5

DERLEMEDERLEME REVIEW

G‹R‹fi

Vestibüler sistem denge ile ilgili bir sistemdir. Hekim-lerin günlük pratiklerinde denge sistemi ile ilgili flika-yetler, s›k olarak hastalar taraf›ndan ifade edilmektedir.Bu sistemin anatomi ve fizyolojisini anlamak hastal›k-lar›n tan› ve tedavisinde önemli bilgiler sa¤lar. Perife-ral vestibüler sistem, temporal kemik içerisine yerleflmifl

3 adet semisirküler kanal ve otolit organlar›ndan (utrikülve sakkül) oluflur (Resim 1). Bu sistemden kalkan im-pulslar ifllenenerek merkeze do¤ru iletilir.

Semisirküler kanallar birbirlerine dik olarak yerleflmiflolup, bafl hareketlerini 3 boyutlu planda alg›larlar.1

Otolit organlar› olarak tan›mlanan utrikül ve sakkülvücudun 3 boyutlu hareketlerine oryantasyonu sa¤lar.

ABSTRACT

Vestibulary system is a system of balance. Understandingthe anatomy and the physiology of this system will makeseasier to understand the pathophysiology and diagnosis ofdiseases about balance disorders. In this article, the vestibuler

anatomy, function and disorders are reviewed in the lightsof literature.

• Key Words: Vestibulary system, function, anatomyNobel Med 2009; 5(3): 5-8

ÖZET

Vestibüler sistem denge ile ilgili bir sistemdir. Bu sis-temin anatomi ve fizyolojisini anlamak ilgili hastal›k-lar›n patofizyolojisini anlamam›z› ve tan› basamak-lar›m›z› kolaylaflt›r›r.

Makalemizde vestibüler sistem anatomi, fizyolojisi vebozukluklar› literatür eflli¤inde tart›fl›lm›flt›r.

• Anahtar Kelimeler: Vestibüler sistem, fonksiyon,

Dr. Caner fiahinfiebinkarahisar Devlet Hastanesi Kulak, Burun-Bo¤az Hastal›klar› Bölümü, Giresun

Anatomi

Semisirküler kanallar horizontal, superior ve posteriorolmak üzere 3 adet olup her biri birbirine 90 dereceaç› içerisinde iliflkidedir.1 Lateral kanal horizontalplandan 30 derece, posterior ve superior kanal sagittalplandan 45 derece yaylanarak yerleflirler. Semisirkülerkanallar uç k›s›mlar›nda sensöryal reseptörleri tafl›yanampulla k›sm›n› oluflturmak üzere genifllerler. Kristaampullaris içerisinde sensöryal epitelyum hücreleribulunur. Superior ve posterior kanal›n non-ampulleruçlar› birleflerek ana krusu olufltururlar. Sonuçta tümkanallar utriküle aç›l›r.2

Bafl hareketlerine spesifik alg›lay›c›s› olan kanallardi¤er kulaktaki kanallarla da koordineli çal›fl›rlar. Ba-fl›n hareketi ile bir taraf aktive olurken, di¤er taraf sup-rese olur. Sa¤ ve sol lateral kanallar bir çift, bir taraf›nsuperior kanal› di¤er taraf›n posterior kanal› ile çift

olarak eflleflmifllerdir.3 Utrikül vestibül medial duva-r›nda eliptik resesin posterosuperiorunda yerleflir.Sakkülden daha genifltir. Horizontal planda yerleflimgösterir. Ön tarafta utrikülosakküler kanalla endolen-fatik kanala aç›l›r. Semisirküler kanallar 5 noktadanutriküle aç›l›r. Utrikülün makula sensöryal hücreleriiçerir, ön tarafta dilate bir k›s›m olarak bulunur.4 Mem-branöz labirent, temporal kemi¤in petröz parças›içerisinde bulunan kemik labirentle çevrilidir. Endolenfiçeren membranöz labirent perilenf ile çevrilmifltir.Endolenf kohleadaki stria vaskülaristen, utrikül vesakkül makulas›ndaki karanl›k hücreler taraf›ndansalg›lan›r, endolenfatik kese taraf›ndan absorbe edilir.Perilenf düflük potasyum, yüksek sodyum içerir, endo-lenf yüksek potasyum, düflük sodyum içerir. Aralar›ndaelektrolit seviye farkl›l›¤› sinir iletiminde rol oynar.5

