1. Poraktins arterijos sualojimai lus raktikauliui 27ISSN 13920995, ISSN 16489942 (online) LIETUVOS CHIRURGIJA Reti atvejai Lithuanian Surgery 2005, 3(1), p. 2730 Poraktins arterijos sualojimai lus raktikauliui Subclavian artery lesions due to clavicular fracturePovilas Pauliukas Vilniaus universiteto Neuroangiochirurgijos centras, Vilniaus greitosios pagalbos universitetins ligonins Angiochirurgijos skyrius, iltnami g. 29, LT-04130 Vilnius El. patas: povilas.pauliukas@mf.vu.lt Vilnius University Center of Neurovascular Surgery, Vilnius University Emergency Hospital, Department of Vascular Surgery, iltnami str. 29, LT-04130, Vilnius, Lithuania E-mail: povilas.pauliukas@mf.vu.ltvadas / tikslas Poraktini arterij sualojimai lus raktikauliui nra dani. Apraomi du skirtingi klinikiniai atvejai, j ypatumai, teikiamos rekomendacijos, kaip turi bti gydomi ir operuojami ie ligoniai.Pirmas atvejis Ligonis tris kartus operuotas VMUL Angiochirurgijos centre dl besikartojanios kairs poraktins arterijos trombozs. Du kartus buvo atlikta trombektomija Fogarty kateteriu, o trei kart poraktin arterij statytas stentas, po to poraktin arterija visikai usikimo, pasireik kritin kairs rankos iemija ir ligonis skubiai perkeltas VGPUL Angio- chirurgijos skyri, kuriame atlikta skubi operacija. Rooso metodika paalintas pirmas onkaulis, naudojant kaulin transp- lantat ir metalin ploktel atlikta raktikaulio osteosintez, suformuota autovenos jungtis i kairs bendrosios miego arterijos kair astin arterij. Pooperacinis laikotarpis sklandus. Po 4 met raktikaulis gerai suaugs, rankos kraujo- taka normali. Pacientas dirba fizin darb.Antras atvejis Apraoma dl raktikaulio limo ir jo osteomielito susidariusi mikozin poraktins arterijos pseudoaneurizma. Ji buvo skmingai paalinta chirurginiu bdu, isaugota slankstelin arterija ir atkurta normali rankos kraujotaka.Ivados Poraktins arterijos paeidim pobdis abiem atvejais skirtingas. Pirmuoju atveju poraktins arterijos trombozs prie- astis buvo jos suspaudimas tarp dviej kaul: raktikaulio pseudoartrozs gumbo ir pirmo onkaulio. Tokiais atvejais reikia alinti vien i kaulini struktr raktikaul arba pirm onkaul, ir paskui rekonstruoti poraktin arterij. Antru atveju supliav osteomielitiniai raktikaulio lgaliai buvo rezekuoti, isaugota poraktins arterijos pradin dalis su slanksteline arterija ir kitomis jos akomis. Reikminiai odiai: poraktins arterijos sualojimai, raktikaulio limas

2. 28P. Pauliukas Background/objective Subclavian artery lesions complicating a clavicular fracture are not frequent, thats why even vascular surgeons make tactical mistakes while operating on them as described in the first clinical case. The author presents two different cases from his personal experience, analyzes their peculiarities and gives recommendations how to treat and operate on these lesions.First case A 33-year-old male was three times operated on at Vilnius City University Hospital Vascular Surgery Center for recur- rent thrombosis of the left subclavian artery: two times thrombectomy with the Fogarty catheter was performed, and during the third procedure the intraarterial stent was introduced into the subclavian artery. Soon after the insertion of the stent, the subclavian artery thrombosed from the aorta up to the axillary