Hellen Carolina Uribe Valencia

U. De A

SEDACIÓN Y ANALGESIA EN EL

ADULTO CRÍTICAMENTE ENFERMO

OBJETIVO

• Proporcionar un nivel óptimo de comodidad con

seguridad, reduciendo la ansiedad y la

desorientación, facilitando el sueño y

controlando adecuadamente el dolor.

OBJETIVO

En UCI hay riesgo de ansiedad, agitación,

combatividad, delirio y S. de abstinencia.

Todos los pacientes críticos tienen derecho a un

adecuado manejo del dolor, cuando éste sea

necesario. 1A

ESCALAS DE MONITOREO PARA

SEDACIÓN CONSCIENTE:

• Evaluación objetiva de la presencia y

cuantificación de la agitación de todo paciente

en riesgo, con escalas de medición validadas.

1B

• Agitación: movimientos frecuentes de la

cabeza, brazos, piernas o desadaptación alventilador. ↑Demanda de O2

ESCALAS DE MONITOREO PARA

SEDACIÓN CONSCIENTE:

ESCALAS DE MONITOREO PARA

SEDACIÓN CONSCIENTE:

SEDACIÓN CONSCIENTE: A QUIÉN?

• Depresión mínima del nivel de consciencia que

permite mantener la VA permeable.

• Preserva respuesta apropiada a la estimulación

verbal o táctil con mantenimiento de los reflejos

de VA y ventilación espontánea adecuada.

• Eval neurológica frec. VMNI, Weaning,

procedimientos.

DEXMEDETOMIDINA

• Agonista alfa de corta acción produce analgesia,

ansiolisis, sedación sin depresión respiratoria.

1B

• Midazolam, fentanyl y propofol pueden ser

utilizados, pero…

DELIRIUM

• Alteración de la conciencia con inatención,

acompañada de alteración cognitiva o

perceptual, que se desarrolla en horas o días y

fluctúa en el tiempo.

• Hipoactivo: 24% letargia, apatía, hiporeactiv.

• Hiperactivo: 30% agitación, agresividad.

• Mixto 46%

DELIRIUM

Factores de Riesgo:

• Predisponentes: >70 años. Casas de cuidado.

Drogas. Depresión. ECV. Na+. T°. Glicemia.

Tiroides…

• Precipitantes: estímulos nociceptivos.

BZD, Opiodes (Fentanilo) ↑ 3-11 veces el riesgo.

ESCALA DE MONITOREO: CAM-ICU 1B

DELIRIUM: TRATAMIENTO

• Estrategias no farmacológicas: 1B

• Evitar excesiva sedación e interrumpirla diariamente.

• Traqueostomía temprana.

• Tratamiento del dolor óptimo.

• Dx precox de sx de abstinencia.

• Movilización temprana, retiro precoz de catéteres,minimizar RUIDO y LUZ, estimulación auditiva yvisual.

DELIRIUM: TRATAMIENTO

• Estrategias farmacológicas:

• Haloperidol a dosis bajas 0,5 a 2,5 mg IV. 1C

• Olanzapina y risperidona: superiores en el

delirium hipoactivo o mixto por su acción en

receptores adicionales ( serotonina, ach y NE).

BZD: EVITAR: mayor agitación, confusión,

sedación y disfunción cognitiva.

SINDROME DE ABSTINENCIA

Tolerancia: complicación frecuente durante la

sedación > 1 semana en dosis altas.

La suspensión abrupta cuando la sedación o

analgesia han sido prolongadas podría generar

sx. De abstinencia hasta en un 62%.

Sólo el 23% de las UCI realizan suspensión

paulatina.

FACTORES DE RIESGO

1. Dosis elevadas de BZD, opioides y propofol.

2. Suspensión brusca.

3. Infusión durante periodos superiores a 72 horas.

4. Combinación de medicamentos

5. Administración de barbitúricos.

CUADRO CLÍNICO

• Benzodiacepinas

Agitación, delirio, convulsiones, alucinaciones,

insomnio, temblor, fiebre, náuseas, vómito e

hiperactividad simpática. (taquicardia, taquipnea

e hipertensión).

• Propofol: se desarrolla con infusiones >24

horas.

CUADRO CLÍNICO

• Opioides: Fentanilo, sulfentanilo y remifentanilo:mayor riesgo de inducirlo que morfina.

Irritabilidad, delirio, temblor, clonus, hipertonicidad,vómito y diarrea, hipertensión, taquicardia, fiebre,diaforesis y m. coreo-atetósicos: mujeres,midazolam, hipoalbuminemia.

