Ekstrakranijiniø vidiniø miego arterijø aneurizmøchirurginis gydymas: taktika, technika ir rezultatai

P. Pauliukas

Vilniaus universitetoNeurologijos irneurochirurgijos klinikosNeuroangiochirurgijos centras,Vilniaus greitosios pagalbosuniversitetinës ligoninësangiochirurgijos skyrius

ÁVA DAS

Eks trak ra ni ji nës vi di nës mie go ar te ri jos da lies aneu riz mosyra re ta pa to lo gi ja ir su tin ka mos 1 at ve ju ið 1000 at lie ka møvi sø mie go ar te ri jø ope ra ci jø [1]. Di dþiau sià ope ruo tø eks -trak ra ni ji nës mie go ar te ri jos aneu riz mø skai èiø ir pa tir tá tu -ri JAV Hius to no Tek sa so ðir dies ins ti tu tas. Nuo 1960 iki1995 me tø ja me ope ruo tos 29 eks trak ra ni ji nës mie go ar te -ri jos aneu riz mos. Be to, jie dar ope ra vo 38 ne tik rà siasanas to mo ziø aneu riz mas, su si da riu sias po anks èiau at lik tømie go ar te ri jø ope ra ci jø [2]. Mar se ly je, Pran cû zi jo je, tu ri -ma pa tir tis 25 eks trak ra ni ji nës vi di nës mie go ar te ri josaneu riz mø ope ra ci jø [3]. Ki tuo se straips niuo se daþ niau siai ap ra ðo mi tik pa vie niai at ve jai [4–11]. Tik ro sios eks trak ra -ni ji nës vi di nës mie go ar te ri jos aneu riz mos ið si vys to dël vi -di nës mie go ar te ri jos ágim to de fek to sie ne lë je, jos daþ naibû na vi di niø mie go ar te ri jø kil pø vie to se, nes kil pos zo no je ar te ri jos sie ne lë taip pat yra ne vi sa ver të [12, 13]. Kar taisjos bû na abi pu sës, pa þei dþia abi vi di nes mie go ar te ri jas.Ðias aneu riz mas ga li tu rë ti jau ni þmo nës, net vai kai [4]. Jøfor ma mai ðe li në, ru tu lio pa vi da lo. Ki ta pa gal daþ ná aneu -

riz mø prie þas tis – ate ro sklerozë. Ate ro sklerozë su ar do ar -te ri jos sie ne lës struk tû rà, ji ne be at lai ko ar te ri nio spau di -mo, ir vys to si aneu riz ma. Ðias aneu riz mas tu ri vy res nioam þiaus þmo nës, jø for ma daþ niau siai ðei vi në. Re tes nëaneu riz mø prie þas tis – in fek ci nis ar te ri jos sie ne lës pa þei di -mas [5, 10]. Tai va di na mo sios mi ko ti nës aneu riz mos. IkiAnt ro jo pa sau li nio ka ro jos bû da vo daþ niau siai si fi li ti nëskil mës, bet da bar jø be veik ne be pa si tai ko. Da bar jas daþ -niau siai su ke lia sta fi lo ko kai, sal mo ne lës, pro teus mi ra bi lismik ro bai. Plin tant in tra ve ni niams nar ko ti kams ir AIDS ðiø aneu riz mø dau gë ja. Ne tik ro sios aneu riz mos ar ba pseu do a -neu riz mos – tai aneu riz mos, su si da riu sios ply ðus ar ki taippa þei dus ar te ri jos sie ne lës vien ti su mà. Jas ga li su kel ti irbu ka trau ma. Daþ nai vi di nës mie go ar te ri jos sie ne lë átrûks -ta ties kau ko lës pa ma tu au to ava ri jos me tu, esant smû giui áau to mo bi lio ga là. Ta da gal va di de le jë ga di dþiu liu pa grei -èiu lo ðia ma at gal. Dël to ga li ávyk ti vi di nës mie go ar te ri josat si sluoks nia vi mas ar ba ply ði mas su pseu do a neu riz mossu si da ry mu. Vis dau gë jant mie go ar te ri jos en dar te rek to -mi jø, dau gë ja ir po sten dar te rek to mi niø mie go ar te ri josanas to mo ziø pseu do a neu riz mø. Jos da bar su da ro di dþiau -sià eks trak ra ni ji niø mie go ar te ri jø aneu riz mø da lá. Jos iðes mës në ra vi di nës mie go ar te ri jos aneu riz mos, nes lo ka li -zuo ja si mie go ar te ri jos bi fur ka ci jo je, ten, kur bu vo at lik taen dar te rek to mi ja, ir jø ope ra ci jos tech nið kai yra ne pa ly gi -na mai leng ves nës uþ tik rø jø vi di niø mie go ar te ri jø aneu riz -mø ope ra ci jas. Ðiø aneu riz mø prie þas tys – per plo na li ku siar te ri jos sie ne lë po en dar te rek to mi jos pa ða li nus ate ro -

64

Adresas:

Prof. Povilas PauliukasVilniaus greitosios pagalbos universitetinë ligoninëÐiltnamiø g. 29, LT-2043 VilniusTel. (8 698) 88112, 2362088, faksas: 2168984El. paðtas: povilas.pauliukas@mf.vu.lt

