Tuong tac thuoc bệnh viện E

Nguyễn Mai HoaTrung tâm DI & ADR Quốc gia

TƯƠNG TÁC THUỐC BẤT LỢI VÀ

VAI TRÒ CỦA NGƯỜI ĐIỀU DƯỠNG

2

NỘI DUNG

Tầm quan trọng của tương tác thuốc Khái quát về tương tác thuốc Quản lý tương tác thuốc:

o Phòng tránh tương tác thuốco Xử trí tương tác thuốc

Kết luận

THUỐCTHỰC PHẨM

THUỐC

KHÁC

Thức ăn nuôi dưỡng

Thức ăn

Chế phẩm bổ sung

Tương tác thuốc là phản ứng giữa một thuốc và một tác nhân thứ hai

VD: thuốc-dược liệu, thuốc-rượu, thuốc-xét nghiệm, thuốc-bệnh lý…

Tương tác thuốc-thuốc gây ra 4,6% số phản ứng có hại trong thời gian nằm viện

KHOA CẤP CỨU

Tỷ lệ gặp tương tác thuốc-thuốc là 70,3%

Tương tác thuốc là vấn đề thường gặp trên lâm sàng

1. Classen DC, et al. JAMA.1997;277:301-306. 2. Jankel CA, et al. DICP. 1990;24:982-989.

Hậu quả của tương tác thuốc

Gây phản ứng có hại trên bệnh nhân

Nguy cơ đe dọa tính mạng, tử vong

Nhập viện, kéo dài thời gian nằm viện

TƯƠNG TÁC THUỐCBẤT LỢI

Clarithromycin + simvastatin: tăng nguy cơ xảy ra ADR do simvastatin tiêu cơ vân, mắc các bệnh cơ (đau cơ,

yếu cơ…)

Ước tính khoảng 2,8% biến cố có hại có thể phòng tránh được ở bệnh nhân nằm viện có liên quan đến tương tác thuốc-thuốc

GÂY PHẢN ỨNG CÓ HẠI TRÊN BỆNH NHÂN

Kanjanarat P, et al. Am J Health Syst Pharm. 2003;60:1750-59

Digoxin + calci clorid IV: nguy cơ rối loạn nhịp tim nghiêm trọng,

trụy tim mạch

NGUY CƠ ĐE DỌA TÍNH MẠNG, TỬ VONG

Ciprofloxacin + antacid: giảm hiệu quả điều trị của ciprofloxacin

Ước tính khoảng 0,6% số bệnh nhân nhập viện do gặp các ADR liên quan đến tương tác thuốc

NHẬP VIỆN, KÉO DÀI THỜI GIAN NẰM VIỆN

Becker ML, et al. Pharmacoepidemiol Drug Saf. 2007;16:641-651.

Tuy nhiên…

Tương tác thuốc bất lợi có thể phòng tránh được bằng cách chú ý thận trọng đặc biệt hoặc tiến hành các biện pháp can thiệp để giảm thiểu nguy cơ.

Cần có sự phối hợp của bác sĩ – dược sĩ – điều dưỡng trong quản lý tương tác.

Bác sĩ kê đơn

Dược sĩ kiểm tra

điều dưỡng thực hiện y lệnh

VAI TRÒ CỦA NGƯỜI điều dưỡng

Theo dõi đáp ứng điều trị và ADR

Cung cấp thông tin về phân bố các lần dùng thuốc cho bệnh nhân

Chủ động phát hiện tương tác

Trao đổi với bác sĩ/ dược sĩ về bệnh nhân

và về các thuốc sử dụng

TT DƯỢC ĐỘNG HỌC

TT DƯỢC LỰC HỌC

TT THUỐC - THỨC ĂN

TƯƠNG TÁC THUỐC

KHÁI QUÁT VỀ TƯƠNG TÁC THUỐC

Tương tác dược động học là tương tác ảnh hưởng đến quá trình hấp thu, phân bố, chuyển hóa và thải trừ thuốc