Vestibüler organlar orta kulak ile internal audituarkanal aras›nda yerleflmektedir. Vestibülokohlear sinirinternal audituar kanaldan vestibül ve kohleaya girer.Sinirin vestibüler komponenti olan superior vestibülersinir utrikül, superior ve lateral semisirküler kanal›innerve eder. ‹nferior vestibüler sinir sakkül ve posteriorsemisirküler kanal› innerve eder (Resim 2).6

Vestibüler organ›n kan ak›m›

Vestibüler organ›n kanlanmas› labirentin arterdensa¤lan›r. Labirentin arter anterior serebellar arter,superior serebellar arter yahut baziller arterden kökenal›r.2 ‹ki dala ayr›l›r. ‹lk dal› olan anterior vestibülerarter utrikül, superior ve lateral ampullay› besler. ‹kincidal olan kohlear arter ikiye ayr›l›r. Bu arter kohleay›,posterior ampulla, sakkül, superior ve lateral ampullay›besler.7

Semisirküler kanallar›n sensöryal k›sm› ampullas›d›r.Ampulla nöroepiteli tafl›yan krista ampullaris, kupula,destek hücrelerden oluflur. Sensöriyal saçs› hücrelerve destek hücreler mikrovillus tafl›rlar. Vestibüler saçhücreleri 2 tiptir. Tip 1 hücreler Korti organ› iç saçs›hücrelerine benzer. Her hücre vestibüler sinirin terminaluç dallar› taraf›ndan kuflat›lm›flt›r. Tip 2 hücreler kortiorgan›ndaki d›fl saçs› hücrelere karfl›l›k gelir. Sensöryalhücreler nöroepitelyal hücrelerdir. Yaklafl›k 50-100stereosilia ve tek kinosilia içerir.

Vestibüler sensöryal epitel utrikül ve sakkülün maku-las›nda, semisirküler kanallar›n kristas›nda bulunur.Makuladaki sensöryal epitel 3 tabakal› olan statokiyummembran› üzerinde yer yer bulunur. Membran ilk ta-bakas› otokonilerin bulundu¤u tabaka olup kalsiyumkarbonat kristallerinden oluflmufltur. Kristaller otolitikmembran içerisinde bulunurlar ve özellikle pozisyonelvertigo patofizyolojisinde rolleri bulunmaktad›r. ‹kincitabaka mukopolisakkarit jel tabaka, 3.tabaka sub-

6

Kohlear Duktus Reunien Kanal›

Sakkül

Utrikül

Ampülla

Endolenfabik kese

Posterior semisirküler kanal

Endolenfatik kanal

Süperiorsemisirküler kanal

Laberal semisirküler kanal

kohlearduktus

Kohlearsinir

süperior vestibüler sinir

Sakkül

Süperior SCC

LateralSCC

PosteriorSCC

Utrikülsingülersinir

inferior vestibülersinir

Resim 1. Vestibüler sisteme genel bak›fl

Resim 2. Vestibüler periferal sinir sistemi (SSC: Superior semisirküler kanal)

kupular tabakad›r. Krista ampüllaristaki sensöriyalhücreler kupulada jelatinöz bir madde taraf›ndan sar›l›rve desteklenir. Sensöryal hücrelerin silialar› kupulayado¤ru projekte olur. Vestibüler nöron hücreleri interanalakustik kanal giriflinde yer alan Skarpa ganglionundayerleflir. Vestibüler sinirin efferent uçlar› önce 4. ventri-kül taban›nda vestibüler nükleus ile sinaps yapar.Buradan serebellum, ekstraoküler kas nükleuslar›na,karfl› taraf vestibüler nükleus ve proprioseptif sistemeprojeksiyonlar gönderilir.6,8