Santrauka. Eks trak ra ni ji niø mie go ar te ri jø aneu riz mos yra re ta pa to lo gi ja. Vi du ti nið kai1000 at lie ka mø mie go ar te ri jø ope ra ci jø ten ka 1 aneu riz mos ope ra ci ja. Tik la bai di de lësaneu riz mos pa si reið kia pul suo jan èiu tu mo ru ryk lë je ar ba re èiau – kak le. Da bar jos daþ niau -siai ið aið ki na mos at lie kant dvi gu bà mie go ar te ri jø ske na vi mà, ar ba at si ra dus jø kom pli ka ci -joms. Daþ niau sia kom pli ka ci ja – dël aneu riz mo je su si da riu siø pri sie ni niø kre ðu liø ati trû ki -mo ir nu ne ði mo á sme ge nø ar te ri jas ávyks ta em bo li nis ið emi nis in sul tas. Aneu riz mos plyð tadaþ niau siai á ryk læ, ir li go nis nu krau juo ja. Nuo 1993 iki 2003 me tø au to rius ope ra vo 5 eks -trak ra ni ji nës vi di nës mie go ar te ri jos aneu riz mas. Dvi aneu riz mos bu vo la bai di de lës, be si re -mian èios á kau ko lës pa grin dà, to dël per rið ta vi di në mie go ar te ri ja tuoj virð bi fur ka ci jos, aneu -riz mos trom ba vo si, neu ro lo gi nio de fi ci to ne gau ta, nes bu vo pa kan ka ma ko la te ra li në krau jo -ta ka. 3 at ve jais aneu riz mos pa ða lin tos ra di ka liai, at sta tant krau jo ta kà per vi di næ mie go ar te ri -jà. Ið jø vie nu at ve ju nau do tas vi di nis ðun tas, nes pa gal transk ra ni ji nio dop le rio rod me nisope ruo ja mos vi di nës mie go ar te ri jos ba sei ne krau jo ta ka bu vo ne pa kan ka ma. Ki tais 2 at ve -jais pa pras èiau siai re ze kuo ta aneu riz ma ir vi di në mie go ar te ri ja su siû ta ga las su ga lu. Në vie -nam li go niui ne bu vo po ope ra ci nio neu ro lo gi nio de fi ci to, ne bu vo ir ry ji mo su tri ki mø. Vi sais5 at ve jais nau do ta au to riaus su kur ta chi rur gi nio pri ëji mo prie kau ko lës pa ma to me to di ka.Straips ny je au to rius da li ja si pa tir ti mi, ap ta ria ðiø aneu riz mø chi rur gi nio gy dy mo tak ti kà irtech ni kà.

Rak ta þo dþiai: eks trak ra ni ji niø vi di niø mie go ar te ri jø aneu riz mø chi rur gi nis gy dy mas

Neurologijos seminarai 2004; 3(21): 64–69

sklerozinæ plokð te læ, per plo na ve nos, nau do tos ið pla tin tiar te ri jai sie ne lë, dël ko ve na ne at lai ko spau di mo ir pra de datemp tis, ar ba yra ar te ri jos anas to mo zës siû lës de fek tas.

Trum pai ap þvel gë me vi sas eks trak ra ni ji nës mie go ar -te ri jos aneu riz mas. To liau ðia me straips ny je nag ri në si metik tik rà sias eks trak ra ni ji nës vi di nës mie go ar te ri jos aneu -riz mas.

Ma þos aneu riz mos ne su ke lia jo kios simp to ma ti kos, jøne si ma to nei ið orë je, nei ryk lë je, tai gi yra diag no zuo ja mosat si tik ti nai, daþ niau siai at lie kant dvi gu bà mie go ar te ri jøske na vi mà. Kai aneu riz ma pa sie kia 4–5 cm dia met rà, ji jau ma to si ryk lë je kaip tu mo ras. Kak le pa pras tai jos ne si ma to,nes kak lo rau me nys yra tvir ti ir ne lei dþia jø ið gaub ti. Tuotar pu ryk lës vi di niai rau me nys yra sil pni ir to dël pir miau -siai aneu riz ma ið si pu èia á ryk læ. Tik la bai di de lës aneu riz -mos ga li bû ti pa ste bi mos ir ið ið ori nës kak lo pu sës. Aneu -riz mai ið si pû tus á ryk læ li go nis pra de da jaus ti tu mo rà ry -jant. Taip pat pul suo jan tá tu mo rà ryk lë je diag no zuo ja oto -ri no la rin go lo gai. Ply ðus aneu riz mai á ryk læ, li go nis ma sy -viai ir grei tai nu krau juo ja, to dël daþ niau siai ne spë ja ma joat veþ ti á li go ni næ. Aneu riz mos ply ði mø á ið ori næ kak lo pu sæ li te ra tû ro je ras ti ne pa vy ko. Di de lë se aneu riz mo se, ypaèjei gu jos yra ate ro sklerozinës kil mës, su si da ro pri sie ni niaitrom bo ci ti niai kre ðu liai, ku riø da lis ati trûks ta ir nu ke liau jasu krau jo sro ve á sme ge nø ar te ri jas, taip su kel da mi sme ge -nø in fark tà. To kios aneu riz mos ma ni fes tuo ja ið emi niusme ge nø in sul tu ir diag no zuo ja mos aið ki nan tis in sul to kil -mæ: at lie kant dvi gu bà mie go ar te ri jø ske na vi mà, an giog ra -fi ná mie go ar te ri jø ty ri mà ir kak lo sri ties kom piu te ri næ to -mog ra fi jà (KT). Ji ge riau siai pa ro do aneu riz mos dy dá, joslo ka li za ci jà. Esant pri sie ni niams trom bams jie ga li uþ im tidi dþi à jà da lá aneu riz mos spin dþio, ir an giog ra mo je aneu -riz ma at ro dys daug ma þes në ne gu yra ið tik rø jø.

