Dr. Arturo Ayala Arcipreste.

Servicio de Neurocirugía.

Hospital Juárez de México.

Bases anatómicas

COMPARTIMIENTOS:

SUPRATENTORIAL

INFRATENTORIAL

compartimientos

Presión intracraneal

Teoría de Monro-

Kellie.

Presión intracraneal normal.

Edad y Valores normales

Adultos <10-15 mmHg >20 = HIC

Niños 3-7 mmHg

Neonatos 1.5-6 mmHg

Presión de perfusión cerebral= Tensión arterial media – Presión intracraneal

PPC= TAM-PIC ( >50mmHg)

Mecanismos..

Fisiopatología.

La isquemia y la hipoxia del tejido cerebral son

las afecciones que comúnmente acompañan a

los traumatismos craneoencefálicos (TCE), en

este sentido, la afección más estudiada ha sido

el TCE donde se han detectado cambios

isquémicos en más del 90% de los pacientes

fallecidos.

Lesión primaria.

La causada por la

transmisión de

energía a los

tejidos.

Lesión secundaria

Los efectos locales

y sistémicos

causadas por la

lesión primaria:

edema cerebral

Isquemia

Hipoxia etc…

Edema cerebral.

Hemorragia

subaracnoidea.

Lesión axonal

difusa.

Lesiones

combinadas.

Fracturas.

Contusiones.

Hematomas

epidurales

subdurales

Hematomas mixtos.

Tipo de lesiones en TCE

Valoración clínica

Interrogar los probables mecanismos de lesión.

Exploración física completa.

Buscar lesiones en otros órganos.

Escala de Glasgow.

Diámetro pupilar.

Búsqueda de fracturas craneales.

Búsqueda de cuerpos extraños.

Exploración física completa

Escala de Glasgow

Motora:

Obedece Ordenes:6

Localiza estimulo: 5

Retira al dolor: 4

Actitud de decorticación: 3

Actitud de descerebración:

2

Sin reacción: 1

Lenguaje:

Normal:5

Confuso:4

Palabras inadecuadas: 3

Sonidos incomprensibles: 2

Ausente: 1

Respuesta ocular:

Apertura espontánea:4

A la voz: 3

Al dolor: 2

Ausente: 18 puntos: paciente grave.

3 puntos: Muerte encefálica.

Deterioro rostro-caudal

Triada de Cushing.

Bradicardia

Hipertensión arterial

Alteraciones del

patrón ventilatorioSx de herniación

uncal.

Tipos de herniaciones

Clasificación de acuerdo a la

escala de Glasgow.

Menne y Teasdole

Leve: de 14 a 15

puntos.

Moderado: de 9 a

13 puntos.

Grave o severo:

menor de 8 puntos.

Estudios complementarios

RX……?

TAC********

Cráneo, columna,

tórax etc….

USG,BH,QS…..

Fracturas

Contusiones hemorrágicas.

Hematoma epidural.

Hematoma epidural

Ruptura de la arteria meníngea media…..

Hematoma Subdural

Hematoma subdural

Ruptura de venas puente…..superficie cerebral al

seno longitudinal

Fiestas patrias!

Pneumoencéfalo y HSA

postraumática.

Edema cerebral.

TAC: el mejor estudio para valorar TCE.

Sistema de clasificación de Marshall

para hallazgos por TC en trauma

craneoencefálico

Categoría Definición

Lesión difusa I: Sin evidencia de patología en la TC.

Lesión difusa II Cisternas visibles, con desplazamiento

de la línea media de 0-5 mm y/o lesiones densas presentes /lesión

hiperdensa o mixta pero < 25 cc / puede incluir fragmentos óseos o cuerpo extraño presente.

Lesión difusa III Cisternas comprimidas o ausentes con desplazamiento de la línea media de 0-5mm, sin lesiones isodensas o mixtas en un volumen >25cc

Lesión difusa IV Desplazamiento de la línea media mayor a 5 mm, sin evidencia franca de lesiones en un volumen >25 cc.

V: cualquier lesión evacuada quirúrgicamente.

VI: Lesión de densidad alta o mixta mayor a 25cc no evacuada quirúrgicamente.

J Neurosurg. Volume 75, Nov 1991.

Clasificación de Marshall. DBI: diffuse brain injury

Escala de Rotterdam (TC)Anormalidades en trauma cerebral

(CT)

Cisternas de la Base.