fossa, occluding all the subclavian artery branches, including the vertebral artery, and eliminating collateral circulation to the hand. Critical ischemia of the hand developed and the patient was transferred to the Vilnius University Emergency Hospital Vascular Surgery Department. An emergency operation was performed: the left first rib was resected through the axilla using the Roos technique, the clavicle pseudoarthrosis was resected and osteosynthesis of the clavicle using a bone transplant and a metallic plate was performed and then an autologous vein shunt from the common left carotid artery to the brachial artery was created. The postoperative period was uneventful. After 4 years the patient is healthy with a good reunion of the clavicle and normal left hand circulation.Second case The subclavian artery mycotic pseudoaneurysm caused by the fractured left clavicle was surgically eliminated preser- ving the vertebral artery and restoring the blood flow to the hand by a carotico-axillary autovenous shunt.Conclusions Both clinical cases differ, different were also the lesions of the subclavian artery. In the first case the cause of subclavian artery thrombosis was its compression between two bones: the callus of the clavicle pseudoarthrosis and the first rib. A misunderstanding of the ethiology of the subclavian artery thrombosis led to ineffective palliative procedures instead of eliminating one blade of the bone scissors: the first rib or the clavicle. There were no tactical mistakes made in the second case. Purulent osteomyelitic ends of the fractured clavicle were resected. The proximal part of the subclavian artery with all its branches including the vertebral artery was preserved.Keywords: subclavian artery lesions, clavicular fracture vadasPirmas klinikinis atvejis Poraktini arterij sualojimai lus raktikauliui pa-33 met vyras prie 12 met susilau kair raktikau- sitaiko gana retai, todl net angiochirurgai padaro l. Raktikaulis kelis kartus operuotas, skaitant ir kau- taktini klaid gydydami iuos sualojimus. Da-lo transplantacij fiksuojant ploktele. Dl raktikau- niausi poraktins arterijos paeidimai yra min joslio osteomielito metalin ploktel paalinta, raktikaulis tromboz, ltin jos tromboz (uakimas) dl suspau-nesuaugo, raktikaulio viduriniame tredalyje liko pseu- dimo tarp raktikaulio ir pirmo onkaulio, aneuriz-doartroz. Susidar storas kaulinis gumbas, kuris spau- ma ar pseudoaneurizma, mikroembolizacija i aneu- d poraktin arterij. is arterija usikimo ir ligonis rizmos rankos arterijas [1]. Straipsnyje teikiami dubuvo skubiai operuotas Vilniaus miesto universiteti- skirtingi poraktins arterijos paeidimo atvejai, nag-ns ligonins Angiochirurgijos centre: atlikta kairs rinjama i paeidim etiopatogenez ir chirurgi-poraktins arterijos trombektomija Fogarty kateteriu nio gydymo taktika. per astin arterij. Rankos kraujotaka atsitais, taiau 3. Poraktins arterijos sualojimai lus raktikauliui29 1 pav. Raktikaulio pooperacin rentgenograma: 1 stento proksima- linis galas, 2 stento distalinis galas, 3 stentas usikimusioje porak- tinje arterijoje, 4 pirmo onkaulio big prie stuburo, 5 antras onkaulis, 6 raktikaul sutvirtinanti metalin ploktel 2 pav. Aortos lanko ir jos ak angiograma prajus 4 metams po operacijos: 1 stentas usikimusioje