Upload
thl
View
268
Download
4
Embed Size (px)
Citation preview
02.05.2023 1
Rakenteinen kirjaaminen työterveyshuollossa
THL / Päivi Mäkelä-Bengs, Riikka Vuokko, Heikki Virkkunen
2
Mitä sähköisiltä järjestelmiltä kaivataan?Ongelmat eivät ole vähentyneet nykyisten
järjestelmien käyttöönottojen myötä• Tietojen käyttö organisaatioiden välillä
– Aluejärjestelmät yleistyneet ja Kanta-liittymiset edenneet, mutta edelleen ongelmia tietojen yhteiskäytössä
• Yhteenvetonäkymät ovat yleistyneet– Käyttäjät ei vielä tyytyväisiä kokonaisuuksien hahmottamiseen
• Tietoja ei löydy– Hakutoiminnat heikkoja ja haut hitaita– Järjestelmät hitaita ja epävakaita
• Käytettävyys heikkoa• Järjestelmät eivät tue toimintatapoja• Toteutukset eivät tue kertakirjaamista
THL / Päivi Mäkelä-Bengs, Riikka Vuokko, Heikki Virkkunen02.05.2023
Rakenteinen kirjaaminen lisää tiedon yhteiskäyttöisyyttä
• Tiedon rakenteisuus parantaa tiedon hyödyntämistä– Oikeellisuustarkistukset esim.
• Oikea hoito oikeaan aikaan• Lääkeinteraktioiden ja lääkeannostuksen tarkistus• Kirjausvirheiden havaitseminen, käyttäjän tuki
– Hoidon ohjaustoiminnat (Päätöksentuki ym.)• Suositusten mukainen hoito• Hoitopolut
– Tiedon etsiminen• Hakutoiminnat• Keskeisen hoitotiedon koostaminen yhteenvetonäytöille• Tiedon graafiset esitysmuodot
– Tiedon toisiokäyttö• Seurantatieto (hoidon vaikutusten, palveluiden kokonaisuudessaan,
oman työn, …), valvonta, tilasto- ja rekisteritoiminta sekä tutkimus
3THL / Päivi Mäkelä-Bengs, Riikka Vuokko, Heikki Virkkunen02.05.2023
02.05.2023 THL / Päivi Mäkelä-Bengs, Riikka Vuokko, Heikki Virkkunen 4
Mitä on rakenteinen tieto?• Rakenteinen tieto tarkoittaa yhteisellä, sovitulla
tavalla tallennettavaa tiedon kirjaamista– Yhteinen tapa voi perustua tietosisältörakenteeseen,
luokitukseen, otsikkotason tietoon jne. • Tiedot ovat kaikkien käytettävissä samassa
muodossa ja eri järjestelmät ymmärtävät tiedot • Jokaisella rakenteisella tiedolla on oma
tunnistetietonsa, mikä mahdollistaa tiedon löytämisen ja hyödyntämisen sekä yhdistämisen toiseen tietoon, kun se on kerran kirjattu; ensisijainen käyttö (esim eri näkymien välillä, lähetettä tehtäessä) ja toisiokäyttö (esim laskutus)
02.05.2023
ValviraAttribuutti-
palvelu
VRKVarmenne-
palvelut
Lääketieto-kanta
Koodisto-palvelu
THL / Päivi Mäkelä-Bengs, Riikka Vuokko, Heikki Virkkunen 5
Resepti-keskus
Potilas-tiedonarkisto
Apteekki
Sairaalat
Omien tietojen katselu
Terveyskeskus B
Terveyskeskus A
Kanta-palveluiden toimintaympäristö
Tiedonhallintapalvelu
Keskeisetterveystiedot
Suostumus ja tahdonilmaukset
