Ventilacion mecanica para anamer 2011

DR. JORGE CAZAR RUIZ

Se emplea en niños de diferente edad y peso, desde RNPret a adolescentes y con enfermedades muy diversas.

Complicaciones son potencialmente más graves debido a su inmadurez y a la dificultad de monitorización.

Frecuentemente se desarrollan aparatos, modalidades de ventilación y técnicas complementarias.

VM en UCIP, quirófano, urgencias, traslados, unidades de crónicos o intermedios y en el domicilio.

Técnica por la cual se realiza el movimiento de gas hacia y desde los pulmones por medio de un equipo externo conectado directamente al paciente

Mantener el intercambio gaseoso

Reducir o sustituir el trabajo respiratorio

Disminuir el consumo de oxígeno sistémico y/o miocárdico,

Conseguir la expansión pulmonar,

Permitir la sedación, anestesia y relajación

muscular,

Estabilizar la pared torácica, etc.

Ventiladores de presión negativa extratorácica

Ventiladores de presión positiva intermitente

1. Ventiladores ciclados por presión.

2. Ventiladores ciclados por volumen.

3. Ventiladores ciclados por tiempo.

4. Ventiladores ciclados por flujo.

5. Ventiladores mixtos.

Monitor

Tubuladoras

Humidificador

RN 8.5-11mm Ped 15mm Adulto 22mm

Compliance (Distensibilidad)

Cambio de volumen pulmonar producido por un cambio de presión, o la capacidad de distender el pulmón al aplicar una determinada presión.

Disminuye en:

Déficit de surfactante

Edema pulmonar

Fibrosis pulmonar

Sobredistensión pulmonar

Resistencia:

Obstrucción al flujo del aire por la fricción entre el gas y la vía aérea (Res. Vía aérea), y entre los tejidos de los pulmones y la pared torácica (Res. Al tejido viscoso).

Aumenta:

Sd aspiración meconio

DBP

Secreciones que obstruyen vía aérea

y TET

Constante de tiempo:

Producto de resistencia por distensibilidad

Es el tiempo necesario para igualar las presiones de la vía aérea proximal con el alveolo.

Si son bajas se deben utilizar TI cortos

Si son altas de deben utilizar TI mas largos.

Capacidad Residual Funcional:

Es el volumen pulmonar al final de una espiración.

Disminuido en colapso alveolar. (MH)

Aumentado en atrapamiento aéreo por obstrucción de la vía aérea. (DBP)

Relación V/Q:

Enfermedades que disminuyen área de superficie alveolar →shunt intrapulmonar con sangre desaturada (atelectasias, exudados inflamatorios, obstrucción de la vía aérea)

Disminución del flujo pulmonar con shunt extrapulmonar → recircula sangre desaturada sin ventilar (HTPP).

¿ a quién ?

¿ con qué

ventilador ? ¿ qué modalidad ?

¿ qué parámetros ?

¿ a quién debo ventilar ?

VENTILACION MECANICA

INSUFICIENCIA RESPIRATORIA

IR Clínica con o sin hipoxemia.

Apneas

Hipercapnea: paCO2 > 65-70 mmHg

Hipoxemia: paCO2 < 60 mmHg con FiO2 > 0.6

ALTERACIONES NEUROLOGICAS

Coma

HTE

Status Epiléptico refractario

ALTERACIONES CIRCULATORIAS

Paro cardiorrespiratorio.

Shock

Insuficiencia cardiaca severa

OTRAS

Posoperatorio de cirugía mayor

Necesidad de sedación profunda.

Procedimientos invasivos


Entrada de aire se produce por acortamiento de mm inspiratorios.

Condiciona un aumento del volumen intratorácico = presión negativa (subatmosférica) con movilización de aire hacia los pulmones.

Espiración = de manera pasiva por propiedades elásticas del pulmón, que recupera su volumen de partida.

Presión negativa extratorácica o con presión positiva


SECIP. Conceptos generales sobre ventilación mecánica, AnPediatr (Barc) 2003;59(1):59-81

Es una fuente externa conectada directamente al paciente que produce movimiento de gas dentro y fuera del pulmón.

Brinda soporte temporal de la función pulmonar.

Es un equipo complejo y altamente invasivo


PARTES:

Control.

Monitoreo.

Alarmas.


•Tubuladoras•Humidificadores

¿ qué tipo de ventilador ?


VENTILADORES DE VOLUMEN

Niños de > 10 Kg

Para incrementar ventilación > aumentar FR y VT

Para incrementar oxigenación: aumentar FiO2, VT, PEEP

VENTILADORES DE PRESION

Generalmente en < 10 Kg.

