Yeni doğan ve çocukluk döneminde tiroid fonksiyonların değerlendirilmesi: Sık karşılaşılan

sorunlar

Prof.Dr.Şükrü HatunKocaeli Üniversitesi Tıp Fakültesi Çocuk Sağlığı

ve Hastalıkları&Çocuk Endokrinolojisi ve Diyabet Bilim Dalı

Başkanı

Yenidoğan ve çocukluk çağında tiroid

hastalıkları

Yenidoğan ve çocukluk

çağında tiroid hastalıkları

• TSH 176.3 IU/ml• sT4 0.59 ng/dl

• sT3 3.75 pg/ml

Konjenital Hipotiroidizm-Ektopik tiroid

• sT3 yüksek, sT4 düşük, TSH normal

• Allan-Herndon-Dudley syndrome (Monokarboksilaz transport 8 [MCT8] gen mutasyonu) (Mental gerilik+ hipotoni+kuadrapleji

• MSS hücrelerinde T3’ün hücre içine taşınmasında defekt

Güncel sorunlar• Özellikle yenidoğan döneminde olmak üzere erken

tanı önemli• Yenidoğan döneminde daha sık olmak üzere “Gri

Zondaki” vakalar çok• Biyokimyasal testlerin yorumlanmasında hangi “eşik

değerleri” kullanacağız?• Son yıllarda rastgele bakılan tiroid fonksiyon testi

sayısı arttı ve sınır durumlar sıklıkla “hastalık” olarak görülüp sevki ediliyor-Kaygılı aileler sorunu

• Otoimmün tiroid hastalığı sıklığı artıyor (?)• Papiller Tiroid kanseri sıklığında artış-Nodül korkusu?

Sizin soru/sorunlarınız?

Tiroid hormon reçetelerinin

dağılımı

Konuşma başlıkları• Yeni doğan tarama programından

gönderilen bebeklerde ne zaman ve hangi TSH değerlerinde tedavi başlanmalı?• Tesadüfen/rastgele bakılan tiroid

fonksiyonlarında hafif TSH yüksekliği varsa nasıl davranılmalı?• Otoimmün tiroid hastalarıklarında

(Hashimato ve Graves) tanı• Tiroid nodüllerine yaklaşım algoritması

Tiroid bezinin değerlendirilmesi• Klinik değerlendirme (Tiroid bezi palpasyonu)

– Boyutları (Ölçülmeli)– Kıvamı ( Yumuşak, lastik, sert)– Yüzey ( Düzenli, düzensiz)– Nodül ( Tek nodül, birden fazla nodül, nodül

büyüklüğü ve kıvamı)• Biyokimyasal değerlendirme

– sT3, sT4, TSH– Antithyroperoxidase (TPO)– Antithyroglobulin(TG)– Thyroglobulin (Tg)– Thyroid hormone-binding globolin (TBG)

• Görüntüsel değerlendirme– USG– Sintigrafi

• Nadir durumların dışında TT4 ve TT3 bakmaya gerek yok

• Çocuklarda Anti-TPO yüksekliği daha değerli

Konjenital Hipotiroidizm (KH)• İlk yaşlardaki Merkezi sinir

sistemi(MSS) gelişimi için tiroid hormonları kritik derecede önemlidir.

• Doğumdan sonraki 3 ay içinde tanı konamayan KH vakalarında mental gerilik riski vardır

• Yeni doğan döneminde KH bulguları belirsiz olduğundan KH tarama programları gerekli ve önemli.

• 2007 yılından beri ülkemizde KH taraması yapılmaktadır

• Genel KH insidansı 1/3000-3500 • Kızlarda iki kat daha sık görülür

Türkiyede KH insidansı

• Taranan yenidoğansayısı 187728• TSH>30 U/ml vaka sayısı 5657• Geri Çağırma oranı %3• KH’li vaka sayısı 239• Taranan ve üç yılını bitiren vakalara göre,

• Kalıcı KH İnsidansı: 1/ 2659• Geçici KH İnsidansı:1/1132

Hacettepe Konjenital Hipotirodizm Tarama Programı 1991-2001

Hipotiroidizm için “APGAR” skoru(Skorun>5 olması hipotiroidizmi düşündürmelidir)