Kanta-palvelutKansalainen
02.05.2023 THL / Päivi Mäkelä-Bengs, Riikka Vuokko, Heikki Virkkunen 6
RAKENTEISEN KIRJAAMISEN PERIAATTEITA
7
Potilaskertomuksen rakenne• Yleisrakenne jäsentää tietoa
– Toimii otsikkotasoisina hakutekijänä
THL / Päivi Mäkelä-Bengs, Riikka Vuokko, Heikki Virkkunen02.05.2023
Näkymät ja lisänäkymä(t)
Hoitoprosessin vaihe
Otsikko
Potilaskertomuksen sisältökirjaukset
Rakenteiset tiedotVapaamuotoinen teksti
Esim TYÖ- ja fysioterapianäkymä
Esim. Hoidon toteutus
Esim. Kuntoutus
8
Valtakunnalliset näkymät
THL / Päivi Mäkelä-Bengs, Riikka Vuokko, Heikki Virkkunen02.05.2023
Näkymä
Yleiset näkymät
Tekniset näkymät
Koosteet (ja
vastaavat näkymät)
Erikoisala-kohtaiset näkymät
Palvelu-kohtaiset näkymät
Ammatil-liset
näkymät
Rekisteri-ilmoitukset
Potilaan hallin-
noimien asiakirjojen
näkymät
DGKKRISTMPKRTGKLABKFMKRKTKKLÄÄ
Jatkuvan potilaskertomuksen näkymät
INFOSUORSUOEPSU
HENLÄHPALYHOSTHSYHT*ERAS*PHALLREAPAIK
REKLILMOSVA
SUUHAMHAMK*IHOSÄDPSYNPSY*LPSY*
PATKLFKNFLABRTG
FYSTPSLPUHRAVSOS
NEULNEUKEULIIGENFYSGERYLE
Todistuk-set ja
lausunnot
M IM IIM IIIPSYEPSYOAB(B1)(B2)CDEFLMATKA
TODT NTAJOSYTSV75SV97SV210KU207KUOKUO 28
PAIV*OPER*GE*ALLERG*SYD*KIPU*PALL*
RISRKTLÄÄVLÄÄ
ABORTELPKLASYTAATAB
AMMPRONÄKSYÖIMP
KIERKIEELINTAH
SISANEKIRNKIRGYNLASSILKNK
KUNENSIHTYÖOPINEUVO
TOIERITYISSEXHOIHOKE
* merkityt näkymät voivat esiintyä vain lisänäkyminä
02.05.2023 THL / Päivi Mäkelä-Bengs, Riikka Vuokko, Heikki Virkkunen 9
Työterveyshuollon näkymä• TYÖ-näkymä ensisijainen• Sille kirjaa työterveyslääkärit, työterveyshoitajat,
työfysioterapeutit ja työterveyspsykologit kaikki, myös sairaanhoidolliset, käynnit
• Näkymän avulla työterveyshuollon tiedot voidaan Potilastiedon arkistossa erotella muista tiedoista
• Muita ammatillisia tai erikoisalakohtaisia näkymiä voi tarvittaessa käyttää lisänäkyminä, jos tieto on oleellista näkyä myös näissä kokonaisuuksissa.
02.05.2023 THL / Päivi Mäkelä-Bengs, Riikka Vuokko, Heikki Virkkunen 10
Työterveyshuollon näkymä• Kun TTH pyytää konsultaatiota TTH:n ulkopuolelta,
kirjataan konsultaatiovastaus konsultaation antajan omalle näkymälle ja TYÖ-näkymä lisänäkymäksi.
• Jos TTH:n tiedot liittyvät erityissuojattaviin tietoihin, kuten PSY- tai GEN-näkymään, merkitään nämä näkymät aina päänäkymäksi ja työnäkymä lisänäkymäksi, jos kyseessä on työterveyshuollon konsultaatiokäynti.
• Jos työntekijä hakeutuu yksityispotilaaksi, käynti ei enää ole työterveyshuoltoa ja tieto kirjataan erityisalakohtaiselle tai ammatilliselle näkymälle (TYÖ-näkymä voidaan asettaa lisänäkymäksi).