KLINIKINIØ ATVEJØ APRAÐYMAS

Nors li te ra tû ro je ra ðo ma, kad aneu riz mas daþ niau tu ri vy -rai (san ty kis 2:1) nei mo te rys [1], mes ope ra vo me 2 vy rusir 3 mo te ris. Ðia me straips ny je ap þvel gia me tik tik rà sias vi -di nës mie go ar te ri jos aneu riz mas, ne nag ri në da mi pseu do -a neu riz mø, su si da riu siø po mie go ar te ri jos en dar te rek to -mi jø ope ra ci jø re zul ta tø.

Pirmas atvejis

76 me tø vy ras hos pi ta li zuo tas á Vil niaus grei to sios pa gal -bos uni ver si te ti nës li go ni nës (VGPUL) Neu ro lo gi jos sky -riø su ið emi niu in sul tu kai ria ja me sme ge nø pus ru tu ly je.At li kus dvi gu bà krau ja gys liø ske na vi mà ir an giog ra fi ná ty -ri mà, diag no zuo ta kai rio sios vi di nës mie go ar te ri jos aneu -riz ma. Dvi gu bo ske na vi mo me tu bu vo ma ty ti, kad aneu -riz mo je yra pri sie ni niø kre ðu liø. Ið emi nis in sul tas trak tuo -tas kaip em bo li ja ið aneu riz mos. Kak lo KT tiks liai pa ro dëaneu riz mos dy dá ir lo ka li za ci jà. Li go nis ope ruo tas. Ope ra -ci jos me tu transk ra ni ji nio dop le rio pa gal ba uþ da rius kai -rià jà vi di næ mie go ar te ri jà bu vo nu sta ty ta, kad kai ria ja me

pus ru tu ly je ko la te ra li në krau jo ta ka pa kan ka ma. To dël uþ -da ry ta krau jo ta ka per vi di næ mie go ar te ri jà, uþ de dantspaus tu kà virð bi fur ka ci jos, kad pre pa ruo jant aneu riz màne su kel tu me em bo li jos á sme ge nis. Nau do jant au to ri ná pri -ëji mà prie kau ko lës pa ma to [14], ið pre pa ruo tas dis ta li nisvi di nës mie go ar te ri jos ga las virð aneu riz mos, ant jo uþ dë -tas spaus tu kas, pra pjau ta aneu riz ma. Ji su bliuð ko, to dëlbu vo leng viau jà re ze kuo ti. Vi di nës mie go ar te ri jos ga laisu jung ti vie nas su ki tu „ga las á ga là“. Neu ro lo gi nis de fi ci -tas ne pa gi lë jo. Po pu sës me tø li go niui ið li ko tik la bai leng -vo laips nio de ði nio ji he mi pa re zë. De ði nio ji vi di në mie goar te ri ja bu vo su siau rë ju si apie 50%, jos kil pos ne bu vo, li -go nis tu rë jo ge ne ra li zuo tos ate ro sklerozës ap raið kø dau ge -ly je kû no ar te ri jø, to dël ði aneu riz ma trak tuo ta kaip ate ro -sklerozinë.

