Upload
tyfngnc
View
45
Download
5
Embed Size (px)
Citation preview
Ampiyem
• Grekçe ve Latinceden köken alır: Anatomik bir vücut kavitesinde; Seröz boşluklarda cerahat toplanması…
Torasik Ampiyem• Plevral yapraklar arasında pürülan sıvı
toplanmasına ampiyem denir.
Tarihçe:
• 2400 yıl önce Hipokrat:’with empyema …shall die on the fourteenth day, unless something favourable supervene’
• Napolyon’un cerrahı Dupuytren 1853; 12. gün exitus
Tarihçe:• Açık Drenaj MÖ 300
• Kapalı Aspirasyon: 1853
• Torakoplasti: 1890
• Dekortikasyon: 1893 ve 1894
• Sualtı drenajı: 1918
• Fibrinolitik tedavi: 1949
• VATS: 1990
Etyoloji:• Plevral boşluğun primer enfeksiyonu; 0
• Akciğer enfeksiyonuna sekonder %55-60-Pnömoni-Abse-Tbc ‘primer veya sekonder’
• Cerrahi Girişimler %20
• Toraks Travmaları %2-10
• Spontan pnömotoraks %3
• Özofagus perforasyonu %2
Parapnömonik Effüzyon
• Pnömoninin seyri esnasında %20-40 oranında plevral effüzyon gelişir.
• %10’u drenaj gerektirir.
Komplike effüzyon için hazırlayıcı faktörler:
• Pnömoninin yeterli tedavi edilemeyişi
• Mikroorganizma patajonite yüksekliği
• İmmun sisteminin zayıf veya baskılanmış olması
Bakteriyoloji:• Aeroblar: %85
- Streptokoklar- Staff. Auresus > *Giderek artış göstermektedir.
Tanı yoksa antibiyotik seçimi: 2. kuşak Sefalasporin
- Sefuroxime
• Aneoroblar: %18-38Antibiyotik seçimi: Klindamycin (Cleocin)
Parapnömonik Ampiyem
• Mayi pürülandır• Gram boyama pozitif • pH <7.0 • Glukoz < 40• LDH >1000 IU/ L • Beyaz küre >15 000 hücre/mm3 • Protein seviyesi >3 gr/dl
PATOFİZYOLOJİ PATOFİZYOLOJİ 1. Exudatif evre
2. Fibropürülan evre 3. Organizasyon
Parankimal enfeksiyon.
Visseral plevranın geçirgenliği artmış
Steril sıvı Ph; 7.35 Glukoz normal LDH düşük K. olmamış Uygun antibiotik
tedavisi 48- 72 saat
Uygunsuz tedavi sonrası, plevra kontaminasyonu gerçekleşir.
Mayi miktarı, beyaz küre ve hücre artıkları artar
pH <7.1 Glukoz <40mg LDH >1000 Komplike effüzyon. 2-3 hafta içinde
ampiyem. Bakteri kültürde
üretilebilir.
Akciğeri hapseden fibrin yapıda kalın bir kabuk oluşur.
Kültür + Mayi viskozitesi artar pH <7.0 Glukoz <40 mg/dl LDH >>1000 Tedavi ertelenirse
akciğer fonksiyonlarında kalıcı defektler;
- Bronkoplevral fistül (BPF)
- Empyema neccesitatis
Klinik-Tanı• Klinik tablo:
• Tanı
• Radyoloji; plevral Anatomi- Pa ve lateral grafi- Ultrasound- Tomografi: Effüzyon lokalizasyonu ve parankim yapısını belirler
• Torasentez;
- Antibiotik öncesi kültür; Bakteriyoloji
- Biokimyasal; Chemistry
Bronkoplevral Fistül
Toksik tabloNefes darlığı,
Halsizlik
Pleural Space Anatomy
Pleural Fluid
Bacteriology
Pleural Fluid
Chemstry Category
Risk of Poor
Outcome Drainage
A0 minimal, free-flowing effusion (<10 mm on lateral decubitus)
AND
BX culture and Gram stain results unknown AND
CX pH unknown 1 Very low No
A1 small to moderate free-flowing effusion (> 10 mm and < 1/2 hemithorax)
AND
B0 negative culture and Gram stain AND
C0 pH > 7.20 2 Low No
A2 large, free-flowing effusion (>1/2 hemithorax) loculated effusion, or effusion with thickened parietal pleura
OR
B1 positive culture or Gram stain OR
C1 pH < 7.20 3 Moderate Yes
B2 pus 4 High Yes
Medical and surgical treatment of parapneumonic effusions: an evidence-based guideline, Colice GL, et al. Chest 2000 Oct;118(4):1158-71 Amerian Collage of Chest Physicians Consensus Statement
Tedavi Yaklaşımı:
• Ampiyemin nedenine• Klinik evresine• Altta yatan akciğerin durumuna• Bronkoplevral fistül varlığına • Kişinin beslenme durumuna
Tedavide temel ilkeler:
1. Enfekte sıvının tamamen boşaltılması2. Akciğerin maksimum ekspansiyonunun
sağlanması,3. Uygun antibiyotiğin başlanması,4. Altta yatan hastalığa yönelik tedavi5. Hastanın genel durumunun destekleyici
tedavi ile düzeltilmesidir
Ampiyem; Tedavi metodları
• Torasentez• Tüp torakostomi• Fibrinolitik tedavi • Torakoskopi ve VATS • Agresif yaklaşımlar – Torakotomi – Dekortikasyon– Plevral obliterasyon
Medikal yaklaşım,Tüp Torakostomi
Ampiyem
Komplike parapnömonikeffüzyon
İleri hastalıkla beraberAmpiyem
Eksudasyon
Tüp Torakostomi Kimlere:
• Sınırda komplike parapnömonik effüzyonlarda• Plevral boşlukta belirgin pürülan materyal• Pürülan sıvı olmaksızın boyamalarla veya
kültürde mikroorganizma tespiti• Plevral sıvı pH 7.0 altında• Plevral sıvı glukozu 40-60 mg/dl altında• LDH 1000 IU/L üzerinde• Semptomatik yaygın effüzyonlarda
•İlk 24 saat içinde kondisyonunda belirgin düzelme beklenir
•Plevral alan SF ile yıkanır, ortam pH’sını değiştirir.
Medikal yaklaşım,Tüp Torakostomi
Ampiyem
Fibrinolitik tedavi,VATS
Komplike parapnömonikeffüzyon
İleri hastalıkla beraberAmpiyem
Eksudasyon
Fibrinolitik tedavi;
• Erken komplike ‘lokule’ parapnömonik effüzyonlarda önerilen bir tedavi şeklidir.
Amaç; - Fibrin membranların parçalanması - Poşların birleştirilmesi- Drenajın kolaylaştırılması - Akciğerin ekspansasyonunun sağlanması.
Fibrinolitik Ajanlar:
- Streptokinaz
- Ürokinaz
- Doku plazminojen aktivatörü ( rTpa)
- Deoksyribonukleaz (streptodornaz)
Streptokinaz; • Bakteri kaynaklı protein derivesi, in direkt plazminojen aktivatörü
250.000 U/100 cc SF Tek Doz /3-4 gün • Toksik doz : 500.000 U
• Davies ve ark. 1997 250.000 U/20 cc SF 2 saat/3 gün
• Davies ve ark 1997 1.500.000 U /3 gün
• Berling ve ark 1981 Post-travmatik - post- op dönemde.
• Misthos P. ve ark. 2005 250.000 U/60 cc SF 4 saat/3 gün
‘2 haftalık öykü varsa’
Başarı oranı: %44- %100
Ürokinaz: • İnsan idrarından elde edilir, direk plasminojen aktivatörü
100.000 U/100 cc SF Tek doz/ 3-4 gün
• Günde tek dozun önerildiği yazılar mevcut• Moulton ve ark; 1995. 1.75 milyon ünite yan etkiye sebeb
olmadığını belirtmiş.
• Yan etkisi yok
• Başarı oranı: %63-100
Doku plazminojen aktivatörü ( rtPa); Alteplase
- Walker CA ve ark. 2003: Bir olgu - Skeete DA. ve ark. 2004:12 ampy. / 42 olgu - Gervais DA. Ve ark 2008: 53 ampy./ 66 olgu Başarı: %86 olarak bildirilmiş
• Alteplase tek başına yetersiz olduğu belirtilmiş.
Deoksyribonükleaz (Streptodornase);
• Sıvı viskozitesi; deoxyribose nucleoprotein • Simpson G. ve ark. 2003: Fibrinolitik tedaviye
cevapsız bir olguda drenajın artışı bildirilmiş.
• Tek başına kullanımının cerrahi girişim riskini arttıracağı belirtilmiş.
• 427 olgu; 250.000U/30cc SF 2kere/3 gün
• Drenaj amaçlı cerrahiye gitme - hastane kalış süresi - mortalite oranlarını azaltmadığını göstermiş.Fibrinolitik ajanlarının kullanımı önerilmemiş
• MIST 2 çalışma grubunun ön sonuçları:özellikle drenaj için Deoksyribonükleaz ve Doku plasminojen aktivatörün berber uygulanması yönünde
Video-Yardımlı Torakoskopik Cerrahi VATS;
• Erken komplike parapnömonik ampiyem evresinde etkin bir yöntem. ‘4 Hafta’
• 3 porttan girişim uygulanır ve lokülasyonlar birleştirilir, debridman yapılır, akciğeri örten fibrin doku uzaklaştırılır,uygun drenaj yapılır.