0: normal 1: comprimidas 2: ausentes

Desviación de la línea media:

0: sin desviación o <= 5mm 1: desviación > 5mm

Lesión Epidural

0: presente 1: ausente

Sangre intraventricular o HSA traumática

0: ausente 1: presente

Instrucciones de uso:

El score final es la suma de todos más 1

Mortalidad a los 6 meses post lesión:

Score 1: 0%

Score 2: 7%

Score 3: 16%

Score 4: 26%

Score 5: 53%

Score 6: 61%

Maas AIR, Hukkelhoven CWPM, Marshall LF, Steyerberg EW. Prediction of outcome in traumatic brain injury with computed

tomographic characteristics: a comparison between the computed tomographic classification and combinations of computed

tomographic predictors. Neurosurgery. 2005 Dec.;57(6):1173-82

YA PREGUNTAMOS……

YA LO REVISAMOS…….

MANEJO INICIAL BÁSICO (ATLS)

YA LO ESTABILIZAMOS…

ESTUDIOS…..

YA MEDIMOS (ESCALAS)

YA PRONOSTICAMOS…..???

PERO….EL MANEJO PUEDE CAMBIAR LA HISTORIA NATURAL DE LA ENFERMEDAD???

Pronóstico relacionado al Glasgow de ingreso

Aproximadamente,

un 10-15% de los

pacientes con TCE

grave presentan HIC

resistente a las

máximas medidas

terapéuticas

médicas.

Hematoma subdural

agudo: 50 a 90% de

mortalidad.

69% cuando se

operan 4 horas

después de la lesión

J Neurosurg. 2000;92:1-6

GCS Mortalidad funcionalidad

3 90% 5%

4 76% 10%

5 62% 18%

6-7 51% 44%

Proceso evolutivo…

Medidas generales en TCE en

el servicio de Urgencias.

Posición de la cabeza………30º

Pa02………………………….90-120 mmHg

PaC02………………………..35-38 mmHg

TAM………………………….. 90mmHg

PH/lactato…………………… 7.3-7.4 / < 2.2 mlosm/l

PVC………………………….. 10-15 mmHg

Hb……………………………. > 10 mg/dl

Control Iónico………………..Soluciones No hipotónicas

Glucemia…………………….. 80-120 mg/dl

Temperatura………………… 36-36.5º C

TCE leve

Coherencia de mecanismos de lesion.

Vigilancia.

Datos de alarma.

13% de pacientes con tce leve y examenneurologico normal, tuvieron lesiones en la tac. (French y Dublin).

Dacey…34%

TAC?......

Glasgow de 13 a 15, inconciencia o amnesia mayor a 1 hora. Cefaleapersistente, signoneurologicos focales, deterioro del nivel de conciencia.

Hallazgos de tac en tceleve……75% anormal

areas de contusion sin efecto de masa 25%

Fx lineal…..23%

Contusion con efecto de masa leve 23%

Hematoma…..18%

HAS……13%

Varela-Pardo Rev Mex Neuroci 2005: 6(2)

120-123

GUIDELINES FOR THE

MANAGEMENT OF SEVERE

TRAUMATIC BRAIN INJURY

Brain Trauma Foundation

American Association of Neurological Surgeons (AANS)

Congress of Neurological Surgeons (CNS)

AANS/CNS Joint Section on Neurotrauma and Critical Care

Brain Trauma Foundation

Journal of Neurotrauma VOL 24 SUPPL 1 . Mayo. 2007

Con la colaboración de:

American Academy of Pediatrics, Congress of Neurological Surgeons

Committee on Accreditation of Educational Programs

Neurocritical Care Society

Leeds General Infirmary, U.K., European Brain Injury Consortium

American Association for the Surgery of Trauma

American College of Surgeons Committee on Trauma

American Academy of Pediatrics

American College of Emergency Physicians

American Brain Injury Consortium

American Board of Neurological Surgery

Neurocritical Care Society

European Brain Injury Consortium

National Association of EMS Physicians

American College of Surgeons Committee on Trauma

European Brain Injury Consortium

AANS/CNS Joint Section on Neurotrauma and Critical Care

Latin American Brain Injury Consortium

AANS/CNS Guidelines Committee

TA y Oxigenación

Terapia Hiperosmolar

Hipotermia profiláctica (32-33º C)

Indicaciones colocación PIC

Profilaxis de infección

Profilaxis de TVP

PIC : Tecnología

Optimización PIC

Presión de Perfusión Cerebral

Monitorización de 02 cerebral

Anestesia, Analgesia, Sedación

Profilaxis anticonvulsiva

Hiperventilación

Esteroides

Nutrición

PPC: TAM-PIC

60-70mmHg

TA y Oxigenación :

Nivel II : Monitorizar la

TA, evitando una TAS <

90 mm Hg.