Antras atvejis

80 me tø mo te ris prieð ke lias sa vai tes pa ju to, kad sun ku kal -bë ti, be veik ne be ga li nu ry ti mais to. Oto ri no la rin go lo gas,ap þiû rë jæs li go næ, diag no za vo di de lá ryk lës aug lá ir nu siun -të á On ko lo gi jos moks li nio ty ri mo ins ti tu tà. Èia pa punk ta -vus tu mo rà ið ryk lës pu sës gau tas stip rus ar te ri nis krau ja vi -mas, ir li go në, áta rus vi di nës mie go ar te ri jos aneu riz mà, at -siøs ta á VGPUL An gio chi rur gi jos sky riø ty ri mui ir gy dy -mui. Ap þiû rint ið ið orës nie ko átar ti no ne si ma të, ta èiau ryk -lës vi du je, de ði në je pu së je, ma të si di dþiu lis tu mo ras, be -veik uþ da ran tis ryk læ. At li kus dvi gu bà ar te ri jø ske na vi màir an giog ra fi ná ty ri mà, diag no zuo ta di dþiu lë de ði nio sios vi -di nës mie go ar te ri jos aneu riz ma, pra si de dan ti tuoj nuomie go ar te ri jos bi fur ka ci jos ir be si re mian ti á kau ko lës pa -ma tà. Taip pat diag no zuo ta prie ðin gos pu sës vi di nës mie go ar te ri jos kil pa su ryð kia sep ta li ne ste no ze. Pa ban dþiustransk ra ni ji niu dop le riu áver tin ti Vi li zi jaus ra tà, pa si ro dë,kad kau ko lës kau lai ne pra lei dþia ul tra gar so ir, per ri ðant vi -di næ mie go ar te ri jà, ne bus ga li my bës mo ni to ruo ti de ði nio -jo sme ge nø pus ru tu lio krau jo ta kà. Li go në ope ruo ta dviemeta pais. Pir muo ju eta pu re ze kuo ta kai rio sios vi di nës mie -go ar te ri jos kil pa, taip nor ma li zuo jant krau jo ta kà kai rio -sios vi di nës mie go ar te ri jos ba sei ne ir pa ge ri nant ko la te ra -li næ krau jo ta kà de ði nio sios vi di nës mie go ar te ri jos ba sei -ne, jei gu jà tek tø nu rið ti. Po sa vai tës li go nei ope ruo ta de ði -nio ji vi di në mie go ar te ri ja. Nau do tas au to ri nis [14] pri ëji -mo prie kau ko lës pa ma to bû das, ta èiau aneu riz ma bu voðei vi në ir bai gë si ties fo ra men ca ro ti cum ex ter num, tai gire konst ruk ci jai ne bu vo dis ta li nio vi di nës mie go ar te ri josga lo. To dël uþ rið ta de ði nio ji vi di në mie go ar te ri ja virð bi -fur ka ci jos. Ji trom ba vo si. Tuoj po ope ra ci jos bu vo la baileng vo laips nio kai rio ji he mi pa re zë dël hi po per fu zi jos, ku -ri per sa vai tæ ið ny ko, ir li go në ið ra ðy ta á na mus. Po pu sësme tø aneu riz mos ap im tis ryð kiai su ma þë jo, ji su ran dë jo.Li go në lais vai ry ja, kal ba, he mi pa re zës reið ki niø në ra.

Treèias atvejis

52 me tø vy ras pa ju to, kad ryk lë je yra tu mo ras, pa sun kë jory ji mas, pri ki mo bal sas. Oto ri no la rin go lo gas diag no za vokai rio sios bal so sty gos pa re zæ ir di de lá aug lá kai rë je ryk lës

65

Ekstrakranijiniø vidiniø miego arterijø aneurizmø chirurginis gydymas: taktika, technika ir rezultatai

pu së je. Átar ta kai rio sios vi di nës mie go ar te ri jos aneu riz ma,ku ri pa tvir tin ta vë liau an giog ra fið kai ir KT. Dvi gu bu ske -na vi mu nu sta ty ta, kad aneu riz mo je yra pri sie ni niø kre ðu -liø. Li go nis ope ruo tas. Per spaus ta vi di në mie go ar te ri jatuoj virð mie go ar te ri jos bi fur ka ci jos. Transk ra ni ji niu dop -le riu nu sta ty ta, kad per spau dus kai ri à jà vi di næ mie go ar te -ri jà ko la te ra li në krau jo ta ka kai ria ja me sme ge nø pus ru tu ly -je pa kan ka ma. Nau do jant au to ri ná bû dà ban dy ta pa siek tidis ta li ná vi di nës mie go ar te ri jos ga là virð aneu riz mos, ta -èiau la bai di de lë aneu riz mos ap im tis ne lei do prie jo pri ei ti,aneu riz ma tie siog rë më si á kau ko lës pa ma tà. To dël bu vonu rið ta vi di në mie go ar te ri ja tuoj virð bi fur ka ci jos, ir aneu -riz ma trom ba vo si. Jo kio neu ro lo gi nio de fi ci to po ope ra ci -jos li go niui ne bu vo ste bë ta, ir po 5 die nø jis ið ra ðy tas á na -mus. Po pu sës me tø aneu riz ma su ran dë jo, ap im tis su ma þë -

jo. Li go nis nor ma liai ry ja, at si sta të bal sas ir kai rio sios bal -so sty gos pa re zë, ku ri bu vo dël n. va gus per tem pi mo aneu -riz mos mai ðu. Su ma þë jus aneu riz mos mai ðo ap im èiai, su -ma þë jo, o gal ir ið ny ko bu væs n. va gus tem pi mas ar kom -pre si ja aneu riz mos mai ðu.

Ketvirtas atvejis

61 me tø li go në tu rë jo ver teb ro ba zi li nio krau jo ta kos ne pa -kan ka mu mo simp to ma ti kà, dël to tir ta dvi gu bu ske na vi -mu, diag no zuo ta de ði nio sios vi di nës mie go ar te ri jos kil pair aneu riz ma, kai rio sios vi di nës mie go ar te ri jos kil pa, abie -jø slanks te li niø ar te ri jø per lin ki mai su sep ta li në mis ste no -zë mis. Ðiuos ra di nius pa tvir ti no ir an giog ra fi ja (1 pav.).