11
Hoitoprosessin vaiheet• Hoitoprosessin vaihe ei kata kaikkia kirjaamistarpeita
– Käyntikirjauksissa vaiheet eivät aina selkeästi eroteltavissa
THL / Päivi Mäkelä-Bengs, Riikka Vuokko, Heikki Virkkunen02.05.2023
Hoitoprosessin vaihe
Hoito
pros
essi
Tulotilanne Hoidon suunnittelu Hoidon toteutus Hoidon arviointi
SeurantakäyntiKäynti työfysioterapeutillaEsimerkkivaiheista:
Hoito-ohjeiden anto ja opastus
Valtakunnalliset otsikot • Otsikoiden alle kirjataan rakenteista tietoa ja/tai vapaata
tekstiä • Otsikoiden avulla ryhmiteltyä tietoa voidaan hakea
näkymien alta• Valtakunnalliset otsikot ovat ylätasoisia
– Yleiskäyttöisiä, yksiselitteisiä => kaikille yhteisiä– Kannassa käytössä– Lisäotsikoilla voidaan tarkentaa yhteisiä otsikoita
• Lisäotsikoita käytetään alueilla tarkentamaan valtakunnallisia otsikoita• Ne pitää aina liittää valtakunnalliseen otsikkoon• Niiden alle kirjataan vain vapaata tekstiä tai järjestelmä/käyttäjäkohtaisia
fraasilistauksia
12THL / Päivi Mäkelä-Bengs, Riikka Vuokko, Heikki Virkkunen02.05.2023
Valtakunnalliset otsikot
13
Koko tekstin otsikoita: Etäkontakti, Konsultaatio, Lausunnot, Terveystarkastus, Päivittäismerkintä, Väliarvio, Loppuarvio
Tulosyy ja esitiedot Esitiedot (anamneesi), Tulosyy, Terveyteen vaikuttavat tekijät, Riskitiedot
Havainnot ja tutkimukset: Nykytila (status), Toimintakyky, Tutkimukset, Fysiologiset mittaukset, Testaus- ja arviointitulokset
Hoidon suunnittelu:Hoidon tarve, Hoidon tavoitteet, Suunnitelma
Hoidon arviointi: Diagnoosi, Hoidon syy, Hoitoisuus, Hoidon tulokset
Hoidon toteutus: Hoitotyön toiminnot, Toimenpiteet, Kuntoutus, Lääkehoito, Ennaltaehkäisy (preventio), Apuvälineet ja hoitotarvikkeet
Määrittelemätön: Muu merkintä
THL / Päivi Mäkelä-Bengs, Riikka Vuokko, Heikki Virkkunen02.05.2023
02.05.2023 THL / Päivi Mäkelä-Bengs, Riikka Vuokko, Heikki Virkkunen 14
Työterveyshuollon keskeiset otsikot ja niiden alle kirjattavat tiedot• Tulosyy
– Potilaan hoitoon hakeutumisen syy (käynnin syy) kirjataan Tulosyy- otsikon alle.
– Potilaan kertoma syy kirjataan vapaamuotoisena tekstinä. Esim. terveystarkastus erityisen syyn vuoksi, tapaturman tai ammattitaudin vuoksi, sairastumisen vuoksi tai muu käynti (esim. osatyökykyisen työkyvyn arviointi).
– Lisäksi terveydenhuollon ammattihenkilö voi kirjata arvioimansa hoitoon hakeutumisen syyn rakenteisesti käyttäen luokituksia THL – Tautiluokitus ICD-10 tai Kuntaliitto – ICPC Perusterveydenhuollon luokitus.
02.05.2023 THL / Päivi Mäkelä-Bengs, Riikka Vuokko, Heikki Virkkunen 15
Työterveyshuollon keskeiset otsikot ja niiden alle kirjattavat tiedot• Terveystarkastus
– Työterveyshuollossa terveystarkastusta voidaan käyttää myös tulosyynä.
– Jos käytetään terveystarkastus-otsikkoa, lisäotsikoilla täsmennetään millaisesta terveystarkastuksesta on kyse, esim. erityinen sairastumisen vaara, melu.
02.05.2023 THL / Päivi Mäkelä-Bengs, Riikka Vuokko, Heikki Virkkunen 16
Työterveyshuollon keskeiset otsikot ja niiden alle kirjattavat tiedot• Esitiedon (anamneesi)
– Potilaan/työntekijän antamat tai aiemmista potilaskertomuksista kootut tiedot potilaan/työntekijän terveydestä.
– Tekstiä voidaan jäsentää lisäotsikoilla, esim. Työanamneesi, Koulutus, Työhistoria, Terveydentila, Sosiaalinen anamneesi, Työperäiset oireet, Työtapaturmat, Altisteet (aikaisemmat/nykyiset), Kuormitustekijät, Työterveysneuvottelu, Sairauspoissaolot.
