Hemorragia puerperal.

Republica Bolivariana de Venezuela.La Universidad del Zulia.

Facultad de Medicina.Escuela de Medicina.

Unidad docente: Hospital Central Dr. Urquinaona.

Clínica: Ginecología y Obstetricia.

Br, Gabriela Querales.

Toda perdida sanguínea >500ml en posterior a un parto vaginal y >1000ml en cesárea , que cause inestabilidad hemodinámica o

que ocasione disminución del hcto >10% .

Definición.

• Se calcula que alrededor de 140 000 mujeres mueren por hemorragia puerperal todos los años  (Ronsmans C, Graham W. Maternal mortalityMortality: who, when, where and why. The Lancet 2006; 368)

• Se ha calculado que 60% de las muertes maternas se producen posterior al nacimiento y, de ellas, 45% se produc en las primeras 24 horas de ocurrido este)

• La Organización Mundial de la Salud ha calculado que 99% de todas las muertes maternas se producen en los países ‘en desarrollo’

DIAGNOSTIcO y MANEJO DE LA HEMORRAgIA POSPARTO. A. Calle , M. Barrera,A. Guerrero Rev Per Ginecol Obstet. 2008;54:233-243

Epidemiologia

IntrapartoAnteparto• Presencia de

preeclampsia.• Nuliparidad.• Gran distensión uterina.• Antecedentes de

cesárea.• Antecedente de

hemorragia postparto previa.

• Antecedente de trastornos de coagulación

• Trabajo de parto prolongado.

• Periodo expulsivo prolongado.

• Episiotomía medio-lateral.

• Descenso de presentación prolongado.

• Desgarros y laceraciones.

• Parto con fórceps.DIAGNOSTIcO y MANEJO DE LA HEMORRAGIA POSPARTO. A. Calle , M. Barrera,A. Guerrero Rev Per Ginecol Obstet. 2008;54:233-243

Factores de riesgo

• ATONIA UTERINA• LESIONES DEL CANAL

DE PARTO• ROTURA UTERINA• HEMATOMAS

H. P. TEMPRANA

• RESTOS PLACENTARIOS

• SUBINVOLUCION UTERINA

H. T. TARDIA

Clasificación

Atonía uterinaPerdida de mas de 500 ml en un parto vaginal y mas de 100ml en una cesárea, que causa cambios en la P.A. o

disminución del hcto >10% debido al fracaso del útero para contraerse adecuadamente después de la salida de la

placenta.

• Antecedentes de riego• MANIFESTACIONES CLINICAS:

– Sangrado genital.– Palidez mucocutanea.– Retardo del llenado capilar.– Alteración de la conciencia.– Taquicardia e hipotensión.

PALPACION BIMANUAL: Utero blando, hipotonico y/o distendido.

Signos de Shock hipovolemico

DIAGNOSTICO•HISTORIA CLINICA• SINTOMAS Y SIGNOS• EXAMEN FISICO

Atonía uterina

Conducta terapéuticaALUMBRAMIENTO DIRIGIDO

PINZAMIENTO PRECOZ DEL CORDON

PINZAMIENTO PRECOZ DEL CORDON.

TRACCION CONTROLADA Y SUAVE

MASAJE DEL FONDO UTERINO

UTEROTONICOS:- OXITOCINA 10 UI IV-ERGONOVINA 0.2 mg

IM o IV-MISOPROSTOL 600mg

UD

ALUMBRAMIENTO DIRIGIDO

HOSPITALIZAR

TOMAR 2 VIAS PERIFERICAS (MUESTRAS Y SOLUCIONES EXPANSORAS)

OXIGENOTERAPIA

MANTENER Y VIGILAR

TEMPERATURA CORPORAL

CATETER VESICAL

UTEROTONICOS Y ANTIBIOTICOS

DE MANTENIMIENTO

MEDIDAS MECANICAS:MASAJE UTERINO

COMPRES BIMANUALTAPONAMIENTO

UTERINO

TTO QUIRURGICO:LIGADURA DE

ARTERIAS UTERINAS HIPOGASTRICAS O HISTERECTOMIA.

USO DE HEMODERIVADOS

Conducta terapéutica

Lesiones del canal de parto

Se sospechan cuando se presenta sangrado vaginal importante y el útero se encuentra contraído.

DIAGNOSTICO.Revisión manual de la vagina y se confirma con la visualización

directa.

