справа и по задне-медиальной поверхности правой гемисферы мозжечка. Сохраняется симметричное слабое повышение интенсивности МР-сигнала на т2 ВИ FLAIR ИП от задних отделов обоих таламу-сов. Минимально расширены периваскулярные про-странства Вирхова-Робина. Боковые желудочки не расширены, с асимметрией передних рогов ( D<S).

III -й , Iy–й желудочек и базальные цистерны не изменены. Субарахноидальные конвекситальные пространства умеренно неравномерно расширены в проекции лобных и теменных долей. учитывая жалобы больной и отчетливую положительную ди-намику, к терапии добавлен акатинола мемантин по рекомендуемой схеме, начиная с 5 мгх2 раза в день в течение 30 дней и кетанов при головных болях.

а Б

Рис.2. мРТ головного мозга в режиме Т2 FlaIR на 2-е сутки от развития PRes- синдрома ( а, Б – аксиальные срезы)

а Б

Рис.3. диффузионно-взвешенная мРТ головного мозга боль-ной Ю. на 2-е сутки от развития PRes- синдрома ( а, Б – ак-сиальные срезы)

а Б В

Рис.4. мРТ головного мозга с контрастным усилением больной Ю. на 8-е сутки от развития PRes – синдрома ( а – сагитталь-ный срез, режим Т1; Б - аксиальный срез, режим Т2 FlaIR; B - аксиальный срез, режим Т2 FlaIR )

55

Том IV, № 2, 2012саввина и.а. с соавт.


Больная выписана на 27 сутки после родов в удов-летворительном состоянии под наблюдение пси-хоневролога по месту жительства для сохранения преемственности этапов лечения.

В заключение, доложенное клиническое на-блюдение представляет характерный клинический и нейровизуализационный вариант эклампсиче-

1. 1. Кондратьев А.Н. Сочетанное воздействие на опиоидную и адренергическую антиноцицептивные системы в ане-стезиологическом обеспечении нейроонкслогических опе-раций: Автореф. дис… докт. мед. наук / А.Н. Кондратьев. – СПб., 1992. – 42 с.

2. 2. Narborne M 1. C, Musolino R, Granata F. PRES: posterior or potentially reversible encephalopathy syndrome? Neurol Sci. 2006; 27: 187-189.

3. 3. Hynchey I, Chaves C, Appignani B. A reversible posterior encephalopathy syndrome. N Engl J Med. 1996; 334: 499-500.

4. 4. Servillo G, Striano P, Striano S. PRES (reversible posterior encephalopathy syndrome) in critical obstetric patients. Intensiv Care Med. 2006; 29: 2323-2326.

ской энцефалопатии. Важно помнить для лучевых диагностов и клиницистов о существовании этого клинического и нейровизуализационного термина- определения -PRES- синдром,- поскольку синдром может быть устраним, если адекватное и своевре-менное лечение начато. В противном случае невро-логический дефицит и его объем персистируют.


5. 5. Bertynski WS, Boardman JE. Distinct imaging patterns and lesion distribution of PRES . AINR 2007; 28:1320-7.

6. 6. Striano P. PRES : a dramatic but potentially reversible syndrome needing a prompt diagnosis. Neurol Sci 2006; 27:154.

7. 7. Tadić D., Miljković S., Đajić V., Buzadžija V., Đukić B. A reversible posterior encephalopathy syndrome caused by eclampsia. Curr Top Neurol Psychiatr Relat Discip. Vol 19, No. 1, March 2011; 36-40.

56

Том IV, № 2, 2012лиТеРаТуРный оБзоР


Особенностью и главной сложностью хирургии парасагиттальных менингиом (ПСМ) является их тесная взаимосвязь с верхним сагиттальным сину-сом (ВСС) и переходными венами. Полная инва-зия ВСС по анатомической классификации Sindou, Alvernia (2006) [1] соответствует V типу (односто-роннее распространение) и VI типу (двустороннее распространение ПСМ), и наблюдается, как прави-ло, в поздней стадии заболевания. По данным ли-тературы встречаемость полной инвазии ВСС при ПСМ составляет 20-30%: 21% (17 пациентов из 80) – Sindou (2001), 25% (15 из 61) - Raza (2010), 28% (59 из 211) – Бестаев (1989), 28% (30 из 108) – DiMeco, 29% (6 из 21) – Bonnal (1978), 30% (16 из 53) – Colli (2006), 34% (82 из 242) – тиглиев (1994) [2, 3, 4, 5, 6, 7, 8].

В хирургии ПСМ ярко представлена известная дилемма – увеличение радикальности операции уменьшает вероятность рецидива, но при этом по-вышается риск инвалидизации и смерти вследствие

ПаРасагиТТальные менингиомы с Полной инВазией ВеРхнего сагиТТального синуса. Поиск РаЦиональной

ТакТики хиРуРгического леченияПечиборщ д.а., олюшин В.е., чиркин В.Ю.

ФГу «РНХИ им. проф. А.Л. Поленова», Санкт–Петербург

PaRasagIttal MenIngIoMas wIth coMPlete InVasIon oF the suPeRIoR sagIttal sInus. seaRch oF the RatIonal suRgIcal stRategy

Pechiborsch d.a., olyushin V.e., chirkin V.y.Federal State Institution “The Russian Neurosurgical Institute n.a. Prof. A.L. Polenov”, Saint Petersburg

существуют три основных направления хирургической тактики при парасагиттальных менингиомах с ин-вазией верхнего сагиттального синуса: консервативное, промежуточное и агрессивное. Тактика хирургии при полной инвазии верхнего сагиттального синуса парасагиттальной менингиомой, а именно оставить опухоль в синусе либо выполнить ее резекцию en bloc, дискутабельна и является принципиальным аспектом отличающим эти направления. задачей данного обзора является определение наиболее рациональной тактики хирургии па-расагиттальных менингиом с полной инвазией верхнего сагиттального синуса на основании анализа работ, опу-бликованных за последние десять лет. Проведенный анализ 8 крупных работ по тактике и результатам хирургии парасагиттальных менингиом позволил прийти к выводу, что «промежуточное» направление представляется наиболее рациональным. Это направление предусматривает резекцию en bloc полностью инвазированного верх-него сагиттального синуса без последующей реконструкции.

клЮчеВые слоВа: парасагиттальные менингиомы, верхний сагиттальный синус

there are three approaches in surgery of parasagittal meningiomas: conservative, intermediate and aggressive. surgical strategy in complete invasion of the superior sagittal sinus by parasagittal meningioma, namely leave the tumor within the sinus or resect it en bloc, is disputable and principal in differentiating these approaches. the purpose of this review is search of the most rational strategy of parasagittal meningioma surgery with complete superior sagittal sinus invasion based on studies published in the past decade. 8 major studies on strategy and results of surgical treatment of patients with parasagittal meningiomas have been chosen and analized. as a result, intermediate approach seems to be the most rational. It implies resection of the parasagittal meningioma en bloc together with the completely occluded sinus without further reconstruction.