Nivel III: Monitorizar la

Oxigenación evitando

una Pa O2 < 60 mm Hg,

o una Sat O2 < 90%

Presión de Perfusión

Cerebral

Nivel II : Deben

evitarse maniobras

agresivas para

mantener una PPC > 70

mmHg, (riesgo de Sx

Distress Respiratorio

del Adulto).

Nivel III: Debe evitarse

una PPC < 50 mmHg

Terapia hiperosmolar

Nivel II : El Manitol* es efectivo para controlar la PIC a dosis de 0.25 -1 gm/kg (debe evitarse una caida de TAS <90 mmHg).

Nivel III: El uso de Manitol en pacientes que no tienen monitorizada la PIC, debe restringirse a los casos con signos de herniación transtentorialo deterioro neurológico progresivo no atribuible a causas extra craneales.

Profilaxis anticonvulsiva

Nivel II : No se recomienda el uso de Valproato ni Fenitoinapara prevenir las convulsiones postraumáticas tardías.

(Los anticomicialespueden utilizarse para evitar las convulsiones precoces (< 1 semana), sin embargo esas convulsiones precoces no se asocian a peor evolución) .

Hipotermia profiláctica (32-33º

C) Nivel III.- la hipotermia profiláctica no es

significativamente asociada a una disminución

de la mortalidad cuando se compara con

paciente eutérmicos. Sin embargo se ha

observado una disminución de la mortalidad

cuando las temperaturas objetivo se mantienen

mas de 48 hrs.

El Glasgow Outcome Score es mayor en los

pacientes con hipotermia.

Hiperventilación

Nivel II : No se recomienda el uso de hiperventilación (PaCO2 < 25) profiláctica.

Nivel III: La hiperventilación como medida temporal para la reducción de una PIC elevada sí está recomendada.

- Debe evitarse en las primeras 24 horas post-lesión, cuando el flujo cerebral está a menudo críticamente reducido.

- Es recomendable medir la Sat yugular de O2 o la tensión cerebral de O2 cuando se utilice hiperventilación.

ESTEROIDES

Nivel I : El uso de esteroides no está recomendado para mejorar la evolución ni para reducir la PIC.

En pacientes con TCE moderado o severo el uso de altas dosis de M-Prednisolona se asocia a un aumento de la mortalidad y estáCONTRAINDICADO.

Indicaciones colocación PIC :

Nivel II : Se monitorizará la PIC en todos los pacientes con TCE severo GCS score = 3–8 , y un TAC anormal ( hematoma, contusión, edema , herniación, o compresión de cisternas basales)

Nivel III: La monitorización de la PIC está indicada en pacientes con TCE severo y TAC normal, si de dan dos o más de:

- edad > 40 años

- postura motora alterada uni o bilateral

- TAS < de 90 mmHg.

PIC : Tecnología

El cateterintraventricular es el método más fiable, util y barato. Puede recalibrarse in situ.

La monitorización intraparenquimatosa no permite el drenaje ni puede recalibrarse.

La monitorización subaracnoidea, subduralo epidural es menos fiable.

Resumen:

No dar esteroides.

Evitar hipotensión.

Solo usar soluciones isotónicas (NaCl0.9%)

Semifowler.

Normoglucemia.

Vigilancia neurológica.

USAR ABCD

TAC a la brevedad.

IC neurocirugía.

Seguir vigilando al paciente!!

REQUIERE CIRUGÍA???

RECUERDA

El cerebro NO perdona…..

El tiempo de evolución + tiempo de espera en urgencias con todos sus estudios + tiempo en preparar el quirófano + el tiempo en iniciar la cirugía = horas, minutos y segundos de sufrimiento cerebral con daño irreversible.

Varón 27 años, policontundido,

Glasgow 10

772 hrs PO

NIÑO 5 AÑOS. TCE con periodo de

ventana.

Evolución

Evolución transoperatoria

con taquicardia e

hipotensión……..

Choque frontal”

M 18, choque frontal. Glasgow

4

Caída de camioneta en movimiento

Reconstrucción

A cualquiera le salta el tigre!!.....

aún estando preparado….

El trauma es un

proceso complejo,

evolutivo,

cambiante,

progresivo.

Requiere atención y

VIGILANCIA

multidisciplinaria.

Conclusión.

El TCE seguirá

siendo una

patología

controversial que

requiere una

atención coordinada

multidisciplinaria,

que cubra todos los

aspectos del

paciente.

Los avances médicos y

tecnológicos así como un

apego a las guías de

atención de nuestros

pacientes dará un mejor

panorama de calidad de

vida a quien haya sufrido

una lesión traumática del

sistema nervioso.