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INOTROPICOS Y VASOPRESORES
UNA VISION DESDE LA FARMACOGENETICA
Jonathan Orlando Palacios RojasResidente de medicina critica y cuidado
intensivo.Departamento de Farmacología Clínica y
Terapéutica
CONTENIDO• Introducción• Generalidades de inotrópicos y vasopresores• Definición y generalidades de farmacogenetica• Aplicación de la farmacogenética al manejo
farmacológico del paciente en choque• Conclusiones
Algunos datos…
• Choque: 1/3 de ingresos a la UCI• Múltiples etiologías• Choque dependiente de vasopresor tiene
mortalidad a los 30 días independiente de la causa de 35% - 50%.
Jacob, Jentezer. Pharmacotherapy update on the use of vasopressors and inotropes inte intesve care unit. Journal f international pharmacology. 2014.
DEFINICIONES• CHOQUE:
– Falla del sistema cardiovascular para proveer adecuada perfusión tisular y entrega de oxigeno para mantener el metabolismo celular.
Jacob, Jentezer. Pharmacotherapy update on the use of vasopressors and inotropes inte intesve care unit. Journal f international pharmacology. 2014.
CHOQUE:DEPENDENCIA APORTE Y
CONSUMO
PENSANDO EN EL DO2
HIPOPERFUSION TISULAR
BAJO GASTO CARDIACO BAJA RVP
VOLUMEN SISTOLICO
FRECUENCIA CARDIACA
PRECARGA POSCARGA CONTRACTIBILIDADFRIO Y CALIENTE
CHOQUE CARDIOGENICO
CHOQUE HIPOVOLEMICO
CHOQUE OBSTRUCTIVO CHOQUE DISTRIBUTIVO
VISION HEMODINAMICA DEL CHOQUE
Jacob, Jentezer. Pharmacotherapy update on the use of vasopressors and inotropes inte intesve care unit. Journal f international pharmacology. 2014.
HIPOPERFUSION TISULAR
BAJO GASTO CARDIACO BAJA RVP
VOLUMEN SISTOLICO
FRECUENCIA CARDIACA
PRECARGA POSCARGA CONTRACTIBILIDADFRIO Y CALIENTE
B1 y B2
INODILATADORES Y VASODILATADORES
R. ALFA 1R. VASOPRESINA 1a
VISION HEMODINAMICA DEL CHOQUE
Jacob, Jentezer. Pharmacotherapy update on the use of vasopressors and inotropes inte intesve care unit. Journal f international pharmacology. 2014.
Jacob, Jentezer. Pharmacotherapy update on the use of vasopressors and inotropes inte intesve care unit. Journal f international pharmacology. 2014.
GENERALIDADES DE INTRÓPICOS Y VASOPRESORES
Overgaard, Christopher B . Inotropes and Vasopressors. Review of Physiology and Clinical Use in Cardiovascular Disease. Circulation. 2008;118:1047-1056.
Sintéticos.
Overgaard, Christopher B . Inotropes and Vasopressors. Review of Physiology and Clinical Use in Cardiovascular Disease. Circulation. 2008;118:1047-1056.
Boron , Walter. Medical physiology. Updated second edition.Elsevier.2012.
Overgaard, Christopher B . Inotropes and Vasopressors. Review of Physiology and Clinical Use in Cardiovascular Disease. Circulation. 2008;118:1047-1056.
Boron , Walter. Medical physiology. Updated second edition.Elsevier.2012.
MLCK: kinasa de la cadena liviana de miosina
Fosforila: activa
Boron , Walter. Medical physiology. Updated second edition.Elsevier.2012.
Boron , Walter. Medical physiology. Updated second edition.Elsevier.2012.
B3: Tejido adiposo
Para tener en cuenta.• Dopamina
– Único con R dopa 1 y 2, predominio en riñón e intestino. – Dosis dependencia controversial
• Dobutamina es dependiente de dosis– Dosis > 15 mcg kg min mas efecto alfa– Dosis < 5 mck kg min mayor efecto b2 vasodilatador– Aumenta consumo miocardico.
• Noradrenalina– Predomina efecto alfa con mínimo efecto cronotrópico– Aumenta flujo sanguíneo coronario por > TAD y mediadores
vasodilatadores– Infusión tiempo prolongado, cardiotoxico
Overgaard, Christopher B . Inotropes and Vasopressors. Review of Physiology and Clinical Use in Cardiovascular Disease. Circulation. 2008;118:1047-1056.
Para tener en cuenta.• Epinefrina
– Bajas dosis predominio efecto beta– Altas dosis predominio efecto alfa– Aumento flujo coronario– Aumento presión venosa y arterial pulmonar– Altas dosis y prolongadas cardiotoxico
• Isoproterenol– Agonista B no selectivo– No efecto alfa– No impacto en GC por balance B1 yB2
• Fenilefrina– Agonista alfa adrenrgico |
Overgaard, Christopher B . Inotropes and Vasopressors. Review of Physiology and Clinical Use in Cardiovascular Disease. Circulation. 2008;118:1047-1056.