Cerrahi yaklaşım-Tüp torakostomi• Coote N., Kay E. 2009, The Cochrane
colloboration2001- 2005 MEDLİNE ve EMBASE literatürler incelenmiş
• Streptokinaz uygulanan tüp torakostomi ve VATS ‘iki tüp uygulanmış’ uygulamaları karşılaştırılmış.
• Negatif yön: - Çalışmaların genellikle az hasta populasyonu kapsadığı belirtilmiş.
• Pozitif yön:- Fibrinolitik tedavinin önemi göz ardı edilmemeli- Özellikle geniş loküle plevral ampiyemlerde VATS ‘ın hastanede kalış süresini kısalttığı ve üstün olduğu belirtilmiş.
• Başarı oranı çeşitli yayınlarda %58- 86 oranında.• Tüm olgulara uygulandığında başarı oranı %75 .
Kronik dönemde ampiyem
• Paget 1896 ‘ hasta ihmali veya geç cerrahi müdahale’
• Yaygın plevral kalınlaşma • Belirgin Bronkoplevral fistül (BPF)• Parankim ekspansiyon kapasitesinin olmaması• Destroyed lung
Medikal yaklaşım,Tüp Torakostomi
Ampiyem
Komplike parapnömonikeffüzyon
İleri hastalıkla beraberAmpiyem
Torakotomi;AmpiyemektomiDekortikasyon,
Eksudasyon
Fibrinolitik tedavi,VATS
AMPİYEMEKTOMİ
• Lokalize poşu olan ve parankim harabiyeti olmayan kronik ampiyem olgularında uygulanır.
• Poş açılmadan ampiyem kavitesi total eksize edilir. (Morin ve Petsikan)
DEKORTİKASYON• Akciğer üzerindeki parankimi sıkıştıran ve
baskılayan kabuğun çıkartılması olarak tanımlanmıştır.
• Plevral kalınlaşma göğüs kafesinin hareketliliğini sınırlar ve akciğerin ekspansasyonuna engel olur.
• Altta yatan akciğer normalse ve ekspansasyon kapasitesi var ise dekortikasyon kararı verilebilir.
Ne Zaman?
• Erken (4- 12 hft)Lokulasyonlar ekspansasyona engel oluyorsa enfeksiyonun kontrolu için(Moir veTalender-1991)
• Geç (3-4 ay)Kronik hapsolma, plevral kalınlaşma 3.-4. ayın sonunda halen devam ediyorsa. (Personne -1990, Thurer- 1996)
DEKORTİKASYON;AMAÇ • Akciğer fonksiyonunun düzelmesi
Vital kapasite: %62’den %80FEV1: %50’den %69
• Plevral boşluk ve deformitenin giderilmesi
Kontrendikasyonlar:• Ana bronş obstruksiyonu• Pulmoner destruksiyon• Kontrol altına alınmayana sepsis• Kontrlateral hastalık• Kronik halsizlik
Medikal yaklaşım,Tüp Torakostomi
Ampiyem
Komplike parapnömonikeffüzyon
İleri hastalıkla beraberAmpiyem
Drenajla beraber eşlik eden
hastalıkların tedavisi, Plevral boşluğun
Obliterasyonu;Torakomyoplasti
Eksudasyon
Fibrinolitik tedavi,VATS
Torakotomi;AmpiyemektomiDekortikasyon,
Plevral boşluğun Obliterasyonu
• Akciğerin ekspansasyon kapasitesi azaldığı ve intraoperatif dekortikasyon sonrası ekspansasyon problemleri olan hastalara uygulanır.
• Plevral boşluk oblitere edilir.
• Myoplasti: Kas transpozisyonuEkstra torasik göğüs duvarı kasları intratorasik boşlukların doldurulması için kullanılır.
• Torakoplasti: Göğüs duvarının iskelet desteğinin kaldırılmasıToraks genişliği kot rezeksiksiyonlarıyla azaltılır, enfekte boşluk obitere edilir.
• Torakomyoplasti: Ampiyem poşu üzerindeki kotlar rezeke edilir ve komşu toraks duvar adelelerinden biri poş içine transpoze edilir
Sonuç:
• Erken dönemde uygun tedavi şeklini belirlemek ve uygulamak
• Drenajın sağlanması
• Vats’ı uygun evrede kullanmak
• Gerektiğinde dekortikasyondan kaçınmamak