66

P. Pauliukas

1 pav. Angiograma

A – deðiniosios vidinës miego arterijos priekinë projekcija. Aneurizma (rodyklë), iðsivysèiusi vidinës miego arterijos kilpos zonoje; B – ðo -ni në deðiniosios vidinës miego arterijos aneurizmos (rodyklë) projekcija; C – kairioji vidinë miego arterija taip pat turi kilpà (ro dyk lë).

2 pav. Deðiniosios vidinës miego arterijos aneurizmos (ro dyk -lë) kompiuterinë tomograma

3 pav. Paðalinta ir uþpildyta fiziologiniu tir pa lu deðiniosios vi -di nës miego arterijos aneu riz ma. Proksimalinis ir distalinisvi di nës mie go arterijos galai uþriðti

Aneu riz mos dy dis ir lo ka li za ci ja pa tiks lin ti at lie kant kak lo sri ties KT (2 pav.). Sie kiant lik vi duo ti v/b simp to ma ti kà irpa ge rin ti ko la te ra li næ de ði nio sios vi di nës mie go ar te ri josba sei no krau jo ta kà, kai ji bus ope ruo ja ma dël aneu riz mos,pir muo ju eta pu at lik ta de ði nio sios slanks te li nës ar te ri josre konst ruk ci ja. Po sa vai tës li go nei ope ruo ta de ði nio ji vi di -në mie go ar te ri ja. Per spaus ta vi di në mie go ar te ri ja tuoj virð mie go ar te ri jos bi fur ka ci jos. Transk ra ni ji në dop le ro met ri -ja ro dë, kad ko la te ra li në krau jo ta ka de ði nia ja me sme ge nøpus ru tu ly je pa kan ka ma. Pa si nau do ta au to ri niu pri ëji moprie kau ko lës pa ma to bû du (4 pav.). Ið pre pa ruo ta ir per -spaus ta vi di në mie go ar te ri ja virð aneu riz mos. Nu kirp ta vi -di në mie go ar te ri ja þe miau aneu riz mos. Ið aneu riz mos

mai ðo ið te kë jus krau jui, ji su bliuð ko,at si ra do pa kan ka mai erd vës jai vi sið -kai pa ða lin ti ir ge rai ið si pre pa ruo tidis ta li ná vi di nës mie go ar te ri jos ga là(5 pav.). Pa ða li nus aneu riz mà ir re ze -ka vus kil pà, vi di në mie go ar te ri ja su -siû ta ga las su ga lu, taip at sta tant per jà nor ma lià krau jo ta kà. 3 pa veiks le ma -to me pa ða lin tà ir uþ pil dy tà fi zio lo gi -niu tir pa lu ðios li go nës aneu riz mà. Li -go në po ope ra ci jos ne tu rë jo jo kioneu ro lo gi nio de fi ci to, ne bu vo gal vi -niø ner vø ir ryk lës rau me nø pa þei di -mo pre pa ruo jant aneu riz mà, nor ma -liai ri jo ir 5-tà die nà ið ra ðy ta á na mus.Po pu sës me tø li go në ne tu ri jo kiøskun dø, yra vi sai svei ka, në ra ir ver -teb ro ba zi li nës simp to ma ti kos.

Penk tas at ve jis

58 me tø mo te ris jau të su stip rë ju siàpul sa ci jà de ði në je kak lo pu së je. At -siøs ta an gio chi rur go kon sul ta ci jai,áta riant mie go ar te ri jos aneu riz mà.Dvi gu bas ske na vi mas, o vë liau ir an -giog ra fi ja pa tvir ti no esant de ði nio sios vi di nës mie go ar te ri jos kil pà ir aneu -riz mà prie pat mie go ar te ri jos bi fur -ka ci jos. Kai rio ji mie go ar te ri ja taippat tu rë jo kil pà. Li go në ope ruo ta.Transk ra ni ji në dop le ro met ri ja ro dëne pa kan ka mà de ði nio jo pus ru tu lioko la te ra li næ krau jo ta kà per spau dusde ði ni à jà vi di næ mie go ar te ri jà. To dëlið pre pa ruo tas dis ta li nis vi di nës mie -go ar te ri jos ga las ne stab dant per jàkrau jo ta kos. Per spau dus pro ksi ma li -ná ir dis ta li ná vi di nës mie go ar te ri josga lus, at ver tas aneu riz mos mai ðas.Kre ðu liø ja me ne bu vo. Áves tas in tra -ar te ri nis ðun tas á dis ta li ná vi di nës mie -go ar te ri jos ga là, o ki tas jo ga las – áben drà jà mie go ar te ri jà. Aneu riz mosmai ðas pa ða lin tas. Dis ta li nis vi di nës

mie go ar te ri jos ga las bu vo pa kan ka mai il gas, kad bû tø ga -li ma im plan tuo ti á mie go ar te ri jos bi fur ka ci jà, kas ir bu vopa da ry ta. Bai giant siû ti anas to mo zæ vi di nis ðun tas pa ða lin -tas. Li go në pra bu do be neu ro lo gi nio de fi ci to. Po ope ra ci nis pe ri odas sklan dus. Ðeð tà pa rà ið ra ðy ta á na mus.

