SEMIOLOGIA OBSTETRICA IUNIFRANZ| KAREN YOSHIRA CRUZ H.

HISTORIA CLINICA PERINATAL

BASICA

Objetivos:

1. Conocer las principales características de la HCPB. 2. Indicar la finalidad e importancia de la HCPB.3. Describir el correcto llenado de cada uno de los componentes

de la HCPB.

FORMATO DE LA HISTORIA CLÍNICA

PERINATAL BÁSICA

Pudiendo además usarse los demás formatos complementarios propuestos por el CLAP, según corresponda al nivel de complejidad del establecimiento.

Para el registro de la atención materna perinatal seutilizará el Formato de la Historia Clínica PerinatalBásica, HCPB elaborada por el CentroLatinoamericano de Perinatología y DesarrolloHumano CLAP-OPS/OMS.

DEFINICION

Es un documento de registro y de riesgoexistentes en cada paciente, para que puedaestablecer el control de la informaciónperinatal, el cual además de garantizar elcontrol de la evolución del embarazo, a travésde un sistema de alertas visuales, le permite alpersonal de salud, el reconocer oportunamentelos factores diagnostico temprano de cualquieralternación que pueda desencadenar algunacomplicación durante el embarazo, tanto parala madre como para su hijo.

CARACTERISTICAS

Es un instrumento de uso sencillo

De bajo costo

De fácil llenado para cualquier profesional de salud que realice atención obstétrica.

FINALIDAD

Ser un instrumento de seguimiento del embarazo.

Detectar el grado de riesgo obstétrico.

Permitir conocer las características socio epidemiológicas de la población de mujeres embarazadas atendidas.

Cumple con la finalidad de reunir en una sola hoja, la información mínima indispensable para un adecuado control prenatal.

SECCIONES Sección de Identificación

Sección de Antecedentes familiares personales y obstétricos

Sección de Gestación Actual

Sección de Consultas Antenatales

Sección de Admisión por parto

Sección de Enfermedades ( patologías maternas)

Sección Puerperio

Sección de recién nacido

Sección de Egreso del recién nacido

Sección de Egreso Materno

Sección de Anticoncepción

SECCION: IDENTIFICACION

1. Los apellidos paternos y maternos de la embarazada y sus nombres completos.

2. Direccion: se refiere a la residencia habitual de la embarazada. Registrar calle, numero y localidad.

3. Teléfono del domicilio y si no tuviera anotar un numero cercano donde pueda comunicarse con la familia.

• Fecha de nacimiento, completaremos día, mes y año de nacimiento.

• Edad: Los años cumplidos a la primera consulta; si es menor de 15 años y mayor de 35 años marcar la casilla amarilla.

• ETNIA: Marcar el casillero que corresponde a la etnia al que declara pertenecer el paciente.• LEE Y ESCRIBE: Si lee y escribe marcar SI, en caso contrario marcar NO.• ESTUDIOS: Marcar solamente el máximo nivel completado alcanzado por la embarazada.• ESTADO CIVIL: El del momento de la primera consulta. Se entiende por unión estable la convivencia

permanente con un compañero, sin formalización legal. En otro se incluye separada, divorciada o viuda.

• Parto en: El codigo asignado al establecimiento donde finalizo el embarazo.

• Numero de identidad: Corresponde al numero de identificacion de la paciente en el lugar del parto, o cedula de identidad.

Control prenatal en : Anotar el código asignado por las autoridades

nacionales de salud al lugar donde se realizo el control prenatal.

SECCION: ANTECEDENTES FAMILIARES, PERSONALES Y OBSTETRICOS

– Se refiere a los antecedentes familiares, personales y obstetricos obtenidos por el interrogatorio de la embarazada en la primera consulta prenatal.

• Marcar el casillero correspondiente y ampliar en la Historia clinicatoda vez que la respuesta corresponda a un casillero amarillo.

• El numero de gestas, por corresponder a ANTECEDENTES, no incluye el actual embarazo, colocar 00 si el actual es el primero.

• Marcar los casilleros amarillo debajo de ´gestas´ en caso de que en la ultima gesta el RN hubiera pesado menos de 2500 gr o mas de 4000gr o gemelar.

• En el caso de abortos, si ha presentado 3 espontáneos consecutivos, marcar el casillero amarillo correspondiente.

• Cada parto múltiple previo se registra como una gesta con dos o mas partos y con 2 o mas hijos.• La suma de abortos y partos debe ser igual al numero de gestas, en caso de antecedentes de

embarazo múltiple.

• En fin de embarazo anterior anotar el mes y el año de finalizaciondel embarazo inmediatamente anterior al actual, ya sea que se trate de un parto o un aborto.

