Trauma de torax

Trauma

Torácico

CMNO

SERVICIO DE CIRUGIA

GENERAL

GIOVANNA V. PARTIDA NAVA

RESIDENTE 2DO AÑO

CIRUGIA GENERAL

Epidemiología

• La segunda causa de muerte tras un traumatismo grave.

• INCIDENCIA:– Trauma cerrado 4%, trauma penetrante 96%.

• MORTALIDAD: 3-10% (arma blanca) 14-20% (arma de fuego).– Si aislado 5 %– Si asociado a TCE o abdominal 25 %– Si coexisten TCE + TT + T abd. 40 %– Picos de mortalidad: 50% primeros minutos

20% primeras tres horas30% muerte tardías.

Liman ST, Kuzucu A, Tastepe AI, Ulasan GN, Topcu S. Chest injury due to blunt trauma. Eur J Cardiothorac Surg. 2003;23(3):374.

Rodriguez RM, et al. A pilot study to derive clinical variables for selective chest radiography in blunt trauma patients. Ann Emerg Med.

2006;47(5):415.c

5%

20%

25%

50%

Pared torácica* fx. costales

* torax inestable

* fx. esternal

Les. cardiovasculares* contusión cardíaca

* ruptura aórtica

* ruptura / taponamiento cardíacoLesiones pulmonares

* contusión pulmonar

* hemotórax

* neumotórax

* ruptura tráqueo-bronquial

Otras:* ruptura esofágica

* lesiones diafragmáticas

Epidemiología

Mecanismo del trauma

• Trauma cerrado– Aceleración / Desaceleración

– Compresión

• Trauma Penetrante– Diferente comportamiento según agente productor

• Ambos Diferentes manejo inicial

y pronóstico



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Fisiopatología

• Hipoxia– hipovolemia

– alteración Va/Q pulmonar

– alteraciones en las presiones intratorácicas

• Hipercapnia– alteraciones en las presiones intratorácicas

– reducción del nivel de conciencia

• Acidosis– hipoxia-hipoxemia-hipoxia tisular



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• Oxigenación inadecuada por

obstrucción de Vía Aérea

• Hipovolemia

LESIÓN

TORÁCICA

Trauma Torácico

HIPOXIA

TISULAR



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Manejo y valoración inicial

• REVISIÓN PRIMARIA : ABC

• Lesiones de riesgo vital– Obstrucción de la vía aérea

– Tórax inestable

– Neumotórax a tensión

– Neumotórax simple / abierto

– Hemotórax masivo

– Taponamiento cardiaco

• Dg. en la valoración inicial. RX no necesaria

Fx. costales

• Costillas 5ª a 9ª

• Lesión más frecuente en el trauma directo

• Ancianos > adultos >> niños

• Aislada / múltiples: busque lesiones asociadas



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• Fracturas 1ª - 2ª

– Más energía

– Frecuentes lesión de aorta y/o bronquios

– 90 % de rupturas traqueo-bronquiales

– Posible lesión arteria subclavia

– Puede producir neumotórax

• Fracturas 10ª - 12ª– Lesiones de órganos sólidos abdominales

Mortalidad hasta 30 %

Presentes hasta en un 30 %

Fx. costales

Fx. esternón

• Infrecuente: 5-8% en TT cerrado

• Altísima energía

• Trauma frontal directo por Aceleración / desaceleración

• Sospeche lesiones graves:

– Desgarro aorta torácica

– Ruptura traqueo-bronquial

– Ruptura diafragmática

– Tórax inestable

– Trauma cardíaco

Mortalidad

25-45 %

Contusión pulmonar

Contusión /taponamiento cardíacos



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Fracturas costalesSIGNOS Y SÍNTOMAS

Dolor pleuritico

Dolor a la palpación

Crepitación ósea

Posición antiálgica

Compromiso vía aérea estridor,

afonía.



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Fracturas costalesMANEJO

intubación endotraqueal

Oxígeno a alto flujo

Analgesia.

Vigile factores de riesgo:

EPOC, anciano, etc.



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•Tórax inestable

•Neumotórax a tensión

•Neumotórax abierto



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Tórax Inestable

• Causa:

– Trauma cerrado



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Mortalidad

25-40 %

Factores pronósticos:

• edad avanzada

• 7 fx. costales

• 3 les. Asociadas

• Shock

Tórax Inestable



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Tórax InestableSIGNOS Y SÍNTOMAS

Dolor que limita la

expansión del tórax

Lesión daña el tejido

pulmonar adyacente lo

cual contribuye a hipoxia.