• Umbilikal herni 2

• Solukluk, hipotermi1

• Kız bebek1

• Tipik ödematöz yüz2

• Dil Büyüklüğü1

• Hipotoni1

• Sarılık (>7 gün) 1

• Kaba, kuru deri1

• Arka fontanel >1 cm 1

• İnaktif defekasyon2

• Gestasyon süresi>40hf1

• Doğum Ağırlığ>3.5 kg1

Topuk Kanı TSH ile YD Taraması

•Bölgemizde 2009 yılında doğan 25188 bebekten 49.785 ( 46430 birinci topuk kanı) adet topuk kanı alınmıştır (bebek başına topuk kanı sayısı 1,97)

•Birinci topuk kanı alınan bebeklerden 3355 tanesinin TSH değeri tarama programı eşik değeri olan 15 mIU/L’dan yüksek bulunmuştur (Geri çağırma oranı:% 13.3).

•İlk topuk kanında TSH> 50 mIU/L olan veya tekrar topuk kanında TSH> 15 mIU/L olup venöz kan alınan 108 bebekten ulaşabilen 89 bebekten 39’una tedavi başlanmıştır (Tedavi başlanma oranı:1/645).

•Tedavi başlanan bebeklerin 11’inde tiroid disgenezisi saptanmıştır.

•Ortalama tedavi başlanma zamanı 38,51±57,87 (median 23 gün) gündür. Venöz kan alınması öngörülen bebeklere ilk topuk kanından ortalama 28 gün sonra (% 50’sine 23.günden, % 16,8’ine 1 aydan sonra) kesin sonuç verilebilmiştir.

• Eşik değer düşük olduğu için venöz kan alınma ihtiyacı olan vaka oranı yüksek• Ülkemizde geçici KH sıklığı yüksek (1/748) olduğu için tedavi başlanma kararı• kolay değil

Oysa kalıcı KH sıklığı 1/2659

Yaklaşım ve tedavi

2014

Yenidoğan ve çocukluk çağında tiroid

hastalıkları

Genel ilkeler• Topuk kanı TSH değeri uyarıcı olmakla birlikte tedavi

kararı venöz TSH ve sT4 değerine göre verilir.• Tiroid fonksiyonlarının aynı gün içinde elde edilmesi

için gayret gösterilir.• Klinik bulgular, ilk değerlendirme zamanı, TSH

yüksekliği ve sT4 düşüklüğünün derecesine göre tedavi ve tedavi dozu kararı verilir.

• Tedavi başlama kararı için bazı algoritmalar yol gösterici olmakla beraber, ülkemizde geçici KH sıklığı yüksek olduğu için tedavi ve tetkik kararının her vaka için bireysel olarak verilmesi gerekir.

Genel ilkeler• Klinik bulgusu olanlar veya TSH belirgin yüksek

olanlar veya sT4 belirgin düşük (<5 pmol/ -0,39 ng/dl) olanlarda tedavi için acele edilir ve bu vakalarda acil görüntüleme yapılır.

• Aplazi ve ektopi saptanan vakalar yaşam boyu tedavi edilir.

• in situ Thyroid Gland (ISTG)- Bu vakalarda tedavi verilse bile en az yarısında izlemde tedavi kesilebilir.

• Hafif vakalarda tedavi için 1 ayın sonu beklenebilir.

Görüntüleme• Tiroid USG ve sintigrafi geçici olmayan konjenital

hipotiroidi vakalarında önerilmektedir• TSH değerinin < 5mIU/L olması radyoizotop

alımını olumsuz etkileyeceğinden, sintigrafi sağlıklı sonuç vermeyebilir.