Overgaard, Christopher B . Inotropes and Vasopressors. Review of Physiology and Clinical Use in Cardiovascular Disease. Circulation. 2008;118:1047-1056.
INHIBIDORES DE LA FOSFODIESTERASA
Para tener en cuenta• Inhibidores de la fosfodiesterasa:
– Aumentan inotropismo– Aumenta lusitropismo– Vasodilatadores– Reduce precarga y poscarga
Inhibidores de la fosfodiesterasa.
LEVOSIMENDAN
Levosimendan• Para tener en cuenta
– Aumento inotropismo – Aumento lusitropismo– Vasodilatador
Vasopresina• Receptores V1 (MLV) y V2 (renales)• Proteína Gq
Efectos hemodinámicos
Dosis y titulación
ENFOQUE GENERAL DEL CHOQUE.
Farmacogenética de inotropicos
INTRODUCCIÓN• Antes secuenciación DNA
– Diferente efecto de medicamentos entre individuos
– Subterapeutico – tóxico– «idiosincrasia»
Banda, Samuel y col. Farmacogenética y farmacogenómica: hacia una medicina personalizada. 2010.
INTRODUCCIÓNVogel (1959)• FARMACOGENETICA
«Influencia de las variaciones del ADN en la respuesta a fármacos»
Isaza, Carlos y col. La farmacogenómica en medicinaColomb Med. 2009; 40: 327-46.
Enfermedad y su respuesta a fármacos.
INTRODUCCIÓN• FARMACOGENÓMICA
«la investigación de las variaciones del ADN y del ARN relacionadas con respuesta a fármacos
Isaza, Carlos y col. La farmacogenómica en medicinaColomb Med. 2009; 40: 327-46.
Bases moleculares y genéticas, enfermedad para desarrollar tratamientos
Isaza, Carlos y col. La farmacogenómica en medicinaColomb Med. 2009; 40: 327-46.
Banda, Samuel y col. Farmacogenética y farmacogenómica: hacia una medicina personalizada. 2010.
Definiciones• Polimorfismo: Variación en la secuencia de
DNA que se encuentra en más de 1 % de la población– SNP: (Single nucleotide polymorphisms)– DIP: (Deletion- insertion polymorphisms) – STR: «Short tandem repets»
Isaza, Carlos y col. La farmacogenómica en medicinaColomb Med. 2009; 40: 327-46.
90% variación genoma humano.
INTRODUCCIÓN• 4000 Diferentes variaciones • PMF: SNP > 1%• Sinónima ( el mismo aminoácido)• No sinónima ( cambio aminoácido)• Variaciones:
– Comunes: >5%– Baja frecuencia 0-5 -5%– Rara <0.5%– Muy rara < 0-05%
Receptores alfa 1• Agonismo alfa 1 en miocardio
– Aumenta inotropia– Aumenta hipertrofia – Estudios en ratones
– Alfa 1 regula contracción de MLV
– Proteina Gq
Polimorfismos alfa1A adrenoreceptor
15 variaciones conocidas a la fecha R alfa 1a
4 variaciones conocidas a la fecha R alfa 1b
Polimorfismo alfa 1 b receptor.
Alfa 1 D 14 variaciones
Polimorfismo alfa 1 D
Ejemplos.• Arg347 población China
– Disminución de efectos de antihipertensivos de canales de calcio e irbesartán
• Arg347cis• No alteración en vasoconstricción asociada a fenilefrina
en personas sanas
« no diferencia funcional en genotipos adrenoreceptores alfa 1»
Receptor Alfa 2A
0% caucasicos2-4% Americanos y africanos 40% mas afinidad a ligandos.
IMPORTANCIA• Asn266Lis
– Mayor hipertensión esencial**
Otros:– Diabetes mellitus– Esquizofrenia
Receptor beta 1
15% población
27% Caucasicos y Asiáticos42% Africanos Americanos
Ejemplos.– Dobutamina
• Homocigóticos Arg389• Voluntarios sanos• Mayor contractibilidad, frecuencia cardiaca y actividad
de renina plasmática que Gly389
– B- bloqueadores.
•
Receptor B2• IMPORTANCIA
– Asma– Actividad uterina pretermino– HTA ?
INTRODUCCIÓN• Eficacia de agonistas y antagonistas de
receptores beta tiene alta variabilidad entre pacientes
• Diferencia puede explicarse por polimorfismos de receptores beta
SNPSingleNucleotidePolymorphisms
Arg389• In vitro• Receptor B1• Aumento de actividad agonista receptor B1 sin
mediación de GTP• Alta actividad adenilciclasa basal y con
isoproterenol
Arg16Gly,Gln27Glu y Thr164Ile
• Receptor Beta 2• Cambio treónina por isoleucina en posición
164• Reducción 4 veces afinidad noradrenalina y
adrenalina• Reduce actividad basal y estimulada de
receptor
IMPLICACIONES • Arg16Gly and Gln27Glu: HTA• Polimorfismo B1 y B2: Falla cardiaca• Polimorfismos y respuesta a medicamentos.