Para incrementar ventilación: aumentar FR, Ti, PIP, disminuir PEEP

Para incrementar oxigenación: aumentar FiO2, PMVA

VENTILADORES DE ALTA FRECUENCIA

Para incrementar ventilación: aumentar amplitud

Para incrementar oxigenación: aumentar FiO2, PMVA


¿ qué modo de ventilación ?


Depende de:

◦ La patología de fondo.

Pulmón normal.

Patología restrictiva - Complacencia disminuida.

Patología obstructiva - Resistencia aumentada.

◦ La edad del paciente.


Volumen corriente o volumen tidal: (VC - VT)

Cantidad de gas movilizado al pte en cada respiración

VC de 8-10 ml/kg (4-7 ml/kg Neonatos)

Calcular con peso RN, añadiendo el volumen utilizado en la distensión de las tubuladuras del circuito respiratorio (volumen de compresión).

VC adecuado observar la expansión del tórax y la auscultación de ambos campos pulmonares.

Frecuencia respiratoria

Con VC determinantes mas importantes de ventilacion.

Correlaciona con la edad del paciente.

Neonatos: 40-60 resp./min Lactantes: 30-40 resp./min Niños: 15-30 resp./min

En enfermedades restrictivas: FR más elevadas En enfermedades obstructivas: FR más bajas (para permitir un

tiempo de vaciado mayor).

Cambios en frecuencia altera ventilación alveolar y Pa CO2.

Volumen minuto (VM)

Es el volumen de gas que el respirador envía al paciente en cada minuto de ventilación.

Es el producto del VC por la FR.

En algunos respiradores, el volumen minuto se programa a partir del VC y la FR.

PIP (Presión Inspiratoria Pico)

•Determina gradiente de presión entre el inicio y fin de la

inspiración, así afecta la ventilación alveolar.

•Se programa en modalidades de presión.

•Niños: 20-25 cmH2O

•Neonatos: 15-20 cmH2O

•Prematuros: 12-15 cmH2O

•PIP alto aumenta el riesgo de barotrauma, fuga de aire y DBP.

PARAMETROS DEL VM


Tiempo inspiratorio (Ti)

tiempo de entrada y distribución del aire en la vía aérea y pulmones.

Se programa, directa o indirectamente, en modalidades de volumen como de presión.

Ti largos tienen la ventaja:•Permiten velocidades de flujo más bajas, se reducen las resistencias dinámicas de la vía aérea y mejora la distribución del gas dentro del pulmón• Aumenta la PMA, lo que disminuye el retornovenoso y el gasto cardíaco.

Ti cortos, •Aumentan las resistencias de la víaaérea y se altera la distribución del gas que se dirige, preferentemente,hacia los alvéolos más distensibles. •En VM por volumen, un Ti cortoaumenta PIP y el riesgo de barotrauma.

Neonatos: 0.3 a 0.5 sLactantes: 0.5 a 0.8 sNiños: 0.8 a 1.5 s

Tiempo espiratorio (Te)

Tiempo que trascurre en el momento en que se logra la máxima presión inspiratoria y el comienzo de una nueva inspiración.

Te cortos producirán PEEP inadvertida, atrapamiento aéreo y aumento de pCO2.

Relación inspiración/espiración I/E 1:2.

Otorga mayor tiempo para la apertura de zonas atelectásicas, mejora la oxigenación, con poca influencia en eliminación de CO2.Nunca TI > Te por riesgo de sobredistensión (Volutrauma)

Flujo inspiratorio (velocidad de flujo)

Es la velocidad con la que el gas entra en la vía aérea

VM por volumen, si se incrementa la velocidad de flujo se producirá un > PIP, el VC programado entrará antes en el pulmón y aumentará la duración del tiempo de pausa.

VM por presión, cuanto más elevado sea el flujo, antes se alcanzará la presión programada y aumentará el VC, y viceversa.

Presión media de la vía aérea (PMVA)

◦ Presión promedio durante un ciclo respiratorio completo. Se transmite a alvéolos.

◦ Depende de PIP, PEEP, FR, TI y TE.

◦ Relación directa con la oxigenación.

Presión Meseta

◦ Presión medida al final de la fase inspiratoria.


Fracción inspirada de oxígeno (FiO2)

% de O2 que contiene el aire aportado por el respirador; puede variar desde aire puro (FiO2 de 0,21) hasta O2 puro.

Inicialmente se suele programar una FiO2 de 1.

Disminuir de manera progresiva hasta dejarla en el valor más bajo posible. (Oxigenación adecuada).