02.05.2023 THL / Päivi Mäkelä-Bengs, Riikka Vuokko, Heikki Virkkunen 17
• Esitiedon (anamneesi) –otsikon alle kirjataan mm:• tiedot työntekijän / potilaan muista sairauksista • tiedot suvussa esiintyneistä sairauksista • (aikaisemmat) tutkimustulokset • tiedot muista ongelman kannalta huomioon otettavista sairauksista
tai lääkehoidoista• sairauteen tai hoitoon mahdollisesti vaikuttavat tiedot
elinympäristöstä ja elämäntilanteesta. • potilaan/työntekijän ammatti, koulutus- ja työhistoria• kuvaus nykytyöstä • aiempiin töihin ja nykytyöhön liittyvät erityistä sairastumisen vaaraa
aiheuttavat tekijät tai muut mahdolliset huomioitavat työaltisteet • aiemmin tehdyt lääkinnälliset ja ammatillisen kuntoutuksen
toimenpiteet ja niiden vaikuttavuus• käytyjen työhyvinvointikeskustelujen ja/tai työkykyneuvottelujen
yhteenveto • annetut hoitosuositukset ja toteutuneet toimenpiteet• tiedot sairauspoissaolopäivistä ja niiden seurannasta tarvittaessa• potilaan/työntekijän käytössä olevat suojaimet (esim. kuulo-,
hengitys- tai silmäsuojain, turvakengät, kypärä) suojakäsineet ja -vaatteet
02.05.2023 THL / Päivi Mäkelä-Bengs, Riikka Vuokko, Heikki Virkkunen 18
Työterveyshuollon keskeiset otsikot ja niiden alle kirjattavat tiedot
• Terveyteen vaikuttavat tekijät– Potilaan/työntekijän elintapoja ja elämäntilanteita;
kerrottu tai todettu tilanne, ei sitä, miten asiaa pyritään korjaamaan.
– Kyseisellä käynnillä tarpeellista tietoa, esim:• tupakointi (rakenteisesti)• päihteiden käyttö (AUDIT) (rakenteisesti)• liikuntatottumukset• ravitsemustottumukset• fysiologinen tila (kuten raskaus; rakenteisesti)• sosioekonominen tilanne (esim. irtisanominen, eronnut
yksin elävä) • uni ja vireystila (esimerkiksi ESS -kysely)
02.05.2023 THL / Päivi Mäkelä-Bengs, Riikka Vuokko, Heikki Virkkunen 19
Työterveyshuollon keskeiset otsikot ja niiden alle kirjattavat tiedot• Riskitiedot
– Otsikkoa käytetään, jos riskitietoja kirjataan vapaamuotoisena tekstinä.
– Rakenteiset riskitietokirjaukset on ohjeistettu oppaan osassa 1.
– Altisteet riskitietoihin vai esitietoihin?• Nykytila (status)
– Terveydenhuollon ammattihenkilön tekemässä kliinisessä tutkimuksessa todetut löydökset ja havainnot.
– Toistaiseksi pääosin vapaana tekstinä otsikon alle.
02.05.2023 THL / Päivi Mäkelä-Bengs, Riikka Vuokko, Heikki Virkkunen 20
Työterveyshuollon keskeiset otsikot ja niiden alle kirjattavat tiedot• Fysiologiset mittaukset
– Rakenteinen fysiologisten mittausten kirjaaminen on ohjeistettu oppaan osassa 1. Otsikkoa käytetään, jos fysiologisia mittauksia kirjataan vapaana tekstinä.
– Tavanomaisia fysiologisia mittauksia TTH:ssa mm. kuulo, näkö, värinäkö, kontrastinäkö, pituus, paino, BMI, vyötärönympärys, RR, syke, puristusvoima, spirometria, ENMG.
02.05.2023 THL / Päivi Mäkelä-Bengs, Riikka Vuokko, Heikki Virkkunen 21
Työterveyshuollon keskeiset otsikot ja niiden alle kirjattavat tiedot
• Toimintakyky– Tiedot henkilön kyvystä ja edellytyksistä selviytyä arjen ja työn
toimintojen fyysisistä, psyykkisistä, sosiaalisista ja kognitiivisista vaatimuksista ja näihin liittyvä kehitys tai muutokset. Tiedon aihe voidaan yhdistää ICF-mallin mukaiseen tarkentimeen.
– Tutkimukset tai arvioinnit, joiden tulokset ilmaistaan yleensä sanallisena kuvauksena, eikä selkeästi mitattavina arvoina, esim. psykologin tai erityistyöntekijän tutkimukset, testaukset, kyselyt ja haastattelut, kuten muistitestit.
