Jaminan Pemeliharaan Kesehatan

MENGAPA KITA PERLU ASURANSI KESEHATAN?Setiap orang pernah sakit, pada saat yang tidak terduga.Biaya pelayanan kesehatan dan obat semakin mahal.

Karakteristik Program JPKIuran berdasarkan persentase (%) upah:3% lajang6% berkeluargaIstri/suami3 orang anak max 21 thUpah maksimal dibatasi max 2 x PTKP-K1,-(PP 53 Tahun 2012) PTKP-K1 = Rp. 2.362.500;,- 2 x PTPK-K1 = Rp. 4.725.000,-Terstruktur, berjenjang, berkesinambungan dan komprehensifPrinsip gotong royong yang mengacu pada hukum bilangan besar (the law of the large number)Kenaikan biaya pelkes tidak sebanding dengan kenaikan upahDaya beli program JPK adalah iuran seharusnyaMemerlukan data kepesertaan, iuran dan jaminan yang akurat dan bermutu

PERBEDAAN PROGRAM JPK & ASURANSI KESEHATAN SWASTA

NoAspekProgram JPKAs.Kes.Swasta1MetodePelay.Kesehatan, Reimbursement utk kasus tertentuPelay. Kesehatan, Reimbursement atau grade value2ProgramPelayanan Kesehatan lengkapBisa di-pecah2 sesuai dgn pelkes yg diinginkan3Premi/Iuran3% upah:TK Lajang6% upah:TK KeluargaTergantung plan asuransi yg dipilih4ManfaatTerbatas pd kebut. dasar pelayananBervariasi5Distribusi ResikoSemua strata usia kerja, upah & derajat kesehatanTerbatas pd kelompok usia & derajat kesehatan6SeleksiTanpa seleksiDengan seleksi

B E N E F I T P R O G R A M J P KRAWAT JALAN TINGKAT PERTAMARAWAT JALAN TINGKAT LANJUTANRAWAT INAPPERAWATAN KHUSUSPENUNJANG DIAGNOSTIKPELAYANAN KHUSUSPERSALINANEMERGENSI (GAWAT DARURAT)

90 % Pelayanan Kesehatan10 % Bantuan biaya dengan Plafon

Penyelenggaraan Program JPKBadan PenyelenggaraPT. Jamsostek (Persero)PPK Tingkat IRumah SakitApotikOptikKapitasiFee for serviceFFS/ Reimburst

RAWAT JALAN TINGKAT PERTAMACakupan :Konseling, pemeriksaan dan pengobatan oleh dokter umum/dokter gigi termasuk penambalan, pencabutan, perawatan syaraf gigi, pembersihan karang gigi, pembuatan gigi palsu.Pemberian obat-obatan dengan berpedoman pada standar obat JPK dan obat generic.Tindakan medis Dokter umum yaitu tindakan/minor surgery (extirpasi, insisi, pembersihan luka, hecting)Dokter gigi yaitu tindakan bedah/minor surgery (ondontektomi, alveolectomy, flap operasi, insisi)Pemeriksaan penunjang diagnostic sederhana (urine lengkap, darah lengkap, roentgen thorax, BTA)Pelayanan KIA, pemeriksaan bayi/anak, balita dan pemberian imunisasi dasar (BCG, DPT, Polio, Campak dan Hepatitis B)Pelayanan Keluarga Berencana seperti pil, suntik, IUD, Vasektomi, Tubektomi.Rujukan dan konsultasi ke PPK tingkat IIBesarnya bantuan biaya persalinan normal adalah maksimum Rp.750.000Persalinan dengan penyulit atas indikasi medis diluar rumah sakit yang ditunjuk akan diberi bantuan sebesar maksimum Rp. 500.000 bila tindakan yang dilakukan sudah terencana (bukan kasus emergensi).