Introducción• Definir asociación entre genotipos ADRA1B y
sensibilidad a la vasoconstricción
• Respuesta venosa local a la fenilefrina
• Incremento presión arterial durante test presor con frio
Métodos • 105 pacientes sanos• Caucásicos y africanos americanos• 18 – 45 años• Ajusto dieta, no medicamentos, no cafeína• Vasoconstricción venosa dorso de la mano• Test presor con frio • Determinar concentración catecolaminas en plasma• Genotipificación
¿ COMO ELEGIR MI VASOPRESOR O INÓTROPICO ?
CHOQUE SEPTICOHIPOVOLEMIA FUNCIONAL
MULTIFACTORIAL
ADECUADA REANIMACIÓN VOLUMÉTRICA (30 CC/KG) TAM > 65 MMHG
SIEvalúe metas sepsis(perfusion)
NONoradrenalina max 0.4 mg/kg/min
Evalúe inicio de vasopresina 0.04 u/min
Evalúe inicio de adrenalinaNO
Sospecha de disfunción miocárdica por sepsis
Evalúe inicio de dobutamina
Dopamina * Fenilefrena**
Kanter, Joe .Pressors and Inotropes. Emerg Med Clin N Am 32 (2014) 823–834
CHOQUE CARDIOGENICO
POST IAMREVASCULARIZACIÓN
MIOCARDICA
INOTROPICOSTenga en cuenta:Aumento consumo miocardicoAumento riesgo de arritmiasAumento infarto
TAM <70 MMHG
TAM 70 -90 MMHG
Noradrenalina Dopamina* y/o dobutamina Noradrenalina y dobutamina
Dispositivos de asistencia ventricular
Terapia puente
Kanter, Joe .Pressors and Inotropes. Emerg Med Clin N Am 32 (2014) 823–834
FALLA CARDIACA DESCOMPENSADA
AGUDA
CLASIFICACIÓN SEGÚN CUADRANTES DE
STEVENSON
Bloqueo neurohormonal*DiureticosVasodilatadores
NECESITA INOTROPICOS ?
NO
SI
Antecedente de betabloqueador
o ICC
NO
SI
Dobutamina
MilrinoneLevosimendan
Kanter, Joe .Pressors and Inotropes. Emerg Med Clin N Am 32 (2014) 823–834
¿Cuando elegir uno o el otro ?• Inotrópicos e indodilatadores.
DOBUTAMINA MILRINONE
Vida media 2 min Vida media 2-3 horas
Altas dosis en pacientes con betabloqueadores
No relación con antecedente de betabloqueadores
No se ajusta a función renal Si se ajusta a función renal
Menor vasodilatación arterial pulmonar y venosa
Mayor vasodilatación arterial pulmonar y venosa
Mayor estimulación contractibilidad miocardica
Mayor reducción presiones de llenado
Mas arritmias, HTA e isquemia miocardica
Mas hipotensión
Kanter, Joe .Pressors and Inotropes. Emerg Med Clin N Am 32 (2014) 823–834
POST RCP
TAM 70 -90 MMHG
OTROSCUIDADOS POSTPARO
SI
NO
Noradrenalina(menor riesgo de arritmias )Dopamina*
Kanter, Joe .Pressors and Inotropes. Emerg Med Clin N Am 32 (2014) 823–834
CHOQUE NEUROGENICO
TAM 85 MMHG FASE AGUDA
NO
CERVICAL TORACICA
Noradrenalina o dopamina.
Fenilefrina Marcapasos
Kanter, Joe .Pressors and Inotropes. Emerg Med Clin N Am 32 (2014) 823–834
CHOQUE ANAFILÁCTICO EPINEFRINA
¿ como ?
0.01 mg/kg 1:1000 solution0.5 mg in adults0.3 mg in childrenIntramuscularMusloCada 5 – 15 min
¿ luego ?
Epinefrina 1:10000
IV0.5 to 5 mg/min y
titular
No respuesta (b- bloqueador) o efectos adversos
GLUCAGÓN
Kanter, Joe .Pressors and Inotropes. Emerg Med Clin N Am 32 (2014) 823–834
RECUERDE…• Inotrópicos aumentan mortalidad y eventos
adversos hospitalarios, utilícelos con mesura.• Siempre individualice cada paciente.• ¿ Existen diferencias genéticas que hacen
diferente la respuesta de cada paciente ?
CONCLUSIONES• Las variaciones farmacogeneticas en la
expresión de receptores adrenérgicos puede ser una explicación para la diferencia en respuesta a fármacos en diferentes individuos
• Se necesitan mas estudios para sustentar esta hipótesis, especialmente en el uso de medicamentos inotrópicos y vasopresores.
GRACIAS