– Arvioinnissa esim. työkykyindeksi (TKI), muistitestien tulokset, Bergen Burnout Indicator (BBI15, työuupumusmittari), työstressikysely (TSK), kuntotestit
– Toimintakykyä arvioidaan suhteessa työhön. Työn vaatimuksista kirjataan esimerkiksi työhön ja työympäristöön liittyviä altisteita, kuormitustekijöitä ja voimavaroja.
02.05.2023 THL / Päivi Mäkelä-Bengs, Riikka Vuokko, Heikki Virkkunen 22
Työterveyshuollon keskeiset otsikot ja niiden alle kirjattavat tiedot• Lääkehoito
– Lääkityksen rakenteinen kirjaaminen on ohjeistettu oppaan osassa I.
– Otsikon alle kirjataan vapaana tekstinä lääkehoitoon liittyviä arviointeja, kommentteja ja perusteluita hoitoratkaisuille, joita ei voida kirjata rakenteisena tietona.
• Toimenpiteet– Rakenteinen toimenpiteiden kirjaaminen on
ohjeistettu oppaan osassa I.– Otsikon alle kirjataan vapaana tekstinä potilaalle
tehdyt tai suunnitellut invasiiviset toimenpiteet, joilla on merkitystä potilaan hoidon kannalta.
02.05.2023 THL / Päivi Mäkelä-Bengs, Riikka Vuokko, Heikki Virkkunen 23
Työterveyshuollon keskeiset otsikot ja niiden alle kirjattavat tiedot• Ennaltaehkäisy (preventio)
– Rokotustiedot kirjataan rakenteisesti (ks. tarkemmin oppaan osa I).
– Otsikon alle kirjataan vapaana tekstinä ennaltaehkäiseviä toimenpiteitä ja neuvontaa, kuten työntekijän terveyteen, työ- ja toimintakyvyn edistämiseen liittyvän tiedon antaminen, neuvonta ja ohjaus koskien esim. työssä tarvittavien suojainten käytöstä. Kirjaukset voivat olla myös osa terveys-, hoito- ja kuntoutussuunnitelman toimenpideosiota.
02.05.2023 THL / Päivi Mäkelä-Bengs, Riikka Vuokko, Heikki Virkkunen 24
Työterveyshuollon keskeiset otsikot ja niiden alle kirjattavat tiedot• Tutkimukset
– Tutkimuspyyntöjen ja -vastausten, lähetteiden ja lausuntojen merkinnät kirjataan rakenteisesti LAB- tai RTG-näkymälle (ks. tarkemmin oppaan osa I).
– Otsikon alle kirjataan vapaana tekstinä käynnillä tehtyjä tutkimuksia (esim. pikanielunäyte, virtsan sokeri ja valkuaisaineet) sisältäen tiedon lähteen, käytetyn tutkimuksen nimen ja tutkimuksen tuloksen.
02.05.2023 THL / Päivi Mäkelä-Bengs, Riikka Vuokko, Heikki Virkkunen 25
Työterveyshuollon keskeiset otsikot ja niiden alle kirjattavat tiedot• Konsultaatio / Lähete
– Otsikkoa käytetään sisäisten lähetteiden, konsultaatiopyyntöjen ja konsultaatiovastausten otsikkona.
– Lisäotsikolla voidaan tarkentaa, onko kyseessä esimerkiksi sisäinen lähete, konsultaatiopyyntö vai konsultaatiovastaus. Lisäksi tekstiä on suositeltavaa jäsentää muita otsikoita käyttäen (ks. tarkemmin Rakenteisen kirjaamisen oppaan osa I).
02.05.2023 THL / Päivi Mäkelä-Bengs, Riikka Vuokko, Heikki Virkkunen 26
Työterveyshuollon keskeiset otsikot ja niiden alle kirjattavat tiedot• Kuntoutus
– Otsikon alle kirjataan potilaan moniammatillisen kuntoutuksen sisältöihin tai toimintoihin liittyviä tietoja.
– Kuntoutussuunnitelmaan voidaan kirjata esim.• ammatillisen kuntoutuksen suunnitelma tai• lääkinnällisen kuntoutuksen suunnitelma.
