Sepsis puerperal

1

Sepsis puerperalMariana Sánchez Nava

Médico Interno de PregradoGinecología Y Obstetricia

Octubre 2016

Guía de Práctica Clínica: Diagnóstico y tratamiento

de la sepsis puerperal, Evidencias y recomendacion

es. IMSS-272-10

2Definición Sepsis

Del griego antiguo “Descomposición de la materia orgánica animal o vegetal en presencia de bacterias”

Respuesta inflamatoria sistémica a la infección.

3M

erritt et al, Implem

ent the Sepsis Managem

ent, M

arch, 2012, NEJM No 10307

4Definición

• ↑ temperatura >38°C que se mantiene 24 horas o recurre 24 horas-10 días postparto.

CIE 10

• Fiebre puerperal: Temperatura oral ≥38°C en al menos 2/1° 10 días postparto. Infección puerperal más común después de 2 semanas.

United States Joint Commission

• Infección del tracto genital que ocurre entre la rotura de membranas o nacimiento–42 días postparto y la existencia de ≥1: Dolor pélvico, flujo vaginal anormal, flujo fétido transvaginal, retardo en la involución uterina y fiebre

OMS

Guía de Práctica Clínica: Diagnóstico y tratamiento de la sepsis

puerperal, Evidencias y recomendaciones. IM

SS-272-10

5Definición: Síndrome de respuesta inflamatoria sistémica

Temperatura >38°C o <36°C

Frecuencia cardíaca >90 lpm

Frecuencia respiratoria >20 rpm

PaCO2 <32 mmhg

Leucocitos >12,000 células/ml o <4000 células/ml bandas >10%

International Guidelines for Managem

ent of Severe Sepsis and Septic Shock: Surviving Sepsis Cam

paign February 2013 (3° Ed.) Issues of Critical Care M

edicine and Intensive Care Medicine.



es. IMSS-272-10

6Sepsis puerperal con daño orgánico

Involucra órganos no implicados en el proceso 1° que requiere de intervención terapéutica, hipoperfusión (acidosis láctica, oliguria o alteración del estado mental) e hipotensión (sistólica -<90 mmHg o ↓40 mmHg de los valores basales en ausencia de otras causas) refractaria a fluidoterapia.



es. IMSS-272-10

7Causas

Infecciones pélvicas Otros: Viral, enfermedades del tejido conectivo, HIV, endocarditis

bacteriana subaguda.

8Criterios de Gibbs para corioamnioitis

León, H. L y Nitola, M. G

uía de manejo Ruptura prem

atura de mem

branas. Secretaría Distrital de Salud de Bogotá, D.C. Asociación Bogotana de Obstetricia y Ginecología (Asbog)

Fiebre ≥37.8°C y 2 de los siguientes

parámetros:

Sensibilidad uterina

Descarga vaginal fétida o líquido

amniótico fétido

Leucocitosis ≥15,000 y/o neutrofilia, cayademia

Taquicardia materna >100 lpm

Taquicardia fetal >160 lpm

1, 5

9Endometritis postparto

1-3% partos, 10x más frecuente en cesárea Vaginosis bacteriana durante el embarazo: ↑3x Riesgo incrementado en caso de:

Múltiple



es. IMSS-272-10

10Infección de la herida quirúrgica

2-16% cesáreas Relacionado a: Duración del monitoreo interno, antibióticos

profilácticos Eritema, edema, dolor, secreción.



es. IMSS-272-10

11Tromboflebitis pélvica séptica

1/2,000 partos Causa poco frecuente de fiebre, taquicardia fuera de proporción a

ésta. ↑1-2% en endometritis posparto Hallazgo infrecuente: Venas palpables de la pelvis



es. IMSS-272-10

12Mastitis

Eritema, congestión en pechos Frecuentemente bilateral



es. IMSS-272-10

13Infecciones del tracto urinario

Sensibilidad en el ángulo costovertebral o suprapúbico y ↑ temperatura

1, 5, 6

14Etiología

Polimicrobiana: La mayoría

habitan el tracto genital.

Gram -

Aerobios

1°

Haemophilus, N. gonorrhoeae, C. trachomatis, M.

hominis, G. vaginalis

Anaerobios

E. coli

Gram +

2°S. aureus,

estreptococos grupo A y B, S.

viridans.