Key woRds: parasagittal meningiomas, superior sagittal sinus

нарушений венозного кровотока. тотальное удале-ние ПСМ часто ограничено при инвазии ВСС или переходных вен особенно при проходимости этих венозных каналов. Поэтому, ПСМ имеют наиболь-шую частоту рецидивирования среди всех интра-краниальных менингиом [9].

Анатомически ПСМ условно разделяют на вне-синусную и внутрисинусную части. Все нейрохи-рурги согласны в том, что внесинусную часть ПСМ следует удалить по возможности полностью. А вот относительно хирургической тактики внутриси-нусной части ПСМ мнения нейрохирургов прин-ципиально расходятся. Основной задачей данного литературного обзора является поиск рациональ-ной тактики в хирургии ПСМ при полной инвазии ВСС на основании работ в основном последнего де-сятилетия. Рациональная тактика в данной задаче определяется рациональным балансом между поль-зой операции (увеличением длительности безреци-

57

Том IV, № 2, 2012Печиборщ д.а. с соавт.


дивного периода) и ее риском (инвалидизация или смерть вследствие отека мозга/венозного инфаркта мозга и других осложнений).

Отобранные нами работы удовлетворяют следу-ющим критериям: 1) статья опубликована в ведущих мировых журналах по нейрохирургии (Neurosurgery, Journal of Neurosurgery, Acta Neurochirurgica, Surgical Neurology, Neurosurgical Review, Journal of Neuro–Oncology, Journal of Neurology, Neurosurgery, and Psychiatry и др.); 2) хирургические операции проводились не ранее 1980 года (при этом исполь-зовалась микрохирургическая техника и проводи-лись томографические (Кт, МРт) исследования; 3) представлены тактика и результаты хирургического лечения не менее 30 пациентов с ПСМ; 4) средний период наблюдения составил не менее 4 лет. таким образом, мы отобрали 8 крупных работ по такти-ке и результатам хирургии ПСМ: Kondziolka et al. (1997), DiMeco et al. (2004), Caroli et al. (2006), Colli et al. (2006), Black et al. (2008), Sindou et al. (2006), Raza et al. (2010), Sughrue et al. (2011). Следует отме-тить, что все отобраннные нами работы, кроме ста-тьи Kondziolka, опубликованы за последние 7 лет. Анализируя эти работы, мы разделили их по трем основным направлениям хирургии ПСМ при инва-зии ВСС: консервативное («щадящее»), агрессивное и промежуточное (эти термины используются авто-рами приведенных выше работ). Отметим, что про-вести анализ тактики и результатов хирургического лечения ПСМ только лишь при полной инвазии ВСС было в некоторых случаях невозможно из-за особен-ностей статистической обработки данных, поэтому мы приводим имеющиеся данные с акцентом на дан-ной задаче, а также личные мнения их авторов.

Известным сторонником «консервативного» («щадящего», наименее агрессивного) направ-ления в хирургии ПСМ являются американские нейрохирурги Peter Black et al. [10]. В журнале «Neurosurgery» в 2008 году напечатана их ста-тья, где приведен анализ хирургического лечения 46 пациентов с ПСМ начиная с 1987 года. Авторы удаляли только внесинусную часть ПСМ и попы-ток удалить опухоль из ВСС не проводили и пол-ностью инвазированый ВСС оставляли на месте, в том числе в передней трети ВСС. После операции пациентам делали контрольные МРт снимки и при выявлении рецидива/продолженного роста направ-ляли их на радиохирургию. 1 пациент (2,2%) умер от тромбэмболии легочной артерии в раннем послеопе-рационном периоде, инвалидизация составила 5,5%. Несмотря на то, что у 14 пациентов (36,8%) внутри синуса была оставлена менингиома, продолженный рост выявлен у 6 (13,2%) пациентов. Авторы счи-тают, что такой консервативный подход в хирургии ПСМ в сочетании с радиохирургией позволяет из-бежать грозных осложнений и достичь хороших от-даленных результатов.

Сторонником наиболее агрессивного подхода в хирургии ПСМ является французский нейрохирург

Marc Sindou, президент Франкоязычного Общества Нейрохирургов и признанный эксперт в реконструк-тивных и пластических операциях на венозной си-стеме головного мозга. Им, в частности, предложена анатомическая классификация ПСМ по степени инвазии ВСС, которая в настоящее время является наиболее часто используемой и именно она приведе-на в седьмом издании «Руководства по нейрохирур-гии» Марка Гринберга [11]. В журнале «Journal of Neurosurgery» в 2006 году напечатана их статья [12], где авторы проанализироали опыт хирургического лечения 100 пациентов с ПСМ (92%), менингиомами синусного соустья (3%) и поперечного синуса (5%) за период с 1980 по 2001 годы. Авторы использова-ли наиболее агрессивную хирургическую тактику в отношении ПСМ – полностью инвазированный фрагмент ВСС резецировали en bloc без или с после-дующей его реконструкцией, при частичной инва-зии синуса авторы его вскрывали и удаляли опухоль с последующей его реконструкцией или пластикой. При поражении только боковой стенки ВСС без ин-вазии в просвет производили ее коагуляцию. у 37 пациентов (37%) синус был полностью инвазирован: тип V (односторонняя полная инвазия) – 5 пациен-тов (5%), тип VI (двусторонняя полная инвазия) – 32 пациента (32%). При V типе инвазии всем пациен-там производили удаление внутрисинусной части менингиомы с последующей пластикой стенок ВСС. При VI типе инвазии 13 из 32 пациентов выполне-на резекция синуса en bloc с последующей рекон-струкцией, 15 пациентам также выполнена резекция синуса en bloc, но без реконструкции. Оставшимся 4 пациентам, в связи с невозможностью резекции полностью инвазированного синуса en bloc из-за во-влеченности крупных переходных вен, была выпол-нена коагуляция оставшегося фрагмента опухоли. В итоге, I степень радикальности по Simpson была достигнута у 62 пациентов (62%), II степень – у 31 пациента (31%) и III степень у оставшихся семи 7 (7%). Рецидив менингиомы выявлен у 4 пациентов (4%) при среднем периоде наблюдения 8 лет (3-23 года). Смертность составила 3%, а у 8 пациентов (8%) имелись стойкие неврологические нарушения. Все 3 смерти были обусловлены отеком мозга по-сле резекции en bloc полностью инвазированного менингиомой ВСС, при этом реконструкция сину-са не производилась. Авторы рекомендуют после резекции en bloc полностью инвазированного ВСС проводить его реконструкцию, т.е. восстанавливать проходимость. Они объясняют это тем, что во вре-мя доступа неизбежно нарушаются коллатераль-ные пути оттока венозной крови, и восстановление проходимости ВСС поможет избежать неврологи-ческих нарушений. Авторы отмечают, что у 6 паци-ентов, которым была произведена резекция en bloc полностью инвазированного ВСС с последующей реконструкцией, при контрольной ангиографии (к концу второй недели после операции) была выяв-лена непроходимость синуса вследствие тромбоза.