RAWAT JALAN TINGKAT LANJUTANFasilitas Rawat Jalan pada dokter spesialis di RS Pagi Hari.Pelayanan yang diberikan meliputi:Pemeriksaan dan pengobatan oleh dokter spesialisPemeriksaan penunjang diagnostik lanjutan.Pemberian obat-obatan DOEN Plus atau Generik & Standar JPK atau resep kacamataTindakan khusus lainnya (ODC, operasi dll)

RAWAT INAPTidak ada plafon biayaSurat Jaminan diurus dalam jangka waktu 2x24 jamRawat inap termasuk perawatan di ICU/ICCU sesuai kebutuhan berdasarkan indikasi medisOperasi dijamin max OPERASI BESARStandar ruang rawat inap ditetapkan kelas dua pada rumah sakit pemerintah atau rumah sakit lainnya denga tarif yang setara dengan rs pemerintah

PELAYANAN KHUSUSCakupan :Kacamata(maksimal Rp.300.000,-)Lensa (kaca) (maksimal Rp.150.000,-)Frame (bingkai)(maksimal Rp. 150.000,-)Protesa gigi(maksimal Rp.1.000.000,-)Dengan ketentuan per rahangPembuatan 1 gigi pertamaRp. 200.000,-Pembuatan 1 gigi kedua dstRp. 20.000,-Alat bantu dengar (maksimal Rp.1.000.000,-)Protesa mata(maksimal Rp.900.000,-)Protesa anggota gerakKaki(maksimal Rp.1.500.000,-)Tangan(maksimal Rp.1.050.000,-)Pelayanan khusus rehabilitasi organ tubuh hanya akan diberikan 3 tahun 1 kali, kecuali untuk kacamata ketentuannya :Untuk lensa (kaca) 2 tahun 1 kaliUntuk frame (bingkai 3 tahun 1 kaliKerusakan atau hilang sebelum waktunya tidak mendapat penggantian

EMERGENSI Cakupan :Kecelakaan atau ruda paksaSerangan jantungSerangan asthma beratKejang demam atau panas minimal 39 0CPendarahan beratMuntah berak disertai dehidrasiKehilangan kesadaran atau coma, termasuk ayan atau epilepsiKeadaan gelisah pada penderita gangguan jiwaColic renal dan colic abdominal

KLAIM PERORANGAN(REIMBURSEMENT)Klaim perorangan adalah klaim atas biaya sendiri pengobatan di luar PPK yang ditunjuk.Hanya untuk kasus gawat darurat dan PersalinanKlaim maksimal diganti 7 hari

PENYAKIT KRONIS & KRITISHEMODIALISAMax Rp. 700.000 per kasus kunjungan, paling banyak 3 (tiga) kali dalam seminggu di PPK lanjutan yang ditunjuk. Biaya cuci darah (hemodialisa/HD) ditujukan hanya untuk tindakan HD saja, sedangkan tindakan pemasangan cimino/double lumen dapat ditanggung.

PENYAKIT KRONIS & KRITISOPERASI JANTUNGMax Rp. 80.000.000 per kasus per tahunBiaya tindakan operasi jantung diperuntukkan khusus untuk operasinya saja. Segala perawatan, pemeriksaan, dan pengobatan sebelum & sesudah operasi dapat ditanggung.

PENYAKIT KRONIS & KRITIS3. KANKERPengobatan, perawatan dan atau tindakan medis atas penyakit kanker ditanggung paling banyak sebesar Rp 35.000.000 per kasus per tahun4. HIV/AIDSPengobatan , perawatan dan/atau tindakan medis atas penyakit HIV/AIDS ditanggung paling banyak sebesar Rp 20.000.000 per kasus per tahun.Biaya perawatan dan pengobatan kanker dan HIV/AIDS sudah termasuk seluruh pelayanan sejak diagnosis ditegakkan. Khusus HIV/AIDS juga mencakup penyakit penyerta.

PENYAKIT KRONIS & KRITIS5. Transplantasi Organ TubuhBiaya transplantasi organ tubuh ginjal, hati atau sumsum tulang belakang ditanggung paling banyak sebesar Rp 50.000.0000Biaya transplantasi organ diperuntukkan khusus untuk tindakan transplantasi saja. Segala perawatan, pemeriksaan, dan pengobatan sebelum & sesudah tindakan transplantasi dapat ditanggung.

OBAT GENERIK obat yang mengandung sejumlah zat aktif yang namanya sesuai dengan zat berkhasiatnya dan sesuai dengan farmakope Indonesia. Contoh : zat aktif Amoksisilin maka nama obat generiknya juga Amoksisilin. Biasanya isi obat generik adalah tunggal, Khasiat dan keamanannya sama dengan obat merek dagang.