poraktinje arterijoje, 2 meta- lin ploktel, sutvirtinanti raktikaul, 3 kair bendroji miego arteri- po dviej savaii kair poraktin arterija vl uako. Pa-ja, 4 proksimalin autoveninio nuosruvio jungtis, 5 autoveninis kartota tokia pati trombektomija Fogarty kateteriu. kartnuosruvis, 6 distalin autoveninio nuosruvio jungtis, 7 paastin arterija usikimo po dviej dien. Tada nutarta porak- arterija, 8 vieta, kur turt bti kairs poraktins arterijos iotys (arterija usikimusi) tin arterij stentuoti ir j kitas stentas su metaliniu tinkleliu (1 pav.). Jis i karto usikimo ir kadangi buvo per giliai statytas (uvr slankstelins arterijos iotis ir buvo per ilgas tssi iki paastins arterijos), usikimovo atlikta raktikaulio osteosintez metaline ploktele, ir visa poraktin arterija nuo pat aortos lanko iki paasti-taiau dl raktikaulio osteomielito ir aizdos suplia- ns arterijos, visos poraktins arterijos akos, dl to nebe- vimo po 1 mnesio ploktel buvo paalinta. Po kiek liko kolateralins kraujotakos kair rank ir pasireiklaiko raktikaulio lio vietoje atsirado pulsuojantis tu- kritin rankos iemija. Ligonis skubiai pervetas Vil-moras. Jis vis didjo, ikilo kakl ir nusidriek e- niaus greitosios pagalbos universitetin ligonin ir skubiaimiau raktikaulio. Tumoras buvo vyro kumio dydio, operuotas. Rooso metodika per paast paalintas kairy- vir jo oda pradjo ruduoti, o vliau tapo negyvybin- sis pirmas onkaulis, po to rezekuota pseudoartrozsga. Ligonis konsultuotas Panevio ligonins Angio- paeista raktikaulio dalis ir atlikta kaulo transplantacija chirurgijos skyriuje ir skubiai nusistas Vilniaus grei- i klubakaulio raktikaulio defekt, raktikaulis sutvirtin-tosios pagalbos universitetin ligonin. ia skubiai tas metaline ploktele. Tada kojos didiosios poodinsatliktas dvigubas kraujagysli skenavimas ir angiogra- venos gabaliuku padarytas nuosruvis i kairs bendrosiosfinis tyrimas. Jie parod esant didiul kairs porakti- miego arterijos kair astin arterij. Abu platakos pul-ns arterijos pseudoaneurizm, kurios didioji dalis sai ir rankos kraujotaka atsitais. Pooperacin eiga sklan- buvo pilna kreuli, angiogramoje buvo matomas tik di. Iraytas esant normaliai rankos kraujotakai. Po ket- neusikims aneurizmos spindis (3 pav). Be to, ligo- veri met raktikaulis visikai suaugs, kairs rankosniui buvo gana ryki kairs rankos periferin parez kraujotaka normali, pacientas dirba fizin darb (2 pav.).dl aneurizmos maio spaudimo peties nervin rez- gin. Ligonis skubos tvarka operuotas: atlikus kair o- Antras klinikinis atvejis nin torakotomij, 3-iame tarponkauliniame tarpe 36 met vyras prie 8 mnesius griuvo su mopedu iruspausta kair poraktin arterija prie aortos lanko, ir susilau kairj raktikaul. Rokikio ligoninje jam bu- paastin arterija. Tada atvertas aneurizmos maias vir 4. 30 P. Pauliukas dar kaulines nyples, kurios traik poraktin arteri-j. Dl ios prieasties ji ir trombovosi. Aiku, kadvien trombektomija i poraktins arterijos negaljo b-ti skminga. Arterija vl usikimo. Nesuprantanttrombozs etiopatogenezs, vl atlikta lygiai tokia patitrombektomija Fogarty kateteriu, taiau poraktin arte-rija po dviej dien trombavosi. Trei kart atlikustrombektomij poraktin arterij buvo statytas stentastikintis, kad jis neleis usikimti arterijai. Taiau naivumatyti, kad metalinis tinklelis atlaikys