58



тем не менее, неврологических нарушений у этих пациентов не было. Казалось бы, это противоречит позиции авторов и указывает на отсутствие необхо-димости в реконструкции ВСС, но авторы считают иначе, что до того как произошел полный тромбоз ВСС (по мнению авторов, это происходило медлен-но), успели сформироваться пути коллатерального венозного кровотока. Принимая во внимание ис-ключительно низкий процент рецидивов (4%) при среднем периоде наблюдения в 8 лет и показатели смертности (3%) и инвалидизации (8%), авторы счи-тают такой агрессивный подход в хирургии ПСМ допустимым. Отметим, что в 2009 году вышла кни-га «Практическое руководство по нейрохирурии: от ведущих нейрохирургов» («Practical Handbook of Neurosurgery: From Leading Neurosurgeons»), где в третьем томе Sindou написана глава «Менингиомы крупных дуральных синусов. тактика при инвазии синусов». В данной главе обобщен опыт предыду-щих работ автора по данной проблеме [2,12,13].

Сторонниками «промежуточного» направления в хирургии ПСМ являются итальянские нейрохи-рурги из Милана DiMeco et al. [5]. Их работа напе-чатана в журнале «Neurosurgery» в 2004 году. Они проанализировали результаты хирургического ле-чения 108 взрослых пациентов с ПСМ за период с 1986 по 2001 годы. у 30 пациентов (27,8%) ВСС был полностью инвазирован (передняя треть ВСС – 1 па-циент, средняя треть – 24, задняя треть – 5). Во всех 30 случаях была произведена резекция ВСС вместе с опухолью en bloc без последующей реконструкции синуса. При этом радикальность операции по шкале Simpson составила I степень у 23 пациентов из дан-ных 30, II степень – у 3, и IV степень – у 4 пациентов. Авторы не резецировали ВСС en bloc при частичной инвазии, но проводили краевую резекцию ВСС с последующим ушиванием при инвазии его угла (III тип по Sindou, Alvernia). Следует отметить, что реконструктивных операций на ВСС авторы не вы-полняли. Радикальность I степени по Simpson была достигнута у 63 (58%) из 108 пациентов. Средний период наблюдения составил 6,7 лет (1,6–18,6 лет). Анализируя результаты лечения всех 108 пациен-тов, рецидивирование распредилилось следующим образом: при радикальности удаления I степени по Simpson рецидивирование имело место в 4,9%, при II степени – 18,9%, при IV степени – в 37,5% слу-чаях. Длительность безрецидивного периода в 5 и 10 лет составила для доброкачественных менин-гиом 98% и 93% соответственно, для атипических – 77% и 46% соответственно. Все злокачественные менингиомы рецидивировали в первые 2 года после операции. В периоперативном периоде скончалось 2 пациента (1,9%) – один от тромбэмболии легочной артерии, а другой – от внутримозговой гематомы. ухудшение в послеоперационном периоде было от-мечено у 31 пациента (28,9%). Наиболее грозными осложнениями были отек головного мозга (у 9 па-циентов; 8,3%) и внутримозговые гематомы (у 2 па-

циентов; 1,8%). Отек мозга был купирован в течение нескольких дней у всех девяти пациентов. Спустя 6 месяцев после операции 100 пациентов (93%) могли вести самостоятельный образ жизни. DiMeco et al. в заключении пишут, что удаление en bloc полностью инвазированного ВСС при допустимом риске дает хорошие результаты, при этом делать реконструк-тивные операции на ВСС не нужно. При частичной инвазии ВСС с имеющимся в нем кровотоком резек-цию синуса en bloc авторы считают слишком опас-ной и, соответственно, недопустимой. Известный бельгийский нейрохирург Jacques Brotchi писал комментарий к этой работе. Он назвал ее «важным вкладом в спорную проблему» и признался, что от-казался от пропагандируемой им ранее агрессивной тактики хирургии ПСМ и придерживается тактики аналогичной DiMeco. В частности он соглашается с авторами в том, что полностью инвазированный ВСС может быть резецирован без его реконструк-ции [5].

Крупным обзором по тактике и результатам хи-рургии ПСМ является работа американских ней-рохирургов Raza et al., опубликованная в журнале «Neurosurgery» в 2010 году [3]. Авторы проанализи-ровали результаты хирургического лечения 110 па-циентов с ПСМ в больнице Джона Хопкинса (Бостон, США) за период с 1992 по 2004 годы. Их хирургиче-ская тактика была аналогична тактике DiMeco et al.: при полной инвазии ВСС (24,6%) производили его резекцию en bloc без последующей реконструкции, частично инвазированный ВСС с имеющимся в нем кровотоком сохраняли. После операции в случае вы-явления рецидива опухоли пациентов направляли на радиохирургию. Радикальность удаления Simpson I была достигнута у 26% пациентов, Simpson II – у 55%. Летальность составила 0,9%. Осложнениями операции были воздушная эмболия (0,9%) и веноз-ный инфаркт мозга (3,6%). Рецидивы выявлены у 11% пациентов при среднем периоде наблюдения в 4,4 года. Отметим, что DiMeco писал комментарий к этой работе, где указал, что он по-прежнему при-держивается такой тактики хирургии и что его ма-териал уже составляет 181 пациент с ПСМ [3].

Аналогичная хирургическая тактика представ-лена в работе Sughrue et al. [14] из Калифорнийского университета в Сан-Франциско, которая опубли-кована в Journal of Neurosurgery в марте 2011 года. Авторы проанализировали 18-летний опыт хи-рургии 135 пациентов с ПСМ и большими фалькс-менингиомами с 1991 по 2007 годы со средним периодом наблюдения 7,6 лет. у 61 пациента из ука-занных 135 была выявлена инвазия менингиомы в просвет ВСС в той или иной степени, в том числе у 6 пациентов инвазия ВСС была полной. Резекция ВСС en bloc без реконструкции была выполнена 5 из 6 пациентов с полной инвазией ВСС без значи-мых осложнений и без рецидивов за все время по-следующего наблюдения. у шестого пациента часть опухоли была оставлена из-за невозможности ее от-

59



делить от переходной вены. Авторы прямо пишут, что «тотальная резекция в случае полной окклюзии ВСС является безопасной» (стр. 736). Ими также выявлено, что инвазия ВСС достоверно зависит от размера менингиомы и степени ее злокачественно-сти (достоверно чаще встречается при менингиомах Grade II или Grade III, чем при менингиомах Grade I). При этом влияние возраста или пола пациентов на степень инвазии ВСС выявлено не было. Авторы считают, что маленький фрагмент доброкачествен-ной менингиомы, оставленный в просвете ВСС или связанный с переходной веной, целесообразно наблюдать, так как на основании полученных ими данных такие менингиомы в течение нескольких лет после операции обычно не растут даже без исполь-зования радиохирургии и других лучевых методов лечения. Сдержанное отношение к радиохирургии при оставшемся (резидуальном) фрагменте ПСМ Grade I является не только выбором данных авторов, но и тенденцией в современной нейрохирургии [14]. также авторы являются противниками реконструк-тивных операций на ВСС.