• Colocar 00 si se trata de una PG.

• Completar el casillero amarillo en caso de un intervalo intergenesico menor de 1 año o mayor de 5 años.

• En embarazo planeado completar SI cuando por el interrogatorio, la madre dice que lo planeo, o NO, en caso contrario.

• En fracaso metodo anticonceptivo, se entiende por el fracaso si la mujer estaba usando algun metodo anticonceptivo en el momento de la concepcion.

SECCION: GESTACION ACTUAL

– Se registran los datos recabados durante el primer control prenatal y se va completando en los controles sucesivos.

• Peso anterior (en Kg), previo al embarazo actual.• Talla: la medida de pie y descalza, en cm.• FUM: El primer día, mes y el año de la ultima menstruación.• FPP: El dia, mes y año en se cumplirán las 40sg.

• Consignar si la EG es confiable por FUM o por ecografía realizada antes de las 20 semanas, marcando SI o No según lo que corresponda.

• Se considera el habito practicado durante la actual gestación. Anotar el numero de cigarrillos. Marcar pasiva en caso de convivir en ambiente con humo de tabaco.

• Alcohol: Marcar Si cuando la ingesta diaria es mayor que el equivalente a 2 vasos de vino por día.

• Drogas: Marcar si utiliza alguna sustancia. No indicada por el personal de salud y que produzca dependencia.

• Si, cuando el examen es normal• No, cuando se detecta alguna anormalidad.

• Grupo sanguíneo que corresponde ( A,B,AB,O) y para sensibilización, si la paciente se encuentra inmunizada o no.

• Consignar el valor en gramos por 100ml de Hb antes de las 20 sem, si es menor de 11.0gr marcar en la casilla amarilla.

• Fe/Folatos. Indicar si cuando son prescritos durante la gestación.

• Hb despues de 20sem.

• Indicar si la pesquisa de Estreptococo B en esta edad gestacional realizada con toma recto-vaginal y en medio enriquecido, fue negativa o positiva.

GESTION: CONSULTAS ANTENATALES

SECCION: ADMISION POR PARTO

• Marcar fecha de ingreso

• Consignar si la paciente tenia o no carné

• Marcar el numero de consultas prenatales realizadas por la paciente

• Indicar los dias de internacion de la paciente si corresponde al caso.

• Se considera completo cuando recibe un ciclo y el parto ocurre 24 horas después de la primera dosis.

• Se considera múltiples cuando recibe mas de un ciclo y ninguna cuando no recibió, independientemente de si estaba indicado o no.

• Marcar la casilla correspondiente

• Presencia de la ruptura de membranas ovulares antes del inicio del T de P(una hora antes del inicio del T de P)

• Si la edad gestacional no es confiable no se registra.

• Marcar si el tamaño fetal corresponde clínicamente a las semanas de gestación.

• Marcar el tipo de acompañante que tuvo la paciente durante el T de P

• No siempre es necesario llenar todos los ítems en cada control

• No sustituye el llenado del partograma

SECCION: ENFERMEDADES ( Patologías maternas)

• El llenado de las patologías maternas debe completarse en el momento del egreso materno.

NACIMIENTO

• Consignar si se produjo el nacimiento vivo.

• En caso de muerte intrauterina marcar en que momento se produjo.

• Señalar la hora, minutos, día, mes y año.

• En estos casos cada nacimiento debe contar con una hoja individual de la HCPB, la del RN que nació primero llevara el 1

• Marcar según la forma de terminacion.

• Colocar el código correspondiente.

• Indicar la posicion en el momento del parto.

• Marcar si se produjeron desgarros y el grado correspondiente.

• Marcar si se utilizo ocitócicos en el pre alumbramiento o post-alumbramiento.

• Marcar lo correspondiente a cada casilla.

• Lo administrado durante el periodo de dilatación o expulsivo

• Agregar el código de la medicación utilizada.

SECCION: RECIEN NACIDO

• Marcar lo correspondiente a cada bebe.

• Longitud y perímetro cefálico en centímetros.

• Si no se dispone de EG confiable se anota la estimada por examen físico.

• Se refiere al que resulta del uso de una curva patrón de peso según edad gestacional.

• Valorar el puntaje del Apgar al minuto y 5 minutos.

• Marcar la opción de acuerdo a si fue necesario asistir al RN

• Indicar si, si el RN fallece en la sala del parto

• En el ítems de referido se consignara el destino del RN luego de su recepción.

• Se dejara consignado si el RN presenta o no defectos congénitos y el código de este consignado en el reverso de la hoja.

