Prof Dr Dilek Gogas YavuzMarmara Üniversitesi Tıp Fakültesi İç Hastalıkları ABD

Endokrinoloji ve Metabolizma BD

Cilt

karaciğer

D2

Böbrek

Diet

↑ Intestinal Ca+2 emilimi

D325(OH)D 1,25(OH)D

Kemik döngüsü

}

PTH

Vitamin D-25 hidroksilaz

Vit

amin

D-1

,25

hidr

oksi

laz

yağ

Vitamin D sekosteroid yapıda bir hormondur

Geografik yerleşim ve vitamin D sentezi

UV ile D vitamini sentezi

• Mayıs kasım ayları (Türkiyede ) UV B —270-290 nm

• Saat 11-15 arası

• Direkt güneş ışınlarınları ile temas

• Vücudun en az %25 i açık olmalı

• 1 eritem dozu (pembe) güneşlenilecek (15-20 dk)

• Haftanın en az 3 günü

Hipovitaminosis D sıklığı

NATURE REVIEWS | EnDoCRinoloGy

VoLUME 6 | oCToBER 2010 | 553

Bischoff-Ferrari HA, Giovannucci E, Willett WC, Dietrich T,Dawson-Hughes B. Estimation of optimal serum concentrations of25-hydroxyvitamin D for multiple health outcomes. Am J Clin Nutr2006;84:18 –28.

25 OH vitamin D Düzeylerine göre Vitamin D Durumu

Serum 25 OH D (ng/ml)

Vitamin D Durumu

< 10 Şiddetli yetmezlik10-20 yetmezlik21-29 eksiklik>30 yeterli>150 toksik

Vitamin D etkileri

Kalsiyum hemostazı-kemik metabolizması

Kanser

Otoimmün hastalıklar

İmmün modülasyon

Kardiyovasküler

D vit eksikliğinin ilişkili olduğu klinik durumlar

Osteomalazi-raşitizm osteoporoz Koroner arter hastalığı Hipertansiyon Tip 1 diyabet Tip 2 diyabet Osteoartrit Depresyon Epilepsi

Kas ağrısı Otoimmün hastalıklar Multiple Skleroz Kanserler (kolon,meme…) Yaşlılarda düşme Gebelik laktasyon

UV- Vitamin D durumu- Tip 1 diyabet insidansı

Çocukluk dönemine vitamin D almış bireylerde tip 1 diyabet insidansı (Northern Finland Birth Cohort)

Finlandiyada değişen vitamin D replasman önerileri ve tip 1 diyabet prevalansı

Diabetologia 1999; 42: 655–660.

Vitamin D reseptor – tip 1 diyabet gelişimi

• Hücre çekirdeğindeki vitamin D reseptörleri ile etki gösterir• Vitamin D reseptörleri tüm dokularda vardır• VDR en yoğun olduğu doku epitel ve gastrointestinal sistemdir

Epidemiyolojik çalışmalar: VDR gen polimorfizmi ve tip 1 diyabet gelişimi arasında ilişki : Alman,Taiwan popülasyonlarında gösterilmişingiliz,portekiz,finlandiya çalışmalarında gösterilmemiş

Genotypes Type 1 diabetic patients no.(%)

n=117

Control subjects no. (%)

n= 134

X2 (2df) p-value

     Bs m  I      BB      Bb      bb

  20 (%17.1)57 (%48.5)40 (% 34.4)

  14 (%10.4)59 (%43.8)61 (% 45.8)

  

3.4

  

0.1

 Fok I      FF      Ff      Ff

 61 (%52)

46 (%39.3)10 (%8.5)

  60 (% 44.8)63 (%47)11 (%8.2)

 

0.1

 

0.9

 Apa I      AA      Aa      aa

  36 (% 30.7)58 (%  49.7)23 (% 19.6 )

  35  (% 26.1)70  (%50)31   (% 23.9)

   2.8

 