APTARIMAS

Vie nu at ve ju aneu riz ma bu vo ate ro sklerozinës kil mës. Ki -tais 4 at ve jais aneu riz mos bu vo dël ágim to vi di nës mie goar te ri jos sie ne lës ne vi sa ver tið ku mo, dis pla zi jos. Ið ðiø

67

Ekstrakranijiniø vidiniø miego arterijø aneurizmø chirurginis gydymas: taktika, technika ir rezultatai

4 pav. Naudojant autoriná priëjimo prie kaukolës pamato bûdà, ið pre pa ruo ta aneu -riz ma

1 – a.carotis interna proksimalinis ga las; 2 – aneurizma; 3 – venter pos te rior mus culi di -ga strici; 4 – nu kirp tas ir atvestas á medialinæ pusæ processus styloideus su visais prie jobe si tvir ti nan èiais raumenimis ir raið èiais (baigiant operacijà jis pri siu va mas at gal á savovie tà, atstatant visø ryklës raumenø funk cio na lu mà, su siu va mas ir m.digas tri cus); 5 –n. hy po glossus; 6 – n. glossopharyngeus; 7 – ple xus pharyngeus; 8 – kaukolës pamatas.

5 pav. Subliuðkusi ir iðvesta ið po visø nerviniø struktûrø þemyn, prie miego ar te ri -jos bifurkacijos, aneurizma1 – nukirptas proksimalinis a. carotis interna ga las; 2 – distalinis a.carotis interna ga las;3 – spaus tu kas, uþ dë tas ant distalinio a.carotis interna galo; 4 – su bliuð ku si aneu riz ma

4 atve jø 3 li go niai aneu riz mos pu së je ir prie ðin gos pu sësvi di në je mie go ar te ri jo je tu rë jo kil pas. Tai ro do, kad kil pos zo no je ar te ri jos sie ne lë yra ne vi sa ver të ir ið jos ið si vys toaneu riz ma. Tai áro dy ta his to lo gi niais ty ri mais, ti riant ope -ra ci jos me tu pa ða lin tø vi di niø mie go ar te ri jø kil pø mor fo -lo gi næ struk tû rà [12, 13]. Kuo anks èiau diag no zuo ja maaneu riz ma, kuo ma þes në jos ap im tis, tuo leng viau jà chi -rur gið kai pa ða lin ti, ka dan gi lie ka dau giau erd vës ties kau -ko lës pa ma tu. Taip pat leng viau pa ða lin ti aneu riz mà, ku riyra ar èiau mie go ar te ri jos bi fur ka ci jos (to liau nuo kau ko -lës pa ma to). To dël vi di nës mie go ar te ri jos aneu riz mos tu ribû ti ða li na mos ið kar to jas nu sta èius, nes lai kui bë gant josdi dë ja, at si ran da pri sie ni niai trom bai, o ga liau siai jos plyð -ta. Esant aneu riz mos áta ri mui li go nis pir miau sia tu ri bû ti ti -ria mas dvi gu bu ar te ri jø ske na vi mu, pas kui at lie ka mas an -giog ra fi nis ty ri mas ir KT. Dvi gu bas ar te ri jø ske na vi maslei dþia diag no zuo ti pri sie ni nius kre ðu lius aneu riz mo je, oKT ro do tiks lià jos to po gra fijà ir dy dá. Tuo tar pu an giog ra -fi ja ro do tik li ku sá lais và nuo kre ðu liø aneu riz mos spin dá.Ta èiau ANG vi zu a li zuo ja vi sas 4 ma gist ra li nes kak lo ar te -ri jas ir in trak ra ni ji nius jø seg men tus. Mag ne to re zo nan si në an giog ra fi ja ar KT an giog ra fi ja lei dþia ma ty ti Vi li zi jausra to bûk læ ir prog no zuo ti ið ei tá, jei gu tek tø ope ruo jant nu -rið ti mie go ar te ri jà. Ypaè svar bi yra transk ra ni ji në dop le -rog ra fi ja, lei dþian ti tiks liai nu sta ty ti, ar uþ teks ko la te ra li -nës krau jo ta kos ta me sme ge nø pus ru tu ly je, nu ri ðus mie goar te ri jà. Jei gu yra ki tos pu sës mie go ar te ri jos ar slanks te li -niø ar te ri jø he mo di na mið kai svar bios ste no zës, jos pir -miau siai tu rë tø bû ti ko re guo tos, kaip pa ruo ðia ma sis eta pasprieð vi di nës mie go ar te ri jos aneu riz mos re zek ci jà, ypaèjei gu ma no ma, kad ga li tek ti ope ra ci jos me tu nu rið ti vi di næmie go ar te ri jà. Tai pa ge ri na ko la te ra li næ sme ge nø krau jo -ta kà.