Более агрессивная тактика хирургии, чем у DiMeco и Raza, приведена в работе итальянских нейрохирургов из Рима Caroli, Orlando et al., опу-бликованной в журнале «Neurosurgical Review» в 2006 году [15]. Ими проанализированы результа-ты хирургического лечения 328 пациентов с ПСМ. При полной инвазии ВСС в средней или задней его трети выполнялась резекция синуса en bloc без ре-конструкции, а при частичной инвазии синус остав-ляли. Отличительной особенностью их тактики в том, что проводилась резекция en bloc ПСМ перед-ней трети ВСС вне зависимости от проходимости синуса. В частности, было резецировано en bloc 49 ПСМ в средней трети ВСС и 42 ПСМ в его задней трети. В общей сложности радикальность I степени по Simpson была достигнута у 193 пациентов (58,8%) при этом смертность составила 0%. Рецидивы вы-явлены у 38 пациентов (11,6%). Средняя и тяжелая инвалидизация в отделенном послеоперационном периоде была у 11 пациентов (3,4%). В заключении авторы подчеркивают, что радикальность удаления ПСМ является самым главным фактором, влияю-щим на вероятность рецидива. Авторы являются сторонниками резекции en bloc полностью инвази-рованного ВСС в любой его трети и противниками реконструктивных операций на синусе, объясняя это нецелесообразной затратой времени и неприем-лимо высоким риском осложнений.

Аналогичная тактика хирургии использована в работе Colli et al. [7] из университета Сан-Паулу в Бразилии, опубликованной в «Surgical Neurology» в 2006 году, в которой представлены результаты хи-рургического лечения 53 пациентов с ПСМ с 1984 по 2004 годы. Все операции проводились с исполь-зованием микрохирургической техники. Авторы резецировали en bloc все ПСМ, которые локализо-вались в передней трети ВСС вне зависимости от

проходимости последнего. таких менингиом было 9 (17%), при этом ни у одного пациента не было суще-ственных неврологических нарушений после опера-ции. Полностью инвазированный ВСС в средней и задней третях резецировали en bloc без реконструк-ции (5 пациентов), при частичной инвазии синус сохраняли. Средний период наблюдения составил 7,8 лет. Один пациент умер во время операции из-за массивной кровопотери, двое других скончались спустя 2 месяца от послеоперационных осложне-ний (пневмония, тромбэмболия легочной артерии). таким образом, летальность обусловленная опера-цией составила 5,7%. у 5 (9%) пациентов имелись стойкие неврологические нарушения. Несмотря на довольно агрессивную хирургическую тактику, ре-цидивы/продолженный рост опухоли выявлены у 32,7% пациентов. При этом определена четкая зави-симость частоты рецидивов от радикальности уда-ления, от степени анаплазии (рецидивы выявлены у 17,5%, 75% и 100% пациентов с ПСМ Grade I, Grade II и Grade III соответственно) и от длительности на-блюдения (12% в течение 5 лет и 16% через 5-10 лет после операции).

Работа Kondziolka et al. [16] является класси-ческой по радиохирургии при ПСМ. Они провели мультицентровое исследование 203 пациентов с ПСМ и показали эффективности радиохирургии как метода «первой линии» при диаметре ПСМ менее 3 см. При большем диаметре существенно повышает-ся как вероятность продолженного роста, так и риск неврологических осложнений. В настоящее время радиохирургия обычно используется как метод ле-чения ПСМ в трех случаях: 1) как метод «первой ли-нии» при ПСМ менее 3 см в диаметре; 2) как метод «второй линии» при рецидиве/продолженном росте ПСМ; 3) как метод «второй линии» для воздействия на оставшийся после операции фрагмент ПСМ. Следует отметить, что ПСМ диаметром менее 3 см диагностируются менее чем в 10% случаях, так как обычно клинически проявляются при большем раз-мере [5]. Оставляя фрагмент ПСМ в просвете ВСС, многие нейрохирурги из нашего обзора (DiMeco, Raza, Black, Sughrue) используют радиохирургию не сразу, а только при выявлении рецидива/про-должено роста опухоли. Это связано с тем, что ча-стота неврологических нарушений, обусловленных клинически выраженным отеком ткани мозга, после радиохирургии ПСМ более чем в 4 раза выше, чем после радиохирургии супратенториальных менин-гиом другой локализации (соответственно 35,2% против 7,8% при периоде наблюдения 18 месяцев) [17]. Поэтому, радиохирургия ПСМ имеет важное, но ограниченное применение.

Принципиальным отличием «консервативного» («щадящего») направления от «промежуточного» и «агрессивного» является тактика хирургии при пол-ной инвазии ВСС. В первом случае ВСС оставляют, тогда как во втором и третьем случаях его резеци-руют en bloc в любой его трети. Следует отметить,

60



что все авторы, в том числе сторонники консерва-тивного (P. Black et al.) и агрессивного (M. Sindou) направлений в хирургии ПСМ, указывают, что ре-зецировать en bloc полностью инвазированный ВСС в любой его трети является традиционной, обыч-ной тактикой. P. Black [10] называет такую тактику “common practice” («обычная практика», стр. 1119), предлагая свой консервативный подход в качестве ее альтернативы. Sindou [1] называет этот подход “current tendency” («современная тенденция», стр. 514), “traditionally accepted” («традиционно при-нятый» стр. 522), но рекомендует при этом делать реконструкцию ВСС для восстановления его про-ходимости. DiMeco et al. [5] пишут, что полная ин-вазия ВСС позволяет его резецировать en bloc без значимого риска и соглашаются с этим «распростра-ненным» мнением («generally asserted», стр. 1271). Авторы резецировали en bloc полностью инвазиро-ванный ВСС у 30 пациентов, при этом у 29 пациен-тов ПСМ располагались в средней и задней третях ВСС, а в передней трети ВСС - только у одного па-циента. Никто из прооперированных пациентов не умер (смертность 0%), у 6 пациентов (20%) были се-рьезные неврологические нарушения, которые бы-стро регрессировали.