OBJETIVO POR LA TOXICIDAD de O2 = ventilar al paciente con FiO2 inferiores a 0,6 en niños y 0.4 en neonatos.

CPAP-PEEP (Presión Positiva al Final de la Espiración)

Se aplica en modalidades de ventilación espontánea

PEEP impide que ésta retorne a la presión atmosférica.

Se aplica en modalidades controladas o asistidas

CPAP y PEEP suministran una presión positiva en las vías aéreas, durante todo el ciclo (CPAP) y otra (PEEP) sólo durante la espiración.

Ambas persiguen impedir el colapso de los

alvéolos y mejorar la oxigenación.

PEEP inicial se programa entre 3-5 cmH2O.

Sensibilidad (trigger)

Dispositivo que permite que el respirador abra su válvula inspiratoria cuando lo demanda el paciente:

Debe programarse cuando se utilicen modalidades de ventilación asistidas, soportadas o espontáneas.

Controlada

◦ El VM proporciona el trabajo mecánico completo.

◦ El paciente no puede obtener nuevas cantidades de gas mediante esfuerzo propio.

Indicado en pacientes sin esfuerzo respiratorio. (coma, sedación profunda, inestabilidad hemodinámica o insuficiencia respiratoria grave)


Asistida/controlada

El VM funciona como respuesta al esfuerzo del paciente y asegura un número preestablecido de respiraciones.

El ciclo respiratorio es iniciado por el respirador o por el paciente, pero realizado siempre por el respirador, con un volumen o presión fijos


Luego de la programación inicial debe evaluarse:

◦ Excursión torácica.◦ Pasaje del murmullo vesicular.◦ Coloración de la piel.

Debe realizarse un control de gasometría 15 a 20 min después de iniciada la ventilación mecánica.


+3

+2

+1

Ventilación mandatoria intermitente (VMI)

◦ El VM se pone en marcha a una frecuencia preestablecida

◦ Niño puede respirar entre dos respiraciones del ventilador. Poco usada.

Ventilación intermitente sincronizada (SIMV)

Es similar a la anterior pero se pone en marcha con los esfuerzos inspiratorios del paciente.

La administración de respiraciones coinciden con los esfuerzos inspiratorios del niño

Presión positiva de soporte

◦ Se apoya cada respiración espontánea para lograr una presión predeterminada. Se utiliza con la ventilación sincronizada o en el destete con CPAP.


Regulada por presión controlada por volumen

◦ Se ajusta el flujo para entregar el VT programado a igual o

menor presión que lo prefijado.

CPAP

◦ Se utiliza como VM no invasiva en RN

o como método de destete.


Ventilacion de alta frecuencia (VAFO - HFOV)

Trata de “abrir el pulmón y mantenerlo abierto”.

Usa volúmenes corrientes muy pequeños (1-2 ml/kg)

Frecuencias suprafisiológicas (240-900 resp./min [4-15 Hz] frente a las 15-30 resp./min utilizadas en VMC).

Actúan mecanismos como la ventilación alveolar directa, la difusión molecular, el mezclado cardiogénico, la dispersión aumentada de Taylor, el perfil de velocidad asimétrica o el efecto “Pendelluft” entre otros.


VAF

En pacientes sin esfuerzo respiratorio.

◦ A/C.

◦ Ventilación intermitente mandatoria.

En pacientes con esfuerzo respiratorio: La selección depende de la severidad de la patología.

◦ Ventilación intermitente sincronizada. (SIMV)

◦ Presión de soporte.

◦ CPAP.


¿con qué parámetros iniciar?

Luego de la programación inicial debe evaluarse:

◦ Excursión torácica.◦ Pasaje del murmullo vesicular.◦ Coloración de la piel.

Debe realizarse un control de gasometría 15 a 20 min después de iniciada la ventilación mecánica.


POSICION DEL TET. Impedir extracción

accidental o introducción excesiva.

VIA RESPIRATORIA. Obstrucción del TET

dará insuficiencia respiratoria: tapón de moco.

COMPLICACIONES. Neumotórax, disminución

del gasto cardíaco, infección pulmonar,

enfermedad pulmonar crónica neonatal.

ASPECTOS TECNICOS. Vigilancia horaria de

FiO2, ciclaje, presiones, trampa de agua. Ante

deterioro verificar funcionamiento del equipo.

ASPIRACION. Objetivo de retirar secreciones.


Neumotorax

Funcionamiento inadecuado del ventilador.

Obstrucción del TET.

Neumotórax, neumomediastino, enfisema intersticial, tomar Rx urgente


• Punta del TET alojada en un bronquio principal. Retirar TET 1 a 1.5 cm.