02.05.2023 THL / Päivi Mäkelä-Bengs, Riikka Vuokko, Heikki Virkkunen 27
Työterveyshuollon keskeiset otsikot ja niiden alle kirjattavat tiedot
• Suunnitelma– Potilaan/työntekijän tutkimusta, hoitoa, kuntoutusta ja
niiden järjestämistä käsittelevät suunnitelmat. • Suunnitelma hoitojaksoa varten tehdään yleensä
hoitojakson alussa potilaan tulotilanteen arvioinnin jälkeen. – Esim. seuraavan terveystarkastuksen ajankohta,
seuraava tehosterokotus, työpaikalla tehtävät toimenpidesuositukset (suositukset työhyvinvoinnin tukikeskusteluihin tai työkykyneuvotteluihin)• Vapaana tekstinä ennaltaehkäiseviä toimenpiteitä ja
neuvontaa, kuten työntekijän terveyteen, työ- ja toimintakyvyn edistämiseen liittyvä tiedon antaminen, neuvonta ja ohjausta, esim. työssä tarvittavien suojainten käytöstä. Voivat olla osa terveys-, hoito- ja kuntoutussuunnitelman toimenpideosiota.
02.05.2023 THL / Päivi Mäkelä-Bengs, Riikka Vuokko, Heikki Virkkunen 28
Työterveyshuollon keskeiset otsikot ja niiden alle kirjattavat tiedot• Lausunto
– Otsikkoa käytetään ulkopuolisille tahoille tai organisaation sisäiseen käyttöön tehtyjen lausuntojen ja todistusten otsikkona.
– Monet lausunnot kirjataan omilla AR/YDIN- Näkymät -luokituksen mukaisilla lomakerakenteilla. Näille käyttäjän ei tarvitse kirjata otsikkoa, vaan potilastietojärjestelmä tekee sen automaattisesti (ks. tarkemmin Rakenteisen kirjaamisen opas, osa I).
02.05.2023 THL / Päivi Mäkelä-Bengs, Riikka Vuokko, Heikki Virkkunen 29
Työterveyshuollon keskeiset otsikot ja niiden alle kirjattavat tiedot• Etäkontakti
– Otsikkoa käytetään esimerkiksi sähköpostilla, videoneuvotteluna tai puhelinkontaktin avulla tehtävään seurantaan, ohjaukseen tai neuvontaan ja hoitoon.
– Kansallisilla otsikoilla tai tarvittaessa muilla lisäotsikolla voidaan täsmentää, millaisesta etäkontaktista on kyse.
02.05.2023 THL / Päivi Mäkelä-Bengs, Riikka Vuokko, Heikki Virkkunen 30
Työterveyshuollon keskeiset otsikot ja niiden alle kirjattavat tiedot• Muu merkintä
– Tiedot, jotka eivät sovellu muiden otsikoiden alle. Otsikkoa tulee käyttää harkiten.
– Esim. asiakkaan sairauspoissaolojen seurannassa, kun ei ole suoraa kontaktia asiakkaan kanssa (tietojen Kanta-haussa kirjataan tällöin erityinen syy, joka on asiakirjahallinta, tai omassa potilastietojärjestelmässä syyksi voidaan kirjata hoidon tarpeen arviointi) tai asiakkaan työolosuhteiden kuvaus, joka halutaan viivästää erikseen.
02.05.2023 THL / Päivi Mäkelä-Bengs, Riikka Vuokko, Heikki Virkkunen 31
Työterveyshuollon keskeiset otsikot ja niiden alle kirjattavat tiedot• Loppuarvio (epikriisi)
– Loppuarvio kirjataan potilaan hoitovastuun siirtyessä (ks. tarkemmin Rakenteisen kirjaamisen opas, osa I).
– Työterveyshuollossa loppuarvio voidaan kirjata esim. työntekijän siirtyessä eläkkeelle tai toisen työantajan palvelukseen.
02.05.2023 THL / Päivi Mäkelä-Bengs, Riikka Vuokko, Heikki Virkkunen 32
Työterveyshuollon keskeiset otsikot ja niiden alle kirjattavat tiedot• Väliarvio
– Väliarvio kirjataan mm. potilaan hoitovastuun siirtyessä osastolta tai tilapäisesti erikoisalalta toiselle saman organisaation sisällä (ks. tarkemmin Rakenteisen kirjaamisen opas, osa I).