При полной или частичной инвазии ВСС стандар-том является выявление до операции и адекватное сохранение во время операции путей коллатераль-ного венозного кровотока: поверхностные вены мозга и их анастомозы, менингеальные вены и вены скальпа. Отметим классическую работу по коллате-ральному венозному кровотоку при полной инвазии ВСС у пациентов с ПСМ, которая была напечатана в журнале «Journal of Neurosurgery» в 1994 году [18]. В этой работе японские авторы под руководством Kazunari Oka провели селективную двустороннюю дигитальную субтракционную ангиографию в ве-нозной фазе восьми пациентам с ПСМ с полной ин-вазией ВСС и продемонстрировали различные пути коллатерального венозного кровотока в каждом по-лушарии обследованных пациентов. Они предста-вили церебральные венограммы с обозначениями

венозных коллатералей, а также схематичные ри-сунки коллатеральных путей венозного кровотока по каждому пациенту. В частности, они выявили, что менингеальные вены участвовали как коллате-ральный путь из ВСС в сфенопариетальный синус и/или в поперечный синус в 47% случаев (в 7 из 15 полушарий). В шести из этих семи полушарий ме-нингеальные вены следовали вдоль передней ветви средней менингеальной артерии и соединяли ВСС со сфенопариетальным и кавернозным синусом. В трех из этих семи полушарий менингеальные вены начинались в foramen cecum и впадали в каверноз-ный синус или крыловидное сплетение. Были так-же выявлены реверсивный кровоток в переходных венах мозга и передней трети ВСС проксимальнее места полной инвазии синуса, анастомозы «конец-

ПСМ

Полная инвазия ВСС

Резекция en bloc при полной инвазии ВСС

ЛетальностьИнвали-дизация Рецидивы

Период наблюдения

P. Black (2008) 46 ? Нет 2,2% 5,5% 13,2% 8 лет

DiMeco(2004) 108 30 Да 1,9% 4,7% 13,9% 6,7 лет

Raza(2010) 110 15 Да 0,9% 3,6% 11% 4,4 года

Sughrue(2011) 135 6 Да 0% 6,7% 6,7% 7,6 лет

Sindou (2006) 100 37 Да 3% 8% 4% 8 лет

классификация Псм по степени инвазии Всс [1] (sindou, alvernia, 2006)

61



в-конец» поверхностных вен мозга. В заключении японские авторы подчеркивают: «у пациентов с полной окклюзией ВСС хирург должен быть осто-рожен, чтобы сохранить эти менингеальные вены при вскрытии твердой мозговой оболочки, так как они представляют важную часть коллатеральной циркуляции» [18]. Важность менингеальных вен в коллатеральном венозном кровотоке у пациен-тов с ПСМ подчеркивается и в других работах [3, 5]. Другим аспектом является гипотеза о возмож-ном участии вен самой опухоли при полной инва-зии ВСС в шунтирующем кровотоке. Отметим, что данное предположение не получило фактического подтверждения и в современной литературе практи-чески не упоминается.

Вывод. таким образом, «промежуточная» (тра-диционная, умеренно агрессивная) тактика хирур-гии ПСМ характеризуется сохранением ВСС при его проходимости, резекцией ВСС en bloc при полной

инвазии и воздержанностью от реконструктивных операций на ВСС. При такой тактике летальность составляет 1-2%, инвалидизация 4-5%, а рецидивы при среднем периоде наблюдения 4-7 лет составля-ют 11-14%. Консервативная тактика по сравнению с традиционной, как видно из таблицы, не обладает преимуществом. Агрессивная тактика при мини-мальном рецидиве (4%) имеет наибольшие леталь-ность (3%) и инвалидизацию (8%). учитывая это и возвращаясь к основной задаче данного обзора, «промежуточная» тактика хирургии ПСМ пред-ставляется наиболее рациональной. Следует отме-тить, что количество имеющихся работ по данному вопросу явно недостаточно, чтобы сделать опреде-ленный вывод. Поэтому до сих пор стандартов хи-рургического лечения ПСМ при инвазии ВСС нет, и тактику хирургии нейрохирург определяет сам на основании своего опыта, здравого смысла и практи-ческих навыков.

1. Sindou, M.P. Results of attempted radical tumor removal and venous repair in 100 consecutive meningiomas involving the major dural sinuses / M.P. Sindou, J.E. Alvernia // J. Neurosurg. – 2006. – 4: Vol. 105. – P. 514–525.

2. Sindou, M.P. Meningiomas invading the sagittal or transverse sinuses, resection with venous reconstruction / M.P. Sindou // J. Clin Neurosci. – 2001. – Vol. 8 (Suppl 1). – P. 8–11.

3. Raza, S.M. Perioperative and long-term outcomes from the management of parasagittal meningiomas invading the superior sagittal sinus / S.M. Raza, G.L. Gallia, H. Brem et al. // Neurosurgery. – 2010. – 4: Vol. 67. – P. 885–893.

4. Бестаев, Ф.И. Состояние венозного кровотока при параса-гиттальных менингиомах во время операции: Дисс. канд. мед. наук / Ф.И. Бестаев. - М., 1989. - С. 69.

5. DiMeco, F. Meningiomas invading the superior sagittal sinus: surgical experience in 108 cases / F. DiMeco, K.W. Li, C. Casali et al. // Neurosurgery. – 2004. – 6: Vol. 55. – P. 1263-1272, discussion 1272-1274.

6. Bonnal, J. Surgery of the superior sagittal sinus in parasagittal meningiomas / J. Bonnal, J. Brotchi // J. Neurosurg. – 1978. – 6: Vol. 48. – P. 935–945.

7. Colli, B.O. Parasagittal meningiomas: follow-up review / B.O. Colli, C.G. Carlotti, J.A. Assirati et al. // Surgical Neurology. – 2006. – Vol. 66. – P. S3:20–S3:28.

8. тиглиев, Г.С. Хирургическое лечение менингиом верхнего сагиттального синуса (тактика и техника операций) / Г.С. тиглиев, Можаев С.В., Олюшин В.Е. с соавт. // Ж. Вопр. ней-рохир. – 1994. – №3. - С. 19–22.

9. Chan, R.C. Morbidity, mortality, and quality of life following surgery for intracranial meningiomas. A retrospective study in 257 cases / R.C. Chan, G.B. Thompson // J. Neurosurg. – 1984. – 1: Vol. 60. – P. 52–60.


10. Black, P.M. Surgery for extra-axial tumors of the cerebral convexity and midline / P.M. Black, A.P. Morokoff, J. Zauberman // Neurosurgery – 2008. – Vol. 62 (6 Suppl 3). – P. 1115-1121, discussion 1121-1123.