              0.23

 Taq I      TT      Tt       tt 

  37 (%32.5)57 (% 49 )22 (% 18.5)

  41 (%30.6 )66 (%49.4)27 ( %20 )

  1.5

 

0.46

Vitamin D receptor gene BsmI, FokI, ApaI, TaqI polymorphisms and bone mineral density in a group of Turkish type 1 diabetic patients

Tip 1 diyabetiklerdeVDR gen polimorfizm sıklıklarıKontrol gurubu ile benzerdir

baskıda

Dilek  Yavuz1, Lezan Keskin,2 Sinem Kıyıcı3, Murat Sert4 Dilek Yazıcı1,  İbrahim Şahin2, Meral Yüksel5 Oğuzhan Deyneli 1,Hasan Aydın1, Ercan Tuncel3,  Sema Akalın1

Tip 1 diyabet- D vitamini replasmanı: retrospektif çalışmalar

Yaşamın ilk yılında balık  yağı alınması  tip1 diyabet gelişim riskini azaltmaktadır

Yeni doğan ve çocuklarda (10.000 kişilik izlem) D vitamini replasmanı  Vit D 2000iu/gün ) tip 1 diyabet insidansını  80% azaltmaktadır

                                            Hypponen et al. Lancet. 2001;358(9292):1500

Erken yaşta D vit replasmanı alan çocuklarda tip 1 diyabet gelişme riski %33 azalmaktadır.

                                                Eurodiab substıdy group diabetologia 199942:51 

Vitamin D ve Tip 2 Diyabetkesitsel kontrollü çalışmalar

Tip 2 diyabetiklerde 25(OH)D düzeyleri düşük  Heath et al, 1979

25(OH)D düzeyleri tip 2 Diyabet insidansı ile ters orantılıdır, Odds Ratio 0.25 NHANES (6,228 yetişkin) Scragg et al, 2004 

25(OH)D  düzeyleri metabolik sendrom ile ilişkilidir, Odds Ratio 0.38  NHANES (8,421 yetişkin) Ford et al, 2005

Diabetes Care. 2010 Sep;33(9):2021-3.

Nurses' Health Study 608 kadın , yeni tanı diyabet  559 kontrol

Kadınlarda plazma 25-OH D düzeyi diyabet riski ile ilişkilidir .

0

0,2

0,4

0,6

0,8

1

1,2

1,4

1,6

1,8

5 10 15 20 25 30 35 40 45 50

Odds ratio (95% CI) of type 2 diabetes

Plasma 25(OH)D levels (ng/mL)

↓Risk 48%

33 ng/ml

Kadınlarda 25 OH D vit düzeyleri ve tip 2 diyabet gelişimi

25OHD düzeyi ve tip 2 diyabet insidansı

Meta-Analiz: gözlemsel açık çalışmalar

Risk 40%

Knekt et al, 2008; Liu et al 2010; Pittas et al 2010 (in press)

Bazal Serum 25 OH Vitamin D glisemik durum ve insülin direnci için prediktiftir. The Medical Research Council Ely Prospective Study 1990–2000

524 nondiyabetik denek10 yıl takip

• Bazal 25OHVd3 düzeyleriGlisemi ve insülin direnci

gelişimi ile ters orantılıdır.

• 25OHd3 erkeklerde (64.5 nmol/l kadınlardan(57.2

nmol/l ) daha yüksek• Yaz sonu daha yüksek

Diabetes Care 2008 vol. 57 no. 10 2619-2625

Vitamin D düzeyi ve Tip 2 Diyabet mekanizmaları

Düşük D vitamini düzeyleri:

insulin direnciBeta- hücre disfonksiyonu Postprandial glukoz ve insulin duyarlılığı

1

2

1

2

1,25(OH)1,25(OH)22 vitamin D vitamin D etki yeri etki yeri

Kalisyum etki yeriKalisyum etki yeriHarrison’s On-lineHarrison’s On-line

Vitamin D ve kalasiyumun insülin duyarlılığı mekanizmalarındaki yeri

Hipovitaminosis D insulin direnci ve β hücre fonksiyonu ile ilişkilidir126 sağlıklı, OGTT normal, Hiperinsülinemik klamp

(İnsülin duyarlılığı ,b hücre fonksiyonu)

. Am J Clin Nutr 2004;79:820 –5.