• COMPLICACIONES.Infecciones.Dehiscencia.

Incontinencia anal.Dispareunia.

Incompetencia cervical.Fístulas.

- Primípara.- Uso de fórceps.- Tipo de episiotomía.- Parto precipitado.- Presentaciones deflejadas.- Variedades posteriores.- Desprendimiento de cabeza ultima.- Cicatrices de desgarros anteriores

Factores predisponentes

VULVOPERINEALES

• GRADO I• GRADO II• GRADO III• GRADO VI

VAGINALES

• Episiotomía insuficiente

• Consecuencias de partos instrumentales traumáticos

CERVICALES

• UNICOS• BILATERALES• RADIADOS

Clasificación

• Hospitalizar si el desgarro es complicado por al menos 24hrs.

• Realizar síntesis con catgut reabsorbible o Vycril.• Vagina se realiza por planos musculares.• La lesión del esfínter anal se reconstruye primero y se

realiza con catgut crómico 3-0.• Administrar hemoderivados si amerita, antibióticos,

control hematológico y aseo local.

Conducta terapéutica

Rotura Uterina.

Solución de continuidad de la pared uterina que ocurre durante el embarazo y pone en riesgo la vida da la madre y del producto.Mas frecuente cercano al termino y durante el trabajo de parto.

Embarazos tempranos:Perforación uterina

Cercano al termino:Rotura propiamente dicha.

EL MAS GRAVE ACCIDENTE OBSTETRICO.

Rotura Uterina

• Membranas fetales rotas.• Separación de toda o casi toda la

cicatriz.• Cavidad uterina y peritoneal

comunicadas, feto protruye en cavidad peritoneal.

• Sangrado importante

Desunión uterina• Separación de segmento uterino,

después de una cesárea, mientras no se haya producido cicatrización.

Dehiscencia

• Membranas integras.• Pequeña o parcial separación de la

cicatriz de la cesárea anterior.• Sangrado poco importante.• Poca repercusión en la dinámica

fetal.

Clasificación.

Clasificación.

Extensión

Completa:Todo el espesor uterino mas peritoneo

visceral.

Incompleta:Solo musculo uterino.

Amenaza de rotura uterina Síntomas locales:

Dolor en segmento inferior de útero.

Elevación del anillo de retracción de Bandl

Aumento de la contractilidad de úteroSíntomas vaginales:

Edema y cianosis de cuello.Hemorragia externa oscura.

Síntomas generales:Alteración de estado emotivo.

No hay signos de anemia o shock.

Rotura uterina consumada.

Síntomas locales:Cese repentino de actividad

contráctil.Dolor abdominal agudo punzante.

Percepción de partes fetales.Útero palpable como tumor duro.

Tenesmo urinario.

Síntomas vaginales:Presentación alta y móvil.

Tacto: se puede percibir la rotura. Mano en cavidad abdominal.

Clínica.

Rotura Uterina.Diagnostico• Fundamentalmente clínico.

Signos de descompensación hemodinámica.

• Laboratorio.• Hematología completa.• Pruebas de coagulación.• Tratamiento debe ser

instaurado a la brevedad posible.

Diagnostico diferencial.

1.Desprendimiento prematuro de placenta.2.Discracias sanguíneas.3.Placenta previa.

Medidas terapéuticas iniciales1.- Hospitalización.

2.- Dieta absoluta.

3.-Tomar dos vías periféricas con catéter n° 14

Solución al 0.9% o Ringer Lactato (tres veces por superior a la perdida de sangre)

4.-Monitoreo de signos vitales.

5.- Cateterismo vesical y cuantificación de diuresis.

6.- Oxigeno por cánula nasal 3-5 litros por minuto.

7.-Rapido transporte de la paciente a un centro de atención nivel 2.

Rotura Uterina.

Rotura Uterina.Plan terapéutico

• Verificado el diagnostico y cumplidas las medidas básicas:

• 1.- Inminencia de rotura uterina:

Cesárea.

2.- Rotura uterina consumada:Laparotomía inmediata luego de la extracción del feto.

Histerorrafia en roturas pequeñas.Histerectomía en roturas anfractuosas o infección.

• Vigilar a la paciente las primeras 24 horas.

• Control postoperatorio adecuado.

• Criterios de alta:• Al lograr estabilización clínica

y de laboratorio.

Hematoma puerperal.

