VasculitisFlavio Sattui D`AngeloJunior Pintado Johnson

Definición

» Proceso anatomoclínico caracterizado por inflamación y lesión de los vasos sanguíneos; suele haber afección de la

luz vascular con la consiguiente isquemia

» Los síndromes se clasifican de acuerdo al tamaño y tipo de vaso afectado.

Aorta

Arteria grande a mediana

Arteria pequeñaArteriola

CapilarVénulas

Vena

Arteritis de célula gigante (temporal) y Arteritis de

Takayasu

Poliarteritis nodosa y enfermedad de

Kawasaki

Granulomatosis de Wegener y Síndrome de Churg-Strauss

Poliangitis Microscópica (poliarteritis microscópica)

Púrpura Henoch-Schönlein y Vasculitis crioglobulinémica

esencial

Angiitis leucocitoclástica cutánea

Jennete JC Falk RJ, Andrassy K et al. Arthritis Rheum 1994;37-187-192

Factores precipitantes o asociados al desarrollo de las

vasculitis1. Agentes Exógenos

• Virus• Vacunas• Drogas• Neoplasias

2. Complejos Inmunes3. Autoanticuerpos

• Anticuerpos anti-endotelio• Anticuerpos ANCA• Anticuerpos anti-membrana basal

4. Factores Genéticos• Genes que determinan expresión de citoquinas.• Genes que determinan la expresión de enzimas e

inhibidores enzimáticos.

Etiopatogenia: Complejos inmunes

Complejos inmunes de

la circulación

Permeabilidad

Receptores p´inmunoglobulinas

y complemento

Activan el sistema del complemento =

inflamación y destrucción

Etiopatogenia: Citotoxicidad mediada por linfocitos T

Se caracteriza por presencia de inflamación granulomatosa y de célualas gigantesMediada por:

Linfocitos T CD4+Linfocitos CD8+ citotóxicos

Macrófagos activadosCélulas dendríticas

Células NKEstos factores se adhieren debido a una proliferación clonal hacía un Ag producido en la pared vascular o por estimulación de un Ag

Etiopatogenia: Anticuerpos anticitoplasma de neutrófilos

Desde 1982 se han detectado en las vasculitis presencia de auto-Acs VS proteínas del citoplasma de los neutrófilos: ANCA enzimas (

c-ANCA)contra proteinasa-3 (PR3) EN 80 % de Px (p-ANCA) contra mieloperoxidasa (MPO)

Principalmente en vasculitis necrotizantes de vasos de pequeño y mediano calibre

Mediante inmunofluorescencia producen dos tipos de patrones:1- Patrón citoplasmático (c-ANCA)

2- Patrón perinuclear (p-ANCA)

» Se han encontrado en el suero de Px con vasculitis Acs contra células endoteliales

AACE + Ag en la memb. Celular= activan el complemento

Etiopatogenia: Acs anti-células endoteliales

Daño endotelial

Vasculitis a grandes vasos

Arteritis de Takayasu» Enfermedad inflamatoria y estenosante de las arterias de

mediano y grueso calibre con predilección del cayado aórtico y sus ramas “Sx del callado aórtico”

» 1.2 - 2.6 /millón.» + en mujeres y adolescentes

» Etiología: desconocida

» CRITERIOS DE CLASIFICACION DE LA ARTERITIS DE TAKAYASU(Arend WP, Michel BA, Bloch DA, et al. The American College of Rheumatology 1990 criteria for the classification of Takayasu arteritis. Arthritis Rheum 1990; 33: 1129-134).

» 1. Edad de comienzo de la enfermedad igual o menor de 40 años.Desarrollo de los síntomas o hallazgos relacionados con Arteritis de Takayasu a la edad de 40 años o menos.

» 2. Claudicación de extremidades.Desarrollo y empeoramiento de la fatiga y malestar en losmúsculos de una o más extremidades con la actividad, especialmente de extremidades superiores.

» 3. Disminución del pulso de arteria braquial.Disminución de pulsación de una o ambas arterias braquiales.

» 4. Presión arterial diferencial mayor de 10 mm Hg.Presión diferencial mayor de 10 mm Hg en la sistólica entre ambos brazos.

» 5. Soplo sobre arterias subclavia o aorta.Soplo audible a la auscultación sobre una o las dos arterias subclavias o la aorta abdominal.

» 6. Arteriografía anormal.Estrechamiento u oclusión arteriográfica de toda la aorta sus ramas primarias o grandes arterias en la zona próximal de extremidades superiores e inferiores, no debida a arte- rioesclerosis, displasia fibromuscular o causas similares; cambios habitualmente focales o segmentarios. Para etiquetar a un paciente de Arteritis de Takayasu deben estar presentes al menos 3 de estos 6 criterios.

