PROGRAMTKLHK

DASAR HUKUM

• UU No. 3 Tahun 1992 memerintahkan TKLHK diatur tersendiri dengan Peraturan Pemerintah. (sampai saat ini PP tersebut masih dalam bentuk RPP).

• PER-24/MEN/VI/2006• KEP/49/012012 Juknis Program

LHK

PENGERTIAN

• Melakukan kegiatan ekonomi tanpa dibantu orang lain.

• (Berusaha sendiri tanpa buruh/pekerja)

(PER-24/MEN/VI/2006)

CIRI-CIRI

• Berskala mikro dengan modal kecil• Menggunakan teknologi sederhana/rendah• Menghasilkan barang dan/atau jasa dengan

kualitas relatif rendah• Tempat usaha tidak tetap• Mobilitas tenaga kerja sangat tinggi• Kelangsungan usaha tidak terjamin• Jam kerja tidak teratur• Tingkat produktivitas dan penghasilan

relatif rendah dan tidak tetap.

PESERTA

• TKLHK• Sukarela• Belum berusia 55 tahun

MITRA KERJA

MITRA KERJA

Wadah atau institusi atau organisasi yang melakukan Ikatan Kerja Sama (IKS) dengan PT. Jamsostek (Persero)

WADAH

Organ yang dibentuk oleh, dari dan untuk peserta dalam rangka membantu penyelenggaraan program Jamsostek LHK.

PENANGGUNG JAWAB WADAH

Pihak yang ditunjuk oleh peserta untuk mewakili peserta dalam hal menyelesaikan hak dan kewajiban para peserta meliputi, pengumpulan iuran, penyetoran iuran dan pengurusan klaim.

KEPESERTAAN

• Mulai berlaku sejak tanggal 1 (satu) bulan pembayaran iuran dengan ketentuan, risiko-risiko yang terjadi sebelum iuran dibayar tidak dijamin.

• Tenaga kerja pada saat pendaftaran pertama tidak dalam kondisi sakit.

CONTOH

• Pendaftaran dilakukan 04 April 2013 bersamaan dengan pembayaran iuran, maka kepesertaan dihitung 01 April 2013 tetapi risiko-risiko kercelakaan kerja atau sakit yang terjadi sebelum 04 April 2013 bukan tanggungan PT. Jamsostek (Persero).

• Belaku bagi peserta baru maupun lama yang pernah menunggak lebih dari 1 bulan.

CONTOH

• TKLHK dan anggotanya didaftar sebagai peserta pada tanggal 04 November 2013, tetapi ternyata,

• yang bersangkutan sejak tanggal 02 November 2013 telah di rawat di Rumah Sakit.

• Kepada ybs telah dilakukan perawatan/tindakan pembedahan/operasi dll

• Keluar dari Rumah Sakit Tanggal 07 November 2013.

CONTOH

• TKLHK dan anggotanya didaftar sebagai peserta pada tanggal 04 November 2013, tetapi ternyata,

• yang bersangkutan sejak tanggal 02 November 2013 telah di rawat di Rumah Sakit.

• Kepada ybs telah dilakukan perawatan/tindakan pembedahan/operasi dll

• Keluar dari Rumah Sakit Tanggal 07 November 2013.

TIDAK DIJAMIN

PERSALINAN

Diberikan kepada peserta dengan status berkeluarga atau melaporkan ke PT. JAMSOSTEK (Persero) paling lambat kondisi usia kehamilan 6 bulan.

KONSEP PELAYANAN

ADA 4 PILAR

KONSEP PELAYANAN MANAGED CARE/JPKADA 4 PILAR

• Terstruktur: pelayanan yang diberikan sesuai dengan tingkatan pelayanan (tidak tumpang tindih)

• Berjenjang (pelayanan diberikan diawali dari tingkatan yang paling dasar [PPK I])

• Berkesinambungan: pelayanan saling berhubungan, menghindari kesalahan terapi

• Komprehensif: menyeluruh promotif, preventif, kuratif dan rehabilitatif

PESERTA

PPK I

ALUR PELAYANAN

PESERTAPPK I PPK II

ALUR PELAYANAN

GAWAT DARURAT

Suatu keadaan yang memerlukan pemeriksaan medis segera, yang apabila tidak dilakukan akan menyebabkan hal yang fatal bagi penderita.

[Penjelasan UU No 3 Tahun 1992: Pasal 16 ayat (2) huruf (g) dan penjelasan PP 14 pasal 35 ayat (1) huruf (g)]

GAWAT DARURAT MELIPUTI [PERMENAKERTRANS RI PASAL 30 AYAT (2)]:

1. Kecelakaan diluar kecelakaan kerja bagi peserta (TK)

2. Serangan jantung

3. Serangan Asma berat

4. Kejang demam

5. Pendarahan berat

6. Muntaber atau dehidrasi

7. Kehilangan kesadaran atau koma termasuk epilepsi (ayan)

8. Keadaan gelisah pada penderita gangguan jiwa

9. Colic renal dan Colic abdominal

FRAUD

PENGERTIAN FRAUD

“Sebagai suatu bentuk upaya yang secara sengaja dilakukan dengan menciptakan suatu manfaat yang tidak seharusnya dinikmati baik oleh individu atau institusi dan dapat merugikan pihak lain”.

Dr. Rosa Ch. Ginting, MHP, HIA, AAK

CONTOH FRAUD OLEH PESERTA

• Bukan yang berhak menjadi peserta• KPK digunakan bukan oleh yg berhak• Obat digunakan untuk kepentingan

lain• Pembayaran ganda• Klaim fiktif• Membuat pernyataan yang tidak benar

dalam pengajuan klaim• Dan lain-lain

SANKSIDalam tatanan hukum Indonesia tindak pidana curang (fraud) terhadap perusahaan asuransi yang diatur oleh Kitab Undang-Undang Hukum Pidana (“KUHP”) dipersamakan dengan tindak pidana penipuan sebagaimana termaktub dalam Pasal 381 dan Pasal 382 KUHP.

Pasal 381:• “Barangsiapa dengan akal dan tipu muslihat menyesatkan orang menanggung asuransi

tentang hal ikhwal yang berhubungan dengan tanggungan itu, sehingga ia menanggung asuransi itu membuat perjanjian yang tentu tidak akan dibuatnya atau tidak dibuatnya dengan syarat serupa itu, jika sekiranya diketahuinya keadaan hal ikhwal yang sebenarbenarnya, dihukum penjara selama-lamanya satu tahun empat bulan”.

Pasal 382• “Barangsiapa dengan maksud akan menguntungkan diri sendiri atau orang lain dengan

melawan hak, sedang hal itu merugikan yang menanggung asuransi atau orang yang dengan syah memegang surat penanggungan barang di kapal, membakar atau menyebabkan letusan dalam sesuatu barang yang masuk asuransi bahaya api, atau mengaramkan atau mendamparkan, membinasakan, atau merusakkan sehingga tanpa dapat dipakai lagi kapal (perahu) yang dipertanggungkan atas atau yang muatannya atau upah muatannya yang akan diterima telah dipertanggungkan atau yang untuk melengkapkan kapal (perahu) itu, orang sudah meminjamkan uang dengan tanggungan kapal (perahu) itu, dihukum penjara selama-lamanya lima tahun”

RASIO KLAIM JPK

• 172.033.750.00 Iuran JHT, JK & JPK

• 286,067,488.20 Klaim JPK yang dibayarkan

166%

DUGAAN PENYEBAB

• Didaftarkan dalam kondisi sakit• Didaftarkan dalam kondisi

kehamilan > 6 bulan• Bukan TKLHK• DLL