Hấp thu

Phân phốiChuyển hóa

Thải trừ

KHÁI QUÁT VỀ TƯƠNG TÁC THUỐC

Tương tác do thay đổi trong quá trình hấp thu

Tương tác do tạo phức giữa hai thuốc khi dùng đồng thờiAl3+/Mg2+(antacid)/Ca2+(sữa)/Fe2+/Fe3+ + kháng sinh nhóm fluoroquinolon/ tetracyclin tạo phức chelat hóa giảm hấp thu kháng sinh uống các thuốc cách nhau tối thiểu 2 giờ

TƯƠNG TÁC DƯỢC ĐỘNG HỌC

Tương tác do thay đổi trong quá trình phân bố Tương tác do đẩy nhau khỏi protein liên kết với

huyết tươngThuốc điều trị ĐTĐ đường uống nhóm sulfonylurea

(glibenclamid, gliclazid, glimeprid) + aspirin Aspirin đẩy các thuốc nhóm sulfonylurea khỏi protein liên

kết trong huyết tương Tăng nồng độ thuốc ở dạng tự do, tăng tác dụng dược lý Nguy cơ hạ đường huyết Theo dõi chặt chẽ đường huyết của bệnh nhân, hiệu chỉnh

liều nếu cần thiết


Tương tác do cảm ứng enzym chuyển hóa thuốc ở gan

Phenobarbital + nifedipinPhenobarbital gây cảm ứng enzym ganTăng chuyển hóa của nifedipinGiảm hiệu quả điều trị của nifedipinHiệu chỉnh liều nifedipin theo đáp ứng của

bệnh nhân

Tương tác do thay đổi trong quá trình chuyển hóa


Một số thuốc gây cảm ứng enzym gan: phenobarbital, carbamazepin, rifampicin

Tương tác do ức chế enzym chuyển hóa thuốc ở gan

Erythromycin + theophylinErythromycin gây ức chế enzym ganGiảm chuyển hóa của theophylinTăng nồng độ và độc tính của theophylin (nôn,

buồn nôn, đánh trống ngực, co giật)Theo dõi chặt chẽ các biểu hiện ngộ độc, hiệu

chỉnh liều theophylin nếu cần thiết

Tương tác do thay đổi trong quá trình chuyển hóa


Một số thuốc gây ức chế enzym gan: allopurinol, erythromycin/clarithromycin, cimetidin, isoniazid, fluoroquinolon

Tương tác do thay đổi quá trình bài tiết

Tương tác do thay đổi bài tiết chủ động qua ống thận

Methotrexat + aspirinGiảm đào thải methotrexatTăng độc tính methotrexat (mất bạch cầu, giảm

tiểu cầu, thiếu máu, độc trên thận, loét niêm mạc)

Theo dõi chặt chẽ độc tính, đặc biệt là ức chế tủy xương và độc tính trên đường tiêu hóa


Tương tác dược lực học là tương tác gặp khi phối hợp các thuốc có tác dụng dược lý hoặc tác dụng phụ tương tự nhau hoặc đối kháng lẫn nhau:

Tương tác được sử dụng với mục đích điều trị (giải độc thuốc) (ví dụ: naloxon + morphin)

Tương tác làm tăng độc tính

TƯƠNG TÁC DƯỢC LỰC HỌC

Furosemid + gentamicinTăng độc tính trên thận và trên taiTăng nguy cơ suy thận và điếcTheo dõi chặt chẽ chức năng thận và

chức năng nghe của bệnh nhân, tránh dùng quá liều.

Amiodaron + erythromycinTăng tác dụng kéo dài khoảng QTTăng nguy cơ độc tính trên tim mạchTránh dùng phối hợp

TƯƠNG TÁC DƯỢC LỰC HỌC

Thức ăn có thể đến thuốc:Làm thay đổi hấp thu / chuyển hóa / bài

xuất của thuốc Thay đổi tác dụng và độc tính của thuốc Chỉ dẫn thời điểm uống thuốc hợp lý so

với bữa ăn

TƯƠNG TÁC THUỐC – THỨC ĂN

Các thuốc kém bền trong môi trường acid (ampicilin, erythromycin..)

