XXIV Jornadas AEMB - Dr. Pablo Gastaldi

TENDÓN, BURSA, CHOQUE SUBACROMIAL Y LUXACIÓN RECIDIVANTE:

SOLUCIÓN QUIRÚRGICA

XXIV JORNADAS DE LA AEMB27. Junio 2013

domingo, 7 de julio de 13

EL MANGUITO DE LOS ROTADORES

comprende cuatro músculos:

el supraespinoso superiormente

el subescapular anteriormente

el infraespinoso

el redondo menor posteriormente


EL SUPRAESPINOSO

es el que da mas problemas por su proximidad a:

cara interior del ligamento coracoacromial

la articulación acromio-clavicular

al techo óseo formado por el acromion


EL CHOQUE DEL MANGUITO DE ROTADORES

Entre la cara interior del acromion y o el arco coracroacromial y el troquiter ocurre tan pronto como el miembro se eleve sobre nivel del hombro


PATOGÉNESIS DE LA TENDINOPATÍA


PATOGÉNESIS DE LA TENDINOPATÍA

Una interacción alterada entre la célula y la matriz en respuesta a las cargas repetidas (sobrecarga), que, a su vez, lleva a los cambios degenerativos en la matriz extracelular lo que debilita en última instancia el tendón


FASES DE LAS TENDINOPATÍAS1 Tendinopatía reactiva

-Alteraciones en la morfología del tenocito2 Reparación alterada del tendón (etapa fallida de reparación)

-Hipercelularidad; hipervascularidad y proliferación de nociceptores; degeneración y desorganización del colágeno

3 Tendinopatía degenerativa-Hipocelularidad; apoptosis; debilitamiento del tendón


Lo habitual es que la tendinitis coexista con bursitis por el mismo proceso de choque subacromial

La bursa se localiza sobre el tendón de supraespinoso principalmente

cuando la inflamación es crónica la bursa se hace fibrosa


FACTORES BIOMECÁNICOS

Estrechamiento dinámico del espacio subacromial que causa compresión del manguito secundario a:

1. Ascenso de la cabeza humeral

2. Movilidad escapulo-humeral alterada que hace al acromion desplazarse inferiormente

Incluye acortamiento de la cápsula postero-inferior y disminución del rendimiento musculatura del manguito


DISQUINESIA ESCAPULARLeves alteraciones en el rendimiento de esta musculatura llevan a una malposición de la escápula con la abducción del hombro

Esto disminuye el espacio subacromial y afecta a la tensión de los músculos del manguito

Yamaguchi et al. JJSS 2004


PRESENTACIÓN CLÍNICA

• Comienzo insidioso

• El dolor se localiza típicamente en el acromión anterior y en la cara lateral del húmero

• Dolor nocturno, aumenta con el decúbito

• Puede haber debilidad y rigidez, generalmente secundarias al dolor


EXPLORACIÓN

Choque subacromial:

Signo de Neer

Signo de Hawkins: dolor en rotación interna con el hombro elevado a 90º

Son tests poco específicos

J. Gross. Musculoeskeletal Examination 2009


EXPLORACIONES ESPECIALESRx:

Osteofitos, esclerosis, quistes en el troquiter, estrechamiento del espacio subacromial

RMN:

Bursitis (engrosamiento de la bursa >3mm), Engrosamiento del tendón, roturas de supraespinoso


TRATAMIENTO

Si no hay rotura:

No hay diferencia significativa en el resultado entre los pacientes tratados conservadoramente o quirúrgicamente

La mayoría de los pacientes mejoran con el tratamiento no quirúrgico

En los pacientes en que falla el tratamiento conservador, el tratamiento quirúrgico tiene éxito


TRATAMIENTO QUIRÚRGICO

Si no hay rotura:

Desbridamiento y

Acromioplastia abierta o artroscópica


EXPLORACIÓNRotura de supraespinoso aguda:Signo de caída a la RESigno de caída con el brazo en abducción

K. Bak el al.. Arthroscopy 2010


EXPLORACIONESROTURA

RMN o ecografía

Moosikasuwan J B et al. Radiographics 2005;25:1591-1607


TRATAMIENTO

Roturas:

No necesitan ser intervenidos todos los pacientes

Hay muchos problemas que no están resueltos

Hay muchos factores que afectan a los resultados


INCOGNITAS EN EL TRATAMIENTO DE LAS ROTURAS DE SUPRAESPINOSO

1. Acromioplastia

2. La porción larga del bíceps

3. Las roturas parciales

4. Reparar con doble fila o simple

5. Que hacer con las roturas masivas


ACROMIOPLASTIA

Principios del tratamientos:

Basada en la teoría del “impingement” (Neer)

Elimina los factores mecánicos

Restaura la continuidad del manguito

Restablece la dinámica del hombro


ACROMIOPLASTIA

Hay estudios que desafían esta teoría demostrando que hay roturas parciales de supraespinoso articulares con acromion normal. Rockwood, C: The Shoulder 2009

20% de los pacientes a los que se practica una acromioplastia evolucionan a una rotura de manguito. Hyvonen: JBJS Br 1998

Osteofitos: 7% < 50 años 30% > 50 años


ACROMIOPLASTIA

Tipo “tacón de zapato”:

Parece mas relacionado con roturas completa


ACROMIOPLASTIA

Revisión sistemática y meta análisis

4 publicaciones 373 pacientes

No diferencias entre sin o con a medio plazo Chahal J. et al Arthroscopy May 2012

Un estudio prospectivo de roturas completas +/- acromioplastia No diferencias a corto plazoMayor indice de reintervenciones en el grupo sin acromioplastia Macdonald P et al JBJS Nov.2011


ACROMIOPLASTIA No hay evidencia de que afecte el resultado

Mejora la visualización y la reparación

Mas del 20% tienen roturas bursales con choque mecánico

Pueden tener menor indice de rerotura

Menos reintervenciones


¿QUE HACER CON EL BÍCEPS?