25(OH)D düzeyini 10 30 ng/mL yükseltmek insülin duyarlılığını %60 arttırabilir.D vit eksikliği olanlarda insülin direnci metabolik sendrom riski yüksektir

Vitamin D takviyesi –tip 2 diyabet gelişimi

Non diyabetiklerde kalsiyum ve vitamin D tedavisinin kan şekeri düzeylerine etkisi

• Randomize, çift kör,kontrollü

• 314 nondiyabetik• Günlük 500 mg

kalsium citrate + 700 IU vitamin D3 veya plasebo

• 3 yıl

Diabetes Care 30:980–986, 2007

Vitamin D ve kalsiyum alımına göre tip 2 diyabet gelişme riski

Pittas et al Diabetes Care 2006 29:3:650

↓Risk by 33%

Nurses Health study sonuçlarıın yaş,VKI,HT ve dipğer risk faktörleri düzeltildikten sornraki verileri..

0

0,2

0,4

0,6

0,8

1

1,2

0,81 0,83

0,67

0,89 0,92 0,86

1 1,08

0,75

Kalsiyum alımı

mg/gün

Relative Risk

Vitamin D alımı, IU/gün

↓Risk 33%

D vitamini replasmanının yeni diyabet gelişimine etkisi

33951 kadın women health ınıtiative kohortu

Plasebo kontrollü, çift kör 1,000 mg elemental

kalsiyum + 400 IU vitamin D3

7 yıl takip Sonlanma noktası: tedavi

gerektiren diyabet gelişimi

Diabetes Care 31:701–707, 2008

Ca + D vit alımı yeni diyabet gelişme riskini azlatmıyor

Vitamin D ve kalsiyumun tip 2 diyabet patogenezi: olası etki mekanizmaları

pankreatik beta hücre fonksiyonun iyileşmesi Vitamin D in insülin sekresyonuna direkt

etkisi Kalsiyumun insülin sekresyonuna direkt etkisi İnsilin etkisinin iyileşmesi Vitamin D nin insülin etkisine direkt etkisi Sistemik inflamasyonun azalması Vitamin D nin sitokinlere etkisi

Vitamin D eksikliği- diyabet komplikasyonları Nefropatisi olanlarda vitamin D ekslikliği

fazla Hemodiyaliz hastalarında mortalite artışı ile

ilişkili Düşük 25(OH) D düzeyi diyabetik nöropati ile

ilişkilidir D vit düzeyinin replasman ile yükseltilemesi (18- 30 ng/ml) ağrının azalması ile ilişkilil bulunmuştur.

Arch Intern Med 2008;168(7):771–2.

Paricalcitriol ile Selectif vitmain D reseptor aktivasyonu tip 2 diyabetik hastalarda albüminüriyi azaltmaktadır. (VITAL study) randomize kontrollü çalışma

281 tip2 diyabetik hasta

placebo(n=88)

1 μg paricalcitol (n=93)

2 μg paricalcitol (n=95)

24 hafta takip

Albüminüri 92-100 mg/gun

D vit 40 ng/ml

Albuminuri azalması 2 mg parikalsitriol gurubunda anlamlı

Lancet 2010; 376: 1543–51

Tip 2 diyabetiklerde Parikalsitriol tedavisi

Lancet 2010; 376: 1543–51

Vitamin D ve Obesite

Obez kişiler vs. normal kilolular düşük serum 25OHD düzeyleri Yüksek PTH

İki olası açıklama Düşük güneşlenme Yağ deposunda sekestrasyon ,biyoyararlılığın azlaması

Liel et al, Calcif Tissue Int, 1988Liel et al, Calcif Tissue Int, 1988

Wortsman et al, Am J Clin Nutr, 2000Wortsman et al, Am J Clin Nutr, 2000

Adiposite,kardiyometabolik risk,vitamin D durumu:The Framingham Heart Study

3,890 nondiabetik , 1,882 subkutanöz yağ dokusu (SAT) ve visceral yağ dokusu (VAT) ölçümü

• 25(OH)D 0bezlerde düşüktür• D vitamini düzeyleri için Viseral

adiposite subkutan adipositeden daha güçlü belirleyicidir.