» Infiltrado inflamatorios por mononucleares y cel gigantes» Fibrosis de la íntima, cicatrización

» Vascularización de la media» Rotura y degeneración de la lamina elástica

» La luz se estrecha c/s trombosis

Arteritis de Takayasu

» Cuadro clínico:

˃ Se instaura de manera insidiosa.˃ 70-80% con soplos vasculares, disminución de

pulsos 30-60%: HTA.˃ Cefalea y vértigo.˃ Complicaciones graves: amaurosis fugaz o

permanente, hipertensión pulmonar, cardiopatía isquémica y disfunción valvular aórtica.

˃ 50% con manifestaciones sistémicas: artralgias, mialgias, febrícula, pérdida de peso.

» Diagnóstico˃ Arteriografía convencional : estenosis vasculares,

circulación colateral, aneurismas.˃ Mujer joven con < de pusos arteriales o su

desaparición˃ Desigualdad de presión arterial˃ Soplos

Arteritis de TakayasuArteritis de takayasu

Tx» Pronóstico

˃ Tendencia de la enfermedad a recurrir.˃ La mortalidad directamente relacionada con

enfermedad es < 10 %.***» Tratamiento

• 60% responden al tratamiento inicial con Prednisona 1mg/kg/d.

• 20% nunca alcanzan remisión completa.• 50% requiere cirugía derivativa por hipertensión

vasculorrenal, compromiso de las arterias vertebrales o carótidas, isquemia de extremidades o lesión coronaria.

Arteritis de células gigantes “temporal” “craneal”

» Inflamación de una o 2 ramas de la carótida, especialmente en la temporal y en ocasiones a la aorta.

» 40-50% de Px presentan polimialgia reumática» >50 años

» +Frecuente en mujeres» 6.9 – 32.8 /100,000

» En Olmsted Minnesota 50.7 % /100,000 > 50 años

CRITERIOS PARA LA CLASIFICACION DE ARTERITIS DE LA TEMPORALHunder GG, Bloch DA, Michel BA, et al. The American College of Rheumatology 1990 criteria for classification of Giant Cell arteritis. Arthritis Rheum 1990; 33: 1122-1128.

1. Edad de comienzo de la enfermedad mayor o igual a 50 años. Desarrollo de los síntomas a la edad de 50 años o mayor.

2. Dolor de cabeza. Cefalea de nuevo comienzo o nuevo tipo de localización.

3. Anormalidad de la arteria temporal.Sensibilidad a la palpación de la arteria temporal o disminución de pulso no relacionada con arterioesclerosis de arterias cervicales.

4. VSG elevada. VSG mayor o igual a 50 mm Hg por el método de Westergren.

5. Biopsia anormal de arteria temporal. La biopsia debe mostrar una vasculitis caracterizada por predominio de infiltración de células mononucleares o inflamación granulomatosa normalmente con células gigantes multinucleadas.

Para etiquetar a un paciente de Arteritis de la Temporal es preciso que se cumplan al menos 3 de estos 5 criterios.

Patogenia:

Patogenia: Infiltrado inflamatorio por mononucleares Acompañado de células gigantes Proliferación de la íntima Rotura de la lámina elástica interna Las manifestaciones se debe a la isquemia que ocasionan

los vasos afectados

Clínico

LABORATORIO» Anemia, trombocitosis» RFA incrementados» Alteración enzimas hepaticas

BIOPSIA AT (2-3cm)» Uni o bilateral» Pannarteritis» Necrosis fibrinoide(raro)

Corticosteroides» PDN 1mg/Kg/día» Reducción 10-20% dosis nicial c/2 sem

Inmunosupresores » MTX o MTX+PDN» 16/19 con PDN y 9/20 c/MTX+PDN(similar)

» ****PREVENIR PERDIDA VISUAL****

Vasculitis predominante de

medianos vasos

Poliarteritis nodosa

“Panarteritis nudosa PAN”, descrita por Kussmaul y Maier en 1866

Vasculitis necrosante extensa de las arterias musculares de pequeño y mediano calibre

Afecta con preferencia arterias renales y viscerales

- Enfermedad infrecuente.- Incidencia: 4-10 x millón de hab.- Puede aparecer a cualquier edad, pero es

excepcional en la infancia.- Predomina en los varones entre 40-60

años.- Sin predominio racial.