11. Greenberg M.S. Handbook of Neurosurgery (seventh edition) / M.S. Greenberg // Thieme, 2010.

12. Sindou, M.P. Neurosurgery and the intracranial venous system / M.P. Sindou, J. Auque, E. Jouanneau // Acta Neurochir Suppl. – 2005. – Vol. 94. – P. 167–175.

13. Sindou, M. Practical Handbook of Neurosurgery: From Leading Neurosurgeons / M. Sindou (Editor) // Springer, 2009.

14. Sughrue, M.E. Results with judicious modern neurosurgical management of parasagittal and falcine meningiomas. Clinical article / M.E. Sughrue, M.J. Rutkowski, G. Shangari et al. // J. Neurosurg. – 2011. – 3: Vol. 114. – P. 731–737.

15. Caroli, E. Meningiomas infiltrating the superior sagittal sinus: surgical considerations of 328 cases / E. Caroli, E.R. Orlando, L. Mastronardi // Neurosurg Rev. – 2006. – 3: Vol. 29. – P. 236–241.

16. Kondziolka D. Judicious resection and/or radiosurgery for parasagittal meningiomas: outcomes from a multicenter review. Gamma Knife Meningioma Study Group / D. Kondziolka, J.C. Flickinger, B. Perez // Neurosurgery. – 1998. – 3: Vol. 43. – P. 405–413, discussion 413–414.

17. Patil C.G. Predictors of peritumoral edema after stereotactic radiosurgery of supratentorial meningiomas / C.G. Patil, S. Hoang, D.J. Borchers // Neurosurgery. – 2008. – 3: Vol 63. – P. 435–440, discussion 440–442.

18. Oka K. Obstruction of the superior sagittal sinus caused by parasagittal meningiomas: the role of collateral venous pathways / Oka K., y. Go, H. Kimura // J. Neurosurg. – 1994. – 4: Vol 81. – P. 520–524.

62

Том IV, № 2, 2012


Конференция «Поленовские чтения» в 2012 г. собрала в Санкт-Петербурге нейрохирургов и смежных специалистов из всех регионов России, а также ведущих специалистов из ближнего и дальне-го зарубежья.

Статистические данные по аккредитации участников:

Общее количество официально зарегистрирова-ных делегатов – 517.

Количество участников международной школы – 98. Количество участников INTERVENTIONAL

COUSE - 230Представлено более 90 городов России. Среди

них: Санкт-Петербург, Москва, Екатеринбург,

Нижний Новгород, Петропавловск-Камчатский, Хабаровск, Благовещенск, улан-уде, Новокузнецк, Кемерово, Пермь, Пенза, Саратов, Казань, Ижевск, Рязань, Красноярск, Новосибирск, Краснодар, Самара, Воронеж, уфа, Калининград, Ростов-на-Дону, Мурманск, Архангельск и др.

В конференции приняли участие представители 14 зарубежных стран:

Беларусь, украина, Казахстан, таджикистан, узбекистан; Аргентина, Бразилия, Германия, Израиль, Португалия, США, Финляндия, Франция, турция.

В рамках научной программы состоялись: - INTERVENTIONAL COUSE: патология сосудов

головного мозга в формате прямой трансляции из операционной РНХИ им. проф. А.Л. Поленова (опе-рация клипирования аневризмы и операция удале-ния артериовенозной мальформации);

- 1 пленарное и 8 секционных заседаний (трав-ма нервной системы, опухоли головного и спинного

оТчеТ о ПРоВедении

xI ВсеРоссийской научно-ПРакТической конфеРенЦии нейРохиРуРгоВ

«ПоленоВские чТения»

17-20 аПРеля 2012 г. САНКт-ПЕтЕРБуРГ, КОНГРЕСС-цЕНтР ГОСтИНИцы «ПАРК ИНН ПуЛКОВСКАЯ»

мозга, нейроанестезиология и нейрореаниматоло-гия, нейрохирургия детского возраста, дегенератив-но-дистрофическое заболевание позвоночника и заболевание периферической нервной системы, эпи-лепсия, функциональная и реконструктивная нейро-хирургия, нейрохирургическая патология сосудов мозга, нейрореабилитация в нейрохирургии);

- круглый стол: «Хирургия прецеребральных артерий: точки зрения нейрохирурга и сосудистого нейрохирурга»;

- круглый стол «Патология венозного кровотока головного мозга и шеи»;

- симпозиум « Роль и перспективы нейропротек-ции в нейрохирургии»;

- симпозиум «Интратекальная баклофеновая терапия»;

- VII-я Международная школа «Артериовенозные мальформации и церебральные аневризмы».

Состоялся традиционный конкурс молодых ученых.

В этом году почетными дипломами отмече-ны: трашин А.В. (СПб), Ощепков С.К. (Москва), Алейникова И.Б. (Москва), Иващенко О.В. (Москва), ульянов В.Ю. (Саратов), Баишев С.Н. (Сургут), Кияшко С.С. (СПб), цыган Н.В. (СПб), Сиваков Н.А. (СПб), Сапон Н.А. (Киев), Якунина О.Н. (СПб.), табулина С.Д. (СПб.), Василенко А.В. (СПб.), Медведева О.А. (Москва).

На заседаниях прослушано более 300 докладов, опубликовано 650 тезисов и статей в Специальном выпуске Российского нейрохирургического журна-ла им. проф. А.Л. Поленова (Изд-во «Человек и его здоровье», СПб, 2012, том IV, Cпец. выпуск, 428 стр.).

Работы победителей были отмечены почетными дипломами конференции.

63

Том IV, № 2, 2012


18 апреля состоялось очередное заседание Пленума Правления Ассоциации нейрохирургов России, на котором рассматривались вопросы подготовки к съезду нейрохирургов в июне 2012 г.

Конференция прошла на высоком профессиональном уровне.

64

Том IV, № 2, 2012некРолог


ПамяТи махмудоВа

уВаиса БагаВдиноВича

10 мая 2012 года на 74-м году жизни скоропо-стижно скончался главный научный сотрудник НИИ нейрохирургии им. акад. Н.Н. Бурденко РАМН, док-тор медицинских наук, профессор у.Б.Махмудов

Махмудов уваис Багавдинович, 1938 года рож-дения, проработал в Институте 48 лет, последние 20 лет являлся руководителем 3, а ныне 5 клинического отделения «Хирургии опухолей основания черепа».

Махмудов у.Б. окончил лечебный факультет Дагестанского медицинского института в 1959 году. По окончании института работал заведую-щим участковой больницей поселка Новая-Коса Бабаркетовского района Дагестанской АССР. В 1964 г. окончил аспирантуру в Институте нейро-хирургии. В том же году защитил кандидатскую диссертацию.