• Ama konjenital hipotiroidi olgularında TSH değerinin <5mIU/L’nin altına düşmesi tedavi başlangıcının ilk 5 gününde beklenmez

• Bu nedenle görüntüleme için ideal zaman tedavi başlangıcından sonra 3-5. günlerdir

Tiroid sintigrafisi Aktivite yok – Agenesiz, – Seyrek olarak TSH Reseptör Blokan Antikor (TBA) pozitifliğiNormal yerleşimin dışında tutulum: Ektopik tiroid bezi

Normal tutulum: Ultrasonografi ile konfirme edilmeli. Bez varsa– Tiroid hormon biyosentez bozukluğu– Seyrek olarak TSH Reseptör Blokan Antikor (TBA) pozitifliği– in situ Thyroid Gland (ISTG)- Bu vakalarda tedavi verilse bile

en az yarısında izlemde tedavi kesilebilir.

Diğer laboratuvar bulguları

• Annede otoimmün tiroid hastalığı olan bebeklerde TSH Reseptör Blokan Antikor (TBA) bakılır. Bu antikorlar geçici hipotiroidizme yol açar

• Tiroid agenezisini kanıtlamak için thyroglobulin (Tgb) bakılabilir. Tgb< 15 pmol/L olması agenezisi destekler

İlk 1 ayda (veya 21 gün) yaklaşım–TSH>20 mU/L +sT4< 10 pmol/L (0,8 ng/dl)olan

vakalar tedavi başlanır–Venöz TSH>20 mU/L vakalar sT4 normal olsa

bile duyarlı ve hızlı bir şekilde değerlendirilir. Bu vakalarda beklenmeden tedavi önerilmekle birlikte ülkemiz koşullarında 1 ayın sonunda sT4 ve TSH kontrolü yapılmasının bir sakıncası yok–TSH<20 mU/L ama sT4> 10 pmol/L(0,8 ng/dl)

olan vakalarda 1 ayın sonunda sT4 ve TSH kontrolü yapılır

Birinci aydan ( veya 21.günden) sonra yaklaşım

• sT4 yaşa göre normal (kullanılan kit normali) ama TSH>20 mU/L olan vakalar tedavi başlanır

• sT4 yaşa göre normal ama TSH 6-20 mU/L arasında ve bebekler klinik olarak iyiyse 2 hafta sonra kontrol sT4 ve TSH bakılır ve hala TSH > 6-10 mU/L ise düşük doz (1-2 qgr/kg) Na-Lthyroxin başlanır

• sT4 yaşa göre düşük (<0,8 ng/dl) ve TSH<6 mU/L olan bebekler santral KH bakımından incelenir

Geçiçi TSH Yüksekliği sorunu

Yaşa göre Tiroid hormonları

Tiroid hormonları referans değerleri

Yeni doğanlarda geçici tiroid fonksiyon bozuklukları

• Geçici hipotiroksinemi: T4 düşük, ST4 ve TSH normal• Prematürlerde görülür. Hipotalamik immatüriteye bağlıdır• Fizyolojiktir, tedaviye gerek yoktur

• Geçici hipotiroidizm: T4 düşük, TSH yüksektir• Maternal iyot eksikliği veya fazla iyoda maruziyet• Annenin aldığı anti-tiroid ilaçlar: 1-2 hafta sürer• Maternal anti-tiroid antikorlar (özellikle TSH reseptör blokan

antikorlar): 1-4 ay sürer• KH biyokimyasal bulguları 1-2 haftadan uzun sürerse tedavi

edilmelidir• Geçici hipertiroidizm: Neonatal graves• “Sick euthyroid syndrome”: Düşük TSH ve T3 . Şiddetli vakalarda

T4 de düşüktür

Iodine-Induced Hypothyroidism

Gebelikte İyot Profilaksisi

Bütün gebelere iyot suplementasyonuna

gerek yok. Vitaminlerin içindeki 150 mikrogram

iyot yeterli

Konjenital Hipotiroidizm Tedavisi• KH tedavisinin mümkün olan en kısa sürede başlanması

gereklidir.• MSS T3 ihtiyacının %70’ini lokal T4----T3 dönüşümü ile

sağladığından tedavide levotiroksin ( L-tiroksin) kullanılır• Başlangıç dozu 10-15 µg/kg/gün olmalıdır. Başlangıç fT4

düzeyi çok düşük olan hastalar en yüksek dozdan tedavi almalıdır.