Epidemiología

La lesión vascular es la inflamación necrosante de arterias musculares, son segmentarias y tienden a bifurcarse pero no llegan hasta las vénulas

Infiltrado neutrófilo y PMN en todas las capas de la pared vascular

Infiltrado mononuclear en cronicidad

Clínico

˃ Aumento de VSG˃ Leucitosis neutrófila sin eosinofilia˃ Anemia moderada˃ Elevación de reactantes de fase aguda.˃ Inmunocomplejos circulantes,

hipergammaglobulinemia, crioglobulinas, FR.

˃ ANCA antimieloperoxidasa: PAN microscópica con GN necrosante.

Laboratorio

Dx» Biopsia con datos de vasculitis» Angiografía de vasos afectados

˃ Aneurismas (renal, hepática, visceral)˃ Estenosis˃ Obliteraciones vasculares

» El mayor rendimiento Dx se obtiene de biopsia de organos afectados, como lesiones nodulares en piel, testículos dolorosos, nervios/musculos

» Pronóstico˃ Expectativa de vida a los 10 años: 10-20 %˃ Mal pronóstico: edad avanzada, intensidad de

afectación visceral.

» Tratamiento˃ Glucocorticoides

+ Metilprednisolona˃ Ciclofosfamida

+ Afectación renal, SNC, cardiaca o digestiva.˃ Tratamiento adecuado de la HTA.

Vasculitis con afección de

pequeños vasos

Granulomatosis de Wegener» Vasculitis granulomatosa que afecta principalmente las

vías respiratorias superiores e inferiores, acompañada de glomerulonefritis

Puede existir vasculitis diseminada que afecta a las arterias y venas de pequeño calibre

GRANULOMATOSIS DE WEGENER

CRITERIOS PARA LA CLASIFICACION DE LA GRANULOMATOSIS DE WEGENERLeavitt RY, Fauci AS, Bloch DA, et al. The American College of Rheumatology 1990 criteria for classification of Wegener's granulomatosis. Arthritis Rheum 1990; 33: 1101-1107.

1. Inflamación nasal u oral.Desarrollo de úlceras orales dolorosas o no, o emisión hemo rrágica o purulenta nasal.

2. Rx tórax anormal.Presencia de nódulos, infiltrados fijos o cavidades.

3. Sedimento urinario anormal. Microhematuria (más de 5 hematíes por campo) o presencia de hematíes en el sedimento urinario.

4. Inflamación granulomatosa en biopsia.Cambios histológicos que muestran inflamación granulomatosa dentro de la pared de una arteria o en el área peri o extra vascular (arteria o arteriola).

Decimos que un paciente tiene Granulomatosis de Wegener si al menos 2 de estos 4 criterios están presentes.

» Vasculitis necrosante» Formacion de granulomas intra o extravasculares» Afección pulmonar en forma de múltiples

infiltradosnodulados cavitados, bilaterales» Lesiones en senos paranasales y nasofaringe

» Lesion renal˃ Glomerulonefritis local y segmentaria, puede evolucionar rapidamenteTRIADA

Afección renal

Afección de vías

resp superiores

Afección de vías resp

inferiores

» Clínica:˃ más frec. alrededor de los 40 años.˃ varones 2/1.˃ Manifestación inicial: afección de las vías resp. sup. (sinusitis,

rinitis, otitis media).˃ Astenia, anorexia, pérdida de peso.˃ Alteración radiológica pulmonar (más del 85%): infiltrados

pulmonares múltiples y/o nódulos, con tendencia a la cavitación.

+ Disnea, dolor toráxico, hemoptisis.

˃ Afectación renal : 80% (primeros 2 años).˃ Artralgias (70%), poliartritis.˃ Compromiso ocular (60%): escleritis, uveítis.˃ Piel (50%): púrpura en extremidades inferiores, pápulas,

nódulos subcutáneos.

» Laboratorio:

˃ Hemograma: anemia normocítica y normocrómica, leucocitosis neutrofílica sin eosinofilia, trombocitosis.

˃ Elevación de la VSG.˃ Hipergammaglobulinemia.˃ Positividad del FR, negatividad de los ANA.˃ En más del 95% de pacientes con enfermedad

activa generalizada, y en el 70% de los que la presentan limitada, se detectan ANCA-C , con especifidad para la proteinasa 3.

GRANULOMATOSIS DE WEGENER:DEFORMIDAD EN SILLA DE MONTAR

Granulomatosis de Wegener:nodulos pulmonares

Tx

˃ Tratamiento de elección: Ciclofosfamida 2 mg/kg/día + PDN 1 mg/kg/día x 30 días.

˃ Otros: azatioprina; leflunomida + prednisona a dosis bajas (mantenimiento).

Bibliografía

» Harrison Principios de Medicina Interna» Reumatología: diagnóstico y tratamiento» Reumatología de Kelley» Sociedad Europea de Reumatología» Sociedad Española de Reumatología