• Se deben a hemorragias surgidas durante el parto o después del alumbramiento y que no encuentran salida al exterior.

• La perdida sanguínea puede ser grave.

Factores predisponentes.

• 1.- Rotura uterina.• 2.- Parto instrumental.• 3.- Primiparidad.• 4.- Varices vulvovaginales.• 5.- Expulsivo prolongado.• 6- Anomalías de la

coagulación.• 7.- Desgarros perineales.• 8.- Desgarros vaginales.

Hematoma puerperal.

ClasificaciónPor situación:o Vulvares.o Vaginales.o Vulvovaginales.o Subperitoneales.Por su relación con el elevador del ano (según la localización, el cuadro inicial, la pérdida hemática y el tratamiento, serán diferentes):o Por debajo del elevador.o Por encima del elevador.

Hematoma puerperal.

Clínica y tratamiento.Debajo del elevador o vulvovaginales: Tumoración de color rojo vinoso hacia la piel o vagina. Dolor local, disuria o retención urinaria. Tratamiento: Incisión, evacuación y sutura de puntos sangrantes y taponamiento o drenaje.

Encima del elevador o pelviabdominales:Se extienden en el espacio rectovaginal, vesicovaginal, zona del ligamento redondo y pueden distender el ligamento ancho. Tumor fluctuante que desplaza el útero. Si se abre a la cavidad peritoneal -> hemoperitoneo. Vigilar con ecografía. Tratamiento: 1º reposo y hielo, y si no funciona: 2º intervención quirúrgica por vía extraperitoneal o laparotomía.

Retención placentaria.

1.Traccionar cordón umbilical.2. Introducir una mano en útero y con la otra hacer presión en fondo uterino para facilitar la expulsión.3. Legrado manual con gasa si se aprecia retención de restos.

Es cuando no se ha separado la placenta después de transcurridos 10-15minutos de la salida del feto y a pesar del uso de oxitócicos y maniobras adecuadas. Constituye una emergencia ya que el sangrado es abundante.Establecer diagnostico.Si al revisar la placenta después del alumbramiento se nota que falta uno ovarios cotiledones, fragmentos de las membranas, se puede hacer el diagnóstico de alumbramiento incompleto

Retención placentaria.

• En caso de no lograr el desprendimiento de la placenta ,se debe referir a la paciente al segundo o tercer nivel para su manejo bajo las siguientes condiciones:

• Disponibilidad de 2 venas permeables.

• Administrar solución Hartman 1 000 ml. con 40 unidades de oxitocina a goteo rápido y Sol fisiológica al 9%, 300 cc por cada 100 ml de sangre perdida

• Ligar el cordón umbilical y realizar taponamiento vaginal

• Vendaje abdominal compresivo

• Mantener vías aéreas permeables

• Administrar oxígeno 3 litros por minuto mediante puntas nasales

• Mantener en posición de decúbito lateral izquierdo

• Signos vitales cada 15 minutos.

Retención de restos placentarios

• Es el alumbramiento incompleto que puede presentarse después de un parto y con menor frecuencia posterior a la cesárea. Su frecuencia es variable relacionada con las habilidades y experiencia del personal que realiza la atención obstétrica.

• Es una causa importante de morbi-mortalidad materna por sepsis y hemorragia en nuestro país, por lo que la única forma preventiva es que siempre se debe realizar la revisión cuidadosa de la placenta y de las membranas amnióticas.

• Sangrado transvaginal fresco con coágulos acompañado de olor fétido y fiebre en las primeras 48 horas posterior al parto.

• Las pacientes que acudan con la sospecha de este diagnóstico, deberán ser referidas al segundo y tercer niveles de atención para su manejo.

• Confirmar el diagnóstico y realizar la limpieza de la cavidad uterina mediante legrado.

Subinvolución uterina.

• Normalmente el útero puerperal alcanza la altura del ombligo el primer día de puerperio, para desaparecer detrás de la sínfisis del pubis al noveno día. Si esta marcha se retrasa se dice que hay subinvolucion uterina.

Subinvolucion uterina.

Clínica:• Loquios prolongados.• Sangrado genital.• Dolor pélvico o dorsal.• Fiebre.• Útero aumentado de tamaño

• Mantener balance hídrico.• Methergine 0.1- 0.2 mg c/8h.• Antibioticoterapia.• Control de signos vitales.