SECCION: PUERPERIO

• En caso de boca arriba, se consigna la posición en que es colocado el bebe al dormir.

• Se deberá enseñar a las madres esta posición.

SECCION: EGRESO DEL RECIEN NACIDO

En caso de aborto o muerte fetal esta casilla queda en blanco

SECCION: EGRESO MATERNO

SECCION: ANTICONCEPCION

METODOS DIAGNOSTICOS DE

EMBARAZO

SIGNOS DE PRESUNCIÓN

Los signos de presunción son:

Modificaciones del apetito, del gusto, delolfato, del carácter, pudiendo ir desde lairritabilidad hasta la depresión ymelancolía, mareos, lipotimias, sialorrea, náuseasmatutinas, vómitos, polaquiuria, sensación detensión, hormigueo e hipersensibilidad mamaria.

La mama aumenta de tamaño a partir de la 4ta semana, se hace algo dolorosa los pezones, se pigmentan y se hacen más sensibles y eréctiles.

La areola se pigmenta y se agrandan los tubérculos de Montgomery.

Desde las 10 a 12 semanas de gestación la expresión de pezón puede producir calostro.

La irritabilidad vesical se produce debido alcrecimiento del útero en las primerassemanas, el FU se desplaza hacia delante,se hace anteverso, con lo que se produce elestiramiento de la base de la vejiga que seva a manifestar con deseos frecuentes demiccionar, como un síntoma de las 10primeras semanas de gestación, hasta queel útero al progresar su aumento devolumen salga de la pelvis y se apoyeentonces en la pared abdominal.

SIGNOS DE PROBABILIDAD

Estos signos y síntomas locales son proporcionados por el aparato genital femenino y su presencia significa la posibilidad de una gestación.

Amenorrea.- La ausencia de menstruación en una mujer en edad genital activa bien reglada con ciclos menstruales cada 28 ó 30 días, es síntoma sugestivo de embarazo, mientras no se demuestre lo contrario.

Signos Vulvovaginales.- Modificación del color de la vulva, vagina y cuello del útero de la embarazada, los cuales toman una coloración violácea constituyendo el signo de Jacquemier-Chadwick.

Signos Uterinos.- Se obtienen mediante el tacto genital combinado con la palpación abdominal.

El tacto se realizará con los emuntorios vacíos (recto y vejiga).

Modificaciones en la FormaAl realizar el tacto vaginal, exploraremos los fondos de saco vaginales, si no hayembarazo éstos se encontrarán libres, en cambio si hubiera embarazo y sobre todo si yapasa el tercer mes, se encontrarán los fondos de saco laterales ocupados por expansiónuterina.Este signo se conoce como “SIGNO DE NOBLE BUDIN” y se objetiva a partir de las 12semanas.

Cambios de TamañoAl tercer mes de embarazo, el fondo delútero se encuentra a mitad de la distanciaentre la sínfisis púbica y el ombligo (12-14semanas).A los cinco meses de gravidez (22-23semanas) el fondo uterino se encuentraaproximadamente a la altura del ombligo(16-18 cm).Aumento de VolumenAl final del primer mes de gravidez tiene eltamaño de una naranja (6 x 6 cm) al tercermes, el tamaño es como el de una cabeza derecién nacido normal (10 x 10 cm).

SIGNOS DE CERTEZA

Se dan en la segunda mitad del embarazo. Usualmente los encontramos despuesde la 20va semana de gestación

Los SIGNOS CLINICOS de certeza se objetivan por:

Movimientos fetales activos percibidos por el examinador. Auscultación y conteo de latidos fetales. Percepción por palpación de partes fetales

RADIOGRAFICAMENTE:

Registro de actividad cardiaca fetal, mediante los ultra sonidos. Radiografías de partes fetales. Visualización fetal por ecografía.

MOVIMIENTOS FETALES ACTIVOS PERCIBIDOS POR EL EXAMINADOR.

La percepción materna se produce entre las 16 y 20 semanas de amenorrea

Solamente la percepción de un movimiento por una observador, es SIGNO DE CERTEZA, pues la embarazada, puede equivocarse.

AUSCULTACIÓN Y CONTEO DE LATIDOS FETALES.

En la 2da. Mitad de la gestación, la palpación del abdomen permitirá reconocer el tamaño, consistencia, y desviaciones del útero grávido, apreciar las contracciones y los movimientos del feto y hacer el diagnostico de la colocación fetal ( actitud, situación, presentación) y del numero de fetos.