• Tabletler ezilerek ve çay kaşığıyla, birkaç ml su veya anne sütü ile karıştırılarak aç verilir.

• Tedavi sırasında serum sT4 düzeyinin 1,4-2,3 ng/dL (tT4 10-16 µg/dL arasında tutulması önemlidir.

Tesadüfen/rastgele bakılan tiroid fonksiyonlarında hafif TSH yüksekliği

Bebeklik sonrası dönemde TSH yüksekliği

Tesadüfen/rastgele bakılan tiroid fonksiyonlarında hafif TSH yüksekliği

• Bir çocuk çocuğa değişik nedenlerle (obezite, gelişme geriliği) veya nedensiz tiroid hormonları bakılmakta ve erişkin normallerine değerlendirme yapılmaktadır

• Hafif TSH yüksekliği ( 5-10 mU/L) olan vakalar ailelere abartılı bilgiler verilerek kliniğimize gönderilmektedir.

• sT4 yaşa göre normal sınırlarda iken TSH değerinin >5 mU/L olması “subklinik hipotiroidizm” olarak tanımlanmakta ve bu sorun erişkinlerde önemsenerek sıklıkla tiroid hormonu kullanılmaktadır.

• Oysa çocuklarda sT4 normal, TSH 5-10 mU/L olan vakaların % 74’ü tedavisiz izlemde normale dönmektedir.

Tesadüfen/rastgele bakılan tiroid fonksiyonlarında hafif TSH yüksekliği

• Çocukluk çağında Hashimato hastalığı dışlanan ve Down sendromu olmayan vakalardaki TSH 5-10 mU/L yüksekliği tedavi verilmeden 6 ay aralarla izlenir.

• Down sendromunda hipotiroidizm riski 25 kat fazla olduğundan TSH>7 mU/L ise tedavi başlanır.

• TSH>7,5 mU/L vakalarda hipotiroidizm riski vardır.• Obezlerde çoğunlukla TSH 5-10 mU/L arasında bulunmakta ve

ağırlık artışı yanlışlıkla hipotiroidizme bağlanmaktadır. Bu bir “kofenomen” dir ve tedaviye gerek yoktur.

• Ergenlik döneminde TSH hafifçe yüksek ölçülebilir.• Anti-epileptik ilaç (Carbamazepine, Phenobarbital ve Valproate)

kullananlarda hafif TSH yüksekliği olabilir. Tedaviye gerek yoktur.

Subklinik hipotiroidizm algoritma

Hashimoto Hastalığı• Çocukluk döneminde TSH yüksekliğinin en sık gerçek nedenidir• Ergenlik döneminde ve Kızlarda daha sık• %40 hasta guatr (+), tiroid normal olarak palpe edilebilir veya palpe

edilmeyebilir • Guatr ağrısız, genellikle lastik kıvamında, yüzeyi düzensiz.• Kısa boy, fazla kilolu görülme ( sıvı retansiyonuna bağlı)• Şişkin, donuk, durgun idafeli yüz• Gecikmiş puberte veya erken puberte bulgular• Tani Anti-TPO ve Anti-TG antikor pozitifliği ve tipik USG bulguları ile• sT4 normal olsa bile hafif TSH yükseklği varsa tedavi verilir

Graves Hastalığı• Çocuklarda en sık hipertiroidizm nedeni• Huzursuzluk, halsizlik,sinirlilik, duygusal

değişkenlik, çarpıntı, terleme, uykusuzluk, iştah artmasına rağmen kilo alamama..

• Diffüz, düzgün yüzeyli ve yumuşak olarak büyümüş tiroid bezi

• Çok yüksek sT3 ve sT4 değerleri, TSH<0,3 mU/L, bazen sT4 normal

• Tanı Thyroid-stimulating hormone receptor antibodies (TRAbs) pozitifliği ile konur

• Tedavide Metimazol, Radyoaktif İyot/Cerrahi

Çocuklarda Tiroid Nodüllleri ve Tiroid Ca

En sık Papiller Ca USG’de mikrokalsifikasyon, sınırları belirsiz nodül,

değişken EKO yapısı malignansi düşündürür.

Neresi?

Bursa