Dificultad respiratoria y

aumenta el esfuerzo

respiratorio

Crepitación



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Movimiento

paradójico

Existe riesgo de Neumotórax o Hemotórax

Tórax InestableSIGNOS Y SÍNTOMAS



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1. Controlar la vía aérea

2. Proporcionar Oxígeno. Puede requerirse intubación

endotraqueal

3. Dar asistencia ventilatoria. Descomprimir en caso de

Neumotórax a Tensión si esta indicado

4. Obtener acceso Intravenoso. Limitar la administración

de fluidos.

5. Estabilizar el segmento inestable con presión manual y

con compresas adheridas al tórax

6. Transportar a hospital apropiado

Tórax InestableMANEJO



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¤ Lesión penetrante

¤ Herida succionante de

tórax por diferencia de

presiones

Neumotórax abierto



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Neumotórax abierto

• Significativo si > 2/3 tráquea

• Mov. paradójico pulmón afecto

• Gran aumento del espacio muerto



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¤ El aire que entre por la

herida no contribuirá a

la oxigenación

¤ Signos y síntomas

usualmente en

proporción al tamaño

del defecto

Neumotórax abierto



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Neumotórax abiertoMANEJO

1. Asegurar la Vía aérea.

2. Cerrar el defecto con

válvula unidireccional.

3. Proporcionar altos

flujos de oxigeno

4. Obtener acceso

Intravenoso

5. Monitorear signos

vitales

6. Transportar al hospital

adecuadoLiman ST, Kuzucu A, Tastepe AI, Ulasan GN, Topcu S. Chest injury due to blunt trauma. Eur J Cardiothorac Surg. 2003;23(3):374.


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1. Durante la inspiración no se

produce entrada de aire

2. A la exhalación se produce

salida de aire por la herida

Válvula Unidireccional (Parche Diafragmático)

Neumotórax abierto

MANEJO



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Neumotórax a tensión

• Trauma cerrado / penetrante

• Hipoventilación muy grave

Diagnóstico

clínicoNTX oculto

20- 30 %

Pequeño tamaño o RX d. supinoLiman ST, Kuzucu A, Tastepe AI, Ulasan GN, Topcu S. Chest injury due to blunt trauma. Eur J Cardiothorac Surg. 2003;23(3):374.


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•Se crea una entrada de aire

unidireccional hacia el

espacio pleural.

•El pulmón afectado se

colapsa.

•Produce torsión de la cava

inferior con subsecuente

perdida del retorno venoso

que afectara al miocardio.



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•Disminución de sangre

oxigenada al corazón.

•Aumento de presión

venosa por el aumento de la

presión intrapleural, lo que

obstruye la vena cava y

produce caída del gasto

cardiaco.




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Probables

– Disnea grave - muy grave

– Agitación, sensación de muerte

– Shock intratable / colapso /

– Taquicardia

• Pulso débil y rápido – bradicardia

• Hipotensión grave

Menos probables

Distensión yugular – ausente en hipovolemia

Percusión timpánica

Enfisema SC

Desviación traqueal hacia el lado sano

Cianosis (tardía)

Diagnóstico

clínico




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Neumotórax a tensiónMANEJO

1. Asegurar la Vía aérea

2. Dar altos flujos de oxígeno

3. Descompresión torácica en caso necesario

Neumotórax a tensión con descompensación mostrada por más de uno de los siguientes puntos:

Disnea y Cianosis

Pérdida de pulso radial (shock Tardío)

Decremento del nivel de conciencia

4. Obtener acceso intravenoso

5. Transportar a hospital



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2º Espacio intercostal

2ª Costilla

3ª Costilla

Pleura parietal

Pleura Visceral

Descompresión Torácica



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3ª Costilla

Descompresión Torácica

Hemotórax masivo

– Sangre en espacio pleural – máx. 3000 ml

– Incidencia 70 - 80% en TT penetrante/cerrado grave

– Freq. asociado a NTX. Art. Intercostal hasta 50 ml/min.

– Masivo les. cardíaca-grandes vasos

Drenaje inmediato

– FISIOPATOLOGÍA:• Hipovolemia

• Reducción ventilación hemitórax afectado

Mortalidad

50 % inmediata

25 % 5-10 min.

25 % > 30 min.