• Parece que se va cambiando cíclicamente de opinión

• ¿Es importante para la biomecánica del hombro?

• ¿Sacrificarlo “a la francesa” o mantenerlo?

• Tenotomía o tenodesis



• La tenotomía tiene mas incidencia de deformidad estética ( signo de Popeye )

• Según la localizaciónSuperior al pectoral – ¿dolor en el surco?/ ¿sinovitis?Subpectoral- mejor resultado estético, mayor alivio del dolor

• NO hay suficientes datos



• La preferencia es hacer tenodesis

• Tenotomía sólo en los pacientes mas mayores y menos activos

• Solamente cuando el tendón está deteriorado

• Superior/inferior al pectoral


ROTURAS PARCIALES

• Bursal(18%)

Choque

• Articular (27%)

Hypovascularidad y degeneración Más débil que el lado bursal

• Intratendinosa ( 55%)

Cizallado dentro del tendónBreazeale, Orthp Clin NA, 1997

Finnan RP, J Shoulder Elbow Surg. 2010


ROTURAS PARCIALES

• Tratamiento conservador

• Eliminar el dolor, recuperar la movilidad, fuerza y resistencia mediante rehabilitación

• Reposo, AINES, modificación de la actividad, fisioterapia y ejercicios de movilidad

• Plasma rico en plaquetas


ROTURAS PARCIALES• El tendón no cicatriza

Puede progresar a rotura completa (28% en 2 años)

• ¿cuando reparalas?

Si la rotura es mayor del 75% y fracasa el tratamiento conservador

Cleveland Clinic


¿Como reparar la rotura articular?

Transtendinosa o completando la rotura

Miniaci A. ISAKOS Toronto 2013


• Algunos afirman que se debe intentar conservar la anatomía

• Utilizar la tensión anatómica de la porción intacta para reparar el segmento roto

• Se preserva el aporte sanguíneo desde el lado sano

• Biomecánicamente se puede conseguir una reparación mas fuerte

Reparación Transtendinosa


• Deutsch A. Arthroscopic repair of partial-thickness tears of rotator cuff. J Shoulder Elbow Surg, 2007; 16:193-201

• Estudio prospectivo evaluando 41 pacientes con roturas del 50% completadas y reparadas con un anclaje

• Seguimiento de 3 añosMejoría en alivio del dolor, el 98% estaban satisfechos con el resultado

Reparación Completando la Rotura


• Restaura la fuerza

• Mejora la función

• Mejor alivio del dolor

• Mejor función si premanece reparadoHarryman/Gerber

¿Que aporta la Reparación?


41% de reroturas

• La mayoría en los primeros 3 meses

• Ninguna tras 6 meses

• Mejores resultados clínicos cuando esta conservado

¿Cuando falla la Reparación?


• Algunos factores afectan el proceso: fumadores, diabetes

• La edad y el tamaño de la rotura parecen jugar un gran papel:

70% en rotura pequeñas y 27% en grandes

• Todavía no está claro porque algunas reroturas están asintomáticas (¿al haber tratado el bíceps?)

Cicatrización del manguito


LUXACIÓN RECIDIVANTE

La inestabilidad anterior ocurre entre el 2 y el 8% de la población

Comúnmente está asociada a un traumatismo en la extremidad

Varios estudios han encontrado alteraciones en la función del hombro y episodios recurrentes de inestabilidad tras la luxación inicial

La recurrencia ocurre principalmete en los pacientes mas jóvenes



• El grado de recurrencia depende de la edad del paciente en el momento de la primera luxación

• Los varones tienen mayor riesgo que las mujeres

• El 56% de los pacientes tienen mas episodios de inestabilidad en un tiempo medio de 13 meses



• El paciente de mayor riesgo es un varón de 20 años o mas joven, con una recurrencia que oscila entre el 72% al 86%

• Debido a estas altos indices de recurrencia y al resultado de estudios prospectivos de peso hay evidencia científica para recomendar la estabilización quirúrgica en este grupo de pacientes después del primer episodio de luxación

• Porque baja dramáticamente el índice de recurrencia comparado con el tratamiento conservador


PROCEDIMIENTO QUIRÚRGICO

• La estabilización anterior abierta ha sido considerada como le técnica de elección para el tratamiento de los pacientes jóvenes y activos con inestabilidad recidivante (Recurrencias menores al 3%)

• Las técnicas iniciales de reparación artroscópica tenían una recurrencia del 49%



• Con el avance de las técnicas artroscópicas y la mejor comprensión de la patoanatomía subyacente, la reparación artroscópica del labrum se ha probado que tan fiable como los procedimientos abiertos


REPARACIÓN ARTROSCÓPICA DEL LABRUMBANKART ARTROSCÓPICO



No está indicado en caso de:

• Lesión de Bankart óseo ( fractura borde anterior de la glenoides)

• Lesión de Hill-Sachs grande, se produce engranaje

• Ausencia de labrum con cápsula muy débil

• Arrancamiento capsular de la parte humeral


BANKART ÓSEO


HILL-SACHS


SOLUCIÓN QUIRÚRGICAPROCEDIMEINTO DE LATARJET


SOLUCIÓN QUIRÚRGICAPROCEDIMEINTO DE LATARJET

Di Giacomo G. ISAKOS Toronto 2013



Health & Medicine

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