PERCEPCION POR PALPACION DE PARTES FETALES

El polo cefálico La nalga o polo podálico El dorso Los miembros

* Peloteo abdominal

SIGNOS GENITALES DEL EMBARAZO

1. SIGNO DE JACQUEMIER-CHADWICK:Coloración violácea de la mucosa de la vulva y vagina, más acentuada a nivel delmedio urinario y en las carúnculas himeneales.2. SIGNO DE GOODELL:Reblandecimiento del cuello uterino, puede hacerse presente desde la sexta semanade gestación.3. SIGNO DE HEGAR I:Compresibilidad del istmo, mediante el tacto bimanual. Aparece entre la octava ydécima semana.4. SIGNO DE HEGAR II:Pellizcamiento de la cara anterior del útero mediante el tacto bimanual.5. SIGNO DE PISCACECK:Modificación del a forma uterina al perder su simetría. Se objetiva desde las 12 semanas. Apreciación de abombamiento cornual.

6. SIGNO DE NOBLE-BUDIN:Modificaciones en los fondos de saco laterales que se encuentran ocupados por laexpansión uterina desde las doce semanas.

7. SIGNO DE GAUSS:Movilización del cuello uterino hacia uno y otro lado independientemente del cuerpo. Sedebe a la elasticidad y reblandecimiento del istmo. También se objetiva desde las 12semanas.

8. SIGNO DE VON FERNWALD:Es un reblandecimiento fúndico en la zona de implantación. Se aprecia a partir de 4ta.y 5ta. semana.

9. SIGNO DE MAC DONALD:Gran flexibilidad a nivel de la unión cérvico uterino.

10. SIGNO DE LADIN:Reblandecimiento en l acara anterior del útero en su unión con el cuello. Se aprecia alas 6 semanas.

CALCULO DE FECHA PROBLABLE DE PARTO

(FPP)

A partir de la fecha de la última menstruación se hace el cálculo de la fecha probable de parto. La

duración de la gravidez es de aproximadamente 40 semanas o 280 días más menos dos semanas.

1. REGLA DE WAHL

Consisten en sumar diez días a la fecha de la última menstruación y restarle tres meses. Fue la más empleada entre nosotros.

Por ejemplo:

F.U.M. (fecha última menstruación) 10-XII-2012F.P.P. (fecha probable del parto) sería el 20-IX-2013

2. REGLA DE NAEGELE

Al primer día de la F.U.M. se le agregan siete días y se le restan tres meses. Este método es muy usado por la escuela anglosajona y figura en los discos de cálculo de F.P.P. y edad del embarazo en semanas. Es la regla vigente, según disposiciones del Ministerio de Salud.

Por ejemplo:

F.U.M. (fecha última menstruación) 10-XII-2012F.P.P. (fecha probable del parto) sería el 17-IX-2013

3. Regla de Pinard

Se suma diez días a la fecha en que terminó la menstruación y se retrocede tres meses. Actualmente está en desuso debido a la variabilidad en la duración de losperíodos menstruales

4. USO DE CALENDARIOS

Especialmente diseñados, tras fijar la fecha de la última menstruación, se marca la fecha probable de parto con una diferencia de 280 días entre ambas.

CALCULO DE EDAD GESTACIONAL

Desde el punto de vista obstétrico y según lo acordado por la OMS, la Edad Gestacional

(EG o tiempo de amenorrea) se define como el tiempo transcurrido entre el día en que se

inició el último período menstrual normal (dato conocido como F.U.M.) y un momento dado

del embarazo.

A. CONOCIENDO LA F.U.M

Se añaden 10 días a la FUM y a partir de entonces se cuenta el número de meses solares transcurridos hasta el momento. A continuación, se suman 1semana por cada 2 meses solares.

Ejemplo:

Si FUM = 14 de abril y la fecha actual = 24 de agosto, entonces:

14-IV + 10 = 24-IV. Entre este día y la fecha actual hay 4 meses; por tanto, se deben sumar 2 semanas más.

En conclusión: EG = 4 meses (16 semanas) + 2 sem. = 18 semanas

UN MES SOLA TIENE 4 SEMANAS.

B) CONOCIENDO LA ALTURA UTERINA (A.U.)

Regla de McDonald:

AU (en cm.) x 2/7 = EG en meses lunares

AU (en cm.) x 8/7 = EG en semanas.

METODO CALENDARIO

Conociendo la fecha de la última mestruación se contabilizan el total de días transcurridos y se divide entre siete.

Ejemplo:

FUR: 10 de enero. Fecha de consulta: 20 agosto

Enero 21 dias,+ Febrero 28 dias, + Marzo 31 dias, + Abril 30 dias, + Mayo 31 días, +Junio30 dias,+ Julio 31 dias + Agosto 20 dias = 222 / 7

E. G. = 31 sem.5 dias.

GRACIAS¡¡¡