• Salida del TET por cuidado inadecuado del paciente.

• Hemorragia pulmonar, intraventricular.

• Insuficiencia cardíaca.


Mantener un PaO2 > 60 o Saturación > 90% con:

◦ FiO2 < 0.6.

◦ Pmeseta < 35.

Mantener un PaCO2 que permita mantener un pH > 7.2 (hipercapnea permisiva).

En pacientes con injuria cerebral debe mantenerse en PaCO2 entre 35 – 40 mmHg.


Monitorización de funciones vitales: PA, FC, FR, T.

Registrar cada 4 horas:

◦ FiO2.

◦ Ventilación minuto.

◦ VT.

◦ PIP, PMeseta, PMVA, PEEP.

◦ Complacencia pulmonar.

◦ Configuración de alarmas.


Verificar posición de TET.

Radiografía de tórax diaria en etapa aguda o con mayor frecuencia de ser necesario.

Gasometría luego de modificación de parámetros.


Sedación y analgesia. La paralización debe utilizarse sólo si la sedoanalgesia no es suficiente.

Posición prona en SDRA.

Soporte nutricional enteral o parenteral.

Asegurar adecuada hemoglobina.

Movilización para evitar lesiones por presión.

Profilaxis para úlcera de stress.


Patología que condicionó la VM en remisión.

Función ventilatoria adecuada.

Estabilidad hemodinámica.

Paciente alerta o que despierte fácilmente.

Fuerza muscular suficiente

Ausencia de signos clínicos de sepsis


SECIP. Retirada de la ventilación, complicaciones y otros tipos de ventilación, An Pediatr (Barc) 2003;59(2):155-80


Adecuado intercambio gaseoso

◦ PaO2 > 60 con FiO2 < 0.4.

◦ PaCO2 < 45 y pH > 7.25.

◦ PaO2/FiO2 > 200.

◦ PEEP < 5.

◦ VT > 6 cc/kg.

◦ PIP < 16.


Presión de Soporte.

SIMV.

CPAP con PS.


DESTETE DEL VENTILADOR

Disminuir el FiO2, cada 4 a 6 horas de 5 a 10%.

FiO2 en 0.5, disminuir PIP de 1 a 2 cm H2O.

Reducir el ciclaje del ventilador, 5 ciclos cada 4 a 6 horas, hasta llegar a menos de 12 ciclos por minuto.

Cuando PIP menos de 15 cm H2O y FiO2 de 0.4, y de 12 ciclos por minuto, pasar a PEEP 2 cm H2O.

Extraer el TET, previa aspiración, considerar colocar CPAP nasal con FiO2 de 0.5 y PEEP 5 cmH2O según paciente.

Si tolera se retira CPAP y pasa a Oxihood con FiO2 de 0.5.


Frecuencia cardiaca > 20% del basal.

Incremento del trabajo respiratorio.

PaO2 < 60.

PaCO2 > 50.


Respiratorias:

◦ Obstrucción del tubo endotraqueal.

◦ Mala posición del tubo.

◦ Extubación accidental.

◦ Atelectasias.

◦ Injuria pulmonar por ventilación.

◦ Barotrauma.

◦ Neumonía asociada a ventilador


Hemodinámicas

◦ Disminución del gasto cardiaco:

Disminución del retorno venoso.

Aumento de la presión pleural.

Disfunción del VD por aumento de la postcarga.

Disfunción del septo IV.


H - E: ◦ Sobrecarga hídrica. SIHAD con PEEP alto.

Hepático: ◦ Disminución del flujo sanguíneo.

Aumento de PIC:◦ PEEP alto está contraindicado

Gástricas:◦ Sangrado, distensión abdominal

Ansiedad.


Guía para la ventilación mecánica del recién nacido, 2009 Junta de Andalucía. Consejería de Salud. Servicio Andaluz de Salud, Pag, 35


Keszler M, State of the art in conventional mechanical ventilation, Journalof Perinatology (2009) 29, 262–275

Guía para la ventilación del Recién Nacido, 2009 Junta de Andalucía. Consejería de Salud. Servicio Andaluz de Salud.

Vitaly Sally H, Arnold John H. Bench–to–bedside review: Ventilatorstrategies to reduce lung injury: Lessons from pediatric and neonatal intensive care. Critical Care 2005,9:177–183.

Lopez-Herce J, Ventilación mecánica, Manual de Cuidados Intensivos Pediátricos, Tercera Edición, Publimed, 2009, Pags 760-794

GRACIAS

Health & Medicine

Ventilacion mecanica para anamer 2011