Predominio en última década

Fúngica

Cándida 3°

Mixta

3°

5, 6

15Fisiopatología

Bacterias genitales aerobias

Estreptococo A y B, S. viridans, Staphylococcus coagulasa – y E. coli

Hialuronidasa Coagulasa Estreptoquinasa Estafiloquinasa Leucocidinas Colagenasa

MINSA, N-109, Protocolo para atención de las com

plicaciones obstétricas, p238, 2013

16FisiopatologíaBacterias genitales anaeróbicas - Peptostreptococus. - Clostridium (C .perfringes). - Actinomyces (asociadoaDIU). - Peptococcus. - Bacteróides fragilis (Anaerobio

produtor deB-lactamasa). - Prevotella (Anaerobio productor de

B lactamasa).

Mecanismo de daño Hemolisina HlyC HlyA



es. IMSS-272-10

17Combinación microbiana

Factores de riesgo

Tejido desvitalizado

Resistencia disminuida

↑ exponencial de la

virulencia y patogenicidad

SEPSIS

Fisiopatología



es. IMSS-272-10

18Epidemiología Causa previsible de morbimortalidad en países desarrollados y en

vías. Incidencia 0.96-7.04/1,000 15-49 años Mortalidad 0.01-28.46/100,000 15-49 años 7.5%/10,000 admisiones obstétricas desarrolla bacteremia, de las

cuales 8-10% desarrolla sepsis. Responsable de la > de muertes en puerperio tardío.

2° 65-85% ‘92-’01

6.3%XIX



es. IMSS-272-10

19Epidemiología

1/20 puérperas contrae alguna infección Provoca oclusión tubárica e infertilidad 450,000/año.

20Factores de riesgo

1°>5

1°

Guía de Práctica Clínica: Diagnóstico y tratamiento de la sepsis puerperal, Evidencias y

recomendaciones. IM

SS-272-10

21Factores de riesgo1,5



es. IMSS-272-10

22Cuadro clínico

Depende del sitio de infección

Endometrio Pelvis Pulmones

Infección respiratoria, embolia pulmonar séptica, neumonía

(estertores, consolidación o roncus)

Tos, dolor pleurítico, disnea

Tracto urinario Herida quirúrgica Vasos sanguíneos Mamas

23Cuadro clínico1, 5

↑frecuencia

24ComplicacionesGuía de Práctica Clínica: Diagnóstico y tratam

iento de la sepsis puerperal, Evidencias y recom

endaciones. IMSS-272-10

Por factores inmunológicos, tóxicos e inflamatorios que

afectan la microvasculatura y células tubulares → isquemia y vasoconstricción → hiperemia y

vasodilatación → NTA

En procedimientos invasivos, esquemas

de antimicrobianos de amplio espectro por

largo tiempo e inmunocomprometidos

1, 5

25Diagnóstico

Exploración física

Enfocada en identificar fuente de infección

Análisis de laboratorio y gabinete



26Exploración física

Masa dolorosa e irregular separada del útero (en caso de absceso pélvico).

Engrosamiento de ambos lados del útero que puede subir hasta el fondo uterino en caso de afectación a nivel anexial o paraanexial.

Fondos de saco pueden estar libres o encontrarse líquido libre de reacción peritoneal en el fondo de saco de Douglas, o encontrarse

abombados.



27Exploración física

Fiebre persistente en agujas, muy típica y que refleja el paso en oleadas de gérmenes a la circulación.

La enfermedad no remite a pesar de tratamiento adecuado.

1-5

28Diagnóstico

Biometría hemáticaLeucocitosis• >12,000->20,000 con

desviación a la izquierda 85%Leucopenia• <4,000

Bandemia• >10%

Trombocitopenia

Química sanguínea

Bilirrubina• BT >4 mg/dL• Vigilar cada 24 horas según

estado del paciente.Creatinina• ↑ >0.5 indica disfunción

renal. • Control cada 24 horas. Depuración de creatinina

• <100,000 cc/mm3



es. IMSS-272-10

29Diagnóstico

Pruebas de

función hepática

Examen general de orina

Cultivo



es. IMSS-272-10

30DiagnósticoPruebas de tendencia hemorrágica

Alteración por alteración de la vía inflamatoria y de la coagulación

TTP >60”

Procalcitonina↑ a partir de 6 horas como respuesta inflamatoria

Relacionado a evolución y gravedad

Determinar cada 24 horas

Alcanza niveles >10 ng/ml



es. IMSS-272-10

31Diagnóstico

Tinción de Gram

Hemocultivo• Central y periférico• En sitio de acceso vascular >48 horas

de instalación• Antes de terapia antimicrobiana



32Diagnóstico

Ultrasonografía pélvica• Colección dentro de la pelvis,

habitualmente en fondo de saco de Douglas.