– Työterveyshuollossa väliarvio tehdään esimerkiksi, kun työntekijän tilanteessa on tapahtunut muutos esitietoihin nähden.
– Esim. työlääketieteen poliklinikalla hoitojakson ensimmäisen ja viimeisen käynnin välillä tehdyt väliarviot.
02.05.2023 THL / Päivi Mäkelä-Bengs, Riikka Vuokko, Heikki Virkkunen 33
Työterveyshuollon keskeiset otsikot ja niiden alle kirjattavat tiedot• Diagnoosi
– Rakenteinen diagnoosien kirjaaminen on kuvattu oppaan osassa I.
– Diagnooseihin kirjataan käynnillä tai hoitojaksolla todetut tai aikaisemmat diagnoosit sekä muut potilaan käynnillä tai hoitojaksolla hoitoon oleellisesti vaikuttaneet diagnoosit.
– Potilaan pitkäaikaisdiagnooseja, joilla ei ollut hoidon kannalta merkitystä, ei kirjata.
02.05.2023 THL / Päivi Mäkelä-Bengs, Riikka Vuokko, Heikki Virkkunen 34
Työterveyshuollon keskeiset otsikot ja niiden alle kirjattavat tiedot• Hoidon syy
– Rakenteinen hoidon syyn kirjaaminen on kuvattu oppaan osassa I.
– TTH:ssa kirjataan ensisijaisesti tulosyy, koska kaikki käynnit eivät ole hoidollisia.
– Otsikon alle muut terveydenhuollon ammattihenkilöt kuin lääkäri kirjaavat hoidon edetessä arvioimansa hoidon syyn rakenteisesti. Hoidon syy kirjataan Kuntaliitto – ICPC Perusterveydenhuollon luokituksen koodeilla tai potilaalle aiemmin diagnostisoitu hoidon syy käyttäen THL – Tautiluokitus ICD-10 -koodeja.
02.05.2023 THL / Päivi Mäkelä-Bengs, Riikka Vuokko, Heikki Virkkunen 35
TYÖTERVEYSHUOLLON OMINAISPIIRTEET RAKENTEISESSA KIRJAAMISESSA
02.05.2023 THL / Päivi Mäkelä-Bengs, Riikka Vuokko, Heikki Virkkunen 36
Työpaikkatarkastusten kirjaaminen• Kirjataan potilastietojärjestelmiin
organisaatiokohtaisiin tietoihin• Ei tallenneta Kantaan
02.05.2023 THL / Päivi Mäkelä-Bengs, Riikka Vuokko, Heikki Virkkunen 37
Muut kirjaamisen rakenteet• Todistukset ja lausunnot tallennetaan omille
näkymilleen• Viranomaispyyntöihin perustuvat lausunnot
tallennetaan potilashallinnon asiakirjoihin, eikä potilasasiakirjoihin
02.05.2023 THL / Päivi Mäkelä-Bengs, Riikka Vuokko, Heikki Virkkunen 38
Rekisterinpitäjyydestä• Terveydenhuoltolain 9 §:n perusteella
sairaanhoitopiirin alueen kunnallisen terveydenhuollon toimintayksiköiden potilasasiakirjat muodostavat yhteisen potilastietorekisterin. – Sairaanhoitopiirin itse omalle henkilökunnalleen
järjestämän työterveyshuollon potilasrekisteri ei sen sijaan ole osa yhteistä potilastietorekisteriä, koska näin järjestetty työterveyshuolto ei perustu terveydenhuoltolakiin vaan työterveyshuoltolakiin (1383/2001).
02.05.2023 THL / Päivi Mäkelä-Bengs, Riikka Vuokko, Heikki Virkkunen 39
Rekisterinpitäjyydestä• Julkisella ja/tai yksityispuolella palkkasuhteessa
olevan työfysioterapeutin kirjaamat tiedot tallennetaan eri rekisterinpitäjien rekistereihin riippuen siitä, toimiiko hän terveyskeskuksessa vai yksityisellä vastaanotolla
• Jos työfysioterapeutti on yksityinen ammatinharjoittaja, tilanne on sama kuin yllä, mutta tiedot tallennetaan yksityisen ammatinharjoittajan kahteen eri rekisteriin eli työterveyshuollon rekisteriin ja hänen yksityispotilaidensa tiedot omaan rekisteriin.