Các thuốc được bào chế dưới dạng viên bao tan trong ruột / viên giải phóng kéo dài

Các thuốc kháng sinh fluoroquinolon / tetracyclin có khả năng tạo phức chất với sữa / các chế phẩm sắt

UỐNG XA BỮA ĂN (trước hoặc sau ăn 1-2h)


Các thuốc kích ứng niêm mạc đường tiêu hóa (aspirin, NSAID)

Các thuốc tan nhiều trong dầu như vitamin A, D, E, K

UỐNG NGAY SAU ĂN


Tương tác thuốc – thuốcTương tác thuốc – thức ăn nuôi dưỡng Thức ăn nuôi dưỡng chủ yếu làm ảnh

hưởng đến hấp thu của thuốc Biện pháp: ngừng nuôi dưỡng trong 1-2h

trước và sau khi đưa thuốc

TƯƠNG TÁC THUỐC QUA ỐNG THÔNG DẠ DÀY

TƯƠNG TÁC THUỐC QUA ỐNG THÔNG DẠ DÀY

Nguyễn Lê Trang. Khảo sát thực trạng sử dụng thuốc trên bệnh nhân đặt ống thông dạ dày tại khoa hồi sức tích bệnh viện Bạch Mai. Khóa luận tốt nghiệp dược sĩ. 2011.

Phát hiện tương tác thuốc

Xử trí tương tác thuốc

QUẢN LÝ TƯƠNG TÁC THUỐC

Xây dựng bảng tra cứu tương tác thuốc-thuốc và thuốc-thức ăn quan trọng dành cho điều dưỡng

PHÁT HIỆN TƯƠNG TÁC THUỐC

25 cặp tương tác thuốc-thuốc quan trọng trên lâm sàng

Danh mục thuốc sử dụng của bệnh viện

Tăng phản ứng có hại

Giảm hiệu quả điều trị

BẢNG TRA CỨU TƯƠNG TÁCTHUỐC QUAN TRỌNG


BẢNG HƯỚNG DẪN THỜI GIAN UỐNG THUỐC

BẢNG HƯỚNG DẪN ĐƯA THUỐC QUA ỐNG THÔNG DẠ DÀY

Chỉ đưa ra lưu ý về các tương tác có ý nghĩa lâm sàng

“Tương tác thuốc có ý nghĩa lâm sàng là các tương tác thuốc dẫn đến thay đổi hiệu quả điều trị và/hoặc độc tính của thuốc

tới mức cần hiệu chỉnh liều hoặc có các biện pháp can thiệp”

The European Agency for the Evaluation of Medicinal products (1995), Note for guidance on the investigation of drug interactions

Luôn cân nhắc vấn đề tương tác thuốc khi phân phối thuốc cho bệnh nhân.Tương tác thuốc – thuốcTương tác thuốc – thức ănTương tác thuốc – thức ăn nuôi dưỡng

Số lượng thuốc tăng số lượng tương tác tăng lên.Cân nhắc đối tượng và tình trạng bệnh lý

của bệnh nhân.


Các yếu tố nguy cơ gây tương tác thuốcĐối tượng bệnh nhân:Người giàBéo phìSuy dinh dưỡngBệnh nặng

Các tình trạng bệnh cụ thể:Bệnh tim mạch (suy tim xung

huyết, loạn nhịp tim)Đái tháo đườngĐộng kinhBệnh ganTăng lipid máuSuy giápNhiễm khuẩn (HIV, nhiễm nấm)Rối loạn tâm thầnSuy giảm chức năng thậnBệnh hô hấp (COPD, hen suyễn)


Các thuốc có khoảng điều trị hẹp, chú ý nguy cơ xảy ra tương tác thuốc: Kháng sinh aminoglycosid (amikacin, gentamicin,

tobramycin) Carbamazepin Phenobarbital Insulin Thuốc điều trị đái tháo đường đường uống nhóm

sulfonylurea (glibenclamid, gliclazid, glimeprid) Theophylin Heparin không phân đoạn Methotrexat Amiodaron Digoxin Phenobarbital Thuốc hạ lipid máu nhóm statin (atorvastatin,

simvastatin)


Tra cứu thông tin về tương tác thuốc:


Dược thư Quốc gia Việt Nam

MIMS, VIDAL VietnamTra cứu/ hỏi ý kiến của khoa Dược

Dược thư Quốc gia Việt Nam tuyến cơ sởPhụ lục 1: Tương tác thuốc

DƯỢC THƯ QUỐC GIA VIỆT NAM tuyến cơ sở

Ví dụ: tra cứu tương tác của furosemid và gentamicin

Dược thư QG VN tuyến cơ sở: dấu * chỉ tương tác có nguy cơ cao, nên tránh hoặc thận trọng khi phối hợp

DƯỢC THƯ QUỐC GIA VIỆT NAM tuyến cơ sở

MIMS ONLINE

Nhập 1 thuốc tra cứu tất cả tương tác của thuốc đóNhập > hoặc = 2 thuốc tra cứu tương tác các thuốc với nhau

MIMS ONLINEVí dụ: tra cứu tương tác của furosemid và gentamicin

MIMS online: phân loại mức độ nặng của tương tácMức 1 < Mức 2 < Mức 3 < Mức 4 < Mức 5

MIMS ONLINEVí dụ: tra cứu tương tác của furosemid và gentamicin

Phát hiện tương tác thuốc

Xử trí tương tác thuốc

QUẢN LÝ TƯƠNG TÁC THUỐC

Luôn theo dõi chặt chẽ các thuốc bệnh nhân đang sử dụng.Theo dõi đáp ứng điều trị của bệnh nhânTheo dõi các phản ứng có hại của bệnh nhân

Chú ý những thuốc phối hợp có tương tác nhưng vẫn phải sử dụng trong điều trị.

XỬ TRÍ TƯƠNG TÁC

Rifampicin + isoniazid:Điều trị: lao phổiTương tác: tăng độc tính trên ganXử trí: theo dõi chặt chẽ chức năng gan

Enoxaparin + aspirinĐiều trị: hội chứng mạch vành cấp tínhTương tác: tăng nguy cơ chảy máuXử trí: theo dõi chặt chẽ các xét nghiệm đông

máu và biểu hiện xuất huyết


Ức chế men chuyển (captopril / enalapril / lisinopril / perindopril / quinapril / imidapril) + thuốc lợi tiểu giữ kali (spironolacton) /các chế phẩm bổ sung chứa kali:Điều trị: tăng huyết ápTương tác: tăng nồng độ kali máuXử trí: theo dõi chặt chẽ điện giải đồ

Cephalosporin (cefazolin / cefamandol / cefuroxim / cefoperazon / cefotaxim / ceftazidim / ceftriaxon / cefepim) + aminoglycosid (amikacin / gentamicin / tobramycin)Điều trị: các bệnh lý nhiễm khuẩnTương tác: độc tính trên thậnXử trí: theo dõi chặt chẽ chức năng thận


CHÚ Ý THEO DÕI CHẶT CHẼ BỆNH NHÂN

Cung cấp thông tin / dặn dò bệnh nhân phân bố các lần dùng thuốc

Ví dụ:Tetracyclin + antacid/sữa/thức ăn: uống cách xa nhau tối thiểu 2 giờVitamin C: uống ngay sau ăn, vào buổi sáng


Chủ động phát hiện tương tác, đề xuất phương pháp thay thế thuốc cho bác sĩ/ dược sĩ

clarithromycin + simvastatin cân nhắc thay thế bằng kháng sinh macrolid khác

không gây ức chế enzym gan (azithromycin)phenobarbital + nifedipin cân nhắc thay thế bằng thuốc điều trị tăng huyết áp

khác không chuyển hóa qua enzym gan (nhóm ức chế men chuyển)


45

KẾT LUẬN

Tương tác thuốc xảy ra phổ biến trong điều trị: gây giảm hiệu quả điều trị và tăng độc tính của thuốcNgười điều dưỡng đóng vai trò quan trọng trong việc theo dõi chặt chẽ bệnh nhân và hướng dẫn bệnh nhân phân bố các lần dùng thuốcCần xây dựng bảng tra cứu tương tác thuốc quan trọng cho điều dưỡngĐiều dưỡng luôn cân nhắc vấn đề tương tác thuốc khi thực hiện y lệnh

Health & Medicine

Tuong tac thuoc bệnh viện E