Ma þos aneu riz mos ða li ni mas në ra tech nið kai sun kiope ra ci ja. Svar bu ið sau go ti ne pa kenk tus n.hy pog los sus,glos sop ha ryn geus, va gus, n. fa ci a l is ka mie nà ir ypaè – ple -xus pha ryn geus. Au to rius yra su kû ræs chi rur gi nio pri ëji mo prie kau ko lës pa ma to bû dà [14], ága li nan tá ið veng ti vi sø ðiø ner vø pa ken ki mo ir lei dþian tá ope ruo ti vi di næ mie go ar te ri -jà iki pat fo ra men ca ro ti cum ex ter num. Tai la bai svar bu vi -di nës mie go ar te ri jos aneu riz mø, jos su þa lo ji mø at ve jais,re ze kuo jant aukð tas vi di nës mie go ar te ri jos kil pas, beiesant ne ti pi nei aukð tai ar il gai ate ro sklerozinei plokð tei vi -di në je mie go ar te ri jo je, at lie kant jos en dar te rek to mi jà. Re -ko men duo èiau vi siems, ope ruo jan tiems eks trak ra ni ji nesvi di nes mie go ar te ri jas, ási sa vin ti ðá bû dà. Juo nau do jan tisga li ma ope ruo ti vi di næ mie go ar te ri jà iki pat kau ko lës pa -ma to, ið sau gant in tak ti nius gal vi nius ner vus, ryk lës ner vi -ná rez gi ná ir ryk lës rau me nis. Esant di de lëms vi di nës mie go ar te ri jos aneu riz moms ga li ma pa si nau do ti ir lai ki nu apa ti -nio þan di kau lio sà na rio ið na ri ni mu [15] ar ba jo ða kos ið il -gi ne os te o to mi ja [16, 17, 18], taip pa si da rant di des næ erd væ ap link aneu riz mà. Ða li nant aneu riz mà su pri sie ni niais kre -ðu liais, la bai svar bu, kad su ja ma ni pu liuo jant ne su kel tu me em bo li jos á sme ge nø ar te ri jas. Dël to at li kus vi di nës mie goar te ri jos per spau di mo më gi ná ir transk ra ni ji niu dop le riunu sta èius, kad ko la te ra li në krau jo ta ka ta me sme ge nø pus -ru tu ly je ið lie ka pa kan ka ma, bû ti na uþ da ry ti (per spaus ti)

vi di næ mie go ar te ri jà jos pra dþio je tuoj virð mie go ar te ri josbi fur ka ci jos, kad nu trauk tu me krau jo ta kà per aneu riz mà jà ða li nant. Ta da aneu riz mos mai ðà ga li ma be pa vo jaus dis lo -kuo ti á vie nà ar ki tà pu sæ, ne bi jant em bo li niø kom pli ka ci jø. Ið pre pa ra vus vi di næ mie go ar te ri jà dis ta liau aneu riz mosmai ðo, ji per spau dþia ma ir èia. Ta da aneu riz mos mai ðà pa -tar ti na pra pjau ti. Ið jo ið bë ga krau jas, jis su bliûkð ta ir at si -ran da daug lais vos erd vës chi rur gi niams veiks mams priekau ko lës pa ma to: aneu riz mos mai ðo pa ða li ni mui ir vi di nës mie go ar te ri jos re konst ruk ci jai.

Gauta: Priimta spaudai:2004 09 10 2004 09 22

Literatûra

1. Al ber ti N, Longo A, Ma rino S, et al. Il trattamento chirurgicodegli aneurismi delle arterie carotidi extracraniche. Chir Ital2002; 54: 31–6.

2. El-Sabraut R, Cooley DA. Extracranial ca rotid ar teryaneurysms: Texas Heart In sti tute ex pe ri ence. J Vasc Surg2000; 31: 702–12.

3. Rosset E, Albertini JN, Magnan PE, et al. Sur gi cal treat mentof extracranial in ter nal ca rotid ar tery aneurysms. J Vasc Surg2000; 31: 713–23.

4. James AL, O’Mal ley S, Milford CA. Extracranial ca rotid ar -tery an eu rysm in a child: a di ag nos tic and sur gi cal chal lenge.J Laryngol Otol 1999; 113: 373–5.

5. Sidiropoulou MS, Giannopoulos TL, Gerukis T, et al.Extracranial in ter nal ca rotid ar tery Sal mo nella mycotic an -eu rysm com pli cated by oc clu sion of the in ter nal ca rotid ar -tery: de pic tion by color Dopp ler sonography, CT and DSA.Neuroradiology 2003; 45: 541–5.

6. Bemelman M, Donker DN, Ackerstaff RG, Moll FL. Bi lat -eral extracranial aneurysms of the in ter nal ca rotid ar tery – acase re port. Vasc Surg 2001; 35: 225–8.

7. Dequanter D, Michel P, De Wilde P, et al. Anevrismemycotique de la carotide interne ex tra-cranienne. J Mal Vasc2003; 28: 151–4.

8. Simionato F, Righi C, Scotti G. Post-trau matic dis sect ing an -eu rysm of extracranial in ter nal ca rotid ar tery: endovasculartreat ment with stenting. Neuroradiology 1999; 41: 543–7.

9. Keceligil HT, Unal R. 40-jahrige Patientin mit einemAneurysma der extrakraniellen Arteria carotis interna. Vasa2003; 32: 99–101.

10. An gle N, Dorafshar AH, Ahn SS. Mycotic an eu rysm of thein ter nal ca rotid ar tery – a case re port. Vasc EndovascularSurg 2003; 37: 213–7.