kaulini nyplijg, taigi arterija vl trombavosi. Apskritai reikia pasa-kyti, kad poraktinei arterijai stentas netinka, nes j su-traiko kaulins nypls ir jis usikema [1, 2]. Be to, 3 pav. Kairs poraktins arterijos angiograma prie operacij: 1 ligoniui padaryta ir didel ala, nes kitas per giliai sten- poraktins arterijos proksimalinis galas, 2 slankstelin arterija, 3 tas ukimo visas poraktins arterijos akas, skaitant paastin arterija, 4 neusikimusis pseudoaneurizmos spindis, slankstelin arterij, dl to trombavosi poraktin arterija kuriame cirkuliuoja kraujasnuo pat aortos iki paasties, kair ranka prarado kolate-ralin kraujotak per poraktins ir paastins arterijos a-kas ir tapo kritikai iemin (1 ir 2 pav. matome stent raktikaulio. Poraktin arterija buvo plyusi distaliau usikimusioje poraktinje arterijoje). onkaulinio kaklo kamieno, todl i proksimalinio josAikiai suprantant poraktins arterijos trombo- galo intensyviai kraujavo (i slankstelins arterijos ir zs etiopatogenez ir situacij trombavusis stentui po- kit poraktins arterijos ak) nors poraktin arterijaraktinje arterijoje, Vilniaus greitosios pagalbos uni- buvo uspausta prie aortos. Uritas ir usitas pro-versitetinje ligoninje buvo priimtas sprendimas ksimalinis poraktins arterijos galas tuoj proksimaliauRooso metodika per paast paalinti pirm onkaul, jos plyimo, urita paastin arterija, nuimtas spaus-paskui, rezekavus pseudoartrozs paeist raktikaulio tukas nuo poraktins arterijos prie aortos, usitas to- dal, atlikti jo plastik kauliniu transplantatu, paimtu rakotominis pjvis, rezekuoti supliav raktikaulio l- i klubakaulio, ir raktikaul fiksuoti metaline ploktele, galiai, i aneurizmos maio paalinti kreuliai ir pliai. o vliau atlikti autovenin nuosruv i kairs bendrosios Kojos didiosios poodins venos gabaliuku padarytasmiego arterijos kair astin arterij. Visa tai atlikta nuosruvis i kairs bendrosios miego arterijos kair vienos operacijos metu. Paalinus pirm onkaul buvo paastin arterij. supraklavikulin pjv kitas ka- padarytas pakankamas tarpas tarp raktikaulio ir antro teteris, o infraklavikulin pjv drenas nuolatiniam onkaulio, kad raktikaulis negalt spausti autovenins aneurizmos maio plovimui chlorheksidino tirpalu.jungties, einanios i kairs bendrosios miego arterijos Aneurizmos maias ir pjvis paastyje sugijo antriniu kair astin arterij per tarp (2 pav.). Atkurta nor- bdu, o torakotominis pjvis pirminiu bdu. Ge-mali rankos kraujotaka ir isaugotas rekonstruotas kai- ros bendrosios bkls ligonis isistas reabilitaciniamrysis raktikaulis. Pirmame paveiksle matome visikai su- gydymui dl kairs rankos parezs, kuri jau ligonin-augus kair raktikaul su dar nepaalinta metaline je pradjo mati. Po 6 mnesi kairs rankos parezsploktele, o j jau reikia alinti. Taip pat matomas in- reikiniai inyko, rankos kraujotaka normali.traarterinio stento metalinis tinklelis. Matyti, kad nrapirmo onkaulio (rodykl nukreipta jo big ties Diskusijaslankstelio skersine atauga). Antrame paveiksle mato- Pirmu atveju dl raktikaulio sisenjusios pseudoar- me angiografin vaizd autoveninio nuosruvio, einan- trozs ir didelio kaulinio gumbo jos srityje poraktin io i kairs bendrosios miego arterijos kair astin arterija buvo nuolat spaudiama tarp io gumbo irarterij, prajus 4 metams po operacijos. Angiogra- pirmo