Fizyoloji

Vestibüler sistem proprioseptif sistem, vücut kas siste-mi ile birlikte bafl hareketleri ile vücudun dengesininkorunmas›nda rol al›r. Semisirküler kanallar bafl›naç›sal hareketlerine duyarl›d›r. Bafl hareketleri ilemembranöz labirent kupulaya do¤ru hareket eder.Kanallarda bulunan sinir hücrelerinin dinlenme veaktivasyon potansiyelleri mevcuttur. Bafl›n bir yönehareketi ile o taraf kupuladaki saçs› hücreler aktiveolurken karfl› taraftaki çifti deselere olur. Otolit organ-lar› olan utrikül ve sakkül bafl›n lineer hareketlerinekarfl› duyarl›d›r. Otokonilerin bafl›n hareketleri ilehareketlenmesi ile ona ba¤l› hücreler hareket eder.Utrikül bafl›n lineer hareketleri ile aktive yahut deselereolurken, sakkül daha çok yerçekimine karfl› bafl hare-ketleri ve dengenin organizasyonunda rol al›r.Vestibüler sisteme ait refleksler vestibülooküler vevestibülospinal reflekslerdir. Vestibülooküler refleksile bafl ile göz hareketlerinin koordineli flekilde çal›fl-mas› sa¤lan›r. Vestibüler sinirden ekstraoküler gözkaslar›na olan projeksiyonlar, bafl›n karfl› tarafa olanhareketlerinde nistagmus oluflumunu engeller. Vesti-bülospinal refleks yerçekimine karfl› postürün sta-bilitesinin korunmas›n› sa¤lamaktad›r. Vestibülernükleustan yerçekimi ile ilgili kaslar ve spinal kordagiden iletiler sistemin koordinasyonunu sa¤lar.3

Vestibüler sistem bozukluklar›

Denge bozuklu¤u flikayeti ile baflvuran bir hastadaöncelikle vertigonun santral ya da perifer kökenli olupolmamas› düflünülmelidir. Tabloda en s›k rastlananvertigo nedenleri izlenmektedir.9 Santral vertigo ne-denlerinden en s›k akustik nörinom, kafa içi tümör-leri, multipl skleroz, serebral damar t›kan›kl›klar›naba¤l› vertigo izlenir. Sistemik nedenlerden hipertan-siyon, metabolik bozukluklara ba¤l› vertigo olufltu-rabilir. Periferik vertigo etyolojisinde benign pozisyo-nel vertigo, Meniere hastal›¤›, otoskleroz, otitis media,servikal vertigo ve perilenf fistülü gibi nedenler bulunur.Akustik nörinom 8. kranial sinirin vestibüler dal›n-dan köken al›r. En s›k neden vestibüler schvannom'dur.%80 pontoserebellar köfleden köken al›r. Özellikle tektarafl› tinnitus, dengesizlik, iflitme azl›¤› gibi flikayetleri

mevcut olan hastalarda bu aç›dan uyan›k olunmal›d›r.Tan›da gadolinyumlu MR incelemesi de¤erlidir.

Sistemik hastal›klardan ani tansiyon yükselmesi, ke-toasidoz, hipoglisemi gibi nedenler ba¤l› nedenler ver-tigoya neden olabilir. Benign paroksimal pozisyonelvertigo (BPPV) özellikle yatakta dönme, ani bafl hare-ketleri ile ortaya ç›kan 1-2 dakika süren vertigo flikaye-ti ile karakterizedir. Hastal›¤›n tan›s› diagnostik test o-lan Dix-Hallpike testi ile konulur. Özellikle Dix-Hall-pike'da hastaya pozisyon verdirildi¤inde birkaç saniyesonra ortaya ç›kan, ayn› pozisyonda bekletildi¤indegeçen ve test tekrarland›¤›nda fliddeti azalan vertigoolmas› karakteristikdir. Hastal›¤›n tedavisi Epley manev-ras› ile yap›lmaktad›r.