• Zayıflarda da yag dokusu ve D vit arasında benzer ilişki bulunmuştur.

• vitamin D yağda çözünür moleküldür. Yağ dokusunda depolanır ve biyoyararlığı düşer.

Diabetes, Vol. 59, January 2010

D vit eksikliği PTH adipositlere kalsiyum girişi lipogenesis

Tip 2 diyabetiklerde Vitamin D eksikliği tüm nedenlere bağlı ve kardiyovasküler mortalite artışı ile ilişkilidir

25(OH)D3 >13.9 nmol/l.

<13.9 nmol/l

25(OH)D3 >13.9 nmol/l.

<13.9 nmol/l

299 tip 2 diyabetik 15 yıl takip

Tüm nedenlere bağlı mortalite kardiyovasküler mortalite

Diabetes Care, Volume 33, Number 10, October 2010

Kardiyak & inme Mortalite ve 25-(OH) D düzeyleri

25 50 75 100

25-(OH) D ng/mL25-(OH) D ng/mL

2

Wang et al, Ann Intern Med 2010;152:315-23Wang et al, Ann Intern Med 2010;152:315-23

• D vitamini eksikliği olan Asemptomatik Kişilerde endotelial disfonksiyon vardır

• D vitamini replasmanı ile endotelial fonksiyon düzelmektedir

J Clin Endocrinol Metab, October 2009, 94(10):4023–4030

Vitamin D eksikliği- ateroskleroz

Vitamin D Vitamin D EksikliğiEksikliği

↑ ↑ PTHPTH

↑ ↑ InflaInflamasyonmasyon

↑ ↑ AtAterosklerozeroskleroz

↑ ↑ KVS hastalıkKVS hastalık

Insulin Insulin DirenciDirenci ++Beta Beta hücre disfonksiyonuhücre disfonksiyonu

DiDiyyabet &abet &MetaboliMetabolik sendromk sendrom

↑ ↑ RAASRAAS

HTN /HTN /HHipertrofiipertrofi

Vitamin D – bütün nedenlere bağlı mortaliteyi düşürür

Arch Intern Med , Sep 10 2007, 167(16) p1730-7

D vitamini eksikliği diyabet gelişiminde etkili midir?

Tedavi edilebilen kardiyovasküler risk faktörü müdür?

Randomize klinik çalışmalarRandomize klinik çalışmalar

Vitamin D eskikliği: tedavi

Vitamin D Vitamin D eksikliğieksikliği25(OH)D < 20 ng/dL25(OH)D < 20 ng/dL

50,000 IU D50,000 IU D33 /hafta /hafta

X 8 X 8 haftahafta

İdame tedavisiİdame tedavisi

11000000- 2,000 IU - 2,000 IU DD33 /gün /gün

25(OH)D 3 25(OH)D 3 -- 6 6 ay içinde kontrol edinay içinde kontrol edin D vit 3 ampul (kolekalsiferol)

300 000 U 1.7 TL

D vit 3 damla

50000U/15 ml 2.1 TL

PTH ve Serum vitamin D düzeyleri

Vitamin D takviyesi –serum vitamin D düzeyleri

Vieth R. Vitamin D supplementation, 25-hydroxyvitamin D concentrations,and safety. Am J Clin Nutr 1999;69:842–56

Institute of Medicine Report, November 2010

Te ekkürşTe ekkürş ederimederim