onkaulio. Raktikaulis ir pirmas onkaulis su- moje matyti, kad kair poraktin arterija usikimusi 5. Poraktins arterijos sualojimai lus raktikauliui 31 4 pav. Raktikaulio rentgenograma prie operacij. Rodykls rodo5 pav. Bendrosios miego arterijos ir astins arterijos nuosruvio atrius, osteomielito aptirpdytus raktikaulio lgalius su dideliu tar-angiograma: 1 kair bendroji miego arterija, 2 proksimalin pu tarp j autoveninio nuosruvio jungtis, 3 autoveninis nuosruvis, 4 dista-lin autoveninio nuosruvio jungtis su paastine arterija nuo pat aortos, usikimusios ir visos jos akos, skai- tant slankstelin arterij, taip pat matomas intraarte-sualota raktikaulio lgali ir nebtinai limo me- rinis stentas ir raktikaulio metalin ploktel. tu. Atrs lgaliai (4 pav.) galjo pradurti arterij Apibendrinant pirmj atvej reikia pasakyti, kadjudinant rank. Poraktins arterijos pseudoaneurizm esant raktikaulio pseudoartrozei, susidars kaulinis susidarymas dl raktikaulio lgali traumavimo yra gumbas susiaurina tarp tarp pirmo onkaulio ir rak- apraytas literatroje [6]. Raktikaulio lgaliams pa- tikaulio, susidaro krtinins angos (angl. thoracic out- eidus poraktin arterij, ligonis gali mirtinai nukrau- let) sindromas, poraktin arterija, o danai ir vena bei juoti [7]. Labai svarbu, kad bendrieji chirurgai diag- peties nervinis rezginys yra spaudiami tarp dviej kau- nozavo poraktins arterijos aneurizm ir skubiai l, dl to arterija gali usikimti arba susidaryti jospasiunt ligon angiochirurgams Panev, i ten jis aneurizma, o jos kreuliai ukimti rankos arterijas.nedelsiant atvetas Vilniaus greitosios pagalbos uni- Dl nuolatinio traumavimo taip pat gali usikimti versitetins ligonins Angiochirurgijos skyri. Tokia poraktin vena, pasireikti peties nervinio rezginio paei-didiul poraktins arterijos pseudoaneurizma, suke- dimas ir rankos parez [3]. Esant krtinins angos sin-lianti net odos nekroz ir kraujuojanti dar prie prade- dromui, paprastai alinamas pirmas onkaulis, tokiudant ligon operuoti yra labai grsminga, nes gali pra- bdu galima isaugoti raktikaul. Taiau jeigu rakti-sidti min rankos iemija, o nukraujavus ligon itikti kaulio sugijimo tikimyb abejotina, galima alinti irmirtis [1, 4, 7]. Pseudoaneurizma buvo mikozin (p- raktikaul. Dl to rankos funkcija nukenia labai maailin) dl raktikaulio lgali osteomielito. I aneuriz- [1, 4]. Poraktin arterija rekonstruojama atsivelgiant mos maio turinio iaugo Staphylococcus epidermidis, at- jos paeidimo pobd pagal kraujagysli chirurgijos tai- sparus daugumai antibiotik, ligonis ilgai kariavo. sykles. Kadangi pirmu klinikiniu atveju poraktin ar-Gydytas vankomicinu, ir temperatra nukrito. aiz- terija buvo usikimusi iki pat aortos, buvo galimas tik dos paastyje ir vir raktikaulio isival ir sugijo. Ka- bendrosios miego ir astins arterij nuosruvis auto-dangi raktikaulio lgaliai buvo paeisti osteomielito, vena. Tai ir buvo padaryta.aptirp, tarp j gal didelis atstumas, tai iuo atveju Antru atveju poraktin arterija galjo bti sua-buvo tikslingiausia alinti infekuotus raktikaulio l- lota traumos metu raktikaulio lgali arba paeista galius, tokiu bdu paalinant krtinins angos sindro- sraigto atliekant raktikaulio osteosintez ploktele, om, likviduoti poraktins arterijos pseudoaneurizm ir toki atvej aprayta literatroje [5]. Turint omenyje atlikti autovenin nuosruv i bendrosios miego arteri- didiul poraktins arterijos defekt, greiiausiai ji buvojos paastin arterij. Tai ir buvo padaryta (5 pav.). 