В 1973 г. был избран старшим научным сотруд-ником. В 1982 Махмудов у.Б. защитил диссертацию на соискание ученой степени доктора медицинских наук. С 1992года являлся руководителем 3 клиниче-ского отделения Института нейрохирургии, а с 1999 года - руководителем 5 клинического отделения хи-рургии опухолей основания черепа, одновременно возглавляя проблемную комиссию в этом направле-нии. В течение длительного времени Махмудов у.Б. являлся выездным консультантом-нейрохирургом и оказывал консультативную и лечебную помощь в ряде городов России, стран СНГ и ряде зарубеж-ных государств. Махмудов у.Б. являлся одним из наиболее опытных и уважаемых специалистов по различным разделам нейрохирургии в России и за рубежом. Под руководством Махмудова у.Б. защи-щены 3 докторские и 18 кандидатских диссертаций. Махмудов у.Б. автор более 200 научных работ.

Сфера научных интересов Махмудова у.Б. была очень широкой. Под его руководством осущест-влялись многочисленные исследования не только по нейрохирургическим тематикам, но и по смеж-ным дисциплинам, таким как нейроанестезиология, нейрореаниматология, нейрорентгенология и др. Результаты научных исследований представлялись профессором у.Б. Махмудовым во многих междуна-родных и российских научных нейрохирургических форумах и конференциях, и получили заслуженное признание.

За многолетнюю научную и практическую де-ятельность профессор Махмудов у.Б. удостоен почетного звания «Заслуженный деятель науки Российской Федерации», ему присвоено почетное звание «Заслуженный врач РФ». До последних дней Махмудов у.Б. успешно оперировал и являлся чле-ном ученого совета Института нейрохирургии им. акад. Н.Н. Бурденко. Все, кто знал Махмудова у.Б. и работал с ним, скорбят о его скоропостижной кон-чине и приносят свои глубокие соболезнования его семье.

Сотрудники НИИ нейрохирургии

им. акад. Н.Н. Бурденко РАМН, Редколлегия

НАуЧНО-ПРАКтИЧЕСКИй Российский нейРохиРуРгический жуРнал им. профессора А.Л. Поленова

ПодПисной лисТРазборчиво заполненную форму и копию оплаченной квитанции отправьте в редакцию по факсу (812) 380-3155 или по e-mail: [email protected] (тема: журнал им. А.Л. Поленова).

Оплату можно произвести в ближайшем пункте приема платежей по месту жительства или в редакции журнала

Ф.И.О. .............................................................................................................................................................................. .......................................................................................................................................................................................... ...........................................................................................................................................................................................Место работы: .................................................................................................................................................................Должность: ......................................................................................................................................................................Адрес для отправки журнала: □ домашний □ служебный Индекс:… … … … … … Город, страна: ......................................................................................................................улица: дом корпус кв. ...................................................................................................................................................Код тел. Факс .................................................................................................................................................................. Е-mail: ..............................................................................................................................................................................

Подписка на журнал:□ на 2012 год (журналы № 1, 2, 3, 4) – 800 рублей Без почтовых расходов□ на 2012 год (журналы № 1, 2, 3, 4) – 1000 рублей С учетом отправки журнала по России□ на 2012 год (журналы № 1, 2, 3, 4) – 2000 рублей С учетом отправки журнала для стран СНГ

Дата «_______» ____________________20___ г. Подпись

66

Том IV, № 2, 2012


ПРаВила для аВТоРоВ

Редакция Российского нейрохирургического журнала им. профессора А.Л. Поленова предъявляет к авторам требования, соответствующие междуна-родным правилам построения публикаций:

1. Российский нейрохирургический жур-нал публикует материалы по всем направлениям нейрохирургии и смежных областей, отражающие их фундаментальные основы и прикладные кли-нические аспекты. Публикации могут быть пред-ставлены в форме научно-методических статей, обзоров литературы, оригинальных исследований, дискуссионных статей, кратких сообщений, рецен-зий, кратких отчетов о конгрессах, конференциях, съездах и симпозиумах. Все материалы, поступа-ющие в редакцию, рецензируются и при необходи-мости редактируются. Статьи, оформленные не в соответствии с указанными правилами, возвраща-ются авторам без рассмотрения.

2. Статья должна быть прислана в одном рас-печатанном экземпляре и в электронном варианте на электронном носителе, и должна сопровождаться официальным направлением от учреждения, в кото-ром выполнена работа, и иметь визу руководителя на первом экземпляре рукописи.

3. Статьи, ранее опубликованные или на-правленные в другой журнал, не принимаются. В исключительных случаях воспроизведение опубли-кованных материалов возможно только с разреше-ния соответствующего издания.

4. Направляемый для публикации материал должен соответствовать следующим требованиям:

4.1. Статья должна быть напечатана в редак-торе Word, шрифтом Times New Roman, 14 кеглем на одной стороне листа формата А4, с полуторными интервалами, со стандартными полями, с нумера-цией страниц (сверху в центре, первая страница без номера).

4.2. Объем (включая иллюстративный мате-риал) оригинальной статьи не должен превышать 15 страниц машинописного текста, обзорных статей и лекций – до 20 страниц, кратких сообщений – до 5 страниц, отчетов и рецензий – до 4 страниц.

4.3. В начале первой страницы указываются фамилия и инициалы авторов, название статьи (на русском и английском языках), наименование уч-реждения, где выполнена работа, телефонный но-мер и электронный адрес автора, ответственного за связь с редакцией.

4.4. Первая страница должна содержать ав-торское резюме на русском и английском языках (объемом не менее 600 печатных знаков). В резюме должны быть изложены цели исследования, основ-ные методы, основные результаты и основные выво-ды. В нем должны быть выделены новые и важные аспекты исследования или наблюдений. Резюме не должно по содержанию повторять название статьи и быть насыщено общими словами. Следует также обратить внимание на качество перевода резюме на английский язык. Далее должны быть приведены ключевые слова на русском и английском языках.

4.5. Если в статье имеется описание наблюде-ний на человеке, не используйте фамилии, инициалы больных или номера историй, особенно на рисунках или фотографиях. При изложении экспериментов на животных укажите, соответствовал ли содержание использование лабораторных животных правилам, принятым в учреждении, рекомендациям нацио-нального совета по исследованиям, национальным законам.

4.6. Иллюстрации должны быть четкие, кон-трастные. цифровые версии иллюстраций должны быть сохранены в отдельных файлах в формате Tiff, с разрешением не менее 300 dpi и последовательно пронумерованы. Подрисуночные подписи должны быть размещены в основном тексте. Перед каждым рисунком, диаграммой или таблицей в тексте обя-зательно должна быть ссылка. Диаграммы должны быть представлены в исходных файлах.

4.7. Библиографические ссылки в тексте долж-ны даваться цифрами в квадратных скобках номе-рами (арабские цифры) в соответствии со списком в конце статьи. Нумеруйте ссылки последовательно, в порядке их первого упоминания в тексте.