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Hemotórax masivoSIGNOS Y SÍNTOMAS

Ansiedad

Confusión

Taquipnea

Disminución de sonidos

respiratorios

Venas del cuello planas por la

hipovolemia y es raro que se

distiendan

Hipotensión

Matidez



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Signo Neumotórax Hemotórax

Shock antes de

la disnea

Usualmente

planas

Decrementados oausentes en el

lado afectado

Matidez

Usualmente no

presentado

Disnea antes

del shock

Usualmente

distendidas

Decrementados oausentes en el

lado afectado

Hiperresonancia

Raro, signo

tardio

Primer síntoma

presente

Venas cuello

Sonidos

respiratorios

Percusión

Desviación

traqueal



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1. Manejo de la vía aérea

2. Aportar grandes concentraciones de oxígeno

3. Vía IV en ruta, líquidos con cautela (solo para

mantener T/A= 90-100 mmHg)

4. Transporte rápido a Centro Hospitalario

5.Notificar a control medico

6. Observar por posible desarrollo de neumotórax a

tensión

Hemotórax masivoMANEJO



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• De emergencia

• Otras indicaciones

Absolutas Relativas

Neumotórax a tensión abierto o

simple

Fracturas costales y ventilación a

presión positiva

Hemotórax Hipoxia e hipotensión graves en el

tx. torácico penetrante

Hipoxia e hipotensión graves y

signos en un hemitórax


o con importante deterioro hemodinámico de causa no explicable

EAST Trauma Practice Guidelines

COLOCACIÓN DE TUBO TORÁCICO

• Drenaje inicial > 1500 ml (20 ml/kg)

• Drenaje persistente > 200 ml/h (3 ml/kgxh)

• Hemotórax creciente en RX

• Hipotensión persistente a pesar de tto. adecuado, tras descartar otras fuentes

• Descompensación tras resucitación inicial sin otra causa evidente

COLOCACIÓN DE TUBO TORÁCICOHEMOTÓRAX



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5ª Costilla

6ª Costilla

Pleura parietal

Pleura Visceral

TUBO TORACICO


5ª Costilla

6ª Costilla

Pleura parietal

Pleura Visceral

TUBO TORACICO

Trauma cardiovascular

Sospecha ante todo trauma torácico grave

•Taponamiento cardiaco

• Disección/ruptura aórtica



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Taponamiento cardiaco

Se colecta sangre entre el

pericardio y el epicardio

(>300cc)

Conforme aumenta la

compresión ventricular el

corazón no puede llenarse

y el gasto cardiaco cae



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– ABC

– Oxígeno a alto flujo

– Líquidos IV

– Pericardiocentesis

– Transporte a centro especializado en trauma.

Taponamiento cardiacoMANEJO



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Pericardiocentesis

Disección/ruptura aórtica

• Causas:– Aplastamiento torácico,

trauma cerrado (15% de todos los fallecidos en trauma cerrado)

• Presente en 1 de cada 6 fallecidos.– 85% de forma instantánea– 10-15% sobrevive al

traslado• 1/3 en 6 h• 1/3 en 24 h• 1/3 en 3 ó más días

Es necesario sospecharla

– ABC

– Oxígeno a alto flujo

– TAS mínima limitando el uso de líquidos.

– Transporte a Centro de Trauma• Dotado de cirugía

vascular

Disección/rotura aórticaMANEJO



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Toracotomía de emergenciaIndicaciones aceptadas Indicaciones relativas Contraindicaciones

En el trauma penetrante:

- PCR con actividad cardiaca

previa (pre o intra-

hospitalaria)

- hipotensión (TA < 70 mmHg)

que no responde

En el trauma penetrante:

PCR sin actividad cardiaca previa

observada

En el trauma penetrante no torácico:


observada (pre o

intrahospitalaria)

En el trauma cerrado:

- hipotensión (TA < 70 mmHg)

que no responde

- hemorragia masiva por el

tubo torácico (> 1500 ml)



observada (pre o

intrahospitalaria)


- Tx. torácico cerrado sin

actividad cardiaca

- Tx. cerrado múltiple

- Tx. craneoencefálico

grave

Valoración secundaria

• Revaloración de las lesiones sospechadas

• RX, TAC, Eco, SpO2, GAB

• Otras lesiones: “potencialmente” letales:– hemotórax no exanguinante

– contusión pulmonar

– ruptura traqueobronquial

– contusión cardiaca (cerrada)

– lesión traumática de aorta

– ruptura diafragmática

– lesión mediastínica (penetrante)

Health & Medicine

Trauma de torax