TAC• En candidatos a tratamiento no quirúrgico



es. IMSS-272-10

33Monitoreo continuo

Tensión arterial

Tensión arterial media

≥65 mmHgFrecuencia cardíaca

PVC 8-12 mmHg

Saturación sangre venosa

Temperatura corporal

Volumen urinario horario

≥0.5ml/kg/hr

Alteraciones del estado

mentalLlenado capilar

34Prevención

Ingesta de dosis bajas de Vitamina A durante el 2 y 3° Trimestre ↓ el riesgo de infecciones postparto en deficiencia de esta vitamina.

Evitar relaciones sexuales en los últimos 2 meses. Ampicilina y cefalosporinas de 1° generación ↓ endometritis

postpartoMínimo

Guía de Práctica Clínica: Diagnóstico y tratamiento de la sepsis puerperal, Evidencias y

recomendaciones. IM

SS-272-10



es. IMSS-272-10

35Tratamiento

Iniciar tan pronto se sospeche el diagnóstico con terapia antimicrobiana

Terapia antimicrobiana combinada 7-10 días: Si la respuesta clínica no es favorable, no se logra controlar el foco de infección o cursa con neutropenia → Revalorar tiempo y tipo de tratamiento.



es. IMSS-272-10

36Tratamiento sepsis grave o choque séptico

• Tan efectiva como la combinación de betalactámicos y aminoglucósidos como terapia empírica inicial.

• Puede modificarse en caso de hipersensibilidad o Gram+ resistentes como SAMR, neumococo resistente a penicilina o enterococo resistente a ampicilina.

Monoterapia antimicrobiana de amplio espectro:

• <6 horas• ↓ mortalidad 16.5%• Líquidos: Cristaloides o coloides

Reanimación temprana con estabilización de parámetros hemodinámicos



37Tratamiento Mastitis

Antibiótico ambulatorio: Dicloxacilina (500 mg VO cada 6 h, 7-10 días). Amoxicilina + Acido Clavulánico (500 mg VO cada 8 h, 7-10 días). Eritromicina (500 mg VO cada 6 h, 7-10 días). Clindamicina (300 mg VO cada 6 h, 7-10 días).



38Tratamiento Mastitis

Debridamiento quirúrgico. Aproximadamente 10 % desarrollan un absceso. NO interrumpir la lactancia materna. Cuando el debridamiento es extenso es

necesario interconsultar con otras disciplinas (cirugía plástica). Inhibición de la lactancia

Cabergolina Lactancia no establecida: 1 mg DU Lactancia establecida: 0.25 mg cada 12 horas durante 2 días.

Tratamiento local. Sostén apretado o vendaje compresivo mamario. Hielo local. Analgésicos

39Tratamiento Peritonitis

Drenaje, irrigación y desbridamiento con extirpación de todo el tejido necrótico.

Cierre por segunda intención. Antibióticos de amplio espectro:

Cefotaxima 1g IV ó IM cada 12-24 h Cefuroxima 750 mg IV cada 8h ó 500 mg V.O cada 12 h durante 6-10

días.

MINSA, N-109, Protocolo para atención de las

complicaciones obstétricas, p238, 2013



es. IMSS-272-10

40Tratamiento

En caso de sepsis con daño orgánico y choque séptico iniciar tratamiento antibiótico IV en la 1° hora, con cobertura contra bacterias y hongos

Administración de líquidos y vasoconstrictores (Norepinefrina): Para evitar daño renal

41Bibliografía

1. Guía de Práctica Clínica: Diagnóstico y tratamiento de la sepsis puerperal, Evidencias y recomendaciones. IMSS-272-10

2. León, H. L y Nitola, M. Guía de manejo Ruptura prematura de membranas. Secretaría Distrital de Salud de Bogotá, D.C. Asociación Bogotana de Obstetricia y Ginecología (Asbog)

3. International Guidelines for Management of Severe Sepsis and Septic Shock: Surviving Sepsis Campaign February 2013 (3° Ed.) Issues of Critical Care Medicine and Intensive Care Medicine.

4. Merritt et al, Implement the Sepsis Management, March, 2012, NEJM No 103075. MINSA, N-109, Protocolo para atención de las complicaciones obstétricas,

p238, 20136. Wilson, M J Schurr, A review of the mechanisms of bacterial pathogenicity and

Immunity, University Health Sciences Center, USA, Sept 2012

42

Health & Medicine

Sepsis puerperal