11. Irwin RJ, Jacocks MA. In ter nal ca rotid ar tery pseudoaneu -rysm re lated to preg nancy. Ann Vasc Surg 2000; 14: 405–9.

12. Ïàóëþêàñ ÏÀ, Ìàöêåâè÷þñ ÇÊ. Èçìåíåíèÿ âíóò -

ðåí íåé ñîííîé àðòåðèè ïðè å¸ ïåòëåîáðàçíûõ èç ãè -

áàõ è èõ êëèíè÷åñêîå çíà÷åíèå. Õèðóðãèÿ 1989;

9: 47–51.

13. Ìàöêåâè÷þñ ÇÊ, Ïàóëþêàñ ÏÀ. Ìîðôîëîãè÷åñêèå

èç ìå íå íèÿ ñòåíêè ñîííûõ è ïîçâîíî÷íûõ àðòåðèé

ïðè èõ ïàòîëîãè÷åñêèõ ïåðåãèáàõ è ïåòëÿõ. Àðõèâ ïà -

òî ëî ãèè 1990; 52(10): 53–8.

14. ÏÏàóëþêàñ ÏÀ. Õèðóðãè÷åñêèé äîñòóï ê äèñòàëüíîé

ýêñ òðà êðàíèàëüíîé ÷àñòè âíóòðåííåé ñîííîé àð òå -

ðèè ó îñíîâàíèÿ ÷åðåïà. Õèðóðãèÿ 1989; 3: 35–40.

68

P. Pauliukas

15. Fisher DF, Clagett GP, Parker JI, et al. Man dib u larsubluxation for high ca rotid ex po sure. J Vasc Surg 1984;1: 727–33.

16. Dichtel WJ, Miller RH, Feliciano DV. Lat eral mandi bu lo to -my: a tech nique of ex po sure for pen e trat ing in ju ries of the in -ter nal ca rotid ar tery at the base of skull. La ryn go scope 1984;94: 1140–4.

17. Pe ter E, Larsen DDS, Smead WL. Ver ti cal ramus osteotomyfor im proved ex po sure of the dis tal in ter nal ca rotid ar tery: anew tech nique. J Vasc Surg 1992; 15: 226–31.

18. Mock CN, Lilly MP, McRae RG, Car ney WI. Se lec tion of the ap proach to the dis tal in ter nal ca rotid ar tery from the sec ondcer vi cal ver te bra to the base of the skull. J Vasc Surg 1991;13: 846–53.

P. Pauliukas

SUR GI CAL RE PAIR OF EXTRACRANIAL IN TER NALCA ROTID AR TERY ANEURYSMS: TAC TICS,TECH NIQUE AND RESULTS

Sum mary

Extracranial in ter nal ca rotid ar tery an eu rysm is a rare pa thol ogy.The in ci dence of extracranial in ter nal ca rotid ar tery an eu rysm is

0,1% of all ca rotid ar tery dis eases re quir ing sur gery. Smallaneurysms usu ally are asymp tom atic and only large aneurysmsap pear as en larg ing pulsatile mass in the phar ynx and very sel -dom - in the neck.. Now a days they are found while per form ingdu plex scan ning of ca rotid ar ter ies as a screen ing pro ce dure, orwhen they man i fest as a cause of em bolic ce re bral in farc tion orrup ture into the phar ynx.. From 1993 till 2003 year au thor has op -er ated 5 pa tients for extracranial in ter nal ca rotid ar teryaneurysms. In 2 cases the aneurysms were very large, reach ingand press ing the base of the skull, so that it was im pos si ble to dis -sect and con trol the dis tal end of in ter nal ca rotid ar tery. In bothcases the in ter nal ca rotid ar tery was li gated just dis tal to the bi fur -ca tion of ca rotid ar tery and aneurysms thrombosed with no neu -ro logic sequelae due to suf fi cient col lat eral ce re bral blood flow.In 3 cases aneurysms were resected with „end to end“ anas to mo -sis of in ter nal ca rotid ar tery. In one case in dwell ing in ter nal ca -rotid shunt was used due to in ad e quate col lat eral blood flowwhen ca rotid ar tery was clamped. There were no neu ro logic def i -cit or swal low ing dis or ders in all these 5 pa tients in the post op er a -tive pe riod. In all cases au thor used cre ated by him sur gi cal ap -proach to the base of the skull. In the ar ti cle au thor pres ents hisex pe ri ence in this field of vas cu lar sur gery and dis cusses the tac -tics and tech nique of sur gery of the aneurysms of extracranial ca -rotid ar tery.

Keywords: sur gi cal re pair of extracranial in ter nal ca rotid ar -tery aneurysms.

69

Ekstrakranijiniø vidiniø miego arterijø aneurizmø chirurginis gydymas: taktika, technika ir rezultatai

Gerbiamieji straipsniø autoriai!

„Neurologijos seminarø“ redaktoriø kolegija skiria kasmetiniusprizus Baltijos ðaliø autoriams uþ geriausius straipsnius,

publikuojamus „Neurologijos seminaruose“:

Kvieèiame aktyviai bendradarbiauti!