02.05.2023 THL / Päivi Mäkelä-Bengs, Riikka Vuokko, Heikki Virkkunen 40
YHTEENVETO JA JATKOKEHITYS TTH:SSA
41
Terveydenhuollon ammattihenkilöt hyötyvät rakenteisesta kirjaamisesta• Kun tekniikka saadaan toimimaan ja sitä on opittu
käyttämään => edellyttää sitoutumista ja koulutusta sekä uuden oppimista
• Ei voida vain siirtää vanhoja toimintatapoja uusiin välineisiin– Vaatii toimintamallien kehittämistä – Tuottaa lisätietoa omasta ja organisaation
toiminnasta• Saadaan oppia uusia toimintatapoja ja kehittää
omaa työtä
THL / Päivi Mäkelä-Bengs, Riikka Vuokko, Heikki Virkkunen02.05.2023
42
TIEDONHALLINTAPALVELUTavoitteet ja tarkoitus
1. Keskeiset tiedot kootusti• Yhdellä näkymällä havainnollisesti
esitettynä • ”Hoitoon vaikuttavan” tiedon
huomioiminen lisääntyy
2. Nopeasti tiedon alkuperäiseen kontekstiin• Tarpeellinen tieto löytyy etsimättä
• Tietoa hyödynnettävissä hoidossa
3. Tukee järjestelmän älykkyyttä• Esim. päätöksenteon tuki,
muistutukset
THL / Päivi Mäkelä-Bengs, Riikka Vuokko, Heikki Virkkunen02.05.2023
Esimerkkimalli: Potilasyhteenveto
43THL / Päivi Mäkelä-Bengs, Riikka Vuokko, Heikki Virkkunen02.05.2023
02.05.2023 THL / Päivi Mäkelä-Bengs, Riikka Vuokko, Heikki Virkkunen 44
TTH:n rakenteiden jatkokehittäminen• Kirjaamisen toimintamallien yhtenäistäminen• Erilaisten suunnitelmien rakenteen riittävää
yhtenäistäminen• Rakenteiden jatkokehittäminen ja harmonisointi,
mm. toimintakykytiedon rakenteisen kirjaamisen mahdollinen hyödyntäminen, altisteluokituksen tuottaminen
• Työterveyshuollossa kirjattavien keskeisten tietojen saaminen näkyville esim. Tiedonhallintapalveluun uusina keskeisinä hoitotietoina tai osana terveys- ja hoitosuunnitelmaa
45
Organisaatiot oppivat• Rakenteinen kirjaaminen ja Potilasyhteenveto
muuttavat toimintatapoja– Tiedon ylläpito ja hyödyntäminen ei koske vain
yksittäisten henkilöiden toimintaa, vaan myös organisaatioiden välistä toimintaa
• Kyseessä on kulttuurimuutos– Uuden opettelu vie
aikansa– Mutta on myös
opittava eroon vanhoista tavoista
THL / Päivi Mäkelä-Bengs, Riikka Vuokko, Heikki Virkkunen02.05.2023
02.05.2023 THL / Päivi Mäkelä-Bengs, Riikka Vuokko, Heikki Virkkunen 46
Terveydenhuollon rakenteisen kirjaamisen oppaat• OSA I: Keskeisten kertomusrakenteiden kirjaaminen
sähköiseen potilaskertomukseen, Osa I, Versio 2015, http://urn.fi/URN:ISBN:978-952-302-479-3 – Handbok för strukturerad dokumentation inom hälso-
och sjukvården - Dokumentation av de viktigaste journalstrukturerna i en elektronisk patientjournal, Del I, Version 2015, http://urn.fi/URN:ISBN:978-952-302-543-1
• OSA II: Erityis- ja ammattialakohtaisten kertomusrakenteiden kirjaaminen sähköiseen potilaskertomukseen, 1. version tekstejä (ml. Työterveyshuolto) julkaistaan 2016
02.05.2023 THL / Päivi Mäkelä-Bengs, Riikka Vuokko, Heikki Virkkunen 47
Kysymykset ja palautteet• [email protected]• [email protected]• [email protected]
02.05.2023 THL / Päivi Mäkelä-Bengs, Riikka Vuokko, Heikki Virkkunen 48
Kiitos!