Dosis >1.5mg/kg o > 5 dias: 50%

> 2.5mg/kg > 9 dias: 100%

OPCIONES TERAPÉUTICAS

Protocolos de disminución progresiva. 1C

• Evitar sedación excesiva.

• Limitar días de tratamiento

• Evitar combinaciones, especialmente en dosis

elevadas.

• Uso de dexmedetomidina.

OPCIONES TERAPÉUTICAS

Sedación <5 días: disminuir 10 -15% C/6-8h.

Duración superior a 7 días: administración oral.

Midazolam prolongado: cambio a Lorazepam 1C

con reducción progresiva 50% con cada dosis.

Opioides: reducir 20 – 40% dosis inicial y

posteriormente 10% cada 12 – 24 horas

OPCIONES TERAPÉUTICAS

• Metadona: Dosis inicial igual a dosis de fentanilo.1C

2da dosis, disminuir fentanilo 50% y progresivamente hastala cuarta dosis.

Si hay manifestaciones: morfina.

Reducción progresiva de metadona 20% semanal.

• Dexmedetomidina o clonidina para facilitar elretiro de BZD, opioides o propofol. 2B

AGITACIÓN:

• Deben evaluarse los factores que contribuyen a laaparición de agitación. 1B

• Exógeno:

• Drogas (abstinencia), alcohol( delirium t),

• medicamentos (fenitoina, barbitúricos, metoclopr., ADT,atropina)

• orgánicas: SNC, VIH, Tiroides, hipoglucemia, sepsis.

• Psicógeno: estrés en personalidad susceptible.

• Endógeno: enfermedad psiquiátrica de base.

AGITACIÓN SIN ASISTENCIA

VENTILATORIA

• PRIMERO: Control del dolor y tratamiento de

causas potenciales. 1C

• Inicio de sedación con objetivos claros. 1C

• Uso de Haloperidol, Lorazepam y

Dexmedetomidina como opciones con bajo

riesgo de producir depresión respiratoria y

alteración hemodinámica. 1C

AGITACIÓN: CONTROL MECÁNICO

El objetivo de la sujeción es prevenir la retirada

deliberada o accidental de invasiones, proteger

al personal de salud.

• Uso sólo con clara indicación, registrado en HC

máximo por 24H. 1C

• Evaluar el desarrollo de complicaciones cada 4

horas.

ALGORITMO SEDACIÓN Y ANALGESIA SIN IOT

AGITACIÓN Y ASISTENCIA VENTILATORIA

• Uso de analgesia y sedación en todos lospacientes intubados. 1B

• Mejorar acople al ventilador

• Hipoventilación y ↑ producción de CO2

• Hipoxemia por asincronía.

• ↑ P. intratorácica con disminución del retornovenoso, ↑volumen-min. ↑ PA y ↑ consumo deO2.

AGITACIÓN Y ASISTENCIA VENTILATORIA

• Terapia dirigida según la enfermedad:

• Guillain-Barré: sedación leve.

• SDRA: Analgesia, sedación y relajación.

• Analgesia: ausencia de sensibilidad al dolor o

estímulos agresivos.

• Sedación: ansiedad y agitación.

TRATAMIENTO DEL DOLOR: EL PRIMER

OBJETIVO

• Opioides:

• Morfina.

• Fentanilo

• Remifentanil

• Hidromorfona.

ELECCIÓN ANALGÉSICA

Opioides:

• Morfina: más barato, analgésico potente y

menos adictivo.

• Fentanilo: útil en inestabilidad hemodinámica,

No libera histamina, vida media corta, infusión a

largo plazo se acumula.

EVITAR EN ANALGESIA

Meperidina: Normeperidina puede acumularse y

producir excitación del SNC y convulsiones,

especialmente en compromiso del SNC.

.

AINES: Precaución si hay HTDS, Inhibición

plaquetaria, función renal y hepática.

SEDACIÓN: ELECCIÓN

Midazolam, Lorazepam o propofol.

• Midazolam: Amnesia anterógrada sin actividad

analgésica, ideal al inicio de la VM y durante la

intubación.

• Lorazepam: Util para sedación prolongada,

menor acumulación periférica, mayor facilidad

de desmonte.

SEDACIÓN: ELECCIÓN

• Propofol: en dosis subanestésicas es sedante e

hipnótico, requiere infusión por efecto rápido,

acceso venoso central, puede producir

hipotensión.