Meniere hastal›¤› 30 dakika ile 2 saat aras›nda sürenvertigo, kulakta dolgunluk hissi, tinnitus ve iflitmeazl›¤› ile karakterize membranöz labirent hastal›¤›d›r.Hastal›k ataklar halinde seyreder ve ataklar aras›ndahasta tamamen normaldir, ilerleyen dönemlerde tek-rarlayan ataklar sonras› iflitme azl›¤› oluflabilmektedir.Hastal›kta ço¤unlukla tek kulak etkilenir. Hastal›¤›ntan›s›nda gliserollü odyogram, elektronistagmografiyöntemleri ve anamnez de¤erlidir. Akut ataklar›ntedavisinde vestibüler supresan ilaçlar, diazem yap›lmas›ve sedasyon önem kazan›rken, ataklar›n engellen-mesinde tuz k›s›tl› diyet uygulanmas›, diüretik kullan›m›ön plana ç›kar.

Medikal tedavi ile iyileflmeyen vakalarda labirentek-tomi, endolenfatik kese cerrahisi gibi cerrahi yöntem-lerde uygulanabilmektedir. Orta kulak enfeksiyonlar›ndaseröz veya bakteryal labirentit geliflimi ile vertigo

7

Akustik nörinom

Kardiyovasküler hastal›klar

Benign pozisyonel vertigo

Kafa içinde yer kaplayan tümörler

Meniere hastal›¤›

Metabolik nedenler

Multipl skleroz

Otitis media

Ototoksik ilaç kullan›m›

Perilenf fistülü

Temporal kemik fraktürü

Vestibüler nörinit

Migren

Otoskleroz

Vasküler yetmezlikler

Servikal vertigo

Vertebrobaziller yetmezlik

Tablo 1: En s›k rastlanan vertigo nedenleri

8

GÖNDER‹LD‹⁄‹ TAR‹H: 08 / 01 / 2008 • KABUL TAR‹H‹: 16 / 06 / 2008

‹LET‹fi‹M ‹Ç‹N: Dr. Caner fiahin Akat Sokak No:3/7 Cebeci Ankara, TÜRK‹YE drcaner2001@gmail.com‹

flikayeti olabilmektedir. Bu aç›dan vertigolu hastala-r›n otolojik muayenesi mutlaka yap›lmal›d›r. Vestibülernörinit non spesifik bir viral enfeksiyon sonras› 6 haf-tal›k bir dönem içinde geliflen ani bafllang›çl› vertigo,bulant›, kusma ve dengesizlik flikayetleri ile karakte-rize bir hastal›kt›r. Hastal›k günler hatta haftalarca sü-rebilir. Hastada nörolojik defisit veya iflitme azl›¤›semptomlar› bulunmaz.

Hastal›¤›n teflhisinde öncelikle di¤er vertigo etkeniciddi hastal›klar›n ekartasyonu gereklidir. Tedavide

hastalar›n ço¤u kompanzasyon mekanizmalar›n›ndevreye girmesiyle birkaç haftada düzelmekle birliktevestibüler supresanlar› içeren destek tedavisi gereklidir.

Vertigosu olan bir hastada bu etyolojik etkenler düflü-nülerek hastan›n kranial ve nörolojik muayenesi, sis-temik bulgular›n›n takibi, tam bir kulak burun bo¤azmuayenesi yap›lmal›d›r. Tedavi için öncelikle bu semp-tomun etyolojik nedeninin ortaya konmas› gereklili¤iunutulmamal›, semptomu de¤il hastal›¤› tedavi etmeyeçal›flmaktad›r.