4.8. Библиографический список оформляется в соответствии с ГОСт 7.80-2000 «Библиографическая запись. Заголовок», ГОСт 7.82-2001 «Библиографическая запись. Библиографическое описание электронных ресурсов», ГОСт 7.1.-2003 “Библиографическая запись. Библиографическое описание».

ПРИМЕРы БИБЛИОГРАФИЧЕСКОГО ОПИСАНИЯ ДОКуМЕНтОВ

книга одного автора Перепеч, Н.Б. Рациональная комбинированная

терапия стабильной стенокардии / Н.Б. Перепеч. – СПб., 2003. – 25 с.

РОССИйСКИй НЕйРОХИРуРГИЧЕСКИй ЖуРНАЛ ИМ. ПРОФЕССОРА А.Л. ПОЛЕНОВА

ПРаВила для аВТоРоВ

67

Том IV, № 2, 2012


книга двух или трех авторовАронов, Д.М. Функциональные пробы в кардио-

логии / Д.М. Аронов, В.И. Лупанов. – М.: МЕДпресс-информ, 2002. – 295 с.

Блейхер, В.М. Клиническая патопсихология / В. М. Блейхер, И. В. Крук, С. Н. Боков.– 2-е изд., испр. и доп. - М.: Изд-во НПО МОДЭК, 2006. – 623 с.

ОПИСАНИЕ КНИГ ПОД ЗАГЛАВИЕМ

книга четырех авторовКраткий справочник по клиническим лаборатор-

ным исследованиям / В.В.Медведев, Ю.З. Волчек, С.Б.Шустов и соавт.- СПб .: Гиппократ, 2000 .- 96 с.

книга пяти и более авторовДеформация лицевого черепа / А.П. Аржанцев,

В.М. Безруков, Д.В. Богатырьков и др.; под ред. В.М. Безрукова, Н.А. Рабухиной. – М. : Мед. информ. агентство, 2005. – 305 с.

статьи из журналов и газетБыков, И.Ю. Концепция подготовки врачебного

состава и кадровой политики медицинской службы Вооруженных Сил Российской Федерации / И.Ю. Быков, В.В. Шаппо, М.В. Данилов // Воен.-мед. журн. – 2006. – т. 327, № 8. – 4-14.

Фомин, Н.Ф. Выдающийся ученый, педагог, воспитатель / Н.Ф. Фомин, Ф.А. Иванькович, Е.И. Веселов // Воен. врач. – 1996. – 20 декабря.

статья из продолжающегося изданияЛинденбратен, А.Л. Опыт использования про-

цессуального подхода к оценке качества медицин-ской помощи / А.Л. Линденбратен // Бюл. НИИ соц. гиг., эконом. и управ. здравоохр. – 1993. – Вып. 1. – С. 36-45.

из сборникаМихайленко, А.А. Хламидийные инфекции: ге-

матоэнцефалический и гистогематический барьеры / А.А. Михайленко, Л.С. Онищенко // Актуальные вопросы клиники, диагностики и лечения: Докл. науч. конф. – СПб.: ВМедА, 1999. – С. 284.

глава или раздел книгиЗайчик, А.Ш. Основы общей патофизиологии /

А.Ш. Зайчик, Л.П. Чурилов // Основы общей патоло-гии: учеб пособие для студентов медвузов. – СПб.: ЭЛБИ, 1999. – Ч. 1, гл. 2. – С. 124-169.

автореферат диссертацииАлексеева, Н.С. Клинико – функциональная

оценка динамической коронарной обструкции в вы-боре тактики лечения при стенокардии: Автореф. дис. … канд. мед. наук / Н.С. Алексеева. – СПб., 1992. – 20 с.

Патентные документыПат. 2187888 Российская Федерация, МПК7 Н 04

В 1/38, Н 04 J 13/00. Приемопередающее устройст-во / Чугаева В. И. ; заявитель и патентообладатель Воронеж. науч.-исслед. ин-т связи. - №2000131736/09; заявл. 18.12.00 ; опубл. 20.08.02, Бюл. №23 (II ч.). - 3 с.

упомянутые в статьях фамилии и иностранных авторов должны быть приведены в оригинальной транскрипции с инициалами.

Sipe, J.C. Cladribine in the treatment of the chronic progressive multiple sclerosis / J.C. Sipe, J.S. Romine J.S., J.A. Koziol et al. // Lancet. – 1994. – Vol. 344. – P. 9-13.

за правильность приведенных в литератур-ных списках данных ответственность несут авторы.

4.9. В случае возвращения статьи авторам для переработки и исправления согласно отзыву рецен-зента статья должна быть возвращена в течение 15 дней по электронной почте и в течение месяца в виде перепечатанного в 2-х экземплярах (с приложением первоначального) и электронного доработанного ва-рианта и ответа авторов. статьи, поступившие с доработки позднее указанных сроков, рассматри-ваются как вновь поступившие.

Публикация статей в Российском нейрохирурги-ческом журнале является бесплатной для авторов и учреждений, где они работают.

материалы следует направлять в адрес редакции:

ФГу «РНХИ им. проф. А.Л. Поленова», 191014, Санкт-Петербург, ул. Маяковского, д. 12

тел.\факс: (812) 273-85-52, 273-81-34

Электронные версии направлять по электрон-ной почте:

e-mail: [email protected], контактное лицо – Иванов Алексей. e-mail: [email protected] контактное лицо – Адамчук татьяна.

Редакция осуществляет переписку с авторами по электронной почте.

ВниманиЮ аВТоРоВ.статьи с некачественными резюме, а также

статьи без английского перевода необходимой ин-формации ПРинимаТься не БудуТ.

АДРЕС РЕДАКцИИ И ИЗДАтЕЛЬСтВА:Редакция: ФГу «РНХИ им. Поленова», 191014, Санкт-Петербург, ул. Маяковского, д. 12

тел./факс: (812) 272-98-79, e-mail: [email protected]Издательство: «Человек и его здоровье», 191025, Санкт-Петербург, Пироговская наб. 5/2, эт. В, оф. 20 Б

тел./факс: (812) 380-31-56, 542-22-25, e-mail: [email protected], www.congress-ph.ruтехнический редактор: Адамчук т.А.

Верстка: Куделин С.А.

Подписано в печать 27.06.2012Формат 60Х90 1/8, бумага мелованная, печать офсетная, усл. печ. л. 7, тираж 150 экз.

ОтПЕЧАтАНО: типография ООО «Светлица»

196158, Санкт-Петербург, Московское шоссе, д. 25

РоссийскийнейРохиРуРгический

жуРналимени профессора а.л. Поленова

ISSN 2071-2693

Том IV, № 2, 2012

Health & Medicine

Russian Neurosurgical Journal; Vol 4, No 2