6. 32 P. Pauliukasmalin poraktins arterijos gal, isaugant visas jos a- kas ir svarbiausi i j slankstelin arterij (6 pav.).Ivados Abu klinikiniai atvejai skirtingi, skirtingas ir porakti- ns arterijos paeidim pobdis. Pirmuoju atveju po- raktins arterijos trombozs prieastis buvo jos suspau- dimas tarp dviej kaul: raktikaulio pseudoartrozs6 pav. Kairs poraktins gumbo ir pirmo onkaulio, todl visi angiochirurgarterijos bigs angiogra-veiksmai Vilniaus miesto universitetins ligonins An-ma: 1 uritas ir usi- giochirurgijos centre buvo nelogiki ir neveiksmingi,tas poraktins arterijospraplys galas; isaugo-dar labiau sukomplikavo padt. Reikjo alinti vienta truncus costocervicalis, a. i kaulini struktr raktikaul arba pirm onkau-thoracica interna, truncus l, ir po to rekonstruoti poraktin arterij. Vilniausthyreocervicalis ir svar- greitosios pagalbos universitetinje ligoninje ligonisbiausia; 2 a. vertebralis buvo gydytas etiopatogenezikai: paalintas pirmas onkaulis, itaip likviduotos kaulins nypls, spau- dianios arterij, rekonstruotas raktikaulis ir atkurta Torakotominis pjvis buvo btinas, siekiant usitik-kairs rankos kraujotaka. rinti proksimalinio poraktins arterijos galo kontrol, Antru atveju taktini klaid nebuvo padaryta, nes supliavusio poraktins arterijos galo aneurizmos ligonis buvo operuotas optimaliai, pagal visuotinai maie buvo galima ir nesuimti, tad nepavykt jos per- priimtas kraujagysli chirurgijos taisykles. Suplia- riti, tokiu atveju ligonis bt mirtinai nukraujavs v, osteomielito aptirpdyti raktikaulio lgaliai buvo ant operacinio stalo. Uspaudus poraktin arterij prie rezekuoti, isaugota poraktins arterijos pradin dalis aortos, buvo sumaintas kraujavimas atvrus aneuriz-su slanksteline arterija ir kitomis jos akomis. Atkurta mos mai, pavyko suimti ir uriti bei usiti proksi- normali rankos kraujotaka.LITERATRA 1. Garnier D, Chevalier J, Ducasse E, Modine T, Espagne P, 4. Natali J, Maraval M, Kieffer E, Petrovic P. Fractures of the Puppinck P. Complications arterielles du syndrome du defile clavicle and injuries of the subclavian artery. Report of 10 cases. J Cardiovasc Surg (Torino) 1975; 16 (5): 541547. thoraco-brachial et pseudoartrose de clavicule: a propos de trois 5. Shackford SR, Connolly JF. Taming of the screw: a case patients. J Mal Vasc 2003; 28 (2): 7984. report and literature review of limb-threatening complications2. Phipp LH, Scott DJ, Kessel D, Robertson I. Subclavian after plate osteosynthesis of a clavicular nonunion. J Trauma stents and stent grafts: cause of concern. J Endovasc Surg 1999;2003; 55 (5): 840843. 6 (3): 223226. 6. Serrano JA, Rodriquez P, Castro L, Serrano P, Carpintero3. Hansky B, Murray E, Minami K, Korfer R. Delayed P. Acute subclavian artery pseudoaneurysm after closed fracture brachial plexus paralysis due to subclavian pseudoaneurysmof the clavicle. Acta Orthop Belg 2003; 69 (6): 555557. 7. Kendal KM, Burton JH, Cushing B. Fatal subclavian arte- after clavicular fracture. Eur J Cardiothorac Surg 1993; 7 (9): ry transection from isolated clavicle fracture. J Trauma 2000; 48 497498.(2): 316318. Gauta: 2004 11 12 Priimta spaudai: 2005 02 12