• Dexmedetomidina: reduce PA y FC ansiolisis y

sedación, analgésico. seguro en insuficiencia

renal, disminuir en compromiso hepático.

OTRAS RECOMENDACIONES

• Suspensión diaria de la sedoanalgesia.

• Una vez traqueostomizado, disminución

progresiva de sedoanalgesia.

• En hipercapnia permisiva no aumentar dosis de

opioides

• EPOC, asma o inestable: Fentanilo para

analgesia.

ALGORITMO SEDACIÒN ANALGESIA EN IOT

WEANING:

• Protocolo de destete en todas las UCI

• En Weaning nunca deben estar sedados ni

relajados.

• Evitar administrar Midazolam.

• Tratar el dolor con morfina.

• Dexmedetomidina en infusión si hay sx de abst..

POBLACIONES ESPECIALES

• Trauma: Lorazepam 1B o Propofol si requieren

despertar frecuente.

• Recordar sx de Infusión del propofol.

• Ancianos: disminuir dosis y usar lorazepam.

ALGORITMO SEDACIÒN Y ANALGESIA EN TRAUMA

EMBARAZADAS

• Propofol: Categoria B

• Fentanilo y remifentanilo: Categoría C

• Riesgo de sx de abst en neonato.

• BZD: Categoria D.

• Malf del tubo digestivo, atresia anal, hipotonia y depresion

neonatal

• Dexmedetomidina: Categoría C. sin estudios.

CIRUGÍA CARDIOVASCULAR

• Opiáceos: PCA y considerar catéter peridural.

• AINES: permiten reducir dosis de opioides y

mejora analgesia.

• Sedación: dosis bajas de propofol y midazolam.

(efecto sinérgico GABA que da mayor

estabilidad hemodinámica).

• Dexmedetomidina: como sedante único.

INSUFICIENCIA RENAL

• Remifentanilo: Metabolismo por estearasas

plasmáticas.

• Hidromorfona: podría ser seguro.

• Fentanilo: disminuir dosis, riesgo de efecto

prolongado.

• Evitar morfina: M6G (depresión respiratoria).

INSUFICIENCIA RENAL

• Dexmedetomidina: disminuir dosis de carga y

ajustar dosis según respuesta clínica.

• Midazolam: periodos inferiores a 72 horas y

disminuir dosis en 50% ( Hidroxi-midazolam)

• Lorazepam: es útil.

• Haloperidol: disminuir la dosis en 30%

INSUFICIENCIA HEPÁTICA

• Remifentanilo: de elección vigilando depresión

respiratoria.

• Fentanilo: disminuir la dosis.

• Lorazepam: de elección en cirrosis y sx de

abstinencia OH.

• Haloperidol: disminuir dosis.

• Aprobado en 1999.

• Agonista del receptor Alfa2, que produce

sedación y analgesia sin depresión respiratoria.

(No GABA).

• 6 a 8 veces màs selectivo que clonidina.

USO CLÍNICO

• Procedimientos quirúrgicos:

• 2008 aprobado para sedación en

procedimientos.

USO CLÍNICO

• Comparado con placebo disminuye la necesidad

de midazolam para sedación.

• Opción cuando la depresión respiratoria es

deletérea.

• Reacción adversa: anormalidades de

conducción y pérdida del tono adrenérgico con

hipotensión secundaria.

USO CLÍNICO: UCI

Disminución significativa de la incidencia de

delirium.

Disminución del tiempo de intubación.

Disminución del requerimiento de otros sedantes

analgésicos.

PRESENTACIÓN Y FORMA DE

ADMINISTRACIÓN:

Dosis: 0,2 a 0,7mcg/kg/h

Presentación: Frasco 200mcg/2ml

SSN:48 ml + 2ml Dexmedetomidina:

4mcg/cc

PREGUNTAS SIN RESOLVER:

1. Dosis de carga: sedación y estabilidad

hemodinámica cuando se elimina la dosis de

carga. Se debe suprimir o disminuir la dosis de

la misma?

2. Uso >24 H: Aprobada para uso menor a 24

horas (temor a hipertensión de rebote).

3. Precio: Es más económico? $ 1160 vs $:60

($ 9679 SEDCOM trial)

CONCLUSIONES

1. Optimizar el confort del paciente.

2. Tratar factores predisponentes.

3. Garantizar sincronía con el ventilador.

4. Evaluación con escalas diariamente y terapia dirigida.

5. Primero ANALGESIA luego sedación.

6. Selección de la sedo-analgesia individualizada.

7. Suspensión diaria.