OBAT MERK DAGANG obat yang mempunyai merk atau nama dagang berbeda dengan nama isi zat khasiat yang dikandungnya.

Contoh:Zat berkhasiat: Amoksisilin Nama dagang: Kalmoxilin (Kalbe)

Isi obat merek dagang bisa tunggal/ campuran

Obat Paten Obat yang dipatenkan untuk jangka waktu tertentu, me too product belum adaSTANDAR OBAT JPK

PesertaTidak mentaati ketentuan mendapatkan pelayanan kesehatanBencana alam, peperanganCidera akibat kesengajaan, tindakan melawan hukum, olah raga berbahayaPelayanan Persalinan bagi TK yang telah mempunyai anak 3 atau lebihHAL HAL YANG TIDAK DITANGGUNG

HAL HAL YANG TIDAK DITANGGUNGPelayanan Kesehatan :Di luar fasilitas, kec. Kasus emergensi.Imunisasi, kec. Imunisasi dasar.General Check Up.Di luar negeri.Penyakit akibat alkohol/narkotik.Kecelakaan kerja/Penyakit Akibat Kerja.Aborsi tanpa indikasi medis.

Pelayanan Kesehatan, lanj.Kelainan congenital/herediter/bawaan yang perlu pengobatan seumur hidup (debil, embesil, mongoloid, cretinism, thalasemia, haemophilia).Kehamilan/persalinan anak ke 4 dst.Pelsus hilang/rusak sebelum waktunya.Pemeriksaan dengan alat canggih/baru (MRI, DSA, TORCH, Rubella, CMV, Herpes).Pemeriksaan/tindakan untuk kesuburan

HAL HAL YANG TIDAK DITANGGUNG

Obat-Obatan :Obat/vitamin yang tdk ada kaitan dgn penyakit.Obat kosmetik untuk kecantikan.Obat gosok.Obat lain : perban, plester, gause steril.Obat untuk kesuburan dan obat kanker.Pembiayaan :Biaya perjalanan.Biaya perawatan emergensi > 7 hr di luar fasilitas.Biaya tindakan medik superspesialistik.Umur Klaim > 1 th.

HAL HAL YANG TIDAK DITANGGUNG

Kelebihan Program JPK Jamsostek:1. Tidak ada seleksi peserta.2. Tidak ada masa tunggu untuk mendapat pelayanan, pelayanan khusus dan persalinan (kecuali PDS TK, min. sudah didaftarkan pada usia kehamilan 6 bulan). 3. Program JPK terstruktur, berjenjang, berkesinambungan dan komprehensif dengan tetap menjaga mutu pelayanan kesehatan.4. Benefit berbentuk pelayanan kesehatan melalui fasilitas kesehatan yang ditunjuk sehingga pasien/ peserta tidak dikenai selisih biaya kecuali diluar ketentuan.

5. PT. Jamsostek memiliki 123 Kacab di seluruh Indonesia yang sebagian sudah melayani program JPK dengan fasilitas tersebar.6. Adanya fasilitas rujukan antar daerah sehingga memudahkan peserta mendapatkan pelayanan kesehatan yang lebih lengkap.7. Pola pelayanan dokter keluarga berorientasi pada pelayanan kesehatan keluarga.Kelebihan Program JPK Jamsostek:

Kekurangan Program JPK Jamsostek:1 (satu) macam benefit untuk seluruh tingkat karyawan (Tidak ada perbedaan benefit).Peningkatan benefit khususnya yang berbentuk plafon biaya diatur melalui Keputusan Menaker sehingga tidak fleksibel tidak sesuai harga pasarTidak seluruh keinginan peserta dapat dipenuhi misalnya - Dokter pilihan peserta tidak masuk dalam jaringan

Sistim kapitasi menyebabkan dokter keluarga yang dipilih terbatas.

Diberlakukan standar obat menyebabkan adanya selisih biaya yang harus ditanggung peserta bila dokter memberikan obat di luar standar karena tidak semua obat di pasaran ada dalam standar obat JPK

Kekurangan Program JPK Jamsostek:

Bagi Peserta & PerusahaanTidak terbiasa berobat pada satu PPKTidak terbiasa dengan dokter keluargaSudah apriori terlebih dahulu dengan citra JPKKeengganan mengikuti sistem & prosedur yang berlakuKekurangan Program JPK Jamsostek:

TERIMA KASIH